A SIMULAÇÃO E O PLANEJAMENTO
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4D Overview: Diagnóstico, Simulação, Planejamento e Tratamento A SIMULAÇÃO E O PLANEJAMENTO ROBERTO SAKURABA FISICO MÉDICO DEFINIÇÃO SABR stereotatic ablative radiotherapy SBRT stereotatic body radiotherapy É UMA TÉCNICA QUE PERMITE DELIBERAR UMA ALTA DOSE DE RADIAÇÃO, EM POUCAS FRAÇÕES, POR MULTIPLOS CAMPOS E GUIADAS POR COORDENAS ESTEREOTÁXICAS OU IMAGEM. REQUER DEFINIÇÃO DO ALVO, GERENCIAR O MOVIMENTO DO ALVO E DEIXAR AS DOSES ALTAMENTE CONFORMADAS COM VERIFICAÇÃO DIÁRIA DO SET-UP ANTES DE CADA SESSÃO DE TRATAMENTO TIPOS DE RADIOTERAPI A FRACIONAMENTOS RADIOTERAPIA CONVENCIONAL ~=2Gy DIA – muitas frações RADIOTERAPIA HIPOFRACIONADA ~= 5Gy DIA – Poucas frações RADIOTERAPIA ABLATIVA Dose > 8Gy DIA – Poucas Frações Timmerman ASTRO Practicum 2006 OBJETIVOS PARA IMPLANTAÇÃO NOVAS TECNOLOGIAS BENEFICIO CLINICO BENEFICIO ECONÔMICO TECNOLOGIA ACESSÍVEL NÚMERO DE FRAÇÕES TOXICIDADES Recentes avanços na radioterapia MELHORA CHANCES DE CURA CUSTOS REQUISITOS TÉCNICOS • • • • • • IMOBILIZAÇÃO GERENCIAMENTO MOVIMENTO DELINEAMENTO ALVO IMAGENS EQUIPAMENTOS TRATAMENTO CONTROLE DA QUALIDADE AQUISIÇÃO DE IMAGENS IMOBILIZAÇÃO PACIENTE CONFORTÁVEL BRAÇOS PARA CIMA VELOCIDADE NO TRATAMENTO DECÚBITO DORSAL MODELOS DE IMOBILIZADORES MODELOS DE IMOBILIZADORES MODELOS DE IMOBILIZADORES MODELOS DE IMOBILIZADORES MODELOS DE IMOBILIZADORES MODELOS DE IMOBILIZADORES HOSPITAL EINSTEIN MONITORAÇÃO INFRAVERMELHO RPM MODELOS DE IMOBILIZADORES HOSPITAL EINSTEIN COMPRESSOR ABDOMINAL MOVIMENTAÇÃO Interfração Posição do alvo e a posicionamento nas frações. incerteza Intrafração Movimento do orgão durante o tratamento. do INTRAFRACTION PULMONAR CARDIACO COMO CONTROLAR O MOVIMENTO • BodyFIX™ – Sistema colchão de vácuo – Manta plástica envolvendo o paciente • Stereotactic Body Frame® – Compressor abdominal • Respiração ativa Coordinator ™ ARTEFATOS TIPOS ARTEFATOS • VELOCIDADE AQUISIÇÃO IMAGEM << MOVIMENTO TUMOR • Imagem distorcida TIPOS ARTEFATOS • VELOCIDADE AQUISIÇÃO IMAGEM >> MOVIMENTO TUMOR • Posição do tumor arbitrária TIPOS ARTEFATOS • VELOCIDADE AQUISIÇÃO IMAGEM == MOVIMENTO TUMOR • Grande distorção VARIOS MÉTODOS CONTROLE DO MOVIMENTO RESPIRATÓRIO MÉTODOS COM TOMOGRAFIA CONVENCIONAL • TOMOGRAFIA EM 3 POSIÇÕES NORMAIS • CINTA EQUIPAMENTO CT PHILIPS • TOMOGRAFIA LENTA • INSPIRAÇÃO PROFUNDA PRESA CONTROLE ATIVO DA RESPIRAÇÃO Courtesy Elekta CT SIMULADOR 4D-CT Caixa reflexiva Câmara detectora infra-vermelho Imobilizadores TREINAMENTO YOGA Aquisição do tempo ciclo respiratório DIVISÃO EM 10 FASES Inspiração Inspiração Expiração • 2 FORMAS AQUISIÇÃO • AMPLITUDE • FASE • 2 TIPOS AQUISIÇÃO • 4D PROSPECTIVO • 4D RETROSPECTIVO AMPLITUDE OU FASE FASE AMPLITUDE 4D PROSPECTIVO 4D-CT • Traçado Respiratório com equipamento ótico por raios Infravermelhos Sinal do RPM system 4D RETROSPECTIVO 4D-CT • Traçado Respiratório com equipamento ótico por raios Infravermelhos Sinal do RPM system • CUIDADOS REQUERIDOS CONTROLE DA QUALIDADE Tomografia Imagens são transferidas ao SPC no formato DICOM RT TPS COM 4D-CT AVERAGE MAXIMUM INTENSITY PROJECTIONS (MIP) DELINEAMENTO AUTOMÁTICO SMART SEGMENTATION MOVIMENTAÇÃO DO VOLUME ALVO COM A RESPIRAÇÃO MARGENS NECESSÁRIAS ITV PTV NECESSIDADE! MAIOR DOSE TECIDO NORMAL RESTRINGIR DOSE VARIAÇÃO DO VOLUME COM AS MARGENS DE PTV PTV(vol) RAIO 33cc 2,0cm 65cc 2,5cm 113cc 3,0cm 179cc 3,5cc 267cc 4,0cm SISTEMA DE PLANEJAMENTO Monaco XIO (Elekta) Iplan (Brainlab) Eclipse (Varian) ACURAY Inovações Tecnológicas 11 Campos = 40 minutos 1,30 minutos por campo 2 Hemi arcos = 5 minutos de aplicação da dose 2,5 minutos por arco DIVERGENCIAS NO PLANEJAMENTO Distribuição da Dose ALGORITIMOS PBC AAA 54Gy (3 x 20Gy) 18Gy Técnicas de tratamento CONFORMADA Técnicas de tratamento ARCO DINÂMICO Técnicas de tratamento IMRT Técnicas de tratamento VMAT INTRA-FRAÇÃO Posição do PTV durante os segmentos CAMPO de IMRT Dentro condições idealizadas (PTV durante a aquisição CT) Dentro condições realísticas (PTV movimento durante RDT) Alguma parte do orgão pode ficar sem receber radiação e outra parte pode receber o dobro de radiação. TRUE BEAM • Sistema de Colimação • MLC 120 HD - STx • 120 Lâminas • 2,5 mm de espessura (centrais) • 5 mm de espessura (borda do campo) • Melhor conformação do tumor • Menor penumbra • Proteção órgãos de risco TRUE BEAM • Flattening Filter Free FFF FF TRUE BEAM • Flattening Filter Free – Tempo de Feixe 6MV – 2697 UM – 3:45 6MV FFF – 3391 UM – 1:17 TRUE BEAM • Jaw Tracking Desativado Ativado CUIDADOS ESPECIAIS Queda da dose distância ACURUS X AAA ACURUS X AAA Resolução de cálculo TOXICIDADE RTOG GRAU 3 Department of Radiation Oncology University of Colorado Brian D. Kavanagh, MD, MPH Course Director TOLERÂNCIA ESTOMAGO 30 Gy em 3 fracões Department of Radiation Oncology University of Colorado Brian D. Kavanagh, MD, MPH Course Director SBRT dose 50 Gy/ 5 FRAÇÕES NECROSE DE TRAQUÉIA Pre-SBRT 15 MESES PÓS SBRT PERFURAÇÃO DO ESÔFAGO PRE-SBRT 6MESES POS-SBRT Rib Fracture/Intercostal Pain • EXEMPLOS CLINICOS Targets include ribs Beam arrangement Multiple liver metastases – SBRT dose 50 Gy/5 fractions DOSE EM TECIDO SUBCUTÂNEO 18 MESES DEPOIS Robert Timmerman, MD UT Southwestern Medical Ctr. Dallas, Texas • O PROGRAMA DA QUALIDADE CONSISTE DE TESTES SEGURANÇA, CARACTERÍSTICAS, ACURÁCIA GEOMÉTRICA QUALIDADE DE IMAGEM QA EXACTRAC ISOCENTRO DO A.L x SISTEMA IGRT Controle de Qualidade • Testes Diários – Varian OBI – Isocentro LATERAL DIR DRR kV kV DRR 5 ISOCENTROS ISOCENTRO PACIENTE ISOCENTRO RADIAÇÃO ISOCENTRO LASER ISOCENTRO IGRT ISOCENTRO MECÂNICO CONTROLE DA QUALIDADE CONTROLE DA QUALIDADE CONTROLE DA CONTROLE DA QUALIDADE QUALIDADE CONTROLE DA QUALIDADE ATENÇÃO REQUER CONSIDERAÇÕES NAS RESTRIÇOES DE DOSE VERIFICAR DELINEAMENTOS -IMAGENS DOSE NA PELE DO PACIENTE PACIENTE MUDAR O FLUXO DE TRABALHO TEMPO CUSTO ENTUSIASMO Caso Clínico - Evolução Julho de 2008 Outubro de 2010 Maio 2015 NOVOS DESAFIOS ERT EINSTEIN
