1 Curso de Tecnologia em Radiologia Artigo de Revisão

Curso de Tecnologia em Radiologia
Artigo de Revisão
ESTUDO DA DETERMINAÇÃO DA IDADE ÓSSEA POR MEIO DO MÉTODO DE
GREULICH & PYLE
STUDY OF BONE AGE DETERMINATION THROUGH GREULICH & PYLE METHOD
Andréia Maria de Arruda1, Mariléia Ferreira de Souza1, Anderson Gonçalves Passos2
1 Aluna do Curso de Tecnologia em Radiologia
2 Professor do Curso de Tecnologia em Radiologia
Resumo
Introdução: A idade óssea tem sido estudada a muito tempo, com vários métodos criados na premissa de obter informações mais
precisas com relação à maturidade óssea. Tem sido o meio mais fidedigno de determinação da idade biológica, gerando a possibilidade
de prever o crescimento de indivíduos, sendo importante para planejamento de tratamentos e sua correta execução e entre os meios
mais utilizados para determinação da idade óssea está a avaliação de uma radiografia de mão e punho. Objetivo: analisar o principal
método de estudo para determinação de idade óssea e demonstrar a eficácia do próprio a partir de radiografias de mão e punho.
Materiais e Métodos: O estudo foi realizado a partir de revisão literária feita de artigos acadêmicos, monografias, dissertações, teses e
livros encontrados nas bases de dados online Scielo e BVSMS publicados nos anos de 1941 a 2015. Foram utilizados estudos na língua
portuguesa e inglesa e Atlas Digital da Maturidade Esquelética em inglês, aplicando - se à pesquisa a análise do principal método de
estudo para determinação de idade óssea e demonstrando a eficácia do próprio a partir de radiografias de mão e punho. Considerações
Finais: O sistema de avaliação de radiografias de mão e punho é bastante confiável e utilizado, sendo o mais conhecido, difundido e
preciso na rotina clínica e radiológica. A determinação da idade óssea é um importante exame para estudos sobre o crescimento e
maturação óssea e seus resultados auxilia médicos pediatras e ortopedistas a diagnosticar e determinar melhores tratamentos para os
mais variados distúrbios de crescimento existentes.
Palavras-Chave: Idade maturacional; atlas de Greulich e Pyle; raios-X de mão e punho.
Abstract
Introduction: The bone age has been studied a long time with the creation of various methods on the assumption more accurate
information regarding bone maturity. It has been the most reliable means of determination the biological age, generating the possibility of
predicting the growth of individuals, being quite important for planning treatments and the correct execution and among the means most
used to determine the bone age is the evaluation of hand and wrist radiographs. Objective: Analyze the main study method to determine
bone age and demonstrate the effectiveness of himself from hand and wrist radiographs. Materials and Methods: The study was conduct
from literature review done of scholarly articles, monographs, dissertations, theses and books found in online databases Scielo and
BVSMS, published in the years 1941 to 2015. We used studies in Portuguese and English language and digital atlas of skeletal maturity
in English, applying research the analysis of the primary study method to determine bone age and demonstrating the effectiveness of
himself from hand and wrist radiographs. Final Considerations: The hand and wrist radiographs evaluation system is very reliable and
used, most know and accurate in routine clinical and radiological. The bone age determination is an important test for studies about growth
and bone maturation and the results assists pediatricians and orthopedic surgeons to diagnose and determine the best treatments for
various growth disorders.
Keywords: age maturational; Greulich and Pyle atlas; X-rays of the hand and wrist.
Contato: [email protected]; [email protected]
Introdução
Há algum tempo já é reconhecido que a
idade cronológica de uma pessoa não é
necessariamente coincidente com a sua idade
maturacional.
Um
indivíduo
pode
ser
esqueleticamente mais avançado ou mais
retardado em comparação com sua idade
cronológica, por isso, nem sempre a idade
progressiva pode ser utilizada corretamente para
avaliação do estágio de maturação e crescimento
em que o seu corpo se encontra.15
Diversos estudos foram realizados com o
objetivo de relacionar a idade cronológica humana
com índices biológicos, como por exemplo, o peso,
altura, idade óssea e idade dentária. Porém, cada
1
indivíduo cresce e desenvolve-se fisicamente de
maneira, intensidade e tempos diferentes, tudo
dependendo de seu próprio organismo.1
A idade óssea tem sido estudada desde o
começo do século, com diversos métodos criados
na premissa de obter informações mais precisas
com relação à maturidade óssea. Tem sido o meio
mais fidedigno de determinação da idade biológica,
gerando a possibilidade de prever o crescimento de
indivíduos, sendo bastante importante para
planejamento de tratamentos ortopédicos e sua
correta execução e entre os meios mais utilizados
para determinação da idade óssea está a avaliação
de uma radiografia de mão e punho como
principal.10,14
A região da mão e punho têm sido as partes
do esqueleto mais utilizadas para avaliar a
maturidade óssea, visto que é a mais difundida
entre os clínicos, e tem a vantagem de apresentar
diversos eventos de ossificação e permitir
comparações entre diferentes pessoas.8
O principal método de avaliação, método de
Greulich & Pyle, consistem classicamente em
comparações visuais de radiografias com um atlas
criados a partir de imagens radiográficas de mão e
punho de pacientes saldáveis. Por ser um método
de fácil avaliação, é o mais utilizado no mundo
todo.13,14
O objetivo deste trabalho é analisar o
principal método de estudo para determinação de
idade óssea e demonstrar a eficácia do próprio a
partir de radiografias de mão e punho.
possa estar afetando o crescimento do
indivíduo.11,17,23
Há vários motivos que podem influenciar no
crescimento de um indivíduo, desde o gênero, onde
comumente indivíduos
do sexo feminino
amadurecem mais precocemente do que indivíduos
do sexo masculino; problemas endócrinos, devido
glândulas e hormônios serem responsáveis pelo
crescimento do ser humano; e até problemas
fisiológicos como a obesidade exógena, ou seja,
causada por excesso de alimentação.11,20
Durante a vida, a maior parte do crescimento
de um indivíduo acontece na primeira infância, que
é caracterizada por ter uma alta taxa de
desenvolvimento em comparação com o restante
da vida. A segunda infância é caracterizada pelo
aparecimento da maioria dos centros de ossificação
secundários, que ocorre nas epífises, visto que a
ossificação se processa em uma velocidade rápida.
Contudo, a taxa de crescimento após a segunda
infância tem um declínio substancialmente com o
passar dos tempos, e o final da infância pé
caracterizado por apresentar taxas de crescimento
decrescentes, vigorando até chegar ao estágio de
velocidade mínima de maturação pré-pubescente,
em que a criança começa a estabilização de sua
altura, crescendo relativamente pouco, como
apresenta a figura 1.18
Materiais e Métodos
O estudo foi realizado a partir de revisão de
literatura feita de artigos acadêmicos, monografias,
dissertações, teses e livros encontrados nas bases
de dados online da Scielo e BVSMS (Biblioteca
Virtual de Saúde do Ministério da Saúde)
publicados nos anos de 1941 a 2015. Foram
utilizados estudos na língua portuguesa e inglesa e
um Atlas Digital da Maturidade Esquelética em
inglês, aplicando - se à pesquisa a análise do
principal método de estudo para determinação de
idade óssea e demonstrando a eficácia do próprio
a partir de radiografias de mão e punho.
Discussão
O principal objetivo da determinação da
idade óssea é utilizá-la para tratamentos de
desordens de crescimento que podem acometer
pacientes pediátricos, verificando se o crescimento
do próprio evolui de acordo com a sua maturidade
óssea. De acordo com a idade óssea é possível
determinar o quanto o paciente poderá crescer,
verificando se a maturação óssea está mais
avançada, normal ou retardada quanto à altura, e
assim diagnosticar algum problema de saúde que
Figura 1 - Curvas de velocidade de crescimento
desde a primeira infância até a idade adulta.
FONTE: (RODRIGUES, 2003).
RADIOGRAFIAS DE MÃO E PUNHO
A região da mão e do punho esquerdo tem
sido a mais utilizada para estudar o crescimento,
devido ser um local de fácil acesso e não conter
órgãos vitais. É utilizado o lado esquerdo, pois a
grande maioria dos autores afirma que este lado
possui uma maior velocidade de maturação por
conter cerca de trinta centros de ossificação na
mesma região, além de ser menos sujeito a
agressões e de haver um maior número de pessoas
destras na população.1,8
O carpo é constituído por oito ossos,
ordenados em duas fileiras, cada uma com quatro
ossos; o metacarpo é constituído por cinco ossos,
2
podendo ser numerados de 1 a 5, na posição
anatômica, do polegar ao dedo mínimo e são
denominados metacarpais; e os dedos possuem
três falanges, com exceção do polegar que tem
apenas duas1, como apresentado na figura 2.
indicando o correto posicionamento do raio central
e que a mão está completamente pronada.5
Figura 2 – Anatomia dos ossos do carpo, metacarpo
e da mão. FONTE: (TAVANO, 2001).
As análises de radiografias carpais têm sido
bastante utilizadas para determinar a idade óssea
de indivíduos, conseguindo-se avaliar o quanto o
crescimento de um paciente evoluiu em
comparação com a sua idade óssea. 16
A técnica para obtenção desta imagem
radiográfica consiste em posicionar a mão
esquerda do paciente com a palma voltada para
baixo sobre um chassi com filme radiográfico ou
cassete (figura 3) e obter-se as tomadas
radiográficas seguindo alguns fatores técnicos:
Fatores Técnicos:
Figura 3 – Posicionamento correto da mão. FONTE:
(MARQUES, 2007).
A análise da radiografia de mão e punho
ganha destaque pela facilidade de execução e pela
baixa taxa de dose de radiação ionizante, obtendo
uma imagem com uma boa quantidade de ossos
em uma área não muito longa, como apresentado
na figura 4. Nela são analisados e avaliados os
centros de ossificação através de métodos
dispostos na literatura.2
 Tamanho do filme: 18x24 cm, no sentido
longitudinal, para radiografia apenas da mão
esquerda.
 Faixa de Kilovoltagem: 50-60 KVp dependendo
do rendimento da ampola de raios-X.
 Proteção: Colocar avental de chumbo para
proteger o paciente.
 Posição do paciente: Sentar o paciente em um
banco e apoiar a mão e o antebraço na mesa.
 Raio Central: perpendicular ao filme, direcionada
à terceira articulação MCF.
 Distancia Foco-Filme: mínimo 100 cm.
 Colimação: Colimar os quatros lados das
margens externas da mão e do punho.
 Estruturas visualizadas: Visualizam-se a
incidência póstero-anterior da mão inteira e do
punho. As articulações metacarpo falangianas e
inter-falangianas
devem
aparecer
abertas,
Figura 4 – Exemplo de uma radiografia carpal.
FONTE: (BEHIELS et al, 2002).
3
MÉTODO DE GREULICH & PYLE
O método mais conhecido e utilizado no
mundo inteiro para avaliação é o Greulich e Pyle,
que foi elaborado em 1950 e revisado pelos
próprios autores em 1959. Sua utilização
fundamenta-se na comparação do número de
ossos presentes, no formato desses ossos e no
espaço entre os mesmos do paciente analisado
com as imagens radiográficas presentes em um
atlas, “Atlas of Skeletal Maturation of the Hand”,
contendo 60 imagens radiográficas de mão e punho
referentes à idade óssea de indivíduos saudáveis,
de zero a 20 anos, por meio da observação visual
do radiologista, no propósito de obter a idade
esquelética do paciente, podendo compatibilizar ou
não com a idade cronológica. Após busca e
avaliação do padrão mais semelhante ao das
radiografias do atlas, é realizado um laudo
determinando a idade óssea do indivíduo, como
apresentado na figura 5.9,14
e Pyle (figura 6).6
Figura 6 – Anatomia da Mão e do punho com as
marcações dos centros de ossificação numerados
segundo a sequência de formação de acordo com
Greulich & Pyle. FONTE: (ARAUJO, 2009).
Para analisar as radiografias de mão e
punho, Greulich & Pyle estabeleceram critérios
padronizados de comparação dos ossos e suas
epífises, nas radiografias e nas imagens padrão:
1° - Comparação das porções distais do osso rádio;
2º - Comparação entre os ossos do carpo seguindo
a ordem: capitato, hamato, piramidal, semilunar,
escafoide, trapézio, trapezoide e pisiforme;
3º - Comparação dos metacarpos;
4º - Comparação das falanges distais;
5º - Comparação da porção distal da ulna.
Figura 5 – Exemplo de análise pelo método de
Greulich & Pyle. Radiografia de um indivíduo de 06
anos de idade (A); Imagem padrão do atlas que
mais se assemelha à radiografia em questão, com
determinação de idade óssea em 07 anos. FONTE:
(TOKUNAGA, 2013).
É considerada idade óssea normal aquela
que corresponde a uma diferença de no máximo
10% de sua idade cronológica. Ocorrendo maior
discordância entre as idades, deve-se verificar se
há presença de algum problema de saúde que
esteja afetando o crescimento do paciente, como
por exemplo a obesidade ou puberdade precoce,
que são as causas que mais ocorre discordância
entre idade óssea e cronológica.8
Utilizando apenas o método de avaliação de
Greulich e Pyle, o médico radiologista poderá
visualizar os 30 centros de ossificação
apresentados em uma radiografia carpal e
compará-los com o padrão mais similar ao da
imagem radiográfica existente no atlas de Greulich
É importante enfatizar que nem sempre a
fase de idade existente no atlas coincide com a fase
da radiografia estudada, então, é selecionado o
padrão que mais se assemelha ao da radiografia.
Pode ser feita uma outra avaliação de cada
paciente, pelo mesmo observador em dias
diferentes, para um resultado mais seguro.6
O método é digno e útil após os dois anos de
idade, pois na maioria dos casos é suficiente
preciso na avaliação do proposto, além de ser
preferencialmente o mais escolhido entre
radiologistas na prática clínica e pediátrica,
permitindo uma boa avaliação do crescimento e
desenvolvimento do paciente, tornando o atlas
essencial para os profissionais responsáveis pelo
cuidado físico das crianças.1,11
UTILIZAÇÃO DO ATLAS DIGITAL DE GILSANZ &
RATIB
Com o advento da tecnologia, são buscados
meios tecnológicos que ajudem os médicos
radiologistas a dar diagnósticos com mais
facilidade. Para isto, por volta do ano de 2005,
4
Vicente Gilsanz e Osman Ratib publicaram um atlas
digital baseado no método de Greulich & Pyle com
um acervo de padrões radiográficos de
desenvolvimento ósseo visando auxiliar o
radiologista a consultar as imagens padrões que
existem no atlas físico mediante uso de softwares
instalados em equipamentos eletrônicos, como o
Palm PDA (computador portátil de mão). Para isto,
desenvolveram um sistema que possui imagens de
qualidade adequada a uma tela pequena e que
pudesse armazenar uma grande quantidade de
imagens em instrumentos de capacidade limitada
de memória.9
O atlas digital possui em torno de 58 imagens
radiográficas padrões, de pacientes saudáveis
entre as idades de 8 meses a 18 anos, dos gêneros
masculinos e feminino igualmente (28 imagens
para cada), como apresentado na figura 7.4
Figura 7 – Exemplo de imagens apresentadas no
sistema desenvolvido por Gilsanz e Ratib. FONTE:
(GILSANZ, 2005).
Utilizando o atlas digital, Gilsanz e Ratib
conseguiram
resultados
semelhantes
aos
resultados obtidos pelo atlas físico de Greulich &
Pyle, demonstrando sua praticidade e facilidade de
uso.4
PRINCIPAIS DISTURBIOS DE CRESCIMENTO
As informações a respeito da idade óssea
são muito importantes para tratamentos de
distúrbios de crescimento pois o desenvolvimento
ósseo de algumas pessoas pode ser divergente
com a idade cronológica. Tudo depende de vários
fatores, como por exemplo, fatores genéticos,
hormonais, nutricionais, raciais e até mesmo
ambientais.7
Visto isso, a determinação correta da idade
óssea em que o paciente se encontra pode
influenciar no diagnóstico precoce de alguns
distúrbios e no seu correto tratamento, pois quanto
antes iniciar o tratamento mais chances o paciente
tem de corrigir as alterações esqueléticas e de
poder levar uma vida normal.15
Os principais distúrbios de crescimento que
podem ser acompanhados com a determinação da
idade óssea são o gigantismo e o cretinismo.
GIGANTISMO
Gigantismo é uma doença hormonal causada
pelo excesso do hormônio de crescimento (GH) na
infância e adolescência e resulta em crescimento
dos ossos longos do corpo excessivamente. Este
hormônio de crescimento é produzido pela glândula
hipófise (figura 8) localizada na base do cérebro.24
Figura 8 – Localização da glândula hipófise.
FONTE:http://www.manualmerck.net/?id=170,
acesso em 20 de junho de 2015, às 20h.
O gigantismo é diagnosticado através de
exames de hormônio de crescimento, mas para o
acompanhamento, verificando a idade óssea e a
progressão do nascimento, utiliza-se a radiografia
de mão e punho. É importante utilizar também
outros meios de radiodiagnósticos, pois geralmente
o gigantismo vem acompanhado pela presença de
tumores na hipófise ou outros locais.12
CRETINISMO
O cretinismo é uma doença congênita
caracterizada pelo retardo dos centros de
ossificações da criança, onde a altura de indivíduo
se encontra abaixo do normal. O período de
aparecimento dos centros de ossificação é muito
retardado e apresenta formatos irregulares e
malformados, como apresentado na figura 9. A
radiografia de mão e punho é de grande
importância no acompanhamento da doença, pois
nela
é
demonstrado
o
progresso
do
desenvolvimento
esquelético
durante
o
tratamento.12,24
5
A determinação da idade óssea é um
importante exame para estudos sobre o
crescimento e maturação óssea e seus resultados
auxilia médicos pediatras e ortopedistas a
diagnosticar e determinar melhores tratamentos
para os mais variados distúrbios de crescimento
existentes.
É interessante destacar que uma radiografia
de mão e punho além de ter uma obtenção rápida,
consiste em um procedimento de baixo custo e
possui uma mínima exposição à radiação ionizante,
evitando que o paciente receba doses de radiação
desnecessárias.
Figura 9 – Imagem radiográfica de um portador de
cretinismo com oito anos de idade (A) mostrando o
retardo dos centros de ossificação da mão
comparada com uma mão de uma criança normal
com também oito anos de idade (B). FONTE:
(ROGERS, 1996).
Considerações Finais
O sistema de avaliação de radiografias de
mão e punho é bastante confiável e utilizado, sendo
o mais conhecido, difundido e preciso na rotina
clínica e radiológica.
O método de Greulich e Pyle é o mais
utilizado no Brasil e no mundo visto que seu atlas é
de fácil acesso aos médicos radiologistas, de
aplicação prática e relativamente simples e
promove uma grande eficácia na avaliação dos
centros de ossificações, indicando idade óssea e
prognóstico de crescimento.
O atlas de Gilsanz e Ratib eventualmente
pode substituir as leituras da idade óssea manual,
feitos com o Atlas existente, embora se novos
estudos demonstrar sua facilidade de uso e
consistência, o resultado parece ser provável.
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