Influência do sistema nervoso autônomo na atividade muscular de

Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal
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Influência do sistema nervoso autônomo na atividade muscular de indivíduo com sequelas
após acidente vascular encefálico.
MTP&RehabJournal 2014, 12:421-438
Meiriélly Furmann
Juliana Aparecida Wosch Pires
Andersom Ricardo Fréz
Ivo Ilvan Kerppers
Afonso Shiguemi Inoue Salgado
Cristian Fernando Shiraishi
Larissa Gulogurski Ribeiro
Patricia Tyski Suckow
ISSN 2236-5435
Article type Case Study
Submission date 7 March 2014
Acceptance date 6 June 2014
Publication date 11 June 2014
Article URL http://www.submission-mtprehabjournal.com
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Influência do SNA em caso de AVC
Influência do sistema nervoso autônomo na atividade
muscular de indivíduo com sequelas após acidente
vascular encefálico.
Influence of autonomic nervous system in muscle activity of individual with sequelae after
stroke.
Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava (PR), Brasil.
Meiriélly Furmann(1), Juliana Aparecida Wosch Pires(1), Andersom Ricardo Fréz(2),
Ivo Ilvan Kerppers(3), Afonso Shiguemi Inoue Salgado(4), Cristian Fernando
Shiraishi(4), Larissa Gulogurski Ribeiro(5), Patricia Tyski Suckow(2).
1
Discente e bolsista PAIC/FA, Laboratório de Neuroanatomia e Neurofisiologia, Universidade Estadual do
Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava (PR), Brasil.
2
Fisioterapeuta, docente na Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava (PR),
Brasil.
3 Fisioterapeuta,
docente e pesquisador no Laboratório de Neuroanatomia e Neurofisiologia, Universidade
Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava (PR), Brasil.
4
Fisioterapeuta, coordenador na Escola de Terapia Manual e Postural, Londrina (PR), Brasil.
5
Discente e bolsista CNPQ, Laboratório de Neuroanatomia e Neurofisiologia, Universidade Estadual do
Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava (PR), Brasil.
Autor Correspondente:
Larissa Gulogurski Ribeiro
Laboratório de Neuroanatomia e Neurofisiologia
Rua Simeão Camargo Varela de Sá, nº 03, 85040-080, VilaCarli, Guarapuava (PR), Brasil
Tel: 042 88108178 - E-mail: [email protected]
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Meiriélly Furmann, Juliana AW Pires, Andersom R Fréz, Ivo I Kerppers, Afonso SI Salgado, Cristian F Shiraishi, et al.
RESUMO
Introdução: O acidente vascular encefálico é uma lesão do sistema nervoso central que
tem como principal consequência a espasticidade, causada por lesão do neurônio motor
superior. A presença da espasticidade limita o paciente na realização dos ajustes
necessários para execução dos movimentos funcionais necessários, causando limitações
nas atividades de vida diária, interferindo na qualidade de vida do paciente. Objetivo:
Analisar
a
influencia
do
sistema
nervoso
autônomo
em
pacientes
espásticos
consequentes de acidente vascular encefálico e diminuir a espasticidade por meio de
Mobilização do sistema nervoso autônomo. Método: Trata-se de um estudo de caso,
onde a espasticidade foi analisada através de Eletromiografia (RMS), Escala de Ashowrth
Modificada e goniometria. A intervenção consistiu em 10 atendimentos realizando as
Manobras Parassimpáticas Laringe-Faringe, Arco Plantar e Inibição dos Gastrocnêmicos.
Resultados: O sistema nervoso autônomo tem influência sobre a atividade muscular,
visto que houve uma diminuição da espasticidade com a diminuição dos valores de RMS,
aumento da amplitude de movimento em graus e por meio da Escala de Ashworth
Modificada. Conclusão: Portanto, a mobilização do sistema nervoso autônomo por meio
de manobras parassimpáticas é eficaz na diminuição da espasticidade decorrente de
acidente vascular encefálico.
Palavras-chave:
Acidente
vascular
encefálico,
espasticidade,
Sistema
Nervoso
Autônomo.
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Influência do SNA em caso de AVC
ABSTRACT
Introduction: The stroke is a lesion of the Central Nervous System inducing spasticity,
caused by a lesion of the upper motor neuron. The presence of spasticity limits the
patient in achieving the necessary adjustments for the execution of required functional
movements, causing limitations in daily life activities, interfering in our quality of life.
Objective: To analyze the influence of the Autonomic Nervous System (ANS) in spastic
patient consequential of stroke and decrease spasticity resulting of stimulus in the ANS.
Method: It is a case study, where the spasticity was analyzed by means of
Electromyography
record (RMS), Ashowrth Scale modified and goniometry. The
intervention consisted in 10 visits by performing Parasympathetic Laringe-Faringe
Maneuvers, Plantar Arch and inhibition of Gastrocnemius. Results: The ANS has
influence on the muscular activity, seen that there was a reduction of spasticity with
decrease of the RMS values, increase in the amplitude of movement quantified by
degrees and by means of the Modified Ashworth Scale. Conclusion: However, the
mobilization of the autonomic nervous system through parasympathetic maneuvers are
effective in decreasing spasticity due to stroke.
Keywords: Stroke, Spasticity, Autonomic Nervous System.
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Meiriélly Furmann, Juliana AW Pires, Andersom R Fréz, Ivo I Kerppers, Afonso SI Salgado, Cristian F Shiraishi, et al.
INTRODUÇÃO
O acidente vascular encefálico (AVE) tem como definição ser um distúrbio
neurológico (transitório ou definitivo) que ocorre em uma área do sistema nervoso
central, consequente de uma lesão vascular motivada por isquemia ou hemorragia.(1) O
AVE tem como consequência sequelas funcionais com déficits neurológicos primários que,
normalmente, ocasionam um padrão de vida com diversas limitações para a realização
das mais simples atividades do dia a dia. A principal incapacidade que ocorre é a
hemiplegia, ou seja, o acometimento motor e sensorial, com ou sem o acometimento de
funções cognitivas.(2)
Desse modo, há casos que podem manifestar graus diferentes de fraqueza e em
um ou mais membros associada à espasticidade, que pode surgir no hemiplégico, como
sequela do AVE.(3) Caracterizando-se a espasticidade pela dificuldade de realizar
movimentos de maneira passiva em uma articulação, devido à intensa contração dos
músculos que normalmente a mobilizam, e também pela tendência à volta imediata à
posição original quando a força imposta é contida.(4)
A espasticidade é causada por lesão do neurônio motor superior envolvendo a via
cortico-retículo-bulbo-medular.(4,5) Esta lesão no Sistema Nervoso traz dor, contrações e
deformidades, o que dificulta o processo de reabilitação do paciente. A alteração nervosa
característica na espasticidade leva os músculos agonistas a agirem concomitantemente
e com a mesma intensidade que os antagonistas, provocando um bloqueio do
movimento.(6)
O tônus é um estado não só da musculatura, mas de todo aparelho
neuromuscular e se relaciona diretamente com a coordenação para a realização do
movimento. A presença da espasticidade limita o paciente na realização dos ajustes
necessários para execução dos movimentos, onde gera um bloqueio do movimento que
acaba impedindo os ganhos funcionais necessários, limitando a mobilização passiva dos
membros, e ainda causando limitações nas atividades de vida diária, interferindo na
qualidade de vida do paciente. A espasticidade pode ocasionar uma diminuição da ADM,
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Influência do SNA em caso de AVC
que comprometida, será prejudicial para o desempenho das habilidades funcionais.(7)
A escala Modificada de Ashworth juntamente com a Goniometria são métodos de
avaliação muito utilizados para verificar essas alterações de amplitude correlacionadas ao
grau de espasticidade.
O Sistema Nervoso Autônomo (SNA) é responsável pelo controle de algumas
funções no organismo, baseado no controle de vasos sanguíneos, vísceras e glândulas, e
pode ser visto como uma parte integrante do sistema motor. Porém, no lugar de
músculos esqueléticos, os efetores do sistema nervoso autônomo são a musculatura lisa,
o músculo cardíaco e as glândulas, visando a manutenção da homeostase corporal.(8)
A eletromiografia (EMG) é uma representação gráfica da atividade elétrica do
muscular, bastante utilizada principalmente por ser um método não invasivo, para
verificar o comportamento neuromuscular em algumas doenças ou lesões que afetam
esse sistema,(9) os efeito do desuso no nível de ativação muscular e ainda os efeitos e
especificidades do exercício/treinamento físico na função neuromuscular. A EMG é de
extrema importância na compreensão da atividade muscular facilitando a compreensão
do envolvimento neuromuscular em resposta ao exercício e também podendo ser
compreendida como a quantificação dos sinais elétricos da musculatura esquelética.(10)
Dessa forma, a presente pesquisa busca analisar a influencia do SNA em paciente
espásticos consequentes de AVE, através de eletromiografia, goniometria e Escala
Modificada de Ashworth, possibilitando assim um melhor entendimento fisiológico da
patologia e suas sequelas, visando melhorar o padrão de vida dos pacientes envolvidos.
MÉTODOS
Amostra
A amostra foi recrutada de maneira aleatória levando em consideração apenas a
presença de espasticidade. Tratando-se de um estudo de caso, recrutou-se um
paciente,do sexo masculino, 46 anos de idade com 2 anos de lesão.
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Protocolo de ensaio clínico
A intervenção constitui em 10 atendimentos, uma vez por semana. Foram
realizadas as seguintes manobras:
1) Mobilização do SNA laringe faringe: O paciente em decúbito dorsal, ponto fixo
na mandíbula e ponto móvel na região anterior do pescoço (cartilagem cricóide),
manobra executada no tempo de 3 séries de 2 minutos, liberando as fáscias cervicais
profundas. A mobilização dá-se por movimentos latero-laterais e cefalo-caudais da
cartilagem cricóide, na qual se estimula diretamente o nervo glossofaríngeo e partes o
nervo vago, aumentando o tônus parassimpático.
2) Manobra de liberação arco plantar e inibição dos gastrocnêmios: o arco plantar
deve ser posicionado corretamente, e com movimentos leves, aumentando o arco e
tornando o pé plano repetidas em 3 séries de 2 minutos. A inibição dos gastroecnêmios é
gerada com um estimulo tátil rápido, de distal para proximal em 3 repetições.
3) Goniometria da articulação do cotovelo e tornozelo do lado comprometido: A
avaliação da amplitude do movimento foi
realizada por meio da goniometria, onde o
paciente permanecia em decúbito dorsal, e após realizado o estiramento rápido da
articulação do cotovelo em extensão, com o goniômetro media-se o grau de flexão
existente. No tornozelo, da mesma maneira, através do goniômetro verificava-se o grau
de dorsiflexão após o mesmo movimento resistido. Testes realizados antes e após cada
atendimento.
4) Avaliação do grau de Espasticidade através da Escala de Ashworth Modificada:
realizada por meio do estiramento rápido da articulação do cotovelo e tornozelo do lado
comprometido. A avaliação se dá pelo ponto em que há rigidez durante o movimento
causando certa limitação. Os graus variam de 0 a 4, onde 0 significa tônus normal, 1 é o
aumento do tônus no inicio ou final do movimento, 1+ corresponde ao aumento do tônus
em menos da metade do arco do movimento, manifestado por tensão abrupta e seguido
por resistência mínima, 2 é o aumento do tônus em mais da metade do arco do
movimento, 3 indica partes em flexão ou extensão e movidos com dificuldades, e 4
partes rígidas em flexão ou extensão.
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Coleta pelo Elemiográfo (EMG)
Os procedimentos de avaliação da atividade muscular foram realizados com o
paciente sentado em repouso, no membro superior comprometido, com dois eletrodos no
músculo bíceps braquial, com a distancia de 2 centimetros do ponto motor. O tempo de
coleta da atividade eletromiográfica foi de 1 minuto em cada coleta, antes e após a
aplicação das manobras.
Para a aquisição do sinal eletromiográfico foi utilizado um eletromiógrafo (EMG
System Brasil Ltda.) de 8 canais e eletrodos de superfície do tipo ativo, bipolares e
diferenciais, ligado ao Software de aquisição de sinais Windaq, sendo o sinal passado por
um filtro passa banda de 20-500 Hz, amplificado em 1.000 vezes e convertido por placa
A/D com freqüência de amostragem de 2000 Hz para cada canal e com uma variação de
entrada de 5 mV.
Análise Estatística
Os dados foram analisados através de programa Excell e a estatística descritiva e
inferencial foi realizada através de programa estatístico Origin 8.0 e GraphPad 5.0, pelo
teste t de Student, e D’Agostino e Shapiro-Wilk. Adotando valor de p≤0.05.
RESULTADOS
Os gráficos a seguir mostram a variação do RMS (média quadrática) de acordo
com a velocidade do sinal elétrico nas contrações do músculo bíceps braquial, sendo
consideradas as unidades motoras e a taxa de disparo dos sinais elétricos e sua duração.
Na figura 1 está representada a média geral do RMS antes e depois da realização
das mobilizações do SNA, com média de 3.456±2.862 antes da realização dos
atendimentos e média de 1.759±1.817 depois. Observou-se diminuição significativa na
espasticidade após os atendimentos apresentando valor de p=0.0551.
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Figura 1 – Média geral do RMS antes e depois da realização das manobras.
A figura 2 apresenta os resultados de todos os atendimentos. No 1º dia não houve
mudanças, mantendo os 100% da contração. No 2º, e 3º dias houve uma diminuição de
50% dos valores de contração, mostrando a efetividade das manobras, assim como nos
6º e 7º dias. Nos dias 4 e 5 houve uma queda nos valores, e acredita-se que tal fato
pode estar relacionado ao início de um tratamento concomitante (exercícios de treino de
marcha na água). Tal fato também pode ter refletido nos resultados dos 3 últimos
atendimentos, pois a média do RMS após o atendimento foi maior que a inicial.
Apresentando de maneira exemplificada média de 7.845±0.2051antes e 4.000 ±1.160,
porém não obteve valor de p significativo.
Figura 2 – Média de cada atendimento.
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As figuras a seguir representam os valores da goniometria das articulações do
cotovelo
em
flexão,
e
do
tornozelo
em
dorsiflexão,
unilateralmente
do
lado
comprometido.
Na figura 3, que representa a goniometria do cotovelo encontram-se os valores
médios antes e depois da aplicação das manobras, podendo-se observar uma diferença
nestes valores, uma vez que após a realização das técnicas de Mobilização do SNA,
houve um aumento no grau de amplitude da articulação avaliada. Onde antes tem-se
como média 31.80±10.27, e depois a média 44.00±12.61 com valor de p=0.0002.
Figura 3 – Média da Goniometria de cotovelo
A Figura 4 apresenta os valores da Goniometria do cotovelo de cada atendimento,
onde nos primeiros atendimentos não houve grande alteração, e a partir do terceiro
atendimento ocorreu um aumento nos gruas de amplitude, e assim como nos valores de
RMS, apresentou uma alteração nos últimos 3 atendimentos, justificando-se pelo
tratamento concomitante já citado. Porém, ainda tendo um resultado positivo à
intervenção. Obteve-se média de 52.50±10.61 antes da realização da mobilização e
55.00 ±7.071 depois. O valor de p não apresentou significância estatística.
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Figura 4 – Goniometria de cada atendimento
A figura 5 contém os dados da Goniometria da articulação do tornozelo em
dorsiflexão, com os valores médios de antes e depois das intervenções, apresentando
média 3.700±1.494 antes e 6.000 ±1.491 depois, com valor de p=0.0001. Sendo assim,
pode-se considerar um resultado significativo, pois o aumento da amplitude implica em
uma diminuição da espasticidade, já que a mesma está relacionada a atividade muscular.
Figura 5 – Média da goniometria de Tornozelo
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A figura 6 apresenta a amplitude de movimento da articulação do tornozelo em
cada atendimento, tendo nos primeiros dias uma manutenção nos valores, e uma
evolução a partir do 3º e 4º atendimentos onde houve um aumento mais perceptível dos
graus por meio da goniometria. Assim como nos demais resultados os valores dos 3
últimos dias sofreram interferência de uma outra intervenção, todovia não tão extrema
nesta
articulação,
que
apresentou
menor
diferença
nos
valores
em
todos
os
atendimentos, acredita-se que seja porque o membro inferior já apresenta uma maior
tonicidade muscular. A média dos valores antes e depois dos atendimentos foi de
5.500±0.7071 o que justifica uma menos diferença entre os valores.
Figura 6 – Goniometria cada atendimento
Na tabela 1 estão dispostos os valores em graus da escala de Ashworth Modificada
para a avaliação do grau de espasticidade na articulação do cotovelo e do tornozelo no
estudo de caso proposto, nota-se que após o sexto dia de atendimento, tanto na
articulação do cotovelo quanto na do joelho houve uma diminuição dos valores da escala,
apesar de no 8º, 9º e 10º dia os valores se manterem iguais, e no 7º haver um aumento
na proporção comparando-se aos demais dias, o que pode ser justificado novamente pelo
novo tratamento iniciado pelo paciente fora da pesquisa. Entretanto, de uma maneira
geral a diferença dos valores da escala antes e pós os atendimentos e ainda em média
geral temos como resultado a diminuição da espasticidade de acordo com os valores
obtidos.
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Avaliação do grau da espasticidade na articulação do cotovelo e tornozelo
Primeiro Segundo Terceiro Quarto Quinto Sexto Sétimo Oitavo Nono Décimo
ACA
1+
2
2
2
2
1+
1+
1
1
1
ACD
1
1+
1+
1+
1+
1
1
1
1
1
ATA
3
3
3
3
3
2
3
2
2
2
ATD
2
2
2
2
2
1+
2
1+
1+
1+
Tabela 1: Valores da Escala de Ashworth Modificada.
DISCUSSÃO
O acidente vascular encefálico é uma lesão importante do Sistema Nervoso
Central e envolve um rápido desenvolvimento de sinais clínicos como conseqüência de
distúrbios locais ou globais da função da área comprometida, sendo de maior relevância
a espasticidade, caracterizada pela rigidez articular e muscular que dificulta as atividades
de vida diária, diminuindo assim as condições básicas para a qualidade de vida,(11) a
diminuição da espasticidade melhora a condição de vida do paciente, pois facilita as
atividades de vida diária.
O sistema nervoso autônomo por sua vez, tem seu papel na manutenção da
qualidade de vida, como a regulação do ritmo cardíaco, sistema emocional, e
hormonal.(12) Este controle é essencial para a manutenção do grau de contração
muscular, por exemplo, que quando alterado de maneira patológica é denominado
espasticidade. No fuso muscular encontram-se dois tipos de receptores importantes, os
muscarínicos responsáveis pela manutenção do tônus muscular normal, e os nicotínicos,
reguladores do aumento do tônus. Ambos são simpaticotônicos e atuam sob estímulo da
acetilcolina (ACh), um neurotransmissor do sistema colinérgico amplamente distribuído
no sistema nervoso autônomo. Quando ocorre uma lesão do SNC, como o AVE os
receptores muscarínicos são bloqueados, perdendo o controle do tônus normal, os
nicotínicos então são estimulados, o que causa um aumento em excesso do tônus
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muscular,
a
espasticidade.(13)
Nestas
condições
a
simpaticotonia
encontra-se
predominante, portanto a utilização de manobras parassimpáticas tem um valor
importante na diminuição dos sinais que interferem no estado do tonus muscular, assim
como em outros sistemas.
A ativação eletromiográfica ocorre de maneira mais significativa em pacientes com
AVE devido ao maior grau de contração muscular característica da espasticidade.(14) O
RMS (média quadrática) utilizado para obtenção de informações sobre a velocidade do
sinal e sua potência no intervalo de tempo analisado, pode analisar a quantidade de
unidades
motoras
disparadas
durante
a
contração
muscular.(15)
Estes
valores
demonstram a diminuição do grau de contração muscular, causado pela estimulação das
manobras parassimpáticas, que agem diretamente nos receptores presentes no fuso
muscular, demonstrado através da diferença entre os valores antes e após as
intervenções, que causaram um relaxamento na musculatura em espasmo.
A espasticidade, uma desordem motora caracterizada por aumento dos reflexos
de estiramento tônicos (tônus muscular), impossibilita o indivíduo de realizar os ajustes
necessários para execução dos movimentos. Uma vez que há a diminuição da amplitude
de movimento devido a alteração nervosa ocasionada pela lesão ocorre uma alteração na
atividade muscular de agonistas, diminuindo o arco de movimento e assim sua
funcionalidade tanto de membros superiores quanto inferiores.(7) Assim que for diminuída
a contração muscular, os agonistas e antagonistas normalizam sua ação, o que traz uma
facilitação para a realização do movimento, e consequentemente um aumento na
amplitude do movimento.
A espasticidade portanto, é um dos principais problemas de saúde nos pacientes
com lesões no SNC, pois limita a mobilidade e assim sua independência nas atividades de
vida diária e trabalho. Normalmente causa dor, diminuição da amplitude de movimento,
contraturas, distúrbios do sono e compromete a deambulação.(16) A mobilização articular
estimula a movimentação do líquido sinovial, o que mantém a extensibilidade e força de
tensão nos tecidos articulares e periarticulares. Para que haja amplitude de movimento,
é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles, que se dá pela
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diminuição da espasticidade.(17) A escala modificada de ashworth pode demonstrar de
maneira significante a mudança nos graus de amplitude, e a melhora na execução dos
movimentos em diversas atividades de vida diária.(18) O aumento nos graus de amplitude
de movimentos demonstram a eficácia das manobras uma vez que com a diminuição da
espasticidade, há a facilitação na execução de movimentos bem como na maior
amplitude funcional possível. Com a utilização de manobras Parassimpáticas, os
receptores nicotínicos são inibidos e os muscarínicos novamente estimulados, obtendo-se
assim um controle maior do tônus e por sua vez a diminuição do grau espástico, uma
melhora na qualidade de vida tanto física quanto emocional.
CONCLUSÃO
A utilização de Manobras de Mobilização do Sistema Nervoso Autônomo reduziu a
espasticidade decorrente de AVE, visto que os valores médios de RMS, a amplitude de
movimento através da goniometria e avaliação do grau espastico propriamente dito por
meio da Escala de Asworth Modificada tiveram um resultado positivo após os
atendimentos, já que houve uma diminuição da espasticidade.
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