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Diretrizes Assistenciais Diretriz baseada em evidências para o diagnóstico e o tratamento da primeira infecção do trato urinário em crianças de 2 meses a 12 anos Março - 2012 Versão eletrônica atualizada em Maio – 2012 Autor Dr. Henrique Monteiro Neto Data 27/03/12 Versão 1 Participantes Dra. Benita Galassi Soares Schvartsman Dra. Adriana Vada Souza Ferreira Dra. Gaby Cecília Yupanqui Guerra Barboza Dra. Luciana dos Santos Henriques Sakita Dr. Nelson Akamine Dr. Flávio Rocha Brito Marques Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências Introdução Infecção do trato urinário (ITU) afeta até 10% das crianças. É a infecção bacteriana invasiva mais comum em crianças no mundo inteiro. Pielonefrite aguda pode levar a cicatriz renal, hipertensão e insuficiência renal crônica. qualidade de evidência A. ECR bem desenhados ou estudos dx em população relevante B. ECR ou estudos dx com limitações menores C. estudos observacionais (caso-controle, coorte) D. opinião de especialista, relato de caso X. situações excepcionais onde estudos de validação não podem ser realizados preponderância de benefício ou dano balanço entre benefício e dano recomendação forte Opção recomendação Opção recomendação opção opção nenhuma recomendação recomendação Objetivos Aumentar o uso de critério diagnóstico apropriado Aumentar o uso de terapia antimicrobiana apropriada Evitar sequelas População-alvo crianças de 2 meses a 12 anos de idade com um primeiro episódio presumido ou definitivo de ITU População excluída cateteres urinários anomalias geniturinárias conhecidas doença renal subjacente imunodeficiências ou em uso de imunodepressores sepse grave/choque séptico ou outras comorbidades graves antecedente de pielonefrite ou cistite balanopostite, vulvovaginite, leucorréia ou exulceração perineal Definições/Considerações para o Diagnóstico fatores de risco individuais: meninas raça branca idade <1 ano temperatura >38,5°C febre >48 horas ausência de outra fonte de infecção fatores de risco individuais: meninos raça não negra febre >38,5°C febre >24 horas ausência de outra fonte de infecção probabilidade de ITU <1% número de fatores presentes <2 <2% <3 probabilidade de ITU <1% <2% número de fatores presentes não circuncid circuncidado ado * <2 0 <3 Avaliação Laboratorial É recomendada coleta de amostra de urina para análise microscópica ou fita urinária + bacterioscopia + cultura para o diagnóstico de ITU Indicações Crianças de 2 meses a 2 anos com febre sem sinais localizatórios (FSSL) >37,5°C que necessitem terapia antimicrobiana imediata (cateterização vesical ou PSP) qualidade de evidência: A; recomendação forte Crianças de 2 meses a 2 anos com FSSL >37,5°C fora do grupo de baixo risco (<1-2%) para ITU (cateterização vesical ou PSP) qualidade de evidência: A; recomendação forte Crianças de 2 a 3 anos com FSSL >38,5°C Meninas e meninos não circuncidados >2 anos com qualquer dos sintomas: dor abdominal, dor nas costas, disúria, polaciúria, incontinência urinária de início recente Meninos circuncidados >2 anos com sintomas urinários múltiplos Método de Coleta Cateterização ou aspiração supra-púbica são os métodos preferidos em crianças sem controle esfincteriano Coleta limpa é o método preferido em crianças com controle esfincteriano Recomenda-se não usar urina obtida por saco coletor para cultura Amostras de urina de saco coletor podem ser usadas como triagem Esta abordagem não é recomendada para pacientes considerados suficientemente doentes para necessitar antibimicrobiano imediato Diagnóstico ITU Presumida esterase leucocitária positiva e/ou nitrito positivo e/ou piúria >10.000/mL e/ou bacteriúria ITU Definitiva Bacteriúria significante de uma única espécie uropatogênica em paciente com piúria qualidade de evidência C; recomendação A definição de bacteriúria significante depende do método de coleta: coleta limpa: >100.000 UFC/mL cateter: >50.000 UFC/mL supra-púbica: >50.000 UFC/mL Recomendações para o tratamento No diagnóstico presumido de ITU é recomendado tratar empiricamente após obtenção de amostra adequada de urina para cultura Tratamento ambulatorial pode ser feito com antimicrobiano oral ou antimicrobiano parenteral seguido de oral qualidade de evidência A; recomendação forte Tratamento poderá ser mantido por 5 a 7 dias nas crianças >2 anos sem febre Tratamento poderá ser mantido por 7 a 14 dias nas crianças >2 anos com febre ou <2 anos qualidade de evidência B; recomendação forte Crianças tratadas inicialmente com antimicrobiano parenteral devem usá-lo pelo menos até apresentar melhora clínica ou tolerar medicações orais (geralmente 24 a 48 horas) qualidade de evidência B; recomendação Após, pode ser realizada mudança para antimicrobiano oral para completar 7 a 14 dias qualidade de evidência B; recomendação Antimicrobiano oral inicial deve ser cefuroxima (ciprofloxacino em caso de alergia a penicilina/cefalosporina). Antimicrobiano parenteral inicial deve ser ceftriaxona (amicacina em caso de alergia a penicilina/cefalosporina) Indicações de internação Necessidade de hidratação intravenosa Ausência de seguimento ambulatorial adequado Falha em responder à terapia ambulatorial Médico ou família desconfortável com o manejo ambulatorial Indicadores Major: número de culturas de urina por cateterização vesical/coleta limpa/aspiração supra-púbica em crianças <2 anos de idade/número de culturas de urina em crianças <2 anos de idade Minor: número de pacientes com diagnóstico de itu com prescrição de cefuroxima/número de pacientes com diagnóstico de itu Fluxograma Bibliografia Pediatrics 2011; 128:595 Cochrane Database Syst Rev 2007; CD003772 Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico, frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito da decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer
