A importância da mobilização neural na diminuição do quadro
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1 A importância da mobilização neural na diminuição do quadro álgico na hérnia de disco lombar Odileia Silva dos Santos1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia - Faculdade FASAM RESUMO Com um alto índice de industrialização e desempenho multiprofissional, a dor lombar vem sendo uma das principais causas de afastamento de trabalho, e do desempenho funcional do ser humano. Sendo uma dos problemas clínicos mais comuns encontrados em clínicas e serviços de fisioterapia. Através de um crescimento de técnicas que beneficial o desempenho funcional, a mobilização neural é uma das mais utilizadas nos últimos anos, técnica essa que é utilizada especificamente para restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso, utilizada em pacientes com distúrbios neurais. Promove também o retorno das funções normais das estruturas musculoesqueléticas. O artigo objetivou mostrar a eficácia da mobilização neural na diminuição do quadro álgico na hérnia de disco lombar. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica, utilizando livros, revistas e periódicos publicados em bases de dados Scielo, Bireme, Lilacs. Concluiu-se que a Mobilização Neural tem se mostrado eficaz, pois restaura o movimento, elasticidade, flexibilidade e mobilidade promovendo melhoras na sintomatologia, porém existem poucos artigos científicos que comprove a sua eficácia especifico na hérnia de disco lombar. Palavra Chave: Hérnia de Disco; Fisioterapia; Mobilização Neural.. 1. Introdução Hoje com o corre-corre do dia-a-dia muitas pessoas se preocupam menos com a postura, e os benefícios que uma postura correta pode trazer. Má postura pode acarretar como consequência a famosa lombalgia, ou dor nas costas, prejudicando assim a qualidade de vida. A dor lombar é uma das reclamações mais comuns que sempre afligem o ser humano. A causa ocorre através de vários fatores: sobrecarga, exercícios repetitivos na região da coluna, trauma, alterações degenerativas da coluna postura inadequadas, doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica. 1 Pós Graduanda em Ortopedia e traumatologia Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do ensino superior, mestranda em Bioética e Direito em Saúde 2 2 No Brasil, os casos de lombalgias se tornaram uma das causas principais de pagamento de auxílio-doença, e de aposentadoria por invalidez, aumentando assim a procura por uma prevenção de combate os distúrbios que acarretam dores lombares. Os tipos principais de incidências é a lombalgia e a lombociatalgia, é tipo de lesão que afeta mais a regiões lombar de L4-L5, no disco intervertebral. (LEAL, 2007) A hérnia de disco é uma doença que pode atingir pessoas de qualquer idade, mas prevalece em indivíduos entre 30 e 50 anos. A incidência em jovens está associada mais com excesso de exercícios físicos, com sobrecargas e repetitivos, causando uma compressão do disco na região lombar (MACHADO, 2010). De acordo com levantamento do instituto de Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010), 5,5 milhões de brasileiros sofrem de algum tipo de dor na região das costas, e a incidência maior está na lombar. E sendo a principal patologia a hérnia de disco lombar. A parte preventiva vem sendo um requesito de primeira escolha, com a prevenção de distúrbios e com combate a sintomatologia patológica, com objetivo de prevenir quadros crônicos, aliviar a dor, aumentar e manter a capacidade funcional, aumentando assim a procura por recursos terapêuticos, principalmente os manuais, e uma dessas técnicas é a mobilização neural (MONNERAT, 2010) Nos últimos anos a mobilização do sistema tem sido abordada com o intuito terapêutico de alivio de dor, especialmente para aumento de amplitude de movimento, sendo capaz de melhorar o condicionamento funcional do sistema musculoesquelético, a técnica vem sendo utilizada também em diversas patologias que acometem as raízes nervosas. Com intuito de melhora a elasticidade do sistema nervoso promovendo a facilidade na realização do movimento (LOPES, 2010). A Mobilização Neural e um recurso terapêutico para as diversas disfunções do tecido neural e do sistema musculoesquelético. No entanto, é uma técnica ainda pouco conhecida e explorada pelos profissionais da área da saúde no Brasil (SANTOS 2003). A mobilização do sistema nervoso visa devolver a mobilidade do sistema nervoso. Deste modo a continuidade do sistema assegura sua capacidade em se mover ou de ser influenciado por estruturas circundantes (BUTLER, 2003). O objetivo desta técnica é melhorar a neurodinâmica, restabelecendo a homeostasia dos tecidos afetados nas síndromes compressivas (MAKOFSKY 2006). A mobilização neural pode ser utilizada como método diagnóstico, através de manobras irritativas no tecido nervoso, e terapêutico, com a finalidade de reduzir a tensão neural adversa com o intuito de contribuir para uma melhor resolução do quadro sintomático. O objetivo desta técnica é melhorar a neurodinâmica, restabelecendo a homeostasia dos tecidos afetados nas síndromes compressivas (CERQUEIRA, 2003). Baseando-se nas literaturas e nas premissas pesquisadas para obtensão desse estudo, percebeu-se a necessidade de conhecer melhor em um âmbito complementar a contribuição da técnica de mobilização neural para alivio da dor na hérnia de disco, e com esse acervo aumentar o conhecimento sobre a temática, colaborando assim com outros profissionais da área. Com isso é notória a pouca produção literária para um maior enriquecimento do estudo em questão. 3 O objetivo desde trabalho é através de revisão bibliográfica, verificar a eficácia da mobilização neural no alivio da dor na hérnia de disco lombar. Este estudo se justifica pelo fato de que a dor lombar é um sintoma relativamente comum na população em alguma etapa da vida, levando a um alto índice de afastamento desta população por períodos longos ou mesmo uma invalidez permanente de uma população economicamente ativa, proporcionando também um alto custo para a saúde pública brasileira. 2. Hérnia de Disco: Conceito e Biomecânica Hérnia discal é uma projeção ou saída do liquido pulposo do seu anel fibroso. O disco intervertebral é uma estrutura cartilaginosa que fica entre uma vértebra e outra da coluna vertebral, composto de uma parte central, chamada de núcleo pulposo ou líquido viscoso, uma parte periférica composta de tecido cartilaginoso o anel fibroso, e a parte superior e inferior placa terminal (SANTOS 2003) De acordo com Sullivan (2004) a hérnia de disco é uma alteração da coluna vertebral, sendo mais frequente na região lombar. O disco intervertebral tem como principal objetivo a hidratação do núcleo, sendo também responsável pela distribuição das pressões sobre o anel. Com a diminuição dos componentes hídricos do disco, ocorre um aumento da pressão sobre as fibras anulares que se são suscetíveis a rupturas. O surgimento da hérnia de disco ocorre quando o núcleo do disco intervertebral migra de seu local, do centro para a periferia, em direção ao canal medular, podendo levar a compressão das raízes nervosas (LEAL, 2007) A compressão de uma raiz nervosa pode causar inflamação secundária da raiz nervosa, fazendo com que o paciente tenha sintomas subjetivos de dor, dormência, ou formigamento ao longo da distribuição da raiz nervosa acometida. As raízes nervosas mais comumente afetadas são L5 e S1. Em geral, o segmento L5-S1 é o local mais comum de problemas na coluna vertebral, porque este nível é o responsável por sustentar mais peso que qualquer outro nível vertebral (SULLIVAN, 2004). Segundo Dutton (2010), as vértebras lombares unem-se por meio de três articulações, uma delas constitui-se entre dois corpos vertebrais e o disco intervertebral, as outras duas são formadas pelo processo articular superior de uma vértebra e por outro processo articular da vértebra imediatamente acima, estas são conhecidas como articulações zigoapofisárias que tem como principal função proteger o segmento motor contra forças de flexão, rotação excessiva e cisalhamento anterior. A função do disco é atuar como um amortecedor, distribuindo e absorvendo parte da carga aplicada à coluna, manter as vértebras unidas e permitir movimento entre os ossos, separar as vértebras como parte de uma unidade funcional atuando em conserto com as articulações facetarias e, ao separar as vértebras, permitir a livre passagem das raízes nervosas para fora da medula espinhal através dos forames intervertebrais. Com a idade, a porcentagem do comprimento espinhal atribuível aos discos diminui como resultado da degeneração discal e perda da ação hidrófila no disco (MAGEE, 2002). 4 Segundo Germain (2002), a coluna lombar realiza movimento nos três planos sagital, frontal e transverso. Anteriormente realiza a flexão do tronco, posteriormente a extensão do tronco, lateralmente a inclinação lateral e girando sobre si mesmo realiza a rotação. O primeiro sintoma da hérnia de disco lombar é uma dor aguda, em queimação e em pontada, que irradia para a parte lateral ou posterior da perna até abaixo do joelho. A dor varia também com a mudança de posição. A posição de decúbito lateral, associada à flexão de quadril, alivia a dor ciática de L5-S1. A pressão no disco intervertebral aumenta na posição sentada e inclinada, e diminui na posição de pé ou deitada, explicando por que a maioria dos pacientes sente alívio na postura ortostática ou deitada (MAKOFSTY, 2006). Conforme Monnerat (2010), sem nenhuma dúvida, a hérnia discal se produz em três tempos. Todavia, a sua aparição só é possível se previamente o disco foi deteriorado por microtraumatismos repetidos e se, por outra parte, as fibras do anel fibroso começaram a se degenerar. Primeiro tempo, a flexão do tronco para frente diminui a altura dos discos na sua parte anterior e entreabre o espaço intervertebral para trás. A substância nuclear se projeta para trás. No segundo tempo, no início do esforço de levantamento, o aumento da pressão axial achata todo o disco intervertebral e desloca a substância do núcleo violentamente para trás. No terceiro tempo, a retificação do tronco está praticamente finalizada, a trajetória em zigue-zague pela qual o pedículo da hérnia discal, se fecha novamente sob a pressão dos platôs vertebrais e a massa constituída pela hérnia fica bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior. Porém conforme Magee (2002), o centro de gravidade passa diretamente através da vértebra, o que acaba sendo benéfico porque diminui os estresses de cisalhamento neste segmento. Há uma transição do segmento móvel L5 para o fixo do sacro, o que pode aumentar o estresse nesta área. Como o ângulo entre as vértebras L5 e S1 é maior que aqueles entre outras vértebras, esta articulação tem maior propensão de ter estresse aplicado sobre si. Conforme Santos (2003), a hérnia é mais comum entre as vértebras L4 -L5, L5- S1 e L3-L4, nesta ordem, que seriam os pontos de maior estresse e que apresentariam maior mobilidade. Alterações na hidratação do colágeno do disco também são fatores importantes no desenvolvimento da hérnia discal, por reduzirem o efeito amortecedor. Dessa forma, haveria transmissão assimétrica de grande parte das forças que seriam distribuídas. De acordo com Kapandji (2000), durante o movimento de flexão o corpo vertebral se inclina e desliza para frente, ocorre simultaneamente à diminuição do diâmetro anterior do disco e aumentando o diâmetro posterior, neste movimento o núcleo pulposo e deslocado para trás e a cápsula articular, o ligamento amarelo, o interespinhoso, o supraespinhoso e o ligamento longitudinal posterior estão tensos limitando o movimento de flexão. No movimento de extensão ocorrer o oposto da flexão, o corpo vertebral se inclina e desliza para trás, ocorre à diminuição do disco intervertebral posteriormente e o aumento do disco anteriormente, o núcleo pulposo é deslocado para frente, as fibras anteriores do anel fibroso, o ligamento longitudinal anterior entram em tensão, desta forma o movimento de extensão fica limitado pelo arco posterior da vértebra e pelo ligamento longitudinal anterior. O movimento de inclinação lateral 5 inclina-se para o lado da concavidade, o núcleo pulposo se desloca para o lado da convexidade, o ligamento intertransverso encontra-se tenso do lado da convexidade e distende do lado da concavidade, simultaneamente também irá ocorrer à distensão do ligamento amarelo e da cápsula articular. No movimento de rotação da coluna lombar podemos notar que as faces superiores das vértebras lombares encontram-se orientadas para trás e para dentro, ocorre um deslizamento do corpo vertebral da vértebra superior em relação à vértebra subjacente, a limitação da rotação se dar por meio das facetas articulares. 2.1 Dor De acordo com Butler (2003), a dor é decorrente de forças excessivas, sejam externas ou internas. São consideradas forças excessivas as atividades repetidas como extensão e flexão, e/ ou ainda por rotação excessiva de um segmento corporal. E chamadas de “perturbadoras” as forças internas que enfraquecem a função neuromusculoesquelética. A síndrome dolorosa lombar é uma das queixas que frequentemente afligem o ser humano. Portanto para Marras (2000) são consideradas excessivas ou inadequadas, entre elas a fadiga, o ódio, a depressão, a falta de atenção, a ansiedade, falta de treinamento e a distração - que podem ser decorrentes de fatores psicogênicos e psicossociais, como estresse e falta de motivação. A dor lombar pode ser causada por várias entidades nosológicas e modificada por transtornos psicossociais. Estudos epidemiológicos demonstram que cerca de 50 a 90% dos indivíduos adultos apresentam lombalgia em algum momento de sua vida (TEIXEIRA & FIGUEIRÓ, 2001). As estruturas sensíveis à dor em torno do disco intervertebral são o ligamento longitudinal posterior, ligamento anterior, corpo vertebral, raiz nervosa e cartilagem da articulação facetária (MAGEE, 2002). Na análise da incidência de dores nas diversas áreas da coluna, podemos constatar que existe uma evidente associação entre a região do corpo em que há maior incidência de dor e a carga imposta de peso corporal e a presença de maior movimento (CAILLIET, 2001). 2.2 Causas A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como consequência de um trauma severo sobre a coluna. Podem ser assintomáticas ou sintomáticas que vai depender da localização, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular (SANTOS 2003). De acordo com Cox (2002), os indivíduos que, durante o trabalho, realizam rotação ou flexão do tronco carregam materiais pesados ou se submetem a fortes vibrações no corpo, aumentam as chances de desenvolver lesões nos discos intervertebrais e, consequentemente, uma hérnia de disco lombar. As causas podem ser multifatoriais e incluem: postura inadequada, sobrecarga local, trauma, alterações degenerativas da coluna, doença inflamatória, infecciosa ou 6 neoplásica, sendo que, em 80% dos casos, o diagnóstico etiológico é praticamente impossível de se determinar (LEAL, 2007). A hérnia de disco pode surgir devido a estresses diários, quedas, má alimentação, tabagismo, má postura, forças excessivas e esforços repetitivos. Esses fatores podem causar minitraumas na coluna vertebral, sobrecarregando o corpo e pressionando os discos intervertebrais (MAITLAND; CORRIGAN, 2005). A palavra coluna já diz tudo sobre a importância desta estrutura no nosso corpo. Ela é o centro de equilíbrio do sistema musculoesquelético do ser humano. Não é à toa que muitas lesões da coluna vertebral são atribuídas ao desequilíbrio e desalinhamento desta estrutura, ou seja, a má postura. Fatores hereditários são os que mais provocam hérnia de disco, no entanto traumas de repetição no trabalho e no esporte, traumas direto, o fumo e a idade avançada também são motivos de lesões degenerativas. O sedentarismo é um fator determinante para dores nas costas oriundas da hérnia de disco e de outras doenças, pois as pesquisas comprovam que a atividade física qualitativa para coluna é um fator de extrema importância para melhora e prevenção das dores nas costas (NATALLI, 2004). Para Santo (2003) os fatores ocupacionais associados a um risco aumentado de incidência de hérnia de disco estão: - Trabalho físico pesado; - Postura de trabalho estática; - Inclinar e girar o tronco frequentemente; - Levantar, empurrar e puxar pesos; - Trabalho repetitivo. 2.3 Classificação De acordo com Dias (2001) a placa terminal fica entre o disco e a vértebra supra e subjacente. Com a degeneração destas estruturas, os líquidos poderão migrar para os corpos vertebrais, classificando-se de acordo com acometimento do disco: - Protrusas: quando a base de implantação sobre o disco de origem é mais larga que qualquer outro diâmetro. - Extrusas: quando a base de implantação sobre o disco de origem é menor que algum dos seus outros diâmetros ou quando houver perda no contato do fragmento com o disco. - Seqüestradas: quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do forâmen. 2.4 Sintomas Os sintomas de uma hérnia podem variar conforme a sua localização. O principal sintoma da hérnia cervical, por exemplo, é a dor localizada no pescoço. É comum quem 7 sofre com a hérnia cervical queixar-se de dores e a sensação de formigamento nos ombros e nos braços. Pode haver dificuldade em movimentar o pescoço e apresentar falta de força muscular. Já na hérnia de disco lombar, as principais queixas são as dores nas costas que irradiam para uma das pernas, coxas e podem chegar até os pés. Características ligadas à doença são dormência e a perda da sensibilidade (DIAS 2001). A manifestação dos sintomas é diferente dependendo da sua localização e intensidade da compressão da hérnia, que determinará se o indivíduo sentirá dor, perderá a sensibilidade ou apresentará fraqueza. Tais sintomas podem surgir subitamente, desaparecer espontaneamente e retornar em intervalos pequenos. Mas, também podem ser constantes e ter longa duração (NATALLI, 2004). Como sintomatologia, pode apresentar dores localizadas e irradiadas, espasmos musculares, fraqueza motora específica e alterações sensoriais em dermátomos específicos, causando diminuição da amplitude de movimento vertebral afetado, que resultam em dor no pescoço, ombro, braço e na mão. Os sintomas de dor surgem devido à pressão da protrusão contra estruturas sensíveis à dor (ligamento, dura-máter e vasos sanguíneos em torno das raízes nervosas). Os sinais neurológicos surgem devido à pressão contra a medula espinal ou raízes nervosas, tendo como únicos sinais e sintomas neurológicos a fraqueza motora especifica e alterações sensoriais em dermátomos específicos. O disco é basicamente a neural; nem todas as protrusões de disco são sintomáticas (VASCONCELOS, 2008). Os sintomas mais comuns são dores localizadas nas regiões onde existe a lesão discal, podendo estas dores ser irradiadas para outras partes do corpo. Quando a hérnia é na coluna cervical as dores se irradiam para os braços, mãos e dedos. Se a hérnia de disco é lombar, as dores se irradiam para as pernas e pés. O paciente pode também sentir formigamentos e dormência nos membros. Nos casos mais graves, pode haver perda de força nas pernas e incontinência urinária (NATALLI, 2004). As lesões mais comuns do SN são consequências mecânicas e fisiológicas decorrentes de compressões causadas por estruturas adjacentes, atritos, torsões, angulações, estiramentos e ocasionalmente doença; estas podem promover uma alteração no mecanismo de transporte de substâncias, ou seja, nos fatores neurotróficos. Sendo que diferentes tipos de fibras nervosas respondem a estes mecanismos diferentemente (MARINZEC, 2000). 3. Mobilização Neural A mobilização do sistema tem sido abordada nos últimos vinte anos com objetivo terapêutico, especialmente para manutenção, aumento da amplitude de movimento e alivio da dor. Recentemente, a técnica vem sendo utilizada também com o objetivo de diagnóstico, avaliando as mais diversas patologias que acometem as raízes nervosas. A técnica de mobilização neural promove facilidade na realização do movimento e a elasticidade do sistema nervoso, gerando e aperfeiçoando suas funções normais, com consequente aumento da amplitude. Essa modalidade de intervenção parte do pressuposto de que se houver uma alteração da mecânica ou fisiologia do sistema neural, pode ocorrer disfunção no próprio sistema nervoso ou em estruturas (LOPES, 2010). 8 A Mobilização Neural e um recurso terapêutico para as diversas disfunções do tecido neural e do sistema musculoesquelético. No entanto, é uma técnica ainda pouco conhecida e explorada pelos profissionais da área da saúde no Brasil (SANTOS 2003). O objetivo desta técnica é melhorar a neurodinâmica, restabelecendo a homeostasia dos tecidos afetados nas síndromes compressivas (MAKOFSKY 2006). Embora a técnica de mobilização neural não seja amplamente conhecida, a ideia de utilizar um tratamento mecânico para o tecido neural não é recente. Os princípios e métodos do alongamento neural já existem desde 1800, tendo sido progressivamente aperfeiçoados tanto na teoria, quanto em sua aplicação clínica (MONNERAT, 2010). A interligação da função mecânica e fisiológica do sistema nervoso foi denominada Neurodinâmica. A principal função do sistema nervoso é a condução de impulsos; porém, esta é extremamente dependente da parte mecânica desse sistema e vice-versa. Não cabe ao sistema nervoso somente conduzir impulsos por meio de grandes amplitudes e complexidades de movimento, mas também adaptar-se mecanicamente a esses movimentos, retraindo-se e alongando-se, podendo até mesmo limitar essas amplitudes em certas combinações de movimentos. Quando a neurodinâmica está alterada, ocorre o que se denomina de Tensão Neural Adversa, que consiste numa resposta mecânica e fisiológica anormal quando a amplitude normal do sistema nervoso e sua capacidade de alongamento são testadas. A atividade adequada do sistema nervoso depende de sua integridade, o comprometimento de sua mecânica e da sua fisiologia pode resultar em outras disfunções próprias, bem como das estruturas musculoesqueléticas que recebem sua inervação (VASCONCELOS, 2011). A mobilização neural tem como princípio que comprometimentos do funcionamento e da mecânica do sistema nervoso (elasticidade, movimento, condução, fluxo axoplasmático) podem gerar disfunções próprias do sistema nervoso ou nas estruturas musculoesqueléticas por ele inervadas, e que a recuperação da biomecânica e fisiologia adequada, permite restaurar a extensibilidade e a função normal desse sistema, bem como melhora a condutibilidade do impulso nervoso. A técnica consiste em impor ao sistema nervoso maior tensão e ou movimento, mediante determinadas posturas para que, em seguida, sejam aplicados movimentos lentos e rítmicos direcionados aos nervos periféricos e à medula espinhal (VASCONCELOS, 2011; MACHADO, 2010; VÉRAS, 2011). Apesar de ser bastante eficaz o tratamento pela mobilização neural, o terapeuta deve estar atento a algumas contraindicações absolutas. Que são: - Problemas agudos com recente agravamento dos sinais neurológicos; - Lesões da cauda equina; - Lesões do sistema nervoso central; - Lesões medulares; - Tumores (BUTLER, 2003). Para Butler (2003), maiores precauções, podendo se tornar uma contraindicação para a técnica, quando o paciente apresenta algumas dessas alterações relativas: - Situações de irritabilidade importante; - Deteriorização rápida de um problema; 9 - Presença de patologias associadas; - Vertigens; - Problemas circulatórios. A mobilização do sistema nervoso, movimento passivo dos tecidos neurais, é proposta então, para alterações da neurodinâmica, já que os movimentos em uma parte do corpo podem ser transmitidas para outro local através de tensões. Visa-se então normalizar tanto a função mecânica quanto a fisiológica do sistema nervoso, assim restaurando comprometimentos do próprio sistema nervoso e também disfunções ocasionadas em estruturas musculoesqueléticas que recebem sua inervação (SANTOS 2003). Segundo Veloso (2009), o tratamento através da mobilização neural é baseado em dois tipos de manobras, as tensionantes e as deslizantes. As manobras tensionantes são utilizadas de forma passiva para restaurar a mobilidade fisiológica e melhorar a propriedade viscoelástica do tecido neural. A tensão aplicada não ultrapassa o limite elástico da estrutura neural, por isso não é lesiva. O deslizamento neural é obtido na técnica tensionante por meio do movimento de uma ou duas articulações de maneira que o leito e o tecido conjuntivo do nervo sejam alongados (tracionados). As manobras deslizantes são manobras utilizadas de forma passiva para restaurar a mobilidade fisiológica do tecido neural, sem que com isso seja utilizada tensão exagerada no nervo. A tensão gerada só é necessária para permitir o deslizamento do nervo em relação às estruturas adjacentes. Tal manobra propicia diminuição do quadro álgico devido à melhora do suporte nutricional e retorno venoso intraneural. Na evolução do paciente pode ser passado para exercícios ativos e deve-se ensinar um programa de exercícios para ser executado no domicílio. O tratamento é diferenciado de acordo com o estado da patologia, podendo esta ser irritável (fisiopatológica) ou nãoirritável (patomecânico). Embora ambas possam estar presentes há o predomínio de uma, dando prioridade ao regime de tratamento (BUTLER, 2003). A escolha da técnica dependerá de onde a dor se localiza, da carência de ritmo dos movimentos da coluna e de suas respostas ao tratamento. Se a dor ou restrição da mobilidade apresentar-se unilateral, então técnicas unilaterais destinadas para abrir ou mover o mesmo lado do complexo articular intervertebral de promover alivio (MAITLAND, 2005). 4. METODOLOGIA Trata-se de um estudo referencial bibliográfico de aspecto descritivo que visa contribuir e explicitar teoricamente sobre o assunto, com a finalidade de compreender com clareza o objetivo do estudo em questão, foi utilizando uma abordagem qualitativa na pesquisa, tendo em vista que esta permitiu uma análise profunda da realidade que pretendeu investigar. O estudo bibliográfico propriamente dito foi realizado através dos sites Scielo (scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e MEDLINE (Literatura Internacional em Ciência da Saúde), utilizando palavras-chave, como: hérnia de disco mobilização neural, fisioterapia, dor 10 lombar. Pesquisa manual foi levantada nas instituições de ensino Faculdades Cathedral e Universidade federal de Roraima O levantamento abrangeu desde o período de dezembro de 2012 a outubros de 2013. Após o levantamento bibliográfico, realizou-se a leitura exploratória do material encontrado com essa temática e se pôde obter uma visão global do material, classificando-o como de interesse ou não à pesquisa. Em seguida, efetuou-se a leitura seletiva, a qual permitiu determinar o material bibliográfico realmente de interesse para essa pesquisa. Após a seleção de todo o material literário publicado entre os anos 2000 a 2011, foram realizadas leituras explorativas e analíticas. Durante a realização deste trabalho, tentou se manter um exame organizado, preciso e conciso, com o intuito de se conseguir um alicerçado embasamento teórico referente ao assunto, apesar de não haver muita literatura publicada sobre o tema. 5. Resultados e Discussão O Sistema Nervoso (SN) é dividido em Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP), compreende um só sistema, considerado um tecido contínuo. Esse sistema é contínuo de três maneiras: mecanicamente - por meio da transmissão de forças e movimentos pelos seus envoltórios conectivos; eletricamente – por exemplo, quando impulsos gerados no pé atinge o cérebro; e quimicamente – os neurotransmissores periféricos e centrais são os mesmos e existe o fluxo axoplasmático de substâncias dentro do axônio. Por isso, qualquer alteração ocorrida em uma parte dele ocasionará repercussões em todo o sistema (BUTTER, 2003). A mobilização neural tem sido utilizada como método de avaliação e tratamento das mais diversas patologias que acometem o sistema nervoso e as estruturas por ele inervadas, pacientes com lombociatalgia tratados com mobilização neural obteve uma redução importante da sintomatologia dolorosa (HALL 2004). Conforme Monnerat (2010) utilizou-se na pesquisa um tempo médio de tratamento fundamentado em estudos anteriores de técnicas de Mobilização Neural e fisioterapia convencional. Se individualizarmos a conduta terapêutica, talvez alguns participantes necessitassem de um período maior de tratamento de fisioterapia convencional. Para esta mesma disfunção, 12 sessões utilizando a técnica de Mobilização Neural foram suficientes para redução da sintomatologia dolorosa e melhora da capacidade funcional. Jesus (2004) aplicou a técnica de mobilização neural com oscilações lentas em pacientes com tensão neural e verificou aumento da flexibilidade dos isquiotibiais, concluindo que a mobilização do nervo interfere no fluxo exoplasmático, podendo ser esperada a melhora da função neural. Assim, a melhora das atividades funcionais tem relação direta com a redução da dor e com o aumento da flexibilidade. Na revisão de literatura realizada por Junior & Teixeira (2007) que teve como objetivo levantar as indicações e aplicações da mobilização do sistema nervoso como recurso diagnóstico e terapêutico demonstra a eficácia da técnica tanto para a avaliação quanto no tratamento das mais diversas patologias que acometem as raízes nervosas. De acordo com estudo de Natali (2004), no grupo experimental (EXP), os resultados obtidos mostraram melhora significativa da sintomatologia dolorosa e da capacidade 11 funcional em indivíduos com HDL subaguda em relação a dor e incapacidade funcional, tratados através da técnica de Mobilização Neural, evidenciado através da analise estatística ao se compararem os resultados pré e pós tratamento e com o grupo controle. Estudos demonstraram que a utilização de quatro semanas de tratamento em distintos distúrbios, com variação do numero de sessões foram suficientes para obtenção de resultados satisfatórios. Quando comparamos a utilização de mobilização neural em relação a outros tipos de tratamento em lombalgia, podemos evidenciar no estudo de Fonteque (2008) que, comparando o alongamento passivo e a mobilização neural, houve uma maior eficácia da mobilização neural no ganho de amplitude de movimento do quadril em relação ao alongamento passivo. Relataram que esse resultado comprova que não existe alteração ortopédica sem que haja várias estruturas envolvidas, como, neste caso, o sistema nervoso. Confirmando esses resultados, Lopes (2010), destaca que a mobilização neural possibilitou um aprimoramento da força antes das sessões de treinamento em comparação com o alongamento muscular. Jesus (2004) aplicou a técnica de mobilização neural através de oscilações lentas em um estudo com 50 indivíduos distribuídos em dois grupos, sendo 21 pacientes com comprometimento neural ao Slump test e 28 pacientes sem comprometimento neural ao mesmo teste. Verificou um aumento de flexibilidade dos isquiotibiais, concluindo que a mobilização do nervo interfere no fluxo axoplasmático, podendo ser esperado a melhora da função neural. Machado & Bigolin (2010), avaliaram o efeito da mobilização neural e do alongamento na flexibilidade, no quadro álgico e nas atividades de sujeitos com dor na lombar, pela análise dos resultados obtidos, tanto o programa de mobilização neural quanto o programa de alongamento muscular revelam melhoras na execução das atividades funcionais, na flexibilidade da cadeia muscular posterior e na redução do quadro álgico. Vale ressaltar que somente o programa de mobilização neural obteve melhora estatisticamente significativas. Conforme Dias (2001), a prevalência ser do sexo feminino, em seu levantamento de dados em 258 prontuários de um hospital de referência na cidade de Goiânia apresentou 145 sendo do sexo feminino. Por tanto corroborando com o estudo apresentado onde a maior incidência desta patologia se encontra no sexo feminino. Já no estudo de D’agostin (2007), que verificou a flexibilidade e a graduação da dor através da Escala Visual Analógica (EVA) no tratamento fisioterapêutico de pacientes com hérnia discal (L5-S1), com princípios do método RPG e mobilização neural, evidenciou-se uma melhora na flexibilidade e na dor, permitindo uma amplitude maior na flexão de tronco e quadril. Machado (2010), utilizando um programa de mobilização neural e de alongamento muscular, revelou melhoras na execução das atividades funcionais, na flexibilidade da cadeia muscular posterior e na redução do quadro álgico. Ressalta-se, porém, que somente o programa de mobilização neural obteve melhora estatisticamente significativo. 12 Segundo Santos 2003, a utilização das técnicas de Manipulação da Coluna Vertebral e Mobilização Neural de 2 a 3 vezes por semana durante 3 semanas em pacientes com estenose do canal vertebral lombar possibilitou a redução da pressão intradiscal, alargamento do espaço na região da raiz nervosa, melhora da propriocepção e dor, e destacou-se que a associação das técnicas foi uma forma eficaz de tratamento não cirúrgico oferecido a esses pacientes. Em estudo realizado por Macedo (2009), a amostra foi composta por 40 indivíduos com lombalgia funcional crônica, 28 eram do gênero feminino e 12 do masculino; as idades variaram entre 17 e 64 anos, com media de 40,5 anos. Após 30 sessões (três vezes por semana) a terapia manual associada à cinesioterapia mostrou-se eficiente na redução da dor e melhora da qualidade de vida. A mobilização neural pode ser usada como método diagnóstico e terapêutico, contribuindo assim para diminuição do quadro sintomático. A técnica é indicada em todas as condições que apresentem comprometimento mecânico/ fisiológico do sistema nervoso. Tem por objetivo melhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia dos tecidos nervosos (MONERRAT, 2010). Salgado (2003) destacou alguns fatores que podem influenciar negativamente o resultado ideal da mobilização neural. São eles: gravidade da lesão; local da lesão; fatores intrínsecos relacionados ao paciente; uma interface constante; ampliação dos sintomas; expansão dos sinais; cronicidade; ocupação; pós-cirurgia; anormalidades congênitas; doença e resposta ao tratamento. Quanto à cronicidade, o mesmo afirmou que, quanto maior o tempo de instalação da desordem, maior o risco de envolvimento anatômico, fisiológico e psicológico. De acordo com Dutton (2007), o sistema musculoesquelético trabalha intimamente com o SN, tem a função de produzir movimento coordenado e de fornecer estabilização articular adequada e retroalimentação durante posições e movimentos sustentados. Miguel (2003), afirma que a avaliação e o registro da intensidade da dor pelos profissionais de saúde devem ser de forma contínua e regular, à semelhança dos sinais vitais, de modo a aperfeiçoar a terapêutica, dar segurança à equipe prestadora de cuidados de saúde e melhorar a qualidade de vida do paciente. 6. CONCLUSÃO Este estudo teve o intuito de verificar se a técnica de terapia manual utilizando a mobilização neural seria adequada para alivio de algia na hérnia de disco. Após esta revisão literária¸ verificou-se que é notória a pouca produção sobre a temática. Através de estudos citados e pesquisador nessa revisão, a mobilização neural é eficaz, pois restaura o movimento, elasticidade, flexibilidade e mobilidade promovendo melhoras na sintomatologia, porém existem poucos artigos científicos que comprove a sua eficácia especifico na hérnia de disco lombar. A Mobilização Neural tem se mostrado capaz de diminuir a dor e melhorar a funcionalidade do paciente, possibilitando a prevenção e o tratamento de pacientes com hérnia de disco relacionada ao envolvimento neural, através de avaliações utilizando os testes de tensão neural seguidos da aplicação da técnica. Portanto, é fundamental 13 lembrar que a fisioterapia não reverte à hérnia de disco, proporciona apenas é um alívio dos sintomas causados pela patologia. Portanto de acordo com as pesquisas e estudos aqui coletados, percebeu-se uma necessidade de conhecer melhor em um âmbito mais cientifico a técnica de mobilização neural, deixando assim em aberto futuros estudos para aumentos de conhecimento sobre nossa própria atuação com a técnica, que muitas vezes é desconhecida pelos próprios profissionais. 7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA BUTLER DS. Mobilização do sistema nervoso. Barueri: Manole; 2003. CAILLIET, R. Síndrome da dor lombar. ed. 5ª. Porto Alegre: Artmed, 2001. COX JM. Dor lombar: mecanismo, diagnóstico e tratamento. 6. ed. São Paulo: Manole; 2002. D’agostin V. Princípios do método RPG associado à mobilização neural no tratamento de pacientes do sexo masculino com hérnia discal lombar [monografia]. Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão/Santa Catarina; 2007. DIAS CL, Aires JM, Weidebach W. A clínica e o tratamento fisioterápico da hérnia discal lombar. Revista Coluna Fisioterápica 2001 set; 1(1): 10-14. 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