pressões atípicas musculares em pacientes submetidos à

CEFAC
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
PRESSÕES ATÍPICAS MUSCULARES EM
PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA
ORTOGNÁTICA
SILVIA BENEVIDES
RECIFE
1998
CEFAC
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
PRESSÕES ATÍPICAS MUSCULARES EM
PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA
ORTOGNÁTICA
MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM
MOTRICIDADE ORAL.
ORIENTADORA: MIRIAN GONDEMBERG
SILVIA BENEVIDES
RECIFE
1998
“À medida que o conhecimento aumenta,
o espanto se aprofunda”.
(Charles Morgan)
A DEUS, Pai Celestial,
fiel em todas as horas.
À minha mãe Socorro,
pelo apoio e incentivo na
construção do meu saber.
AGRADECIMENTOS
A meu pai Maurício (in memorian) que intercede por mim
,pela
força da sua lembrança.
Aos meus tios Josias, Norma e Marta e à minha prima
Patricia,
que carinhosamente
contribuíram
para
superar os
obstáculos
encontrados no
transcorrer do curso.
À minha tia Helena e aos primos Adalberto e Luciana
sempre
presentes nesta caminhada.
Aos meus irmãos Fabíola, Bruno e Tâmara,
pelo
apoio e
companheirismo.
À
equipe do Hospital da Face,
que me acolheu e
despertou o
interesse para a realização deste trabalho.
Aos
cirurgiões
buco-maxilo-faciais
Portela e
Dr. Fernando Murta, pela preciosa colaboração.
Dr. Luiz
Às fonoaudiólogas do GURI Alda e Bernadete, pela
paciência e compreensão nos meus momentos ausentes.
Ao colega Hilton Justino que, com seu esforço e
dedicação à fonoaudiologia, ofereceu-me ajuda e incentivo,em todo o
processo desta pesquisa.
À professora Mirian Gondemberg, pelo respeito, apoio e
compreensão individualizados no contexto de cada aluno.
Ao CEFAC, pela oportunidade
conhecimentos.
de aprofundar meus
RESUMO
A
especialidade em motricidade oral remete-nos
a um
aprofundamento científico,
da
fonoaudiologia.
como a
cirurgia
que o
Na
possibilitando
integração
a
a
outras
buco-maxilo-facial, é observada
este
expansão fundamentada
áreas
a
profissional
da
odontologia,
enorme
contribuição
fonoaudiólogo oferece
comum,
a
e
ao
através do estudo da
conseqüências.
fisiologia da força muscular,
paciente
suas atipias
em
e
As desproporções maxilo-mandibulares severas,com provável indicação
para
a
cirurgia
ortognática, apresentam
correspondentes
características
funcionais
a estas deformidades, podendo levar, após a cirurgia, à persistência dos
padrões
adaptativos
memória
e
à
uma
muscular
anterior.
intervenção do
possível
Por
recidiva,
esta
razão
devido à
é
presença
da
importante
a
fonoaudiólogo, proporcionando uma completa recuperação do paciente.
SUMÁRIO
Pág.
I.
INTRODUÇÃO
1
II.
DISCUSSÃO TEÓRICA
3
III.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
11
IV.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
13
4
I. INTRODUÇÃO
A fonoaudiologia ultimamente vem conquistando cada vez
mais o seu espaço na prática clínica. Há muito deixou de atuar em área
restrita denominada consultório, adentrando em áreas até pouco tempo
desconhecidas pelos profissionais que iniciaram a construção de nossa
ciência.
As
especializações
que
objetivaram
reconhecer
o
aprofundamento científico vêm auxiliar este processo.
A exemplo disto,temos observado fonoaudiólogos, que
durante o seu curso de trabalho estiveram envolvidos com especialistas
de outras ciências, como a cirurgia buco-maxilo-facial,dentro da
odontologia. Estes fonoaudiólogos foram construindo ao longo dos anos o
seu saber e contribuindo para a formação do objeto de estudo da
motricidade oral: o sistema estomatognático.
O entendimento deste sistema expandiu-se por diversas
subáreas, sobretudo do especialista em Motricidade Oral, que atua em
conjunto com a cirurgia buco-maxilo-facial, pois a evolução do paciente
cirurgiado depende da integração dos mesmos.
5
Minha proposta neste trabalho é de tentar compreender
como as pressões atípicas musculares irão atingir os tecidos duros dos
pacientes submetidos à cirurgia ortognática.
O interesse por este tema é justificado por iniciar um
trabalho em hospital que atende a uma demanda de pessoas com este
perfil.
Buscando a literatura, os autores na fonoaudiologia sempre
relatam a presença desta atividade muscular incorreta e nossa atuação
nestes casos, para que não levem a uma recidiva.
Acredita-se
que
a
ação
muscular
tem
participação
significativa,a partir do período embrionário, continuando com o
desenvolvimento e finalizando com o desempenho funcional do sistema
estomatognático. Assim a pressão muscular inadequada irá repercutir em
distúrbios orais miofuncionais, atingindo a conformação crânio-facial do
indivíduo.
Esta pesquisa foi direcionada a pacientes cirúrgicos, uma
vez que suas características funcionais são severas, pois acompanham
as alterações ósseas discrepantes.
Seguindo
este
bibliográfica sobre o tema.
raciocínio,
foi
realizada
uma
revisão
6
Este estudo mostra a necessidade do conhecimento, cada
vez mais aprofundado, da interferência dos componentes funcionais no
complexo
crânio-oro-cervical,
fonoaudiólogo.
abrangendo
a
atuação
clínica
do
7
II. DISCUSSÃO TEÓRICA
A pressão muscular interferindo no desenvolvimento crâniofacial é observada desde o período embrionário e vai ter sua importância
em todo o processo de maturação do indivíduo, até a fase adulta. Nos
casos de pacientes submetidos à cirurgia ortognática podemos constatar
esta interferência de forma atípica.
Os dados levantados na revisão bibliográfica foram referidos
através de um esquema,o qual considera desde a embriologia das forças
musculares e sua atuação no desempenho das funções estomatopônicas,
concluindo com dados sobre as possíveis pressões inadequadas dessa
musculatura em pacientes cirúrgicos, o que constitui o objetivo desta
pesquisa.
Considerando
embriológicas,
TANIGUTE
a
importância
(1998)
defendeu
das
que
características
as
atividades
musculares através da realização das funções têm sua grande influência
no desenvolvimento dos ossos, desde a vida intrauterina, uma vez que
eles desenvolvem-se por fatores internos (ossos empurram outros ossos),
externos (respiração e atividades musculares).
8
Os músculos são os maiores responsáveis pelo crescimento
crânio-facial. Eles fazem tração sobre os ossos, provocando o
crescimento ou o desgaste destes (aposição e reaposição). Segue todo o
desenvolvimento embrionário e é observada, entre a quarta e a sexta
semana de vida intrauterina, a ocupação da língua em uma posição
medial, liberando as tensões no sentido cranial e facilitando a expansão
dos prolongamentos palatinos, até a sua fusão na rafe palatina. Já na
oitava à décima segunda semanas de vida intrauterina, a mandíbula
aumenta de tamanho.O que antes ocupava o espaço buco-nasal, passa a
se acomodar na cavidade bucal, possibilitando o fechamento do palato, o
qual tem
intrauterina.
início do desenvolvimento na quinta semana de vida
Na vigésima sexta semana da gestação já
se percebe
o padrão básico crânio-facial; o mesmo seguirá com o seu crescimento.
Todas estas fases são importantes para o início das funções vitais
de sucção, deglutição e respiração, bem como a coordenação entre
elas.
Com relação ao desenvolvimento , a autora mostra a íntima
relação de músculos e ossos no processo de maturação do sistema
estomatognático e suas funções, trazendo os seguintes dados:
9
• Sucção – O reflexo começa a partir do quinto mês de vida intrauterina,
sendo mais claramente observado na vigésima nona semana e com o
seu desenvolvimento completo, na trigésima segunda semana de
gestação.
Ela é reflexa até o quarto mês de vida intrauterina e, posteriormente,
passa a ter um controle volitivo. Esta função promove a evolução de
vários grupos musculares e parte óssea da região oral, beneficiando o
equilíbrio entre estas estruturas. A sucção, através de seus movimentos,
também irá estimular o crescimento mandibular do recém-nascido, que
possui
um
retrognatismo
como
característica
inicial
de
postura,
propiciando uma harmonia facial. Esta função na amamentação do seio
materno, movimenta a mandíbula dorsalmente para frente e para trás, de
forma repetida, a fim de obter o leite, levando assim à uma excitação da
mandíbula e da musculatura orofacial. Esta estimulação fisiológica leva
ao desenvolvimento anterior da mandíbula, promovendo a concordância
do tempo entre uma relação normal de maxila e mandíbula com a época
de erupção da dentição decídua.
• Deglutição – Primeira função a se manifestar no feto. Ela se inicia no
segundo
intrauterina).
trimestre
(décima
segunda
semana
de
vida
10
A deglutição acontece com o padrão infantil, inicialmente, e amadurece
com a introdução de consistências alimentares mais fortes, estimulando,
para que haja o equilíbrio do sistema estomatognático. A partir do
desenvolvimento dos tecidos duros da face e com o aparecimento dos
primeiros molares decíduos, que promovem movimentos mastigatórios,
observa-se a deglutição madura. Nesta, os dentes ficam em oclusão, com
a estabilização da mandíbula através da contração dos músculos
elevadores da mandíbula.O terço anterior da língua posiciona-se acima
e atrás dos incisivos superiores e os lábios estão unidos com contração
mínima.
A deglutição é caracterizada por três fases: oral (consciente e
voluntária);
faríngea
(consciente
e
involuntária)
e
esofágica
(inconsciente e involuntária).
• Respiração – Ocorre por via nasal, onde o ar é filtrado, aquecido e
umidificado. Há uma grande relação entre a respiração nasal e o
crescimento crânio-facial, atingindo principalmente o terço médio da
face. Por isso, a respiração tem um importante papel nos primeiro dez
anos de vida, os quais correspondem ao pico de crescimento ósseo da
criança.
11
Cessando o desenvolvimento, a participação da musculatura
continua tendo fundamental importância. É o que escreveu DOUGLAS
(1988),
quando
estudou
o
desempenho
funcional
do
sistema
estomatognático, através da ação muscular facial interferindo diretamente
nos ossos; comentando a
atividade individual
de cada músculo.
Em relação aos elevadores de mandíbula, o autor citou o músculo
temporal, com importante papel na postura mandibular; o masséter, que
contribui para a projeção anterior da mandíbula e sua lateralidade; o
pterigoideo medial, o qual age em conjunto ao masseter na protrusão e na
lateralização da mandíbula de boca fechada. Já os depressores da
mandíbula são representados pelo pterigoideo, que é responsável pela
projeção mandibular e movimentos de lateralidade; o digástrico e
o
geniohioideo, que determinam a retropulsão da mandíbula; o milohioideo,
que fixa o hióide para a depressão da mandíbula. Continuando o seu
estudo, observou a presença dos músculos auxiliares às funções bucais,
tais como: o bucinador importante na sucção e na mastigação, para a
orientação do bolo alimentar na superfície oclusal; o orbicular dos lábios,
responsável pelo fechamento e projeção dos lábios; o zigomático maior,
que atua associado ao zigomático menor, levando a comissura labial para
cima e para fora e o zigomático menor, que puxa o lábio superior para
cima.
12
Na tentativa de comprovar a grande participação da
musculatura sobre a face humana, ROGERS, citado por KÖHLER (1994),
mostrou a sua preocupação com este aspecto, ainda no início do século:
“A importância do caráter de ação ortopédica natural proporcionada pela
neuromusculatura, sobre as estruturas osteosqueletais da face”.
A língua também possui uma grande participação na arcada
dentária, relatou BEUTTENMÜLLER (1995), pois sua falta ou excesso de
força, hipertrofia ou paralisia trarão efeitos negativos tanto estéticos como
funcionais às arcadas, chamando atenção para as pressões atípicas da
musculatura estudada nessa pesquisa.
COLOMBINI (1991) escreveu que atualmente não se pode
ignorar a grande influência que a musculatura tem sobre a mandíbula,
sobretudo na região de côndilo, comentando ainda sobre a ação do
músculo digástrico. Este, quando hipertrofiado e hipertônico, puxa a
mandíbula para a baixo, nos casos de pacientes de face longa.
Segundo FERRAZ (1996), as intercorrências dentárias
seriam efeitos colaterais de uma alteração na função de deglutição; como
acontece nos portadores de classe II de Angle, representado pela
projeção dos incisivos superiores e inferiores.
Continuando
este raciocínio,
PETRELLI (1994) defenderam
HANSON
(1994) e
a idéia de que a deglutição atípica,
13
com pressionamento de língua sobre os dentes incisivos e suas bordas
laterais, também podendo interpor nos molares e pré-molares, contribui
para conduzir uma mordida aberta anterior e/ou lateral e também pode
participar nas recidivas da má-oclusão, durante o tratamento ortodôntico.
Reforçando ainda mais a relação dos tecidos duros e moles,
SEGOVIA (1995) acreditou que além da participação negativa da língua
em seu pressionamento atípico, a atividade labial tem influência dentoalveolar, sendo capaz de ocasionar um apinhamento dos dentes
incisivos.
PADOVAN (1976), GOMES et al. (1985) enfocaram que a
postura muscular de repouso intervém nas arcadas dentárias. Isto pode
ser demonstrado através da força de contenção externa do bucinador e
orbicular dos lábios e da contenção interna, com a língua indicando que,
na presença do desequilíbrio desta musculatura, eventualmente os dentes
sairão de sua posição adequada, na busca de uma estabilidade dos arcos
dentários, podendo determinar a maloclusão nas regiões em que ocorrer
pressionamento atípico de língua e/ou lábios.
JABUR (1994) considerou
que os casos clínicos de
motricidade oral deveriam ser minuciosamente analisados,
tomar-se a ciência e questionar-se
a fim de
até em que ponto a atividade
14
muscular incorreta comprometeria, necessariamente, as estruturas dentoesqueléticas promovendo a maloclusão.
CARDOSO et al. (1998), fez a correspondência das
maloclusões segundo a Classificação de Angle e pressões atípicas
musculares. Relatou que a classe II, 1a divisão é caracterizada por
inclinação normal ou muito vestibularizada dos incisivos superiores e que
o lábio superior acompanha esta inclinação, não havendo o selamento
labial, levando a uma hiperatividade do mentoniano na tentativa do
vedamento. Por isso, é de comum acordo entre muitos autores que as
maloclusões estão sempre associadas a distúrbios miofuncionais orais,
através de suas pressões musculares atípicas.
Seguindo o seu
raciocínio, a autora destacou também a grande interferência da língua em
suas estruturas adjacentes, tanto em repouso como em função. A língua é
a primeira a influenciar a maloclusão, uma vez que, estando alterada,
mantém os dentes fora de sua posição normal,modificando toda a
oclusão.
Estudando as atipias musculares em pacientes submetidos à
cirurgia ortognática, BIANCHINI (1994) revelou que as estruturas duras
alteradas estabelecem padrões adaptativos, podendo potencializar as
deformidades maxilo-mandibulares.
15
As características funcionais inadequadas do paciente
cirúrgico foram
descritas por CAMPIOTTI (1998). A respiração pode
acontecer de modo nasal, oral ou mista, onde a oral estimula de
modo incorreto o crescimento e desenvolvimento craniofacial, pela
atuação da musculatura sobre os ossos de maneira desarmoniosa.
A mastigação é encontrada, na maioria dos casos, ineficiente; sobretudo
em pacientes Classe III de Angle, podendo apresentar sinais e/ou
sintomas gastrointestinais como azia, má digestão, constipação, e outros.
Já
na
deglutição
incoordenação
são
observados
engasgos,
pneumodeglutitória,elevação
retroposicionamento da língua. Quando
sugerindo
de
uma
laringe,
associada a líquidos, pode
indicar alteração da força lingual e musculatura supra e infra-hioidea. A
autora descreveu ainda o papel da língua nos casos de mordida aberta
esquelética, onde a mesma se interpõe entre as arcadas, por encontrar
um espaço livre anterior, promovendo a movimentação dos músculos
faciais e mentonianos, com a presença de sincinesiais faciais e
direcionamento das forças musculares para frente. É também vista a
ausência de contração masseterianas, proporcionando uma hipertonia de
lábio superior.
A língua, nas deformidades no sentido antero-posterior, é
acomodada no soalho da boca, com modificação de tônus (hipotonia) e
16
forma (plana). Às vezes é até confundida com macroglossia, tamanho
este que é raro e encontrado nas síndromes genéticas.
SOUZA et al. (1997) acompanharam o mesmo
de vista de BIANCHINI
(1995).
ponto
Estes autores acreditavam que o
paciente submetido à cirurgia ortognática, na qual suas bases ósseas
foram reposicionadas, possuiriam uma musculatura, que tende a se
adaptar a este novo espaço, devido à plasticidade do sistema
estomatognático. Entretanto, as pressões musculares atípicas com seus
padrões adaptativos às características dentofaciais e funcionais do
paciente, antes de realizar a cirurgia, podem persistir, promovendo,
algumas vezes, a recidiva.
Essas autoras e os anteriormente citados
mostraram a importância do conhecimento mais aprofundado das
pressões musculares, dentro de uma
fisiologia e também de forma
atípica, contribuindo para o entendimento na atuação fonoaudiológica
em pacientes cirúrgicos.
17
III. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O fonoaudiológo que, muitas vezes, por curiosidade, espírito
científico ou alvo da necessidade de outras ciências, conquista seu
espaço dentre outras áreas da odontologia, mostra-se cada vez mais
detentor de um conhecimento fundamental para a sua atuação clínica,
fato este
comprovado através do seu trabalho, junto ao paciente
submetido à cirurgia ortognática.
Nesta pesquisa fica evidente a interferência muscular em
indivíduos que apresentam deformidades maxilo-mandibulares ou não,
desde o momento de sua formação inicial na vida embrionária até a fase
adulta, com a presença de alterações dentofaciais.
A modificação espontânea do padrão muscular em pacientes
que foram reposicionados suas bases ósseas é justificada, pela presença
da plasticidade do sistema estomatognático.
Por existirem poucos trabalhos que abordem este tema, o
fonoaudiólogo ou qualquer profissional que se interesse, tem condições, a
partir desta pesquisa, de despertar o seu espírito científico para estudos
posteriores e mais aprofundados.
18
O esquema aqui realizado pode servir como referência a
esses estudos e dar subsídios necessários e indispensáveis para atuação
clínica.
As
pressões
atípicas
musculares
em
paciente
com
discrepantes deformidades maxilo-mandibulares representam aqui, o
despertar de nossa ciência.
O despertar, tirar o sono, o estimular, o excitar do
fonoaudiólogo vem verdadeiramente deste saber que é presenteado cada
vez mais na constante e prazerosa arte de pesquisar.
19
IV. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BEUTEMÜLLER, G. – Reequilíbrio da musculatura orofacial.
2 . ed., Rio de Janeiro, Enelivros, 1995.108p.
BIANCHINI, E.M.G. – A cefalometria nas alterações miofuncionais
orais – diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. 2 .ed., São
Paulo, Pró-fono, 1994.73p.
_______________
-
Desproporções
maxilo-mandibulares:
atuação
fonoaudiológica em pacientes submetidos à cirurgia ortognática.
Tópicos em fonoaudiologia . Vol. II, São Paulo, Lovise, 1995.
CAMPIOTTO, A.R. – Diagnóstico, planejamento e tratamento das
deformidades dentofaciais: fonoaudiologia. In: Souza, et al. Cirurgia
ortognática e ortodontia . São Paulo, Santos, 1998. p.-19-30.
CARDOSO, K.R.; GIELLOW, J.; MATTOS, M.C.F. – Posicionamento
habitual de língua nos padrões faciais antero-posteriores. In:
Marchesan, I.Q. (ed.) Tópicos em fonoaudiologia. Vol. III, São
Paulo, Lovise, 619. p.237-41.
COLOMBINI, N.E. – Cirurgia maxilofacial (cirurgia do terço inferior da
face). São Paulo, Pancast, 1991.308p.
DOUGLAS, C.R. – Fisiologia aplicada à prática odontológica. Vol. I,
São Paulo, Pancast, 1988.
20
FERRAZ, M.A.C. – Manual prático de deglutição atípica e problemas
correlatos. 4 . ed., São Paulo, Revinter, 1996.136p.
GOMES, J.C.D.; PROENÇA, M.G.; LIMONGI, S.C.O. – Temas em
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HANSON, M.L. & BARRETT, R.H. – Miologia orofacial.
Rio de
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JABUR, L.B. – Inter-relação entre forma e função na cavidade oral.
Vol. I, São Paulo, Lovise, 1994.
KÖHLER, N.R.W. – Distúrbios miofuncionais: um estudo de revisão
das causas etiológicas e das consequências sobre o processo
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Monografia.
Universidade Camilo Castelo Branco.
PADOVAN, E.A.B. – Deglutição atípica. Separata do artigo publicado na
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SEGOVIA, M.L. – Interrelaciones entre la odontoestomatologia e la
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SOUZA, L.C.M.; CAMPIOTTO, A.R.; FREITAS, R.R. – Cirurgia
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Paulo, Roca, 1997.p.781-804.
TANIGUTE, C.C. – Desenvolvimento das funções estomatognáticas –
21
fundamentos
em
fonoaudiologia
–
aspectos
clínicos
da
motricidade oral. Marchesan, I.Q. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, 1998. p.1-6.