Texto integral

SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..........................................................................................
1.1. OBJETIVOS GERAIS..........................................................................
1.2. OBJETIVO ESPECÍFICOS..................................................................
1.3. SITUAÇÃO DA SAÚDE BUCAL NO MUNICÍPIO DE MANAUS...
1.3.1. CÁRIE DENTÁRIA .....................................................................
1.3.2. CONDIÇÃO PERIODONTAL ................................................
1.3.3. TRAUMATISMO DENTÁRIO ................................................
1.3.4.OCLUSÃO DENTÁRIA ...........................................................
1.3.5. FLUOROSE DENTÁRIA ............................................................
1.3.6.USO E NECESSIDADE DE PRÓTESE DENTÁRIA .................
1.3.7. CONDIÇÃO SÓCIO­ECONÔMICA, UTILIZAÇÃO DE
SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS E AUTO­PERCEPÇÃO
DE SAÚDE BUCAL ...................................................................
2. NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE.......... ................................................
3. OS INDICADORES PACTUADOS NA ATENÇÃO BÁSICA....................
3.1. INDICADORES ALTERADOS NAS ORIENTAÇÕES ACERCA
DOS INDICADORES DA PACTUAÇÃO DE DIRETRIZES,
OBJETIVOS E METAS EM 21/06/2012.............................
3.2.INDICADORES DE SAÚDE BUCAL PACTUADOS PARA O
MUNICÍPIO DE MANAUS NO ANO DE 2013­2015 ...............
3.3. INDICADORES PRIORITÁRIOS EM SAÚDE BUCAL PARA O
MUNICÍPIO DE MANAUS .................................................
3.3.1. COBERTURA DE PRIMEIRA CONSULTA
ODONTOLÓGICA PROGRAMÁTICA .................................
3.3.2. MÉDIA DA AÇÃO COLETIVA DE ESCOVAÇÃO
DENTAL SUPERVISIONADA ......................................
3.4. PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE
NA ATENÇÃO BÁSICA – PMAQ ......................................
3.5.PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E DA
QUALIDADE DOS CENTROS DE ESPECIALIDADES
ODONTOLÓGICAS – PMAQ CEO ......................................
4. PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS E AGRAVOS.
4.1. PILARES DA PROMOÇÃO DE SAÚDE..............................................
4.2. DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE............................................
4.3. ESTRATÉGIAS DE AÇÃO...................................................................
4.3.1. ALIMENTAÇÀO SAUDÁVEL......................................................
4.3.2. PRÁTICA CORPORAL...............................................................
4.3.3. PREVENÇÃO À VIOLÊNCIA......................................................
4.3.4. PREVENÇÃO E CONTROLE DO TABAGISMO, USO DO
ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS....................................................
4.3.5. PROMOÇÃO DA SAÚDE EM ESPAÇOS SOCIAIS..................
4.3.5.1. PROMOÇÃO DA SAÚDE EM ESCOLAS........................
4.3.5.2. PROMOÇÃO DA SAÚDE EM ÁREA RURAL..................
4.3.5.3. PROMOÇÃO DA SAÚDE NA UMO.................................
5. OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E O PROCESSO DE TRABALHO NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA................................................................................
5.1. OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE BUCAL...........................................
5.2. AS COMPETÊNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPE DE SAÚDE
BUCAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA.........................................
5.3.O PROCESSO DE TRABALHO.......................................................
5.3.1. ATIVIDADES .............................................................................
5.3.1.1.CLÍNICAS ........................................................................
5.3.1.2. NÃO CLÍNICAS ...............................................................
5.3.1.3. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ........................................
5.3.2. PARÂMETROS..........................................................................
5.3.2.1. PROFISSIONAIS.........................................................................
5.3.2.2. ATIVIDADES..............................................................................
5.3.3.
ATENDIMENTO DAS CONDIÇÕES.........................................
5.3.3.1. AGUDAS.........................................................................
5.3.3.2. CRÔNICAS......................................................................
5.4. AS CONDIÇÕES DE TRABALHO E OS FATORES DE RISCO
PRESENTES NAS ATIVIDADES DOS PROFISSIONAIS DA
ODONTOLOGIA................................. .................................................
5.5. A ERGONOMIA ODONTOLÓGICA........................................................
5.6. A BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA.........................................
6. ATENÇÃO EM SAÚDE BUCAL POR LINHAS DE CUIDADO..................
6.1. LINHA DE CUIDADO PARA DOENÇA CÁRIE...............................
6.2. LINHA DE CUIDADO PARA DOENÇA PERIODONTAL...............
6.3. LINHA DE CUIDADO PARA O CÂNCER BUCAL.................
6.4. LINHA DE CUIDADO PARA O TRAUMA DENTÁRIO..............
6.5. LINHA DE CUIDADO MATERNO­INFANTIL..................
6.6. LINHA DE CUIDADO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA....................
7. CONDIÇÕES SISTÊMICAS.....................................................
CUIDADOS BÁSICOS PARA PESSOAS COM CONDIÇÃO SISTÊMICA
COMPROMETIDA
7.1. ENDOCARDITES INFECCIOSAS.........................................
7.2. ENDOCRINOPATIAS..............................................................
7.2.1. DIABETES MELITOS........................................
7.2.2. HIPOTIREOIDISMO ................................................
7.2.3. HIPERTIREOIDISMO....................................
7.3.CARDIOPATIAS ..........................................
7.3.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA......................
7.3.2. ANGINAS.............................................................
7.3.3. ARRITMIAS.......................................................
7.3.4.
INFARTOS DO MIOCÁRDIO..............................
7.4. PACIENTES COM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO/RADIOTERÁPICO
OSTEOPOROSES............... ................................................
7.5. HANSENÍASES...............................................................
7.6. TUBERCULOSE..................................................................................
7.7. COAGULOPATIAS E ANEMIAS............................................
7.8. HEPATOPATIAS................................................................
7.9. PACIENTES VIVENDO COM HIV/AIDS ..................................
7.10. RENAL CRÔNICO......................................................................
7.11. DOENÇAS AUTO­IMUNES........................................................
8. ROTEIRO PARA VISITA DOMICILIAR............................................
9. AÇÕES COLETIVAS ..............................................................
10. ATENÇÃO EM SAÚDE BUCAL PARA PESSOAS PRIVADAS DE LIBERDADE E
MORADORES DE RUA..................... ......................................................
11. ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA.....................................
11.1. ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO ..........
11.1.1. PREPARO DO USUARIO...........................................
11.1.2. ENCAMINHAMENTO E RELATÓRIO DE ALTA.............
11.1.3. GERENCIAMENTO DOS ENCAMINHAMENTOS PARA AS
ESPECIALIDADES............... ...........................................................
11.2. FLUXOS DE ENCAMINHAMENTO............................
11.2.1. FLUXOGRAMA ENDODONTIA..................................
11.2.1.1. INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES PARA A
REFERÊNCIA........
11.2.2.
SITUAÇÕES E AGRAVOS MAIS COMUNS EM ENDODONTIA
11.2.3. FLUXOGRAMA PERIODONTIA.............................
11.2.3.1. INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES PARA A REFERÊNCIA......
...................................................
11.2.3.2. SITUAÇÕES E AGRAVOS MAIS COMUNS EM PERIODONTIA........
................................................
11.2.4.
RECOMENDAÇÃO DE TRATAMENTOS CLÍNICOS
11.2.5. FLUXOGRAMA CIRURGIA ORAL MENOR E
ESTOMATOLOGIA...... ..................................................
11.2.5.1. INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES PARA A
REFERÊNCIA........ .................................................
11.2.6.
FLUXOGRAMA ODONTOPEDIATRIA...................
11.2.6.1. INDICAÇÕES PARA REFERÊNCIA....................
11.2.6.2.TÉCNICAS DE CONDICIONAMENTO PSICOLÓGICO EM
ODONTOPEDIATRIA..............................
11.2.7. FLUXOGRAMA DE PRÓTESE...........................
11.2.7.1. INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES PARA A REFERÊNCIA......
...................................................
11.2.8. FLUXOGRAMA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA............
11.2.8.1. CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO...................
11.2.8.2.
FLUXOGRAMA DE ORTODONTIA....................
11.2.8.3. INDICAÇÕES PARA REFERÊNCIA................
11.2.8.4. MÁS­OCLUSÕES .................................
12.
SISTEMAS DE APOIO ..............................................
12.1. SISTEMA DE APOIO TERAPÊUTICO..................
12.2. SISTEMA DE APOIO DE INFORMAÇÃO................
13.
VIGILÂNCIA EM SAÚDE .......................................
13.1. VIGILÂNCIA DO FLÚOR ................................................
13.2. VIGILÂNCIA DO TRAUMA....................................
14.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA..................................
15.
ANEXOS............................................................................................
14.1 REFERÊNCIAS PARA ENCAMINHAMENTO..................
1. INTRODUÇÃO
1.1 Objetivos Gerais
•
Organizar a atenção em Saúde Bucal no município de Manaus, através do
reordenamento das ações, garantindo ao usuário a integralidade no cuidado e a
ampliação do acesso aos pontos de atenção, tendo como ordenadora do cuidado
em saúde, a Atenção Primária.
1.2 Objetivos Específicos
•
Assegurar informações para a tomada de decisão da equipe de saúde bucal e das
pessoas usuárias, a partir de padrões clínicos ótimos para a população e,
consequentemente, melhoria da qualidade das práticas clínicas, atribuídas à
equipe de saúde
•
Normalizar o processo de atenção à população, obedecendo a ação coordenadora
da Atenção Primária à Saúde (APS).
•
Exercer especialmente função gerencial, educacional e comunicacional na
organização da rede de atenção à saúde bucal.
1.3 Situação da saúde bucal no município de Manaus
Em 2004, o Ministério da Saúde lança a Política Nacional de Saúde Bucal –
Brasil Sorridente, que teve como embasamento epidemiológico o Projeto SB Brasil
2003.
Sete anos após o lançamento do Brasil Sorridente, o Ministério da Saúde
conclui o quarto levantamento epidemiológico de âmbito nacional na área de saúde
bucal, o SB Brasil 2010.
Esta pesquisa, realizada nas 26 capitais estaduais, no Distrito Federal e em 150
municípios do interior de diferentes portes populacionais, analisou a situação da
saúde bucal da população brasileira, contribuindo para as estratégias de avaliação e
planejamento dos serviços.
Juntamente aos dados produzidos pelo SB­Brasil 2010, pode­se contar também
com as evidências científicas para nos dar um quadro mais fidedigno da situação da
saúde bucal no município de Manaus, AM.
1.3.1 Cárie Dentária
No SB­Brasil 2010 foram utilizados os índices preconizados pela OMS, o ceo­d
para dentição decídua e CPO­D para dentição permanente.
A proporção de indivíduos livres de cárie (ceo/CPO = 0) diminui em função da
idade. Aos cinco anos de idade, 43,3 % das crianças estão livres de cárie na dentição
decídua, segundo o inquérito nacional SB­Brasil 2010, contrastando com o percentual
de apenas 25% no estudo com 120 crianças de 0 a 60 meses de idade, de ambos os
sexos e de diversos grupos étnicos, inscritas, de abril a junho de 2006, no Programa
Saúde da Família, da cidade de Manaus, no Amazonas.
Este estudo apresentou também a maior prevalência de cárie na faixa etária de
49 a 60 meses (60,9%), correspondendo quase ao dobro da presença de cárie na faixa
etária de 37 a 48 meses (37%) e ao triplo da faixa etária de 25 a 36 meses (21,7%). A
faixa etária de 0 a 12 meses não apresentou cárie.
O índice de ceo­d, segundo as
faixas etárias estudadas de 0 a 12 meses, 13 a 24 meses, 25 a 36 meses, 37 a 48 meses e
49 a 60 meses, foi 0,00; 0,40; 1,08; 1,17; 3,10, respectivamente.
Segundo o SB­Brasil 2010, 33,8% dos indivíduos com 12 anos de idade
apresentam­se livres de cárie na dentição permanente. Na idade de 15 a 19 anos, este
percentual cai para 16,2%.
No estudo realizado em Manaus, AM, em 2006, com essa faixa etária, foi
verificado um CPO­D médio de 5,16 e uma média de dentes cariados de 4,41,
evidenciando a necessidade de implantação de estratégias de atenção à saúde bucal,
considerando a realidade desta população em desvantagem socioeconômica
(FONSECA et al, 2009).
Adotando a mesma metodologia para investigar a prevalência de cárie em
jovens alistandos do sexo masculino, pode­se observar o mesmo CPO­D médio do
estudo anterior. Diferenças estatisticamente significantes foram encontradas nas
médias dos componentes Cariado, Perdido e Obturado do índice CPO­D, sendo os
piores indicadores verificados nos grupos de menor escolaridade, menor renda e
procedentes de escola pública, demonstrando maior necessidade de medidas
preventivas e assistenciais para estes grupos.
Felizmente, um estudo mais recente (2012) com essa mesma faixa etária,
mostrou uma queda no CPO­D médio para 4,65, mas ainda expressivo. Vale salientar
que a necessidade de tratamento dos dentes posteriores foi maior que a dos dentes
anteriores, reforçando a importância do cirurgião­dentista em oferecer orientações
precisas para higiene oral destes dentes ao paciente adolescente. Além dessa
observação, fatores como a escolaridade materna e a auto percepção de tratamento
dentário estavam significativamente (p<0,05) associados com a necessidade de
tratamento, ressaltando a importância de uma visão ampliada da saúde e de políticas
públicas integradas. Na idade adulta, todos os indivíduos já foram acometidos pela
cárie dentária.
Um estudo seccional de base domiciliar foi conduzido em indivíduos na faixa
etária de 65 a 74 anos na área urbana de Manaus, AM, no período de abril a junho de
2007. A média de CPO­D foi de 29,1 ± 4,3, sendo que 95,5% do índice foi composto
pelo componente perdido. As idosas apresentaram médias estatisticamente maiores
para CPO­D e para o componente perdido em relação aos idosos (p < 0,001). A média
de dentes presentes e de dentes hígidos foi de 4,1 ± 5,7 e 2,8 ± 4,1, respectivamente, e
foram estatisticamente maiores nas idosas. A prevalência de edentulismo foi 52,9%
(IC95%: 49,1 ­ 56,7%), e 3% dos indivíduos apresentaram 20 ou mais dentes presentes.
A proporção de idosos edêntulos foi estatisticamente menor quando comparados com
as idosas.
Historicamente são escassas as informações sobre o quadro epidemiológico
dos idosos que possam subsidiar a formulação de estratégias e políticas em saúde
bucal. De acordo com as condições bucais encontradas, o edentulismo foi o principal
agravo dos idosos residentes em Manaus.
Na comparação dos resultados deste estudo com as metas propostas pela
Federação Mundial de Odontologia para o ano 2000, observa­se que a saúde bucal do
idoso de Manaus está muito aquém da meta de 50%, com 20 ou mais dentes
presentes na boca. Apesar dos dados do presente estudo terem sido coletados em
2007, apenas 3% dos idosos de Manaus possuíam 20 ou mais dentes, resultado pior do
que o observado para o país, que foi de 8,6%. Desta forma, os dados deste estudo nos
permitem indicar que a meta proposta pela Federação Mundial de Odontologia para
o ano de 2010, 96% das pessoas com pelo menos 20 dentes funcionais, não foi
atingida em Manaus.
Em suma, até a adolescência, o maior componente do CPO­D é o componente
cariado, que corresponde a 46,6% do índice, na idade de 19 anos. Na dentição
decídua, este componente chega a 79,9% do índice. Na idade adulta, destaca­se o
componente perdido, que chega a representar 93,6% do índice, na faixa de 65 a 74
anos. (SB­Brasil 2010)
Crianças de 12 anos e adolescentes de 15 a 19 anos apresentam, em média,
respectivamente 2,34 e 4,85 dentes com experiência de cárie dentária, um pouco
acima da média nacional que corresponde a 2,07 e 4,25 para estas faixas etárias. (SB­
Brasil 2010)
Observa­se, portanto, que o principal problema em crianças e adolescentes é a
doença cárie não tratada, enquanto que, nos adultos e idosos, a perda dentária por
cárie é o problema mais prevalente. Além disso, nota­se a expressiva diminuição da
proporção de indivíduos livres de cárie aos 12 anos, para a encontrada nos indivíduos
de 15 a 19 anos. (SB­Brasil 2010)
1.3.2 Condição Periodontal
Ainda no SB­Brasil 2010, a prevalência da doença periodontal foi medida pelo
CPI (Índice Periodontal Comunitário), complementado pelo PIP (Perda de Inserção
Periodontal) na população adulta e idosa.
O exame foi realizado em indivíduos nas seguintes faixas etárias: 12 anos, de 15
a 19 anos, de 35 a 44 anos, e de 65 a74 anos.
Analisando­se a prevalência de cada condição isoladamente, foi observado que
o sangramento gengival aumenta dos 12 anos à vida adulta, decrescendo nos idosos.
Cerca de um quarto dos adolescentes de 12 anos de idade, um terço dos adolescentes
de 15 a 19 anos, aproximadamente a metade dos adultos de 35 a 44 anos de idade e
menos de um quinto dos idosos apresentaram sangramento gengival. A presença de
cálculo dentário também aumenta com a idade, atingindo a maior prevalência entre
adultos. Bolsas periodontais rasas acometem aproximadamente 10% dos jovens entre
15 a 19 anos, ¼ dos adultos entre 35 a 44 anos e 14% dos idosos. Bolsas profundas são
ainda mais raras, atingem menos de 1% dos jovens de 15 a 19 anos, menos de 7% dos
adultos e aproximadamente 3% dos idosos.
No relatório final do projeto Saúde Bucal Brasil 2010 não há dados sobre a
prevalência de doença periodontal na cidade de Manaus. Os resultados apresentados
referem­se à Região Norte. Analisando os dados dessa região, pôde­se perceber que a
ocorrência de doença periodontal aumentou conforme o avanço da idade, pois 41,6%
das crianças aos 12 anos apresentou condição periodontal hígida, número que foi
diminuindo para 30,8% entre 15 e 19 anos, 8,3% entre 35 e 44 anos, e apenas 0,2% nos
idosos. As condições periodontais nas regiões Norte e Nordeste foram piores em
todas as idades e grupos etários, quando comparadas com as demais regiões.
A gravidade da doença periodontal também foi aumentando conforme a idade.
Dentre os indivíduos que apresentaram alguma alteração periodontal, a prevalência
foi a seguinte: nos indivíduos de 12 anos, 40,1% tinha sangramento e 44,2 % cálculo.
Entre 15 e 19 anos, 51% apresentou sangramento, 57,2% cálculo, 21,4% bolsa rasa e
1,9% bolsa profunda. Na faixa etária de 35 a 44 anos, 52,4% tinha sangramento, 70,2%
cálculo, 33,5% bolsa rasa e 5,1% bolsa profunda.
Nos idosos, a prevalência da doença periodontal apresentou­se reduzida em
decorrência do baixo número de dentes presentes na boca, apresentando o percentual
de 95% de exclusão.
Em 2007, na cidade de Manaus, foi realizado um levantamento epidemiológico
em rapazes, com faixa etária entre 17 e 19 anos, alistandos das Forças Armadas. Os
resultados foram os seguintes: 85,47% apresentaram sangramento à sondagem,
59,69% cálculo gengival, 11,94% com bolsas rasas e 0,69% com bolsas profundas
(VIANA, 2008).
No mesmo ano, outro estudo foi realizado em pessoas atendidas no Hospital
Adriano Jorge em Manaus. A amostra foi de 140 pacientes entre 19 e 69 anos, sendo
52,1% do gênero masculino, e 47,9% do feminino. Eles foram divididos em dois
grupos: grupo­caso (pessoas com doença pulmonar) e grupo­controle. O grupo­
controle obteve um percentual de 21,4% para gengivite, 12,9% para periodontite
inicial, 38,6% em periodontite moderada/avançada, enquanto que o grupo­caso
obteve o percentual de12,9% para gengivite, 8,6% para periodontite leve, 45,7% com
periodontite moderada/avançada (MACEDO et al., 2010).
1.3.3 Traumatismo Dentário
Mesmo que na aferição da condição dentária os dentes que apresentem lesões
traumáticas sejam codificados (código “T” do CPO), há uma nítida perda de
informação, particularmente por dois aspectos. Em primeiro lugar, nos casos em que
há uma lesão de cárie associada, perde­se a informação do trauma, uma vez que
prevalece a informação de cárie dentária. Em segundo lugar, a informação é
demasiadamente simplificada, podendo uma pequena fratura ser codificada do
mesmo modo que uma perda de estrutura dentária de maiores proporções. Além
disso, não é possível saber quando o dente é perdido por trauma, pois o mesmo
código é usado para perdas por outras razões.
Sendo assim, julgou­se importante que o traumatismo dentário fosse avaliado
como uma medida específica, em separado, na idade de 12 anos. Para isso foram
utilizados os critérios que indicavam sinais de fratura coronária e avulsão dentária.
Para este exame foram considerados os incisivos superiores e inferiores permanentes.
Os resultados encontrados no SB 2010, para traumatismo dentário na faixa
etária de 12 anos na região norte, foram os seguintes:
Prevalência de 25,3% das crianças com pelo menos um dente incisivo
apresentando lesão traumática. O tipo de lesão mais frequente foi a fratura de
esmalte (21,8%). A fratura de esmalte e dentina foi identificada em 2,9,% da amostra,
apenas 0,5% dos examinados apresentaram fratura de esmalte e dentina com
exposição pulpar e a ausência dentária devido a traumatismo foi de 0,1%.
Em relação à média de dentes afetados por traumatismo dentário, segundo o
tipo de lesão, os resultados para a região norte identificaram uma média de 7,6 dentes
com ausência de qualquer tipo de lesão traumática e 0,3 dentes apresentando fratura
de esmalte.
1.3.4 Oclusão dentária
As diversas pesquisas realizadas no Brasil têm realçado que a má oclusão
representa um importante problema de saúde pública dada a sua grande incidência e
ao período precoce de aparecimento. Dados estes, estudados em vários países,
atingindo entre 17% a 79,3% da população, condicionaram a Organização Mundial de
Saúde (OMS) a considerar a má oclusão o terceiro maior problema odontológico e de
saúde pública mundial. Em Manaus essa situação não é diferente. De acordo com
dados IBGE, Manaus possui uma população estimada em 2 milhões de habitantes.
Diante disso, pesquisadores fizeram levantamentos epidemiológicos de má oclusão
em nossa região e os dados encontrados nos 561 escolares entre 11 e 14 anos de idade
examinados, 68,8% dos escolares foram classificados como Classe I, 14,3% como
Classe II (Divisão 1), 6,8% como Classe II (Divisão 2) e 10,9% como Classe III (SOUSA,
2006).
Em outra pesquisa realizada com 957 escolares na faixa etária de 7 a 11 anos de
idade, 630 eram portadores de má oclusão, resultando numa prevalência de,
aproximadamente, 66%, sendo que para portadores de oclusão normal, esta
prevalência foi de 34% (ALMEIDA, 2007).
No SB 2010, Pesquisa Nacional de Saúde Bucal, os resultados das condições
oclusais nas idades de 5 e 12 anos e na faixa etária de 15 a 19 anos para o Brasil e
regiões, mostraram que classes II e III de caninos foram observadas na região Norte
12,3%, a prevalência de sobressaliência aumentada foi de 15,6%, a Mordida cruzada
anterior esteve presente em apenas cerca de 3,0% no Brasil, sem variação significativa
entre as regiões. A presença de mordida aberta anterior apresentou prevalência 5,9%.
No Brasil, assim como em todas as regiões, a prevalência de mordida cruzada
posterior não variou de maneira significativa foi encontrada na região Norte 10,1%.
Aos 12 anos de idade observou­se que a presença de oclusão considerada
normal, segundo o Índice de Estética Denta (DAI), foi semelhante em todas as
regiões, com prevalência de cerca de 60%. A região Norte apresentou prevalência
7,4% de oclusopatias.
A oclusopatia severa aos 12 anos de idade foi de 7,1% e nenhuma variação significativa
foi observada entre as regiões.
As oclusopatias severas e muito severas dos 15 aos 19 anos de idade foram
iguais a 6,6% e 10,3%, respectivamente, não sendo encontradas diferenças
significativas entre as regiões.
1.3.5 Fluorose Dentária
Fluorose dental é um distúrbio de desenvolvimento que afeta o esmalte
durante sua formação, caracterizada por hipomineralização e maior porosidade da
região imediatamente abaixo da superfície do esmalte dentário, é resultante da
ingestão excessiva e prolongada de flúor. Suas manifestações são dependentes da
quantidade de flúor ingerida, do tempo de exposição, da idade, do peso e estado
nutricional do indivíduo.
O declínio da cárie e o aumento da prevalência da fluorose nas formas mais
leves têm sido observados em diferentes regiões do mundo, e mais recentemente no
Brasil (FORTE et al, 2001; CANGUSSU et al, 2002; CIPRYANO et al, 2003).
Há unanimidade em relação ao fortalecimento das medidas de vigilância à
saúde, com ações no campo da epidemiologia, da vigilância sanitária, da prescrição e
uso de produtos fluorados e da educação em saúde bucal (CURY; TABCHOURY, 2003;
FRAZÃOet al, 2004).
Segundo Cunha e Tomita (2006), há algum consenso, entre os diferentes
estudos, quanto à baixa severidade da fluorose no Brasil e a sua associação com as
variáveis independentes, idade e condição socioeconômica. Destaca­se a ausência de
evidência empírica para a reavaliação dos teores de flúor nas águas de abastecimento
público, ressaltando ser um método reconhecidamente necessário no contexto
brasileiro para a melhoria dos indicadores epidemiológicos de cárie.
Estudo sobre fluorose dentária no município de Manaus demonstrou uma
baixa prevalência nas crianças examinadas (REGIS­ARANHA et al, 2014). O Inquérito
de Saúde Bucal Brasil (2010) apresentou a prevalência de fluorose dentária em
crianças de 12 anos de idade de 16,7%, sendo que 15,1% foram representados pelos
níveis de severidade muito leve (10,8%) e leve (4,3%); fluorose moderada foi
identificada em 1,5% das crianças eo percentual de examinados com fluorose grave
pode ser considerado nulo. A maior prevalência de crianças com fluorose foi
observado na região Sudeste (19,1%) e o menor valor, na região Norte (10,4%).A
cidade de Manaus apresentou prevalência de 8,70%.
A fluorose dental decorrente da exposição à água fluoretada e/ou creme dental
é de grau muito leve a leve, a qual não compromete a qualidade de vida das pessoas
acometidas. Porém, é responsabilidade do cirurgião dentista maximizar o efeito
anticárie do fluoreto e minimizar o risco de fluorose. Assim é possível usar fluoreto
para o controle de cárie sem preocupações com os efeitos da fluorose (CURY, 2012).
1.3.6 USO E NECESSIDADE DE PRÓTESE DENTÁRIA
Com a identificação dos agravos em saúde bucal, por meio do levantamento
epidemiológico SB 2003, o Ministério da Saúde definiu em 2004, as diretrizes para a
organização da atenção à saúde bucal no âmbito do SUS, incluindo a reabilitação
protética na atenção básica, possibilitando, juntamente com a implementação da
Política Nacional de Saúde Bucal – Programa Brasil Sorridente, o aumento dos
atendimentos na área de média e alta complexidade da saúde bucal, favorecendo os
idosos desdentados com essa política de maior acessibilidade aos serviços
Odontológicos.
Em 2006, o Ministério da Saúde (MS) definiu a implantação dos Centros de
Especialidades Odontológicas (CEO) e dos Laboratórios Regionais de Próteses
Dentárias (LRPD). Estes laboratórios visam à confecção de próteses totais (PT) ou
próteses parciais removíveis (PPR), podendo ser em unidades próprias do município
ou unidades terceirizadas, credenciadas pelo próprio município.
Através da avaliação do uso e necessidade de prótese dentária realizada no SB
2010, tornou­se possível entender um dos agravos em saúde bucal, o edentulismo.
Essa avaliação objetivou estimar a gravidade do problema, bem como fornecer
subsídios para o planejamento das ações através da análise dos dados de uso e
necessidade de prótese.
O levantamento nacional das condições de saúde bucal SB 2010, apontou para
um grave quadro de agravos e necessidades de pessoas na faixa etária de 65 a 74 anos
de idade, apontando a média de CPO­D em Manaus para esta população de 27,84%,
sendo que o componente perdido representou cerca de 93,6%, dados que refletem
diretamente no agravo em saúde bucal Edentulismo, mostrando que a maioria dos
idosos necessitam ou fazem uso de próteses de qualquer tipo. Conforme análise dos
dados abaixo:
Para o uso e necessidades de prótese foram avaliadas as faixas etárias de 15 a 19;
35 a 44 e 65 a 74 anos.
De acordo com a análise dos dados obtidos no SB 2010, é possível perceber que
o uso de prótese dentária superior, independente do tipo de prótese aumenta com o
avanço da idade, sendo que na faixa etária de 15 a 19 anos 98% dos avaliados não
usam qualquer tipo de prótese, sendo o uso de ponte fixa mais prevalente nessa idade
cerca de 1,5%. Na faixa etária de 65 a 74 anos apenas 26,3% não fazem uso de prótese
e 64,5% dessa faixa etária faz uso de prótese total. Foi possível perceber que na faixa
etária de 35 a 44 anos o uso de prótese parcial removível foi mais prevalente em torno
de 22,7%, superando as faixas etárias de 15 a 19 e 65 a 74 anos.
Para o uso de prótese dentária inferior pode­se notar que 99,3% dos avaliados
na faixa etária de 15 a 19 anos não usam qualquer tipo de prótese inferior, e que essa
porcentagem diminui com o avanço da idade, sendo que na faixa etária de 65 a 74
anos o percentual de idosos que utilizam prótese total inferior é de 33,6%. Na faixa
etária de 35 a 44 anos o tipo de prótese inferior mais usada é a prótese parcial
removível, atingindo um índice de 6,9%. Pode­se notar que com o avanço da idade,
aumenta o uso de prótese total.
Analisando os dados levantados para a região norte em relação à necessidade
de prótese foi possível constatar que com o avanço da idade a necessidade aumenta,
sendo que apenas 2,8% da população entre 65 a 74 anos não tem necessidade do uso
de prótese. Na faixa etária de 35 a 44 anos 47,5% da população tem necessidade de
pelo menos uma prótese parcial em um dos maxilares, e 17,6% da população entre 65
a 74 anos tem necessidade de prótese total nos dois maxilares, estes dados mostram
que a meta da Organização Mundial de Saúde para os idosos no ano 2010, que era de
até 5% de desdentados na mesma faixa etária, não foi alcançada na população da
região Norte do Brasil.
Segundo o SB Brasil 2010, em Manaus a faixa etária entre 65 a 74 anos
apresenta em média 26,15 dentes perdidos e no Interior da Região Norte este
númeroaumenta para 27,17 dentes perdidos. O número reduzido de CEO`s e LRPD`s,
podem justificar o baixo número de próteses na Região Norte. No Amazonas o
número existem apenas 12 CEO`s e 16 LRPD`s implantados e uma oferta de 2.500
próteses anual. (Sala de Apoio, MS 2014). Este número é considerado muito baixo
para a demanda. No Amazonas existem 255 mil pessoas com 60 anos ou mais,
segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Tabela 1:
Indice CEO/CPO-D SB Brasil 2010
Faixa Etária
CEO/CPO-D - 2010
05 anos
2,88
12 anos
2,34
15 a 19 anos
4,85
35 a 44 anos
19,34
65 a 74 anos
27,94
AMAZONAS
MANAUS
1.3.7 Condição sócio-econômica, utilização de serviços odontológicos e autopercepção de saúde bucal
Em relação à morbidade dentária auto­referida aos 12 anos (resposta à
pergunta:”O Sr (a) acha que necessita de tratamento dentário atualmente?”), a região
Norte obteve 69,4% de respostas afirmativas, o que posiciona a região Norte como a
que mais possui pessoas que referem necessitar de tratamento dentário, estando
acima da média nacional (60,8%). O mesmo acontece para a idade de 15 a 19 anos, em
que a taxa para a região Norte é a mais alta (73,9%), bem acima da média nacional
(65,1%). Na faixa etária de 35 a 44 anos, a situação na região (74,2%) já é melhor em
relação à média nacional (75,2%). Por fim, na idade índice de 65 a 74 anos, o
indicador na região Norte (46,1%) praticamente se igualou à média nacional (46,6%).
Ações de saúde bucal programadas devem ser realizadas pela atenção básica no
sentido de aumentar as primeiras consultas programáticas em saúde bucal,
principalmente nas idades de 12 anos e 15 a 19 anos, pois as informações colhidas para
essas idades representam uma demanda reprimida existente que deve ser assistida.
Quanto à dor de dente aos 12 anos, responderam positivamente 26,6%, estando
acima da média nacional e representando a segunda maior taxa, só sendo menor que
a região Sul. De 15 a 19 anos, a taxa observada foi a maior em relação às outras regiões,
uma vez que 29,2% responderam positivamente, frente à média nacional de 24,7%.
Na faixa etária de 35 a 44 anos, a taxa encontrada foi a segunda menor dentre as
regiões (23,4%). E, finalmente, para a faixa de 65 a 74 anos, foi a segunda menor
(9,9%). Já em relação à gravidade da dor de dente, na faixa etária de 12 anos, os graus
de maior severidade 4 e 5 (18,6% e 26,9%, respectivamente) foram maiores que a
média nacional (14% e 21,6%, respectivamente), o mesmo acontecendo para a idade
de 15 a 19 anos (13,9% e 36,4% no Norte e 12,2% e 30,6% no Brasil). Para a faixa de 35 a
44 anos, o grau 5 foi o menor dentre todas as regiões (23,2%) e para as idades de 65 a
74 anos, os graus 4 e 5 voltam a ser maiores que a média nacional. Esse dado
representa uma demanda em relação às urgências em saúde bucal, principalmente
para as idades­índice de 12 anos e 15 a 19 anos.
Em relação à autopercepção de saúde bucal na região Norte, para as
idades de 12 anos e 15 a 19 anos, a taxa de quem está muito insatisfeito em relação aos
seus dentes e boca é a maior dentre todas as regiões do país, sendo sempre superior à
média do Brasil.
Quanto ao uso dos serviços odontológicos, a situação na região Norte em
relação aos que nunca tiveram uma consulta ao dentista pelo menos uma vez na vida,
apresenta taxas maiores que as outras regiões do país em todas as idades­índice,
sendo de 26,8% para 12 anos, 16,6% para 15 a 19 anos, 14,5% para 35 a 44 anos e 28,5%
para 65 a 74 anos.
Nas respostas da região Norte em relação ao motivo da última consulta,
responderam extração 26,1% das crianças com 12 anos de idade, sendo bem superior à
média nacional de 9,6%, representando um tratamento mutilador nessa faixa etária.
O mesmo acontece para as idades de 15 a 19 anos (21,3% e 8,5% no Brasil), 35 a 44
anos (25,1% e 15,3%), e 65 a 74 anos (46,2% e 26,9%).
Ainda quanto à autopercepção de saúde bucal, a resposta “insatisfeito” em
relação aos seus dentes e boca só não teve taxa superior às outras regiões do Brasil
para a idade­índice de 35 a 44 anos.
E quanto ao impacto das condições de saúde bucal sobre a vida diária (OIDP),
um indicador que expressa qualidade de vida em saúde bucal, para a idade­índice de
15 a 19 anos, o OIDP total (43,3) foi maior em relação a todas as regiões do país e ficou
acima da média nacional para a idade de 65 a 74 anos. Esses indicadores demonstram
que na região Norte, os problemas de saúde bucal nos adolescentes de 15 a 19 anos
têm um impacto na realização das atividades diárias (comer, escovar os dentes,
estado emocional, contexto social, praticar esportes, falar, sorrir, estudar ou trabalhar
e dormir) que é a maior dentre todas regiões do país.
2. NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL
Como condições crônicas, a doença cárie e a doença periodontal podem ser
controladas na Atenção Primária à Saúde, com ações de promoção de saúde,
prevenção, diagnóstico precoce, limitação dos agravos. O diagnóstico precoce do
câncer bucal, as alterações oclusais, a fase clínica da prótese e a situação de urgência
odontológica também compõe o rol de competências da Atenção Primária à Saúde.
Assim, as Unidades de Atenção Primária respondem por 80% da atenção em saúde
bucal.
Na falta desse controle, ocorrerá a evolução e/ou a agudização dessas condições
crônicas, exigindo ações terapêuticas mais complexas, referenciadas para os Centros
de Especialidades Odontológicas, com intervenções nas áreas de endodontia,
periodontia, cirurgia e prótese.
Outros procedimentos que exigem maior densidade tecnológica e capacitação, como
o tratamento ortodôntico e a implantodontia, também são atribuições da Atenção
Secundária. O atendimento a pessoas com deficiência deve merecer atenção especial
nos Centros de Especialidades Odontológicas.
Tais procedimentos respondem, estimativamente, por 17% das necessidades de
atenção em saúde bucal.
Na Atenção Terciária, cujas atividades serão realizadas em unidades hospitalares de
referência, serão atendidas pessoas com deficiência, com dificuldade de adesão ao
tratamento, sob anestesia geral. Esses pacientes serão referenciados pela atenção
secundária. Os pacientes com emergências odontológicas, como traumas,
hemorragias, abcessos comprometedores e pacientes debilitados, que necessitam de
apoio de infraestrutura hospitalar, devem ser encaminhados diretamente do nível
primário para o nível hospitalar.
Os atendimentos cirúrgicos a pacientes portadores de câncer bucal e com problemas
complexos nos maxilares também deverão ser realizados em âmbito hospitalar, que
responde estimativamente por 3% das necessidades da atenção em saúde bucal
(Figura 1).
Figura 1. Unidade de Atendimento por nível de Atenção e Grau de
Resolubilidade
Atenção Primária à Saúde (Tabela 2)
A Atenção Primária é a porta de entrada da rede e ordena o cuidado nos outros níveis
de atenção. Nela, as ações deverão ser desenvolvidas nas Unidades de Atenção
Primária mais próxima da residência do usuário, organizada ou não, por meio da
Estratégia de Saúde da Família.
A Atenção Primária à Saúde será responsável pelas ações de promoção à saúde,
prevenção e controle das doenças bucais e reabilitação do paciente, encaminhando à
atenção especializada os casos de maior complexidade.
A estratificação do risco do paciente deverá ser realizada pela equipe de saúde bucal
na primeira consulta, registrada em seu prontuário, e utilizada como fator de
influência no plano de tratamento.
Atenção Secundária à Saúde (Tabela 2)
A Atenção Secundária à Saúde terá como pontos de atenção os Centros de
Especialidades Odontológicas referenciada pelas equipes da Atenção Primária, como
também pelos cursos de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas (UFAM),
da Universidade do Estado do Amazonas (UEA) e do Instituto Amazônia de Ensino
Superior (IAES) acolhidos pelos seus respectivos cursos de pós­graduação conforme a
demanda ofertada por cada instituição de ensino superior.
Os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) funcionarão como um sistema de
referência, completando as ações de saúde bucal realizadas pela atenção primária e
respeitando o sistema de integralidade do atendimento.
A Universidade Federal do Amazonas (UFAM), por meio da Faculdade de
Odontologia (FAO) e Universidade do Estado do Amazonas (UEA) realizarão as
seguintes atividades.
Atendimento com sedação mínima utilizando Oxigênio/Óxido Nitroso no CEO da
UEA de casos clínicos com nível de ansiedade elevada e sem resolução pelas técnicas
de manejo psicológico e comportamental aplicadas pela equipe de saúde bucal,
especialmente relacionado com a fobia do tratamento em saúde bucal;
 Os exames de diagnóstico por imagem serão realizados pela Policlínica da
UEA, os quais são as Tomografias Computadorizadas, Radiografias
Panorâmicas, Telerradiografias, Radiografias Oclusais, Periapicais e
Interproximais.
 Atendimento de casos clínicos complexos, encaminhados pela atenção básica
ou Centro de Especialidades Odontológicas nas áreas de diagnóstico e
patologia bucal, endodontia,
periodontia, cirurgia oral menor,
odontopediatria,
ortodontia, prótese, cirurgia bucomaxilofacial;
 Exames histopatológicos de lesões da cavidade bucal;
•
Educação permanente dos profissionais da Rede de Atenção à Saúde Bucal;
 Assessoria Técnica em Projetos que envolvem a Saúde Bucal;
O Instituto Amazônia de Ensino Superior (IAES) será responsável também pela
educação permanente dos profissionais de saúde bucal e assessoria técnica em
projetos que envolvem a Saúde Bucal da REDE SEMSA.
Ao final dos procedimentos especializados, o usuário deverá ser encaminhado à
atenção primária, num sistema de contrarreferência organizado, no qual deve ser
incluído o plano de cuidado para o acompanhamento dele.
Atenção Terciária à Saúde (Tabela 2)
A Atenção Terciária em Saúde Bucal será realizada em unidades hospitalares de
referência, onde preferencialmente, serão atendidos sob anestesia geral:
Na Fundação Hospital Adriano Jorge (FHAJ) e O Hospital Infantil Dr. Fajardo
serão realizadas as seguintes atividades:
 Atendimento hospitalar, sob anestesia geral, de pessoas com necessidades
especiais que não permitam o manejo clínico sem o uso de anestesia geral.
Policlínica Gilberto Mestrinho:
 Garantir acolhimento, acessibilidade e cuidado humanizado aos pacientes com
fissura labiopalatal;
 Realizar o tratamento cirúrgico do paciente com fissura labiopalatal;
Fundação CECON
 Atendimento clínico e/ou cirúrgico de pacientes acometidos por câncer bucal.
Esses pacientes serão referenciados pela Atenção Secundária;
Hospital João Lúcio
 Deverão ser atendidos neste Hospital de Referência os pacientes com
emergências odontológicas que necessitam de apoio da infraestrutura
hospitalar;
 Oferecer atendimento ao trauma bucomaxilofacial;
Tabela 2:
Matriz de Competência dos Pontos de Atenção em Saúde Bucal no Município
de Manaus
PONTOS DE
ATENÇÃO
UBS
COMPETÊNCIA DO PONTO DE
ATENÇÃO
 Acolhimento
 Cadastramento
 Estratificação de risco
 Educação em saúde
TERRITÓRIO
SANITÁRIO
Território de
Abrangência
 Atendimento de urgência
 Procedimentos
e cirúrgicos
Centros de
Especialidades
Odontológicas
clínicos
Atendimento
especializado
em
endodontia, periodontia, prótese,
cirurgia, pessoas com deficiência,
diagnóstico
de
lesões
bucais,
odontopediatria, ortodontia e prótese.
Municipal
Contrarreferência para as UBS.
Instituições
de Ensino
Superior
 Atendimento clínico
Aos pacientes
especiais;
com
Municipal
necessidades
 Exames
histopatológico
de lesões da cavidade bucal
 Atendimento especializado de
casos clínicos complexos de
cirurgia
bucal,
dentística
restauradora,
endodontia,
periodontia, odontopediatria e
ortodontia.
 Capacitação de profissionais de
saúde bucal
Hospitais de
referência
 Atendimento especializado em
endodontia,
periodontia
e
prótese, cirurgia, pessoas com
deficiências e portadoras de
deformidades congênitas da
face, diagnósticos de lesões
bucais,
odontopediatria,
ortodontia e implantodontia;
 Atendimento
clínico
e/ou
cirúrgico
de
pacientes
Municipal
acometidos por câncer bucal.
Esses
pacientes
serão
referenciados pela Atenção
Secundária;
3. INDICADORES DE SAÚDE BUCAL NO PACTO DA ATENÇÃO BÁSICA
O Ministério da Saúde, por meio do Pacto de Indicadores da Atenção Básica, redefiniu
em 2006 para a área de saúde bucal dois indicadores principais: Cobertura de primeira
consulta odontológica programática e cobertura da ação coletiva de escovação dental
supervisionada e dois indicadores complementares: média de procedimentos
odontológicos básicos individuais e proporção de procedimentos odontológicos
especializados em relação às ações odontológicas individuais.
Estes indicadores constituem instrumento nacional de monitoramento e avaliação
das ações e serviços de saúde bucal referentes à atenção básica, e são descritos a seguir:
1.Cobertura de Primeira Consulta Odontológica Programática: é o
percentual de pessoas que receberam uma primeira consulta odontológica
programática, realizada com finalidade de diagnóstico e, necessariamente, elaboração
de um plano preventivo­terapêutico (PPT), para atender as necessidades detectadas.
Não se refere a atendimentos eventuais como os de urgência/emergência que não tem
seguimento previsto;
2.Cobertura da Ação Coletiva Escovação Dental Supervisionada: É o
percentual de pessoas que participaram da ação coletiva escovação dental
supervisionada. Tal ação é dirigida, necessariamente, a um grupo de indivíduos, e não
a ação individual em que atividades educativas são realizadas no âmbito clínico para
uma única pessoa. Expressa o percentual de cobertura correspondente a média de
pessoas que tiveram acesso à escovação dental com orientação/supervisão de um
profissional treinado, considerando o mês ou meses em que se realizou a atividade,
em determinado local e ano, visando à prevenção de doenças bucais, mais
especificamente cárie dentária e doença periodontal.
3.Média de procedimentos odontológicos básicos individuais: Consiste
no número médio de procedimentos odontológicos básicos, clínicos e/ou cirúrgicos,
realizados por indivíduo, na população residente em determinado local e período.
Possibilita análise comparativa com dados epidemiológicos, estimando­se assim, em
que medida os serviços odontológicos básicos do SUS estão respondendo às
necessidades de assistência odontológica básica de determinada população;
4. Proporção de Procedimentos Odontológicos Especializados em
Relação às Ações Odontológicas Individuais: Consiste na proporção de
procedimentos odontológicos especializados em relação às demais ações individuais
odontológicas realizadas no âmbito do SUS. Possibilita a análise comparativa com
dados epidemiológicos, estimando­se em que medida de serviços odontológicos do
SUS está respondendo às necessidades da população aos serviços odontológicos
especializados, o grau de atenção e a integralidade do cuidado.
3.1 INDICADORES ALTERADOS NAS ORIENTAÇÕES ACERCA DOS
INDICADORES DA PACTUAÇÃO DE DIRETRIZES, OBJETIVOS E METAS EM
21/06/2012
A Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) nº 5, de 19 junho de 2013,
estabelece as Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores para os anos de 2013 – 2015, com
vistas ao fortalecimento do Planejamento do Sistema Único de Saúde (SUS) e a
implementação do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP).
Neste sentido, foi definido um rol único de indicadores a ser utilizado nos
instrumentos de planejamento do SUS (plano de saúde, programação anual de saúde e
relatórios de gestão) e no COAP.
O Ministério da Saúde disponibilizou um documento com as Orientações do
Processo de Pactuação de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores de 2013 – 2015,
objetivando auxiliar os entes federados na definição de metas. Este documento é produto
da discussão conjunta dos Grupos Executivos do Planejamento do SUS e do Coap que
integram o Comitê Gestor do Decreto nº 7.508/11, e do GT de Gestão da Câmara Técnica da
CIT.
As Diretrizes de saúde estabelecidas pelos conselhos de Saúde expressam as linhas
de ação a serem seguidas e orientam a formulação de política que se concretizam nos
objetivos.
Os Objetivos expressam o que deve ser feito, refletindo as situações a serem
alteradas pela implementação de estratégias e ações no território, permitindo a agregação
de um conjunto de iniciativas gestoras de formulação coordenada.
As Metas expressam um compromisso para alcançar objetivos. Ao estabelecer
metas, alguns fatores devem ser considerados:
I. Desempenhos anteriores (série histórica);
II. Compreensão do estágio de referência inicial, ou seja, da linha de base;
III. Factibilidade, levando­se em consideração a disponibilidade dos recursos
necessários, das condicionantes políticas, econômicas e da capacidade organizacional.
Os Indicadores são essenciais nos processos de monitoramento e avaliação, pois
permitem acompanhar o alcance das metas e servem para:
• Embasar a análise crítica dos resultados obtidos e auxiliar no processo de tomada
de decisão;
•
Contribuir para a melhoria contínua dos processos organizacionais;
•
Analisar comparativamente o desempenho.
Todos os indicadores pactuados serão apurados e avaliados anualmente e seus
resultados comporão o Relatório Anual de Gestão, a ser enviado ao Conselho de Saúde até
30 de março do ano subsequente ao da execução financeira, conforme artigo 36, § 1º da Lei
Complementar nº 141/2012. Esses resultados serão disponibilizados pelo Ministério da
Saúde no Tabnet no site do DATASUS: <www.datasus.gov.br> e no Sistema de Pactuação
dos Indicadores (Sispacto), de onde também migrarão para o Sistema de Apoio à
Elaboração do Relatório Anual de Gestão (SargSUS).
3.2
INDICADORES DE SAÚDE BUCAL PACTUADOS PARA O MUNICÍPIO DE
MANAUS NO ANO DE 2013-2015 (Tabelas 3,4,5,6 e 7)
Tabela 3:
PRIMEIRA CONSULTA ODONTOLÓGICA PROGRAMÁTICA
INDICADOR
Ano
PRIMEIRA CONSULTA
ODONTOLÓGICA
PROGRAMÁTICA
2011
2012
2013
2014
2015
Resultado
4,67%
4,22%
5,32%
4,19%
5,74%
FONTE: DATASUS
Tabela 4:
COBERTURA POPULACIONAL ESTIMADA PELAS EQUIPES BÁSICAS DE
SAÚDE BUCAL
COBERTURA
POPULACIONAL
ESTIMADA PELAS
EQUIPES BÁSICAS DE
SAÚDE BUCAL
Resultado
FONTE: DICAR/SEMSA/MANAUS
Ano
2013
2014
2015
30,77%
33,25%
33,50%
Tabela 5:
Média da Ação Coletiva de Escovação Dental Supervisionada
INDICADOR
MÉDIA DA AÇÃO
COLETIVA DE
ESCOVAÇÃO
DENTAL
SUPERVISIONADA
FÓRMULA DE
CÁLCULO
2013
2014
2015
132.890
57.973
13.210
População no mesmo
local e período
1.982.177
1.982.177
1.982.177
Resultado
0,64%
0,42%
0,67%
2013
2014
2015
31.974
7.946
24.461
735.848
173.692
600138
4,34%
4,05%
4,08%
Nº de pessoas
participantes na ação
coletiva de escovação
dental supervisionada
realizada em
determinado local em
12 meses ÷ por 12
Mult
100
FONTE: DATASUS
Tabela 6:
Proporção de exodontia em relação aos procedimentos
INDICADOR
PROPORÇÃO DE
EXODONTIA EM
RELAÇÃO AOS
PROCEDIMENTOS
FÓRMULA DE
CÁLCULO
Número total de
extrações dentárias
em determinado
local e período
Número total de
procedimentos
clínicos individuais
preventivos e
curativos
selecionados no
mesmo local e
período
Resultado
FONTE: DATASUS
Mult
100
Tabela 7:
Cobertuta populacional estimada pelas equipes básicas de saúde bucal por
distrito de saúde
COBERTURA POPULACIONAL ESTIMADA PELAS EQUIPES BÁSICAS DE
SAÚDE BUCAL POR DISTRITO DE SAÚDE
Distrito
Ano
2011
2012
2013
2014
2015
Norte
28,4%
39,5%
46,7%
53,9%
54,2%
Sul
39,6%
41,6%
40,3%
38,7%
37,1%
Leste
29,9%
30,7%
34,6%
44,1%
41,6%
Oeste
32,6%
33,2%
41,7%
45,2%
41,9%
Rural
104,8%
127,0%
178,9%
351,1%
402,1%
Manaus
32,83%
36,87%
41,68%
47,30%
45,91%
FONTE: DICAR/SEMSA/MANAUS
3.3
INDICADORES PRIORITÁRIOS EM SAÚDE BUCAL PARA O MUNICÍPIO
DE MANAUS
Uma importante análise a ser realizada é a perspectiva de melhoria dos
indicadores de saúde bucal, particularmente os indicadores prioritários, a partir da
implementação desse novo processo de trabalho em saúde bucal, utilizando­se um
Plano de Metas de Produção adequado à realidade e à capacidade instalada das
unidades de saúde da Rede Manauara de Saúde Bucal.
No ano de 2015, a área técnica de saúde bucal, especificou dentre os diversos
indicadores de saúde, dois indicadores prioritários: Cobertura de Primeira Consulta
Odontológica Programática e Média de Ação de Escovação Dental Supervisionada.
3.3.1 Cobertura de Primeira Consulta Odontológica Programática
Conceito: proporção da população cadastrada pela equipe de Atenção Básica
com acesso a tratamento odontológico.
 Objetivo: Monitorar a ampliação do acesso da população ao atendimento
odontológico na Atenção Básica
 Meta: Aumentar em pelo menos 15% (maior ou igual) o acesso da população
aos serviços odontológicos na Atenção Básica
 Relevância do Indicador: Mede a ampliação do acesso à 1ª consulta
odontológica pela população na Atenção Básica.

 Método de Cálculo:
Número de primeiras consultas odontológicas programáticas, em determinado
local e período x100
________________________________________________________________
População cadastrada no mesmo local período
 Fonte:
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) (Qtde. Apresentada);
IBGE – População;
Critério de Seleção: Primeira Consulta Odontológica Programática (Código
03.01.01.0153).
 Aplicabilidade:
Estabelecimentos Assistenciais de Saúde da APS que possuem Equipes de
Saúde Bucal.
 Recomendações e observações:
Este indicador reflete a proporção de pessoas que tiveram acesso ao
tratamento odontológico do programa de saúde bucal desenvolvido pela
equipe. Por meio dessa consulta odontológica programática o indivíduo
ingressa no programa, a partir de uma avaliação / exame clínico odontológico
realizado com a finalidade de diagnóstico e elaboração de um Plano Preventivo
Terapêutico ­ PPT. Portanto, as primeiras consultas odontológicas só devem
ser registradas quando o plano preventivo terapêutico for elaborado. Este
indicador aponta a tendência de inserção das ações odontológicas nos
programas de saúde como parte de cuidados integrais, a exemplo do que
ocorre em vários programas de saúde: mental, mulher, trabalhador,
adolescente, idoso, etc. Não devem ser considerados para cálculo desse
indicador os atendimentos eventuais, como os de urgência/emergência, que
não tem seguimento previsto.
As atividades de monitoramento e avaliação do indicador nos três níveis de
atuação compreendem:
Nível central
 Capacitação/atualização dos profissionais da Atenção Básica para melhorar a
qualidade dessas ações e a alimentação do sistema de informação da atenção
básica;
 Garantia de disponibilidade suficiente de insumos e equipamentos necessários
ao desenvolvimento dessa ação pelas equipes;
Nível distrital
 Disponibilização dos Mapas de Atendimento Odontológico para os
profissionais das Unidades Básicas de Saúde;
 Disponibilização da Ficha de Atendimento Odontológico Individual para os
profissionais das Equipes de Estratégia Saúde da Família;
 Capacitação das equipes de saúde para a execução e operacionalização do
Programa;
 Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados
pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados;
 Negociação/Contratualização de metas, definição de prioridades de apoio
institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão;
Nível local
 Planejamento do processo de trabalho da equipe de saúde bucal de forma a
garantir acesso amplo da demanda programada;
 Programação das ações de atendimento, considerando critérios para
classificação de risco;
 Execução das ações planejadas;
Os resultados do Indicador de Cobertura de Primeira Consulta Odontológica
Programática para os anos de 2014 e 2015, com base na produção odontológica do
município e na Rede SEMSA e na população do município de 2013 (1.982.177 hab. –
Fonte: IBGE), podem ser observados na Figura 2. Observa­se que houve aumento do
número de procedimentos referentes à contribuição da SEMSA para o indicador nos
dois anos apresentados, representando um aumento de 20,9% do total de
procedimento. Nesse sentido, a SEMSA tem contribuído com a maior parcela na
constituição do indicador, sendo 93% do valor do indicador em 2014 e 81% do
indicador em 2015 (Figura 2).
Figura 2. Progressão do Total de Procedimentos de Primeira Consulta
Odontológica Programática (PCOP), para Manaus e SEMSA, e respectivos
resultados dos indicadores de Cobertura para os anos 2014 e 2015.
De acordo com a implementação desse novo Processo de Trabalho e novo
Plano de Metas de Produção é possível ampliar ainda mais o número de
procedimentos, representando uma melhora no indicador de Cobertura de PCOP,
como se observa no Quadro 23. Dessa forma, no contexto de recursos humanos
apresentado, somente com a produção odontológica da SEMSA, o indicador do
município para 2016, em estimativa, seria ampliado para 7,14%, ainda sem se observar
a contribuição das demais esferas governamentais (Quadro 24). Esse resultado ainda
fica aquém da meta do Plano Municipal de Saúde de Manaus (2014­2017), havendo
necessidade de ampliação da cobertura de Equipes de Saúde Bucal na tentativa de se
alcançar esse indicador. Por exemplo, considerando­se uma contribuição do
município de 80% na constituição do indicador, para se atingir 14%, há necessidade
de ampliação em saúde bucal para 305 cirurgiões dentistas de 20h e 205 cirurgiões
dentistas de 40h, aumento respectivo de 99 e 83 Equipes de Saúde Bucal de UBS
Tradicionais e Estratégia Saúde da Família (Tabela 9Tabela 8)
Tabela 9:
Planejamento de Produção de Primeira Consulta Odontológica Programática
Tabela 8:
Indicador de Primeira Consulta Odontológica Programática
3.3.2 Média da Ação Coletiva de Escovação Dental Supervisionada
 Conceito: cobertura média de pessoas participantes na ação coletiva de
escovação dental supervisionada realizada em determinado local e período.
 Objetivo: Utilização de mecanismos que propiciem a ampliação do acesso à
Atenção Básica.
 Meta: Aumentar o percentual de ação coletiva de escovação dental
supervisionada.
 Relevância do Indicador: Reflete o acesso à orientação para prevenção de
doenças bucais, mais especificamente cárie e doenças periodontais.
 Método de Cálculo:
Número de pessoas participantes na ação coletiva de escovação dental
supervisionada realizada em determinado local 12 meses / 12 x 100
População no mesmo local e período
 Fonte:
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) (Qtde.
Apresentada);
IBGE – População;
Critério de Seleção: Ação coletiva de escovação dental supervisionada
(Código:01.01.02.003­1);
 Aplicabilidade:
Estabelecimentos Assistenciais de Saúde da APS que possuem Equipes de
Saúde Bucal
 Recomendações e observações:
Este indicador estima a proporção pessoas que poderiam ser beneficiadas
pelas ações de escovação dental com orientação/supervisão de um
profissional de saúde bucal, visando à prevenção de doenças bucais, mais
especificamente cárie dentária e doença periodontal. Considerando que, na
maioria dos locais, a escovação dental supervisionada será realizada com
dentifrício fluoretado, este indicador também permite estimar o acesso ao
flúor tópico, o meio mais eficaz de prevenção de doenças bucais, além da
oportunidade de consolidar o hábito de escovação. Deve­se assinalar que o
foco desse indicador está na expansão do acesso a essa ação e não na
frequência com que ela é realizada. Por isso, situações em que a ação é
desenvolvida de forma trimestral, igualam­se àquelas em que a frequência é
menor.
As atividades de monitoramento e avaliação do indicador os três níveis de
atuação compreendem:
Nível central
 Garantia de disponibilidade suficiente de insumos necessários ao
desenvolvimento dessa ação pelas equipes;
 Capacitação/atualização dos profissionais da Atenção Básica para melhorar a
qualidade dessas ações;
 Coordenação de eventos e ações visando à promoção de Saúde Bucal;
Nível distrital
 Monitoramento e avaliação da qualidade e consistência dos dados informados
pelas equipes, com vistas ao acompanhamento da evolução de resultados;
 Alimentação correta e oportuna do sistema de informação da atenção básica;
 Disponibilização do Mapa de Atendimento em grupo/Procedimentos Coletivos
para os profissionais;
 Negociação/Contratualização de metas, definição de prioridades de apoio
institucional e educação permanente, assim como assessoramento à gestão;
 Monitoramento e avaliação mensal do indicador;
 Capacitação das equipes de saúde para a execução e operacionalização do
Programa;
Nível local
 Planejamento do processo de trabalho da equipe de saúde bucal de forma a
garantir acesso amplo da demanda programada;
 Articulação intersetorial para expansão do acesso a essas ações (escolas,
centros comunitários, comunidades terapêuticas, etc);
 Execução das ações planejadas.
Os resultados do Indicador de Média de Ação de Escovação para os anos de
2014 e 2015, com base na produção odontológica do município e na Rede SEMSA e na
população do município de 2013 (1.982.177 hab – Fonte: IBGE), podem ser observados
na Figura 3. Observa­se que houve diminuição do número de procedimentos
referentes à contribuição da SEMSA para o indicador nos dois anos apresentados,
representando uma redução de 11,7% do total de procedimento. Credita­se que a
diminuição seja em decorrência principalmente da não migração do número de
participantes das atividades de escovação supervisionada e sim do número de
atividades realizadas, a partir da Plataforma e­SUS. Apesar disso, a SEMSA mesmo
assim tem contribuído com a maior parcela na constituição do indicador, sendo 96%
do valor do indicador em 2014 e 76% do indicador em 2015.
Figura 3. Progressão do Total de Procedimentos de Primeira Consulta
Odontológica Programática (PCOP), para Manaus e SEMSA, e respectivos
resultados dos indicadores de Cobertura para os anos 2014 e 2015.
De acordo com a implementação desse novo Processo de Trabalho e novo
Plano de Metas de Produção é possível ampliar o número de procedimentos,
representando substancial no indicador de Média de Ação de Escovação Dental
Supervisionada, como se observa na Tabela 10 e 11 . Dessa forma, no contexto de
recursos humanos apresentado, somente com a produção odontológica da SEMSA, o
indicador do município para 2016, em estimativa, seria ampliado de 0,51% para 3,79%,
alcançando a meta do PAS 2016 que é de 3%, ainda sem se observar a contribuição das
demais esferas governamentais . Acreditamos que a melhora do indicador, com vistas
a alcançar a meta do PAS 2017, virá pela ampliação da rede e habilitação de mais
Equipes de Saúde Bucal Modalidade II.
Tabela 10:
Planejamento de Produção de Escovação Dental Supervisionada
ESCOVAÇÃO
TIPO TOTAL
SUPERVISIONADA
DE EAS DE CD
/MÊS/CD
TOTAL ESCOVAÇÃO
SUPERVISIONADA
/MÊS
TOTAL DE
ESCOVAÇÃO
SUPERVISIONADA
/ANO
UBS
206
100
20600
247200
ESF
122
350
42700
512400
TOTAL
328
450
63300
759600
(*excluindo­se um mês para férias)
Tabela 11:
Indicador de Média de Ação de Escovação Dental Supervisionada
ANO
indicador (%)
FREQUÊNCIA
MENSAL
NECESSÁRIA
ESTIMADA
2015
2
39644
475722
43247
2016
3
59465
713584
64871
2017
4
79287
951445
86495
PROPOSTA
VIÁVEL
3,48
63300
759600
69054
Resultado
2015 - Total
de Manaus
0,64
12686
152231
13839
POPULAÇÃO 2013: 1982177
PRODUÇÃO
ANUAL
MÉDIA
MENSAL*
* Considerando-se 1 mês de férias
3.4
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica –
PMAQ
O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica - PMAQ
­ AB tem como objetivo incentivar os gestores a melhorar a qualidade dos serviços de
saúde oferecidos aos cidadãos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) por meio das
equipes de Atenção Básica à Saúde (Tabela 12) .
A meta é garantir um padrão de qualidade através de um conjunto de estratégias de
qualificação, acompanhamento e avaliação do trabalho das equipes de saúde. O
‘programa eleva os recursos do incentivo federal para os municípios participantes,
que atingirem melhora no padrão de qualidade no atendimento.
O programa foi lançado em 2011 e em 2015 foi iniciado seu 3º ciclo com a participação
de todas as equipes de saúde da Atenção Básica (Saúde da Família e Parametrizada),
incluindo as equipes de Saúde Bucal, Núcleos de Apoio à Saúde da Família e Centros
de Especialidades Odontológicas que se encontrem em conformidade com a PNAB.
Para
saber
mais
detalhes
sobre
o
http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_pmaq.php
PMAQ
acesse
o
site:
Tabela 12:
Planilha de Contratualização da EAB
PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO
BÁSICA (PMAQ) - 3º CICLO
PLANILHA DE CONTRATUALIZAÇÃO DA EAB
EIXO
Nº
INDICADOR
MÉTODO DE CÁLCULO
FONTE
Número de atendimentos de
Ficha de
primeira consulta
atendimento
odontológica programática
odontológico
Cobertura de
ACESSO E
*
100
individual ­
primeira consulta
CONTINUIDADE 1.6
(SISAB/MS).
odontológica
DO CUIDADO
População
residente
programática
Ficha de cadastro
individual do
SISAB/MS
RESOLUTIVIDADE 3.2
Razão entre
tratamentos
concluídos e
primeiras consultas
odontológicas
programáticas
Número de tratamentos
concluídos pelo cirurgião
dentista
Número de primeiras
consultas odontológicas
programáticas
Quantitativo de serviços
ofertados em Saúde Bucal na
Atenção Básica * 100
ABRANGÊNCIA
DA OFERTA DE
SERVIÇOS
Percentual de
serviços ofertados
4.2
pela Equipe de Saúde
Bucal
Total de serviços em Saúde
Bucal na Atenção Básica
esperado
Ficha de
atendimento
odontológico
individual –
(SISAB/MS).
Ficha de
atendimento
odontológico
individual –
(SISAB/MS).
Ficha de
atendimento
odontológico
individual –
(SISAB/MS).
Definição dos
serviços
essenciais de
saúde bucal na
Atenção Básica
– (SISAB/MS).
3.5
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade dos Centros de
Especialidades Odontológicas – PMAQ CEO
O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade dos Centros de
Especialidades Odontológicas – PMAQ CEO é realizado dentro dos moldes do
PMAQ­AB. O programa avalia o desempenho dos CEO e repassa mais recursos para
os serviços que cumprirem os padrões de qualidade pactuados (Tabela 13).
Tabela 13:
Planilha de contratualização do CEO
PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENÇÃO
BÁSICA (PMAQ) - 3º CICLO
PLANILHA DE CONTRATUALIZAÇÃO DO CEO
Nº
1.1
1.2
CONCEITO
MÉTODO DE CÁLCULO
Total de procedimentos básicos
Número de procedimentos
realizados em pessoas
básicos realizados em
comnecessidades especiais no mês.
pessoas com necessidades
*Conforme a Portaria nº
especiais
1.464/GM/MS, de 24/06/2011.
Número de procedimentos
Total de procedimentos
realizados de periodontia
deperiodontia no mês.
especializada
*Conforme a Portaria nº
1.464/GM/MS, de 24/06/2011.
1.3
Número de tratamentos
endodônticos realizados
1.4
Número de procedimentos
de cirurgia oral realizados
1.5
Número de procedimentos
de endodontia em dentes
permanentes com 3 ou
mais raízes realizados
1.6
Número de procedimentos
restauradores realizados
em pessoas com
necessidades especiais em
Total de procedimentos de
endodontia no mês.
*Conforme a Portaria nº
1.464/GM/MS, de 24/06/2011
Total de procedimentos de
cirurgia oral no mês.
*Conforme a Portaria nº
1.464/GM/MS, de 24/06/2011.
Total de procedimentos de
endodontia em dentes
permanentes com 3 ou mais raízes
no mês.
*Conforme a Portaria nº
1.464/GM/MS, de 24/06/2011.
Total de procedimentos
restauradores realizados em
pessoas com necessidades
especiais no mês.
FONTE
SIA/SUS­BPA­I
SIA/SUS­BPA­C ou
BPA­I
SIA/SUS­BPA­C ou
BPA­I
SIA/SUS­BPA­C ou
BPA­I
SIA/SUS­BPA­C ou
BPA­I
SIA/SUS­BPA­I
relação ao total de pessoas
com necessidades especiais
atendidas.
*Conforme a Portaria nº
1.464/GM/MS, de 24/06/2011.
4. PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS E AGRAVOS
4.1 PILARES DA PROMOÇÃO DE SAÚDE
A promoção de saúde deve ser entendida como estratégia para a reformulação
de práticas sanitárias, sendo um dos eixos centrais estabelecidos pelo Sistema Único
de Saúde para a construção de uma abordagem integral do processo saúde­doença.
(KUSMA et al., 2012).
As ações de promoção de saúde devem abarcar políticas públicas saudáveis, de
forma a expandir o conceito de saúde, promovendo a qualidade de vida e intervindo
sobre os determinantes de saúde que colocam a população em risco. (BRASIL, 2004)
A partir da definição de pilares e valores sugerida por Takeda & Harzheim
(2006), pilares seriam os suportes para os valores definidos como esteios morais para
as estratégias de promoção de saúde. Como pilares (Figura 4), temos:
•
Equidade: é princípio ético e conceitual, sendo base de práticas de promoção
de saúde e requisito fundamental para a saúde e qualidade de vida. Na saúde bucal
ainda prevalecem as iniquidades sociais e de saúde, que são as desigualdades
evitáveis. Num contexto de deterioração das condições de vida da maioria da
população, com o aumento de riscos para a saúde e diminuição dos recursos para
enfrentá­los, a ideia central da equidade é que todos tenham a justa oportunidade
de obter seu pleno potencial, sem desvantagem para ninguém.
•
Participação: diz respeito a diferentes grupos participarem na identificação das
necessidades ou dos problemas de saúde, sendo co­responsáveis no planejamento e
execução das ações. Negociação, informação, avaliação, monitoramento são
palavras­chave para a participação, que, visando uma participação integrada,
envolve diferentes atores sociais, desde entidades e associações até sujeitos e
lideranças parlamentares expressivas.
•
Sustentabilidade: as ações devem ser ecologicamente corretas, socialmente
justas, economicamente viáveis, culturalmente aceitas e psicologicamente
saudáveis. Para a promoção de saúde, a sustentabilidade envolve soluções amplas e
duradouras construídas de forma articulada com atores sociais de modo a construir
novas institucionalidades.
Já os valores da promoção de saúde, incluem:
•
Autonomia: a partir dos valores enunciados pela Carta de Otawa* (1986), o
fortalecimento progressivo da autonomia para a tomada de decisão e
transformação da realidade é componente fundamental para a promoção de saúde.
Liberdade, protagonismo, proatividade social, redes de atenção, pluralidade,
subjetividade são as palavras símbolo da autonomia.
•
Empoderamento: é o processo independente e dinâmico do desenvolvimento
político de uma população que permite que pessoas tenham maior controle sobre
as decisões e ações que afetam sua saúde. O empoderamento ajuda na
transformação da realidade pelo respeito recíproco, participação solidária e
cuidado em grupo.
•
Integralidade: é a concepção holística, abrangente de saúde, que enfatiza a
determinação social, econômica e ambiental, considerando as especificidades e
potencialidades individuais. A partir da integralidade, podem surgir novas
experiências e incorporação de novas tecnologias assistenciais. (MOYSÉS et al.,
2008)
•
Intersetorialidade: são articulações de saberes e experiências de modo
compartilhado, baseadas em culturas, linguagem e lugares diferentes. A
intersetorialidade visa a construção de soluções inovadoras e conjuntas a partir de
conflitos de poderes e interesses, mas que permite a criação de vínculos de
corresponsabilidade e cogestão entre os sujeitos e setores envolvidos.
•
Governança: através dela, indivíduos e instituições exercem poder e autoridade
influenciando no planejamento, políticas públicas e estratégias de promoção de
saúde.
Figura 4. Pilares e valores das promoção da saúde
* A Carta de Ottawa é um documento apresentado na Primeira Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde, realizado em Ottawa, Canadá, em novembro de 1986. Trata-se de
uma Carta de Intenções que busca contribuir com as políticas de saúde em todos os países, de
forma equânime e universal.
4.2 DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
Em 2004, o Ministério da Saúde (MS) elaborou documento denominado
Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB). Essas diretrizes apontam para
uma reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis de atenção e para o
desenvolvimento de ações intersetoriais, tendo o conceito de cuidado como eixo de
reorientação do modelo, respondendo a uma concepção de saúde não centrada
somente na assistência aos doentes, mas, sobretudo, na promoção da boa qualidade
de vida e na intervenção dos “fatores que a colocam em risco”, incorporando ações
programáticas de uma forma mais abrangente (BRASIL, 2004).
A incorporação de critérios de risco no diagnóstico e no tratamento das
necessidades é fundamental para agilizar e otimizar recursos, assim como a avaliação
do risco individual para doenças bucais é instrumento valioso na organização dos
serviços (BRASIL, 2004).
Contudo, a promoção da saúde não deve ser entendida apenas como um
conjunto de procedimentos destinados a reduzir riscos de doenças (prevenção), pois
a focalização nos fatores de risco impede o olhar sobre os determinantes sociais da
saúde (DSS); quando se dá mais atenção à doença do que ao sujeito que vive a
doença, é que as ações programáticas podem impedir o cuidado integral, equânime,
resolutivo, humanizado e dialógico. Não basta, portanto, que os gestores e os
profissionais se fixem nas mudanças de comportamentos individuais (SILVA, 2008).
Diante desse entendimento, as diversas definições de determinantes sociais da
saúde (DSS) expressam, com maior ou menor nível de detalhe, o conceito atualmente
bastante generalizado de que as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de
grupos da população estão relacionadas com sua situação de saúde. São fatores
sociais, econômicos, culturais, étnico­raciais, psicológicos e comportamentais que
influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população
(BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).
A Atenção Primária em Saúde (APS) é uma estratégia fundamental do setor
saúde orientado pelo enfoque dos DSS, pois ela coloca a equidade como valor central
do setor saúde, juntamente com a cobertura universal, a ação intersetorial e a
participação social. Sua fortaleza reside em buscar responder às necessidades de
indivíduos, famílias e populações, logrando um impacto na sociedade que vai além da
saúde, reduzindo a iniquidade social (VAN WEEL; MAESENEER, 2010).
Na tentativa de estabelecer de um modo simples, de fácil compreensão e de
clara visualização gráfica como os determinantes sociais influenciam na saúde, a
Comissão Nacional sobre Determinantes da Saúde escolheu o modelo de Dahlgren e
Whitehead (1991) para tal finalidade (Figura 1).
Figura 5. Modelo de determinação
Dahlgren&Whiteheald, 1991
social
da
saúde.
FONTE:
Nesse modelo, os determinantes sociais da saúde proximais, oriundos de
comportamentos e estilos de vida, são considerados fatores de risco, os quais são
potenciados pelos determinantes sociais intermediários e distais. Os fatores de risco
são definidos como características ou atributos cuja presença aumenta a possibilidade
de apresentar uma condição de saúde (WHO, 2005; BRASIL, 2008).
Levando esse entendimento para o campo da saúde bucal, Frias e Fratucci
(2008) descreveram critérios de risco e fatores associados para cárie dentária, tais
como determinantes biológicos, contexto familiar e, determinantes socioeconômicos
e culturais envolvidos no processo saúde­doença (Figura 6).
–
Figura 6. Descrição dos critérios de risco e fatores associados em Saúde
Bucal para cárie dentária . FONTE: FRIAS; FRATUCCI, 2008.
Boing et al (2005) ressaltaram que as variáveis mais frequentemente utilizadas
para estratificar a população quanto à cárie e à doença periodontal são: ocupação,
escolaridade e renda. Observaram também uma grande participação de estudos
brasileiros sobre diferenciais socioeconômicos na distribuição de cárie e doença
periodontal.
Fernandes e Peres (2005) orientaram quanto às condições socioeconômicas das
localidades e a relevância em avaliar a associação das mesmas com as condições de
saúde bucal, favorecendo desta forma à formulação de políticas de saúde direcionadas
a reduzir desigualdades em saúde, principalmente no acesso e utilização dos recursos.
É diante dessa perspectiva que a atenção em saúde bucal, no âmbito de tentar
resolver os problemas de saúde­doença bucal instalados, deve interferir diretamente
nos seus fatores determinantes (SILVEIRA FILHO, 2008).
4.3. ESTRATÉGIAS DE AÇÃO
4.3.1. ALIMENTAÇÀO SAUDÁVEL
A alimentação e nutrição constituem requisitos básicos para a promoção e a
proteção da saúde, possibilitando a afirmação plena do potencial de crescimento e
desenvolvimento humano, com qualidade de vida e cidadania.
A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), aprovada no ano de
1999, foi revisada e teve sua nova edição publicada em 2011. A PNAN tem o propósito
de melhorar as condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira,
através da promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, a vigilância
alimentar e nutricional, a prevenção e o cuidado integral dos agravos relacionados à
alimentação e nutrição. Para tanto, está organizada em diretrizes que abrangem o
escopo da atenção nutricional no SUS, com foco na vigilância, promoção, prevenção e
cuidado integral de agravos relacionados à alimentação e nutrição; atividades essas,
integradas às demais ações de saúde nas redes de atenção, tendo a atenção primária
como ordenadora das ações.
A promoção de práticas de alimentação saudável se inicia com o incentivo ao
aleitamento materno.
A recomendação do Ministério da Saúde do Brasil é que a mãe amamente por
dois anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros seis meses de vida (BRASIL, 2009).
A partir deste período, deve­se iniciar a alimentação complementar evitando o uso de
açúcares (NASCIMENTO; ISSLEY, 2003).
A amamentação natural traz benefícios tanto para a mãe quanto para o bebê.
Para a mãe, diminui a ocorrência de câncer de mama e auxilia na involução uterina.
Para o lactante, diminui as chances de ocorrência de problemas alérgicos,
respiratórios, gastrintestinais, melhora os índices de desenvolvimento cognitivo e
motor e favorece o desenvolvimento correto das estruturas da face. Além disso, a
amamentação supre a necessidade de sucção do bebê, evitando o uso de chupeta e da
sucção do dedo (NASCIMENTO; ISSLEY, 2003).
Há controvérsias sobre a cariogenicidade do leite materno, mas foi constatado
que não existem evidências científicas que demonstrem relação clara entre o
aleitamento materno e a cárie precoce da infância, já que a cárie é uma doença
multifatorial e a introdução precoce de sacarose na dieta do lactente e o início tardio
de hábitos de higiene oral são fatores que contribuem significativamente com a
ocorrência de cárie.
A cárie é uma doença que está relacionada com os hábitos dietéticos do
indivíduo, pois para que ela ocorra é necessário a presença de açúcar, sendo a
sacarose refinada, proveniente da cana­de­açúcar e da beterraba, o açúcar mais
cariogênico. É importante ressaltar que outros açúcares também apresentam
potencial cariogênico, como a frutose presente nas frutas e os monossacarídeos,
dissacarídeos e polissacarídeos, presentes em carboidratos. Além disso, deve­se
considerar a frequência de consumo do açúcar, pois quanto maior a frequência do
consumo de bebidas e alimentos contendo açúcar, maior o risco de desenvolver a
cárie, já que acarreta um desequilíbrio no processo de desmineralização e
remineralização que ocorre nos dentes. Outro fator a ser observado é se a pessoa tem
diminuição do fluxo salivar (hipossalivação), pois esta também apresenta maior
propensão à formação de cáries, devendo­se assim indicar gomas de mascar sem
açúcar para estimular o fluxo salivar.
A saúde bucal é parte integrante da saúde geral, estando ambas relacionadas. A
doença periodontal, por exemplo, tem sido frequentemente associada com distúrbios
cardiovasculares e diabetes. Problemas no estado de saúde oral podem causar dor e
sofrimento, alterar a capacidade de fala, de alimentação e a qualidade de vida e bem­
estar .
Ações recomendadas:
­ Educação em saúde sobre alimentação saudável e nutritiva, incentivando o consumo
de alimentos regionais com alto valor nutricional;
­ Estimular o aleitamento materno, enfatizando sua importância e os benefícios;
­ Incentivar a diminuição da frequência diária de consumo de alimentos e bebidas
ricos em açúcar;
­ Orientar a população sobre os tipos de açúcares, alimentos com maior potencial
cariogênico, uso de adoçantes e alimentos diet;
­ Estimular ações de empoderamento do consumidor para o entendimento da
rotulagem geral e nutricional dos alimentos;
­ Apoiar a legislação sobre Cantina Saudável na Escola para que se estenda às escolas
privadas;
­ Divulgar o Programa de Regionalização da Merenda Escolar (PREME), que já conta
com mais de 50 itens, mostrando sua importância na melhoria da alimentação dos
alunos da rede pública, no incentivo à produção de alimentos no Amazonas, além de
fortalecer a cultura local;
­ Multiplicar as informações, treinando outras pessoas da equipe de saúde sobre o
tema, a fim de que possam também disseminar as orientações às famílias.
4.3.2. PRÁTICA CORPORAL
Estudos demonstram uma expressiva correlação entre estilo de vida ativo,
menor possibilidade de morte e melhor qualidade de vida. A prática de atividade
física também melhora a autoestima e a inclusão social.
Em 2004, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a Estratégia Global
para Alimentação, Atividade Física e Saúde, como um instrumento de promoção geral
da saúde para populações e indivíduos e de prevenção do crescimento das doenças
crônicas não transmissíveis em todo o mundo. O Ministério da Saúde brasileiro
divulgou em 2006, uma Política Nacional de Promoção da Saúde com o intuito de
organizar, facilitar o planejamento, realização, análise e avaliação do trabalho em
saúde. Em relação à prática de atividade física, essa política sugere que sejam
implantadas ações na rede básica de saúde e na comunidade; ações de
aconselhamento/divulgação; ações de intersetorialidade e mobilização de parceiros e
ações de monitoramento e avaliação.
Esportes de impacto, quedas, certas brincadeiras, têm relação com o
traumatismo dentário, aumentando o risco em casos de protrusão dental. O trauma
ocorre também em situações de violência, acidentes, alterações psíquicas, etc. É
importante que o cirurgião­dentista e a equipe de saúde orientem sobre as medidas a
serem tomadas na ocorrência de trauma dental.
Ações recomendadas:
­ Mapear e apoiar as ações de práticas corporais/atividades físicas existentes nos
serviços de Atenção Básica de Saúde da Família, e inserir naqueles onde não há ações;
­ Fazer um levantamento das academias, praças, quadras, centros desportivos e de
convivência existentes nas proximidades da Unidade Básica de Saúde para orientar os
profissionais destes locais sobre os primeiros procedimentos em caso de ocorrer um
trauma dental;
­ Capacitar todos os integrantes da equipe de saúde para que se tornem agentes
multiplicadores das informações sobre a importância da prática regular de atividade
física, bem como sobre os procedimentos iniciais necessários na ocorrência de trauma
dentário;
­ Incentivar a prática de exercício físico rotineira em todos os ciclos de vida;
­ Estimular a inclusão de pessoas com deficiências em projetos de práticas
corporais/atividades físicas;
­ Estimular os cuidados com o corpo e motivar o individuo à corresponsabilidade por
sua saúde;
­ Estabelecer parcerias com os NASFs (Núcleo de Apoio à Saúde da Familia) e outros
órgãos a fim de fornecer assistência integral ao indivíduo através da
interdisciplinariedade;
­ Incentivar articulações setoriais para a melhoria das condições dos espaços públicos
para a realização de práticas corporais (urbanização, criação de ciclovias e pistas de
caminhada, segurança, etc).
4.3.3 PREVENÇÃO À VIOLÊNCIA
No campo das políticas de saúde destaca­se a Portaria Nº 737 do Ministério da
Saúde de 16 de maio de 2001 que estabeleceu a Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violências que é dividida em diretrizes.
A primeira diretriz da política é a promoção da adoção de comportamentos e
de ambientes seguros e saudáveis; a segunda diretriz trata do monitoramento dos
acidentes e violências incluindo a capacitação e a mobilização dos profissionais de
saúde que atuam em todos os níveis de atendimento do Sistema Único de Saúde
(SUS); a terceira diretriz trata da sistematização, ampliação e consolidação do
atendimento pré­hospitalar de forma a reduzir a mortalidade dos eventos violentos,
através da estímulo a organização e à implantação de serviços de atenção pré­
hospitalar; a quarta diretriz, diz respeito à assistência interdisciplinar e intersetorial
às vítimas de acidentes e de violências através da estruturação e organização da rede
de serviços do SUS.
Ações propostas:
 Visitas domiciliares para o conhecimento da realidade da família atendida,
aproximando a equipe de saúde às situações concretas, a fim de acompanhar a
evolução dos indivíduos;
 Orientação e treinamento dos pais durante a gravidez e primeira infância.
 Notificação de casos suspeitos ou confirmados de violência contra crianças e
adolescentes; mulher e pessoa idosa;
 Orientar sobre as unidades onde existe serviço de Profilaxia contra abuso
sexual, DST/AIDS, anti­gravidez. (ZONA OESTE – Maternidade Moura
Tapajóz; ZONA NORTE – Hospital Francisca Mendes; ZONA LESTE –
Policlínica Comte Telles; ZONA SUL – Policlínica Antônio Reis).
 Parceria com os conselhos tutelares;
 Parceria com os distritos integrados de polícia.
Atenção! A notificação é obrigatória nos casos suspeitos ou confirmados de
violência contra:
Crianças e Adolescentes: de acordo com o Art. 13 da Lei nº 8.069/1990 – Estatuto da
Criança e do Adolescente, uma cópia da ficha de notificação deve ser encaminhada
aos Conselhos Tutelares e/ou autoridades competentes (Juizado da Infância e
Juventude e/ou Ministério Público da localidade).
Mulher: de acordo com o Decreto­Lei nº 5.099 de 03/06/2004 e Lei nº 10.778/2003.
Pessoa Idosa: de acordo com o Art. 19 da Lei nº 10.741/2003 (Estatuto do Idoso).
DISQUE-DENÚNCIA: 0800 92 1407
DISQUE NACIONAL: 100
4.3.4 PREVENÇÃO E CONTROLE DO TABAGISMO, USO DO ÁLCOOL E
OUTRAS DROGAS
Atualmente, o tabagismo é amplamente reconhecido como uma doença
resultante da dependência da nicotina.
Essa dependência faz com que os fumantes se exponham continuamente a
cerca de 4.720 substâncias tóxicas, fazendo com que o tabagismo seja fator causal a
aproximadamente 50 doenças diferentes, destacando­se as doenças respiratórias
cardiovasculares, o câncer e as doenças respiratórias obstrutivas crônicas.
Devido à sua toxidade, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) o
tabagismo causa:

5 milhões de mortes no MUNDO ao ano.

200 mil mortes no BRASIL ao ano.

O fumo é responsável por 90% dos casos de câncer de pulmão. Dos seis
tipos de câncer com maior índice de mortalidade no Brasil, metade (pulmão,
colo de útero e esôfago) tem o cigarro como um de seus fatores de risco.
Homens acima de 40 anos de idade, fumantes e portadores de próteses mal
adaptadas são a população com maior risco para a ocorrência do câncer de boca.
Devem ser realizados exames periódicos nos grupos de risco, orientação quanto à
realização de autoexame da boca e estímulo à responsabilidade individual pela
manutenção da saúde bucal. Os fumantes apresentam maior velocidade de
progressão da doença periodontal e maior risco de perda dentária. Portanto, deve­se
enfatizar a importância da redução do fumo para manutenção da saúde geral e bucal.
As ações do Programa Municipal de Controle do Tabagismo objetivam a
promoção da saúde e redução da morbimortalidade por doenças associadas ao
tabagismo, oferecendo aos usuários que desejam parar de fumar, métodos eficazes
para tratamento da dependência da nicotina, e ações de sensibilização para
prevenção, principalmente na adolescência, quando ocorre iniciação ao tabagismo.
Tratamento para cessação de fumar
O município de Manaus conta com 21 Ambulatórios de Tratamento ao Fumante, 19
instalados em UBSs. Cada ambulatório oferece tratamento e acompanhamento
multiprofissional com médico, psicólogo, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista,
odontólogo e assistente social, entre outros profissionais. O tratamento é feito em
grupo, por meio de terapia cognitivo­comportamental. Dependendo do quadro
clínico, o paciente recebe inclusive medicação de suporte.
Estabelecimentos capacitados para a implantação dos Ambulatórios de Tratamento
de Fumantes:
Zona Norte
1 – UBS Frei Valério – rua Bom Jesus, s/nº – Novo Israel;
2 – UBS Sálvio Belota – rua das Samambaias, nº 786 – Santa Etelvina;
3 – UBS Armando Mendes – rua 05, S/N, Manôa;
4 – UBS Dr. Áugias Gadelha – rua A, nº 15 – Cidade Nova I;
5 – Policlínica Dr. José Antônio da Silva – rua Arueiras, nº 55 – Monte das Oliveiras;
6 – Policlínica Anna Barreto – av. Grande Circular, S/N – Monte Sião;
Zona Sul
7 – Policlínica Castelo Branco – rua do Comércio, s/n, Parque 10;
8 – Policlínica Antônio Reis – rua São Luiz, s/n, São Lázaro;
Zona Leste
9 – Policlínica Ivone Lima dos Santos – rua 08, s/n Coroado III;
10 – Policlínica Comte Telles – rua J, s/n, Etapa B do bairro São José III;
11 – UBS Dr. Alfredo Campos – rua André Araújo, s/n, Zumbi II;
12­ UBS Amazonas Palhano – rua Antonio Matias, s/n, São José II;
Zona Oeste
13 – Módulo de Saúde da Família Vila da Prata – rua Ademar de Barros, s/n, Vila da
Prata;
14 – Policlínica Franco de Sá – rua V, nº 150, no bairro Nova Esperança I;
15 – Policlínica Djalma Batista – rua 23 de Dezembro, s/n, Compensa II;
16 – UBS Deodato de Miranda Leão – rua Presidente Dutra, s/n, Glória;
17 – UBS Dom Milton – rua Tiradentes, s/n, Santo Agostinho;
18 – Centro de Internação Provisória Dagmar Feitosa – rua Vivaldo Lima, no 371 –
Alvorada;
Distrito Rural
19 – Posto de Saúde Rural São Pedro, localizado no Km 35 da rodovia AM­010;
20 – Posto de Saúde Rural Pau Rosa, Km 21 da BR 174, ramal do Pau Rosa;
21 – Centro de Reabilitação em Dependência Química Ismael Abdel Aziz – Km 53,
AM­010.
As pessoas que desejam participar do programa devem ligar para o Disque –
Saúde 0800 280 8 280, para obter informações sobre a unidade de saúde que
devem procurar a fim de receber o atendimento especializado.
No tratamento para cessação de fumar oferecido pelo Ministério da Saúde, que
consiste em oferecer aconselhamento telefônico para deixar de fumar (Disque pare de
fumar) é considerado reativo quando os beneficiários procuram o serviço, e
ativo/reativo quando as operadoras buscam os indivíduos, conforme as ações listadas
a seguir.
Serviço: Ouvidoria geral do SUS ­ Número: 136 (gratuito para todo o Brasil)
Funcionamento: De segunda a sexta, das 7 às 22h (de Brasília). Sábados e domingos,
das 8 às 18h. Orientações para parar de fumar: opção 5
CONSUMO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
O consumo excessivo de álcool é um importante fator de risco para
morbimortalidade no nosso país, além de ser um fator de risco para acidente vascular
cerebral, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca, doenças neurológicas, transtornos
mentais, cirrose, pancreatite e certos tipos de câncer, como o câncer bucal.
O diagnóstico e tratamento precoces da dependência ao álcool têm papel
fundamental no prognóstico desse transtorno, o que se amplia em uma perspectiva
global de prevenção e promoção da saúde, e se agrava ao constatarmos o despreparo
significativo e a desinformação das pessoas que lidam diretamente com o problema,
sejam elas usuários, familiares ou profissionais de saúde. Nesse sentido, educar a
população é fundamental e as atividades preventivas devem ser orientadas ao
fornecimento de informações e discussão dos problemas provocados pelo consumo
do álcool, tendo como fundamento uma visão compreensiva do consumo do álcool
como fenômeno social, e ao mesmo tempo individual.
Na rede municipal, os transtornos oriundos do uso abusivo de álcool e outras
drogas são tratados no Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas
Dr. Afrânio Soares (CAPS ad III), localizado na Av. Efigênio Sales, 5, conjunto Jardim
Espanha – Aleixo, zona sul, e atende adultos com transtornos e problemas
decorrentes do uso abusivo de álcool e outras drogas.
O atendimento é feito por meio de demanda espontânea ou de
encaminhamento pela rede ampliada de assistência, incluindo os serviços de saúde,
de serviço social ou de justiça. O quadro de profissionais inclui médico, assistente
social, psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, enfermeiro, educador físico e
farmacêutico. Uma vez acolhido, o usuário passará pela triagem com a equipe
multiprofissional (anamnese). O atendimento pode ser individual ou em grupos, com
oficinas terapêuticas, visitas domiciliares, acompanhamento das famílias e
atividades comunitárias.
4.3.5. PROMOÇÃO DE SAÚDE EM ESPAÇOS SOCIAIS
4.3.5.1 PROMOÇÃO DE SAÚDE EM ESCOLAS
O processo educativo é usado em Odontologia visando a mudanças de
comportamento necessárias à manutenção, recuperação e promoção de saúde. As
ações tanto educativas, quanto curativas, visam propiciar aos grupos populacionais
humanos o mais alto grau de saúde, bem como permitir melhor qualidade de vida.
No contexto situacional do espaço escolar, encontram­se diferentes sujeitos,
com histórias e papéis sociais distintos – professores, alunos, merendeiras, porteiros,
pais, mães, avós, avôs, voluntários, entre outros –, que produzem modos de refletir e
agir sobre si e sobre o mundo, e que devem ser compreendidos pelas equipes de
Saúde da Família em suas estratégias de cuidado.
O Caderno 24, da série CADERNOS DE SAÚDE, do Ministério da Saúde,
descreve o Programa Saúde na Escola – PSE que foi instituído pelo Presidente da
República, por meio do Decreto nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007 (BRASIL, 2007),
no âmbito dos Ministérios da Educação e da Saúde, com a finalidade de contribuir
para a formação integral dos estudantes da rede pública de Educação Básica por meio
de ações de prevenção, promoção e atenção à saúde (BRASIL, 2008).
Os principais objetivos deste Programa são:
I – Promover a saúde e a cultura de paz, reforçando a prevenção de agravos à saúde;
II – Articular as ações da rede pública de saúde com as ações da rede pública de
Educação Básica, de forma a ampliar o alcance e o impacto de suas ações relativas aos
estudantes e suas famílias, otimizando a utilização dos espaços, equipamentos e
recursos disponíveis;
III – Contribuir para a constituição de condições para a formação integral de
educandos;
IV – Contribuir para a construção de sistema de atenção social, com foco na
promoção da cidadania e nos direitos humanos;
V – Fortalecer o enfrentamento das vulnerabilidades, no campo da saúde, que possam
comprometer o pleno desenvolvimento escolar;
VI – Promover a comunicação entre escolas e unidades de saúde, assegurando a troca
de informações sobre as condições de saúde dos estudantes;
VII – Fortalecer a participação comunitária nas políticas de Educação Básica e saúde,
nos três níveis de governo.
No seu artigo 3º, o PSE aponta, especificamente, as equipes de Saúde da
Família para constituir, junto com a Educação Básica, uma estratégia para a
integração e a articulação permanente entre as políticas e ações de educação e de
saúde, com a participação da comunidade escolar.
No artigo 4º, estão citadas as ações de saúde previstas no âmbito do PSE e que
devem considerar atividades de promoção, prevenção e assistência em saúde. Em
Manaus, as ações dividem­se em:
CRECHE/PRÉ-ESCOLA/ EF / EM
COMPONENTEI
COMPONENTE I – Avaliação das Condições de Saúde
OBRIGATÓRIAS
PROCEDIMENTOS
Avaliação Antropométrica
Medição do peso e altura das crianças para
avaliação do estado nutricional
Promoção e Aval. de Saúde Bucal
Avaliação da saúde bucal das crianças,
escovação dental supervisionada com creme
dental e com flúor
Avaliação Oftalmológica
Teste do olhinho – 0 a 5 anos
Teste de acuidade visual – a partir dos 05
anos (tabela de Snellen). Identificação de
sinais de alerta que podem indicar agravos à
saúde ocular
Verificação de situação vacinal
Verificação e atualização da caderneta de
vacina
Identificação de possíveis sinais de
agravos de saúde negligenciados e
doenças em eliminação
Exame clínico nas crianças para
identificação de sinais e ou sintomas de
doenças como geohelmintíase, hanseníase,
tuberculose, etc.
COMPONENTE II – Promoção da
Saúde
ESSENCIAIS
PROCEDIMENTOS
COMP. II-CRECHE/PRÉ- ESCOLA
ENSINOFUNDAMENTALEMÉDIO/ EJA
Promoção da Segurança Alimentar e
promoção da alimentação saudável
Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE):
direito sexual e reprodutivo e prevenção das Ações de promoção da saúde: palestras educativas,
feiras de ciências, participação em campanhas, etc.
DST/AIDS
Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE):
prevenção ao uso de álcool, tabaco, crack e
outras drogas
Promoção da Cultura da Paz e Direitos
Humanos
OBS: Ação de prevenção de violências e acidentes
(optativa)
Promoção da Saúde Mental no território
escolar: Criação de grupos intersetoriais de
discussão de ações de saúde mental no
contexto escolar, em articulação com GTI-M
Fortificação da alimentação infantil com
micronutrientes (vitaminas e
minerais) em pó
COMPONENTE III – Formação (Capacitação dos Profissionais de Saúde e da
Educação )
OBRIGATÓRIAS
COMP. III - FORMAÇÃO
Capacitar os profissionais da saúde em Vigilância Alimentar e Nutricional.
Capacitar profissionais para trabalhar com as temáticas: Promoção da
Alimentação Saudável
Formação de profissionais da saúde e educação sobre a importância e uso
da fortificação da alimentação infantil com micronutrientes (estratégia
NutriSUS) nas Creches
Capacitar os profissionais para trabalhar com as temáticas: prevenção ao
uso de álcool, tabaco, crack e outras drogas.
Capacitar os profissionais para trabalharem com direitos sexuais e
direitos reprodutivos e prevenção das DST/AIDS
Formação de profissionais para prevenção das violências
O parágrafo único do artigo 4º diz textualmente que [...]as equipes de Saúde da
Família realizarão visitas periódicas e permanentes às escolas participantes do PSE
para avaliar as condições de saúde dos educandos, bem como para proporcionar o
atendimento à saúde ao longo do ano letivo, de acordo com as necessidades locais de
saúde identificadas. (BRASIL, 2007).
Essas diretrizes estão em conformidade com a Política Nacional de Atenção
Básica (BRASIL, 2006) em relação às atribuições das equipes de Saúde da Família, na
qual se destaca:
Médico, enfermeiro e odontólogo: participar ativamente do planejamento e
execução do processo de avaliação nutricional nas escolas e das atividades educativas;
realizar ações de promoção de saúde alimentar e trabalhos com grupos no ambiente
escolar, dirigidos aos alunos, professores, funcionários e pais dos alunos; estudar,
elaborar e/ou divulgar material educativo sobre obesidade, diabetes, sedentarismo,
prática de atividade física, hábitos alimentares e estilos de vida, mudanças de
comportamento, entre outros; aferir dados antropométricos de peso e altura, avaliar o
IMC dos escolares. Nesse processo, identificar casos de maior risco à saúde e realizar
consulta clínica em ambulatório e/ou domicílios e, quando for necessário, com o
apoio de outros profissionais; participar e coordenar atividades de educação
permanente no âmbito da saúde e nutrição, sob a forma da coparticipação,
acompanhamento supervisionado, discussão de caso e demais metodologias da
aprendizagem em serviço, participar das reuniões de equipe de planejamento e
avaliação.
Cirurgião-Dentista - Identificar as necessidades dos escolares em saúde
bucal, bem como o tratamento e monitoramento das condições que exijam
intervenção; exercer as atribuições que lhes são conferidas na Política Nacional de
Atenção Básica.
Auxiliar em Saúde Bucal (ASB) e Técnico em Saúde Bucal (TSB):
Identificar as necessidades dos escolares em saúde bucal, bem como o tratamento e
monitoramento das condições que exijam intervenção, sob supervisão do cirurgião­
dentista; exercer as atribuições que lhes são conferidas na Política Nacional de
Atenção Básica.
Auxiliar de enfermagem: estimular a participação comunitária para ações
que visem à melhoria da qualidade de vida da comunidade; participar da realização
das ações de promoção de saúde nas escolas; aferir os dados antropométricos de peso
e altura; identificar com os agentes comunitários de saúde (ACS) famílias dos alunos
em risco nutricional; participar das atividades de educação permanente no âmbito da
saúde e nutrição, sob a forma da coparticipação, acompanhamento supervisionado,
discussão de caso e demais metodologias da aprendizagem em serviço; e participar
das reuniões de equipe de planejamento e avaliação.
Agente comunitário de saúde: estimular a participação e sensibilizar a
comunidade para as ações de saúde escolar; participar das ações de promoção de
saúde, orientação de alimentação saudável e prevenção do excesso de peso, em
conjunto com os demais profissionais da equipe; identificar, com os auxiliares de
enfermagem (ACS), famílias dos alunos em risco nutricional; contribuir para a
identificação de estratégias para melhoria do estado nutricional nas escolas e nas
famílias dos alunos; participar das atividades de educação permanente no âmbito da
saúde e nutrição, sob a forma da coparticipação, acompanhamento supervisionado,
discussão de caso e demais metodologias da aprendizagem em serviço; e participar
das reuniões de equipe de planejamento e avaliação.
Equipe do NASF: estimular e oferecer apoio para o desenvolvimento das ações
de saúde escolar, de acordo com as necessidades evidenciadas pelas equipes básicas; e
participar da construção de planos e abordagens terapêuticas em comum com os
profissionais das equipes de Saúde da Família.
O QUE FAZER, COMO FAZER E QUEM VAI FAZER?
O QUE FAZER
COMO FAZER
QUEM VAI FAZER
Contato com os dirigentes da escola, para Cirurgião­dentista,
agendamento dos exames
com apoio do ACS
Levantamento das condições de saúde
bucal de acordo com os índices e critérios
propostos pela OMS :
Levantamento
das necessidades
de saúde bucal
Tratamento e
monitoramento
das necessidades
•
Anormalidades dentofaciais (índice de
má­oclusão);
•
Índice de estética dental (análise da
dentição, espaço e oclusão);
•
Fluorose dentária;
•
Cárie dentária e necessidade de
tratamento;
•
Doença periodontal: índice periodontal
comunitário (para escolares acima de 12
anos).
Cirurgião­dentista,
com apoio do TSB,
do ASB e do ACS
Agendamento para a realização das Cirurgião­dentista,
intervenções necessárias, de acordo com com apoio do TSB
capacidade clínica instalada da rede de
de saúde bucal
identificadas
serviços de saúde bucal
Higiene bucal supervisionada semanal (fio TSB, com apoio do
dental + escovação)
ASB
Evidenciação de placa bacteriana
TSB, com apoio do
ASB
Inserção de ações Participação nas reuniões de
de Promoção da
saúde no projeto planejamento escolar para pactuar
realização de atividades de saúde bucal
político­
pedagógico das
escolas
Incorporação de
temas relevantes
à saúde bucal
como parte dos
projetos
pedagógicos de
modo a garantir
a realização,
durante o ano
letivo, de
atividades
pedagógicas
previstas no
plano de
trabalho da
escola, sobre
temas referentes
à saúde,
envolvendo a
comunidade
escolar (pais,
famílias,
Cirurgião­dentista e
TSB
a
Elaboração e produção de material Médico, enfermeiro
didático­pedagógico abordando temas de e Cirurgião­Dentista
saúde, contemplando os seguintes temas
de saúde bucal:
A boca e os dentes:
•
Noções gerais sobre a anatomia da boca
•
Os dentes: funções, partes,diferenças
morfológicas, dentição decídua e
dentição permanente
Medidas preventivas:
•
Importância da prevenção
manutenção da saúde bucal
•
Técnica de higiene bucal: escovação e
uso do fio dental
•
Flúor: importância como método
preventivo e os riscos de fluorose
Placa
bacteriana,
cárie
e
para
a
doença
professores)
periodontal:
•
Conceito de placa bacteriana, cárie e
doença periodontal
•
Evolução das lesões de cárie
•
Caracterização da cárie como doença
•
Relacionar saúde geral e saúde bucal a
Hábitos saudáveis:
•
Importância da alimentação saudável
para a manutenção da saúde geral e da
saúde bucal
•
Controle da ingestão de alimentos
cariogênicos
•
Controle do uso de tabaco, álcool e
outras drogas
Capacitação
dos
professores
para Cirurgião­dentista
trabalharem os temas de saúde bucal com com apoio do TSB
os escolares
Planejamento e desenvolvimento das Cirurgião­dentista,
atividades de educação em saúde bucal, TSB, ASB, ACS e
abordando
os
temas
propostos professores
anteriormente, por meio de: debates,
oficinas de saúde, vídeos, teatro, conversas
em grupo, cartazes, folhetos e outros
meios.
Capacitação de líderes estudantis para Cirurgião­dentista
serem multiplicadores dos temas de saúde com apoio do TSB
bucal
Desenvolvimento Assegurar a oferta de alimentos saudáveis Médico, Enfermeiro,
nas cantinas escolares
Cirurgião­Dentista,
de política de
ambiente
saudável nas
escolas
Técnicos
de
Propor política de restrição ao uso de Enfermagem e de
tabaco, álcool e outras drogas no ambiente Saúde
Bucal;
escolar
Auxiliar
de
Enfermagem; ACS
CONTEXTUALIZANDO O PSE NO MUNICIPIO DE MANAUS
1ª Adesão do município de Manaus ao PSE: Dezembro/2008
Aprovação do Projeto de Implantação do PSE no Conselho Municipal de
Saúde: Fevereiro/2009.
Início das estratégias de implementação do PSE: 1º semestre/2009
ABRANGÊNCIA DO PSE NA SAÚDE E EDUCAÇÃO DESDE SUA IMPLANTAÇÃO
NO MUNICÍPIO DE MANAUS
ANO
EDUCAÇÃO
SAÚDE
2009
15 Escolas (13 EM e 02 EE)
15 ESF – 07 ESB + 01 UBS
2010
22 Escolas (16 EM e 06 EE)
36 ESF – 18 ESB + 13 UBS´S
2011
63 Escolas (40 EM e 23 EE)
62 ESF – 27 ESB
2012
86 Escolas
(58 EM e 28 EE)
81 ESF – 37 ESB
2013
128 Escolas
(88 EM e 40 EE)
116 ESF + 12 UBS
2014
147 Escolas (99 EM e 48 EE)
134 ESF + 11 UBS
2015
147 Escolas (99 EM e 48 EE)
134 ESF + 11 UBS
GESTÃO E MONITORAMENTO DO PSE EM MANAUS:
 Grupo de Trabalho Intersetorial­ GTI­M, composto por técnicos da SEMSA,
SEMED, SEDUC e SUSAM;
 Setor do Programa Saúde na Escola/GAP/DAP
 Núcleos de Monitoramentos Distritais – NMD (Norte, Sul, Leste, Oeste e
Rural), compostos por técnicos dos distritos de saúde e educação (SEMED e
SEDUC)
NASF – NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA
Segundo a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), os Núcleos de Apoio à
Saúde da Família são equipes multiprofissionais, constituídas por diversas
especialidades, que devem atuar de modo integrado e no apoio aos profissionais das
equipes de Saúde da Família (SF) e das equipes de Atenção Básica (AB) para
populações específicas (Consultórios na Rua, equipes ribeirinhas e fluviais). Ao
compartilhar práticas e saberes em saúde com as equipes apoiadas, auxiliam no
manejo ou resolução de problemas clínicos e sanitários, agregando práticas que
ampliem o seu escopo de ofertas (BRASIL, 2011).
O NASF constitui­se retaguarda especializada às equipes de AB/SF, atuando
“in loco”. Desenvolve trabalho compartilhado e colaborativo em no mínimo duas
dimensões: clínico­assistencial e técnico­pedagógica. A primeira incide na ação
clínica direta com os usuários; e a segunda em ações de apoio educativo com e para as
equipes. O apoio e a atuação do NASF também podem ocorrer por meio de ações
envolvendo coletivos, tais como ações sobre os riscos e vulnerabilidades
populacionais ou mesmo em relação ao processo de trabalho coletivo de uma equipe
(Ministério da Saúde, Brasília, 2014).
Em Manaus, o NASF encontra­se estruturado da seguinte forma:
1. Localização dos NASF Implantados: Distrito de Saúde Leste (DISAL)
•
•
•
UBS Ivone Lima – em funcionamento desde setembro/2013
UBS Josephina de Melo – em funcionamento desde fevereiro/2014
UBS Silas Santos ­ em funcionamento desde fevereiro/2014
2. Equipes apoiadas e efetivamente vinculadas aos respectivos NASF:
EQUIPE NASF
CNES
EQUIPES ESF VINCULADAS
TERRITÓRIO/BAIRRO
IVONE LIMA
3027163
UBS Ivone Lima (ESF 117, 128,
135, 148) e ESF 127
OURO VERDE
JOSEPHINA
MELLO
5882664
UBS Josephina Mello (ESF 139,
141), UBSF 102, 103, 104 e 105
JORGE TEIXEIRA
SILAS SANTOS
5613094
UBS Silas Santos (ESF 138) e L­11
(137), L­06, L­25 (143) e L­46
SÃO JOSÉ OPERÁRIO
Obs.: de fato as equipes vinculadas ao NASF são as supracitadas, mas no sistema de
informação (CNES) constam outras, devido algumas estarem inativas por falta de
profissionais, inviabilizando a vinculação.
3. Composição das Equipes NASF
CATEGORIA
NASF
IVONE
LIMA
NASF
NASF
JOSEPHINA
TURNO
MELLO
SILAS
TURNO
SANTOS
TURNO
FISIOTERAPEUTA
01
M
01
T
01
M
ASSIST. SOCIAL
01
M
02
M
01
T
NUTRICIONISTA
02
M
-
M
01
T
FARMAC.
CLÍNICO
01
PEDIATRA
01
T
M
01
-
M
­
01
-
M
­
T.
OCUPACIONAL
01
EDUCADOR
FÍSICO
01
PSICÓLOGO
-
M
M
-
01
01
01
M
M
T
01
01
M/T
M
-
Fonte: CNESweb, 18.06.2016
4.3.5.2 PROMOÇÃO DE SAÚDE EM ÁREA RURAL
O município de Manaus tem por limites os municípios de Rio Preto da Eva;
Itacoatiara; Careiro da Várzea; Iranduba; Novo Airão e Presidente Figueiredo (lei
orgânica municipal).
O isolamento geográfico de algumas comunidades torna difícil o acesso a
alguns serviços públicos e consolida­se como desafio diário a ser vencido
principalmente no âmbito da saúde.
Tais limitações, tem implicações na qualidade de vida, de trabalho, de nutrição
e influenciam no agravo da saúde das pessoas. Torna­se necessário uma constante
intervenção sanitária no ambiente, além de medidas sociais adequadas à integração
comunitária. Uma abordagem focada no desenvolvimento social, nas condições de
vida e saúde, permitindo chegar em estratégias de prevenção tendo como objeto
central a tríade doença­cuidado­saúde (RIBEIRO, 2011)
Existem unidades rurais terrestres no entorno de Manaus que se localizam na
comunidade São Pedro e Ephigênio Sales (AM 010), Pau Rosa (BR 174); unidades
rurais fluviais instaladas nas comunidades Livramento, Fátima e Auxiliadora às
margens do rio; e ainda a Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF), que consiste em
um barco devidamente adaptado aos serviços de saúde que cobrem o restante das
comunidades na calha do rio Negro e Amazonas.
As unidades terrestres funcionam com a mesma sistemática que outras UBS.
Nas fluviais a rotina de atendimento varia de 3 a 4 vezes na semana dependendo da
distancia e das condições do rio, tendo em vista a segurança da equipe que segue de
barco ate o posto de saúde na comunidade ribeirinha.
-
A Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF), utiliza embarcação adaptada para o
uso ambulatorial – Barco Catuiara, contendo consultórios, salas de procedimento
e de vacina, farmácia e laboratório. A UBSF conta com uma equipe
multidisciplinar composta de
médicos,
enfermeiros,
cirurgiões dentistas,
bioquímico, assistente social, técnicos de enfermagem e auxiliares de saúde bucal.
Existem duas equipes odontológicas que atuam na UBSF que revezam o atendimento
entre os rios Negro e Amazonas. Cada viagem dura em média de 7 a 10 dias.
Conta, ainda, com o apoio de Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
presentes nas comunidades atendidas. Com o desenvolvimento das atividades da
UBSF, podemos destacar a implantação e a consolidação de ações na área de
saúde da mulher (prevenção do câncer de colo de útero e mama, planejamento
familiar e pré­natal), saúde da criança, saúde bucal, controle da hipertensão
arterial e diabetes, erradicação da hanseníase e controle da tuberculose, nas
comunidades ribeirinhas de Manaus. Destacamos também, a continuidade e a
integralidade das ações, sendo implantado um sistema de regulação das referências.
Entre as estratégias adotadas, as UBSFs tem demonstrado bons resultados,
possibilitando o acesso à saúde de populações geograficamente isoladas e
resolvendo, mesmo que parcialmente, o problema da fixação de profissionais nessas
áreas. A continuidade das ações é outro ponto positivo, permitindo a construção e o
acompanhamento de indicadores relacionados à saúde na área rural ribeirinha do
Amazonas.
O desenvolvimento das ações através do uso de unidade básica de saúde
fluvial, com uma equipe multidisciplinar, tem por objetivos:
 ampliar o acesso aos serviços de saúde para as populações ribeirinhas dos
Rios Negro e Amazonas;
 desenvolver ações de prevenção de doença das populações ribeirinhas dos
Rios Negro e Amazonas;
 desenvolver ações de promoção, assistência e reabilitação da saúde das
populações ribeirinhas dos Rios Negros e Amazonas;
 construir indicadores para o acompanhamento das ações desenvolvidas
nas áreas ribeirinhas dos Rios Negro e Amazonas;
 possibilitar a continuidade das ações de saúde desenvolvidas nas comunidades
ribeirinhas dos Rios Negros e Amazonas;
 possibilitar a fixação de profissionais de saúde para o desenvolvimento das
ações de saúde nas comunidades ribeirinhas dos Rios Negro e Amazonas.
4.3.5.3 PROMOÇÃO DE
ODONTOLÓGICA – UMO
SAÚDE
NA
UNIDADE
MÓVEL
DE
SAÚDE
O Ministério da Saúde, objetivando ofertar serviços odontológicos para as
populações de locais que apresentam maior dificuldade de acesso aos serviços de
saúde, localizados predominantemente nas áreas rurais e vazios assistenciais,
implantou o Componente Móvel da Atenção à Saúde Bucal – Unidade Móvel de
Saúde Odontológica (UMO).
A Portaria nº 2.371/GM/MS, de 07 de outubro de 2009, instituiu, no âmbito da
Política Nacional de Atenção Básica, o Componente Móvel da Atenção à Saúde Bucal.
Essas Unidades Odontológicas Móveis (UOM) são consultórios odontológicos
estruturados em veículos devidamente adaptados e equipados para o
desenvolvimento de ações de atenção à saúde.
São compostos por:
I) Veículo devidamente adaptado para a finalidade de atenção à saúde bucal e
equipado com: Cadeira odontológica completa, kit de peça de mão contendo caneta
de alta e baixa rotação, compressor odontológico, aparelho amalgamador, aparelho
fotopolimerizador, equipamento de profilaxia e autoclave;
II) Instrumentais e materiais permanentes odontológicos;
III) Equipes de Saúde Bucal modalidade I ou II.
Os profissionais das modalidades I ou II podem desenvolver parte de suas
atividades em Unidade Odontológica Móvel (UOM), conforme prevê a portaria
GM/MS nº 3.012 de 26.12.2012).
Em Manaus existem 5 (cinco) containers que atuam nos grandes vazios
existenciais da cidade, objetivando aproximar os serviços de saúde à população,
principalmente em áreas onde as pessoas tem mais dificuldade de acesso ao
atendimento. Atuam também como apoio em comunidades rurais na AM­010 e BR
179, eventualmente realizam a cobertura no abrigo de menores infratores Centro
Sócio­Educativo Dagmar Feitoza e abrigos de criança e adolescente em situação de
risco como, por exemplo, o Abrigo Monte Salem, atuando também na cobertura do
Programa Saúde na Escola – PSE, além de atuar em datas específicas do calendário da
saúde. As Unidades móveis participam na execução do Programa Saúde Manaus
Itinerante ­ PSMI que amplia os serviços em diversos bairros da capital amazonense.
(fonte: semsa.manaus.am.gov.br)
Os containers atuam nos cinco distritos de saúde, utilizam a rede elétrica e
abastecimento de água pública. Contam com dois consultórios odontológicos. Caso
haja interrupção da rede elétrica contam com gerador próprio.
Os containers são terceirizados por empresa privada via licitação. Os
instrumentais e materiais permanentes são adquiridos e instalados pelo Gestor
Municipal do SUS, que também é o responsável pelos recursos humanos que compõe
as equipes.
As Equipes de Saúde Bucal atenderão nas UMOs, seguindo os princípios e
diretrizes definidos pela Política Nacional de Saúde Bucal, atuando para garantir as
ações de promoção, prevenção, recuperação e manutenção da saúde bucal das
populações.
5. OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE BUCAL E O PROCESSO DE TRABALHO NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
5.1 OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE BUCAL
 Cirurgião­Dentista – CD
Deve possuir graduação em odontologia, com diploma reconhecido pelo
Ministério da Educação, e estar devidamente inscrito no Conselho Regional de
Odontologia do Amazonas (CRO­AM).
Carga­horária semanal: 20h e 40h (Estratégia Saúde da Família ­ ESF)
 Auxiliar em Saúde Bucal – ASB
Deve ter concluído o ensino fundamental e o curso de formação em ASB com
carga­horária mínima de 300h de aula e ser inscrito no CRO­AM.
Carga­horária semanal: 30h e 40h (Estratégia Saúde da Família ­ ESF)
 Técnico em Prótese Dentária – TPD
Deve possuir diploma ou certificado de conclusão de curso de Prótese Dentária e
inscrição no CRO­AM. Este cargo foi criado pela Secretaria Municipal de Saúde em
2015.
Carga­horária semanal: 30h
 Técnico em Saúde Bucal –TSB
Deve ter concluído o ensino médio e o curso de formação técnica em saúde bucal,
com duração de 1.200 h, ainda, estar inscrito no CRO­AM.
Carga­horária semanal: 30h e 40h (Estratégia Saúde da Família ­ ESF)
5.2 AS COMPETÊNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPE DE SAÚDE BUCAL
NA ATENÇÃO PRIMÁRIA.
De acordo com a Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos
de Odontologia (2012), as competências dos profissionais de Odontologia, são:
Compete ao cirurgião­dentista:
a) praticar todos os atos pertinentes à Odontologia decorrentes de conhecimentos
adquiridos em curso regular ou em cursos de pós­graduação;
b) prescrever e aplicar especialidades farmacêuticas de uso interno e externo,
indicadas em Odontologia;
c) atestar, no setor de sua atividade profissional, estados mórbidos e outros, inclusive
para justificação de falta ao emprego;
d) proceder à perícia odontolegal em foro civil, criminal, trabalhista e em sede
administrativa;
e) aplicar anestesia local e troncular;
f) empregar a analgesia e a hipnose, desde que comprovadamente habilitado, quando
constituírem meios eficazes para o tratamento;
g) manter, anexo ao consultório, laboratório de prótese, aparelhagem e instalação
adequadas para pesquisas e análises clínicas, relacionadas com os casos específicos de
sua especialidade, bem como aparelhos de Raios X, para diagnóstico, e aparelhagem
de fisioterapia;
h) prescrever e aplicar medicação de urgência no caso de acidentes graves que
comprometam a vida e a saúde do paciente;
i) utilizar, no exercício da função de perito­odontológico, em casos de necropsia, as
vias de acesso do pescoço e da cabeça.
Compete ao auxiliar em saúde bucal, sempre sob a supervisão do cirurgião­
dentista ou o técnico em saúde bucal:
a) organizar e executar atividades de higiene bucal;
b) processar filme radiográfico;
c) preparar o paciente para o atendimento;
d) auxiliar e instrumentar os profissionais nas intervenções clínicas, inclusive em
ambientes hospitalares;
e) manipular materiais de uso odontológico;
f) selecionar moldeiras;
g) preparar modelos em gesso;
h) registrar dados e participar da análise das informações relacionadas ao controle
administrativo em saúde bucal;
i) executar limpeza, assepsia, desinfecção e esterilização do instrumental,
equipamentos odontológicos e do ambiente de trabalho;
j) realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal;
k) aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, transporte, manuseio e
descarte de produtos e resíduos odontológicos;
l) desenvolver ações de promoção da saúde e prevenção de riscos ambientais e
sanitários;
m) realizar em equipe levantamento de necessidades em saúde bucal; e,
n) adotar medidas de biossegurança visando ao controle de infecção.
Compete ao técnico em saúde bucal, sempre sob supervisão com a presença
física do cirurgião­dentista, na proporção máxima de 1 (um) CD para 5 (cinco) TSBs,
além das de auxiliar em saúde bucal, as seguintes atividades:
a) participar do treinamento e capacitação de auxiliar em saúde bucal e de agentes
multiplicadores das ações de promoção à saúde;
b) participar das ações educativas atuando na promoção da saúde e na prevenção das
doenças bucais;
c) participar na realização de levantamentos e estudos epidemiológicos, exceto na
categoria de examinador;
d) ensinar técnicas de higiene bucal e realizar a prevenção das doenças bucais por
meio da aplicação tópica do flúor, conforme orientação do cirurgião­dentista;
e) fazer a remoção do biofilme, de acordo com a indicação técnica definida pelo
cirurgião­dentista;
f) supervisionar, sob delegação do cirurgião­dentista, o trabalho dos auxiliares de
saúde bucal;
g) realizar fotografias e tomadas de uso odontológicos exclusivamente em
consultórios ou clínicas odontológicas;
h) inserir e distribuir no preparo cavitário materiais odontológicos na restauração
dentária direta, vedado o uso de materiais e instrumentos não indicados pelo
cirurgião­dentista;
i) proceder à limpeza e à antissepsia do campo operatório, antes e após atos
cirúrgicos, inclusive em ambientes hospitalares;
j) remover suturas;
k) aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, manuseio e descarte de
produtos e resíduos odontológicos;
l) realizar isolamento do campo operatório; e,
m) exercer todas as competências no âmbito hospitalar, bem como instrumentar o
cirurgião­dentista em ambientes clínicos e hospitalares.
Com base na PORTARIA MS/GM Nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, as atribuições
dos membros das equipes de saúde bucal na Atenção Básica, são:
1 –Atribuições comuns a todos os profissionais
I – participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da
equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e
vulnerabilidades;
II – manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos no sistema de
informação indicado pelo gestor municipal e utilizar, de forma sistemática, os dados
para a análise da situação de saúde considerando as características sociais,
econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território, priorizando as
situações a serem acompanhadas no planejamento local;
III – realizar o cuidado da saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da
unidade de saúde, e quando necessário no domicílio e nos demais espaços
comunitários (escolas, associações, entre outros);
IV – realizar ações de atenção a saúde conforme a necessidade de saúde da população
local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gestão local;
V – garantir da atenção a saúde buscando a integralidade por meio da realização de
ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e prevenção de agravos; e da
garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das ações
programáticas, coletivas e de vigilância à saúde;
VI – participar do acolhimento dos usuários realizando a escuta qualificada das
necessidades de saúde, procedendo a primeira avaliação (classificação de risco,
avaliação de vulnerabilidade, coleta de informações e sinais clínicos) e identificação
das necessidades de intervenções de cuidado, proporcionando atendimento
humanizado, se responsabilizando pela continuidade da atenção e viabilizando o
estabelecimento do vínculo;
VII – realizar busca ativa e notificar doenças e agravos de notificação compulsória e
de
outros agravos e situações de importância local;
VIII – responsabilizar­se pela população adscrita, mantendo a coordenação do
cuidado
mesmo quando esta necessita de atenção em outros pontos de atenção do sistema de
saúde;
IX – praticar cuidado familiar e dirigido a coletividades e grupos sociais que visa
propor
intervenções que influenciem os processos de saúde doença dos indivíduos, das
famílias, coletividades e da própria comunidade;
X – realizar reuniões de equipes a fim de discutir em conjunto o planejamento e
avaliação das ações da equipe, a partir da utilização dos dados disponíveis;
XI – acompanhar e avaliar sistematicamente as ações implementadas, visando à
readequação do processo de trabalho;
XII – garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas de informação na
Atenção Básica;
XIII – realizar trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e
profissionais de diferentes formações;
XIV – realizar ações de educação em saúde à população adstrita, conforme
planejamento da equipe;
XV – participar das atividades de educação permanente;
XVI – promover a mobilização e a participação da comunidade, buscando efetivar o
controle social;
XVII – identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações
intersetoriais; e
XVIII – realizar outras ações e atividades a serem definidas de acordo com as
prioridades locais.
2­ Atribuições específicas do Cirurgião-Dentista (CD):
I – realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o
planejamento e a programação em saúde bucal;
II – realizar a atenção a saúde em saúde bucal (promoção e proteção da saúde,
prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, acompanhamento, reabilitação e
manutenção da saúde) individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a
grupos específicos, de acordo com planejamento da equipe, com resolubilidade;
III – realizar os procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde bucal, incluindo
atendimento das urgências, pequenas cirurgias ambulatoriais e procedimentos
relacionados com a fase clínica da instalação de próteses dentárias elementares;
IV – realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;
V – coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à
prevenção de doenças bucais;
VI – acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os
demais membros da equipe, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma
multidisciplinar;
VII – realizar supervisão técnica do Técnico em Saúde Bucal (TSB) e Auxiliar em
Saúde Bucal (ASB); e
VIII – participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da UBS.
3­ Atribuições específicas do Auxiliar em Saúde Bucal (ASB):
I – realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as famílias, grupos e
indivíduos, mediante planejamento local e protocolos de atenção à saúde;
II – realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;
III – executar limpeza, assepsia, desinfecção e esterilização do instrumental,
equipamentos odontológicos e do ambiente de trabalho;
IV – auxiliar e instrumentar os profissionais nas intervenções clínicas;
V – realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal;
VI – acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os
demais membros da equipe de saúde da família, buscando aproximar e integrar ações
de saúde de forma multidisciplinar;
VII – aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, transporte, manuseio e
descarte de produtos e resíduos odontológicos;
VIII – processar filme radiográfico;
IX – selecionar moldeiras;
X – preparar modelos em gesso;
XI – manipular materiais de uso odontológico; e
X – participar na realização de levantamentos e estudos epidemiológicos, exceto na
categoria de examinador.
4­ Atribuições específicas do Técnico em Saúde Bucal (TSB):
I – realizar a atenção em saúde bucal individual e coletiva a todas as famílias, a
indivíduos e a grupos específicos, segundo programação e de acordo com suas
competências técnicas e legais;
II – coordenar a manutenção e a conservação dos equipamentos odontológicos;
III – acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os
demais membros da equipe, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma
multidisciplinar;
IV – apoiar as atividades dos ASB e dos ACS nas ações de prevenção e promoção da
saúde bucal;
V – participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado
funcionamento da UBS;
VI – participar do treinamento e capacitação de Auxiliar em Saúde Bucal e de agentes
multiplicadores das ações de promoção à saúde;
VII – participar das ações educativas atuando na promoção da saúde e na prevenção
das doenças bucais;
VIII – participar na realização de levantamentos e estudos epidemiológicos, exceto na
categoria de examinador;
IX – realizar atividades programadas e de atenção demanda espontânea;
X – realizar o acolhimento do paciente nos serviços de saúde bucal;
XI – fazer a remoção do biofilme, de acordo com a indicação técnica definida pelo
cirurgião­dentista;
XII – realizar fotografias e tomadas de uso odontológicos exclusivamente em
consultórios ou clínicas odontológicas;
XIII – inserir e distribuir no preparo cavitário materiais odontológicos na restauração
dentária direta, vedado o uso de materiais e instrumentos não indicados pelo
cirurgião­dentista;
XIV – proceder à limpeza e à antissepsia do campo operatório, antes e após atos
cirúrgicos, inclusive em ambientes hospitalares; e
XV – aplicar medidas de biossegurança no armazenamento, manuseio e descarte de
produtos e resíduos odontológicos.
5.3
5.3.1
O PROCESSO DE TRABALHO
ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
5.3.1.1 ATIVIDADES CLÍNICAS
Qualquer intervenção clínica na região bucal realizada pelo cirurgião dentista
(CD), técnico em saúde bucal (TSB) e auxiliar em saúde bucal (ASB). São intervenções
individuais. O TSB e ASB podem realizar procedimentos odontológicos, desde que
indicados e supervisionados (de forma direta) pelo CD, de acordo com a legislação,
atribuições profissionais regulamentadas e protocolos institucionais. O apoio clínico
do TSB deve ser sempre considerado para aumentar o acesso com qualidade ao
atendimento.
O atendimento clínico pode ser realizado dentro da clínica odontológica ou
outros ambientes. Exemplos:
• Pacientes acamados atendidos nos próprios domicílios pelo CD (com ou sem
a utilização do equipamento móvel);
• Manutenção de pacientes acamados indicada pelo CD e realizada pelo TSB
(sob supervisão indireta);
• Adequação de meio bucal para crianças de CMEIS ou casas/ lares por meio da
estratégia de ART (tratamento restaurador atraumático)
5.3.1.2 ATIVIDADES NÃO CLÍNICAS
São atividades relacionadas ao diagnóstico do território (UBS ou microárea):
 Busca ativa de pessoas ou grupos;
 Planejamento local;
 Gestão de caso;
 Reuniões em geral: com a equipe de Saúde da Família, comunidade, outros
técnicos, gerenciais;
 Visitas domiciliares;
 Atividades coletivas.
5.3.1.3 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
A estratificação de risco deve ser feita pelo cirurgião­dentista, sempre na primeira
consulta individual agendada.
O objetivo da estratificação de risco é o de permitir a priorização do atendimento aos
que tem maior risco e atividade de doença e definir o planejamento terapêutico de
cada usuário.
Na estratificação de risco, o profissional deve levar em consideração os fatores
determinantes de risco, não só biológicos e odontológicos, mas também os
comportamentais, culturais e socioeconômicos.
A determinação do risco individual deve ser anotada no prontuário do usuário,
servindo de base para o plano de tratamento e o posterior monitoramento da saúde
bucal dele.
A Estratificação de Risco em Saúde Bucal
O conceito de risco tem sido bastante enfatizado na literatura odontológica, com
fortes evidências científicas e clínicas de sua utilização na prática clínica individual e
na Saúde Coletiva.
A determinação de fatores de risco para as doenças bucais, principalmente a doença
cárie e a doença periodontal, tem merecido um grande número de estudos, visando
estabelecer critérios para o diagnóstico precoce e o pronto­atendimento e
principalmente para o monitoramento dos pacientes ao longo do tempo.
Fortes evidências têm mostrado a relação de alguns fatores de risco ao
desenvolvimento de doenças bucais.
Alguns desses fatores de risco, em relação à doença cárie, como a experiência passada
e presente de lesões cariosas, a frequência do consumo de açúcar, a presença de
biofilme, a atividade da doença, a exposição ao flúor e a qualidade da saliva (fluxo
salivar e capacidade tampão) jogam papel importante neste processo (MOYSÉS,
2009).
Associados aos fatores biológicos, os fatores sociais, culturais e econômicos devem ser
bastante considerados na composição da estratificação de risco da população.
A estratificação de risco deve ser sempre considerada e realizada rotineiramente. É
importante que o risco seja documentado na ficha do paciente e utilizado como fator
de influência sobre o plano de tratamento.
Na estratificação de risco, os pacientes serão considerados como de Baixo,
Intermediário e Alto Risco, com base nos seguintes critérios, utilizando escores cuja
somatória definirá o risco individual do paciente:
CRITÉRIOS SOCIOECONÔMICOS E CULTURAL
Escore
Desemprego do usuário ou responsável pela família
2
Usuário, mãe ou cuidador analfabeto
2
Usuário sem acesso à água fluoretada
1
CRITÉRIOS BIOLÓGICOS
Condições crônicas: diabetes, hipertensão
2
Pessoa com Deficiência Intelectual
3
Paciente acamado
3
Usuário de álcool, tabaco ou outras drogas
3
CRITÉRIOS ODONTOLÓGICOS
O usuário teve dor de dente nos últimos 6 meses
2
O usuário apresenta mancha branca ativa
1
O usuário apresenta lesão ativa de cárie
2
O usuário está com ferida na boca há mais de 15 dias
3
O usuário está com sangramento na boca
1
O usuário está com algum dente permanente mole
2
O usuário precisa de prótese total
2
O usuário precisa de prótese parcial
1
O usuário come doce ou toma refrigerante diariamente
1
O usuário não tem o hábito de escovar os dentes diariamente
1
IMPORTANTE: A somatória dos escores dos critérios socioeconômicos e
cultural, biológicos e odontológicos define a estratificação de risco do
paciente.
Pontos Riscos
0 a 6 pontos: Baixo Risco
7 a 12 pontos: Risco Intermediário
13 ou + pontos: Alto Risco
PACIENTE DE BAIXO RISCO: o paciente considerado de baixo risco terá direito a
duas consultas para a consecução do seu plano de tratamento e uma consulta anual
para o seu plano de cuidado.
Pacientes sem atividade de doenças, sem problemas estéticos e funcionais que
precisam de um plano de cuidado de monitoramento de sua saúde bucal.
ATITUDE CLÍNICA:
• Monitoramento da saúde bucal, com o uso de índices de placa (IPV) e de doença
gengival (ISG)
• Estímulo à educação em saúde bucal
• Controle do biofilme dental
• Fluorterapia
• Reconsulta anual de monitoramento
PACIENTE DE RISCO INTERMEDIÁRIO: os pacientes estratificados como de risco
intermediário podem apresentar gradientes (níveis) de risco diferenciado. A
intensidade da atividade de doença e o grau de severidade das sequelas vão
determinar o estrato em que se encontram:
1. Pacientes de risco intermediário GRAU 1: apresentam atividade de doença bucal e
sequelas da doença cárie em ATÉ 4 elementos dentários e biofilme
supragengival, requerendo 3 consultas para A CONSECUÇÃO DE SEU PLANO DE
TRATAMENTO E DEVEM TER MONITORAMENTO SEMESTRAL.
2. Pacientes de risco intermediário GRAU 2: apresentam atividade de doença bucal e
sequelas da doença cárie em até 7 elementos dentários e biofilme/ cálculo
supragengival, requerendo 4 CONSULTAS para a consecução de seu plano de
tratamento e devem ter monitoramento semestral.
3. Pacientes de risco intermediário GRAU 3: apresentam atividade de doença bucal e
sequelas da doença cárie em mais de 8 elementos dentários e biofilme/cálculo
supragengival, requerendo 5 CONSULTAS para a consecução de seu plano de
tratamento e monitoramento semestral.
São considerados pacientes de médio risco aqueles com atividade de doença
presente e/ou com sequelas da doença cárie e da doença periodontal,
necessidade de prótese e lesões de tecido mole, que necessitam de atenção
clínica e acompanhamento ao longo do tempo, classificados em:
A) Paciente com DOENÇA ATIVA, apresentando:
• Cárie ativa caracterizada por lesão branca de aspecto opaco e rugoso e presença de
cavidades com dentina amolecida
• Gengiva com sangramento evidenciando processo inflamatório gengival
• Presença de cálculo supragengival
• Lesões de tecidos moles
• Dentes com cavidades que necessitam de tratamento restaurador
B) Paciente com SEQUELAS DE DOENÇA, apresentando:
• Dentes com cavidades que necessitam de tratamento restaurador complexo
• Dentes com cavidades que necessitam de tratamento endodôntico
• Limitações funcionais e estéticas, prejudicando o relacionamento social e
dificuldades de mastigação, deglutição e fala
• Presença de cálculo subgengival
• Necessidade de próteses
ATITUDE CLÍNICA:
• Atendimento a dor, se houver.
• Controle da doença cárie, com detecção de lesões incipientes e selamento de
cavidades ativas, em que o uso do ART deve ser considerado
• Controle da doença periodontal, controle mecânico e químico do biofilme, instrução
de higiene oral
• Exame minucioso dos tecidos moles
• Exame minucioso da oclusão
• Fluorterapia
• Encaminhamento, quando necessário, à referência especializada
• Monitoramento semestral
PACIENTE DE ALTO RISCO: o atendimento ao paciente de alto risco pouco difere
daquele oferecido ao paciente de risco intermediário. A diferença está no número de
consultas necessárias para a consecução do plano de tratamento (em média 7
consultas) e a frequência do monitoramento, que pode variar de mensal a trimestral e
na adesão do paciente ao plano de cuidado terapêutico formulado pelo profissional.
5.3 ATENDIMENTO DAS CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS:
5.3.2.1 AGUDAS
Doenças e/ou agravos bucais que apresentam duração limitada, manifestação
abrupta, de diagnóstico e prognóstico geralmente preciso, cuja intervenção é efetiva e
frequentemente tendo a alta como desfecho. Recomendam­se as seguintes
ferramentas:
• PRONTO ­ ATENDIMENTO (PA) – Acolhimento e atenção clínica que visam dar
resposta a uma necessidade percebida do usuário (fluxograma 1). O PA é realizado
em dias e horários pré­estabelecidos definidos pela gestão local (Autoridade Sanitária
Local), equipe de Saúde Bucal e Conselho Local de Saúde. O PA é organizado a partir
da avaliação da queixa principal e atendimento na sequência dos casos. Destina­se a
qualquer usuário.
Observar:
1. Recomenda­se priorizar casos de dor, sofrimento ou restituição da estética/ função
anterior em adultos (ver fluxograma 1), porém os usuários que não se enquadram
nestes critérios devem ser acolhidos e encaminhados de forma humanizada para o
seu atendimento (seja por agenda ou retorno no PA). Considerar o parâmetro
mínimo de atendimento. Os critérios de priorização têm a função de organizar o PA e
não afastar e excluir os usuários.
2. Não há nenhuma normativa em relação a restringir o número de pessoa da mesma
família. Os critérios são biológicos e de vulnerabilidade.
3. Quando houver a presença de criança ou adolescente para atendimento clínico
sem a presença de um responsável, recomenda­se avaliar a urgência do atendimento
clínico, buscar contato com a família via telefone/ endereço no prontuário
eletrônico, apoio da ACS e/ou visita domiciliar e verificar a possibilidade de
realizar o atendimento. Não é recomendado dispensar o usuário menor de 18 anos
sem antes realizar busca ativa dos responsáveis, principalmente em caso de dor ou
sofrimento. Para todas estas situações registrar as ações da equipe no campo
“observações” do prontuário.
5. Qualquer pessoa atendida no pronto atendimento pode ser encaminhada ao
atendimento programado. Recomenda­se utilizar critérios de risco biológico ou
vulnerabilidade social, interesse e disponibilidade.
• ATENDIMENTO DE URGÊNCIA (AU) – No atendimento de urgência, a
classificação de risco dos sinais de alerta deve ser priorizada, com o atendimento
preferencial de pacientes com grau de sofrimento elevado. São sinais de alerta para a
classificação de risco:
• Dor
• Hemorragia
• Quadros infeccioso e inflamatório agudo
• Lesões de tecidos moles
• Traumatismo dentário
• Reparo de peça protética ou recimentação de restauração
• Restauração estética de urgência
Para o atendimento de urgência, os usuários devem ser classificados em:
• Vermelho: emergência odontológica, que deve ser encaminhada ao Hospital de
Referência ou que necessite de um atendimento especializado a nível hospitalar
(Figura 7).
Consideram­se como prioridade máxima de atendimento Vermelho os casos de
emergência odontológica caracterizados como quadros mais graves, e diferem do
nível de prioridade Laranja por dois critérios: de gravidade e pela necessidade de
avaliação/intervenção de profissional do nível secundário e/ou terciário de atenção.
São consideradas emergências odontológicas a hemorragia intensa (contínua e não
controlada pela aplicação de pressão direta local), infecções de origem bucodental
graves com possibilidade de comprometimento sistêmico, tumefação extensa
atingindo área dos olhos ou ocasionando dificuldade para engolir/respirar e os
traumas maiores como os faciais, com suspeitas de fraturas ósseas e lacerações faciais
extensas.
• Laranja: usuário com dor moderada/intensa espontânea, hemorragia, abscessos
agudos e traumatismos dentário ou de tecidos moles deve ter prioridade de
atendimento. Pacientes institucionalizados/escoltados/internados. Usuários com
mais de 60 anos, gestantes, deficientes físicos, com prioridade sobre os classificados
como azul (Figura 7).
Os casos de prioridade Laranja são atendidos pelos profissionais da atenção básica e
incluem as hemorragias menores (controláveis por medidas locais), traumatismos
dento­alveolares ocorridos em tempo inferior a duas horas, tumefação relacionada a
infecções de tecido mole e dor de origem dentária espontânea e contínua. A descrição
de incapacitação de funções seja mastigatória ou outra, em função da dor, também
será considerada.
A presença de usuários institucionalizados, que requerem escolta, trazem
constrangimentos aos trabalhadores e aos demais usuários, assim como risco de
complicações como uma eventual tentativa de fuga ou resgate. Por isso, devem
retornar o mais rápido possível à instituição de origem, sendo também prioritários.
• Amarelo: usuários com dor intermitente ou noturna (intensa mas com períodos de
acalmia) e outras condições agudas, que devem ser atendidos por ordem de chegada.
Para a prioridade Amarela, o descritor observado é também a dor, mas de
aparecimento não espontâneo e intermitente e/ou incapacitante, identificada como
moderada a intensa, passível de controle por analgésicos. São casos em que o usuário
não poderá aguardar por atendimento programado, pois a dor é intensa, mesmo que
em curtos períodos ou que não esteja com dor no momento (Figura 8).
• Verde: usuário em situação não urgente, podendo o atendimento ser feito entre 2
até 3 horas, ou agendado para atendimento programado.
Como prioridade Verde é incluída condições que ainda não sejam caracterizadas
como urgências odontológicas, mas são do ponto de vista do usuário devido a uma
percepção de desconforto subjetivo, sempre observando a necessidade de atenção
diferenciada para alguma condição sistêmica alterada do paciente. O relato de doença
crônica descompensada e infecção bucal, lesão bucal autorreferida e perda estética
relevante com comprometimento psicossocial devem ser aqui consideradas (Figura
9).
Ainda deve ser observado que o usuário será atendido por ordem de chegada,
compreendendo todas as demais queixas odontológicas não urgentes, sendo que se
destaca dor leve, sensibilidade dentinária, fraturas de restauração e exodontia de
decíduos em processo de esfoliação. São usuários que têm necessidade de tratamento
odontológico percebido como urgente, mas que não são reais e podem aguardar por
atendimento ou ser agendado para o programado.
Esta escala foi adaptada da Rede de Saúde Bucal do Paraná e vem ao encontro das
escalas descritas na literatura (EVANS et al., 2001; SCOTTISH DENTAL CLINICAL
EFFECTIVENESS PROGRAMME, 2007, MANCHESTER TRIAGE GROUP, 2008;
PADILHA, 2012).
Os usuários com idade superior a 60 anos e bebês de colo deverão ter
prioridade, respeitando-se os níveis de classificação, assim como pacientes
que por condição fisiológica ou patológica se encontrem em situação de
vulnerabilidade, como pacientes com necessidades especiais e gestantes.
Isso significa que, após a determinação da classificação, eles terão prioridade com
relação aos pacientes do mesmo nível.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
Esta classificação deve ser realizada pelo Auxiliar
de Saúde Bucal e/ou Técnico de Saúde Bucal.
Esta classificação deve ser realizada pelo Auxiliar
REDE DE URGÊNCIA ODONTOLÓGICA EM MANAUS:
 UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE E POLICLÍNICAS – A lista completa
encontra­se no endereço eletrônico: www.semsa.manaus.am.gov.br
 SERVIÇOS DE PRONTO ATENDIMENTO – SPA (atendimentos de
urgência):
 SPA DANILO CORREA ­ Av. Noel Nutels, S/N ­ Nova Cidade 69096­000
 SPA ELIAMEME RODRIGUES MADY ­ Avenida Samaúma, s/n ­ Monte das
Oliveiras, 69093­132
 SPA ZONA SUL ­ Rua São José, 33 ­ Colônia Oliveira Machado 69070­650
 SPA COROADO ­ Av Beira Mar, 156, Coroado
 SPA ANTÔNIO ALEIXO ­ Estrada do Aleixo, km 16, s/n ­ Colônia Antônio
Aleixo
 SPA JOSE DE JESUS LINS DE ALBUQUERQUE ­ Rua Maracanã, s/n ­
Redenção
 SPA JOVENTINA DIAS ­ Rua T 6, 33 ­ Compensa III
 SPA ALVORADA ­ Rua Loris Cordovil, s/n ­ Alvorada I
 SPA SÃO RAIMUNDO ­ Praça Ismael Benigno, 155 ­ São Raimundo
 HOSPITAIS (Urgência e Emergência)
 H.P.S. Dr. João Lúcio Pereira Machado – TRAUMA ­ Av. Cosme Ferreira, s/n ­
Coroado
 H.P.S. Platão Araújo ­ Av. Autaz Mirim, s/n ­ Jorge Teixeira
Funcionam todos os dias 24 horas.
5.3.2.2 CRÔNICAS
Doenças e/ou agravos bucais que tem duração longa, manifestação gradual, de
diagnósticos e prognósticos geralmente incertos, intervenção com algum grau de
incerteza e tendo o cuidado continuado como resultado. Recomenda­se que o
enfrentamento dessas condições seja realizado por:
• BUSCA ATIVA A GRUPOS COM RISCO ESPECÍFICO – Estratégia da Atenção
Primária que visa identificar e cuidar de indivíduos com risco específico. Consiste em
avaliação bucal e atividades educativas, organizada da seguinte forma:
1. Busca ativa de pessoas com diabete cadastradas no Programa da UBS para realizar
exame bucal e prevenir e tratar agravos bucais, principalmente à doença periodontal e
focos infecciosos.
2. Realizar atividades educativas na comunidade visando informar a população e
valorizar a relevância da detecção precoce do câncer bucal, principalmente para
grupos de risco ao câncer bucal (homens com faixa etária acima de 40 anos,
tabagistas e alcoolistas).
3. Busca ativa e realização de exame bucal para detecção de lesões bucais
cancerizáveis em pessoas acima de 35 anos do território.
Obs. Ao identificar tabagistas, oferecer e encaminhar os usuários para tratamento de
combate ao tabagismo, conforme fluxos da UBS.
• BUSCA ATIVA A GRUPOS PRIORITÁRIOS DA SAÚDE BUCAL – Estratégia da
Atenção Primária que visa identificar indivíduos ou grupos prioritários.
1. Recomenda­se captar os seguintes usuários e/ou grupos do território:
 Pessoas com Deficiência (PcD)
 Hipertensos e Diabéticos
 Pessoas com necessidade de tratamento clínico identificadas pela equipe;

Gestantes.

Grupos de Adolescentes.

Bebês de 0 a 36 meses.
2.
É importante
realizar
avaliação
bucal
dos
grupos
prioritários,
preferencialmente de forma coletiva. Deve­se agendar para a clínica apenas os
usuários já identificados com necessidades de saúde bucal, visando desta forma,
garantir maior número de atendimentos para que os tratamentos sejam
concluídos.
• ATENDIMENTO PROGRAMADO (AP) – Acolhimento e Atenção clínica que visam
o tratamento concluído – TC. O atendimento programado é realizado em dias e
horários preestabelecidos definidos pela gestão local. O AP é organizado por meio de
pré­agendamento para os profissionais CD e/ou TSB. Destina­se a qualquer usuário
com cadastro definitivo na UBS.
Obs. UBS com Estratégia de Saúde da Família – o pré­agendamento deve ser feito
para o CD ou
TSB responsáveis pela microárea do usuário.
UNIDADES DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS EM MANAUS UBSF’s














POLICLÍNICAS ZENO LANZINI ­ Avenida Autaz Mirim, S/N ­ Tancredo Neves
POLICLÍNICAS ANTÔNIO ALEIXO ­ Avenida Getúlio Vargas, 1586 ­ Colônia
Antônio Aleixo
POLICLÍNICAS JOÃO DOS SANTOS BRAGA ­ Avenida Margarita, s/n, Cidade
Nova
POLICLÍNICAS CODAJÁS ­ Avenida Codajás, 26 ­ Praça 14 de Janeiro
POLICLÍNICAS GILBERTO MESTRINHO ­ Avenida Getúlio Vargas, 291 ­ Centro
POLICLÍNICAS CARDOSO FONTES ­ Rua Lobo D'Almada, 222 – Centro
POLICLÍNICAS DR. ANTÔNIO COMTE TELLES - RUA J, ETAPA B s/nº - São
José II
POLICLÍNICAS ENFª IVONE LIMA DOS SANTOS ­ Rua 8, s/n Laura Vicuña
Coroado
POLICLÍNICAS DR. JOSÉ ANTÔNIO DA SILVA ­ Rua Aroeira, 55 Monte
Oliveiras
POLICLÍNICAS ENFª ANNA BARRETO PEREIRA ­ Avenida Autaz Mirim, 1665,
Cidade Nova
POLICLÍNICAS DR. DJALMA BATISTA – Rua 23 de Dezembro s/n Compensa III
POLICLÍNICAS DR. JOSÉ RAIMUNDO FRANCO DE SÁ ­ Rua Cinco de
Setembro, 150, Nova Esperança
POLICLÍNICAS CASTELO BRANCO ­ Rua do Comércio, 42 ­ Parque 10 de
Novembro
POLICLÍNICAS DR. ANTÔNIO REIS ­ Rua São Luiz, s/n São Lázaro
CENTRO DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS





CEO NORTE – Rua Canamari, 21, Cidade Nova­ Contato: 3641­6730
CEO SUL – Rua S.Lázaro, s/n, São Lázaro­ Contato: 3214­3303
CEO OESTE – Rua Cmte. Paulo Lasmar, s/n, Cj Santos Dumont, Da Paz­ Contato:
3214­7712
CEO UEA ­ rua 4, nº 5, do Conjunto Celetramazon, no bairro Adrianópolis­
Contato: 3236­6728
CEO LESTE – RUA J, São José Operário, Quadra 64 Etapa B – Contato: 3644­9876
FUNDAÇÕES


FUNDAÇÃO HOSPITAL ADRIANO JORGE – Cirurgias eletivas – TRAUMA ­ Av.
Carvalho Leal, 1778 ­ Cachoeirinha
FUNDAÇÃO CECON ­ Rua Francisco Orellana, 215 ­ Planalto
5.3 PROGRAMAÇÃO DA AGENDA ODONTOLÓGICA
Considerando­se que em média, os meses do ano apresentam 20 dias úteis de
efetivo exercício profissional, as atividades desempenhadas pelas equipes de saúde
bucal (ESB) foram distribuídas ao longo de turnos de trabalho de 4 (quatro) horas,
considerando a especificidade de cada regime de trabalho:
A. ESB inserida em Unidade Básica de Saúde (UBS) Tradicional, cujo cirurgião­
dentista (CD) cumpre carga horária semanal de 20 horas em regime de 4
horas diárias; e
B. ESB inserida em equipe de Estratégia Saúde da Família Modalidade I (ESF Mod
I), na qual o CD possui jornada de trabalho de 40 horas semanais, em regime
de 8 horas diárias, divididas em dois turnos de 4 horas.
A ESB em UBS Tradicional atua com o CD e um único auxiliar, o qual pode ser
Técnico de Saúde Bucal ­ TSB ou Auxiliar de Saúde Bucal – ASB, enquanto que a ESB
inserida em ESF pode atuar em duas modalidades de trabalho, de acordo com a
Portaria 2.488/2011, que regulamenta a Política Nacional da Atenção Básica, sendo em
Modalidade I – CD e ASB ou TSB e Modalidade II – CD, TSB e TSB ou ASB.
As ESB Modalidade II necessitam de uma segunda cadeira odontológica, na
qual o TSB pode realizar procedimentos clínicos sob supervisão direta do CD,
conforme prevê a Lei 11.889/2008, que regulamenta a profissão do TSB e do ASB.
Dessa forma, o CD realiza procedimentos clínicos de maior complexidade, enquanto
o TSB realiza procedimentos de menor complexidade, aumentando a resolutividade e
possibilitando o menor número de retornos clínicos com o CD, além de aumentar o
número de tratamentos concluídos em um mesmo período.
Além disso, o CD pode se concentrar mais nas atividades clínicas, pois o TSB
pode também estar desenvolvendo atividades extraclínicas, ainda que sob supervisão
indireta do profissional, reforçando ainda mais a realização de ações de promoção à
saúde e prevenção das doenças bucais, como apontam as Diretrizes da Política
Nacional de Saúde Bucal (BRASIL, 2004).
Com isso, há uma maior produção tanto dos procedimentos individuais
quanto de procedimento coletivos, tanto dos procedimentos clínicos curativos, mas,
principalmente, dos preventivos. Reforça­se, ainda, o fato que há previsão legal de
repasse diferenciado de recursos provenientes do Governo Federal, a partir da
implantação das equipes de saúde bucal modalidade II, a partir de incentivo com
disponibilização dos equipamentos necessários para o atendimento a seis mãos e
valor diferenciado do repasse de recursos mensais quando comparados às ESB Mod I.
As Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) de 132m2, presentes na Rede
de Saúde Manauara, dispõem de estrutura considerada ideal para a habilitação das
ESB Modalidade II. Por outro lado, as ESB de ESF Mod I, inseridas ou vinculadas a
UBS Tradicionais ou mesmo presentes nas UBSF ampliadas (antigos Módulos),
possibilitam maior acessibilidade em saúde bucal e, portanto, devem ainda ser
consideradas.
Com base no exposto, como forma de melhor visualizar a distribuição dos
turnos de trabalho de 4 horas, de acordo com as atividades específicas realizadas
pelas ESB, seguem exemplos da constituição das programações agendas
odontológicas, conforme o tipo ESB em UBS Tradicional (Figura 10) e ESB em ESF
Mod I (Figura 11) e seus respectivos esquemas demonstrativos de acolhimento à
demanda espontânea e programada (Figuras 12 e 13). A parametrização da
programação da agenda odontológica para ESB em ESF Mod II será construída em
oficina posterior, após implantação deste processo de trabalho, em atividade conjunta
com as equipes que foram habilitadas nessa modalidade.
Figura 10. Exemplo da Programação da Agenda Odontológicas de uma ESB inserida em UBS
Tradicional.
Figura 11. Exemplo de Programação de Agenda Odontológica de uma ESB inserida em ESF Modalidade
I.
Como se observa na Figura 10, as ESB em UBS Tradicional dispõe de 17 turnos
de 4 horas para realização de atendimento clínico (85% da carga horária mensal total,
considerando­se 20 horas semanais em 4 semanas de trabalho, o que por si só alcança
o parâmetro de atividades clínicas apresentado na PNAB 2004), 02 turnos de 4 horas
para realização de atividade coletiva (ação de educação em saúde, ação coletiva de
escovação supervisionada, ação coletiva de aplicação tópica de flúor ou ação coletiva
de exame epidemiológico em saúde bucal) e 01 turno para atividade programada
(manutenção preventiva dos equipamentos odontológicos, reunião administrativa,
atividade de educação permanente, atividade de planejamento e avaliação das ações
realizadas, pedido de insumos, controle de estoque, visita domiciliar, entre outras
atividades pactuadas mensalmente com o Gestor da UBS).
Na ausência de atividade programada, o turno deve ser utilizado para
realização de atendimento clínico ou atividade coletiva.
ESB em UBS Tradicional que possuem vinculação com o Programa Saúde na
Escola (PSE) devem pactuar 02 turnos a mais de atividades coletivas em substituição
a dois turnos de atendimento clínico.
Cada cirurgião dentista deve apresentar mensalmente ao gestor de sua
unidade, sua programação de agenda do mês subsequente, o qual encaminhará à área
técnica de saúde bucal do DIATS e ao setor de monitoramento do Distrito de Saúde
da qual faz parte para o acompanhamento das atividades. Na pendência de
manutenção corretiva, devem ser pactuadas atividades coletivas ou atividades
programadas, apresentando retificação da programação mensal, tão logo seja
solucionada essa pendência.
O acolhimento das demandas programada e espontânea das ESB em UBS
Tradicionais (Figura 12) será realizado da seguinte forma, considerando­se turnos de
atendimento clínico de 4 horas:
 Para a demanda programada, serão atendidos 08 pacientes por turno de
atendimento clínico, agendados previamente, dos quais, 02 serão pacientes
para realização da Primeira Consulta Odontológica Programática (PCOP) e 06
pacientes serão para retornos clínicos de pacientes que já realizaram a sua
PCOP. Essa parametrização totalizará 34 PCOP e 102 horários de retorno
clínico, gerando em média 1 PCOP + 3 retornos clínicos por paciente; Na
ausência de pacientes para retorno clínico, as vagas ficam destinadas à PCOP e
retornos clínicos conforme disponibilidade de horário. O objetivo é alcançar
pelo menos 34 tratamentos concluídos/mês;
 Para a demanda espontânea, os pacientes serão acolhidos atendendo o previsto
na PNAB (2011), na qual apresenta que “São características do processo de
trabalho das equipes de atenção básica: IV ­ Realizar o acolhimento com
escuta qualificada, classificação de risco, avaliação de necessidade de saúde e
análise de vulnerabilidade, tendo em vista a responsabilidade da assistência
resolutiva à demanda espontânea e o primeiro atendimento às urgências”.
Dessa forma, até 02 pacientes com quadro clínico de urgência odontológica
poderão ser atendidos, por turno clínico, no mesmo dia de sua procura, sendo
incluídos na demanda programada, para realização posterior de sua PCOP. No
surgimento de mais pacientes sob urgência, além da previsão de dois pacientes
ao turno, pacientes agendados poderão ser reprogramados ou os pacientes
com urgência deverão ser referenciados para unidades de atendimento
especializado em urgência odontológica (com serviço de pronto­atendimento).
O atendimento de urgência realizado pelo cirurgião dentista está previsto
também na PNAB (2011), sendo sua atribuição: “III ­ Realizar os procedimentos
clínicos da atenção básica em saúde bucal, incluindo atendimento das
urgências, pequenas cirurgias ambulatoriais e procedimentos relacionados
com a fase clínica da instalação de próteses dentárias elementares”.
Dependendo do escuta realizada, considerando o seu grau de risco e
vulnerabilidade, pacientes especiais, gestantes, idosos, por exemplo, poderão
ter a realização de sua PCOP no mesmo dia, utilizando as vagas destinadas à
demanda espontânea na ausência de urgências. Os demais pacientes acolhidos
em demanda espontânea serão agendados para realização de sua PCOP, sendo,
portanto, incluídos na demanda programada, a partir desse ponto.
 O total de atendimentos por turno clínico deverá contabilizar um mínimo de
20 procedimentos/turno de 4 horas, dentre o rol de procedimentos previstos
no Plano de Metas de Produção (PMP), de forma que ao final do mês sejam
contabilizados ao menos 340 procedimentos clínicos individuais.
Figura 12. Esquema de Acolhimento das Demandas Programada e Espontânea no Turno de
Atendimento Clínico de 04 horas de ESB inserida em UBS Tradicional
As ESB em ESF Mod I, por sua vez, dispõe de 24 turnos de 4 horas para
realização de atendimento clínico (60% da carga horária mensal total, considerando­
se 40 horas semanais em 4 semanas de trabalho), 08 turnos de 4 horas para realização
de atividade coletiva (ação de educação em saúde, ação coletiva de escovação
supervisionada, ação coletiva de aplicação tópica de flúor ou ação coletiva de exame
epidemiológico em saúde bucal) e 08 turnos para atividade programada (manutenção
preventiva dos equipamentos odontológicos, reunião administrativa, atividade de
educação permanente, atividade de planejamento e avaliação das ações realizadas,
pedido de insumos, controle de estoque, visita domiciliar, entre outras atividades
pactuadas mensalmente com o apoiador institucional da UBSF e o restante da ESF).
ESB em ESF Mod I que possuem PSE devem pactuar 04 turnos a mais para
atividade coletiva, dentre as atividades programadas.
Na ausência de atividade programada, o turno deve ser utilizado para
realização de atendimento clínico, aumentando o percentual de procedimentos
clínicos realizados, com vistas a alcançar o parâmetro previsto na PNAB 2004.
Cada cirurgião dentista deve apresentar mensalmente ao apoiador
institucional de sua unidade a sua programação de agenda para o mês subsequente, o
qual encaminhará à área técnica de saúde bucal do DIATS e ao setor de
monitoramento do Distrito de Saúde da qual faz parte para o acompanhamento das
atividades.
Figura 13. Esquema de Acolhimento das Demandas Programada e Espontânea no Turno de
Atendimento Clínico de 04 horas de ESB inserida em ESF Modalidade I.
O acolhimento das demandas programada e espontânea das ESB em ESF Mod
I será realizado nos mesmos moldes da ESB em UBS Tradicional, como exposto
anteriormente, considerando­se, da mesma forma, turnos de atendimento clínico de
4 horas. Essa parametrização totalizará 48 PCOP e 144 horários de retorno clínico,
gerando em média 1 PCOP + 3 retornos clínicos por paciente, mesma média de
retornos que ocorre em UBS; O objetivo é alcançar pelo menos 48 tratamentos
concluídos/mês;
O total de atendimentos por turno clínico deverá, igualmente, contabilizar um
mínimo de 20 procedimentos/turno de 4 horas, dentre o rol de procedimentos
previstos no Plano de Metas de Produção (PMP), alcançando ao final do mês o total
mínimo de 480 procedimentos.
PLANO DE METAS DE PRODUÇÃO (PMP) - VERSÃO 2016
Considerando os procedimentos odontológicos elencáveis para a Atenção
Básica realizada pelas ESB, conforme o perfil de processo de trabalho dos Cirurgiões
Dentistas em Regime de 20 horas (UBS Tradicionais) e 40 horas semanais (UBSF Mod
I), o alcance dos indicadores prioritários, a acessibilidade, a resolutividade e a
integralidade na atenção odontológica e, ainda, em observância às plataformas
utilizadas para o registro da produção ambulatorial (Sistema de Gerenciamento Local
– GIL – para ESB em UBS Tradicionais e e­SUS para ESB em UBSF Mod I), foram
consolidados os respectivos PMPs apresentados nos quadros a seguir:
METAS PACTUADAS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS POR EQUIPE DE
SAÚDE BUCAL – VERSÃO 2016
ESB
ESB COM
ESB COM
ESB COM
COM
C.D. 40H
CÓDIGOS
PROCEDIMENTO
ASB/TSB. ASB/TSB. 40H C.D.
-ESF 30H
ESF MOD I
20H
MOD I
ATIVIDADES COLETIVAS
ATIVIDADE EDUCATIVA
/ ORIENTAÇÃO EM
01.01.01.001­0
5
5
5
25
GRUPO NA ATENÇÃO
BÁSICA
ACAO COLET. DE
01.01.02.001­5 APLICACAO TOPICA DE
50
50
50
300
FLUOR­GEL
ACAO COLET. DE
01.01.02.003­1
50
50
50
300
ESCOVAÇÃO DENTAL
SUPERVISIONADA
ACAO COLET. DE
01.01.02.004­ EXAME BUCAL COM
0
FINALIDADE
EPIDEMIOLÓGICA
ATENÇÃO DOMICILIAR
VISITA DOMICILIAR POR
01.01.03.001­0 PROFISSIONAL DE
NÍVEL MÉDIO
VISITA DOMICILIAR POR
03.01.05.014­
PROFISSIONAL DE
7
NIVEL SUPERIOR
CONSULTA/
03.01.01.013­7 ATENDIMENTO
DOMICILIAR
TIPO DE CONSULTA AMBULATORIAL
PRIMEIRA CONS.
ODONTOLÓGICA
03.01.01.015­3
PROGRAMÁTICA
(1X/ANO)
CONS. DE
03.01.01.003­ PROFISSIONAIS DE
0
NIVEL SUPERIOR NA
ATENÇÃO BÁSICA
ATENDIMENTO DE
03.01.06.003­
URGÊNCIA EM
7
ATENÇÃO BÁSICA
PROCEDIMENTOS INDIVIDUAIS
ACESSO A POLPA
03.07.02.001­ DENTÁRIA E
0
MEDICAÇÃO (POR
DENTE)
ADAPTAÇÃO DE
03.07.04.014­ PRÓTESE DENTÁRIA
3
(item novo na PMP­
incluir)
03.07.04.015­ AJUSTE OCLUSAL (item
1
novo na PMP­incluir)
01.01.02.005­ APLICAÇÃO DE
8
CARIOSTÁTICO (POR
0
0
0
40
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
34
0
0
48
206
0
0
372
1
1
1
1
1
0
0
2
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
DENTE)
01.01.02.006­ APLICAÇÃO DE SELANTE
6
(POR DENTE )
APLICAÇÃO TÓPICA DE
01.01.02.007­
FLÚOR (INDIVIDUAL
4
POR SESSÃO)
03.07.01.001­
CAPEAMENTO PULPAR
5
CIMENTAÇÃO DE
03.07.04.013­ PRÓTESE DENTÁRIA
5
(item novo na PMP­
incluir)
DRENAGEM DE
04.04.02.005­
ABCESSO DA BOCA E
4
ANEXOS P/ CD*
01.01.02.008­ EVIDENCIAÇÃO DE
2
PLACA BACTERIANA
04.14.02.012­ EXODONTIA DE DENTE
0
DECÍDUO
04.14.02.013­ EXODONTIA DE DENTE
8
PERMANENTE
03.07.02.007­ PULPOTOMIA
0
DENTÁRIA
RADIOG. PERIAPICAL
02.04.01.018­
INTERPROXIMAL (BITE­
7
WING) P/ C. DENTISTA*
PROFILAXIA/REMOÇÃO
DE PLACA BACTERIANA
­ PROCEDIMENTO
03.07.03.004­
NOVO­INCLUIR ­
0
ALTERADO PELA NOTA
TÉCNICA N° 05/2016 DE
25/04/2016
RASPAGEM
ALISAMENTO E
POLIMENTO
03.07.03.005­
SUPRAGENGIVAIS (POR
9
SEXTANTE) ­ ALTERADO
PELA ­INCLUIR ­NOTA
TÉCNICA N° 05/2016 DE
1
0
0
1
34
0
0
48
6
0
0
18
1
0
0
1
1
0
0
1
25
0
0
44
8
0
0
14
8
0
0
14
1
0
0
1
1
0
0
1
34
0
0
48
60
0
0
105
25/04/2016
03.07.03.002­
4
RASP/ALISAM/ E
POLIMENTO
SUBGENGIVAIS (POR
SEXTANTE)
RESTAURAÇÃO DE
DENTE DECÍDUO
RESTAURAÇÃO DE
DENTE PERMANENTE
ANTERIOR
RESTAURAÇÃO DE
DENTE PERMANENTE
POSTERIOR
RETIRADA DE PONTOS
DE CIRURGIAS BÁSICAS
(POR PACIENTE)
SELAMENTO
PROVISÓRIO DE
CAVIDADE DENTÁRIA
TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE
HEMORRAGIA
BUCODENTAL
TRATAMENTO DE
ALVEOLITE
1
0
0
1
15
0
0
26
12
0
0
21
20
0
0
35
8
0
0
14
10
0
0
18
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
677
0
0
1632
105
60
100
665
320
0
0
534
11
0
0
10
*TOTAL MAC
2
0
0
2
TOTAL PAB + MAC
679
100
100
1.634
03.07.01.002­
3
03.07.01.003­
1
03.07.01.004­
0
03.01.10.015­2
01.01.02.009­
0
04.14.02.035­
9
04.14.02.038­
3
04.14.02.040­
ULOTOMIA/ULECTOMIA
5
TOTAL PAB
TOTAL PAB - PROCEDIMENTOS
COLETIVOS
TOTAL PAB - PROCEDIMENTOS
INDIVIDUAIS (QTDE > 1)
TOTAL PAB - PROCEDIMENTOS
INDIVIDUAIS ESPORÁDICOS (QTDE
= 1)
5.3.2 RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE SAÚDE BUCAL - SIGTAP (SISTEMA
DE GERENCIAMENTO DA TABELA DE PROCEDIMENTOS,
MEDICAMENTOS E OPM DO SUS)
Após análise da Tabela Unificada de Procedimentos do SIGTAP1, os procedimentos de
saúde bucal realizados na Rede Manauara de Saúde Bucal foram identificados,
servindo de referência às ESB com CD 20h inseridas em UBS Tradicionais, e são
apresentados conforme organização a seguir:
A.
B.
C.
D.
ATENÇÃO DOMICILIAR
ATIVIDADES COLETIVAS
TIPO DE CONSULTAS CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS INDIVIDUAIS
A. ATENÇÃO DOMICILIAR
GRUPO 3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
SUBGRUPO 7 TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS
FORMA DE ORGANIZAÇÃO: 5 ATENÇÃO DOMICILIAR
CÓDIGO SIGTAP
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
01.01.03.001­0
VISITA DOMICILIAR POR
PROFISSIONAL DE NÍVEL
MÉDIO
ATIVIDADE PROFISSIONAL
EXTERNA SOLICITADA E
SUPERVISIONADA POR
PROFISSIONAL ENFERMEIRO
SEGUNDO OBJETIVOS PRÉ­
ESTABELECIDOS, JÁ INCLUIDAS
AÇÕES EXECUTADAS, TAIS
COMO: CADASTRAMENTO
FAMILIAR, IDENTIFICAÇÃO,
ACOMPANHAMENTO E
ATENDIMENTO DA POPULAÇÃO
ALVO NAS UNIDADES DE SAÚDE E
1
FONTE: SIGTAP - SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA TABELA DE PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS E OPM
DO SUS, DISPONÍVEL EM: http://sigtap.datasus.gov.br/; Competência: 03/2016;
NO DOMICÍLIO.
03.01.05.014­7
­
VISITA DOMICILIAR POR
PROFISSIONAL DE NIVEL
SUPERIOR
ATIVIDADE REALIZADA POR
PROFISSIONAL SUPERIOR,
OBJETIVANDOA REALIZAÇÃO DE
AÇÕES EXECUTADAS PARA FINS
DE BUSCA ATIVA, AÇÕES DE
VIGILÂNCIA, CADASTRAMENTO
FAMILIAR, ALVO, INCLUINDO
USUARIOS SOB CUIDADOS
DOMICILIARES REALIZADOS
PELAS EQUIPES DE ATENÇÃO
BASICA E/OU EQUIPES
MULTIPROFISSIONAIS DE
ATENÇÃO DOMICILIAR/EQUIPES
MULTIPROFISSIONAL DE APOIO
03.01.01.013­7
CONSULTA/ATENDIMENTO
DOMICILIAR
CONSISTE NA
CONSULTA/ATENDIMENTO
DOMICILIAR REALIZADA POR
PROFISSIONAL DE NÍVEL
SUPERIOR Á PACIENTE EM
ATENÇÃO DOMICILIAR.
B. ATIVIDADES COLETIVA
GRUPO 1 AÇÕES DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO EM SAÚDE
SUBGRUPO 1 AÇÕES COLETIVAS/INDIVIDUAIS EM SAÚDE
FORMA DE ORGANIZAÇÃO 1 EDUCAÇÃO EM SAÚDE
CÓDIGO - SIGTAP
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
01.01.01.001­0
ATIVIDADE
CONSISTE NAS
EDUCATIVA/ORIENTAÇÃO ATIVIDADES
EM GRUPO NA ATENÇÃO
EDUCATIVAS EM
BÁSICA
GRUPO, SOBRE
AÇÕES DE
PROMOÇÃO E
PREVENÇÃO À
SAÚDE,
DESENVOLVIDAS NA
UNIDADE OU NA
COMUNIDADE.
RECOMENDA­SE O
MINIMO DE 10 (DEZ)
PARTICIPANTES,
COM DURAÇÃO
MINIMA DE 30
(TRINTA) MINUTOS.
DEVE­SE REGISTRAR
O NUMERO DE
ATIVIDADES
REALIZADAS POR
MÊS.
GRUPO 1 AÇÕES DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO EM SAÚDE
SUBGRUPO 1 AÇÕES COLETIVAS/INDIVIDUAIS EM SAÚDE
FORMA DE ORGANIZAÇÃO 2 SAÚDE BUCAL
CÓDIGO - SIGTAP
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
01.01.02.001­5
AÇÃO COLETIVA DE
APLICAÇÃO TÓPICA DE
FLÚOR GEL
APLICAÇÃO TÓPICA DE
FLÚOR EM FEL COM
CONCENTRAÇÃO DE 1,23,
REALIZADA
SISTEMATICAMENTE
POR GRUPOS
POPULACIONAIS SOB
ORIENTAÇÃO E
SUPERVISÃO DE UM OU
MAIS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE, UTILIZANDO­SE
ESCOVA DENTAL,
MOLDEIRA,
PINCELAMENTO OU
OUTRAS FORMAS DE
APLICAÇÃO. AÇÃO
REGISTRADA POR
PESSOA POR MÊS.
01.01.02.003­1
AÇÃO COLETIVA DE
ESCOVAÇÃO DENTAL
SUPERVISIONADA
ESCOVAÇÃO DENTAL
COM OU SEM
EVIDENCIAÇÃO DE
PLACAS BACTERIANAS.
REALIZADA COM
GRUPOS
POPULACIONAIS SOB
ORIENTAÇÃO E
SUPERVISÃO DE UM OU
MAIS PROFISSIONAIS DE
SAÚDE. AÇÃO
REGISTRADA POR
USUÁRIO POR USUÁRIO
PARTICIPANTE DA
AÇÃO.
01.01.02.004­0
AÇÃO COLETIVA DE
EXAME BUCAL COM
FINALIDADE
EPIDEMIOLÓGICA
COMPREENDE A
AVALIAÇÃO DE
ESTRUTURAS DA
CAVIDADE BUCAL, COM
FINALIDADE DE
DIAGNÓSTICO
SEGUNDO CRITÉRIOS
EPIDEMIOLÓGICOS, EM
ESTUDOS DE
PREVALÊNCIA,
INCIDÊNCIA E OUTROS,
COM O OBJETIVO DE
ELABORAR PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO E/OU
AVALIAR O IMPACTO
DAS ATIVIDADES
DESENVOLVIDAS,
SUBSIDIANDO O
PLANEJAMENTO.
C. CONSULTAS CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS
GRUPO 3 PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
SUBGRUPO 1 CONSULTAS/ ATENDIMENTOS/ ACOMPANHAMENTOS
FORMA DE ORGANIZAÇÃO 1 CONSULTAS MÉDICAS/ OUTROS
PROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR.
CÓDIGO SIGTAP
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
03.01.01.015­3
PRIMEIRA CONSULTA
ODONTOLÓGICA
PROGRAMÁTICA
AVALIAÇÃO DAS
CONDIÇÕES GERAIS DE
SAÚDE E REALIZAÇÃO
DE EXAME CLÍNICO
ODONTOLOGICO COM
FINALIDADE DE
DIAGNOSTICO E,
NECESSARIAMENTE,
ELABORAÇÃO DE UM
PLANO PREVENTIVO ­
TERAPEUTICO. IMPLICA
REGISTRO DAS
INFORMAÇÕES EM
PRONTUARIO.
RECOMENDA­SE 01
(UMA) CONSULTA/ANO
POR PESSOA.
CONSULTA DE
PROFISSIONAIS DE
NIVEL SUPERIOR NA
ATENÇÃO BÁSICA
(EXCETO MÉDICO)
OS PROFISSIONAIS
CIRURGIÕES DENTISTAS
VÃO UTILIZAR ESTE
PROCEDIMENTO PARA
REGISTRAR AS
CONSULTAS
ODONTOLOGICAS
INTERMEDIARIAS, DE
RETORNO,
TRATAMENTO
TERMINADO.
03.01.01.003­0
Como forma de se poder calcular o indicador Proporção de Tratamentos
Concluídos em relação às Primeiras Consultas Odontológicas Programáticas
Realizadas, sugere­se utilizar o Procedimento Consulta de Profissionais de Nível
Superior na Atenção Básica (Exceto Médico) – Código 03.01.01.003­0 exclusivamente
para o registro do tratamento odontológico concluído, no âmbito das UBS
Tradicionais, as quais ainda utilização a Plataforma GIL para o registro da produção
ambulatorial.
GRUPO 3 PROCEDIMENTO CLINICOS
SUBGRUPO 1 CONSULTAS / ATENDIMENTOS/ ACOMPANHAMENTOS
FORMA DE ORGANIZAÇÃO 6 CONSULTA/ ATENDIMENTO ÀS URGÊNCIAS
(GERAL)
CÓDIGO - SIGTAP
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
03.01.06.003­7
ATENDMENTO DE
URGÊNCIA EM ATENÇÃO
ATENDIMENTO
PRESTADO A PACIENTES
ACOMETIDOS POR
QUADROS AGUDOS OU
AGUDIZAÇÕES DE
PATOLOGIAS CRÔNICAS,
DE BAIXA
COMPLEXIDADE, QUE
SÃO ACOLHIDOS NAS
UNIDADES BÁSICAS DE
SAÚDE, SEM
AGENDAMENTO
PRÉVIO, ONDE RECEBEM
ATENBDIMENTO E TEM
SUA NECESSIDADE
ASSISTENCIAL
ATENDIDA.
D. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS INDIVIDUAIS
GRUPO 2 PROCEDIMENTO COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA
SUBGRUPO 4 DIAGNÓSTICOS POR RADIOLOGIA
FORMA DE ORGANIZAÇÃO 1 EXAMES RADIOLÓGICOS DE CABEÇA E
PESCOÇO
CÓDIGO - SIGTAP
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
02.04.01.018­7
RADIOGRAFIA PERI­
APICAL INTERPROXIMAL
(BITE­WING)
RADIOGRAFIA
INTERPROXIMAL ­
EXAME REALIZADO EM
FILME 3CM X 4CM, ONDE
REGISTRAM­SE IMAGENS
DE COROAS, TERCO
CERVICAL DAS RAIZES E
CRISTAS OSSEAS
ALVEOLARES DOS
ELEMENTOS
DENTARIOS. DENTRE
SUAS INDICACOES
DESTACAM­SE O
DIAGNOSTICO DE
LESOES CARIOSAS E
AVALIACAO DAS
CRISTAS OSSEAS.
PERIAPICAL­ EXAME
REALIZADO EM FILME
3CM X 4CM, ONDE
REGISTRAM­SE IMAGENS
DOS DENTES E DE SEUS
TECIDOS DE SUPORTE.
PARA UMA ADEQUADA
VISUALIZACAO
UTILIZAM­SE TECNICAS
COMO O METODO DA
BISSETRIZ, DO
PARALELISMO E
OUTROS ESPECIAIS.
OBS:
NÃO INCLUSO CBO DO TSB, SOMENTE CD
GRUPO 3 PROCEDIMENTO CLINICOS
SUBGRUPO 7 TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS
FORMA DE ORGANIZAÇÃO 1 DENTÍSTICA
CÓDIGO - SIGTAP
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
03.07.01.001­5
CAPEAMENTO PULPAR
CAPEAMENTO PULPAR
DIRETO OU INDIRETO
EM DENTES DECIDUOS
OU PERMANENTES POR
DENTE.
03.07.01.002­3
RESTAURAÇÃO DE
DENTE DECÍDUO
TRATAMENTO
DENTARIO COM O USO
DE INSTRUMENTOS
MANUAIS E/ OU
ROTATORIOS PARA
QUALQUER TIPO DE
CAVIDADE
DENTARIA,COM
EMPREGO DE MATERIAL
RESTAURADOR POR
DENTE QUE PODE SER
AMALGAMA DE PRATA,
RESINA, IONOMERO DE
VIDRO.
03.07.01.003­1
RESTAURAÇÃO DE
DENTE PERMANENTE
ANTERIOR
RATAMENTO DENTARIO
COM O USO DE
INSTRUMENTOS
MANUAIS E/ OU
ROTATORIOS PARA
QUALQUER TIPO DE
CAVIDADE
DENTARIA,COM
EMPREGO DE MATERIAL
RESTAURADOR POR
DENTE QUE PODE SER
RESINA, IONOMERO DE
VIDRO, COM A
UTILIZACAO OU NAO DE
PINO ROSQUEAVEL.
03.07.01.004­0
RESTAURAÇÃO DE
DENTE PERMANENTE
POSTERIOR
TRATAMENTO
DENTARIO COM O USO
DE INSTRUMENTOS
MANUAIS E/ OU
ROTATORIOS PARA
QUALQUER TIPO DE
CAVIDADE
DENTARIA,COM
EMPREGO DE MATERIAL
RESTAURADOR POR
DENTE QUE PODE SER
AMALGAMA DE PRATA,
RESINA, IONOMERO DE
VIDRO, COM A
UTILIZACAO OU NAO DE
PINO ROSQUEAVEL.
GRUPO 3 PROCEDIMENTO CLINICOS
SUBGRUPO 7 TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS
FORMA DE ORGANIZAÇÃO 2 ENDODONTIA
CÓDIGO - SIGTAP
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
03.07.02.001­0
ACESSO A POLPA
DENTARIA E
MEDICACAO (POR
DENTE)
REMOCAO DA POLPA
DENTARIA DA CAMARA
PULPAR COM
EXTIRPACAO DA POLPA
RADICULAR E
MEDICACAO .
03.07.02.002­9
CURATIVO DE DEMORA
ESTE PROCEDIMENTO E
03.07.02.007­0
C/ OU S/ PREPARO
BIOMECANICO
UTILIZADO QUANDO
NAO CONSEGUE
OBTURAR O DENTE EM
UMA UNICA SESSAO,
NAS SESSOES DE
DESOBSTRUCAO DOS
CANAIS RADICULARES
PARA RETRATAMENTO
ENDODONTICO,
TRATAMENTO DE
DENTES COM
RIZOGENESE
INCOMPLETA , DE
DENTES PERMANENTES
E DECIDUOS.
PULPOTOMIA
DENTÁRIA
RATAMENTO DA POLPA
CORONAL, MANTENDO
A VITALIDADE E
FUNCIONALIDADE DA
POLPA RADICULAR
DENTES DECIDUOS E
PERMANENTES.
GRUPO 3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
SUBGRUPO 7 TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS
FORMA DE ORGANIZAÇÃO: 3 PERIODONTIA CLÍNICA
CÓDIGO SIGTAP
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
03.07.03.002­4
RASPAGEM
ALISAMENTO
SUBGENGIVAIS
(POR SEXTANTE)
PROCEDIMENTO QUE ENGLOBA A
REMOCAO DA PLACA BACTERIANA E
CALCULO DENTAL SUBGENGIVAIS
ATRAVES DA RASPAGEM E
ALISAMENTO DA SUPERFICIE
RADICULAR A CADA SEIS ELEMENTOS
DENTARIOS.
03.07.03.005­9
RASPAGEM
ALISAMENTO E
POLIMENTO
SUPRAGENGIVAIS
(POR SEXTANTE)
PROCEDIMENTO QUE ENGLOBA A
REMOÇÃO DE INDUTOS, PLACA
BACTERIANA E CÁLCULO DENTAL
SUPRAGENGIVAIS ATRAVÉS DA
RASPAGEM, ALISAMENTO E
POLIMENTO DE SUPERFÍCIE CORONO­
RADICULAR A CADA SEIS ELEMENTOS
DENTÁRIOS.
03.07.03.004­0
PROFILAXIA /
REMOÇÃO DA
PLACA
BACTERIANA
CONSISTE NO PROCEDIMENTO
REALIZADO NO CONSULTÓRIO
ODONTOLÓGICO PARA REMOVER
PLACA BACTERIANA DAS SUPERFÍCIES
DENTÁRIAS COM O OBJETIVO DE
PREVENIR DOENÇAS BUCAIS.
PODENDO SER REALIZADO COM JATO
DE BICARBONATO OU UTILIZANDO
ESCOVA DE ROBSON E/OU TAÇA DE
BORRACHA COM PASTA PROFILÁTICA
OU PEDRA POMES.
GRUPO 4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
SUBGRUPO 14 BUCOMAXILOFACIAL
FORMA DE ORGANIZAÇÃO: 2 CIRURGIA ORAL
CÓDIGO - SIGTAP
04.14.02.012­0
PROCEDIMENTO
EXODONTIA DE DENTE
DECÍDUO
DESCRIÇÃO
REMOCAO CIRURGICA
DE DENTES DECIDUOS
ERUPCIONADOS
COMPLETAMENTE NA
CAVIDADE ORAL OU
RESTOS RADICULARES
COM SUTURA QUANDO
INDICADO.
EXODONTIA DE DENTE
PERMANENTE
REMOCAO CIRURGICA
DE DENTES
PERMANENTES
ERUPCIONADOS
COMPLETAMENTE NA
CAVIDADE ORAL OU
RESTOS RADICULARES,
COM SUTURA QUANDO
NECESSARIO.
04.14.02.035­9
TRATAMENTO
CIRÚRGICO DE
HEMORRAGIA BUCO­
DENTAL
CONSITE NA
REALIZACAO DE
CURETAGEM,
COMPRESSAO LOCAL E
SUTURA PARA CONTER
A HEMORRAGIA,
PODENDO
COMPLEMENTAR COM
PRESCRICAO
MEDICAMENTOSA E
SOLICITACAO DE
EXAMES
LABORATORIAIS
HEMATOLOGICOS.
04.14.02.038­3
TRATAMENTO DE
ALVEOLITE
CONSISTE NA
IRRIGACAO E
CURETAGEM COM
APLICACAO DE
CURATIVO
MEDICAMENTOSO EM
AVEOLOS DENTARIOS
COM CICATRIZACAO
TARDIA.
04.14.02.040­5
ULOTOMIA/ULECTOMIA
INCISAO OU REMOCAO
DE TECIDO GENGIVAL
04.14.02.013­8
FIBROSO QUE ESTEJA
DIFICULTANDO O
IRROMPIMENTO
DENTARIO.
GRUPO 4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
SUBGRUPO 4 CIRURGIA DE VIAS AÉREAS SUPERIORES, DA FACE, DA CABEÇA
E DO PESCOÇO
FORMA DE ORGANIZAÇÃO: 2 CIRURGIA DA FACE E DO SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO
CÓDIGO - SIGTAP
04.04.02.005­4
PROCEDIMENTO
DRENAGEM DE
ABSCESSO DA BOCA E
ANEXOS
DESCRIÇÃO
CONSISTE NA
REALIZAÇÃO DE
DRENAGEM SIMPLES DA
BOCA E ANEXOS
Quadro 1– Procedimentos Cirúrgicos / Cirurgia das Vias Aéreas Superiores, da Face,
da Cabeça e do Pescoço / Cirurgia da Face e do Sistema Estomatognático (SIGTAP).
GRUPO 3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
SUBGRUPO 1 CONSULTAS / ATENDIMENTOS/ ACOMPANHAMENTOS
FORMA DE ORGANIZAÇÃO: 10 ATENDIMENTOS DE ENFERMAGEM (EM
GERAL)
CÓDIGO - SIGTAP
03.01.10.015­2
PROCEDIMENTO
RETIRADA DE PONTOS
DE CIRURGIAS BÁSICAS
(POR PACIENTE)
DESCRIÇÃO
NÃO HÁ
GRUPO 3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
SUBGRUPO 7 TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS
FORMA DE ORGANIZAÇÃO: 4 MOLDAGEM/ MANUTENÇÃO
CÓDIGO - SIGTAP
PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO
03.07.04.016­0
INSTALAÇÃO DE
PRÓTESE DENTÁRIA
CONSISTE NO
PROCEDIMENTO DE
INSTALAÇÃO DO
APARELHO PROTÉTICO
(PRÓTESE TOTAL
MAXILAR, PRÓTESE
TOTAL MANDIBULAR,
PRÓTESE PARCIAL
MAXILAR REMOVÍVEL,
PRÓTESE PARCIAL
MANDIBULAR
REMOVÍVEL E PRÓTESE
FIXA)
03.07.04.013­5
CIMENTAÇÃO DE
PRÓTESE DENTÁRIA
CONSISTE NA
UTILIZAÇÃO DE
AGENTES CIMENTANTES
(CIMENTOS
ODONTOLÓGICOS),
TEMPORÁRIOS OU
DEFINITIVOS,
UTILIZADOS EM
RESTAURAÇÕES
INDIRETAS, SEJAM ELAS
RESTAURAÇÕES
PARCIAIS, COROAS
UNITÁRIAS OU
RETENTORES DE
PRÓTESES PARCIAIS
FIXAS. PODENDO SER
COM CIMENTOS
TRADICIONAIS
(FOSFATO DE ZINCO,
IONÔMERO DE VIDRO)
OU CIMENTOS
RESINOSOS ASSOCIADOS
A SISTEMAS ADESIVOS.
ESTA CIMENTAÇÃO NÃO
FAZ PARTE DA
INSTALAÇÃO DA
PRÓTESE DENTÁRIA,
POIS NA INSTALAÇÃO JÁ
É PREVISTO A
CIMENTAÇÃO, CASO
NECESSÁRIO. ESTE
PROCEDIMENTO
DEVERÁ SER
REGISTRADO QUANDO
FOR REALIZADO A RE­
CIMENTAÇÃO POR
MOTIVO DE REMOÇÃO
ESPONTÂNEA DA
PRÓTESE OU POR
RAZÕES CLÍNICAS.
03.07.04.014­3
ADAPTAÇÃO DE
PRÓTESE DENTÁRIA
CONSISTE EM AJUSTES
DA PRÓTESE DENTÁRIA
DE FORMA A MELHOR
ACOMODAR A PRÓTESE
À BOCA DO PACIENTE.
ESSES AJUSTES
PERMITEM NÃO SÓ
COMPATIBILIZAR A
PRÓTESE COM O SEU
USUÁRIO, MAS TAMBÉM
EQUILIBRAR A
MORDIDA, A OCLUSÃO E
O ENCAIXE DAS PARTES
DA PRÓTESE. ESTA
ADAPTAÇÃO NÃO FAZ
PARTE DA INSTALAÇÃO
DA PRÓTESE DENTÁRIA
POIS NA INSTALAÇÃO JÁ
É PREVISTO A
ADAPTAÇÃO. ESTE
PROCEDIMENTO
DEVERÁ SER
REGISTRADO QUANDO
FOR REALIZADO A
ADAPTAÇÃO POR
MOTIVO DE AJUSTE PÓS­
INSTALAÇÃO.
03.07.04.007­0
MOLDAGEM DENTO­
GENGIVAL P/
CONSTRUCAO DE
PROTESE DENTARIA
PROCEDIMENTOS DE
PLANEJAMENTO,
PREPAROS DENTARIOS E
MOLDAGEM.
03.07.04.015­1
AJUSTE OCLUSAL
CONSISTE NA
MODIFICAÇÃO OCLUSAL
DO ELEMENTO DENTAL
NATURAL OU
ARTIFICIAL (PRÓTESE
FIXA, REMOVÍVEL OU
TOTAL), ATRAVÉS DE
PEQUENOS
REMODELAMENTOS NAS
SUPERFÍCIES DOS
DENTES, POR DESGASTE
SELETIVO OU
ACRÉSCIMO DE
MATERIAIS
RESTAURADORES, COM
FINALIDADE DE SE
OBTER A OCLUSÃO
HARMÔNICA, SEM
CONTATOS
PREMATUROS E
INTERFERÊNCIAS
OCLUSAIS NOS
MOVIMENTOS DA
MANDÍBULA.
GRUPO 1 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
SUBGRUPO 1 TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS
FORMA DE ORGANIZAÇÃO: 2 SAÚDE BUCAL
01.01.02.005­8
APLICAÇÃO DE
CARIOSTÁTICO (POR
DENTE)
ATIVIDADE COM
FINALIDADE
TERAPEUTICA E
CONTROLE DE UM OU
MAIS DENTES COM
LESOES DE CÁRIE.
01.01.02.006­6
APLICAÇÃO DE SELANTE APLICAÇÃO DE
(POR DENTE)
MATERIAL SELADOR POR
DENTE EM PONTOS,
SULCOS E FISSURAS,
REALIZADA COM
FINALIDADE PRVENTIVA
DAS LESOES DE CARIE.
01.01.02.007­4
APLICAÇÃO TÓPICA DE
FLÚOR (INDIVIDUAL
POR SESSÃO)
APLICAÇÃO TÓPICA DE
FLUOR NA FORMA DE
GEL COM
CONCENTRAÇÃO DE 1,23
OU NA FORMA DE
VERNIZ, PODENDO USAR
PINCEIS, ESCOVA
DENTAL, MOLDEIRA E
OUTRAS FORMAS DE
APLICAÇÕES, COM A
FINALIDADE DE
PREVENIR E/OU
REMINERALIZAR OS
DENTES COM OU SEM
LESÓES. O NÚMERO DE
SESSÓES DEVE SER
DEFINIDO SEGUNDO
PADRÕES TÉCNICO
CIENTIFICO DE
ABORDAGEM DO CASO E
DO ACOMPANHAMENTO
DO PROFISSIONAL AOS
PROGRAMAS LOCAIS.
01.01.02.008­2
EVIDÊNCIA DE PLACA
BACTERIANA
UTILIZAÇÃO DE
SUBSTANCIAS CORANTES
COM FINALIDADE DE
EVIDENCIAR A PLACA
BASCTERIANA.
01.01.02.009­0
SELAMENTO
PROVISÓRIO DE
CAVIDADE DENTÁRIA
FECHAMENTO DE
CAVIDADE COM OU SEM
PREPAPRO CAVITÁRIO
PARA FINS DE
RESTAURAÇÃO, COM
OBJETIVO DE REDUÇÃO
DA SEPTICEMIA BUCAL
OU DE TERAPIA
EXPECTANTE COMO
ETAPA INTERMEDIÁRIA
ATÉ QUE A
RESTAURAÇÃO
DEFINITIVA SEJA
EXECUTADA. INCLUI­SE
NESTA DENIMINAÇÃO
OS PROCEDIMENTOS
CONHECIDOS COMO
ADEQUAÇÃO DO MEIO
BUCAL, CONTROLE DE
INFECÇÃO INTRA­
BUCAL, CONTROLE
EPIDEMIOLÓGICO DA
CARIE E RESTAURAÇÃO
PROVISÓRIA, DENTRE
OUTRAS.
4.3.6 RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE SAÚDE BUCAL – E-SUS
4.3.6.1 Atendimento Odontológico Individual
Os procedimentos clínicos individuais realizados pela ESB inseridas em ESF
Mod I estão especificados na Ficha de Atendimento Odontológico Individual (Figura
14. Ficha de atendimento odontológico individual – frente (e-SUS)
e 15).
Figura 14. Ficha de atendimento odontológico individual – frente (e-SUS)
Figura 15. Ficha de atendimento odontológico individual – verso (e-SUS).
Com base na Ficha de Atendimento Odontológico Individual, ao se realizar
procedimentos clínicos individuais, as ESB com CD 40 h inseridas em ESF, devem
estar atentas ao registro dos dados, os quais serão especificados a seguir:
A) TIPO DE ATENDIMENTO
B) TIPO DE CONSULTA
C) PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
D) CONDUTA
A) TIPO DE ATENDIMENTO
B) TIPO DE CONSULTA
C) PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
Deve­se preencher a quantidade (números) de procedimentos realizados
durante o atendimento a determinado usuário. Estes campos estão em conformidade
com a descrição dos procedimentos (por dente, por sextante ou por usuário) no
SIGTAP, como apresentados no Capítulo 4. Item D. Na Ficha de Atendimento
Odontológico Individual há, ainda, a possibilidade de registro de procedimentos não
listados na Ficha, mas presentes no SIGTAP, no campo OUTROS (SIA).
D) CONDUTA
4.3.6.2 Ficha de Atividade Coletiva ()
Figura 16. Ficha de Atividade Coletiva – frente (e-SUS)
Figura 17. Ficha de Atividade Coletiva – verso (e-SUS)
Os procedimentos coletivos realizados pelas ESB MOD I são registrados,
utilizando­se a Ficha de Atividade Coletiva (Figuras 7 e 8).
É importante atenção quanto ao registro correto da ação coletiva quanto à
Atividade e à Prática/Tema para a Saúde:
 Ação Coletiva de Atividade Educativa:
a) ATIVIDADE ­ EDUCAÇÃO EM SAÚDE (Item 04) +
b) PRÁTICAS/TEMAS PARA SAÚDE ­ SAÚDE BUCAL (Item 15);
 Ação Coletiva de Escovação Dental Supervisionada:
a) ATIVIDADE ­ EDUCAÇÃO EM SAÚDE (Item 04) +
b) PRÁTICAS/TEMAS PARA SAÚDE ­ APLICAÇÃO TÓPICA DE
FLÚOR (Item 02);
 Ação Coletiva de Aplicação Tópica de Flúor:
a) ATIVIDADE ­ EDUCAÇÃO EM SAÚDE (Item 04) +
b) PRÁTICAS/TEMAS PARA SAÚDE ­ ESCOVAÇÃO DENTAL
SUPERVISIONADA (Item 09);
 Ação Coletiva de Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal:
a) ATIVIDADE ­ AVALIAÇÃO / PROCEDIMENTO COLETIVO (Item
06) +
b) PRÁTICAS/TEMAS PARA SAÚDE ­ SAÚDE BUCAL (Item 15) //
LEVANTAMENTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO;
De acordo com o Manual do Sistema com Coleta de Dados Simplificada – CDS
(Versão 2.0) do e­SUS – Atenção Básica (BRASIL, 2015), as atividades especificadas
como item 04 não exigem que haja a identificação dos usuários, ao passo que isso se
torna obrigatório na realização de atividades especificadas como item 06, no caso da
saúde bucal, somente para Levantamento Epidemiológico.
5.4 AS CONDIÇÕES DE TRABALHO E OS FATORES DE RISCO PRESENTES NAS
ATIVIDADES DOS PROFISSIONAIS DA ODONTOLOGIA
O exercício da odontologia pode gerar danos irreversíveis aos profissionais que
a realizam, visto que o trabalho exige concentração e precisão, o campo de atuação é
restrito e há contato do profissional com fluidos corporais do usuário e com materiais
tóxicos. É importante enfatizar que todos os profissionais que trabalham na área
odontológica estão sujeitos aos riscos e observar que as possíveis marcas dos anos de
trabalho só aparecerão ao final da carreira (Souza, 1998).
Uma análise do ambiente e das condições de trabalho mostrará os pontos
críticos, por meio do estudo da atividade real dos trabalhadores. A partir daí, será
possível a identificação dos riscos e suas características moduladoras (intensidade,
duração e frequência), visando à detecção do desequilíbrio encontrado entre os
postos de trabalho e o homem, situação passível de propiciar um aumento da carga
de trabalho e ocasionar consequências negativas para a saúde. Sendo assim, é
importante avaliar as medidas necessárias à proteção de todos os profissionais deste
ambiente de trabalho (Mazzilli, 2003).
Doenças relacionadas ao trabalho odontológico e a
classificação no CID 10.
1. Doenças infecciosas e parasitárias relacionadas ao trabalho (Grupo I do CID­
10): Tuberculose (A15 e A19), Hepatites virais (B15 e B19), Doença do vírus da
imunodeficiência humana – HIV (B20 e B24), Dermatofitose (B 35), outras micoses
superficiais (B36).
2. Transtornos Mentais e do Comportamento relacionados ao trabalho (Grupo
V da CID­10): Neurastenia [inclui Síndrome da Fadiga] (F48.0); Outros
transtornos neuróticos especificados [inclui Neurose Profissional] (F
48.8); Transtorno do ciclo vigília­sono devido a fatores não­orgânicos
(F51.2; Z56.6 e Y96); Sensação de Estar Acabado [Síndrome de Burn Out
ou Síndrome do Esgotamento Profissional] (Z73.0).
3. Doenças da pele e do tecido subcutâneo relacionadas ao trabalho (Grupo XII
da CID­10): Dermatoses Pápulo­Pustulosas e suas complicações infecciosas (L08. 9);
Dermatites alérgicas de contato (L23); Dermatites de contato por irritantes (L24);
Dermatite por fotocontato (L56.2); Radiodermatites (aguda, crônica, não
especificada) (L58).
4. Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo relacionadas ao
trabalho (Grupo XIII da CID­10)
LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho) na Odontologia
As manifestações clínicas das LER/DORT são bastante numerosas, e variam
desde patologias bem­definidas e que proporcionam um diagnóstico rápido, até
síndromes dolorosas crônicas de gênese multifatorial, muitas vezes coincidindo com
aspectos psicológicos importantes e diversos sintomas não funcionais (parestesias,
cefaleia, cansaço, sensação de inchaço, dificuldade de concentração e de memória),
que podem dificultar o diagnostico. Observa­se inflamações dos músculos e/ ou
tendões e/ou fáscias e/ou nervos dos membros superiores e/ou cintura escapular e/ou
pescoço que tem chamado a atenção não só́ pelo aumento de sua incidência mas por
existirem evidências de sua associação com o ritmo de trabalho. Essas patologias em
geral não são de tratamento difícil mas apresentam uma evolução ruim, causando
dor, perda de força e edemas, sendo responsáveis por uma porcentagem significativa
da queda da performance no trabalho (Regis­Filho; Michels; Sell, 2009).
Grande parte dos acometidos relata dor regional ou difusa e ausência de sinais
clínicos. Ainda alguns acometidos apresentam dores que se “espalham” por todo o
membro, com intercorrência de sintomas em outras regiões (região cervical, parede
torácica e dorsal).
Para um cirurgião­dentista, a repetição de gestos e a manutenção de
contrarresistência, bem como a postura inadequada dos membros superiores, em
atividades que exigem constante flexão e extensão do punho, e a compressão
mecânica das bases das mãos na utilização de instrumentos periodontais e
endodônticos curtos e inadequados são causas ocupacionais imediatas da Síndrome do
Túnel do Carpo (BAUER, 1985; JETZER, 1991).
Entre os fatores de risco de acometimento das LER/DORT encontrados nos
serviços odontológicos, podemos citar: repetitividade de movimentos, uso de força,
posturas estáticas e/ou antinaturais, longas jornadas de trabalho, fatores
organizacionais e psicossociais, condições individuais do trabalhador e estresse.
Acredita­se que a disponibilização de informação precisa sobre o assunto pode
ser considerada um fator importante dentro da prevenção, já que facilita a definição
dos fatores causais e a sua interceptação.
Modificações no aspecto físico do ambiente, tais como substituição de
instrumentais e equipamentos para propiciarem posturas confortáveis, representam
atitudes preventivas, porém essas mudanças isoladas são insuficientes. Medidas
relacionadas à organização do trabalho são capazes de causar maior impacto.
Podemos citar:
 Redução dos fatores estressantes do trabalho, como mudanças na organização
para diminuir a pressão e aumento do controle sobre o seu trabalho pelo
trabalhador.
 Introdução de rodízios para propiciar diversidade de tarefas com o intuito de
diminuir o efeito de repetitividade
 Introdução de períodos de descanso e/ou ginástica de pausa em atividades que
exijam movimentos repetitivos e posições estáticas.
 Respeito à capacidade individual. As atividades físicas regulares também são
apontadas como fatores preventivos, pois aumentam a capacidade física, além
de ajudarem no controle do estresse.
5.5 ERGONOMIA ODONTOLÓGICA
É a ciência que estuda a adaptação do homem ao trabalho, e vice­versa, para
que seja possível alcançar os melhores resultados sob condições ideais, possibilitando
a racionalização dos procedimentos odontológicos para a simplificação do trabalho, a
prevenção da fadiga e maior conforto para a equipe e o paciente (BRÁS, 1996).
A Norma Regulamentadora de Segurança e Medicina do Trabalho sobre
ergonomia NR17 “visa estabelecer parâmetros que permitam a adaptação das
condições de trabalho às características psicológicas dos trabalhadores, de modo a
proporcionar um máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente” (BRASIL,
2001).
Aspectos importantes para o atendimento
 Agendar, planejar o atendimento.
 Conhecer a capacidade de trabalho diária e semanal da equipe, sendo
recomendável uma jornada máxima de 60 horas semanais.
 É importante utilizar mochos de base ampla (05 rodas), trabalhar em equipe
com auxiliar (quatro mãos), colocar o usuário na posição supina (exceto em
casos em que a condição sistêmica do usuário impossibilite essa posição), ter
visão em todos os quadrantes e utilizar equipamento correto de acordo com a
técnica de trabalho adotada.
 A área útil de trabalho do profissional deve estar dentro de um círculo com 01
metro de diâmetro (espaço máximo de pega) que pode ser alcançado com o
movimento de braço. Deve­se ter tudo a um alcance mínimo, eliminando­se
movimentos supérfluos, torções exageradas ou inclinações laterais.
 A área total do consultório não deve ter mais que 03 metros de largura para
não ser antiergonômico. Nessa área ficam as pias e armários fixos (em forma
de U), sendo que as gavetas, quando abertas, devem cair dentro de um
“círculo” de 1,5m de raio.
 Ideal é a posição de 9 h para o CD e 15 h para a auxiliar (posições consagradas
em ergonomia), que permite trabalhar com visão direta, tanto da mandíbula
como da maxila. A perna esquerda do CD fica posicionada sob o encosto da
cadeira, e a direita ao lado do braço direito da cadeira. Para CD canhoto, a
posição é invertida com a auxiliar. Com a regulagem do encosto da cadeira é
possível ainda a posição de 12 h com visão indireta e o usuário na posição
supina.
 Sentar­se no mocho com as coxas paralelas ao chão formando um ângulo de
90º com as pernas e os pés apoiados no chão. Acima de 90º haverá maior
compressão da circulação venosa de retorno com consequente aparecimento
de varizes.
 Manter as costas retas e apoiadas no encosto do mocho na região renal e a
cabeça ligeiramente inclinada para baixo.
 Trabalhar com os cotovelos junto ao corpo ou apoiados em local que esteja ao
nível dos mesmos, com todos os membros descontraídos para prevenir a
bursite.
 Ajustar a altura da cadeira de tal maneira que uma das pernas do CD possa ser
colocada sob o encosto, sem sofrer pressão e sincronizadas com as pernas da
auxiliar.
 Posicionar o cabeçote para baixo quando o trabalho for realizado na maxila,
para cima e para frente quando for na mandíbula.
 Posicionar o usuário deitado na cadeira de modo que a boca do mesmo fique
no mesmo nível dos seus joelhos.
 Manter uma distância de 30 cm da boca do usuário.
 Posicionar o refletor à frente do usuário para trabalhar na maxila e
perpendicularmente à cabeça do mesmo para o trabalho na mandíbula.
 Utilizar sugadores de alta potência, evitando que o usuário utilize a cuspideira,
o que acarreta mudanças constantes da posição e perda de tempo.
 A cada 90 minutos de atendimento deve ser feito um intervalo de 10 minutos
(RIO e RIO, 2000).
5.6 A BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA
INTRODUÇÃO
A biossegurança em odontologia compreende o conjunto de medidas
empregadas com a finalidade de proteger a equipe e os pacientes em ambiente
clínico.
Essas
medidas
preventivas
abrangem
práticas
ergonômicas
no
desenvolvimento do exercício da profissão, controle dos riscos físicos, químicos e
princípios de controle de infecção (Costa et al, 2000).
Uma grande variedade de microorganismos presentes na cavidade bucal pode
ser patogênica e transmitir doenças infectocontagiosas. Entre as doenças de
reconhecida transmissão ocupacional na prática odontológica destacam­se a Hepatite
B – como a de maior risco de transmissão, o Herpes – como a de maior freqüência e a
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA, AIDS), que apesar do pequeno risco
ocupacional, é a que mais amedronta e mobiliza os profissionais para a adoção de
medidas de precaução padrão (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
5.6.1 MEDIDAS INDIVIDUAIS DE PROTEÇÃO PARA PROFISSIONAIS DAS
EQUIPES DE SAÚDE BUCAL
5.6.1.1 IMUNIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE
Os profissionais da área da saúde, por estarem mais expostos, possuem um risco
elevado de aquisição de doenças infecciosas, devendo estar devidamente imunizados.
O profissional deve estar atento às características da região e da população a ser
atendida, pois diferentes vacinas podem ser indicadas.
Caso haja alguma contra­indicação ao uso das vacinas disponíveis na rede pública, o
profissional poderá recorrer aos Centros de Referência em Imunobiológicos
Especiais­ CRIE (BRASIL,1999). Em Manaus, o CRIE está localizado na Fundação de
Medicina Tropical.
As vacinas mais importantes para os profissionais da Odontologia são contra:
hepatite B, influenza, tríplice viral e dupla tipo adulto. Essas vacinas devem ser
preferencialmente administradas nos serviços públicos de saúde ou na rede
credenciada, para a garantia do esquema vacinal, do lote e da conservação adequada.

VACINA CONTRA HEPATITE B
Deve ser feita em três doses, em períodos de zero, um e seis meses de intervalo; dois
meses após o esquema vacinal completo, recomenda­se a realização de testes
sorológicos para verificar a soro conversão das pessoas vacinadas. Doses de reforço
não têm sido recomendadas, sendo indicada a realização de testes sorológicos para
avaliar a manutenção da imunidade. Os indivíduos que não responderem ao primeiro
esquema vacinal deverão ser submetidos à revacinação com as três doses da vacina.

VACINA CONTRA FEBRE AMARELA
Deve ser efetuada nos residentes e viajantes de áreas endêmicas (estados do Acre, Amapá,
Amazonas, Distrito Federal, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará,
Rondônia, Roraima e Tocantins e algumas regiões dos estados da Bahia, Minas Gerais,
Paraná, Piauí, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo).
Uma dose de reforço é necessária a cada dez anos. No caso de deslocamento para essas áreas,
a vacinação deve ser feita até dez dias antes da viagem.

VACINA SRC (Tríplice Viral) contra Sarampo, Caxumba e Rubéola
Deve ser feita em dose única.

VACINA BCG - ID (contra Tuberculose)
Em dose única para aqueles que não forem reagentes ao teste tuberculínico.

VACINA DT (Dupla Adulto) contra Difteria e Tétano
Em três doses no esquema básico. Requer uma dose de reforço a cada dez anos,
antecipada para cinco anos em caso de gravidez ou acidente com lesões graves.

VACINAS CONTRA INFLUENZA E CONTRA PNEUMOCOCOS
Atuam contra gripe e pneumonia, respectivamente, e requerem uma dose a cada ano
para gripe e reforço após cinco anos para pneumonia.
5.6.1.2
RISCOS OCUPACIONAIS
São considerados riscos ocupacionais a possibilidade de perda ou dano e a
probabilidade de que tal perda ou dano ocorra. Implica, pois, a probabilidade de
ocorrência de um evento adverso. Os riscos mais frequentes a que estão sujeitos os
profissionais que atuam em assistência odontológica são os físicos, os químicos, os
ergonômicos, os mecânicos ou de acidente, os advindos da falta de conforto e higiene
e os biológicos.
5.6.1.2.1 Risco Físico
Exposição dos profissionais a agentes físicos (ruído, vibração, radiação ionizante e
não­ionizante, temperaturas extremas, umidade e outros).
São causadores desses riscos: caneta de alta rotação, compressor de ar, equipamento
de RX, equipamento de laser, fotopolimerizador, autoclave, condicionador de ar e etc.
5.6.1.2.1.2 Procedimentos para minimizar o Risco Físico
Os seguintes procedimentos devem ser adotados a fim de minimizar os riscos físicos a
que estão submetidos os profissionais de Odontologia:
a) Utilizar protetores auriculares.
b) Usar óculos de proteção para os procedimentos odontológicos, o manuseio de
equipamentos que possuem luz halógena e o laser.
c) Utilizar equipamentos de proteção radiológica, inclusive para os pacientes.
d) Manter o ambiente de trabalho com iluminação eficiente.
e) Proteger o compressor de ar com caixa acústica.
f) Tomar cuidado ao manusear os instrumentais com temperatura elevada.
g) Manter o ambiente arejado e ventilado, proporcionando bem­estar.
5.6.1.2.2 Risco Químico
Exposição dos profissionais a agentes químicos (poeiras, névoas, vapores, gases,
produtos químicos em geral e outros).
Os principais causadores desse risco são: amálgama, desinfetantes químicos e os
gases medicinais (óxido nitroso e outros).
5.6.1.2.2.1 Procedimentos para minimizar o Risco Químico
O risco químico pode ser minimizado utilizando­se dos seguintes procedimentos:
a) Limpar a sujidade do chão, utilizando pano umedecido para evitar poeiras.
b) Utilizar Equipamentos de Proteção Individual – EPIs (luvas, máscaras, óculos e
avental impermeável) adequados para o manuseio de produtos químicos
desinfetantes.
c) Usar EPI completo durante o atendimento ao paciente e disponibilizar óculos de
proteção ao mesmo para evitar acidentes com produtos químicos.
d) Utilizar somente amalgamador de cápsulas.
e) Acondicionar os resíduos de amálgama e suas cápsulas em recipiente inquebrável,
de paredes rígidas, contendo água ou fixador radiológico usado suficiente para cobri­
los, e encaminhá­los para coleta especial de resíduos contaminados.
f) Armazenar os produtos químicos de maneira correta e segura, conforme instruções
do fabricante, para evitar acidentes.
g) Fazer manutenção preventiva das válvulas dos recipientes contendo gases
medicinais.
5.6.1.2.3 Risco Ergonômico
Causado por agentes ergonômicos como postura incorreta, ausência do profissional
auxiliar e/ou técnico, falta de capacitação do pessoal auxiliar, ausência de
planejamento, ritmo excessivo, atos repetitivos, entre outros.
5.6.1.2.3.1Procedimentos para minimizar o Risco Ergonômico
Para minimizar o risco ergonômico, devem ser observadas as seguintes
recomendações:
a) Organizar o ambiente de trabalho.
b) Realizar planejamento do atendimento diário.
c) Trabalhar preferencialmente em equipe.
d) Proporcionar à equipe de trabalho capacitações permanentes.
e) Incluir atividades físicas diárias.
f) Realizar exercícios de alongamento entre os atendimentos, com a orientação de
profissional da área
g) Valorizar momentos de lazer com a equipe.
5.6.1.2.4 Risco Mecânico ou de Acidente
Exposição da equipe odontológica a agentes mecânicos ou que propiciem acidentes.
Entre os mais frequentes, podemos citar: espaço físico subdimensionado; arranjo
físico inadequado; instrumental com defeito ou impróprio para o procedimento;
perigo de incêndio ou explosão; edificação com defeitos; improvisações na instalação
da rede hidráulica e elétrica; ausência de EPI e outros.
5.6.1.2.4.1 Procedimentos para minimizar o Risco Mecânico ou de Acidentes
a) Adquirir equipamentos com registro no MS, preferencialmente modernos, com
desenhos respeitando a ergonomia.
b) Instalar os equipamentos em área física adequada, de acordo com a RDC 50/2002
da Anvisa.
c) Utilizar somente materiais, medicamentos e produtos registrados na Anvisa.
d) Manter instrumentais em número suficiente e com qualidade para o atendimento
aos pacientes.
e) Instalar extintores de incêndio obedecendo ao preconizado pela NR­23 (NBR
12962/ IT ­2, e capacitar a equipe para sua utilização.
f) Realizar manutenção preventiva e corretiva da estrutura física, incluindo
instalações hidráulicas e elétricas.
g) Nas clínicas odontológicas devem ser implantadas o Programa de Prevenção de
Riscos Ambientais ­ PPRA, de acordo com a NR­9.
5.6.1.2.5 Riscos pela falta de conforto e de higiene
Exposição do profissional a riscos por ausência de conforto no ambiente de trabalho e
a riscos sanitários. Podemos citar alguns desses riscos: sanitário em número
insuficiente e sem separação por sexo; falta de produtos de higiene pessoal, como
sabonete líquido e toalha descartável nos lavatórios; ausência de água potável para
consumo; não fornecimento de uniformes; ausência de ambientes arejados para lazer
e confortáveis para descanso; ausência de vestiários com armários para a guarda de
pertences; falta de local apropriado para lanches ou refeições, entre outros.
5.6.1.2.5.1 Procedimentos para minimizar o Risco pela falta de conforto e de
higiene
Proporcionar à equipe condições de higiene, de conforto e de salubridade no
ambiente de trabalho, de acordo com a NR­24.
5.6.1.2.6 Risco Biológico
Considera­se risco biológico a probabilidade da ocorrência de um evento
adverso em virtude da presença de um agente biológico. Sabe­se que as exposições
ocupacionais a materiais biológicos potencialmente contaminados, constituem um
sério risco aos profissionais da área da saúde nos seus locais de trabalho. Estudos
desenvolvidos nesta área mostram que os acidentes envolvendo sangue e outros
fluidos orgânicos correspondem às exposições mais frequentemente relatadas.
5.6.1.2.6.1 Vias de trasmissão
A) TRANSMISSÃO POR VIA AÉREA
O ambiente odontológico, pelas suas particularidades, possibilita que o ar seja
uma via potencial de transmissão de microorganismos, por meio das gotículas e dos
aerossóis, que podem contaminar diretamente o profissional ao atingirem a pele e a
mucosa, por inalação e ingestão, ou indiretamente, quando contaminam as
superfícies.
As gotículas e os aerossóis são gerados durante a tosse, espirro e fala, ou são
provenientes dos instrumentos rotatórios, seringas tríplices, equipamentos
ultrassônicos e por jateamento. As gotículas são consideradas de tamanho grande e
podem atingir até um metro de distância. Por serem pesadas, rapidamente se
depositam nas superfícies. Os aerossóis são partículas pequenas, que podem
permanecer suspensas no ar durante horas e ser dispersas a longas distâncias,
atingindo outros ambientes, carreadas por correntes de ar.
A.1. PROCEDIMENTOS PARA DIMINUIR O RISCO DE TRANSMISSÃO AÉREA
•
Usar dique de borracha, sempre que o procedimento permitir.
•
Usar sugadores de alta potência.
•
Evitar o uso da seringa tríplice na sua forma spray, acionando os dois botões ao
mesmo tempo.
•
Regular a saída de água de refrigeração.
•
Higienizar previamente a boca do paciente mediante escovação e/ou bochecho
com antisséptico.
•
Manter o ambiente ventilado.
•
Usar máscaras de proteção respiratórias.
•
Usar óculos de proteção/protetor facial
•
Evitar contato dos profissionais suscetíveis com pacientes suspeitos de
sarampo, varicela, rubéola e tuberculose.
A.2. PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS POR VIA AÉREA
• DOENÇA MENINGOCÓCICA
• GRIPE OU INFLUENZA
• MONONUCLEOSE
• RUBÉOLA E SARAMPO
• TUBERCULOSE
B) TRANSMISSÃO POR SANGUE E OUTROS FLUIDOS ORGÂNICOS
Na prática odontológica é comum a manipulação de sangue e outros fluidos
orgânicos, que são as principais vias de transmissão do HIV e dos vírus das hepatites
B (HBV) e C (HCV).
As exposições que podem trazer riscos de transmissão são definidas como:
• Percutânea: lesão provocada por instrumentos perfurantes e cortantes.
• Mucosa: contato com respingos na face envolvendo olhos, nariz e boca.
• Cutânea: contato com pele com dermatite ou feridas abertas.
• Mordeduras humanas: lesão que deve ser avaliada tanto para o indivíduo que a
provocou quanto para aquele que tenha sido exposto (consideradas como exposição
de risco quando há presença de sangue).
B.1. PROCEDIMENTOS PARA DIMINUIR O RISCO DE TRANSMISSÃO POR
SANGUE E OUTROS FLUIDOS ORGÂNICOS
• Ter a máxima atenção durante a realização dos procedimentos.
• Não utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimentos que
envolvam materiais perfurocortantes.
• Não reencapar, entortar, quebrar ou retirar as agulhas da seringas com as mãos.
• Não utilizar agulhas para fixar papéis.
• Desprezar todo material perfuro cortante, mesmo que estéril, em recipiente com
tampa e resistente a perfuração.
• Colocar os coletores específicos para descarte de material perfuro cortante próximo
ao local onde é realizado o procedimento e não ultrapassar o limite de dois terços de
sua capacidade total.
• Usar EPI completo.
B.2. PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS POR SANGUE E OUTROS FLUIDOS
ORGÂNICOS
• HEPATITES
• HEPATITE A
• HEPATITE B
• HEPATITE C
• SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS)
C) TRANSMISSÃO PELO CONTATO DIRETO E INDIRETO COM O PACIENTE
A equipe odontológica está sujeita a diversas doenças adquiridas por meio do
contato direto (mãos ou pele) ou indireto (superfícies ambientais ou itens de uso do
paciente), devido à proximidade e ao tempo de exposição prolongado durante a
realização dos procedimentos, devendo ser adotadas medidas de precauções padrão
para com todos os pacientes.
C.1. PROCEDIMENTOS PARA DIMINUIR O RISCO DE TRANSMISSÃO PELO
CONTATO DIRETO E INDIRETO COM O PACIENTE
•Uso de EPI.
• Higienização das mãos.
• Manter os cabelos presos.
• Desinfecção concorrente das secreções e dos artigos contaminados.
C.2. PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS PELO CONTATO DIRETO E
INDIRETO COM O PACIENTE
• HERPES SIMPLES
• ESCABIOSE OU SARNA
• PEDICULOSE OU PIOLHO
• MICOSES
• CONJUNTIVITE
5.6.1.3 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
A mais importante ação para a prevenção e o controle das infecções em
serviços de saúde é a higienização das mãos. A higienização das mãos tem como
finalidade: a remoção de sujidade, suor, oleosidade, pélos, células descamativas e da
microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato;
e a prevenção e redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas.
Sempre que houver umidade ou sujidade visível nas mãos, a higenização das
mãos com água e sabão deve ser escolhida. O álcool só deve ser aplicado quando as
mãos estiverem livres de sujidade ou umidade visível.
Quando a escolha for a utilização de produtos à base de álcool, a concentração
do princípio ativo deve estar entre 60 e 90% p/p, de etanol ou isopropanol (solução
alcoólica). A solução deve ter contato com toda a superfície das mãos, com atenção
especial aos locais mais freqüentemente esquecidos, ou seja, as pontas dos dedos, os
espaços interdigitais e o polegar. A pele deve ser friccionada até que a solução
evapore e as mãos fiquem secas.
O profissional de odontologia deve higienizar as mãos imediatamente antes de
iniciar qualquer atendimento. Se as mãos estão secas e limpas, basta aplicar soluções
que dispensam enxague. Após retirar as luvas, é necessário lavar as mãos, devido a
resíduos deixados pela cobertura interna deste EPI, que podem causar irritação na
pele, e pela possibilidade de contaminação da pele, mesmo que reduzida, por
secreções e sangue que eventualmente possam ter passado pelas porosidades do
material (microfuros).
Durante o atendimento a um mesmo paciente, pode ser necessário trocar as
luvas e/ou higienizar as mãos mais de uma vez. Essa necessidade deriva do processo
de trabalho, que prevê o acesso a vários equipamentos e instrumentais, nem sempre à
mão; do rompimento ou perfuração das luvas; da interrupção do atendimento
(atender telefone, preparar material, aguardar tempo de reação de materiais de
preenchimento etc.); dentre outros.
Durante os procedimentos cirúrgicos, a umidade retida e o calor favorecem a
multiplicação de microorganismos na pele de mãos enluvadas por períodos
prolongados.
Todos os produtos destinados à higienização das mãos devem ser registrados
na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, conforme as RDCs n.º 79, de 28 de
agosto de 2000, n.º 133, de 29 de maio de 2003, e n.º 136, de 29 de maio de 2003, ou as
que vierem substituí­las.
O álcool a 70%, a clorhexidina, os compostos de iodo, como por exemplo
polivinil pirrolidona iodo (PVPI) e outros iodóforos, são os princípios ativos aceitos
pelo Ministério da Saúde para a anti­sepsia das mãos
O sabonete utilizado para a lavagem das mãos deve ser preferencialmente
líquido, quando não for possível, deve­se procurar utilizar sabonete sólido em
pedaços pequenos, apoiados em suportes que não retêm água, com o objetivo de
minimizar seu papel como reservatório de microorganismos. Sabonetes em pó,
devem estar disponíveis em dispensadores que impeçam a contaminação pelas mãos
e a perda das características originais por exposição à umidade. Não devem ser
aplicados nas mãos sabões e detergentes destinados ao uso em objetos e superfícies.
Antes de iniciar qualquer técnica de higienização das mãos, o profissional deve
retirar relógio, pulseiras e anéis, inclusive a aliança. As unhas devem ser mantidas
aparadas e, caso use esmalte, este não deve apresentar fissuras ou descamação.
O uso de escova no preparo cirúrgico das mãos tem sido questionado por
alguns pesquisadores. E quando utilizadas, as escovas devem ter cerdas macias e ser
destinadas apenas à escovação das unhas e espaços subungueais.
LAVAGEM DAS MÃOS (Erro! Fonte de referência não encontrada.)
1. Manter o corpo afastado da pia.
2. Abrir a torneira e molhar as mãos sem tocar na superfície da pia.
3. Aplicar a quantidade de produto recomendada pelo fabricante (3 a 5 ml, em geral),
suficiente para cobrir toda a superfície das mãos.
4. Ensaboar as mãos, friccionando uma na outra por aproximadamente 15 segundos,
com o objetivo de atingir toda a superfície.
5. Friccionar, com especial atenção, os espaços interdigitais, as unhas e as pontas dos
dedos.
6. Enxaguar as mãos em água corrente, retirando totalmente o resíduo do sabonete,
sem tocar na superfície da pia ou na torneira.
7. Enxugar as mãos com papel­toalha descartável (não utilizar toalhas de uso
múltiplo).
APLICAÇÃO DE ANTI-SÉPTICO QUE DISPENSA ENXÁGUE (Á BASE DE
ÁLCOOL)
1. Aplicar a quantidade de produto recomendada pelo fabricante (3 a 5 ml, em geral),
suficiente para cobrir toda a superfície das mãos.
2. Friccionar as mãos uma na outra, com o objetivo de aplicar o produto em toda a
superfície.
3. Friccionar, com especial atenção, os espaços interdigitais, as unhas e as pontas dos
dedos.
4. Friccionar o produto até que seque completamente (não usar papel­toalha).
Figura 18. Lavagem das mãos
ANTI-SEPSIA CIRÚRGICA DAS MÃOS
1. Aplicar produto antimicrobiano em quantidade recomendada pelo fabricante,
suficiente para cobrir toda a superfície das mãos e antebraço.
2. Limpar as unhas, friccionando­as contra a palma da mão ou escova macia.
3. Utilizar escova macia para friccionar a pele (opcional).
4. Efetuar movimentos de fricção iniciando pela extremidade dos dedos, continuando
pelos espaços interdigitais, faces das mãos, punhos e antebraços, despendendo de
dois a seis minutos.
5. Enxaguar as mãos em água corrente, deixando escorrer das pontas dos dedos para o
antebraço, até eliminar completamente o produto.
6. Secar as mãos com compressa estéril, com movimentos compressivos, partindo das
pontas dos dedos e seguindo pelas mãos até chegar ao cotovelo.
5.6.1.4 USO DE BARREIRAS E EPIs
O Equipamento de proteção individual (EPI) é todo dispositivo ou produto de uso
individual utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de
ameaçar a segurança e a saúde no trabalho (Brasil, 2000).
A Norma Regulamentadora 32 –NR32 do Ministério do Trabalho, descreve, dentre
outros assuntos, sobre a obrigatoriedade do fornecimento dos equipamentos de
proteção individual (EPI) aos empregados, gratuitamente, adequado ao risco e em
perfeito estado de conservação e funcionamento (BRASIL, 2005).
O uso de EPI é indicado durante o atendimento ao paciente, nos procedimentos de
limpeza do ambiente e no reprocessamento dos artigos.
Cabe ao responsável técnico pelo serviço odontológico providenciar a aquisição dos
EPIs e orientar a equipe quanto aos tipos de EPIs e as indicações de uso, devendo:
a) Adquirir os EPIs adequados ao risco de cada atividade com Certificado de
Aprovação – CA do Ministério do Trabalho e Emprego.
b) Exigir seu uso.
c) Fornecer ao trabalhador somente aqueles EPIs aprovados pelo órgão nacional
competente em matéria de segurança e saúde no trabalho.
d) Orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado e conservação dos mesmos.
e) Substituí­los imediatamente, quando danificados ou extraviados.
f) Orientar quanto à higienização, manutenção periódica, restauração, lavagem e
guarda correta do EPI.
g) Respeitar a sua indicação em relação ao local e níveis de contaminação.
5.6.1.4.1 Tipos de EPIs para os profissionais da equipe de saúde odontológica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gorro
Óculos de proteção
Protetores faciais
Máscaras
Avental
Luvas
Os principais tipos de luvas e suas indicações de uso são as seguintes:
a) Luvas grossas de borracha e cano longo durante os processos de limpeza de artigos
e ambientes, quando em contato com superfícies, artigos, instrumentos e
equipamentos contaminados.
b) Luvas de látex de procedimento para atividades clínicas e estéreis para
procedimentos cirúrgicos, que devem ser descartadas a cada paciente.
c) Luvas de plástico, usadas como sobreluvas, quando houver necessidade de
manusear artigos fora do campo de trabalho.
d) Luvas de amianto, couro ou aramida, usadas no manuseio de artigos esterilizados.
7. Calçados
Devem ser fechados, com solado baixo e antiderrapante (é proibido o uso de sapato
com salto alto). Atuam na segurança para a proteção dos pés contra: impactos de
quedas de objetos, choques elétricos, agentes térmicos, agentes cortantes e
escoriantes, umidade proveniente de operações com uso de água e respingos de
produtos químicos e biológicos.
5.6.2 ORIENTAÇÕES EM CASOS DE ACIDENTE DE TRABALHO
Quando se pensa em acidente de trabalho em Odontologia, a grande
preocupação refere­se a acidentes com materiais perfurocortantes que foram expostos
a material biológico. Caso isso ocorra, a conduta preconizada pela ANVISA ­ Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil, 2006) é a seguinte:

Manter a calma;

Lavar exaustivamente o ferimento com água e sabão, quando em pele,
podendo­se também utilizar antissépticos do tipo PVPI, clorexidina ou álcool
70%; ou com soro fisiológico 0,9% ou água, quando em mucosas;

Não espremer ou apertar o local provocando maior sangramento ou
aumentando a lesão e evitar o uso de substâncias cáusticas, como hipoclorito
de sódio, pois estas aumentam a área lesada, e consequentemente, a exposição
ao material infectante;

Dirigir­se imediatamente à Fundação Instituto de Medicina Tropical do
Amazonas (FMT­AM) ou à Fundação HEMOAM onde o Técnico de Segurança
do Trabalho, preencherá o inquérito de notificação e emitirá a Comunicação
de Acidente de Trabalho – CAT;
OBS.: Caso o profissional trabalhe em um estabelecimento hospitalar, este deve
dirigir­se ao Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH). O atendimento é
considerado uma urgência devido ao pouco tempo disponível para se iniciar a
profilaxia com os medicamentos antiretrovirais (2 horas após o acidente);
Em casos extremos, pode ser realizada até 24 a 36 horas depois. Após esse
período de tempo, sua eficácia para o HIV é discutível. Nos acidentes de alto risco
para HBV, a quimioprofilaxia pode ser iniciada até uma a duas semanas depois.
O risco de transmissão ocupacional do HIV para o trabalhador de saúde após
exposição percutânea é estimada em 0,3% e após exposição mucocutânea em 0,09%.
Para a hepatite B, o risco para o profissional depende da situação do paciente­fonte.
Se a fonte for HBsAg e HBeAg positivos, o risco varia de 22% a 31% para desenvolver
doença clínica e de 37% a 62% para a conversão sorológica. Para pacientes­fonte com
HBsAg­positivo, HBeAg­negativo o risco de manifestação clínica da doença é de 1%–
6%, e de conversão sorológica de 23%–37%.

Obter uma boa anamnese do paciente­fonte, questionando­o sobre seus
hábitos de vida, história de hemotransfusão, uso de drogas, vida sexual, uso de
preservativos, passado em presídios ou manicômios, história de hepatite e
DSTs e sorologias anteriores;

Levar sua carteira de vacinação ou informar sobre seu estado vacinal;

O médico solicitará amostras de sangue do profissional que sofreu o
acidente ocupacional e do paciente­fonte. Caso este se recuse a submeter­se às
sorologias (HIV, Ati­HCV e HbsAg), ele será considerado como soropositivo e
as quimioprofilaxias contra HBV e HIV serão iniciadas;
OBS.: O profissional só fará a coleta de sangue quando o paciente­fonte for positivo
ou desconhecido para HIV, Hepatite B e C. Se o paciente­fonte for negativo não é
necessário o acompanhamento sorológico do funcionário.
 Repetir­se­ão as sorologias seis semanas, três meses, seis meses e um ano após
o acidente ou a critério do médico;
 O profissional acidentado, em uso de quimioprofilaxia antiretroviral, deverá
retornar à consulta médica semanalmente, ou conforme protocolo do serviço,
para acompanhamento clínico dos sinais de intolerância medicamentosa;
 Se durante o acompanhamento ocorrer novo acidente com o funcionário, ele
deverá submeter­se ao protocolo novamente, sendo desconsiderados todos os
procedimentos já realizados;

Nos casos em que ocorrer a soroconversão para HIV ou hepatite, o
funcionário será encaminhado ao médico do trabalho para as orientações
legais e a um centro de referência para o acompanhamento e tratamento
necessários.
5.6.3 FLUXOS E PROCESSAMENTO DE ARTIGOS
ARTIGOS– São instrumentos de diversas naturezas que podem ser
veículos de contaminação.
5.6.3.1 Classificação dos Artigos, Segundo Spaulding:
 Artigos críticos ­ são aqueles que penetram nos tecidos sub­epiteliais da pele e
mucosa, sistema vascular ou outros órgãos isentos de microbiota própria. Ex.:
instrumentos de corte ou ponta; outros artigos cirúrgicos (pinças, afastadores,
fios de sutura, catéteres, drenos etc.); soluções injetáveis. (todos instrumentais
e materiais envolvidos em procedimentos críticos)
processo: esterilização
 Artigos semi­críticos ­ são aqueles que entram em contato com a mucosa
íntegra e/ou pele não íntegra. Ex.: material para exame clínico (pinça, sonda e
espelho); condensadores; moldeiras; porta­grampos. (dar preferência para
esteriilização)
processo: esterilização ou desinfecção de alto nível. (glutaraldeído ou ácido
peracético)
 Artigos não críticos ­ são aqueles que entram em contato com a pele íntegra ou
não entram em contato direto com o paciente. Ex.: termômetro; equipo
odontológico; superfícies de armários e bancadas; aparelho de raios X.
processo: desinfecção de nível intermediário (hipoclorito de Na e fenóis
sintéticos); desinfecção de baixo nível (álcool 70%) (BRANDÃO et al., 2009).
5.6.3.2 O processamento de artigos compreende a limpeza e a desinfecção
e/ou esterilização.
 Limpeza: A limpeza é a remoção mecânica de sujidades, com o objetivo de
reduzir a carga microbiana, a matéria orgânica e os contaminantes de natureza
inorgânica, de modo a garantir o processo de desinfecção e esterilização e a
manutenção da vida útil do instrumental. Deve ser feita utilizando­se os EPIs
próprios para uso na sala de expurgo. O manuseio dos artigos deve ser
cuidadoso para evitar acidentes ocupacionais. Os instrumentos que têm mais
de uma parte devem ser desmontados; as pinças e tesouras devem ser abertas,
de modo a expor ao máximo suas reentrâncias. A limpeza deve ser realizada
imediatamente após o uso, ao final de cada atendimento (MARQUES et al.,
2015).
 Desinfecção: É a remoção ou inativação de um grande número de
microorganismos patogênicos de determinada área. Desinfecção de alto nível:
é um processo de curta duração (30 minutos) no qual se consegue a destruição
de todas as formas de vida, exceto esporos, utilizando agentes químicos
esterilizantes.
 Desinfecção de nível intermediário: é o processo no qual se consegue a
destruição da dos microrganismos, mas não os vírus nem esporos.
 Desinfecção de baixo nível: é o processo de destruição de poucos
microrganismos.
 Esterilização: É a eliminação de todos os microorganismos, esporos, bactérias,
fungos e protozoários de determinada área (PEREIRA et al.,2008; MARQUES et al.,
2015).
5.6.3.3 Fluxo de processamento dos artigos de uso odontológico (Figura 19)
 Imersão em solução aquosa de detergente enzimático, usando uma cuba
plástica, mantendo os artigos totalmente imersos por cerca de 5 minutos para
assegurar a limpeza adequada.
 Limpeza manual: É o procedimento realizado manualmente para a remoção de
sujidade, por meio de ação física aplicada sobre a superfície do artigo, usando:
• Escova de cerdas macias e cabo longo.
• Escova de aço para brocas.
• Escova para limpeza de lúmen.
• Pia com cuba profunda específica para este fim e preferentemente com torneira de
jato direcionável.
• Detergente e água corrente.
 Enxágue
Deve ser realizado em água potável e corrente, garantindo a total retirada das
sujidades e do produto utilizado na limpeza.
 Secagem:
Deve ser criteriosa para evitar que a umidade interfira nos processos e para diminuir a
possibilidade de corrosão dos artigos. Pode ser realizada com a utilização de pano
limpo e seco, exclusivo para esta finalidade (MARQUES et al., 2015).
 Inspeção Visual:
Serve para verificar a eficácia do processo de limpeza e as condições de
integridade do artigo. Se os funcionários do setor identificar a presença de sujidades,
se faz necessário proceder novamente à limpeza ou à substituição do instrumento.
Não devem ser utilizados produtos e objetos abrasivos.
 Preparo e Embalagem:
A embalagem deve permitir a penetração do agente esterilizante e proteger os
artigos de modo a assegurar a esterilidade até a sua abertura.
Para esterilização em autoclave, recomenda­se papel grau cirúrgico, papel
crepado, tecido não­tecido, tecido de algodão cru (campo duplo), vidro e nylon,
e caixas metálicas perfuradas. Embalagens compostas de papel grau cirúrgico e/ou
filme plástico polipropileno­polietileno e nylon devem ter o ar removido antes da
selagem, pois o ar atua como um obstáculo na transmissão de calor e de umidade.
Pinças e tesouras devem ser esterilizadas com suas articulações abertas.
O fechamento do papel grau cirúrgico e filme plástico ou do nylon deve
promover o selamento hermético da embalagem e garantir sua integridade. A faixa de
selagem deve ser ampla, preferencialmente, de 1 cm ou reforçada por duas ou três
faixas menores. Recomenda­se promover o selamento deixando uma borda de 3 cm, o
que facilitará a abertura asséptica do pacote.
 Desinfeção/Esterilização:
Na Odontologia, os processos de esterilização indicados são:
a) Físicos: utilizando­se o vapor saturado sob pressão (autoclave).
b) Químicos: utilizando­se soluções de ácido peracético a 0,2%.
Destaca­se que os artigos metálicos deverão ser esterilizados por processo físico
visto serem termorresistentes. A esterilização química deve ser utilizada em artigos
termossensíveis apenas quando não houver outro método que a substitua.
Ressalta­se
que
os
artigos
termossensíveis
esterilizados por meio de processo físico.
devem
ser
prioritariamente
 Armazenamento
O instrumental deve ser armazenado em local exclusivo, separado dos demais,
em armários fechados, protegido de poeira, umidade e insetos, e a uma distância
mínima de 20 cm do chão, 50 cm do teto e 5 cm da parede, respeitando­se o prazo de
validade da esterilização.
O local de armazenamento deve ser limpo e organizado periodicamente, sendo
verificados sinais de infiltração, presença de insetos, retirando­se os pacotes
danificados, com sinais de umidade, prazo de validade da esterilização vencido, etc.
Estes artigos devem ser reprocessados novamente.
OBS: Cada serviço deve realizar a validação do prazo de esterilização dos artigos,
recorrendo a testes laboratoriais de esterilidade, considerando os tipos de embalagem
utilizados, os métodos de esterilização, as condições de manuseio e os locais de
armazenamento.
Esse processamento deve seguir o fluxo descrito na figura a seguir, de modo a evitar
o cruzamento de artigos não processados com sujidade e aqueles desinfetados ou
esterilizados.
Figura 19. Fluxo de processamento de artigos
5.6.4 MEIOS FÍSICOS E QUÍMICOS PARA DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO
 AGENTES QUÍMICOS DE DESINFECÇÃO
O agente químico ideal deve:
 Exibir amplo espectro de ação;
 Agir rapidamente sobre os microrganismos;
 Ser indiferente a agentes químicos e físicos;
 Ser atóxico e inodoro;
 Apresentar compatibilidade com as superfícies;
 Ter efeito residual;
 Ser fácil de usar e econômico.
Para que se consiga o melhor desempenho de um agente químico, é necessário
respeitar:
 Concentração de uso;
 Tempo de ação;
 Validade do produto.
Aplicações:
 Descontaminação, desinfecção e esterilização de artigos.
 Desinfecção de superfícies.
 Desinfecção de moldes e próteses (PEREIRA et al.,2008).
 DESINFETANTES DE NÍVEL INTERMEDIÁRIO
1. Hipoclorito de Sódio
Indicações: Desinfecção de superfícies, moldes, roupas e água.
Vantagens
 Rápida ação antimicrobiana
 Amplo espectro
 Econômico
 Efetivo em soluções diluídas
Desvantagens
 Esporicida, apenas em altas concentrações (5,25%)
 Não pode ser reutilizado
 Deve ser preparado diariamente

Atividade diminuída pela presença de matéria orgânica. A perda de cloro
devido à matéria orgânica pode ser significante, quando são empregadas
mínimas quantidades de cloro. Maiores níveis de cloro, porém, tendem a
produzir reserva de segurança para exercer a ação bactericida desejada.
 Odor desagradável persistente
 Irritante para a pele e olhos
 Corrói metais e estraga tecidos
 Atacam plásticos e borrachas
Aplicações e concentrações:
 Superfícies fixas (cadeira odontológica, equipo, seringa tríplice, mangueiras
das peças de mão, piso, paredes e teto) ­ 1% a 2,5%
 Unidade auxiliar – 2,5%
 Moldes e Próteses ­ 0,5 a 1%
 Água do sistema "flush" ­ 0,05%
Cuidados com a solução
 A solução deve ser preparada diariamente
 Armazenagem em ambiente fresco, ao abrigo da luz, em embalagens escuras e
bem vedadas
2. Álcool 70%
Indicações
 Desinfecção de artigos e superfícies.
O álcool evapora rapidamente, assim sendo, os materiais devem ser friccionados
na superfície, operação que deve ser repetida até completar o tempo de ação.
Friccionar, deixar secar sozinho e repetir três vezes a aplicação, até completar o
tempo de exposição de 10 minutos (MS/1994). Não é aconselhável imergir os
materiais no álcool, devido à sua evaporação.
Vantagens
 Rapidamente bactericida
 Tuberculocida e viruscida para vírus lipofílico
 Econômico

Ligeiramente irritante
Desvantagens
 Não é esporicida
 Atividade diminuída em presença de biocarga
 Atividade diminuída quando em concentração inferior a 60%
 Atacam plásticos e borrachas
 Evapora rapidamente das superfícies
 É altamente inflamável
Obs.: É fundamental observar a concentração do álcool. A presença da água favorece
a penetração do álcool nos microrganismos e contribui para sua menor evaporação
(PEREIRA et al.,2008).
3. Acido Peracético 0,2%
 Desinfetante de alto nível ­ concentração de 0,2%
 Período de exposição – 5 a 10 minutos (seguir orientação do fabricante)
 Utilização de EPI
Vantagem
 pouco tóxico (água, ácido acético e oxigênio).
 É efetivo na presença de matéria orgânica.
Desvantagem
 É instável quando diluído, corrosivo para metais (aço, bronze, latão, ferro
galvanizado)
 DESINFECÇÃO DE MOLDES
A prótese estará incluída nos procedimento semi­criticos, podendo se tornar
crítico, sendo, portanto obrigatório os cuidados gerais de biossegurança estipulados
por esta comissão para estes respectivos procedimentos (PEREIRA et al.,2008)
Para inclusão em cuidados específicos para a especialidade deveremos observar:
Descontaminação de moldagens e/ou modelos de acordo com a recomendação
dos fabricantes dos materiais de moldagem e confecção de modelos estipularem,
como segue:
 Moldagem com Silicone de condensação ou Adição
 Moldagem com Poliésteres
 Moldagem com Polissulfetos
 Moldagem com Godiva
 Moldagem com Pasta Zinco enólica
 Moldagem com Alginato
 Modelos de Gesso
Todo material poderá ser, após lavagem em água corrente e fria para remoção
de resíduos orgânicos (sangue, saliva, alimentos e etc), submersos em NaOCl 5,25%
ou Glutaraldeido 2% por um período de 10 a 30 minutos sendo que a restrição é para
o Alginato que não deverá ser submerso por tempo superior a 10 minutos e sempre
que usado o processo de submersão estará sujeito a alterações dimensionais
diminuindo a fidelidade do molde (PEREIRA et al.,2008).
Alternativa para desinfecção da moldagem de Alginato:
 Lavar em água corrente fria para remover resíduos orgânicos (sangue, saliva,
alimentos);
 Borrifar com um Spray do desinfetante selecionado (água sanitária caseira
diluído 1:10, fenóis sintéticos ou iodofórmio);
 Embrulhar em papel toalha umedecido no desinfetante e armazenar em
umidificador ou selado em saco plástico, por 10 minutos;
 Remover o papel toalha após 10 minutos, lavar, secar e vazar o modelo com o
gesso escolhido.Obs.: A solução desinfetante só pode ser usada uma vez.
Obs: A solução desinfetante só pode ser usada uma vez (PEREIRA et al.,2008)
 DESINFEÇÃO DE PRÓTESES
As próteses devem sofrer desinfecção quando são recebidas ou enviadas ao
laboratório, durante as várias etapas da confecção. Um aviso: produtos
semelhantes de diferentes fabricantes podem exibir compatibilidade diferente a
um desinfetante.
 Próteses fixas de metal e porcelana são desinfetadas em glutaraldeído.
 Próteses totais e removíveis são desinfetadas em hipoclorito de sódio 0,5% ou
1%.
Técnica:
 lavar bem em água corrente;
 colocar em recipiente de vidro ou de plástico com tampa ou saco plástico com
fecho, contendo o desinfetante, por 10 minutos;
 Enxaguar bem.
Obs.: Algumas próteses podem requerer limpeza antes da desinfecção. Esta deve ser
feita no consultório, com o uso de instrumentos manuais e/ou limpador ultra­sônico
(PEREIRA et al.,2008)
 ESTERILIZANTE FÍSICO
Este método de esterilização é realizado em autoclaves, isto é, o uso do calor e
da pressão do vapor de água, durante certo tempo como meio de esterilização.
Quanto maior a temperatura, menor o tempo de exposição requerido. Na escolha do
tempo de exposição, são levados em consideração dois fatores: o tempo de penetração
e o tempo de duração. Ambos dependem da carga (material) a ser esterilizada.
Quanto mais inacessível ou quanto menor a condutibilidade térmica de um material,
maior o tempo de penetração. O processo de esterilização é comprovado por meio de
monitoramento físico, químico e biológico. O monitoramento físico consiste na
observação e registro dos dados colhidos nos mostradores dos equipamentos, como a
leitura da temperatura, da pressão e do tempo em todos os ciclos de esterilização.
Indicadores químicos avaliam o ciclo de esterilização pela mudança de cor, na
presença da temperatura, tempo e vapor saturado, conforme o indicador utilizado.
Podem ser usados indicadores de processo, teste Bowie­Dick, de parâmetro simples,
multiparamétrico, integrador e emuladores. O monitoramento biológico é realizado
utilizando­se tiras de papel impregnado por esporos bacterianos do gênero Bacillus,
de bactérias termofílicas formadoras de esporos, capazes de crescer em temperaturas
nas quais as proteínas são desnaturadas. Os pacotes contendo os indicadores são
colocados em locais aonde o agente esterilizante chega com maior dificuldade, como
próximo à porta, junto ao dreno e no meio da câmara. Tal procedimento é realizado
semanalmente (MARQUES et al., 2015).
 ESTERILIZANTES QUÍMICOS
Rutala e Weber (1999) aboradando sobre os esterilizantes químicos utilizados
para desinfeção em alto nível com o objetivo de facilitar a escolha dos mesmos,
concluíram que alguns desinfetantes podem ser esterilizantes, dependendo do tempo
de exposição, como o glutaraldeído, peróxido de hidrogênio e ácido peracético.
Na Rede SEMSA o esterilizante químico utilizado é o Ácido Peracético.
 ETAPAS DA ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA
Para que a esterilização por meio químico seja eficaz, fazem­se necessários os
seguintes cuidados:
 Imergir o artigo na solução adequada (hipoclorito de sódio a 1% ou
ácido peracético a 1%, preenchendo o interior das tubulações
(mangueiras cirúrgicas) e reentrâncias com auxílio de seringa, evitando
a formação de bolhas de ar.
 Usar EPI (luvas de borracha, óculos de proteção, gorro e máscara) e
manter o ambiente arejado, com boa ventilação local.
 Enxaguar artigos submetidos, inclusive o interior das tubulações, com
água esterilizada e técnica asséptica. Recomendam­se múltiplos
enxágües para eliminar os resíduos do produto utilizado.
 Secar externamente os artigos, com técnica asséptica e compressa
estéril.
 Acondicionar o artigo processado em recipiente adequado e estéril.
 O único esterilizante químico autorizado é o ácido peracético a 1%,
devendo ser utilizado com imersão total por 8 a 10 horas. Além de ser
observado o prazo de validade, devem ser obseresterilização química
deve ser utilizada somente para produtos termossensíveis, como artigos
de acrílico, plástico, nylon, tubos de borracha e silicone, que não
resistem em autoclave.
5.6.5 PROTEÇÃO RADIOLÓGICA
Radioproteção em Odontologia é o ramo da biossegurança que fornece diretrizes
para a proteção na utilização de Radiação Ionizante para fins diagnósticos bem como prevê
a utilização de barreiras biológicas na realização de tomadas radiográficas. A utilização de
radiação ionizante é supervisionada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) e suas diretrizes estão publicadas na Portaria nº 453 SVS/MS, de 1 de Junho de
1998. Sua finalidade é minimizar os riscos da radiação aos operadores de aparelhos de
radiação bem como aos pacientes. Estas diretrizes são baseadas nos preceitos da Comissão
Internacional de Proteção Radiológica (ICRP) que seguem os seguintes princípios:
· Justificativa: Nenhuma prática radiológica deve ser adotada caso não exista um relevante
benefício para o indivíduo radiografado;
· Otimização: O número de exposições radiográficas devem ser as menores possíveis;
· Limitação: A dose equivalente aos indivíduos não deve exceder os limites recomendados
pela ICRP.
5.6.5.1 Cuidados gerais em radiologia
• Tomadas radiográficas: O cabeçote do aparelho de radiografias deve estar protegido com
filme de PVC, bem como a película radiográfica intrabucal (periapical ou oclusal).
O paciente deve receber o protetor de tireóide, avental de chumbo e, sobre ele, os
babadores plásticos e descartáveis.
• Usar sempre luvas durante as tomadas radiográficas.
• Proteger com barreiras (sacos plásticos ou filmes de PVC ou plástico), as partes do
aparelho de raios X que forem tocadas durante as tomadas radiográficas.
• O cabeçote do aparelho poderá ser desinfetado com álcool 70%.
• O botão disparador do aparelho deverá ser coberto com saco plástico.
• Proteger as bancadas com toalhas de papel descartáveis e nelas colocar os acessórios
durante as tomadas radiográficas. Poderá ser feita a desinfecção das bancadas com álcool
70%, se ocorrer contaminação com a saliva do paciente.
• Envolver filmes e posicionadores com barreiras, como sacos plásticos.
• Se o posicionador for usado sem o plástico, deverá ser lavado e colocado em solução
degermante por 10 minutos.
• Filmes e posicionadores devem ser armazenados em local limpo e desinfetado.
• As bancadas das câmaras escuras ou as caixas de revelação deverão ser desinfetadas ao
final do dia com álcool 70% ou hipoclorito de sódio 1%.
(VASCONCELOS et al , 1998)
Devem ser observadas, também, as seguintes normas:
1­ Uso de filmes sensíveis: Em Odontologia é recomendado o uso de filmes do tipo E
por serem filmes mais sensíveis e, portanto mais rápidos, necessitando de um menor
tempo de exposição.
2­ Uso de colimadores: O cabeçote do aparelho odontológico vem acoplado com um
filtro de alumínio e colimador. O filtro de alumínio remove os feixes de radiação
pouco penetrantes que não irão contribuir para a imagem radiográfica enquanto
que o colimador irá restringir a área de exposição radiográfica.
3­ Uso de posicionadores radiográficos: A técnica do paralelismo oferece como
vantagem a diminuição do número de erros em tomadas radiográficas pelo
incorreto posicionamento do paciente.
4­ Uso de avental plumbífero: O uso de avental de chumbo é obrigatório para a
proteção à radiação secundária do paciente durante a tomada radiográfica. O
avental deve ser posicionado corretamente de modo que proteja as regiões de
órgãos reprodutores e glândulas. O uso de protetores de tireóide também é
recomendado.
5­ Instruções ao paciente: É necessário informar o paciente o que irá ocorrer durante a
tomada radiográfica, que ele irá ouvir um barulho sonoro durante a exposição, que
ele não deve se mexer, que o operador irá se afastar durante a exposição e que não
deve apertar muito a película nem mesmo movimentá­la em sua boca.
6­ Proteção do operador: o operador deve manter­se a uma distância de pelo menos 2
metros da cabeça do paciente, fora do feixe primário. Caso essa distância não seja
possível dentro da clínica o operador deve manter­se protegido atrás de um biombo
revestido com chumbo ou parede de concreto revestida com massa baritada.
7­ O operador nunca deve segurar o filme para o paciente, o próprio paciente deve
segurá­lo durante a tomada radiográfica. Caso o paciente seja incapaz (criança e/ou
deficiente físico­mental), solicitar ao acompanhante que segure o filme e este
também deverá receber proteção plumbífera.
(MANAUS, 2008)
Cuidados durante a execução do exame radiográfico
a) Aparelho odontológico de radiação: nunca empurre ou puxe pelo cabeçote ou
braço. Segure o aparelho pela base e movimente para a posição desejada; ·
Imediatamente após a tomada radiográfica deixe o cabeçote voltado para cima para
depois retirar o paciente da cadeira. Nunca empurre o cabeçote do aparelho! O
equipamento poderá chocar­se contra a parede e ser danificado; · Desligue o
aparelho antes de deixar a clínica.
b) Avental plumbífero: o avental plumbífero se parte facilmente se for deixado
dobrado ou jogado. Deixe o avental esticado, sem dobras, sobre o cabide existente
no box de radiologia. Para cada equipamento de raios X deve haver uma vestimenta
plumbífera que garanta a proteção do tronco dos pacientes, incluindo tireóide e
gônadas, com pelo menos o equivalente a 0,25 mm de chumbo.(BRASIL, 2006)
c) Clínica: Antes de sair da clínica certifique­se que ela está limpa para utilização
posterior com outro paciente.
d) Filme radiográfico: antes de ser colocado na boca do paciente deve ser envolvido
com uma barreira de proteção para evitar infecção.
(MANAUS, 2008)
5.6.3.2 OS EQUIPAMENTOS PARA RADIODIAGNÓTICO ODONTOLÓGICO DEVEM
POSSUIR AS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS:
a) Tensão:
• Em radiografias intra­orais a tensão no tubo de raios X deve ser maior ou igual a 50 kVp,
preferencialmente maior que 60 kVp.
• Equipamentos para radiografias extra­orais não devem possuir tensão inferior a 60 kVp.
b) Filtração total:
• Equipamentos com tensão de tubo inferior ou igual a 70 kVp devem possuir uma filtração
total permanente não inferior ao equivalente a 1,5 mm de alumínio. Equipamentos com
tensão de tubo superior a 70 kVp devem possuir uma filtração total permanente não
inferior ao equivalente a 2,5 mm de alumínio.
c) Radiação de fuga:
• Em radiografias intra­orais, o cabeçote deve estar adequadamente blindado de modo a
garantir um nível mínimo de radiação de fuga, limitada a uma taxa de kerma no ar máxima
de 0,25 mGy/h a 1 m do ponto focal, quando operado em condições de ensaio de fuga.
d) Colimação:
• Todo equipamento de raios X deve possuir um sistema de colimação para limitar o campo
de raios X ao mínimo necessário para cobrir a área em exame.
e) Distância foco-pele:
• Equipamentos para radiografias intra­orais devem possuir um localizador de extremidade
de saída aberta para posicionar o feixe e limitar a distância foco­pele.
f) Duração da exposição:
• A duração da exposição pode ser indicada em termos de tempo ou em número de pulsos.
• O sistema de controle da duração da exposição deve ser do tipo eletrônico e não deve
permitir exposição com duração superior a cinco segundos.
g) Uso do disparador:
• O botão disparador deve ser instalado em uma cabine de proteção ou disposto de tal
forma que o operador que o maneje possa ficar a uma distância de, pelo menos, 2 m do
tubo e do paciente durante a exposição.
h) suporte do cabeçote:
• O sistema de suporte do cabeçote deve ser tal que o mesmo permaneça
estável durante a exposição.
(BRASIL, 2006)
5.6.4 GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS EM SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Os
resíduos
de
serviços
de
saúde
(RSS),
quando
descartados
inadequadamente, apresentam potenciais de contaminação da fauna e da flora, o que
pode causar danos, doenças ou morte aos seres vivos.
O gerenciamento desses resíduos é um processo capaz de minimizar ou até
mesmo impedir os efeitos adversos causados pelos RSS, do ponto de vista sanitário,
ambiental e ocupacional, sempre que realizado racional e adequadamente.
O gerenciamento dos RSS é definido em um conjunto de procedimentos de
gestão, planejados e implementados a partir de bases científicas e técnicas,
normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produção de resíduos e
proporcionar aos resíduos gerados um encaminhamento seguro, de forma eficiente,
visando à proteção dos trabalhadores, preservação da saúde pública, dos recursos
naturais e do meio ambiente. O gerenciamento dos RSS deve abranger todas as etapas
de planejamento dos recursos físicos, materiais e da capacitação dos recursos
humanos envolvidos no manejo dos RSS.
5.6.4.1 CLASSIFICAÇÃO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
Resíduos com presença de agentes biológicos, que podem
apresentar risco de infecção, como aqueles contendo sangue ou
Biológicos
líquidos corpóreos na forma livre (luvas, óculos, máscaras, gaze)
e peças anatômicas (órgãos e tecidos) e outros resíduos
provenientes de procedimentos cirúrgicos ou de estudos
anatomopatológicos ou de confirmação diagnóstica.
Resíduos que contêm substâncias químicas que podem
Químicos
apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, como
anestésicos, líquidos reveladores e xadores, resíduos de
amálgama e radiografia odontológica
São, principalmente, os materiais e instrumentais contendo
Perfurocortantes bordas ou protuberâncias rígidas e agudas capazes de cortar ou
ou escarificantes perfurar, como lâminas de bisturi, agulhas, ampolas de
anestésico de vidro, brocas, limas endodônticas, pontas
diamantadas e outros
São aqueles que não apresentam riscos à saúde ou ao meio
Comuns
ambiente, podendo ser tratados juntamente com o lixo
domiciliar
O PGRSS é um documento que descreve ações referentes ao manejo dos
resíduos sólidos. Baseia­se nos princípios da não geração e da minimização da
geração de resíduos. Aponta e descreve as ações relativas a classificação e ao seu
manejo,
contemplando
os
aspectos
referentes
a
geração,
segregação,
acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, reciclagem, tratamento e
disposição final, bem como a proteção à saúde pública e ao meio ambiente.
O PGRSS deve ser baseado nas características e no volume dos RSS gerados e
deve ser compatível com as normas locais. Uma cópia do PGRSS deve estar disponível
para consulta sob solicitação da autoridade sanitária ou ambiental competente, dos
funcionários, dos pacientes e do público em geral.
No PGRSS deve haver a identificação do gerador, a caracterização do resíduo e
as etapas do manejo. Além disso, medidas preventivas e corretivas de controle
integrado de insetos e roedores, ações a serem adotadas em situações de emergência
e acidentes, ações referentes aos processos de prevenção da saúde do trabalhador e
etapas de desenvolvimento e implantação de programas de capacitação devem estar
descritas no PGRSS
O manejo é a forma de gerenciar esses resíduos, desde a sua geração até a
disposição final. As etapas do manejo compreendem:
a) segregação, que consiste na separação dos resíduos no local de sua geração, de
acordo com as características físicas, químicas e biológicas;
b) acondicionamento, que é o ato de embalar os resíduos segregados em sacos ou
recipientes que evitem vazamentos e resistam às ações de puntura e ruptura, baseado
na NBR 9.191/2000 da ABNT, respeitando os limites de peso de cada saco, os quais
devem estar contidos em recipientes de material lavável, com tampa provida de
sistema de abertura sem contato manual. Os resíduos líquidos, como revelador e
fixador, devem ser acondicionados em recipientes com tampa rosqueada e vedante;
c) identificação, que permite o reconhecimento do conteúdo dos sacos ou recipientes,
facilitando o seu correto manejo;
d) transporte interno, que é o translado do resíduo desde o seu local de geração
atéonde será́ armazenado temporariamente ou até o armazenamento externo. Esse
transporte deve seguir um roteiro que estabeleça um horário previamente definido
que não coincida com a distribuição de medicamentos, roupas e alimentos;
e) armazenamento temporário em locais próximos ao local de geração, com a
finalidade de agilizar a coleta e o deslocamento entre os pontos geradores e o ponto
de coleta externa. No caso de resíduos químicos, o armazenamento deve seguir a NBR
12.235 da ABNT;
f) tratamento para redução ou eliminação dos riscos de contaminação ou de acidentes
ou, ainda, de danos ao meio ambiente, utilizando técnicas que combatam as
características dos riscos inerentes aos resíduos;
g) armazenamento externo, que é o acondicionamento dos resíduos em abrigo, em
recipientes coletores adequados, em ambiente exclusivo e com acesso facilitado para
os veículos coletores, aguardando a realização da etapa de coleta externa. Esse local
deve ser dimensionado de acordo com o volume de resíduos gerados;
h) coleta e transporte externos, consistem na remoção dos RSS do abrigo de resíduos
(armazenamento externo) até a unidade de tratamento ou disposição final, pela
utilização
de
técnicas
que
garantam
a
preservação
das
condições
de
acondicionamento e a integridade dos trabalhadores, da população e do meio
ambiente. Deve estar de acordo com as regulamentações do órgão de limpeza urbana;
i) disposição final, que consiste na disposição de resíduos no solo previamente
preparado para recebê­los, obedecendo a critérios técnicos de construção e operação,
e com licenciamento ambiental, de acordo com a Resolução Conama no. 237/97.
6. ATENÇÃO EM SAÚDE BUCAL POR LINHAS DE CUIDADO
6.1 LINHA DE CUIDADO PARA DOENÇA CÁRIE
A cárie dentária é uma doença multifatorial resultante do desequilíbrio entre o
dente e a microbiota presente no biofilme dental. Apesar dos últimos levantamentos
epidemiológicos realizados no Brasil apontarem para um declínio nos níveis de cárie
aos 12 anos, a doença tem sido a causa predominante de dentes perdidos na
população.
Em Manaus, a partir da análise dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal
(SBBrasil 2010), notou­se que existe uma grande demanda de dentes cariados não
tratados nas crianças aos 12 anos e nos adolescentes de 15 a 19 anos, devendo portanto
ser considerados prioritários as crianças e adolescentes em relação à cárie dental.
A cárie dental também apresenta distribuição heterogênea na população. Estudos
corroboram essa idéia, pois demonstram que 80% das superfícies dentais cariadas
estão concentradas em 25% a 30% das crianças e adolescentes. Assim, a estratificação
do risco de cárie torna­se uma ferramenta importante para a detecção das pessoas e
grupos com maior probabilidade de desenvolverem lesões cariosas, bem como para
realizar o planejamento dos procedimentos clínicos e não clínicos.
O quadro abaixo mostra como devem ser classificados os indivíduos de 0 a 19
anos no momento da primeira consulta odontológica programática:
Classificação
Grupo
Baixo Risco
A
B
Risco Moderado
C
Situação Individual
Ausência de lesão de cárie, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha
branca ativa.
História de dente restaurado, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha
branca ativa.
Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie crônica, mas sem
placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa.
Classificação
Grupo
D
Situação Individual
Ausência de lesão de cárie e/ou dente restaurado, mas com presença de
placa, de gengivite e /ou de mancha branca ativa.
Alto Risco
E
Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie aguda.
F
Presença de dor e/ou abcesso.
Abaixo, temos a orientação quanto ao planejamento dos procedimentos clínicos e não
clínicos:
Classificação
Grupos
Plano de cuidado
Retorno
Grupo de
Cuidado à
Cárie Dental
Baixo Risco
A
Procedimentos não clínicos
12 meses
Não
12 a 6 meses
Não
12 a 6 meses
Não
6 a 3 meses
Sim
3 meses
Sim
3 meses
Sim
B
Procedimentos não clínicos, uso
racional do flúor
Risco Moderado
C
Procedimentos não clínicos, uso
racional do flúor
Realizar procedimento clínico.
D
Verificar determinantes sociais,
hábitos de higiene, dietéticos, uso
racional do flúor
Realizar procedimento clínico.
Alto Risco
E
Verificar determinantes sociais,
hábitos de higiene, dietéticos, uso
racional do flúor
Realizar procedimento clínico de
F
urgência. Verificar determinantes
sociais, hábitos de higiene, dietéticos,
uso racional do flúor
Ações de promoção de saúde como o reconhecimento dos determinantes
sociais da cárie, apoio às famílias que têm pessoas com cárie, estímulo aos hábitos de
higiene bucal, redução da frequência do açúcar na alimentação, o estímulo à
utilização da água de abastecimento, bem como ações de prevenção em saúde bucal
como a detecção precoce da cárie, utilização de dentifrício fluoretado a partir do
aparecimento do primeiro dente e higiene bucal de crianças sob a supervisão de um
adulto são preconizados para o controle da cárie dental.
A higiene bucal como medida de prevenção das doenças bucais ocupa um
espaço importante em nossos dias (Figura 20). O método mais valioso para controle de
placa bacteriana é o controle mecânico da placa bacteriana, técnica simples
constituída por vários dispositivos de limpeza dos dentes, sendo os mais eficientes as
escovas dentais e os meios de limpeza interproximal, isto é, as escovas interproximais
e os fios dentais. A American Dental Association (ADA) recomenda que uma escova
dental satisfatória deva apresentar algumas características, como: tufos com o mesmo
comprimento, cabeça e hastes situadas em um mesmo eixo, leveza, impermeável à
umidade, fácil limpeza, cerdas de nylon, fácil manipulação, durabilidade, eficácia,
baixo custo e ser agradável à vista. É necessário que suas cerdas tenham rigidez
suficiente para remover a placa bacteriana e, ao mesmo tempo, não traumatizem os
dentes e as gengivas, o que é obtido com o arredondamento da extremidade ativa das
cerdas que compõem os tufos das escovas. Não existe escova ideal, e a sua escolha
deve basear­se nas necessidades individuais de cada paciente e nas observações
clínicas do profissional. Contudo, há características que facilitam os procedimentos
de higiene bucal, como cabeça pequena, multitufuladas, cerdas macias e
arredondadas.
Algumas características das escovas infantis devem ser levadas em
consideração, pois atualmente preconiza­se iniciar a escovação logo após o
aparecimento do primeiro dente do bebê. Deve­se fazer a indicação de uma escova
extra­macia, com cabeça pequena e com cabo que permita um bom apoio para o
adulto que irá fazer a escovação do bebê. A partir dos 3 anos, a criança gosta de
realizar sua própria escovação, nesse caso deve ser usada uma escova com cabeça
pequena, cerdas macias e que tenha uma proteção no longo eixo do cabo, para evitar
acidentes. Um adulto deve, entretanto, complementar a escovação. Por volta dos 7
anos, a criança já adquiriu um desenvolvimento motor suficiente para que possa
realizar a escovação por si mesma, neste caso é importante que a escova tenha cabeça
média, cerdas macias e arredondadas e um cabo robusto, para facilitar a
empunhadura.
A escovação desorganiza a placa e impede que sua maturidade microbiológica
seja atingida, limitando sua capacidade de causar doença. Independente do risco de
cárie e doença periodontal, indica­se a escovação dos dentes três vezes ao dia: pela
manhã, após o almoço e à noite, após o jantar ou antes de dormir. É necessário que a
escovação seja realizada sem pressa, minuciosamente, tocando todas as superfícies
dentárias e higienizando a língua também. A escovação realizada à noite (antes de
dormir) deve ser a mais criteriosa.
Existem várias técnicas de escovação, porém a mais indicada é a de Bass, na
qual a escova é aplicada com um ângulo de 45º em relação ao longo eixo do dente,
pressionada contra a gengiva marginal penetrando no sulco gengival e realizando um
movimento rotatório e vibratório.
Outra técnica muito utilizada é a de Fones, na qual as cerdas são aplicadas nas
faces vestibulares dos dentes (o paciente com a boca semicerrada), descrevendo
trajetória circular, higienizando dentes superiores e inferiores, além de massagear a
margem gengival. Nas regiões lingual e palatina, o movimento da escova deve ser
pendular, preocupando­se com a lingual de molares e pré­molares.
Silva et al. (1997) relatam que a troca da escova deve ser realizada de 4 a 6
meses ou nos primeiros sinais de deformação. A escovação é um método muito eficaz,
mas em áreas interdentais ela é insuficiente, então conta­se com o auxílio dos meios
de limpeza interproximais.
A odontologia tradicional define a cárie como “cavidade no esmalte e dentina”,
considerando livres de cárie aqueles indivíduos que não apresentam esse tipo de
lesão. Entretanto, existe um longo percurso entre a ocorrência de perdas minerais
incipientes e não visíveis clinicamente até a instalação das manchas brancas e
posterior aparecimento de cavitações. A mancha branca ativa representa o primeiro
sinal clínico da cárie, devido ao acúmulo do biofilme dental, e tem aparência
esbranquiçada com superfície opaca e rugosa; a mancha branca inativa apresenta­se
brilhante e lisa. Certamente, quanto mais precoce for o diagnóstico da doença,
maiores serão as possibilidades de intervenção, causando o mínimo prejuízo ao
paciente, além de possibilitar um melhor prognóstico para a doença e um tratamento
mais rápido e eficaz, pois evitaria que a procura pela assistência odontológica
ocorresse somente após a cavitação das lesões ou após o surgimento de
sintomatologia dolorosa.
Fonte: CURITIBA, 2012
Figura 20. Recomendações quanto à higiene oral
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA LESÕES ATIVAS E INATIVAS
IDENTIFICAÇÃO DE AGRAVOS ATRAVÉS DE AÇÕES
DE SAÚDE REALIZADAS DENTRO E FORA DA
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE (creches, escolas,
grupos priorizados, organizações e núcleos
familiares)
- Cavidade de cárie ativa:
amolecida, esbranquiçada, úmida;
- Cavidade de cárie inativa:
dentina endurecida, cor escura;
- Mancha branca ativa: fosca,
rugosa, aspecto de giz.
ATIVIDADE DE
CÁRIE
PRESENTE?
SIM
NÃO
- EXAME RADIOGRÁFICO;
- ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL;
- ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL;
- ESCOVAÇÃO SUPERVISIONADA (com evidenciação do
biofilme dental);
- ESCOVAÇÃO SUPERVISIONADA (com
evidenciação de biofilme dental);
- CONTROLE DO BIOFILME DENTAL;
- CONTROLE DO BIOFILME DENTAL;
- ORIENTAÇÃ0 DA DIETA;
- ORIENTAÇÃO DE DIETA;
- RESTAURAÇÕES DEFINITIVAS;
- PULPOTOMIAS;
ENCAMINHAMENTO
PARA CENTRO DE
ESPECIALIDADES
ODONTOLÓGICAS
(BARATIERI, 2001)
A fluoretação das águas representa a forma mais abrangente, efetiva e
socialmente justa de acesso ao flúor, é também a mais prática, segura, econômica e
perene, mas cuidados são necessários para evitar que as pessoas sejam expostas a
doses excessivas de fluoretos. Quando altas doses são ingeridas de uma só vez,
tem­se uma intoxicação aguda. Por outro lado, quando doses maiores do que o
recomendado são ingeridas por um longo período de tempo tem­se uma intoxicação
crônica.
A preocupação quanto à segurança do uso de produtos fluoretados é uma
constante na odontologia. Especialmente na infância, o consumo inadvertido de
dentifrícios fluoretados pode ocasionar intoxicação aguda ou crônica, sendo que os
fatores diretamente implicados nestes processos são a idade de início de utilização do
produto e a quantidade ingerida.
A quantidade de dentifrício usado em cada escovação varia desde 0,1 a mais de
2,0g, com uma média estimada de 1,0g, com quantidade média deglutida variando de
0,13 a 0,33g por escovação e percentagem ingerida de 14 a 60%.
Fluorose dental é um defeito de formação do esmalte, resultante da ingestão
de flúor durante o desenvolvimento do dente, cujo comprometimento estético
depende da dose a que a criança é submetida. Com base em acidentes fatais
provocados quando do uso de doses anteriormente tidas como seguras,
estabeleceu­se a dose de 5 mg F/kg como a dose provavelmente tóxica.
Os géis fluoretados são veículos tópicos de uso profissional. Podem ser
empregados tanto em abordagem individual como coletiva. A aplicação pode do gel
não requer profilaxia e deve ser realizada com moldeiras ou através da escovação
durante 1 ou 4 minutos. As soluções para bochecho não são recomendadas para
menores de seis anos porque nelas o controle reflexo da deglutição ainda não
está bem desenvolvido.
A odontologia contemporânea emprega também o uso de selantes em
cicatrículas e fissuras das superfícies oclusais que têm uma configuração anatômica
que dificulta a higienização. A complexa anatomia dessa superfície favorece maior
retenção de alimentos sendo regiões de maior susceptibilidade à cárie.
Os materiais mais utilizados e testados na literatura são aqueles à base de
resina com ou sem carga, foto ou auto polimerizáveis, que liberam ou não flúor,
pigmentados ou opacos. Ultimamente, o cimento de ionômero de vidro tem sido
proposto e estudado como uma nova opção, podendo este ser convencional ou
modificado com resina, foto ou auto polimerizável.
O uso do ionômero de vidro tem como vantagens boa adesividade, coeficiente
de expansão térmica similar ao dente, liberação de flúor e possibilidade de ser
recarregado quando exposto a concentrações elevadas de flúor, sendo esta sua
principal vantagem, pois reduz o processo de desmineralização, favorecendo a
remineralização do esmalte.
Cimentos de ionômero de vidro e cimentos de ionômero de vidro
modificados por resina são materiais dentários liberadores de fluoretos e foram
desenvolvidos para prevenir a cárie secundária. Esses materiais são indicados para
indivíduos com alto risco ou histórico de cárie e para os que não usam
dentifrícios com regularidade. A principal vantagem deles é a liberação
constante de fluoreto em cavidade bucal para interferir na dinâmica do
processo da cárie, independentemente se o indivíduo faz ou não uso de
fluoretos por outro método, como os dentifrícios. Quanto às desvantagens,
podem ser citadas menor retenção e qualidade estética
Cabe ressaltar que a utilização de selantes de fossas e fissuras deve estar
sempre associada a outras medidas de prevenção à doença cárie, como o controle da
dieta e placa bacteriana e uso racional do flúor. Cada caso deve ser analisado
individual e localmente no momento da escolha entre materiais resinosos e
ionoméricos para o selamento dentário
Outra técnica com boa aceitação pelo paciente de baixo custo, e boa
efetividade é o Tratamento Restaurador Atraumático (TRA). Consiste na remoção da
dentina cariada sendo utilizados apenas instrumentos manuais e restauração com o
cimento de ionômero de vidro quimicamente ativado. E a literatura, mesmo a
nacional, adotou nos trabalhos publicados a sigla do inglês “ART”, ou seja, Atraumatic
Restorative Treatment.
A aplicação do ART não exige modernos equipamentos elétricos, dispõe de um
material restaurador adesivo ­ o cimento de ionômero de vidro (CIV)­ , requer apenas
instrumentos manuais e, além disso, a anestesia local é raramente necessária. Assim,
a técnica se caracteriza pela praticidade, pelo baixo custo e pelo conforto oferecido ao
paciente. Pode­se afirmar ainda que o ART segue o conceito atual de intervenção
mínima, no sentido de preservar a estrutura dentária, pois permite uma terapia pouco
invasiva, centrada na redução do número de bactérias e no aporte de nutrientes pelo
selamento da cavidade, mecanismo que considera o grande potencial de reparação da
dentina afetada, pela redução do metabolismo bacteriano e favorecimento da
resposta do complexo dentino­pulpar, com o auxílio de materiais que favorecem a
reorganização dos tecidos dentários e a inibição do crescimento bacteriano.
O ART apresenta alguns princípios para ser indicado: dentes com lesões de
cárie oclusal e ocluso­proximal de dentes decíduos e permanentes, desde que não
estejam próximas à polpa ou com sintomatologia dolorosa espontânea. Já sua contra­
indicação está na presença de abscessos, fístulas e cavidades sem acesso proximal ou
oclusal.
6.2 LINHA DE CUIDADO PARA DOENÇA PERIODONTAL
A atenção primária é responsável pela organização da rede, envolvendo ações
de identificação de usuários, estratificação quanto a severidade da doença,
planejamento da rede de cuidados e acompanhamento.
-
Identificação de usuários
Como no SB2010 a prevalência da doença periodontal na região Norte foi
maior em indivíduos com idade entre 35 e 44 anos, sugere­se que esta faixa etária seja
priorizada.
Para o exame, recomenda­se utilizar o método CPI (Índice Periodontal
Comunitário) modificado.
Este índice preconiza que a boca seja dividida em sextantes e que se
identifique os dentes índices.
Sextante 18­14
Sextante 13­23
Sextante 24­28
Dente índice 16
Dente índice 11
Dente índice 26
Sextante 48­44
Sextante 43­33
Sextante 34­38
Dente índice 46
Dente índice 31
Dente indice 36
Em caso de ausência do dente índice, utilize­se o dente adjacente. Em caso de
ausência de todos o escore é X.
Com a sonda periodontal, procede­se à sondagem do dente índice por mesial,
mesio­vestibular, disto­vestibular, distal, disto­palatina/lingual e mesiopalatino/
lingual. A ponta ativa da sonda deve estar o mais paralelamente possível ao longo eixo
do dente.
Registrar o código mais severo entre os sítios de cada dente, seguindo a
classificação abaixo:
0­
1­
2­
3­
4­
Ausência de sangramento
Sangramento à sondagem
Presença de cálculo somente supragengival e bolsa ≤ 3 mm
Presença de cálculo supra e subgengival e bolsa ≤ 3 mm
Bolsas periodontais entre 4 e 5 mm.
5­ Bolsas periodontais ≥ 6mm.
6­ Anormalidades clínicas como envolvimento de furca e/ou mobilidade
detectável (mais de 1mm horizontalmente)
X­ Ausência de todos os dentes do sextante.
- Estratificação quanto a severidade da doença
É sabido que fatores como o uso de aparelho ortodôntico, gestação, tabagismo,
diabetes, problemas hormonais e quantidade exagerada de placa, contribuem com o
surgimento e avanço da doença periodontal, e por isto devem ser levados em
consideração no momento da estratificação de risco. Desta forma, na presença de
alguns destes fatores, ao lado do escore coloca­se o sinal “+”.
Baixo risco: Códigos 1 e 2
Médio risco: Código 3
Alto risco: Códigos 4, 5 e 6.
O tratamento dos pacientes que apresentam baixo risco deve ser realizado na
própria UBS, os de médio risco podem ser feitos na própria UBS ou nos CEOs, já os de
alto risco devem ser encaminhados para os CEOs.
Quando o sinal “+” for adicionado ao lado do numeral do código, significa que
pode ser necessário um tratamento multiprofissional. Cada caso deve ser avaliado
individualmente, mas também devem ser tratados na UBS.
Encaminham­se aos CEOs os códigos 3, 4, 5 e 6.
 PLANEJAMENTO PERIODONTAL ESTRATIFICADO
Estratificação
Cód.
Doença
Plano de cuidado
Retorno
Grupo de
cuidado à
Saúde
Periodontal
0
Saudável
Nenhum
12 meses
Não
1
Gengivite
TPB I até o
controle
12 meses
(dependendo dos
fatores de risco)
Sim
2
D.Periodontal
leve
TPB I, II e III
12 meses
(dependendo dos
fatores de risco)
Sim
12 meses
(dependendo dos
fatores de risco)
Sim
3­6 meses
Sim
Baixo Risco
Médio Risco
TPB I, II, III e IV
3
D.Periodontal
moderada
4, 5
ou 6
D.Periodontal
severa
Alto Risco
Encaminhamento
o para o CEO
TPB I, II, III e IV
Encaminhamento
para o CEO
A TPB I (terapia periodontal básica) compreende o controle de atividade da
doença gengivite através de uma explicação sobre os fatores locais da gengivite, sinais
clínicos e principalmente sobre a importância do comprometimento do usuário e
necessidade de mudança comportamental. Este procedimento pode ser realizado pela
ASB, TSB ou CD. Após sete dias, o paciente deve retornar para ser reavaliado. Neste
momento, observa­se se houve progresso ou se ele apresenta alguma dificuldade.
Então, parabeniza­se o paciente ou fazem­se as correções necessárias.
A TPB II consiste em adequação de meio bucal e remoção dos fatores
retentivos de placa. Este procedimento deve ser realizado pelo CD.
Na TPB III deve ser realizada raspagem supragengival pela TSB ou CD.
Na TPB IV é feita a raspagem subgengival pelo CD.
Para motivar os pacientes, estimular a autoestima, esclarecer dúvidas, facilitar
troca de experiências e acompanhar melhor os portadores de doença periodontal, a
equipe de saúde bucal deve formar um grupo de atenção à Saúde Periodontal,
promovendo encontros com periodicidade trimestral e duração de 1 a 2 horas,
abordando temas como tabagismo, halitose, doença periodontal X condições
sistêmicas, uso de fio dental, colutórios e escovas especiais, entre outros (Figura 21).
6.3
LINHA DE CUIDADO PARA CÂNCER BUCAL
Figura 21. Recomendações quanto à higiene bucal para combate à doença periodontal.
O câncer de cavidade oral é considerado um problema de saúde pública em
Fonte: Diretrizes da Saúde Bucal
todo o mundo. Segundo o IARC Biennial Report 2014-2015 da International Agency for
Research on Cancer (IARC) em 2025 a incidência mundial do câncer deve subir para
20 milhões de casos e nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento deve haver
uma aumento de 70% e em 2030 as mortes poderão chegar a 17 milhões, segundo a
Oral Cancer Foundation. As mais altas taxas de incidência foram observadas em
populações da Melanésia, do Centro­Sul Asiático, da Europa Oriental, Central e
Ocidental, da África e da América Central (Torre et al, 2015). Os principais fatores de
risco para o câncer da cavidade oral são: tabagismo, etilismo e exposição à radiação
ultravioleta (UVA) solar, esse último para o câncer de lábio, evidenciando a existência
de uma sinergia entre o tabagismo e o etilismo. O risco aumenta de acordo com o
tempo que a pessoa fuma, com o número de cigarros fumados por dia e com a
frequência de ingestão de bebidas alcoólicas.
A dieta também parece exercer um papel importante na prevenção desse tipo
de câncer. Alguns estudos de base hospitalar reportam que o aumento da ingestão de
frutas e vegetais contribui para a diminuição do risco de desenvolver essa neoplasia. A
melhor forma de diminuir a incidência dessa doença é controlar os fatores de risco
que conhecidamente favorecem seu desenvolvimento. Para reduzir a mortalidade, é
necessário que haja diagnóstico precoce feito por meio do exame clínico dos tecidos
da boca, realizado obrigatoriamente por um profissional de saúde capacitado, com o
qual será possível identificar tanto lesões potencialmente malignas quanto o câncer
em estágios iniciais, possibilitando um tratamento menos agressivo e o aumento da
sobrevida.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer – INCA a estimativa para o Brasil no
biênio 2016­2017 é de 600 mil novos casos de câncer, sendo que o câncer de cavidade
bucal no gênero masculino ocupará a 5a colocação. Esperam­se somente para o ano
de 2016, 11.140 casos novos de câncer da cavidade oral em homens e 4.350 em
mulheres. Tais valores corresponderiam a um risco aproximado de 11,27 casos novos a
cada 100 mil homens e 4,21 a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de
pele não melanoma, o câncer da cavidade oral em homens é o quarto mais frequente
na Região Sudeste (14,58/100 mil). Nas Regiões Nordeste (6,86/100 mil) e Centro­
Oeste, ocupa a quinta posição (9,15/100 mil). Na Região Sul (15,91/100 mil), ocupa a
sexta posição, e na Região Norte (3,46/100 mil) é o sétimo mais frequente. Para as
mulheres, é o nono mais frequente na Região Nordeste (4,11/100 mil). Na Região
Sudeste (5,29/100 mil), ocupa a décima posição. Nas Regiões Norte (1,76/100 mil) e
Centro­Oeste (2,79/100 mil), é o 12º mais frequente, e, na Região Sul (3,32/100 mil),
ocupa a 15ª posição (Fonte: INCA 2016).
Tabela estimativa para Região do Amazonas e Manaus – 2016:
Prevenção primária do câncer bucal
Os níveis de prevenção das doenças, classicamente divididos em três: primário,
secundário e terciário, podem ser aplicados ao câncer da boca. A prevenção primária
visa a ações ou iniciativas que possam reduzir a incidência e a prevalência da doença,
modificando os hábitos da comunidade, buscando interromper ou diminuir os fatores
de risco como o tabaco, o álcool e a exposição solar dos lábios, antes mesmo que a
doença se instale. A prevenção secundária visa ao diagnóstico precoce da doença em
uma fase anterior ao paciente apresentar alguma queixa clínica. É sabido que o câncer
bucal pode levar meses antes de apresentar algum sinal ou sintoma percebido pelo
paciente. O diagnóstico precoce dessa doença faz com que os níveis de cura alcancem
mais de 90% dos casos. A prevenção terciária visa a limitar o dano, controlar a dor,
prevenir complicações secundárias, melhorar a qualidade de vida durante o
tratamento, e sempre que possível reintegrar o indivíduo à sociedade, tornando­o
apto a realizar as atividades diárias exercidas anteriormente.
Os fatores de risco mais importantes no estabelecimento do câncer da boca e,
passíveis de serem modificados, são o tabaco, o álcool e a exposição solar. O álcool e o
tabaco aumentam o risco dependendo da quantidade utilizada, e estão relacionados a
mais de 80% dos casos, sendo considerados agentes sinérgicos no aumento do risco.
O câncer do lábio apresenta uma particular importância no Brasil, por ser
considerado um risco ocupacional a trabalhadores expostos ao sol sem a proteção
adequada. Foi demonstrado que após 20 anos de interrupção ou moderação nos
hábitos deletérios, como fumo e álcool, as chances de se desenvolver essa forma de
câncer são iguais às daqueles pacientes que nunca fumaram ou beberam (Torres­
Pereira et al , 2012).
Principais fatores de risco:
• Tabagismo (uso de cachimbos, hábitos de mascar fumo, dentre outros).
• Etilismo.
• O uso crônico de álcool e tabaco associados potencializa drasticamente o risco de
aparecimento do câncer de boca.
• Exposição à radiação solar.
• Má higiene bucal.
• Uso de próteses dentárias mal­ajustadas.
• Deficiência imunológica (adquiridas ou congênitas).
Prevenção secundária do câncer bucal
Apesar de algumas lesões orais, bem como algumas condições sistêmicas,
atualmente designadas de Desordens com Potencial de Malignização
(DPM) representarem maior risco de malignização, os dados disponíveis de estudos
longitudinais demonstram que apenas uma minoria apresenta transformação
maligna. Boa parte do treinamento em Estomatologia enfatiza a identificação de tais
desordens como atividade prioritária da prevenção secundária. Portanto, para
dimensionar corretamente o papel da prevenção secundária no câncer da boca é
necessário um esforço de padronização de nomenclatura, dos critérios de diagnóstico
clínico e histopatológico, e análise de evidências em relação às ações clínico­
terapêuticas que possam reverter ou interromper processos que aumentem a chance
de transformação maligna oral.
O perfil de pacientes com transformação maligna a partir de DPM,
principalmente as lesões leuco e eritroleucoplásicas, parece diferir bastante do perfil
epidemiológico descrito para a maior parte dos casos de carcinoma espinocelular
(CEC). A prevenção secundária do câncer bucal, portanto, traz implicações mais
sérias e mais complexas no treinamento de profissionais de saúde, já que acrescenta
perfis diferentes ao estereótipo esperado do paciente. Em um estudo conduzido na
Irlanda, os autores descreveram que apenas 6% dos pacientes com CEC tiveram uma
lesão "precursora" biopsiada. Sugeriram ainda que lesões leucoplásicas raramente
surgem antecedendo um CEC e que este poderia se desenvolver em muitos casos sem
uma lesão "precursora" observável. Ao contrário das lesões eritroplásicas, onde a
maioria já é um carcinoma in situ. Parece, por conseguinte, que as ações de
vigilância e de prevenção secundária podem estar mais afeitas ao especialista ou ao
profissional com maior treinamento em Estomatologia, caracterizando esta como
uma ação tecnicamente mais condizente com a atenção de média complexidade.
Documentos recentes do Ministério da Saúde, tais como, por exemplo,
o Manual de Especialidades em Saúde Bucal, procuram disciplinar e orientar os
gestores e dentistas da rede pública de saúde quanto aos agravos e práticas de
prevenção secundária do câncer da boca. O real impacto desses textos na prática
cotidiana permanece, entretanto, sem uma avaliação mais rigorosa do ponto de vista
científico no Brasil.
Estratégia Saúde da Família e os Centros de Especialidades Odontológicas na
atenção ao câncer da boca
A atenção primária, como porta de entrada de todo o sistema de atenção em
saúde, aparece como espaço privilegiado das ações de controle dos fatores de risco,
diagnóstico precoce e atenção em saúde do paciente oncológico. O Ministério da
Saúde em dezembro de 1988 por meio da Portaria do GM nº 707, instituiu o 27 de
novembro Dia Nacional de Combate ao Câncer, com a finalidade de mobilizar a
população quanto aos aspectos educativos e sociais no controle do câncer.
O Município de Manaus por meio da LEI Nº 1.866, DE 13 DE MAIO DE 2014
instituiu a Semana Municipal de Prevenção, Orientação e Combate ao Câncer Bucal,
que é realizada entre os dias 25 e 31 de outubro.
As Portarias nº. 1570 e nº. 1571 (2004) e, posteriormente, a nº. 1464 (2011), todas
do Ministério da Saúde, que instituíram e indicaram critérios para os Centros de
Especialidades Odontológicas (CEO) privilegiaram, dentre outras áreas, a
Estomatologia, com ênfase na prevenção e diagnóstico do câncer da boca como ações
prioritárias.
Educação continuada para a equipe de saúde como estratégia para
prevenção e controle do câncer da boca
O diagnóstico precoce parece ser o meio mais efetivo para aumentar a
sobrevida e reduzir a morbidade, a desfiguração facial provocada por cirurgias para
tratamento, a duração do tratamento e custos hospitalares. Para estabelecer o
diagnóstico de uma lesão bucal é essencial o exame visual e tátil. No entanto, a
despeito da pretensa facilidade, poucos profissionais o realizam, muito embora o
cirurgião­dentista seja considerado o profissional de saúde mais adequado para
realizar o diagnóstico precoce do câncer bucal, pela natureza de sua prática clínica.
Estudos indicam, de forma clara, que há necessidade de educação continuada para
que o dentista realize o exame clínico com o objetivo de detecção de lesões
potencialmente malignas ou malignas.
No Brasil, pela característica da ESF, uma possibilidade de detecção precoce se
materializa na visita dos agentes comunitários de saúde (ACS). Durante a visita, o
agente aponta e registra duas das principais categorias de risco para as neoplasias
bucais ao preencher a Ficha de Cadastro Individual (E­SUS): tabagismo e alcoolismo.
A visita do ACS é uma real possibilidade de se realizar, pela inversão do acesso, o
encaminhamento do paciente de risco para ser examinado por um cirurgião­dentista
da atenção básica. A implantação dessa estratégia exige educação continuada para os
membros das equipes de saúde incluindo, além do ACS, o auxiliar em saúde bucal
(ASB), o técnico em saúde bucal (TSB), enfermeiros, médicos e cirurgiões­dentistas,
abordando os fatores de risco para as doenças bucais, as barreiras que impedem ou
dificultam a realização do diagnóstico precoce e sinais e sintomas inicias do câncer da
boca. Essa estratégia visa a responder se o diagnóstico precoce é possível e aponta
para uma ação coletiva, nos moldes propostos por Rosin et al.2008.
Em Manaus, estas ações desenvolvidas pelos ACS’s na busca de pacientes de
risco são intensificadas pelas ESB da rede SEMSA durante a Semana de Prevenção,
Orientação e Combate ao Câncer.
Após o exame clínico realizado na UBS e detecção de lesão suspeita, o paciente
é encaminhado a um dos Centros de Especialidades Odontológicas – CEO ­ do
Município para a realização da biópsia. Esta será enviada pelo paciente para o exame
histopatológico à Universidade Federal do Amazonas.
Após o recebimento do resultado histopatológico, o paciente deverá retornar
ao CEO e em caso positivo será referenciado à FCECON para o tratamento adequado
e em caso negativo concluirá seu tratamento e retornará à UBS.
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AO USUÁRIO COM
SUSPEITA DE CÂNCER BUCAL - MANAUS/AM
UNIDADE BÁSICADE
SAÚDE
AVALIA, ENCAMINHA E
REALIZA MANUTENÇÃO
PERIÓDICA
CENTRO DE ESPECIALIDADE
ODONTOLÓGICA
UFAM (REALIZA O
HISTOPATOLÓGICO E
REENCAMINHA AO CEO)
RECEBE, EXAMINA REALIZA A
BIÓPSIA E/OU TRATA
RESULTADO DA BIÓPSIA
POSITIVO
FCECON (REALIZA O
TRATAMENTO DOS CASOS
POSITIVOS)
NEGATIVO
PACIENTE RECEBE ALTA
Medidas de prevenção e autoexame
A melhor forma de diminuir a incidência dessa doença é controlar os fatores
de risco que conhecidamente favorecem seu desenvolvimento. Para reduzir a
mortalidade, é necessário que haja diagnóstico precoce feito por meio do exame
clínico dos tecidos da boca, realizado obrigatoriamente por um profissional de saúde
capacitado, com o qual será possível identificar tanto lesões potencialmente malignas
quanto o câncer em estágios iniciais, possibilitando um tratamento menos agressivo e
o aumento da sobrevida. O autoexame não deve ser preconizado como único método
preventivo com o risco de mascarar lesões e retardar o diagnóstico do tumor.
Medidas de prevenção:
 Não fume;
 Evite o consumo de bebidas alcoólicas;
 Proteja­se dos raios solares usando protetor solar labial, boné ou chapéu, etc;
 Alimente­se de maneira saudável;
 Execute o autoexame periodicamente;
 Procure o cirurgião­dentista caso encontre qualquer alteração em sua boca;
 Consulte regularmente um cirurgião­dentista.
8 PASSOS PARA O AUTO-EXAME DA BOCA (Figura 22)
Procure um espelho em um local bem iluminado e verifique:
A e B ­ Comece pelos lábios e gengivas superiores: observe se há mudanças de
cor e apalpe com os dedos para procurar por áreas mais endurecidas. Vire os
lábios, como na imagem, e examine a parte interna.
C ­ Examine a bochecha dos dois lados.
D – Examine os lábios e gengivas inferiores.
E – Observe o céu da boca. Incline a cabeça para trás e olhe. Um pequeno
espelho pode ajudar.
F ­ Observe a língua, apalpe a superfície, procurando por alterações. Lembre­se
de que uma camada branca pode acumular­se sobre a superfície caso a língua
não seja adequadamente limpa durante a higiene bucal. Examine a garganta
enquanto diga “AAA” em frente ao espelho.
G ­ Incline a cabeça para frente e observe embaixo da língua. Não se esqueça
de passar o dedo para sentir se há caroços.
H ­ Coloque a língua para fora e vire para um lado e depois para o outro.
Observe bem e passe o dedo.
Figura 22. Passo a Passo Auto-exame da boca
6.4
LINHA DE CUIDADO PARA TRAUMA DENTÁRIO
Traumatismo dentário é uma lesão de natureza múltipla que envolve
acometimento dos tecidos dentais e de suporte. Consideram­se lesões traumáticas
dento­alveolares desde uma simples trinca em esmalte até a perda definitiva do
elemento dentário. O traumatismo dentário é um acidente que pode acontecer com
qualquer indivíduo, mas algumas pessoas podem ter maior suscetibilidade pelas
atividades que exercem em suas rotinas diárias, por exemplo, a prática de esportes. As
pessoas que apresentam selamento labial inadequado e que possuem protrusão da
maxila maior que 5mm em relação à mandíbula são também mais suscetíveis à
ocorrência de traumatismos dentários. Existe uma predominância de traumatismos
dentários em indivíduos do sexo masculino, jovens, especialmente crianças em idade
escolar e nas primeirasetapas de crescimento em que o indivíduo ainda está
treinando a marcha e está desenvolvendo seu equilíbrio corpóreo.
Os principais fatores de risco são: ambientes e tipos de diversão que
predisponham aos acidentes; condições físicas (como o trespasse horizontal
acentuado e a hipotonia labial); condições comportamentais (como o hábito do uso
dos dentes como ferramenta para prender ou cortar objetos); personalidade
hiperativa; e falta de uso de instrumentos de proteção contra acidentes (cintos de
segurança, protetores bucais e faciais na prática de esportes, capacetes, uso de
assentos especiais para crianças pequenas).
A Equipe de Saúde Bucal (ESB) deve apresentar segurança na abordagem
inicial e a técnica eleita para o tratamento será determinante para o sucesso clínico. O
atendimento clínico odontológico deve ser realizado após a certificação de não haver
risco de morte do paciente que sofreu traumatismo. O atendimento ideal dos
traumatismos dentários deve incluir os primeiros socorros e, ainda, o domínio das
técnicas de Suporte Básico de Vida (SBV) para quando eventualmenteforem
necessárias. Assepsia e anestesia da área traumatizada.Controle do sangramento,
cuidado pré­hospitalar e avaliação da necessidade de contenção dos elementos
dentários com mobilidade. Enquanto um profissional da ESB estiver prestando os
primeiros socorros, em conjunto com outros profissionais da equipe de saúde da
unidade, um profissional da equipe deve ser informado e responsabilizado para fazer
contato telefônico imediatosomente em caso de necessidade do Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).A equipe deve prestar o SBV e monitorizar
os sinais vitais do paciente que sofreu trauma enquanto aguarda a chegada do
atendimento de urgência, permanecendo pelo menos um profissional ao lado do
mesmo. O acompanhamento do pacientepor um profissional da equipe de saúde da
unidade para avaliação médica por risco de morte torna­se prioritário nos casos em
que o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) estiver indisponível.
Os traumatismos dentários que são observados como mais prevalentes
raramente necessitam de SBV ou apresentam risco de morte, mas é de
responsabilidade do cirurgião­dentista saber identificar quando houver risco de
morte e solicitar avaliação médica em caso de qualquer suspeita.O cuidado imediato
dos dentes afetados favorece o prognóstico. O selamento e a proteção do complexo
dentino­pulpar previnem maior contaminação bacteriana e possível envolvimento
pulpar.
Algumas lesões dentárias traumáticas podem e devem ser resolvidas na rede
básica (UBSs, UPAs e SPAs), tais como: luxações dentárias, fraturas, intrusão,
extrusão dentária e podem exigir monitoramento radiográfico e, de acordo com a
gravidade, extensão do trauma e das condições físicas do usuário, o atendimento
deverá ser referenciado ao CEO ou ao Hospital de Referência Dr. João Lúcio Pereira
Machado.
A experiência do profissional é essencial para o bom andamento do tratamento
após o traumatismo. É necessário, inicialmente, acalmar os responsáveis e/ou
acompanhantesdo paciente para que se consiga obter informações precisas durante a
realização da anamnese, que deve ser bem objetiva e direcionada ao atendimento da
urgência do traumatismo dentário, com vistas a favorecer um diagnóstico preciso e
confiável, executar um planejamento adequado e oferecer as opções viáveis de
tratamento.
O atendimento de urgência deve ser sistematizado em uma sequência lógica,
sugerida por Costa e colaboradores (2010):
1 ­ Tomar ciência do ocorrido e tranquilizar os responsáveis e/ou
acompanhantes
2 ­ Realizar anamnese e exames visual e radiográfico direcionados ao caso em
questão
3 ­Limpar e examinar os tecidos moles
4 ­ Avaliar a extensão do traumatismo
5 ­ Realizar o tratamento imediato
6 ­ Aconselhar e conscientizar sobre as implicações do traumatismo
A anamnese deve ser direcionada e conter algumas perguntas que são
fundamentais para a conclusão do diagnóstico e para a conduta terapêutica:
Quando?O tempo decorrido apóso trauma e se houveram medidas
terapêuticas que foram tomadas.
Onde?Indica a necessidade de se observar a validade da vacina antitetânica da
criança, da indicação de antibióticos e do nível de contaminação que o ambiente em
que ocorreu o trauma pode ter propiciado.
Como?Para relacionar o tipo de lesão resultante com a história do paciente e
de seus acompanhantes, pesquisando a natureza do impacto e comparando com
achados físicos e se houve trauma anterior na mesma região.
Sintomas atuais? Dor espontânea (pulpite, fratura coronária, lesões da
estrutura de suporte dental); dor provocada (exposição dentinária ou pulpar); dor à
mastigação e alteração na oclusão (luxação ou fratura alveolar).
Outros sintomas?Emergência médica? Otorragia. Rinorragia. Perda de
consciência. Irritabilidade. Vômitos. Letargia. Contato com profissional de medicina
para obter dados da condição sistêmica.
Houve perda total do dente? Dente ou fragmentos não encontrados
pesquisar: intrusão, avulsão, aspiração, deglutição, tecidos moles ulcerados. Pesquisa
com radiografia periapical e, alguns casos, raio X de tórax.
Dados adicionais serão obtidos com o exame físico extrabucal de tecidos
moles, ossos, assimetria facial, articulação têmporo­mandibulare, ainda, no exame
intrabucal a ocorrência de exposição pulpar, mobilidade, dor à percussão, vitalidade
pulpar (com cautela podendo ser o resultado impreciso), deslocamento dental parcial
ou total, lesões aos tecidos moles, edema, hemorragia, fratura óssea (alveolar, maxilar
e mandibular), entre outros. Exames como teste de percussão e de vitalidade pulpar
podem ser realizados em um segundo tempo, não sendo obrigatórios na consulta de
urgência.
Para Andreasen e Andreasen (1981), deve­se realizar uma tomada radiográfica
inicial e proceder com registros sucessivos posteriores para a correta documentação
dos casos. Radiografias de rotina ou uma combinação delas devem ser utilizadas, tais
como: periapical, oclusal, panorâmica, lateral e radiografia dos tecidos moles. No
exame radiográfico, pode ser observada a relação polpa/ traço de fratura, fratura
radicular, grau de reabsorção da raiz, estágio do desenvolvimento radicular, tamanho
da câmara pulpar, relação com o germe do dente permanente, fratura óssea, entre
outros.
Fried e Erickson (1995) afirmam que um diagnóstico cuidadoso e a
documentação do caso são os primeiros passos para o tratamento de qualquer dano
causado por lesões traumáticas. Estes procedimentos são rápidos e fáceis de serem
executados, devendo ser realizados sempre, passo a passo, na seguinte sequência:
histórico de saúde e médico; avaliação neurológica; exame da cabeça e pescoço;
exame bucal (tecidos moles e duros); exame radiográfico e documentação fotográfica.
De acordo com os autores, as fotografias e as radiografias, antes e após o
procedimento operatório, têm sido amplamente realizadas com finalidades clínica e
legal. Os exames da cabeça e do pescoço devem ser iniciados pela inspeção dos
tecidos moles, após limpeza local, sendo seguidos da palpação. Se houver a presença
de feridas, estas deverão ser tratadas e suturadas adequadamente. Caso um dente
encontrar­se extraviado, a ferida deverá ser limpa, palpada e uma radiografia
complementar realizada, para assegurar que não haja corpo estranho.
No caso da criança o exame dentário deve considerar o estado de
desenvolvimento da dentição, já que um dente com mobilidade não está
necessariamente traumatizado, pode ser um decíduo esfoliando ou um permanente
com rizogênese incompleta em movimento eruptivo. Dentes em erupção podem ser
um desafio para o diagnóstico diferencial com a intrusão, sendo que, muitas vezes,é
interessante solicitar fotos recentes da criança sorrindo que possam auxiliar o
profissional, inclusive no caso de necessidade de restaurações estéticas.
Malmgren e colaboradores (2012) apontam o protocolo aceito pela Academia
Internacional de Traumatologia Dentária (IADT), adaptado na tabela (Tabela 14), mas
afirmam que não há evidências científicas fortes e a literatura permanece sem
consenso quanto ao melhor tratamento para dentes decíduos traumatizados. Vários
fatores interferem no sucesso clínico do manejo desses traumatismos em crianças
como a habilidade de cooperação da criança, o tempo decorrido do momento do
acidente, a existência de interferência oclusal e a recorrência do traumatismo
dentário, podendo esta reincidência inclusive interferir na decisão de tratar
endodonticamente ou não o decíduo traumatizado. Além disso, Costa e
colaboradores (2010) discorrem sobre a existência de uma relação direta entre o
prognóstico de dentes decíduos traumatizados com o índice de cárie e o tipo de lesão
traumática. Sempre que a manutenção do dente decíduo na arcada oferecer risco para
o bom desenvolvimento de seu sucessor permanente, a exodontia do dente decíduo
deve ser realizada. O fato de o dente decíduo ter sofrido trauma já predispõe sequelas
ao permanente sucessor. O acompanhamento desses pacientes deve ser sistemático.
O protocolo atual da Academia Internacional de Traumatologia Dentária
(IADT) está disponível no sítio eletrônico (acesso em 13/09/16):
www.dentaltraumaguide.org
As evidências atuais sobre traumatismo dentário em permanentes indicam
contenções flexíveis de curto prazo como melhor opção para estabilizar dentes
luxados, avulsionados e com fraturas radiculares. Embora nem o tipo específico nem
a duração da contenção sejam significativamente relacionados com o melhor
prognóstico, ela é considerada a melhor prática a fim de manter o dente na posição
correta, proporcionando conforto ao paciente e melhorando a função.Avaliações
clínicas e radiográficas devem ser realizadas em intervalos diferentes dependendo do
tipo de trauma ocorrido. A classificação e as características clínicas apresentadas nas
Tabelas 15 e 16 foram adaptadas de DiAngeliset al. (2012) e de Andersson et al.
(2012)que estão de acordo com o protocolo da IADT. Sempre que for observada
reabsorção radicular inflamatória externa nos acompanhamentos radiográficos o
tratamento endodôntico deve ser iniciado imediatamente, utilizando o hidróxido de
cálcio como uma medicação intracanal.
Tabela 14:
DENTES DECÍDUOS: Classificação, características e condutas em fraturas dentárias e do osso alveolar.
Classificação
Trinca
Características
Dificilmente observada em dentes
decíduos.
Fratura incompleta de profundidade e
envolvimento variável das estruturas do
dente, mas geralmente apenas o
esmalte, sem perda de estrutura.
Sem sensibilidade, mas se é observada
pesquisar uma possível luxação ou
fratura radicular.
Fratura em esmalte
Perda parcial de esmalte, sem exposição
de dentina.
Sem sensibilidade, mas se é observada
pesquisar uma possível luxação ou
fratura radicular.
Mobilidade dental normal.
Fratura em esmalte e
dentina
Fratura de esmalte­
dentina­polpa
Perda parcial de esmalte e dentina, sem
envolvimento pulpar.
Fratura dental envolvendo esmalte,
dentina e polpa.
Polpa exposta sensível a estímulos.
Condutas
Proservação, avaliar necessidade
de aplicar materiais adesivos
estéticos para proteção do
complexo dentino­pulpar e
impedir alteração de cor.
Averiguar a existência de maior
dano. Como semiotécnica apenas
imediata, posicionar e retirar em
seguida um elástico e/ou
instrumento entre os dentes pode
identificar uma fratura completa.
Acabamento das margens de
esmalte rugosas/cortantes com
disco de lixa vaselinado, seguido
da aplicação de fluoretos.
Se houver preocupação estética
dos pais e/ou da própria criança,
realizar restauração com resina
composta.
Se o fragmento está disponível
pode ser feita sua colagem. Caso
contrário, executar uma
restauração de cimento de
ionômero de vidro ou com sistema
adesivo e resina composta.
O capeamento pulpar indireto
com cimento de hidróxido de
cálcio é recomendado caso exista
um proximidade de até 0,5mm da
polpa, com aspecto róseo e sem
sangramento, usando o cimento
de ionômero de vidro em seguida
cobrindo­o.
Acompanhamento clínico de3 a 4
semanas.
Se possível, preservar a vitalidade
pulpar pelo capeamento direto
com
hidróxido
de
cálcio,
curetagem pulpar ou pulpotomia.
Caso a rizólise seja menor que 2/3
da raiz do decíduo, o tratamento
endodôntico pode ser indicado em
casos de contaminação e mais de
24 horas após o trauma.
Se o fragmento está disponível
pode ser feita sua colagem.
Caso não haja maturidade ou
cooperação a Exodontia é uma
alternativa.
Acompanhamento clínico em 1
semana, clínico e radiográfico em
6 a 8 semanas e 1 ano.
Fratura
coronorradicularcom ou
sem exposição pulpar
Fratura de esmalte, dentina, cemento
com perda de estrutura dentária,
podendo ou não expor a polpa.
Extensão da fratura abaixo da margem
gengival.
Fragmento coronário com mobilidade.
Remoção apenas do fragmento
coronário, desde que envolva
apenas pequena parte da raiz,
remanescente coronário estável e
com tamanho suficiente para
restauração.
Proceder
com
proteção do complexo dentinho­
pulpar
ou
endodontia
e
restauração.
Exodontia em todas as outras
situações.
Acompanhamento clínico em 1
semana, clínico e radiográfico em
6 a 8 semanas, 1 ano e anualmente
até irrupção do permanente.
Fratura radicular
O segmento coronário pode estar móvel
e/ou deslocado.
Dente pode estar sensível ao teste de
percussão.
Sangramento no sulco gengival pode ser
notado.
Descoloração coronária transitória pode
acontecer, tons avermelhados e
acinzentados.
A fratura é normalmente localizada
­Transversal nos terços apical e médio
Reposicionar o segmento coronário o
mais breve possível.
Checar posição radiograficamente.
Estabilizar o dente com contenção
flexível por 2 a 3 semanas.
­Transversal do terço cervical ou
grave do terço médio (extenso
deslocamento do fragmento)
Realizar a Exodontia
­Longitudinais ou oblíquas
Remoção dos fragmentos dentários
entre os terços médio e apical da raiz do
dente decíduo, podendo ser transversais,
longitudinais ou oblíquas
Caso seja avaliado não haver
condições de fazer a contenção o
fragmento coronário é extraído e o
apical é deixado para ser reabsorvido.
Se o fragmento coronário não estiver
deslocado nenhum tratamento é
necessário.
Acompanhamento clínico em 1
semana, clínico e radiográfico em 2 a
3 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 ano e
anualmente até irrupção do
permanente.
Fratura alveolar
Fratura envolvendo osso alveolar e pode
se estender para ossos adjacentes.
Mobilidade de segmento com
deslocamento de vários dentes em
conjunto.
Desalinhamento dental e alterações
oclusais do segmento alveolar fraturado.
Reposicionamento do fragmento e
contenção rígida ou semirrígida
por quatro semanas.
Muitas vezes a exodontia do
decíduo é necessária.
Sutura gengival da laceração se
presente.
Acompanhamento clínico em 1
semana, clínico e radiográfico em
4 semanas, 6 a 8 semanas, 1 ano e
anualmente até irrupção do
permanente.
DENTES DECÍDUOS ­ Classificação, características e condutas para lesões aos tecidos de
suporte dentário.
Concussão
Lesão de tecidos de
deslocamento do dente.
suporte
sem
Dente sensível ao toque.
Dente não apresenta mobilidade
aumentada.
A reação pulpar é imprevisível e pode
ocorrer necrose após um período,
acompanhar se há mudança na coloração
do dente.
Nenhum tratamento é necessário.
É prudente recomendar dieta
menos rígida, tentando orientar o
alívio oclusal e o repouso dental.
O ajuste oclusal apenas em último
caso,
normalmente
sendo
desnecessário.
Acompanhamento clínico em 1
semanas, 6 a 8 semanas.
Com o tempo, pode haver evidência
radiográfica de reabsorção radicular
patológica ou degeneração cálcica.
Subluxação
Lesão de tecidos de suporte com presença
de sangramento gengival e o dente
apresenta mobilidade aumentada, sem
deslocamento do dente.
Sensibilidade ao mastigar.
Nenhum tratamento normalmente
é necessário.
É prudente recomendar dieta
menos rígida, tentando orientar o
alívio oclusal e o repouso dental.
O ajuste oclusal apenas em último
caso, normalmente sendo
desnecessário.
Acompanhamento clínico em 1
semana, 6 a 8 semanas.
Luxação extrusiva
O
elemento
dental
se
desloca
parcialmente no sentindo axial do alvéolo
dental. Presença de sangramento,
mobilidade excessiva e aparência do
dente alongado.
Prognóstico depende da gravidade da lesão
e do estágio de desenvolvimento do
permanente sucessor.
Reposicionamento do elemento
dental
reimplantando­o
gentilmente em seu alvéolo dental
para dentes jovens (rizogênese
incompleta)
com
extrusões
menores que 3 mm ou, ainda,
aguardar seu reposicionamento
espontâneo (quando não houver
interferência oclusal).
Em casos com maior mobilidade,
reposicionar o dente e contenção
flexível por 2 a 3 semanas.
Exodontia:
­quando houver risco de lesão do
germe do permanente durante o
reposicionamento do decíduo
­quando o acentuado grau de
mobilidade do decíduo oferecer
risco de aspiração deste.
Acompanhamento clínico em 2 a 3
semanas, clínico e radiográfico em
6 a 8 semanas, 1 ano.
Luxação lateral
O
dente
encontra­se
deslocado,
geralmente nas direções palatal/lingual
ou vestibular.
O dente estará imóvel e o teste de
percussão resultará em um som alto e
metálico, similar ao estado de anquilose.
Ocorre a fratura do processo alveolar.
Pode estar acompanhada de fratura
radicular.
Se
não
houver
nenhuma
interferência oclusal, como ocorre
nos pacientes com mordida aberta
anterior, o dente se realinhará
espontaneamente.
Se houver uma mínima
interferência oclusal, um pequeno
ajuste oclusal é indicado.
Quando existe uma interferência
oclusal mais severa, o dente pode
ser gentilmente reposicionado
combinando­se pressão vestibular
e palatal, após anestesia.
No deslocamento severo, quando a
coroa está deslocada em uma
direção vestibular, a exodontia é o
tratamento de escolha.
Luxação intrusiva
O dente está normalmente deslocado
através do osso alveolar na sua parede
vestibular.
Algumas vezes com palpação delicada pode
ser sentido o ápice do decíduo por
vestibular e clinicamente sua coroa se
desloca muitas vezes para palatal/lingual.
Pode também estar deslocado por
palatal/lingual onde interfere no germe do
dente permanente sucessor, nesses casos a
Acompanhamento clínico em 1
semana, 2 a 3 semanas, clínico e
radiográfico em 6 a 8 semanas, 1
ano.
Se o ápice do decíduo está por
vestibular, a reerupção espontânea
é aguardada sob observação, já
que algum movimento deve
acontecer no primeiro mês e deve
concluir em até seis meses.
Após reerupção avaliação pulpar e
periodontal
Exodontia:
coroa apresenta­se bastante
vestibularizada.
Muitas vezes confundida pelos
responsáveis com avulsão.
Avulsão
Desarticulação total do elemento dental
do seu alvéolo no osso alveolar.
Clinicamente, o alvéolo dental fica vazio
ou preenchido com coágulo sanguíneo.
Pesquisar em que local o dente se encontra,
caso não esteja claro certificar­se de que
não foi aspirado ou de que não esteja
alojado em uma ferida na criança.
O dente pode ser aproveitado em
mantenedor de espaço.
­contato dentre a raiz do decíduo
e germe do permanente
­fístula ou radiolucidez apical
­fratura óssea
­falha no início da reerupção no
primeiro mês
­presença de severa reabsorção do
decíduo após reerupção
­ocorrência de anquilose durante a
reerupção
Acompanhamento clínico em 1
semana, clínico e radiográfico em
3 a 4 semanas, clínico em 6 a 8
semanas, clínico e radiográfico em
6 meses,1 ano e anualmente até a
reerupção do permanente.
Não é recomendável o reimplante
do dente decíduo avulsionado.
Acompanhamento clínico em 1
semana, clínico e radiográfico em
6 meses, 1 anoe anualmente até a
reerupção do permanente.
Existe grande risco de dano ao
sucessor.
Tabela 15:
Classificação, características e condutas em fraturas dentárias e do osso alveolar.
Classificação
Trinca
Características
Fratura incompleta de profundidade
e envolvimento variável das
estruturas do dente, mas
geralmente apenas o esmalte, sem
perda de estrutura.
Sem sensibilidade, mas se é
observada pesquisar uma possível
luxação ou fratura radicular.
Condutas
Proservação, avaliar necessidade de aplicar
materiais adesivos estéticos para proteção
do complexo dentino­pulpar e impedir
alteração de cor.
Averiguar a existência de maior dano.
Como semiotécnica apenas
imediata,posicionare retirar em seguida um
elástico e/ou instrumento entre os dentes
pode identificar uma fratura completa.
Fratura em esmalte
Perda parcial de esmalte, sem
exposição de dentina.
Sem sensibilidade, mas se é
observada pesquisar uma possível
luxação ou fratura radicular.
Mobilidade dental normal.
Teste de sensibilidade pulpar
normal.
Se o fragmento está disponível pode ser
feita sua colagem. Arredondamento ou
restauração
com
resina
composta
dependendo da extensão e localização da
fratura.
Acompanhamento clínico e radiográfico em
6 a 8 semanas e 1 ano.
Fratura em esmalte e
dentina
Perda parcial de esmalte e dentina,
sem envolvimento pulpar.
Teste
de percussão sem sensibilidade,
mas se é observada pesquisar uma
possível luxação ou fratura
radicular.
Mobilidade dental normal.
Teste de sensibilidade pulpar
usualmente positiva.
Fratura de esmalte­
dentina­polpa
Fratura dental envolvendo esmalte,
dentina e polpa.
Teste de percussão sem
sensibilidade, mas se é observada
pesquisar uma possível luxação ou
fratura radicular.
Mobilidade dental normal.
Polpa exposta sensível a estímulos.
Se o fragmento está disponível pode ser
feita sua colagem. Caso contrário, executar
uma restauração provisória de cimento de
ionômero de vidro ou uma restauração
definitiva com sistema adesivo e resina
composta, ou outros materiais
restauradores aceitáveis.
O capeamento pulpar indireto com
cimento de hidróxido de cálcio é
recomendado caso exista um proximidade
de até 0,5mm da polpa, com aspecto róseo
e sem sangramento, usando o cimento de
ionômero de vidro em seguida cobrindo­o.
Acompanhamento clínico e radiográfico em
6 a 8 semanas e 1 ano.
Em pacientes jovens com dentes imaturos e
ainda em desenvolvimento, é vantajoso
preservar a vitalidade pulpar pelo
capeamento direto com hidróxido de
cálcio, curetagem pulpar ou pulpotomia.
Esse tratamento ainda é de escolha para
pacientes
jovens
com
dentes
completamente formados.
Em pacientes maduros e dentes
provavelmente o tratamento endodôntico
será necessário, mas ainda assim
recomenda­se o capeamento pulpar,
curetagem pulpar ou pulpotomia.
Se o fragmento está disponível pode ser
feita sua colagem. Tratamentos futuros
para a coroa fraturada podem utilizar
outros materiais restauradores.
Acompanhamento clínico e radiográfico em
6 a 8 semanas e 1 ano.
Fratura
Fratura de esmalte, dentina,
coronorradicular sem cementocom perda de estrutura
exposição pulpar
dentária, mas sem expor a polpa.
Extensão da fratura abaixo da
margem gengival.
Tratamento de Urgência: uma estabilização
temporária do fragmento com mobilidade
nos dentes adjacentes pode ser executado
até o plano de tratamento definitivo ser
feito.
Sensível ao teste de percussão.
Fragmento coronário com
mobilidade.
Sem alternativa de tratamento de urgência:
Teste de sensibilidade pulpar
usualmente positivo para o
fragmento apical.
­ Remoção somente do fragmento com
subsequente restauração fragmento apical
exposto acima da margem gengival.
­ Remoção do fragmento e gengivectomia
imediata (algumas vezes com osteotomia
associada) com subsequente tratamento
endodôntico e restauração com pino
intracanal.
­ Remoção do fragmento com mobilidade e
subsequente reposicionamento cirúrgico na
raiz em uma posição mais coronária.
­ Sepultamento radicular e planejamento
pelo paciente de solução com implante
dentário.
­ Exodontia quando inevitável pela severa
extensão apical da fratura, sendo a pior
situação a fratura vertical ou longitudinal.
Planeja­se nesse caso o implante ou a
prótese fixa o removível convencional pelo
paciente.
Acompanhamento clínico e radiográfico em
6 a 8 semanas e 1 ano.
Fratura
coronorradicular
com exposição
Fratura de esmalte, dentina,
cemento e com exposição pulpar.
Sensível ao teste de percussão.
Tratamento de Urgência: uma estabilização
temporária do fragmento com mobilidade
nos dentes adjacentes pode ser executado
pulpar
Fragmento coronário com
mobilidade.
até o plano de tratamento definitivo ser
feito.
Em pacientes jovens fazer capeamento
direto com hidróxido de cálcio, curetagem
pulpar ou pulpotomia. Em pacientes
maduros e dentes provavelmente o
tratamento endodôntico será necessário.
Sem alternativa de tratamento de urgência:
idem item anterior.
Acompanhamento clínico e radiográfico em
6 a 8 semanas e 1 ano.
Fratura radicular
O segmento coronário pode estar
móvel e/ou deslocado.
Reposicionar o segmento coronário o mais
breve possível.
Checar posição radiograficamente.
Dente pode estar sensível ao teste
Estabilizar o dente com contenção flexível
de percussão.
por 4 semanas. Caso a fratura radicular
Sangramento no sulco gengival
esteja próxima do terço cervical a
pode ser notado.
contenção é indicada por um maior
Teste de sensibilidade pulpar pode
ser negativo inicialmente, indicando período (até 4 meses).
É recomendável monitorizar por pelo
dano pulpar transitório ou
menos um ano o nível de resposta pulpar.
permanente.
Se ocorrer necrose pulpar, indica­se o
Monitorizar o estado da polpa é
tratamento endodôntico até a linha da
recomendado.
fratura para preservar o dente.
Descoloração coronária transitória
pode acontecer, tons avermelhados Acompanhamento clínico e radiográfico em
4 semanas, 6 a 8 semanas, 4 meses, 6
e acinzentados.
meses, um ano e cinco anos.
Fratura alveolar
Fratura envolvendo osso alveolar e
pode se estender para ossos
adjacentes.
Mobilidade de segmento com
deslocamento de vários dentes em
conjunto.
Desalinhamento dental e alterações
oclusais do segmento alveolar
fraturado.
Teste de sensibilidade pode ser
positivo ou não.
Reposicionamento
do
fragmento
e
contenção rígida ou semirrígida por quatro
semanas.
Sutura gengival da laceração se presente.
Acompanhamento clínico e radiográfico em
4 semanas, 6 a 8 semanas, 4 meses, 6
meses, um ano e cinco anos.
Fonte: adaptado de DiAngeliset al. (2012) – Protocolo da Associação Internacional de Traumatologia Dentária
Tabela 16:
Classificação, características e condutas para lesões aos tecidos de suporte dentário.
Classificação
Concussão
Subluxação
Características
Lesão de tecidos de suporte sem
deslocamento do dente.
Dente sensível ao toque ou percussão.
Dente não apresenta mobilidade
aumentada.
Teste de sensibilidade pulpar é positivo,
no entanto a reação pulpar é
imprevisível e pode ocorrer necrose após
um período, sendo recomendado
acompanhamento de pelo menos um
ano.
Nenhum tratamento é necessário. É
prudente recomendar dieta menos
rígida, tentando orientar o alívio
oclusal e o repouso dental. O ajuste
oclusal apenas em último caso,
normalmente sendo desnecessário.
Lesão de tecidos de suporte com
presença de sangramento gengival e o
dente
apresenta
mobilidade
aumentada, sem deslocamento do
dente.
Dente sensível ao toque ou percussão.
Nenhum tratamento normalmente é
necessário, entretanto um contenção
flexível para estabilizar, em especial
quando dois dentes ou mais sofreram
subluxação, para o conforto do
paciente pode ser utilizada por até 2
semanas.
Teste de sensibilidade pulpar pode ser
negativo inicialmente fato que indica
um dano pulpar transitório, sendo
recomendado acompanhamento até
ser obtido um diagnóstico definitivo.
Luxação extrusiva
Condutas
O elemento dental se desloca
parcialmente no sentindo axial do
alvéolo
dental.
Presença
de
sangramento, mobilidade excessiva e
aparência do dente alongado.
Os testes de sensibilidade tendem para
uma resposta negativa.
Acompanhamento
clínico
e
radiográfico em 4 semanas, 6 a 8
semanas, 1 ano.
Acompanhamento
clínico
e
radiográfico em 2 semanas, 4 semanas,
6 a 8 semanas, 6 meses, 1 ano.
Reposicionamento do elemento dental
reimplantando­o gentilmente em seu
alvéolo dental.
Estabilização do dente por 2 semanas
com uma contenção flexível.
Em dentes maduros em que a necrose
pulpar é antecipada ou se diversos
sinais e sintomas indicarem que a
polpa jovem ou madura veio a se
necrosar, o tratamento endodôntico é
indicado.
Acompanhamento
clínico
e
radiográfico em 2 semanas, 4 semanas,
6 a 8 semanas, 6 meses, 1 ano, 5 anos.
Luxação lateral
O dente encontra­se deslocado,
geralmente
nas
direções
palatal/lingual ou vestibular.
Reposicionamento do elemento dental
digitalmente ou, algumas vezes, com o
auxílio de um fórceps para liberar da
Luxação intrusiva
O dente estará imóvel e o teste de
percussão resultará em um som alto e
metálico, similar ao estado de anquilose.
Ocorre a fratura do processo alveolar.
Os testes de sensibilidade tendem para
uma resposta negativa.
área do osso alveolar onde se alojou
durante
o
traumatismo,
reimplantando­o gentilmente em sua
posição original.
O dente está deslocado axialmente
dentro do osso alveolar.
Dente com rizogênese incompleta:
­ Permitir reerupção espontânea sem
intervenção.
­ Caso não haja movimento em poucas
semanas, iniciar tracionamento
ortodôntico.
­ Se a intrusão for maior que 7 mm,
reposicionar cirurgicamente ou com
tração ortodôntica
O dente estará imóvel e o teste de
percussão resultará em um som alto e
metálico, similar ao estado de
anquilose.
Os testes de sensibilidade tendem para
uma resposta negativa.
Estabilização do dente por 4 semanas
com uma contenção flexível.
Monitorar a condição pulpar e se
houver necroseo tratamento
endodôntico é indicado para prevenir
reabsorção radicular.
Acompanhamento clínico e
radiográfico em 2 semanas, 4 semanas,
6 a 8 semanas, 6 meses, 1 ano,
anualmente por 5 anos.
Dente com rizogênese completa:
­ Permitir reerupção espontânea sem
intervenção se o dente intruiu menos
que 3 mm, mas se não houver nenhum
movimento num período entre 2 a 4
semanas, reposicionar cirurgicamente
ou com tração ortodôntica, antes que
ocorra a anquilose dental.
­ Caso a intrusão foi entre 3­7 mm,
reposicionar cirurgicamente ou com
tração ortodôntica.
­ Intrusão maior que 7 mm a reposição
cirúrgica é indicada.
­ Uma vez que o dente intruído foi
reposicionado cirúrgica ou
ortodonticamente, estabilizar com
contenção flexível por 4 semanas.
­ Existe alta probabilidade de necrose
pulpar em dentes com rizogênese
completa, é recomendada terapia
pulpar após 2­3 semanas do
reposicionamento com hidróxido de
cálcio como medicação intracanal.
Acompanhamento clínico e
radiográfico em 2 semanas, 4 semanas,
6 a 8 semanas, 6 meses, 1 ano,
anualmente por 5 anos.
Avulsão
Desarticulação total do elemento
dental do seu alvéolo no osso alveolar.
Clinicamente, o alvéolo dental fica
vazio ou preenchido com coágulo
sanguíneo.
A intervenção vai depender do estado
de rizogênese dental e das condições
das células do ligamento periodontal,
que tem relação com o meio em que o
dente foi transportado, que pode
favorecer ou não o prognóstico. Dentes
que permaneceram secos por mais de
60
minutos
tem
prognóstico
desfavorável.
Favor consultar texto abaixo da tabela
para situações específicas.
Estabilização do dente por até 2(alguns
casos 4) semanas com uma contenção
flexível.
Acompanhamento clínico e
radiográfico em 4 semanas, 3 meses, 6
meses, 1 ano, seguindo então sempre
avaliação anual.
Fonte: adaptado de Andersson et al. (2012) e DiAngeliset al. (2012) – Protocolo da Associação Internacional de
Traumatologia Dentária.
Para os casos de traumatismo dentário, especialmente no caso da avulsão, é prioritário fazer
as orientações de cuidados pós­operatórios ao paciente e/ou cuidadores, motivando a
assiduidade para as consultas de retorno e também sobre a prevenção de reincidência de
traumatismos futuros. Orientar que o paciente deve evitar participarde esportes de contato
durante o tratamento. Dieta pastosa para alívio oclusal por até 2 semanas, voltando a
completa normalidade após esse período. Higiene dental com escova de cerdas macias após
cada refeição. Bochecho com solução de clorexidina 0,12% duas vezes por dia por 1 semana,
para crianças sem álcool.
1.TRATAMENTO DA AVULSÃO DE DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE
COMPLETA
1.a) O dente foi reimplantado antes da chegada do paciente ao serviço de saúde
bucal
Deixe o dente em posição. Verifique se a posição do reimplante está de acordo com o
esperado clínica e radiograficamente.
Contenção flexível por até duas semanas, mantendo­a distante da gengiva.
Prescreva e/ou administre antibioticoterapia.
Verifique cobertura vacinal antitetânica, oriente os pacientes e/ou responsáveis.
Planeje o tratamento endodôntico para iniciar entre 7 e 10 dias após o reimplante dentário e
antes da remoção da contenção.
1.b) O dente foi armazenado em um meio fisiológico e/ou mantido seco, o tempo
fora da boca foi menor que 60 minutos.
Lave a raiz do dente com soro fisiológico para remover células mortas e contaminações
presentes em sua superfície.
Faça anestesia local. Irrigação do alvéolo com soro fisiológico e remoção do coágulo.
Inspeção do alvéolo, reposicionando eventuais locais das paredes alveolares fraturadas.
Reimplante o dente cuidadosamente sem força, apenas com pressão digital. Verifique se a
posição do reimplante está de acordo com o esperado clínica e radiograficamente.
Contenção flexível por até duas semanas, mantendo­a distante da gengiva.
Prescreva e/ou administre antibioticoterapia.
Verifique cobertura vacinal antitetânica, oriente os pacientes e/ou responsáveis.
Planeje o tratamento endodôntico para iniciar entre 7 e 10 dias após o reimplante dentário e
antes da remoção da contenção.
1.c) Dente avulsionado mantido seco mais do que 60 minutos ou não existem células
do ligamento periodontal viáveis, por outras razões
Remova cuidadosamente da superfície radicular o tecido mole com células inviáveis com o
auxílio de uma gaze, por exemplo.
O tratamento endodôntico pode ser realizado antes ou depois do reimplante dental, no
último caso entre 7 e 10 dias após o reimplante.
Na tentativa de diminuir a resposta de anquilose por substituição a superfície radicular
pode ser tratada com fluoreto de sódio neutro a 2% por 20 minutos, mas não se trata de
uma recomendação absoluta.
Faça anestesia local. Irrigação do alvéolo com soro fisiológico e remoção do coágulo.
Inspeção do alvéolo, reposicionando eventuais locais das paredes alveolares fraturadas.
Reimplante o dente cuidadosamente sem força, apenas com pressão digital. Verifique se a
posição do reimplante está de acordo com o esperado clínica e radiograficamente.
Contenção flexível por quatro semanas, mantendo­a distante da gengiva.
Prescreva e/ou administre antibioticoterapia.
Verifique cobertura vacinal antitetânica, oriente os pacientes e/ou responsáveis.
2. TRATAMENTO DA AVULSÃO DE DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE
INCOMPLETA
2.a) O dente foi reimplantado antes da chegada do paciente ao serviço de saúde
bucal
Deixe o dente em posição. Verifique se a posição do reimplante está de acordo com o
esperado clínica e radiograficamente.
Contenção flexível por até duas semanas, mantendo­a distante da gengiva.
Prescreva e/ou administre antibioticoterapia.
Verifique cobertura vacinal antitetânica, oriente os pacientes e/ou responsáveis.
O objetivo do reimplante de dentes imaturos ainda com rizogênese incompleta é permitir
uma possível revascularização da polpa dentária. Caso isso não ocorra, o tratamento
endodôntico é recomendado.
2.b) O dente foi armazenado em um meio fisiológico e/ou mantido seco, o tempo
fora da boca foi menor que 60 minutos.
Lave a raiz do dente com soro fisiológico para remover células mortas e contaminações
presentes em sua superfície.
Aplicar antibióticos tópicos pode aumentar as chances de revascularização da polpa e deve
ser considerado, caso o mesmo esteja disponível. Fazer imersão da superfície radicular por 5
minutos em 1 mg de doxiciclina com 20 ml de solução salina.
Faça anestesia local. Irrigação do alvéolo com soro fisiológico e remoção do coágulo.
Inspeção do alvéolo, reposicionando eventuais locais das paredes alveolares fraturadas.
Reimplante o dente cuidadosamente sem força, apenas com pressão digital. Verifique se a
posição do reimplante está de acordo com o esperado clínica e radiograficamente.
Contenção flexível por até duas semanas, mantendo­a distante da gengiva.
Prescreva e/ou administre antibioticoterapia.
Verifique cobertura vacinal antitetânica, oriente os pacientes e/ou responsáveis.
O objetivo do reimplante de dentes imaturos ainda com rizogênese incompleta é permitir
uma possível revascularização da polpa dentária. A relação de custo e benefício deve ser
considerada entre uma eventual infecção relacionada com a reabsorção radicular com as
chances de revascularização. Em dentes de crianças essa reabsorção ocorre muito
rapidamente. Caso a revascularização não ocorra, o tratamento endodôntico é
recomendado.
2.c) Dente avulsionado mantido seco mais do que 60 minutos ou não existem células
do ligamento periodontal viáveis, por outras razões
Remova cuidadosamente da superfície radicular o tecido mole com células inviáveis com o
auxílio de uma gaze, por exemplo.
O tratamento endodôntico pode ser realizado antes ou depois do reimplante dental, no
último caso entre 7 e 10 dias após o reimplante.
Na tentativa de diminuir a resposta de anquilose por substituição a superfície radicular
pode ser tratada com fluoreto de sódio neutro a 2% por 20 minutos, mas não se trata de
uma recomendação absoluta.
Faça anestesia local. Irrigação do alvéolo com soro fisiológico e remoção do coágulo.
Inspeção do alvéolo, reposicionando eventuais locais das paredes alveolares fraturadas.
Reimplante o dente cuidadosamente sem força, apenas com pressão digital. Verifique se a
posição do reimplante está de acordo com o esperado clínica e radiograficamente.
Contenção flexível por quatro semanas, mantendo­a distante da gengiva.
Prescreva e/ou administre antibioticoterapia.
Verifique cobertura vacinal antitetânica, oriente os pacientes e/ou responsáveis.
6.5
LINHA DE CUIDADO MATERNO INFANTIL
6.5.1 GESTANTES
A gravidez é uma fase ideal para o estabelecimento de bons hábitos, pois a
gestante mostra­se psicologicamente receptiva em adquirir novos conhecimentos e
a mudar padrões que provavelmente terão influência no desenvolvimento da saúde
do bebê. Os cuidados são os mesmos de qualquer outro indivíduo: limpeza diária
dos dentes com uso adequado de escova e fio/fita dental. Vale lembrar que a
qualidade dessa higienização é sempre mais importante que a quantidade. Durante
o período de gestação, ocorre uma série de alterações no organismo da gestante que
podem levar ao aparecimento de problemas dentais e gengivais, entre elas, temos:
a. Aumento da acidez bucal;
b. Aumento da ingestão de alimentos em menor espaço de tempo;
c. Mudança nos hábitos alimentares;
d. Diminuição nos cuidados com a higienização bucal, principalmente após o
parto, quando a atenção está mais voltada para a saúde do bebê;
e. Alterações hormonais.
O fato dos pacientes comumente não sentirem desconforto das doenças cárie
e periodontal pode não despertar preocupação sobre os efeitos deletérios que afetam
sua saúde geral. Esses focos infecciosos crônicos localizados na boca afetam à
distância várias áreas do organismo, sendo comprovado seu envolvimento no baixo
peso do bebê e no parto prematuro e alguns agravos eventualmente são fatais. Há
fortes evidências científicas que apresentam as patologias bucais com frequente
envolvimento sistêmico e não somente como problemas de saúde isolados. Estas
mudanças podem causar dilatação dos capilares gengivais, permeabilidade e
exsudado gengival, explicando o aumento da tendência de sangramento gengival
durante a gestação.
Alterações bucais são prevalentes tais como a gengivite, hiperplasia gengival,
granuloma piogênico, como também a composição da própria saliva. O nível de
estrógeno na circulação sanguínea é elevado o que aumenta a permeabilidade
capilar, predispondo as mulheres à gengivite e hiperplasia gengival. A gravidez não
provoca doença periodontal, no entanto agrava quadros previamente existentes. Os
hormônios sexuais aumentam significativamente a angiogênese que pode promover
uma reação exacerbada, em especial quando associada com a irritação gengival
causada pelo acúmulo de placa dental,formando granulomas piogênicos. Estima­se
que essas lesões acometem entre 1 a 5% das gestantes entre o primeiro e o segundo
trimestre, sendo que frequentemente regridem após o parto. A presença do
estrógeno na saliva em grande concentração promove maior proliferação e
descamação do epitélio da mucosa bucal, o que favorece a proliferação de cepas
bacterianas. A orientação de uma boa higiene previne e minimiza as alterações
inflamatórias mediadas pelas taxas hormonais no meio bucal.
Várias evidências comprovaram a relação entre doenças periodontais e o
nascimento de bebês de baixo peso e partos prematuros (PLBW:preterm low-birthweight). Segundo os trabalhos de Offenbarcher et al. (1996), pacientes grávidas que
apresentem doença periodontal têm 7,5 vezes mais chance de desenvolver o PLBW,
possibilitando uma prematuridade de 34 semanas e peso inferior a 2.500 gramas no
nascimento e o agravamento da condição periodontal pode se constituir em fator de
risco de pré­eclâmpsia. Estima­se que metade dos partos prematuros, sem fatores de
risco estabelecidos, podem estar associados à doença periodontal.
O mecanismo de associação entre doença periodontal e PLBW é de base
biológica, pela estimulação da membrana fetal na síntese de prostaglandina pelas
citocinas, que são produzidas pela inflamação dos tecidos periodontais (fluidos
gengivais). A influência da doença periodontal em bebês prematuros de baixo peso
ocorreria por meio de mecanismos indiretos envolvendo os mediadores
inflamatórios, ou mecanismos diretos de ataques de bactérias no âmnio.
É indispensável a participação das gestantes em ações programadas de Saúde
Bucal das Unidades de Saúde, pois, por meio de atividades educativas de promoção
de saúde, elas podem desenvolver hábitos, que além das intervenções clínicas
necessárias, ajudam a manter a saúde gengival durante a gravidez e evitam o
desenvolvimento de problemas periodontais.
O tratamento odontológico pode ser realizado em qualquer período
gestacional, embora o segundo trimestre (entre o quarto e sexto mês) seja o
momento mais oportuno, pois nessa fase, mãe e bebê encontram­se num período de
maior estabilidade. No primeiro trimestre deve­se evitar o uso de medicamentos,
pois é uma fase delicada da organogênese do feto e no terceiro trimestre a mãe está
com maior ansiedade devido à aproximação do parto, além dos casos de
hipertensão, anemia e síncope serem mais frequentes. Condições desfavoráveis
durante a gestação tais como infecções e carências nutricionais podem trazer
problemas nos dentes em fase de formação e mineralização. É importante ressaltar
que o uso de tetraciclinas deve ser evitado em qualquer período de gestação,
lactação e para crianças abaixo de nove anos de idade, por produzir alterações
morfológicas e manchas nos dentes em formação desses indivíduos em crescimento
e desenvolvimento. Não é recomendado o uso de estolato de eritromicina e
antiinflamatórios não esteroidais (há raras situações clínicas que indicam seu uso
com aval médico).
As principais orientações/recomendações quanto à saúde bucal estão
descritas a seguir:
Recomendações em relação à saúde bucal para gestantes
CONDIÇÃO
Higiene bucal
ORIENTAÇÕES/ RECOMENDAÇÕES
Escova com cerdas maciase creme dental fluoretado após
cada refeição, usar fio dental e bochecho xilitol / flúor 0,05%
Tratamento odontológico
Duração Breve, sempre que possível. É recomendável orientar que a
paciente esvazie a bexiga antes do atendimento odontológico.
Alternância frequente de posição na cadeira odontológica e
inclinação para o lado esquerdo.
Posição
Usar avental de chumbo e protetor de tireoide; usar filmes
Radiografia ultrarrápidos.
Medicamentos
Decisão
do
cirurgião­dentista,
compartilhada com o médico.
quando
necessário,
Urgência
odontológica
Atender independente do trimestre gestacional, pelo risco
que os efeitos sistêmicos que a doença e a dor oferecem à
gestação.
Erosão dentária
Escovação imediata após episódios de vômito deve ser
evitada; uso de creme dental de baixa abrasividade com flúor
e escovas de cerdas macias; bochechos de um copo de água
com uma colher de chá de bicarbonato de sódio após o
vômito e bochechos com flúor podem ser recomendados.
Reavaliar com o médico se a suplementação de ferro e ácido
fólico está suficiente em hiperêmese graves. Orientar várias
pequenas refeições, alimentos de preferência não
cariogênicos e ricos em cálcio e fosfato, já que a sensação de
estômago cheio diminui a náusea. O uso de gomas de mascar
sem açúcar aumenta o fluxo salivar favorecendo a proteção
do esmalte dental da gestante.
Cárie
Redução do consumo de açúcar.Prevenção com o controle do
biofilme.Adequação do meio bucal e restaurações definitivas
sempre que possível. Aplicação tópica de flúor.
Gengivite
Orientar higiene bucal. Raspagem. Profilaxia profissional.
Aplicação tópica de flúor. Uso de clorexidina 0,12% durante o
tratamento e 7 dias após término, quando avaliado maior
risco.
Periodontite
Mesmos itens da gengivite. Avaliar o grau de severidade de
acordo com a mobilidade dentária e perda óssea. Indicar uso
de antibioticoterapia nos casos mais graves em conjunto com
o médico. Iniciar pela raspagem supragengival e motivar a
higiene dental correta para melhorar o quadro clínico, a
raspagem subgengival será favorecida na sequência do
tratamento pela diminuição de edema do tecido periodontal.
A estratificação de risco deve ser dinâmica e contínua, fato que orienta o grau
de vigilância e os fluxos assistenciais dentro da rede de atenção à saúde. A presença
de cárie dentária com comprometimento pulpar, histórico de abscesso dento­
alveolar e/ou periodontal, periodontite grave classificam a mulher como sendo de
risco gestacional alto.
Gestantes de risco alto e muito alto que apresentam condições odontológicas
que necessitam de intervenção complexa devem ser encaminhadas aos CEOs. O
acompanhamento pela ESB da UBS é compartilhado e se as condições clínicas
associadas estiverem controladas, atividades de prevenção, profilaxia e restaurações
simples podem ser realizadas na APS.
Prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças bucais são um enorme
benefício e, incluindo radiografias e o uso de anestesia local, podem ser realizados
durante a gestação sem nenhum risco adicional para a mãe ou feto quando
comparado ao risco de não oferecer o cuidado em Saúde Bucal. O controle das
doenças bucais e a promoção de Saúde Bucal protegem a mulher com qualidade de
vida e com alto potencial de reduzir a transmissão de bactérias patogênicas das
mães para as crianças. O pré­natal odontológico é previsto e a ESB deve atuar da
seguinte forma:
­ Ouvir os medos, preconceitos e preocupações da gestante sobre o
tratamento odontológico durante a gravidez. Educar a gestante sobre a importância
de sua saúde bucal e que a mesma não apenas implica em sua saúde geral, como
também na saúde do bebê em desenvolvimento.
­ Examinar e documentar o estado dos dentes, gengiva, língua, palato e
mucosa bucal, bem como qualquer outra alteração digna de nota.
­ Compartilhar dados clínicos com a equipe de saúde da unidade, em especial
dos agravos de saúde bucal presentes na gestante.
­ Motivar o acompanhamento e continuidade do tratamento odontológico da
paciente.Observar o risco social a que cada paciente possa estar exposta.Empregar
estratégias de aproximação e educação de acordo com a situação especifica da
paciente: desafio financeiro, desemprego, moradora de rua, institucionalizada,
adolescente gestante, violência doméstica, residente de local com difícil acesso ou
de área sem saneamento básico, dentre outros exemplos.
­ Reforçar a necessidade de cessar o uso de tabaco, álcool e outras drogas
entorpecentes, em especial para pacientes dependentes químicos.
­ Incentivar o aleitamento materno, instruindo sobre como iniciar a higiene
da cavidade bucal do bebê, prevenção da contaminação de bactérias patogênicas
esclarecendo sobre a doença cárie de estabelecimento precoce da infância eindicar
avaliação do bebê no primeiro mês.Recomendar também seu próprio
acompanhamento odontológico após o parto.
­ Identificar outros membros da família com saúde bucal desequilibrada e
providenciar tratamento, evitando contaminação do bebê que vai chegar.
­ Encorajar comportamentos que promovam boa saúde bucal, tais como:
­ Escovar os dentes duas vezes ao dia com creme dental fluoretado,
especialmente antes de dormir e usar o fio dental.
­ Assiduidade para bom andamento do tratamento odontológico.
­ Tomar suplementos vitamínicos, incluindo ácido fólico para reduzir o risco
de defeitos congênitos como fissuras lábio­palatais, fazendo uma dieta rica em
proteína, cálcio, fósforo e vitaminas A, C e D.
­ Evitar alimentos doces e refrigerantes ou sucos artificiais entre as refeições,
que podem promover um ambiente propício à doença cárie e erosão.
­ Fazer uma dieta saudável para favorecer o desenvolvimento do bebê e
manter uma boa hidratação bebendo água potável fluoretada.
­ Anotar os dados obtidos com sonda periodontal milimetrada nas
profundidades consideradas como alterações que devem ser acompanhadas
clinicamente longitudinalmente durante a evolução do tratamento.
­ Executar procedimentos sob anestesia local quando necessário.Utilizaro sal
cloridrato de lidocaína a 2% (36 mg) com vasoconstritor epinefrina 1:100.000 (18 UI),
respeitando o máximo de 2 tubetes (3,6 ml) por sessão.
­ Indicar analgésicos apenas quando necessário sem exceder a dosagem
diária, dando preferência ao acetaminofeno.
­ Os antibióticos que indicados com maior segurança são a amoxicilina,
cefalosporina e o estearato de eritromicina.
­ Caso existam pacientes com diabetes, doenças pulmonares ou cardíacas,
hipertensão, discrasias sanguíneas ou trombofilia, dentre outras comorbidades ou,
ainda, se for necessário qualquer sedação, o parecer do médico deve ser solicitado,
informando­lhe as condições de saúde bucal.
A gestação não é motivo para postergar o tratamento odontológico. A
promoção da saúde bucal em todas suas fases pode prevenir outros agravos e
propicia uma melhor qualidade de vida para toda a família.
6.5.2 BEBÊS (0 A 24 MESES)
As ações de cuidado no primeiro ano de vida devem ser realizadas no
contexto do trabalho multidisciplinar da equipe de saúde, de forma a evitar a
criação de programas de saúde bucal específicos para este grupo etário. O trabalho
de prevenção deve estar direcionado à gestante, aos pais e às pessoas que cuidam da
criança.
Segundo a Linha Guia Materno Infantil/ Manaus 2013, todas as crianças
deverão receber a visita domiciliar do Agente Comunitário de Saúde (ACS) nas 48
horas após alta da maternidade ou após o parto domiciliar e a primeira consulta
com o médico ou o enfermeiro deve ocorrer até o 7º dia após o parto. A avaliação da
saúde bucal do bebê também deverá estar prevista no calendário da ESF e
recomenda­se que seja realizada no 1º, 6º, 12º e 24º mês. É fundamental que os
profissionais dos programas de puericultura disseminem as informações que seguem
abaixo detalhadas.
Aleitamento materno
A prática do aleitamento materno é essencial para a proteção e a promoção
da saúde da criança e é fundamental nos primeiros meses de vida. A amamentação
contribui nutricional e imunologicamente para o desenvolvimento do lactante,
prevenindo e controlando morbidades futuras. Além disso, auxilia no correto
desenvolvimento facial e respiratório, além de estimular o vínculo entre mãe e filho.
O aleitamento materno exclusivo é definido pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) como oferta somente de leite, sem oferecer água e chá, permitindo­se
apenas gotas de vitaminas ou medicamentos. A amamentação idealmente deve
ocorrer até o sexto mês de vida. A OMS recomenda, ainda, que o aleitamento deve
ser mantido de forma complementar até 2 anos de idade ou mais. Entretanto,
diversos fatores podem interferir na instalação e na manutenção do aleitamento,
devendo ser investigados, a fim de prevenir sua influência, evitando o desmame
precoce.
Além de todos os benefícios para o desenvolvimento do bebê, o aleitamento
materno tem um papel importante na prevenção de problemas ortodônticos. Ao
amamentar, a criança exercita os músculos faciais, promovendo a instalação da
respiração nasal, o crescimento harmônico da face e, consequentemente, o
desenvolvimento adequado da oclusão, da fala e da deglutição. Portanto, trata­se de
uma medida importante na prevenção da síndrome do respirador bucal, da
deglutição atípica, da má oclusão, das disfunções crânio­mandibulares e das
dificuldades de fonação.
Além disso, por não oferecer excesso de leite, a amamentação possibilita que
a satisfação alimentar seja atingida juntamente com a saciedade do prazer oferecido
pela sucção, tornando desnecessários os hábitos de sucção adicionais que podem ser
deletérios. A amamentação deve ser realizada com exclusividade até os 6 meses de
idade, e a partir dessa idade, que normalmente coincide com a irrupção dos
primeiros dentes decíduos, o uso de alimentos em colheres e copos e a diminuição
gradual das mamadas durante a madrugada é incentivada.
A posição na amamentação
A mãe deve ser orientada conforme a figura abaixo.
Segundo Corrêa (2010), a mãe deve procurar alimentar o bebê sentada ou
recostada, em lugar confortável e tranquilo, com o bebê posicionado
verticalmente, voltado para a mãe, barriga contra barriga e com a cabeça aninhada
na dobra do braço. Conforme a figura abaixo, posicionando o bebê como um
“cavalinho”, nesta posição o leite não fica acumulado na boca do bebê, além de ser a
melhor posição para um bom desenvolvimento dos dentes e da face. Ela não é uma
posição obrigatória, mas deve ser também utilizada.
Fonte: http://brasil.babycenter.com/a1500013/posi%C3%A7%C3%B5es-para-amamentar
Essa posição relatada no último parágrafo pode ser orientada como uma das
alternativas dentre outras existentes relatadas na figura a seguir.
O desmame
A amamentação é exclusiva até os seis meses de idade do bebê e deve ser
incentivada, desde a gestação. O leite materno fornece todos os nutrientes
necessários nesse período, não sendo necessária qualquer complementação
alimentar, nem mesmo chá ou água. A partir do sexto mês de vida, é aconselhável o
desmame gradual, com a introdução de alimentos sólidos. Os líquidos e alimentos
podem ser oferecidos em copos pequenos e colher, evitando o uso da mamadeira
sempre que possível. Durante os primeiros anos de vida, alguns alimentos pastosos,
tais como vitaminas e mingaus, podem ser ingeridos com auxílio da colher, ao invés
da mamadeira. A introdução da sacarose (açúcar) pode ser adiada o quanto for
possível, não é recomendável sua adição no leite, suco, mingau ou outros alimentos.
A quantidade de cloreto de sódio (sal) também deve ser mínima, permitindo que os
sabores naturais dos alimentos tenham domínio na alimentação oferecida aos bebês.
Amamentação artificial
O uso da mamadeira como meio de alimentação artificial só deve ser adotado
quando houver impossibilidade do aleitamento natural e apenas em casos de
indicação restrita, pois nada é melhor para o bebê do que a amamentação através
dos seios. A mamadeira deve ser dada, segurando o bebê no colo na mesma posição
usada na amamentação materna (veja a amamentação natural). Evitar oferecer a
mamadeira quando o bebê estiver deitado, pois facilmente acumula leite na boca, o
que pode provocar engasgos perigosos e possíveis otites de repetição provocadas
pelo refluxo de líquido para o conduto auditivo. O uso de mamadeiras deve ser
eliminado entre 6 ­ 10 meses de idade ou até no máximo 1 ano e meio. O abandono
da mamadeira depende da maturidade emocional e da habilidade física da criança.
Deve­se gradativamente usar o copo em substituição à mamadeira.
O que a mãe deve ser orientada:

Evitar o uso de mamadeiras e chupetas;

Evitar alterar fórmulas de leite artificial e dieta prescritas pelo pediatra,
nutricionista ou médico, seguindo as recomendações conforme solicitadas. É
proibido adoçar o conteúdo da mamadeira ou utilizar farináceos para
engrossar o líquido;

Evitar oferecer sopas na mamadeira, é preferível usar colher;

Evitar açúcar, sucos artificiais, refrigerantes, balas, doce, mel, chocolate,
biscoito recheado, qualquer alimento rico em sacarose e amido que tenham
característica adesiva;

Evitar o impedimento do processo de desmame, retardando e prejudicando o
desenvolvimento mastigatório da criança e a aceitação de novos hábitos
alimentares;

Evitar usar a mamadeira como substituto da chupeta, provocando cárie e
alterações nas arcadas;

Evitar a amamentação noturna, após a irrupção dos primeiros dentes
decíduos. Nessa fase é recomendada a diminuição de sua frequência para
favorecer a modificação do hábito de sucção da criança e, assim, não
estabelecer dependência do bico do seio materno para adormecer, sendo
comum o bebê passar a usar a sucção do seio apenas como substituto da
chupeta, sem estar com fome. O excesso é desnecessário e o leite materno
oferecido incessantemente durante a madrugada se acumula sobre os dentes
com esmalte imaturo. Esses bebês terão grande chance de serem acometidos
por cárie de estabelecimento precoce da infância, especialmente aqueles que
tiveram uma dieta com introdução precoce de açúcar e, portanto, com a
instalação na microbiota bucal de cepas de bactérias altamente cariogênicas
que promovem destruição rápida dos dentes decíduos.

Evitar oferecer a mamadeira para dormir ou durante a madrugada, pois
predispõe a instalação da doença cárie de estabelecimento precoce. Caso não
seja possível, oferecer apenas mamadeira com água para dormir e durante a
madrugada;

Evitar oferecer mamadeira por tempo prolongado e frequente,
principalmente quando o conteúdo for de leite ou líquidos açucarados.
Sempre incentivar a posterior limpeza dos dentes após o uso da mamadeira
com escova e creme dental fluoretado;

Evitar utilizar a mamadeira para acalmar a criança;

Evitar assoprar os alimentos, beijar o bebê na boca;

Evitar qualquer adaptação do bico do mamilo artificial da mamadeira. O
bico da mamadeira de preferência deve ser anatômico, conhecidos como
“ortodônticos”, apesar de não terem essa função. Os orifícios de saída devem
permanecer do mesmo tamanho, sendo proibido aumentar o seu diâmetro.
Higiene bucal:
A limpeza da cavidade bucal é normalmente iniciada antes mesmo da
erupção dental. Usar um tecido limpo ou gaze embebida em água filtrada ou soro
para esfregar suavemente a gengiva. A escovação está indicada a partir da erupção
do primeiro dente decíduo, pode­se usar o mínimo possível (quantidade equivalente
a um grão de arroz cru) de creme dental fluoretado (1100 ppm). O dentifrício deve
ser mantido fora do alcance das crianças. A higienização deve ser realizada pelos
pais ou responsáveis.
Por uma questão de higiene os objetos do bebê – como colher, copo, chupeta,
escova de dente e bico de mamadeira – não devem ser colocados na boca de outras
pessoas. Esses objetos, como também os mordedores oferecidos ao bebê para alívio
dos sintomas da erupção dentária, devem ser constantemente higienizados.
Erupção dentária
Os primeiros dentes que irrompem na cavidade bucal são os incisivos centrais
inferiores, entre os 6–7 meses de vida, não sendo mandatório, algumas vezes
podendo os incisivos decíduos superiores irromper primeiro. Por volta dos 12 meses,
já irromperam os 4 incisivos inferiores e os 4 incisivos superiores. Porém, é possível
que haja retardo na erupção, o que não deve ser motivo de preocupação se ela
acontecer até os 12 meses. Após um ano de idade da criança, se não ocorreu a
erupção, é necessário investigar o caso, pois existe a possibilidade (rara) de ocorrer
anodontia (ausência de dentes). Também pode ocorrer de o bebê nascer com dentes
(caso de dentes natais) ou vir a tê­los no primeiro mês (caso de dentes neonatais).
Com a erupção dos incisivos a língua deve tomar uma posição mais posterior e a
criança começa a mudar o hábito alimentar, de sucção para mastigação. Por volta
dos 18 meses aparecem os molares decíduos, o que vai exigir maiores cuidados de
limpeza (introdução obrigatória da escova dental), pois estes dentes apresentam
sulcos retentivos de biofilme.
No período da erupção dos dentes, é comum o aparecimento de sintomas
sistêmicos tais como salivação abundante, diarréia, pequenos aumentos da
temperatura, caracterizando breve estado febril e sono agitado, mas que, não
necessariamente, são decorrentes deste processo. Ressalta­se que a febre alta
instalada não decorre de processo eruptivo de decíduos, devendo­se encaminhar o
paciente para avaliação do médico pediatra. Em geral o tratamento deve ser
sintomático para o desconforto da erupção e, quando necessário, realizar
investigação de outras causas para os sintomas descritos. A fisioterapia local com
mordedores resfriados é uma excelente alternativa para o alívio dos sintomas. A
cenoura crua descascada e resfriada faz um bom efeito fisioterapêutico local. Outros
vegetais similares podem ser utilizados para o mesmo fim. Nos dois casos o
congelamento não é indicado.
Portadores de fissura labial e/ou palatal
Os portadores de fissura necessitam de cuidados mais complexos, devendo ser
encaminhados a serviços especializados para tratamento e reabilitação precoces, o
que evita aparecimento de deformidades na dentição, inibição do crescimento dos
ossos maxilares e da face, problemas psicológicos e incorreções na fala.
Pacientes com necessidades especiais (PNE)
Os PNE devem ser abordados desde o seu nascimento com ações preventivas
e trabalho educativo com os pais e cuidadores.
Traumatismo dentário
Devido à incidência de lesões traumáticas nos dentes decíduos neste período
em que a criança começa a andar e correr sem possuir ainda coordenação motora
suficiente, é importante um trabalho de orientação para pais, e em creches e outros
ambientes a serem identificados, de forma a esclarecer sobre aspectos preventivos e
cuidados imediatos após o traumatismo.
A criança nessa idade deve estar sempre sob supervisão, em ambientes que
não ofereçam perigos óbvios como escadas, desníveis, locais fáceis de serem
escalados, entre outros.
Fluorose dentária:
O uso de dentifrício fluoretado na concentração de 1100 ppm de forma
racional deve ser realizado para a prevenção da doença cárie desde a irrupção do
primeiro dente com escova dental de cerdas macias.
Fonte: http://www.macetesdemae.com/2015/12/pasta-com-fluor-ou-sem-fluor-para-criancas.html
O risco de fluorose é mínimo quando comparado ao benefício do uso racional
do flúor para o desenvolvimento das crianças, em particular na maturação pós­
eruptiva do esmalte dentário que será favorecido com a presença do flúor no meio
bucal para otimizar a incorporação do cálcio presente na saliva, lembrando que esse
processo em média demora dois anos para cada dente irrompido na cavidade bucal.
Por esse motivo é notório que o efeito da aplicação tópica diária de flúor, que é
proporcionada pela escovação diária, é a terapêutica que possui o melhor
desempenho na prevenção de cárie. Ainda assim, é importante avaliar o risco e a
atividade da doença cárie individualmente para indicar e realizar aplicação tópica de
flúor profissional pela ESB durante a infância e adolescência.
Hábitos bucais (VIDE ITEM 6.5.4)
Promoção da Alimentação Saudável: vide capítulo 4.3 – Estratégias de ação/
Alimentação saudável
CONDUTA FRENTE ÀS INTERCORRÊNCIAS EM SAÚDE BUCAL
Orientações de saúde bucal para crianças de 0 a 24 meses
SITUAÇÃO
ORIENTAÇÃO
Dentes presentes
ao nascimento ou
com 1 mês de
idade
O cirurgião dentista deve avaliar a necessidade de extraí­los, caso
estejam causando prejuízo à amamentação e risco de aspiração
por estarem presos à gengiva e se desprenderem facilmente.
Erupção tardia
dos dentes
decíduos
Quando a erupção não ocorre até 12 meses de idade, deve ser
avaliado pelo cirurgião dentista para afastar suspeita de
anodontia.
Cárie
Presença de manchas brancas e/ou cavidades deve ser avaliada
pela equipe de saúde bucal para tratamento.
Gengivite
Gengiva vermelho­escura, edemaciadas, lisas e com tendência a
sangramentos são sinais de gengivite e devem ser avaliadas pela
equipe de saúde bucal.
Trauma
dentofacial
Traumas violentos com ou sem avulsão ou fratura de dente(s),
devem ser avaliados pelo cirurgião dentista o mais rápido
possível. Oriente que nestas situações os responsáveis pela
criança coloquem o dente ou seu fragmento em soro fisiológico,
saliva do paciente ou leite, à temperatura ambiente, e procurem a
UBS com urgência.
Fluorose
Geralmente evidencia­se pela presença de manchas brancas que
devem ser avaliadas pela equipe de saúde bucal para diagnóstico
diferencial.
6.5.3 CRIANÇAS (02 a 09 anos)
Esta é a faixa etária ideal para desenvolver hábitos saudáveis e para
participação em programas educativo/preventivos de saúde bucal. A equipe pode
identificar as crianças em cada área adscrita, por ocasião do trabalho com grupos de
mães, creches, visitas domiciliares entre outros. O enfoque familiar é importante
uma vez que o aprendizado se dá também por meio da observação do
comportamento dos pais. No trabalho multiprofissional, o exame da cavidade bucal
das crianças deve ser uma atividade de rotina. Assim, médicos, enfermeiros e outros
profissionais, ao observarem a presença de lesões nos dentes ou tecidos moles
bucais, durante os exames, podem fazer o encaminhamento formal para o serviço de
atenção em Saúde Bucal.
Entre5 e 6 anos, há um importante fato que deve ser do conhecimento dos
pais/cuidadores: a erupção do primeiro molar permanente, que irrompe atrás dos
últimos molares decíduos. Muitas vezes os responsáveis confundem com um
decíduo, já que seu processo eruptivo não envolve a esfoliação de nenhum dente.
Principais pontos a serem trabalhados:
Higiene bucal:
Entre os 5 e 6 anos, os incisivos e molares permanentes iniciam sua irrupção.
Nesta fase, deve­se reforçar a importância da higiene nos dentes permanentes
recém­irrompidos e explicar alternativas para melhorar o desempenho da técnica de
escovação, como o uso da técnica transversal ou o uso de escovas dentais com
cabeças pequenas. Essas estratégias permitem alcançar os primeiros molares
permanentes, que permanecem algum tempo em infraoclusão, o que favorece o
acúmulo de resíduos alimentares.
A escovação continua sendo responsabilidade dos pais ou responsáveis até os
sete anos, mas à medida que a criança cresce, deve ser estimulada a fazer a
escovação sozinha. Neste período é importante que a criança escove seus dentes e os
pais/responsáveis complementem a escovação, na medida em que o
desenvolvimento da motricidade se dá ao longo do tempo. Reforçar a importância
de se usar o mínimo possível de dentifrício, pois a ingestão ainda ocorre nessa idade.
Sempre que possível, crianças com menos de 06 anos devem fazer uso de dentifrício
fluoretado sob supervisão de um adulto ciente dos riscos da ingestão. O dentifrício
deve ser colocado sempre em local inacessível às crianças. O uso de fio dental deve
ser introduzido o quanto antes, sempre com ajuda de um adulto.
Recomenda­se o uso de evidenciadores de placa bacteriana para a motivação e
educação de técnica de escovação, de preferência com escovação dental
supervisionada, visto que essa fase é crítica para o desenvolvimento da cárie. Além
de todas as medidas preventivas já citadas, podemos lançar mão da aplicação de
selantes e cimento de ionômero de vidro em dentes onde há indicação precisa. Deve
sempre acontecer o monitoramento da erupção dentária.
Erupção dentária
Aos 3 anos, a criança já deve ter os dentes decíduos erupcionados. A dentição
decídua se completa, geralmente, aos 24 – 30 meses. Aos 5 anos, os incisivos e
molares permanentes também podem estar iniciando sua erupção.
Importante a orientação sobre a cronologia de erupção, destacando­se a
importância do cuidado com os dentes recém­erupcionados. A erupção dos dentes
aumenta os sítios de retenção da placa bacteriana, sendo, portanto, uma fase de
maior susceptibilidade à doença cárie. A criança necessita da ajuda do adulto para
escovação nessa fase. O CD deve ainda monitorar a erupção dentária de modo a
detectar algum transtorno nesse processo como a perda de espaço no início da
dentição mista. Uma alteração considerada como alerta é aquela que muda a
sequência de irrupção dos decíduos, em especial os caninos decíduos irrompendo
bem antes dos primeiros molares decíduos. A cronologia pode ser mais tardia ou
precoce dependendo também do ritmo de crescimento de cada criança, devendo ser
avaliado individualmente os casos que possam ter outras interferências associadas.
A erupção ectópica dos primeiros molares permanentes também é um alerta para
interceptação e acompanhamento.
Deve­se evitar a extração precoce dos dentes decíduos, pois este
procedimento pode alterar o tempo de erupção do dente permanente, podendo
provocar má oclusão.
Traumatismo dentário:
Deve ser sempre trabalhada nessa faixa etária a prevenção dos acidentes e a
segurança nas escolas.
Hábitos bucais (VIDE ITEM 6.5.4)
Promoção da Alimentação Saudável:
A mastigação propriamente dita, com os movimentos de lateralidade, de
protrusão e retrusão, começa quando a dentição decídua está completa. Em
consequência disso, o tipo de alimentação também muda, de uma alimentação
pastosa para alimentos mais duros e secos.
De acordo com a cultura e os hábitos alimentares em cada local, incentivar a
introdução de alimentos saudáveis, que favoreçam a mastigação e a limpeza dos
dentes. Adiar ao máximo a introdução de açúcar na dieta. É importante a dieta sem
sacarose e mel até os dois anos de idade, sem prejuízo para o desenvolvimento e
crescimento da criança. Alertar para o fato de que o consumo exagerado e frequente
do açúcar pode constituir fator de risco para a cárie dentária e outras doenças.
Incentivar o consumo de alimentos com sabor natural, como as frutas e o leite, por
serem saudáveis menos significativos na etiologia da cárie. Para maiores
informações, recomenda­se a leitura do capítulo 4.3 Estratégias de ação/
Alimentação saudável desta Linha­guia.
6.5.4 HÁBITOS BUCAIS:
O hábito é entendido como uma repetição constante de um ato ou atitude
com uma finalidade específica. Os hábitos bucais deletérios são definidos como
ações complexas e de caráter inconsciente, que podem atuar como fatores
deformadores do desenvolvimento ósseo e dentário, do processo respiratório,
fonético, sendo, dessa forma um fator etiológico das más oclusões.
Independente da pré­disposição genética, a relação entre a disfunção
orofacial e a má oclusão é determinada por três fatores essenciais, a tríade de
Graber: a intensidade, a duração e a frequência da sucção.
Considerando os conceitos da teoria da Matriz Funcional de Moss, a quebra
desse equilíbrio muscular, por meio de qualquer função anormal exercida pela
musculatura bucal, contribuirá negativamente para o desenvolvimento da oclusão.
Neste caso, enquadram­se os hábitos prolongados de sucção de dedo e chupeta, o
pressionamento lingual atípico durante a fala, a deglutição, a postura e a respiração
bucal, que pela deformidade que suscitam na oclusão, recebem o nome de maus
hábitos bucais ou hábitos bucais deletérios.
A interrupção do hábito de sucção durante a dentadura decídua favorece a
autocorreção de desvios morfológicos da oclusão que, porventura, tenham se
desenvolvido precocemente. O limite para não haver comprometimento da forma
dos arcos dentários é em torno dos 4 anos de idade. No entanto, a persistência deste
hábito a partir do início da dentadura mista, com irrupção dos incisivos
permanentes, representa anormalidade, pois constitui um potente fator etiológico
das más oclusões.
A sucção é a primeira atividade muscular coordenada da criança e é
diretamente ligada a deglutição e pode ser percebida antes do nascimento sob a
forma de contrações bucais ou outras respostas reflexas através de ultrassom pélvico
da mãe. É o exercício mais eficaz para o desenvolvimento dos órgãos da face e da
fala.
Existem duas formas de sucção:
 Nutritiva: obtida por meio de amamentação natural e/ou artificial (com
mamadeira);
 Não nutritiva: hábito de sucção de dedo ou chupeta, ou ainda, outros
objetos/partes do corpo, podendo acarretar algumas alterações nas
estruturas bucais
Considera­se normal a sucção de dedo ou chupeta no início do
desenvolvimento infantil, porém, quando a criança começa a desenvolver outros
meios de comunicação com o meio externo, ela acaba por abandonar
espontaneamente o hábito de sucção.
Deglutição atípica
É definida como aquela que não apresenta contato oclusal entre os dentes,
pois a língua se projeta para diante entre os incisivos ou caninos e molares decíduos.
A utilização de bicos longos e orifícios aumentados na mamadeira impede a sucção
anterior, torna os lábios hipofuncionais e promove um fluxo intenso de líquido, por
ser o mesmo retirado pelo pressionamento posterior. A criança projeta a língua
inadequadamente entre os rebordos gengivais, mas não satisfaz o prazer da sucção,
tendendo a associar outros hábitos. As principais características dos usuários
portadores deste hábito são: contração de lábios e músculos, mordida aberta
anterior, modificação na fonação.
Respiração bucal
As implicações mais comuns da respiração bucal são alterações: craniofaciais
e dentárias, dos órgãos fonoarticulatórios, corporais, comportamentais e das funções
orais. Do ponto de vista odontológico, o paciente respirador bucal apresenta
características faciais peculiares, tais como: olheiras, olhar vago, lábio superior curto
e incompetente, lábios ressecados, vedamento labial inadequado; hipotonia,
hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, má oclusão, além de
desequilíbrio funcional da deglutição, sucção e fonação.
Sucção do lábio inferior
As principais características são lábio­versão dos incisivos superiores, línguo­
versão dos incisivos inferiores, protrusão da maxila, retrusão da mandíbula, mordida
aberta anterior, sobremordida, hiperatividade da musculatura mentoniana.
Posturas incorretas
O hábito de dormir com a mão, braço ou almofadas sob o rosto provoca uma
compressão desigual que pode ocasionar um crescimento assimétrico da face. A
arcada dentária pode desviar­se ou atrofiar­se no lado da pressão exercida,
resultando em mordidas cruzadas unilaterais ou bilaterais, e alterações da ATM. O
hábito de dormir em decúbito ventral também promove uma compressão do rosto
sobre o travesseiro, provocando um desvio lateral da mandíbula ou linguoversão dos
dentes.
O hábito da criança de sustentar a cabeça com o auxílio de uma ou ambas as
mãos, com os cotovelos sobre a mesa ou sobre o sofá para ver televisão, pode
provocar alterações de desenvolvimento da mandíbula e em sua relação com o
complexo naso­maxilar.
Onicofagias
Apesar de a onicofagia ser relacionada ao hábito de roer unha, do ponto de
vista ortodôntico deve ser considerado também hábitos como morder lápis ou
palitos, pois esses hábitos todos causam as mesmas anomalias. A sua etiologia
inclui, principalmente, estresse e imitação de membro da família e, entre as
consequências bucais, podemos citar má­oclusão e desvio de dentes.
6.6 LINHA DE CUIDADO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
A Organização das Nações Unidas (ONU) estima que, em países em
desenvolvimento, a incidência de deficiências temporárias ou definitivas atinja cerca
de 10% da população. No Brasil, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística / IBGE (CENSO, 2010), cerca de 23,91% (45,6 milhões) da população
brasileira possui algum tipo de deficiência. Esse número indica que
aproximadamente 431 mil habitantes no Município de Manaus apresentam algum
tipo de deficiência.
Esse público é numeroso, sobretudo quando se observam todas as nuances
contempladas pelo espectro da pessoa com deficiência (PCD), que podem ter
limitações temporárias ou de forma permanente.
Muito mais do que ausência de doença, saúde é o bem estar físico, mental e
social do ser humano, enquanto indivíduo e convivendo em comunidade. As pessoas
com deficiência também possuem o direito à saúde conforme a Constituição
Federal de 1988 e, conjuntamente com o Plano Nacional dos direitos das
pessoas com deficiência - Viver sem Limite (Decreto 7.612, de 17 de novembro
de 2011) que busca melhorar o acesso desses cidadãos aos direitos básicos como
educação, transporte, mercado de trabalho, qualificação profissional, lazer, moradia
e saúde.
Saúde bucal envolve mais que dentes. Está relacionada e trabalha em conjunto
com músculos e ossos faciais que, quando em harmonia, são fundamentais para
funções como mastigação, fonação, deglutição, melhorando a nutrição e estética
facial. Esses fatores aumentam a autoestima, ampliando assim os relacionamentos
interpessoais e reintegração social, resultando em melhor qualidade de vida.
Buscando proporcionar essa qualidade de vida às pessoas com deficiência,
devemos pensar no atendimento integral com apoio das diversas áreas: medicina,
odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, pedagogia,
entre outras.
Para que o atendimento odontológico seja efetivo, os serviços de saúde devem
se organizar para oferecer atendimento prioritário a esses pacientes, conforme
legislação, com porta de entrada na atenção primária, por meio das Unidades
Básicas de Saúde (UBS). Se necessário for, a atenção secundária se fará nos Centros
de Especialidades Odontológicas (CEO´s), que poderão requerer atendimento
hospitalar para os casos de maior complexidade.
O sucesso do tratamento odontológico da pessoa com deficiência implica na
construção de vínculos positivos entre a equipe de saúde bucal, o paciente e sua
família.
Este protocolo foi criado com o intuito de apresentar ao cirurgião­dentista,
formas de abordagem junto a esses pacientes. Orientações foram propostas a
respeito da consulta inicial, prevenção, tratamentos odontológicos de rotina e
manutenções preventivas. Foi considerada a diversidade de comportamento e
acometimento sistêmico desses pacientes, esclarecendo sobre técnicas de
condicionamento, atendimentos sob sedação consciente e anestesia geral.
Tendo em vista melhores condições de saúde bucal e, consequentemente,
melhor qualidade de vida das pessoas com deficiência, este protocolo foi elaborado
com o objetivo de:
 Esclarecer sobre a demanda de pacientes das UBS´s e dos CEO´s;
 Orientar o cirurgião­dentista da Atencao Primaria em Saude (APS) sobre o
atendimento odontológico da pessoa com deficiência;
ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
O termo “pessoa com deficiência” abrange diversas deficiências que podem
acometê­las em qualquer momento de suas vidas, por tempo indeterminado ou não.
Com base no Decreto nº 5.296/04, considera­se pessoa com deficiência aquela que se
enquadra nas seguintes categorias:
1. PESSOA COM MOBILIDADE REDUZIDA
Aquela que, não se enquadrando no conceito de pessoa portadora de
deficiência, tenha, por qualquer motivo, dificuldade de movimentar­se, permanente
ou temporariamente, gerando redução efetiva da mobilidade, flexibilidade,
coordenação motora e percepção.
2. PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA
2.1 DEFICIÊNCIA FÍSICA
Alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano,
acarretando o comprometimento da função física, apresentando­se sob a forma de
paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia,
triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de
membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou
adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades
para o desempenho de funções.
2.2 DEFICIÊNCIA AUDITIVA
Perda bilateral, parcial ou total, de 41 decibéis (dB) ou mais, aferida por
audiograma nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 3.000 Hz.
2.3 DEFICIÊNCIA VISUAL
Cegueira na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no menor olho,
com a melhor correção ótica; baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e
0,05 no menor olho, com a melhor correção ótica; os casos nos quais o somatório da
medida do campo visual em ambos os olhos, for igual ou menor que 60°; ou a
ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores.
2.4 DEFICIÊNCIA MENTAL
Funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com
manifestação antes do 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de
habilidades adaptativas: comunicação, cuidado pessoal, habilidades sociais,
utilização dos recursos da comunidade, saúde e segurança, habilidades acadêmicas,
lazer e trabalho.
2.5 DEFICIÊNCIA MULTIPLA
Associação de duas ou mais deficiências.
REFERÊNCIAS AOS SERVIÇOS ESPECIALIZADOS
O protocolo de encaminhamento tem por finalidade regular as ações
desenvolvidas pelos cirurgiões dentistas dos Centros de Especialidades
Odontológicas (CEO´s), esclarecendo os casos que podem ser resolvidos nas
Unidades Básicas de Saúde.
A porta de entrada de atenção aos pacientes com deficiência é sempre a
Unidade Básica de Saúde;
Pacientes não colaboradores ou com comprometimento severo, após duas
tentativas frustradas de atendimento na UBS, devem ser encaminhados para o CEO
mais próximo de sua residência, que efetuará o atendimento e avaliará a necessidade
ou não de atendimento hospitalar sob anestesia geral.
Na primeira consulta previamente agendada no CEO, o responsável deve
apresentar­se sem o paciente, possibilitando uma entrevista (anamnese) mais
tranquila e detalhada sobre o mesmo, permitindo ao profissional questionar sobre
sua saúde, comportamento e hábitos, buscando conhece­lo, bem como a
convivência familiar.
O responsável deve apresentar na primeira consulta:
 Laudo da avaliação médica, se possível com o Código Internacional de
Doenças (CID) no qual se enquadra a patologia do paciente;
 Exames complementares recentes;
 Relatório do diagnóstico e evolução da doença (se possível);
 Receita atualizada das medicações utilizadas pelo paciente.
Tais documentos serão xerocopiados e deverão ser anexados ao prontuário do
paciente para posterior arquivamento.
Ainda que existam alguns grupos com situações específicas que representem
necessidade de atenção especial, estes devem ser atendidos nas Unidades Básicas de
Saúde. Somente após duas tentativas frustradas de atendimento pelo profissional da
UBS, é que os pacientes deverão ser encaminhados ao CEO, acompanhados de
relatório detalhado, constando as datas das duas tentativas de atendimento,
justificando a referência, assinado e carimbado pelo profissional.
FLUXO DE ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO À PESSOA
COM DEFICIÊNCIA – MANAUS-AM
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
(ACOLHE, AVALIA E TRATA E/OU ENCAMINHA, MANUTENÇÃO PERIÓDICA)
UNIDADE ESPECIALIZADA
CEO, UEA, POLICLÍNICA, CENTRO DO AUTISTA, OUTROS
(RECEBE, TRATA E/OU ENCAMINHA, MANUTENÇÃO PERIÓDICA)
COM RESOLUTIVIDADE
SEM RESOLUTIVIDADE
COM NECESSIDADE DE SEDAÇÃO
CONSCIENTE COM ÓXIDO NITROSO
CEO-UEA-NAOPE
HOSPITAL DE REFERÊNCIA COM ANESTESIA GERAL

HOSP. INFANTIL DR. FAJARDO (MÉDIA COMPLEXIDADE – ATÉ 17 ANOS E 11
MESES)

FUNDAÇÃO HOSP. ADRIANO JORGE (ALTA COMPLEXIDADE – INFANTIL E
ADULTO)
REQUISITOS BÁSICOS PARA A REFERÊNCIA
O encaminhamento deve ser feito exclusivamente pelo cirurgião dentista, em
formulário próprio (Referência/Contrarreferência) preenchido corretamente e com
letra legível, constando OBRIGATORIAMENTE:
a) Dados pessoais completos do paciente e responsável;
b) Nome, telefone e carimbo da UBS que está encaminhando.
c) Nome e carimbo do profissional (legíveis)
d) História da Doença Atual e Exames Complementares, indicando a região /
localização.
e) Hipótese Diagnóstica / Prognóstico Provável ­ NÃO encaminhar pacientes ao
CEO para a realização de avaliação clínica diagnóstica, exceto para lesões com
potencial de malignização.
f) Especificação da Especialidade indicada.
g) Em casos de pacientes com alterações sistêmicas, relatar essas alterações e
orientações médicas.
NÃO encaminhar pacientes para a realização de RX de nenhuma espécie.
Os formulários preenchidos incorretamente serão xerocopiados, ficando a
cópia arquivada no CEO e o original devolvido para os respectivos profissionais
providenciarem o preenchimento correto de acordo com este protocolo.
Quando houver dúvida quanto à necessidade de encaminhamento, recomenda­
se o contato interprofissional, visando discussão técnica do caso.
A marcação de consultas será realizada na recepção dos CEO’s mediante
apresentação da ficha de encaminhamento da UBS corretamente preenchida.
Os casos de urgência devem ser solucionados nas Unidades Básicas de Saúde
(UBS), Unidades de Pronto Atendimento (UPA) ou nos Serviços de Pronto
Atendimento (SPA). Tais pacientes atendidos devem ser encaminhados
primeiramente às UBS’s para a adequação dos critérios estabelecidos e dar
seguimento ao fluxo de atendimento.
REQUISITOS PARA ENCAMINHAMENTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA AOS
CENTROS DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS
Pacientes que passaram pela Unidade Básica de Saúde, foram avaliados pelo
cirurgião­dentista quanto à necessidade de tratamento odontológico e que não
permitiram o atendimento clínico ambulatorial convencional, ou que necessitem de
atendimento hospitalar sob o uso de anestesia geral;
 Pacientes com movimentos involuntários que coloquem em risco a sua
integridade física e aqueles cuja história médica e condições complexas necessitem
de uma atenção especializada;
 Pacientes com sofrimento mental que apresentam dificuldade de atendimento
nas UBS´s, após duas tentativas frustradas de atendimento;
 Paciente com déficit intelectual, ou outros comprometimentos que não
responde a comandos, não cooperativo, após duas tentativas frustradas de
atendimento na rede básica;
 Paciente com deficiência visual e/ou auditiva e/ou física quando associado aos
distúrbios de comportamento, após duas tentativas frustradas de atendimento na
unidade básica;
 Paciente com distúrbio neurológico “grave” (ex. paralisia cerebral);
 Pacientes com doenças degenerativas do sistema nervoso central, quando
houver a impossibilidade de atendimento na Unidade Básica;
 Paciente autista não colaborador;
 Outros
desvios
comportamentais
que
tragam
dificuldade
de
condicionamento;
 Pacientes com distúrbio de comportamento, que não respondem a
comandos, não cooperativos, após duas tentativas frustradas de atendimento na
rede básica;
 Outras situações não descritas que podem ser pactuadas com o profissional de
referência e definidas pelo nível local, mediante relatório detalhado e assinatura do
profissional;
 Pacientes indicados para tratamento com Óxido Nitroso e/ou hospitalar.
REQUISITOS PARA ATENDIMENTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA NA
ATENCAO PRIMARIA





Pacientes com limitações motoras, sem outras limitações;
Pacientes com deficiência visual, sem outras limitações;
Pacientes com deficiência auditiva ou de fala, sem outras limitações;
Gestantes, sem outras limitações;
Bebês ou crianças, sem outras limitações;
 Diabéticos, sem outras limitações;
 Hipertensos, sem outras limitações;
 Cardiopatas, sem outras limitações;
 Idosos, sem outras limitações;
 HIV positivos, sem outras limitações;
 Pacientes com disfunção renal, sem outras limitações;
 Pacientes com defeitos congênitos ambientais e transplantados, sem outras
limitações;
 Pacientes “descompensados”, sem laudo médico;
 Quaisquer procedimentos desta especialidade, inexistentes na tabela de
registros da produtividade dos CEO, abaixo identificada.
PROCEDIMENTOS DESENVOLVIDOS NOS CEO´S
Os procedimentos desenvolvidos nos Centros de Especialidades Odontológicas
serão aqueles listados conforme Portaria nº 1.464 de 24 de Junho de 2011 em anexo.
ATENDIMENTO AMBULATORIAL
A primeira consulta é de suma importância para que o profissional conheça o
paciente e sua família. Durante anamnese investiga­se desde o diagnóstico da
doença, sua evolução e estado atual. Busca­se estabelecer um relacionamento
positivo e de colaboração da família durante todo o tratamento, dar as orientações
iniciais aos responsáveis e identificar o grau de cooperação do paciente.
Orientações aos Responsáveis: tem o propósito de esclarecer como será
feito o atendimento odontológico, procedimentos realizados pelo profissional,
conduta dos responsáveis na clínica, explicação do reforço positivo colaborador em
casa, as possibilidades de uso de medicações, uso de contenções, uso de óxido
nitroso conforme a necessidade e minimizar possíveis dúvidas que surgirem.
ANAMNESE: é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde junto aos
responsáveis pela Pessoa com Deficiencia (PCD), devendo ser criteriosa com relação
à história médica, evolução da doença e história odontológica. Deve ser investigado
se o paciente está tomando regularmente as medicações prescritas pelo seu médico,
buscando maior controle da doença, minimizando crises durante a consulta
odontológica. Realizada preferencialmente com o (s) responsável (eis) sem a
presença do paciente, possibilitando uma maior investigação e conhecimento acerca
deste.
EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL: preferencialmente, o responsável deverá
estar presente e ciente do que se pretende realizar. São observados: condição bucal
do paciente, higiene, dentes, lábios, mucosas, língua, tecidos gengivais e oclusão.
PROFILAXIA E DETECÇÃO DE LESÕES INCIPIENTES: geralmente é o
primeiro procedimento a ser realizado, por ser indolor e de fácil instrução e
entendimento para a pessoa com de deficiência. Após esta etapa concluída
preenche­se o odontograma e faz­se a instrução do responsável sobre a técnica de
escovação e, se possível, instrui­se o paciente também. Essa etapa poderá ser
repetida quantas sessões forem necessárias.
EXAMES COMPLEMENTARES: radiografias, tomografias computadorizadas,
fotografias, pedidos de exames laboratoriais, solicitação de relatórios de
acompanhamento médico, fisioterapêutico e/ou fonoaudiológico poderão ser
requisitados pela equipe odontológica conforme a necessidade do procedimento ao
qual o paciente será submetido.
ABORDAGEM INICIAL
Procedimento necessário para aqueles pacientes com algum dado significante
na anamnese, como necessidade de profilaxia antibiótica, medicações sedativas ou
anti­heméticas. Questionamento ao responsável se houve alguma alteração ou fato
novo no quadro de saúde geral do paciente.
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL
O objetivo principal é controlar a atividade de cárie e doença periodontal. É
fundamental que se estabeleça um programa preventivo, envolvendo todo o núcleo
familiar. Nesses pacientes, o risco aumentado de cárie pode se dar pela menor
motricidade e eficiência dos músculos da mastigação, maior ingestão de doces e
lanches, alimentação pastosa ou pouco consistente, pouca capacidade de
autolimpeza oral, xerostomia, uso frequente de medicamentos a base de xarope e
dificuldade de higiene oral. As medidas preventivas precisam ser cuidadosamente
explicadas aos responsáveis, bem como revisadas e reavaliadas, sendo
individualizadas a cada paciente, observando os momentos pelo qual estes estão
passando.
A adequação do meio bucal compreende:
1. Aconselhamento dietético
As orientações da dieta para a pessoa com deficiência não diferem muito das
recomendadas para os demais pacientes, pois suas necessidades nutricionais são as
mesmas, devendo­se apenas observar as limitações de cada deficiência. É
importante que o profissional faça uma avaliação individualizada da dieta para uma
mudança de hábitos, visando reduzir o seu potencial cariogênico, adequando a dieta
à realidade de cada patologia e limitação apresentada pelo paciente.
2. Controle de Placa
O controle de placa é de fundamental importância na PCD, por ser fator
determinante na incidência de cárie e doença periodontal. O controle caseiro pode
ser feito através da escovação e uso do fio dental, realizados pelo próprio paciente,
podendo haver a necessidade de monitoração, ou mesmo ser desenvolvida pelo
responsável, dependendo do comprometimento de cada paciente.
No consultório, deve­se avaliar a presença de placa bacteriana e sangramento
gengival a cada consulta, realizando a profilaxia profissional e o reforço sobre a
técnica de escovação, sempre que for necessário.
3. Orientação de higiene oral
Por ser um meio eficaz do controle de cárie e doenças periodontais, a
escovação deve receber atenção especial por parte do cirurgião­dentista e
responsáveis pela PCD. Sempre que possível, o paciente deve ser treinado para
escovar os próprios dentes. Devido às suas limitações, alguns pacientes precisarão
de ajuda dos responsáveis, ou até mesmo de fisioterapia ou terapia ocupacional para
um treinamento progressivo de sua coordenação motora.
O dentista deve esclarecer ao paciente e/ou responsáveis sobre as técnicas de
escovação, creme dental a ser utilizado, assim como sua quantidade e o correto uso
do fio dental.
A escova elétrica ou uma escova com cabo modificado pode ser usada para
facilitar o manuseio e melhor desenvolvimento da técnica de escovação.
Nos bebês, deve­se orientar a higienização da boca antes da erupção dos
dentes, limpando os rebordos gengivais com uma fralda ou uma gaze enrolada no
dedo, umedecida em água filtrada ou fervida. Assim que os dentes decíduos
irromperem, deve ser introduzida a dedeira de látex ou escova apropriada para
bebês, e a higienização deve ser feita após cada mamada.
Na dentição mista, devemos alertar sobre a irrupção dos primeiros molares
permanentes, o alto risco de cárie na face oclusal destes, orientando sua
higienização de uma forma individualizada.
Nos adolescentes com deficiência, é necessária uma maior supervisão na
higienização e no uso do fio dental por parte dos responsáveis, por ser uma fase em
que eles são mais negligentes com a saúde bucal e rejeitam muito o auxílio de
outrem.
Na pessoa com deficiência adulta, também deve ser feita uma supervisão da
escovação ou até mesmo uma complementação da higiene por um responsável.
Pacientes edêntulos totais também devem receber orientações sobre a higiene da
cavidade oral, língua e prótese, se for o caso.
O uso de fio dental deve ser incentivado desde a dentição decídua. Para
facilitar o seu uso podem ser indicados os suportes de fio dental.
4. Uso de fluoretos
O uso de vernizes com flúor é bastante indicado para a PCD, por
permanecerem aderidos ao esmalte por várias horas, aumentando a atuação do
flúor. A aplicação tópica com gel fluoretado também pode ser utilizada, mas é
necessário que se controle a sua ingestão. Os bochechos devem ser indicados com
muito critério, considerando o grau de colaboração do paciente e suas condições
neuropsicomotoras. Os dentifrícios com flúor devem ser usados com supervisão até
que a criança desenvolva o processo de cuspir, de deglutição e tenha o controle de
sua ingestão.
O uso de selante é recomendado para a PCD, porque na maioria das vezes os
fatores etiológicos da cárie são passíveis de pobre controle. O selante com ionômero
de vidro resinoso está mais indicado devido à maior liberação de flúor,
principalmente quando os molares estão em erupção. Nesses casos o selamento
provisório com cimento de ionômero de vidro, além de ajudar na prevenção de
cárie, atua na remineralização das manchas brancas nas superfícies oclusais desses
dentes.
5. Tratamento de restauração atraumática – ART
O tratamento restaurador atraumático é indicado como complemento das
medidas preventivas e educativas para a PCD. Consiste na remoção parcial do tecido
cariado (dentina infectada), com o uso de curetas e posterior restauração com
ionômero de vidro quimicamente ativado. Além de melhorar consideravelmente as
condições bucais do paciente, o ART tem como principal objetivo manter os dentes
na cavidade bucal, melhorando as condições de saúde, favorecendo o gerenciamento
do comportamento (condicionamento) do paciente ao tratamento odontológico.
ADEQUAÇÃO COMPORTAMENTAL
É importante o condicionamento psicológico do paciente, para que se possa
obter a sua cooperação, não somente para o tratamento atual, mas para situações
posteriores de manutenção, podendo torná­lo um paciente colaborador para outros
tratamentos.
Durante o tratamento odontológico, é fundamental a comunicação entre o
paciente/responsável e o profissional, com a finalidade de estabelecer uma relação
de confiança entre ambos, a qual é construída por um processo dinâmico de diálogo
e expressão facial.
As técnicas de abordagem beneficiam muito o tratamento odontológico da
pessoa com deficiência, favorecendo a comunicação, o controle da ansiedade, o
medo e a dor.
Entre as abordagens de condicionamento para a PCD temos:
DISTRAÇÃO: estímulos podem distrair a atenção do paciente, em direção a
situações imaginárias, incompatíveis com a dor e tensão. Pode­se usar televisão, CD,
fones de ouvido. A distração também pode ser feita por meio de conversa sobre um
assunto ou tema que interesse ao paciente, ou por uma música cantada pelo
profissional, histórias interessantes ou até mesmo um pequeno descanso (o
procedimento é interrompido por alguns segundos).
DEMONSTRAÇÃO: utilizar o método “falar­mostrar­fazer”. Esse método de
abordagem consiste em explicar e mostrar os instrumentos odontológicos e o
procedimento que será realizado e em seguida executá­lo, de forma que o paciente
se familiarize com a situação.
Para paciente tratado no centro cirúrgico, no seu retorno ambulatorial de
manutenção, deve ser tentado novamente um condicionamento psicológico, porque
as condições atuais de maior conforto, sem sintomatologia dolorosa, favorecem
muito o seu êxito.
MEIOS DE CONTENÇÃO
Para um atendimento odontológico seguro à pessoa com deficiência que
apresenta déficit intelectual severo ou movimentos involuntários, algumas vezes
necessita­se utilizar diferentes técnicas de contenção. O objetivo é manter o
paciente na cadeira odontológica em condições favoráveis para a execução adequada
do tratamento, minimizando as possibilidades de traumas. A finalidade é restringir
o movimento sem causar dor ou lesão.
A contenção, seja qual for o método, tem também como objetivo a proteção do
paciente, pois movimentos involuntários ou agressivos durante o tratamento
odontológico são fatores de risco para trauma tanto no profissional como no
paciente, e dificultam sobremaneira a realização dos procedimentos. Caberá ao
profissional analisar e julgar qual o melhor método para cada paciente e/ou
procedimento. Vale ressaltar que o responsável deve estar ciente, esclarecido e
concordando com o método a ser empregado, de acordo com a assinatura do termo
de consentimento livre e esclarecido.
Os métodos de contenção dividem­se em contenção física protetora e
contenção química.
1- Contenção Física Protetora
Para sua realização, o dentista lança mão de diferentes métodos, desde o
segurar o paciente pelos responsáveis ou profissionais da equipe odontológica, até o
uso de faixas, lençóis, coletes, ataduras e outros artifícios. A equipe deve ser treinada
para a realização da contenção, de modo a agir coordenadamente e de maneira
calma e segura. O paciente contido deve ser observado continuamente pela equipe
durante todo o atendimento. É importante salientar que a contenção física não deve
ser encarada como castigo, mas sim como uma forma de proteção, sendo que, por si
só, promove o controle da agitação permitindo o atendimento odontológico.
Indicação da contenção física:
 Pacientes cujos movimentos involuntários constantes e desordem que
impeçam seu posicionamento na cadeira odontológica;
 Deficientes com comprometimento intelectual que não colaboram;
 Pacientes agitados, agressivos, extremamente resistentes nos casos onde não
há indicação de anestesia geral;
 Para as crianças e os bebês que, pela imaturidade emocional, não conseguem
colaborar;
 Conforme avaliação do profissional.
Recursos utilizados para manter a abertura bucal:
Os abridores de boca são utilizados na PCD que não consegue manter a
abertura da boca durante os procedimentos odontológicos. Podem ser de madeira,
metal ou borracha. Exemplo de abridores:
 Espátulas abaixadoras de língua sobrepostas, e presas com fita crepe,
podendo ser enroladas com gaze na extremidade. É de fácil confecção, de baixo
custo, descartáveis e passíveis de reprodução e utilização pelos responsáveis em
casa;
 Abridor de boca metálico de Molt;
 Abridor de boca metálico de Whitehead;
 Blocos de mordida em borracha colocados entre as arcadas (abridor de
silicone). Estes devem ser amarrados com fio dental ou gaze e usados em pacientes
mais colaboradores;
 Dedal em PVC ou confeccionado em resina acrílica.
Tais dispositivos podem estimular o reflexo de regurgitação nos pacientes. O
uso de abridores deve ser cauteloso, pois podem causar laceração dos lábios, gengiva
e palato. A luxação de dentes e até extração ou fratura podem acontecer, no uso com
pacientes agitados e com movimentos involuntários muito intensos. Devem ser
preferencialmente posicionados nas regiões das faces oclusais dos dentes
posteriores, promovendo assim melhor condição de visualização do campo
operatório.
Sugestões práticas quando do atendimento à pessoa com deficiência, com
barreiras de cooperação:
 Podemos considerar a possibilidade de realizar o tratamento na própria
cadeira de rodas do paciente que a utiliza.
 Quando um paciente necessitar ser colocado na cadeira odontológica é
conveniente perguntar­lhe como preferem que o segurem. Se não puder responder,
em geral recomenda­se que o responsável mais familiarizado com esta
movimentação o faça.
 É importante mantermos a cabeça do paciente o mais estável possível,
durante todo o procedimento.
 O paciente deve ser colocado e mantido na cadeira odontológica,
centralizado, com os braços e as pernas mais próximos do corpo, de forma
confortável. Para isso pode­se utilizar o apoio almofadado em forma de “U” e o
apoio triangular para as pernas.
 As costas do paciente devem estar ligeiramente inclinadas, de modo a
minimizar o acúmulo de líquido na área posterior da cavidade bucal, evitando assim
o engasgue ou vomite. É aconselhável não deixá­lo completamente deitado.
 Evite estímulos como movimentos rápidos, barulho e iluminação, sem antes
avisar o paciente de modo a minimizar suas reações e reflexos.
 Os estímulos intra­orais devem ser introduzidos lentamente, avisando ao
paciente o que se pretende realizar. Deste modo, evita­se ou diminui­se os reflexos
de ansiedade e vômito e comportamento não colaborador.
 Considere o emprego do dique de borracha, técnica amplamente
recomendada.
 Quando da utilização de espelho clínico ou sugador, é importante atenção
para que se evite a fratura do espelho na cavidade bucal ou a remoção da ponta do
sugador em decorrência do reflexo de mordida.
 É de extremo cuidado que durante as exodontias o dente removido não seja
deglutido ou aspirado o que pode ocorrer devido aos movimentos involuntários ou
não colaborador destes pacientes.
 Trabalhe com eficiência e no menor tempo possível.
Contenção Química
Após esgotadas as tentativas de ludoterapia e dessensibilização, pode­se utilizar
a sedação consciente para conseguir atendimento de forma segura, lançando mão de
substâncias químicas para melhorar o comportamento do paciente frente a consulta
odontológica.
SEDAÇÃO CONSCIENTE
É o estado de depressão da consciência no qual existe a capacidade de manter em
funcionamento as vias aéreas e de responder apropriadamente a estímulos físicos e
comando verbal, mantém o paciente num estado mínimo de depressão, o que
melhora sua cooperação. Além disso, aumenta o limiar da dor, melhorando a
tolerância do paciente ao tratamento odontológico.
As técnicas de sedação só devem ser usadas após treinamento adequado. O
dentista deve dominar a técnica de sedação que irá utilizar estando preparado para
controlar todas as possíveis complicações.
Dos métodos farmacológicos de sedação consciente em odontologia, os mais
comuns são os que utilizam os benzodiazepínicos, anti­histamínicos e antieméticos
com administração por via oral. Todos os pacientes submetidos a esta sedação
medicamentosa devem ir e voltar do consultório acompanhados por um
responsável.
A desvantagem da administração via oral é a impossibilidade de ajuste da dose
durante o tratamento odontológico. Antes da prescrição, o dentista deve avaliar o
efeito da droga, seu metabolismo e vias de excreção, efeitos colaterais e interação
com os medicamentos de uso contínuo do paciente.
Quando for possível, individualizar a dose, levando em consideração a idade, o
peso, e as condições metabólicas e renais do paciente, sendo imprescindível
informações acerca das condições médicas preexistentes antes de qualquer
intervenção ou prescrição terapêutica, buscando sempre a menor dose eficaz
possível.
Os benzodiazepínicos apresentam baixa incidência de efeitos adversos e
toxicidade; a depressão cardiovascular e respiratória são mínimas. Além da amnésia,
as propriedades relaxantes aumentam suas vantagens de uso na odontologia,
particularmente em tratamentos de curta duração. Uma pequena porcentagem dos
pacientes, porém, (principalmente crianças e idosos) pode apresentar o “efeito
paradoxal”, caracterizado por excitação, agressividade e irritabilidade, mesmo em
baixas doses.
Os anti­histamínicos são indicados no tratamento sintomático de todos os
distúrbios no grupo das reações anafiláticas e alérgicas. Graças à sua atividade
antiemética, é utilizado também na prevenção de vômitos do pós­operatório e dos
enjoos de viagens. Pode ser utilizado, ainda, na pré­anestesia e na potencialização
de analgésicos, devido à sua ação sedativa. Não devem ser administrados a pacientes
com conhecida hipersensibilidade, assim como aos portadores de discrasias
sanguíneas ou com antecedentes de agranulocitose com outros fenotiazínicos, em
pacientes com risco de retenção urinária ligado a distúrbios uretroprostáticos, e em
pacientes com glaucoma, por fechadura do ângulo. Associação ao álcool, em
mulheres durante o aleitamento e em crianças menores de dois anos deve ser
evitado.
O óxido nitroso (N2O) é o mais antigo agente inalatório utilizado no mundo,
conferindo características farmacocinéticas específicas e desejáveis a um agente
analgésico e sedativo para procedimentos médicos e odontológicos. É um gás
inodoro que apresenta baixa potência, devendo ser combinado com outros agentes
para reduzir a dor, sendo de rápida indução e recuperação, apresentando boa ação
analgésica.
A sedação pela inalação do óxido nitroso é segura e de simples execução, desde
que o profissional esteja habilitado. Entre suas vantagens estão a possibilidade de
medir a dose permitindo individualizar a administração, a reversibilidade fácil e
rápida, a margem de segurança, o preparo mínimo antes da consulta e a pouca
necessidade de acompanhamento ao final da indução. A desvantagem no
atendimento do paciente com deficiência que será utilizado a sedação com óxido
nitroso é a necessidade de aceitação e permanência da máscara nasal durante todo o
tratamento.
Ocasionalmente pode haver a excitação paradoxal em resposta à administração
do óxido nitroso, principalmente nos pacientes psiquiátricos. Pacientes gestantes,
com doença permanente no trato respiratório (asma,bronquite, DPOC), com
doenças cardíacas principalmente as cianóticas (angina, infarto, AVC), anemia
grave, e aquelas onde haja risco de hipóxia, possuem contra indicação para o uso
desta técnica de sedação.
Os pacientes indicados para o tratamento odontológico, com sedação, são aqueles
que apresentam: medo e ansiedade, imaturidade e hiperatividade, com distúrbios
físicos e mentais, reflexo de ânsia de vômito pronunciado e todos aqueles aos quais,
por algum motivo, não foi possível realizar o tratamento, utilizando
condicionamento e/ou contenção física. É importante avaliar as necessidades
acumuladas do paciente pois, dependendo da quantidade de procedimentos
necessários, a melhor conduta seria o atendimento hospitalar, e não a sedação, já
que essa não permite tratamentos longos.
Parecer do médico assistente
Em algumas patologias existe a necessidade do contato com o médico que faz o
acompanhamento do paciente pois, dependendo de sua morbidade e tipo de
procedimentos a serem realizados, haverá a necessidade de interromper, ou
substituir ou ainda administrar alguma medicação que poderá ser solicitada pela
equipe odontológica.
Atendimento odontológico hospitalar
Esgotadas todas as tentativas ambulatoriais de atendimento odontológico, deve­
se lançar mão da intervenção em ambiente hospitalar sob utilização da anestesia
geral.
Anestesia geral é um termo utilizado para designar uma técnica que promove
inconsciência (hipnose), total abolição da dor (analgésica/anestésica) e relaxamento
do paciente, possibilitando a realização de qualquer intervenção cirúrgica. Pode ser
obtida com agentes inalatórios e/ou endovenosos.
No atendimento odontológico hospitalar serão realizados os procedimentos de
dentística, periodontia, cirurgia e endodontia, conforme a necessidade de cada caso.
Cada CEO terá sua equipe de atendimento hospitalar e será responsável por toda
conduta que envolve desde o pedido de exames pré­operatórios, internação,
procedimentos, e alta do paciente. Após a alta, o paciente será contra referenciado a
UBS de origem para atendimentos de manutenção.
Indicações de anestesia geral para tratamento odontológico
As indicações de anestesia geral na pessoa com deficiência baseiam­se em três
fatores fundamentais:
 Condições Clínicas: paciente com severo comprometimento físico, distúrbio
neuromotor, neuropsicomotor, ou deficiência intelectual do tipo severa ou
profunda.
 Condições Bucais: tratamento odontológico multidisciplinar muito extenso,
extrações múltiplas, hiperplasias, cistos, tumores e cirurgias de porte maior.
 Condições Comportamentais: pacientes extremamente ansiosos, não
cooperativos por problemas cognitivos, distúrbios comportamentais ou
psiquiátricos e procedimentos cirúrgicos em crianças de tenra idade.
Para o atendimento hospitalar, dever­se­á observar a rede de atenção
municipal e os convênios firmados para a realização de tal procedimento.
MANUTENÇÃO
O retorno de alta deve ser precedido pela atualização do prontuário médico­
odontológico do paciente, anotando a evolução da doença, última crise, novas
medicações introduzidas e preenchimento do odontograma.
A manutenção preventiva se realiza por visitas periódicas ao consultório após
finalizado todo o tratamento. Elas são marcadas conforme a necessidade de
acompanhamento de cada paciente que, apresentando melhora no quadro
odontológico, vai espaçando a necessidade das consultas de manutenção. Esse
tempo fica a critério de cada profissional.
Os retornos periódicos pós atendimento hospitalar são importantes para a
dessensibilização do paciente frente o consultório odontológico e sua equipe,
familiarização com os procedimentos preventivos que são mais indolores e tem
geralmente melhor resposta ao condicionamento.
Nessa etapa busca­se estabelecer um vínculo de maior apreço entre o paciente
– família – profissional buscando sempre a saúde e bem estar do paciente.
Considerações finais
Este protocolo foi elaborado visando dar uma melhor orientação aos
cirurgiões dentistas, lotados nas unidades básicas de saúde, quanto ao atendimento
aos pacientes com deficiência nos centros de especialidades odontológicas (CEO).
O Caderno de atenção básica do Ministério da Saúde N˚17 salienta que o
encaminhamento aos CEOs só será efetivado após duas tentativas frustradas de
atendimento na UBS, que é a porta de entrada das PCDs.
Um dos pontos importantes neste protocolo, é a regulamentação do fluxo de
atendimento odontologico da PCD.
Este protocolo esclarece que, para a primeira consulta nos CEO’s, os
responsáveis pelos pacientes, devem apresentar­se para uma conversa onde será
informado ao profissional, detalhes do paciente que possam corroborar para um
maior entendimento do quadro clínico do paciente, favorecendo assim o
atendimento odontológico.
A efetiva aplicação deste Protocolo pelos profissionais da rede, respeitando o
fluxograma proposto, possibilitará uma menor espera nos atendimentos agendados
nos Centros de Especialidades Odontológicas.
Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro
PORTARIA Nº 1.464, DE 24 DE JUNHO DE 2011
Altera o Anexo da Portaria nº
600/GM/MS, de 23 de março de
2006,
que
institui
o
financiamento dos Centros de
Especialidades
Odontológicas(CEO).
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe
conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e
Considerando a Portaria nº 599/GM/MS, de 23 de março de 2006, que define a
implantação e estabelece critérios de credenciamento/habilitação dos serviços
especializados Centros de Especialidades Odontológicas ­ CEO Tipo 1, CEO Tipo 2,
CEO Tipo 3;
Considerando a Portaria nº 600/GM/MS, de 23 de março de 2006, que institui
o financiamento dos Centros de Especialidades Odontológicas;
Considerando a Portaria nº 321/GM/MS, de 8 de fevereiro de2007, que institui
a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses e Próteses e Materiais Especiais
do Sistema Único de Saúde ­ SUS;
Considerando a Portaria nº 718/SAS/MS, de 20 de dezembro de 2010, que
altera, inclui e exclui procedimentos da Tabela deProcedimentos, Medicamentos,
Órteses, Próteses e Materiais Espe­ciais ­ OPM do Sistema Único de Saúde; e
Considerando o que estabelece a Política Nacional de Saúde Bucal ­ Brasil
Sorridente em relação à reorganização das práticas e à qualificação dos serviços
oferecidos na Saúde Bucal, visando à integralidade das ações, resolve:
Art. 1º O Anexo da Portaria nº 600/GM/MS, de 23 de março de 2006, publicada
no
Diário
Oficial
da
União
nº
58,
de
24
de
março
de 2006, Seção 1, página 52, passa a vigorar com a seguinte redação:
"I ­ O monitoramento de produção consiste na análise de uma produção mínima
mensal apresentada, a ser realizada nos CEOs, verificada por meio dos Sistemas de
Informação Ambulatorial do SUS ­ SIA/SUS, conforme segue:
a) Para os CEOs Tipo 1:
80 Procedimentos Básicos por mês, no total, referente aos seguintes códigos:
0101020058 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (POR DENTE);
0101020066 APLICAÇÃO DE SELANTE (POR DENTE);
0101020074 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (INDIVIDUAL POR SESSÃO);
0101020082 EVIDENCIAÇÃO DE PLACA BACTERIANA;
0101020090 SELAMENTO PROVISÓRIO DE CAVIDADE DENTÁRIA;
0307010015 CAPEAMENTO PULPAR;
0307010023 RESTAURAÇÃO DE DENTE DECÍDUO;
0307010031 RESTAURAÇÃO DE DENTE PERMANENTE ANTERIOR;
0307010040 RESTAURAÇÃO DE DENTE PERMANENTE POSTERIOR;
0307020070 PULPOTOMIA DENTÁRIA;
0307030016 RASPAGEM ALISAMENTO E POLIMENTO SUPRAGENGIVAIS (POR
SEXTANTE);
0307030024 RASPAGEM ALISAMENTO SUBGENGI VAIS (POR SEXTANTE);
0414020120 EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO;
0414020138 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE.
60 Procedimentos de Periodontia por mês, no total, referente aos seguintes códigos:
0307030032 RASPAGEM CORONO­RADICULAR (POR SEXTANTE) ;
0414020081 ENXERTO GENGIVAL;
0414020154 GENGIVECTOMIA (POR SEXTANTE);
0414020162 GENGIVOPLASTIA (POR SEXTANTE);
0414020375 TRATAMENTO CIRÚRGICO PERIODONTAL (POR SEXTANTE).
35 Procedimentos de Endodontia por mês, no total, referente aos seguintes códigos:
0307020037 OBTURAÇÃO DE DENTE DECÍDUO;
0307020045 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE BIRRADICULAR;
0307020053 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE C/ TRÊS OU MAIS RAÍZES;
0307020061 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR;
0307020088 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE BI­
RADICULAR;
0307020096 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE C/ 3
OU MAIS
RAÍZES;
0307020100 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE UNI­
RADICULAR;
0307020118 SELAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR.
80 Procedimentos de Cirurgia Oral por mês, no total, referente aos seguintes
códigos:
0201010232 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR;
0201010348 BIÓPSIA DE OSSO DO CRÂNIO E DA FACE;
0201010526 BIÓPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA;
0307010058 TRATAMENTO DE NEVRALGIAS FACIAIS;
0404020445 CONTENÇÃO DE DENTES POR SPLINTAGEM;
0404020488 OSTEOTOMIA DAS FRATURAS ALVEOLO DENTÁRIAS;
0404020577
REDUÇÃO
DE
FRATURA
ALVEOLO­DENTÁRIA
SEM
OSTEOSSÍNTESE;
0404020615 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO TÊMPORO­ MANDIBULAR;
0404020623 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ÓSSEA/ DENTÁRIA;
0404020674 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO TRAUMATIZADO;
0414010345 EXCISÃO DE CÁLCULO DE GLÂNDULA SALIVAR;
0414010361 EXERESE DE CISTO ODONTOGÊNICO E NÃO­ODONTOGÊNICO;
0414010388 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA INTRA/ EXTRA­ORAL;
0401010082 FRENECTOMIA;
0404010512 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR
0404020038 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA ORONASAL/ ORO­SINUSAL;
0404020054 DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA E ANEXOS;
0404020089 EXCISÃO DE RÂNULA OU FENÔMENO DE RETENÇÃO SALIVAR;
0404020097 EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO NA BOCA;
0404020100 EXCISÃO EM CUNHA DO LÁBIO;
0404020313 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DOS OSSOS DA FACE;
0404020631 RETIRADA DE MEIOS DE FIXAÇÃO MAXILO­MANDIBULAR;
0414010256 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORO­SINUSAL/ ORO­
NASAL
0414020022 APICECTOMIA C/ OU S/ OBTURAÇÃO RETROGRADA;
0414020030 APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO ORAL (POR SEXTANTE);
0414020049 CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES;
0414020057 CORREÇÃO DE IRREGULARIDADES DE REBORDO ALVEOLAR;
0414020065 CORREÇÃO DE TUBEROSIDADE DO MAXILAR;
0414020073 CURETAGEM PERIAPICAL;
0414020090 ENXERTO ÓSSEO DE ÁREA DOADORA INTRABUCAL;
0414020146 EXODONTIA MULTIPLA C/ ALVEOLO­PLASTIA POR SEXTANTE;
0414020170 GLOSSORRAFIA;
0414020200 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS E PSEUDOCISTOS;
0414020219 ODONTOSECÇÃO / RADILECTOMIA / TUNELIZAÇÃO;
0414020243 REIMPLANTE E TRANSPLANTE DENTAL (POR ELEMENTO);
0414020278 REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO / IMPACTADO);
0414020294 REMOÇÃO DE TÓRUS E EXOSTOSES;
0414020359 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMORRAGIA BUCO­DENTAL;
0414020367 TRATAMENTO CIRÚRGICO P/ TRACIONAMENTO DENTAL;
0414020383 TRATAMENTO DE ALVEOLITE;
0414020405 ULOTOMIA/ULECTOMIA.
a) Para os CEOs Tipo 2:
110 Procedimentos Básicos por mês, no total, referente aos seguintes códigos:
0101020058 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (POR DENTE);
0101020066 APLICAÇÃO DE SELANTE (POR DENTE);
0101020074 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (INDIVIDUAL POR SESSÃO);
0101020082 EVIDENCIAÇÃO DE PLACA BACTERIANA;
0101020090 SELAMENTO PROVISÓRIO DE CAVIDADE DENTÁRIA;
0307010015 CAPEAMENTO PULPAR;
0307010023 RESTAURAÇÃO DE DENTE DECÍDUO;
0307010031 RESTAURAÇÃO DE DENTE PERMANENTE ANTERIOR;
0307010040 RESTAURAÇÃO DE DENTE PERMANENTE POSTERIOR;
0307020070 PULPOTOMIA DENTÁRIA;
0307030016 RASPAGEM ALISAMENTO E POLIMENTO SUPRAGENGIVAIS (POR
SEXTANTE);
0307030024 RASPAGEM ALISAMENTO SUBGENGIVAIS (POR SEXTANTE);
0414020120 EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO;
0414020138 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE.
90 Procedimentos de Periodontia por mês, no total, referente aos seguintes códigos:
0307030032 RASPAGEM CORONO­RADICULAR (POR SEXTANTE) ;
0414020081 ENXERTO GENGIVAL;
0414020154 GENGIVECTOMIA (POR SEXTANTE);
0414020162 GENGIVOPLASTIA (POR SEXTANTE);
0414020375 TRATAMENTO CIRÚRGICO PERIODONTAL (POR SEXTANTE).
60 Procedimentos de Endodontia por mês, no total, referente aos seguintes códigos:
0307020037 OBTURAÇÃO DE DENTE DECÍDUO;
0307020045 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE BIRRADICULAR;
0307020053 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE C/ TRÊS OU MAIS RAÍZES;
0307020061 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR;
0307020088 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE BI­
RADICULAR;
0307020096 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE C/ 3
OU MAIS RAÍZES;
0307020100 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE UNI­
RADICULAR;
0307020118 SELAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR.
90 Procedimentos de Cirurgia Oral por mês, no total, referente aos seguintes
códigos:
0201010232 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR;
0201010348 BIÓPSIA DE OSSO DO CRÂNIO E DA FACE;
0201010526 BIÓPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA;
0307010058 TRATAMENTO DE NEVRALGIAS FACIAIS;
0404020445 CONTENÇÃO DE DENTES POR SPLINTAGEM;
0404020488 OSTEOTOMIA DAS FRATURAS ALVEOLO DENTÁRIAS;
0404020577
REDUÇÃO
DE
FRATURA
ALVEOLO­DENTÁRIA
SEM
OSTEOSSÍNTESE;
0404020615 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR;
0404020623 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ÓSSEA/ DENTÁRIA;
0404020674 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO TRAUMATIZADO;
0414010345 EXCISÃO DE CÁLCULO DE GLÂNDULA SALIVAR;
0414010361 EXERESE DE CISTO ODONTOGÊNICO E NÃO­ODONTOGÊNICO;
0414010388 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA INTRA/ EXTRA­ORAL;
0401010082 FRENECTOMIA;
0404010512 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR;
0404020038 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA ORONASAL/ ORO­SINUSAL;
0404020054 DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA E ANEXOS;
0404020089 EXCISÃO DE RÂNULA OU FENÔMENO DE RETENÇÃO SALIVAR;
0404020097 EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO NA BOCA;
0404020100 EXCISÃO EM CUNHA DO LÁBIO;
0404020313 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DOS OSSOS DA FACE
0404020631 RETIRADA DE MEIOS DE FIXAÇÃO MA XILO­MANDIBULAR
0414010256 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORO­SINUSAL / ORO­
NASAL
0414020022 APICECTOMIA C/ OU S/ OBTURAÇÃO RETROGRADA;
0414020030 APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO ORAL (POR SEXTANTE);
0414020049 CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES;
0414020057 CORREÇÃO DE IRREGULARIDADES DE REBORDO ALVEOLAR;
0414020065 CORREÇÃO DE TUBEROSIDADE DO MAXILAR;
0414020073 CURETAGEM PERIAPICAL;
0414020090 ENXERTO ÓSSEO DE ÁREA DOADORA INTRABUCAL;
0414020146 EXODONTIA MULTIPLA C/ ALVEOLOPLASTIA POR SEXTANTE;
0414020170 GLOSSORRAFIA;
0414020200 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS E PSEUDOCISTOS;
0414020219 ODONTOSECÇÃO / RADILECTOMIA / TUNELIZAÇÃO;
0414020243 REIMPLANTE E TRANSPLANTE DENTAL (POR ELEMENTO);
0414020278 REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO / IMPACTADO);
0414020294 REMOÇÃO DE TÓRUS E EXOSTOSES;
0414020359 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMORRAGIA BUCO­DENTAL;
0414020367 TRATAMENTO CIRÚRGICO P/ TRACIONAMENTO DENTAL;
0414020383 TRATAMENTO DE ALVEOLITE;
0414020405 ULOTOMIA/ULECTOMIA.
a) Para os CEOs Tipo 3:
190 Procedimentos Básicos por mês, no total, referente aos seguintes códigos:
0101020058 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (POR DENTE);
0101020066 APLICAÇÃO DE SELANTE (POR DENTE);
0101020074 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (INDIVIDUAL POR SESSÃO);
0101020082 EVIDENCIAÇÃO DE PLACA BACTERIANA;
0101020090 SELAMENTO PROVISÓRIO DE CAVIDADE DENTÁRIA;
0307010015 CAPEAMENTO PULPAR;
0307010023 RESTAURAÇÃO DE DENTE DECÍDUO;
0307010031 RESTAURAÇÃO DE DENTE PERMANENTE ANTERIOR;
0307010040 RESTAURAÇÃO DE DENTE PERMANENTE POSTERIOR;
0307020070 PULPOTOMIA DENTÁRIA;
0307030016 RASPAGEM ALISAMENTO E POLIMENTO SUPRAGENGIVAIS (POR
SEXTANTE);
0307030024 RASPAGEM ALISAMENTO SUBGENGIVAIS (POR SEXTANTE);
0414020120 EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO;
0414020138 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE.
150 Procedimentos de Periodontia por mês, no total, referente aos seguintes códigos:
0307030032 RASPAGEM CORONO­RADICULAR (POR SEXTANTE) ;
0414020081 ENXERTO GENGIVAL;
0414020154 GENGIVECTOMIA (POR SEXTANTE);
0414020162 GENGIVOPLASTIA (POR SEXTANTE);
0414020375 TRATAMENTO CIRÚRGICO PERIODONTAL (POR SEXTANTE).
95 Procedimentos de Endodontia por mês, no total, referente aos seguintes códigos:
0307020037 OBTURAÇÃO DE DENTE DECÍDUO;
0307020045 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE BIRRADICULAR;
0307020053 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE C/ TRÊS OU MAIS RAÍZES;
0307020061 OBTURAÇÃO EM DENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR;
0307020088 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE BI­
RADICULAR;
0307020096 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE C/ 3
OU MAIS RAÍZES;
0307020100 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE UNI­
RADICULAR;
0307020118 SELAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR.
170 Procedimentos de Cirurgia Oral por mês, no total, referente aos seguintes
códigos:
0201010232 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR;
0201010348 BIÓPSIA DE OSSO DO CRÂNIO E DA FACE;
0201010526 BIÓPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA;
0307010058 TRATAMENTO DE NEVRALGIAS FACIAIS;
0404020445 CONTENÇÃO DE DENTES POR SPLINTAGEM;
0404020488 OSTEOTOMIA DAS FRATURAS ALVEOLO DENTÁRIAS;
0404020577
REDUÇÃO
DE
FRATURA
ALVEOLO­DENTÁRIA
SEM
OSTEOSSÍNTESE;
0404020615 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR;
0404020623 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ÓSSEA/ DENTÁRIA;
0404020674 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO TRAUMATIZADO;
0414010345 EXCISÃO DE CÁLCULO DE GLÂNDULA SALIVAR;
0414010361 EXERESE DE CISTO ODONTOGÊNICO E NÃO­ODONTOGÊNICO;
0414010388 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA INTRA/ EXTRA­ORAL;
0401010082 FRENECTOMIA;
0404010512 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR;
0404020038 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE FÍSTULA ORONASAL/ ORO­SINUSAL;
0404020054 DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA E ANEXOS;
0404020089 EXCISÃO DE RÂNULA OU FENÔMENO DE RETENÇÃO SALIVAR;
0404020097 EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO NA BOCA;
0404020100 EXCISÃO EM CUNHA DO LÁBIO;
0404020313 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DOS OSSOS DA FACE;
0404020631 RETIRADA DE MEIOS DE FIXAÇÃO MAXILO­MANDIBULAR;
0414010256 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORO­SINUSAL / ORO­
NASAL
0414020022 APICECTOMIA C/ OU S/ OBTURAÇÃO RETROGRADA;
0414020030 APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO ORAL (POR SEXTANTE);
0414020049 CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES;
0414020057 CORREÇÃO DE IRREGULARIDADES DE REBORDO ALVEOLAR;
0414020065 CORREÇÃO DE TUBEROSIDADE DO MAXILAR;
0414020073 CURETAGEM PERIAPICAL;
0414020090 ENXERTO ÓSSEO DE ÁREA DOADORA INTRABUCAL;
0414020146 EXODONTIA MULTIPLA C/ ALVEOLOPLASTIA POR SEXTANTE;
0414020170 GLOSSORRAFIA;
0414020200 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS E PSEUDOCISTOS;
0414020219 ODONTOSECÇÃO / RADILECTOMIA / TUNELIZAÇÃO;
0414020243 REIMPLANTE E TRANSPLANTE DENTAL (POR ELEMENTO);
0414020278 REMOÇÃO DE DENTE RETIDO (INCLUSO / IMPACTADO);
0414020294 REMOÇÃO DE TÓRUS E EXOSTOSES;
414020359 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMORRAGIA BUCO­DENTAL;
0414020367 TRATAMENTO CIRÚRGICO P/ TRACIONAMENTO DENTAL;
0414020383 TRATAMENTO DE ALVEOLITE;
0414020405 ULOTOMIA/ULECTOMIA.
§ 1º Para o cumprimento da produção mínima mensal dos
básicos é obrigatório que seja realizado, no mínimo, 50% de
restauradores, quais sejam: 0307010023 ­ restauração de dente
0307010031 ­ restauração de dente permanente anterior e/ou
restauração de dente permanente posterior.
procedimentos
procedimentos
decíduo e/ou
0307010040 ­
§ 2º Para o cumprimento da produção mínima mensal dos procedimentos de
endodontia é obrigatório que seja realizado, no mínimo, 20% dos seguintes
procedimentos: 0307020053 ­obturação em dente permanente com três ou mais
raízes
e/ou
0307020096
­
retratamento endodôntico em dente permanente com 3 ou mais raízes.
§ 3º Para a finalidade de monitoramento de produção, os Procedimentos
Básicos
a
serem
realizados
em
qualquer
dos
três
tipos
de CEO são exclusivos para o atendimento de pacientes com necessidades especiais.
§ 4º A transferência de recursos referentes aos incentivos mensais dos Centros
de Especialidades Odontológicas ­ CEO será suspensa, de maneira integral, quando
a produção mínima mensal, em qualquer das especialidades acima citadas, não for
atingida por dois meses consecutivos ou três meses alternados no período de um
ano, e será mantida até a regularização da produção mínima mensal. "
(NR)
Art. 2º Os procedimentos constantes do art. 1º desta Portaria fiquem identificados no
Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses,
Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SIGTAP) com o atributo
complementar "Monitoramento CEO".
Art. 3º O fluxo a ser utilizado no Sistema de Informação Ambulatorial
(SIA/SUS), para os procedimentos previstos no AnexoàPortaria nº 600/GM/MS, de
23 de março de 2006, fica definido da forma prevista abaixo:
I ­ Quando da apresentação dos procedimentos no SIA/SUS, será verificado o
código
da
Classificação
Brasileira
de
Ocupações
(CBO) do profissional que os realizou;
II ­ Caso tenha sido por profissional do grupo 2232 (odontologia), será
observado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(SCNES) se o estabelecimento dispõe de habilitação CEO com a regra
contratual 7107 ­ Estabelecimento, sem geração de crédito, nas ações
especializadas de odontologia (incentivo CEO I, II e III);
III ­Neste caso, não haverá geração de crédito para estes procedimentos; e
IV ­ Caso o profissional que realizou os procedimentos não seja do código de
CBO 2232 ou o estabelecimento não tenha a habilitação CEO, será gerado
crédito normalmente no SIA/SUS.
Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeito a
contar da competência julho de 2011.
Art. 5º Fica revogada a Portaria nº 2.898/GM/MS, de 21 de setembro de 2010,
publicada
no
Diário
Oficial
da
União
nº
251,
de
31
de dezembro de 2010, Seção 1, Páginas 84, 85 e 86.
ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
7. CONDIÇÕES SISTÊMICAS
7.1 ENDOCARDITES INFECCIOSAS
A endocardite é um processo infeccioso na superfície do endocárdio
envolvendo as valvas cardíacas. Alguns pacientes são portadores de condições que
predispõem ao desenvolvimento da endocardite infecciosa, sendo denominados
pacientes de risco. Para identificá­los, é de suma importância uma anamnese
criteriosa, assim como o conhecimento sobre quais procedimentos odontológicos
podem predispor ao desenvolvimento da endocardite infecciosa e como prevenir seu
desenvolvimento.
A endocardite infecciosa (EI) é sempre fatal quando não tratada e continua
causando substancial morbimortalidade, apesar dos avanços alcançados em seu
diagnóstico e tratamento. Essa patologia inicia­se com uma bacteremia e tem
relação com diferentes fatores de risco do paciente, podendo apresentar
complicações cardíacas, sistêmicas, imunes e vasculares.
Há mais de 80 anos, Lewis e Grant (LEWIS & GRANT, 1923) sugeriram que as
bacteremias poderiam causar endocardite infecciosa em pacientes com
anormalidades valvares. Então, enfatizou­se o conceito de que o tratamento
odontológico era a principal causa de endocardite infecciosa, ao relacionar os
estreptococos do grupo viridans diretamente como agentes bacterianos envolvidos
nessa infecção (WILSON et al., 2007).
O primeiro protocolo para prevenção da endocardite, associado ao tratamento
odontológico, foi publicado em 1955 pela American Heart Association (AHA), e por
mais de meio século se recomenda, para prevenção de endocardite infecciosa, a
profilaxia com antibióticos para determinados pacientes que recebem atendimento
odontológico.
A British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) (GOULD et al., 2006)
e a American Heart Association (AHA) atualizaram as recomendações para
profilaxia da endocardite infecciosa em procedimentos odontológicos, tendo
protocolos muito semelhantes (Tabela 17).
A profilaxia antibiótica passou a ser indicada somente para pacientes de alto
risco cardíaco em uma gama de procedimentos odontológicos (Tabela 18). Desse
modo, um número restrito de pacientes é selecionado para receber a profilaxia com
antibióticos: apenas aqueles em que a endocardite levaria a uma maior
morbimortalidade. Portanto, cabe ao cirurgião­dentista realizar um rigoroso
levantamento da história médica dos seus pacientes, a fim de determinar de maneira
consciente os casos de indicação do regime profilático.
Outro aspecto é a preocupação com a resistência bacteriana aos antibióticos na
prática clínica. A comunidade científica tem estado alerta para o uso inadequado de
antibióticos e à crescente prevalência de microrganismos muito resistentes. Os altos
níveis de resistência às penicilinas, demonstrada pelos estreptococos bucais, são
motivo de preocupação, ao ficar evidente, na avaliação de pacientes ambulatoriais,
que receberam doses de antibióticos de curta duração e se tornaram importantes
reservatórios de microrganismos resistentes. Os patógenos diretamente associados à
endocardite infecciosa apresentaram taxas elevadas de resistência aos antibióticos
mais utilizados para a profilaxia em Odontologia. As bactérias têm mais uma vez
evidenciado enorme flexibilidade genética, ao se tornarem resistentes a um
antibiótico após outro. A terapia com antibióticos trouxe notável progresso ao
tratamento das doenças infecciosas, mas os riscos relacionados ao uso generalizado
e à carência de dados sobre a eficácia dessas drogas nos levam a repensar nossa
prática diária com bom senso e julgamento clínico.
Uma única dose de 2 g de amoxicilina, uma hora antes do procedimento
odontológico, conforme preconizado pelo protocolo da profilaxia antibiótica da
endocardite infecciosa, teria pouco ou nenhum efeito sobre o surgimento do
número de estreptococos resistentes e de importância significativa na redução da
bacteremia. Apenas a partir da segunda e da terceira dose se observa um acréscimo
significativo do número de estreptococos resistentes e persistentes por quatro a sete
semanas. Assim, nos pacientes de risco que necessitassem de sucessivas sessões para
procedimentos odontológicos associados à produção de bacteremias, a opção seria
um regime alternativo antibacteriano ou esperar, no mínimo, um intervalo de
quatro semanas entre as sessões (tabela X).
Fica evidente que não há conclusões definitivas em torno da profilaxia
antibiótica, permanecendo a questão em debate. Aplicar a profilaxia antibiótica
somente ao grupo de pacientes de alto risco em desenvolver endocardite infecciosa
e priorizar o controle do biofilme dental e a manutenção da saúde bucal são
medidas extremamente importantes, porquanto é fato que a deficiência na higiene
bucal e as doenças bucais compõem importantes fatores para a ocorrência da
endocardite infecciosa.
As atuais recomendações para prevenção da endocardite infecciosa mudaram a
forma de abordar a profilaxia, ao torná­la mais simples e objetiva, pois a atual
tendência é minimizar ou até mesmo evitar o uso da profilaxia antibiótica para
procedimentos odontológicos.
Tabela 17:
Recomendações da BSAC (2006) (GOULD et al., 2006) e da AHA (2007) (WILSON et al., 2007).
Tabela 18:
Protocolo para administração de antibióticos para procedimentos odontológicos (SAMPAIO et al., 2008
7.2 ENDOCRINOPATIAS
7.2.1 Diabetes Mellitus
O diabetes mellitus (DM) compreende um grupo de doenças metabólicas,
resultante de um defeito na secreção e/ou na ação da insulina, caracterizado pela
hiperglicemia ou pelo aumento dos níveis de glicose no sangue. Pode ser
classificado, de acordo com a etiologia, em: tipo1, tipo 2, gestacional e outros tipos
específicos. O tipo 1 resulta da destruição das células β dentro das Ilhotas de
Langerhans do pâncreas, ocasionando a completa insuficiência de insulina e pode
estar relacionado a processos autoimunes ou ter etiologia idiopática. O tipo 2 é o
mais comum e varia de uma resistência à insulina que progride para uma deficiência
de insulina devido a uma falha secundária nas células β do pâncreas. O diabetes
gestacional é definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou
primeiro reconhecimento durante a gravidez. Outros tipos específicos
compreendem um grupo de diabetes com diferentes etiologias (SOUSA et al., 2014).
Segundo a Federação Internacional do Diabetes, no ano de 2013 havia 382
milhões de indivíduos no mundo acometidos pela doença, sendo que a expectativa
para 2035 é de 592 milhões de casos de DM. O Brasil é o quarto país no índice dos
dez países com maior número de diabéticos em idade entre 20 e 79 anos,
correspondendo a 11,9 milhões atrás de China, Índia e Estados Unidos.
O diagnóstico e monitoramento do DM é feito através do exame clínico,
associado a exames laboratoriais.
Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes
mellitus e seu estágios pré-clínicos
Distúrbio glicêmico
Diabetes Mellitus
Critério diagnóstico (em mg/dl)
Glicemia de jejum* ≥ 126 ou;
Glicemia 2h após 75g de glicose ≥ 200
ou;
Glicemia casual** ≥ 200 na presença de
sintomatologia clássica***.
Tolerância à glicose diminuída
Glicemia de jejum* < 126 e
Glicemia 2h após 75g de glicose ≥ 140 e
< 200
Glicemia de jejum alterada
Glicemia de jejum* ≥ 100 e < 126
Onde: mg/dl = miligrama por decilitro; h = horas e g = gramas. *O jejum é definido
como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas; **Glicemia plasmática
casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a
última refeição; ***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda
não explicada de peso. Nota: O diagnostico de DM deve sempre ser confirmado pela
repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com
descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. Fonte: Alves et al.,
Secretaria Municipal de Saúde de Manaus, Linha­guia de Hipertensão Arterial,
Diabetes Mellitus e Doença Renal Crônica, 2013.
Exames complementares para avaliação inicial do indivíduo diabético
Exames complementares
Glicemia de jejum e duas horas após almoço
Hemoglobina glicada, caso não tenha sido realizada nos últimos dois a três
meses
Perfil lipídico, incluindo colesterol total, HDL e TG
Provas de função hepática: TGO, TGP, GGT
Dosagem da creatinina sérica, para cálculo da TFG
EAS+Piúria e hematúria quantitativas
Excreção urinária de albumina através da relação albumina/creatinina, em
amostra isolada de urina
Dosagem de TSH, nos casos de DM1, dislipidemia ou em mulheres acima dos 50
anos
Onde: HDL = colesterol HDL; TG = triglicérides; TGO = transaminase glutâmico oxalacética; TGP =
transaminase glutâmico pirúvica; GGT = gama glutamil transpeptidase; TFG = taxa de filtração
glomerular; EAS = elementos anormais e sedimento; TSH = hormônio tireoestimulante; DM1 =
diabetes mellitus tipo 1. Se níveis de TG <400 mg/dL, os níveis de LDL são calculados pela fórmula:
colesterol LDL= colesterol total – [HDL+ (TG/5)].Fonte: Alves et al., Secretaria Municipal de Saúde
de Manaus, Linha­guia de Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e Doença Renal Crônica, 2013.
Avaliações complementares interdisciplinares são necessárias periodicamente
para o diabético, as quais incluem avaliação oftalmológica; planejamento familiar e
programação das gestações para mulheres em idade reprodutiva; avaliação
nutricional; avaliação odontológica e avaliação psicológica, se necessário (ALVES et
al., 2013).
Além das complicações crônicas, como a nefropatia, neuropatia e retinopatia,
o DM também está relacionado a complicações bucais como a doença periodontal,
candidíase, xerostomia, lesões de cárie e síndrome de ardência bucal.
As manifestações bucais observadas no paciente com DM, embora não
específicas dessa doença, têm sua incidência ou progressão favorecida pelo
descontrole glicêmico. Os distúrbios da cavidade bucal mais freqüentes nos
diabéticos são: xerostomia, hiposalivação, síndrome de ardência bucal (glossodinia),
distúrbios da gustação, infecções, ulcerações na mucosa bucal, hipocalcificação do
esmalte, perda precoce de dentes, dificuldade de cicatrização, doença periodontal,
hálito cetônico e líquen plano.
A produção e o fluxo salivar são mediados pelo sistema nervoso autônomo,
através da ação do neurotransmissor colinérgico acetilcolina. A xerostomia
(sensação subjetiva de boca seca que, geralmente, mas não necessariamente, está
associada com a diminuição da quantidade de saliva) é relatada por 10 a 30% dos
diabéticos. A hipossalivação pode causar glossodinia, úlceras, queilites, língua
fissurada, lesões cariosas e dificuldade de retenção das próteses, com trauma dos
tecidos moles, o que predispõe a infecções. Ela tende a se agravar em fases de
descontrole metabólico, pelo fato de a desidratação aumentar os gradientes
osmóticos dos vasos sanguíneos em relação às glândulas salivares, limitando a
secreção de saliva. O uso de drogas com ação anticolinérgica é outra condição que
leva à redução da produção e do fluxo salivar. Os principais medicamentos com
efeitos anticolinérgicos são: antidepressivos (amitriptilina [Amytril®, Tryptanol®],
sertralina [Zoloft®], paroxetina [Atropax®]), anti­histamínicos (loratadina [Claritin®,
Loralerg®], prometazina [Fenergan®]) e derivados benzodiazepínicos (alprazolam
[Frontal®], diazepan [Valium®, Diempax®], lorazepan [Lorax®]).
Indivíduos com DM estão mais propensos a desenvolver infecções e abcessos
na cavidade bucal, o que pode agravar o controle metabólico. A susceptibilidade
para infecções orais, a exemplo da candidíase oral, é favorecida pela hiperglicemia,
diminuição do fluxo salivar e alterações na composição da saliva, através de
modificações em proteínas antimicrobianas como lactoferrina, lisozima e
lactoperoxidase. A susceptibilidade e a progressão da doença periodontal, no
paciente diabético, está associada ao descontrole metabólico, à presença de
complicações, ao espessamento dos vasos sanguíneos, à redução da quimiotaxia dos
neutrófilos, à glicosilação (ligação de glicose a proteínas) de proteínas estruturais,
formando produtos avançados de glicosilação (AGEs), função reduzida dos
fibroblastos e alterações genéticas, como herança de determinados antígenos de
histocompatibilidade.
A doença periodontal é a complicação oral mais importante nos pacientes
diabéticos, sendo considerada a sexta complicação clássica do diabetes. Essa doença
apresenta uma associação bidirecional, na qual o diabetes favorece o
desenvolvimento da doença periodontal e esta, quando não tratada, piora o controle
metabólico do diabetes. Além do seu efeito deletério sobre a saúde oral e controle
glicêmico, a presença de bactérias periodontais expõe o hospedeiro a uma variedade
de eventos nocivos os quais podem predispor a diversas enfermidades
cardiovasculares.
Protocolo de atendimento odontológico
Nas consultas eletivas, é útil obter um relatório do médico assistente,
enquanto nas consultas de emergência, pode ser necessário um contato telefônico
com o mesmo. Lembrar que, muitas vezes, o problema dentário é a causa de
descompensação do DM e que seu tratamento pode ser a única maneira de restaurar
controle metabólico.
No atendimento a pacientes diabéticos no consultório, deve­se escolher o
horário no período da manhã, uma vez que coincide com o café da manhã e
aplicação de insulina. Além disso, os níveis endógenos de corticosteroide são
geralmente altos nesse período, e os procedimentos estressantes podem ser mais
bem tolerados (MIGUEL et al., 2014).
Antes do atendimento o paciente deve alimentar­se normalmente para que
não ocorra hipoglicemia. No atendimento de pacientes diabéticos procura­se
sempre realizar procedimentos curtos, ou intervalos para que o paciente possa se
alimentar, evitando a hipoglicemia (CANEPPELE et al.,2011).
Importante que o cirurgião­dentista possua um glicosímetro para checar a
glicemia capilar antes da consulta ou durante a mesma, caso se suspeite de
hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a concentração plasmática de glicose do paciente
for menor que 70mg/dL, nenhum procedimento deve ser executado. No caso de um
choque glicêmico no consultório, situação em que a glicemia no sangue cai abaixo
de 45mg/dL, o profissional deverá reconhecer os sintomas e agir o quanto antes.
Estes sintomas podem ser:
­ Adrenérgicos (semelhantes aos causados por sustos, medo ou raiva): desmaio,
fraqueza, palidez, nervosismo, suor frio, irritabilidade, fome, palpitações, ansiedade
e sialorréia. A respiração e a pressão sanguínea são normais, mas o pulso é cheio;
­ Neuroglicopênicos (conseqüentes da deficiência no aporte de glicose ao cérebro):
visão turva, diplopia, sonolência, dor de cabeça, perda de concentração, paralisia,
distúrbios da memória, confusão mental, incoordenação motora, disfunção
sensorial, podendo também chegar amanifestação de convulsões e estados de coma.
Deve­se administrar uma bebida com alto teor de carboidratos, como um suco
de laranja ou refrigerante, colocando o paciente sob observação até que todos os
sinais e sintomas tenham desaparecidos. Se o estado de hipoglicemia continuar, o
mesmo se tornará inconsciente, a menos que seja administrado solução de 50% de
dextrose (50ml) via endovenosa ou glucagon (1mg intramuscular). Os pacientes
hiperglicêmicos com glicemia superior a 400mg/dL podem apresentar sinais e
sintomas característicos de cetoacidose metabólica, como a presença de hálito
cetônico, náuseas, vômitos. Neste caso, podem ser administradas pequenas doses de
insulina, e encaminhados para o médico. Os diabéticos compensados podem ser
considerados pacientes normais para tratamento odontológico. Porém, quando
apresentarem concentração de glicose no sangue acima de 200mg/dL, só podem
sofrer intervenção cirúrgica com acompanhamento médico (Yarid, 2010).
Em relação à saúde bucal, devem ser feitas perguntas sobre higiene oral
(frequência de escovação, uso de fio dental, visitas regulares ao dentista),
sintomatologia sugestiva de manifestações bucais associadas ao DM (sangramento
ou pus na gengiva, dentes com mobilidade excluindo a troca de dentição decídua,
candidíase oral, abcessos) e tratamento periodontal prévio.
Pacientes bem controlados, sem complicações crônicas, com boa higiene bucal
e acompanhamento médico regular podem ser tratados sem necessidade de
cuidados especiais, uma vez que eles respondem de forma favorável como os não­
diabéticos. Naqueles com descompensação metabólica e (ou) múltiplas
complicações, o tratamento odontológico será paliativo e indicado em situações de
urgência, como presença de dor e infecções. A terapia definitiva será adiada até
estabilização das condições metabólicas. Pacientes com glicemia, em jejum, acima
de 230 mg/dL, têm um aumento de 80% no risco de desenvolver infecção. No dia
que precede a consulta odontológica, a dieta será de acordo com o padrão usado
pelo paciente. Em caso de necessidade de jejum prolongado, ou antecipação de
redução na ingestão alimentar após o procedimento, poderá ser necessária a
redução ou a omissão de doses dos hipoglicemiantes orais ou da insulina.
A prescrição de anti­inflamatórios do tipo não esteróides (AINES) deve ser
evitada, pois potencializa o efeito de medicamentos hipoglicemiantes, enquanto os
corticoides têm efeito hiperglicemiante . Assim, a utilização desses fármacos bem
como a sua posologia deve ser realizada após análise criteriosa e consulta ao médico
responsável pelo paciente.
Os benzodiazepínicos usados para tratar ansiedade (diazepan, lorazepan),
embora possam causar hiposalivação, não são contraindicados.
Em casos de dor pós­operatória de intensidade leve a moderada, a dipirona ou
paracetamol são as drogas indicadas, nas mesmas dosagens e posologias
habitualmente empregadas em pacientes saudáveis. Já o ácido acetilsalicílico (AAS)
é contraindicado devido a seu efeito hipoglicemiante (SANTOS et al., 2010).
O uso de clorexidina durante o tratamento odontológico é recomendado para
controle do biofilme, manutenção de flora não patogênica e prevenção da doença
periodontal severa.
A terapêutica antimicrobiana para pacientes com bom controle glicêmico é
semelhante ao de não­diabéticos, ou seja, só deve ser realizada quando existirem
sinais e sintomas sistêmicos de infecção (Tabela 19). Nos pacientes com doença mal
controlada, mesmo na ausência de sinais e infecção, preconiza­se profilaxia
antibiótica nos procedimentos que geram bacteremia importante.
Tabela 19:
Antibioticoterapia profilática para procedimentos dentários
Regime padrão
Amoxicilina
Ampicilina
Adultos: 2 gramas: crianças 50 mg/kg,
VO, 1h antes do procedimento
Adultos: 2gramas; crianças 50 mg/kg,
IM ou EV, 30 minutos antes do
procedimento
Alergia a Penicilina
Azitromicina ou
Claritromicina
Adultos:500mg; crianças 15mg/kg,
VO, 1h antes do procedimento
Cefalexina
cefadroxil
Adultos: 2 gramas; crianças 50 mg/kg,
VO, 1h antes do procedimento
(VO é possível)
ou
Adultos: 600mg; crianças 20 mg/kg,
VO, 1h antes do procedimento
Clindamicina
Alergia a Penicilina Cefazolina
(VO é impossível)
Cefalotina
Clindamicina
ou Adultos: 1g; crianças 25 mg/kg, IV ou
EV, 30min antes do procedimento
Adultos: 600mg; crianças 20 mg/kg,
EV, 30 min antes do procedimento
(Yarid, 2010)
Em pacientes compensados, os anestésicos locais com adrenalina ou
noradrenalina podem ser usados sem problemas.
De acordo com a literatura, durante a anestesia, deve­se optar pelo
anestésicoprilocaína com felipressina, além de ser evitado o uso de vasoconstritores
do grupo das catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e levonordefrina) em
pacientes alterados metabolicamente.
7.2.2 Hipotireoidismo
O hipotireoidismo é uma desordem endócrina, de natureza sistêmica,
caracterizada pela disfunção da glândula tireóide, que produz os hormônios
tireoidianos abaixo dos níveis séricos adequados. A frequência do hipotireoidismo é
maior entre as mulheres e sua incidência aumenta com o avanço da idade. Sua
etiologia pode estar relacionada a diferentes fatores, dentre os quais se destacam a
carência de iodo, disgenesias teciduais, ausência de enzimas essenciais para a síntese
hormonal ou processos auto­imunes como a Tireoidite de Hashimoto.
Os hormônios tireoidianos são necessários para suprir as funções orgânicas
normais do organismo. Desta forma, os pacientes em estado de hipotireodismo,
geralmente apresentam como sinais e sintomas característicos o ganho de peso,
hipotensão, pele fria, grossa e áspera, fraqueza muscular com reflexos lentos,
letargia, frequência cardíaca lenta, inchaço da face e das pálpebras, edema não­
dispersível dos membros (mixedema), retardamento mental e problemas na
deglutição.
Dentre as alterações mais observadas na cavidade bucal de pacientes
hipotireoidianos, destacam­se as alterações na formação de dentina, hipoplasia do
esmalte, mordida aberta, retardo na erupção dentária e no desenvolvimento
radicular, taurodontia, hipoplasia condilar, atresia maxilar ou mandibular,
hipodesenvolvimento da mandíbula, e prognatismo maxilar.
A presença de má oclusão, câmaras pulpares amplas, atraso na esfoliação dos
dentes decíduos e na erupção dos dentes permanentes, presença de lesões
periapicais, prognatismo mandibular, além de graves lesões ósseas, perdas
estruturais excessivas, defeitos no crescimento e desenvolvimento ósseo, diastemas,
aumento
da
susceptibilidade
à
cárie,
doença
periodontal
e
gengivite, hipossalivação, disgeusia (ausência da sensação gustativa), macroglossia,
além do atraso na cicatrização de feridas, também podem ser observados nos
pacientes
também tem sido observados em pacientes acometidos pelo
hipotireoidismo. Desta forma, é fundamental que o cirurgião dentista realize um
exame clínico criterioso destes indivíduos, identificando as possíveis alterações que
possam estar associadas ou serem agravadas por esta condição sistêmica.
As alterações na cavidade bucal podem estar associadas a diversas patologias
de natureza sistêmica, seja devido a desordens imunológicas, metabólicas ou
hormonais. A literatura tem relatado a ocorrência de manifestações bucais
associadas a doenças auto­imunes como o líquen plano, penfigóide, pênfigo, eritema
multiforme, epidermólise bolhosa. A dificuldade de cicatrização e agravamento do
quadro de doença periodontal têm sido associadas às desordens sistêmicas como o
diabetes melitus. Cerca de 40% de pacientes portadores da Síndrome de Down
apresentam hipotireoidismo.
Ao se planejar uma cirurgia, três grupos de pacientes se sobressaem em
importância e merecem atenção especial: os doentes que usam glicocorticóides, os
que fazem tratamento para tireóide e os diabéticos. Para se realizar a cirurgia o
paciente deve estar o mais próximo do estado compensado possível. É importante
lembrar que os pacientes hipotireoidianos não devem ser submetidos à cirurgia com
a função tireoidiana descompensada, devendo­se antes de uma cirurgia eletiva obter
um razoável controle da doença.
Pacientes de hipotireoidismo de longa data podem apresentar insuficiência
cardíaca, entre outras complicações. Com o intuito de melhorar o desempenho
cardíaco e ventilatório, a reposição hormonal com T4 exógeno é feita de rotina nas
semanas que antecedem a cirurgia proposta. Outrossim, nos pacientes idosos e
portadores de cardiopatias, a reposição com hormônios tireoidianos deve ser
paulatina, com o intuito de não agravar o dano ao coração.
O hipotireoidismo grave se relaciona a um pior prognóstico cirúrgico e os
pacientes com esta disfunção possuem maior chance de apresentarem outras
endocrinopatias, marcadamente insuficiência adrenal.
O tratamento do hipotireoidismo inclui a realização de cirurgias ou reposição
hormonal, que é uma terapia mais simples, sendo a levotiroxina T4 a droga mais
utilizada. As alterações metabólicas provocadas pela falta do hormônio tireoidiano
podem ainda influenciar na composição, síntese e secreção de saliva.
Há o risco de hemorragia após extração dentária em pacientes portadores de
hipotireoidismo, devido a existência de doença adquirida de Von
Willebrand, secundária ao hipotireoidismo.
Pelo fato de a glândula tireóide estar localizada em íntimo contato com a pele
do pescoço, as alterações no seu tamanho e forma podem ser muitas vezes, palpadas
ou observadas no exame clínico. Uma vantagem para o cirurgião dentista é que,
tendo uma visão do paciente em decúbito dorsal, a glândula tireóide torna­se
sobressaltada e mais fácil à palpação. Por isso, os profissionais da Odontologia
podem desempenhar um papel importante na detecção de nódulos e alargamentos
da tireóide ou de outras anormalidades.
Alguns medicamentos de uso odontológico podem interagir negativamente
com altos níveis de hormônios endógenos ou níveis normais de hormônios
tireoidianos exógenos, usados para reposição hormonal. Os pacientes com
hipotireoidismo são extremamente sensíveis às drogas depressoras do sistema
nervoso central e por isso os sedativos ou analgésicos narcóticos devem ser evitados
em pacientes com hipotireoidismo grave porque há o risco de ocorrer depressão
respiratória significativa. Dos métodos farmacológicos de sedação consciente em
odontologia, os mais comuns são os que utilizam os benzodiazepínicos por via oral.
O diazepam®, lorazepam®, alprazolam®, midazolam® e triazolam® são as drogas mais
empregadas na sedação de pacientes odontológicos. Os benzodiazepínicos
apresentam baixa incidência de efeitos adversos e toxicidade, particularmente em
tratamentos de curta duração, como é o caso do uso em Odontologia.
A Levotiroxina pode ter efeito sinérgico com drogas simpatomiméticas
utilizadas em Odontologia e ainda potencializar os efeitos dos anticoagulantes orais.
Já os salicilatos, assim como a furosemida em altas doses, podem potencializar os
efeitos da levotiroxina. Pacientes em terapia com anticoagulantes requerem
monitoramento cuidadoso quando o tratamento com agentes tireoideanos inicia­se
ou é alterado conforme a necessidade de redução da dose do anticoagulante oral.
Desta forma, é importante que o cirurgião dentista realize um exame clínico
criterioso destes indivíduos, identificando as possíveis alterações que podem estar
associadas ou agravadas por esta condição sistêmica. Se a suspeita de doença da
tireóide surge para um paciente, todo o tratamento odontológico eletivo deve ser
colocado em espera até que uma avaliação médica completa seja realizada.
7.2.3 HIPERTIREOIDISMO
Verifica­se no hipertireoidismo uma concentração elevada de tiroxina livre ou
de triiodotironina. O centilograma da tireóide ajuda a determinar a natureza da
doença. Os pacientes com hipertireoidismo apresentam sintomas, como
intolerância ao calor, nervosismo, tremores, sudorese excessivo, fraqueza muscular,
diarréia, aumento de apetite, perda de peso, taquicardia, pele quente e aumento dos
reflexos. Em pacientes idosos, um excesso de tiroxina pode precipitar fibrilação
arterial, angina ou insuficiência cardíaca congestiva.
Ao exame, o paciente apresenta­se trêmulo e taquicárdico. A palpação do
pescoço pode revelar um aumento da tireóide. A pele encontra­se fina e macia, e os
reflexos estão, frequentemente, hiperativos.
Vários processos mórbidos podem resultar em hipertireoidismo. Em paciente
abaixo dos 40 anos, a doença de Graves é responsável por quase 90% dos casos de
hipertireoidismo, sendo considerada como secundária a uma desordem autoimune,
e estando associada a uma pronunciada exoftalmia. Pacientes de meia idade e idosos
são mais propensos a possuir hipertireoidismo, como resultado de bócio
multinodular tóxico. Menos comumente, um nódulo tóxico único pode produzir
hormônio tireoidiano em excesso. Um hipertireoidismo passageiro é encontrado em
pacientes com tireoidite crônica ou subaguda. O hipertireoidismo pode, também,
resultar de uma ingestão excessiva de hormônio tireoidiano (hipertireoidismo
artificial).
Os hipertireóideos são tratados com propanolol ou com medicamentos
antitireóideos como o propiltiouracil ou metimazol (tapazole), os quais podem
provocar reações secundárias, por exemplo, a leucopenia, erupções cutâneas e dores
articulares. A doença em si não se interfere na quantidade de leucócitos, mas sabe­
se do poder fagocitário diminuído.
Muitos hipertireóideos não podem tomar drogas anti­tireóideas porque estas
provocam violentas reações colaterais e dessa maneira a terapia usada é com iodo
radioativo ou cirurgia.
Esses pacientes são rigidamente acompanhados clinicamente e com
determinações seriadas das funções tireoidianas, porque pode ocorrer um
hipertireoidismo em virtude de um tratamento inadequado, ou um hipotireoidismo
por terapia excessiva.
Quase não há manifestações bucais no indivíduo com hipertireoidismo.
Observa­se sim um exagero na salivação, desencadeada por estimulação nervosa.
O paciente com hipertireoidismo agudo é particularmente suscetível às
catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), que, usadas como vasoconstritores em
preparações anestésicas locais ou nos fios para retrações gengivais, quando
associadas ao estresse de um tratamento odontológico, pode propiciar um distúrbio
tireoidiano. Esta situação de emergência é caracterizada pela marcada exacerbação
dos sintomas do hipertireoidismo, incluindo febre bastante alta, alterações no
sistema nervoso central (forte agitação, psicose franca), vômitos e diarréia. De maior
importância, é o fato de existir um alto risco de arritmias que ameaçam a vida e/ou
insuficiência cardíaca congestiva. Além do distúrbio tireoidiano, o uso de
catecolaminas em um paciente com hipertireoidismo severo pode acarretar um alto
risco de se agravar uma doença cardiovascular preexistente.
Entretanto, podemos diminuir todos aqueles sinais e sintomas, como
nervosismo, tremores, taquicardia e reflexos aumentados, se lançarmos mão de
determinados tranquilizantes leves do tipo benzodiazepínicos.
Devemos ter cuidados no uso da antropina, que aumenta a pressão ocular.
TIPOS DE PACIENTES PORTADORES DE DISTÚRBIOS DA TIREÓIDE
QUANTO A CATEGORIA DE RISCO E SEU TRATAMENTO DONTOLÓGICO
Devido às possíveis complicações no tratamento odontológico, o dentista
deve determinar as relativas categorias de risco para cada paciente portador de um
distúrbio da tireóide; uma vez que este é a segunda classe mais comum entre os
distúrbios endócrinos, afetando aproximadamente 1% das pessoas que procuram
tratamento odontológico.
Temos as seguintes categorias:

Pacientes de baixo risco: A situação mais comum para os dentistas é a do
paciente que se sabe ser portador de doença tireoidiana já tratada. O
acompanhamento médico apropriado para pacientes com doença da tireóide
inclui exames físicos e laboratoriais regulares. Qualquer paciente
assintomático, que apresente exame físico e prova de função da tireóide
normais nos últimos seis meses, é considerado como de baixo risco para
complicações durante o tratamento odontológico. Estes pacientes podem ser
submetidos a todos os procedimentos dentários cirúrgicos e não­cirúrgicos,
utilizando­se um esquema dentário normal.

Pacientes de risco moderado: O paciente com hipotireoidismo tratado com
reposição tireóidea pode se tornar hipotireóideo novamente, devido a lapsos
na medicação ou a desvios metabólicos imperceptíveis. Um problema similar
pode ocorrer com um paciente hipertireóideo, especialmente naqueles
tratados com propiltiouracil, ou iodo radioativo. Além disso, a complicação
de uma terapia com iodo radioativo para hipertireoidismo é o aparecimento
insidioso do hipotireoidismo. Portanto, na ausência da determinação recente
da função tireoideana e do exame físico, os riscos aumentam. Qualquer
paciente, que se apresenta assintomático e não apresenta avaliação médica
durante os últimos seis meses, é considerado de risco moderado para
complicações durante o tratamento odontológico. Estes pacientes devem ser
tratados com cuidado. Embora um esquema normal possa ser utilizado para a
maioria dos procedimentos, o dentista deve evitar o uso de vasoconstritores e
minimizar a prescrição de analgésicos e sedativos que apresentam depressão
do SNC como efeito colateral. Para procedimentos cirúrgicos (Tipos IV e VI)
e, particularmente, para cirurgia de moderada a extensa (Tipos V eVI), pode
ser indicada uma consulta médica e/ou encaminhamento para reavaliação
médica e laboratorial antes do tratamento odontológico.

Pacientes de alto risco: é raro um paciente portador de doença da tireóide
não diagnosticada procurar o dentista, contudo, tanto o hipertireoidismo
como o hipotireoidismo podem ocorrer tão logo se encerre o curso de uma
terapia para a doença da tireóide. Qualquer paciente com história anterior de
distúrbio da tireóide deve, portanto, ser questionado sobre a intolerância ao
frio ou calor, perda ou ganho de peso, mudanças no apetite ou de hábitos
intestinais, fraqueza muscular, tremores e palpitações. Qualquer paciente
que se encontre sintomático, independentemente do tempo decorrido da sua
última avaliação médica, é considerado de alto risco para complicações no
tratamento odontológico. Estes pacientes podem ser submetidos apenas a
procedimentos de exame dentário. Qualquer outro procedimento
odontológico está contraindicado. Uma reavaliação médica e laboratorial é
impositiva, antes de se prosseguir com o tratamento dentário.
7.3 CARDIOPATIAS
7.3.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A hipertensão é uma cardiopatia caracterizada pela elevação anormal da
pressão arterial. Caso não haja controle, o paciente pode apresentar sérias
complicações, tais como acidentes cerebrovasculares, problemas renais e trombose.
Nessa patologia é observada uma pressão sistólica em repouso igual ou
superior a 140 mmHg e uma pressão diastólica em repouso igual ou superior a 90
mmHg.
O tratamento para pacientes hipertensos depende de uma combinação de
terapia farmacológica, reeducação alimentar e a prática de exercícios, de preferência
diariamente. O uso de medicamentos anti­hipertensivos faz com que estes pacientes
estejam intimamente ligados ao atendimento odontológico, uma vez que alguns
medicamentos podem causar efeitos colaterais na cavidade oral.
Alguns desses efeitos colaterais merecem certa atenção especial do CD, visto
que os pacientes com hipertensão é a quarta condição médica mais frequente na
clínica Odontológica. A hiperplasia gengival é muito frequente em pacientes que
fazem uso de anti­hipertensivos – drogas bloqueadoras dos canais de cálcio, sendo a
nifepidina a mais conhecida, com uma incidência que varia de 1,7% a 38%. Como
forma de tratamento para esses casos, destaca­se a intervenção cirúrgica
periodontal; todavia, esta não é definitiva, visto que o paciente continuará usando o
medicamento. Portanto, a forma mais eficaz seria solicitar ao médico que o
medicamento tenha a sua dose reduzida, se possível, ou que seja substituído por
outro fármaco de classe diferente, desde que seja viável esta substituição.
Outro efeito colateral que também é verificado com muita frequência em
todas as classes de anti­hipertensivos é a xerostomia. Essa condição é responsável
por outros diversos efeitos colaterais como o aumento da incidência de cáries, má
adaptação de próteses, disgeusia (diminuição do paladar), sensação de queimação/
ardência bucal e a dificuldade de mastigação e deglutição.
Portanto, como forma de evitar e/ou amenizar os efeitos provocados pela
xerostomia induzida por drogas (por exemplo, as anti­hipertensivas), pode­se
prescrever saliva artificial como o Salivan Spray (Carmelose Sódica), com aplicações
várias vezes ao dia de acordo com a necessidade de cada paciente. Alternativamente,
pode­se prescrever sialogogos como a pilocarpina (5 a 10 mg), 15 a 30 minutos antes
das refeições. É importante orientar que o paciente faça ingestão de água com mais
frequência ou masque chiclete sem açúcar para estimular a produção de saliva e que
evite o uso de enxaguatórios com álcool, já que estes aumentam a sensação de boca
seca além da forte ardência bucal.
O uso de anestésicos locais com vasoconstritores não é
contraindicado, desde que não sejam administrados mais de dois tubetes por
atendimento clínico. Os anestésicos que possuam como vasoconstritores a
norepinefrina e a levonordefrina devem ser evitados em pacientes
hipertensos, pelo aumento significativo da pressão arterial que estas drogas
causam. Quando são respeitados os princípios da técnica anestésica local (injeção
lenta precedida de aspiração prévia) e as quantidades máximas de anestésicos por
sessão, associados a vasoconstritores em concentrações mínimas — adrenalina
1:100.000 ou 1:200.000 ou ainda felipressina 0,03 UI/ml — o controle da dor é
praticamente garantido e a resposta exagerada ao estresse é evitada. Quando houver
uma contraindicação absoluta do uso de vasoconstritores, pode­se optar pelas
soluções anestésicas à base de mepivacaína 3% sem vasoconstritor, que
proporcionam uma anestesia pulpar de até 20 minutos nas injeções infiltrativas e de
até 30 a 40 minutos nos bloqueios regionais.
O controle do estresse e do medo da dor também deve ser considerado no
atendimento odontológico, pois estes fatores aumentam a liberação de
catecolaminas endógenas (epinefrina e norepinefrina) pelas glândulas suprarrenais,
em níveis mais elevados do que a quantidade injetada via anestesia local. A
quantidade liberada normalmente é de 7 μg/min de epinefrina e 1,5 μg/min de
norepinefrina, todavia em virtude do estresse elevado pode ser liberado 280 μg/min
de epinefrina e 56 μg/min de norepinefrina. Estes valores são 15 vezes maiores do
que o conteúdo de um tubete de anestésico contendo epinefrina a 1:100.000 (18 μg).
O cirurgião­dentista também deve ficar atento ao prescrever antiinflamatórios aos pacientes hipertensos, uma vez que estes medicamentos podem
interferir no mecanismo de ação das drogas anti­hipertensivas.
O uso de anti­inflamatórios seletivos para COX­2 é um exemplo disso, já que
esse fármaco pode diminuir o efeito natriurético (eliminação de sódio pelos rins) da
classe furosemida. A utilização de anti­inflamatórios não­esteroidais (AINEs)
também pode diminuir a ação anti­hipertensiva dos beta bloqueadores (propanolol)
e inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril) e ainda diuréticos
(furosemida).
No caso de pacientes com hipertensão, ainda que controlada, a
expectativa de dor leve ou moderada pode ser tratada com AINEs do tipo
paracetamol ou dipirona, por até 24 horas. Quando a expectativa de dor for
de moderada a intensa pode-se prescrever AINEs do tipo diclofenaco de
potássio ou naproxeno, por até 4 dias. De qualquer modo, é preciso discutir o
caso com o cardiologista do paciente.
É importante ressaltar a necessidade do cirurgião-dentista em
conhecer as peculiaridades dos pacientes hipertensos e da doença em si,
sendo a mesma assintomática na maioria dos usuários adultos, tendo sua
detecção na ocasião da anamnese odontológica.
A assistência odontológica é orientada em função da classificação da pressão
arterial, tratamento, controle e possíveis complicações decorrentes.
Classificação da pressão arterial em adultos
A classificação em adultos pode ser sistematizada conforme quadro a seguir.
Ótima
Pressão sistólica
(mmHg)
< 120
Pressão diastólica
(mmHg)
< 80
Normal
< 130
< 85
Limítrofe
130 ­ 139
85 ­ 89
Hipertensão estágio 1
140 ­ 159
90 ­ 99
Hipertensão estágio 2
160 ­ 179
100 ­ 109
Hipertensão estágio 3
> 180
> 110
Hipertensão sistólica isolada
> 140
< 90
Classificação
Quando as pressões sistólica e diastólica situam­se em categorias diferentes, a
maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial
* Limítrofe, pressão normal­alta ou pré­hipertensão são termos que se equivalem na leitura Onde:
mmHg=milímetro de mercúrio Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010
(1) A avaliação da hipertensão pelo cd para determinação da gravidade da doença é baseada nas
informações obtidas na história médica: época da descoberta da doença, tratamento e controle,
esquema terapêutico (tipo de medicamento e doses), alteração recente na medicação e registro da
pressão arterial a cada consulta.
(2) Recomendado atender apenas urgências odontológicas; considerar atendimento hospitalar;
soluções anestésicas com Felipressina; realizar um método de sedação (oral ou inalatória); avaliar o
risco de interação medicamentosa. Atenção aos sinais vitais; aspiração prévia e injeção lenta da solução
anestésica; estar apto para realizar medidas de pronto atendimento no caso de emergências médicas.
Evitar tratamentos de rotina; vasoconstritores como Epinefrina, Norepinefrina, Corbadrina e
Fenilefrina; Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES).
(3) Recomendado soluções anestésicas com vasoconstritores (Epinefrina ou Felipressina); realizar um
método de sedação (oral ou inalatória); avaliar o risco de interação medicamentosa. Atenção aos sinais
vitais em todas as consultas; aspiração prévia e injeção lenta da solução anestésica; utilizar
vasoconstritores em baixa concentração. Evitar vasoconstritores (Norepinefrina e Fenilefrina); Antiinflamatórios não esteroidais (AINES).
Solicitar uma avaliação clínica médica (cirurgia). Quando necessário, estabelecer junto com o médico a
condução do tratamento odontológico e a indicação de medicamentos.
(3) Procedimentos não cirúrgicos e cirúrgicos simples executados normalmente em usuários com
hipertensão leve; considerar o uso de sedativos juntamente com o médico, em cirurgias maiores; em
casos de hipertensão moderada ou grave, mesmo controladas, interagir sempre com o médico
assistente para definir a conduta para todos os procedimentos, baseando-se no custo-benefício e na
necessidade individual de cada usuário para o uso de ansiolíticos.
(4) Nenhum procedimento deve ser realizado; em caso de urgência, o tratamento deve ser conservador
(antibióticos e/ou antiinflamatórios e/ou analgésicos).
 Crise hipertensiva
É caracterizado pelo aumento súbito e severo da pressão arterial,
acompanhado ou não de sintomas e sinais – sangramento intenso durante o
procedimento odontológico, sangramento nasal (epistaxe), dor de cabeça, tontura,
mal­estar, náusea, vômito, sonolência, visão turva, ansiedade extrema, hemiparesias
– que põem em risco a integridade cardiovascular e a vida do usuário.
Diante de uma crise hipertensiva, o protocolo de atendimento consiste em
interromper imediatamente o procedimento, posicionar o paciente de forma
confortável (normalmente semi­inclinado ou sentado). Em seguida, o CD deve aferir
a pressão arterial e a frequência cardíaca do paciente, classificando a gravidade do
episódio hipertensivo. A intervenção deve ser rápida e precisa, o que compete ao CD
monitorar os sinais vitais (nível pressórico e frequência cardíaca) e, caso ocorra uma
parada cardiorrespiratória, iniciar as manobras de Suporte Básico de Vida (SBV) e
Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP).
Ressalta­se que a prescrição e administração de medicamentos anti­
hipertensivos, tanto por via oral como parenteral, é de competência do médico.
Portanto, não é prudente o CD administrar este grupo de medicamentos no
consultório odontológico, pois existe o risco de queda abrupta da PA com
consequente hipoperfusão cerebral, o que agravaria a condição inicial do paciente,
piorando o quadro. Caso o paciente tenha a recomendação médica e tenha a droga
indicada, este poderá fazer a autoadministração do medicamento enquanto aguarda
o socorro médico.
7.3.2 ANGINA PECTORIS
A angina do peito ou angina pectoris é uma dor ou desconforto transitório
localizado na região anterior ao tórax, percebido como uma sensação de pressão,
aperto ou queimação, sendo tipicamente desencadeada ou agravada com atividade
física ou estresse emocional. A dor, geralmente, não é bem localizada, pode ocorrer
no centro do peito, costas, pecoço, queixo ou ombros.
Classificação:
* Angina estável:
 Dor em queimação ou constrição;
 Dor induzida por esforço ou estresse emocional;
 Dor de duração inferior a 5 minutos;
 Dor que cede com o repouso ou uso de nitratos;
* Angina instável
 Dor de duração superior a 15 minutos;
 Dor que não cede com o uso de nitratos;
 Dor de surgimento recente (menos de 4 semanas);
 Dor crescente;
 Mudança das características da angina em pacientes com angina estável
7.3.2.1 PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
O atendimento de um indivíduo portador de angina ou qualquer
comprometimento cardiovascular deve possuir um planejamento da consulta. Para
isso, alguns métodos são adotados, como anamnese, avaliação dos sinais vitais,
sessões curtas e acompanhamento multidisciplinar. Os objetivos principais da
anamnese são detectar problemas, avaliar o paciente quanto ao seu atual estado de
saúde geral e verificar quais fatores de risco associados ao comprometimento
cardiovascular existente. Vida sedentária, obesidade, tensão psicossocial, história
familiar de infarto agudo de miocárdio, fumo, hipertensão, diabetes e hiperlipidemia
são considerados aspectos agravantes das coronariopatias.
Outro fator importante no tratamento odontológico da angina é a duração da
consulta, que deve ser curta. Além disso, a inclinação do encosto da cadeira deve ser
menor, resultando em maior conforto ao paciente, já que o mesmo pode apresentar
dificuldade respiratória na posição supina . A dor, ansiedade e medo sofridos levam
a uma liberação de adrenalina endógena em quantidade maior do que a contida em
um tubete anestésico. Daí a necessidade de realizar os procedimentos odontológicos
da forma mais atraumática possível.
7.3.2.2 USO DE ANESTÉSICOS LOCAIS
No plano de tratamento da maioria dos pacientes que requerem cuidados
especiais, um assunto que ainda causa muita controvérsia diz respeito à escolha da
solução anestésica local. Na maioria das vezes, o médico comunica ao cirurgião
dentista sobre a impossibilidade de uso de agentes vasoconstritores. Isto acarreta
certa indecisão ao profissional de odontologia. A adrenalina empregada na medicina
é usada para comprometimento sistêmico e, por isso, sua dose é 0,5 a 1,0 mg,
enquanto que um tubete anestésico com adrenalina a 1:100.000 contém apenas 0,018
mg, já que sua finalidade é local. O uso de vasoconstritores nas soluções anestésicas
locais traz grandes vantagens para obtenção de uma anestesia eficaz. Pela
vasoconstrição local provocada, ocorre um retardamento da absorção do anestésico
local injetado, advindo às seguintes vantagens de sua utilização:
1) aumento da duração da anestesia;
2) aumento da profundidade da anestesia;
3) redução da toxicidade do anestésico;
4) utilização de menores volumes da solução anestésica;
5) diminuição do sangramento em procedimentos cirúrgicos.
Portanto, a utilização de vasoconstritores, deve ser extremamente prudente com a
análise de caso a caso. A lidocaína é protótipo de anestésico de duração
intermediária, por isso sendo considerada como medicamento de referência com
propriedades de valor terapêutico antiarrítmica, anticonvulsivante, anti­inflamatória
e antimicrobiana. Quanto à escolha da solução anestésica local, deve­se levar em
consideração o risco das interações medicamentosas indesejáveis, já que os
cardiopatas normalmente fazem uso contínuo de medicamentos. Uma dessas drogas
pode ser o propanolol, considerado um dos betabloqueadores não seletivos, este
após a injeção intravascular rápida, pode interagir com o agente vasoconstritor
noradrenalina e promover taquicardia e aumento brusco da pressão arterial
sanguínea.
Durante o atendimento odontológico de um indivíduo com
comprometimento cardiovascular, o cirurgião dentista necessita monitorar as
condições de pulso e pressão do paciente. Caso este sinta dor no peito, devem ser
consideradas outras causas possíveis de dor. Quando ele tiver um histórico anterior
de angina estável, existe uma maior possibilidade de a dor no peito ser um ataque de
angina. Em caso de diagnóstico positivo para angina, o tratamento dentário deve ser
suspenso, e o paciente precisa ser reclinado a 45° para que se verifique a sua pressão
sanguínea. Se for observado que a pressão sistólica está menor do que 100, o
paciente deve abaixar a cabeça. Além disso, deve­se tranquilizá­lo e administrar
nitroglicerina via sublingual. A dor da angina deve aliviar em 3 a 5 min. Esses
procedimentos podem ser repetidos duas vezes, em intervalos de 5 min. Se o
paciente reclamar de dor de cabeça branda, isso sugere que foi administrada a dose
terapêutica. Caso a dor no peito não alivie, há evidência de infarto do miocárdio ou
de angina pré­infarto, e o paciente deve ser transportado imediatamente para o
hospital.
7.3.3 ARRITMIAS CARDÍACAS
É a falha de batimentos cardíacos, evidenciada em eletrocardiograma, que se
apresentam como resultado de atividade elétrica atrial ou ventricular anormal, que
podem produzir sintomas e franco comprometimento cardiovascular. Os sintomas
mais comuns podem ser palpitações, tontura e instabilidade, dispneia, hipotensão e
síncope.
Recomenda­se verificar se o paciente utiliza propranolol, amiodarona ou
verapamil, pois poderá haver interação medicamentosa com o vasoconstritor do
anestésico.
Quanto ao manejo clínico, para os procedimentos que exigem anestesia local,
deve­se realizar a avaliação da pressão arterial (conforme protocolo no capítulo...) e
da frequência cardíaca, que deve estar abaixo de 100 bpm. Existe a possibilidade de
reavaliar este quadro após 30 minutos de descanso antes de contraindicar
definitivamente o procedimento neste momento.
Quanto à medicação, pode­se considerar o uso de benzodiazepínicos por via
oral para o controle da ansiedade e profilaxia antibiótica conforme as indicações da
Associação Americana do Coração.
O uso de anestésico local com vasoconstritor pode ser utilizado, desde que
haja cuidado para não haver acidente de injeção intravascular, pois as interações
com os antiarrítmicos são importantes.
7.3.4 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
É uma cardiopatia isquêmica em que uma ou mais artérias sofrem obstrução,
caracterizada por lesão irreversível do miocárdio resultante de isquemia prolongada
do músculo cardíaco. O diagnóstico médico é feito com base na história clínica e
exames complementares como o eletrocardiograma, cintilografia de perfusão,
cateterismo e métodos bioquímicos, como a determinação dos níveis de creatinase­
MB e troponina. As manifestações clínicas mais prevalentes são dor toráxica intensa
na região subesternal, com ou sem irradiação para o braço ou para a mandíbula.
Também podem ocorrer falta de ar, palpitações, náusea, vômitos, sudorese
aumentada e sensação de morte iminente.
Uma das grandes controvérsias sobre o assunto é o período de espera após o
infarto para se realizar cirurgias eletivas. Parâmetros tradicionais recomendam 6
meses para a execução de cirurgias dentais eletivas, fundamentado no fato que nesse
período é elevada a ocorrência de arritmias e reinfarto quando são realizados
procedimentos cirúrgicos. Também é o tempo mínimo necessário para ocorrer
fibrose da área necrótica infartada e formação de circulação colateral para o
miocárdio.
A anamnese deve ser detalhada e deve abranger: o tempo decorrido desde o
infarto, presença de algum tipo de cardiopatia prévia ou posterior ao infarto,
sintomas como dor no peito, cansaço excessivo durante esforço físico, taquipneia,
presença e freqüência de crises de angina pectoris e freqüência de acompanhamento
médico. A avaliação de pressão arterial e freqüência cardíaca são imprescindíveis já
na primeira consulta odontológica.
Geralmente pacientes que tiveram infarto fazem uso de vários medicamentos,
dentre eles anti­hipertensivos, anticoagulantes, anti­agregantes plaquetários e
antiarrítmicos. É comum nos pacientes com histórico de infarto do miocárdio o uso
crônico de ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina®) ou varfarina (Marevan®). O risco de
formação de trombos e reinfarto ou AVC suplantaria o benefício do controle
hemorrágico oferecido pela descontinuação do AAS e da varfarina. Na maioria dos
casos, o uso de métodos hemostáticos locais são suficientes para o controle
hemorrágico, mas para isso é necessário que provas de coagulação sejam realizadas
previamente. Cirurgias odontológicas podem ser realizadas em pacientes com Índice
Internacional de Normatização até 4 (valores normais de 1 a 2). Valores acima disso
devem ser reduzidos pelo médico responsável.
O manejo clínico dependerá do tempo decorrido após o infarto e da aferição
da pressão arterial (Tabela 20).
Tabela 20:
Manejo clínico após infarto
Intervalo de tempo
Até 1 ano pós­
infarto
Tratamento
Procedimentos não cruentos
e que não exigem anestesia
local.
Procedimentos cruentos
(cirurgia oral menor) e que
exigem anestesia local.
Maior que 1 ano
pós­infarto
Procedimentos não cruentos
e que não exigem anestesia
local.
Procedimentos cruentos
Conduta
Realizar cuidados básicos no
atendimento.
Adiar se possível Tratamento
paliativo, se possível.
Possibilidade de sedação
complementar.
Cirurgia de Urgência:
medicação sistêmica.
Realizar cuidados básicos no
atendimento.
Possibilidade de sedação
(cirurgia oral menor) e que
exigem anestesia local.
PAS
(mm Hg)
< 140
141 a 179
> 180
complementar.
Ajuste de medicações para o
pré­operatório.
(p. ex.: anti­agregante e
anticoagulante)
TABELA HAS – PRESSÃO ARTERIAL X CONDUTA
PAD
Conduta Odontológica
Conduta Médica
(mm Hg)
< 90
Realizar o procedimento
Não há
90 a 109
Solicitar avaliação médica
Fazer o paciente
conjunta
chegar à meta
> 110
Adiar a realização do
Atendimento
procedimento. Controlar a
conforme o
dor se houver, e encaminhar
protocolo de
para o médico.
Manchester
Obs. Quando os PAS e PAD situam­se em categorias diferentes, o maior deve ser utilizado.
Em relação à necessidade de realização da profilaxia antibiótica, deve­se seguir
as recomendações da Associação Americana do Coração (2007):
Prótese cardíaca valvar (metálica ou biológica)
Valvopatia Corrigida com material protético
Endocardite infecciosa prévia
Doença Cardíaca Congênita* *Doença Cardíaca Cianótica Congênita não
corrigida
*Doença Cardíaca Cianótica Congênita, corrigida
com material protético
*Doença Cardíaca Congênita, com correção
incompleta, com lesão residual
Pacientes transplantados, especialmente aqueles que desenvolveram valvopatias;
*Exceto para as condições listadas acima, a profilaxia antibiótica não é
recomendada para qualquer outra forma de cardiopatia congênita.
Quanto ao uso de anestésico local, a anestesia deverá ser altamente eficaz e
indolor, verificando a aspiração negativa durante a aplicação da solução anestésica.
É considerado seguro o uso de lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 e prilocaína
3% com felipressina 0,03UI/ml, desde que respeitada a dose de 2 tubetes. Se for
necessária a complementação, utilizar a mepivacaína 3% sem vasoconstritor. Se
durante a cirurgia odontológica, o paciente se queixar de forte dor torácica,
associada de sudorese, dispnéia e/ou taquicardia, deve­se imediatamente
interromper o procedimento, colocar o paciente em posição semi­reclinada,
administrar vasodilatador coronariano (Isordil®) sublingual com oxigênio. Se após 10
a 15 min ainda houver persistência de dor, repetir o Isordil®. Se os sintomas
desaparecerem, encaminhar para avaliação médica. Caso os sintomas ainda
persistirem, solicitar serviço médico de urgência.
Além disso, preconiza­se realizar consultas preferencialmente curtas, com no
máximo 30 min, evitando as primeiras horas da manhã (maior incidência de ataques
cardíacos) e as últimas horas da tarde (o cansaço é maior) e manter a cadeira
odontológica semi­reclinada (hipotensão ortostática). Se houver a necessidade de
exodontias múltiplas, estas devem ser divididas em várias sessões.
7.4 PACIENTES COM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO RADIOTERÁPICO
OSTEOPOROSES
7.4.1
PACIENTES COM TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO/RADIOTERÁPICO
O tratamento oncoterápico basicamente é dividido em cirurgia,
quimioterapia e radioterapia. Estes tratamentos podem resultar em sequelas ou
efeitos adversos para os pacientes. Estas sequelas podem até mesmo dificultar a
continuidade da oncoterapia. O tratamento cirúrgico para o câncer é mutilante e a
radioterapia pode causar mucosite, danos irreversíveis para as glândulas salivares,
cárie de radiação e osteorradionecrose. A quimioterapia pode afetar o organismo
local e sistemicamente.
Em geral, pacientes oncológicos apresentam necessidades odontológicas
significativas que implicam em atendimento prévio à oncoterapia. A maioria dos
pacientes tem condições bucais precárias, doença periodontal avançada, próteses
mal ajustadas e afecções associadas com negligência da higiene oral. Ambas, higiene
oral inadequada e doenças dentárias pré­existentes, são os fatores de risco bucais
mais comuns para complicações orais advindas do tratamento oncológico.
No Brasil, a estimativa para o ano de 2016, que será válida também para o ano
de 2017, aponta para a ocorrência de aproximadamente 596 mil casos novos de
câncer, reforçando a magnitude do problema do câncer no país, sendo que, para a
região Norte, serão 21.490 casos. No Estado do Amazonas, 5.270 novos casos e no
Município de Manaus, 3.860 novos casos.
Pesquisa realizada no Hospital Universitário de Brasília avaliou as condições
bucais dos pacientes portadores de neoplasias malignas em tratamento. Ao exame
clínico odontológico, a totalidade da amostra indicou a necessidade de intervenção
odontológica, configurando um fator de risco adicional para o aparecimento de
sequelas do tratamento oncológico. A mucosite e xerostomia foram as sequelas de
maior frequência entre os pacientes avaliados. Ambas interferem de forma negativa
na qualidade de vida dos pacientes. Adicionalmente, a mucosite em graus mais
avançados pode até mesmo interromper o tratamento oncológico.
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DAS COMPLICAÇÕES ORAIS DURANTE O
TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO

HEMORRAGIA
De todas as complicações, a hemorragia é a mais previsível e passível de ser
prevenida. Assim, o cirurgião­dentista deve informar­se da contagem de plaquetas
do paciente antes de qualquer intervenção cirúrgica, pois uma contagem menor ou
igual a 75.000 plaquetas/mm3 facilita o estabelecimento de hemorragia.
Intervenções eletivas de qualquer tipo devem ser evitadas, enquanto os exames
exibirem esses valores. Na evidência de trombocitopenia inferior a 40.000 plaquetas
e da necessidade de intervenção cirúrgica, a equipe médica deve ser contatada para
transfusão de concentrado de plaquetas.

INFECÇÃO
A exacerbação de infecção preexistente na cavidade bucal, de origem
endodôntica ou periodontal, que não foi eliminada, pode ser a origem de infecção
local ou sistêmica. O tratamento da infecção bacteriana é feito de forma empírica,
com antibióticos específicos para microbiota local ou de acordo com o resultado da
hemocultura.
 As infecções herpéticas são as lesões virais mais comuns em pacientes com
neoplasia maligna. Deve ser tratada de forma sistêmica com Aciclovir
(30mg/kg/dia, divididas em três tomadas) e ou laser de baixa potência. A
aplicação de Aciclovir tópico 4/4 horas, durante 7 dias, com omissão da dose
noturna, também é recomendada.
 A candidíase constitui uma das infecções fúngicas oportunistas mais comuns
em pacientes pediátricos oncológicos. Diversos fatores contribuem para a
instalação e o desenvolvimento de processos infecciosos por espécies de
Cândida, entre eles, a mielossupressão, o comprometimento do fluxo salivar
e as injúrias à mucosa, bem como as lesões de mucosite.
 Em pacientes neutropênicos, a candidíase bucal pode causar infecção
sistêmica, utilizando como porta de entrada as lesões ulcerativas da mucosa
ou pelo comprometimento do trato gastrointestinal.
 Para o tratamento da candidíase, recomenda­se suspensão oral de nistatina,
cinco vezes ao dia e bochecho com 5 ml da solução durante 15 dias, sendo
necessária a permanência do tratamento por mais 7 dias, mesmo após o
desaparecimento das lesões.
 Nos casos de queilite angular, deve­se aplicar, nas comissuras labiais,
nistatina em creme cinco vezes ao dia, durante 15 dias, sendo necessária a
permanência do tratamento por mais uma semana após o desaparecimento
das lesões.

MUCOSITE ORAL
A mucosite oral pode ser definida como uma modificação na cavidade bucal
que o paciente desenvolve durante a terapia antineoplásica, acometendo cerca de
40% dos pacientes pediátricos que são submetidos ao tratamento quimioterápico.
De etiologia multifatorial, a mucosite pode ser causada diretamente pelo efeito
citotóxico dos agentes quimioterápicos e da radioterapia, ou indiretamente pela
neutropenia. A OMS criou um sistema de gradação para as mucosites e reações das
outras mucosas do trato digestivo, baseado na sintomatologia. De acordo com esse
sistema, as mucosites podem ser graduadas de 0 a IV. O grau 0 é conferido quando a
mucosite oral não acontece e grau IV aqueles casos mais severos, nos quais as lesões
são tão intensas que se fazem necessárias a alimentação enteral ou parenteral e a
suspensão do tratamento até que o paciente se recupere.
Para o tratamento da mucosite oral grau I, recomenda­se bochechos com
hidróxido de alumínio 10%, suspensão oral, sabor não ácido, cinco vezes ao dia,
durante 7 dias.
Nos casos de mucosite oral grau II, III ou IV, além do tratamento prescrito
para o grau I, acrescenta­se bochechos com dexametasona (5 ml) de 8/8 horas,
durante 7 dias, alternados aos bochechos com eritromicina (250 mg/5 ml) de 8/8
horas, durante 7 dias. Após a observação clínica de 7 dias, ao se verificar a presença
para candidíase, aplicar o protocolo de candidíase. A laserterapia também tem sido
utilizada tanto na prevenção, quanto no tratamento da mucosite.
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DAS COMPLICAÇÕES ORAIS TARDIAS

CÁRIE DE RADIAÇÃO
A cárie de radiação aparece geralmente entre dois meses e um ano após o
início do tratamento radioterápico, caracterizando­se por localizar­se ao redor das
margens cervicais dos dentes. Seus principais fatores etiológicos consistem de pobre
higiene bucal, devido à dificuldade que o paciente apresenta para se alimentar, em
consequência da mucosite oral, associada à dieta mais cariogênica. Cuidados
especiais com a higiene bucal, avaliações odontológicas periódicas e aplicação de
flúor diário são medidas que devem ser instituídas aos pacientes para prevenir a
cárie de radiação.
O tratamento de lesões de cárie de radiação consiste na aplicação de
cariostáticos ou na remoção do tecido cariado com curetas, evitando o uso da caneta
de alta rotação. Os dentes podem ser restaurados com ionômero de vidro.
Bochechos diários de fluoreto de sódio não acidulado a 0,05%, com um minuto de
duração, indefinidamente, são preconizados. Géis de flúor acidulado não devem ser
prescritos, pois estes podem facilitar a descalcificação do esmalte sem que ocorra
remineralização, devido à hipossalivação instalada.

OSTEORRADIONECROSE
A osteorradionecrose resulta da não­cicatrização do osso e de sua morte,
porém nem sempre ocorre infecção. Embora alguns casos envolvam a maxila, a
mandíbula é afetada mais frequentemente. Dor intratável, perfuração da cortical,
formação de fístula, ulceração superficial e fratura patológica podem ocorrer.
A necrose óssea está diretamente ligada à dosagem da radiação, embora o
volume de osso irradiado e a proximidade da dose máxima exerçam ambos o seu
efeito. O risco de necrose óssea aumenta na presença de dentes em mal estado de
conservação, trauma ósseo, doença periodontal e quimioterapia combinada. A
exodontia, conhecido fator de risco para osteorradionecrose, deve ser evitada após a
radioterapia. Anteriormente, os cirurgiões­dentistas adiavam as extrações para seis
meses após a conclusão do tratamento, na esperança de que a revascularização
diminuísse as complicações. Porém, não acontece a revascularização da região e a
espera não é benéfica, pois o suprimento sanguíneo diminui com o tempo. A
osteorradionecrose espontânea pode ocorrer sem uma causa evidente.
A dor não é um sintoma comum; se presente, pode geralmente ser controlada
com analgésicos e também com anestésicos tópicos que podem ser aplicados com
cotonetes. Antibióticos frequentemente reduzem a infecção e o desconforto em
poucos dias e devem ser usados por 2 a 3 semanas. Oxigênio hiperbárico com
antibioticoterapia e debridamento local auxiliam na cicatrização. Ressecção
mandibular deve ser reservada como último recurso para o paciente com dor
intratável, recorrência de infecções severas, ou trismo.

XEROSTOMIA
A xerostomia é uma das sequelas mais frequentes e é definida como uma
condição clínica caracterizada pelas reduções qualitativa e quantitativa do fluxo
salivar. Quando a radioterapia é aplicada sobre as glândulas salivares, e
principalmente se a parótida estiver incluída na área irradiada, observa­se que a
produção de saliva torna­se comprometida.
Há influência nos seguintes fatores salivares: na capacidade tampão, o que
aumenta os níveis de desmineralização; na quantidade de mucina, o que deixa a
mucosa desprovida de sua proteção contra traumas e desidratação; e na sua
propriedade lubrificante, dificultando a formação e a deglutição do bolo alimentar.
Também interfere na fonação e na retenção de próteses, além de trazer a sensação
de queimação na boca, alterações na sensibilidade gustativa e halitose.
Medidas paliativas são sugeridas para aliviar os sintomas da xerostomia
radioinduzida ­ tais como uso de flúor tópico, para prevenção de cáries, substitutos
da saliva (saliva artificial), aumento da ingestão de água e uso de sialogogos ­ para
melhorar a função salivar e diminuir o desconforto bucal.
7.4.2 OSTEOPOROSES
A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada por taxa de
reabsorção óssea maior que a de formação, ocorrendo perda de massa óssea e
deterioração da microarquitetura com consequente fragilidade óssea e
suscetibilidade à fraturas. Consequentemente também se associa à perda óssea
periodontal e perdas dentárias. Afeta primariamente mulheres, mas homens
também podem ser afetados. A osteoporose e a doença periodontal compartilham
vários fatores de risco em comum, como por exemplo, idade avançada, tabagismo e
dieta pobre em cálcio e vitamina D.
MANIFESTAÇÕES BUCAIS :
Os efeitos da osteoporose na cavidade bucal são representados pela redução
do rebordo alveolar; diminuição da massa e densidade óssea maxilar e edentulismo
confirmado. São também relatadas, diminuição da espessura óssea cortical,
representada pelo aumento da porosidade cortical da mandíbula, à medida que
aumenta a idade, com afilamentos na mandíbula e reabsorção na cortical inferior,
visíveis nas radiografias panorâmicas, além de alterações periodontais, configurando
a presença desta doença óssea como indicador de risco que contribuiria para a
progressão da doença periodontal.
Muitos sinais clínicos e radiográficos sugerem a existência de osteoporose,
como quantidade de dentes presentes, doença periodontal progressiva, reabsorção
do osso alveolar, reabsorção endosteal do córtex inferior mandibular e pequena
espessura da cortical mandibular, observada em radiografias panorâmicas.
MEDICAÇÕES:
Os bisfosfonatos (por exemplo: alendronato, pamidronato e o ácido zolendrônico)
acarretam o aumento da densidade óssea, deixando o osso mais compacto,
diminuindo a vascularização e diminuindo a celularidade, podendo levar à
osteonecrose.
MANEJO CLÍNICO :
Está contraindicado todo tipo de atendimento odontológico CRUENTO (exodontias,
endodontias e raspagens periodontais) para os usuários que fazem uso dos
medicamentos bisfosfonados pelo alto risco de ocorrer a osteonecrose. Deve­se
realizar procedimentos conservadores, como regra geral, para todas as pessoas com
osteoporose, para não causar maiores perdas ósseas.
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA:
Não está indicada a profilaxia antibiótica unicamente pelo paciente
apresentar osteoporose.
USO DE ANESTÉSICO LOCAL COM VASOCONSTRITOR:
Pode ser utilizado, desde que não haja outras comorbidades associadas, como
cardiopatias.
7.5 HANSENÍASE
A hanseníase é uma doença crônica dermatoneurológica de notificação compulsória
em todo o território nacional, proveniente de infecção produzida pelo
Mycobacterium leprae, apresenta alta infectividade e baixa patogenicidade. É
considerada uma doença estigmatizada historicamente, revestida de preconceitos
que interferem na dignidade do paciente. Acomete cerca de 10 a 12 milhões de
pessoas no mundo. Afeta principalmente pele, nervos periféricos e membranas
mucosas.
As vias aéreas superiores são a porta de entrada mais importante para o
bacilo e a fonte principal para a eliminação bacilar na hanseníase. A mucosa bucal
parece ser o segundo principal sítio de infecção e transmissão da M. leprae, com
fundamental papel na transmissão da hanseníase de adultos para crianças. A
transmissão ocorre de forma direta de uma pessoa contaminada e não tratada para
outra. No entanto, somente uma pequena parcela da população que entra em
contato com a bactéria desenvolve a doença, que depende da duração de convívio
com o infectado, severidade da infecção e grau de resistência do organismo.
Os principais sinais da doença são lesões hipopigmentadas e hipossensíveis
em pele. A face é um local comum de acometimento da doença, podendo ocorrer
atrofia da espinha nasal anterior e do processo alveolar da maxila, bem como
alterações inflamatórias nasais, levando a um processo denominado “fácies leonina”.
Epistaxe, alargamento do nariz e perda do olfato também podem ser observados. O
colapso da ponte nasal é considerado patognomônico. A boca também pode ser
afetada, contudo resultados percentuais variáveis têm sido identificados quanto à
prevalência das lesões na boca. As manifestações nasais podem preceder, em alguns
casos, as lesões de pele e mucosa bucal.
Os principais sítios de Hanseníase na boca incluem gengiva na porção
anterior da maxila, palato duro e mole, úvula e língua. No entanto, nenhuma lesão
bucal é patognomônica para hanseníase. O grau de envolvimento do palato está
relacionado à duração da doença, sendo que as lesões proeminentes e maduras e as
localizadas na úvula caracterizam estágio mais avançado da hanseníase. Na língua,
apresentam­se principalmente na porção anterior do dorso e base por serem regiões
localizadas mais distalmente, portanto mais frias. Clinicamente estas lesões
apresentam­se como nódulos que necrosam e ulceram, geralmente assintomáticos,
contudo, o envolvimento lingual pode ser sintomático.
Reações hansênicas são alterações do sistema imunológico, exteriorizadas
como manifestações agudas e subagudas, mais frequentes nos casos multibacilares.
Elas são caracterizadas por períodos de inflamação aguda no curso de uma doença
crônica, capazes de afetar os nervos. Infecções, distúrbios hormonais e motivações
emocionais são apontados como fatores desencadeantes dessas reações. As infecções
odontológicas também podem estar relacionadas a episódios de reações hansênicas.
Nos casos mais graves de hanseníase, é frequente o aparecimento de lesões bucais,
sendo pouco comuns na forma paucibacilar. Para o tipo multibacilar, é descrita
predisposição a cárie, gengivite e periodontite com perda do osso alveolar e,
conseqüentemente, perda dental, iniciada pela crista óssea interincisal da maxila.
O tratamento baseia­se no esquema poliquimioterápico (PQT) preconizado
pela OMS e pode durar de seis meses a dois anos. As substâncias mais utilizadas em
todo mundo no combate à hanseníase são: Rifampicina, Isocianamida,
Prothionamida, Dapsona, Etambutol e Clofazimina. Após seis semanas de uso da
medicação, o paciente deixa de ser contagiante. A efetividade do tratamento
depende do diagnóstico precoce, quando sequelas podem ser evitadas.
As principais sequelas são “fáscies leonina”, mãos em garra, amputação dos
dedos das mãos e pés, amputação dos pés ou pernas. A presença dessas
deformidades indica diagnóstico tardio e/ou tratamento inadequado. As mãos em
garra e amputações dos dedos das mãos são as deformidades que interferem
diretamente na saúde bucal pois o paciente pode apresentar dificuldades para
realizar uma adequada higiene bucal.
O paciente infectado com doença ativa pode frequentar o consultório
odontológico. O cirurgião­dentista deve direcionar sua anamnese para a
identificação das manifestações da Hanseníase, bem como pesquisar no seu exame
físico extra e intra bucal lesões ou sequelas que possam ser indicativas desta doença.
7.6 Tuberculose
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo bacilo de Koch ou
Mycobacterium tuberculosis. Pode acometer vários órgãos, como os gânglios
linfáticos, rins, ossos e meninges, mas os mais comumente atingidos são os
pulmões. O principal sintoma é a tosse por tempo prolongado, geralmente superior
a três semanas, que pode vir acompanhada de febre baixa e vespertina, falta de
apetite, perda de peso, sudorese noturna, cansaço, dor no peito e escarro com
sangue. Nos casos mais vulneráveis o tempo de tosse pode ser reduzido para duas
semanas (População Privada de Liberdade, População em Situação de Rua,
Indígenas, profissionais de saúde) ou até nem ser considerado no caso de contatos
de casos de TB.
A Tuberculose tem relação direta com a miséria e com a exclusão social. No
Brasil, ela é uma doença que afeta, principalmente, as periferias urbanas e favelas e,
geralmente, está associada às más condições de moradia e de alimentação, à falta de
saneamento básico, ao abuso de álcool, tabaco e de outras drogas.
A taxa de incidência no Brasil, em 2001, foi de 42,8 casos para cada grupo de
100 mil habitantes e caiu para 36,0 no ano de 2011, o que significa uma queda de 15,9
pontos percentuais na última década. Embora a região Sudeste concentre o maior
número de casos de tuberculose, a região Norte apresentou as maiores taxas de
incidência em todos os anos analisados. Em 2011, os estados do Amazonas (62,6) e
Rio de Janeiro (57,6) apresentaram as maiores taxa de incidência do país, enquanto
Goiás (13,6) e Distrito Federal (11,1) as menores. Aproximadamente, 66% dos casos
de tuberculose notificados são do sexo masculino. Para os homens, a doença é mais
frequente na faixa etária entre 25 a 34 anos e a maior taxa de incidência ocorre na
faixa entre 45 a 54 anos de idade. Para o sexo feminino, tanto o volume de casos
quanto a taxa de incidência são maiores entre os 25 e 34 anos de idade.
A taxa de mortalidade no Brasil, em 2001, foi de 3,1 óbitos para cada grupo de
100 mil habitantes e foi reduzida para 2,4 em 2010, uma queda de 22,6% nos últimos
10 anos. Embora a região Sudeste concentre o maior número de óbitos por
tuberculose, a região Nordeste apresentou as maiores taxas de mortalidade em
todos os anos analisados.
Ainda permanece como desafio para o Brasil alcançar a meta de redução da
incidência da tuberculose.
Em 2010, entre os casos novos de tuberculose notificados no SINAN (Sistema
de Informação de Agravos de Notificação), cerca de 10% apresentavam coinfecção
TB/HIV. A tuberculose representa a primeira causa de morte em pacientes com Aids
no Brasil. Pacientes que possuem coinfecção TB/HIV têm maior probabilidade de
apresentar um desfecho desfavorável ao tratamento da tuberculose.
Somando­se as vulnerabilidades citadas, a condição determinante para a
tuberculose, comprovada cientificamente, é a pobreza. Além da ocorrência da
doença, essa vulnerabilidade influencia diretamente todo o curso do tratamento do
usuário do sistema. A inclusão da tuberculose no Plano Brasil Sem Miséria, do
governo federal, é a maneira de se articular com outros setores para o
enfrentamento da doença, considerando seus aspectos socioambientais e
econômicos.
Sua transmissão geralmente ocorre pela disseminação de aerossóis de
gotículas contendo o bacilo. A tuberculose pode ser primária ou secundária. As
lesões orais causadas pela tuberculose geralmente ocorrem na infecção secundária,
porém não são frequentes. Podem ser lesões granulomatosas, nodulares, ulceradas
ou uma lesão leucoplásica, geralmente são lineares e indolores, mas podem
apresentar um centro purulento. Acometem gengiva, lábios, amígdalas, alvéolos
dentários e palato mole, mais frequentemente, e também podem aparecer no canto
da boca. A biópsia é necessária para diagnóstico definitivo de lesões bucais causadas
por tuberculose.
A forma primária ocorre quando o paciente afetado, comumente uma
criança, não foi previamente exposto ao agente infeccioso e pode se manifestar de
forma aguda e grave ou insidiosa e lenta. A forma secundária ou pós­primária da
tuberculose em geral é mais tardia e normalmente decorre de uma infecção pré­
existente, com a reativação do Mycobacterium tuberculosis consequente à
imunossupressão. Os sintomas incluem irritação, febre baixa, sudorese noturna e
exame físico inexpressivo nas fases iniciais da doença. As manifestações orais da
tuberculose são raras e constituem menos de 1% de todos os casos da doença que
atingem a região da cabeça e pescoço, mesmo que frequentemente associada aos
pacientes HIV positivos, também pode acometer indivíduos com sorologia negativa.
Mesmo que incomum, a tuberculose deve ser incluída entre os diagnósticos
diferenciais das lesões ulcerativas crônicas da mucosa oral. Na língua, apresenta­se
como uma ulceração irregular no dorso, geralmente dolorosa, superficial ou
profunda, de fundo granuloso, que aumenta lentamente e que não cicatriza.
A manifestação oral da forma pós­primária pode surgir em todas as idades,
sendo mais comum em indivíduos mais velhos, e vista, geralmente, como uma lesão
ulcerada em palato, lábios ou língua. É possível que a autoinoculação pelo contato
da mucosa oral descontínua com o escarro infectado em pacientes com tuberculose
pulmonar promova o aparecimento das lesões. Além da forma usual de lesão
ulcerativa crônica da mucosa, as manifestações orais também podem manifestar­se
como granulomas, osteomielite tuberculosa, tuberculose das glândulas salivares e
leucoplasias.
A tuberculose, em sua fase ativa, é altamente contagiosa. Dessa forma, o
cirurgião dentista deve possuir conhecimento básico do curso da doença para ser
capaz de identificar infectados e diferenciar os estágios de infecção. Assim, poderá
conduzir de modo seguro o tratamento odontológico, além de orientar e educar sua
equipe de trabalho.
A sua identificação é fundamental não só para o doente, mas também para a
equipe odontológica que o atende e para a comunidade, visto que o paciente é uma
potencial fonte de contaminação e, portanto, medidas de proteção devem ser
estabelecidas.
Doenças debilitantes, como a tuberculose, podem predispor à doença
periodontal por diminuírem a resistência tissular a irritantes locais e criar uma
tendência para a reabsorção do osso alveolar.
O tratamento odontológico eletivo para pacientes com tuberculose deve ser
adiado até que o paciente seja declarado não infeccioso por um médico. O
atendimento odontológico de urgência para uma pessoa com TB ativa ou suspeita
deve ser fornecido em uma instalação que tem a capacidade de isolamento de
infecção transmitida pelo ar e um programa de proteção respiratória no local. Se
possível, realizar o atendimento com portas e janelas abertas e deixar a sala assim
por um período de até 30 minutos, com o objetivo de permitir a troca do ar e a
incidência de luz solar.
Na biossegurança odontológica para pacientes com TB associada à AIDS, não
há regras diferente dos pacientes não infectados por ambas as doenças. Devem­se
tratar todos os pacientes como infectados, já que, as estatísticas de contaminação
pelas hepatites virais, HIV e pela tuberculose entre trabalhadores da saúde após
acidentes são escassas, sendo indispensável o uso dos EPI.
As drogas mais utilizadas no tratamento da tuberculose são: rifampicina,
isoniazida, etionamida, estreptomicina, amicacina, terizidona e clofazimina.
O esquema de tratamento básico para adultos e adolescentes, preconizado
pelo Ministério da Saúde, é o seguinte:
R (Rifampicina) – H (Isoniazida) – Z (Pirazinamida) – E (Etambutol). Fonte: Ministério da Saúde.
Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, 2011
Indicações:
­ Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto
meningoencefalite) infectados ou não pelo HIV.
* caso novo ­ paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos
antituberculose.
­ Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro
episódio) ou retorno após abandono com doença ativa.
Preconiza­se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade em
todos os casos de retratamento.
Recomenda­se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade
(TS) para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de
tratamento. De acordo com o resultado do TS será identificada a possível resistência
aos fármacos e mudança do esquema será avaliada na unidade de referência.
Até o retorno e avaliação do TS deverá ser mantido o esquema inicial.
CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO:
A tuberculose pode ser contraída pelos profissionais da área odontológica a
partir de um paciente que esteja em fase de contágio. É muito importante realizar
um questionário de saúde minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou seu
responsável, atentando­se para as drogas usadas na terapia contra tuberculose e
seus efeitos colaterais para poder cuidar integralmente de seu paciente (Tabela 21).
Muitos pacientes infectados podem não ser identificados pelo histórico ou
exame físico, portanto todos os pacientes devem ser abordados com o uso de
precauções padrão.
Os pacientes com tuberculose ativa escarro­positivo (bacilífero) devem ser
encaminhados para consulta com um médico clínico antes de iniciar o tratamento
odontológico que deve ser limitado a cuidados emergenciais para pacientes com
mais de 6 anos de idade e deve ser executado no hospital, com isolamento
apropriado, esterilização, máscaras, luvas, avental e ventilação. Para pacientes
menores de 6 anos de idade, trate como um paciente de rotina (não­infeccioso) após
consultar um médico clínico.
Para pacientes produzindo estavelmente escarro negativo após submeter­se
pelo menos 2 a 3 semanas de quimioterapia, trate como um paciente normal.
Pacientes com história anterior de tuberculose devem ser abordados com
cuidado; obtenha uma boa história da doença e do seu tratamento e caso haja
alguma dúvida sobre o tratamento realizado, falta de supervisão médica apropriada
desde o reestabelecimento ou sinais e sintomas de recidiva, o tratamento
odontológico deve ser adiado e o paciente encaminhado para consulta com um
médico clínico.
Pacientes com conversão positiva recente para o teste cutâneo da tuberculina
(derivado de proteína purificada [PPD]) devem ser avaliados por um médico clínico
para excluir a doença clínica assim como os pacientes com sinais e sintomas de
tuberculose. Em ambos os casos, o tratamento odontológico deve ser adiado.
Se o paciente estiver livre de doença clínica, o mesmo deve ser tratado como
um paciente de rotina.
Tabela 21:
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM DROGAS ANTI-TB
Fonte: Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose. – São Paulo:
Hospital das Clínicas FMUSP, 2006.
7.7 COAGULOPATIAS HEREDITARIAS
As coagulopatias hereditárias são doenças hemorrágicas resultantes da
deficiência quantitativa e/ou qualitativa de uma ou mais das proteínas plasmáticas
(fatores) da coagulação. Têm como característica comum a redução da formação de
trombina, fator essencial para a coagulação do sangue. Pacientes acometidos por
coagulopatias hereditárias podem apresentar sangramentos de gravidade variável,
espontâneos ou pós­traumáticos, presentes ao nascimento ou diagnosticados
ocasionalmente. No entanto, as coagulopatias hereditárias apresentam herança
genética, quadro clínico e laboratorial distintos entre si.
Sob um critério estritamente etiológico, as coagulopatias hereditárias podem
ser classificadas de acordo com as seguintes deficiências de fator:
­ Deficiência de fibrinogênio (fator I), que se subdivide em:
Afibrinogenemia
Hipofibrinogenemia
Disfibrinogenemia
­ Deficiência de protrombina (fator II)
­ Deficiência de fator V
­ Deficiência de fator VII
­ Deficiência de fator VIII ­ Hemofilia A
­ Deficiência de fator IX ­ Hemofilia B
­ Deficiência de fator X
­ Deficiência de fator XI
­ Deficiência de fator XII
­ Deficiência do fator estabilizador da fibrina (fator XIII)
­ Doença Von Willebrand
HEMOFILIAS E DOENÇA DE VON WILLEBRAND
Entre as coagulopatias hereditárias, as mais comuns são a hemofilia e a doença
de Von Willebrand (DVW). A hemofilia é uma doença hereditária ligada ao
cromossomo X, caracterizada laboratorialmente pela deficiência dos fatores VIII
(hemofilia A) ou IX (hemofilia B) da coagulação.
Também é chamada "Doença dos Sangradores", "Doença dos Reis", ou
ainda, "Enfermidade Azul".É uma enfermidade sangüínea caracterizada pelo
tempo de coagulação prolongado e tendência hemorrágica causado pela
deficiência ou inativação pelo Fator VIII ou IX.
São classificadas de acordo com o nível de atividade coagulante do fatorVIII
(FVIII:C), sendo o nível normal definido como 1 UI/ml de FVIII:C (100%).
Segundo consenso recente da International Societyof Thrombosis and Haemostasis,
recomenda­se classificar os pacientes como:
CLASSIFICAÇÃO DAS COAGULOPATIAS
GRAVES
FVIII:C inferior a 1 % do normal ou < 0.01 IU/ml
MODERADAS
FVIII:C entre 1 %­5% do normal ou 0.01 ­0.05IU/ml
LEVES
FVIII:C> 5%­<40% do normal ou > 0.05 ­<0.40 IU/ml
Fonte: BRASIL, Ministério da saúde. Manualde tratamento Coagulopatias Hereditárias.Brasilía
2005.
A hemofilia A é 4 vezes mais prevalente que a hemofilia B, ocorrendo em cerca
de 1:10.000 homens.
Caracteriza­se clinicamente por sangramentos prolongados, principalmente
em musculatura profunda (hematomas), em articulações (hemartroses) e, após
procedimentos cirúrgicos, principalmente em cavidade bucal.
São considerados basicamente dois tipos de hemofilia:
­ Hemofilia
A (Hemofilia Clássica) ­ caracterizada pela deficiência do Fator
VIII;
­ Hemofilia B (Hemofilia de Christmas) ­caracterizada pela deficiência do
Fator IX.
Os hemofílicos apresentam sangramento persistente em consequência do
mais leve traumatismo, produzido por abrasões ou cortes significativos. As
manifestações clínicas são: epistaxes, hematúria, sangramento retroperitoneal,
complicações neurológicas e vasculares, hemorragias oculares internas e
hemartroses.
Hemorragias provenientes de vários pontos da cavidade bucal são um
achado comum da hemofilia, a hemorragia gengival pode ser intensa e
prolongada. Até mesmo os processos fisiológicos da erupção e esfoliação
dentária podem ser acompanhados de hemorragia grave prolongada. As
estomatorragias estão inteiramente na dependência de algum trauma e podem
se constituir nos primeiros sintomas denunciadores da afecção.
O hemofílico é um paciente que requer cuidados especiais, pois qualquer
tipo de agressão poderá se tornar uma ameaça à sua vida. Antes de qualquer
tratamento odontológico em um hemofílico, é imprescindível que o dentista
entre em contato com o médico hematologista . Isto pode ser feito através de
uma carta onde o cirurgião­dentista discrimina os procedimentos que serão
realizados e solicita avaliação médica e a preparação prévia (compensação) do
paciente
Atualmente, os recursos modernos laboratoriais, hospitalares, testes mais
apurados e cuidados com transfusão sangüínea permitem ao hemofílico uma
sobrevida maior.Dependendo do grau de expressividade da doença o hemofílico
pode ser atendido pelo cirurgião­dentista no consultório, ambulatório ou
ambiente hospitalar, desde que haja uma conduta coerente.
Para que haja sucesso no tratamento odontológico de um hemofílico, é
fundamental que o profissional tenha conhecimento da patologia, sabendo
quais são os fatores envolvidos, os riscos da hemofilia, o processo de
hemostasia, as complicações e como proceder diante delas. Este sucesso
dependerá também de uma integração multiprofissional a fim de que o maior
beneficiado seja o paciente hemofílico.
A DVW é outra coagulopatia de grande incidência populacional.
Écaracterizada pela deficiência qualitativa e/ou quantitativa do fator Von
Willebrand (FVW), que é uma proteína que facilita a adesão da plaqueta ao
endotélio. Ela é também carreadora do fator VIII no plasma, protegendo­o da
destruição prematura por proteases plasmáticas. A DVW é a mais comum das
coagulopatias hereditárias, sendo transmitida com mais frequência por herança
autossômica dominante, podendo, entretanto, ter expressão fenotípica variável.
Uma das formas de apresentação mais comuns da DVW é o sangramento cutâneo­
mucoso (gengivorragias, epistaxes, etc.), podendo, em sua forma mais grave (tipo
3), se assemelhar a hemofilia grave, com hemartroses e hematomas.
A profilaxia e o tratamento dos episódios hemorrágicos nos pacientes com
coagulopatias são realizados mediante a reposição dos fatores de coagulação que
se encontram ausentes ou diminuídos.
Nos pacientes acometidos pela DVW, o tratamento requer a infusão de
concentrado de fator rico em FVW ou por meio da harmonia sintético derivado da
desmopressina (DDAVP). O DDAVP aumenta os níveis plasmáticos do FVW
mediante a sua liberação dos reservatórios das células endoteliais da parede vascular
e grânulos α plaquetários.
O DDAVP é indicado para o tratamento de episódios hemorrágicos de
algumas formas da DVW e da hemofilia leve. Pacientes portadores de coagulopatias
hereditárias, tais como a hemofilia e a DVW, apresentam alto risco de sangramento
na cavidade bucal, principalmente após procedimentos cirúrgicos ou traumas
mucosos. Até recentemente, para fins de profilaxia e/ou tratamento dos episódios
de sangramento de origem odontológica, vários especialistas recomendavam o
uso da terapia de reposição com fatores de coagulação. Entretanto, devido ao
maior acesso desses pacientes ao atendimento odontológico especializado e
com o desenvolvimento de técnicas que propiciam uma melhor hemostasia
local, a literatura tem demonstrado que o tratamento odontológico dos pacientes
com coagulopatias pode ser, muitas vezes, realizado sem o tratamento de
reposição com os fatores de coagulação, sendo este reservado para o tratamento
de procedimentos mais invasivos.
Pacientes com esse tipo de coagulopatia podem e devem ser submetidos a
procedimentos odontológicos. É necessário que seja feita uma anamnese cuidadosa
e um elaborado plano de tratamento em conjunto com o hematologista, para que o
paciente seja atendido com maior segurança e conforto possíveis.
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
O Angioedema Hereditário (AEH) é uma doença genética causada pela
deficiência de uma proteína chamada Inibidor de C1­esterase(C1­INH). Essa proteína
normalmente ajuda oorganismo a combater infecções e a controlara coagulação do
sangue e sangramentos. No paciente comangiodema, a deficiência de C1­INH
causa um aumento da liberação debradicinina, ocorrendo vasodilatação, levando à
formação do edema nos tecidos vizinhos aovaso dilatado.
As crises possuem caráter agudo, recorrentes e espontâneos de edema
(inchaço) da pele. Os sítios geralmente acometidos são as extremidades corpóreas,
ou seja, mãos, pés, braços, pernas, coxas, face e genitais, bem como as membranas
internas como aparelho digestivo, laringe e garganta. E é neste ponto que se
encontra a importância para a Odontologia, pois o edema de laringe é fatal em
função do risco de sufocação (asfixia).
Utilizam­se ansiolíticos midazolam e propofol, eficazes no controle da
ansiedade. Não se recomenda para o procedimento, anestésicos locais com
vasoconstritores, visto que a adrenalina é um dos agentesdesencadeadores de crises
de AEH.
O atendimento de pacientes com AEH é de risco para o cirurgião­dentista.
Entretanto, quando o conhecimento doproblema é visualizado e a necessidade de
procedimentos cirúrgicos é eminente, a pergunta a ser feita é como realizar atos
cirúrgicos com segurança para o paciente e quais os riscos e benefícios. Há que se
responder positivamente a isso, de modo a utilizar os recursos de interação
multidisciplinar e atuação hospitalar do profissional, salvaguardando o paciente de
quaisquer complicações e riscos.
Cuidados gerais no tratamento odontológico
Alguns cuidados devem ser seguidos durante o tratamento odontológico
dos pacientes com coagulopatias hereditárias:
• sugadores e uso de bombas a vácuo: cuidado com as mucosas livres e com o
risco de formação de hematomas;
• nas moldagens: cuidado com a formação de vácuo, principalmente em palato
mole;
• RX periapical: proteger as bordas da película, principalmentequando se
radiografar região mandibular; e
• deve ser usado isolamento absoluto, principalmente como meio de proteção
das mucosas.
METODOS AUXILIARES DA HEMOSTASIA NA CAVIDADE BUCAL
Antifibrinolíticos
A combinação entre a terapia sistêmica de reposição de fatores de coagulação
e os agentes antifibrinolíticos pode reduzir significativamente os episódios de
sangramento mucosos. Antifibrinolíticos, tais como o ácido ε­amino capróico (Eaca
­Ypsilon® ­Nikko do Brasil, RJ) e o ácido tranexâmico (Amica ­Transamin® ­Nikko do
Brasil, RJ, He­moblock®­ Sigma­Pharma, Hortolândia, Brasil) atuam inibindo a
proteína ativadora do plasminogênio, impedindo a formação da plasmina, proteína
responsável pela lise da fibrina (componente essencial do coágulo). A dose
recomendada do Eaca é de 200mg/kg de peso dividido a cada 6 horas, por via
oral, iniciando 24 horas antes do procedimento e podendo ser mantido por até 7
dias. O ácido tranexâmico é de 7 a 10 vezes mais potente que o Eaca, e a dose
recomendada é de 25­30mg/kg, de 8 em 8 horas, durante o mesmo período.
Antifibrinolíticos podem ser usados como bochecho. Nesse caso, o paciente
deve bochechar 10ml da solução durante os 5 minutos que antecedem o
procedimento cirúrgico ou periodontal. Ácido tricloroacético (ATA) 10% pode ser
aplicado em pequenos sangramentos gengivais aplicado em pequenas bolinhas de
algodão e colocadas junto à mucosa gengival. O uso do gelo pode exercer um papel
eficiente como meio hemostático local após traumas ou cirurgias na cavidade bucal.
Outro meio empregado é o cimento cirúrgico, indicado a pequenos sangramentos
gengivais. O selante de fibrina (SF), também promove melhora da cicatrização local,
selamento tecidual e suporte para sutura.
Derivados do paracetamol e da dipirona são as drogas indicadas para o
controle da dor de origem odontológica em pacientes com coagulopatias. A
aspirina e seus derivados são contraindicados em função de sua atividade
inibitória da agregação plaquetária. A indicação do uso de antiinflamatórios
para tais pacientes é restrita em função das suas atividades antiagregantes,
devendo o hematologista ser consultado antes da sua prescrição. Relativamente
aos anestésicos bucais, não há restrições quanto à presença de vasoconstritores.
Nas técnicas anestésicas infiltrativas e interligamentosas não há
necessidade da reposição prévia dos fatores de coagulação. Com relação à
técnica do bloqueio do tronco alveolar inferior, recomenda­se que a sua utilização
seja precedida por reposição dos fatores de coagulação, a fim de se elevar o
fator deficiente a 30% (Tabela 22). Essa recomendação é feita devido a possibilidade
de sangramento na região retromolar, com presença de trismo e risco de asfixia.
Tabela 22:
Recomendações para uso de fatores de coagulação em tratamento odontológico.
Fonte: BRASIL, Ministério da saúde.Manual de atendimento odontológico ao paciente portador de
Coagulopatias Hereditárias.Brasilía 2008.
Na abordagem periodontal, polimentos coronarianos devem ser realizados de
maneira rotineira. Sangramentos podem ser controlados localmente com
compressão de gaze embebida em antifibrinolíticos, a curetagem deve ser feita de
maneira gradativa. No tratamento endodôntico não há necessidade da reposição dos
fatores de coagulação, a não ser naqueles casos em que a técnica anestésica do
bloqueio do nervo alveolar inferior seja necessária.
Algumas considerações são importantes para minimizar o sangramento nas
cirurgias odontológicas:
• o planejamento do esquema de reposição de fatores de coagulação ou a
administração de DDAVP;
• a complexidade do procedimento cirúrgico;
• o planejamento do esquema a ser utilizado como meio auxiliar da
hemostasia local (SF, etc.);
• Existe a recomendação do uso de antifibrinolítico (ácido tranexâmico
ou ácido epsilon amino­capróico) via oral, com início pelo menos 24 horas antes
do procedimento cirúrgico, além da manutenção do mesmo agente durante pelo
menos sete dias.
• fazer manutenção do antifibrinolítico oral por, no mínimo 7 dias e seu uso
tópico. Outras formas de aplicação dos antifibrinolíticos, como enxaguatório bucal,
podem ser recomendadas (10ml de solução 4 vezes ao dia, com posterior
deglutição). Também pode ser indicada a forma macerada com compressão local,
pelo período recomendado pelo cirurgião responsável;
Em todos esses casos, o hematologista responsável deve ser consultado,
vista que, em muitas vezes, só o cuidado local não é suficiente para o controle do
sangramento e que a terapia de reposição dos fatores de coagulação deve ser
indicada. Nesses casos, a reposição dos fatores de coagulação deve seguir o
protocolo proposto pelo Manual de tratamento de pacientes portadores de
coagulopatias hereditárias.
Paciente identificado com coagulopatia hereditária deve ser encaminhado à
unidade de referência do estado, HEMOAM, para acompanhamento especializado e
multidiciplinar.
7.8 Hepatopatias
Hepatopatia compreende um grupo de doenças que atingem o fígado de
forma primária ou secundária, com evolução aguda ou crônica, ocasionando alteração
estrutural extensa e deficiência funcional intensa, progressiva e grave, além de
incapacidade para atividades laborativas e risco à vida.
Hepatites são infecções que acometem o fígado, podendo ser classificadas em
virais e não virais. As virais pode ser causadas por vírus hepatotrópicos, como os vírus
A (HAV), B (HBV), C (HCV), delta (HDV), E (HEV), F (HFV) e G (HGV), e também
por vírus não hepatotrópicos, como o citomegalovírus, Epstein Barr (mononucleose),
vírus da rubéola e do herpes. Já as não virais compreendem a hepatite por álcool, por
medicamentos, autoimune, doenças metabólicas, e por doenças infecciosas causadas
por bactérias, protozoários e helmintos.
Manifestações clínicas sistêmicas
Na hepatite aguda, durante o período pré­icterício, os sintomas são
inespecíficos, podendo incluir anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, febre baixa,
cefaleia, mal­estar, astenia, fadiga, olfato intolerante, mialgia, fotofobia, desconforto
no hipocôndrio direito, urticária, artralgia e exantema papular ou máculo­papular.
Durante a fase ictérica, há diminuição dos sintomas prodrômicos. Observa­se
hepatomegalia dolorosa, hiperbilirrubinemia intensa e progressiva. A fostatase
alcalina e a gama­glutamil­transferase (GGT) permanecem normais ou discretamente
elevadas. Há alteração das aminotransferases, as quais podem variar de 10 a 100 vezes
o limite superior da normalidade.
Por fim, a fase de convalescença da hepatite aguda é caracterizada pelo
desaparecimento da icterícia com recuperação completa após algumas semanas,
sendo que a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses.
Já para a hepatite crônica, os vírus B, C e D são preponderantes e os indivíduos
apresentam sinais histológicos de lesão hepática e marcadores sorológicos de
replicação viral. Os sintomas dependem do grau de dano hepático estabelecido.
Na hepatite fulminante, condição rara e potencialmente fatal, o surgimento de
icterícia, coagulopatia e encefalopatia hepática são sinais e sintomas marcantes.
Manifestações bucais
É relatado que a infecção pelo HCV, e em menor proporção pelo HBV,
predispõe o paciente ao desenvolvimento de líquen plano.
Em estudo realizado com pacientes portadores de hepatite C crônica, as lesões
mais prevalentes foram mastigação crônica da bochecha, candidose e leucoplasia,
porém a associação dessas lesões com a infecção pelo VHC permanece incerta.
Pacientes hepatopatas podem apresentar alterações plaquetárias de proteínas
de coagulação com a ocorrência de petéquias e hematomas em mucosa oral, além de
sangramento gengival espontâneo. A mucosa oral desses pacientes pode exibir
coloração amarelada ou pálida, devido ao aumento da bilirrubina sérica, o que é mais
perceptível na região posterior do palato e no soalho bucal em freio lingual.
Hemorragias orais pós­operatórias também podem se apresentar como manifestações
orais de pacientes com doença hepática.
Tratamento odontológico em portadores das hepatites virais agudas
Recomenda­se que tratamentos odontológicos eletivos somente sejam
realizados em portadores de hepatites virais agudas após o período de recuperação
clínica e bioquímica do indivíduo.
Durante o quadro agudo, apenas tratamentos de urgência devem ser
realizados. Caso o paciente necessite de intervenções cirúrgicas cruentas, devem ser
solicitados exames hematológicos, como plaquetometria, tempo de protrombina,
INR (Índice Internacional Normalizado) e tempo de tromboplastina parcial ativada.
Tratamento odontológico em portadores das hepatites virais crônicas e
candidatos a transplantes
No caso dos portadores de hepatites virais crônicas e pacientes candidatos a
transplantes, exames bioquímicos, como dosagem de bilirrubina sérica, dosagem de
aminotransferases séricas (AST–aspartato aminotransferase e ALT–alanina
aminotransferase), dosagem de fosfatase alcalina, transpeptidase glutamil e tempo de
protrombina (TP), podem ser solicitados para avaliação da função hepática.
Na adequação do meio bucal, o cirurgião dentista deve orientar o indivíduo
quanto à higiene bucal, além do tratamento periodontal básico e do ajuste de
próteses. O nível de infecção oral deve ser reduzido, com a restauração das lesões
cariosas, a remoção dos nichos de infecção bem como exodontias necessárias, além
da realização de tratamento endodôntico dos dentes com comprometimento pulpar.
A realização de qualquer cirurgia em paciente hepatopata envolve risco de
hemorragia severa. Uma avaliação do sistema de coagulação é requerido e deve incluir
hemograma completo, plaquetometria, tempo de protrombina, INR (Índice
Internacional Normalizado) e tempo de tromboplastina parcial (TTP).
A utilização de hemostáticos locais é de extrema importância para a realização
de cirurgias odontológicas nesses pacientes, como a celulose oxidada, selante de
fibrina, cianoacrilato, gel de plasma rico em plaquetas e bochechos de ácido
tranexâmico a 4,8%.
Tratamento odontológico pós-transplante hepático
O tratamento odontológico do paciente transplantado é dividido em três fases:
pós­transplante imediato, paciente transplantado estável e rejeição do transplante.
O pós­transplante imediato é o período de maior risco para a rejeição do
transplante. Nessa etapa, que pode durar de três a seis meses, o paciente encontra­se
em um regime de imunossupressão máxima, ficando sujeito às infecções
oportunistas. O tratamento odontológico eletivo não deve ser realizado nesse
período, salvo em situações de urgência, da forma mais conservadora possível após
acompanhamento com a equipe médica, direcionadas para o controle de infecções,
dor ou hemorragia.
Na fase pós­transplante estável, os tratamentos odontológicos eletivos podem
ser efetuados com segurança, devendo­se sempre realizar uma consulta em conjunto
com a equipe médica para verificar a estabilidade do paciente e solicitar exames
laboratoriais para pesquisar possíveis alterações.
O uso de profilaxia antibiótica, segundo o protocolo da Associação Americana
de Cardiologia, deve ser utilizado para a prevenção da endocardite infecciosa nos
procedimentos odontológicos invasivos.
O paciente transplantado com rejeição do órgão deve ter seu tratamento
odontológico eletivo adiado até se encontrar estabilizado. Nesses pacientes em fase de
rejeição, a profilaxia antibiótica deve ser utilizada em procedimentos odontológicos
de urgência.
Farmacologia aplicada à hepatopatia
FÁRMACOS
COMENTÁRIOS
ACETAMINOFENO
PARACETAMOL
Seu uso deve ser evitado, devido à sua ação
hepatotóxica. Pode, entretanto, ser utilizado com
cautela em pacientes com cirrose, sem exceder a dose
máxima (4g/dia), administrada por um período
inferior a duas semanas. Os pacientes necessitam ser
instruídos para evitar o consumo de etanol durante a
terapia medicamentosa.
ÁCIDO
ACETILSALICÍLICO
Seu uso deve ser evitado em pacientes com cirrose,
pois além de a metabolização dessa droga encontrar­se
reduzida, ocorre um decréscimo na síntese de
proteínas plasmáticas (falha hepática), o que causa
aumento na fração livre dessa droga, com
aparecimento de toxicidade. O efeito antiplaquetário
desse fármaco pode predispor o portador de cirrose ao
sangramento, uma vez, que nesse paciente, já existe
uma redução na produção de diversos fatores de
coagulação.
Adicionalmente,
a
presença
de
plaquetopenia, varizes esofágicas, sangramento
gástrico e úlcera péptica são comuns em pacientes
com hipertensão portal (devido a cirrose). O uso dessa
droga pode potencializar o dano à mucosa gástrica e
produzir sangramento digestivo.
ANTIINFLAMATÓRIOS
NÃO ESTEROIDAIS
ANESTÉSICOS LOCAIS
DO GRUPO AMIDA
(LIDOCAÍNA,
MEPIVACAÍNA)
Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com
cirrose, pois além de a metabolização dessa droga
encontrar­se reduzida, ocorre um decréscimo da
síntese de proteínas plasmáticas (falha hepática), o
que causa aumento na fração livre dessa droga, com
aparecimento de toxicidade. Adicionalmente, a
presença de plaquetopenia, varizes esofágicas,
sangramento gástrico e úlcera péptica são comuns em
pacientes com hipertensão portal (devido a cirrose). O
uso dessa droga pode potencializar o dano à mucosa
gástrica e produzir sangramento digestivo.
Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com
cirrose (menor dose necessária para exercer um bom
efeito clínico). A maioria dos anestésicos locais do tipo
amida é metabolizada primariamente no fígado (com
exceção da articaína, da qual cerca de 90­95% são
metabolizados no plasma). Apesar de o uso de
anestésicos locais (do grupo amida) ser seguro, o
cirurgião­dentista deve estar ciente de que
concentrações tóxicas de tais drogas são alcançadas
mais facilmente nesses pacientes
ANTIBIÓTICOS
BETALACTÂMICOS
Os fármacos desse grupo podem ser utilizados de
forma segura em pacientes com cirrose, possuindo
eliminação predominantemente por ltração renal e
excreção tubular. Assim, penicilina, ampicilina,
amoxicilina, cefalexina e cefazolina são bem tolerados
em pacientes cirróticos.
ANTIBIÓTICOS DO
GRUPO DAS
LINCOSAMINAS
Seu uso deve ser evitado em pacientes com cirrose. O
metabolismo
desse
fármaco
torna­se
muito
prolongado em caso de comprometimento hepático.
(CLINDAMICINA)
Adicionalmente, essa droga é hepatotóxica e contribui
para o mecanismo de lesão no hepatócito.
ANTIBIÓTICOS DO
GRUPO DOS
MACROLÍDEOS
(AZITROMICINA)
Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com
cirrose, pois essa droga possui eliminação hepática e
está associada (de forma rara) a necrose hepática e
falha hepática.
ANTIBIÓTICOS DO
GRUPO DOS
MACROLÍDEOS
(CLARITROMICINA)
Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com
cirrose, pois a farmacocinética dessa droga torna­se
alterada na presença de insuciência hepática.
Entretanto, esse fármaco parece ser seguro e não
necessitar de ajuste de dose em paciente com cirrose e
função renal normal.
ANTIBIÓTICOS DO
GRUPO DOS
MACROLÍDEOS
(ERITROMICINA)
Seu uso deve ser feito com cautela em pacientes com
cirrose, pois essa droga possui excreção hepática e sua
meia­vida aumenta na presença de insuciência
hepática.
Adicionalmente,
disfunção
hepática
(aumento das enzimas hepáticas, hepatite colestática e
hepatite hepatocelular) tem sido associada ao uso
desta droga.
ANTIBIÓTICO
METRONIDAZOL
Seu uso deve ser feito com adequação em pacientes
com cirrose, pois o metabolismo dessa droga se
encontra comprometido na insuciência hepática. É
recomendado um aumento no intervalo de tomada
dessa droga, de 6 em 6 para 12 em 12 horas, levando em
consideração a dose normal de apresentação de 500mg
ANALGÉSICOS
NARCÓTICOS
Seu uso deve ser feito com adequação em pacientes
com cirrose, pois drogas que deprimem o sistema
nervoso central pode agravar o quadro de
encefalopatia hepática que pode surgir no curso da
cirrose. Assim, faz­se necessário um aumento no
intervalo das doses dessas drogas e seu uso crônico
deve ser evitado. Em caso de encefalopatia hepática,
não utilizar tais fármacos. Adicionalmente, o uso de
analgésicos narcóticos não deve ser combinado com o
uso de outros analgésicos hepatotóxicos como o
acetaminofeno, pois ambas as drogas sofrem
conjugação com o ácido glicurônico; em pacientes
cirróticos, a depleção desse sistema pode ser rápida e
causar um aumento na hepatotoxicidade de fármacos
associados, como o acetaminofeno.
Seu uso deve ser feito com adequação em pacientes
com cirrose, pois drogas que deprimem o sistema
nervoso central pode agravar o quadro de
encefalopatia hepática que pode surgir no curso da
cirrose. Em caso de encefalopatia hepática, não utilizar
esse fármaco. Adicionalmente, o metabolismo dessa
ANSIOLÍTICOS
classe de droga torna­se reduzido, o que leva a um
(BENZODIAZEPÍNICOS) acúmulo do fármaco e sedação excessiva. É
aconselhável reduzir a dose dessa droga ou aumentar
seu intervalo de tomada em pacientes com insuciência
hepática. Além disso, sempre que possível, devem­se
utilizar fármacos que não formam metabólitos com
atividade farmacológica signicante (alprazolam e
lorazepam).
Fonte: Drogas utilizadas em odontologia. Manual ABCDE das Hepatites Virais para Cirurgiões Dentistas.
Brasília, 2010.
7.9 PACIENTES VIVENDO COM HIV/AIDS
A infecção pelo HIV tem como via principal de contágio a sexual. Além dessa,
também é relevante a via parenteral, através de sangue e seus derivados. O período
mediano de incubação é de 10 anos, ou seja, 50% dos indivíduos portadores do HIV
vem a desenvolver a doença decorrido este tempo. O período de transmissão,
entretanto, compreende desde o momento de infeção até o eventual óbito do
paciente. Trata­se de um vírus frágil, cuja vida extracorpórea é curta, tendo em vista
a sua fragilidade à luz solar e ao meio ambiente.
A possibilidade de transmissão durante um acidente perfuro cortante com
sangue sabidamente contaminado é baixa, variando de 0,05 a 0,1%; ou seja, de 1
chance em mil a 5 chances em um milhão.
Por razões já expostas anteriormente, os profissionais de odontologia
apresentam uma grande resistência ao tratamento de indivíduos sabidamente
positivos para o HIV. Salienta­se, ainda, os estudos que indicam que os pacientes
reconhecidamente soropositivos, em sua maioria não revelam o seu estado de
infecciosidade por medo de terem o seu tratamento negado. Assim, os profissionais
de Odontologia devem adotar medidas de precaução­padrão durante a sua prática
clínica.
A saúde bucal, parte integrante e inseparável da saúde geral do indivíduo, está
diretamente relacionada às condições de alimentação, moradia, trabalho, renda,
meio ambiente, transporte e lazer, liberdade e acesso aos serviços de saúde e à
informação.
Assim como muitos outros eventos, a infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) e a síndrome da imunodeficiência adquirida, doença mais conhecida
pelo nome de aids, vieram reforçar a necessidade de atualização constante do
cirurgião­dentista e sua equipe na prevenção e tratamento de doenças, bem como
na promoção e manutenção da saúde bucal dos indivíduos portadores do HIV/aids.
Também na área odontológica, o desconhecimento inicial da doença e dos
seus aspectos clínicos acabou por causar serias limitações e deficiências no
tratamento desses pacientes. A grande maioria dos cirurgiões­dentistas ainda não
está suficientemente preparada para entender, interpretar e incorporar a questão
dentro de um plano de tratamento odontológico de rotina. Especialmente quando
essas pessoas apresentam complicações clínicas, além do consumo de um número
considerável de medicamentos, a insegurança sentida pelo profissional
desinformado sobre a doença faz com que, muitas vezes, ele prefira evitar o
tratamento dos portadores do HIV e pacientes de aids.
O cirurgião­dentista e a sua equipe podem desempenhar um papel importante
não só́ no tratamento global dessas pessoas, mas também como agentes de
informação e orientação para a comunidade. Nesse sentido, são funções de
competência do cirurgião­dentista (e sua equipe):
· Garantir o atendimento dentro das normas de biossegurança preconizadas.
· Estar atento as possíveis manifestações bucais relacionadas à infecção pelo
HIV/aids.
· Orientar e encaminhar o paciente ao serviço de saúde, em caso de suspeita
diagnóstica de infecção pelo HIV/aids.
· Garantir a continuidade dos procedimentos de rotina odontológica.
· Interagir com a equipe multiprofissional.
· Garantir um tratamento digno e humano, mantendo sigilo e respeitando diferenças
comportamentais.
· Manter­se atualizado sobre a epidemia no que diz respeito aos seus aspectos
técnicos, clínicos, éticos e psicossociais.
· Identificar as suas próprias limitações e trabalhá­las de maneira a não prejudicar a
relação profissional/paciente.
· Incorporar ao seu cotidiano as ações de prevenção e solidariedade entre os seus
principais procedimentos terapêuticos.
ETIOPATOGENIA
Como tem sido demonstrado, o HIV não tem a capacidade de se reproduzir
por si próprio. Para superar tal limitação, ele age como um autêntico parasita,
invadindo e aproveitando a essência energética de células do sistema imunológico
normal do ser humano ­ no caso , os linfócitos conhecidos como células CD4. Pode­se
dizer que o HIV, tanto do tipo 1 como do tipo 2, utiliza essas células como verdadeiras
fábricas de reprodução viral. Estima­se que a cada dia são produzidas ou criadas mais
de um bilhão de novas partículas virais no portador do HIV/aids.
MANIFESTAÇÕES BUCAIS NA INFECÇÃO PELO HIV
As manifestações bucais da infecção pelo HIV são comuns e podem
representar os primeiros sinais clínicos da doença, por vezes antecedendo as
manifestações sistêmicas. Esse fato aponta para o importante papel do cirurgião­
dentista como profissional de saúde, que pode suspeitar dessas manifestações,
diagnosticar e tratar as alterações. Deve­se salientar que as manifestações observadas
na infecção pelo HIV e na AIDS já são conhecidas da comunidade científica,
independentemente do reconhecimento da epidemia. Entretanto, qualquer possível
sinal patognomônico deve ser considerado marcador da doença quando as respectivas
alterações clínicas apresentarem­se exacerbadas e bastante prevalentes, em
consequência da imunodeficiência desencadeada pelo HIV.
No que respeita as manifestações bucais, elas foram classificadas de acordo
com a frequência à qual estão associadas com a infecção pelo HIV (Tabela 23).
Tabela 23:
Controle das infecções e a prática odontológica em tempos de AIDS – Manual de Condutas – Ministério da
Saúde 2010.
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
LESÕES FORTEMENTE
ASSOCIADAS COM
INFEÇÕES PELO HIV
LESÕES MENOS
FREQUENTE
ASSOCIADAS COM
INFECÇÃO PELO HIV
LESÕES
ENCONTRADAS EM
PORTADORES DE HIV
E AIDS
Candidíase Eritematosa / Infecções bacterianas
Pseudomembranosa
Infecções bacterianas
Leucoplasia pilosa
Hiperpigmentação
melanótica
Sarcoma de kaposi
Linfoma não­Hodgkin
Doença periodontal
(Eritema gengival linear,
gengivite (ulcerativa)
necrosante, periodontite
(ulcerativa) necrosante
Reações a drogas
Angimatose bacilar
Estomatite ulcerativa
necrosante
Doenças das glândulas
salivares
Púrpura
trombocitopênica
Ulceração não específica
Infecções virais (herpes
simples, HPV,
condiloma acuminado,
verruga vulgar, varicela
zoster, hiperplasia
epitelial focal)
Infecções fungicas que
não candidíase
Distúrbios neurológicos:
paralisia facial, neuralgia
trigeminal
Estomatite aftosa
recorrente
Infecção viral
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE ROTINA DO PACIENTE
SOROPOSITIVO PARA HIV OU COM AIDS
Com qualquer usuário dos serviços odontológicos, todo paciente soropositivo
para o HIV ou com AIDS deve ser atendido da melhor forma possível, sempre, com o
objetivo principal de promover a melhoria da sua qualidade de vida.
Invariavelmente, o plano de tratamento a ser executado deverá considerar e integrar­
se à história médica do paciente.
O cirurgião­dentista, como profissional da área de saúde, deve estar habilitado
para tratar indivíduos portadores de doenças infecto­contagiosas. O melhor
atendimento odontológico de rotina repousa na capacidade de tratar o paciente com
segurança, independentemente de um conhecimento prévio da sua sorologia para o
HIV/AIDS ou qualquer outra infecção. Uma parte importante do tratamento dos
portadores do HIV e pacientes de AIDS é o estabelecimento de um relacionamento de
confiança. Obtendo uma boa história médica e odontológica junto ao paciente,
ouvindo­o e discutindo com ele essas questões, o profissional estará demonstrando
preocupação e cuidado com a sua saúde integral.
Frequentemente, os sinais iniciais de imunodeficiência associados ao HIV
ocorrem na cavidade bucal. Quando o profissional suspeitar da associação de uma
manifestação bucal com a infecção pelo HIV, deve orientar o seu paciente para a
necessidade imediata de uma avaliação médica, que determinará a necessidade ou
não de terapêutica anti­retroviral. Assim procedendo, o profissional estará
contribuindo para uma intervenção precoce, e criando condições para um
prognóstico favorável. O tratamento odontológico deve prosseguir conforme a
necessidade do paciente, procurando­se coordenar este tratamento com os aspectos
médicos de cada caso. O paciente deve, sempre, ser informado sobre a
confidencialidade da sua situação de saúde, e que o seu caso será discutido apenas
com o médico ou com pessoa(s) diretamente envolvida(s) no seu tratamento.
FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DE ROTINA DO
PORTADOR DE HIV OU DOENTE DE AIDS
Anamnese – Postergar procedimentos invasivos - Planejar
Antes do tratamento do paciente
Exame clínico
Intra oral
Extra oral
Anomalias faciais
Mucosa labial
Exame de pele
Mucosa jugal
Lábios
Palato duro e mole
Palpação
Língua
Assoalho da boca
Orofaringe
Dentes
Resultados
Prioridade nas lesões de tecido mole (referenciamento ao CEO)
Problemas dentários
Informar sempre ao paciente sobre seus problemas bucais
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO PREVENTIVO DO PORTADOR DE HIV OU
DOENTE DE AIDS
Instituir métodos de higiene bucal para todos os pacientes: devemos ter em
mente que vários dos problemas encontrados na cavidade bucal de portadores de
HIV e pacientes de aids ocorrem devido ao seu estado de imunodeficiência. A
impossibilidade de controle pode tornar os problemas bucais crônicos. Sendo assim,
a prevenção é um fator importante para a manutenção da saúde bucal dos pacientes.
A manutenção de boa higiene bucal é importante na redução do potencial de risco
de complicações. Diminuição da secreção salivar ­ secundária a alterações de
glândulas salivares ­ ou da utilização de medicamentos pode aumentar o risco para
cárie e doença periodontal.
Apresenta­se a seguinte sugestão de protocolo:
1. Controle a cada 3 meses;
2. Enxagües diários;
3. Suplementação de flúor em aplicações tópicas, enxágües ou creme
dental,particularmente para pacientes com xerostomia e aumento de
incidência de cárie.
Nas consultas de retorno, a história do paciente deve ser revista. E avaliada a
utilização de medicamentos e procedimentos de higiene oral.
MEDIDAS DE PRECAUÇÃO PADRÃO
São um conjunto de medidas de controle de infecção a serem adotadas
universalmente, como forma eficaz de redução do risco ocupacional e de
transmissão de agentes infecciosos nos serviços de saúde. Essas precauções foram
criadas para reduzir o risco de transmissão de patógenos através do sangue e fluidos
corporais. São indicadas para todos os pacientes, independentemente do
diagnóstico, em todas as situações de tratamento.
As precauções­padrão auxiliam os profissionais nas condutas técnicas
adequadas, por enfatizarem a necessidade de tratar todos os pacientes em condições
biologicamente seguras; ao mesmo tempo que indicam, de forma precisa, o uso do
equipamento de proteção individual­EPI, gerando a melhoria da qualidade da
assintência e redução de custos.
O controle de infecção na prática odontológica deve obedecer a quatro
princípios básicos:
Princípio 1: Os profissionais devem tomar medidas para proteger a sua saúde e a da
sua equipe.
Princípio 2: Os profissionais devem evitar contato direto com matéria orgânica.
Princípio 3: Os profissionais devem limitar a propagação de microrganismos.
Princípio 4: Os profissionais devem tornar seguro o uso de artigos, peças
anatômicas e superfícies.
CONDUTA FRENTE A ACIDENTES OCUPACIONAIS
Na Odontologia, é praticamente impossível para o cirurgião­dentista saber,
com certeza, se o paciente é portador de algum patógeno possível de transmissão, já
que a história médica (anamnese) e o exame clínico nem sempre permitem tal
identificação.
Esse fato faz com que o uso das precauções­padrão seja de fundamental
importância para se evitar infecção ocupacional a partir de uma exposição acidental.
O risco de se adquirir o HIV é de aproximadamente 0,3%, após exposição
percutânea; e de 0,09% após uma exposição mucocutânea, em situações de
exposição a sangue.
No que se refere ao vírus da hepatite B, a probabilidade de infecção após
exposição percutânea é significativamente maior do que a pelo HIV, podendo
chegar a 40%. Para o vírus da hepatite C, o risco médio varia de 1% a 10%.
É importante ressaltar que existem alguns fatores envolvidos e relacionados,
para que a infecção ocorra. São eles:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
agente etiológico;
material biológico envolvido;
volume de material envolvido;
a carga viral;
a forma de exposição;
a susceptibilidade do acidentado.
Uma "exposição ocupacional" que requer "profilaxia pós­exposição" é definida
como um injúria percutânea. Por exemplo, com agulhas ou objetos pérfuro­
cortantes; contato com mucosa ou pele não­intacta, quando o contato se der por
tempo prolongado (muitos minutos ou mais), ou que envolva áreas extensas, com
sangue, tecidos ou outros fluidos que possam ser contaminantes. (Centers for
Diseases Control and Prevention­CDC)
No capítulo 5.6.2 encontramos a conduta preconizada pela ANVISA ­ Agência
Nacional de Vigilância Sanitária para acidentes com materiais pérfuro­cortantes que
entraram em contato com material biológico.
7.10 Renal Crônico
Insuficiência renal é a incapacidade de o rim funcionar como filtro para
remover resíduos metabólicos e manter o equilíbrio de fluidos e eletrólitos, o
equilíbrio ácido­básico, a capacidade de secretar hormônios do sistema renina­
angiotensina e eritropoietina.
São de dois tipos: a insuficiência renal aguda (IRA) e a insuficiência renal
crônica (IRC), hoje doença renal crônica (DRC).
A DRC é um processo fisiopatológico de causa variável, que ocasiona a
deterioração prolongada e irreversível da função renal. Muitas vezes leva à doença
renal terminal (DRT), que nada mais é do que a perda da função renal irreversível,
exigindo terapia de reposição permanente para evitar uremia. O termo DRC refere­
se à ocorrência de TFG (Taxa de Filtração Glomerular) <60 mL/min/1,73m2,
associada a pelo menos um marcador de lesão do parênquima renal (p. ex., micro ou
macroalbuminúria e/ou hematúria e/ou alteração de imagem renal) em qualquer
indivíduo, independente da causa, e por um período superior a 3 meses.
A Hipertensão Arterial Sistêmica e o Diabetes Mellitus figuram como as
principais causas de DRC, conforme o censo sobre terapia renal substitutiva (TRS),
realizado em 2009, pela Sociedade Brasileira de Nefrologia.
A Insuficiência Renal Crônica pode causar mudanças sistêmicas, tais como
alterações cardiovasculares, ósseas, gastrointestinais, dermatológicas e bioquímicas.
Tais mudanças podem refletir no meio bucal, alterando a composição salivar, com o
aumento dos níveis de ureia, potássio, fosfato, e diminuição dos níveis de cálcio e
magnésio, bem como diminuição do fluxo salivar, alteração do pH deixando­o mais
alcalino, aumento da capacidade­tampão e elevação na formação de cálculo
dentário. Além destas, palidez da mucosa bucal, decorrente de anemia, inflamação e
aumento da parótida, presença de amônia durante a respiração do paciente, úlceras
e candidíase devido ao uso de drogas imunossupressoras.
Com relação à predisposição destes pacientes à cárie e doença periodontal,
várias pesquisas foram feitas sem chegar a um consenso. Entretanto, um leve
acúmulo de biofilme foi observado, mas é provável que este tenha ocorrido não
como conseqüência direta da doença, mas sim como reflexo indireto da mesma, já
que, possivelmente, os pacientes se preocupam ou se dedicam tanto à doença que
acabam negligenciando os cuidados de higiene bucal.
No manejo clínico odontológico do paciente em hemodiálise, devem­se ter
alguns cuidados no que se refere às questões de hemostasia e administração de
medicamentos (Tabelas 24,25,26 e 27). A troca de informações com o nefrologista se faz
necessária, especialmente sobre as condições metabólicas, hipercalemia, acidose,
sintomas urêmicos, hipertensão, edema, anemia, tempo de coagulação. É preciso
também ouvir os pacientes sobre fraqueza, cansaço, letargia, prurido, náuseas,
vômitos e freqüência das sessões de hemodiálise. Os planos de tratamento devem
ser adaptados de acordo com o estado clínico do paciente.
Os pacientes em diálise tem risco aumentado de hemorragia e infecção. O
sangramento excessivo nesses pacientes é atribuído ao uso de substâncias
anticoagulantes, como a heparina, utilizadas no processo de diálise. Além disso,
esses pacientes apresentam hematócrito médio de 25% e redução da contagem de
plaquetas em aproximadamente 17 a 20%. Assim, é comum observar sangramento
gengival espontâneo, úlceras e petéquias nesses pacientes. O tratamento dentário
deve ser realizado entre as diálises, já que o paciente tem melhores condições em ter
equilíbrio de hidratação, ureia e eletrólitos. Finalmente, estando livre de heparina,
uma vez que a semi­vida da droga é de aproximadamente quatro horas, procedi­
mentos cirúrgicos podem ser realizados, em média oito horas após a diálise. No
entanto, antes de realizar os procedimentos invasivos é importante solicitar um
hemograma, a fim de conhecer o estado hemostático e a condição do paciente. O
uso de estrógenos conjugados melhora e prolonga a hemostasia e seu efeito pode
durar duas semanas. Há também a utilização de ácido tranexâmico, um
antifibrinolítico que reduz o sangramento pós­operatório. Finalmente, uma técnica
cirúrgica meticulosa, um bom fechamento primário e a ajuda de agentes
hemostáticos locais, tais como a fibra de colágeno e celulose, ajudam a reduzir o
sangramento em cirurgia oral e tratamento periodontal (GUEVARA et al., 2014).
Outro fator a ser avaliado é que pacientes submetidos à diálise são mais
suscetíveis a infecções, sendo estas as causas de morbidade e mortalidade, devido à
sua condição geral, com provável diminuição da eficiência do sistema imune e
mascaramento dos sinais e sintomas da infecção pelas drogas utilizadas. Há também
um risco potencial de desenvolver episódios de endocardite bacteriana, o que não
corresponde a uma complicação isolada, uma vez que ocorre em 2,7 a 9% dos
doentes. Assim, apesar do tratamento dentário invasivo não figurar como indicativo
de profilaxia antibiótica segundo a American Heart Association deve-se reconsiderar
seu uso de acordo com cada caso. Os antibióticos de eleição serão aqueles que agem
sobre a flora microbiana bucal, como a penicilina ou amoxicilina; ou a clindamicina
ou azitromicina em pacientes alérgicos à penicilina. (GUEVARA et al., 2014).
Dos medicamentos comumente utilizados em odontologia, devem ser
evitadas as tetraciclinas, pela possibilidade de elevar os níveis de ureia nestes
pacientes, as drogas antiinflamatórias não esteróides e os medicamentos com ações
antiplaquetárias. (MARTINS JÚNIOR, 2001). Os anestésicos locais podem ser
utilizados, mas deve­se optar pelo uso de anestésicos com menor poder
vasoconstritor. O paciente pode apresentar fístula ou enxerto preparado para
hemodiálise. Neste caso, a profilaxia antibiótica pode ser necessária para evitar
infecção intravascular. Penicilina, clindamicina e metronidazol podem ser
empregados com prudência. (LOPES, 2012).
Os pacientes com doença renal devem ser tratados com cuidado, pois a
presença de um foco de infecção na cavidade oral pode levar a complicações que, se
não forem tratadas a tempo, aumentam a morbidade desses pacientes, com o risco
de bacteremia e rejeição do rim transplantado (Erro! Fonte de referência não
encontrada.).
Devemos considerar não só a terapêutica clinica, mas também a preventiva.
Essa é uma maneira de evitar o impacto dos resultados, como uma complicação de
DRC em pacientes em hemodiálise. Dessa forma, o dentista tem um papel ativo no
processo de diagnóstico e prevenção, em especial no suporte interdisciplinar para o
paciente, melhorando assim sua qualidade de vida.
O paciente nefrológico é um paciente cansado, assim deve­se otimizar o
tempo clínico em termos de resolutividade, isso reduz idas ao cirurgião­dentista, o
desconforto do deslocamento e similares.
Tabela 24:
Considerações sobre as dosagens de medicações de uso comum em Odontologia segundo a gravidade da
doença renal.
Fármacos
Doença renal crônica*
(creatinina ˃ 2mg/mL)
Analgésicos e anti-inflamatórios
Acetaminofeno
Sem alterações
Ácido acetil salicílico
Metade da dose ou evitar
Anti­iflamatórios não
Evitar
esteroidais
Anti­iflamatórios esteroidais
Sem alterações
Codeína (analgésico narcótico)
Sem alterações
Antibióticos
Penicilina G
Metade da dose
Penicilina V
Sem alterações
Ampicilina
Sem alterações
Amoxicilina
Metade da dose
Doxicilina
Sem alterações
Cefalosporinas
Sem alterações
Insuficiência renal aguda *
(creatinina ˃ 4mg/mL)
Metade da dose
Evitar
Evitar
Sem alterações
Sem alterações
Metade da dose
Sem alterações
Metade da dose
Um quarto da dose
Sem alterações
Metade da dose
Eritromicina
Metronidazol
Tetraciclinas
Vancomicina
Tranquilizantes
Diazepam
Clordiazepóxido
Anestésicos
Lidocaína
Sem alterações
Sem alterações
Evitar
Só a cada 10 dias
Sem alterações
Metade da dose
Evitar
Só a cada 10 dias
Sem alterações
Sem alterações
Sem alterações
Metade da dose
Sem alterações
Sem alterações
Fonte: GUEVARA et al., 2014.
Tabela 25:
Metabolização de antibióticos e ajuste de doses nos pacientes com doença renal crônica.
Fármaco
Doxiciclina
Cefazolina
Cefadroxilo
Metronidazol
Clindamicina
Azitromicina
Amoxicilina
Penicilina G
Eliminação e
metabolismo
Hepático
Renal
Renal
Hepático* (renal)
Hepático
Hepático
Renal* (hepático)
Renal* (hepático)
Função renal
normal (hrs)
12
8
12
8
8
24
8
8
Dano renal
moderado (hrs)
12–18
8–12
12–24
8–12
8
24
8–12
8–12
Dano renal
severo (hrs)
18–24
24–48
24–48
12–14
8
24
12–18
12–18
Fonte: GUEVARA et al., 2014.
Tabela 26:
Metabolização de analgésicos e ajuste de doses nos pacientes com doença renal crônica.
Fármaco
Ibuprofeno
Paracetamol
Diclofenaco
Aspirina
Acetaminofeno
Cetoprofeno
Naproxeno
Eliminação e
metabolismo
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático* (renal)
Hepático
Hepático
Hepático
Fonte: GUEVARA et al., 2014.
Função renal
normal (hrs)
6
4
8
4
4
6
8
Dano renal
moderado (hrs)
6
6
8
4–6
6–8
6
8
Dano renal
severo (hrs)
6
8
8
Suspender
8–12
6
8
Tabela 27: Metabolização de drogas diversas e ajuste de doses nos pacientes com doença renal crônica.
Fármaco
Lidocaína
Mepivacaína
Prednisona
Cetoconazol
Midazolam
Alprazolam
Diazepam
Aciclovir
(intravenoso)
Aciclovir (via
oral)
Eliminação e
metabolismo
Hepático* (renal)
Hepático* (renal)
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Função renal
normal (hrs)
Normal
Normal
12
8
Normal
8
8
Dano renal
moderado (hrs)
Normal
Normal
12
8
Normal
8
8
Dano renal
severo (hrs)
Normal
Normal
12
8
50%
8
8
Renal
6
24
48
Renal
8
12–24
24
Fonte: GUEVARA et al., 2014.
Quadro XX: Protocolo de tratamento odontológico para pacientes com doença renal crônica.
Pedido de avaliação médica
Verificar o uso e tipo de anticoagulante
Verificar o uso de glicocorticoides
Usar ansiolíticos em pacientes hipertensos
Evitar procedimentos longos
Monitorizar sangramentos
Prevenir a infecção crônica ou aguda
Realizar o controle da pressão arterial
Não realizar o tratamento odontológico no dia da hemodiálise, exceto se fizer uso de
protamina
Avaliar hematócrito, plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial
ativada, ácido araquidônico e colágeno
Realizar profilaxia antibiótica em pacientes com cateter implantado, fístula artério­venosa
e história de transplante renal (clindamicina 600 mg uma hora antes)
Considerar hospitalização para os casos de infecção grave ou realização de procedimentos
extensos
O plano de tratamento dentário dependerá da gravidade da doença renal
Deve­se trabalhar diretamente com o médico, especialmente em casos de cirurgia,
periodontia e endodontia
Os casos cirúrgicos de pacientes com transplante renal ou congestivo grave devem ser
tratados em ambiente hospitalar
Em caso de dúvida sobre o prognóstico terapêutico, a melhor conduta é a extração
Realizar controle severo de placa bacteriana
Evitar usar o braço com o acesso vascular
Usar agentes hemostáticos antes da cirurgia
Fonte: GUEVARA et al., 2014.
7.11 DOENÇAS AUTOIMUNES
Uma das características primordiais do sistema imune é a sua capacidade de
discriminar os antígenos próprios dos não próprios. Essa característica única é realizada
por linfócitos, previamente educados, capazes de reconhecer e responder contra os
antígenos estranhos e não responder contra auto­antígenos. A não­responsividade das
células do sistema imune contra os antígenos próprios tem sido designada como
tolerância imunológica e a perda do controle dos mecanismos que mantêm a tolerância
tem sido referida como autoimunidade. As doenças autoimunes (DAI) são causadas por
uma perda persistente dos mecanismos de controle responsáveis pela manutenção da
tolerância aos antígenos próprios. As alterações dos mecanismos imunológicos que levam
à autoimunidade são caracterizadas por resposta a antígenos próprios e defeito na
indução de tolerância imunológica central e periférica.
As dermatoses autoimunes são patologias que envolvem formação de auto­
anticorpos direcionados contra alguns elementos teciduais particularmente da pele ou
superfícies das mucosas, da mesma forma que podem assumir um âmbito sistêmico. Esses
auto­anticorpos, especificamente, os relacionados às doenças dermatológicas, são
direcionados contra constituintes celulares que mantêm as células epiteliais unidas ou
que unem o epitélio da superfície ao tecido conjuntivo subjacente.
O tratamento das manifestações gengivais de doenças vesicobolhosas autoimunes
é um dos grandes desafios da estomatologia, primariamente pela natureza crônica dessas
doenças. O tratamento dessas lesões usualmente requer corticosteróides tópicos ou
outras drogas com ação anti­inflamatória.
7.11.1 PÊNFIGO VULGAR
O Pênfigo Vulgar (PV) é uma doença autoimune caracterizada pela formação de
bolhas intraepiteliais em pele e mucosas. Seu mecanismo envolve a interação de auto­
anticorpos com proteínas desmossomiais, resultando na perda de adesão celular, fato que
caracteriza o fenômeno denominado acantólise.
As lesões primárias do PV são bolhas flácidas que surgem em pele normal ou
eritematosa. As bolhas são frágeis e rompem­se rapidamente, formando erosões
dolorosas, que sangram com facilidade, e recobertas por crostas. Podem acometer toda a
mucosa bucal, mas predominam na mucosa jugal, no palato e nas gengivas. O PV pode
apresentar­se como gengivite descamativa.
As lesões de mucosa são representadas por vesículas ou bolhas solitárias e/ou
múltiplas, contendo líquido seroso e claro, podendo tornar­se purulento ou
sanguinolento.
O diagnóstico do PV baseia­se nos aspectos clínicos, sinal de Nikolsky positivo,
exames histopatológicos, citológicos e imunológicos. O fato das lesões bucais
representarem as primeiras manifestações da doença e serem as últimas a desaparecer,
torna o papel do Cirurgião­Dentista fundamental ao diagnóstico precoce do PV e,
consequentemente, possibilita a redução dos danos provocados pela doença.
7.11.2 PENFIGO FOLIÁCEO ENDÊMICO
Fogo selvagem (FS), também conhecido como pênfigo foliáceo endêmico (PFE), é
doença bolhosa autoimune da pele, endêmica no Brasil. Caracteriza­se, histologicamente,
pela formação de bolhas intraepidérmicas com acantólise.
A doença geralmente se inicia pela cabeça, pescoço e regiões seborréicas,
evoluindo no sentido crânio­caudal, de forma simétrica. Praticamente todos os pacientes
têm lesões na face e/ou no couro cabeludo. O FS não acomete mucosa oral, palmas das
mãos e planta dos pés. O tratamento do FS faz­se, principalmente, com prednisona por
via oral na dose de 1 a 2mg/kg/dia (dose máxima de 100 a 120mg dia).
7.11.3 PENFIGOIDE BOLHOSO
O penfigoide bolhoso (PB) é doença autoimune subepitelial, crônica, limitada,
com formação de bolhas, principalmente em indivíduos entre a quinta e sexta década de
vida, de todas as raças, podendo ser fatal, particularmente em pacientes
imunocomprometidos. A doença é caracterizada clinicamente pela combinação de
máculas eritematosas, pápulas, placas e vesículas, bolhas grandes, tensas e áreas de
erosões. As lesões são generalizadas e podem afetar a pele das áreas flexurais e
intertriginosas.
O envolvimento de mucosa oral é de 10­25% dos pacientes, evidenciando erosões
secundárias às bolhas. Às vezes essas bolhas não se rompem com a mesma facilidade do
pênfigo, devido a sua localização subepitelial e, se não houver infecção, regride sem
deixar cicatriz.
7.11.4 PENFIGOIDE CICATRICIAL
O penfigoide cicatricial é uma doença vesiculo­bolhosa crônica, autoimune, que
inicialmente envolve as membranas das mucosas e menos frequentemente a pele, atinge
adultos e idosos, tendendo para o sexo feminino. É rara e caracterizada por bolhas
subepiteliais que curam deixando cicatrizes.
As lesões são localizadas geralmente em superfície dos membros, cabeça e
pescoço. Na variedade eritematosa, predominam mácula e eritema. Nas formas
localizadas, além dos cuidados locais com limpeza, podem­se usar corticóides tópicos.
Nas formas tradicionais da doença, podemos utilizar o corticosteróide sistêmico, como a
prednisona, na dose de 1mg/kg/dia associado à dapsona, na dose de 100mg/dia.
7.11.5 LÍQUEN PLANO
O Líquen plano (LP) é uma doença muco cutânea crônica de caráter inflamatório,
etiologia desconhecida e natureza autoimune, que se manifesta na cavidade oral com
grande frequência, antes ou depois das aparições epidérmicas. Outros locais de
envolvimento extrabucal incluem as unhas, couro cabeludo, glande peniana, mucosa
esofágica e mucosa vulvar.
Ao agrupar diversas características clínicas e histopatológicas, pode­se classificar o
Líquen Plano Oral (LPO) como: reticular, papular, em placa, erosivo, atrófico e bolhoso.
As lesões podem surgir na forma de estrias brancas, placas ou pápulas brancas, eritema,
erosões ou bolhas, sendo a mucosa jugal e dorso de língua, os locais mais comumente
afetados.
O LPO é uma doença relativamente comum, afetando a população em
aproximadamente 0,1 a 4,0%. A maioria dos pacientes acometidos por LPO é constituída
de adultos de meia­idade, com predileção pelo gênero feminino em uma razão homem /
mulher de 2:3, estando as mulheres em uma faixa etária entre 30 e 60 anos. Estudos
mostram que os indivíduos da raça branca possuem um risco cinco vezes maior de
apresentar a lesão.
Os principais tipos do LPO são o reticular e erosivo, sendo que o tipo reticular é o
mais frequentemente observado e se caracteriza pelo desenvolvimento de linhas
esbranquiçadas que se entrecruzam assumindo um aspecto de rede conhecida como
estrias de Wickham, acometendo, em geral, a mucosa jugal bilateralmente.
Em relação ao padrão atrófico, constatam­se lesões avermelhadas difusas, que
podem aparentar ser uma mistura de duas formas clínicas, como a presença de estrias
brancas características do tipo reticular, circundadas por uma área eritematosa. Localiza­
se usualmente na gengiva inserida, podendo o paciente relatar sensação de dor, ardor e
disgeusia, interferindo na alimentação, na fala e na deglutição.
Já o tipo bolhoso, representa a forma clínica mais incomum, consistindo em bolhas
que aumentam de tamanho e tendem à ruptura, deixando uma superfície ulcerada e
dolorosa. Apresenta a periferia da lesão, em geral, circundada por estrias finas e
ceratinizada, observada comumente na mucosa jugal, especialmente em áreas adjacentes
aos segundos e terceiros molares. O segundo sítio mais frequente é a borda lateral de
língua, sendo raro em gengiva e lábios.
Cremes de corticoides ou emulsões antipruriginosas são úteis em casos de LP
cutâneo, e no caso de acometimento bucal, há indicação do medicamento em orabase.
Todavia, nos casos em que os sintomas são graves, pode­se optar pelo uso sistêmico. Nas
formas agudas, generalizadas e intensas, pode ser usado corticosteroide de cursos rápidos
(Prednisona 20 mg/dia, inicialmente, seguido por um criterioso esquema de retirada
gradual). A adição de antifúngicos ao tratamento potencializa os resultados clínicos. Tal
fato aparentemente é consequência da eliminação do crescimento secundário da Candida
albicans no tecido envolvido pelo líquen plano. Os antifúngicos também previnem o
crescimento associado ao uso de corticosteroides.
Sua remissão espontânea é rara. Se as lesões são assintomáticas, geralmente não é
feito tratamento, mas alerta­se o paciente a retornar regularmente às consultas para rever
a lesão (pelo menos anualmente, ou antes, caso se manifestem os sintomas). Um dos
principais objetivos de se obter um diagnóstico preciso de LPO é que nos permite
diferenciar entre uma displasia liquenoide e LPO, razão pela qual se recomenda a biópsia.
No caso de a lesão consistir em uma displasia liquenoide, o tratamento oncológico
preventivo da mesma deve ser feito.
7.11.6 LUPUS ERITEMATOSO
O lúpus eritematoso (LE) abrange três subtipos reconhecidos: o lúpus
eritematoso sistêmico (LES), o lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS) e o lúpus
eritematoso discoide (LED). Há algumas hipóteses que afirmam que é causado devido à
exposição repetida ou prolongada a um autoantígeno.
O diagnóstico do lúpus eritematoso sistêmico é baseado na identificação de pelo
menos quatro, das onze manifestações usadas como critério de diagnóstico pela
Associação Americana de Reumatologia (AAR): rash malar, rash discóide,
fotossensibilidade, úlceras orais, artrite, serosite, complicações renais, neurológicas,
hematológicas, imunológicas e a presença de anticorpos antinucleares.
A sintomatologia do paciente também é considerada um auxílio no diagnóstico da
doença e compreende dores nas articulações, febre alta, artrite, fadiga extrema, mal
estar, falta de apetite, perda de peso, erupções no nariz e na região malar,
irritabilidade, depressão, ulcerações no nariz e na língua, eritema e ceratose na mucosa
bucal. Pode manifestar também ardência bucal, xerostomia, doenças das glândulas
salivares, como necrose focal da glândula parótida, problemas nas articulações
temporomandibulares, gengivite descamativa e doença periodontal. A xerostomia pode
levar ao aumento da ocorrência de cárie e à predisposição à candidíase, especialmente se
estiverem sendo administrados agentes imunossupressores, como predinisona. Estes
pacientes, portanto, devem ter sua higiene bucal intensificada, a fim de evitar o
agravamento das infecções bucais e a bacteremia.
Estas lesões podem se apresentar como uma erosão da mucosa, placas de
superfície descamativa ou fissuras com tendência hemorrágica, ulcerações ou erosões no
interior de placas ou estrias brancas irradiadas. Em um mesmo paciente, é possível
encontrar expressão de todas estas combinações. O tamanho das lesões é variável e as
úlceras vão desde uma pequena erosão superficial até uma área larga e extensa.
Uma queixa comum dos pacientes com LES é a xerostomia, ocasionada, sobretudo,
pelo uso de imunossupressores. Esta pode levar ao aumento da ocorrência de cáries e à
candidíase. Estes pacientes, portanto, devem ter sua higiene bucal intensificada, a fim de
evitar o agravamento das infecções bucais e a bacteremia. O cirurgião­dentista
desempenha papel fundamental no diagnóstico das lesões de LES, uma vez que a
cavidade bucal pode ser o local primário de manifestação da doença. Em última análise,
este profissional deve estar atento aos cuidados bucais neste grupo de pacientes, bem
como ao que se refere à profilaxia antibiótica nos procedimentos odontológicos
indicados.
7.11.7 ERITEMA MULTIFORME
Eritema multiforme (EM) é uma desordem mucocutânea, que se caracteriza pela
destruição de pequenos vasos sanguíneos próximos a camada basal do epitélio, ocorrendo
primariamente, em adultos jovens, mas pode acometer crianças. São placas eritematosas,
bolhas e lesões em alvo (anéis eritematosos concêntricos separados por anéis de coloração
quase normal), localizadas geralmente nas extremidades. As lesões recorrentes podem
aparecer como úlceras dolorosas múltiplas, semelhantes ao episódio inicial, ou como
placas eritematosas menos sintomáticas com ulceração limitada (NEVILLE, 2004).
Há uma forma variante maior do EM, a síndrome de Stevens­Johnson forma esta,
mais grave, que pode ocorrer envolvendo, simultaneamente, boca, olhos, pele, genitália e,
por vezes, esôfago e trato respiratório. Representa uma desordem imune mediada por
complexos de hipersensibilidade, a qual 3­15% dos portadores de formas graves da doença
morrerá, sendo mais comum em mulheres entre a segunda e quarta década. Os sinais e
sintomas, nesta síndrome, são mais expressivos. Os lábios podem ficar cobertos por
crostas, e as lesões bucais causar dor intensa. As drogas são a etiologia mais comum nesta
síndrome, com 50% dos agentes causadores identificados. As mais comuns são a
carbamazepina, ação prolongada da combinação de sulfadoxina e pirimetamine.
7.11.8 SINDROME DE SJÖGREN
A Síndrome de Sjögren é uma desordem autoimune, multi­sistêmica, inflamatória
crônica, que envolve glândulas exócrinas, podendo ocasionar o prejuízo funcional destas.
É caracterizada por disfunções nas glândulas salivares e lacrimais, ceratoconjuntivite seca,
xerostomia, além de anormalidades sorológicas.
Muito infrequente em crianças, a síndrome acomete preferencialmente adultos
entre a 4ª e 5ª décadas de vida, com prevalência de 9:1 a 10:1 para o gênero feminino em
relação ao masculino e é clinicamente caracterizada por olhos secos e xerostomia. Essa
síndrome também está relacionada à litíase das glândulas salivares principais,
acometendo principalmente a glândula parótida.
De etiologia ainda desconhecida, acredita­se que fatores nutricionais, imunológicos,
neurológicos, virais, hereditários, genéticos e hormonais possam interagir para o
surgimento da doença.
Alguns procedimentos para o diagnóstico dessa síndrome incluem: sialografia,
cintilografia salivar, biópsias e testes sorológicos. Embora sejam úteis, esses exames são
invasivos, caros e nem sempre conclusivos.
Um procedimento útil no diagnóstico é a biópsia de glândula salivar menor e o
resultado histopatológico revela infiltrado linfocitário no parênquima da glândula. A
avaliação sialométrica, utilizando­se de métodos com ou sem estimulação à secreção
salivar, é um importante meio auxiliar no diagnóstico dessa doença. Observa­se uma
redução na quantidade de saliva produzida, e essa informação, apesar de não ser
patognomônica, representa importância clínica, uma vez que é útil na avaliação da
progressão da cárie, na criação de ambiente favorável para o desenvolvimento de
infecções fúngicas, no surgimento de dor na mucosa bucal e disfagia.
A xerostomia é o principal sintoma bucal, onde a saliva produzida apresenta aspecto
espesso e esbranquiçado. Esta alteração compromete a proteção da mucosa bucal e a
manutenção da integridade das estruturas bucais. Os pacientes, normalmente, queixam­
se de dificuldade de deglutição, sensação de secura e queimação bucal, alteração do
paladar e dificuldade no uso de próteses.
O déficit salivar predispõe a cavidade bucal ao desenvolvimento de doenças
oportunistas como a candidíase, nas apresentações atrófica crônica ou queilite angular, e
cárie dentária, principalmente na região cervical e oclusal dos dentes posteriores.
A língua pode tornar­se fissurada e com atrofia das papilas, a mucosa bucal pode
apresentar­se vermelha­eritematosa, enrugada, sensível e até ulcerada, devido à fricção
tecidual. O periodonto também é mais susceptível a doenças inflamatório­destrutivas.
Como os sintomas iniciais são considerados irrelevantes ou vagos, o diagnóstico inicial
pode ser postergado em vários anos. O diagnóstico da síndrome depende de uma
avaliação multi­disciplinar, na qual a participação odontológica, oftalmológica e
reumatológica são valiosas.
O Cirurgião­Dentista tem o objetivo de aliviar os sinais e sintomas da xerostomia e
diminuir as possíveis complicações associadas. O acompanhamento próximo por este
profissional e o uso regular de substâncias ricas em flúor na higiene bucal é fundamentais
para manutenção de índices adequados de saúde, como controle de cárie e doença
periodontal.
Pode ser indicada prescrição de medicação antifúngica com vistas ao tratamento ou
prevenção destas infecções .
Os pacientes devem ser encorajados a utilizarem saliva artificial ou aumentarem o
consumo de líquidos. Pode­se indicar uma terapia fisiológica de estímulo à reposição
salivar, através da mastigação de produtos que aumentem o fluxo salivar, ou
farmacológica, através do uso das medicações que estimulem a salivação, além de contra­
indicar as que inibam este fluxo.
8.
VISITA DOMICILIAR
O planejamento das ações de saúde a serem desenvolvidas na Estratégia
de Saúde da família ultrapassa o atendimento curativo realizado no consultório
odontológico e abrange autilização de espaços coletivos para a realização de eventos
de cunho preventivo e de promoção da saúde, além de incluir as visitas domiciliares
como rotina obrigatória na agenda da equipe, abrindo perspectivas de uma nova
lógica assistencial, que perpassa toda a história da Odontologia, onde o alívio da dor
e o trabalho enclausurado em quatro paredes eram a tônica dos serviços
odontológicos.Além disso, este contato proporciona o estabelecimento de vínculos
com a comunidade e reforça a idéia de co­responsabilidade na resolução dos seus
problemas de saúde.
A atenção básica tem como um de seus fundamentos possibilitar o acesso
universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, que constituem
porta de entrada preferencial da rede de atenção.
A atenção domiciliar integra também a assistência domiciliar que pode
ser realizada por profissionais da Atenção Básica ou da Atenção Especializada.
É uma modalidade inerente ao processo de trabalho das equipes deste nível de
atenção. Destina­se a responder às necessidades de saúde de um determinado
segmento da população com perdas funcionais e dependência para a realização das
atividades da vida diária. A operacionalização deve ser executada pela equipe por
meio de um planejamento construído em conjunto de forma pactuada com o
usuário­família, e considerando as atribuições dos membros da equipe.
A visita domiciliar destina­se aos indivíduos ou famílias que assim o
necessitem por critérios de risco definidos pela equipe ou por impossibilidade de
deslocamento até a Unidade Básica (pacientes especiais, idosos, por exemplo). Inclui
atividades de educação em saúde, exame clínico em domicílio, higiene bucal
supervisionada e uso do flúor.
Os atendimentos domiciliares são caracterizados pela ida do profissional
da saúde na residência dos pacientes, bem como no ambiente em que vivem, sendo
considerado um método para o estabelecimento de um plano assistencial voltado à
prevenção, recuperação e manutenção da saúde; proporcionando maior conforto
psicológico em um atendimento humanizado.
A prática possibilita o conhecimento da situação de saúde das famílias
com uma maior profundidade, assim como, o desenvolvimento de ações
promocionais e o acompanhamento de grupos. Constitui­se um forte elemento no
estabelecimento de vínculos entre as equipes e as famílias.
Na estratégia de Saúde da Família, a visita domiciliar é um procedimento
rotineiro, preferencialmente realizado pelo ACS (Agente comunitário de saúde).
Para que as atividades da assistência domiciliar atendam às necessidades
do usuário/família, é necessário que a equipe sistematize um planejamento de ações
integrado, dinâmico, flexível e adaptável à realidade do usuário(Figura 23).
Recomenda­se que a família participe ativamente nesse processo. O planejamento
deve contemplar a participação e a freqüência de todos os profissionais na execução
das ações, a partir das necessidades identificadas, buscando distribuir os
profissionais de forma a otimizar o trabalho da equipe(Figura 24).
Para a Saúde Bucal esta nova forma de se fazer as ações cotidianas
representa, ao mesmo tempo, um avanço significativo e um grande desafio. Um
novo espaço de práticas e relações a serem construídas com possibilidades de
reorientar o processo de trabalho e a própria inserção da saúde bucal no âmbito dos
serviços de saúde. Vislumbra­se uma possibilidade de aumento de cobertura, de
efetividade na resposta às demandas da população e de alcance de medidas de
caráter coletivo. As maiores possibilidades de ganhos situam­se nos campos do
trabalho em equipe, das relações com os usuários e da gestão, implicando uma nova
forma de se produzir o cuidado em saúde bucal.
Figura 23. Planejamento da visista domiciliar
Figura 24. Execução da visista domiciliar
9. AÇÕES COLETIVAS
9.1 NORMATIZAÇÃO PARA AS AÇÕES COLETIVAS
A promoção de saúde bucal está inserida num conceito amplo de saúde que
transcende a dimensão meramente técnica do setor odontológico, integrando a
saúde bucal às demais práticas de saúde coletiva. Significa a construção de políticas
públicas saudáveis, o desenvolvimento de estratégias direcionadas a todas as pessoas
da comunidade, como políticas que gerem oportunidades de acesso à água tratada,
incentivo a fluoretação das águas, o uso de dentifrício fluoretado e assegurem a
disponibilidade de cuidados odontológicos básicos apropriados. Ações de promoção
da saúde incluem também trabalhar com abordagens sobre os fatores de risco ou de
proteção simultâneos tanto para doenças da cavidade bucal quanto para outros
agravos (diabete, hipertensão, obesidade, trauma e câncer) tais como: políticas de
alimentação saudável para reduzir o consumo de açúcares, abordagem comunitária
para aumentar o autocuidado com a higiene corporal e bucal, política de eliminação
do tabagismo e de redução de acidentes.
A busca da autonomia dos cidadãos é outro requisito das ações de promoção
de saúde. A equipe de saúde deve fazer um esforço simultâneo para aumentar a
autonomia e estimular práticas de autocuidado por pacientes, famílias e
comunidades.
As ações de proteção à saúde podem ser desenvolvidas no nível individual
e/ou coletivo.
As ações coletivas são estratégias organizadas visando à melhoria das
condições de Saúde Bucal de uma determinada população, sendo desenvolvidas para
atingir o maior número de pessoas, por meio de procedimentos realizados em
diferentes espaços sociais com a finalidade de prevenir agravos e promover a saúde
através da educação.
As ações e atividades coletivas incluem os anteriormente denominados
Procedimentos Coletivos (PC) e as ações de educação em saúde realizadas com
grupos específicos nas UBS, no domicílio ou em outros espaços comunitários.
Os procedimentos e atividades coletivas estão listados na tabela do Sistema
de Informação Ambulatorial (SIA/SUS). Seus componentes receberam códigos
específicos denominados: ação coletiva de escovação dental supervisionada; ação
coletiva de bochecho fluorado; ação coletiva de exame bucal com finalidade
epidemiológica; atividade educativa/orientação em grupo na atenção básica;
atividade educativa/orientação em grupo na atenção especializada, sendo que as
duas últimas atividades não são exclusivas para o grupo de procedimentos da saúde
bucal.
Para a organização das atividades coletivas, cada profissional deve fazer um
planejamento adequado à realidade de sua UBS, estabelecendo grupos específicos e
fazendo um reconhecimento local para verificar quais as ferramentas ou espaços
sociais poderão ser utilizados para otimizar as ações programadas.
Nas UBSF, é possível determinar, na região adstrita, quais famílias ou
indivíduos apresentam­se em situação de maior risco ou vulnerabilidade à doença e,
portanto, merecem uma atenção prioritária. A avaliação do risco em saúde bucal é
uma ferramenta fundamental para o planejamento de ações coletivas e de
assistência, propiciando a equidade na Atenção em Saúde.
Já nas UBS tradicionais, o paciente é quem procura a Unidade, portanto, é
importante que na primeira consulta odontológica programática, durante a
anamnese, o cirurgião­dentista faça questionamentos buscando ter uma ideia dos
fatores de risco individuais, pois através do indivíduo, pode­se tentar chegar à
família e estimulá­los a procurarem a UBS para receberem avaliação e as orientações
necessárias.
A abordagem da população­alvo quanto às ações de saúde bucal deve ser
planejada segundo cada contexto local (capacidade instalada e perfil epidemiológico
da população adstrita, número e tipo de espaços sociais entre outros).
Este enfoque deve considerar três objetivos populacionais a serem atingidos
concomitantemente:
1) interromper a livre progressão da doença nos grupos populacionais, evitando o
surgimento de casos novos (diminuir incidência ou incremento);
2) detectar lesões e sinais reversíveis mediante diagnóstico precoce e empregar
tecnologias não invasivas (diminuir prevalência);
3) reabilitar, através de procedimentos restauradores, os doentes e/ou portadores de
sequelas, tanto em atenção primária como secundária e terciária, através de um
sistema de referência e contrarreferência efetivo.
Para garantir a efetividade e a eficiência dessa abordagem, é fundamental que
os ACS, após treinamento, intervenham junto a cada núcleo familiar, buscando a
adesão das famílias à proposta. As famílias de alto risco deverão ser as primeiras a
receber as ações educativas e a participar da triagem, para serem logo inseridas nos
grupos de controle e assistência.
As ações coletivas compreendem: fluoretação das águas, ações educativas,
escovação dental supervisionada e aplicação tópica de flúor.
Fluoretação das águas
Entende­se que o acesso à água tratada e fluoretada é fundamental para as
condições de saúde da população. Assim, viabilizar políticas públicas que garantam
a implantação da fluoretação das águas, ampliação do programa aos municípios com
sistemas de tratamento é a forma mais abrangente e socialmente justa de acesso ao
flúor. Neste sentido, desenvolver ações intersetoriais para ampliar a fluoretação das
águas no Brasil é uma prioridade governamental, garantindo­se continuidade e
teores adequados nos termos da lei 6.050 e normas complementares, com a criação
e/ou desenvolvimento de sistemas de vigilância compatíveis. A organização de tais
sistemas compete aos órgãos de gestão do SUS.
Ações Educativas
A educação em saúde bucal deve fornecer instrumentos para fortalecer a
autonomia dos usuários no controle do processo saúde­doença e na condução de
seus hábitos. Sua finalidade é difundir elementos, respeitando a cultura local, que
possam contribuir com o empoderamento dos sujeitos coletivos, tornando­os
capazes de autogerirem seus processos de saúde­doença, sua vida, com vistas à
melhoria da sua qualidade de vida.
Em geral, o conteúdo para as ações educativas coletivas deve abordar:
(1) as principais doenças bucais, como se manifestam e como se previnem;
(2) a importância do autocuidado, da higiene bucal, da escovação com dentifrício
fluoretado e o uso do fio dental;
(3) os cuidados a serem tomados para evitar a fluorose;
(4) as orientações gerais sobre dieta;
(5) a orientação para autoexame da boca;
(6) os cuidados imediatos após traumatismo dentário;
(7) a prevenção à exposição ao sol sem proteção;
(8) a prevenção ao uso de álcool e fumo.
O planejamento das ações educativas deve ser feito em conjunto com a
equipe de saúde, principalmente em relação às ações propostas por ciclo de vida,
condição de vida, e por fatores de risco comum para várias doenças.
A educação em saúde deve ser parte das atribuições comuns a todos os
membros da equipe de saúde bucal, mas os profissionais auxiliares podem ser as
pessoas ideais para conduzir o trabalho nos grupos. O ACS tem papel relevante na
divulgação de informações sobre saúde bucal, devendo a equipe de saúde bucal
orientar o seu trabalho.
A presença do CD é importante em momentos pontuais e no planejamento
das ações.
Salienta­se a importância da revisão das práticas pedagógicas, especialmente
em se tratando de abordagem para educação para adultos e jovens, que
necessariamente difere da educação para crianças. São aspectos importantes a serem
observados na educação em saúde bucal:
• Respeito à individualidade.
• Contextualização nas diversas realidades, incluindo as possibilidades de mudança.
• Respeito à cultura local.
• Respeito à linguagem popular para encaminhar uma construção conjunta da
prática.
• Ética.
• Autopercepção de saúde bucal.
• Reflexão sanitária: o processo de educação em saúde deve capacitar os usuários
para participar das decisões relativas à saúde.
• Uso de metodologias adequadas a cada situação e a cada grupo etário.
As ações educativas no nível coletivo podem ser feitas com os seguintes
enfoques:
­ População: atividades educativas voltadas para a população como um todo.
Existem fatores de risco comuns a várias doenças, tais como tabagismo, etilismo,
exposição ao sol sem proteção e dieta inadequada, entre outros, e que devem ser
abordados em conjunto no nível da equipe de saúde, de forma multiprofissional.
­ Grupos e espaços sociais: identificar no território possíveis grupos para serem
trabalhados a partir de critérios de risco, possibilidade de atuação e recursos
disponíveis.
­ Grupos operativos na unidade de saúde: grupos formados para a problematização
das questões de saúde bucal, integração e a democratização do conhecimento a
partir de um encaminhamento individual. Nesses grupos devem ser trabalhadas
minimamente a causalidade dos agravos, formas de prevenção, a evidenciação do
biofilme e a escovação supervisionada.
­ Famílias: incluir as atividades educativas na rotina do trabalho dos agentes
comunitários de saúde e da Equipe Saúde da Família, a partir de critérios de risco ou
da identificação do núcleo familiar como um fator determinante no processo saúde­
doença.
­ Indivíduos: realizada em todas as etapas do tratamento, de forma particularizada,
para atender a necessidades individuais, visando à autonomia no cuidado.
Escovação Dental Supervisionada
A higiene bucal é um componente fundamental da higiene corporal das
pessoas. Mas realizá­la adequadamente requer aprendizado. Uma das possibilidades
para esse aprendizado é o desenvolvimento de atividades de escovação dental
supervisionada (EDS), pelos serviços de saúde, nos mais diferentes espaços sociais. A
EDS visa à prevenção da cárie – quando for empregado dentifrício fluoretado – da
gengivite, através do controle continuado do biofilme pelo paciente com supervisão
profissional, adequando a higienização à motricidade do indivíduo. Recomenda­se
cautela na definição de técnicas “corretas” e “erradas”, evitando­se estigmatizações.
A EDS deve ser desenvolvida preferencialmente pelos profissionais auxiliares da
equipe de saúde bucal. Sua finalidade é a busca da autonomia com vistas ao
autocuidado.
Aplicação Tópica de Flúor
A aplicação tópica de flúor (ATF) visa à prevenção e controle da cárie, através
da utilização de produtos fluorados (soluções para bochechos, gel fluoretado e
verniz fluoretado), em ações coletivas.
Para instituir a ATF recomenda­se levar em consideração a situação
epidemiológica (risco) de diferentes grupos populacionais do local onde a ação será
realizada. A utilização de ATF com abrangência universal é recomendada para
populações nas quais se constate uma ou mais das seguintes situações:
a) exposição à água de abastecimento sem flúor;
b) exposição à água de abastecimento contendo naturalmente baixos teores de flúor
(até 0,54 ppm F);
c) exposição a flúor na água há menos de 5 anos;
d) CPOD maior que 3 aos 12 anos de idade;
e) menos de 30% dos indivíduos do grupo são livres de cárie aos 12 anos de idade;
9.2 NORMATIZAÇÃO PARA OS PROCEDIMENTOS COLETIVOS
Entende­se como Procedimentos Coletivos a universalização do acesso à
escova e ao dentifrício Fluoretado: Pela importantíssima participação da escovação
com dentifrício fluoretado na prevenção da cárie, garantir o seu acesso de forma
universalizada por parte dos usuários da área de abrangência, deve ser considerada
uma política principal entre as ações de saúde bucal. A universalização do acesso ao
fio dental deve ser sempre incentivada.
No período entre janeiro de 1992 e março de 2006, os serviços públicos
odontológicos brasileiros se envolveram com um tipo inusitado de ação: os
procedimentos coletivos (PC) criados na Tabela de Procedimentos do Sistema de
Informações Ambulatoriais (SIA) do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da
Portaria 184, de 9/10/1991.
A Portaria 184, criou três tipos de procedimentos coletivos de saúde bucal,
definidos e compostos como:
Procedimentos Coletivos I (PC-I): Conjunto de procedimentos de
promoção e prevenção em saúde bucal, de baixa complexidade, dispensando
equipamentos odontológicos, desenvolvidos integralmente em grupos populacionais
previamente identificados que possuem como componentes:
1) Exame Epidemiológico – Levantamento epidemiológico realizado
anualmente com objetivo de medir modificações no quadro epidemiológico das
doenças bucais no grupo atendido;
2) Educação em Saúde – Atividades educativas realizadas trimestralmente,
enfatizando os cuidados com a saúde bucal (dieta, desenvolvimento orofacial,
aleitamento materno etc.);
3) Bochechos Fluoretados – Realizados semanalmente, com solução de
fluoreto de sódio a 0,2%, ao longo do ano (mínimo de 25 aplicações);
4) Higiene Bucal Supervisionada – Compreende evidenciação de placa
bacteriana e escovação supervisionada com pasta fluoretada, realizadas, no mínimo,
a cada três meses, ao longo do ano, fornecendo a cada participante uma escova de
dentes e um tubo de pasta fluoretada de 100 ou 90 g a cada três meses.
Procedimentos Coletivos II (PC-II):
procedimentos constantes no PC­I acrescidos de:
Consiste
no
conjunto
de
1) Exame Clínico para Diagnóstico
2) Terapêutica Intensiva com Flúor.
Procedimentos Coletivos III (PC-III): Componentes: Consiste no conjunto
de procedimentos constantes nos códigos anteriores (PC­I e PC­II) acrescidos de:
1) Remoção de Cálculo e Polimento Dentário;
2) Escariação e Selamento de Cavidade, com Cimento Provisório;
3) Aplicação de Selantes;
4) Remoção de Raízes Residuais;
5) Aplicação de Cariostático.
(FONTE: Procedimentos Coletivos de Saúde Bucal: gênese, apogeu e ocaso – Saude e
Sociedade. vol.18 no.3 São Paulo Jul/Set. 2009).
Abordagem Coletiva:
Ações de Vigilância sobre Risco e de Necessidades em Saúde Bucal: A cárie,
por ser uma doença multifatorial, é afetada pelas condições sócio­econômicas.
Assim, as ações de saúde para controle da cárie devem ser direcionadas à população
sob risco social, oportunizando acesso aos tratamentos e ao uso do flúor (água
fluoretada, dentifrício fluoretado). Deve ser incentivado o monitoramento de
indicadores como a média CEO/CPOD e percentual dos grupos livres de cárie nas
idades de 5 e 12 anos como vigilância mínima para cárie dentária, devendo cada
município avançar nesse monitoramento para a faixa etária de 18 anos e
acompanhamento das perdas dentárias de acordo com suas possibilidades, com
período mínimo de quatro anos, para acompanhamento da série histórica. Para as
populações adscritas, a vigilância sobre os sinais de atividade da doença (manchas
brancas e cavidades) em ambientes coletivos (escolas, espaços de trabalho, creches)
permite otimizar o planejamento da intervenção para cada realidade encontrada.
Ações de Promoção à Saúde: Para controle e prevenção da cárie na
população destacam­se medidas de saúde pública intersetoriais e educativas, que
possibilitem acesso à alguma forma de flúor, redução do consumo do açúcar e
disponibilidade de informação sistemática sobre os fatores de risco e autocuidado.
São também determinantes as políticas relacionadas à melhoria das condições
sócio­econômicas, da qualidade de vida, do acesso à posse e uso dos instrumentos
de higiene e estímulo à manutenção da saúde. Neste sentido, cabe à equipe de saúde
comprometer­se no planejamento, organização e suporte técnico à gestão municipal
para efetiva prioridade das ações de promoção da saúde. Fluoretação da água de
abastecimento: A fluoretação da água de abastecimento é considerada um método
seguro e eficaz na prevenção da cárie dentária, que atinge toda a população com
acesso a água tratada. A implantação da fluoretação das águas deve ser uma política
prioritária bem como garantir monitoramento dos teores de flúor agregados à água.
Ações Educativas e Preventivas: São realizadas com grupos de pessoas e,
por isso, usam os espaços sociais (creches, escolas, locais de trabalho, comunidade)
e espaços da unidade de saúde. As crianças em idade pré­escolar e escolar podem
ser alvo dessas ações, pelo impacto de medidas educativas e preventivas nessa faixa
etária e pela importância da atuação na fase de formação de hábitos. Outros grupos
podem ser definidos localmente, de acordo com risco, dados epidemiológicos ou
critérios locais. Recomenda­se a ampliação do acesso à essas ações envolvendo as
famílias. As ações coletivas devem ser executadas, preferencialmente, pelo pessoal
auxiliar, de forma a potencializar o trabalho do dentista em relação às atividades
clínicas.
A abordagem coletiva pode incluir os seguintes procedimentos:
• Exame epidemiológico.
• Educação em saúde bucal.
• Escovação dental supervisionada.
• Entrega de escova e dentifrício fluoretado e, sempre que possível, de fio dental.
• Aplicação tópica de flúor (ATF): Para se instituir a aplicação tópica de flúor de
forma coletiva deve ser levada em consideração a situação epidemiológica dos
grupos populacionais locais em que a ação será realizada.
• Sua utilização com abrangência universal é recomendada somente para populações
nas quais seja constatada uma ou mais das seguintes situações: exposição à água de
abastecimento sem flúor ou com teores abaixo de 0,4 ppmF e sem acesso à
dentifrício fluoretado, CPOD maior que 3 aos 12 anos de idade e menos de 30% dos
indivíduos livres de cárie aos 12 anos de idade. A ATF pode ser realizada na forma de
bochechos fluorados semanais ou diários ou aplicação trimestral de flúor gel na
escova, moldeira ou com pincelamento.
10. ATENÇÃO EM SAÚDE BUCAL PARA PESSOAS PRIVADAS DE LIBERDADE E
MORADORES DE RUA
10.1 Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de
Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS) foi normatizada através da Portaria 482, de 1° de abril de 2014, estabelecendo
que os serviços de saúde nos estabelecimentos prisionais serão conformados de
acordo com a população prisional e o funcionamento dos serviços, classificando­se
em 3 (três) faixas:
I ­ unidades prisionais que contenham até 100 (cem) custodiados: serviço de saúde
com funcionamento mínimo de 6 (seis) horas semanais;
II ­ unidades prisionais que contenham de 101 (cento e um) a 500 (quinhentos)
custodiados: serviço de saúde com funcionamento mínimo de 20 (vinte) horas
semanais;
III ­ unidades prisionais que contenham de 501 (quinhentos e um) a 1200 (um mil e
duzentos) custodiados: serviço de saúde com funcionamento mínimo de 30 (trinta)
horas semanais.
Os profissionais das Equipes de Saúde no Sistema Prisional (ESP) serão
cadastrados no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (SCNES)
com as seguintes cargas horárias:
I ­ para as equipes de Atenção Básica Prisional tipo I e Equipes de Atenção Básica
Prisional tipo I com Saúde Mental, cada profissional cumprirá 6 (seis) horas
semanais;
II ­ para as equipes de Atenção Básica Prisional tipo II e Equipes de Atenção Básica
Prisional tipo II com Saúde Mental, cada categoria profissional cumprirá carga
horária mínima de 20 (vinte) horas semanais, ficando a critério do gestor de saúde
distribuir a carga horária de cada profissional de modo que não seja inferior a 10
(dez) horas semanais;
III ­ unidades prisionais que contenham de 501 (quinhentos e um) a 1200 (um mil e
duzentos) custodiados: serviço de saúde com funcionamento mínimo de 30 (trinta)
horas semanais.
A equipe de saúde bucal faz parte obrigatoriamente de todas as modalidades
de ESP’s. A Equipe de Atenção Básica Prisional tipo I terá composição mínima de1
(um) cirurgião­dentista, 1 (um) enfermeiro,1 (um) médico, 1 (um) técnico de
enfermagem/auxiliar de enfermagem, 1 (um) técnico de higiene bucal/auxiliar de
saúde bucal. O incentivo financeiro de custeio mensal para essa modalidade é de
3.957,50 reais.
A Equipe de Atenção Básica Prisional tipo I com Saúde Mental terá a mesma
composição da tipo I, acrescida no mínimo de 1 (um) psiquiatra ou médico com
experiência em saúde mental, 2 (dois) profissionais selecionados dentre as
ocupações: assistência social, enfermagem, farmácia, fisioterapia, psicologia ou
terapia ocupacional. O incentivo financeiro de custeio mensal para essa modalidade
é de 6.790,00 reais.
A Equipe de Atenção Básica Prisional tipo II terá composição mínima de 1
(um) assistente social, 1 (um) cirurgião­dentista, 1 (um) enfermeiro, 1 (um) médico, 1
(um) psicólogo, 1 (um) técnico de enfermagem/auxiliar de enfermagem, 1 (um)
técnico de higiene bucal/auxiliar de saúde bucal e 1 (um) profissional selecionado
dentre as ocupações: assistência social, enfermagem, farmácia, fisioterapia, nutrição,
psicologia ou terapia ocupacional. O incentivo financeiro de custeio mensal para
essa modalidade é de 19.191,65 reais.
A Equipe de Atenção Básica Prisional tipo II com Saúde Mental terá a mesma
composição do tipo II, acrescida no mínimo de 1 (um) psiquiatra ou médico com
experiência em saúde mental, 2 (dois) profissionais selecionados dentre as
ocupações, assistência social, enfermagem, farmácia, fisioterapia, psicologia ou
terapia ocupacional. O incentivo financeiro de custeio mensal para essa modalidade
é de 28.633,31 reais.
A Equipe de Atenção Básica Prisional tipo III terá a mesma composição da
Equipe de Atenção Básica Prisional tipo II com Saúde Mental. O incentivo
financeiro de custeio mensal para essa modalidade é de 42.949,96 reais.
Os serviços de saúde no sistema prisional devem estar integrados a uma
Unidade Básica de Saúde (UBS) do Município em que estiver localizado o
estabelecimento prisional.
Em Manaus, em relação aos estabelecimentos penais, temos 7 com mais de
500 detentos, 5 com até 100 detentos e 1 na condição entre 101 a 500 detentos.
Quanto às equipes cadastrados no SCNES, competência 04/2015 são, 4 equipes tipo
I, 24 equipes tipo I com saúde mental, 3 equipes tipo II e 4 equipes tipo II com saúde
mental e nenhuma equipe do tipo III. Duas dessas equipes estão cadastradas na USA
MJ PM Sálvio Belota, sendo que os atendimentos odontológicos são realizados
diretamente nas unidades penitenciárias(Tabela 28:).
10.2 CONSULTÓRIO NA RUA
As equipes de consultório na rua (ECR’s) foram instituídas no contexto da
Política Nacional para a População em Situação de Rua (Brasil, 2009), seguindo os
fundamentos e as diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica que procura
ampliar o acesso da população em situação de rua, e ofertar de maneira mais
oportuna atenção integral à saúde, por meio das equipes e serviços da atenção
básica, inclusive na busca ativa e cuidado aos usuários de álcool, crack e outras
drogas.
As ECR’s são formadas por equipes multiprofissionais, as quais prestam
atenção integral à saúde, tanto na rua (in loco) como na Unidade Básica de Saúde
(UBS) onde estão cadastradas(Tabela 28:). As atividades são realizadas de forma
itinerante, com ações compartilhadas e integradas às demais UBS do distrito. As
equipes de Consultório na Rua lidam com diferentes problemas e necessidades de
saúde da população em situação de rua, desenvolvendo também ações
compartilhadas e integradas com as equipes dos Centros de Atenção Psicossocial
(Caps), dos serviços de urgência e emergência e de outros pontos de atenção, de
acordo com a necessidade do usuário.
Quanto às modalidades, temos a tipo I com 4 profissionais (2 de nível
superior e 2 de nível médio), a tipo II com 6 profissionais (3 de nível superior e 3 de
nível médio) e a do tipo III, a qual enquadra a modalidade II acrescido do
profissional médico. Os profissionais de nível superior que poderão compor equipe
são enfermeiro, psicólogo, assistente social, cirurgião­dentista, professor de
educação física, terapeuta ocupacional, médico, os de nível médio são: agente social,
técnico ou auxiliar de enfermagem, técnico em saúde bucal, profissional com
formação em arte e educação (Manaus, 2015).
O técnico em saúde bucal, quando compor a equipe, será supervisionado por
um cirurgião dentista vinculado a uma Equipe de Saúde da Família (ESF) ou a outra
equipe de atenção básica da área correspondente à área de atuação da ECR ou da
UBS mais próxima da área de atuação, conforme definição do gestor local (Manaus,
2015).
Em Manaus, o funcionamento da ECR na Modalidade I foi aprovado pelo
colegiado do Conselho Municipal de Saúde de Manaus, conforme Resolução Nº 007
de 19 de fevereiro de 2015, e publicado no Diário Oficial do Município de Manaus do
dia 27 de fevereiro de 2015.
Atualmente aguarda portaria de certificação do Ministério da Saúde. A
Equipe está realizando mapeamento do território físico estrutural. Manaus possui
apenas uma equipe consultório na rua na modalidade I, composta de uma
Enfermeira, uma Assistente Social, e dois Técnicos de Enfermagem, vinculada à
Unidade Básica de Saúde Morro da Liberdade – CNES 2011778, localizada no Distrito
de saúde Sul, na Rua São Benedito, s/n ­ bairro Morro da Liberdade.
Tabela 28:
Número de Equipes de Saúde no Sistema Penitenciário e Consultórios na Rua
11 ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA
11.1 ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO
Como já foi abordado no Capítulo 2, As Redes de Atenção à Saúde possuem
diversos níveis com a finalidade de dar melhor resolutividade aos agravos dos
usuários do SUS e atendê­los de forma in
tegral e, portanto, foi dividida em:
 Atenção Primária
 Atenção Secundária
 Atenção Terciária
Para que o usuário seja atendido de forma integral, sem desperdício de
tempo, é importante estabelecer critérios e fluxos para encaminhar o paciente para
outros níveis de atenção. Esses critérios servem para otimizar o atendimento e
normatizar os fluxos. Para cada nível de atenção ou especialidade estarão descritas
as indicações e contraindicações específicas.
Todos os níveis de atenção devem ter objetivos comuns, trabalhar de forma
cooperativa, interdependente e sem hierarquia entre eles.
11.1.2 PREPARO DO USUARIO
Antes de encaminhar o usuário para um nível de atenção especializado, são
necessárias condutas clínicas e orientações para que o atendimento aconteça de
forma otimizada. Deve­se conhecer, ainda, o tipo de procedimento que está sendo
solicitado, bem como o número aproximado de sessões para realizar esse
procedimento, ressaltando sua necessidade.
Outros fatores importantes a serem abordados são: condições de continuar o
tratamento (em caso de necessidade de prótese fixa, ainda não ofertada pela SEMSA
Manaus); possibilidade de faltar ao trabalho ou escola; consulta com o clínico­geral
da UBS, caso tenha alguma condição sistêmica. Caso o paciente não queira realizar
o tratamento proposto, deve­se respeitar sua decisão e indicar outras alternativas
para que o mesmo tenha bom estado de saúde bucal. Após a concordância com o
tratamento, deve­se fazer o encaminhamento através da Ficha de Referência e
Contrarreferência.
A equipe da Unidade Básica de Saúde deve possuir cadastro atualizado do
paciente e Carteira Nacional de Saúde (CNS). O cirurgião­dentista deve respeitar os
critérios estabelecidos para o correto encaminhamento nas especialidades oferecidas
na Rede SEMSA. Tais critérios encontram­se nos próximos tópicos deste capítulo.
Após a concordância com o tratamento, deve­se fazer o encaminhamento
através do Fomulário Padrão de Referência e Contrarreferência(Figura 25).
11.1.3 ENCAMINHAMENTO E RELATÓRIO DE ALTA
ENCAMINHAMENTO:
O profissional da Atenção Primária deve preencher o Formulário Padrão
(Ficha de Referência e Contrarreferência, já existente nas Unidades de Saúde) e
entregar ao paciente orientando­o sobre os procedimentos solicitados e endereço e
telefone dos locais que realizam o serviço especializado.
O preenchimento da Ficha de Encaminhamento deve ser feito de forma
minuciosa e clara, objetivando uma boa compreensão entre os profissionais.
É de fundamental importância a presença dos carimbos do profissional e da
UBS.
PREFEITURA DE MANAUS
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
GERÊNCIA DE SAÚDE BUCAL
Carimbo da
Unidade
solicitante
Cfss
CENTRO DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS – CEO
FICHA DE REFERÊNCIA
DADOS PESSOAIS:
DADOS DO PROFISSIONAL:
Nº do Cartão do SUS:____________________________________
Nome: ____________________________________________
Nome: _______________________________________________
CRO Nº ________________
__________________________________________________
Data de nascimento: ______/______/_________
DADOS DA UNIDADE:
Filiação: Pai____________________________________________
Nome: ____________________________________________
Mãe___________________________________________ Telefone: __________________________________________
Endereço: _________________________________________
_____________________________________________________
(
) SEMSA
Telefone: _____________________________________________
(
) SUSAM
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL E EXAMES COMPLEMENTARES
HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S)
ENCAMINHAMENTO PARA:
(
) Atendimento Especializado na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência
(
) Atendimento Especializado em Diagnóstico Bucal e Cirurgia Oral Menor
(
) Atendimento Especializado em Endodontia - Dentes decíduos
(
) Atendimento Especializado em Endodontia - Dentes permanentes
(
) Atendimento Especializado em Odontopediatria - (até 6 anos)
(
) Atendimento Especializado em Ortodontia
(
) Atendimento Especializado em Disfunção Têmporo-mandibular
(
(
) Atendimento Especializado em Periodontia
) Atendimento Especializado em Prótese
Manaus, _____ /_____ / ______.
______________________________________________________________
Carimbo e Assinatura do Dentista Solicitante
FICHA DE CONTRARREFERÊNCIA
RESUMO CLÍNICO E EXAMES COMPLEMENTARES
Manaus, _____ /_____ / ______.
_____________________________________________________________
Carimbo e Assinatura do Dentista do CEO
CEO NORTE: R. 77, Nº 26, Qd. 240, Núcleo 11 - Cidade Nova II. (Depois da Escola Estadual Dom Milton) Tel.: 3641-6730
CEO OESTE: R. Comte. Paulo Lasmar, S/Nº - Conj. Santos Dumont. (Antiga Sede do IMPAS) Tel.3214-7712
CEO SUL: R. São Lázaro, S/Nº - São Lázaro. (Final da linha dos ônibus 704 e 708) Tel.: 3214-3303
CEO LESTE: Rua J, Qd. 64, Nº07 - São José - Etapa B Tel.: 3644-9876
CEO UEA: R. 04, Casa 05, Conj. Celetramazon, Bairro Adrianópolis (Próximo a Escola Mayara Aziz) Tel.: 3236-6728
Figura 25. Modelo da ficha referência e contrarreferência
RELATÓRIO DE ALTA
A equipe da Atenção Secundária ou Terciária deverá receber o paciente com a
Ficha de Referência e Contrarreferência em mãos, fazer o agendamento do mesmo e
dar as devidas orientações. Após a conclusão do atendimento especializado, o
profissional deve preencher o campo de contrarreferência e entregá­lo ao usuário.
Este campo deve indicar o procedimento realizado, a data da conclusão, além de
conter a assinatura e carimbo do profissional e da unidade.
É importante que o paciente seja orientado a retornar à UBS ou CEO para
conclusão do tratamento ou acompanhamento.
11.1.4 GERENCIAMENTO DOS ENCAMINHAMENTOS PARA AS
ESPECIALIDADES
A equipe que referencia fará o gerenciamento dos usuários até a consulta
agendada para garantir que o paciente esteja apto para receber o tratamento
especializado.
A equipe deve estar atenta, pois as necessidades do usuário podem sofrer
mudanças com o tempo, por exemplo, é comum o usuário desistir do tratamento
por encontrar dificuldades e filas de espera no agendamento para o atendimento
especializado, mudança de endereço, fratura do dente, etc. Nestes casos, a equipe
deve reavaliar a situação e tomar as medidas adequadas ao caso.
Os casos que não podem esperar pelo tempo normal da fila devem ser
priorizados, como no caso de suspeita de lesões cancerizáveis, e o profissional da
UBS deve entrar em contato com o profissional da Atenção Secundária ou Terciária
na tentativa de agilizar o processo para que não haja prejuízo ao paciente.
11.2
CRITÉRIOS E FLUXO DE ENCAMINHAMENTO PARA O ATENDIMENTO
ESPECIALIZADO EM ENDODONTIA
•
Antes de encaminhar o paciente para o CEO, o dentista da Atenção Básica
deverá verificar o potencial de reversão do processo patológico, realizando
proteção pulpar direta ou indireta e/ou pulpotomia, aguardando período
para acompanhar e avaliar vitalidade pulpar;
•
Os dentes com polpa vital e rizogênese incompleta deverão ser submetidos
à técnica da pulpotomia, com o objetivo de favorecer a apicificação;
•
Apenas dentes permanentes com estrutura dental remanescente que
possibilite posterior procedimento restaurador simples (já que este
procedimento será realizado pelo profissional que o encaminhou ao CEO);
•
Preparo prévio do dente antes de ser encaminhado para tratamento 
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL: remoção de tecido cariado, penetração
desinfetante, curativo de demora e restauração provisória;
•
Encaminhamento dos terceiros molares para endodontia, somente se for
imprescindível sua manutenção no arco dental, com prognóstico favorável,
apresentando antagonista e com possibilidade de acesso para a execução da
técnica;
•
Dentes sem possibilidade de isolamento absoluto devem ser previamente
encaminhados à Periodontia para aumento de coroa clínica;
OBS.: Dentes com envolvimento de furca grau 3 ou com doença periodontal severa
e grande mobilidade horizontal e vertical NÃO devem ser encaminhados;
Contra-indicações:
• Dentes decíduos (estes devem ser encaminhados para a Odontopediatria);
• Terceiros molares sem antagonista e que não sejam pilares de próteses removíveis;
• Reabsorções externas/ internas extensas;
• Clareamento dental ou preparo intracanal para colocação de pinos;
Para os casos abaixo encaminhar avaliação para Periodontia antes da Endodontia:
• Dentes com envolvimento de furca, fratura radicular, perfurações, pólipo
periodontal, coroa destruída abaixo do nível ósseo ou sem espaço biológico;
• Dentes com grande perda de estrutura de sustentação e alto grau de mobilidade;
• Dentes com presença de lesão periapical extensa, onde o prognóstico de reparo
periapical é desfavorável.
IMPORTANTE: Antes de encaminhar o dente para tratamento endodôntico,
o CD da UBS deve remover toda a cárie do dente a ser tratado, fazer acesso à polpa,
colocar medicação intracanal, selar o elemento dental provisoriamente e medicar, se
necessário. Além disso, deve também verificar as condições de receber isolamento
absoluto; caso se faça necessário, encaminhar previamente para o serviço de
periodontia para aumento de coroa;
As emergências pós tratamento endodôntico devem ser encaminhadas ao
serviço que realizou o tratamento, para que o especialista avalie a condição do
processo instalado(Figura 26).
11.2.1 SITUAÇÕES E AGRAVOS MAIS COMUNS EM ENDODONTIA
PULPITE INCIPIENTE
­ Diagnóstico: Dor provocada por frio, quente e doces com rápido alívio cessar
estímulo doloroso.
­ Diagnóstico diferencial: Pulpite transicional e Sensibilidade de colo dentinário.
­ Tratamento: Remoção do agente causal, capeamento pulpar (se necessário) e
restauração.
PULPITE TRANSICIONAL
­ Diagnóstico: Dor provocada por frio ou quente, que responde positivamente ao
teste de sensibilidade com frio (ou gás refrigerante) e passa lentamente após a
remoção do estímulo. Sinal patognomônico: dor paroxística (fisgada). Sem alteração
radiográfica.
­ Diagnóstico diferencial: Pulpite incipiente e pulpite irreversível.
­ Tratamento: Capeamento pulpar ou pulpotomia. Em dentes com cavidades muito
profundos ou expostas há muito tempo na cavidade bucal, recomenda­se fazer a
primeira consulta endodôntica.
PULPITE IRREVERSÍVEL
­ Diagnóstico: Dor espontânea, intensa, difusa ou localizada, contínua, pulsátil ou
irradiada, que responde positivamente ao gás refrigerante, muitas vezes aliviada
pelo frio. Em alguns casos, poderá ser observado radiograficamente o espessamento
do ligamento periodontal.
­ Diagnóstico diferencial: Pulpite transicional e abscesso periapical.
­ Tratamento: Realizar primeira sessão endodôntica.
ABSCESSO PERIAPICAL
­ Diagnóstico: Dor espontânea, intensa, localizada, pulsátil e positiva para o teste de
percussão. Não responde positivamente ao teste com gás refrigerante. Conforme o
estágio, presença de edema intra ou extra oral e limitação da abertura bucal. A
imagem radiográfica pode apresentar alteração.
­ Diagnóstico diferencial: Pulpite irreversível e abscesso periodontal.
­ Tratamento:



Fase inicial: Primeira sessão endodôntica. Com drenagem
intracanal, prescrição de analgésico e antiinflamatório, se necessário. Sem
drenagem, prescrição de antibiótico, analgésico e antiinflamatório.
Fase infiltrativa: Primeira sessão endodôntica. Geralmente não há
drenagem via endodôntica e nem sempre há o alívio da dor apósabertura
endodôntica.
Fase final:
Presença de edema sem ponto de flutuação para drenagem – Realizar
primeira sessão endodôntica, se possível e prescrever antibiótico, analgésico
e antiinflamatório.
Presença de edema com ponto de flutuação para drenagem ­ Realizar
primeira sessão endodôntica, se possível. Drenar o abscesso por via intra ou
extra oral. Prescrever antibiótico, analgésico e antiinflamatório.
Figura 26: Fluxograma Endodontia
11.3
CRITÉRIOS E FLUXO DE ENCAMINHAMENTO PARA O ATENDIMENTO
ESPECIALIZADO EM PERIODONTIA(Tabela 29: 27)
INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES PARA A REFERÊNCIA:
•
Avaliar o grau de motivação e real interesse do paciente pelo tratamento;
•
Aumento de coroa clínica: quando uma restauração ou cárie estiver
invadindo espaço biológico. Neste caso, deve ser removido todo o tecido
cariado e feito selamento provisório antes do encaminhamento;
Tratamento de periodontite generalizada ou localizada em região de molar
com bolsas de 4mm ou mais;
•
•
Dentes com acentuada mobilidade vertical ­ contraindicado;
•
Os procedimentos Frenectomia
Especialidade CTBMF;
•
Apenas dentes com possibilidade de reabilitação;
•
Gengivectomia ou gengivoplastia: em casos de hiperplasias gengivais,
inclusive medicamentosas e crateras interproximais;
•
Cunha mesial ou distal: casos de bolsa com mais de 4 mm onde se verifica
hiperplasia gengival que impossibilita a higienização;
•
O tratamento periodontal só deverá ser considerado COMPLETADO após,
pelo menos uma reconsulta para avaliação, em espaço de tempo definido
pelo responsável pela periodontia, e mantidas as condições de saúde
periodontal;
•
Após a conclusão do tratamento o paciente será encaminhado à Unidade
Básica de Saúde para manutenção periódica e acompanhamento.
e
Bridectomia
são
realizados
pela
OBS.: Esta especialidade NÃO realiza exodontia.
Indicações:
• Frenectomia: em casos onde o freio labial é bem desenvolvido, que penetra na
papila, causando diastema;
• Bridectomia: quando a inserção do freio dificultar a higienização e/ou estiver
causando recessão gengival;
• Aumento de coroa clínica: quando uma restauração ou cárie estiver invadindo
espaço biológico. Neste caso, deve ser removido todo o tecido cariado e feito
selamento provisório antes do encaminhamento;
• Cunha mesial ou distal: casos de bolsa com mais de 4 mm onde se verifica
hiperplasia gengival que impossibilita a higienização;
• Gengivectomia ou gengivoplastia: em casos de hiperplasias gengivais, inclusive
medicamentosas e crateras interproximais;
• Tratamento de periodontite generalizada ou localizada em região de molar com
bolsas de 4
mm ou mais;
• Cirurgia Para­endodôntica: nos casos em que o tratamento endodôntico tenha sido
realizado
nos CEOs;
• Cirurgias pré­protéticas: para regularização de rebordo.
Contra-indicações:
• Usuários que não realizaram o tratamento periodontal básico;
• Dentes com mobilidade vertical.
11.3.1 SITUAÇÕES E AGRAVOS MAIS COMUNS EM PERIODONTIA(Tabela 29:)
Tabela 29:
Agravos mais comuns em Periodontia
Fonte: Diretrizes de Saúde Bucal, 2012.
Figura 27. Fluxograma em periodontia
11.3.2
RECOMENDAÇÃO DE TRATAMENTOS CLÍNICOS
Vide capítulo 5 – Linha de cuidado para doença periodontal
11.4 ENCAMINHAMENTO
ESTOMATOLOGIA
PARA
CIRURGIA
ORAL
MENOR
E
INDICAÇÕES
 Complicações durante o procedimento cirúrgico, que não podem ser
resolvidas na UBS (Fraturas ósseas, fratura de instrumentos na cavidade oral,
etc.), a necessidade de encaminhamento, nestes casos específicos deve ser
justificada por escrito pelo profissional, no próprio encaminhamento ou em
documento anexo, ambos carimbados, assinados e datados, em condições
legíveis e ainda, informar a direção do CEO, via contato telefônico , a fim de
agilizar o atendimento;
 Dentes semi­inclusos, inclusos ou impactados que não tenham mais
potencial eruptivo, posicionados de tal forma que exista maior risco à:
Doença cárie; Infecções recorrentes (pericoronarite e bolsa periodontal);
Reabsorção do adjacente; Formação de cistos e tumores.
OBS.: Considerar idade da pessoa, radiografia para verificar a formação da
raiz, habilidade de higienização do usuário, história de doença periodontal
individual e familiar, uso de tabaco e desejo do usuário.
 Lesões bucais que não cicatrizam há mais de 15 dias; IMPORTANTE ­
Acompanhar o paciente minimamente por 15 dias e reavaliá­lo antes da
consulta agendada, a fim de observar com certeza se houve remissão ou não
da lesão suspeita.
 Suspeita de lesões bucais cancerizáveis;
 Lesões bucais em pessoas com fatores de risco para câncer bucal (usuários
com mais de 40 anos, tabagistas, etilistas, histórico familiar de câncer bucal,
trabalhadores de oficinas mecânicas, pintores, jardineiros, trabalhadores da
construção civil, trabalhadores rurais ou todo tipo de função em que haja
exposição contínua ao sol ou produtos químicos);
 Cirurgia Para­endodôntica: nos casos em que o tratamento endodôntico
tenha sido realizado previamente;
 Cirurgias pré­protéticas para regularização de rebordo;
 Frenectomia;
 Bridectomia;
 Demais procedimentos estabelecidos na Portaria 1464/GM, de 24 de junho de
2011.
Caso o usuário apresente alguma das indicações, associadas a algum dos
fatores:
Dor de moderada a severa na região da lesão;
 Perda de peso nos últimos meses;
 Caquexia (debilidade associada ao câncer);
 Linfonodos palpáveis;
 Dificuldade de deglutição (disgeusia).
Considerar a possibilidade de solicitação de priorização e/ou consulta extra.
.
CONTRA­INDICAÇÕES E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Condição sistêmica do usuário debilitada;
•Pacientes em idade avançada avaliar risco/benefício;
•Possibilidade de dano excessivo às estruturas adjacentes, causando
iatrogenias;
•Processos infecciosos em estágio agudo;
•Possibilidade de tratamento conservador;
•Exodontia de raiz residual em incisivos, caninos e pré­molares, sem acesso
cirúrgico
•Remoção profilática de 3º molar (saiba mais no quadro 15)
•Encaminhamento de ortodontista;
•Usuários com lesões bucais de manejo clínico na UBS (ex. candidíase/
candidose, aftas, estomatite herpética, torus sem comprometimento funcional).
Responsabilidade por nível de atenção:
Primária
Avaliação do usuário com queixa de alteração bucal em tecidos moles e/ou
duros, identificando as alterações não compatíveis com a normalidade. É de
responsabilidade do cirurgião­dentista da equipe da UBS/SF realizar o diagnóstico e
tratamento destas lesões, bem como a seleção dos casos que deverão ser
encaminhados ao especialista, de acordo com a capacitação deste profissional.
Salienta­se que no caso de lesões com suspeita de malignidade, o diagnóstico é
também de responsabilidade do cirurgião­dentista, mas o tratamento é realizado
por especialistas da oncologia. De maneira geral, os profissionais da UBS/SF são
responsáveis pelo diagnóstico e tratamento de lesões prevalentes da mucosa bucal
tais como: estomatite protética, herpes recorrente, gengivo­estomatite herpética
primária, estomatite aftosa recorrente, candidíase e queilite angular, tratamento e
remoção de fatores traumáticos da mucosa bucal tais como próteses mal­adaptadas,
dentes ou restaurações fraturadas e raízes residuais, hábitos para­funcionais,
triagem de pacientes com mais de 40 anos, fumantes e etilistas ou pacientes com
histórico de exposição solar excessiva. Ressalta­se que é de extrema importância o
acompanhamento pelos profissionais da UBS/SF dos casos encaminhados aos outros
níveis de atenção, na perspectiva da continuidade do cuidado.
Secundária
Diagnóstico e tratamento das lesões bucais por meio de exames clínicos e
complementares, biópsia, terapêutica cirúrgica (nível ambulatorial) e
medicamentosa, quando pertinente; e planejamento do atendimento odontológico
do paciente oncológico que será submetido à radioterapia ou quimioterapia. Terão
prioridade pacientes com as seguintes necessidades: frenectomia; dentes
supranumerários (inclusos ou impactados); cirurgias pré­protéticas (hiperplasias de
tecido mole e rebordos ósseos); dentes retidos, inclusos e impactados; lesões não
neoplásicas de glândulas salivares; remoção de cistos; tumores dos maxilares;
fraturas dos dentes e ossos da face; corpos estranhos e luxação de ATM.
Terciária
Pacientes com diagnóstico de lesão maligna ou diagnóstico de lesões com
necessidade de atenção cirúrgica/ambulatorial complexa na região de cabeça e
pescoço. Procedimentos cirúrgicos que necessitem intervenção de um especialista
em Cirurgia e Traumatologia buco­maxilo­faciais em ambiente hospitalar, para onde
o CEO deve referenciar os pacientes com tais necessidades.
11.5 CRITÉRIOS E FLUXO DE ENCAMINHAMENTO PARA O ATENDIMENTO
ESPECIALIZADO EM ODONTOPEDIATRIA(Figura 28)
•
Crianças até 6 anos com cárie aguda ou crônica, que não cooperaram com o
atendimento clínico na Unidade Básica, após 2 tentativas (enviar documento
com as datas das tentativas assinadas pelo CD e pelo responsável pela
criança);
•
Endodontia de decíduo – idade limite até os 9 anos.
•
Casos excepcionais – entrar em contato com a direção do CEO.
*Os procedimentos realizados no CEO são:
Apenas para a faixa etária de até 6 anos:
 Aplicação de cariostático (por dente);
 Aplicação de selante ( por dente);
 Aplicação de flúor ( individual por sessão);
 Evidenciação de placa bacteriana;
 Selamento provisório de cavidade dentária;
 Capeamento pulpar
 Restauração de dente decíduo;
 Restauração de dente permanente anterior
 Restauração de dente permanente posterior;
 Pulpotomia dentária
 Raspagem alisamento e polimento supragengival (por sextante)
 Raspagem e alisamento subgengival (por sextante);
 Exodontia de dente decíduo;
 Exodontia de dente permanente. (Nota Técnica SEMSA 2015)
Até 9 anos:
 Tratamento endodôntico de dente decíduo.
*SOMENTE após 2 tentativas sem êxito de atendimento na Atenção Primária. (Deve
informar, na ficha de encaminhamento, a descrição das datas das duas tentativas,
com a assinatura do cirurgião dentista);
10.2.4.2 Técnicas de Condicionamento Psicológico em Odontopediatria
O gerenciamento do comportamento através da comunicação é usado
universalmente em Odontopediatria, tanto nos casos de cooperação dos pacientes
como diante da não­cooperação, sendo esta a base para a criação de uma relação
amigável com a criança, permitindo, assim, um tratamento odontológico com
sucesso e a criação de uma atitude positiva frente a ele (Guidelines for Behavior
Management of the American Academy of Pediatric Dentistry, 1999­2000).
O medo do desconhecido é um dos fatores mais relevantes que contribuem
para a ansiedade (Piedalue, Milnes, 1990), o qual pode levar a criança a não cooperar
e não seguir instruções, da mesma maneira que, se ela se sentir ameaçada por
alguma coisa, será difícil que coopere.
Técnica do Falar-mostrar-fazer/ Tell-show-do (TSD) :
Uma das técnicas de manejo do comportamento infantil mais bem aceitas
pelos pais é a do falar­mostrar­fazer (Murphy et al., 1984), consiste em apresentar à
criança o ambiente odontológico, assim como alguns instrumentos e
procedimentos, oferecendo explicações verbais em linguagem simples. Demonstra­
se à criança, gradativamente, estes procedimentos, e ela tem a possibilidade de
exercer todos os seus sentidos: visual, auditivo, tátil e olfatório. O objetivo da
técnica do falar­mostrar­fazer é lidar com o medo e a ansiedade da criança frente a
situações desconhecidas, por promover a familiarização da criança ao ambiente
odontológico e seus procedimentos (Corrêa et al., 2002). Com esta conduta,
oferecem­se informações preparatórias à criança, tornando tais elementos
conhecidos e, assim, diminuindo seu medo e sua ansiedade. Conhecendo as funções
básicas dos equipamentos, a criança terá menor probabilidade de projetar neles suas
fantasias (Klatchoian, 2002).
Os elementos odontológicos devem ser apresentados gradualmente, e assim
promover sua familiarização antes do tratamento propriamente dito. Desta maneira,
o profissional estará fornecendo informações preparatórias à criança, tornando o
ambiente conhecido, e diminuindo seu medo e sua ansiedade. Segundo o autor, a
técnica do “falar mostrar­fazer” deve se iniciar logo que a criança entra no
consultório, e durar durante todo o atendimento. É fundamental que antes mesmo
da criança entrar na sala de consulta, conheça o nome do profissional e que seja
realizada uma breve “conversa” ou “contato social” entre profissional e criança. O
objetivo desta etapa é mostrar à criança que queremos seu bem e seremos seu
amigo. (Salim, 2002)
Técnica da Mão sobre a boca/ Hand over mouth excercise (HOME):
A técnica de “mão sobre a boca” tem por objetivo a atenção de uma criança
altamente antagonista, de maneira a permitir o estabelecimento da comunicação e
obter o seu concurso para que o tratamento seja executado com segurança . (Penido,
1997)
Esta técnica não busca assustar a criança, mas sim obter a sua atenção e
silêncio para que possa escutar o dentista. Para ele, a técnica da “mão sobre a boca”
continua sendo algo controverso, por razões óbvias, e diz que as contra­indicações
incluem crianças incapacitadas, imaturas e sob medicação cuja compreensão às
ordens do dentista, se encontra comprometida . (Pinkhan, 1994)
A técnica da mão sobre a boca tem sido descrita por diversos autores e
consiste em colocar a criança firmemente na cadeira odontológica. Se a criança
movimentar braços e pernas, o dentista e a auxiliar odontológica conterão a criança,
prevenindo seu próprio dano e danos à equipe e ao equipamento. Se nenhuma
comunicação é possível devido à criança estar gritando e chorando, o dentista
posiciona a mão sobre a boca da criança para abafar o ruído, e simultaneamente se
aproxima do ouvido e diz baixo, sem gritar, calmamente e sem raiva “você tem que
para de gritar, quero conversar com você, quero olhar os seu dentes”. Geralmente a
criança interrompe os gritos e o dentista remove a mão. Imediatamente reforça o
comportamento da criança com um elogio: “sabia que você era capaz de colaborar”
ou “gosto de você porque você é um bom ajudante”. ( Corrêa, 2002)
Técnica da Dessensibilização:
Esta técnica propõe uma ordem de execução dos procedimentos
odontológicos sempre do mais fácil (para o paciente) para o mais difícil. Pouco útil
quando se trata de uma emergência, mas fundamental no tratamento eletivo. O
paciente deve ser levado a incrementar a sua capacidade de colaboração a medida
que avança no grau de dificuldade do tratamento (tempo de cadeira, técnica
anestésica, possível desconforto, etc.);
Técnica da Distração:
Como o próprio nome sugere consiste em manter o paciente com a sua
atenção voltada para assuntos de seu interesse. O profissional pode manter contato
verbal e visual (desenhos, objetos) com o paciente para que o tratamento não seja o
foco principal da sua atenção;
Técnica do Controle da voz:
Alterando a entonação e o volume da voz pode­se atrair a atenção, pedir
colaboração, reprovar atitude inadequada, reafirmar autoridade, desta forma
mantendo controle da situação;
Técnica do Reforço positivo:
Sempre que o paciente for colaborador ou avançar para um estágio de
tratamento superior, deve ser congratulado. Ao contrário, elogios vazios, sem
vínculo com a sua atitude, ou de cunho social (beleza, roupas) devem ser evitados.
Se o profissional optar por uma recompensa, esta deve estar associada ao sucesso do
tratamento, nunca como uma moeda de troca para conseguir a colaboração da
criança.
Técnica da Modelação:
Ao observar outra criança, que tenha bom comportamento, a criança pode
desmistificar sobre o tratamento odontológico, possivelmente adquirindo “coragem”
para ela mesma enfrentar a cadeira odontológica.
Técnica da Linguagem corporal:
Muito útil especialmente para crianças abaixo de 4 anos de idade. O
profissional, através de gestos e expressões faciais, aprova ou desaprova uma atitude
do paciente. O contato visual deve ser mantido para que se possa utilizar esta
técnica;
FLUXOGRAMA DO TRATAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA
Criança com idade entre 0 e 06 anos
Permite atendimento após 2ª tentativa
utilizando técnicas de condicionamento?
NÃO
Encaminhar para a
odontopediatria do
CEO
Solicitar do paciente
a contra- referência
para saber se o
tratamento foi
concluído.
SIM
Realizar o tratamento
odontológico na UBS
Programar a
manutenção e os
cuidados domiciliares
com o cuidador.
Figura 28. Fluxograma em Odontopediatria
11.6 CRITÉRIOS PARA O ATENDIMENTO ESPECIALIZADO EM PRÓTESE
DENTÁRIA
INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES PARA A REFERÊNCIA
Os usuários desdentados totais, em um ou ambos os arcos, deverão ser
encaminhados ao serviço especializado sem presença de restos radiculares, dentes
inclusos ou lesões que contra­indiquem a reabilitação ou necessitem de indicação
prioritária.
Atribuições da Atenção Básica: Deverão ser realizados todos os procedimentos
clínicos básicos e, após, realiza­se o encaminhamento para a reabilitação por prótese
total superior, inferior ou ambas.
Atribuições da Média Complexidade: reabilitação por próteses totais em
pacientes de 60 anos ou mais de idade.
Indicações:
.Desdentado total na arcada superior ou inferior ou ambas;
.Usuário de prótese total cuja prótese apresente desgaste excessivo dos dentes,
nítida perda de dimensão vertical e/ou prótese trincada ou em estado de
conservação crítico;
OBS.: Prótese que apresente apenas falta de retenção ou estabilidade pode ser
ajustada (por exemplo, com reembasamento).
Contra-indicações:
.Usuários com dentes ou raízes residuais. Estes casos deverão ser tratados
previamente para posterior encaminhamento ao atendimento em Prótese;
.Rebordo alveolar irrregular ou que não possibilite o assentamento de uma
prótese, referenciar previamente ao CEO na especialidade Cirurgia Oral para a
regularização;
.Usuários com lesão na mucosa de suporte, mucosa de suporte não totalmente
cicatrizada por conta de exodontias ou cirurgias pré­protéticas recentes (geralmente
aguardar entre 45 e 60 dias de pós cirúrgico);
.Pacientes com síndrome motora, psiquiátrica ou nervosa severa, que
impossibilite tomada de impressão e a conseqüente confecção e uso da prótese.
11.7 CRITÉRIOS PARA O ATENDIMENTO ESPECIALIZADO À PESSOA
COM DEFICIÊNCIA E CONDIÇÕES CRÔNICAS
O termo “pessoa com deficiência” abrange diversas deficiências que podem
acometê­las em qualquer momento de suas vidas, por tempo indeterminado ou não.
Com base no decreto nº 5.296/04, considera­se pessoa com deficiência aquela que se
enquadra nas seguintes categorias:
3. PESSOA COM MOBILIDADE REDUZIDA
Aquela que, não se enquadrando no conceito de pessoa portadora de
deficiência, tenha, por qualquer motivo, dificuldade de movimentar­se, permanente
ou temporariamente, Gerando redução efetiva da mobilidade, flexibilidade,
coordenação motora e percepção.
4. PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA
2.1 DEFICIÊNCIA FÍSICA
Alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano,
acarretando o comprometimento da função física, apresentando­se sob a forma de
paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia,
triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de
membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou
adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades
para o desempenho de funções
4.2 DEFICIÊNCIA AUDITIVA
Perda bilateral, parcial ou total, de 41 decibeis (dB) ou mais, aferida por
audiograma nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 3.000 Hz.
4.3 DEFICIÊNCIA VISUAL
Cegueira na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no menor olho,
com a melhor correção ótica; baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e
0,05 no menor olho, com a melhor correção ótica; os casos nos quais o somatório da
medida do campo visual em ambos os olhos, for igual ou menor que 60°; ou a
ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores.
4.4 DEFICIÊNCIA MENTAL
Funcionamento intelectual significamente inferior a media, com manifestação
antes do 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades
adaptativas: comunicação, cuidado pessoal, habilidades sociais, utilização dos
recursos da comunidade, saúde e segurança, habilidades acadêmicas, lazer e
trabalho.
4.5 DEFICIÊNCIA MULTIPLA
Associação de duas ou mais deficiências.
Referência para o Atendimento Especializado
O protocolo de encaminhamento tem por finalidade regular as ações
desenvolvidas pelos cirurgiões dentistas dos Centro de Especialidades
Odontológicas (CEO´s), esclarecendo os casos que podem ser resolvidos nas
Unidades Básicas de Saúde.
A porta de entrada de atenção à pessoa com deficiência é sempre a Unidade
Básica de Saúde, tendo o cirurgião­dentista. No caso de impossibilidade do
paciente (por comprometimento severo ou estar acamado) em se deslocar até este
estabelecimento, o profissional cirurgião­dentista DEVERÁ realizar a visita
domiciliar para avaliar a necessidade de encaminhamento ao Centro de
Especialidade Odontológica.
Pacientes não colaboradores ou com comprometimento severo, após duas
tentativas frustradas de atendimento na UBS , devem ser encaminhados para o CEO
mais próximo de sua residência, que efetuará o atendimento e avaliará a necessidade
ou não de atendimento hospitalar sob anestesia geral;
Na primeira consulta previamente agendada no CEO, o responsável deve­se
apresentar sem a companhia do paciente, possibilitando uma entrevista (anamnese)
mais tranquila e detalhada sobre o paciente, permitindo ao profissional questionar
sobre a saúde do paciente, seu comportamento e hábitos, buscando conhecer não só
o paciente mas também sua convivência familiar.
O responsável deve apresentar na primeira consulta:
 Laudo da avaliação médica, se possível com o Código Internacional de
Doenças (CID) no qual se enquadra a patologia do paciente,
 Relatório do diagnóstico e evolução da doença (se possível),
 Receita das medicações utilizadas pelo paciente atualizada.
 Exames recentes
Tais documentos serão xerocopiados e deverão ser anexados ao prontuário do
paciente para posterior arquivamento.
Ainda que existam alguns grupos com situações específicas que representem
necessidade de atenção especial, eles devem ser atendidos nas UBS´S. Somente
após 2 tentativas frustradas de atendimento pelo profissional da UBS, deverão os
pacientes ser encaminhados ao CEO acompanhados de relatório odontológico
detalhado, constando as datas das 2 tentativas de atendimento, justificando a
referência e assinado pelo profissional que teve o atendimento frustrado.
Requisitos básicos para a referência
O encaminhamento deve ser feito exclusivamente pelo cirurgião dentista, em
formulário próprio (Referência/Contra referência) preenchido corretamente e com
letra legível, constando OBRIGATORIAMENTE:
h) Dados pessoais completos do paciente (no caso de menores de idade, incluir
os dados do responsável)
i) Nome, telefone e carimbo da UBS que está encaminhando.
j) Nome e carimbo do profissional (legíveis)
k) História da Doença Atual e Exames Complementares, indicando a região /
localização.
l) Hipótese Diagnóstica / Prognóstico Provável ­ NÃO encaminhar pacientes
ao CEO para a realização de avaliação clínica diagnóstica, exceto para lesões com
potencial de malignização.
m)
Especificação da Especialidade indicada.
n) Em casos de pacientes com alterações sistêmicas, relatar essas alterações e
orientações médicas.
o) Em casos de pessoa com deficiência, fazer breve relatório do ocorrido nas
consultas colocando as datas das duas tentativas de atendimento.
NÃO encaminhar pacientes para a realização de RX de nenhuma espécie.
Os formulários preenchidos incorretamente serão xerocopiados, ficando a
cópia arquivada no CEO e o original devolvido para os respectivos profissionais
providenciarem o correto preenchimento.
Quando houver dúvida quanto à necessidade de encaminhamento, recomenda­
se o contato interprofissional, visando discussão técnica do caso e solução das
dúvidas, diminuindo o desgaste de locomoção do paciente.
A marcação de consultas será realizada na recepção dos CEO’s mediante
apresentação da ficha de encaminhamento da UBS corretamente preenchida.
Após o término do tratamento, o paciente será encaminhado para a unidade de
saúde de origem para manutenção periódica, com o formulário de contra referência
devidamente preenchido onde conste a identificação do profissional que realizou o
tratamento, diagnóstico e tratamento realizados.
Os casos de urgência devem ser solucionados nas Unidades Básicas de Saúde
(UBS) ou nos Serviços de Pronto Atendimento (SPA). Tais pacientes atendidos
devem ser encaminhados primeiramente para as UBS´s para a adequação dos
critérios estabelecidos e seguimento do fluxo de atendimento.
Critérios para a inclusão da pessoa com deficiência nos Centros de
Especialidades Odontológicas
Pacientes que passaram pela Unidade Básica de Saúde, foram avaliados pelo
cirurgião­dentista quanto à necessidade de tratamento odontológico e que não
permitiram o atendimento clínico ambulatorial convencional, ou que necessitem de
atendimento hospitalar sob o uso de anestesia geral.
 Pacientes com movimentos involuntários que coloquem em risco a sua
integridade física e aqueles cuja história médica e condições complexas necessitem
de uma atenção especializada;
 Pacientes com sofrimento mental que apresentam dificuldade de atendimento
nas unidades básicas de saúde, após duas tentativas frustradas de atendimento;
 Paciente com deficiência mental, ou outros comprometimentos que não
responde a comandos, não cooperativo, após duas tentativas frustradas de
atendimento na rede básica;
 Paciente com deficiência visual e/ou auditiva e/ou física quando associado
aos distúrbios de comportamento, após duas tentativas frustradas de
atendimento na unidade básica;
 Paciente com distúrbio neurológico “grave” (ex. paralisia cerebral);
 Pacientes com doenças degenerativas do sistema nervoso central, quando
houver a impossibilidade de atendimento na Unidade Básica;
 Paciente com Transtorno do Espectro do Autista não colaboradores;
 Outros
desvios
comportamentais
que
tragam
dificuldade
de
condicionamento.
 Pacientes com distúrbio de comportamento, que não respondem a
comandos, não cooperativas, após duas tentativas frustradas de atendimento na
rede básica.
 Outras situações não descritas que podem ser pactuadas com o profissional de
referência e definidas pelo nível local, mediante relatório detalhado e assinatura do
profissional.
 Pacientes indicados para tratamento com Óxido Nitroso
Critérios para a exclusão da pessoa com deficiência/pacientes especiais
nos Centros de Especialidades Odontológicas
 Pacientes com limitações motoras, sem outras limitações;
 Pacientes com deficiência visual, sem outras limitações;
 Pacientes com deficiência auditiva ou de fala, sem outras limitações;
 Gestantes, sem outras limitações;
 Bebês ou crianças, sem outras limitações;
 Diabéticos, sem outras limitações;
 Hipertensos, sem outras limitações;
 Cardiopatas, sem outras limitações;
 Idosos, sem outras limitações;
 HIV positivos, sem outras limitações;
 Pacientes com disfunção renal, sem outras limitações;
 Pacientes com defeitos congênitos ambientais e transplantados, sem outras
limitações;
 Pacientes “descompensados”, sem laudo médico;
 Quaisquer procedimentos desta especialidade, inexistentes na tabela de
registros da produ tividade dos CEO, acima identificada.
Procedimentos desenvolvidos nos CEO´s
Os procedimentos desenvolvidos nos Centros de Especialidades Odontológicas
serão aqueles listados conforme Portaria nº 1.464 de 24 de Junho de 2011 em anexo.
ATENDIMENTO AMBULATORIAL
A primeira consulta é de suma importância para conhecermos o paciente e sua
família. Durante anamnese, investiga­se desde o diagnóstico da doença, sua
evolução e estado atual. Busca­se estabelecer um relacionamento positivo e de
colaboração da família durante todo o tratamento, dar as orientações iniciais aos
responsáveis e identificar o grau de cooperação do paciente.
Orientações aos Responsáveis
Tem o propósito esclarecer de como será feito o atendimento odontológico,
procedimentos do profissional, conduta dos responsáveis na clínica, explicação do
reforço positivo colaborador em casa, as possibilidades de uso de medicações, uso
de contenções, uso de óxido nitroso conforme a necessidade e minimizar possíveis
dúvidas que surgirem.
ANAMNESE é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde junto aos
responsáveis pela PCD, devendo ser criteriosa com relação à história médica,
evolução da doença e história odontológica. Deve ser investigado se o paciente está
tomando regularmente as medicações prescritas pelo seu médico buscando maior
controle da doença, minimizando crises durante a consulta odontológica. Realizada
preferencialmente apenas com o (s) responsável (eis) sem a presença do paciente,
possibilitando uma maior investigação e conhecimento acerca do paciente.
EXAME CLÍNICO INTRABUCAL: preferencialmente, o responsável deverá
estar presente e ciente do que se pretende realizar. São observados: condição bucal
do paciente, higiene, dentes, lábios, mucosas, língua, tecidos gengivais e oclusão.
Poderá ser realizada no mesmo dia da primeira consulta ou um segundo dia de
atendimento.
PROFILAXIA E DETECÇÃO DE LESÕES INCIPIENTES: geralmente é o
primeiro procedimento a ser realizado, por ser indolor e de fácil instrução e
entendimento para o paciente com de deficiência. Após esta etapa concluída
preenche­se o odontograma e faz­se a instrução do responsável sobre técnica de
escovação e se possível instrui­se o paciente também. Essa etapa poderá ser repetida
por quantas sessões forem necessárias.
EXAMES COMPLEMENTARES: radiografias, tomografias computadorizadas,
fotografias, pedidos de relatórios de acompanhamento médico ou fisioterapêutico
ou fonoaudiológico, pedidos de exames laboratoriais poderão ser requisitados pela
equipe odontológica conforme a necessidade do procedimento ao qual o paciente
será submetido.
ABORDAGEM INICIAL
Procedimento necessário para aqueles pacientes com algum dado significante
na anamnese, como necessidade de profilaxia antibiótica, medicações sedativas ou
antieméticas. Questionamento do responsável se houve alguma alteração ou fato
novo no quadro de saúde geral do paciente.
ADEQUAÇÃO DO MEIO
O objetivo principal é controlar a atividade de cárie e doença periodontal. É
fundamental que se estabeleça um programa preventivo, envolvendo todo o núcleo
familiar. Nesses pacientes o risco aumentado de cárie pode se dar pela menor
motricidade e eficiência dos músculos da mastigação, maior ingestão de doces e
lanches, alimentação pastosa ou pouco consistente, pouca capacidade de
autolimpeza oral, xerostomia, uso frequente de medicamentos a base de xarope e
dificuldade de higiene oral. As medidas preventivas precisam ser cuidadosamente
explicadas aos responsáveis, bem como revisadas e reavaliadas, sendo
individualizadas a cada paciente observando os momentos pelo qual estão passando
esse paciente.
A adequação do meio bucal compreende:
6. Aconselhamento dietético
As orientações da dieta para a pessoa com deficiência não diferem muito das
recomendadas para os outros pacientes, porque as suas necessidades nutricionais
são as mesmas, devendo­se apenas observar as limitações de cada deficiência. É
importante que o profissional faça uma avaliação individualizada da dieta para uma
mudança de hábitos, visando reduzir o seu potencial cariogênico e adequando a
dieta a realidade de cada patologia e limitação apresentada pelo paciente.
7. Controle de Placa
O controle de placa é fundamental importância na PCD, por ser fator
determinante da incidência de cárie e doença periodontal. O controle caseiro pode
ser feito através da escovação e uso do fio dental, realizados pelo próprio paciente,
podendo haver a necessidade de monitoração, ou mesmo ser desenvolvida pelo
responsável dependendo do comprometimento de cada paciente.
No consultório, deve­se avaliar a presença de placa bacteriana e sangramento
gengival a cada consulta, realizando a profilaxia profissional e o reforço sobre a
técnica de escovação sempre que for necessário.
8. Orientação de higiene oral
Por ser um meio eficaz do controle de cárie e doenças periodontais, a
escovação deve receber atenção especial por parte do cirurgião­dentista e
responsáveis pelo PCD. Sempre que possível o paciente deve ser treinado para
escovar os próprios dentes. Devido suas limitações, alguns pacientes precisarão de
ajuda dos responsáveis, ou até mesmo de uma fisioterapeuta ou terapeuta
ocupacional para um treinamento progressivo.
O dentista deve esclarecer o paciente e/ou os responsáveis sobre as técnicas de
escovação, creme dental a ser utilizado assim como sua quantidade e sobre o correto
uso do fio dental.
A escova elétrica ou uma escova com cabo modificado pode ser usada para
facilitar o manuseio e melhor desenvolvimento da técnica de escovação.
Nos bebês deve­se orientar a higienização da boca antes da erupção dos
dentes, limpando os rebordos gengivais com uma fralda ou uma gaze enrolada no
dedo, umedecida em água filtrada ou fervida. Assim que os dentes decíduos
irrompem, deve ser introduzida a dedeira de látex ou escova apropriada para bebês,
e a higienização deve ser feita após cada mamada.
Na dentição mista, devemos alertar sobre a erupção dos primeiros molares
permanentes, o alto risco de cárie na face oclusal desses dentes, orientando sua
higienização de uma forma individualizada.
Nos adolescentes com necessidades especiais, é necessária uma maior
supervisão na higienização e no uso do fio dental por parte dos responsáveis, por ser
uma fase em que eles são mais negligentes com a saúde bucal e rejeitam muito o
auxílio de outrem.
Na pessoa com deficiência adulta, também deve ser feita uma supervisão da
escovação ou até mesmo uma complementação da higiene por um responsável.
Pacientes edêntulos totais também devem receber orientações sobre a higiene da
cavidade oral, língua e prótese se for o caso.
O uso de fio dental deve ser incentivado desde a dentição decídua. Para
facilitar o seu uso podem ser indicados os suportes de fio dental.
9. Uso de fluoretos
O uso de vernizes com flúor é bastante indicado para as PCD, por
permanecerem aderidos ao esmalte por várias horas, aumentando a atuação do
flúor. A aplicação tópica com gel fluoretado também pode ser utilizada, mas é
necessário que se controle a sua ingestão. Os bochechos devem ser indicados com
muito critério, considerando o grau de colaboração do paciente e suas condições
neuropsicomotoras. Os dentifrícios com flúor devem ser usados com supervisão
até que a criança desenvolva o processo de cuspir, de deglutição e tenha o controle
de sua ingestão.
O uso de selante é recomendado para o paciente especial, porque na maioria
das vezes os fatores etiológicos da cárie são passíveis de pobre controle. O selante
com ionômero de vidro está mais indicado devido à maior liberação de flúor,
principalmente quando os molares estão em erupção. Nesses casos o selamento
provisório com cimento de ionômero de vidro, além de ajudar na prevenção de
cárie, atua na remineralização das manchas brancas nas superfícieis oclusais desses
dentes.
10. Técnica de restauração atraumática – ART
O tratamento restaurador atraumático é indicado como complemento das
medidas preventivas e educativas para o paciente especial. Consiste na remoção
parcial do tecido cariado (dentina infectada), com o uso de curetas e posterior
restauração com ionômero de vidro quimicamente ativado. Além de melhorar
consideravelmente as condições bucais do paciente, o ART tem como principal
objetivo manter os dentes na cavidade bucal, melhorando as condições de saúde,
favorecendo o gerenciamento do comportamento (condicionamento) do paciente ao
tratamento odontológico.
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL FRENTE A QUIMIOTERAPIA,
RADIOTERAPIA E TRANSPLANTES
Pacientes que serão submetidos a procedimentos quimioterápicos,
radioterápicos ou transplantes deverão receber uma atenção especial do cirurgião­
dentista dos CEO´s. Em virtude de sua patologia sistêmica, observamos a urgência
na finalização do preparo de boca deste paciente, que deverá ocorrer em até oito
dias antes do início do tratamento proposto por sua equipe médica.
A utilização de medicamentos e radiação alteram a homeostase bucal. Pode
ocorrer a diminuição da salivação, assim como alteração de sua bioquímica que
associada com a higiene oral deficiente pode acelerar o surgimento de cáries e
infecções (fúngicas principalmente), alteração no paladar e dificuldade de
mastigação e deglutição.
Visando minimizar tais manifestações, propiciando uma melhor qualidade de
vida durante o tratamento médico evitando suas interrupções, a equipe
odontológica do CEO deverá orientar o paciente frente à técnica de escovação, uso
de bochechos, fluoretos e dieta, além de diagnosticar e intervir preventivamente nos
possíveis focos de infecções e complicações futuras.
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO À PACIENTES
ESPECIAIS/PESSOA COM DEFICIÊNCIA – MANAUS/AM
UNIDADE BÁSICADE SAÚDE
ACOLHE, AVALIA E TRATA E/OU ENCAMINHA, MANUTENÇÃO PERIÓDICA.
UNIDADE ESPECIALIZADA
(CENTRO DE ESPECIALIDADE ODONTOLÓGICA, UEA, POLICLÍNICA, EAMAAR).
RECEBE, TRATA E/OU ENCAMINHA, MANUTENÇÃO PERIÓDICA.
COM RESOLUTIVIDADE
PERMANECE NO CEO
SEM RESOLUTIVIDADE
ENCAMINHA
COM NECESSIDADE DE
SEDAÇÃO CONSCIENTE
COM ÓXIDO NITROSO
CEO-UEA
COM NECESSIDADE
DE ANESTESIA GERAL
HOSPITAL DE REFERÊNCIA COM ANESTESIA
GERAL


HOSP. INFANTIL DR. FAJARDO (MÉDIA
COMPLEXIDADE – até 14 anos, 11 meses e 29
dias)
FUNDAÇÃO HOSP. ADRIANO JORGE (ALTA
COMPLEXIDADE – a partir de 15 anos)
11.8 CRITÉRIOS PARA O TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM ORTODONTIA
E OORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES
MÁS OCLUSÕES:
A má oclusão é a deformidade dento­facial que, na maioria das ocasiões, não
provêm de um único processo patológico específico. Mas é uma variação clínica
significativa do crescimento normal, resultante da interação de vários fatores
durante o desenvolvimento, tais como a interação entre influências ambientais e
congênitas;
O diagnóstico deve ser o mais precoce possível com identificação dos fatores
de risco e a redução dos mesmos. É necessário o uso de métodos diagnósticos
específicos, tais como radiografias panorâmica e cefalométrica, modelos de estudo;
A correção da má oclusão instalada e que não pode ser prevenida ou
minimizada pode ser feita por meio de Tratamento Ortodôntico ou Tratamento
Ortopédico Funcional dos Maxilares;
O tratamento preventivo e interceptativo na Atenção Básica refere­se a um
nível informativo e de mínima intervenção profissional, na qual a equipe de saúde
bucal deve aconselhar e acompanhar a criança, estimulando­a a manter um padrão
de respiração nasal; à alimentação e higienização adequadas ao desenvolvimento da
face e oclusão e à importância da manutenção dos dentes decíduos em perfeito
estado para o desenvolvimento da face e oclusão.
Referenciar para Otorrinolaringologista e/ou Fonoaudiólogo quando houver
necessidade de atuação interdisciplinar na intervenção e tratamento de problemas
do trato respiratório.
INDICAÇÕES PARA REFERÊNCIA:
Segundo o manual de especialidades em saúde bucal (2008), os motivos para
o encaminhamento para ortodontia e ortopedia são as más oclusões com as
possíveis situações:
• Variações transversais (mordida cruzada anterior e/ou posterior uni ou bilateral);
• Variações verticais (mordida aberta anterior e/ou posterior uni ou bilateral,
mordida profunda);
• Variações ântero­posteriores (desarmonia de bases ósseas, trespasse dental
horizontal acentuado);
• Anomalias dentais individuais (número, forma, tamanho, posição, processo de
erupção, perdas
precoces dentais);
• Discrepância ósteo­dental, alterações funcionais orofaciais.
Requisitos básicos para a referência Nota Técnica 003/2015 SEMSA:
• As UBSs e UBSFs devem encaminhar pacientes em fase de dentição decídua e
mista (entre 6 e 11 anos de idade);
• O paciente deverá ter recebido todo tratamento odontológico necessário, ou seja,
todo e qualquer procedimento odontológico realizado deverá ser CONCLUÍDO nas
UBSs e UBSFs previamente ao início do tratamento ortodôntico;
• O paciente deve ter recebido instruções sobre higiene oral;
• Profilaxia e aplicação de flúor realizada há menos de 6 meses;
• Higiene oral perfeita;
• Pacientes portadores de deficiência, desde que sejam colaboradores e não possuam
comprometimentos severos que inviabilizem o tratamento;
• Portadores de más oclusões dentárias e casos selecionados de más oclusões
esqueléticas;
Informações gerais antes de colocar o aparelho ortodôntico:
• Estar ciente da duração do tratamento;
• Compromisso dos responsáveis com a frequência às consultas de retorno
agendada;
• Duas (02) faltas às consultas de retorno significa abandono de tratamento;
• Remarcação de consulta somente com 24 horas de antecedência.
Aparelhos realizados nestas especialidades:
Mantenedor de espaços:
Indicações:
• Preservar o espaço e manter a normalidade das funções nos casos de: perdas
precoces dos dentes
decíduos com a presença do sucessor permanente, agenesias, desvio de erupção do
dente
permanente e aspectos estético­ psicológicos.
Aparelhos removíveis:
Indicações:
• Promover situações dentais, esqueletais ou dento­esqueletais mais adequadas e
auxiliar a
normalidade das funções orais favorecendo o sistema estomatognático em casos
onde há necessidade de correção de problemas transversais, verticais, ântero­
posteriores, funcionais e de posições individuais ou de grupos de dentes. Estes
aparelhos são confeccionados em resina acrílica, fios ortodônticos, podendo ser
inseridos molas e parafusos para expansão ou distalização.
Placa de mordida
Indicações:
• Levantar mordida, promover ajustes dentais e relaxamento muscular auxiliando a
normalidade das funções.
Plano inclinado
Indicações:
• Correção de problemas ântero­ posteriores (desarmonia de bases ósseas) e dentais
transversais (mordida cruzada).
Impedidores de hábitos.
11.9 CRITÉRIOS PARA O TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM DISFUNÇÃO
TEMPORO-MANDIBULAR (DTM)
Requisitos para Referência :
• Na referência o CD deve anotar o motivo do encaminhamento, assim como os
procedimentos já realizados;
• Em casos em que o paciente tiver alguma doença de base, o CD deve anotar na referência a
referida enfermidade, além das posologias e medicações em uso.
Critérios de Inclusão
•
Necessidades de diagnósticos diferenciais;
•
Se o paciente não estiver em fase aguda de DTM, deverá receber na Unidade Básica,
minimamente, adequação do meio bucal, como remoção de cárie, remoção de
tártaro supra­gengival, restos radiculares, etc;
•
Portador de bruxismo;
•
O paciente que necessita ser referenciado para o serviço de Disfunção Têmporo­
Mandibular normalmente relata os seguintes sintomas: vertigens, dor e zumbido no
ouvido, dor na nuca, cefaléia, ruído articular, história de bruxismo e/ou apertamento
dental, cansaço muscular facial durante a mastigação;
•
Pacientes com dores faciais crônicas, refratárias a terapias convencionais;
•
Se o paciente não estiver em fase aguda de DTM, deverá concluir o tratamento
básico antes de ser encaminhado ao CEO.
Principais procedimentos inerentes ao serviço:
• Consulta Inicial;
• Confecção de Placas Oclusais;
• Ajuste Oclusal.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
1. O que NÃO é realizado nos CEOs?
•
Avaliação Odontológica (exceto lesões suspeitas, com potencial de
malignização);
•
Atendimento de Urgência;
•
Raio–X de nenhum tipo, encaminhado da Atenção Primária ou Serviço de
Urgência;
•
Tratamento Odontológico Básico (exodontias, restaurações, etc..) fora dos
critérios estabelecidos pela Portaria 1464/GM, de 24 de junho de 2011;
•
Atendimento Odontológico Básico de pacientes em condições crônicas
(diabéticos, hipertensos, renais crônicos, grávidas).
2. Como e quando encaminhar os pacientes para os CEOs?
•
Apenas os Cirurgiões Dentistas da Atenção Primária podem encaminhar
pacientes aos CEOs;
12. SISTEMAS DE APOIO
12.1 SISTEMA DE APOIO TERAPÊUTICO
O Sistema de Apoio Terapêutico em Saúde Bucal envolve os fármacos
relacionados à área da Odontologia e devem ser administrados para que produzam
resultados satisfatórios, com o mínimo de efeitos adversos.
O Sistema Único de Saúde (SUS) confere ao Estado o papel de assegurar à
população os princípios de universalidade e equidade no atendimento e de
integralidade das ações e serviços de saúde, incluindo a Assistência Farmacêutica.
Uma das diretrizes fundamentais da Política Nacional de Medicamentos
(PNM) é a reorientação da Assistência Farmacêutica, de modo que o modelo
adotado não se restrinja apenas à aquisição e à distribuição de medicamentos,
envolvendo assim todas as atividades relacionadas à promoção do acesso da
população aos medicamentos e seu uso racional
A utilização inadequada dos medicamentos pode gerar consequências como:
efeito terapêutico ineficiente, reações adversas, efeitos colaterais, interações
medicamentosas e aumento da resistência bacteriana aos antimicrobianos.
Uma estratégia reconhecida para organizar as ações voltadas para utilização
de fármacos é a criação de uma Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT),
estabelecendo­se como importante instrumento, para que o gestor possa tomar
melhores decisões baseadas em diretrizes estabelecidas. A Comissão Permanente de
Farmácia e Terapêutica (CPFT) da Secretaria Municipal de Saúde (SEMSA) de
Manaus foi constituída por meio da Portaria 442/2011. E tem como objetivo formular
e implementar políticas institucionais relacionadas à seleção, à prescrição e ao uso
racional de medicamentos, em um processo dinâmico, participativo,
multiprofissional e multidisciplinar, para assegurar a melhoria na qualidade da
assistência prestada à saúde e terapêutica eficaz e segura.
A CPFT/SEMSA é constituída por uma equipe multiprofissional, representada
por membros gestores da instituição e profissionais de diferentes competências dos
Estabelecimentos Assistenciais de Saúde: 02 médicos, 02 enfermeiros, 02 cirurgiões­
dentistas e 12 farmacêuticos.
12.2 PRESCRIÇÕES DE MEDICAMENTOS PADRONIZADOS
A Política Nacional de Medicamentos (PNM), constituída pela Portaria
3.916/98, estabelece como uma de suas diretrizes gerais a adoção da Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) pelos Sistemas de Saúde Estaduais
e Municipais. Um aspecto inquestionável favorecido pela RENAME é o uso racional
de medicamentos. Assim, o fato de os medicamentos da RENAME serem
selecionados com base em critérios de eficácia, segurança e custo­efetividade faz
com que algumas dimensões do uso racional sejam alcançadas.
A PNM descreve a prescrição como o ato de definir o medicamento a ser
consumido pelo paciente, com a respectiva dosagem e duração do tratamento,
servindo como documento pelo qual se responsabilizam tanto quem prescreve como
quem dispensa. A prescrição é a forma de comunicação entre prescritor,
farmacêutico, cuidador e usuário. A má interpretação do receituário é fator
determinante nas ocorrências de falhas de dispensação, mau uso do fármaco,
inafetividade do tratamento, resultando no aparecimento de agravos de saúde.
Segundo o manual de orientações básicas para prescrição médica do
Conselho Federal de Medicina, dados como o nome do medicamento, forma
farmacêutica, concentração, via de administração, orientações de uso, data da
prescrição, assinatura e número de inscrição no respectivo conselho profissional são
considerados itens essenciais a uma prescrição.
12.2.1 CUIDADOS NA PRESCRIÇÃO
• A prescrição deve ser escrita sem rasura, em letra de forma, por extenso e legível,
utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas
oficiais. No âmbito do Sistema Único de Saúde, adota­se o nome genérico
correspondente a Denominação Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausência, a
Denominação Comum Internacional (DCI). Nos serviços privados de saúde, a
prescrição pode ser feita utilizando o nome genérico ou o comercial.
• Escrever nome e quantidade total de cada medicamento (numero de comprimidos,
drágeas, ampolas, envelopes), de acordo com dose e duração do tratamento.
• Selecionar via de administração, intervalo entre as doses, dose máxima por dia e
duração do tratamento. Em alguns casos pode ser necessário constar o método de
administração (ex. infusao continua, injeção); cuidados a serem observados na
administração (ex. necessidade de injetar lentamente ou de deglutir com liquido);
horários de administração (nos casos de possível interação alimentar ou
farmacológica, visando maior comodidade, adesão ou melhora do efeito
terapêutico) ou cuidados de conservação (ex. manter o frasco em geladeira).
• Não abreviar formas farmacêuticas (comprimido ou cápsula e não comp. ou cap),
vias de administração (via oral ou via intravenosa e não VO ou IV), quantidades
(uma caixa e não 1 cx.) ou intervalos entre doses (“a cada 2 horas” e não 2/2h).
• Prescrever “se necessário” é incorreto e perigoso, pois transfere, ilegalmente, a
responsabilidade da prescrição ao paciente ou a quem deve administrar o
medicamento, incentivando a automedicação.
• São obrigatórios nome legível, assinatura e CRO do prescritor (que pode vir
impresso ou por carimbo). E recomendável incluir nome por extenso, endereço e
telefone do prescritor, de forma a possibilitar contato em caso de dúvidas ou
ocorrência de problemas relacionados ao uso de medicamentos prescritos.
• A data da prescrição deve ser explicitada.
• Não receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível nem assinar, em branco, folhas
de receituários, laudos, atestados ou outros documentos.
Nesta seção serão apresentadas as especialidades farmacêuticas mais
utilizadas na Odontologia, com o intuito de esclarecer formas de apresentação,
posologia e indicações possíveis para apoiar a tomada de decisão do profissional em
atendimento.
12.2.1.1 ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS
Analgésicos e anti­inflamatórios são medicamentos utilizados para diminuir e
eliminar dor e inflamação, presentes em situações agudas e crônicas da Odontologia
(Tabela 30: e 31).
 INDICAÇÕES PARA PRESCREVER TERAPIA ANALGÉSICA E ANTIINFLAMATÓRIA
• Pulpites
• Inflamações
• Casos de dor e sensibilidade
• Pós­operatório
Tabela 30:
Prescrição de analgésico/anti-inflamatório
ADULTOS E CRIANÇAS ACIMA DE 12 ANOS (30 kg) – uso interno
ANALGÉSICO/
POSOLOGIA
OBSERVAÇÕES
ANTI-INFLAMATÓRIO
DOSE
INTERVALO ESPECÍFICAS
MANUTENÇÃO
Dipirona Sódica
500 mg/ml Solução Oral
Dipirona Sódica
500 mg comprimidos
Paracetamol 500 mg
comprimidos
Paracetamol 200 mg/ml
Solução Oral
30 – 40 gotas
1 comprimido
1 comprimido
30 ­ 40 gotas
USUAL
4 em 4 ou
6 em 6 horas
4 em 4 ou
6 em 6 horas
4 em 4 ou
6 em 6 horas
4 em 4 ou
6 em 6 horas
Ibuprofeno 300 mg
comprimido
1 comprimido
6 em 6 ou
8 em 8 horas
Ibuprofeno 50 mg/ml
Solução Oral
30 – 40 gotas
6 em 6 ou
8 em 8 horas
Ação analgésica
Ação anti­
inflamatória
Tabela 31:
Prescrição de analgésicos/anti-inflamatórios
CRIANÇAS ABAIXO DE 12 ANOS – uso interno
ANALGÉSICO/
ANTI-INFLAMATÓRIO
Paracetamol
200 mg/ml – solução oral
POSOLOGIA
DOSE
PEDIÁTRICA
INTERVALO
USUAL
1 gota/kg/peso
4 em 4 ou
6 em 6 horas
OBSERVAÇÕES
ESPECÍFICAS
Efeito analgésico
Dipirona
500 mg/ml – solução oral
0,5 ­ 1
gota/kg/peso
4 em 4 ou 6 em
6 horas
Ibuprofeno
50mg/ml – solução oral
1 gota/kg/peso
6 em 6 ou 8 em
Efeito anti­inflamatório
8 horas
12.2.1.2 ANTIBIÓTICOS (Tabela 32,33 e 34)
Antibióticos são medicamentos que possuem substâncias específicas capazes
de eliminar ou impedir a multiplicação de bactérias danosas ao organismo ou
causadoras de doenças. Drogas com capacidade de interagir com microrganismos
mono ou pluricelulares que causam infecções, podendo ser classificados como:
• Bactericidas ­ quando eliminam bactérias
• Bacteriostáticos ­ quando interrompem a reprodução bacteriana deixando,
ao sistema imunitário a tarefa de eliminar a infecção.
Os antibióticos devem ser considerados apenas como auxiliares na
terapêutica odontológica, já que a questão principal para o tratamento das infecções
bacterianas é a remoção da causa. A utilização de antibióticos de forma profilática
ou preventiva, ou mesmo curativa, baseada no ”medo” ou na insegurança, é no
mínimo irresponsável.
Os antibióticos devem ser utilizados de forma racional. O seu uso excessivo
provoca mudanças significativas nas bactérias do meio ambiente, gerando
resistência e reduzindo as opções de medicamentos para os tratamentos.
O melhor critério para se decidir sobre o uso de antibióticos, como medida
complementar à descontaminação local, diz respeito à presença ou não de sinais e
sintomas de disseminação da infecção. (Andrade)
Atualmente é aceito que a antibioticoterapia, em odontologia, é uma conduta
importante apenas quando o paciente apresentar sinais como edema pronunciado(
celulite), limitação da abertura bucal, linfadenite, febre, taquicardia, falta de apetite,
disfagia ou mal­estar geral, indicativos de que as defesas imunológicas do
hospedeiro não estão conseguindo, por si só, controlar a infecção. (Andrade)
Como forma de controlar a utilização de antibióticos no Brasil e reduzir a
automedicação, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determinou
que, desde novembro de 2010, toda prescrição deve ser feita em 2 vias, para a
compra de antibióticos, a qual uma das cópias fica retida na farmácia.
 INDICAÇÕES PARA PRESCREVER TERAPIA ANTIBIÓTICA
• Abscessos periapicais
• Abscessos periodontais
• Pericoronarites
• Prevenção da endocardite infecciosa (saiba mais na seção das condições
sistêmicas)
• Quadros de periodontite crônica severa supurativa concomitante à
raspagem periodontal
• Osteomielites agudas e crônicas
Tabela 32:
Prescrição de antibióticos
1 ª ESCOLHA PARA ADULTOS E PESSOAS ACIMA DE 12 ANOS (30kg)
POSOLOGIA
ANTIBIÓTICO
Amoxicilina
500 mg – 21 cápsulas
Uso
Amoxicilina
interno 250 mg/5 ml – suspensão
oral
Amoxicilina (500 mg – 21
cápsulas) + Metronidazol
(250 mg – 21 comprimidos)
OBSERVAÇÕES ESPECÍFICAS
DOSE
INTERVALO
MANUTENÇÃO
USUAL
8 em 8 horas/
1 cápsula
5 a 7 dias
6 em 6 horas/
10 ml
5 a 7 dias
1 cápsula + 1
comprimido
Quadros infecciosos em
geral
Infecções apicais e
8 em 8 horas/ periodontais anaeróbicas
7 dias
de maior gravidade e
difícil manejo
Tabela 33:
Prescrição de antibióticos
1 ª ESCOLHA PARA PESSOAS ABAIXO DE 12 ANOS
POSOLOGIA
Uso
interno
ANTIBIÓTICO
DOSE
MANUTENÇÃO
INTERVALO
USUAL
Amoxicilina
250 mg/5 ml –
suspensão oral
30 a 50 mg/
kg/dia
8 em 8 horas/
5 a 7dias
OBSERVAÇÕES
ESPECÍFICAS
Quadros infecciosos
em geral
*Para calcular a posologia infantil, considerar a fórmula abaixo:
Dose do medicamento (intervalo usual) X peso da criança = ...... mg por dose
3 (porque intervalo é 8-8 horas, 3 vezes ao dia)
Para saber quantos ml: ....... mg X 5 (ml) / 250 (mg)
Tabela 34:
Prescrição de antibióticos
Adultos
HIPERSENSIBILIDADE AOS ANTIBIÓTICOS DE 1 ª ESCOLHA
POSOLOGIA
OBSERVAÇÕES
DOSE
INTERVALO
ANTIBIÓTICO
ESPECÍFICAS
MANUTENÇÃO
USUAL
Uso
interno
<12
anos
Azitromicina
500 mg*
Cefalexina
50 mg/ml –
suspensão
oral
1 hora antes ou
2 horas após as
refeições
50 mg /kg /dia
24 em 24
horas/ 3 dias
6 em 6 horas/
5 a 7 dias
Somente para
casos de pacientes
com histórico de
hipersensibilidade
à penicilina
* (Este medicamento não está disponível nas Unidades Básicas de Saúde do Município)
Na clinica odontológica, historicamente, os antibióticos têm sido prescritos
pelo periodo de 5­10 dias, mas hoje em dia alguns autores como Eduardo Andrade,
defendem empregar doses maçicas por tempo restrito, no caso de infecções
bacterianas agudas, a mesma conduta não se aplica a infecções bacterianas crônicas;
O referido autor informa que já foi demonstrado, em pacientes portadores de
abscessos dentoalveolares agudos, que a terapia antibiótica com penicilina V 250mg,
a cada 6 horas, por 5 dias, surte o mesmo efeito se comparada ao regime composto
por duas doses de 3g de amoxicilina, administradas com intervalo de 8h.
(ANDRADE­ 2014)
12.2.1.3 ANTIFÚNGICOS (Tabela 35)
As doenças fúngicas bucais podem ocorrer de forma superficial ou sistêmica.
As micoses superficiais são causadas principalmente por espécies do fungo
Cândidas, especialmente albicans. Estas infecções são benignas e geralmente
relacionadas a próteses mal adaptadas (estomatites protéticas). No entanto, podem
indicar uma grave condição clínica de imunossupressão, por exemplo, pacientes
HIV+, ou ainda estarem relacionadas a infecções sistêmicas como
Paracoccidioidomicose. Os antifúngicos utilizados atualmente atuam diretamente
na membrana celular do fungo, causando sua morte. As candidoses ou candidíases
de grau leve devem ser tratadas localmente, com NISTATINA em suspensão oral,
mas sempre que houver correlação com o uso de próteses mal adaptadas, medidas
de higienização adequadas devem ser repassadas e prescritas aos pacientes. Para as
candidíases extensas ou severas, de acometimento sistêmico, principalmente do tipo
pseudomembranosa, deve­se atuar em conjunto com o médico, pois possivelmente
o paciente pode estar com quadro de imunossupressão que deverá ser investigado.
 MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL PARA USUÁRIOS DE PRÓTESES
REMOVÍVEIS
• Remover a(s) prótese(s) sempre antes de dormir. Permanecer sem a prótese
na boca pelo menos durante 6 horas ao dia, para promover a renovação celular do
palato, principalmente, que é o local de maior prevalência das lesões associadas à
candidíase.
• No período sem a prótese, deixá­la “de molho”, imersa em um recipiente
com água e algumas poucas gotas (ou uma colher de cafezinho) de água sanitária.
Explicar ao paciente que a água sanitária é a mesma solução que é utilizada para
fazer a limpeza da casa em geral, como de roupas e cozinha, por exemplo, e que
depois do período do “molho”, deve­se lavar abundantemente a prótese em água
corrente antes de colocar novamente na boca.
• Orientar que se faça a higiene da prótese com gaze, fralda ou uma pequena
toalha limpa, principalmente na região interna que fica em contato direto com a
mucosa bucal.
• Os dentes da prótese podem ser higienizados com uma escova de dente
para remoção de resíduos mais visíveis.
• Realizar massagem da região do palato uma ou duas vezes ao dia para
promover maior vascularização da região.
• Observar quaisquer machucados e ulcerações associadas ao uso das próteses
para não originar lesões estomatológicas do tipo hiperplasia fibrosa inflamatória
(mucosa alveolar inferior e superior), hiperplasias papilomatosas do palato, e/ ou
ulcerações da mucosa. Por si só estas lesões não causam câncer de boca, mas se o
paciente tiver associados fatores de risco, principalmente o tabagismo e/ou etilismo,
maior atenção deverá ser dada às lesões, especialmente às ulcerações.
• Salientar ao paciente que somente o uso da medicação antifúngica não é
suficiente para o tratamento das candidíases associadas, mas que também atenção
especial deve ser dada à limpeza e higiene da peça protética.
Tabela 35:
Prescrição de antifúngico
ADULTOS E PESSOAS ACIMA DE 12 ANOS – uso interno
POSOLOGIA
ANTIFÚNGICO
OBSERVAÇÕES ESPECÍFICAS
DOSE
INTERVALO
MANUTENÇÃO
USUAL
Recomeçar as medidas de higiene
Nistatina 100.000 Ul
6 em 6 horas/
5 ml via oral
da boca e da prótese
suspensão 15 ml
15 dias
concomitante à medicação
Prescrever somente nos casos em
que não houver regressão da
Fluconazol 150 mg
1 cápsula/
4 semanas
infecção com o uso da nistatina,
cápsula
semana
associado às medidas de higiene
bucal
12.2.1.4 ANTIVIRAL (Tabela 36)
A infecção pelo vírus herpes simples humano (HSV) é uma condição comum
na boca, sendo adquirida principalmente na primeira infância. Costuma manifestar­
se de duas formas clínicas principais, denominadas: manifestação primária e
manifestação recorrente. A primária geralmente afeta crianças (1­6 anos). Após a
infecção inicial o organismo ficará suscetível a recorrências por toda vida,
caracterizando o herpes labial recorrente (ANDRADE – 2014).
 INDICAÇÕES PARA PRESCREVER ANTIVIRAL
Lesões bucais associadas ao vírus da Herpes
Tabela 36:
Prescrição de antiviral
ADULTOS E CRIANÇAS A CIMA DE 02 ANOS – USO INTERNO
Antiviral
Posologia
Observação Específica
Aciclovir 200mg
1 comprimido 5 vezes ao
dia durante 5 dias
Intervalo de
aproximadamente 4
horas
Comprimidos
O tratamento da estomatite herpética primária (EHP) consiste basicamente no
alívio dos sintomas, em especial a dor.
12.2.1.5 ANTISSÉPTICOS (Tabela 37)
Os microrganismos que formam o biofilme bacteriano devem ser controlados
previamente às intervenções odontológicas cruentas para que não haja
contaminação do ambiente clínico e, principalmente, para minimizar bacteremias
transitórias ou permanentes (presença de bactérias na corrente circulatória)
ocasionadas pela manipulação de tecidos bucais contaminados.
 INDICAÇÕES PARA PRESCREVER TERAPIA ANTISSÉPTICA
Recomenda­se utilizar antisséptico previamente aos procedimentos cruentos
e pós­operatórios, além da impossibilidade temporária de higienização.
Tabela 37:
Terapia antisséptica
ADULTOS E PESSOAS ACIMA DE 12 ANOS – uso externo
Bochecho por 1 minuto antes de procedimentos
Digluconato
cirúrgicos
0,12% solução
de
ATENÇÃO – Para que a medicação seja efetiva é
aquosa 15 ml
clorexidina
necessário desorganizar previamente o biofilme
maduro (mais de 24 horas), se estiver presente.
Os demais medicamentos disponíveis na rede básica do município de
Manaus estão listados na REMUME­SEMSA MANAUS­2014 e no Guia
Farmacoterapêutico­SEMSA Manaus­2013, ambos estão disponíveis no site oficial da
Secretaria Municipal de Saúde de Manaus( www.manaus.am.gov.br), e nestes
instrumentos constam:
Apresentação, indicações, contra­indicações, precauções, esquema de
administração em adultos e crianças, aspectos farmacocinéticos, efeitos adversos,
interações medicamentosas, orientações ao paciente e aspectos farmacêuticos dos
medicamentos.
12.2 Sistemas de apoio de Informação
Os Sistemas de informação em saúde são conceituados pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) como um mecanismo de coleta,
processamento, análise e transmissão da informação necessária para se planejar,
organizar, operar e avaliar os serviços de saúde, possuindo o objetivo primordial de
aquisição do conhecimento que deve fundamentar a gestão dos serviços.
Eles compreendem os determinantes sociais da saúde e os ambientes
contextuais nos quais os sistemas de atenção à saúde operam, os insumos dos
sistemas de atenção à saúde, a performance dos sistemas de atenção à saúde, bem
como os resultados produzidos em termos de morbidade, carga de doenças, bem­
estar e estado de saúde. A característica predominante das informações sobre saúde
no Brasil é a fragmentação, em decorrência da compartimentalização das diversas
instituições que atuam no setor.
Em 2013, frente às novas diretrizes da Política Nacional da Atenção
Básica (PNAB), o Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde criou a
estratégia e­SUS da Atenção Básica, a fim de reestruturar o Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB) e qualificar a gestão da informação.
O e­SUS AB é uma estratégia do Departamento de Atenção Básica (DAB) que
busca reestruturar o sistema de informação da Atenção Básica nacional. O processo
de informatização qualificada das unidades básicas de saúde objetiva oferecer
ferramentas para ampliar o cuidado e melhorar o acompanhamento da gestão. A
partir da implementação dessa estratégia, o atual SIAB será substituído gradualmente
pelo Sistema de Informação em Saúde da Atenção Básica (SISAB). Além de um
sistema de informação, o SISAB é uma ferramenta clínica, por meio do Prontuário
Eletrônico do Cidadão (PEC), e de gestão tanto para as equipes da estratégia Saúde da
Família (ESF) quanto para os gestores de saúde. A partir do SISAB, outros sistemas
de informação com dados originados na atenção básica seriam alimentados
automaticamente.
A estratégia e­SUS AB, regulamentada na Portaria no 1.412 de 10 de julho de
2013, é composta por dois sistemas de software que instrumentalizam a coleta dos
dados que serão inseridos no SISAB: Coleta de Dados Simplificada (CDS) e
Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC). O CDS seria utilizado quando a unidade de
saúde não possuir conexão de internet ou se a unidade de saúde não possui
computadores suficientes para os profissionais. O PEC seria utilizado se houver rede
local de dados disponível, conexão de internet e no mínimo 4 computadores:
recepção, triagem/acolhimento, sala do enfermeiro e sala do médico.
A partir dos sistemas de informação em saúde, são extraídos indicadores de
saúde, os quais são essenciais nos processos de monitoramento e avaliação. Os
indicadores, ou índices, utilizados na saúde têm por objetivo mensurar as condições
de saúde de uma comunidade com a qual se trabalha, sendo possível assim realizar
comparações entre diferentes populações, no mesmo espaço de tempo ou não. A
OMS orienta que, para a construção dos indicadores de saúde sejam considerados 12
componentes que podem refletir a qualidade de vida de uma população, a saber:
saúde, alimentos e nutrição, educação, condições de trabalho, situação de emprego,
consumo e economia gerais, transporte, moradia incluindo saneamento e
instalações domésticas, vestuário, recreação, segurança social e liberdade humana.
Muitas situações encontradas na saúde podem muitas vezes achar explicação
em fatos ou iniciativas executadas em outros setores da sociedade. O exemplo mais
direto na qualidade de saúde que se pode observar é quando uma comunidade passa
a ter saneamento básico em seus domicílios. Emprego, renda, consumo, segurança,
educação e outros afetam diretamente os níveis de saúde de uma população, muitas
vezes sem que tenha sido feita uma única ação direta, específica na saúde.
O que se pretende medir com os indicadores depende da escolha de um
indicador mais adequado. Vários fatores são considerados para tanto. Qual será o
método utilizado, se é passível de operacionalização, se há questões éticas
envolvidas, faixa etária, serviços disponíveis, morbidade, mortalidade etc. Dentre os
critérios considerados para a escolha de um indicador, vale ressaltar: validade
(adequação do indicador para mensurar ou representar de modo sintético o objeto
estudado); confiabilidade (capacidade de um indicador de atingir resultados
semelhantes quando se repete a aplicação do indicador); representatividade ou
cobertura (significa se o indicador reflete toda a extensão do problema); ética (ao se
aplicar o instrumento do indicador não pode haver prejuízo às pessoas).Os
indicadores sofrem uma crítica constante quando avaliam a doença para apresentar
uma medida de saúde. Na odontologia quando utilizamos o CPO­D estamos na
verdade avaliando a doença para, com isto, determinar como está a saúde bucal. O
correto ou esperado seria utilizarmos indicadores “positivos” de saúde, ou seja,
medir o quanto há de saúde de fato em um ambiente ou comunidade. Obviamente,
mensurar a doença é uma forma de interferir no processo impedindo os agravos ou
sequelas. Colabora para o entendimento do quadro que se enfrenta, dos fatores
determinantes e das ações mais adequadas para solução do problema. A busca por
indicadores positivos de saúde traria informações sobre normalidade e bem­estar
que permitiriam detectar fases pré­patológicas da doença, indicar mais
precisamente onde ou em que população investir e, deste modo, manter a saúde da
população.
O monitoramento e a avaliação de indicadores é um processo instituído no
âmbito do Sistema Único de Saúde onde, em consonância com o processo de
planejamento, são definidas e quantificadas as ações de saúde para a população
residente em cada território, de modo a fortalecer o Sistema e a contribuir para a
transparência do processo de gestão do SUS (Portaria No 3.085, 2006).
Os indicadores recomendados pelo Ministério da Saúde para a Saúde Bucal
refletem a cobertura da população que teve acesso a tratamento odontológico, a
produtividade dos profissionais e a proporção de pessoas que participaram de ações
preventivas e de promoção em saúde.
Como indicadores da atenção básica em saúde bucal, temos:
1. Cobertura populacional estimada pelas equipes básicas de saúde bucal: tem
como diretriz garantir acesso da população a serviços de qualidade, com equidade e
em tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde, mediante
aprimoramento da política de atenção básica e da atenção especializada. Tendo
como meta aumentar a cobertura populacional estimada pelas equipes de saúde
bucal.
Os elementos que compõem a fórmula são retirados do Sistema de
informação da Atenção Básica (SIAB), do Sistema Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (SCNES) – N° de equipes da saúde bucal, N° de profissionais, Especialidade,
Carga horária e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) – População.
Os dados são monitorados quadrimestralmente e avaliados anualmente.
É de responsabilidade da União, promover aumento progressivo do
financiamento da atenção básica e das ações de saúde bucal na atenção básica, além
de ofertar ações de apoio institucional às gestões estaduais e municipais para a
ampliação da cobertura da saúde bucal.
2. Média da ação coletiva de escovação dental supervisionada: reflete o acesso
à orientação para prevenção de doenças bucais, mais especificamente cárie e doença
periodontal.
A meta desse indicador é aumentar o percentual de ação coletiva de
escovação dental supervisionada.
A mensuração é feita através de um cálculo que utiliza a seguinte fórmula:
N° de pessoas participantes na ação coletiva de escovação dental
supervisionada realizada em determinado local 12 meses X 100
12
Os elementos que compõem a fórmula são retirados do Sistema de
Informações Ambulatoriais do SUS (SAI/SUS) – Qtde. Apresentada, Qtde.
Aprovada, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) – População e do
Critério de Seleção: Ação coletiva de escovação dental supervisionada (código:
01.01.02.003­1).
Os dados são monitorados e avaliados anualmente.
É de responsabilidade da União, prestar apoio no planejamento, acompanhar
e monitorar o desenvolvimento da ação, além de garantir incentivos financeiros para
o custeio das equipes de saúde bucal da atenção básica e compra dos insumos
necessários para desenvolvimento da ação.
3. Proporção de exodontia em relação aos procedimentos
Esse terceiro indicador estabelece que quanto menor o percentual de
exodontia, maior a qualidade do tratamento ofertado pela odontologia do
município. Demonstrando que o leque de ações abrange maior número de
procedimentos preventivos e curativos, em detrimento da extração dentária.
Sua meta é reduzir o percentual de exodontia em relação aos procedimentos
preventivos e curativos.
A mensuração é feita através de um cálculo que utiliza a seguinte fórmula:
N° total de extrações dentárias em determinado local e período X 100
N° total de procedimentos clínicos individuais preventivos e curativos
selecionados no mesmo local e período
Os elementos que compõem a fórmula são retirados do Sistema de
Informações Ambulatoriais do SUS (SAI/SUS) – Qtde. Apresentada, Qtde.
Aprovada, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) – População e
Critério de Seleção: Extrações dentárias (Código: 04.14.02.012­3 e 04.14.02.013­8),
procedimentos clínicos individuais preventivos e curativos ( Código: 16 códigos de
procedimento) e período.
Os dados são monitorados e avaliados anualmente.
É de responsabilidade da União, prestar apoio no planejamento, acompanhar
e monitorar o desenvolvimento da ação, além de induzir a inclusão de
procedimentos preventivos e referência a procedimentos especializados em
odontologia para evitar a extração dentária, além de garantir incentivos financeiros
para o custeio das equipes de saúde bucal da atenção básica.
4. Cobertura da primeira consulta odontológica programática/habitante/ano
Conceito: é o percentual de pessoas que receberam uma primeira consulta
odontológica programática, realizada com finalidade de diagnóstico e,
necessariamente, elaboração de um plano preventivo­ terapêutico, para atender às
necessidades detectadas. Não se refere a atendimentos eventuais como os de
urgência/emergência que não têm seguimento previsto.
5. Média de procedimentos odontológicos básicos individuais/habitante/ano
Conceito: consiste no número médio de procedimentos odontológicos básicos,
clínicos e/ou cirúrgicos, realizados por indivíduo, na população residente em
determinado local e período. Possibilita análise comparativa com dados
epidemiológicos, estimando­se assim, em que medida os serviços odontológicos
básicos do SUS estão respondendo às necessidades de assistência odontológica
básica de determinada população.
6. Proporção de procedimentos odontológicos especializados em relação às
ações odontológicas individuais
Conceito: consiste na proporção de procedimentos odontológicos especializados em
relação às demais ações individuais odontológicas realizadas no âmbito do SUS.
Possibilita a análise comparativa com dados epidemiológicos, estimando­se em que
medida de serviços odontológicos do SUS está respondendo às necessidades da
população aos serviços odontológicos especializados, o grau de atenção e a
integralidade do cuidado.
7.
Cobertura
de
Exames
para
Detecção
de
Lesões
Bucais
Conceito: consiste no rastreamento de uma população alvo, geralmente adultos, em
busca de lesões bucais. A detecção de lesões bucais, apesar de não preveni­las,
permite a precocidade da atenção impedindo agravamento ou sequelas e
melhorando a qualidade de vida dos indivíduos.
8. Cobertura de ação coletiva de exame bucal com finalidade epidemiológica
Conceito: é o percentual de exames realizados para identificação de populações de
risco às doenças bucais que auxilia no planejamento local. Define­se desta forma
que tipo de ação será direcionada para cada membro de uma determinada
comunidade. Usado também para avaliar a saúde bucal com outros indicadores
(realizados durante o exame) e estabelecer comparações históricas.
9. Percentual de atendimentos odontológico por tipo
Conceito: demonstra a divisão do esforço de atenção odontológica, apontando
percentualmente como as equipes de odontologia administram seu tempo em
relação à atenção programada ou pronto­ atendimento. Quando ocorre
desequilíbrio ou distanciamento do parâmetro estabelecido, pode­se estar
restringindo o acesso da população ou realizando ações clínicas sem impacto na
melhoria da qualidade da saúde bucal naquele local.
13. VIGILÂNCIA EM SAÚDE
13.1 VIGILÂNCIA DO TRAUMA
Apesar da existência de poucos estudos de base populacional sobre
prevalência de traumatismo dentário, no Brasil, os crescentes índices de violência
(agressões, espancamentos), os acidentes de trânsito e outros provocados por
diversas causas externas, como as atividades esportivas e brincadeiras realizadas em
ambientes pouco seguros e sem o uso dos equipamentos de proteção têm
transformado o traumatismo dentário em um problema frequente em saúde pública.
As lesões dentárias traumáticas são agravos que têm um grande impacto na
qualidade de vida do indivíduo: limitações ao morder ou falar, comprometimento
estético e problemas psicológicos no convívio social a ponto de a pessoa evitar sorrir
e conversar.
A importância dada ao traumatismo dentário, tanto pela vítima quanto pelos
acompanhantes, muitas vezes está associada ao grau de comprometimento dos
tecidos de suporte, mucosas e lábios. Nos casos em que este acometimento não é tão
aparente o paciente geralmente se acalma após um período e os cuidadores deixam
de levar a criança ao dentista, podendo o tempo decorrido entre o traumatismo e o
atendimento odontológico influenciar significativamente no prognóstico do
tratamento a ser realizado. A negligência em relação ao tratamento especializado
após o traumatismo pode acarretar alteração de cor, mobilidade, alteração de
posição na arcada dentária, sintomatologia dolorosa, sensibilidade, reabsorções
radiculares ou ósseas, necrose e perda do elemento dental, o que pode ter como
consequências dificuldades de convívio social e baixa autoestima.
Um estudo realizado em Manaus avaliou o nível de conhecimento de
professores e atendentes de creches para lidar com uma situação que envolve
traumatismo dentário. Concluiu­se que a maioria dos indivíduos avaliados na
pesquisa não sabia lidar com acidentes que envolviam traumatismo dentário e que
esse despreparo poderia estar associado à falta de uma abordagem específica do
trauma dental nos cursos de formação de professores e também nos cursos de
primeiros socorros.
Sendo assim, é muito importante conscientizar a população que está sujeita ao
risco de traumatismo dentário, como também esclarecer as formas de prevenção e
qual providência deve ser tomada. A urgência na primeira avaliação realizada no
menor tempo possível permite um melhor prognóstico na maioria das situações,
podendo o profissional fazer o diagnóstico e ter mais opções de tratamentos, que
estão diretamente relacionados com o tempo entre o momento da lesão traumática
e a intervenção clínica odontológica.
As Equipes Saúde Bucal devem realizar vigilância epidemiológica por meio de
investigações dos casos de traumatismos dentários diagnosticados na sua área de
abrangência para identificar os fatores sociais, ambientais, culturais e individuais
que determinam sua ocorrência e desenvolver um processo de educação de
segurança ou de se tomar medidas intersetoriais por parte da equipe de saúde.
A ocorrência de traumatismo dentário pode estar relacionada com violência de
diversas naturezas, inclusive a doméstica. Durante a inspeção visual, a anamnese
direcionada e o exame físico também podem surgir indícios de abuso. Muitas vezes
o uso de roupas de manga comprida ou calça comprida em clima quente podem ser
possíveis maneiras de esconder outras lesões em diversas partes do corpo. A história
do paciente e dos responsáveis e/ou acompanhantes pode não ser a mesma, o que
também gera suspeita. Muita cautela deve ser tomada no sentido de não levantar
falsa suspeita e, nesse momento, a avaliação da equipe multiprofissional é
importante para confirmar qualquer dúvida, sendo prioritária a discrição. Existe a
necessidade de informar o conselho tutelar que seja responsável pela área da
unidade no caso de crianças que possam estar sofrendo violência. No caso de outros
tipos de violência pode­se utilizar o disque denúncia da Secretaria de Segurança
Pública 181. O disque denúncia nacional também é uma opção: disque 100.
Para prevenir traumatismos dentários recomenda­se:
­ adultos sempre vigilantes com crianças de pouca idade;
­ cautela com a criança que está aprendendo a andar;
­ usar meias, sapatilhas e calçados antiderrapantes;
­ em residências com crianças instalar protetores nas gavetas baixas, protetores de
cantos de mesa, tapetes antiderrapantes, sempre que possível móveis com cantos
arredondados;
­ atenção com crianças pulando na cama elástica ou no colchão da cama;
­ usar a escada para entrar e sair da piscina;
­ não correr descalço em chão molhado;
­ usar protetores bucais individualizados para prática de esportes;
­ não andar e/ou correr com objetos na boca (mamadeira, copo, caneta,
brinquedos);
­ usar sempre o cinto de segurança, assentos especiais para crianças pequenas,
quando estiver no carro, e capacete quando andar de moto.
A Equipe de Saúde Bucal também deverá orientar as famílias quanto às medidas a
serem tomadas em caso de traumatismo dentário(Figura 29):
1­ Em caso de sangramento identificar sua origem, procurar estancá­lo usando gaze,
toalha ou lenço limpo;
2­ Observar estado de consciência, se paciente está desacordado ou sonolento, com
náusea, visão dupla ou turva, dificuldade respiratória, em caso de suspeita de
traumatismo craniano com presença de otorragia ou rinorragia e líquido
cefalorraquidiano encaminhar no menor tempo possível ao hospital de referência
para emergência médica, pois há risco de morte, não sendo o atendimento ao
traumatismo dentário prioritário, nesse caso;
3­ No caso de quebrar uma parte do dente, procure os fragmentos e coloque­os no
soro fisiológico, leite ou água potável para levar ao dentista, pois dependendo do
tamanho do fragmento, é possível fazer sua colagem no dente, recuperando­o
esteticamente;
4­ Quando o dente desarticula totalmente do alvéolo ocorre a avulsão dental,
quanto mais rápido o dente permanente for reimplantado, melhor será o
prognóstico. O próprio paciente ou seu acompanhante pode tentar reposicionar o
dente no local da avulsão, desde que se sinta seguro para realizar o reimplante,
manipulando o dente sem tocar na raiz e segurando o mesmo pela coroa, em
seguida procure imediatamente o dentista. Caso contrário, coloque o dente num
recipiente com soro fisiológico, leite ou água potável e deixe que o profissional faça
o reimplante.
5­ Caso ocorra avulsão com o dente decíduo, o reimplante não está recomendado,
pois existe maior risco de comprometimento do dente permanente sucessor. Mas é
muito importante localizar o mesmo e colocar o dente num recipiente com soro
fisiológico, leite ou água potável, assim permite que o profissional reaproveite o
elemento em um mantenedor de espaço, além de comprovar se o dente foi aspirado,
deglutido, sofreu intrusão ou se está alojado em alguma ferida provocada pelo
acidente;
6­ Muitas vezes quando o dente não é localizado, é possível que ele tenha sofrido
uma intrusão total, ou seja, tenha entrado completamente no osso alveolar. A
intrusão também pode ser parcial;
7­ Em todas as situações é altamente recomendado levar imediatamente o paciente
para a unidade de saúde aberta mais próxima que ofereça atendimento em saúde
bucal.
A Associação Internacional de Traumatologia Dental possui uma sugestão de
folheto que pode ser utilizado para esclarecimento da população. O folder segue
abaixo e está disponível no sítio eletrônico (acesso em 14/09/16):
http://www.iadt­dentaltrauma.org/for­patients.html
Figura 29. Orientações quanto ao traumatismo dentário
13.2 VIGILÂNCIA DO FLÚOR
A Fluoretação das águas de abastecimento público é elemento essencial da
estratégia de promoção da saúde, eixo norteador da Política Nacional de Saúde
Bucal. É regulamentado pela Lei Federal nº 6.050, de 24/05/1974, pelo Decreto nº
76.872, de 22/12/1975 e pela Portaria nº 518, de 25/3/2004.
A prevalência de cárie dentária em escolares aos 12 anos tem diminuído nas
últimas décadas em todas as regiões brasileiras. Esse fato pode estar relacionado à
fluoretação das águas de abastecimento público, à expansão de programas
preventivos nas escolas e, principalmente, ao uso abrangente de dentifrícios
fluoretados no país.
Vale ressaltar que são raros os municípios da Região Norte que possuem água
fluoretada na rede pública de abastecimento, mesmo com o crescente aumento de
informações quanto à sua importância.
Estabelecer níveis de segurança para o fluoreto em águas de consumo é uma
medida imprescindível de proteção à saúde humana. A concentração de fluoreto é
um parâmetro importante para ser avaliado, no que diz respeito à prevenção da
cárie dentária e ao risco de fluorose.
O teor adequado de flúor gira em torno de 0,7 mg/L, a partir de onde se espera
uma redução de 50% na incidência de cárie, sem submeter à população a nenhum
risco de saúde; uma variação de 0,1 mg/L para mais ou para menos em relação à
concentração ótima de 0,7 mg F/L é considerada como aceitável (0,6­0,8 mg/L).
13.2.1 NOTIFICAÇÃO DE FLUOROSE
A fluorose é um sensível indicador de que o desenvolvimento do dente esteve
exposto ao flúor. Com crescente exposição, os dentes mostram progressivas
alterações na superfície do esmalte (manchas brancas que podem se pigmentar com
os fluidos bucais e alimentos e, nos casos mais graves, tornar o esmalte dentário
frágil e sujeito a lascamentos). As lesões distribuem­se simetricamente na boca, mas
nem todos os dentes são igualmente afetados. Os dentes mais afetados são pré­
molares e 2º molares, incisivos superiores e incisivos inferiores.
 Fluxo de notificação
1. NOTIFICAÇÃO – serão notificados casos de fluorose moderada e grave, segundo
o índice de Dean.
 Indice de Dean
• 0 – Normal – O esmalte apresenta translucidez usual com estrutura semi­
vitriforme. A superficie é lisa, polida, cor creme clara.
• 1 – Questionável – O esmalte revela pequena diferença em relação à translucidez
normal, com ocasionais manchas esbranquiçadas. Usar este código quando a
classificação “normal” não se justifica.
• 2 – Muito Leve – Áreas esbranquiçadas, opacas, pequenas manchas espalhadas
irregularmente pelo dente, mas envolvendo não mais e 25% da superfície. Inclui
opacidades claras com 1 mm a 2 mm na ponta das cúspides de molares (picos
nevados).
• 3 – Leve – A opacidade e mais extensa, mas não envolve mais de 50% da superfície.
• 4 – Moderada – Todo o esmalte dentário esta afetado e as superfícies sujeitas a
atrição mostram­se desgastadas. Pode haver manchas castanhas ou amareladas
frequentemente desfigurantes.
• 5 – Grave – A hipoplasia está generalizada e a própria forma do dente pode ser
afetada. O sinal mais evidente e a presença de depressões no esmalte, que parece
corroído. Manchas castanhas generalizadas (Diretrizes da Saúde Bucal – Curitiba­
2012).
2. PROFISSIONAL NOTIFICADOR – todos os cirurgiões dentistas da rede de
atenção (UBS e CEO)
3. REGISTRO DE NOTIFICAÇÃO – o profissional, ao suspeitar de um caso de
fluorose moderada ou severa deve registrar a notificação com as informações
solicitadas no prontuário eletrônico.
ANEXO – MANUAL DE FLUORTERAPIA
Introdução
Este manual foi elaborado considerando aspectos relevantes relativos a utilização e
funções dos fluoretos:
• A importância da administração de fluoretos como parte integrante dos programas de
controle da cárie, tanto do ponto de vista da reversão de quadros de alta atividade de
doença já estabelecidos (função terapêutica), como para manter o controle da doença
cárie (função preventiva).
• A importância do uso racional dos mesmos, utilizando os diferentes produtos
fluoretados de modo a aproveitar ao máximo a sua ação “anti­cárie”, porém, com a
preocupação constante de reduzir a possibilidade de ocasionar fluorose.
O princípio básico da fluorterapia é que quanto maior a atividade de cárie do paciente
ou do grupo de pacientes, mais intensivo deve ser o tratamento. Pranto quem está mais
sujeito à cárie, precisa de mais flúor.
De um modo geral, o importante é que o paciente tenha sempre um regime de alta
freqüência e baixa concentração de flúor na cavidade bucal com o objetivo de manter o
controle da doença cárie.
Quando se detecta a alta atividade, métodos de alta concentração e alta freqüência
devem ser aplicados como terapia intensiva e limitada com o objetivo de reverter o
quadro de alta atividade para baixa atividade da doença, implicando assim no controle
da placa bacteriana e dieta, simultaneamente.
Nesta proposta, consideraram­se os critérios estabelecidos pela Secretaria Municipal de
Curitiba para a definição de atividade de cárie, ou seja, a presença de manchas brancas
ativas e/ou cáries ativas.
Este manual foi elaborado considerando as categorias de alta e baixa atividade de
cárie, os modelos de atenção coletiva e individual e também a faixa etária, que foi
agrupada considerando principalmente o risco de vir a ter fluorose devido ao uso de
maiores concentrações de flúor(Tabelas 38,39,40 e 41).
Sabemos que só com o flúor não se tem, como resultado, pacientes livres de cárie.
Assim sendo, as principais metas a serem atingidas estão relacionadas com a
conscientização da saúde bucal e do auto­cuidado, com o incentivo à mudanças de
hábitos dietéticos e de higienização do paciente.
Deste modo enfatizamos a importância da avaliação quanto ao risco do paciente vir a
tornar­se um paciente de alta atividade de cárie (pacientes com má higiene oral ou
dieta rica em açúcar, crianças que usam mamadeira noturna e/ou não apresentam
diastemas), e que medidas sejam tomadas no sentido de reversão deste quadro.
Uso seguro do flúor
Com o propósito de aumentar o uso seguro dos diferentes produtos fluoretados
recomendados, várias medidas devem ser tomadas e/ou orientadas no sentido de
reduzir o risco de ingestão do mesmo:
1) Dentifrícios
• Crianças devem ter seus dentes higienizados e/ou supervisionados pelos pais ou
responsáveis, sendo de preferência eles os encarregados de colocar o dentifrício
fluoretado na escova da criança.
• Utilizar pequena quantidade de dentifrício fluoretado na higienização. Em termos
práticos deve ser recomendado o uso de uma quantidade equivalente a metade de uma
ervilha. Entretanto tem­se observado que esta recomendação é de difícil entendimento
para alguns pacientes. Devido a esta constatação foi desenvolvido a Técnica
Transversal que consiste na colocação do dentifrício em sentido transversal às cerdas
da escova.
Ressaltamos a importância da demonstração prática da quantidade de dentrifício aos
pacientes, mães ou responsáveis.
• Ensinar a criança a expelir o dentifrício residual, durante a escovação e quando for
concluído a mesma.
• Não deixar o dentifrício ao alcance das crianças.
• Na faixa etária de 0 a 14 anos deve­se recomendar a utilização de dentifrícios com
baixa concentração de flúor (de 1000 a 1100ppm de flúor), reduzindo a possibilidade de
ingestão aci­dental e prolongada de maiores concentrações deste produto, o que
poderia vir a ocasionar fluorose. (Tabela 1).
• Crianças de até 2 anos de idade, devem iniciar a escovação com a erupção dos
primeiros dentes, para a criação deste hábito de higiene; porém a escovação com
dentifrício fluoretados deverá ser realizada somente uma vez ao dia,
preferencialmente à noite, antes de dormir, reduzindo a possibilidade de
ingestão do mesmo, uma vez que crianças nesta faixa etária ainda não tem
controle da deglutição. As outras escovações que ocorrerão no mesmo dia, devem ser
realizadas sem creme dental.
2) Flúor gel
Com o objetivo de evitar a ingestão deste produto por ocasião de
sua utilização através de moldeiras ou embrocação com bolinha de algodão, alguns
passos devem ser observados:
• Utilizar pequena quantidade de gel;
• Aplicar por arcada separadamente;
• Colocar o paciente em posição ereta, com a cabeça inclinada para baixo;
• Utilizar o sugador de saliva durante todo o procedimento;
• Retirar o excesso do produto;
• Orientar para que o paciente cuspa todo o produto após aplicação.
Importante:
Este método não deve ser recomendado para crianças que não tenham controle da
deglutição. Nestes casos deve­se optar pela utilização do verniz com flúor.
A escovação com flúor gel deve ser sempre supervisionada por profissionais da clínica
odontológica.
3) Soluções de Fluoreto de sódio
Quando utilizados de forma coletiva, como por exemplo em escolas, deve­se optar pela
utilização do bochecho semanal (0,2%). Porém, quando indicado para uso domiciliar,
deve­se dar preferência para a indicação do uso diário deste produto, visando facilitar a
incorporação deste hábito (bochecho diário a 0,05% ou aplicação diária a 0,025%).
Cuidados devem ser tomados no sentido de evitar a duplicidade na utilização de
determinado produto como por exemplo: Aplicação de flúor gel em criança que está
realizando a escovação com o mesmo produto na escola.
Em pacientes com alta atividade de cárie deve­se recomendar o bochecho domiciliar
mesmo quando a criança realiza o bochecho semanal na escola. Neste caso a
duplicidade é válida.
4) Verniz com Flúor
Aplicação
• Profilaxia ou escovação.
• Isolamento relativo de preferência com rolo de gaze, já que o algodão tende aderir­se
facilmente no verniz.
• Secagem para que o verniz seja aplicado e aderido facilmente. O incremento na
incorporação de flúor no esmalte também tem sido constatado, quando este passo for
realizado previa­mente à aplicação de verniz.
• Aplicar uma fina camada do verniz com pincel ou bolinha de algodão de preferência
por quadrantes, iniciando pela arcada inferior devido a maior facilidade de depósito de
saliva. Cobrir todas as superfícies dentais (interproximal, oclusal, vestibular e lingual)
ou as superfícies indicadas (mancha branca ativa). Usar o sugador durante a aplicação.
• Antes de retirar o isolamento, deve­se “gotejar” água nas superfícies que receberam
verniz, com a facilidade de promover a melhor fixação do mesmo, evitando sua
remoção por ocasião da retirada do isolamento ou devido aos movimentos linguais da
criança.
• Retirar o isolamento e o sugador e orientar a criança a cuspir.
• Não deve ser realizado o enxágüe após aplicação do verniz.
A aplicação deve ser realizada de preferência logo após as refeições, já que durante as
12 horas seguintes, recomenda­se que os pacientes tenham alimentação branda e
líquida e não escovem os dentes neste período, para permitir boa aderência da película
no verniz, obtendo o melhor efeito possível.
Deve ser explicado aos pais e à criança que os dentes ficarão ama­relados, e que após a
remoção do produto a cor voltará ao normal. A limpeza através da escovação e a
secagem com gaze, permite a execução deste método extra clínica.
Tabela 38:
Atenção Coletiva – baixa atividade de cárie
Tabela 39:
Atenção Coletiva – alta atividade de cárie
Tabela 40:
Atenção individual – Baixa atividade de cárie
Tabela 41:
Atenção individual – Alta atividade de cárie
Considerações:
• Em crianças que ainda não tenham nenhum dente irrompido, deve ser orientado
higiene gengival com gaze ou similar, embebida em água filtrada ou fervida, para
estabelecer o hábito de higiene e evitar estomatites.
• Em crianças da faixa etária de 3 a 5 anos, deve­se optar preferencialmente pelo uso de
verniz com flúor, que apresenta baixa toxicidade e alta efetividade, evitando desta
forma o risco de deglutição de flúor gel, o que poderia vir a causar fluorose ou
intoxicação.
• Utilizar o flúor gel (em moldeiras ou por embrocação) somente para crianças que
apresentam um maior controle da deglutição, tomando os cuidados necessários para
reduzir ao mínimo a ingestão acidental do produto.
• A escovação com gel é contra indicado na faixa etária até os 5 anos.
• Para crianças de creches, com até 2 anos de idade, com dentes irrompidos, na
impossibilidade de realização da escovação com dentifrício fluoretado à noite, esta
escovação deve ser realizada após o almoço.
• As quatro sessões de fluorterapia em pacientes com alta atividade de cárie, podem
ocorrer concomitantemente a fase de estabilização ou reabilitação.
• Nos casos da utilização do flúor para a reversão da alta atividade de cárie e/ ou
remineralização de manchas brancas ativas, o quadro do paciente deverá ser avaliado
após as 4 sessões propostas e o número de sessões poderá se recrescida para se
conseguir os resultados esperados. Enfatizamos, porém a importância de se realizar as
4 sessões propostas, mesmo que os resultados esperados se manifestem antes disso.
• Em pacientes com alta atividade de cárie em atenção individual, nas faixas etárias
maiores que 6 anos, as 4 aplicações de flúor gel não devem acontecer na mesma sessão
da aplicação de verniz com flúor.
• O controle avaliativo para pacientes com alta atividade de cárie, na atenção individual
ou coletiva, deve ser trimestral. Nesta ocasião, pacientes que apresentarem baixa
atividade, serão enquadrados na atenção proposta para este grupo, e os que ainda
permanecem em alta atividade sofrerão as mesmas ações realizadas anterior­mente,
devendo ser reforçado nesta ocasião a importância dos hábitos de higiene e dieta para
a reversão do quadro.
• A clínica odontológica deve se responsabilizar por passar instruções às babás das
creches sobre o uso correto do dentifrício e da solução fluoretada, assim como pelo
acompanhamento destas atividades.
• A clínica odontológica deve se responsabilizar pela implantação dos bochechos
semanais nas escolas, pelo treinamento dos funcionários das escolas que realizarão os
bochechos, pelo fornecimento do material necessário para a sua realização, assim
como pelo acompanhamento deste programa.
• As soluções de fluoreto de sódio para uso domiciliar (0,025% e 0,05%) deverão ser
dispensadas pela farmácia da ULS, através de uma receita fornecida pelo odontólogo
(formulário próprio) passando assim a idéia do uso destas soluções como um
medicamento. Os mesmos só deverão ser dispensados para adultos e pais ou
responsáveis.
• Esta proposta não inviabiliza a utilização de outros materiais com flúor em sua
composição (cariostático, ionômero de vidro).
Referências:
A POLÍTICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA A ATENÇÃO INTEGRAL A
USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS Série B. Textos Básicos de Saúde ­
MINISTÉRIO DA SAÚDE ­ Secretaria Executiva Coordenação Nacional de DST e
AIDS Brasília – DF 2003
AL­BAYATI SAAF. Oral Lichen planus: A clinical study of 123 patients attending an Oral
Medicine Clinic. Baghdad University, Iraq. Gulf Medical Journal, 1(1):10­14, 2012.
Albuquerque RA, Morais VLL, Sobral APV. Odontologic protocolo f attendance the
pediatric oncology: review of literature. Rev Odontol. UNESP. 2007; 36(3):275­280.
Albuquerque RA. Avaliação clínica das complicações orais em pacientes pediátricos
submetidos ao tratamento antineoplásico (trabalho de conclusão de curso).
Camaragibe: Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco; 2005.
Albuquerque, C M, Gouvêa CV, Moraes R C M , Barros RN, Couto C F. Scielo.
Arquivos em Odontologia Volume 45 Nº 02 Abril/Junho de 2010 l 6 l 110 Principais
técnicas de controle de comportamento em Odontopediatria.
ALEXANDRE R, QUEIROZ A T M, MATOZINHO H H S. Penetração espontânea de
objeto metálico em glândula submandibular­ relato de caso. Rev. Bras. Cir. Cabeça
Pescoço, v.43, nº 3, p. 143­146, Julho / Agosto / Setembro 2014.
ALEXINO,R. Barrando o invisível. Revista da APCD, v. 49, n. 6, p. 17­27, nov./dez.,
1995.
AL­HASHIMI I. Frequency and predictive value of the clinical manifestation in
Sjögren's Syndrome. J Oral Pathol. 2001; 30:1­6.
AL­HASHIMI I. Oral and periodontal status in Sjögren's Syndrom. Tex Dent J. 2001;
118:932­9.
AL­HASHIMI I. The management of Sjögren's Syndrome in dental practice. J Am Dent
Assoc. 2001; 132:1409­17.
ALMEIDA RR, ALMEIDA­PEDIN RR, GARIB DG, ALMEIDA MR, ALMEIDA PCMR,
PINZAN A. Etiologia das más oclusões – Causas hereditárias e congênitas,
adquiridas gerais, locais e proximais (Habitos Bucais) R Dental Press Ortop
Facial, Maringa V 5 n6 107­129 Nov dez 2000.
Alvares LC, Tauano O. Curso de radiologia em odontologia. São Paulo: Santos; 1998.
Alves A.C.Jr. et al., Secretria Municipal de Saúde de Manaus, Linha­guia de
Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e Doença Renal Crônica – 201
Alves C. ; Brandão M. ; Andion J. ; Menezes R. ; Carvalho F. Atendimento
Odontológico do Paciente com Diabetes Melito:Recomendações para a Prática
Clínica. R. Ci. méd. biol., Salvador, v. 5, n. 2, p. 97­110, mai./ago. 2006
AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Council on Dental Materials, Instrumentals
and Equipment. Council on Dental Practice and Council on Dental Therapeutics.
Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. J.
Amer. Dent. Assoc., v. 116, n. 2, p. 241­ 8, Feb., 1988.
AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Council on Dental Therapeutics. Facts about
AIDS for the dental team. 2. ed. Chicago: American Dental Association, 1988. 18 p.
AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Infection control recommendations for
dental office and the dental laboratory. J. Amer. Dent. Assoc., v. 127, p. 672­ 80, 1996.
Andersson, L., Andreasen, J. O., Day, P., Heithersay, G., Trope, M., DiAngelis, A. J.,
Kenny, D. J., Sigurdsson, A., Bourguignon, C., Flores, M. T., Hicks, M. L., Lenzi, A.
R., Malmgren, B., Moule, A. J. andTsukiboshi, M. (2012), InternationalAssociationof
Dental Traumatologyguidelines for the management oftraumatic dental injuries: 2.
Avulsionofpermanentteeth. Dental Traumatology, 28: 88–96. doi:10.1111/j.1600­
9657.2012.01125.x
ANDRADE, E. D. de. Cuidados Com o Uso de Medicamentos em Diabéticos,
Hipertensos e Cardiopatas. In: CONCLAVE ODONTOLÓGICO INTERNACIONAL,
15, 2003, Campinas, SP: ACDC, 2003. p. 1678­ 1899.
Andrade, Eduardo Dias de. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. 3ª. edição.
São Paulo: Artes Médicas, 2014.
Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic dental injuries: a
Manual. 2nd ed. Oxford: Blackwell; 2003.
ANDREASEN, J. O.; ANDREASEN, F. M. Essentials traumatic injuries of the teeth. 2
ed. Copenhagen: Munksgaard, 1981.
ANDREASEN, J. O.; ANDREASEN, F. M.; BAKLAND, L. K.; FLORES, M. T.
Traumatic dental injuries. A manual. Copenhagen: Munksgaard, 1999.
Antunes SA, Crelier AC, Ribeiro AA, Pinheiro CT, Pereira MA, Monteiro MCP, et al.
Como o cirurgião­dentista deve atender o paciente oncológico? Rev Int. Estomatol.
2004;1(1):30­8.
ARAÚJO, R. J. G.; VINAGRE, N.P.L.; SAMPAIO, J. M. S. Avaliação sobre a
participação de cirurgiões-dentistas em equipes. Acta Scientiarum. Health
Sciences. Maringá, v.31, n. 2, p. 153­157, 2009.
ARAÚJO, Yanne P.; DIMENSTEIN, Magda. Estrutura e organização do trabalho do
cirurgião­dentista no PSF de municípios do Rio Grande do Norte. Ciênc. Saúde
Coletiva, v. 11, n. 1, p. 219­27, 2006.
ARTIGAS, A. L. C; IBARA, L. Avaliação de diferentes técnicas de remoção de placa
bacteriana: uma revisão de literatura. Faculdades Integradas Maria Coelho Aguiar,
Porto Velho, v. 2, n. 2, p 31­44, 2003.
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR. Limpeza, desinfecção de artigos e áreas hospitalares e anti­ sepsia. São
Paulo: APECIH, 1999. 74 p.
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR. Esterilização de artigos em unidades de saúde. São Paulo: APECIH,
1999. 89 p.
ATENÇÃO EM SAÚDE BUCAL DE BELO HORIZONTE
BAJAJ RD, KHOSO NA, DEVRAJANI BR, MATLANI BL, LOHANA P. Oral Lichen Planus:
A Clinical Study. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan, 20(3):
154­57, 2010.
Banco Mundial. Monitorização & Avaliação – Algumas Ferramentas, Métodos e
Abordagens, 2004.
BARATIERI, L. N. et al. Odontologia restauradora: Fundamentos e possibilidades.
Quintessence, p76. 1ª. Ed. 2001
Barbosa MBCB, Caldas­Júnior AF, Marques JAM, Musse JO. Odontologia em debate:
ergonomia e as doenças ocupacionais. Feira de Santana: Universidade Estadual de
Feira de Santana; 2003.
BARBOSA, Aldenísia A. A.; BRITO, Ewerton W. G.; COSTA, Iris CC. Saúde Bucal no
PSF, da inclusão ao momento atual: percepções de Cirurgiões­Dentistas e auxiliares
no contexto de um município. Brazilian Dental Science, v. 10, n. 3, 2010.
Barros OB. Ergonomia 1: a eficiência ou rendimento e a filosofia correta de
trabalho em odontologia. São Paulo: Pancas!; 2003.
Barros OB. Ergonomia 11: o ambiente físico de trabalho, a produtividade e a qualidade
de vida em odontologia. São Paulo: Pancas!; 1993.
BARROS, M. N. F. de ET AL ­ TRATAMENTO DE PACIENTES CARDIOPATAS NA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA ­ Revista Saúde e Pesquisa, v. 4, n. 1, p. 109­114,
jan./abr. 2011 ­ ISSN 1983­1870.
BARROS, O. B.; PERNAMBUCO, R. A.; TOMITA, N. E. Escovas Dentais. PGR­Pós­
Grad Rev Fac Odontol São José dos Campos, v.4, n.1, jan./abr. 2001.
BASTOS, B. L. A. Manifestações bucais de pacientes com tuberculose e AIDS e
a biossegurança para o cirurgião-dentista: revisão de literatura. Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Porto Alegre, 2012. 47f.
Trabalho de conclusão (Especialização em Saúde Pública).
BAUER, M. E. Carpal tunnel syndrome: an occupational risk to the hygienist.
Journal of Dental Hygiene, v. 59, n. 5, p. 218­221, 1985.
BAVITZ JB. Dental management of patients with hypertension. Dent Clin N Am,
50(4):547­562, 2006.
Bensadoun RJ, Ciais G. Radiation and chemotherapyinduced mucositis in oncology:
results of multicenter phase III studies. J Oral Laser Aplic. 2002;2:115­20. RJ, Ciais G.
Radiation and chemotherapyinduced mucositis in oncology: results of multicenter
phase III studies. J Oral Laser Aplic. 2002;2:115­20.
BERTAZZOLI, R.C.B.D. et al. AIDS: treinamento teórico­prático para dentistas.
Campinas: Centro Corsini, 1994. 12 p. (mimeo).
BEZERRA, T. P., NETO, P., CAVALCANTE, I., DIAS, E. D. O., GOMES, A. C. A. Síndrome
de Sjögren Secundária: revista de literatura e relato de caso clínico. Arquivos em
Odontologia, 2010; 46(4), 240­246.
Biondo­Simões MD, Ioshii SO, Borsato KS, Zimmermann E. O processo de
cicatrização influenciado pelo hipotireoidismo e pelo envelhecimento. Estudo da
cicatrização da parede abdominal, em ratos. Acta Cirúrgica Brasileira. 2005;20:120­8.
Biron CR. Patients with thyroid dysfunctions require risk management before dental
procedures. RDH. 1996;16(4):42­4.
BOING, A. F. et al. Estratificação socioeconômica em estudos epidemiológicos de
cárie dentária e doenças periodontais: características da população na década de
90.Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 673­678, Jun. 2005.
Bonan PR, Lopes MA, Pires FR, Almeida OP. Dental management of low
socioeconomic level patients before radiotherapy of the head and neck with special
emphasis on the prevention of osteoradionecrosis. Braz Dent J 2006;17:336­42
Brandão AMM; Santi LN; Silva Jr NG; Manual de biossegurança, Comissão de
biossegurança, 2ª Ed Revisada, 2009.
Brás C. Manual de ergonomia. São Paulo: SEBMT; 1996.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE AGÊNCIA DE VIGILÂNCIA SANITÀRIA Serviços
Odontológicos: Prevenção e Controle de Riscos. Brasília 2006.
BRASIL, Ministério da saúde.Manual de atendimento odontológico ao paciente
portador de Coagulopatias Hereditárias.Brasilía 2008.
BRASIL,
Ministério
da
Hereditárias.Brasilía 2005.
saúde.Manualde
tratamento
Coagulopatias
Brasil. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Manual técnico de promoção da
saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar – 3 ed. rev e atual
– Rio de Janeiro; ANS, 2009.
BRASIL. Boletim epidemiológico: Especial tuberculose. Secretaria de Vigilância
em
Saúde,
Ministério
da
Saúde,
2012.
Disponível
em:
http://www.saude.rs.gov.br/upload/1337634001_Tuberculose­
Boletim%20Epidemio.pdf Acesso em 13 de abril de 2015.
Brasil. CONASS. Estratégia e­SUS Atenção Básica e Sistema de Informação em Saúde
da Atenção Básica­SISAB. Brasília, 2013.
Brasil. Coordenação de Saúde Bucal, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da
Saúde. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília, 2004.
BRASIL. Cuidado integral de doenças crônicas não­transmissíveis: promoção da
saúde, vigilância, prevenção e assistência. Ministério da Saúde. Brasília,
SVS/SAS/SE/INCA/ANS/MS, 2008.
BRASIL. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal.
Ministério da Saúde. Brasília; 2004.
Brasil. Lei no 12.305, de 2 de agosto de 2010. Diário Oficial da República Federativa
do Brasil, Brasília, 2 ago 2010.
Brasil. Ministério da Educação. Secretaria de Educacação Básica. Módulo 11:
Alimentação saudável e sustentável./ Eliane Said Dutra...[et al.]. – Brasília:
Universidade de Brasília, 2007.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA
DO SUS. Orientações para proceder à auditoria na Atenção Básica. 2004.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE.
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA. Política nacional de atenção básica.
Ministério da Saúde, 2006.
Brasil. Ministério da Saúde. A experiência brasileira em sistemas de informação em
saúde. Brasília, 2009.
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Serviços
Odontológicos: Prevenção e Controle de Riscos/Ministério da Saúde, Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília, 2006.
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Serviços
odontológicos: prevenção e controle de riscos. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Controle de infecções e a prática odontológica em
tempos de AIDS: manual de condutas. Brasília: 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Disponível em:
remhttp://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/ficha_individual_odontol
ogico.pdf Acessado em 18/11/2014.
Brasil. Ministério da Saúde. Lei Federal n 6050 de 24 de maio de 1974. Diário Oficial
da União, 1974.
BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Caderno do gestor do PSE.
Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 68p.
Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Portaria 2.488, de
21 de outubro de 2011.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saude. Departamento de Atenção
Básica. Saúde Bucal / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica – Brasília: Ministério da Saúde, 2008 –92 p. (Série A.
Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n.17)
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Manual de especialidades em saúde bucal / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília :
Ministério da Saúde, 128 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política
Nacional de Saúde Bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE.
DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA. COORDENAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE BUCAL. Diretrizes da política nacional de saúde bucal. 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica (PMAQ) - Manual Instrutivo 3º Ciclo (2015 – 2016). Brasília:
Ministério da Saúde, 2015. 80p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da
Saúde, 2012.110 p.
BRASIL. Ministério Da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da Política
Nacional de Saúde Bucal. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.16p.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 2. ed. rev. –
Brasília: Ministério da Saúde, 2007.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas e Estratégicas. II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento
Materno das Capitais Brasileiras de Distrito Federal. – Brasília, 2009.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 84 p. – Brasília,
2012.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica.Saúde na escola / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica – Brasília: Ministério da Saúde, 2009 .
(Série B. Textos Básicos de Saúde) (Cadernos de Atenção Básica ; n. 24);
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica /Ministério da Saúde. Brasília:
Ministério da Saúde, 2012.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Manual de especialidades em saúde bucal/ Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica.­Brasília:
Ministério da Saúde, 2008. 128p.:Il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção ä Saúde. Secretaria de Vigilância
em Saúde. SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: Resultados Principais.
Brasília: MS; 2012.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.Departamento de
Atenção Básica / Cadernos de Atenção Básica, nº 39.Brasília: Ministério da Saúde,
2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa.
Departamento de Articulação Interfederativa. Caderno de Diretrizes, Objetivos,
Metas e Indicadores: 2013-2015. 3ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 156 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
DST, AIDS e Hepatites Virais. Manual ABCDE das Hepatites Virais para Cirurgiões
Dentistas. Brasília, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da
tuberculose no Brasil. Brasília, 2011.
BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria n0 3.214 de 8 de junho de 1978. Aprova as
Nor­ mas Regulamentadoras ­ NRs ­ do Capítulo V, Título II, da Consolidação das
Leis do Trabalho, relativas a Segurança e Medicina do Trabalho. Diário Oficial da
União, Brasília, 9 de junho de 1978.
Brasil. Ministérios da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa.
Departamento de Articulação Interfederativa. Caderno de Diretrizes, Objetivos,
Metas e Indicadores­2013/2015. Brasília, 2013.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Institui a Política Nacional para a
população em Situação de Rua e seu comitê intersetorial de acompanhamento e
monitoramento, e dá outras providências. Decreto 7.053 de 23 de dezembro de 2009.
Brasil. Resolução CONAMA no 358, de 29 de abril de 2005. Diário Oficial da
República Federativa do Brasil, Brasília, 4 maio 2005.
Brasil. Segurança e medicina do trabalho. 49ª ed. São Paulo: Atlas; 2001.
Buket A, Demet ST, Sema C, Behiye B. Dental Treatment way of Congenital
Hypothyroidism: Case Report. International Dental and Medical Disoders.
2008;1(1):34­6.
BUSS, P. M.; PELLEGRINI FILHO, A. A saúde e seus determinantes sociais.Physis,
Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 77­93, abr. 2007.
CAHALAN, M. K..Anesthetic Management of Patients with Heart Disease. [S. l.]:
Iars Review Course Lectures, 2003.
CALIFORNIA DENTAL ASSOCIATION FOUNDATION. Oral Health During
Pregnancy and Early Childhood: Evidence‑Based Guidelines for Health
Professionals. CDA Foundation, Fev 2010.
CAMPOS, C. C.; FRAZÃO, B. B.; SADDI, G. L.; MORAIS, L. A.; FERREIRA, M. G.;
SETÚBAL, P. C. O.; ALCÂNTARA, R. T. Manual prático para o atendimento
odontológico de pacientes com necessidades especiais. Universidade Federal
de Goiás. Faculdade de Odontologia. Goiania, 2009. 111f.
Caneppele, T.M.F. ; Yamamoto E. C. ; Souza, A. C. ; Valera, M. C. ; Araújo, M. A. M.
Conhecimento dos Cirurgiões­Dentistas sobre o Atendimento de Pacientes
Especiais: Hipertensos, Diabéticos e Gestantes. Knowledge of Dentists about
attending special patients: hypertensive, diabetic and pregnant patients. Journal of
Biodentistry and Biomaterials ­ Universidade IbirapueraSão Paulo, n. 1, p. 31­41,
mar./ago. 2011
CANGUSSU, M. C. T.; NARVAI, P. C.; CASTELLANOS FERNANDEZ, R.;
DJEHIZIAN, V. A fluorose dentária no Brasil: uma revisão crítica. Cad. Saúde
Pública, v. 18, n. 1, p. 7­15, 2002.
Carderno de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores de 2013 – 2015, objetiva
auxiliar os entes federados na definição de metas.
CARELI, Jorge. Prevenir e Proteger: Análise de um Serviço de Atenção à Criança
Vítima de Violência Doméstica. Rev. Latino­Am. Enfermagem vol.3 no.2 Ribeirão
Preto, Julho 1995.
CARREIRO, P.R.F.; OLIVEIRA, L.M.C. O emprego de fluoretos sistêmicos: uma
breve discussão. Revista Rede de Cuidados em Saúde, Vol. 8, No 1 (2014).
CARVALHO VAP, BORGATTO AF, LOPES LC. Nível de conhecimento dos
cirurgiões­dentistas de São José dos Campos sobre o uso de anti­inflamatórios não
esteroides. Ciênc Saúde Colet, 15(supl. 1): 1773­1782, 2010.
Cassius C. Torres­Pereira; Aldo Angelim­Dias; Nilce Santos Melo; Celso Augusto
Lemos Jr.; Eder Magno Ferreira de Oliveira Abordagem do câncer da boca: uma
estratégia para os níveis primário e secundário de atenção em saúde.
http://dx.doi.org/10.1590/S0102­311X2012001300005
Cavezzi Junior, O. Endocardite infecciosa e profilaxia antibiótica: um assunto que
permanece controverso para a Odontologia. Rev Sul­Bras Odontol. 2010 Jul­
Sep;7(3):372­6.
CHAVES, Sônia C. L.; SILVA, Lígia M. V. As práticas profissionais no campo público
de atenção à saúde bucal: o caso de dois municípios da Bahia. CienSaudeColet, v.
12, n. 6, p. 1697­1710, 2007.
Claro FA, Ito FR, Bastos FM, Ribeiro ME. Mercúrio no amálgama odontológico:
riscos da exposição, toxicidade e métodos de controle­revisão da literatura. Rev.
Biociências.2003;9(1). [acesso em 3 jul 2008].
Cogo K, Bergamaschi CC, Yatsuda R, Volpato MC, Andrade ED. Sedação consciente
com Benzodiazepínicos em odontologia. Revista de Odontologia da Universidade
Cidade de São Paulo. 2006;18(2):181­8.
COLONIA, A., VÉLEZ, L. F. Liquen Plano Oral. RevCESOdont, 24(2): 71­78, 2011.6.
COMISSÃO PERMANENTE DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA ­ Guia
Farmacoterapêutico – Rede Saúde Manauara – Secretaria Municipal de Saúde 2013.
COMISSIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD ­ Subsanarlas
desigualdades en una generación: alcanzarlaequidadsanitariaactuando sobre
los determinantes sociales de lasalud. Ginebra, OrganizaciónMudial de laSalud,
CDSS, 2008.
CONRADO, V. C. L. S. et al. Cardiovascular Effects of Local Anesthesia with
Vasoconstrictor during Dental Extraction in Coronary Patients. Arq. Bras. Cardiol, v.
88, n. 5, p. 446­ 452, 2007.
Conselho Federal de Odontologia. Consolidação das Normas para
Procedimentos nos Conselhos de Odontologia. Aprovada pela Resolução CFO ­
63/2005. Atualizada em julho de 2012.
Controle das infecções e a prática odontológica em tempos de AIDS – Manual de
Condutas – Ministério da Saúde 2010.
CORRÊA M.S.N. Hábitos Bucais. Odontopediatria na Primeira Infância. 1ªed. São
Paulo: Editora Santos 1999, cap.XXXIX, p.561­576.
CORRÊA M.S.N. Odontopediatria na Primeira Infância.3ªed. São Paulo: Editora
Santos, 2010.
Corrêa MSNP, Zardetto CGDC, Ramires­Romito ACD.
Condicionamento
psicológico no paciente infantil – manejo do comportamento infantil por meio da
comunicação. In: Corrêa MSNP. Sucesso no atendimento odontopediátrico. São
Paulo: Santos; 2002. p.89­106.
CORRÊA, M.S.; TOLLARA, M.N.; AMAR, M.F. Aleitamento Natural e Artificial .
Folheto da Equipe de Odontologia FDCTO­FOUSP. Jun. 1996.
Cortezzi, W; Cortezzi, E.B.A. Protocolo Clínico para os pacientes com angina
pectoris e infarto agudo do miocárdio (parte 2). Conselho Regional de Odontologia
do Rio de Janeiro, 2012.
Costa FOC, Pietrobon L, Fadel MAY, Regis Filho GI. Doenças de caráter ocupacional
em cirurgiões­dentistas: uma revisão da literatura. In: 26 ENEGEP, 2006, Fortaleza.
COSTA, L. J. et al. Pacientes com Doenças Sistêmicas de Origem Auto­
Imune/Dermatológicas­Incidência das Manifestações Bucais e Revisão de
Literatura. Rev Bras de Ci Saúde, v. 13, n. 3, p. 49­54, 2009.
COSTA, L. R. R. S.; RIBEIRO, R. A.; CORRÊA, F. N. P.; CORRÊA, M. S. N. P.
Traumatismo na dentição decídua. In: CORRÊA, M. S. N. P. Odontopediatria na
primeira infância. 3 ed. São Paulo: Santos. p. 689­716. 2010.
Cunha PR, Barraviera SRCS. Dermatoses bolhosas auto­imunes. An Bras Dermatol.
2009; 84(2):111­24.
CUNHA, L. F.; TOMITA, N. E. Fluorose dentária no Brasil: uma revisão sistemática
do período 1993/2004. Cad. Saúde Pública, v.22, n. 9, p. 1809­1816, 2006.
CUNHA, P. R. et al. Dermatoses bolhosas auto­imunes. Anais Brasileiros de
Dermatologia, p. 111­122, 2009.
CUNHA, T. T., Condição De Saúde Bucal em Pacientes com Lúpus Eritematoso
Atendidos no Ambulatório Araújo Lima. Tese. Manaus 2009.
Cury J A, Tenuta L M, Ribeiro C C, Paes Leme A F. The importance of fluoride
dentifrice to the current caries prevalence in Brazil. Braz Dent J. 2004;15(3).
CURY JA, TABCHOURY CPM. Determinationofappropriateexposuretofluoride in
non­EME countries in the future. J Appl Oral Sci, v. 11, p. 83­95, 2003.
CURY, J. A.; LIMA, Y. B. O. Ingestão de flúor por crianças pela água e dentifrício.
Rev Saúde Pública 2001;35(6):576­81
CYPRIANO, S.; PECHARKI, G. D.; SOUSA, M. L. R.; WADA, R. S. A saúde bucal de
escolares residentes em locais com e sem fluoretação das águas de abastecimento
público na região de Sorocaba, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, v. 19, n.4, p.
1063­71, 2003.
DAHLGREN, G.; WHITEHEAD, M. Policies and strategies to promote social equity
in health.Stocolm, Institute for Future Studies, 1991.
DALL'MAGRO, Alessandra Kuhn et al. Manejo odontológico de pacientes com
coagulopatias­revisão de literatura e relato de caso: síndrome de Bernard
Soulier. RFO UPF, v. 16, n. 2, p. 193­199, 2011.
Damasceno LM, Marassi CS, Ramos ME, Souza IP. Alterações no comportamento
infantil decorrente da perda de dentes anteriores: relato de caso. Rev Bras Odontol
2002;59:193­6./11. Vieira MV. O trauma dental não mata, porém marca! Vamos
prevenir? Rev Bras Odontol 2003;60:294­5.1
de Alencar Maia, Savana; Cruz de Almeida, Maria Eliana; Melo Moutinho da Costa, Andrea;
Rebelo, Kathleen Prevalência de cárie em crianças de 0 a 60 meses, na cidade de Manaus
ConScientiae Saúde, vol. 6, núm. 2, 2007, pp. 255­259 Universidade Nove de Julho São
Paulo, Brasil
DE BIOSSEGURANÇA, COMISSÃO. Manual de Biossegurança. CEP, v. 66075, p. 900.
Manaus ­ 2008
DELMONDES, F. S.; IMPARATO, J. C. P. Selamento de primeiros molares
permanentes em erupção com cimento de ionômero de vidro. J Bras Odontopediatr
Odontol Bebê 2003; 6(33):373­8.
DEZAN, C. C.; PERCINOTO, C.; WALTER, L. R. F. Avaliação da segurança do uso
de um dentifrício infantil fluoretado em baixa concentração em crianças menores de
36 meses. UNOPAR Cient., Ciênc. Biol. Saúde., Londrina, v. 3, n. 1, p. 51­59, out.
2001.
DiAngelis, A. J., Andreasen, J. O., Ebeleseder, K. A., Kenny, D. J., Trope, M.,
Sigurdsson, A., Andersson, L., Bourguignon, C., Flores, M. T., Hicks, M. L., Lenzi, A.
R., Malmgren, B., Moule, A. J., Pohl, Y. andTsukiboshi, M. (2012),
InternationalAssociationof Dental Traumatologyguidelines for the management
oftraumatic dental injuries: 1. Fracturesandluxationsofpermanentteeth. Dental
Traumatology, 28: 2–12. doi:10.1111/j.1600­9657.2011.01103.x
Diário Oficial da União. Portaria MS/GM n0 2.488, de 21 de outubro de 2011.
Poder Executivo. Brasília, DF, 24 out.2011. Seção 1, p.48­55.
DIAS, C. R. S.; SÁ, T. C. V.; PEREIRA A. L. A.; ALVES, C. M .C. Avaliação da
condição bucal em pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise. Rev.
Assoc. Med. Bras., v. 53, n. 6, p. 510­514, 2007.
DIRETRIZES DE DOENÇA CORONARIANA CRÔNICA ANGINA ESTÁVEL –
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ­ Arquivos Brasileiros de Cardiologia
­ Volume 83, Suplemento II, Setembro 2004.
Diretrizes de saúde bucal / organizadores: Ana Cristina Vidal Allegretti, Mario
Augusto Gori Gomes, Nancy Marinho Barros; autores: Ademar Cezar Volpi...[et al.];
co­autores: Adriana Andrade Duarte...[et al.] – Curitiba: Secretaria da Saúde de
Curitiba. Centro de Informação em Saúde, 2012. 200 p. : il. ; 30 cm.
Discacciati JAC, Sander HH, Castilho LS, Resende VLS. Verificação da dispersão de
respingos durante o trabalho do cirurgião­dentista. Rev Panam Salud Publica I
Pan Am J Public Health. 1998; 3(2): 84­87.
DOMINGOS, P. A. S., OLIVEIRA, A. N. B. M., FONSECA, L. M. P.Tratamento
Restaurador Atraumático: Alternativa Viável para a Promoção de Saúde.
UningáReview. 2010 Abr. n 03. p 39­49.
DONATI, Andra Eduarda Sassett; FACENDA, Julia; DE DÉA, Bruna. TRATAMENTO
ODONTOLÓGICO EM PACIENTE PORTADOR DE VON WILLEBRAND. Ação
Odonto, v. 1, n. 1, p. 52, 2013.
Douglas N, Olmedo P, Douglas CR, Monte O. Influência do hipotireoidismo
induzido por propiotiuracil na mucosa gengival do rato. Arq Bras Endocrinol Metab.
2006;50(5):926­9.
ECHEVERRIA S, POLITANO GT. Tratamento odontológico para gestantes. 2 ed.
São Paulo: Santos, 2014.
Esteves, J.C.; Simão, F.B.; Ricieri, C.B.; Fattah, C.M.R.S.; Santos, P.S.S.; Aranega, A.M.
Assistência cirúrgico­odontológica a pacientes com história de infarto do miocárdio.
Revista Gaúcha de Odontologia, v.59, n.2, p.285­291, 2011.
Evangeline Maria CardosoI; Rosana Cristina Pereira ParenteII; Mario Vianna
VettoreIII; Maria Augusta Bessa RebeloIVPesqBrasOdontopedClinIntegr, João
Pessoa, 12(1):83-88, jan./mar., 2012 Condição de saúde bucal em idosos residentes
no município de Manaus, Amazonas: estimativas por sexo.
Rev. bras.
epidemiol. vol.14 no.1 São Paulo mar. 2011
FARIA BS, VASCONCELOS RG, MAFRA RP, VASCONCELOS MG. Líquen Plano Oral
em Lábio Inferior: Relato de caso. Oral Lichen Planus in the Lower Lip: A Case Report. R
bras ci Saúde 18(1):55­62, 2014
Farias RJM, Venancio RA, Camparis CM. Alterações sistêmicas e suas relações com
dores orofaciais. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial. 2002;2(6):121­6.
Fernandes, F. B. B.O Paciente Diabético no Consultório Odontológico. The Diabetc
Patient in Dental Clinic. Revista Fluminense de Odontologia. FFB Fernandes­
International Journal of Science Dentistry, 2013­ ijosd.uff.br
FERNANDES, L. S.; PERES, M. A. Associação entre atenção básica em saúde bucal e
indicadores socioeconômicos municipais.Rev Saúde Pública, v. 39, n. 6, p. 930­6,
2005.
FIGUEIREDO, K. S. P.; FORTE, F. D. S.; SAMPAIO, F. C. Desempenho clínico de
restaurações ART(Tratamento Restaurador Atraumático) em crianças atendidas na
clínica de cariologia da UFPB.RevOdont UNESP, v. 37, n.4, p. 351­5, 2008.
FIGUEIREDO, R., TORRENTE­CASTELLS, E., BERINI­AYTÉS L., GAY­ESCODA, C.
Clinical features of oral lichenplanus. A retrospective study of 65 cases. Med OralPatol
Oral Cir Bucal, 15(5): 685­90, 2010.
FILGUEIRA, A. A.; PARESQUE, M. A. C.; CARNEIRO, S. M. F.; TEIXEIRA, A. K. M.
Saúde bucal em indivíduos com hanseníase no município de Sobral, Ceará.
Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 23, n. 1, p. 155­164, jan­mar, 2014.
FONSECA, T. G. G. et al. Experiência de cárie em adolescentes de uma região
metropolitana da Amazônia brasileira. Rev. OdontoCienc. v. 24, n.4, p. 349­353,
2009.
FORTE, F. D. S.; FREITAS, C. H. S. M.; SAMPAIO, F. C.; JARDIM, M. C. A. M.
Fluorose dentária em crianças de Princesa Isabel, Paraíba. PesqOdontol Bras., v. 15,
n. 2, p. 87­90, 2001.
FRAGA HF et al. A importância do diagnóstico do líquen plano bucal. J Health Science,
29(1): 27­30, 2011.
Frazão P, Peres MA, Cury JA. Qualidade da água para consumo humano e
concentração de fluoreto. Rev Saúde Públ., 45(5): 964–73, 2011.
FRAZÃO, P.; PEVERARI, A. C.; FORNI, T. I. B.; ANDERSON GOMES MOTA, A. G.;
COSTA, L. R. da.Fluorose dentária: comparação de dois estudos de prevalência. Cad.
Saúde Pública, v. 20, n.4, p. 1050­1058, 2004.
FREITAS, T. M. C et al. Síndrome de Sjögren: revisão de literatura e acompanhamento
de um caso clínico. Rev Bras Otorrinolaringol, v. 70, n. 2, p. 283­88, 2004.
FREITAS, T. M. C. diagnóstico do pênfigo vulgar pelo cirurgião­dentista: revisão
sistemática. Diagnóstico, v. 23, p. 02, 2011
FRENCKEN, J. E., PHANTUMVANIT P, PILOT T. Atraumatic Restorative Treatment
technique of dental caries. Groningen: WHO Collaborating centre for Oral Health
Services Research, Universityof Groningen; 1994.
FRENCKEN, J., PHANTUMVANIT, P., PILOT, T., SONGPAISAN, Y., AMERONGEN,
E. Manual for the Atraumatic Restorative Treatment approach tocontrol dental
caries. Groningen: WHO Collaborating Centre for Oral Health Services Research;
1997.
FRIAS, A. C.; FRATUCCI, M. V. B. Os contornos sociais da cárie dentária. In:
PORTO, C. L. A.; PEREIRA, J. C.; ANAUATE NETTO, C. (Org.). Cariologia. 1. ed. São
Paulo: Editora Artes Médicas Ltda, 2008, p. 211­228.
FRIED, I.; ERICKSON, P. Anterior tooth trauma in the primary dentition. Incidence,
classification, treatment methods, and sequelae: a review of the literature. ASDCJ
Dent. Child., v.62, p.256­261, 1995.
Garbero RF, Vieira LA. Fármacos no pré­operatório. Revista do Hospital
Universitário Pedro Ernesto, UERJ. 2007;6:29­37.
GARCIA, G.. Uso de anestésico local contendo adrenalina ou noradrenalina em
cardiopatas e hipertensos. Odontol. Mod., v. 14, n. 6, p. 17­23, jul. 1987.
GENCO, R. J.; GROSSI, S.G. Periodontal disease and diabetes melitus: a two
way realationship. Annals of Periodontology. v. 3, n.1, p. 51­56, 1998.
GEURS, N.C. Osteoporosis and
Copenhagen, v.44, p.29­43, 2007.
periodontal
disease.
Periodontol.
2000,
Gonçalves LM, Bezerra J, Sabino JR, Cruz MCFN. Avaliação clínica das lesões orais
associadas a doenças dermatológicas. An Bras Dermatol. 2010;85(2):150­6.
Gordón­Nunez MA, Pinto LP. Candidíase e sua relação com a mucosite oral em
pacientes oncológicos pediátri cos. Rev Bras Patol Oral. 2003;2(2):4­9
Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ et al. Guidelines
for the prevention of endocarditis: report of the working party of the British Society
for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2006;57(6):1035­42.
GUEDES­PINTO A.C. Fatores Extrínsecos Determinantes de Maloclusões.
Odontopediatria. Lino A.P 6ªed, São Paulo: Editora Santos 2000, cap.41,p.767­775.
GUEDES­PINTO, A.C. Manual de Odontopediatria. Editora Santos 11 edição, 2006.
GUEVARA, H. G.; MÓNACO, G. L.; RIVERO, C. S. VASCONCELLOS,V.; SOUZA, D.
P.; RAITZ,R. Manejo odontológico em pacientes com doença renal. Revista
Brasileira de Ciências da Saúde, ano 12, n. 40, abr­jun, 2014.
Guidelines for Behavior Management of the American Academy of Pediatric
Dentistry. Ped Dent 1999/2000; 21(5):42­9.
GUIMARÃES JUNIOR, J. Biossegurança e controle de infecção cruzada em
consultórios odontológicos. São Paulo: Santos, 2001.
HAGHIGHAT, A.; KAVIANI, N.; PANAHI, R.. Hemodynamic Effects of 2% Lidocaine
with 1:80000 Epinephrine in Inferior Alveolar Nerve Block. Dental Research Journal,
v. 3, n. 1, p. 4­7, 2006.
HOLM SW, CUNNINGHAM LL JR, BENSADOUN E, MADSEN MJ. Hypertension:
classification, pathophysiology, and management during outpatient. Sedation and
local anesthesia. J Oral Maxillofal Surg, 64(1):111­121, 2006.
IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de População e Indicadores Sociais
IMPARATO, J. C. P. Tratamento Restaurador Atraumático (ART): técnicas de
mínima intervenção para o tratamento da doença cárie dentária. Curitiba: Editora
Maio; 2005.
IMPARATO, J. C. P.; PAVINATO, L. C. B. Efetividade do selamento de fossas e
fissuras na prevenção da doença cárie: análise crítica da literatura. Odonto 2012;
20(40): 23­30
Inagaki K. et al. Efficacy of periodontal disease and tooth loss to screen for low bone
mineral density in Japanese women. Calcif Tissue Int, 1 (77): 9­14, 2005.
INDRIAGO AJAA. Manejo odontológico del paciente hipertenso. Acta Odontol
Venezoel, 45(1):1­8, 2007.
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2016:
Incidência de Câncer no Brasil / Ministério da Saúde - Instituto Nacional de
Câncer José Alencar Gomes da Silva, Rio de Janeiro: INCA, 2014.Pag 40­41
JETZER, T. C. Use of vibration testing in the early evaluation of workers with carpal
tunnel syndrome. Journal of Occupational and Environmental Medicine, v. 33, n. 2, p.
117­120, 1991.
Joshi VK. Dental treatment planning and management for the mouth cancer
patient. Oral Oncol 2010;46:475­9.
JÚNIOR, A. A. U. Achados bucais no lúpus eritematoso sistêmico. Rev. bras. odontol,
v. 67, n. 2, p. 183­7, 2010.
K.R. SOUSA. Prevalência da má oclusão e padrão facial em escolares do município
de Manaus – AM. http://livros01.livrosgratis.com.br/cp037301.pdf
Kahler B, Heithersay GS.An evidence­based appraisal of splinting luxated, avulsed
and root­fractured teeth.Dental Traumatol2008; 241:2­10.
Karsdal MA.; Qvist, P.; Christiansen, C.; Tanko, L. B. (2006). Optimising
antiresorptive therapies in postmenopausal women: why do we need to give due
consideration to the degree of suppression? Drugs, 66 (15): 1909­1918.
Kroetz MF, Czlusniak GD. Alterações bucais e condutas terapêuticas em pacientes
infanto­juvenis submetidos a tratamentos anti­neoplásicos. Publ UEPG Biol Health
Sci. 2003;9(2):41­8.
KUO LC, POLSON AM, KANG T. Associations between periodontal diseases and
systemic diseases: A review of the inter­relationships and interactions with diabetes,
respiratory diseases, cardiovascular diseases and osteoporosis. Public Health,
122(4):417­433, 2008.
KURIEN S, KATTIMANI V S, SRIRAM R, SRIRAM S K, PRABHAKAR RAO V K,
BHUPATHI A, BODDURUR, PATIL N N. Management ofPregnantPatient in
Dentistry. J Int Oral Health 2013; 5(1):88­97.
Kusma, S. Z; Moysés, S. T ; Moysés, S. J. Promoção da saúde: perspectivas avaliativas
para a saúde bucal na atenção primária em saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, 28 Sup:S9­S19, 2012;
Lacerda A, Melo SCS, Mezzadri AD, Zonta WG. Nível de pressão sonora de um
consultório odontológico: uma análise ergonômica. Tuiuti: Ciência e Cultura.
2002;26:17­24.
LACERDA, I. N. at al. Manchamento dentário por tetraciclina: como ocorre? FOL •
Faculdade de Odontologia de Lins/Unimep • Universidade Metodista de Piracicaba­
2011
Lamas, Alex Elias et al. Vinte anos de vigilância da fluoretação da água de
abastecimento em Porto Alegre: análise da experiência e elementos para gestão do
programa em municípios de grande porte populacional. 2015.
Lei Orgânica do Município de Manaus LOMAN de 17 de julho de 2012 em
www.cmm.am.gov.br/wp-content/uploads/2013/07/LOMAN-2005-Atualizadapara-Internet.pdf
Leite AF. Correlação entre índices de radiografia panorâmicas, densidades minerais
ósseas e a ocorrência de fraturas por osteoporose em mulheres e homens acima de
60 anos. Tese de Doutorado defendida na UNB., 2009.
LEMOS, L. V. F. M.; CORREIA, M. F.; SPOLIDÓRIO, D. M. P.; MYAKI, S.I.;
ZUANON, A.C.C. Cariogenicidade do Leite Materno: Mito ou Evidência
Científica. Pesq. Bras. Odontoped. Clin. Integr., João Pessoa, v. 12, n. 2, p. 273­278,
abr./ jun., 2012.
LESLIE AD, LUIS JN. Manejo odontológico del paciente con hipertensión arterial.
Rev Cient Cienc Salud Virtual, 2 (1): 87­100, 2010.
Lewis T, Grant RT. Observations relating to subacute infective endocarditis. Heart.
1923;10: 21­99.
Lic. Santos GBS.; Lic. Jesus VC.; Lic. Guarda MGG.; Lic. Paraguassú GM.; Prof.
Rodriguez TT.; Prof. Ramalho LMP.; Perfil Sistêmico e Manifestações Bucais em
Pacientes com Hipotireoidismo; Perfil sistémico y manifestaciones bucales en
pacientes con hipotireoidismo; ­ Revista Cubana de Estomatología
versión ISSN 0034­7507;
Lima AAS, Figueiredo MAZ, Krapf SMR, Souza FR. Velocidade do fluxo e ph salivar
após radioterapia da região de cabeça e pescoço. Rev Bras Cancerol. 2004;50:287­93.
LIMA DP, CORREIA ASC, ANJOS AL, BOER NP. O uso de saliva para diagnóstico de
doenças orais e sistêmicas. Use of saliva for diagnosis of oral and systemic diseases.
Revista odontológica de Araçatuba, v.35, n.1, p. 55­59, Janeiro/Junho, 2014.
Lima FO, Ramalho MJP, Rummler MCO, Rodriguez RTT. Hipotireoidismo altera
secreção e composição salivar em ratos sépticos. Rev odonto ciênc. 2008;23(1):53­7.
Lima KKR.; Medeiros JS., Classificação dos Distúrbios Tireoidianos em Usuários de
um Laboratório de Análises Clínicas, 2014
LINO A.P.Fatores Extrínsecos Determinantes de Más Oclusões. MELLO­MOURA,
ACPV.Odontopediatria: Antonio Carlos Guedes­Pinto. 9ªed, São Paulo: Editora
Santos 2016, p. 669­75.
Little JW. Thyroid disorders. Part II: hypothyroidism and thyroiditis. Oral Surg
OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;102(2):148­53.
LITTLE, J. W.; FALACE, D. A.; MILLER, C. S.; RHODUS, N. L. Manejo
odontológico do paciente clinicamente comprometido. 7 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2008.
Lockhart PB, Brennan MT, Thornhill M, Michalowicz BS, Noll J, Bahrani­Mougeot
FK et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis­related
bacteremia. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1238­44.
Londrina, Secretaria Municipal de Saúde, Manual de Saúde Bucal, 2009. Disponível
em:
<https://www.periciamedicadf.com.br/manuais/ministeriodefesa3.14.php>
Acessado em 21 de abril de 2015.
Longman LP, Pearce PK, McGowan P, Hardy P, Martin MV. Antibiotic­resistant oral
streptococci in dental patients susceptible to infective endocarditis. J Med
Microbiol. 1991;34(1):33­7.
LOPES, L. G. S. Atendimento odontológico ao paciente com insuficiência
renal crônica em tratamento hemolítico: recomendações para a prática
clínica na ESF. Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina.
Núcleo de Educação em Saúde Coletiva. Corinto, 2012. 34f. Monografia
(Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família).
M.E.C. ALMEIDA et al. Prevalência da má oclusão em escolares da rede estadual do
município de Manaus, AM – Brasil. RGO, Porto Alegre, v. 55, n.4, p. 389­394,
out./dez. 2007
MACEDO, F. R.; SABA­CHUJFI, E.; PEREIRA, S. A. S.; COSTA, E. L.; MELO NETO,
J.P. Associação entre periodontite e doença pulmonar. RGO, Porto Alegre, v. 58,
n. 1, p. 47­53, jan/mar. 2010.
MAGALHÃES M B et al Manifestações clínicas do lúpus eritematoso Sistêmico:
abordagem diagnóstica e Terapêutica na sala de urgência. Medicina, Ribeirão Preto,
36: 409­417, abr./dez. 2003.
Magalhães, MHCG, Candido AP, Araújo NS. Seqüelas bucais do tratamento
radioterápico em cabeça e pescoço – protocolo de prevenção e tratamento. RPG: Rev
Pos Grad. 2002;9(1):7­11.
Maia AL, Ward LS, Carvalho GA, Graf H, Maciel RMB, Maciel LMZ, et al. Nódulos de
tireóide e câncer diferenciado de tireóide: consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol
Metab. 2007;51(5):868­93.
Malmgren, B., Andreasen, J. O., Flores, M. T., Robertson, A., DiAngelis, A. J.,
Andersson, L., Cavalleri, G., Cohenca, N., Day, P., Hicks, M. L., Malmgren, O.,
Moule, A. J., Onetto, J. andTsukiboshi, M. (2012), InternationalAssociationof Dental
Traumatologyguidelines for the management oftraumatic dental injuries: 3. Injuries
in
theprimarydentition.
DentTraumatol,
28:
174–182.
doi:10.1111/j.1600­
9657.2012.01146.x
MALTZ, M., OLIVEIRA E, FONTANELLA V, BIANCHI, R. A clinical, microbiologic,
and radiographic study of deep caries lesions afterin complete caries removal.
Quintessence Int. 2002; 33:151­9.
MANAUS. Secretaria Municipal de Saúde de Manaus. Departamento de Programas
Estratégicos. Consultório na rua. Manaus: SEMSA, 2015. 6p.
MANAUS. Secretaria Municipal de Saúde de Manaus. Plano Municipal de Saúde
de Manaus 2014-2017. Manaus: Secretaria Municipal de Saúde. 2013. 109p.
MANUAL DE ORIENTAÇÕES PARA REFERENCIAMENTO AO CEO REGIONAL
ITAPIPOCA ­ GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ ­ Consórcio Público de Saúde da
Microrregião de Itapipoca – CPSMIT CEO REGIONAL ITAPIPOCA DR. HUGUES
PESSOA AMORIM ­ 2012
Manual do e­sus
Marcia Cristina LOPES, Paulo Roberto SILVA, Maria Gabriela Haye BIAZEVIC,
Maria Augusta Bessa REBELO, Edgard Michel CROSATO Necessidade de
tratamento decorrente da cárie dentária em estudantes de 15 a 19 anos de idade, em
Manaus­AM, Brasil e fatores associados.
Marques RVDA; Luciano LCO; Silva TL; Ferreira AS; Oliveira HPS; Carvalho DJ;
Aragão EA; Silva Filho RB; Manual de Biossegurança; Faculdade De Imperatriz
Curso De Odontologia;2015.
MARQUES, Rogério Vera Cruz Ferro et al. Atendimento odontológico em pacientes
com Hemofilia e Doença de von Willebrand. Arquivos em Odontologia, v. 46, n. 3,
p. 176­180, 2010.
MARTINEZ, T. S.; SPINDOLA, D. M. L. Atendimento odontológico no Centro de
Referência Nacional em Dermatologia Sanitária e Hanseníase de
Uberlândia/MG. CIEGESI – Conferência Internacional de Estratégia em Gestão,
Educação e Sistemas de Informação, Goiânia, p. 892­904, junho, 2012.
Martins EL, Torriani MA, Romano AR. Estudo epidemiológico de traumatismos dos
tecidos moles da face de pacientes pediátricos. J BrasOdontopediatrOdontol Bebê
2002;5:223­9.
MARTINS JUNIOR, R. S. Manejo odontológico do paciente com insuficiência
renal crônica, em hemodiálise, no método clínico de intervenção: em uma
perspectiva de saúde pública. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Faculdade de Odontologia. Porto Alegre, 2001. 90f. Dissertação. ( Curso de Mestrado
em Odontologia – Saúde Coletiva).
MASSONI, A. C. L. T, PESSOA, C. P, OLIVEIRA, A. F. B. Atraumatic Restorative
treatment and its application in public health. RevOdontol da UNESP. 2006; 35 (3):
201­207.
Mazzilli LEN. Odontologia do Trabalho. São Paulo: Editora Santos; 2003.
Medeiros UV, Riul LF. Riscos ocupacionais do cirurgião­dentista e sua prevenção.
Revista Paulista de Odontologia.1994;26(6):34­43.
Medeiros UV, Souza MIC, Bastos LF. Odontologia do trabalho: riscos ocupacionais
do cirurgião­dentista. RBO. 2003;60(4):277­80.
MELLO­MOURA, ACPVOdontopediatria: Antonio Carlos Guedes­Pinto.São Paulo:
Santos,9 ed, 2016.
Melo MFB, Melo SLS. Condições de radioproteção dos consultórios odontológicos.
Revista Ciência & Saúde Coletiva. 2007;13(2):2163­70.
MENEZES V. A, CAVALCANTI L. L., ALBUQUERQUE T. C, GARCIA A. F.G, LEAL R.
B. Respiração bucal no contexto multidisciplinar: percepção de ortodontistas da
cidade do Recife Dental Press J. Orthod. vol.16 no.6 Maringá Nov./Dec.J. 2011
MENEZES V. A, CAVALCANTI L. L., ALBUQUERQUE T. C, GARCIA A. F.G, LEAL R.
B.Respiração bucal no contexto multidisciplinar: percepção de ortodontistas da
cidade do RecifeDental Press J.Orthod. vol.16 no.6 Maringá Nov./Dec. 2011
Miguel, Y. D.; Jesus, C. C.; Kerber, V. A.; Krause, M. S.; Oliveira, V. B.
Acompanhamento Farmacoterapêutico de Pacientes Odontológicos Portadores de
Diabetes Mellitus. Pharmacotherapeutic Monitoring of Dental Patientes with
Diabetes Mellitus. Visão Acadêmica, Curitiba, v.15, n.1, Jan. ­ Mar./2014 ­ ISSN 1518­
8361
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção em Saúde Bucal. Belo
Horizonte: SAS/MG, 2006. 290 p.
Ministério da Saúde, Sala de Apoio, 2014.
Ministério da Saúde. Impacto da Violência na Saúde de Crianças e Adolescentes.
Prevenção de Violências e Promoção da Cultura da Paz. Brasília: Ministério da
Saúde, 2009, 10p.
Monaco EG. La osteoporosis. Sus efectos sobre la cavidad bucal. Acta Odontol.
Venezolana. 37 (2): 95­7, 1999.
MORETTI, A. C.; ALMEIDA, V.; WESTPHAL, M. F.; BOGUS, C.M. Práticas
corporais / atividade física e políticas públicas de promoção da saúde. Saúde
soc., v. 18, n.2, p. 346­354, jun, 2009.
MOTTA, A. C. F. et al. Corticosteróide tópico oclusivo no tratamento de manifestações
gengivais de doenças vesicobolhosas auto­imunes. An Bras. Dermatol, v. 81, n. 3, p.
283­5, 2006.
Moysés, S.T.; Kriger L., Moysés, S,J., organizadores. Saúde bucal das famílias:
trabalhando com evidências. São Paulo: Editora Artes Médicas; 2008. 308 pp.
MS SAUDE BUCAL­Caderno de Atenção Básica, nº 17­BRASILIA/DF 2008
MUNOZ, M. M. et al. Cardiovascular diseases in dental practice. Practical
considerations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v.13, n.5, p. 296­302, maio 2008.
NASCIMENTO, M. B. R.; ISSLER, H. Breastfeeding: making the difference of the
development, help and nutrition of term and preterm newborns. Revista do
Hospital das Clínicas, v.58, n.1, p. 49­60, 2003.
NEGORO A, UMEMOTO M, FUJII M, KAKIBUCHI M, TERADA T, HASHIMOTO N, ET
AL. Taste function in Sjögren's syndrome patients with special reference to clinical tests.
Auris Nasus Larynx. 2004; 31:141­7.
Neville BW, Damm DD, Allen CM, Jerry EB. Patologia oral e maxilofacial. 2a ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004
NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Patologia Oral e
Maxilofacial. Trad. 3ª Ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 972p.
NIKITAKIS NG, RIVERA H, LARICCIA C, PAPADIMITRIOU JC, SAUK J. Primary
Sjögren syndrome in childhood: report of a case and review of the literature. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 96:42­7.
NOGUEIRA, A. J.; NOGUEIRA, R.; GILLET, A. Aspectos clínicos dos traumas dentais
na primeira infância. JBP, v.2, n.6, p.92­95, 1999.
Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose. – São
Paulo: Hospital das Clínicas FMUSP, 2006.
Nota Técnica 003/2015 SEMSA - CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO AOS
CENTROS DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS. 14/07/2015
ODA, N.; DEZAN, C. C.; ZANETTI, G.; PINTO, L. M. C. P.; HOKAMA, N. Retenção e
eficácia na prevenção de cárie dentária do selamento oclusal com cimento de
ionômero de vidro. NOPAR Cient., Ciênc. Biol. Saúde., Londrina, v. 3, n. 1, p. 77­82,
out. 2001.
OLIVEIRA AEM, SIMONE JL, RIBEIRO RA. Pacientes hipertensos e a anestesia na
odontologia: devemos utilizar anestésicos locais associados ou não com
vasoconstritores? HU Rev, 36 (1): 69­75, 2010.
Oliveira JAP, Dib LL, Soares AL. Atuação odontológica em pacientes oncológicos:
suporte e reabilitação. In: Dib LL, Saddy MS. Atualização clínica em odontologia:
estomatologia, pacientes especiais, laser. São Paulo: Artes Médicas; 2006.
Organização Mundial de Saúde
Paraguassú G. M.; Pimentel P. A.; Santos M. S.; Figueiredo L. M. G.; Pedreira L. M.
PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Superintendência de Assistência
à Saúde. Linha guia de saúde bucal. ­ Curitiba: SESA, 2014. 76 p.
Parise Jr O. Câncer de boca: aspectos básicos e terapêuticos. São Paulo: Sarvier; 2000
PELLEGRINI FILHO, A. Os determinantes sociais da saúde na agenda global.
Seminário Internacional Atenção Primária à Saúde: Acesso Universal e Proteção
Social. CONASS documenta 27, Ed. Terra Brasilis, 1 ed., Brasília, 2013.
PELOTAS. Prefeitura Municipal de Pelotas. Secretaria Municipal da Saúde de
Pelotas. Supervisão de Saúde Bucal. Diretrizes de saúde bucal de Pelotas. Pelotas,
2013.
Penido RS. Psicoterapia comportamental na prática odontológica. In: Lettner HW,
Rangé BP. manual de psicoterapia comportamental. São Paulo: Editora Manole Ltda,
1987.
Pereira VJ; Conde NCO, Carneiro FC, Domingues JEG, Lungareze D, Barros ER,
Bastos RV, Dias FHT; Manual de biossegurança; Universidade Federal Do Amazonas
­ UfamFaculdade De Odontologia – FAO; Comissão De Biossegurança; 2008.
PEREIRA, A.C. Tratado de Saúde Coletiva em Odontologia. Nova Odessa: Napoleão,
2009.
Piedalue RJG, Milnes A. An overview of non­pharmacological pedodontic behaviour
management techniques for the general practitioner. J Can Dent Assoc 1990;
56(2):137­44.
Pinkhan JR, Casamassino PS, Fields JR, Henry W. Odontopediatria da infância à
adolescência. 2 ed. São Paulo: Editora Artes Médicas, 1996.
Pinto A, Glick M. Management of patients with thyroid disease: oral health
considerations. JADA. 2002;133(7):849­58.
Pinto­Coelho CM, Sousa TCS, Dare AMZ, Pereira CCY, Cardoso CM. Implicações
clínicas da xerostomia: abordagens sobre o diagnóstico e tratamento. Rev Assoc Paul
Cir Dent. 2002;56:295­8.
PMAQ – PROGRAMA DE MELHORIA DO ACESSO E QUALIDADE ­ MANUAL
INSTRUTIVO PARA AS EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA E NASF – BRASÍLIA –DF ­
2015
PORTARIA 1631 DE 1 DE OUTUBRO DE 2015 (Parâmetros)
PORTARIA 2371, DE 7 DE OUTUBRO DE 2009 – institui no âmbito da política
nacional de atenção básica , o componente móvel da atenção a saúde bucal –
unidade odontológica móvel – (UOM)
PORTARIA 2488 DE 21 DE OUTUBRO DE 2011(Parâmetros)
Portaria GM nº. 493, de 10 de março de 2006, aprova a relação de Indicadores
da Atenção Básica - 2006, cujos indicadores deverão ser pactuados entre
municípios, estados e Ministério da Saúde;
PORTARIA N 3012, DE 26 DE DEDEZEMBRO DE 2012 - redefine a composição
das equipes de saúde bucal da estratégia de saúde da família constante na política
nacional de atenção básica.
PORTARIA Nº 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE 2011 ­ aprova a política nacional de
atenção básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da
atenção básica, para a estratégia saúde da família (esf) e o programa de agentes
comunitários de saúde (pacs).
PORTER SR, SCULLY C, HEGARTY MA. An update of the etiology and management of
xerostomia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97:283­7.
Porto RB, Freitas JS, Cruz MR, Bressani AE, Barata JS, Araújo FB. Prevalence of
dento­alveolar traumatisms in the urgency pediatric dental clinic of FO.UFRGS. Rev
Fac Odontol Porto Alegre 2003;44:52­6.
Prefeitura Municipal de Florianópolis. Secretaria Municipal de Saúde. Préprotocolo de atenção domiciliar. Florianópolis (SC): PMF, 2012.
Procedimentos coletivos de saúde bucal: gênese, apogeu e ocaso ­ Saude e
Sociedade. vol.18 no.3 São Paulo Jul/Set. 2009
Projeto SBBrasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – Resultados. Pag. 21­22;
Principaishttp://189.28.128.100/dab/docs/geral/projeto_sb2010_relatorio_final.pdf
Prokopowitsch I, Moura AA, Davidowicz H. Fatores etiológicos e predisposição dos
traumatismos dentais em pacientes tratados na clínica endodôntica da Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo. RPG 1995;2:87­94.
PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL Prefeitura Municipal de
Florianópolis Secretaria Municipal de Saúde 2006
Protocolo de Atendimento Dentes Traumatizados – Centro de Atendimento
Dentística­Endodontia Traumatismo Dental ­ CADE Trauma – Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo – Centro de Estudos Endodônticos João
Augusto
Fleury
Varella
­
http://www.fo.usp.br/wp­
content/uploads/Manualtrauma.pdf
Protocolo Integrado de Atenção à Saúde Bucal – Prefeitura Municipal de Curitiba –
Secretaria Municipal de Curitiba – Curitiba/2014
RAKOSI, T.; JONAS, I.; GRABER, T.M. Exames clÌnicos especiais. In: Ortodontia e
ortopedia facial: diagnostico. Porto Alegre: ARTMED. 1999, Cap. 2, p.108­122.
RAKOSI, T/ JONAS, I/ GRABER, T.M. Ortodontia e Ortopedia Facial: Diagnóstico,
coleção Artmed de atlas coloridos de odontologia 1ª Edição Editora Artmed
Ramalho, Viviane Almeida Sarmento; Universidade Federal da Bahia. Faculdade de
Odontologia. Brasil; Revisión Bibliográfica Alterações Ósseas e do Sistema
Estomatognático associadas a Doenças Endócrino Metabólicas Revista Cubana de
Estomatología 2013;50(4):422­435; http://scielo.sld.cu
RANK R. I., SILVA., J. P., VILELA, J. E. R. EID, N. L. M., MOLINA, O. F. Análise
comparativa de tempo do tratamento restaurador atraumático (art) convencional e
modificado com gel de Papacárie®, Revista Amazônia, 2013; 1(2):13­20.
RAVEN, F.G.C. Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo aos 6 meses de
vida da criança. Cepae­FOP­Unicamp. Piracicaba­SP. 2014
Ready D, Lancaster H, Qureshi F, Bedi R, Mullany P, Wilson M. Effect of amoxicillin
use on oral microbiota in young children. Antimicrob Agents Chemother.
2004;48(8):2883­7.
RÉGIS­ARANHA, L. A.; MENEGHIM, M. C.; PEREIRA, A. C.; OLIVEIRA, N. M. A.;
AMBROSANO, G. M. B.; MIALHE, F. L. Relation between oral health and
socioeconomic variables among schoolchildren aged 12 in the City of Manaus – AM.
Acta Amazônica, v. 44, n. 3, p. 321­32, 2014.
Regis­Filho, G. I.; Michels, G.; Sell, I. lesões por esforços repetitivos/distúrbios
osteomusculares relacionados ao trabalho em cirurgiões­dentistas: aspectos
biomecânicos. Produção, v. 19, n. 3, p. 569­580, 2009.
Resultados SB 2003.
RGORevista Gaúcha de Odontologia, P. Alegre. V.54, p.68- jan/mar 2006.
RIBEIRO, Marina Lelis; SCHOR, Tatiana. SAÚDE URBANA NO EIXO MANAUS –
IRANDUBA: UM ESTUDO SOBRE O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS
FEIRANTES DE IRANDUBA – AM. HYGEIA, Revista Brasileira de Geografia Médica
e da Saúde, 7(13):108 ­ 123, Dez/2011.
Rio LM, Rio RP. Manual de ergonomia odontológica. Belo Horizonte: Conselho
Regional de Odontologia de Minas Gerais; 2000.
RITTER AV. High blood pressure and oral health. J Compilation, 19 (2): 125­126, 2007.
ROCHA, Danielle A.; MIRANDA, Alexandre R. Atendimento odontológico
domiciliar aos idosos: uma necessidade na prática multidisciplinar em saúde: revisão
de literatura Rev. BRas. GeRiatR. GeRontol.16(1):181­189, Rio de Janeiro, 2013.
Rocha, LMA; Oliveira, PRD; Santos, PB; Jesus, LA; Stefani, CM. Conhecimentos e
Condutas para Prevenção da Endocardite Infecciosa entre Cirurgiões­Dentistas e
Acadêmicos de Odontologia. Robrac. 2008;17(44):146­153.
ROCHELLE, I.M.F., TAGLIAFERRO, E.P.S., PEREIRA, A.C., et al.; Amamentação,
hábitos bucais deletérios e oclusopatias em crianças de cinco anos de idade em São
Pedro, SP; Dental Press J. Orthod.,v. 15, n. 2, p. 71­81, mar./abr. 2010.
Rodriguez TT, Dantas VTA, Ramalho MJP. Participation of nitric oxide synthase and
cyclooxygenase­2 in the salivary secretion of hypothyroid endotoxemic rats. Rev
odonto ciênc. 2009;24(4):383­8.
ROMANCINI, Felipe Alan. Como promover exodontia segura para pacientes com
angioedemahereditário?. Revista da Faculdade de Odontologia de Lins, v. 24, n. 2, p.
39­40, 2014.
RUSSO, M. P.; CORRÊA, C.T.; MARTINS, M. A. T.; MARTINS, M.D. Aspectos da
Doença de Hansen relevantes para o cirurgião-dentista: revisão da literatura.
Revista Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS, v. 20, n. 48, p. 126­131, abr­jun, 2005.
RUTALA, W. A.; WEBWR, D. J. Disinfection of endoscopes: reviw of new chemical
sterilizants used for high­level disinfection. Infec. Control. Hosp. Epidemiol.;
Thorofare, NJ, 20(1):69­76, Jan. 1999
Salim et al. Métodos de restrição física indicados para procedimentos odontológicos
na primeira infância. In: Corrêa MSN. Sucesso no atendimento odontopediátrico:
aspectos psicológicos. São Paulo, Santos Editora, 2002.
Sampaio RO, Acorsi TAD, Tarasoutchi F. Profilaxia de endocardite infecciosa.
Einstein: Educ Contin Saúde. 2008;6(4):191­3.
Sanabe, Mariane Emi; Cavalcante, Lícia Bezerra; Coldebella, Cármen Regina; Abreu­
e­Lima, Fabio Cesar B. Urgências em traumatismos dentários: classificação,
características e procedimentos. Rev Paul Pediatr 2009; 27(4):447-51.
Santiago JL, Marcucci M, Avolio G. Osteoporose e Odontologia. Rev Reg Araçatuba
Assoc Paul Cir Dent. 2006, 12: 4­5.
SANTIAGO, R. J. A.; LEÃO, J. C. Manifestações orais da tuberculose – Estudo de
prevalência em Pernambuco. XVII Congresso de Iniciação Científica e I
Congresso de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação, 2009.
SANTOS S.A, HOLANDA A.L, SENA M.F, GONDIM L.A, FERREIRA M.A.
Nonnutritive sucking habits among preschool aged children. J Pediatr. 2009; 85 (5):
408­14.
SANTOS TS, ACEVEDO CR, MELO MCR, DOURADO E. Abordagem atual sobre
hipertensão arterial sistêmica no atendimento odontológico. Ondontol Clín Científ,
8 (2):105­109, 2009.
Santos, M.F. ; Nascimento, E. M. ; Pinto, T. C. A.; Lins, R. D. U. ; Costa, E. M. B. M. ;
Garcia, A.F.G. Abordagem odontológica do paciente diabético umEstudo de
intervenção. Odontol. Clín.­Cient., Recife, 9 (4) 319­324, out./dez., 2010www.crope.org.br
SÃO PAULO. Prefeitura Municipal de São Paulo. Secretaria Municipal de Saúde de
São Paulo. Coordenação da Atenção Básica. Área Técnica de Saúde Bucal. Crescendo
e Vivendo com Saúde Bucal. São Paulo, 2009.
Saquy PC, Cruz Filho AM, Souza Neto MD, Pécora JD. A ergonomia e as doenças
ocupacionais do cirurgiãodentista. Parte I – Introdução e agentes físicos.
ROBRAC.1996;6(19):25­8.
SASSAHARA, Maura et al. Hemofilia: Cuidados e complicações no consultório
Odontológico. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, v. 18, n. 1, p. 69­77, 2004.
SB­Brasil 2010.
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS. Manual de ergonomia
e biossegurança em odontologia. [s.i.]
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO. Manual de
biossegurança em odontologia. [s.i.]
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ. Manual de biossegurança na
prá- tica odontológica. 2003.
SECRETARIA MUNICIPAL DE MANAUS. Linha-guia de Hipertensão Arterial,
Diabetes Mellitus e Doença Renal Crônica. Manaus, 2013.
Secretaria Municipal de Saúde de Manaus ­ Linha­guia de Atenção à Saúde
Materno­Infantil Manaus 2014, 241p.
Serviços Odontológicos: Prevenção e Controle de Riscos / Ministério da Saúde,
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Ministério da Saúde, 156 p –
(Série A. Normas e Manuais Técnicos) ­ 2006.
Setian N. Hypothyroidism in children: diagnosis and treatment. J Pediatr.
2007;83(5):209­16.
Silva LCP, Cruz RA. Doenças Cardíacas. In: Silva LCP, Cruz RA. Odontologia para
pacientes com necessidades especiais: protocolos para atendimento clínico. São
Paulo: Santos; 2009. P. 71­80.
Silva PRD, Pinto RHR, Corrêa MCCSF, Yanaguizawa Junior. JL. Nova legislação para
radiologia odontológica. Avaliação dos alunos da Unimar. Revista da Faculdade de
Ciências Odontológicas 1999;2(2).
SILVA, A. M.; DAMIANI, I. R. Práticas corporais. Florianópolis: Nauemblu Ciência
& Arte, 2005.
SILVA, C. M. Equidade e promoção da saúde na Estratégia Saúde da Família:
desafios a serem enfrentados. Rev. APS, v. 11, n. 4, p. 451­458, 2008.
SILVA, Cesar Cavalcanti da; SILVA, Ana Tereza M. C. da; LOSING, Agnes. A
INTEGRAÇÃO E A ARTICULAÇÃO ENTRE AS AÇÕES DE SAÚDE E DE
EDUCAÇÃO NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA- PSF. Revista Eletrônica
de enfermagem, v.08, n.01, p.70 – 74, 2006.
SILVA, J. B. O. R. Cárie dentária: uma doença transmissível e reversível. Pediatria
(São Paulo), v. 31, n. 1, p. 26­33, 2009.
Silva, Maurício Bacarin; Melo Moutinho da Costa, Andrea; Cruz de Almeida, Maria
Eliana; Alencar Maia, Savana; Iara Oda Carvalhal, Cíntia; Benchimol de Resende,
Gimol. Avaliação do conhecimento da abordagem de trauma dental pelos
profissionais de creches. ConScientiae Saúde, vol. 8, núm. 1, 2009, pp. 65­73
Universidade Nove de Julho São Paulo, Brasil
SILVA, Patrícia C. Cabral; DALAMA, Luiz Antônio; MORAES, Maria Anete Q. et al
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO À SAÚDE EM POPULAÇÕES RIBEIRINHAS:
EXPERIÊNCIA DE UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE FLUVIAL. 2º Congresso
Brasileiro De Política, Planejamento e Gestão em Saúde, Belo Horizonte 2013.
SILVA, S. C. et al. Prevenção periodontal: controle mecânico de placa. Revista
Periodontia, v.6, p.43­47, 1997.
SILVEIRA FILHO, A. D. Processo de trabalho das equipes multiprofissionais sob a
lógica da estratégia saúde da família. In Moysés ST, Moysés SJ, Kriger L. Saúde bucal
das famílias. São Paulo: Artes Médicas; p. 65­80, 2008.
SILVESTRE FJ, SALVADOR­MARTÍNEZ I, BAUTISTA D, SILVESTRE­RANGIL J.
Clinical study of hemodynamic changes during extraction in controlled
hypertensive patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 16 (3): e354­ 358, 2011.
Soldá AC., Efeitos do Laser em Baixa Intensidade em Ratos Wistar com
Hipotireoidismo Induzido pelo Propiltiouracil (PTU), Autarquia associada a
Universidade de São Paulo, 2010
Soriano EP, Caldas Jr AF, Góes PS. Risk factors related to traumatic dental injuries in
Brazilian schoolchildren. Dent Traumatol 2004;20:246­50
SOUSA FACG, PARADELLA TC, BRANDÃO AAH, ROSALEB. Líquen plano bucal versus
displasia epitelial: dificuldades diagnósticas. Braz J Otorhinolaryngol, 75(5): 716­20,
2009.
SOUSA FACG, ROSA LEB. Líquen plano bucal: considerações clínicas e histopatológicas.
Rev Bras otorrinolaringol, 74 (2): 284­292,2008.
Sousa, J.N.L. ; Nóbrega, D.R.M.; Araki, A. T. Perfil e percepção de diabéticos sobre a
relação entre diabetes e doença periodontal. Profile and perceptions of diabetic about
the relationship between diabetes and periodontal disease. Rev Odontol UNESP.
Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo, SP, Brasil bFIP – Faculdades Integradas de
Patos, Patos, PB, Brasil. 2014 July­Aug; 43(4): 265­272 © 2014 ­ ISSN 1807­2577 Doi:
http://dx.doi.org/10.1590/rou.2014.042
Sousa, Kathleen Rebelo de; ALMEIDA, Maria Eliana Cruz de; SOUSA, Maria da Luz
Rosário de. Cárie dentária e fluorose em município na Região Norte sem água
fluoretada. Conscientiae saúde (Impr.), v. 9, n. 4, 2010.
Souza CAA. A toxicologia do mercúrio e a saúde do trabalhador [monografia].
Niterói: Associação Brasileira de Odontologia de Niterói; 2005.
Souza HMMR. Análise experimental dos níveis de ruído produzido por peça de mão
de alta rotação em consultórios odontológicos: possibilidade de humanização do
posto de trabalho do cirurgião­dentista. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz,
Escola Nacional de Saúde Pública; 1998.
Souza HMMR. Análise experimental dos níveis de ruído produzido por peça-de- mão
de alta-rotação em consultório odontológico: possibilidade de humanização do posto
de trabalho do cirurgião-dentista [tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde
Pública I Fundação Oswaldo Cruz; 1998.
SOUZA, F. A. C. G; ROSA, L. E. B. Perfil epidemiológico dos casos de líquen plano oral
pertencente aos arquivos da disciplina de patologia bucal da Faculdade de Odontologia
de São José dos Campos–UNESP. Brazilian Dental Science, v. 8, n. 4, 2010.
SUGA S.S Caderno de Odontopediatria, Ortodontia dentadura decídua: Diagnóstico,
Planejamento e controle. 1ª Edição Editora Santos, 2001.
Szymanska J. Microbiological risk factors in dentistry: current status of knowledge.
Ann Agric Environ Med. 2005; 12: 157­163.
TAGLIAFERRO, E. P. S.; MARINHO, D. S,; PEREIRA, C. C. A.; PARDI, V.;
AMBROSANO, G. M. B.; MENEGHIN, M. C.; PEREIRA, A. C. Custo­efetividade de
métodos preventivos segundo o risco de cárie. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 29
Sup:S121­S130, 2013
TEIXEIRA, C. da S. et al. Tratamento odontológico em pacientes com
comprometimento cardiovascular. RSBO, v. 5, n.1, p. 68­76, 2008.
Teng LJ, Hsueh PR, Chen YC, Ho SW, Luh KT. Antimicrobial susceptibility of
viridans group streptococci in Taiwan with an emphasis on the high rates of
resistance to penicillin and macrolides in Streptococcus oralis. J Antimicrob
Chemother. 1998;41(6):621­7.
TERRA RN. Procedimentos odontológicos frente ao paciente com hipertensão
arterial sistêmica. [Trabalho de conclusão de curso]. São José dos Campos:
Universidade Estadual Paulista; 2008. 32p.
TUMENAS, I. Orientando o paciente ­ Escovas dentais. Rev Assoc Paul Cir Dent,
v.53, n.4, jul./ago. 1999.
Tunes RS, Foss­Freitas MC, Nogueira­Filho GR. Impacto of periodontitis on the
diabetes­related inflammatory status. J Can Dent Assoc. 2010;76:35.
TUNES, U. R.; RAPP, G. E. Atualização em Periodontia e Implantodontia. 1ª ed. São
Paulo: Editora Artes Médicas Ltda., p.3­13, 1999.
Universidade Federal da Bahia, Brasil; Rev Cubana Estomatol vol.49 no.2 Ciudad de
La Habana abr.­jun. 2012;
VAN WEEL, C.; MAESENEER, J. Now more than ever: World health Assembly
revisits primary health care. Primary Health Care Research & Development. v. 11, p.
1­3, 2010.
VASCONCELOS, L.C.S., PEREIRA, G.A.S., VELOSO, D. J., VASCONCELOS, L. C. Manual
de Biossegurança– Universidade Federal da Paraíba – João Pessoa, 1998. – Disponível
em: www.ccs.ufpb.br/manualbioseguranca.pdf
Venturini CQ, Vigilância dos teores de fluoreto nas águas de consumo humano: uma
revisão sistemática; Dissertação apresentada ao Programa de Pós­Graduação em
Saúde Pública para obtenção de Título de Mestre em Ciências, SP, 2014.
VIANA, A. R. P. Condições de saúde bucal em alistandos das Forças Armadas
Brasileiras na cidade de Manaus, Amazonas: Manaus: UFAM, 2008. Dissertação
(Mestrado em Patologia Tropical) Universidade Federal do Amazonas.
VIANA, Alcione Regina Pegoraroet al. Prevalência de cárie dentária e condições
socioeconômicas em jovens alistandos de Manaus, Amazonas, Brasil. Rev. bras.
epidemiol. São Paulo, v. 12, n. 4, Dec. 2009.
Vieira, D.L; LEITE, A.F; MELO, N.S; FIGUEIREDO, P.T.S. Tratamento odontológico
em pacientes oncológicos. Oral Sci., jul/dez. 2012, vol. 4, nº 2, p. 37­42.
Waiselfisz JJ. Mapa da Violência: os Jovens da América latina 2010.Brasília: RITLA
Instituto Sangari, Ministério da Justiça, 151p.
Waldyr AJ, Moraes FF, Tolosa EMC. Odontologia Hospitalar Bucomaxilofacial,
Urgências Odontológicas e Primeiros Socorros, 2009
Walsh LJ. Clinical assessment and management of the oral environment in the
oncology patient. Aust Dent J 2010;55 Suppl 1:66­77.
WAMBIER, D. S., PAGANINI, F., LOCATELLI, F. A. Tratamento restaurador
atraumático: estudo de sua aplicabilidade em escolares de Tangará – SC.
RevBrasOdontopedClin. 2003 Jul/Dez;3(2):09­13.
WASTOWSKI, I. J.; DE CARVALHO, I. F.; DONADI, E. A. Patogenia das Doenças
Autoimunes. Rev Bras Reumatol 2010; 50(1):67­80
Watterson DG. Thyroid cancer: early detection in dentistry. Feature. 2007;2­4.
Wilson CF. Management of trauma to primary and developing teeth. Dent Clin
North Am 1995;39:133­67.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M et al.
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart
Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease
in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular
Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc. 2007;138(6):739­45,47­60.
Woodman AJ, Vidic J, Newman HN, Marsh PD. Effect of repeated high dose
prophylaxis with amoxycillin on the resident oral flora of adult volunteers. J Med
Microbiol. 1985;19(1):15­23.
WORLD HEALTH ORGANIZATION – Preventing chronic diseases: a vital
investment.Geneva, World Health Organization/Public Health Agency of Canada,
2005.
Wuermann AH, Mansong­Hing LR. Radiologia dentária. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1985.
YAGIELA JA, HAYMORE TL. Management of the hypertensive dental patient. CDA
J, 35 (1): 51­59, 2007.
Yarid S. D. ; Diabetes Mellitus: Avaliação do Grau de Conhecimento de Acadêmicos
d Odontologia e de Cirurgiões­dentistas. Araçatuba, 2010
Zimmermann E, Ribas­Filho J, Malafaia O, Ribas C, Nassif P, Stieven Filho E, et al.
Tracheal suture in rats with hypothyroidism. Wound healing study. Acta Cirúrgica
Brasileira. 2009;24(4): 282­9.
http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/tabelaestados.asp?UF=AM
http://www.saude.am.gov.br/index.php?id=spa
http://www.saude.am.gov.br/index.php?id=poli
http://www.saude.am.gov.br/index.php?id=psoc
http://www.saude.am.gov.br/index.php?id=rp&und=55
http://www.saude.am.gov.br/index.php?id=rp&und=14
http://www.saude.am.gov.br/index.php?id=rp&und=13
http://rspress.com.br/health4life/a­importancia­da­ginastica­laboral/
http://www.pediatriaemfoco.com.br/posts.php?cod=150&cat=5 15/08/16
http://semsa.manaus.am.gov.br/programas­de­saude/controle­do­tabagismo/
http://semsa.manaus.am.gov.br/programas­de­saude/saude­mental/