sumário pág.

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
Maria das Graças Bina Omena Farias
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE ACOMETIDO COM
HEMORRAGIA DIGESTIVA
MACEIÓ/AL.
2015
MARIA DAS GRAÇAS BINA OMENA FARIAS
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE ACOMETIDO
COM HEMORRAGIA DIGESTIVA
Trabalho
de
conclusão
de
curso
apresentado à Coordenação do curso de
Mestrado
em
Terapia
Intensiva,
em
cumprimento as exigências para a obtenção
do título de mestre.
Orientador: Prof. Dr. Douglas Ferrari
Maceió/AL.
2015
“A individualidade mais importante do hospital não é o seu diretor, nem o seu
contribuinte, nem o médico, nem a enfermeira, nem o secretário; a
individualidade mais importante do hospital é, sem dúvida, o enfermo”.
GOLDWATER
Dados internacionais de catalogação na publicação biblioteca Sobrati
________
Farias, Maria das Graças Bina Omena
Assistência de Enfermagem ao paciente acometido com hemorragia
digestiva/Maria das Graças Bina Omena Farias. Maceió-AL, 2015.
Originalmente apresentado como trabalho de conclusão de curso de
Mestrado em Terapia Intensiva do autor (Mestranda – Sociedade Brasileira de
Terapia Intensiva).
Referências: 1- Hemorragia digestiva. 2 – Assistência de Enfermagem. Título.
CDU-_____
RESUMO
A hemorragia digestiva é a principal causa de mortalidade em pacientes
cirróticos e dentre os sinais e sintomas relacionados à hemorragia digestiva
identificamos a hematêmese e a melena.
A taxa de mortalidade em hemorragia digestiva alta está entre 8% e 14%.
E sua recidiva de sangramento é de cerca de 20%. O sangramento cessa dentro de
48H em 80% a 85% dos pacientes. Nos 15% a 20%, no qual a hemorragia não foi
controlada, cerca da metade evolui para óbito. A taxa de mortalidade em hemorragia
digestiva baixa é de 10% a 15% em hemorragias maciças.
É um problema comum constituindo-se em causa frequente de
hospitalização e procura aos Serviços de Urgência e Emergência.
Palavras-chave: Hemorragia digestiva, Assistência de enfermagem.
ABSTRACT
the gastrointestinal bleeding is the main cause of mortality in patients with
cirrhosis and among the signs and symptoms related to the gastrointestinal bleeding
hematemesis and melena reported.
The mortality rate in upper gastrointestinal bleeding is between 8% and 14%.
And their recurrence of bleeding is about 20%. The bleeding stops within 48 h at 80%
to 85% of patients. In 15% to 20%, in which the bleeding was not controlled, about
half to death. The mortality rate in lower gastrointestinal bleeding is of 10% to 15% in
massive bleeding. Is a common problem and frequent hospitalization is called into
question and demand urgent and emergency services.
Keywords: gastrointestinal bleeding, nursing care.
SUMÁRIO
PÁG.
01-INTRODUÇÃO..............................................................................08
02-OBJETIVOS: GERAL E ESPECÍFICOS.......................................09
03-METODOLOGIA............................................................................10
04-DISCUSSÃO..................................................................................11
05-ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO......................................................15
06-CONCLUSÃO................................................................................18
07-REFERÊNCIAS..............................................................................19
8
1-INTRODUÇÃO:
A hemorragia digestiva aguda, evidenciada clinicamente pela exteriorização de
hematêmese, melena ou enterorragia, é uma causa frequente de hospitalização de
urgência. As hemorragias que descerrem de lesões proximais ao ligamento de treitiz
são considerados hemorragia digestiva alta (HDA) e, distais a ele hemorragia
digestiva baixa(HDB).
Habitualmente, a HDA se expressa por hematêmese e/ou melena, enquanto a
enterorragia é a principal manifestação da HDB. No entanto, HDA de grande vulto
pode produzir enterorragia, da mesma forma que lesões baixas, de cólon direito ou
delgado terminal podem manifestar-se com melena e pode persistir por até três a
cinco dias após cessar o sangramento.
Geralmente a HDA é causada por úlceras gástricas ou gastrite, ou ainda por
varizes esofagianas, carcinomas do esôfago e estômago, úlceras duodenais, colite
ulcerativa e síndrome de Mallory-Weiss. A HDB é causada por hemorroidas, fissura
anal, traumatismo anorretal, doença inflamatória intestinal, doença diverticular,
tumores de cólon e reto.
A presença de hematêmese e enterorragia traduz certamente a presença de
hemorragia que é um evento frequente na prática clínica, apesar da evolução da
Endoscopia terapêutica, o índice de mortalidade mantém-se em nível alto.
A hemorragia digestiva alta é uma situação relativamente comum no serviço
de urgência, potencialmente associada a risco de vida, exigindo uma abordagem
rápida do paciente, triagem adequada e rápida instituição de manobras de
ressuscitação. Embora a incidência da hemorragia digestiva alta tenha diminuído,
reduções semelhantes da mortalidade e taxa de recidiva da hemorragia não têm
sido verificadas na última década. Várias patologias gastrointestinais podem
ocasionar hemorragia digestiva alta não hipertensiva, sendo a doença ulcerosa
péptica a mais comum, apesar da diminuição da sua incidência. A
esofagogastroduodenoscopia é o principal método de diagnóstico, terapêutica e
prognóstico para hemorragia digestiva alta não hipertensiva. A terapêutica
endoscópica reduz a taxa de recidiva de hemorragia, necessidade de transfusões
hemáticas e cirurgia. A administração de inibidores da bomba de protões tem-se
revelado importante no alcance de melhores resultados. A cirurgia deve ser
reservada para casos refratários à terapêutica endoscópica, complicações ou
neoplasias.
9
2- OBJETIVOS
2.1- OBJETIVO GERAL
Padronizar as ações de enfermagem após a identificação das necessidades
de cada cliente, proporcionando atuação correta diante das possíveis complicações
apresentadas.
2.2- OBJETIVOS ESPECÍFICO
- Apresentar os principais aspectos do Enfermeiro na assistência de pacientes
com HDA.
- Estabelecer uma orientação prática para o Enfermeiro frequentemente
envolvido com casos de hemorragia digestiva nas unidades de internamento
hospitalar e serviço de urgência e emergência.
10
3- METODOLOGIA
O estudo aqui proposto constitui-se em uma pesquisa de caráter descritivo
considerando como objeto principal a revisão bibliográfica em publicações que
abordam os casos de hemorragia digestiva e como o enfermeiro pode atuar na
assistência de enfermagem em pacientes com hemorragia digestiva atendidas em
emergência. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura por meio de um
levantamento retrospectivo das pesquisas publicadas no período de 2000 a 2015
nas revistas indexadas nas bases de dados Literatura Latino Americana e do Caribe
de Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronnic Library Online (SCIELO),
National Library of Medicine (Medline). Os artigos foram selecionados a partir da
leitura dos resumos, títulos e descritores. Foram estudados artigos e livros de
autores, acerca do tema supracitado.
11
4- DISCUSSÃO
A apresentação dos pacientes com HDA aguda no serviço de urgência tem
um espectro variado entre uma perda hemática sem impacto clínico e o choque
hipovolêmico. Desta forma, a abordagem terapêutica de um paciente com HDA em
alguns casos terá de ser impreterivelmente imediata enquanto outros poderão ser
tratados em ambulatório já que a sua perda hemática terá resolução espontânea
com baixo risco de complicações clínicas ou de recidiva. Assim sendo, uma gestão
otimizada destes pacientes requer uma abordagem coordenada com aplicação de
protocolos específicos, e multidisciplinares envolvendo equipes de cirurgiões,
gastrenterologistas, radiologistas de intervenção, intensivistas e enfermeiros
especializados. A HDA não hipertensiva é uma causa frequente de admissão
hospitalar. Apesar da diminuição da incidência da DUP e dos avanços da terapia
endoscópica e farmacológica, a mortalidade por HDA permanece constante. Vários
fatores de risco têm sido propostos como possíveis causas para a persistência de
uma mortalidade elevada por HDA, sendo a idade e a presença de comorbilidades
os fatores de maior peso. A abordagem do paciente com HDA deve por isso ser
precoce, multidisciplinar e executada numa perspectiva mais ampla, de modo a
poder valorizar as várias patologias do doente. A estabilização hemodinâmica e
aplicação de medidas de suporte, a correta estratificação de risco do doente, a
realização de esofagogastroduodenoscopia precoce, nas primeiras 24h e a
associação de IBP, em bólus ou perfusão, revelam-se etapas essenciais na
abordagem do doente com HDA, apresentando reduções significativas do número
de recidivas hemorrágicas e do tempo de internamento hospitalar. A intervenção
endoscópica terapêutica precoce nas lesões de alto risco é o tratamento padrão da
HDA não hipertensiva, resultando numa diminuição da necessidade de cirurgia e
transfusões hemáticas, do tempo médio de internamento e dos custos associados,
apesar de revelar uma taxa de recidiva hemorrágica de 5 a 15%, superior à
alcançada com procedimentos cirúrgicos. A prevenção da recidiva hemorrágica após
hemóstase endoscópica bem sucedida revela-se crítica, com os IBP a terem um
papel preponderante. A cirurgia urgente e outros procedimentos como a
embolização percutânea devem ser considerados nos casos de hemorragia
persistente, as últimas evidências, tais estratégias geralmente não são praticadas.
Quadro 1: Causas de HDA
Diagnóstico
Úlcera péptica
Erosões gastroduodenais
Esofagites/úlceras
Varizes
Mallory Weiss
Câncer
Malformações vasculares
Fonte: Gut 2 (D)
Incidência(%)
35-50
6-15
5-15
5-10
15
1
5
12
Para Wee E. Management(2011) refere que O sucesso da supressão
ácida farmacológica na cicatrização de úlceras pépticas e na abordagem do
doente com HDA tem-se refletido na extinção virtual da cirurgia eletiva para DUP,
diminuição das taxas de recidiva hemorrágica (cerca de 10%), diminuição da
necessidade de transfusões e do tempo de internamento e da mortalidade. Os
IBP devem ser iniciados em qualquer paciente com suspeita de HDA. A
terapêutica com IBP é dada inicialmente em bólus seguida de infusão
intravenosa. A sua aplicação deve anteceder a realização da endoscopia pois
permite a diminuição do nível de risco da lesão. No entanto a utilização dos IBP
não deve de forma alguma resultar no atraso da aplicação do procedimento
endoscópico. Doses elevadas de IBP promovem a estabilidade de coágulos. As
lesões facilitando também a hemóstase por elevação do pH gástrico classificadas
como Forrest IIb ou superiores devem continuar a infusão intravenosa de IBP
enquanto as lesões de menor grau podem ser tratadas com IBP de formulação
oral. A infusão deve ser prolongada pelo menos até 72h antes da sua alteração
para formulação oral, já que na maioria dos casos este é o período necessário à
transição de lesões de alto risco para baixo risco. No entanto se ocorrer nova
hemorragia nesse período a infusão intravenosa de IBP deve ser continuada para
além das 72h. Os antagonistas dos recetores da histamina 2 podem ser
utilizados como substitutos dos IBP quando estes se encontram contraindicados,
embora globalmente demonstrem menor eficácia na prevenção da recidiva
hemorrágica quando comparados com os IBP. Estudos recentes relacionam os
IBP a infeções por Clostridium difficile, pneumonia e fraturas osteoporóticas.
Estes achados mantêm-se no entanto controversos e os benefícios da
administração de IBP ultrapassam estes potenciais riscos do tratamento agudo. O
tratamento a longo prazo deve ser alvo de vigilância.
4.1- RESSUSCITAÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Os primeiros cuidados a ter com o paciente com HDA são a avaliação clínica
e a estabilização hemodinâmica, revelando-se essenciais e influenciando
Transfusões hemáticas que pode ser inevitavelmente necessárias e os pacientes
frequentemente requerem monitorização em unidades de cuidados intensivos. A
colocação de sonda nasogástrica para aspiração e lavagem gástricas foi
tradicionalmente considerada um procedimento padrão na abordagem da HDA.
Concluiu-se, porém, que a lavagem gástrica não demonstra qualquer eficácia
hemostática não se encontrando, atualmente, recomendada. Por sua vez, a
aspiração nasogástrica pode auferir valor prognóstico, já que um aspirado límpido se
associa a uma taxa de mortalidade de 6% enquanto um aspirado hemático
“vermelho vivo” corresponde a 18% de risco. Desta ordem de ideias se infere o
interesse em delimitar um subgrupo de pacientes, em geral rotulados de alto risco
que pode requerer cuidados médicos ou cirúrgicos urgentes e especiais. Neles, a
persistência ou a recidiva da hemorragia constituem fatores determinantes da
13
mortalidade, a qual, neste caso pode atingir valores até 30-40%. A identificação
precoce dos pacientes de alto risco permite uma intervenção mais adequada com o
objetivo de minimizar a morbimortalidade deste grupo. A escala de Rockall, de
eficácia globalmente validada, inclui parâmetros clínicos e endoscópicos na triagem
dos pacientes, tendo sido desenhada com o objetivo de prever a mortalidade por
HDA.
Quadro 2: Escore de Rockall
Fatores de risco
Escores
0
Idade
Situação da volemia
Co-morbidades
< 60 anos
60 – 79 anos
2
3
≥ 80 anos
“Ausência de choque”
PA sistólica > 100
Pulso < 100 / min
Ausentes
Diagnóstico endoscópico Mallory-Weiss
Estigmas endoscópicos
1
Ausentes ou
Coágulo plano
“Taquicardia”
“Hipotensão”
PA sistólica > 100 PA sistólica < 100
Pulso > 100 / min
ICC, insuficiência insuficiência renal,
Coronária, outras falência hepática,
doenças graves
doença maligna
disseminada
Todos os outros diagnós- doenças malignas
ticos benignos
do TGI
Sangue no TGI superior;
coágulo aderente; vaso
visível; ou vaso com
sangramento ativo
Fonte: ROCKALL et al., 1996.
A escala de Glasgow-Blatchford, desenvolvida em 2000, serve-se apenas de
dados clínicos e laboratoriais para identificação dos pacientes que necessitem ou
não de intervenção hospitalar. Inúmeros fatores têm sido associados o maior risco
de recidiva da hemorragia e mortalidade por HDA incluindo idade superior a 65
anos, mau estado geral, comorbidades graves, níveis de hemoglobina baixos,
necessidade de transfusão hemática, hemorragia ativa, presença de melena ou
sepsis, internamento hospitalar por outra patologia, níveis elevados de creatinina e
ureia. Outros fatores incluem o alcoolismo crónico, neoplasias malignas ativas e
condições sociofamiliares desfavoráveis. A utilização do índice de Rockall implica a
realização de endoscopia a todos os doentes com HDA o que origina a permanência
dos doentes no hospital até que este procedimento seja executado e acarretando
maiores custos. Vários estudos demonstraram que a escala de Blatchford permite
que pacientes com escore máximo de 2 tenham alta em segurança, sem intervenção
endoscópica, reduzindo desta forma as admissões hospitalares por HDA, colocando
os recursos disponíveis à disposição dos pacientes mais graves. O escore de
14
Blatchford composto apenas por parâmetros clínicos e laboratoriais, é proposto para
predizer a necessidade de tratamento (hemotransfusão, hemostasia endoscópica ou
intervenção cirúrgica) em pacientes com HDA antes mesmo da realização da EDA.
Este escore também possibilita fazer a triagem daqueles pacientes que necessitam
de endoscopia digestiva alta de urgência (nas primeiras 24h),
Para Robustelli (2008) na presença de instabilidade hemodinâmica
persistente, complicações como perfuração, impossibilidade de controle
endoscópico da lesão ou recorrência da hemorragia após 2 ou mais tentativas de
hemóstase transitoriamente bem sucedidas, a cirurgia urgente é mandatória.
Um estudo retrospectivo na Itália identificou a DUP complicada (70,5%) e as
neoplasias do trato gastrointestinal (29,5%) como as principais lesões que acarretam
abordagem cirúrgica nos pacientes com HDA. Entre os procedimentos cirúrgicos
mais utilizados encontram-se a gastrectomia subtotal, a rafia da úlcera, a hemóstase
direta da úlcera e a gastrectomia total. De fato a gastrectomia total ou subtotal é o
procedimento de escolha já que abordagens cirúrgicas menos agressivas
apresentam globalmente uma incidência elevada de recidiva da hemorragia
associada a taxas de mortalidade superiores aos doentes tratados com ressecção
gástrica. É necessário, no entanto, valorizar o estado geral do doente e as suas
comorbidades já que em certos casos pode ser preferível a adoção de uma
abordagem cirúrgica menos invasiva. A realização de endoscopia pré- procedimento
cirúrgico permite recolher informação acerca da causa e do local de hemorragia,
auxiliando a decisão do cirurgião quanto ao tipo de incisão e abordagem (torácica,
abdominal superior ou inferior), qual o órgão alvo e qual o tipo de cirurgia a efetuar.
15
5- ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
•
Observar continuamente o cliente para poder detectar sinais de gravidade que
possam fazer modificar a atuação do profissional para o atendimento de
necessidades mais prementes.
•
Verificação dos parâmetros hemodinâmicos
100 mmHg
120 bpm
•
Investigação do tipo de sangramento (hematêmese, hematoquesia, melena,
enterorragia, etc.)
•
Introdução de sonda nasogástrica, se a hemorragia for do trato digestivo alto,
para o esvaziamento do conteúdo gástrico, para aspiração de sangue e coágulos,
controle de novos sangramentos, administração de medicamento e para introdução
e drenagem de líquidos empregados na lavagem gástrica.
•
O jejum deve ser mantido não somente até o exame endoscópio, mas até
certificar-se de ter cessado o sangramento.
•
Oxigênio umidificado, em volumes prescritos pelo médico
•
Sonda vesical de demora, em cliente com hemorragia mais grave é
obrigatório, a passagem de sonda de foley para medida exata do débito urinário, que
se constitui parâmetro importante na avaliação da perfusão capilar e da volemia.
5.1- INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
ALTO RISCO DE LESÃO (Mecanismos de coagulação alteradas)





Estar alerta para nível de consciência, palidez cutânea/mucosa e sinais vitais
e registrar informações;
Observar as manifestações hemorrágicas (equimose, epistaxe, petequias e
sangramento gengival;
Manter o cliente em repouso no leito;
Puncionar veia de grande calibre e providenciar coleta de sangue para
provável hemotransfusão e exames laboratoriais, como hematócrito e
hemoglobina;
Controlar parâmetros hemodinâmicos.
16
PERFUSÃO TISSULAR PREJUDICADA (Gastrointestinal)






Realizar cateterismo nasogástrico (SNG), se a hemorragia for do trato
digestivo alto e proceder o esvaziamento do conteúdo do estômago. Não
realizar procedimento se a hemorragia tiver diagnóstico de varizes de
esôfago;
Lavar o estômago com solução prescrita até retorno limpo
Providenciar o material necessário para a realização do procedimento da
introdução do balão de Sangestaken Blackmore;
Manter o cliente em estado de jejum, se indicado;
Monitorar a ingestão e o débito a cada quatro horas, utilizando o balanço
hídrico;
Detectar sinais de hiperestesia abdominal e sinais precoces de agravamento
da isquemia pela volemia.
NUTRIÇÃO ALTERADA:




Encorajar o cliente na aceitação da dieta enviada pelo Serviço de Nutrição e
Dietética (SND);
Providenciar higiene oral antes e após as refeições;
Administrar as medicações prescritas (antieméticos);
Encorajar uma maior ingesta de líquidos frios.
RISCO PARA INFECÇÃO




Lavar as mãos antes e depois de prestar assistência;
Trocar as extensões do soro intravenoso a cada 72horas;
Observar continuamente o local de inserção do cateter, A qualquer sinal de
hiperemia, dor, edema ou extravasamento de líquidos, providenciar a retirada
do cateter e a inserção em novo local;
Providenciar medidas de higiene corporal, dando atenção especial aos
cuidados higiênicos após ocorrências de sangramento, ou sempre que
necessário.
DÉFICIT DE VOLUME DE LÍQUIDO


Monitorar e registrar os sinais vitais (SSVV) a cada 2 horas ou quando
necessário;
Observar e registrar alterações relacionadas a fezes, urina, êmese e
drenagem gástrica;
17




Administrar líquidos parenterais, hemoderivados ou expansores plasmáticos,
com rigoroso controle do gotejamento;
Avaliar o volume urinário a cada 2 horas;
Avaliar o turgor cutâneo e o estado das mucosas;
Permanecer em alerta constante durante episódios de sangramento.
RISCOS PARA DOR



Observar e registrar queixas de dor, bem como o local e intensidade da
mesma;
Administrar os analgésicos prescritos com parcimônia. Muitos Narcóticos
reduzem a motilidade gástrica;
Usar técnicas de distração da dor para proporcionar alívio com métodos não
farmacológicos (massagens e mudança de decúbito);
COMPROMETIMENTO DA ELIMINAÇÃO VESICAL



Realizar cateterismo vesical de demora;
Proceder higiene íntima rigorosa três vezes ao dia ou quando necessário;
Medir o débito urinário para avaliação da volemia.
OXIGENAÇÃO PREJUDICADA






Movimentar o cliente lentamente para evitar hipotensão ortostática;
Administrar sangue ou hemoderivados e monitorar as reações adversas;
Realizar ausculta pulmonar para detectar anormalidades;
Monitorar os SSVV e administrar oxigênio úmido, se prescrito;
Manter narinas higienizadas e livres de secreção;
Preparar material para possível intubação orotraqueal e ventilação mecânica.
Outros diagnósticos só serão possíveis após o exame físico de cada cliente, a fim de
detectar suas necessidades básicas.
18
6- CONCLUSÃO
Pretendo concluir que a Enfermagem atua vinte e quatro horas na assistência,
e pode intervir diante de certas complicações minimizando aos prejuízos orgânicos.
Este estudo fundamenta a importância do papel do Enfermeiro mediante
aspectos da hemorragia digestiva. Dessa forma uma abordagem diagnóstica e
terapêutica adequada é desejável na tentativa de reduzir a morbimortalidade.
Nos últimos anos, observa-se grande progresso no entendimento de vários
aspectos da hemorragia digestiva alta, no entanto, a falta de interesse em investir no
paciente para sua melhor recuperação nos serviços públicos deixa muito a desejar.
19
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Surgical treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: our
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