TCC Final da CARLA e L

1
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
CARLA APARECIDA DE CARVALHO
LUIZ ARTHUR LISBOA PAMATO
MANIPULAÇÃO DO OSSO ILÍACO NA DOR LOMBAR
Tubarão
2008
2
CARLA APARECIDA DE CARVALHO
LUIZ ARTHUR LISBOA PAMATO
MANIPULAÇÃO DO OSSO ILÍACO NA DOR LOMBAR
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Fisioterapia,
como requisito parcial para a
obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia.
Orientador Prof. MSc. Ralph Fernando Rosas
Tubarão
2008
3
CARLA APARECIDA DE CARVALHO
LUIZ ARTHUR LISBOA PAMATO
MANIPULAÇÃO DO OSSO ILÍACO NA DOR LOMBAR
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado
adequado á obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso
de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa
Catarina.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Tubarão, 21 de novembro de 2008.
____________________________________________
Orientador. Prof. Ralph Fernando Rosas, Msc
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________
Prof ª Msc. Inês Almansa Vinadé
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________
Prof ª Msc. Fabiana Durante de Medeiros
Universidade do Sul de Santa Catarina
4
DEDICATÓRIA
Dedicamos este trabalho aos nossos
Pais, José e Zélia, Paulo César e
Maria Elizabeth, pelo amor, carinho,
incentivo dado a cada um de nós, e
aqueles que nos ajudaram de alguma
maneira para a conquista deste
sonho.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus, por todos os momentos maravilhosos que tenho em
minha vida, pela força concedida nesta jornada e por esta conquista realizada.
Aos meus pais José e Zélia, pelo amor, carinho, dedicação, compreensão e oportunidades.
Agradeço a minha amiga Graciele pela amizade, confiança e apoio nas horas precisas e
nos momentos de estresse.
Ao meu parceiro Luiz Arthur, pelo apoio e pela confiança em realizar o trabalho comigo.
Agradeço ao meu namorado Diego por ter me dado apoio nos momentos difíceis e ter me
aturado nos momentos de estresse.
Ao meu orientador, Ralph Fernando Rosas, que colaborou da melhor maneira possível
para a realização deste trabalho.
Agradeço aos meus familiares que acreditaram em mim e me ajudaram no que foi
preciso.
Enfim agradeço a todos os pacientes que fizeram parte do trabalho e aqueles que, de
alguma forma, ajudaram para esta realização.
Carla Aparecida de Carvalho
Agradeço à Deus.
Aos meus pais Paulo César e Maria Elizabeth, pelo amor, apoio, carinho e incentivo.
Agradeço a minha parceira Carla pelo companheirismo durante toda a nossa jornada
acadêmica.
Agradeço a minha família que sempre me apoiou quando eu precisei.
Agradeço a todos os meus amigos que me ajudaram de alguma forma durante meu
trabalho.
Agradeço ao meu orientador Ralph, o qual teve uma participação indispensável na
realização do nosso trabalho.
Enfim agradeço a todos que participaram do nosso trabalho.
Luiz Arthur Lisboa Pamato
6
A vida é cheia de possibilidades que nos
desafiam a tentar coisas novas.
Nestes momentos é que aprendemos a
mudar e a crescer, e por mais longo que
pareça projeto, quem tem a coragem de
iniciar a caminhada já está no meio do
caminho para conseguir a vitória.
(MZ Carvalho)
7
RESUMO
A dor lombar é uma das alterações musculoesqueléticas mais comuns nas sociedades
industrializadas, pois pode ser caracterizada como uma doença de pessoas com vida
sedentária, atingindo ambos os sexos e várias faixas etárias. Uma das técnicas utilizadas no
tratamento da lombalgia é a manipulação articular. O presente estudo tem como objetivo
analisar o efeito da manipulação do osso ilíaco na dor lombar, verificar a flexibilidade antes
e após a manipulação e analisar o grau da dor lombar antes e após a manipulação. A
amostra foi composta por onze pacientes do sexo masculino, com faixa etária entre 20 e 40
anos de idade. Os pacientes foram avaliados através da aplicação dos testes de Finger-floor,
Gillet e Downing, e aqueles que apresentaram disfunção da ASI foram tratados com as
técnicas de manipulação. Foi realizada uma EVA no momento da avaliação e uma EVA
após uma semana da técnica de manipulação. O resultado do teste estatístico de Wilcoxon
revelou que dentre os onze pacientes submetidos ao teste de Finger-floor, 63,6% dos
pacientes apresentaram uma diminuição na distância realizada no teste Finger-floor. Na
avaliação da dor através da EVA, constatou-se uma diferença significativa de p< 0,05,
dentre os onze pacientes nove relataram redução da dor após a manipulação. Neste sentido,
constatou-se que a manipulação articular é efetiva no alívio da dor e no aumento da
flexibilidade da coluna vertebral e dos membros inferiores na população estudada.
Palavras-chaves: Dor Lombar. Flexibilidade. Manipulação da Coluna, Terapia por
Manipulação.
8
ABSTRACT
The back pain is one of the most common musculoskeletal changes in industrialized
societies, as can be characterized as a disease of people with sedentary lifestyle,
reaching both sexes and various ages. One of the techniques used in the treatment of
low back pain is joint manipulation. This study aims to analyze the effect of
manipulation of bone pain in the lumbar, check the flexibility before and after handling
and analyzing the degree of back pain before and after handling. The sample was
composed of eleven patients were male, with ages between 20 and 40 years of age.
Patients were evaluated by applying the tests of Finger-floor, Gillet and Downing, and
those with dysfunction of ASI were treated with the techniques of manipulation. We
performed an EVA at the time of evaluation and an EVA after a week of the art of
manipulation. The result of the Wilcoxon statistical test showed that among the eleven
patients undergoing test Finger-floor, 63.6% of patients showed a decrease in the
distance held in the test Finger-floor. In the assessment of pain through the EVA, there
was a significant difference of p <0.05, among the eleven nine patients reported reduced
pain after the operation. In this sense, it was found that the manipulation is articulate
effective for pain relief and increasing the flexibility of the spine and lower limbs in the
population
studied.
Key words: Low Back Pain. Flexibility. Manipulation of the spine, manipulation
therapy.
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1–Teste de Gillet no ilíaco direito ...................................................................... 24
Figura 2- Teste de Gillet no ilíaco esquerdo .................................................................. 24
Figura3- Teste de Finger-Floor ...................................................................................... 26
Figura 4- Disfunção de ilíaco em anterioridade ............................................................. 30
Figura 5- Dinsfunção de ilíaco em posterioridade ......................................................... 31
10
LISTAE GRÁFICOS
Gráfico 1- Disfunção do osso ilíaco ............................................................................... 36
Gráfico 2- Escala Visual Analógica ............................................................................... 37
Gráfico 3- Teste de Finger-floor ..................................................................................... 40
11
LISTA DE ABREVIAÇÕES
ASI - Articulação Sacroilíaca
EIAS - Espinha ilíaca ântero-superior
EIPS – Espinha ilíaca póstero-superior
EVA - Escala Visual Analógica
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ADM - Amplitude de Movimento
IT – Isquiotibiais
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 13
2 PARTICULARIDADESDA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA ......................... 16
2.1 Disfunção da articulação Sacroilíaca ........................................................................ 16
2.2 LOMBALGIA .......................................................................................................... 19
2.2.1 Atividades na posição sentada ............................................................................ 20
2.3 TESTES .................................................................................................................... 23
2.4 TIPOS DE MANIPULAÇÃO .................................................................................. 26
2.5 Manipulação utilizada............................................................................................... 29
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ........................................................................ 32
3.1 TIPO DE PESQUISA ............................................................................................... 32
3.1.1 Classificação quanto à abordagem..................................................................... 32
3.1.2 Quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados..................................... 32
3.2 POPULAÇÃO/AMOSTRA ..................................................................................... 33
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA A COLETA DE DADOS ..................... 33
3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PARA A COLETA DE DADOS .................. 33
3.5 PROCEDIMENTOS PARA ANALISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS ........ 34
4 DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS .................................................. 35
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 44
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 45
APÊNDICE ................................................................................................................... 51
APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................. 52
ANEXO .......................................................................................................................... 54
ANEXO A Escala Visual Analógica ............................................................................ 55
ANEXO B Questionário Oswestry de Lombalgia ..................................................... 56
13
1 INTRODUÇÃO
Em geral as lombalgias são comuns na população, sendo que, em países
industrializados, sua prevalência é estimada em torno de 70%. Cerca de 10 milhões de
brasileiros ficam incapacitados por causa desta morbidade e pelo menos 70% da
população sofrerá um episódio de dor na vida 1.
A ocorrência da lombalgia precede às alterações da postura corporal. Essa
associação pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas no diaa-dia são inadequadas para as estruturas anatômicas, pois aumentam o estresse total sobre
os elementos do corpo, especialmente sobre a coluna vertebral, podendo gerar
desconfortos, dores ou incapacidades funcionais 2.
Com a vida moderna, surgiram vários tipos de trabalho onde a pessoa
permanece durante horas sentada em má postura, predispondo o aparecimento da dor
lombar (digitadores, dentista, motoristas, trabalhadores de escritório), o levantamento de
peso incorreto (enfermeiros que manipulam doentes acamados), obesos, tensão
emocional, traumas. Além disso, estamos sempre estressados e tensos, o que também
contribui para enrijecer os músculos. Com o correr dos anos, esse enrijecimento vai
comprimindo as articulações, causando deformações e dores sistemáticas. 3,4.
Na posição sentada o peso é distribuído à sínfise púbica e tuberosidades
isquiáticas e a seguir ao assento da cadeira. Estas forças fazem com que o sacro seja
impulsionado proximal e posteriormente sobre o sacro. Um extenso e forte sistema
ligamentar limitam estes movimentos 5.
A articulação sacrilíaca (ASI) constitui uma fonte de dor ciática, admitindo
que, assim como esta, a lombalgia e a dor nas costas são causadas freqüentemente por
quantidade de movimento anormal nas articulações pélvicas. Além do trauma, a
influência de uma postura errada e adaptação lombo-pélvica, os fatores extrínsecos são
reconhecidos como parte integral da etiologia da descompensacão 3.
A articulação sacrilíaca, em homens e mulheres, é capaz de realizar pequenos
movimentos difíceis de medir, (1 a 3 mm), sendo insignificante e desimportantes, porém
em casos de lesões ligamentares nestas articulações, a hipermobilidade ou a
14
hipomobilidade, em condições inflamatórias da ASI, são fontes importantes de
lombalgia. Em casos de mulheres, ocorre com maior freqüência após o parto.
Uma das técnicas utilizadas no tratamento da lombalgia é a manipulação
articular, sendo definida como uma técnica de terapia manual envolvendo o movimento
de deslizamento de uma superfície articular, através de uma mobilização passiva 6.
A manipulação articular é comumente utilizada para o tratamento de diversas
disfunções do sistema músculo-esquelético, inicialmente nos casos de restrição dos
movimentos articulares acessórios que causam dor ou restrição do movimento fisiológico
normal, possibilitando através de um tratamento conservador a eliminação de queixas
álgicas. Estas técnicas são aplicadas em geral, tanto para afetar diversos segmentos de
movimento, quanto, ou especificamente, para libertar uma determinada articulação com
perda do movimento artrocinemático 7.
Sendo a dor lombar uma condição que atinge e incomoda a vida de milhões de
pessoas em todo o mundo e que a mesma sabidamente aumenta muito os gastos dos
cofres das instituições públicas e privadas para o seu tratamento e prevenção, faz-se
necessário descobrir e divulgar a eficiência de alguns tratamentos para a diminuição desta
dor.
Sendo a rotação de ilíacos uma causa comum de dor lombar, faz-se necessário
ampliar o conhecimento sobre essas alterações e divulgá-lo para servir de suporte para
outras pesquisas sobre o assunto, pois ainda não foram feitos trabalhos monográficos no
Curso de Fisioterapia da Unisul, campus Tubarão-SC.
Baseando-se nos efeitos sugeridos pela literatura, considera-se a possibilidade
de trazer aos pacientes um meio de tratamento que possa proporcionar alívio da
incapacidade conseqüente à dor lombar.
Portanto o objetivo geral do trabalho foi analisar o efeito da manipulação de
ilíaco na dor lombar e os objetivos específicos foram verificar a flexibilidade antes e após
a manipulação e analisar a dor lombar antes e após a manipulação em indivíduos do sexo
masculino do município de Tubarão-SC.
As hipóteses apresentadas foram: H0 (hipótese nula) onde não há relação
significativa entre a manipulação do osso ilíaco e o alívio da dor lombar e H1 (hipótese 1)
onde há relação significativa entre a manipulação do osso ilíaco e o alívio da dor lombar.
15
Quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados, classifica-se esta
pesquisa em quase-experimental por não possuir grupo controle, desta forma não
havendo base para comparação das informações 34, 35.
O presente estudo se divide em cinco capítulos, fazendo parte deste, a
introdução; do segundo, a revisão sobre o tema; do terceiro, o delineamento da pesquisa;
do quarto, a discussão e análise dos resultados e do quinto, as considerações finais.
16
2 PARTICULARIDADES DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA
2.1 DISFUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA
A pelve é constituída por três peças ósseas e três articulações. Duas
articulações sacroilíacas e a sínfise púbica. Pelas articulações sacroilíacas o sacro se
articula posteriormente com os dois ossos do quadril. Os ossos do quadril se articulam
anteriormente entre si através da sínfise púbica. O sacro também se articula
superiormente com a vértebra L5 e inferiormente com o cóccix.
As articulações sacroilíacas são ricamente inervadas tanto por nociceptores
quanto por proprioceptores. Há muita variação entre indivíduos e entre lados diferentes
do mesmo indivíduo. A porção anterior da articulação é inervada pelos ramos anteriores
primários das raízes L2 até S2, com a maior fonte vindo de L4 e L5. A porção posterior
recebe inervação dos ramos posteriores das raízes S1 e S2 8.
A articulação sacroilíaca (ASI) classifica-se como uma articulação diartrodial
livremente móvel. A superfície sacra é coberta de cartilagem hialina e a superfície ilíaca
de fibrocartilagem. Possui líquido sinovial na cavidade articular e a articulação é coberta
com uma cápsula. Com o envelhecimento a incidência de osteófitos e anquilose é alta.
Observou-se movimento antero-posterior da ASI em cadáveres de homens até 30 anos ao
morrer 3.
A articulação sacroilíaca é sustentada pelos ligamentos interósseos, que
preenchem o espaço entre o sacro e o ilíaco posteriormente à articulação sacroilíaca.
Também os ligamentos sacroilíacos posteriores curtos e longos que irão cobrir os
ligamentos interósseos e a face posterior do sacro, onde esses irão fixar-se na
tuberosidade dos ílios, dirigindo-se medial e distalmente para fixar-se no sacro. Os
sacroilíacos anteriores são finos e não tão extensos quanto aos posteriores, porém, tanto
o anterior quanto o posterior suspendem o sacro distalmente sobre os ílios. Os ligamentos
sacrotuberoso e sacroespinhoso são longos e conectam a face inferior do sacro à espinha
e à tuberosidade do ísquio 3,5.
17
A articulação sacroilíaca também possui alguns movimentos como o de
nutação e contranutação, lembrando-se sempre que a amplitude não é grande, diferindo
de indivíduo para indivíduo 9.
Na nutação, o sacro move-se inferior e anteriormente, as cristas ilíacas
aproximam-se e as tuberosidades isquiáticas separam-se, esse movimento faz a saída
pélvica (estreito anterior) ficar maior. Já a contranutação é o oposto, onde o promontório
do sacro move-se para cima e posteriormente e o cóccix move-se anteriormente, as cristas
ilíacas se afastam e as tuberosidades isquiáticas são aproximadas, aumentando também a
entrada pélvica (estreito superior). Esse movimento é limitado pela tensão dos ligamentos
sacroilíacos 3, 9.
Quanto à anatomia, a cintura pélvica é composta por dois ossos ilíacos e o
sacro, formando três articulações: duas sacro-ilíacas, que unem o sacro aos ossos ilíacos e
a sínfise púbica, unindo anteriormente os ossos ilíacos. São as articulações sinoviais,
possuindo formato auricular em forma de “L”, vista de perfil 8.
Em relação à parte biomecânica, ela é fonte de micro movimentos, onde nem
o músculo motor e nem a gravidade age sobre ela, ocorrendo somente movimentos de
deslocamentos que acompanham o movimento do quadril e da coluna lombar. Existem os
movimentos do ilíaco em relação ao sacro, que são os movimentos de rotação anterior e
posterior do ilíaco e movimentos do sacro entre os dois ilíacos, ou seja, nutação, contranutação e torção do sacro. E por não possuir um músculo que seja o agonista, o
movimento é feito de modo indireto pela ação dos músculos que cruzam ou que ligam a
pelve ao tronco ou aos fêmures 8.
No ilíaco anterior e posterior, onde as resultantes de forças que se localizam
no nível da articulação sacroilíaca, vão provocar uma perda de mobilidade parcial ou total
do ilíaco sobre o seu hemissacro.
Na lesão ilíaca anterior, observa-se uma anteversão pélvica (hipotonia do
psoas e hipertonia dos espinhais), favorecendo a hiperlordose lombar e o joelho
recurvado. Já na lesão ilíaca anterior, o ilíaco poderá ir para uma rotação anterior, mas
não a uma rotação posterior. Neste tipo de lesão, o acetábulo desce e projeta-se em
direção aos pés tornando a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) mais baixa e anterior,
membro inferior homolateral mais longo e espinha ilíaca póstero - superior (EIPS) mais
alta e anterior e crista ilíaca mais baixa.
18
Na lesão ilíaca posterior, o ilíaco se verticaliza e é fixado em rotação posterior
pelo espasmo dos músculos reto abdominal, bíceps femoral, glúteo máximo e psoas
menor. Neste caso, o ilíaco poderá realizar uma rotação posterior, mas não uma rotação
anterior; a EIAS encontra-se mais alta e a EIPS mais baixa e posterior, e membro inferior
mais curto 8,10.
A pelve e a coluna vertebral constituem uma entidade funcional, com a pelve
sendo a base da coluna e o ponto de conexão com as extremidades inferiores. A pelve
transfere os movimentos das extremidades inferiores e age como um amortecedor de
impacto. A partir do ílio, os potentes músculos e ligamentos conectam a coluna como se
ela fosse um mastro. As articulações sacroilíacas e a sínfise púbica permitem certa
mobilidade (elasticidade), ao passo em que garantem a estabilidade adequada. Graças às
articulações sacroilíacas e à sínfise púbica, existe uma certa mobilidade da cintura pélvica
que, de outra forma, seria imóvel. A articulação sacroilíaca pode ser causa de dor
associada com a insuficiência dos ligamentos sacroilíacos anteriores 5.
“A síndrome dolorosa da articulação sacroilíaca pode ser classificada quanto a
sua natureza em Sacroilíaca na qual o movimento anormal ocorre do sacro em relação ao
ilíaco estável, e em Ilíosacral onde o movimento anormal ocorre do ilíaco sobre o sacro
estável” 11.
O mecanismo de lesão por reação ao estresse na articulação sacroilíaca pode
resultar em sobrecarga para os membros inferiores. A lesão na articulação sacroilíaca
pode ser responsável por até 20% das queixas de dor lombar na população geral e é
definida pelo estado de mobilidade alterada em determinada porção do arco de
movimento, tanto unilateral quanto bilateralmente, causando algumas mudanças nas
relações estruturais entre sacro, ílio e membros inferiores 11.
A disfunção da articulação sacroilíaca deve-se à hipermobilidade resultante
de uma falha de posicionamento, sendo que a mais comum ocorre quando o ílio gira para
frente ou para trás sobre o sacro e pode ocorrer junto à uma falha de posicionamento do
sacro e/ou uma falha de posicionamento da sínfise púbica. Em muitos casos, tratar a falha
de posicionamento irá também corrigir quaisquer falhas de posicionamento de sacro e
pelve que possam estar presentes 12.
A cintura pélvica forma a base do tronco, constitui um suporte para o abdome
e tem função de união entre os membros inferiores e o tronco. Trata-se de um anel ósteo-
19
articular fechado, composto por 3 peças ósseas (dois ossos ilíacos e o sacro) e 3
articulações (duas articulações sacroilíaca e a sínfise púbica)
9
.
“A coluna lombar é retilínea e simétrica em relação à linha das hipófises
espinhosas. A linha horizontal que percorre a parte mais elevada das duas cristas ilíacas,
passa entre L4 e L5” 9.
A base da coluna vertebral forma o sacro, que está ligado a duas metades da
pelve (ílio), por meio de articulações. Os pontos de ligação entre o sacro e o ílio são
denominados articulações sacroilíacas 13.
A obstrução ou a instabilidade de uma articulação sacroilíaca, pode ser
resultante de um acidente, de uma luxação ou de fraturas na pelve, mas também pode ser
conseqüência de um desgaste assimétrico ou de outras causas 13.
A coluna vertebral é uma estrutura mecânica que sustenta o indivíduo durante
toda a sua vida, desafiando a gravidade ou, pelo menos, estando em equilíbrio com ela,
permitindo que o ser humano fique de pé e sente-se, abaixe-se, fique de cócoras, além
disso, funcione durante as atividades de vida diária. Em algum local da coluna lombar,
há um ponto ou uma parte que está ou foi irritada, lesada, utilizada de forma inadequada
podendo gerar dor 1.
2.2 LOMBALGIA
A lombalgia ou dor lombar é uma dor localizada na região inferior da coluna,
em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea; representa um grande
problema de saúde pública nos países ocidentais, devido à alta prevalência e importantes
conseqüências para o indivíduo e para a sociedade: incapacidades e perda de trabalho,
alto custo com tratamento, etc. No Brasil, sabe-se que a situação inspira cuidados, pois a
lombalgia é uma das dores mais incidentes, recorrentes e intensas nas queixas
apresentadas pela população em geral, sendo uma das principais causas médicas
responsáveis por abandono de emprego 14.
A dor lombar é uma das alterações musculoesqueléticas mais comuns nas
sociedades industrializadas afetando de 70% a 80% da população adulta em algum
20
momento da vida, com maior ocorrência em adultos jovens, sendo uma das razões mais
comuns para aposentadoria por incapacidade total ou parcial 15.
As estatísticas brasileiras e de outros países mostram que a lombalgia é a
causa mais freqüente de decréscimo permanente ou temporário da capacidade laboral
entre pessoas com idade produtiva. Este problema traz prejuízos para o Estado, para as
empresas e para os próprios indivíduos. O desenrolar do processo envolve dor, perda de
trabalho, redução de remuneração, dificuldades para realizar atividades cotidianas e
alterações emocionais bio-psico-sociais do indivíduo 14.
A lombalgia afeta igualmente homens e mulheres. Nas atividades laborais que
envolvem movimentos repetitivos de levantamento de peso com flexão e rotação da
coluna vertebral, existe o fator de risco para o aparecimento dos sintomas, assim como
profissões de motorista ou de operador de máquinas vibratórias e o hábito de fumar.
Alguns estudos mostram que pacientes com sintomas crônicos tendem
a
estar
insatisfeitos no trabalho e apresentam maiores taxas de divórcios, cefaléias e úlceras
gastrointestinais 7.
A lombalgia pode ser caracterizada como uma doença de pessoas com vida
sedentária. A inatividade física está relacionada direta ou indiretamente com dores na
coluna, podendo considerá-la um subproduto da combinação da aptidão músculoesquelética deficiente e uma ocupação que force essa região 16.
As lombalgias são causadas por uma só causa ou uma combinação de várias
causas. No histórico das lombalgias podemos levar em consideração as seguintes
características: a estatura, o trabalho físico pesado, as atividades profissionais, a
manutenção da mesma postura durante longos períodos, movimentos repetitivos,
elevação de objetos pesados e a inclinação e torção do tronco 16, 17.
A ocorrência da lombalgia precede às alterações da postura corporal pelo fato
de que muitas posturas corporais adotadas no dia-a-dia são inadequadas para as estruturas
anatômicas, pois aumentam o estresse total sobre a coluna vertebral, podendo gerar
desconfortos, dores ou incapacidades funcionais 2.
2.2.1 Atividades na posição sentada
21
Para Viel, o assento é considerado um acessório que não apresenta
periculosidade, no entanto, são inúmeros os pacientes com lombalgia que toleram com
dificuldade a posição sentada. O transporte de peso e o trabalho físico exaustivo são
considerados desencadeadores de lombalgia. O ato de se sentar numa cadeira tradicional
produz uma retificação acentuada da lordose lombar 18.
Sob o ponto de vista biomecânico, por melhor que seja a postura sentada, ela
impõe carga significativa sobre os discos intervertebrais, cerca de 50%, principalmente
sobre a região lombar, e se mantida estaticamente por período prolongado pode produzir
fadiga muscular e conseqüentemente dor 19.
A posição sentada exige a musculatura do tronco para manter esta posição e a
postura ligeiramente inclinada à frente é mais natural e menos fatigante que a ereta. O
assento deve permitir mudanças freqüentes de postura, para evitar a fadiga. A pressão nos
discos intervertebrais varia conforme a posição do corpo20.
Na postura sentada, a mecânica da coluna vertebral é perturbada pela pressão
sofrida pelos discos intervertebrais, produzindo desgastes e consequentemente lesões,
principalmente por tempo prolongado 19.
Na posição sentada, devido ao trabalho da cadeia posterior do tronco trabalhar
mais, a pressão sobre os discos intervertebrais é maior que na posição ortostática 23.
De acordo com estudos realizados, na postura sentada ocorre uma mudança
significativa na curvatura anatômica vertebral, ocorrendo uma inversão da coluna lombar,
um aumento da cifose torácica e uma diminuição do ângulo pélvico, produzindo uma
retroversão pélvica * .
Conforme relatos de Nachemson * (1975), a posição sentada é considerada a
mais danosa para a coluna, pior até mesmo que a posição em pé. Este autor relata ainda,
que a pressão no disco intervertebral em L3 é consideravelmente menor em pé do que na
postura sentada 21.
A postura sentada gera várias alterações nas estruturas músculo-esqueléticas
da coluna lombar. O simples fato de o indivíduo passar da postura em pé para a sentada,
aumenta 35% aproximadamente a pressão interna no núcleo do disco intervertebral e
todas as estruturas que ficam na parte posterior são esticadas. Além dos problemas
lombares, a postura sentada prolongada reduz a circulação de retorno dos membros
22
inferiores, gerando edema nos pés e tornozelos e, também, promove desconfortos na
região do pescoço e membros superiores * .
De acordo com * Zapater (2004), caso o indivíduo sentado realize posturas
incorretas por longo período, como flexão anterior do tronco, falta de apoio lombar e falta
de apoio do antebraço, as alterações são potencializadas, sendo que a pressão intradiscal
aumenta para mais de 70%. Este fato pode predispor o indivíduo a maiores índices de
desconfortos gerais, tais como dor, sensação de peso e formigamento em diferentes partes
do corpo e, principalmente, a processos degenerativos, como a hérnia de disco *.
“A dor lombar advinda da síndrome postural é referida na região lombar, após
estresse mecânico prolongado das articulações apofisárias, sacroilíacas e ligamentos
adjacentes aos segmentos vertebrais, altamente inervados por terminações nociceptivas”
23
.
Sendo assim, o estilo de vida associado à era da automação e da
industrialização traz vantagens no desempenho de nossas atividades diárias ao longo de
toda a vida, da infância à terceira idade, mas leva à uma economia de movimento
reduzindo os esforços físicos que mantinham os índices de força, de flexibilidade e de
capacidade cardiorrespiratória. Como resultado, pode ocorrer, precocemente, a hipotonia
de alguns componentes importantes do sistema musculoarticular 24.
A redução da flexibilidade parece ser caracterizada pelo envelhecimento e,
fortemente, pela falta de exercícios de alongamento. Uma vez instalado, o encurtamento
muscular limita a habilidade da fibra muscular em transmitir a energia mecânica com
eficiência 24.
*MORO, A. R. P.; MUNIZ, A., M., S.; ÁVILA, A. A., V. Um Estudo Comparativo da Coluna Vertebral
na Posição em Pé e Sentada a partir da Reconstrução 3D. In: Congresso Brasileiro de Biomecânica, 8.
Anais. p:255-259, 1999. apud 19.
*Nanchemson A. Towards a better understanding of low-back pain: a review of the mechanics of the
lumbar disc. Rheumatology and Rehabilitation ( 1975) apud 21.
*Coury HJC Programa auto-instrucional para o controle de desconfortos posturais em indivíduos que
trabalham sentados. Dissertação de doutorado. Faculdade de Educação, Universidade Estadual de
Campinas, Campinas (1994) Apud 22.
23
2.3 TESTES
Alguns testes específicos são utilizados para testar a funcionalidade da
sacroilíaca, dentre eles apresentam-se:
Teste de Patrick: diferenciação entre doenças da articulação do quadril e da
articulação sacroilíaca (avaliação da condição de tensão da musculatura adutora).
Procedimento: o paciente fica em decúbito dorsal, com uma de suas pernas flexionada à
altura do joelho e a outra estendida, o maléolo lateral da perna flexionada fica sobre a
patela da perna estendida. Esse também pode ser feito com o pé da perna flexionada
encostado na parte interna do joelho da perna estendida. Deixa-se, então, a perna
flexionada cair para fora e exerce-se uma pressão sobre ela. A perna oposta deve fixar-se
na altura da pelve para impedi-la de mover-se junto à outra. Durante a avaliação, o joelho
da perna abduzida quase encosta na mesa de exame. No lado do sinal de hiperabdução
positivo, o movimento é dificultado, os adutores contraem-se e o paciente sente dores
quando se abduz ainda mais a perna a partir da posição de dificuldade de abdução. Para
um diagnóstico diferencial, juntamente com a avaliação da condição de tensão da
musculatura adutora, deve-se esclarecer se o encurtamento dessa musculatura é causado
por dores na articulação do quadril (parada suave do movimento) ou por uma obstrução
sacroilíaca. O sinal de Patrick pode ser desencadeado por uma simples restrição dos
movimentos da articulação do quadril (parada brusca do movimento) ou por uma
obstrução na região das vértebras lombares 13, 25.
Teste da Coluna Vertebral: é um teste funcional da articulação sacroilíaca.
Durante o procedimento, o terapeuta fica em pé, atrás do paciente, que está também de
pé. Com o polegar, procura a espinha ilíaca póstero-superior e, à mesma altura, a crista
sacra medial (processos espinhosos das vértebras sacras). Pede-se ao paciente que levante
a perna, levando o joelho o mais para frente que puder. Na avaliação, o ílio do lado
examinado afunda-se quando não há obstrução da articulação sacroilíaca e a espinha
ilíaca póstero-superior desliza de 0,5 a 2 cm em direção caudal em conseqüência desse
movimento. Em casos de obstrução da articulação sacroilíaca, não ocorre o afundamento
do ílio e a espinha ilíaca póstero-superior chega a movimentar-se para cima (em direção
cranial) devido a obstrução (inclinação da pelve) 13.
24
Teste de Trendelenburg: este procedimento se destina a avaliar a força do
músculo glúteo médio. O terapeuta fica em pé, às costas do paciente, e observa as
pequenas depressões que superpõem as cristas ilíacas súpero-posteriores. Normalmente,
quando o peso do paciente é apoiado sobre ambas às pernas, estas depressões estão
niveladas. Peça ao paciente para se sustentar em uma das pernas, se ele se mantiver ereto,
o glúteo médio do lado que está sustentando o peso se contrairá assim que o paciente
retirar o pé do chão, elevando a pelve do lado que não está sustentando o peso. Esta
elevação indica que o glúteo médio, do lado que sustenta o peso, está funcionando
adequadamente, (sinal de Trendelemburg ausente). No entanto, se a pelve do lado que
não está sustentando o peso permanece em sua posição ou se abaixa, o gluteo médio do
lado oposto estará hipotônico ou não funcionante. (sinal de Trendelemburg positivo) 13.
Teste Gillet: O paciente fica em pé, o examinador fica em pé atrás do paciente
e coloca o polegar na espinha ilíaca súpero-posterior (no lado que esta sendo examinado).
O outro polegar fica apoiado na linha média do sacro, no nível do forame S2, pede-se ao
paciente que flexione o joelho e o quadril aproximando o joelho do corpo. Normalmente
o polegar que está na linha ilíaca súpero-posterior deve se deslocar inferiormente em
comparação com o polegar oposto26. Caso isso não aconteça há uma disfunção na
articulação.
Figura 1: Teste de Gillet no ilíaco
Figura 2:Teste de Gillet no ilíaco
direito59
esquerdo59
25
Teste Supino/Sentado: Com o paciente na posição supina, é medido o
comprimento de cada membro inferior. O paciente é solicitado a sentar-se havendo um
alongamento aparente de um dos membros, isso pode sugerir uma disfunção da
articulação sacroilíaca26.
Teste de Downing: Este teste serve para observar as diferentes disfunções
ilíacas em anterioridade ou posterioridade, além de estabelecer a diferença entre o défict
total ou parcial da mobilidade do osso ilíaco sobre o sacro. O paciente fica em posição
supina, com os maléolos mediais se tocando mutuamente. A posição dos maléolos
mediais do lado a ser testado é determinada em relação ao maléolo medial oposto. A
perna do lado testado é abduzida e rodada externamente até o seu máximo. Em seguida, a
perna é devolvida a posição neutra. Normalmente, o que se espera, é um alongamento
aparente da perna do lado testado. Quando há disfunção ilíaca posterior na articulação
sacroilíaca, a defesa de proteção da musculatura que há sobre a articulação sacroilíaca
impede o deslocamento caudal do ílio e não ocorre este alongamento aparente. Em
seguida é realizada uma adução e rotação interna no mesmo membro até o seu máximo e
levada até a posição neutra. O esperado é um encurtamento aparente da perna do lado
testado. O impedimento deste indica uma disfunção da articulação sacroilíaca anterior 27.
Para avaliação da dor, alguns estudos têm demonstrado a utilidade da Escala
Visual Analógica (EVA), que permite uma avaliação objetiva de uma sensação subjetiva.
Inicialmente usadas para mensuração da dor, as escalas de avaliação podem ser uni ou
multidimensionais. O paciente é informado sobre a necessidade de classificar sua dor em
notas que variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade da sensação. Nota zero
corresponderia à ausência de dor, enquanto nota 10 à maior intensidade já imaginável. É
um instrumento de grande utilidade, pois é de fácil aplicabilidade e adequa-se ao nível de
compreensão do paciente 28.
Vários testes são utilizados na clínica para avaliar a flexibilidade, dentre eles o
sentar e alcançar (Teste Wells), e teste de finger-floor 10.
O Teste de Sentar e Alcançar (Wells) tem como objetivo registrar a distância
máxima alcançada na posição sentada, através da flexão do tronco e quadril. Durante o
procedimento, o indivíduo deverá estar com os membros inferiores em extensão e
estabilizados embaixo do flexômetro, os braços estarão estendidos à frente com uma mão
colocada sobre a outra, sendo que as palmas ficam voltadas para baixo. Ele deve então
26
procurar alcançar o máximo de distância ao longo da escala de medição, repetindo o
procedimento por 3 vezes, sendo considerada a maior distância atingida 29.
O teste de Fingger - floor constitui uma avaliação global da flexão de tronco,
na qual intervêem também as articulações coxofemorais e a musculatura posterior das
extremidades inferiores. O paciente tenta alcançar o solo por flexão da coluna, mantendo
os joelhos em extensão enquanto o examinador anota a distância entre a ponta do terceiro
dedo ao solo em centímetros 30, 31 (Figura3)
Figura 3: Teste Finger-floor, mensuração da distância entre a ponta do dedo médio e o
chão 46.
2.4 TIPOS DE MANIPULAÇÃO
A partir destes conhecimentos, sabe-se que a articulação sacroilíaca pode ser
tratada pela manipulação, sendo esta definida como o uso das mãos no processo de
tratamento de um paciente usando manobras para alcançar o máximo de movimento
indolor do sistema musculoesquelético e equilíbrio postural 32.
A manipulação articular é uma técnica especifica na qual a cápsula articular é
alongada por meio de uma manobra brusca nas articulações, incluindo nesse sentido a
mobilização articular, um movimento lento e passivo, feito em uma superfície articular.
Portanto a manipulação pode ser definida como uma técnica de terapia manual
envolvendo o movimento de uma superfície articular em relação à outra 12.
27
A manipulação articular promove o movimento sem dor, mantém a
extensibilidade da articulação, aumenta o comprimento das fibras capsulares e quebra as
adesões intracapsulares fibroadiposas, sendo assim esse quadro resulta no aumento da
quantidade de movimento artrocinemático de uma articulação. Além disso, tem o efeito
de restaurar a mobilidade, incluindo a atividade articular e um efeito reflexo sobre todas
as estruturas em que as alterações foram encontradas antes e após manipulação 12.
A manipulação pode ocorrer através da mobilização ativa para deslizamento
ântero-superior restrito do inominado sobre o sacro.
Procedimento: o paciente fica em decúbito dorsal, com os quadris e os joelhos
fletidos. Com os dedos médios e anular de uma das mãos, o terapeuta palpa o sulco sacral
imediatamente medial a EIPS e, com o dedo indicador da mesma mão, palpa a junção
lombossacral, com a base da palma da outra mão, palpa a EIAS ipsilateral da crísta ilíaca.
Em seguida, aplica força de rotação de grau 2 a 4 ao inominado para produzir um
deslizamento ântero-superior na articulação sacroilíaca. Este deslizamento também está
associado à nutação do sacro. A articulação sacroilíaca pode ser mobilizada através do
sacro, aplicando-se força de nutação de grau 2 a 4 na base do sacro*.
Uma das técnicas utilizadas é a tração da articulação sacroilíaca que tem
como propósito reduzir uma falha de posicionamento da mesma. O paciente ficará em
decúbito dorsal, com as pernas flexionadas, com os pés apoiados na mesa de tratamento e
o quadril levemente abduzido. A pelve está em posição neutra, o profissional está ao lado
do paciente, de frente para a pelve. Colocam-se as mãos sobre a parte lateral de cada
joelho do paciente. O profissional pede ao paciente para contrair igualmente os abdutores,
resistindo à força de adução de quadril gerada pelo profissional. Desse modo, separam-se
as superfícies articulares ilíacas do sacro à medida que os abdutores se contraem e
tracionam suas inserções na crista ilíaca, trazendo os quadris em adução logo após.
Outra técnica é a manipulação com retroversão que é divida em primeira
técnica e segunda técnica. A primeira técnica tem objetivo de aumentar a mobilidade
intra-articular na articulação sacroilíaca, aumentar amplitude de movimento de
retroversão sacroilíaca e reduzir uma falha de posicionamento em anteversão do ílio
sobre o sacro. Nesta técnica, o paciente está em decúbito lateral sobre o lado afetado, com
o lado a ser manipulado com o glúteo fletido até o final da amplitude disponível e o lado
*
Lee & Walsh (1996) apud 5.
28
não afetado com o glúteo estendido e a perna flexionada. A articulação sacroilíaca está
se aproximando da amplitude restrita em retroversão, o terapeuta está ao lado do
paciente, de frente para a pelve. Coloca-se a mão que manipula sobre o ísquio do
paciente, a mão que guia o movimento sobre a espinha ilíaca ântero-superior e a
superfície ventral da crista ilíaca. O procedimento acontece com a mão que manipula
desliza o ísquio ventralmente, girando a pelve em retroversão, a mão que guia o
movimento desliza a espinha ilíaca ântero-superior e a superfície ventral da crista ilíaca
em sentido dorsal e cranial.
A segunda técnica o paciente está em decúbito dorsal, com o lado a ser
manipulado com o glúteo fletido no final da amplitude disponível e o lado afetado com o
glúteo estendido e a perna flexionada para fora da mesa de tratamento. A articulação
sacroilíaca se aproxima da amplitude restrita em retroversão. O profissional está próximo
ao joelho do paciente, de frente para a pelve. Coloca-se a mão que estabiliza sobre a
superfície ventral da coxa distal sobre o lado não afetado. Coloca-se a mão que manipula
sobre a superfície dorsal da coxa distal no lado afetado com o tronco do profissional
reforçando a posição da mão.
A manipulação com anteversão também é dividida em primeira e segunda
técnica: a primeira técnica busca aumentar a mobilidade intra-articular na articulação
sacroilíaca, além de proporcionar o aumento da amplitude de movimento de anteversão
sacroilíaca e a redução de uma falha de posicionamento em retroversão do ílio sobre o
sacro. O paciente está em decúbito lateral sobre o lado não afetado, com os glúteos
levemente fletidos.
A articulação sacroilíaca se aproxima da amplitude restrita em
anteversão, o profissional fica ao lado do paciente, de frente para a pelve. Coloca-se a
mão que manipula sobre a superfície dorsal da crista ilíaca deslizando a crista
ventralmente, a mão que guia o movimento sobre a superfície ventral e lateral da pelve
distalmente à espinha ilíaca ântero-superior, deslizando na superfície ventral da pelve
dorsalmente.
Na segunda técnica, o paciente está em decúbito ventral, com o lado a ser
manipulado com o glúteo estendido até o final da amplitude disponível e a perna
flexionada. O lado não afetado está com o glúteo fletido para fora da mesa de tratamento.
A articulação sacroilíaca se aproxima da amplitude restrita em anteversão, o profissional
está próximo do joelho do paciente, de frente a pelve. Coloca-se a mão que manipula
29
sobre a superfície dorsal da crista ilíaca, e a mão que guia o movimento sobre a superfície
ventral da coxa distal, com o braço ou tronco do profissional dando suporte para a perna
do paciente. O profissional realiza o procedimento através da elevação da coxa para fora
da mesa de tratamento e, então, pede ao paciente para contrair o reto femoral, resistindo à
força de extensão de quadril e flexão de joelho gerada pelo profissional. Desse modo,
desliza-se a pelve em anteversão à medida que o reto femoral se contrai e traciona sua
inserção na espinha ilíaca ântero-inferior, o profissional, em seguida, traz o quadril em
mais extensão e o joelho em mais flexão até que sinta um aumento na resistência. Esse
procedimento pode ser repetido várias vezes.
Manipulação com nutação do sacro tem objetivo de aumentar a mobilidade
intra-articular na articulação sacroilíaca, aumentar a amplitude de movimento de flexão
do sacro, reduzir uma falha de posicionamento de extensão do sacro, diminuir a dor na
articulação sacroilíaca, aumentar a nutrição para as estruturas articulares. O paciente está
em decúbito ventral, a articulação sacroilíaca está na posição neutra, o profissional está
ao lado do paciente, frente para a pelve. Coloca-se a mão que manipula sobre a mão que
guia o movimento, a mão que guia o movimento sobre a superfície cranial do sacro. A
mão que manipula desliza a superfície cranial do sacro ventralmente, direcionando o
sacro em mutação, a mão que guia o movimento controla a posição da mão que manipula.
A última técnica realizada é a manipulação com contranutação do sacro, com
o propósito de aumentar a mobilidade intra-articular na articulação sacroilíaca, aumentar
a amplitude de movimento de contranutação do sacro, diminuir a dor na articulação do
sacro em nutação, aumentar a nutrição para as estruturas articulares. O paciente está em
decúbito ventral, à articulação sacroilíaca está na posição neutra, o profissional fica ao
lado do paciente, de frente para a pelve. Coloca-se a mão que estabiliza sobre a coluna
lombar, a mão que manipula sobre a superfície caudal do sacro. A mão que estabiliza
mantém a coluna lombar na posição e a que manipula desliza a superfície caudal
ventralmente, dirigindo o sacro em contranutação 12.
2.5 MANIPULAÇÃO UTILIZADA
30
Para os pacientes que apresentavam disfunção de ilíaco em anterioridade foi
utilizada a manipulação indicada para déficit da mobilidade para trás do ilíaco em relação
ao sacro. Paciente permanece em decúbito lateral sobre o membro não afetado, membro
inferior contra lateral em flexão de quadril e joelho em 90º. O terapeuta permanece em
pé, entre os membros inferiores do paciente, à altura do quadril, sustenta pela coxa o
membro inferior flexionado, espalma com as mãos em pronação a tuberosidade
isquiática. O terapeuta aumenta a flexão do quadril e, simultaneamente, faz girar o ilíaco
para trás até a barreira motriz, força a posição do ilíaco, nessa direção, no fim do
movimento 33.
Figura 4: Manipulação da disfunção de ilíaco anterior
Em relação aos pacientes com disfunção em posterioridade a indicação era de
manipulação para déficit da mobilidade para frente do ilíaco em relação ao sacro.
Paciente permanece em decúbito lateral sobre o lado não afetado, o membro inferior
contra lateral em flexão de quadril e de joelho de tal forma que o antepé fique em contato
com a fossa poplítea do joelho oposto. O terapeuta permanece em pé, na altura do
quadril, estabiliza o tronco do paciente com a mão colocada no ombro. Coloca o joelho
flexionado do paciente entre suas pernas, espalma a EIPS com a outra mão, os dedos em
direção do joelho flexionado. O terapeuta gira o quadril na sua direção e aumenta,
simultaneamente, a flexão do quadril, exerce uma pressão sobre o ilíaco, para frente e
31
para dentro (em direção do joelho flexionado), até a barreira motriz, dá um trust, nesta
direção, no final do movimento 33.
Figura 5: Manipulação da disfunção de ilíaco posterior
32
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Delineamento refere-se ao planejamento da pesquisa em sua dimensão mais
ampla, envolvendo tanto a sua diagramação quanto a previsão de análise e interpretação
dos dados 34.
3.1 TIPO DE PESQUISA
3.1.1 Classificação quanto à abordagem
A presente pesquisa pode ser definida como quantitativa, caracterizando-se
pelo emprego da quantificação tanto nas modalidades de coleta de informações quanto no
tratamento através de técnicas estatísticas, desde mais simples até as mais complexas. A
mesma trata-se da mensuração de dados a serem obtidos durante o experimento 34,35,36.
3.1.2 Quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados
A pesquisa realizada é do tipo quase experimental, por não possuir grupo
controle, não havendo, desta forma, base para comparação das informações. Numa
pesquisa quase experimental não há o controle total dos estímulos experimentais. Casos
em que a distribuição aleatória dos elementos que compõem os grupos não pode ser
rigorosamente atendida, ou seja, não há um total controle sobre os elementos
pesquisados34.
No experimento realizado com um grupo único, procura-se um teste capaz de
ser aplicado antes da aplicação do método e após sua aplicação utiliza-se novamente um
teste, isto é, um pós teste para comparar possíveis alterações 37.
33
3.2 POPULAÇÃO/AMOSTRA
A pesquisa foi realizada com uma população composta por funcionários e
acadêmicos da UNISUL e pelos demais interessados pela pesquisa no Campus Regional
Sul/Unidade Tubarão, todos do sexo masculino.
A amostra não probabilística intencional foi composta por onze (11) pacientes
do sexo masculino, com faixa etária entre 20 e 40 anos de idade que apresentavam
lombalgia, inativos fisicamente com tempo de permanência de no mínimo três horas na
posição sentada durante o dia. Foram excluídos da amostra aqueles que não conseguiram
realizar as posições da manipulação por qualquer motivo e os que praticavam exercícios
físicos.
Os participantes que compõem a amostra foram esclarecidos de todos os
procedimentos realizados na pesquisa, após receberam um documento legal, Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sendo assim assinado pelo paciente
(APÊNDICE A) 38.
3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA A COLETA DE DADOS
Para realização desta pesquisa foram utilizados os seguintes instrumentos:
escala visual analógica, sendo utilizada para mensurar a intensidade da dor referida pelo
paciente (ANÊXO A); Questionário Oswestry de Lombalgia (ANEXO B); maca ou
tatame e fita métrica da marca Corrente.
3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PARA A COLETA DE DADOS
A partir da aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da UNISUL, Campus Regional Sul / Unidade Tubarão, o qual deu o
34
parecer favorável e foi devidamente documentado com o protocolo 08.331.4.08.III houve
a divulgação para os funcionários e acadêmicos da Universidade através de cartazes e
visita nas salas a fim de encontrar indivíduos que aceitassem participar da amostra, onde
os interessados foram listados e entrevistados em data e horário, individual e viável para
o pesquisador e para o participante, realizado na Clínica Escola de Fisioterapia UNISUL Tubarão.
Após a listagem dos indivíduos, foram analisados quais apresentavam os
critérios de inclusão para a pesquisa e em seguida foi realizada a avaliação e o
procedimento. Os pacientes foram avaliados, e os que apresentaram problemas na ASI
foram tratados com as técnicas de manipulação.
Os atendimentos foram realizados no período da tarde e da noite entre julho e
setembro de 2008, sendo que cada paciente foi atendido uma vez com a duração média de
20 minutos. O atendimento foi dividido em avaliação através da aplicação do
questionário Oswestry de Lombalgia, aplicação dos testes finger-floor, Gillet e Downing.
Os pacientes que apresentaram disfunção na articulação sacroilíaca em anterioridade ou
posterioridade mediante os resultados dos testes foram tratados com as técnicas de
manipulação descritas no capítulo anterior. Foi realizada uma EVA no momento da
avaliação e uma EVA após uma semana da técnica de manipulação.
3.5 PROCEDIMENTOS PARA ANALISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS
Os dados foram analisados mediante testes estatísticos, colhendo as
informações existentes na ficha de avaliação com respeito ao pré-teste e pós-teste,
verificando assim o efeito da manipulação de ilíaco na redução da dor lombar e o
possível aumento da flexibilidade através da manipulação. O teste realizado foi o de
Wilcoxon para amostras independentes através do software Statdisk. Este teste analisou
um nível de confiança de 95% (p<0,05). Os resultados foram apresentados em forma de
gráficos através do Microsoft Excel®.
35
4 DISCUSSÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
São apresentados neste capítulo os resultados obtidos no estudo, com
informações referentes ao Questionário Oswestry de Lombalgia, avaliação e reavaliação
da intensidade da dor (EVA) e flexibilidade através do teste finger-floor, discutindo os
dados encontrados na literatura ligados a esta temática.
O Questionário de Oswestry de Lombalgia, formulado por dez itens oferece
dados relacionados à intensidade da dor; percepção e tolerância; interferência nas
atividades de vida diária; vida social; vida sexual e viagens.
No caso da intensidade da dor foi possível constatar que: dez pacientes
informaram que apesar da dor ser intensa, era possível tolerar a dor sem utilização de
analgésicos. Apenas um paciente informou que os analgésicos dão um alívio muito
pequeno da dor.
Quanto aos cuidados pessoais, como tomar banho e vestir-se: sete pacientes
relataram que conseguem cuidar de si mesmo sem causar nenhuma dor, enquanto cinco
pacientes relataram que conseguem cuidar de si mesmo, porém, sentem dor.
Em relação ao levantamento de pés: um paciente relata que consegue levantar
pesos pesados sem sentir dor; nove pacientes conseguem levantar pesos pesados, mas
sentem dor; um paciente relata que a dor impede de levantar pesos pesados, porém
consegue conduzir pesos leves e médios se eles estiverem bem posicionados.
Na posição sentada: dez pacientes afirmam poder sentar em qualquer cadeira
o tempo que quiserem, e apenas um paciente relata que a dor o impede de sentar mais que
meia hora.
Na posição ortostática: um paciente relata que consegue permanecer em pé o
tempo que quiser, sem sentir dor; sete pacientes relatam que conseguem permanecer em
pé o tempo que quiser, mas sentem dor; um paciente afirma que a dor o impede de
permanecer em pé por mais de uma hora; dois pacientes relatam que a dor os impede de
permanecer em pé por mais de dez minutos.
Durante o sono: todos os pacientes afirmam que a dor não os impede de
dormir bem.
36
Em relação à vida sexual: 10 pacientes afirmam que sua vida sexual é normal,
sem causar dor; 1 paciente afirmou que sua vida sexual é normal, mas causa alguma dor.
Quanto à vida social: seis pacientes relataram que sua vida social é normal e
não sentem dor; um paciente relata que sua vida social é normal, mas aumenta o grau de
dor; quatro pacientes afirmam que a dor não tem nenhum efeito significativo em sua vida
social, a ponto de limitar seus interesses sociais, como dançar, etc.
Durante uma viagem: quatro pacientes relataram poder viajar para qualquer
lugar sem dor; quatro pacientes afirmaram poder viajar para qualquer lugar, mas sentem
dor; três pacientes responderam que a dor é ruim, mas agüentam as viagens por mais de 2
horas.
No presente estudo, dos onze pacientes que apresentaram disfunção na
articulação sacroilíaca, quatro (36%) foram classificados em anterioridade e sete (64%)
em posterioridade, podendo ser visto no gráfico 1, sendo estes tratados com as técnicas de
manipulação.
Anterior;
36%
Posterior
64%
Anterior
Gráfico 1: Disfunções do osso ilíaco encontradas nos pacientes da amostra
A lesão na articulação sacroilíaca pode ser responsável por até 20% das
queixas de dor lombar na população geral e é definida pelo estado de mobilidade alterada
em determinada porção do arco de movimento, tanto unilateral quanto bilateralmente,
causando algumas mudanças nas relações estruturais entre sacro, ílio e membros
inferiores 11.
37
Dor pode ser definida como uma qualidade sensorial fundamental que alerta
os indivíduos para a ocorrência de lesões teciduais, permitindo que mecanismos de defesa
ou de fuga sejam adotados. É através da dor que grande número de afecções clínicas se
manifesta. A dor pode ser decorrente de estimulação das vias nociceptivas ou por
disfunção das vias neurais que veiculam e processam a dor 38.
Escala visual analógica (EVA) é uma escala unidimensional utilizada para
mensurar a intensidade da dor. Apresenta-se como uma linha impressa, medindo 10 cm
de comprimento e contém em um dos extremos a expressão "sem dor" e na extremidade
oposta à expressão "pior dor imaginável" 39 53.
Na presente pesquisa, foi realizado uma EVA no pré-atendimento e outra
após uma semana de intervenção, sendo assim, da análise estatística da redução da dor
pela EVA vista no gráfico 2, constatou-se diferença significativa (p<0,05). Dentre os
onze pacientes tratados pelas técnicas de manipulação, nove (81,8%) pacientes indicaram
que a manipulação foi efetiva na redução da dor, sendo que dois (18,2%) pacientes
permaneceram sem redução da dor após a manipulação.
Escala Visual Analógica
7
6
5
Dor (cm)
4
Avaliação
3
Reavaliaç
ão
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
11
Pacientes
Gráfico 2: Escala Visual Analógica, na avaliação e reavaliação.
A dor lombar é uma aflição comum, que pode causar algumas doenças do
corpo humano. Estas condições incluem permanecer muito tempo sentado ou de pé,
expor-se à inclinações e rotações excessivas do tronco e carregar objetos pesados sem
intervalos de descanso.
38
Nos dias atuais, os problemas de lombalgia têm sido considerados um sério
problema na saúde pública, pois afetam uma grande parte da população economicamente
ativa, incapacitando-as temporária ou definitivamente para as atividades profissionais 40.
Uma, entre várias técnicas a fim de tratar a dor lombar, é a manipulação
articular que pode definir-se como uma técnica de terapia manual, envolvendo o
movimento de uma superfície articular em relação à outra, realizada sobre uma estrutura
articular que apresenta disfunção ao exame físico.
A manipulação tem sido utilizada na tentativa de aliviar a dor lombar, tendo
um efeito duplo: ela restaura a mobilidade incluindo a atividade articular, a mobilidade
entre as camadas de tecido mole ou entre tecido mole e osso, tendo um efeito reflexo
muito intenso sobre todas as estruturas em que as alterações foram encontradas antes da
manipulação 1, 41.
Lesões e patologias podem produzir disfunções dos movimentos fisiológicos e
os mesmos podem ser reestabelecidos através de técnicas de manipulação (movimentos
de alta velocidade). Pesquisas têm mostrado que a terapia manipulativa (tanto a
mobilização quanto a manipulação) é mais eficaz no tratamento da dor lombar que em
cuidados médicos e tratamento conservador tradicional 42.
A manipulação articular é efetiva no tratamento de lombalgia crônica, em um
tratamento de manutenção no follow-up foi benéfico para a não recidiva do quadro. Esta
técnica foi bem mais eficiente, tanto a curto como a longo prazo, tanto no tratamento de
dor crônica na coluna, como na acupuntura e tratamento medicamentoso 50.
Em um estudo realizado com trinta pacientes com lombalgia separados em 2
grupos, foram avaliados os níveis de incapacidade e dor através da escala visual
analógica e de um Questionário modificado Oswestry. Além disso, foram tratados pelas
técnicas de manipulação em um período intensivo de um mês. Para ambos os grupos, a
dor e os níveis de incapacidade diminuíram após a fase de tratamento intensivo,
concluindo então que a manipulação é eficaz para o tratamento da Lombalgia crônica 55.
Estudos demonstram que a terapia manual propicia significante alívio da dor e
melhora da função. Ela é realizada por meio de movimentos passivos feitos pelo
fisioterapeuta com o propósito de aumentar a mobilidade e reduzir a tensão articular. A
manipulação da coluna traz benefícios na prática clínica, mas estudos realizados são
39
ainda contraditórios quanto à sua eficácia. Trata-se de uma forma manual de tratamento
que objetiva o alívio da dor e o aumento das amplitudes de movimentos articulares 7.
Procedimentos de manipulação são usados em muitas maneiras através de
uma variedade de profissionais. O principal objetivo do tratamento através da
manipulação é aumentar a mobilidade de uma determinada área ou região de onde são
encontrados restrições no sistema musculoesquelético.
Segundo Wieting, a maior parte das manipulações realizadas nos Estados
Unidos por médicos e outros profissionais são para as queixas de dor musculoesquelética
nas regiões dorsal e cervical. A manipulação geralmente é orientada para a restauração do
movimento normal e eliminação da dor secundária a biomecânica alterada 43.
Os movimentos corporais resultam de cadeias musculares e, quando há
alterações posturais, o organismo se reorganiza em cadeias de compensação procurando
uma resposta adaptativa a esta desarmonia. Desse modo, a repetição de determinados tipos
de atividade com posições e movimentos habituais provocam um processo de adaptação
orgânica que resulta em efeitos deletérios para a postura, com alto potencial de
desequilíbrio muscular e uma possível alteração na flexibilidade 6.
Baseando-se na relação da flexibilidade e ADM articular, testes clínicos são
aplicados para avaliar a normalidade ou limitação da ADM. Esses testes são caracterizados
por movimentos que aumentam a distância entre origem e inserção muscular, literalmente
alongando o músculo em questão com o objetivo de testá-lo 10 .
O teste finger-floor, conhecido como a distância do dedo médio ao solo, é um
teste utilizado para avaliar o nível de flexibilidade da coluna vertebral e dos membros
inferiores. O resultado com valores baixos, ou seja, na qual o dedo médio se apresenta mais
próximo do solo, prediz que o individuo possui uma boa flexibilidade ou mobilidade
relativa a estes segmentos corporais 44.
O teste foi realizado no pré e pós-intervenção, sendo assim, na análise do
gráfico 3, pode-se constatar que entre os onze pacientes submetidos ao teste, sete pacientes
(63,6%) apresentaram uma diminuição na distância do dedo médio ao solo, mostrando-se
eficaz no aumento da ADM do paciente, sendo que quatro pacientes (36,4%) não obtiveram
diminuição da distância do dedo médio ao solo.
40
Teste Finger-floor
25
20
Distância (cm)
15
Avaliação
Reavaliaçã
o
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
11
Pacientes
Gráfico 3: Teste de finger-floor na avaliação e reavaliação em cm.
Realizado o teste estatístico de Wilcoxon que revelou quanto ao teste Fingerfloor que existe diferença significativa entre os resultados obtidos no pré-atendimento e pós
intervenção adotado, ou seja, o método aplicado foi eficaz no aumento da flexibilidade.
“A flexibilidade é a habilidade para mover uma articulação ou articulações
através de uma amplitude de movimento livre de dor e sem restrições. Dependendo da
extremidade da extensibilidade dos músculos, que permite que estes cruzem uma
articulação para relaxar, alongar e conter uma força de alongamento. A artrocinemática da
articulação em movimento assim como a habilidade dos tecidos conectivos periarticulares
para deformarem-se afetam a ADM da articulação e a flexibilidade geral do indivíduo.
Geralmente o termo “flexibilidade” é usado para referir-se mais especificamente á
habilidade da unidade musculotendínea para alongar-se enquanto um segmento corporal ou
articulação se move através da ADM” 56 .
A flexibilidade aumenta durante a infância e até o princípio da adolescência e
depois diminui ao longo da vida. É possível que a flexibilidade diminua em razão do
aumento da idade, mas a regressão pode ocorrer simplesmente pela inatividade e falta de
exercícios de alongamento que efetuamos à medida que o tempo passa 24.
Alguns conceitos defendem que a flexibilidade implica em liberdade de
movimento, capacidade de uma articulação mover-se com fluidez em sua potência,
habilidade de uma pessoa para mover uma parte ou partes do corpo numa grande ADM
intencional, ADM de um tecido mole sadio em resposta ao alongamento ativo ou passivo,
habilidade para relaxar e ceder a uma força de alongamento e a habilidade para mover
41
uma articulação através de uma ADM normal sem estresse excessivo para a unidade
musculotendinosa 45.
Na posição sentada, os músculos isquitibiais e iliopsoas se encurtam,
ocasionando a acentuação da lordose, provocando o surgimento da dor na coluna.
Quando os músculos isquiotibiais estiverem encurtados, a carga na coluna vertebral será
bem maior, propiciando o início da lombalgia 40.
Os isquiotibiais (IT), grupo composto pelos músculos semitendinoso,
semimembranoso e bíceps da coxa formam uma grande massa muscular que está envolvida
diretamente nos movimentos do quadril e joelho. Esse grupo desempenha importante
influência na inclinação ântero-posterior da pelve, afetando indiretamente a lordose lombar.
Portanto, a flexibilidade alterada dos IT pode ocasionar desvios posturais significativos e
afetar a funcionalidade da articulação do quadril e coluna lombar 10.
A carência de flexibilidade, principalmente na região do tronco quadril, está
associada como sendo o maior risco para surgimento de dores lombares, onde 80% das
lombalgias são causadas pelos níveis de flexibilidade articular reduzidos 40.
Desse modo, a aplicação de testes de flexibilidade se torna necessária no
processo de avaliação e intervenção em fisioterapia 10.
A manipulação traz benefícios na prática clínica. Trata-se de uma forma
manual de tratamento que objetiva o alívio da dor e o aumento das amplitudes de
movimentos articulares. Envolve uma manobra de alta velocidade, às vezes acompanhada
de um som característico, na qual as articulações são ajustadas rapidamente. Essa técnica
resulta em alongamento transitório das cápsulas articulares, e acredita-se ser capaz de
posicionar as articulações, permitindo seu funcionamento ideal, com maior eficiência
biomecânica, além de reduzir as respostas a um estímulo álgico, as causas dos estímulos
nocivos e, conseqüentemente, a inibição do controle motor 7.
Com o aumento da flexibilidade, a capacidade de realizar movimentos em
amplitudes normais, assegura a eficiência dos exercícios e os movimentos de vida diária.
Além disso, a flexibilidade é essencial para ganhos de agilidade e destreza, importantes
para o incremento da capacidade funcional do corpo 47.
O aumento da tolerância ao alongamento significa que os pacientes podem
sentir menos dor, diante a aplicação da mesma força aplicada ao músculo. O resultado é
um arco de movimento aumentado mesmo que a verdadeira rigidez não mude. Isto pode
42
ocorrer através do aumento da força muscular ou analgesia, entretanto o incremento da
tolerância ao alongamento que ocorre imediatamente após o alongamento pode ser
causado pelo efeito analgésico, já que a força não aumenta durante dois minutos de
alongamento. Infelizmente a evidência de um possível efeito analgésico é recente e o
mecanismo de relaxamento é desconhecido 44.
Através exercícios pretendidos em beneficio do desenvolvimento da
flexibilidade incorporam-se na maioria dos programas de condicionamento, a fim de
aprimorarem o desempenho e a redução de riscos de lesões. As posturas sentadas, aliadas
com a falta de atividade física, são fatores cruciais na perda da flexibilidade e
conseqüentemente no surgimento das lombalgias 40.
Para Matta, através da manutenção de uma boa flexibilidade nas principais
articulações, verifica-se uma grande melhoria nas dores, pois quanto mais flexível for,
menor terá propensão à incidência de dores musculares, principalmente na região dorsal e
lombar 40.
O aumento da flexibilidade diminui o excessivo número de lesões das
extremidades inferiores durante treinamentos básicos 48.
A correção do segmento funcional articular específico, por meio da
manipulação articular, pode reestabelecer os padrões neurológicos de aferenciação e
como resultado, aumentar a consciência corporal, o equilíbrio e a amplitude de
movimento 49.
Os efeitos da terapia manual são utilizados no tratamento de dor articular e
tensão muscular
54
. Os fisioterapeutas devem entender a função de receptores nervosos
articulares e a teoria da comporta de dor, para compreender o uso da terapia manual no
tratamento da dor e tensão muscular 53.
Em um estudo realizado na Austrália, com duração de 13 semanas, pacientes
com lombalgia foram submetidos a medicamentos, acupuntura ou manipulação espinal.
Os resultados obtidos, com a maior proporção na diminuição da dor, foi encontrado para
manipulação (27,3%), seguida pela acupuntura (9,4%) e medicamentos (5%). Os
resultados apresentaram prova de que em pacientes com dor lombar crônica, a
manipulação obteve maiores resultados em um curto período de tempo sobre a dor
lombar, predominando sobre a acupuntura ou medicação. Os pacientes que receberam
43
manipulação espinhal divulgaram uma total recuperação, com uma taxa muito mais
elevada (27%) do que os que recebem acupuntura (9%) ou medicação (5%) 57.
Em estudos realizados por Nelson, os grupos submetidos às técnicas
quiropráticas de manipulação da lombar, comparadas com os grupos sem tal
manipulação, houve uma redução significativa nos custos e procedimentos médicos
invasivos para o tratamento da lombalgia 51.
Estudos mostram confiança em relação à utilização da terapia manipulativa
articular e/ou a mobilização lombar, como uma opção viável para o tratamento de
lombalgia. Tem havido algumas descobertas da alta qualidade do efeito, fazendo a
distinção entre pacientes agudos e crônicos, porém são mais limitadas a curto prazo de
acompanhamento 52.
Após os dados encontrados na literatura percebe-se que a hipótese um (1) foi
aceita, pois o teste estatístico mostrou significância estatística no grupo estudado. Por
conseguinte, com 95% de confiança, pode-se dizer que nesta amostra a manipulação do
osso ilíaco é eficiente na dor lombar e no aumento da flexibilidade.
44
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A dor lombar advinda de alterações posturais, inatividade física e estresse
mecânico prolongado nas articulações sacroilíacas, podem ser restabelecidos através de
técnicas de manipulação, contudo, ela propícia um significativo alívio da dor secundária
a biomecânica alterada, melhora da função e aumento da amplitude de movimento nesta
região.
No estudo realizado constatou-se que a manipulação articular é efetiva no
aumento da flexibilidade e no alívio da dor da coluna vertebral e dos membros
inferiores na população estudada.
No decorrer da pesquisa diversas referências foram utilizadas, a fim de obter
um maior número de estudos realizados sobre temas relacionados com o da nossa
pesquisa, com isso estamos satisfeitos em realizar mais um trabalho de pesquisa com
eficácia, sobre este tema de extrema importância para o desenvolvimento de técnicas
cada vez mais eficientes na fisioterapia.
45
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51
APÊNCIDE
52
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO
Título da Pesquisa: “Manipulação do osso ilíaco na dor lombar”
Nome dos Pesquisadores: Carla Aparecida de Carvalho, Luiz Arthur Lisboa Pamato
Nome do Orientador : Prof. Ralph Fernando Rosas.
A presente pesquisa tem como objetivo Analisar o efeito da manipulação
de ilíaco no alívio da dor lombar; verificar se a manipulação tem efeito sobre a
flexibilidade; analisar a dor lombar antes e após a manipulação através da escala visual
analógica; identificar os sujeitos com irradiação nervosa para membros inferiores, antes e
após a manipulação.
O procedimento a ser realizado é apenas o preenchimento do questionário
Oswestry sobre dor lombar, alguns testes clínicos e caso o resultado for positivo será
realizado uma manobra utilizando as mãos do terapeuta, em uma articulação do quadril,
com objetivo de tentar eliminar a dor lombar. Após uma semana entraremos em contato
novamente com você para verificar se houve alguma mudança no grau de dor.
Os dados coletados serão utilizados apenas para essa pesquisa, sendo que os
nomes e as informações obtidas não serão divulgados, e apenas nós e nosso orientador
teremos acesso as informações. É importante lembrar que não iremos utilizar imagens
fotográficas.
Você não correrá nenhum risco ou desconforto em participar deste estudo.
Você é totalmente livre para aceitar participar dessa pesquisa, e se optar pela
não participação não sofrerá nenhum constrangimento. Cabe, ainda, ressaltar que você
poderá desistir a qualquer momento de fazer parte dessa pesquisa entrando em contato
pelo telefone: (48) 99652061 ou (48) 88164957.
Declaro que fui informado (a) de todos os procedimentos da
pesquisa, que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao
projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos.
53
Nome completo:
_____________________________________________________________
R.G.:
______________________________________________________________________
Local e Data:
________________________________________________________________
Assinatura:
_________________________________________________________________
54
ANEXO
55
ANEXO A 53
56
ANEXO B 54
Questionário Oswestry de Lombalgia
Data:___/___/___
Nome do Paciente:__________________________________________________
Data de Nasc.:___/___/___
Idade:____________
Profissão:_________________________________________________________
Quanto tempo você tem tido lombalgia:____anos____meses____semanas
Quanto tempo você tem tido dor nas pernas:____anos_____meses____semanas
Caro Paciente,
Este questionário foi desenvolvido para dar informações sobre como sua dor lombar tem
afetado sua habilidade de lidar com sua vida diária. Por favor responda a cada seção e
marque somente um dos espaços na qual se aplica a você, mesmo achando que você se
encaixa em duas opções. Se isso ocorrer marque somente a que mais se aproxima do seu
caso.
Seção 1: Intensidade da dor
( ) Eu posso tolerar a dor sem precisar usar analgésico.
( ) A dor é ruim, mas eu consigo controlar sem analgésico.
( ) Analgésicos dão um alívio completo da dor.
( ) Analgésicos dão um alívio moderado da dor.
( ) Analgésicos dão um alívio muito pequeno da dor.
( ) Analgésicos não têm efeito algum na dor, então eu não uso.
Seção 2: Cuidados pessoais (tomar banho, vestir-se)
( ) Eu consigo cuidar de mim mesmo normalmente sem causar nenhuma dor.
( ) Eu consigo cuidar de mim mesmo normalmente mas causa alguma dor.
( ) É doloroso cuidar de mim mesmo e eu sou lento e cuidadoso.
( ) Eu preciso de alguma ajuda, mas consigo lidar com a maioria dos meus cuidados
pessoais.
( ) Eu preciso de ajuda todos os dias na maioria dos meus cuidados pessoais.
( ) Eu não consigo me vestir, tomo banho com dificuldade e fico na cama.
Seção 3: Levantando
( ) Eu posso levantar pesos pesados sem sentir dor.
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( ) Eu posso levantar pesos pesados mas sinto dor.
( ) A dor me impede de levantar pesos pesados, mas eu posso conduzir pesos leves e
médios se eles estiverem bem posicionados.
( ) Eu posso levantar somente peso muito leve.
( ) Eu não posso levantar ou carregar qualquer coisa.
Seção 4: Andando
( ) A dor me impede de andar qualquer distância.
( ) A dor me impede de caminhar mais de 1,5 km.
( ) A dor me impede de caminhar mais de 750 m.
( ) A dor me impede de caminhar mais de 400 m.
( ) Eu posso andar sozinho usando uma bengala ou muleta.
( ) Eu fico na cama a maioria do tempo e vou ao banheiro andando lentamente.
Seção 5: Sentado
( ) Eu posso sentar em qualquer cadeira tanto tempo quanto eu gosto.
( ) Eu posso sentar somente em minha cadeira favorita tanto tempo que eu quiser.
( ) A dor me impede de sentar mais que uma hora.
( ) A dor me impede de sentar mais que meia hora.
( ) A dor me impede de sentar mais do que dez minutos.
( ) A dor me impede de sentar o tempo todo.
Seção 6: Em pé
( ) Eu posso permanecer em pé tanto tempo que eu quiser sem dor.
( ) Eu posso permanecer em pé tanto tempo que quiser mas me dá dor.
( ) A dor me impede de permanecer em pé por mais de uma hora.
( ) A dor me impede de permanecer em pé por mais de 30 minutos.
( ) A dor me impede de permanecer em pé por mais de 10 minutos.
( ) A dor me impede de permanecer em pé o tempo todo.
Seção 7: Dormindo
( ) A dor não me impede de dormir bem.
( ) Eu consigo dormir bem somente usando comprimidos.
( ) Mesmo que eu tome comprimido, eu tenho menos de 6 horas de sono.
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( ) Mesmo que eu tome comprimido, eu tenho menos de 4 horas de sono.
( ) Mesmo que eu tome comprimido, eu tenho menos de 2 horas de sono.
( ) A dor me impede de dormir o tempo todo.
Seção 8: Vida sexual
( ) A minha vida sexual é normal e não causa dores.
( ) A minha vida sexual é normal, mas me causa alguma dor.
( ) Minha vida sexual é quase normal,mas é muito dolorosa.
( ) Minha vida sexual é várias vezes impedida pela dor.
( ) Minha vida sexual é quase ausente devido à dor.
( )A dor me impede de toda atividade sexual.
Seção 9: Vida social
( ) Minha vida social é normal e não me dá dor.
( ) Minha vida social é normal, mas aumenta o grau de dor.
( ) A dor não tem nenhum efeito significativo em minha vida social, a ponto de limitar
meus interesses pessoais como dançar, etc ...
( ) A dor tem limitado minha vida social e eu não saio tão freqüentemente.
( ) A dor tem impedido a minha vida social, a ponto de eu ficar em casa.
( ) Eu não tenho viça social por causa da dor.
Seção 10: Viajando
( ) Eu posso viajar para qualquer lugar sem dor.
( ) Eu posso viajar para qualquer lugar, mas sinto dor.
( ) A dor é ruim, mas eu posso agüentar as viagens por mais de duas horas.
( ) A dor me impede de viajar menos que uma hora.
( ) A dor me impede de viajar curtos períodos (menos que meia hora).
( ) A dor me impede de viajar, exceto para ir ao médico ou hospital.