amamentação da criança portadora de fissura labiopalatina

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DO RIO DOCE
ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
Keila Renata Reis Mendes
Laís Francis Dutra Assunção
Marta Dias dos Santos
Viviane Pereira de Oliveira
AMAMENTAÇÃO DA CRIANÇA PORTADORA DE FISSURA LABIOPALATINA
Governador Valadares
2009
KEILA RENATA REIS MENDES
LAIS FRANCIS DUTRA ASSUNÇÃO
MARTA DIAS DOS SANTOS
VIVIANE PEREIRA DE OLIVEIRA
AMAMENTAÇÃO DA CRIANÇA PORTADORA DE FISSURA LABIOPALATINA
Monografia de Conclusão de Curso para
obtenção do grau de Bacharel em
Enfermagem, apresentado à Área de Ciências
Biológicas da Saúde da Universidade Vale do
Rio Doce.
Orientadora:
Barbosa
Governador Valadares
2009
Enfª.
Andréia
Eliane
Silva
KEILA RENATA REIS MENDES
LAIS FRANCIS DUTRA ASSUNÇÃO
MARTA DIAS DOS SANTOS
VIVIANE PEREIRA DE OLIVEIRA
AMAMENTAÇÃO DA CRIANÇA PORTADORA DE FISSURA LABIOPALATINA
Monografia
de
Conclusão
de
Curso
apresentado como requisito para obtenção do
grau de Bacharel em Enfermagem pela Área
de Ciências Biológicas da Saúde da
Universidade Vale do Rio Doce.
Governador Valadares, 24 de novembro de 2009.
Banca Examinadora:
_______________________________________________________
Enfermeira Andréia Eliane da Silva Barbosa – Orientador
Professora da Universidade Vale do Rio Doce
_______________________________________________________
Enfermeira Denise Dias Cardoso
Professora da Universidade Vale do Rio Doce
_______________________________________________________
Enfermeira Patrícia Carvalho do Canto
Professora da Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________________________
Enfermeira Tatiana Heidi Oliveira
Professora da Universidade Vale do Rio Doce
Dedicamos este trabalho a Deus, que sempre será
o nosso eterno e grande Mestre, que com sua
infinita bondade, compreendeu nossos
anseios e nos deu coragem e força
necessária para atingirmos
nosso objetivo.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus, que nos agraciou de sabedoria e paciência para construção
deste trabalho e nos deu perseverança para sua conclusão.
À nossa orientadora, Andréia Eliane Silva Barbosa, pelo apoio e incentivo e por ter
acreditado em nossa capacidade nos indicando o caminho correto a ser percorrido
em busca do saber.
A todos os nossos familiares, mães e pais, presentes, porque vivos, vivos, porque
presentes na memória e na saudade; aos amigos, irmãos e maridos, pelo
companheirismo, mesmo perante nossas ausências, pela confiança em nós
depositada e por não terem medido esforços para a concretização deste sonho.
A todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste
trabalho, a nossa imensa e mais profunda gratidão.
“Não conseguimos lembrar o sabor do leite
materno, mas jamais esqueceremos sua fonte.”
Walter Grando
RESUMO
O aleitamento materno, além das vantagens conferidas às mães e ao vínculo que se
estabelece entre mãe e filho, é essencial para o desenvolvimento da criança, porém
em crianças portadoras de fissuras labiopalatinas esta prática encontra-se
prejudicada devido à ineficaz sucção, conseqüente desta malformação. O presente
estudo, portanto, tem por objetivo discutir a questão do aleitamento materno em
crianças portadoras de fissuras labiopalatinas, considerando os fatores que
interferem na realização desta prática, a importância das orientações iniciais aos
pais e a forma mais adequada de alimentação destes bebês, quando na
impossibilidade da amamentação pelas vias naturais. Buscou-se por meio de vasta
revisão bibliográfica identificar a influência que a fissura labiopalatina provocara na
sucção e na formação da pressão intra-oral negativa e quais os tipos de fissura
comprometem mais o aleitamento materno. Por meio dos resultados obtidos, podese concluir que a malformação lábio-palatal é a principal causa de interferência na
amamentação, de acordo com sua complexidade. As orientações precoces aos pais,
e profissionais da saúde, têm sido decisivas para o estabelecimento de uma
alimentação adequada, assegurando o bom desenvolvimento do bebê e
proporcionando apoio e segurança aos familiares. Em relação aos outros métodos
de alimentação do bebê, observa-se que a mamadeira foi o artifício mais utilizado,
com bicos de formas e orifícios variáveis e que a sonda nasogástrica foi o método
menos indicado para o aleitamento materno artificial.
Palavras-chave: Amamentação. Dificuldades. Métodos de amamentação. Fissura
labiopalatina.
ABSTRACT
Breastfeeding beyond the benefits conferred upon the mothers and the relation
established between parent and child, and essential for the development of children,
but in children with cleft lip and palate this practice is impaired due to ineffective
suction, resulting in this malformation. This study therefore aims to discuss the issue
of breastfeeding in children with cleft lip and palate, considering the factors that
influence the realization of this practice, the importance of the initial parents and the
best way of feeding babies, when in impossibility of breastfeeding by natural means.
Was sought through extensive literature review to identify the influences that the cleft
lip and palate had caused the suction and pressure in the formation of intra-oral
negative and what types of cleft undertake more breastfeeding. Through the results
can be concluded that the congenital lip and palate and the leading cause of
interference in breastfeeding, according to its complexity. The early orientations for
parents and health professionals has been instrumental in the establishment of
adequate feeding, ensuring the proper development of the newborn and provide
support and security for families. Compared with other methods of feeding the baby,
it is observed that the bottle was the most used fireworks, nozzle shape and variable
orifices and the nasogastric tube was the least suitable method for the artificial
breast.
Keywords: Breastfeeding. Difficulties. Methods of feeding. Cleft lip and palate. Cleft
lip. Cleft palate.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
9
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
11
2.1 FISSURAS LABIOPALATINAS
11
2.1.1 Considerações gerais
11
2.1.2 Classificação
13
3 ALEITAMENTO MATERNO
16
3.1 ALEITAMENTO MATERNO EM CRIANÇAS COM FISSURAS
LABIOPALATINAS
18
3.1.1 Dificuldades específicas
21
3.1.2 Medidas facilitadoras para o aleitamento materno
25
4 MÉTODOS DE ALIMENTAÇÃO E MANEJO CLÍNICO DE BEBÊS COM
FISSURAS LABIOPALATINAS
27
4.1 MÉTODOS PARA O ALEITAMENTO MATERNO ARTIFICIAL
28
4.1.1 Sonda nasogástrica
28
4.1.2 Mamadeira
29
4.1.3 Placas obturadoras de palato
31
4.1.4 Copinhos e/ou xícaras
33
5 METODOLOGIA
36
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
37
REFERÊNCIAS
39
ANEXO ÚNICO
48
9
1 INTRODUÇÃO
Constitui-se tema desta pesquisa o estudo sobre a amamentação da criança
portadora de fissura labiopalatina.
O objetivo geral da pesquisa é determinar a eficácia da sucção da criança
portadora de fissura labiopalatina. São objetivos específicos: detectar o grau de
influência e dificuldades que os diversos tipos de fissuras podem causar durante a
amamentação; proporcionar informações úteis na assistência às mulheres com filhos
com tal malformação que desejam amamentá-los; colaborar com a prática clínica,
oferecendo subsídios para atuação dos profissionais da área da saúde.
Justifica-se esse estudo porque a importância do leite materno para a
criança é amplamente reconhecida e discutida, bem como as dificuldades de
amamentação em bebês que nascem com malformações craniofaciais como as
fissuras labiopalatinas.
A conscientização sobre as vantagens do aleitamento materno para as
crianças com fissura labiopalatina e a escassez de pesquisas sobre esta prática
nestas crianças, fizeram nascer o interesse em pesquisar este tópico. Acredita-se
que o conhecimento das dificuldades das mães para amamentar crianças fissuradas
seria importante para um melhor manejo desta situação, principalmente nos
primeiros dias de vida do bebê, por ser um período difícil na adaptação do binômio
mãe-filho.
Este estudo tem a intenção, sobretudo, de colaborar com a prática clínica
nos casos de crianças com fissuras labiopalatinas e/ou outras malformações
craniofaciais que dificultem a execução de funções orofaciais. Mais do que obter
dados, pretende-se com a elaboração deste, abrir a discussão em torno dos
obstáculos à prática do aleitamento materno em crianças fissuradas, desfazendo o
paradigma da impossibilidade da amamentação nestes casos e gerar informações
úteis na assistência às mulheres com filhos com tal malformação que desejam
amamentá-los, observando assim que a criança fissurada, segundo Thomé (1990),
pode ser amamentada adequada/satisfatoriamente mesmo que haja dificuldades
durante a sucção do leite materno, [seja no seio materno ou por métodos artificiais].
A pergunta orientadora do estudo foi no sentido de investigar se a criança
portadora de fenda labiopalatal teria uma amamentação satisfatória e adequada
devido a sua sucção dificultada.
10
Trata-se de uma pesquisa do tipo bibliográfica, iniciada a partir do sétimo
período, para a qual foram feitas pesquisas em livros, artigos e revistas científicas,
trabalhos técnicos científicos, sites da internet, conforme constam nas referências.
Para a compreensão deste tema dividiu-se este trabalho em seis seções: a
seção um apresenta a introdução; na seção dois são apresentadas informações sobre
fissuras labiopalatinas; na seção três, o aleitamento materno é apresentado; na seção
quatro, os métodos de alimentação das crianças fissuradas são detalhados; na seção
cinco, a metodologia utilizada na pesquisa é apresentada; e, na seção seis, são
elaboradas as considerações finais sobre o estudo.
Apresentam-se por último, as referências que embasaram a pesquisa e o
anexo único.
11
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 FISSURAS LABIOPALATINAS
2.1.1 Considerações gerais
As fissuras labiopalatinas estão entre as malformações congênitas mais
frequentes (STYER; FREEH, 1981; DANNER; WILSON-CLAY, 1986; CROSSMAN,
1998; PINTO et al., 1990: LUZ-LÓPEZ et al., 2000) e, certamente, são as anomalias
craniofaciais mais comuns. Seu surgimento se dá na vida pré-natal, entre a oitava e
a décima segunda semana de gestação (PERALTA; TORRES, 1992; CAPELOZZA
FILHO; SILVA FILHO, 1994).
Capelozza Filho et al. (1987) esclarecem que das malformações de cabeça
e face, as fissuras são as que têm merecido maior atenção dos pesquisadores e
clínicos.
A fissura-labiopalatal é definida por Capelozza Filho e Silva Filho (1994),
pela ruptura do lábio, palato ou ambos, representando a mais comum malformação
craniofacial. A embriologia das fissuras palatinas é descrita por Altmann et al. (1994)
como erro de fusão dos processos embrionários devido a uma alteração da
velocidade migratória das células da crista neural, encarregada de comandar o
fenômeno de fusão das proeminências. Já Tabith (1986) detalha que as fissuras de
lábio são resultantes da falha de fusão entre os processos fronto-nasal e maxilar por
volta da 6ª semana do desenvolvimento embrionário e que as fissuras de palato
resultam na falha de fusão das placas palatinas no processo maxilar, que ocorre por
volta da 9ª semana de desenvolvimento.
Qualquer desvio que possa ocorrer no processo de formação e
desenvolvimento dos seres humanos determinará malformações de causas
diversas. No caso das estruturas craniofaciais, as fissuras que acometem as
estruturas do palato primário ou secundário ou ambos são as mais
frequentemente encontradas (VICENTE et al., 1994, p. 207).
12
Em relação à etiologia destas malformações, Modolin e Cerqueira (1994)
acreditam na ocorrência do padrão hereditário multifatorial, assim como nos erros de
desenvolvimento e subdividem as deformidades em congênitas, quando há
influência ambiental, e hereditárias, quando se caracteriza o estigma genético.
Entre os fatores ambientais e agentes teratogênicos mais citados estão
mencionados os relacionados à mãe, as infecções virais, epilepsia, uso de drogas e
medicamentos, deficiência nutricional e carências alimentares, irradiação ionizante,
estresse emocional, fumo e alcoolismo.
Como fator etiológico, Tabith (1986) cita a ocorrência de fatores mecânicos
que obstruem a união dos tecidos embriogênicos como “a possibilidade de um
punho ou dedo penetrar na área oral durante o período crítico do desenvolvimento e
assim manter os tecidos separados.”
Modolin e Cerqueira (1994) relatam ainda que os fatores ambientais,
associados à ocorrência da deformidade, foram identificados por informação dos
familiares de portadores de fissura labiopalatina e confirmado em estudos
experimentais em animais cujo comportamento embriológico é semelhante ao do
homem no início da morfogênese.
No Brasil, ainda “não é possível saber o número exato de fissurados, estimase existirem cerca de 180.000 portadores, sendo a ocorrência da ordem de 1 para
cada 650 nascimentos, e a mortalidade no primeiro ano de vida em torno de 35%.”
(LOFFEDO e THOMÉ, 1990 apud ARARUNA e VENDRÚSCULO, 2000, p. 100)
A hereditariedade é considerada fator etiológico das fissuras labiopalatinas
apenas em 25 a 30% dos casos. Dos casos em que os fatores genéticos
parecem intervir, apenas 5 a 10% do total se adaptam aos conhecidos
modelos
mendelianos
de
hereditariedade,
sendo
geralmente
acompanhados de síndromes. A maioria dos casos de fissuras em que não
aparece um modelo genético como fator causal é considerada como tendo
uma etiologia multifatorial (CAPELOZZA FILHO et al., 1988, p. 234).
Capelozza Filho e Silva Filho (1994) referem que as fissuras labiopalatais
acometem todos os grupos raciais e étnicos, independente de sexo e classe sócioeconômica e que as fissuras que aparecem com maior frequência são as que
envolvem lábio e palato unilateral do lado esquerdo. Quanto ao sexo, de um modo
geral as fissuras ocorrem com maior frequência no masculino, aproximadamente
60% dos casos.
No entanto, nas fissuras isoladas do palato, há uma predileção pelo sexo
13
feminino, enquanto as fissuras labiopalatais ocorrem mais frequentemente no sexo
masculino e a maioria das fissuras unilaterais acometem o lado esquerdo da face do
paciente. Entre as raças, o amarelo, mais especificamente o japonês, exibe maior
suscetibilidade. Capelozza Filho et al. (1987) confirmam que a maior incidência
ocorra na raça amarela e a menor na raça negra, enquanto a raça branca apresenta
uma incidência intermediária.
2.1.2 Classificação
Várias são as classificações utilizadas para as fissuras labiopalatinas, porém
poucas têm aplicação clínica. As fissuras são classificadas conforme o
acometimento das estruturas envolvidas (SILVA FILHO et al., 1992).
Quanto à classificação das fissuras, Davis e Ritchie (1923) usaram o rebordo
alveolar, ou forame, como referencial anatômico para distinguir os três grupos de
fissuras:
•
•
•
Grupo I – fissuras pré-forame, unilaterais, medianas e bilaterais;
Grupo II – fissuras pós-forame, sendo as submucosas registradas neste
grupo;
Grupo III – fissuras transforame completas, com subdivisão para as
unilaterais e bilaterais (DAVIS; RITCHIE, 1923, p.661).
Em relação ao tipo de fissura, os estudos de Fogh-Andersen (1942)
apresentam:
25% - fissuras de lábio isoladamente, 80% unilateral, 20% bilateral;
50% - fissuras lábiopalatinas e
25% - fissuras de palato isolado.
Na classificação de Veau (1971), quatro são os tipos:
•
•
•
•
Tipo I: Fissuras de palato mole.
Tipo II: Fissuras de palato duro e palato mole até o limite no forame
incisivo
Tipo III: Fissuras de palato duro e palato mole até o limite no forame
incisivo na linha média, estendendo até ao alvéolo na posição do futuro
dente incisivo lateral de um dos lados.
Tipo IV: Fissura bilateral completa. À semelhança do tipo III, envolvendo
os dois lados e mantendo uma porção mediana pré-maxila, suspensa
ao septo nasal (VEAU, 1971, p. 80).
14
Kernahan e Stark (1958) e Harkins (1962) propuseram classificações que na
sua modificação foram adotadas pela Associação Americana de Fissura Palatina, as
quais Spina (1973) conseguiu simplificá-las da seguinte maneira:
•
•
•
•
Grupo I: Fissuras pré-forame incisivo: Fissuras de lábio com ou sem
envolvimento alveolar. Podendo ser bilateral ou unilateral, completa ou
incompleta.
Grupo II: Fissuras transforame incisivo: são as de maior gravidade,
atingindo lábio, arcada alveolar e todo palato. Podendo ser unilateral ou
bilateral.
Grupo III: Fissuras pós forame incisivo: são em geral medianas, que
podem situar-se apenas na úvula, palato e envolver todo palato duro.
Podendo ser completa ou incompleta.
Grupo IV: Fissuras raras de face (KERNAHAN; STARK, 1958, p. 449;
HARKINS, 1962, p. 12).
A classificação de Spina acima citada é mais bem exemplificada na figura 1
a seguir e também pode ser visualizada nas imagens do anexo único, ao final deste
estudo.
Figura 1 – Classificação das fissuras labiopalatinas de acordo com Spina et al. (1973).
FONTE: Silva EB; Fúria CLB; Di Ninno CQMS. 2005
15
Considerando a diversidade morfológica das fissuras, Silva Filho et al.
(1992), enfatizam a dificuldade de reunir em um único sistema de classificação todas
as possíveis manifestações destes defeitos. Acreditam que um bom sistema de
classificação deve incluir uma terminologia simples, clara e precisa, facilidade para
comunicação entre os profissionais e uma linguagem universal que permite análise e
compreensão de diferentes centros de reabilitação.
De acordo com Silva Filho et al. (1992)1 apud Cavalheri (1999), a
classificação mais aceita atualmente nos grandes centros especializados em
tratamento de fissuras, como o Hospital de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais
(HRAC) de Bauru/SP, é a de Spina (1973), que tem como referência anatômica o
forame incisivo, além dos referidos autores elegerem sua classificação a mais
objetiva e de melhor terminologia, baseados na literatura.
Como se vê, muitas têm sido as discussões a respeito das questões
relativas às fissuras labiopatalinas, razão pelas quais algumas delas foram
apresentadas nesta seção com o objetivo de contextualizar o tema desta pesquisa.
Na sequência, serão apresentadas informações a respeito do aleitamento
materno para que, se possa discutir o aleitamento das crianças portadoras de
fissuras labiopalatinas.
1
SILVA FILHO, O.G. et al. Classificação das fissuras lábio-palatais: breve histórico, considerações
clínicas e sugestões modificadas. Revista Brasileira de Cirurgia. 1992. v. 82, p. 59-65.
16
3 ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno é uma prática mundialmente reconhecida e discutida.
É entendida como o momento mágico, em que a distância entre mãe e filho se torna
tênue.
Por isso, a Organização Mundial de Saúde (GIUGLIANI; VICTORIA, 1997)
recomenda que a amamentação seja exclusiva por seis meses e complementada
até dois anos ou mais, definindo quatro categorias para o aleitamento materno:
- Aleitamento materno exclusivo: o bebê recebe somente leite humano,
direto da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção
de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos.
- Aleitamento materno predominante: além do leite humano, a criança
recebe água ou bebidas à base de água (sucos ou chás).
- Aleitamento materno complementado: a criança recebe leite materno e
outros alimentos sólidos, semi-sólidos ou líquidos, incluindo leites de outras
espécies.
- Aleitamento materno: o lactente recebe leite humano, diretamente do peito
ou extraído, independente de estar recebendo qualquer alimento ou liquido,
incluindo leites de outras espécies (GIUGLIANI; VICTORIA, 1997, p. 40).
A promoção do aleitamento materno deve ser vista como uma ação
prioritária, para a melhoria da saúde e da qualidade de vida das crianças e de suas
famílias. As estratégias de promoção da amamentação devem variar de acordo com
a população, sua cultura, seus hábitos, suas crenças, sua posição sócio-econômica,
entre outras características (GIUGLIANI, 1994).
O leite humano destaca variações na sua composição, relacionado ao seu
aspecto nutricional, quando comparado ao de vaca, considerando-se as diferentes
necessidades nutritivas de cada espécie para o crescimento e desenvolvimento
adequados, além das propriedades antiinfecciosas, do primeiro, com relação às
crianças até os seis meses de vida, segundo afirma Pernetta (1969).
Além da proteção contra infecções, o aleitamento materno preenche todas
as necessidades nutricionais da criança pequena. A composição do leite nos
mamíferos varia em cada espécie:
[...] por isso, o leite homólogo (da própria mãe) é o mais adequado,
produzido para atender às necessidades imunológicas, fisiológicas e
nutricionais do recém-nascido e do lactente. Mais de 150 substâncias
compõem o leite humano, que, sob observação microscópica, apresenta-se
em três frações: emulsão, suspensão e solução. A emulsão é a fase lipídica
(óleos, gorduras, ácidos graxos, vitaminas e outros constituintes
lipossolúveis); a suspensão é a que contém proteínas, cálcio e fósforo e a
17
fração solução é a que reúne todos os constituintes hidrossolúveis
(vitaminas, minerais, carboidratos, enzimas, hormônios) e principalmente a
água (LAMOUNIER; VIEIRA; GOUVEA, 2001, p. 49).
Outro destaque para a amamentação, segundo Barbosa e Schonberger
(1996) é a sucção, pois é o exercício mais eficaz e natural que proporciona a criança
desenvolver sua linguagem oral e que o esforço realizado pela musculatura perioral
do recém-nascido é bem maior quando este suga o seio materno do que a forma
com que suga o bico de uma mamadeira. Limongi (1987) acrescenta ainda que a
alimentação através da mamadeira provoca uma desarmonia no crescimento da
mandíbula e maxila, o que seria agravado ainda mais num paciente portador de
fenda labiopalatina.
Após a apresentação de generalidades a respeito do aleitamento materno,
para uma melhor compreensão do tema em discussão, na próxima seção as
questões relacionadas à amamentação das crianças fissuradas serão apresentadas.
18
3.1
ALEITAMENTO
MATERNO
EM
CRIANÇAS
COM
FISSURAS
LABIOPALATINAS
A amamentação é importante sob o ponto de vista nutricional, imunológico,
psíquico, fisiológico e emocional, além de promover o desenvolvimento das funções
e estruturas orofaciais (VALDÉS; PÉREZ SANCHES; LABOOK, 1996; GIUGLIANE,
2000; MURAHOVSCHI et al., 2001).
Revisando a literatura nacional, foi possível encontrar cinco estudos que
defendem a prática da amamentação em crianças com fissuras labiopalatinas, dois
realizados por Thomé (1990 e 2003), um por Dalben (2003), todos trazendo alguns
dados sobre a prevalência do aleitamento materno em crianças com a malformação,
em amostras selecionadas de um centro de referência para atendimento de
malformações craniofaciais (HRAC – USP/Bauru), um estudo por Garcez (2004) pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul e um estudo por Cavalheri (1999) pelo
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica - CEFAC. Não foi encontrado,
portanto, nenhum estudo de âmbito nacional ou internacional sobre incidência e
duração do aleitamento materno nessas crianças.
Como citado anteriormente, apesar do aleitamento materno e das fissuras
labiopalatinas serem temas atualmente bastante explorados, são escassos os
estudos que descrevem a prática do aleitamento materno em crianças que nascem
com essa malformação.
Através da detecção precoce do grau de influência e dificuldades que os
diversos tipos de fissuras podem causar durante a amamentação e por meio da
observação do aporte nutricional destas crianças quando inseridas à prática do
aleitamento materno exclusivo, é possível avaliar a capacidade e a eficiência da
sucção no seio materno da criança portadora de fenda labiopalatina, contribuindo
assim para a promoção do aleitamento materno em crianças fissuradas.
O aleitamento materno confere ainda proteção contra algumas infecções,
dentre elas as de orelha média, considerando que as crianças com fissuras de
palato frequentemente contraem otite média aguda secretora, uma vez que a
disfunção da tuba auditiva é relatada como um dos fatores de risco mais importantes
da otite média. As otites ocorrem em função da falta da pressão para funcionamento
adequado da tuba auditiva e da alteração anatômica e funcional dos músculos
19
tensor e elevador do véu palatino. A tuba auditiva é aberta e dilatada pela contração
do músculo tensor do véu sustentado pelo músculo elevador do véu. Em pacientes
com fissura palatina, a inserção média de tais músculos está ausente, prejudicando
a função da tuba. Há aumento de pressão na mesma durante a deglutição,
exacerbada pelo uso da mamadeira e minimizada com a amamentação
(BIANCUZZO, 1998).
Assim, para os bebês portadores de fenda, a melhor posição para a
amamentação é a vertical, pois favorece a diminuição de pressão na tuba. Além
disso, o leite materno pode diminuir a incidência da otite média por possuir alguns
componentes
antimicrobiais,
como
imunoglobulinas
com
anticorpos,
contra
Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae, e contra vírus como rotavírus.
Existem ainda os componentes antimicrobiais não-imunoglobulínicos do leite, como
lisozima, lactoferrina e peroxidase (ANIANSSON et al., 2002).
Sob essa ótica, o aleitamento materno oferece ainda vantagens adicionais
para as crianças que nascem com fissura labiopalatina. Uma delas é a prevenção de
inflamação da mucosa nasal devido ao refluxo nasal, já que o leite humano é um
fluido natural e não irritativo. Quando há preenchimento da cavidade nasal por leite
de outra espécie, a mucosa responde com processo inflamatório edematoso, pois
está preparada para receber ar e não leite, comprometendo ainda mais a área
intranasal (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1994).
Outra importante vantagem do aleitamento materno para tais bebês é a
relacionada à promoção do desenvolvimento da musculatura orofacial. Além do
equilíbrio estético e funcional, estruturas como boca, lábios e língua têm relação
direta com a dentição e a fala. Crianças que nascem com fissura têm propensão a
apresentar problemas de dentição e fala, principalmente quando o palato está
envolvido (BZOCH, 1979; MARQUES; MARTINELLI, 1992; ALTMANN et al.,1994).
Além das vantagens já citadas, o aleitamento materno promove o vínculo
mãe-filho, muitas vezes ameaçado pelo defeito da criança, que é comum, nesse
caso, a mãe evitar – consciente ou inconscientemente – o contato face a face com o
filho (TISZA; GUMPERTZ, 1993).
Os objetivos a serem alcançados, na alimentação do bebê com fissura
labiopalatina, são os mesmos de um bebê não fissurado. Altmann et al. (1994)
relatam que as crianças, portadoras de fissura pré-forame incisivo, não têm
problemas alimentares; porém, aquelas com fissura pós-forame ou transforame
20
podem apresentar dificuldades alimentares por não conseguirem uma pressão intraoral adequada. Consideram então que a primeira prioridade do bebê fissurado está
relacionada à manutenção da nutrição; e, a segunda, à uma técnica de alimentação
que se aproxime o máximo possível do normal.
A desnutrição torna-se o grande fantasma da criança portadora de fissura
labiopalatal, pelas dificuldades próprias da lesão, tais como sucção
insuficiente, deglutição excessiva de ar com reflexos nasais e engasgos,
fadiga para alimentar-se, com consequente ingestão inadequada
(NÓBREGA, 1981, p. 181).
Capelozza Filho e Silva Filho (1994, p.202) concordam que “[...] a sucção
dificultada pelas condições bucais inerentes à fissura, aliada à desorientação da
mãe para alimentar a criança, pode conduzir a graus variados de má nutrição.”
Quando a fissura é somente de lábio e/ou gengiva, a dificuldade para
amamentação é menor, e o índice do sucesso é maior. Por outro lado, nas lesões
palatais, a sucção é mais difícil, mas não impossível, em função da dificuldade em
criar pressão intra-oral negativa (ELSTER, 1981; CLARREN; ANDERSON; WOLF,
1987; CHASE et al., 1990; OLIVER; JONES, 1997; ARARUNA; VENDRÚSCULO,
2000; NEWMAN; PITMAN, 2000; MURAHOVSCHI et al., 2001). Apesar da pressão
intra-oral reduzida, o bebê que não apresenta outras malformações associadas à
fissura tem condições de sugar o seio materno (THOMÉ, 1990; PINI; PERES, 2001,
REDFORD-BADWALL et al., 2003).
O sucesso da amamentação, para Danner e Wilson-Clay (1986, p. 5),
“depende do tipo de malformação, de fatores socioeconômicos, culturais e
emocionais e de experiências com lactações anteriores”. Já para Lawrence e
Lawrence (1999), o prognóstico para um aleitamento materno bem sucedido
depende do tamanho e da posição da fissura, bem como de malformações
associadas.
Em geral, há desconhecimento sobre a possibilidade da efetivação do
aleitamento materno em crianças com fissuras de lábio e/ou palato. No entanto, de
maneira unânime, os especialistas acreditam ser possível a amamentação
satisfatória de bebês com fissuras, apesar dos diferentes graus de dificuldade
(THOMÉ, 1990; BIANCUZZO, 1998).
Existe um número expressivo de estudos sobre alimentação de crianças com
fissuras labiopalatinas, mas poucos abordam a amamentação. Alguns chegam a
relacionar e comparar os métodos de alimentação utilizados, sem se quer citar o
21
aleitamento materno, como no estudo de Kelly (1971) que se limita a comparar os
tipos de bicos de mamadeiras para alimentação das crianças fissuradas.
Da mesma forma, o estudo de Shaw et al., (1999), compara o uso de
mamadeiras flexíveis com rígidas na alimentação de 35 bebês com fissura de lábio
e/ou palato, não faz qualquer alusão ao aleitamento materno ou se quer menciona o
fato de o seio ser mais flexível que os bicos de borracha, moldando-se melhor à
cavidade oral de forma a ocluir a fissura, o que promove ao bebê maior controle do
fluxo de leite e da posição do seio em sua boca (MOHRBACHER; STOCK, 1991).
Embora o aleitamento materno ao seio seja mais trabalhoso que a
mamadeira, é recomendado pelo seu valor nutritivo e emocional, além das
qualidades antibacterianas, auxiliando na prevenção de infecções, sobretudo a do
ouvido médio, comuns nos portadores dessa malformação, como já discutido
anteriormente.
Enfim, a amamentação é importante para qualquer criança. Para as
portadoras de fissuras labiopalatinas, ser amamentado é tão necessário quanto
difícil, pois muitos são os fatores que interferem nesse momento de alimentação.
Alguns deles serão descritos na próxima seção.
3.1.1 Dificuldades específicas
Amamentar um bebê com fissura de lábio ou palato pode ser um desafio.
Crianças com fissuras de lábio e/ou palato ou outras malformações craniofaciais
“apresentam dificuldades para sugar o seio materno e, por isso, necessitam de
ajuda” (COUTINHO; FIGUEIREDO, 2001, p. 209).
Acredita-se que o fato de amamentar funciona como um alicerce no
estabelecimento do vínculo mãe-filho. Porém:
[...] quando uma mãe dá luz a um filho malformado, há uma sequência
hipotética de reações que correspondem às etapas de choque / impacto /
comoção, negação / incredulidade, tristeza / ansiedade, equilíbrio /
conformidade e reorganização / integração (DROTAR et al.,1975, p. 712).
A capacidade da mãe em superar a fase inicial de aceitação do problema
depende de múltiplos fatores, entre eles a extensão da deformidade da criança, a
22
forma com que o bebê reage aos cuidados maternos e o suporte profissional no
período pós-parto (TISZA; GUMPERTZ, 1962; DAR; WINSTER; TAL , 1974;
CAMPIS; DEMASO; TWNTE, 1995; SLUTSKY, 1996).
Valdés, Pérez Sanches e Labook (1996) acreditam que o problema
anatômico que mais interfere na amamentação é a fissura de lábio e/ou palato. No
entanto, essa malformação não impede o aleitamento materno, pois a extração do
leite se dá por ordenha e não por sucção ou vácuo.
É extremamente aflitivo para uma mãe não conseguir alimentar seu filho,
pois o leite, o seio, ou até a mamadeira, representam não apenas a nutrição
em si, mas, também, todo o amor e ligação da mãe com o seu bebê;
portanto, uma dificuldade inicial no processo de alimentação pode tornar-se
abrangente, se não for bem trabalhada, e, assim, prejudicar todo o
desenvolvimento da relação mãe – RN; e, a partir daí, o desenvolvimento
global do bebê (XAVIER, 1998, p. 374).
Os autores Danner e Wilson-Clay (1986); Thomé (1990); Valdés et al.
(1996); Biancuzzo (1998); Wilton (1998); Lawrence e Lawrence (1999); Coutinho e
Figueiredo (2001); Pini e Peres (2001) e Redford-Badwall et al. (2003) entram,
portanto, em concordância entre si quando relacionam as diversas causas e fatores
dificultadores do sucesso da amamentação, porém são unânimes quanto à
possibilidade desta criança ser amamentada.
Várias são as dificuldades mais comumente encontradas durante a prática
da amamentação na criança portadora de fissura labiopalatina e/ou outras
malformações craniofaciais. Os autores Zickefoose (1957), Paradise e Mc Williams,
(1974), Danner e Wilson-Clay (1986), Redford-Badwall et al. (2003) citam as
dificuldades apresentadas a seguir como as mais frequentes:
−
Sucção ineficiente / falta de pressão intra-oral: a alteração morfológica
não permite a formação de pressão negativa, necessária para o bom
desempenho da sucção. O palato mole, responsável pelo fechamento
velofaríngeo no momento da deglutição, está ausente nos casos de fissura
palatina. Há uma incoordenação das funções de sucção / respiração /
deglutição, fazendo com que o bebê tenha dificuldade em fixar-se na mama;
−
entrada de ar excessiva: além de dificultar a pega, faz com que o bebê
necessite realizar um número maior de movimentos, o que gera desgaste
físico e insatisfação;
−
engasgos frequentes / pneumonias aspirativas: os engasgos ocorrem
em função da falta de coordenação das funções orais, associadas ao ar
23
ingerido em excesso e ao ritmo desorganizado. Situações de engasgo
repetidas estão ligadas a um mau funcionamento das estruturas protetoras
das vias aéreas, tendo como resultado pneumonias aspirativas;
−
escape de leite pelo nariz: nas fissuras de palato há comunicação
direta da cavidade bucal com a nasal. Mesmo nas fissuras labiais, se há
rompimento do rebordo alveolar, pode haver refluxo de leite pelo nariz;
−
ingurgitamento mamário / volume de leite inadequado: gerados pelo
esvaziamento incompleto e/ou pouco estímulo das mamas;
−
ganho de peso insuficiente: a ingestão insatisfatória de leite resulta,
muitas vezes, em um quadro nutricional desfavorável;
−
infecções de orelha média: em razão do mau funcionamento de tuba
auditiva;
−
medo e desconhecimento das mães;
−
falta de orientação profissional.
Quanto à falta de orientação profissional Amorin et al. (1999) reforçam a
importância do preparo da equipe de saúde, visto que a notícia do nascimento de
uma criança com problemas ao invés do filho idealizado, principalmente quando o
profissional não está preparado para informá-la, pode causar sérios transtornos ao
equilíbrio emocional da mãe, com repercussões nos cuidados e na alimentação da
criança.
Conforme documento da UNICEF (1978)2, a importância do suporte
emocional, das orientações e esclarecimentos quanto às dúvidas e do aprendizado
da mulher quanto à amamentação, por parte dos profissionais, são fatores
relevantes para o êxito da mesma, uma vez que dificuldades psicológicas, culturais e
sociais são fatores que, com grande frequência, levam a puérpera a posicionar-se,
desfavoravelmente, frente ao aleitamento natural.
Uma das dificuldades enfrentadas durante a amamentação é a interrupção
desse processo. No estudo de Aniansson et al. (2002), todas as crianças que
receberam leite materno foram alimentadas com leite ordenhado, uma vez que a
maioria das mães abandonou o aleitamento materno em função de problemas
práticos relacionados à ordenha do leite, entretanto, a diminuição da produção do
2
United Nations Children's Fund (Fundo das Nações Unidas para a Infância).
24
leite materno também contribui para a não manutenção do aleitamento materno.
O mesmo autor destaca ainda que as principais dificuldades para alimentar
uma criança com fissura labiopalatina são o tempo prolongado das mamadas, a
tendência em ingerir menores quantidades de leite materno e, principalmente, o
escape de leite pelo nariz e a deglutição excessiva de ar. Apesar das dificuldades,
reforçam que as mães de crianças com fissura labiopalatina devem ser encorajadas
a amamentar, o que nem sempre acontece por parte dos profissionais, que na
maioria das vezes, não receberam capacitação para lidar com tal situação.
Nos estudos de Bauru (THOMÉ, 1990; DALBEN et al., 2003), as razões para
a interrupção do aleitamento materno mais referidas pelas mães estavam
relacionadas ao desconhecimento de como agir com a dificuldade da criança para
sugar ou fixar-se na mama. Outros motivos bastante citados foram produção
insuficiente de leite, ingurgitamento mamário, choro/nervosismo do bebê e
insegurança da mãe.
Em um estudo realizado por Thomé (1990), sobre a prática do aleitamento
materno e tempo de permanência inseridas à essa prática, foram avaliadas 105
crianças na faixa etária de um dia a dezoito meses, nascidas com fissura
labiopalatina, cadastradas no Hospital de Pesquisa e Reabilitação das Lesões
Labiopalatais (hoje HRAC) de Bauru, SP. Entre os resultados, destacam-se: (1)
desmame precoce (mediana na terceira semana de vida); (2) 18,1% das crianças
que participaram do estudo nunca receberam leite materno; (3) apenas 36,2% delas
sugaram no peito; (4) prevalência do aleitamento materno de 14,5% no primeiro
mês, 6,1% no terceiro mês e 2,4% no sexto mês, entre as 83 crianças (de um total
de 105) que já haviam sido desmamadas na época da entrevista; e (5) quanto mais
complexa a fissura, mais precoce o desmame – medianas na primeira, segunda e
sexta semanas de vida para crianças com fissura transforame, pós-forame e préforame, respectivamente.
Em outro estudo brasileiro3, Dalben et al. (2003) observaram que:
[...] somente 3% dos bebês estavam sendo amamentados aos sete meses,
época da entrevista inicial, e 81% nunca haviam sido amamentados. Das
crianças amamentadas por pelo menos um mês, 82% não tinham fissura de
palato, o que sugere uma relação entre tipo de fissura e prática do
aleitamento materno (DALBEN et al., 2003, p. 82).
3
Estudo realizado em Bauru/SP, pelo Hospital de Reabilitações de Anomalias Crânio-faciais,
referência em fissuras labiopalatinas.
25
As baixas incidências e duração da amamentação, encontradas nos dois
estudos brasileiros citados, podem estar relacionadas com o fato de a população
estudada ter sido selecionada em um centro de referência nacional para tratamento
de crianças com anomalias craniofaciais. É possível que esse centro concentre
casos mais complexos, com maiores dificuldades para efetivar o aleitamento
materno. O período transcorrido entre os estudos (mais de 10 anos no caso de
Thomé, 1990) pode também ter influenciado nas diferenças encontradas.
Uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde em 20014 mostrou que
existe uma tendência ascendente nas taxas de aleitamento materno no Brasil. A
duração mediana da amamentação, que era de 2,5 meses em 1975, subiu para 5,5
meses em 1989, para 7 meses em 1996 e para 10 meses em 1999.
Como o movimento pró-amamentação vem crescendo no país, muito
provavelmente o suporte que as mães recebem atualmente dos profissionais de
saúde, em especial as mães com crianças com fissuras, é maior do que o oferecido
na época em que os outros estudos foram realizados. Além disso, sabe-se que o
suporte dos profissionais de saúde é bastante variável de local para local. O
aleitamento materno é sempre recomendado antes de ser descartado pelas mães de
portadores de fissuras labiopalatinas, pois ele traz melhor desenvolvimento das
estruturas bucais, benefícios nutricionais e vantagens do contato íntimo entre bebê e
mãe trazendo segurança e estreitando os laços de carinho (GARCEZ, 2004).
Depois de discutidas as dificuldades específicas em amamentação,
apresentar-se-ão na próxima seção as medidas que proporcionam melhores
condições de amamentação para os portadores infantis de fissuras labiopaltinas.
3.1.2 Medidas facilitadoras para o aleitamento materno
As estratégias para auxiliar na alimentação dos bebês com fissura de lábio
e/ou palato devem ser executadas com cautela. Como citado por Kelly (1971), a
amamentação, que deveria ser um momento prazeroso, relaxante, proveitoso para
4
Informações contidas em prevalência de aleitamento materno, nas capitais brasileiras e no Distrito
Federal.
26
mãe e bebê, nesses casos, frequentemente, torna-se uma fonte de grande
ansiedade, fracasso e derrota.
Alguns autores estabeleceram medidas que facilitam o desempenho da
amamentação em crianças com fissura labiopalatina. Dentre elas, podem-se
destacar as seguintes:
− Ordenha do leite materno de modo a deixar a mama mais flexível e a
aréola mais macia;
− massagens ou compressas mornas para estimular a descida do leite, o
que pode ser mais gratificante para o bebê por exigir menos esforço;
− estimulação frequente da sucção do bebê quando o seio estiver cheio;
− posição do bebê a mais ereta possível, para dificultar a passagem de leite
para a cavidade nasal e para a tuba auditiva, prevenindo assim otites que
podem ocasionar sequelas auditivas graves;
− estimulação dos lábios do bebê com o mamilo para que ele abra bem a
boca, a fim de em seguida, com um movimento rápido, trazer o bebê ao seio;
− direcionamento do mamilo para o lado oposto ao da fissura. Para isso, em
algumas circunstâncias pode-se utilizar a posição de futebol americano
(criança apoiada com o braço do mesmo lado da mama a ser oferecida,
posicionada lateralmente ao corpo da mãe, abaixo do braço) ou posição
tradicional invertida (criança apoiada com o braço do lado oposto da mama a
ser oferecida, colocada em frente ao corpo da mãe), usando travesseiro para
apoio, se necessário;
− apoio da mama com a palma da mão, comprimindo a mama para facilitar a
pega do bebê e a ejeção do leite, ao mesmo tempo permitindo a oclusão da
fissura com o polegar, tendo o cuidado de deixar espaço livre para as
narinas;
− pescoço flexionado (não hiperflexionado), ao invés de estendido;
− início precoce do aleitamento materno, assim que possível;
− início da ordenha, se o bebê não conseguir extrair leite suficiente direto da
mama, oferecendo-o por outra técnica (copinho, translactação, colher);
− esvaziamento da mama por meio de ordenha após as mamadas, para
estimular a produção do leite (CHASE et al., 1990, p. 830; BIANCUNZZO,
1998, p. 47; MURAHOVSCHI et al., 2001, p. 190).
27
Diversos autores (LAWRENCE, 1980; THOMÉ et al., 1980; THOMÉ, 1990;
SPERI, 1996) afirmam que o recém-nascido fissurado pode e deve ser levado ao
peito materno, pois este contato mãe-filho é de suma importância para o equilíbrio
emocional. O aleitamento natural é possível em crianças com fissura de lábio e/ou
palato, sendo que a técnica da alimentação vai depender da complexidade da
fissura e condições da criança.
28
4 MÉTODOS DE ALIMENTAÇÃO E MANEJO CLÍNICO DE BEBÊS COM FISSURA
LABIOPALATINA
Após a apresentação das informações sobre algumas dificuldades e
medidas facilitadoras da amamentação das crianças portadoras de fissuras
labiopalatinas, esta seção discute sobre os procedimentos que devem ser adotados
pelas instituições de saúde quando da assistência a tais clientes.
Existe uma grande diversidade de pontos de vista dos serviços que atendem
a crianças com fissuras, com relação à alimentação, e ainda a falta de consistência
para justificar a variedade de métodos utilizados, que vão desde uso de obturadores
de palato, tipos de mamadeira e bicos até a posição do bebê durante a alimentação,
segundo Shaw et al. (1999). Observam, ainda, que são comuns as re-internações
hospitalares quando as dificuldades alimentares persistem.
Segundo Biancuzzo (1998) e Wilton (1998), havendo entendimento sobre
fissuras e técnicas de alimentação específicas, em geral as mães podem amamentar
seus bebês com essa malformação somente após orientações do profissional de
saúde, pois, de acordo com Altmann et al. (1997), em crianças com fenda
labiopalatal, o aleitamento materno é mais difícil, pois além das complicações
geradas pela ausência do palato, a fenda labial dificultará o posicionamento correto
do bico e aréola na boca da criança, dificultando ainda mais a extração do leite.
De acordo com Silva, Fúria e Di Ninno (2005), comparadas às crianças com
fenda palatal, as crianças com fenda pré-forame apresentam melhores condições
para serem alimentadas no seio materno, além de se alimentarem por um tempo
maior.
A combinação do aleitamento materno direto e o fornecimento do leite
materno ordenhado – em casa ou no hospital - para completar a quantidade de leite
ingerida, assim como somente a ingestão do leite materno ordenhado, são os
melhores métodos para alimentar a criança com fenda labiopalatal, mas, para leválos a cabo, é necessário um amplo suporte de profissionais especializados
(WYSZYNSKI, 2002).
Apesar do empenho em enfatizar o aleitamento natural, é necessário o
complemento da alimentação por outro recurso, pois, devido às dificuldades
apontadas, o tempo de mamada é muito prolongado, causando ao bebê um elevado
29
gasto energético. Isto resulta em um baixo ganho de peso, em aumento do risco de
desidratação e em distúrbios do desenvolvimento e crescimento da criança, de
acordo com Wide (1996).
Mesmo que o bebê não consiga receber pelo aleitamento natural toda a
quantidade de leite que lhe é necessária, o tempo que ele se mantém em contato
físico com o seio da mãe tanto contribui para o estabelecimento e desenvolvimento
dos reflexos motores que garantirão mais tarde uma alimentação adequada, como
influencia o estabelecimento de um relacionamento afetivo positivo entre a mãe e o
bebê (ALMEIDA, 2002).
4.1 MÉTODOS PARA O ALEITAMENTO MATERNO ARTIFICIAL
4.1.1 Sonda nasogástrica
Segundo Thomé (1990), as crianças portadoras de fissura labiopalatina
nascidas a termo e sem nenhuma outra anormalidade associada podem ser
alimentadas normalmente desde as primeiras horas de vida, não necessitando do
uso de sondas nasogástricas.
As primeiras horas de vida representam um período importante para
adaptação do reflexo de alimentação. Assim, se a criança fissurada for
bloqueada através do uso de sonda após o nascimento, os seus
mecanismos próprios para realizar os movimentos de sucção e deglutição
serão prejudicados; portanto, as experiências de vida dessas crianças
passam a ser diferentes das crianças normais. Isso significa que a criança
não se utiliza da sucção para se alimentar, limitando sua participação ativa
no processo de deglutição (THOMÉ, 1990, p. 59).
A alimentação por sonda nasogástrica em crianças portadoras de fissuras de
lábio e/ou palato é uma experiência desagradável e desconfortável, tanto para mãe,
como para a criança, especialmente durante os primeiros meses, sendo vários os
fatores que interferem no processo de alimentar a criança por sonda nasogástrica e
no relacionamento da mãe com o filho (ZICKEFOOSE, 1957; SANTOS et al., 1980;
THOMÉ, 1990).
30
Ainda, de acordo com Altmann et al. (1997)5 apud Amstalden-Mendes e
Lopes (2006):
Do ponto de vista fisiológico, a alimentação por via oral prepara a fase oral
da digestão, estimula os reflexos de sucção e o desenvolvimento
proprioceptivo de toda a cavidade oral. Deste mesmo ponto de vista, o uso
da sonda nasogástrica é um método de alimentação invasivo e
desconfortável para o recém-nascido; pois a introdução da sonda na narina
provoca obstrução nasal, dificuldade na vedação labial e prejuízos nos
movimentos de sucção e deglutição, além de acarretar a imaturidade do
complexo orofacial. O uso desse recurso deverá limitar-se àqueles
portadores de fenda de lábio e/ou palato que realmente apresentem
dificuldades extremas para alimentar-se por via oral, e que, portanto, não
estejam ganhando peso suficiente, ou que possuam algum outro distúrbio
associado.
4.1.2 Mamadeira
Um recurso alternativo, comumente utilizado para o aleitamento [materno]
artificial, a mamadeira apresenta bicos variados, os quais deverão ser selecionados
de acordo com as condições clínicas da criança (THOMÉ, 1990).
Segundo ALTMANN et al. (1997), o crescimento e o desenvolvimento normal
da face podem ser prejudicados pela forma dos bicos de mamadeira utilizados, por
não serem desenhados de acordo com a fisiologia do aleitamento. Alguns cuidados
devem ser tomados na escolha de um bico adequado como: comprimento,
flexibilidade, tamanho do furo e posição adotada na cavidade oral. O bico da
mamadeira deve ter um comprimento tal que não interfira na direção do crescimento
da face. Bicos longos demais podem interferir no desenvolvimento facial. Estes
devem ser flexíveis o suficiente para permitirem fácil adaptação na boca da criança e
o furo deve permitir um adequado fluxo de leite.
Há também diferentes modelos de mamadeiras sendo algumas, maleáveis, o
que permite introduzir o leite na cavidade oral da criança, sem que esta necessite
fazer esforço para sugar (REDFORD-BADWAL et al., 2003).
Para alguns autores os bicos de mamadeira mais adequados são os
ortodônticos por serem curtos e anatômicos. O furo deve ser graduado de acordo
com o poder de sucção de cada criança, sendo um tamanho regular usualmente
indicado para intensificar o movimento de sucção. O bico é posicionado na região
5
Fissuras labiopalatinas. In. Aspectos pediátricos. 1997. cap XX, p.331.
31
anterior da boca com o furo voltado para cima de forma similar ao posicionamento
do peito materno na cavidade oral da criança. Com o furo nessa posição o fluxo de
leite não é direcionado para a cavidade nasal devido à postura vertical que favorece
a ação da força gravitacional e simula a fisiologia da amamentação natural
(ALTMANN et al., 1997).
O tipo de fenda pode determinar qual o bico artificial e a mamadeira a serem
utilizados. Para o portador de fenda labial que, por algum problema, não pode ser
amamentado no seio materno, preconiza-se o uso de bico de base larga, o qual
auxilia a vedar a fenda e impedir o escape de ar durante a sucção. Para isto,
constatou-se maior efetividade na utilização do bico ortodôntico da NUK, o qual gera
maior pressão negativa e proporciona melhores movimentos fisiológicos da língua e
dos lábios do que o da mesma marca confeccionado especificamente para a fenda
(CHOI et al., 1991).
Nos casos de fenda palatal, recomenda-se o bico de látex, mais flexível que
o de silicone, e com um furo maior, já que, frequentemente, esta associação permite
ao bebê movimentar a língua, extraindo assim uma maior quantidade de leite
(CLARREN et al., 1987).
Para as crianças com fenda labiopalatal, a mamadeira de bico ortodôntico
contendo válvula possibilita melhor sucção. A válvula deste bico impede a saída de
leite quando a criança não está sugando e permite que a quantidade de leite
extraída seja adequada aos movimentos de deglutição, minimizando os riscos de
regurgitação. Neste caso, o orifício do bico deve estar na parte póstero-inferior, ou
seja, em contato com a língua, diminuindo a regurgitação do leite para a cavidade
nasal (MIZUNO et al., 2002).
Não existe mamadeira especial para alimentação da criança portadora de
fissura, mas sim uma adaptação com bico ortodôntico e com válvula que favorece a
sucção e posicionamento dos órgãos fonoarticulatórios. Estudos cinefluográficos
mostram a semelhança do posicionamento dos órgãos fonoarticulatórios, tanto na
amamentação ao seio materno, quanto na sucção do bico ortodôntico, favorecendo
a mesialização da mandíbula em relação ao maxilar, devido aos movimentos de
amplitude para a retirada do leite, com os lábios funcionando como um esfíncter. O
bico ortodôntico deve estar sempre formando um ângulo de 90º em relação à face,
isso devido ao furo que é para cima, forçando a sucção ser eficiente (KUDO et al.,
32
1980). O processo de sucção através do (a) seio materno, (b) do bico de mamadeira
e (c) bico ortodôntico é mais bem esclarecido na Figura 2.
Figura 2 - O processo de sucção através do (a) seio materno, (b) do bico de mamadeira e
(c) bico ortodôntico.
Fonte: KUDO, A.M. et al. 1980.
Outras técnicas de alimentação são introduzidas como métodos alternativos
para garantir o desenvolvimento e crescimento normal da criança, sendo a
mamadeira, porém o mais utilizado (THOMÉ et al., 1980; BACHEGA et al.,1983;
THOMÉ, 1990).
4.1.3 Placas obturadoras de palato
O uso de placas palatinas obturadoras tem sido defendido por alguns
profissionais, que afirmam que tais placas funcionariam como um palato artificial que
forneceria um apoio contra o qual a criança poderia pressionar o bico [ou o mamilo
do seio] com a língua durante a sucção (REDFORD-BADWALL et al., 2003). Neste
caso, a placa teria como função vedar a fenda palatal, permitindo que o bebê gere
pressão intra-oral negativa e consiga extrair o leite de uma forma mais efetiva e em
maior quantidade. O seu uso impede a regurgitação do leite para a cavidade nasal e
melhora o ganho de peso (OSUJI, 1995; LANG, 1997; REDFORD-BADWALL et al.,
33
2003). O uso destas placas, com a finalidade de auxiliar na alimentação, tem sido
muito discutido. Em contraposição, há autores que as contra-indicam, pois elas
poderiam deformar e direcionar o crescimento da maxila se não forem modeladas e
substituídas com o desenvolvimento do bebê (ALMEIDA et al., 1986; MORENO et
al., 2005; BANNISTER, 2005).
Existem situações especiais em que, mesmo com uma pega adequada, a
fenda não consegue ser ocluída pela mama, em função de sua amplitude. Nesses
casos, está indicado o uso de placas obturadoras de palato, feitas de acrílico, que
tem a finalidade de bloquear a subida do fluxo aéreo em direção à cavidade nasal
quando a língua a pressiona (GARCEZ, 2004).
A placa HOTZ-TYPE usada para alimentação em mamadeira no tratamento
precoce de neonato com fenda palatal, foi modificada, para permitir sua utilização
pelo bebê durante o aleitamento natural. Os resultados demonstraram um melhor
padrão de sucção no seio materno e maior ingestão de leite, embora em quantidade
ainda insuficiente. No entanto, apesar de ser necessário o complemento alimentar,
mães e bebês vivenciaram o aleitamento natural (KOGO et al., 1997).
A combinação entre o uso da placa e o seguimento das orientações
fornecidas às mães, propicia uma redução no tempo da alimentação, um aumento
do volume de leite ingerido e está associada a um bom desenvolvimento da criança.
Mães que desejavam o aleitamento materno e usaram o obturador como suporte
proporcionaram ao bebê, além da nutrição específica oriunda do leite materno, um
aumento da ingestão desse alimento e o decréscimo da fadiga da criança (TURNER
et al., 2001). Em muitos casos, o fechamento velofaríngeo, importante no processo
alimentar, está comprometido e a placa não atinge essa região (CHOI et al., 1991).
Apesar da placa proporcionar um suporte para facilitar a compressão do
bico, ela ocupa grande porção do espaço intra-oral. Por este motivo, estaria contraindicada em casos de crianças com retrognatia - as quais têm a língua posicionada
mais posteriormente - pelo risco de oclusão da passagem aérea (LANG et al., 1994).
Alguns autores como Kogo et al. (1997) e Turner et al. (2001) realizaram
estudos para avaliar o desempenho do aleitamento materno associado ao uso da
placa. No estudo de Kogo et al. não foram observadas diferenças de ganho de peso
nos bebês amamentados, quando comparados aos que usaram a placa e receberam
leite pela mamadeira. Na experiência da Pashayan e Mc Nab (1979), os obturadores
não são efetivos o suficiente para promover ganho de peso adequado, além de
34
promover uma falsa sensação de segurança para aqueles que os usam. Para
Trenouth e Campbell (1996), a placa é significativamente mais efetiva nos casos de
fissuras completas do que nos casos de fissuras posteriores (de palato).
Em outra análise sobre a efetividade das placas, Shaw et al. (1999)
concluíram que:
Elas não conferem qualquer benefício em termos de frequência, tempo
gasto na alimentação ou ganho nutricional nas primeiras 24 horas de vida.
Além disso, foi verificado que a presença da placa não altera a habilidade
dos bebês fissurados gerarem pressão negativa intra-oral (SHAW et al.,
1999, p. 365).
Para os autores, a ausência de evidências concretas sobre os benefícios da
placa, somados ao alto custo financeiro, justificam um posicionamento contrário ao
seu uso como auxiliares na alimentação.
De acordo com Garcez (2004), no Brasil não há relatos específicos sobre a
utilização das placas em recém-nascidos com fissura labiopalatina. Tal limitação
deve-se, provavelmente, ao seu alto custo de manutenção, pois as placas devem
ser moldadas periodicamente de acordo com o crescimento da criança. Para Valdés
et al. (1996), não se recomenda o uso das próteses palatinas durante a mamada,
porque, em geral, elas interferem na amamentação, ao invés de ajudá-la.
4.1.4 Copinhos e/ou xícaras
Métodos artificiais de aleitamento infantil, tais como cuias, xícaras com abas,
bicos tipo bule, copos e mamadeiras existem desde épocas pré–históricas. Embora
muitos destes artefatos tenham desaparecido, as mamadeiras e bicos dominaram a
cultura ocidental nos últimos anos, fazendo que outros métodos sejam pouco
considerados como, por exemplo, o uso da xícara. A alimentação através de xícara
é utilizada em muitos países em desenvolvimento como um fator cultural, não
apenas por mães que têm dificuldades de acesso a serviços de saúde, mas também
nas unidades neonatais e de pediatria (FILDES, 1986 apud LANG et al., 1994).
O uso de copo trata-se de um método simples, prático e com baixo custo
para alimentação. Apresenta muitas vantagens, tais como: promover uma
experiência oral positiva, com conforto e fortalecimento do vínculo entre o bebê e os
35
pais, pois estes participam [ativamente] da alimentação do filho; permitir um menor
gasto de energia em comparação ao gasto resultante da alimentação por
mamadeira, minimizando a fadiga do bebê e o risco de perda de peso; favorecer o
aumento da produção de saliva e enzimas digestivas, já que estimula receptores
orais, resultando em uma digestão mais eficiente; e também, promover os
movimentos da mandíbula, da língua e dos músculos da face (LANG et al., 1994).
Sua função primária e mais importante é proporcionar um método artificial
seguro, até que a criança esteja forte e/ou madura, o suficiente para mamar
exclusivamente no peito. Outra função importante da xícara é evitar o uso da
mamadeira, fator de aumento da morbidade e mortalidade, particularmente nos
locais em que a higiene é precária, a esterilização de mamadeiras é difícil, e as
sondas gástricas não estão facilmente disponíveis. Nestes ambientes, a xícara
proporciona um método de alimentação simples, prático e barato. Além disso, a
alimentação com xícara proporciona o contato entre a mãe e o filho familiarizando o
recém-nascido com o peito, permitindo-o experimentar pequenas quantidades de
leite ordenhado manualmente (LAWRENCE, 1980).
O tempo gasto na alimentação com xícara pode variar tanto quanto a
alimentação com mamadeira ou sonda gástrica. Em situações onde se necessita de
uma alternativa à mamadeira ou à sonda gástrica, a alimentação com xícara
proporciona uma solução simples e efetiva. Ela oferece benefícios potenciais porque
não é invasiva e o bebê pode regular sua própria ingesta quando a xícara é mantida,
de maneira que o leite somente toque seus lábios e não seja despejado dentro da
boca. Além disso, como a regulação de lambida/tragada é dependente
exclusivamente do bebê, a respiração torna-se mais fácil de ser controlada e a
deglutição ocorre quando o bebê está apto para essa função. Como resultado, evitase a aspiração, tão comum entre as crianças portadoras de fissuras de lábio e/ou
palato (MOODY, 1993 apud LANG et al., 1994).
A alimentação com xícara é um método alternativo que amplia as opções
disponíveis, tanto aos pais quanto aos profissionais, os quais podem necessitar de
métodos não convencionais para solucionar situações difíceis de alimentação, e
que, segundo Lawrence (1980), deve ser seriamente levada em consideração para
uso em unidades neonatais e de cuidados intermediários, considerando que o
método estreita a relação mãe e filho, o seu custo é bem menor, comparado com
outros métodos alternativos.
36
Um estudo de Lang et al. (1994), realizado na unidade neonatal de Exeter,
no Reino Unido, evidenciou que a alimentação com xícara era apropriada para seis
grupos específicos de bebês:
1. bebês próximos à alta que já estavam mamando no peito, mas cujas
mães não permaneciam todo o tempo na unidade;
2. bebês prematuros que estavam para ser amamentados e que não se
satisfaziam somente com alimentação por sonda gástrica. Incluem-se
aqui os bebês que se mantinham despertos e alertas após o término da
refeição, mas que eram muito imaturos para mamar no peito ou
incapazes de completar uma mamada no peito, ou aqueles cujas mães
não estavam presentes na hora da mamada;
3. bebês com fenda labial e/ou palatina, cujas mães desejavam
estabelecer a amamentação, mas que era provável a necessidade de
um método adicional de alimentação até que fosse feita uma reparação
cirúrgica do defeito;
4. bebês com um padrão incoordenado de sucção, deglutição e
respiração, causado por asfixia ou por qualquer outra condição
neurológica que tenha interferido com o sucesso em estabelecer a
alimentação ao peito ou com mamadeira;
5. bebês nascidos de parto cesárea, quando a amamentação não era
possível dentro das primeiras poucas horas após o parto ou cujas mães
não se encontravam bem inicialmente mas que pretendiam amamentar;
6. bebês de termo e pré-termo no período de alta que ficavam cansados
antes de serem capazes de completar a mamada (LANG et al., 1994, p.
367).
Ainda, segundo os mesmos autores, existem algumas contra-indicações
para o uso do copo nos casos de fendas. Dentre elas, destacam-se os casos de
recém-nascidos com riscos para aspirações, como nos casos de reflexos de
engasgos diminuídos, letargia geral e déficit neurológico. Estudos ainda precisam
ser realizados para detalhar o uso do copo, suas vantagens e desvantagens, com
recém-nascidos portadores de anomalias craniofaciais.
37
5 METODOLOGIA
O presente estudo baseia-se na revisão bibliográfica de publicações que
contemplaram temas sobre a dificuldade de alimentação das crianças portadoras de
anomalias craniofaciais. Para a captação dos dados teóricos deste estudo foi
realizada uma vasta pesquisa, com método de abordagem qualitativa exploratória
indireta, de natureza básica, com o objetivo de descrever a amamentação da criança
portadora de fissura labiopalatina.
As
fontes
especializados
no
utilizadas
tiveram
assunto,
revistas,
embasamento
periódicos
e
em
livros
informações
de
autores
relevantes
disponibilizadas em artigos científicos, monografias e dissertação de mestrado além
de consultas em sites de busca onde foram realizadas pesquisas com os seguintes
descritores: amamentação, fenda labiopalatina, lábio leporino, fissura labiopalatal,
dificuldades de amamentação em fenda palatina e aleitamento materno em fissura
labiopalatina.
Como instrumento de coleta de dados foram utilizados sites com conteúdo
confiável e de cunho científico como SCIELO, LILAC, BIREME e MEDLINE, dos
quais foram utilizados estudos publicados entre os anos de 1923 a 2006, buscando
assim dar sustentação e credibilidade ao trabalho desenvolvido.
Foram encontrados um total de 31 artigos, sendo 18 artigos de âmbito
nacional e 13 internacionais, dos quais 04 são de autores brasileiros e já publicados
em língua portuguesa, que abordaram temas relacionados à alimentação da criança
com fissuras crânio-faciais, destes, porém, apenas 05 são específicos à prática do
aleitamento materno.
Após criteriosa leitura, classificação e seleção das bibliografias encontradas,
foram utilizados 2 livros, 5 artigos científicos, 1 monografia de conclusão de curso, 1
dissertação de mestrado e 2 pesquisas do Ministério da Saúde para que os objetivos
deste estudo fossem alcançados.
38
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para a compreensão deste tema, procurou-se, inicialmente, rever o conceito
de fissuras labiopalatinas. Teve-se que este conceito aplica-se à abordagem da
amamentação da criança portadora de fissura labiopalatina analisada neste estudo,
conforme o que preconiza Thomé (1990).
Na fundamentação teórica do estudo os determinantes teóricos tais como a
amamentação da criança portadora de fissura lábiopalatina e sucção ineficaz
revelaram-se pertinentes aos resultados obtidos por meio da análise da questão no
sentido de investigar se a criança portadora de fenda labiopalatina teria uma
amamentação satisfatória e adequada devido a sua sucção dificultada.
Buscou-se por meio de vasta revisão bibliográfica identificar a influência que
a fissura labiopalatina provoca na sucção e na formação da pressão intra-oral
negativa e quais os tipos de fissura comprometem mais o aleitamento materno.
Verificou-se através dos resultados obtidos que a malformação labiopalatina
é a principal causa de interferência na amamentação, de acordo com sua
complexidade. Os portadores de fissura pré-forame não apresentam problemas
alimentares; já os portadores de fissura pós-forame e transforame, obtêm baixo
índice de permanência ao seio materno.
As orientações precoces aos pais, e aos profissionais da saúde, têm sido
decisivas para o estabelecimento de uma alimentação adequada, assegurando o
bom desenvolvimento do bebê e proporcionando apoio e segurança aos familiares.
A intervenção iniciada na maternidade, sempre que possível, deve ser
realizada por uma equipe multidisciplinar. A orientação básica compreende o
incentivo ao aleitamento materno, durante o maior período possível. Caso este ideal
não seja possível, o leite materno deve ser oferecido na mamadeira, com bico de
forma e orifício adequados.
As intervenções de enfermagem precoces junto aos bebês fissurados e às
mães são fundamentais para estabelecer o diagnóstico das alterações das funções
de deglutição e sucção e realizar orientações quanto às formas de alimentação a
serem empregadas ainda no alojamento conjunto.
É importante ressaltar que o método de administração alimentar não deve
ser padronizado para todas as crianças portadoras de fissura labiopalatina, pois o
39
uso de colher, conta-gotas ou copo prejudicam o desenvolvimento dos músculos da
face e do palato; devendo ser indicados apenas em casos mais raros ou como
suplementação à outros métodos.
Quanto ao uso da sonda nasogástrica, está contra-indicada em bebês com
fissura labiopalatina, por comprometer as funções de sucção e deglutição, além de
dificultar o estabelecimento da alimentação por via oral.
É necessário que cada criança seja analisada individualmente e que a
técnica de alimentação a ser adotada na impossibilidade da amamentação natural,
deve se aproximar o máximo possível do normal, respeitando as fases do
desenvolvimento global da criança.
Desta forma, conclui-se que os objetivos formulados para a pesquisa foram
alcançados no sentido de que as crianças portadoras de fissura labiopalatina,
nascidas a termo, sem problemas associados, podem e devem ser alimentadas
normalmente, por via oral, desde as primeiras horas de vida de acordo com suas
possibilidades, pois o reflexo de sucção destes bebês está preservado e deve ser
exercitado.
40
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Paulo: Lovise. 1998. 374p.
ZICKEFOOSE, M. Feeding problems of children with cleft palate. Children 1957.
v. 4, p. 225-228.
49
ANEXOS
50
ANEXO ÚNICO – TIPOS DE FISSURAS6
GRUPO I – FISSURA PRÉ-FORAME UNILATERAL COMPLETA
Fonte: Revista CEFAC
Fonte: Revista CEFAC
6
As fotos apresentadas foram extraídas de CAVALHERI V.A.N. Revista CEFAC - Centro de
Especialização em Fonoaudiologia Clínica. 2000; 2(1);p.35-65.
51
GRUPO I – PRÉ-FORAME UNILATERAL INCOMPLETA
Fonte: Revista CEFAC
Fonte: Revista CEFAC
52
GRUPO I - PRÉ-FORAME BILATERAL INCOMPLETA
Fonte: Revista CEFAC
Fonte: Revista CEFAC
53
GRUPO I – PRÉ-FORAME BILATERAL COMPLETA
Fonte: Revista CEFAC
Fonte: Revista CEFAC
54
GRUPO I – PRÉ-FORAME MEDIANA
Fonte: Revista CEFAC
55
GRUPO II – TRANSFORAME INCISIVO UNILATERAL
Fonte: Revista CEFAC
.
Fonte: Revista CEFAC
56
GRUPO II – TRANSFORAME INCISIVO BILATERAL
Fonte: Revista CEFAC
Fonte: Revista CEFAC
57
GRUPO III – PÓS-FORAME COMPLETA
Fonte: Revista CEFAC
.
Fonte: Revista CEFAC
58
GRUPO III – PÓS-FORAME INCOMPLETA
Fonte: Revista CEFAC
Fonte: Revista CEFAC
59
GRUPO IV – FISSURAS RARAS DA FACE
Fonte: Revista CEFAC