UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM Ani Félix Rodrigues de Miranda Cristhian Lopes da Silva Gislene da Silva Correia A IMPORTÂNCIA DA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS EM MORTE ENCEFÁLICA Governador Valadares 2009 ANI FÉLIX RODRIGUES DE MIRANDA CRISTHIAN LOPES DA SILVA GISLENE DA SILVA CORREIA A IMPORTÂNCIA DA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS EM MORTE ENCEFÁLICA Monografia apresentada como requisito para obtenção do grau de bacharelado em enfermagem pela Área de Ciências Biológicas da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. Orientadora: Patrícia Carvalho do Canto Governador Valadares 2009 3 ANI FÉLIX RODRIGUES DE MIRANDA CRISTHIAN LOPES DA SILVA GISLENE DA SILVA CORREIA A IMPORTÂNCIA DA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS EM MORTE ENCEFÁLICA Monografia apresentada como requisito para obtenção do grau de bacharelado em enfermagem pela Área de Ciências Biológicas da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. Governador Valadares, 26 de novembro de 2009. Banca Examinadora: __________________________________________ Profª. Patrícia Carvalho do Canto – Orientadora Universidade Vale do Rio Doce __________________________________________ Profª. Andréia Eliane Silva Barbosa Universidade Vale do Rio Doce __________________________________________ Enfº. Anízio Pereira de Brito ___________________________________________ Profª. Eliana Maria de Oliveira Universidade Vale do Rio Doce Dedicamos este trabalho, primeiramente a Deus, aos nossos pais e amigos que estiveram presentes ao nosso lado nos dando a oportunidade de crescimento em todos os momentos, em cada palavra, em cada noite mal dormida. 5 AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus que nos deu a oportunidade de alcançar mais essa vitoria. Aos nossos familiares que nos proporcionaram apoio, sem medir esforços para a concretização deste sonho. Aos nossos mestres que durante estes quatro anos nos cederam seus conhecimentos para nossa qualificação de profissionais. A nossa orientadora Patrícia do Canto pelo apoio, paciência e incentivo e por ter acreditado em nossa capacidade nos indicando o caminho em busca do saber. Aos amigos e aqueles que torceram pela nossa vitoria. A Todos aqueles que, direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho, a nossa mais profunda gratidão. ”Nunca nos vangloriamos da inteireza e do acabamento definitivo de nosso conhecimento e de nossa capacidade. Estamos estávamos tão prontos antes, a agora admitir como as imperfeições da nossa compreensão, a aprender novas coisas e a alterar os nossos métodos de qualquer forma que os possamos melhorar”. Sigmund Freud, 1919 7 RESUMO Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica pelo método qualitativo, abordando a importância da monitorização hemodinâmica ao potencial doador de órgãos em morte encefálica. Tem-se como objetivo desvelar a importância do enfermeiro como parte integrante da equipe multidisciplinar, abordando as leis e protocolos existentes a este profissional, respeitando a ética e bioética. Justifica-se a escolha do tema devido aos avanços tecnológicos e a importância da atuação do profissional enfermeiro como parte integrante da equipe multiprofissional na manutenção do potencial doador, atentando para os desafios enfrentados pelas demandas e a demora da captação, considerando que a agilização resultaria na ampliação do número de órgãos doados. Cabe ao enfermeiro, conhecer a percepção dos familiares do potencial doador, a respeito do processo de doação de órgãos para transplante, ganhando com isto, pessoas mais conscientizadas e divulgadoras, afastando dúvidas, mitos, desinformação e preconceitos sobre algo tão importante que é lutar pela vida que pode ser perpetuada através do corpo de outra pessoa, especificamente por meio de seus órgãos. A presente pesquisa salienta a importância da adequada monitorização hemodinâmica de enfermagem ao potencial doador de órgãos em morte encefálica, levando a preservação dos órgãos e consequentemente diminuindo a fila de espera pela captação, reduzindo a mortalidade dos receptores. Palavras-chave: enfermagem. Doação de órgãos. Morte encefálica. Monitorização de ABSTRACT This study is a literature review of the qualitative method, addressing the importance of activities in the assistance of hemodynamic monitoring of the potential organ donor with brain death. We aim to review the importance of nurses as part of the multidisciplinary team. The study are organized according to the laws and protocols ,concept, respecting ethics and bioethics, related to organ and tissue removal, physiological, repercussions of brain dead and assistance in the physiological maintenance of potential organ donor. Justified the choice of subject, due to technological advances and the importance of nursing professional activities in maintaining the potential donor, paying attention to the challenges faced by the demands and delay the uptake, whereas the streamlining would result in the expansion the number of donated organs. It is concern for the nurse to know the families' perception of the potential donor, about the process of maintenance of patient organ donation for transplantation, winning with it, more people made aware and propagators, removing doubts, myths, misinformation and prejudice about something so important that you fight for life that can be perpetuated through the body of another person, specifically through their bodies. This research highlights the importance of adequate hemodynamic monitoring in nursing potential organ donor with brain death, leading to preservation of organs and consequently reducing the waiting time for obtaining, reducing the mortality of pacients. When knowledge and rules about brain death it’s put in practice, will contribute for life quality of others. Descriptors Keywords: Organ donation. Brain death. Monitoring of nursing. LISTA DE SIGLAS ADOTE - Aliança Brasileira pela Doação de Órgãos e Tecidos. AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira CAP - Cateter Artério Pulmonar CFM - Conselho Federal de Medicina CNCDO - Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos CNNCDO - Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos COFEN - Conselho Federal de Enfermagem COREN - Conselho Regional de Enfermagem CTI - Centro de Terapia Intensiva DNA - Ácido Desoxirribonucléico LILACS - Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde ME - Morte Encefálica O2 - Oxigênio OTP - Órgãos Tecidos e Partes PAM - Pressão Arterial Média PAP - Pressão Arterial Pulmonar PCCP - Pressões de Cunha Capilar Pulmonar PVC - Pressão Venosa Central RVS - Resistência Vascular Sistêmica SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem SCIELO - Scientific Eletronic Library Online SNC - Sistema Nervoso Central SVO2 - Saturação de Sangue Venoso Misto TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UTI - Unidade de Terapia Intensiva 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 10 2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................ 12 2.1 TRANSPLANTE.................................................................................................. 12 2.1.1 Contextualização histórica ........................................................................... 13 2.1.2 Leis relacionadas ao transplante de órgãos ............................................... 14 2.2 MORTE ENCEFÁLICA ....................................................................................... 16 2.2.1 Diagnóstico .................................................................................................... 17 2.2.2 Monitorização hemodinâmica em morte encefálica ................................... 21 2.2.3 Ações de enfermagem .................................................................................. 22 2.3 CONSENTIMENTO FAMILIAR PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS ......................... 28 3 METODOLOGIA.................................................................................................... 31 4 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 32 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 34 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 36 10 1 INTRODUÇÃO Segundo a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (2006) a realização de transplantes representa um grande avanço na medicina e o sucesso do mesmo depende de vários fatores, dentre eles a atuação efetiva de uma equipe multidisciplinar e suas habilidades, estrutura hospitalar e principalmente da existência de um doador. Através de estudos, das técnicas de ressuscitação e de suporte vital, a atividade cerebral veio definir a vida e a morte do paciente, vinculando assim a morte a critérios neurológicos, evoluindo para Morte Encefálica (ME) (ASSSOCIACAO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES DE ORGAOS, 2006). No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM), na resolução nº 1.346/91, define morte encefálica como a parada total e irreversível das funções encefálicas, de causa conhecida e constatada de modo indiscutível (BRASIL, 2007). Para Bendassolli (2008) a morte encefálica é uma síndrome inflamatória que pode rapidamente produzir alterações deletérias nos órgãos dos potenciais doadores. Este contexto de instabilidade hemodinâmica, metabólica e eletrolítica, exige múltiplos cuidados com o doador. Uma das principais dificuldades dos profissionais de saúde na abordagem do tema se deve a assistência de enfermagem inadequada ao potencial doador de órgãos em morte encefálica, devido à falta de treinamento e conhecimento específico adequado (LAGO, 2007). Segundo Guetti, e Marques (2007) é necessário que o enfermeiro da equipe possua conhecimentos a respeito das repercussões fisiopatológicas próprias da morte encefálica, da monitoração hemodinâmica advindas da reposição volêmica e administração de drogas vasoativas. Justifica-se esta pesquisa em razão de ser um conteúdo importante para o conhecimento de todo profissional de saúde. O enfermeiro deve estar capacitado a identificar tais alterações fisiopatológicas para que, junto com a equipe de saúde, possa instituir medidas terapêuticas adequadas, atuando na assistência quanto as situações mais frequentes de instabilidade e comprometimento funcional dos órgãos a serem doados. 11 O interesse pelo tema foi despertado nas pesquisadoras a partir dos estudos sobre a saúde, no momento em que surgiu questionamentos relativos ao transplante de órgãos e cuidados de enfermagem para com o paciente em morte encefálica. A relevância de atuar na assistência ao potencial doador se deve a crescente escassez de doadores e de órgãos em condição satisfatória, é essencial que se aperfeiçoe o cuidado devido aos pacientes em ME para que os mesmos, uma vez que se tornem doadores efetivos, possa haver melhor aproveitamento, preservação e viabilidade de todos os órgãos possíveis de serem transplantados. Cabe aos profissionais da saúde ou cidadãos envolvidos com a transplantação, formal ou informalmente, esclarecer todo o processo, mostrando com transparência a importância social e como funciona o sistema de captação de órgãos, atentando para os desafios enfrentados pelas demandas e a demora da captação, considerando que e necessário medidas para um atendimento qualificado, com rapidez, para assim atingir uma ampliação do numero de órgãos doados. Dessa forma, este estudo teve como objetivo caracterizar a sequência da assistência de enfermagem frente aos cuidados executados durante o período de monitorizarão hemodinâmica ao potencial doador de órgãos em morte encefálica, verificando nas literaturas as informações acerca do processo de transplante, abordando as leis e protocolos existentes que orientam, sustentam e qualificam a atividade de doação de órgãos, possibilitando melhorar o conhecimento do profissional a respeito do processo de transplante. 12 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 TRANSPLANTE Para falarmos em assistência de enfermagem a um paciente em morte encefálica como possível doador de órgãos é preciso delinear algumas informações gerais, esclarecendo termos como, transplante, morte encefálica, o que è ser um doador, respeitando a vida em todo seu contexto e baseando nos princípios legais, éticos, bioéticas e humanitários envolvidos. O transplante de órgãos sólidos é um procedimento cirúrgico que consiste na troca de um órgão que está em dificuldade de exercer a sua função ou mesmo que já perdeu a sua total função por outro órgão saudável. O potencial doador de órgãos fornece os órgãos viáveis e o paciente que recebe os órgãos, é chamado de receptor (BARRETO et al, 2001). Os transplantes são realizados, somente, quando outras terapias já não dão mais resultados que possibilite a continuar vivendo. Tornou-se a alternativa terapêutica usual aos portadores de doenças terminais, com inequívoco beneficio aos pacientes quanto a sobrevida e melhoria da qualidade de vida (PINHEIRO e CARVALHO, 2004). A doação o ato que vem contribuir para que outrem tenha a oportunidade de readquirir qualidade de vida ou possa muitas vezes permanecer vivo, através do novo órgão a ser enxertado (GIACOMINI, 1997). O transplante de órgãos tem sido uma das políticas de saúde pública mais trabalhadas ao longo da última década em nosso país. Fruto de uma sinergia de esforços, bastante peculiar e feliz entre gestores, prestadores de serviços, pacientes e população, o número de transplante vem aumentando ano a ano, assim como o investimento nessa modalidade terapêutica (PINHEIRO e CARVALHO, 2004) Porém Pinheiro e Carvalho (2004) ainda enfatizam que apesar dos aspectos favoráveis até agora mencionados, a captação de órgãos para transplante no Brasil, em torno de sete doadores por milhão de população, ainda é pequena se compararmos com os países desenvolvidos e com outros países da América Latina, ou se ainda avaliarmos as necessidades do país. 13 2.1.1 Contextualização histórica A história dos transplantes é marcada por inúmeras conquistas e desilusões, onde ocorreram situações como rejeição dos órgãos, porem, devido à persistência das pesquisas, acompanhando a evolução tecnológica, chegou-se ao presente século como importante fato de uma sociedade globalizada (BARRETO e VIEIRA e PINHEIRO, 2001). Vários relatos históricos e lendas a respeito de transplantes povoam o imaginário da humanidade desde os seus primórdios. Na Ilíada de Homero, é descrito o primeiro transplante de tecidos geneticamente diferentes, uma quimera criada pelos deuses (PEREIRA, 1996). A lenda de São Cosme e São Damião, no século VI, após amputação da perna de um velho, transplantou nele, a perna de um soldado mouro que havia falecido naquele mesmo dia. Desde então, vários registros foram encontrados, mostrando inúmeros experimentos com órgãos transplantados, infelizmente sem sucesso (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES DE ORGÃOS, 2006). Na década de 40, no século XX, houve evolução na técnica dos transplantes e com ela um importante problema, a rejeição, que foi solucionado com a descoberta de um potente imunossupressora Ciclosporina em1978 (PEREIRA, 1996). Nesta mesma década, surgiu um importante conceito a morte encefálica, que retirava do coração a fonte de vida e transferia para o cérebro, tornando a doação de órgão mais precisa, exigindo uma equipe multiprofissional atuante (CINTRA, 2000). A política de transplantes de órgãos e tecidos iniciou-se no Brasil no ano de 1964 na cidade do Rio de Janeiro e, e em 1965 em São Paulo. Com a utilização de procedimentos cirúrgicos, criaram novas perspectivas de vida para pacientes debilitados, outrora condenados à morte precoce ou tratamentos de características degradantes (BRASIL, 1997). Segundo Pretti (2002), o corpo humano, até poucos séculos, era intocável, mas, com a iniciativa de cientistas na área médica, houve a descoberta dos segredos da massa corpórea humana, chegando nos dias atuais com o projeto genoma, que nada mais é do que um mapeamento do DNA. Em decorrência deste estudo do corpo humano, verificou-se que é possível a retirada de um órgão, tecido ou membro de um cadáver e aproveitá-lo em outro ser vivo. 14 2.1.2 Leis relacionadas ao transplante de órgãos A Legislação Brasileira sobre doação de órgãos vem sofrendo intensas modificações criando dispositivos sobre a retirada e transplante de órgãos, tecidos e partes de cadáver para finalidade terapêutica e cientifica com o objetivo de resguardar os direitos das pessoas envolvidas no transplante e gratuidade da cessão de órgãos (BRASIL,1997). Desde a primeira lei, aprovada iniciou-se a discussão sobre o comportamento das pessoas frente à doação. O presidente do Brasil Costa e Silva aprovou no dia 10 de agosto de 1968 a Lei 5.479, que dispõe sobre a retirada e transplante de tecidos, órgãos e partes de cadáver para finalidade terapêutica e científica, mas a não regulamentação da lei e precários resultados devido a rejeição do órgão transplantado, diminuiu o numero de transplantes realizados (BRASIL,1997). Em 18 de novembro de 1992, foi revogada pela Lei 8489/92 que dispõe sobre a permissão da retirada dos órgãos, para o transplante para fins terapêuticos e científicos permitida desde que venha efetivar-se mediante ao desejo expresso do doador em vida, através do documento pessoal ou oficial. Na ausência do documento, será realizada a doação dos órgãos, caso não haja manifestação contrária do cônjuge, ascendente ou descendente (BRASIL,1997). No dia 04 de fevereiro foi substituída pela Lei 9434/97 Lei Nacional de Transplantes que dispõe sobre a remoção gratuita de O/T/P do corpo humano para fins de transplante e tratamento, que inclui no cotidiano de todos os brasileiros o termo “doação presumida”, permite a disposição O/T/P do corpo humano em vida ou post mortem (após a morte) para fins de transplante desde que sejam realizados por estabelecimentos de saúde e por equipes médico-cirúrgico de remoção e transplantes, previamente autorizados pelo Ministério da Saúde, sendo que a retirada post mortem deverá ser precedida do diagnóstico de ME, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de transplantadores (BRASIL, 1997). Com a vigência da nova lei, desde 01 de janeiro de 1998, muitas pessoas procuraram os órgãos responsáveis pela emissão dos documentos previstos com o objetivo de alterá-los. Houve inclusive confusões de que não seria possível se 15 cadastrar como não-doador após 31 de dezembro de 1997. A lei era clara, a pessoa poderia se manifestar sempre que desejasse independentemente da opção de ser ou não doador de órgãos (GOLDIM, 2001). Esta mudança de orientação no processo de obtenção de órgãos, contudo, pode levar, quando não compreendida adequadamente, há uma série de confusões conceituais (GOLDIM, 2001). A legislação de transplantes de órgãos no Brasil (lei 9 434/97 e Decreto 2268/97) introduziu, dentre inúmeras outras modificações, o consentimento presumido para a utilização de órgãos de doador cadáver, que foi posteriormente alterada (GOLDIM, 2001). O consentimento presumido foi revogado pela Lei nº 10.211 de 23 de março de 2001, definindo que a retirada de T/O/P de pessoas falecidas dependerá da autorização do cônjuge ou parente maior de idade, obedecida a linha sucessória reta ou colateral, até o 2º grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte (ASSOCIACAO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE, 2006). Reafirmando, atualmente a justiça brasileira permite a doação de órgãos, desde que autorizado previamente pelos familiares e que haja diagnóstico de morte encefálica, onde Conselho Federal de Medicina - CFM, por delegação do Congresso Nacional, expressa na Lei Nacional de Transplantes, regulamenta e define a morte cerebral (BRASIL, 1997). Além de ser de conhecimento da família o desejo de doar seus órgãos o doador em potencial passa por várias etapas antes da concretização de seu desejo sublime de ajudar outras pessoas (ALMEIDA, 2000). As centrais de transplantes das secretarias estaduais de saúde controlam todo o processo, desde a retirada dos órgãos até a indicação do receptor. Assim, as centrais de transplantes controlam o destino de todos os órgãos doados e retirados (MINISTÉRIO DA SAÙDE, 2008). Os procedimentos relativos a transplantes só poderão ser realizados por equipe de remoção, previamente autorizadas pela Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) em estabelecimentos de saúde publica ou privado, após realização no doador de todos os testes de triagem para diagnóstico da morte e exclusão exigidas em normas regulamentadoras (BRASIL, 1997, art. I). 16 A Resolução COFEN nº 200/97 dispõe sobre a atuação dos profissionais de enfermagem em transplantes, considerando que a assistência de enfermagem prestada ao doador tem como objetivo a viabilização dos órgãos e tecidos, sendo necessária a permanência do doador em Unidade de Terapia Intensiva até a retirada dos órgãos. A resolução do COFEM 200-97, no artigo 1º, esclarece que ao Enfermeiro incumbe planejar, executar, coordenar, supervisionar e avaliar os procedimentos de enfermagem prestados aos doadores de órgãos e tecidos, através dos seguintes procedimentos: notificar as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNNCDO) a existência de potencial doador, entrevistar o responsável legal do doador, solicitar o consentimento livre e esclarecido por meio de autorização da doação de órgãos e tecidos, por escrito, aplicar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), documentar, registrar e arquivar o processo de doação/transplante no prontuário do doador bem como do receptor. Conhecendo as leis vigentes, tem-se, por necessidade, identificar qual é o paciente que se encontra em morte encefálica com seus parâmetros neurológicos e fisiológicos para um diagnóstico seguro e que transmita segurança para os familiares envolvidos. 2.2 MORTE ENCEFÁLICA A morte encefálica (ME) é definida como parada completa e irreversível das funções encefálicas, impossibilitando a manutenção da vida sem o auxílio de meios artificiais. Os critérios para o diagnóstico foram estabelecidos a partir da década de 60, envolvem parâmetros clínicos e, em alguns países, inclusive o Brasil, a realização de exames complementares (BITENCOURT et al, 2007). Giacomini (1997) ainda descreve a morte encefálica como o déficit estrutural e/ou funcional do encéfalo como órgão de função integradora e crítica ao organismo humano. As alterações iniciais e as tardias influenciam na importância dos órgãos comprometidos e sua perfusão. 17 Cintra et al., (2001) comenta que a morte encefálica (ME) é definida como condição na qual há perda irreversível das funções cerebrais, incluindo o tronco encefálico. O Conselho Federal de Medicina, na resolução CFM nº. 1.346/9 define morte encefálica (ME) como a parada total e irreversível das funções encefálicas, de causa conhecida e constatada de modo indiscutível, levando o comprometimento total das funções cerebrais de modo constatado e irreversível, conforme a comunidade cientifica mundial (BRASIL,1997). Pode-se consolidar os conceitos de ME como um processo irreversível e de causa conhecida que demonstrem, durante um determinado intervalo de tempo, ausência da perfusão sanguínea cerebral ou da atividade elétrica ou da atividade metabólica (BITENCOURT et al, 2007). Apesar desse conceito já estar bem definido na comunidade científica mundial há pelo menos 30 anos, ele ainda não é bem aceito pela população em geral, inclusive entre médicos e estudantes de Medicina (BITENCOURT et al, 2007). A doação somente poderá proceder após o diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (BRASIL, 2001, art. 1º). A Resolução 1480/97 do Conselho Federal de Medicina propõe uma mescla de protocolos, destacando-se como critérios clínicos para a ME o coma profundo arreativo e aperserceptivo, apnéia, midríase paralítica bilateral e o reflexo óculomotor ausente (MORAES, 2001) Sendo a ME um déficit estrutural e ou funcional do encéfalo como o órgão de função integradora e crítica ao organismo humano, faz-se necessário um diagnóstico preciso, com a finalidade de uma possível captação dos órgãos para transplante (GIACOMINI,1997). 2.2.1 Diagnóstico O Diagnóstico de morte encefálica será confirmado segundo os critérios clínicos e tecnológicos definidos em resolução do conselho Federal de Medicina, por 18 dois médicos no mínimo, um dos quais com título em neurocirurgia reconhecido no país (CINTRA, et al., 2000). O exame clínico deverá ser repetido em no mínimo duas ocasiões, por médicos diferentes e em intervalos de tempo de no mínimo seis horas (BRASIL, 1997). Não poderão participar do processo de verificação de M.E. médicos integrantes das equipes especialistas autorizadas de transplantes (CINTRA et al, 2000). O diagnóstico é determinado pelo exame clínico neurológico, a partir da ausência evidente de reflexos do tronco cerebral em um paciente em coma, excluída qualquer causa reversível do mesmo, tais como: intoxicação exógena, uso terapêutico de barbitúricos, alterações metabólicas e hipotermia (ASSOCIACAO DE MEDICINA INTENSIVA, 2005). De acordo com Sistema Nacional de Transplantes, para o diagnóstico da morte encefálica, são usados os sinais clínicos e tecnológicos, da história médica e dos achados ao exame físico e do eventual recurso a exames complementares, uma vez estabelecidas a causa do coma do possível potencial doador, que possam ser registrados e que tenham caráter de irreversibilidade, uma vez que deverão ser realizados exames clínicos para detectar a ausência de função encefálica (PINHEIRO e CARVALHO, 2005). O diagnóstico de ME deverá ser seguido de manutenção prolongada do corpo através de ventilação mecânica e outras medidas com a possibilidade de doação de órgãos (PINHEIRO e CARVALHO, 2005). O início do exame clínico deverá ser em um paciente hemodinamicamente estável. Logo, todos os recursos de terapia disponíveis devem ser empregados para a estabilidade hemodinâmica. Devem-se afastar as situações de hipotensão grave, hipotermia, alterações metabólicas e o uso de sedativos ou bloqueadores da junção neuromuscular, que podem alterar a avaliação do exame neurológico comprometendo o diagnóstico de morte encefálica (BRASIL, 1997). O exame clínico consiste em uma tríade diagnóstica (exame físico, exame clínico e exames complementares), de acordo com o protocolo da legislação brasileira, respeitando a ética e a bioética, devendo ser feito com o potencial doador em coma profundo arreativo e aperceptivo, com ausência de reflexos de tronco encefálico e constatação da apnéia (PINHEIRO e CARVALHO, 2005). 19 Guett e Marques (2007) relatam que para o diagnóstico de ME só interessa a arreatividade supraespinal. Dessa forma, a presença de reflexos osteotendinosos (reflexos profundos), cutâneos-abdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical e outras manifestações de caráter medular espinal não invalidam a situação de ME. Ainda que deve-se estimular o paciente não apenas nos membros, mas também na face, evitando-se o erro diagnóstico nos pacientes com lesões medulares altas. Deve-se testar bilateralmente com compressão da região supraorbitária e das apófises estilódes (estimulo axial). E, das bases ungueais, ausência de reflexos de tronco encefálico: tais reflexos representam à capacidade de integração encefálica (GUETTI e MARQUES, 2007). Os mesmos autores e o Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução CFM n.1 346/91, dispõem os testes necessários para demonstrar a falência do tronco encefálico. Ausência de reflexos de tronco encefálico: tais reflexos representam à capacidade de integração encefálica. Devem estar ausentes os reflexos: fotomotor, ausência da resposta pupilar a luz, Córneo-palpebral-ausencia do piscar e de elevar o globo ocular ao estimulo da córnea, Óculo-cefálico ausência dos movimentos oculares diante da mobilização lateral da cabeça; Óculo-vestibularausência dos movimentos oculares diante da estimulação calórica do tímpano;Tussigeno-faríngeo-ausencia de tosse desencadeada pela aspiração ou de esforço de vomito ao se tocar a laringe; Respiratório- ausência de movimentos respiratórios; Cardíaco- ausência de freqüência cardíaca espontânea ou a administração de atropina(PINHEIRO e CARVALHO, 2004). Constatação da apnéia: Para a realização do teste de apnéia a temperatura do paciente deve ser igual ou maior que 36,5ºC, a pressão arterial sistólica deve ser maior que 90 mmHg (com ou sem uso de drogas vasoativas). Há estudos que contestam a utilização do teste de apnéia como parte integrante de protocolos para o diagnóstico de ME, referindo que ele pode induzir ou colaborar para a morte encefálica a qual se pretende constatar. Referem como efeitos nocivos determinados pelo teste de apnéia a hipóxia (não prevenida em todos os casos apesar de precauções aconselhadas), a hipercapnia (inegável, já que é o próprio objetivo do teste, e que provoca piora da hipertensão intracraniana nesses pacientes), acidose respiratória abrupta (inevitável, e determinante de graves 20 consequências sobre a função cardiovascular), hipotensão severa (capaz de provocar colapso circulatório intracraniano irreversível induzindo à morte das células neuronais) e parada cardíaca fatal. Obviamente, essas constatações estão relacionadas às condições e peculiaridades na realização do teste (GUETTI e MARQUES, 2007). No Brasil, a avaliação da morte encefálica (ME) deve ser acompanhada de exames complementares, mesmo no caso de pacientes não doadores. Os exames complementares devem demonstrar de forma inequívoca a ausência de circulação intracraniana, ou a falência da atividade elétrica ou a cessação da atividade metabólica cerebral (PINHEIRO e CARVALHO, 2004). Araujo, Cintra, Bachega (2005) citam os exames realizados para detectar a ausência de circulação intracraniana: angiografia cerebral; cintilografia radioisotópica; doppler transcraniano; ressonância magnética; Segundo o Conselho Federal de Medicina (2007), os exames que avaliam a atividade elétrica cerebral são: EEG; potencial evocado auditivo de tronco encefálico. Guetti e Marques (2007) e o Conselho Federal de Medicina concordam que para a avaliação da atividade metabólica cerebral têm-se dois exames, a extração cerebral de oxigênio e a tomografia por emissão de pósitrons. De acordo com o Ministério da Saúde (2008), estes são os órgãos a serem doados: córneas, coração, pulmão, rins, fígado, pâncreas e ossos. A Associação Brasileira de Transplante de Órgãos afirma que as partes do corpo que podem ser mais aproveitadas para transplante de um paciente em morte encefálica são: os rins, pulmões, coração, fígado, pâncreas, córneas, válvulas cardíacas, ossos do ouvido interno, cartilagem costal, crista ilíaca, cabeça do fêmur, tendão da patela, ossos longos, fascia lata, veia safena e pele. Mais recentemente foram realizados transplantes de uma mão completa. Um único doador tem a chance de salvar, ou melhorar a qualidade de vida, de pelo menos 25 pessoas (CAMPOS, 2003). Um único potencial doador em boas condições poderá beneficiar, através de transplantes de diversos órgãos e tecidos, mais de 10 pacientes. Por isso, deverá ser conduzido e manuseado com o mesmo empenho e dedicação que qualquer outro paciente da UTI. Mesmo que um potencial doador se torne um doador efetivo, não significa que todos os órgãos poderão ser aproveitados. Para isso é necessário 21 garantir uma adequada preservação e posterior viabilidade destes órgãos até a extração (GUETTI e MARQUES, 2007). Campos (2003) acredita que um único potencial doador de órgãos tem a chance de salvar ou melhorar a qualidade de vida de pelo menos 25 pessoas, já Guetti e Marques (2007) acreditam que mais de 10 receptores poderão ser beneficiados por um potencial doador em morte encefálica. Para que ocorra o aumento do número de transplantes, faz-se necessária adequada monitorização hemodinâmica do potencial doador, enfatizando que quanto menor o tempo da manutenção, maior a possibilidade da viabilidade de seus órgãos (PINHEIRO e CARVALHO, 2005). 2.2.2 Monitorização hemodinâmica em morte encefálica O reconhecimento de que órgãos distantes do cérebro mostram deterioração funcional progressiva durante ou próximo ao evento catastrófico. É importante no manuseio do potencial doador de órgãos seguir uma linha de cuidados (CINTRA, 2000). Um dos avanços precoces na tecnologia que direcionou esse progresso foi o desenvolvimento na década de 60 do cateter de Swan-Ganz de Edwards. No início da década de 70,a adição de um termistor para o cateter permitiu a rápida avaliação do débito cardíaco. Ao mesmo tempo, diversos sistemas de monitorização sofisticados foram sendo desenvolvidos, e, como resultado, avaliações hemodinâmicas mais completas poderiam ser conduzidas a beira do leito dos pacientes (PINHEIRO e CARVALHO, 2005). Diante disso, devido à gravidade do quadro clínico e à complexidade do aparato tecnológico, os cuidados de enfermagem aos pacientes em uso de catéter artério pulmonar (CAP) representam uma das experiências mais desafiadoras aos profissionais de enfermagem e enfermeiros. Além disso, estudos têm demonstrado que a avaliação hemodinâmica dos pacientes em morte encefálica não tem sido acurada e a avaliação hemodinâmica invasiva pelo CAP tem influenciado o gerenciamento da terapêutica, exigindo, enfermeiros (PINHEIRO e CARVALHO,2005). portanto, preparo adequado dos 22 A monitorização hemodinâmica é a avaliação do estado circulatório do paciente; ela inclui medidas da freqüência cardíaca, pressão intra-arterial, pressões de cunho capilar pulmonar (PCCP) e arterial pulmonar (PAP), pressão venosa central (PVC), débito cardíaco e volume sanguíneo, resistência vascular sistêmica (RVS), pressão arterial média (PAM), saturação de sangue venoso misto (SVO2) entre outros (NETTINA, 2003). Segundo AMIB (2005), o propósito da monitorização hemodinâmica à beira do leito é ajudar a estabelecer um diagnóstico, guiar e aperfeiçoar o tratamento. Contudo, deve-se levar em consideração que tais parâmetros invasivos não estão livres de riscos e só trarão benefícios evidentes se os dados obtidos forem fidedignos. O adequado conhecimento da complexa fisiopatologia envolvendo a morte encefálica é de fundamental importância para que se implemente de forma racional um protocolo de manuseio agressivo do potencial doador, o que certamente resultará num aumento de órgãos captados e do número de órgãos captados por doador, além da redução das taxas de disfunção primária dos enxertos transplantados (POWNER, 2000). O manuseio do potencial doador inclui: reconhecimento do potencial doador; diagnóstico e certificação da morte encefálica; solicitação e obtenção de consentimento para a doação de órgãos; cumprimento das formalidades legais; suporte metabólico e hemodinâmico do potencial doador, com a finalidade de manter as funções orgânicas. Tudo isso envolve cuidados técnicos desenvolvidos por toda equipe de enfermagem na manutenção física e orgânica (PINHEIRO e CARVALHO, 2005). 2.2.3 Ações de enfermagem O papel do intensivista dentro da estrutura organizada para o transplante de órgãos é fundamental. Ele é a primeira pessoa a identificar um potencial doador e muitas vezes o responsável pela sua manutenção, e, geralmente, o primeiro contato com os familiares e disso pode depender o sucesso da solicitação de doação. Para fazer frente à necessidade crescente de órgãos para o transplante, o diagnóstico 23 rápido da morte encefálica (ME), a identificação precoce do potencial doador e a manutenção da homeostase fisiológica são componentes essenciais no manejo do doador de órgãos (BARRETO et al, 2001). Segundo Bachega etal., (2001), o enfermeiro deve reconhecer e detectar o doador, realizando visitas sistemáticas nas unidades de internação que possuem a maior possibilidade de notificação de possíveis doadores. Magalhães et al (2007) descreve que ao profissional enfermeiro consiste reconhecer, detectar e identificar o potencial doador, colher a história da doença atual passando as informações, por telefone ou fax, para a CNDCO, o mesmo deve reconhecer e detectar o doador, realizando visitas sistemáticas nas unidades de internação que possuem a maior possibilidade de notificação de possíveis doadores, assim como Cintra (2000) afirma que o enfermeiro em terapia intensiva deve conhecer as alterações fisiológicas decorrentes da morte encefálica (ME) para que, junto com a equipe médica, possa conduzir de maneira adequada o manuseio do potencial doador. Cabe à equipe de enfermagem realizar o controle de todos os dados hemodinâmicos do potencial doador. Para tanto, faz se necessário que o enfermeiro coordenador desta equipe possua conhecimentos a respeito da monitorização hemodinâmica das repercussões hemodinâmicas advindas da reposição volêmica e administração de drogas vasoativas (CINTRA et al, 2000). As primeiras medidas na recepção do doador de órgãos em unidade de terapia intensiva é avaliar as condições clínicas do doador. Sinais vitais, regime de ventilação mecânica (adequar à saturação de O2), aspirar tubo traqueal, verificar a presença de secreção em linhas venosas – artérias - sondas, sangramentos, deformidades débito urinário. História clínica: Hipertensão arterial, Diabetes mielitos, outras doenças crônicas, neoplasia, infecções transmissíveis, traumatismos. Exame físico: estimar peso e altura, avaliar perímetro torácico e abdominal, realizar ausculta cardíaca, palpação abdominal (BARRETO et al, 2001). A assistência de enfermagem deve atender às necessidades fisiológicas básicas do potencial doador e, dentre todos os cuidados, os mais relevantes são manutenção de cabeceira elevada a 30º, mudanças de decúbito, aspiração de secreções pulmonares e cuidados com os cateteres. Pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura e oximetria de pulso devem ser mensuradas continuamente. As medidas da pressão venosa central (PVC), do débito, da densidade urinária e da 24 glicemia capilar, devem ser realizadas a cada hora. O uso de cobertores e de fluidos aquecidos ajuda a prevenir a diminuição da temperatura. Dietas por via enteral devem ser mantidas. Existem evidências de que oferecer nutrientes a órgãos específicos pode melhorar a função dos enxertos nos receptores. Isso tem maior relevância quando se trata de fígado e intestino (RECH e FILHO, 2007). Todo potencial doador de órgãos deve ser manuseado sobre estreita monitorização cardiocirculatória, que inclui rotineiramente as medidas diretas da pressão arterial, pressão venosa central e do ritmo cardíaco (PINHEIRO e CARVALHO, 2004). Em caso de paciente com difícil manejo clínico, deve-se utilizar cateteres Swan-Ganz para monitorização da pressão capilar pulmonar ou cateter na artéria radial para pressão arterial média; sonda de soley para controle da diurese horária (PINHEIRO e CARVALHO, 2004). Em casos selecionados, seja por instabilidade hemodinâmica acentuada ou presença de edema pulmonar clínico ou radiológico, o posicionamento de um cateter de Swan Ganz facilita a compreensão fisiopatológica dos eventos em curso, bem como os manuseios mais adequados, permitindo o uso mais racional da reposição volêmica das drogas vasoativas (CINTRA et al, 2000). Um controle hídrico rigoroso deve ser realizado, pois baseadas nesse controle é que atitudes terapêuticas serão tomadas. Além disso, as drogas vasoativas deverão ser rigorosamente controladas de acordo com a resposta hemodinâmica deste paciente (CINTRA et al, 2000). A manutenção de uma adequada ventilação e oxigenação deve ser monitorada através de coleta de material para dosagem dos gases sanguíneos e do controle dos parâmetros do ventilador. O enfermeiro envolvido com a manutenção do potencial doador deve possuir conhecimento do equilíbrio acidobásico e da fisiologia respiratória, a fim de assistir adequadamente a este paciente (CINTRA et al, 2000). O controle e a manutenção da temperatura é função exclusiva da enfermagem. O aquecimento do potencial doador, com a utilização soluções aquecidas (37ºC a 38ºC) para lavagens gástricas e vesicais e para administração endovenosas, a instalação e controle de cobertores térmicos e nebulização aquecida, geralmente, mantém a temperatura e isto só vai depender de uma adequada assistência de enfermagem (CINTRA et al, 2000). 25 A monitorização eletrocardiográfica deve ser realizada com o intuito de se detectar, o mais precocemente possível, a presença de arritmias, para que a equipe possa intervir rapidamente (CINTRA et al, 2000). Nos últimos anos, os avanços na imunossupressão, na preservação de órgãos, nas técnicas cirúrgicas e na medida de suporte ventilatório e hemodinâmico permitiram que o transplante de diversos órgãos ou tecidos se tornasse uma terapêutica eficiente, para pacientes com vários tipos de doença terminal. Atualmente, transplante de rins, coração, pulmão, fígado, pâncreas e córneas, deixaram de ser considerados procedimentos excepcionais e se tornaram rotineiros em centros desenvolvidos (BARRETO et al, 2001). O uso de protocolos para manuseio ventilatório resulta na captação de pulmões inicialmente considerados como inapropriados para doação. Cuidados ventilatórios de rotina são obrigatórios nesses pacientes, como aspiração de secreções pulmonares, fisioterapia respiratória e mudança de decúbito (PINHEIRO e CARVALHO, 2004). Todos os doadores com morte encefálica necessitam de ventilação mecânica controlada. Podem-se utilizar regimes ventilatórios controlados a volume ou a pressão. Pressão controlada é usada para prevenir elevações nas pressões de pico, que resultam em barotrauma. Estratégias ventilatórias protetoras reduzem a incidência de lesão pulmonar aguda e são indicadas também nos doadores (PINHEIRO e CARVALHO, 2004). A ventilação mecânica é necessária para todos os potenciais doadores com a finalidade de se manter a oxigenação sistêmica adequada e o controle do estado acidobásico. Algumas das medidas ventilatórias utilizadas para proteção cerebral antes da ocorrência da morte encefálica podem ser prejudiciais para a função de outros órgãos (CINTRA et al, 2000). Na ocorrência de uma parada cardíaca, o enfermeiro, junto com o médico, deve instituir as manobras ressuscitadoras básicas e avançadas (CINTRA et al, 2001). Quando o doador em parada cardíaca, caso haja parada cardíaca, antes de iniciada a remoção dos órgãos (no CTI ou a caminho do bloco cirúrgico), devem-se iniciar, imediatamente, massagem cardíaca externa, manter ventilação e oxigenação adequadas e conduzir rapidamente o doador para o bloco cirúrgico. Na sala de 26 cirurgia, inicia-se a remoção de órgãos considerados viáveis para implante (Usualmente rins removidos em bloco e córneas) (BARRETO et al, 2001). A manutenção do potencial doador de órgãos demanda tempo, investimento de recursos humanos e materiais, não raramente, emocionalmente desgastante para a equipe da unidade de terapia intensiva (UTI) (CINTRA et al, 2000). A assistência de enfermagem a um corpo de um possível doador em morte encefálica deve ser prestada com dignidade e respeito, independentemente do procedimento a ser seguido (AVELLO, 2004). Considerando que a enfermagem assume responsabilidade natural de cuidados aos pacientes nestas condições, há uma tendência de menor investimento cuidativo por parte da equipe de enfermagem, principalmente quando não há definição sobre a doação. Quando a doação é formalizada, talvez não haja tempo, nem condições ideais de manutenção de certos órgãos. Com isso, o impacto na realização de certos transplantes decorre dessa forma de abordagem por parte do enfermeiro ou da equipe de enfermagem (CINTRA et al, 2000). A importância da manutenção visa preservar a integridade fisiológica do potencial doador dentro da viabilidade exigida para cada órgão a ser captado. É importante no manuseio do potencial doador de órgãos seguir uma linha de cuidados. As alterações fisiológicas que ocorrem nos órgãos distantes do cérebro, durante ou próximo ao aparecimento da morte encefálica devem-se, fundamentalmente, a dois mecanismos principais: lesão difusa da regulação vascular e lesão metabólica celular difusa, na qual entra a importância da interação do enfermeiro com conhecimento científico (CINTRA et al, 2000). É importante que o enfermeiro tenha um amplo conhecimento das possíveis complicações, o que possibilitará o seu reconhecimento precoce e, consequentemente, o manuseio de forma técnica viável. Deve-se ter em mente que quanto melhor preservar a função orgânica antes da captação, melhor deverá ser a evolução do transplantado (CINTRA et al, 2000). O transplante de órgãos vascularizados é atualmente o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com doenças crônicas. Os resultados atuais desses procedimentos refletem-se em elevadas taxas de sobrevida do órgão transplantado e do paciente ao final do primeiro ano de transplante, na maioria dos centros transplantadores. Essa melhora significativa nas sobrevidas dos enxertos é consequência do maior conhecimento dos mecanismos imunobiológico dos 27 processos de rejeição, dos avanços nos métodos de preservação dos órgãos, dos melhores cuidados administrados ao paciente e do desenvolvimento de novas drogas imunossupressoras para a prevenção da rejeição do órgão transplantado que começa com o diagnóstico precoce e os cuidados prestados pela equipe de enfermagem (BARRETO et al, 2000). Quanto maior for à interação dos profissionais, criando uma linha de assistência melhor será a viabilidade dos órgãos a serem doados e assim elevar as expectativas do transplantado (BARRETO et al, 2001). Estima-se que o país tenha ao menos 10 mil mortes encefálicas por ano, mas só metade é notificada às centrais de captação. Se fosse somado o aviso tardio da morte encefálica (quando os órgãos não podem ser mais aproveitados), o desperdício pode ser ainda maior (COLLUCCI, 2007). Dos órgãos captados, 40% são descartados por falta de condições clínicas do doador. Os motivos vão desde doenças que inviabilizam o transplante e falência dos órgãos por manutenção inadequada até falta de capacitação médica em diagnosticar a morte encefálica. No final do processo, o aproveitamento real dos orgaos é de 10% (COLLUCCI, 2007). Em função da escassez de órgãos e da crescente demanda de pacientes que ingressam em listas de espera, existe uma tendência atualmente de se utilizar sempre múltiplos órgãos de um doador, doadores ditos marginais (em condições clínicas subótimas) e também pacientes com causas clínicas de ME como encefalopatia pós-anóxica e intoxicações exógenas graves. O objetivo dessas medidas é expandir o rool de doadores e reduzir a relação demanda-oferta de órgãos que em nosso meio ainda está distante do ideal (BARRETO et al, 2001). São critérios absolutos de exclusão para doação de órgãos utilizados pelas equipes de transplante com o descarte por: sepse não controlada; infecção viral transmissível, diagnosticada ou suspeita em grupos de risco como drogaditos e homossexuais, tais como soropositividade para HIV, AIDS, hepatite viral, encefalite viral, tuberculose ativa (exceto para as córneas); neoplasias malignas (exceto primarias do SNC, cutâneos localizados como o basocelular e carcinoma in situ de cércive uterina) (BARRETO et al, 2001). Contra-indicações absolutas à doação de órgãos incluem infecção pelo vírus HIV e HTLV; infecções virais sistêmicas, como Sarampo, Adenovírus e Parvovírus; 28 Encefalite Herpética; Tuberculose pulmonar; doenças relacionadas a príons e neoplásicas (RECH, 2007). Doenças malignas impedem a doação de órgãos, com exceção de cânceres de pele não-melanoma e alguns tumores primários do sistema nervoso central (SNC). Metástases de tumores primários do SNC são raras, mas bem documentadas. Alguns tumores são de alto risco para metástases e a sua ocorrência deve excluir o uso de órgãos, como meduloblastoma, ependimoma, gliossarcoma, meningioma de alto grau, astrocitoma anaplásico e cordoma. Múltiplas craniotomias e a presença de derivações aumentam o risco de metástases extracranianas. É preciso, nesses casos, examinar cuidadosamente o local da craniotomia e a presença de linfonodos cervicais, além do trajeto da derivação e da presença de implantes peritoneais (RECH, 2007). Sorologias positivas para Hepatite B e C são contra-indicações relativas para o uso de órgãos de doadores cadavéricos. A presença de HBsAg+ representa a presença de DNA viral no sangue e infecção. Nessa situação, a Hepatite B será transmitida ao receptor; logo, esses órgãos não podem ser utilizados (RECH, 2007). 2.3 CONSENTIMENTO FAMILIAR PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Para Lima (2006), a doação de órgãos enfrenta uma resistência significativa por parte da sociedade, porque além da discordância em doar, a falta de informação contribui para essa realidade. Para ele, o governo, em suas três esferas, deveria investir mais em programas informativos e educativos direcionados a esse tipo de doação, pois a comunicação e a informação são pré-requisitos básicos e indispensáveis para se construir uma conscientização mais abrangente em termos de doação de órgãos. Devido à relevância do transplante de órgãos como um tratamento que pode salvar e/ou melhorar a qualidade de vida de muitas pessoas e diante da insuficiência de órgãos para cobrir as necessidades dos transplantes. A doação de órgãos envolve questões de relevância social como corpo, vida, morte e identidade. Seja em vida ou após a morte, a doação consiste na retirada autorizada de parte do corpo de alguém para transplante em outra pessoa. A Aliança Brasileira pela Doação de Órgãos e Tecidos (ADOTE) aponta que milhares de 29 pessoas, inclusive crianças, todos os anos, contraem doenças cujo único tratamento é um transplante, são muitos os beneficiados com a doação de órgãos. O Brasil tem o maior sistema público de transplantes do mundo, entretanto, atualmente, 63 mil pessoas aguardam por um órgão, pois o número de doadores é insuficiente para atender a demanda (BRASIL,1997). O maior obstáculo à realização dos transplantes é a escassez de doadores em morte encefálica. Ainda hoje as doações são efetivas em uma pequena percentagem de doadores considerados adequados. Ajudar a suprir a necessidade de órgãos para transplante é uma responsabilidade social e humanitária das equipes de atendimento (BARRETO et al, 2001). Os valores culturais constroem a formação do indivíduo e sua relação com a sociedade, podendo determinar comportamentos individuais que interferem na possível decisão de ser ou não doador de órgãos e tecidos (BATISTA et al, 2007). Os transplantes trazem em si dilemas éticos, legais e humanísticos, que podem influenciar na vida do receptor e no futuro da ciência baseada em tecnologia (BATISTA et al, 2007). A religião também se mostrou presente na decisão pela doação de forma peculiar, carregando consigo razões éticas e morais. Por vezes favorecendo a doação, sendo esta vista como uma oportunidade de altruísmo possivelmente recompensada por Deus. Outras vezes interferindo negativamente na decisão pela doação, com o intuito de voltar a Deus com tudo (GARCIA, 2000). O enfermeiro deve estabelecer um diálogo com a família desde o momento da internação do paciente, orientando a respeito da doença, do tratamento e do provável diagnóstico oferecendo-lhe apoio emocional (CINTRA et al, 2000). Segundo Campos (2003), algumas hipóteses para não efetivação da doação de órgão pelo MG Transplantes (CNCDO), dentre elas, destacam-se a desinformação da população, a corrupção e o tráfico de órgãos, a religião, a infraestrutura, as técnicas utilizadas por médicos e hospitais, além dos valores morais e pessoais que dificultam a conclusão do processo de órgãos. O processo de doação continua com a entrevista familiar, porém deve-se informar a família da irreversibilidade do quadro e explicar que o paciente está em morte encefálica e que os órgãos funcionam com o auxílio de aparelhos e medicações (SANTOS e MASSAROLLO, 2005). 30 Moraes (2001) ressalta que a recusa familiar é um grande obstáculo para a realização dos transplantes, assim como a falta na identificação e notificação do potencial doador e também na falha durante a manutenção deste doador em ME, além de ser grande o índice de contra-indicação clínica à doação. Para que a captação seja efetuada com sucesso é necessário da parte da equipe, um bom esclarecimento da situação junto aos familiares, isso contribuirá para que não ocorra a interrupção do processo de doação. A negativa da família em consentir a doação de órgãos é citada como o principal entrave na efetivação de transplante de órgãos. A doação é uma decisão da família, constituindo-se num momento difícil, embora tal ato represente a possibilidade de poder contribuir para que outras pessoas vivam; ao mesmo tempo em que recebe a notícia da perda do familiar, sem ter tempo para internalizá-la, lhe é solicitada a decisão de doar órgãos. Emergem diferentes sentimentos como desespero, choro compulsivo, sentimento de profunda tristeza, revolta, crença que haverá reversão da situação e até mesmo aceitação da perda, além do fato de que cada indivíduo / família se ampara em princípios, valores, crenças diversas que lhe são próprias e que interferirão na decisão. Em nenhum momento, existe pressão para que a família concorde com a doação, mas lhe é respeitado o direito de decidir (SANTOS et al, 2005). 31 3 METODOLOGIA Para a realização desta monografia, adotou-se como metodologia a pesquisa bibliográfica, que foi realizada pelo método qualitativo descritivo, cuja trajetória metodológica percorrida foi apoiada nas literaturas exploradas. Foi realizada uma leitura seletiva do material, bem como em sua revisão integrativa, contribuindo para o processo de síntese da qualidade, conhecimento e informação, criando um contexto compreensível. Com adoção das seguintes fontes: livros, periódicos e artigos, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências ), SCIELO, ACERVO da Universidade Vale do Rio a Saúde Doce (UNIVALE), Associação Brasileira de Transplantes (ABTO), Conselho Regional de Enfermagem (COREN) e Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), no período de fevereiro a novembro de 2009. Todas as obras selecionadas foram de alguma forma, aproveitadas, não tendo sido descartadas nenhuma. Para a compreensão deste tema dividiu-se este trabalho em 7 respectivas seções sendo Introdução;Revisão Bibliográfica,Transplantes;Contextualização Histórica e Leis relacionadas a transplante; a Morte Encefálica:Diagnostico e Monitorizacao Hemodinâmica em Morte Encefálica; Consentimento Familiar para doação de órgãos , Metodologia , Discussão e Considerações Finais e Referencias sobre o estudo. Apresentam-se por último, as referências que embasaram a pesquisa. 32 4 DISCUSSÃO Durante a realização deste estudo, embora a enfermagem assuma uma responsabilidade imprescindível aos cuidados cotidianos, constatou-se que ela ainda não tem sua influência fundamentada como peça principal ou de maior importância numa equipe interdisciplinar. A pesquisa destacou categorias temáticas para atingir o objetivo proposto que foram: Aspectos Éticos, Bioéticas e legislativos Relacionados à Retirada de Órgãos e Tecidos; Repercussões Fisiopatológicas da ME; Sinais Clínicos/Tecnológicos da ME; Assistência de Enfermagem na Manutenção Fisiológica do Doador, Demandas, a Identificação do possível doador, Os Procedimentos avaliativos , oferecendo uma visão ampla da atividade de doação de órgãos, expondo as dificuldades e caminhos existentes. Entendeu-se que o Brasil possui uma gama de legislação vigente que assegura e fomenta a importância da divulgação da doação de órgãos, respeitando a ética moral e a bioética. Tais legislações focam a importância de pesquisas e investimentos nos testes de diagnósticos para confirmação de morte encefálica. Paralelo a esse passo, as equipes começam a interagir, na busca junto à família ou responsável, pela captação de órgãos. A atividade do enfermeiro é complexa sendo responsável em prosseguir a manutenção, com conhecimento, comprometimento e competência, onde as características fisiológicas certamente irão se manifestar conforme as condições individualizadas de cada paciente que poderá ir de horas a dias. Para uma manutenção adequada, deverá realizar o controle dos dados hemodinâmicos do potencial doador, nas situações de instabilidades e comprometimento funcional. Ha descarte de muitos órgãos até mesmo em pacientes com uma clínica memorável, por falta de interação entre a equipe de saúde. A interação do enfermeiro e a equipe cuidadora devem basear-se nos protocolos existentes que dizem respeito à ética e à bioética. A importância da manutenção tem por objetivo viabilizar uma captação com sucesso e preservação dos órgãos a serem implantados. O enfermeiro é o responsável em conduzir o processo de comunicação com toda equipe interdisciplinar nas informações da clínica do paciente em cuidado. 33 Essa interação exige tempo, conhecimento e dedicação integral envolvendo o processo de delegação. Isso destaca a importância da presença de um enfermeiro vinculada às equipes de captação de órgãos, o que, contrariamente, não é realidade atual no serviço de saúde, devido ao preconceito e à falta de seu reconhecimento como profissional também co-responsável por essa tarefa. 34 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Após realização deste trabalho de pesquisa, concluiu-se que apesar das informações sobre o processo de doação e transplante, ainda é necessária maior divulgação e educação continuada relativo ao tema. Observou-se que o enfermeiro é a peça fundamental na manutenção do potencial doador em morte encefálica e que ainda é pouco reconhecido entre as equipes de saúde. Considerando que a enfermagem assume responsabilidade natural de cuidados aos pacientes nestas condições, há uma tendência de menor investimento cuidativo por parte da equipe de enfermagem, principalmente quando não há definição sobre a doação. Quando esta é formalizada, talvez não haja tempo nem condições ideais de manutenção de certos órgãos. Com isso, o impacto na realização de certos transplantes decorre da forma de abordagem por parte da equipe de enfermagem (CINTRA et al, 2000). Com isso, o impacto na realização de certos transplantes decorre da forma de abordagem e intervenção da equipe e do enfermeiro que e responsável em realizar o controle de todos os dados hemodinâmicos do potencial doador. Cabe aos órgãos governamentais a responsabilidade de divulgação e conscientização da doação de órgãos, com início na pré-escola, abrangendo o ensino superior, com o objetivo de esclarecer, principalmente a população acadêmica da área de saúde, concitando-a à busca de maior comprometimento. Com isso, o ganho será de pessoas mais conscientizadas e divulgadoras, com o afastamento de dúvidas, mitos, desinformação e preconceitos sobre algo tão importante que é lutar pela vida. Apesar de ser um dos países mais bem estruturados para a realização de transplantes, uma das maiores dificuldades no Brasil é convencer as pessoas a tomarem essa decisão. Percebeu-se, também, que é de suma importância o conhecimento do enfermeiro em relação ao processo de transplante que até então era empiricamente voltado exclusivamente para classe médica Com este trabalho foi possível proporcionar orientações para que uma melhor assistência de enfermagem possa ser providenciada. De porte destes 35 conhecimentos os profissionais de enfermagem podem contribuir para melhorar o cenário dos transplantes, o qual não é muito favorável no cenário brasileiro. Assim, apresenta-se ao final a sugestão de que a Universidade Vale do Rio doce, como instituição formadora de opinião, desenvolva campanhas educativas sobre a doação de órgãos, com o envolvimento dos corpos docentes e discentes. 36 REFERÊNCIAS ALMEIDA, Aline Mignon. Bioética e biodireito. Rio de Janeiro: Lumen Júris, 2000. AMARAL, Francisco, Direito Civil, Introdução, 6ª edição, Renovar, Rio de Janeiro, 2000, p.263. ARAUJO S, Cintra EA, Bachega EB. Manutenção do potencial doador de órgãos. In: Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 443-56. ARAUJO, Sebastião. Manutenção do Potencial Doador. Revista Brasileira de Enfermagem, 2007, Universidade de Santo Amaro, Faculdade de Enfermagem. São Paulo, SP. 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