FEITOSA, Josèmar Câmara. Doenças crônicas

1
ESCOLA SUPERIOR DE GUERRA
JOSÈMAR CÂMARA FEITOSA
DOENÇAS CRÔNICAS: problema socioeconômico e estratégico
para as forças armadas
REFLEXÕES
Rio de Janeiro
2011
2
JOS€MAR C•MARA FEITOSA
DOEN‚AS CRƒNICAS: problema socioecon„mico e estrat…gico
para as for†as armadas
REFLEX‡ES
Trabalho de Conclusˆo de Curso – Monografia
apresentada ao Departamento de Estudos da
Escola Superior de Guerra como requisito Š
obten†ˆo do diploma do Curso de Altos Estudos de
Pol‹tica e Estrat…gia.
Orientadores: Cel Murilo Pinto Toscano Barreto
Cel Helio Soares da Rocha
Rio de Janeiro
2011
3
DIREITO AUTORAL E FICHA CATALOGRÁFICA
C2011 ESG
Este trabalho, nos termos de legisla†ˆo
que resguarda os direitos autorais, …
considerado propriedade da ESCOLA
SUPERIOR DE GUERRA (ESG). Œ
permitido a transcri†ˆo parcial de textos
do trabalho, ou mencion•-los, para
coment•rios e cita†Žes, desde que sem
prop•sitos comerciais e que seja feita a
refer•ncia bibliogr•fica completa.
Os conceitos expressos neste trabalho
sˆo de responsabilidade do autor e nˆo
expressam
qualquer
orienta†ˆo
institucional da ESG
_________________________________
Assinatura do autor
Biblioteca General Cordeiro de Farias
Feitosa, Jos‘mar C’mara.
Doen†as Cr„nicas: problema socioecon„mico e estrat…gico para as
For†as Armadas / Jos‘mar C’mara Feitosa. - Rio de Janeiro: ESG, 2011.
40f.: il.
Orientador: Cel Murilo Pinto Toscano Barreto e Cel Helio Soares da
Rocha.
Trabalho de Conclusˆo de Curso – Monografia apresentada ao
Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito Š
obten†ˆo do diploma do Curso de Altos Estudos de Pol‹tica e Estrat…gia
(CAEPE), 2011.
1. Doen†as Cr„nicas 2. Reumatismos-problema socioecon„mico 3. Artrite
Reumat•ide. I. T‹tulo.
4
A Deus, Princípio do Saber.
A Vera, incansável colaboradora e
companheira de todas as horas.
Aos meus Pais, eternos incentivadores.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Gen Ex Enzo Martins Peri, a minha gratidão e o meu reconhecimento por
ter sido indicado para este curso.
Ao Gen Ex Ângelo Baratta Filho, a minha eterna gratidão pela sua leal
amizade, em todos os momentos, pelo incentivo e conhecimentos militares
transmitidos durante a minha carreira militar e, em particular, pelo apoio decisivo
para a consecução deste curso.
Ao Gen Ex Lucio de Mario Góes e ao Gen Ex Joaquim Silva e Luna, a
minha eterna gratidão pela oportunidade, incentivo e apoio decisivo dispensado a
minha pessoa para a realização deste curso.
Ao Cel Med Helio Soares da Rocha, o amigo que me abriu as portas da
Reumatologia no Exército, os meus sinceros agradecimentos pelo apoio irrestrito,
pela troca de conhecimentos, sugestões, críticas e, principalmente, pela constante
disponibilidade para as dúvidas emergentes ao longo deste trabalho.
Ao Cel Murilo Pinto Toscano Barreto, pela importante colaboração e ajuda
na estruturação deste trabalho, o meu reconhecimento e minha gratidão.
Ao Adm Armando José Sales Machado, meus sinceros agradecimentos pelo
apoio irrestrito, pela confiança em mim depositada e, pelo incentivo que recebi do
amigo durante todo o curso.
6
“H• homens que lutam um dia e s‚o bons, h•
outros que lutam um ano e s‚o melhores, h•
aqueles que lutam muitos anos e s‚o muito
bons, mas homens que lutam a vida toda, estes
s‚o imprescindƒveis”.
Bertold Brecht
7
RESUMO
O presente trabalho tem por objetivo abordar o tema Doenças Crônicas e os
problemas socioeconômicos e estratégicos advindos dos mesmos, bem como os
seus reflexos sobre o usuário dos Fundos de Saúde das Forças Armadas, dando
maior ênfase às afecções reumáticas, em particular a patologia, Artrite Reumatóide,
tendo em vista ser a entidade que mais compromete a função articular, originando o
maior número de incapacitados para o trabalho. Pelo aumento crescente do número
desses pacientes e, em conseqüência, de incapacitados para o trabalho, o autor
conduz sua apresentação com a finalidade de demonstrar para as sociedades
modernas a importância das repercussões sociais e econômicas que assume tal
problema que pode atingir também a outras enfermidades similares. Destaca-se, na
lista de referências a variedade de publicações e artigos compulsados que podem
constituir-se em vasta fonte de consulta para aprofundamento no tema. Conclui,
discorrendo sobre a necessidade que o assunto deva ser objeto de estudo ulterior,
buscando despertar a conveniência de ações políticas e estratégicas que minimizem
o sofrimento dos indivíduos portadores de tais enfermidades e os custos que sobre
eles recaem, bem como os reflexos sobre o sistema de saúde que atende a estas
pessoas, particularmente na obtenção de medicamentos apropriados e vitais a sua
recuperação.
Palavras-chave:
socioeconômico.
Artrite
reumatóide.
Tratamento
preventivo.
Problema
8
ABSTRACT
The present study aims to discuss the theme Rheumatism together with social and
economic matters brought by it and its reflection upon the users of Health Fund of the
Armed Forces. It emphasizes the Rheumatoid Arthritis pathology since it is the entity
that compromises most of the articular function, producing the largest number of
incapable workers. Due to the increasing number of these patients, consequently,
incapable workers, the author carries out his presentation aiming at showing modern
societies the importance of social and economic repercussions assumed by this
problem. The variety of publication and articles pointed out in the list of references
can be a great resource of consult to deepen the subject. In the conclusion the
author shows the necessity of this matter to be later studied en an attempt to make
the convenience of political and strategic actions aware of minimizing the suffering of
those carrying these diseases and their costs as well as the reflections about the
health system that serve these people.
Key words: Rheumatoid arthritis – preventive treatment – socioeconomic problem.
.
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINH
Anti-inflamatório não hormonal
AR
Artrite Reumatóide
ARA
American Rheumatism Associations
Cox-2
Ciclo-oxigenase 2
DMCD
Drogas modificadoras do curso da doença
FDA
Food and Drugs Administration
HBsAg
Antígeno de Superfície da hepatite B
IFP
Interfalangiana proximal
IgG
Imunoglobulina G
ILAR
Liga Internacional contra os Reumatismos
LES
Lúpus Eritematoso Sistêmico
MCF
Metacarpofalangiana
MTF
Metatarsofalangiana
MTX
Metotrexate
OCS
Organizações Civis de Saúde
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 -
Artrite Reumat•ide de mˆo conhecida como “pesco†o de
cisne” ................................................................................... 45
FIGURA 2 -
Artrite Reumat•ide de cotovelo............................................ 46
FIGURA 3 -
Mˆos de um homem de 45 anos com Artrite Reumat•ide
de dois anos de evolu†ˆo.................................................... 47
FIGURA 4 -
Artrite Reumat•ide de mˆos, em est•gio avan†ado ............ 48
FIGURA 5 -
N•dulos Reum•ticos para-articulares e paratendinosos de
ambas as mˆos em uma poliartrite cr„nica ......................... 49
FIGURA 6 -
Aspecto macrosc•pico da sinovial na fase cr„nica.............. 50
FIGURA 7 -
Raio X de mˆos com Artrite Reumat•ide comprometendo
as falanges e as falangetas.................................................. 51
FIGURA 8 -
Raio X de mˆos com Artrite Reumat•ide comprometendo
as falanges e as falangetas ................................................. 51
FIGURA 9 -
Artrite Reumat•ide ............................................................... 52
11
LISTA DE TABELA
TABELA 1 - Tabela relação custo-eficácia entre as DMCD............................ 38
12
SUM…RIO
1
INTRODU†‡O..............................................................................
13
2
AFEC†ˆES CR‰NICAS E REUM…TICAS..................................
17
2.1
ARTRITE REUMAT•IDE – CONCEITO......................................
17
2.2
INCID–NCIA.................................................................................
18
2.3
ETIOPATOGENIA........................................................................
18
2.4
QUADRO CL—NICO......................................................................
21
2.5
DIAGN•STICO............................................................................
24
2.6
TRATAMENTO.............................................................................
26
3
ARTRITE REUMATŠIDE: IMPACTO SŠCIOECON‰MICO.......
32
4
ESTRAT‹GIA PARA MINIMIZA†‡O DO PROBLEMA SŠCIOECON‰MICO...............................................................................
39
5
CONCLUS‡O...............................................................................
41
REFERŒNCIAS.............................................................................
43
ANEXO A – FIGURA 1.................................................................
45
ANEXO B – FIGURA 2.................................................................
46
ANEXO C -. FIGURA 3..................................................................
47
ANEXO D - FIGURA 4...................................................................
48
ANEXO E - FIGURA 5................................................................ .
49
ANEXO F -..FIGURA 6..................................................................
50
ANEXO G -.FIGURA 7...................................................................
51
ANEXO H -.FIGURA 8.......................................... ......................... 51
ANEXO I -. FIGURA 9.......................................... ......................... 52
13
1 INTRODUÇÃO
As doen†as cr„nicas, em tese, sˆo geradoras de problemas s•cioecon„micos, sobretudo em decorr•ncia do alto custo dos seus tratamentos.
Quando nos referimos a grupos de patologias que envolvem o Sistema
•steo-articular-ligamentoso percebemos que na maioria tendem a ser invalidantes,
em particular os reumatismos.
Pela sua freq˜•ncia sˆo respons•veis por 12,7 % das incapacidades para
o trabalho no Brasil.
O problema m…dico-social dos reumatismos … universal com varia†Žes
naturais de cada regiˆo ou pa‹s. Estudos epidemiol•gicos que merecem confian†a
puderam constatar n™meros alarmantes. Nos Estados Unidos da Am…rica do Norte,
no per‹odo 1960-1962, 16 milhŽes de indiv‹duos sofriam de “artrite”. Na Inglaterra,
calculou-se que 28 milhŽes de dias de trabalho, por ano sˆo perdidos em virtude dos
reumatismos.
O impacto econ„mico das doen†as reum•ticas tem um custo elevado para
os sistemas de assist•ncia m…dico-hospitalar em qualquer pa‹s do mundo. O custo
dos dist™rbios m™sculo esquel…ticos em gasto de sa™de e perdas de horas de
trabalho … da ordem de 149 bilhŽes de d•lares por ano, ou aproximadamente 2,5 %
do Produto Interno Bruto dos Estados Unidos. Verifica-se, tamb…m, que acima de 30
% das pessoas em idade laboral (entre 18-64 anos) com artrite ou sˆo incapazes de
trabalhar, ou nˆo podem trabalhar na sua ocupa†ˆo habitual por causa de sua
doen†a.
No tocante Š Artrite Reumat•ide (AR), esta patologia … claramente uma
doen†a que diminui a sobrevida e produz significativa incapacidade. Dentro dos 10
primeiros anos de doen†a, aproximadamente 50 % dos pacientes evoluirˆo para
classe III ou IV; entendendo-se como classe III, aqueles capazes de realizar
atividades de cuidado pr•prio, mas limitado nas atividades vocacionais e
recreacionais; enquanto os da classe IV estariam limitados Š capacidade de realizar
atividades de cuidados pr•prios, vocacionais e recreacionais. Por outro lado, acima
de 33 % dos pacientes que estavam trabalhando no in‹cio da doen†a deixam de
14
trabalhar dentro de 5 anos. Introduzindo-se terapia agressiva com drogas
modificadoras do curso da doen†a (DMCD) no in‹cio da mesma reduz-se a
incapacidade significativamente.
Em princ‹pio, “todas as doenŽas sociais devem ser combatidas na sua
origem e n‚o no seu termo”. Esse pensamento foi o lema adotado pela Liga
Internacional contra os Reumatismos, em 1928, durante a sua cria†ˆo.
Desde essa …poca, essa Entidade j• demonstrava o interesse de se
chamar aten†ˆo nˆo s• da classe m…dica, mas principalmente, das autoridades de
sa™de dos diversos pa‹ses, para a import’ncia m…dica e social das doen†as
reum•ticas, e a necessidade de lutar-se contra elas.
Em 1976, a Sociedade Portuguesa de Reumatologia estudou o impacto
das doen†as reum•ticas sobre os servi†os de sa™de de Portugal, tendo conclu‹do
que 37 % dos portugueses sofriam de reumatismos e 22 % dos doentes que
procuravam o m…dico de fam‹lia um em cada cinco faziam-no por queixas
reum•ticas.
Na Fran†a, 5 % dos internamentos hospitalares sˆo motivados por doen†as
reum•ticas.
A maioria dos especialistas e dos pesquisadores concorda com o Prof. M.
Viana de Queiroz, quando afirma que os reumatismos sˆo uma das maiores causas
de doen†as no homem, tendo um impacto muito grande sobre a comunidade.
Assim, por exemplo, na It•lia o n™mero de faltas ao trabalho por
reumatismos … de 25 milhŽes; as baixas subsidiadas por doen†as reum•ticas
representam 13 % do n™mero total de interna†Žes; e as reformas por invalidez
decorrentes deste grupo de doen†as constituem 27,2 % do n™mero total de reformas
(aposentadoria).
Em Portugal, os resultados obtidos sobre o impacto das doen†as
reum•ticas sobre a comunidade sˆo, percentualmente, equivalentes aos verificados
na It•lia. Contudo, em 1977, representaram 41,2 % do n™mero total de
aposentadorias naquele pa‹s.
15
Do ponto de vista estritamente econômico, o impacto financeiro decorrente
de doenças reumáticas, representa, o equivalente a 2,8 % do Produto Interno Bruto
(PIB) na Itália; 2,3 % do PIB na Dinamarca; 1,5 % do PIB na Finlândia e 1,4 % do
PIB na Alemanha.
Em Portugal, levando-se em conta o salário médio diário 350 $00 (salário
mínimo nacional) e o valor médio das reformas por invalidez a 150 $00/dia, verificouse que as doenças reumáticas custaram ao povo português 50 milhões de contos,
em 1978.
Do exposto, infere-se, que o reumatismo é uma enfermidade social. Os
poderes públicos devem se voltar para os portadores destas enfermidades e ajudálos de forma ativa e eficaz, dando ênfase, em particular às terapêuticas com DMCD,
nem que para isso necessário seja subsidiá-las.
No caso de AR, a doença onera muito o orçamento das famílias. Apesar de
sua prevalência ser menor que a da artrose, determina incapacidade muito mais
severa e morbidade ocupacional muito mais importante.
Cabe ressaltar que as entidades reumáticas são inúmeras e que neste
trabalho será dedicada maior atenção a AR devido, como já foi dito anteriormente,
ser a patologia com maior dano articular e, por conseguinte, a mais provável de levar
a invalidez, além de o seu tratamento ser extremamente oneroso para as condições
socioeconômicas dos brasileiros e, em particular, para os usuários dos Fundos de
Saúde das Forças Armadas.
Dessa forma, será feita a descrição desta entidade mais pormenorizada a
fim de que se tenha noção mais exata da sua complexidade, e do seu impacto sobre
o trabalhador.
A busca da simplicidade será o alvo deste trabalho. O privilégio da
supersimplificação será usado sempre para dar ênfase ao conceito considerado
mais lógico.
O intuito desta monografia é, acima de tudo, oferecer aos altos escalões
administrativos do Ministério da Defesa, uma visão de um problema social de
relevância para o mundo todo, que acomete também o Brasil e, sobretudo no
tocante ao usuário dos Fundos de Saúde das Forças, além de propor alternativas
16
para minimizar tais problemas, dentro das nossas peculiaridades e condições
existentes.
17
2
AFECÇÕES CRÔNICAS E REUMÁTICAS
As doenças reumáticas estão entre as principais causas de incapacidade
física e de afastamento temporário ou definitivo do trabalho. Estima-se que existam
no Brasil mais de 15 milhões de pessoas acometidas por doenças reumáticas,
acarretando, além de sofrimento pessoal, uma grande sobrecarga sócioeconômica
para o país.
É importante destacar-se que existem mais de 100 tipos diferentes de
doenças reumáticas. Os tipos mais conhecidos de reumatismos são: a artrose;
diversas formas de artrite, algumas acometendo, inclusive crianças; a gota, doença
causada pelo excesso do ácido úrico; a osteoporose; a fibromialgia; a síndrome de
Sjogren, caracterizada dentre outras queixas pela presença de olhos e boca seca; a
febre reumática; as doenças auto-imunes, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico
(LES); as tendinites e bursites e diversas doenças que acometem a coluna vertebral.
Este trabalho dará enfoque especial para a entidade clínica, denominada
Artrite Reumatóide, tendo em vista, ser uma enfermidade crônica com grande
comprometimento inflamatório das articulações que acometem homens e mulheres e
que não tendo diagnóstico e tratamento precoces, acarreta incapacidade e, muitas
das vezes invalidez, além de sobrecarga socioeconômica para a família e para o
Estado.
Em se tratando de Forças Armadas, essas doenças crônicas tomam um
vulto maior, pois atingem o homem no ápice da sua capacidade laborativa, com
reflexos socioeconômicos sobre a família e para os Fundos de Saúde das Forças
uma vez que certamente irão custear seus tratamentos.
2.1
ARTRITE REUMATÓIDE - CONCEITO
É uma doença de etiologia desconhecida, geralmente crônica, de caráter
inflamatório e com comprometimento amplo do tecido conjuntivo do organismo, mas
com especial predileção para as articulações sinoviais, levando-as à perda da
função e deformidade. Tudo indica ser auto-imune.
18
Tem sido descrita sob vários nomes, sendo os mais comuns: poliartrite
crônica primária (dos autores alemães), poliartrite crônica inflamatória progressiva
(dos franceses e espanhóis), poliartrite anquilosante (devido a tendência à
anquilose), artrite atrófica (dos radiologistas), poliartrite deformante (pela freqüência
das subluxações), artrite crônica infecciosa, artrite proliferativa, entre outros.
2.2
INCIDÊNCIA
No Brasil, a AR representa cerca de 7 a 10 % de todos os reumatismos.
Em alguns países da Europa e nos Estados Unidos, sua freqüência é mais elevada.
Ambos os sexos são acometidos tendo, contudo, preferência pelo sexo
feminino, em proporções de 2 a 3 mulheres para cada homem.
Apesar de poder iniciar-se em qualquer idade, prefere a faixa etária entre
20 e 50 anos, particularmente entre 30 e 50, conforme levantamentos do Prof. Hilton
Seda aqui no Brasil, o que vem demonstrar a importância deste trabalho para os
Sistemas de Saúde das Forças Armadas, uma vez que atingiria a faixa mais
produtiva nas três Forças.
Essa enfermidade é mais encontrada na população urbana que na rural, o
que é comprovado por trabalho realizado recentemente na África do Sul.
Conquanto
estudos
realizados
em
gêmeos
monozigóticos
não
evidenciassem predisposição genética, observa-se maior incidência entre as famílias
do que em amostras da população. Tal fato é corroborado pelo Prof. Israel Bonomo,
em sua clínica particular, onde não raro, diagnosticou AR em irmãos, quer iniciandose em idade adulta, quer quando crianças.
Não há diferença na prevalência dos mesmos grupos etários e por sexo
entre brancos e negros.
2.3
ETIOPATOGENIA
Apesar do grande progresso que vem atingindo a Reumatologia, sua
etiologia ainda permanece obscura. Contudo, inúmeras teorias existem para explicar
19
a causa do processo inflamatório, o que de certa forma representa a pobreza dos
conhecimentos nessa área.
Cabe destacar ainda, que nos últimos 20 anos, a conscientização por
inúmeras nações desenvolvidas, da importância dos reumatismos como problema
sócioeconômico, levaram-nas a utilizar mais recursos financeiros para o estudo
destas patologias, principalmente da AR. Entretanto, até o presente momento, as
pesquisas imunológicas e terapêuticas, apesar de terem contribuído para
compreensão dos mecanismos lesionais, não conseguiram esclarecer a origem da
doença.
É possível que a enfermidade tenha relação com várias causas, agindo em
terreno predisposto, o que nos leva a entender que a AR poderia ser mais uma
síndrome do que doença.
Dentre as várias hipóteses para a sua etiologia, destacam-se como
principais:
a) origem infecciosa;
b) origem gastrointestinal;
c) origem psicossomática;
d) origem nutricional-metabólica;
e) origem endócrina;
f) origem hereditária.
Do ponto de vista da predisposição genética, pode-se afirmar que a
prevalência da AR é muito semelhante em números e divergentes populações, o que
leva acreditar que como regra, o fator racial é desprezível.
Por outro lado, como já abordamos anteriormente, há estudos que
evidenciariam uma predisposição genética na doença e até sugerindo, a
participação de fatores ambientais como coadjuvantes.
Em resumo, pode-se supor que os fatores imunogenéticos tenderiam a
predispor o indivíduo a uma reação anômala em relação a influência ambiental e a
autoantígenos.
20
No tocante aos fatores psicossom•ticos, … perfeitamente aceit•vel que o
estresse ps‹quico agrave a AR, mas dificilmente explicaria por si s• a origem da
doen†a, ainda que possa atuar como agente desencadeante.
Em rela†ˆo Šs teorias, nutricional, metab•lica e end•crina, as duas
primeiras, sˆo, hoje, praticamente hist•ricas, apesar de haver provas de que a
concentra†ˆo s…rica de histidina livre est• diminu‹da no soro de pacientes
reumat•ides. Contudo, relacionar a hipo-histidinemia como fator etiol•gico, …
bastante dif‹cil de ser aceito no mundo cient‹fico e acad•mico. A teoria end•crina
tem a seu favor o fato da AR preferir o sexo feminino, e estudos experimentais
modernos sustentaram que os estr•genos desempenhariam algum papel na
facilita†ˆo da sinovite de origem imunit•ria.
Em rela†ˆo Š origem infecciosa, esta suspeita … muita antiga e permanece
como a hip•tese mais prov•vel. Seu aspecto inflamat•rio, suas manifesta†Žes
constitucionais - sinovite, lesŽes granulomatosas, febre, taquicardia, leucocitose,
linfadenopatia, esplenomegalia eventual – e as altera†Žes laboratoriais, como
aumento da velocidade de hemossedimenta†ˆo e das chamadas “rea†Žes de fase
aguda”, sˆo compat‹veis com processo infeccioso, mas nˆo espec‹fico deste estado,
pois podem ser vistos em dist™rbios metab•licos, situa†Žes de hipersensibilidade e
neoplasias.
H•, entretanto, razŽes que induzem a supor que a infec†ˆo seja a causa da
doen†a:
a) numerosas
infec†Žes
bacterianas,
naturais
ou
induzidas
experimentalmente em animais (infec†Žes estreptoc•cicas em coelhos, erysipelotrix
e micoplasma su‹nos), causam artrite cr„nica em muitos aspectos semelhantes a
AR;
b) a artrite … observada em infec†Žes virais nos homens e animais. O
ant‹geno Austr•lia, identificado como viral, est• relacionado a hepatite B que se
acompanha de poliartrite como manifesta†ˆo comum. Alguns pacientes portadores
cr„nicos de ant‹genos de superf‹cie da hepatite B (HBsAg) desenvolvem vasculite
difusa, indistingu‹vel da poliarterite nodosa, e da artrite cr„nica, que em poucos
casos, evolui com altera†Žes destrutivas.
21
No que concerne Š patogenia da AR propriamente dita, v•rios motivos
levam a considerar como sendo a mesma dependente de uma resposta imunol•gica
cont‹nua a ant‹geno persistente.
Segundo o Prof. Hilton Seda, “um agente ex•geno, supostamente
infeccioso localizar-se-ia na articula†ˆo e a partir da‹, desencadearia o processo
inflamat•rio, por interm…dio de suas peculiaridades patog•nicas ou de mecanismos
imunol•gicos, neste caso, funcionando como ant‹geno”. Em conseq˜•ncia, ocorreria
uma rea†ˆo ant‹geno-anticorpo como resposta imunol•gica Š exist•ncia do ant‹geno
na junta afetada,cujo processo poderia se perpetuar enquanto o ant‹geno estivesse
na articula†ˆo. Pode ainda ser considerado que o agente ex•geno quebre a
toler’ncia imunol•gica, permitindo assim que o sistema imune do paciente reaja
contra os seus pr•prios componentes (autoimunidade). As rea†Žes imunol•gicas
parecem ter um papel maior na perpetua†ˆo da inflama†ˆo reumat•ide.
A produ†ˆo de autoanticorpos com especificidade para o fragmento Fc da
imunoglobulina G (IgG) … a maior anormalidade imunol•gica na AR, conhecida como
Fator Reumat•ide; todavia, estes autoanticorpos sˆo tamb…m evidenciados em
indiv‹duos normais e em pacientes com uma variedade de condi†Žes, incluindo
infec†Žes bacterianas cr„nicas, transplantes de •rgˆos, e algumas doen†as
reum•ticas inflamat•rias cr„nicas.
2.4
QUADRO CL—NICO
O Quadro Cl‹nico da AR … bastante polimorfo, o que caracteriza justificar a
sua natureza sist•mica.
De uma maneira geral, as manifesta†Žes iniciais da AR sˆo geralmente
insidiosas, mas podem ser tamb…m abruptas. Na ampla maioria dos casos,
clinicamente, manifesta-se pelo comprometimento articular, o qual …, entretanto,
freq˜entemente precedido por sintomatologia geral e, particularmente, nas crian†as,
por febre alta “inexplic•vel“. Eventualmente, apresenta-se por tendinites, outras
vezes por sintomas prodr„micos, como cansa†o e mal estar.
Os sintomas gerais da AR poderiam ser agrupados da seguinte forma:
febre, mal estar, anorexia, emagrecimento, anemia etc. Tais sintomas , usualmente,
22
são concomitantes aos articulares, outras vezes antecede-os ou, até mesmo,
sucede-os.
Nos adultos, a febre pode apresentar-se pouco elevada e, em algumas
ocasiões, nem percebida pelo paciente. Nas crianças, em particular no tipo Still, é
bastante elevada e, em outras ocasiões, acompanhada de um exanthema (rash)
durante os picos febris.
A anemia quando presente é discreta, do tipo normocrômica, normocítica
ou microcítica. Há relatos de anemia macrocíticas, mas não foram confirmados por
outros autores.
Quanto ao comprometimento articular, principal manifestação da doença,
os sintomas são freqüentemente insidiosos e progressivos. Entretanto, em 10 a 20
% dos casos são agudos. O quadro clínico articular inicial pode ser mono, oligo ou
poliarticular. Nas formas típicas da doença, a artropatia reumatóide geralmente é
poliarticular e simétrica.
As articulações mais comumente comprometidas no início da doença são:
punhos, metacarpofalanges (MCF), interfalanges proximais das mãos (IFP), joelhos,
tornozelos e metatarsofalanges (MTF).Por outro lado, as demais articulações podem
vir a ser atingidas no decorrer da evolução da doença.
Quanto à dor, a mesma não é muito intensa, sendo mais evidente aos
movimentos do que em repouso das articulações comprometidas.
A rigidez articular, particularmente sentida pela manhã, ao acordar, é uma
queixa habitual, freqüente e precoce, acompanha os demais sintomas articulares e
constitui-se em elemento de grande valor diagnóstico. Nos adultos, inicia-se,
geralmente pelas mãos (IFP e MCF) e pelos pés, particularmente nas MTF.
São também atingidas grandes articulações periféricas, como joelhos,
tornozelos, punhos, cotovelos, e em alguns casos, a temporo-mandibular, as
interapofisárias da coluna e as cricoaritenóides da laringe.
Não são raras as tenossinovites ao nível do punho, envolvendo as bainhas
dos extensores e dos flexores. Quando isto acontece, muitas das vezes está
associado ao aparecimento da Síndrome do Túnel do Carpo.
23
Na fase de cronifica†ˆo da doen†a, o quadro articular freq˜entemente,
caracteriza-se por uma poliartrite sim…trica de grandes e pequenas articula†Žes. A
medida que o quadro agrava-se, as articula†Žes ficam mais comprometidas,
tornando-se permanentes os dist™rbios funcionais do aparelho locomotor. Surgem,
entˆo, nas regiŽes envolvidas, articula†Žes inchadas, deformadas, em conseq˜•ncia
de derrames articulares, edema de partes moles, na maioria dos casos, em virtude
da hiperplasia da membrana sinovial e da fibrose periarticular de variados graus,
levando, nos casos em que a evolu†ˆo … inexor•vel, Š anquilose e, dependendo da
articula†ˆo comprometida e da posi†ˆo em que se fixou, Š problemas funcionais
maiores ou menores.
Cabe destacar que o importante tanto para o m…dico quanto para o doente
nˆo … a artrite ligeira que dura semanas ou alguns meses, e que nˆo deixa seq˜elas.
A questˆo central deste problema … a doen†a recorrente ou persistente, em que, no
transcorrer de alguns ou mesmo v•rios anos, h• um comprometimento progressivo,
permanente e grave da fun†ˆo articular.
Ainda no tocante Šs deforma†Žes, merece destaque as que podem vir a
envolver as mˆos por terem caracter‹sticas marcantes, a saber: desvio cubital dos
dedos, subluxa†ˆo das articula†Žes MCF, aumento do volume das IFP, deforma†ˆo
“em boteira” (flexˆo da IFP e hiperextensˆo da IFD), deforma†ˆo em “pesco†o de
cisne” (devido a contra†ˆo dos m™sculos intr‹nsecos da mˆo, provocando
hiperextensˆo da articula†ˆo IFP e a flexˆo da IFD), e as subluxa†Žes MTF e o
hallux valgus (joanete) que dificultam a marcha.
Os joelhos merecem aten†ˆo por serem articula†Žes em que mais
facilmente se apreciam e puncionam os derrames reumat•ides. Tamb…m, evidenciase um achado comum nesta articula†ˆo, na sua regiˆo posterior. Trata-se do Cisto
de Baker, que produz dor e inc„modo local. Observa-se tamb…m, de forma precoce,
a perda da extensˆo do joelho, razˆo pela qual deve ser vigiado para evitar o
agravamento da atrofia do quadr‹ceps que tamb…m … precoce. A limita†ˆo
acentuada da extensˆo torna o indiv‹duo inv•lido ou com s…rio comprometimento da
marcha.
A instabilidade encontrada nesta articula†ˆo est• relacionada Š gravidade
da doen†a e depende do tecido de granula†ˆo que provoca erosˆo das inser†Žes
ligamentosas.
24
Apesar de j• termos ressaltado que a AR … do ponto de vista cl‹nico,
preferencialmente
articular,
suas
manifesta†Žes
extra-articulares
conferem
import’ncia especial, por poderem vir a ser graves, acarretando insufici•ncia
respirat•ria, insufici•ncia card‹aca, cegueira ou mesmo a morte em alguns casos.
Entre as manifesta†Žes extra-articulares da AR podemos destacar as
seguintes:
a) Pele : N•dulos subcut’neos e subperi•sticos (granulomas reumat•ides);
b) Comprometimento visceral:
- Cora†ˆo: pericardite, cardiomiopatia, lesŽes valvular;
- Pulmˆo: pleurisia, com ou sem derrame; n•dulos reumat•ides
pulmonares; pneumoconiose reumat•ide (S‹ndrome de Caplan); fibrose intersticial
progressiva, com forma†ˆo do pulmˆo “em favo de mel”; arterite pulmonar com
hipertensˆo pulmonar (rara);
- Olhos: esclerite, iridociclite;
- Sistema Nervoso: granuloma reumat•ide na duramater, neuropatias
perif…ricas, s‹ndrome de compressˆo perif…rica, inclusive a s‹ndrome do t™nel do
carpo, do cubital e paralisia peroneal;
c) Complica†Žes sist•micas: anemia, osteoporose generalizada, s‹ndrome
de Felty, s‹ndrome de Sjogren, amiloidose;
d) Aspectos relacionados com vasculite: febre, arterite digital, fen„meno de
Raynaud, lesŽes cut’neas (rash e gangrena), ™lcera de perna cr„nica, erosŽes da
mucosa gastrintestinal com hemorragia, arterite necrosante atingindo vasos
mesent…ricos, coron•rios e renais.
2.5
DIAGN•STICO
A fim de facilitar a identifica†ˆo dos pacientes portadores de AR, a
American Rheumatism Association (ARA), estabeleceu crit…rios para o diagn•stico
que sˆo de aceita†ˆo universal.
Sˆo eles:
25
a) rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos uma hora, antes da
m•xima melhora;
b) artrite em 3 (tr•s) ou mais •reas: pelo menos 3 •reas articulares com
edema de partes moles ou derrame articular;
c) artrite de articula†ˆo das mˆos (IFP ou MCF) ou punhos;
d) artrite sim…trica:comprometimento simult’neo bilateral;
e) n•dulos
reumat•ides:
n•dulos
subcut’neos
sobre
proemin•ncias
•sseas, superf‹cie extensora ou regiˆo justa-articular;
f) fator reumat•ide s…rico;
g) altera†Žes radiol•gicas: erosŽes localizadas ou osteopenia justa-articular
em radiografias de mˆos e punhos.
Obs: Os crit…rios “a” at… “d” devem estar presentes por, pelo menos, 6
(seis) semanas. O m…dico deve ter observado os crit…rios “b” at… “e”.
Diante desses crit…rios acima relacionados, deve ser ainda considerado
para classifica†ˆo dessa enfermidade, as seguintes orienta†Žes:
a) quatro dos 7 (sete) crit…rios sˆo necess•rios para classificar um paciente
como tendo AR;
b) pacientes com 2 (dois) ou 3 (tr•s) crit…rios nˆo sˆo exclu‹dos da
possibilidade do futuro desenvolvimento da doen†a.
Em rela†ˆo Š atividade da doen†a deve-se levar em considera†ˆo 4 fatores
b•sicos:
a) avalia†ˆo dos sintomas e estado funcional: gradua†ˆo da dor articular,
rigidez matinal e severidade da fadiga;
b) avalia†ˆo do envolvimento articular e das manifesta†Žes extraarticulares: as articula†Žes devem ser avaliadas quanto ao edema, quanto a dor,
perda de movimento e deformidade;
c) marcadores
eritrossedimenta†ˆo
inflama†ˆo sinovial;
laboratoriais:
prote‹na
C
reativa
e
velocidade
de
sˆo marcadores inespec‹ficos que refletem o grau de
26
d) estudos radiológicos: acompanhamento radiográfico após 6 a 12 meses
de tratamento, e sua comparação com as basais podem indicar a atividade da
doença.
Quanto à severidade da doença, a AR costuma ser dividida em:
a) leve: o paciente apresenta artralgias, em pelo menos 3 articulações com
sinais de inflamação; nenhuma doença extra-articular, fator reumatóide usualmente
negativo, elevação dos reatores de fase aguda sem sinal de erosão ou perda de
cartilagem à avaliação radiográfica;
b) moderada: evidencia-se, neste caso, o envolvimento de 6 a 20
articulações acometidas. Comumente a doença é restrita às articulações, acontecem
elevações dos reatores de fase aguda, fator reumatóide positivo, evidência de
inflamação ao estudo radiográfico;
c) grave: neste estágio a doença já acomete mais de 20 articulações de
forma persistente; os reatores de fase aguda estão elevados e os estudos
radiográficos demonstram erosões e perda de cartilagem e, há manifestação de
doença extra-articular.
2.6
TRATAMENTO
Como já foi ressaltado neste trabalho, a AR é uma desordem autoimune,
de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva
a deformidade e destruição das articulações devido à erosão da cartilagem e do
osso. Quando apresenta envolvimento multissistêmico, a morbidade e a gravidade
da doença são maiores.
Em princípio, no tratamento do portador dessa enfermidade, deve, o
mesmo, preencher os critérios diagnósticos relacionados no item anterior e, caso
não apresente os 4 (quatro) critérios clínicos descritos acima, deve possuir
radiografia de mãos e punhos e fator reumatóide.
Merece igual destaque, o manejo do paciente que varia de acordo com o
estágio da doença, sua atividade e severidade, devendo-se ser mais agressivo no
tratamento quanto mais agressiva for a doença.
27
A educação do paciente em relação a sua doença é de extrema
importância no seu tratamento. Nos casos leves, os antiinflamatórios não-hormonais
(AINH) podem ser a opção inicial, contudo, é aconselhável, o uso de DMCD desde a
definição do diagnóstico.
Nos casos refratários, o uso de corticosteróides, em baixa dose, pode ser
benéfico.
Por outro lado, nos casos avançados em que o componente álgico for
expressivo, o uso de analgésicos simples associado ou não aos antidepressivos
tricíclicos pode contribuir para o seu alívio.
No tocante ao uso de DMCD, estudos são abundantes. Entre eles pode-se
destacar: a hidroxicloroquina; a sulfassalazina; o metotrexato; a leflunomida; a
azatioprina; entre outros.
Do exposto e para melhor compreensão do tratamento dessa importante
patologia esquematiza-se o seu tratamento da forma citada a seguir.
Orientações gerais
Os pacientes portadores de AR devem ser orientados a:
a) participar de grupos de apoio a pacientes artríticos;
b) participar de programa de proteção articular orientado por terapeuta
ocupacional e/ou fisioterapeuta;
c) realizar exercícios para preservação do tônus muscular e manutenção
da amplitude e força articular no período intercrise;
d) manter repouso articular durante as crises e aplicar gelo.
Fármacos
a) AINH: não existe diferença de eficácia anti-inflamatória entre os AINH
atualmente disponíveis. Os inibidores mais seletivos da ciclooxigenase 2 (COX-2)
estão associados a uma menor incidência de efeitos adversos gastrointestinais
quando comparados com AINH não-seletivos. Entretanto, este benefício é perdido
quando os pacientes fazem uso de baixas doses de ácido acetilsalicílico.
28
b) Antimaláricos: inicia-se com hidroxicloroquina na dose de 400 mg/dia ou
de difosfato de cloroquina na dose de 250 mg/dia, até efeito máximo (usualmente 812 semanas). Após, a dose pode ser reduzida pela metade.
c) Sulfassalazina: usa-se na dose inicial de 0,5 mg a 1 g/dia, aumentando
0,5 g semanalmente até 1 g, 3 a 4 vezes, ao dia. Depois de alcançado o efeito, em
geral, após 2 a 3 meses de uso continuado, a dose pode ser reduzida para 2 g/dia,
em doses divididas para a manutenção.
d) Metotrexato: contraindicado para pacientes com insuficiência renal e/ou
hepática grave, em pacientes com supressão da medula óssea, em mulheres
grávidas e em etilistas. Inicialmente, usa-se 7,5 mg/semana, podendo ser
aumentada até 25 mg/semana se não houver resposta após 6-8 semanas de
tratamento. Deve-se monitorizar os pacientes realizando provas de função hepática,
leucograma e contagem de plaquetas mensalmente. Pode ser usado o metotrexato
associado ao acido fólico (1-2 mg/dia) com intuito de minimizar efeitos adversos nos
pacientes que os apresentarem.
e) Azatioprina: contraindicado em mulheres grávidas. Inicia-se com 1
mg/kg/dia por 6-8 semanas aumentando 0,5 mg/kg a cada 4 semanas até resposta
ou até 2,5 mg/kg/dia. É importante a monitoração por meio de leucograma,
contagem de plaquetas, bilirrubinas e fosfatase alcalina periodicamente.
f) Leflunomida: inicia-se nos primeiros 3 dias de tratamento com 100
mg/dia, por via oral. Após o terceiro dia, 20 mg/dia.
g) Ciclosporina: dose inicial é 2,5 mg/kg/dia, por via oral, dividido em duas
tomadas. Pode ser aumentada esta dose em 0,5-0,75 mg/kg/dia se não houver
resposta adequada em 8 semanas de tratamento. Contraindicada para paciente com
alteração da função renal, hipertensão não controlada e malignidade. No início do
tratamento deve ser avaliada a pressão arterial sistêmica e, também, a função renal
(creatinina) do paciente. Se houver o desenvolvimento de hipertensão, deve-se
realizar redução de 25 a 50 % de ciclosporina. Persistindo a hipertensão após esta
redução, o tratamento deve ser descontinuado.
h) Infliximab: inicia-se com 3 mg/kg administrado por via intravenosa,
seguida da mesma dose (3mg/kg) na segunda e sexta semanas e, após, a cada 8
semanas. Deve sempre ser utilizado conjuntamente com metotrexato. É contra-
29
indicado em mulheres grávidas ou que estejam amamentando; em vigência de
infecção ativa ou em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de infecções
(úlcera crônica de membros inferiores, artrite séptica nos últimos 12 meses,
infecções pulmonares persistentes ou recorrentes, esclerose múltipla, tuberculose
não adequadamente tratada); em pacientes com doenças malígnas atuais ou
passadas (menos de 10 anos).
Tratamento da artrite reumatóide leve
O tratamento da artrite reumatóide leve é realizado em várias fases as
quais são apresentadas a seguir.
Tratamento inicial
a) Uso de AINH.
b) Analgésicos comuns (paracetamol) conforme necessidade.
c) Uso de DMCD (antimaláricos ou sulfassalazina).
Sem controle após 4 semanas de tratamento
a) Troca de AINH.
b) Uso
de corticosteróides
intra-articular, se
pauciarticular
(poucas
articulações acometidas).
Sem controle após 3 - 5 semanas de tratamento
Tratamento como AR moderada.
Tratamento da artrite reumatóide moderada
No tocante a artrite moderada, o tratamento, em princípio, compreende-se
de quatro fases.
Tratamento inicial
a) Uso de AINH.
b) Uso de DMCD (antimaláricos, sulfassalazina ou metotrexato).
c) Analgésicos comuns (paracetamol) conforme necessidade.
Sem controle após 4 semanas de tratamento
a) Troca de AINH.
30
b) Uso de corticosteróides intra-articular, se pauciarticular.
Sem controle após 3 - 5 semanas de tratamento
Associa-se prednisona 7,5 mg/dia, enquanto se aguarda por efeito máximo
das DMCD, tentando reduzir a dose após controle clínico.
Sem controle após período de efeito máximo das DMCD
Tratamento como AR grave.
Tratamento da Artrite Reumatóide grave
Esta é a fase mais avançada da patologia, que também requer tratamento
faseado.
Tratamento inicial
a) Uso de AINH.
b) Uso de DMCD (metotrexato).
c) Analgésicos comuns (paracetamol), conforme necessidade.
Se o paciente está febril, ou apresenta deterioração rápida, apesar do
tratamento, associa-se prednisona 5-20 mg/dia com redução da dose após
8-12 semanas, objetivando manter dose inferior a 10 mg/dia.
Não havendo resposta ao metotrexato em doses adequadas ou havendo
contraindicação para seu uso
a) Utiliza-se a associação de sulfassalazina e antimaláricos, ou
b) Azatioprina isoladamente, ou
c) Leflunomida isoladamente, ou
d) Ciclosporina isoladamente
Se não houver resposta a pelo menos dois dos esquemas de tratamentos
anteriores
a) Utilizam-se associações de DMCD.
b) Metotrexato + antimaláricos, ou
c) Metotrexato + sulfassalazina, ou
d) Metotrexato + sulfassalazina + antimaláricos, ou
31
e) Metotrexato + ciclosporina, ou
f) Metotrexato + leflunomida.
Se nˆo houver resposta de pelo menos uma das associa†Žes do item
anterior utiliza-se infliximab associado a metotrexato.
Quanto ao tempo de tratamento e crit…rios de interrup†ˆo dos antiinflamat•rios, os mesmos devem ser mantidos enquanto se observarem sinais
inflamat•rios e/ou o paciente apresentar dores articulares.
Por outro lado, merece destaque segundo Dr. Knoplich, que “os agentes
biol•gicos (entre os quais se encontra o Infliximab) foram aprovadas em 1988 pelo
“Food and Drug Adiministration” (FDA) e devem ser empregados nos casos mais
graves de AR antes de ocorrerem danos Šs articula†Žes”.
A monitorizarˆo dos efeitos adversos dos medicamentos e da atividade da
doen†a deve ser realizada periodicamente.
A experi•ncia tem demonstrado que na maioria dos pacientes a doen†a
exige tratamento com associa†ˆo de DMCD.
32
3
ARTRITE REUMATÓIDE: IMPACTO SÓCIOECONÔMICO
O impacto s•cioecon„mico das afec†Žes reum•ticas, em especial, nos
portadores da AR, … baseado, antes de mais nada, no aumento crescente dos
n™meros de pacientes acometidos por essa patologia, o que torna relevante o seu
estudo.
Sem d™vida, as doen†as reum•ticas limitam a capacidade do indiv‹duo para
cuidar de si pr•prio, limitam a sua capacidade para o trabalho e para os tempos livres
e, ainda, podem modificar a imagem corporal e, quando isto acontece, prejudicam
sobremaneira a autoestima do doente.
Representam, deste modo, tanto para o indiv‹duo acometido quanto para a
fam‹lia e a sociedade, um custo econ„mico e social.
Em rela†ˆo Š fam‹lia, as doen†as conduzem a altera†Žes psicodin’micas
significativas com relaxamento dos v‹nculos familiares e, nˆo raramente, levam
inclusive, Š ruptura conjugal.
Nos Estados Unidos da Am…rica do Norte, onde existem 4 milhŽes de
doentes com artrite reumat•ide, em 1 (uma) de cada 3 (tr•s) fam‹lias, onde um dos
c„njuges sofre desta doen†a, ocorre a separa†ˆo.
Por outro lado, as doen†as reum•ticas podem ser consideradas como a
primeira causa de doen†a no homem, o primeiro motivo de consulta m…dica, a
primeira causa de absente‹smo ao trabalho, a primeira causa de invalidez,
representando, por conseguinte, uma das causas de maiores custos econ„micos
financeiros na •rea de sa™de.
Œ por isto, que especialistas nˆo se surpreenderam, quando Hollander
afirmou “que nˆo h• outro grupo de doen†as que cause tanto sofrimento a tantos,
durante tanto tempo”.
Paradoxalmente, apesar de a ci•ncia estar diante de patologias com tantos
estudos, pesquisas e fatos com grande n™mero de pacientes envolvidos, ainda nˆo
despertou suficientemente a aten†ˆo dos m…dicos e dos governantes, talvez porque
as doen†as reum•ticas nˆo sejam doen†as em que a morte seja iminente, e quem
sabe, porque nˆo recorram a meios diagn•sticos e/ou terap•uticos espetaculares.
33
Contudo, urge que todos sejam sensibilizados para o problema, visto ser necess•ria
vontade pol‹tica para se levar a bom termo, um programa concentrado no combate
aos reumatismos em todo o Pa‹s.
O impacto econ„mico nacional pode ser dividido em dois amplos
componentes. O custo direto, que sˆo os recursos financeiros gastos no tratamento
da doen†a e o custo indireto, que sˆo os ocasionados pela perda da produtividade
como resultado da morbidade e mortalidade. O custo indireto inclui sal•rios perdidos,
aqueles decorrentes de quando as pessoas sˆo obrigadas a abandonar o trabalho ou
reduzir suas horas, submetendo-se a ter sal•rios caseiros, alternativos, por nˆo
poderem desempenhar suas fun†Žes ou nenhuma atividade trabalh‹stica.
Em 2000, o Dr. Sterling West, em seu livro “Segredos em Reumatologia”
escreveu que tais problemas, representam um gasto relevante na •rea trabalhista,
com reflexos negativos para o tesouro dos Estados Unidos, sobretudo porque atingem
uma parcela significativa e produtiva daquela sociedade, em virtude da incapacidade
gerada por estes dist™rbios, sem contar as suas conseq˜•ncias sociais e econ„micas
decorrentes sobre estas pessoas.
Acrescente-se a este quadro, problemas psicossociais, vistos comumente
nestas doen†as, tais como: depressˆo, ansiedade, incertezas e perda do controle,
considerando o processo da doen†a, altera†ˆo corporal, habilidade f‹sica reduzida,
diminui†ˆo da autoestima e autoconfian†a, medo de tornar-se fisicamente dependente
e incapacitado, perda da independ•ncia e de seguran†a na carreira e na vida pessoal,
estresse aumentado relacionado Šs mudan†as sociais e Š limita†ˆo incapacitante.
Segundo o Dr. Antonio F. C. Costa e colaboradores, “vale a pena ressaltar
que as altera†Žes do estado de humor agravam as queixas do paciente, dificultando a
continuidade do atendimento e, muitas vezes, piorando o quadro evolutivo”.
No tocante a depressˆo, Mella e pesquisadores, relatam que “a maior
preval•ncia de depressˆo na AR, pode estar mais associada Š fisiopatologia
inflamat•ria e autoimune da doen†a do que Š incapacidade funcional”.
A reflexˆo principal que este trabalho pretende provocar ao discutir este
tema … que, no tocante a AR, uma vez nˆo tratada precoce e adequadamente, a
doen†a evolui com grande poder incapacitante, al…m de ser oneroso o seu custo para
34
o Sistema de Presta†ˆo de Assist•ncia M…dico-Hospitalar, como tamb…m para o
pr•prio indiv‹duo, devido ao alto custo do seu tratamento e Šs suas conseq˜•ncias.
O financiamento e a dispensa†ˆo da medica†ˆo usada no tratamento da AR,
inclusive imunobiol•gicos, … de responsabilidade do Minist…rio da Sa™de. Todavia,
extrema burocracia conduz a um clima de incerteza no tratamento adequado desses
pacientes, cabendo aos Reumatologistas proporem estrat…gias que otimizem o
acesso do paciente ao tratamento mais adequado. Caso contr•rio, a luta ser• ardua,
porem, sem a participa†ˆo desses especialistas, esse processo nˆo lograr• •xito.
A incapacidade para o trabalho …, sem d™vida, o primeiro contribuinte de
custo indireto da artrite, principalmente nos portadores de AR. O dano articular
permanente ocorre, em m…dia, dentro de 2 anos do seu surto inicial em 50 % dos
pacientes. Isto … seguido de decl‹nio funcional significante e reflete-se nas suas
atividades laborativas.
As limita†Žes das atividades causadas pela artrite sˆo reais. Dois tipos de
incapacidade decorrem da mesma: a f‹sica e a social. A incapacidade f‹sica como j•
foi descrita, refere-se basicamente Šs fun†Žes m™sculo-esquel…tico, como, flexˆo,
erguer-se, caminhar, prender. A incapacidade social refere-se Šs atividades da vida
di•ria tais como: alimentar-se, vestir-se, ir a um shopping, higiene individual e a
intera†ˆo com outras pessoas. As artrites primeiro causam disfun†Žes f‹sicas, que
posteriormente levam a disfun†Žes sociais.
Problemas sexuais sˆo comuns em artr‹ticos devido a dor, fadiga,
depressˆo, redu†ˆo da amplitude articular e menos oportunidades para pr•ticas
sexuais. Muitos pacientes t•m dificuldades em relatar aos seus m…dicos os dist™rbios
que enfrentam e, na maioria das vezes, relutam em discuti-los com um conselheiro
sexual.
Segundo Benites. M. J. O, em recente trabalho, “se antes do aparecimento
da AR a pessoa era sexualmente ativa e o relacionamento do casal era gratificante, a
diminui†ˆo ou a aus•ncia de pr•ticas sexuais pode afetar consideravelmente a
autoeestima, levando a sentimento de menos valia, e dar origem a manifesta†Žes de
agressividade em rela†ˆo a si e a outro”.
No Brasil, em estudo realizado pelo Prof. Achiles Cruz Filho, 1972, tomando
como base os dados do antigo Instituto Nacional da Previd•ncia Social (INPS),
35
informa que naquela época as doenças reumáticas ocupava o 3o lugar entre os
grupos mórbidos mais incapacitantes. À sua frente só se encontram as doenças
mentais com 22,2 % e as doenças cardiovasculares, responsáveis por 20,4 % das
incapacidades para o trabalho.
É
preciso que se
tenham
orientações
sistemáticas,
procedimentos
recomendáveis e uma política para a área da saúde, em particular, nas Forças
Armadas, que viabilize estratégias que minimizem estes dados e, sobretudo, o
impacto socioeconômico que recai sobre este grupo, uma vez que inexiste linha
terapêutica a custos alcançáveis à população acometida.
Propor reflexões sobre esta matéria é, principalmente, um dever de
promover, despertar, estudar e pesquisar mecanismos que visem a reintegrar o ser
humano acometido por essas patologias, à sociedade em que vive, com condições de
ser útil à mesma e, para tanto, é necessário criar-se mentalidade e procedimentos
que permitam esta ressocialização.
Reumatismos podem acometer a todos os indivíduos, de qualquer classe
social, integrantes de qualquer organização pública, inclusive, os das Forças
Armadas. Não existe imunidade de seus integrantes a essas patologias.
As Organizações de Saúde das Forças Armadas, como um todo, não devem
só ser entidades curativas, mas, sobretudo, estarem habilitadas a emitir políticas
profiláticas que reflitam sobre a qualidade de vida social e econômica do militar
brasileiro.
O que se pretende com isso é estabelecer uma plataforma de fundamentos
que torne factível a possibilidade de se adequarem algumas organizações de saúde
das Forças Armadas ao objetivo de reduzir custos com melhor qualidade de vida para
o usuário dos seus Sistemas de Assistência Médica.
O impacto das doenças reumáticas sobre os serviços de saúde no mundo
inteiro é relevante e objeto de estudos continuados.
A AR onera muito o orçamento das famílias.
Em um grupo de 50 %
pacientes com AR grau III, os custos médicos diretos durante 1 ano foram, em média,
de 2.319,00 dólares para todo o grupo; de 3.184,00 dólares para as mulheres de
prendas domésticas e de 2.046,00 dólares para os trabalhadores. A média de
36
2.139,00 dólares por ano neste grupo foi três vezes maior que a média de custos de
todos os americanos para serviços médicos em 1976.
Na atualidade brasileira, pacientes com AR cuja evolução é insatisfatória e
que por isso necessitam usar uma das combinações de fármacos previstas no item
2.6.5.4, terão gastos anuais, em média, de R$ 2.209,18. Se, contudo, não obtiverem o
desejável controle clínico, mais um degrau na escada terapêutica terá que ser
galgado e, nesse caso, o emprego do esquema terapêutico citado no item 5.5
originará gastos de cerca de R$ 46.738,93 anuais. A ambos os valores não se
adicionaram
custos
com
programas
de
reabilitação
(fisioterapia
e
terapia
ocupacional), nem com medicamentos para prevenir ou tratar manifestações
colaterais da terapia básica, bem como, comorbidades crônicas comuns ou entidades
nosológicas que se manifestam imprevisivelmente de modo agudo, embora com
caráter limitado.
O uso dessas drogas mais novas remete a maioria dos pacientes a uma
situação insólita: os que adquirem os medicamentos, através de grande esforço
familiar, podem passar a sofrer privações sociais que, segundo estudo recente, se
relacionam com mortalidade prematura; aqueles que não o fazem, se tornam
expectadores do próprio infortúnio, assistindo, em boa parte dos casos, à inexorável
progressão do processo patológico, que culmina com grave comprometimento ou
mesmo perda da função articular.
Por tudo isto, vale a pena refletir sobre a declaração de Fortescue Fox, um
dos grandes reumatologistas quando afirma:
“uma enfermidade se transforma em problema social quando o
indivƒduo enfermo • um perigo ou uma carga para seus
concidad‚os. A enfermidade chega a ser um problema social,
quando conduz • desorganizaŽ‚o da ind‘stria ou • causa de
abandono freq’ente e prolongado de emprego”.
Portanto, não há grupo de enfermidade que se possa melhor identificar com
tal conceito que o dos reumatismos.
Sabe-se que os reumatismos matam poucos; contudo incapacitam muitos e
em boa parte dos casos com sofrimento. Muitas vezes, em pacientes com AR a dor é
muito intensa e as deformidades se instalam com tal rapidez que nada deve
procrastinar a assistência recomendável. Assim, um prazo de 90 (noventa) dias, em
37
média, considerado como aceitável para obtenção de certas drogas (como o
hormônio de crescimento) subsidiadas pelos Fundos de Saúde das Forças Armadas,
torna dramático o estado clínico desses doentes. Para contornar esse óbice, cabem
medidas que visem desburocratizar o procedimento. É pertinente frisar: quem tem dor
tem pressa.
Em síntese, e especificamente sobre a composição da moldura do impacto
sócioeconômico das doenças reumáticas sobre qualquer ser humano, destaca-se o
papel das mesmas como causa de incapacidades que tendem a crescer à medida em
que a vida média do indivíduo sobe, pelo que as medidas profiláticas e curativas para
combater esses males se tornam cada vez mais necessárias.
Do exposto, resulta que tem sido crescente o número de reumáticos e, em
conseqüência, o número de incapacitados para o trabalho.
Esse aspecto assume, nas sociedades modernas, a maior importância nas
suas repercussões sociais e econômicas. Sociais porque o incapacitado reumático
deixa de produzir, criando para a sua família e para a sociedade em que vive, uma
situação de dependência econômica porque, parando de produzir, deixa de ser uma
fonte de recursos financeiros para se tornar um ônus para a comunidade, através de
sua família e das instituições previdenciárias a que esteja vinculado.
Além disso, com grande possibilidade, terá o seu padrão de vida rebaixado,
pois haverá de realocar recursos antes destinados à alimentação, moradia e lazer,
dentre outros, para fazer face às despesas, em especial, com medicamentos. É fácil
imaginar-se as conseqüências desses fatos, sobretudo, quando se transformam em
dias perdidos de trabalho, por vezes em anos, em custo que isso representa para o
sistema previdenciário de entidades públicas, como as Forças Armadas, e, por isso,
em particular, a perda da eficácia e da operacionalidade do militar.
A Tabela 1 abaixo apresenta a relação custo-eficácia entre as três
principais drogas, no momento, modificadoras da doença AR quando em atividade e
associadas ao uso do MTX (Metotrexate), mostrando o alto custo deste tratamento.
38
TABELA 1
Tabela relação custo-eficácia entre as DMCD
* Os três agentes listados apresentam eficácia semelhante associados ao MTX, no tratamento da AR ativa
Produtos
Preçofábrica
R$ - ICMS
(18%)
Apresentação
Preço
Unitário
N° de
aplicações
ano
Unidades
utilizadas
por
aplicação
Remicade
(Infliximabe)
2.335,55
1 frasco ampola
c/100 mg
2.335,55
8
2*
Adalinumabe
(Humira)
5.200,60
2 seringas 40
mg
2.600,30
26
1
Etanercept
(Enbrel)
3.455.02
4 seringas 25
mg
863,75
104
1
Produtos
Total
unidades
no ano
Custo anual
com
medicamentos
(R$)
Custo
anual
p/aplicação
(R$)
Custo
anual de
tratamento
(R$)
Diferença
Remicade
16
37.368,80
1.200,00**
38.568,80
______
Adalinumabe
26
67.607,80
_______
67.607,80
75 %
Etanercept
104
89.830,00
_______
89.830,00
133
%
Fonte: tabela montada pelo autor, a partir dos dados retirados da Revista Brasileira de Reumatologia, encarte da
Schering-Plough, a cerca do REMICADE (Infliximabe), 2005.
*3mg/kg – considerando pacientes c/AR – peso m•dio 67 kg. Dose utilizada por 80 % dos pacientes.
** estes custos consideram 8 aplica‚ƒes em hospital privado de 1„. Linha em S…o Paulo (gastos com procedimentos e
descart†veis)
39
4
ESTRATÉGIA
PARA
MINIMIZAÇÃO
DO
PROBLEMA
SÓCIO-
ECONÔMICO
A estratégia, em principio, para minimização desse problema, em particular,
nas Forças Armadas, reside, sobretudo, na identificação dos aspectos a serem
considerados para que haja uma orientação sistemática de mentalidade e
procedimentos que reduzam o impacto socioeconômico observado nos pacientes
reumáticos.
Quaisquer que sejam os meios e mecanismos pelos quais se possa obter
diminuição do sofrimento de boa parte dos integrantes da família militar, com o menor
ônus para o Sistema e para o próprio indivíduo, refletir-se-ão sobremaneira na
qualidade de vida desses cidadãos com ganhos positivos para uma possível
recuperação de sua autoestima e o reaproveitamento do seu potencial laborativo, em
prol da sociedade como um todo.
Desse modo, desde que disponham de recursos financeiros, os Laboratórios
Químico-Farmacêuticos das Forças Armadas estão capacitados a produzir não só
medicamentos da linha genérica, e com isso já estariam barateando os custos dos
mesmos, como também as DMCD que são fundamentais para mudar o panorama da
progressão da AR e, desse forma, as conseqüências nefastas já descritas.
O Governo Federal através dos seus laboratórios, também poderia adquirir
e/ou produzir as referidas DMCD, além dos genéricos que juntamente com os
primeiros barateariam o custo dos tratamentos.
Isto serve, por extensão para todos os tratamentos de patologias crônicas de
alto custo e, que graças aos Laboratórios de ponta, que são possuidores as Forças
Armadas, minimizariam os custos, com a produção de fármacos mais em conta, tanto
para os pacientes, quanto para os encargos a serem assumidos pelos Fundos de
Saúde.
A distribuição desses medicamentos poderia ser feita até mesmo pelas
redes privadas de farmácias que aderissem ao programa de combate ao reumatismo
e outras doenças crônicas, por meio de um sistema de reembolso para o
fornecimento dos medicamentos subsidiados. Também, com algum estímulo de
40
benefício fiscal, a indústria farmacêutica poderia fornecer os insumos a preços mais
acessíveis.
Os Laboratórios Químico-Farmacêuticos das três Forças Armadas poderiam
ser uma dessas entidades aqui referidas, como capacitadas a produzir estes
medicamentos de alto custo, a preços módicos. Para caracterizar a importância de
sua participação neste processo basta lembrar que da equação dos preços (preço =
custos + lucro) é possível suprimir o lucro e reduzir, consideravelmente, os custos,
uma vez que não haveria necessidade de gastos com propaganda e com embalagens
sofisticadas, componentes estes que são responsáveis por um percentual elevado do
preço final do medicamento no comércio varejista.
O envolvimento de Institutos, como o de Biologia do Exército (IBEx), por
exemplo, deve-se, em grande parte, à alta tecnologia que é possuidor, tendo
condições de realizar exames mais complexos, permitindo-se monitorar estes
pacientes, reduzindo-se dessa forma, possíveis encaminhamentos para organizações
civis de saúde (OCS), com economia para os Fundos de Saúde das Forças,
conseqüentemente, revertida para o seu próprio Sistema.
O acompanhamento ambulatorial seria a ferramenta de trabalho que
permitiria, aos profissionais de saúde, melhor avaliar os portadores destas
enfermidades, como também verificar suas condições, levantar e informar aos órgãos
competentes às necessidades que passa esse grupo, e se suas necessidades foram
plenamente atendidas ou não.
Permitiria, ainda, saber como se encontram as situações sociais e
psicológicas destes enfermos, verificando-se, se já teriam ou não condições de
retorno as suas atividades laborativas.
41
5
CONCLUSÃO
Os doentes reumáticos como, todos os outros, em particular os portadores
de enfermidades crônicas, merecem especial atenção das entidades públicas ligadas
à saúde, sobretudo, pelos reflexos psicossociais a que estão sujeitos, no sentido de
proverem condições para o seu tratamento, a sua recuperação e, principalmente, sua
ressocialização, tornando-os novamente produtivos, participativos na sociedade em
que vivem. A importância de ter uma política voltada para subvencionarmos
medicamentos de alto custo é relevante e deve ser aprimorada.
Porém, tão
importante quanto essa medida é prevenir essas situações que levam à dependência
e à invalidez dos cidadãos acometidos por estas patologias, através da introdução tão
cedo quanto possível, de drogas capazes de interromper o desastre articular.
Vale ressaltar que o fator limitante à boa resposta terapêutica na AR
continua sendo não só o retardo no diagnóstico, mas também na instituição do
tratamento adequado.
Urge que os governos, federal, estaduais e
municipais produzam
mecanismos que facilitem a recuperação destes brasileiros.
Estudos epidemiológicos e prospectivos sobre a clínica das doenças
reumáticas, normalização de métodos laboratoriais, investigação de novas técnicas
terapêuticas, reeducação e reabilitação em reumatologia, quantificação do impacto
sócioeconômico dos reumatismos, prevenção das doenças reumáticas e promoção da
saúde são algumas das linhas de investigação a serem criadas ou implementadas
pelos órgãos responsáveis pela saúde no País.
Prevenir é melhor do que remediar. É preciso incorporar esta filosofia, se a
Instituição deseja minimizar os reflexos que, por certo, recaem sobre os pacientes que
são acometidos por doenças reumáticas e outras enfermidades de curso crônico e
que não puderam ser tratadas convenientemente.
Mais do que conhecer e saber tratar a Artrite Reumatóide é importante
conhecer as complicações psicológicas, sociais e econômicas que advêm dessa
doença, procurando orientar e cuidar do paciente junto a uma equipe multidisciplinar.
42
Ao considerar o contexto atual, no qual o Ministério da Defesa prioriza a sua
eficácia, buscando melhorar a gestão de seus processos finalísticos por meio de
Programas de Excelência Gerencial, é oportuno incrementar projetos de estratégias e
de políticas que viabilizem implementação de medidas profiláticas, relacionadas com
a evolução clínica da Artrite Reumatóide e de outras doenças crônicas, no seu
Sistema de Saúde, objetivando, principalmente, a maior produtividade e a melhor
assistência aos seus recursos humanos.
Saúde não tem preço, mas tem custo!
43
`
REFERÊNCIAS
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SEXUALIDADE - Brincadeira Prazerosa e Terapêutica. Benitez, M.J.O. Revista
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45
Anexo A – PRIMEIRA ILUSTRA†‡O
Figura 1 – Artrite Reumat“ide de m‚o conhecida como “pescoŽo de cisne”
Fonte: Prime on the Rheumatic Diseases, p. 163
46
Anexo B – SEGUNDA ILUSTRA†‡O
Figura 2 – Artrite Reumat“ide de cotovelo
Fonte: Reumatologia Clƒnica J. A. Boyle & W. W. Buchanan, p. 107
47
Anexo C – TERCEIRA ILUSTRA†‡O
Figura 3 – M‚os de um homem de 45 anos com Artrite Reumat“ide de dois anos de evoluŽ‚o
Fonte: IntroduŽ‚o •s DoenŽas Reum•ticas, p. 29.
48
Anexo D – QUARTA ILUSTRA†‡O
Figura 4 – Artrite Reumat“ide de m‚os, em est•gio avanŽado
Fonte: Reumatologia / Adil Muhib Samara, p. 168.
49
Anexo E – QUINTA ILUSTRA†‡O
Figura 5 – N“dulos reum•ticos para-articulares e paratendinosos de ambas as m‚os em uma
poliartrite cr”nica.
Fonte: Compendia Rheumatol“gica 8 / O. P. Hornstein, Erlangen, p. 219.
50
Anexo F – SEXTA ILUSTRA†‡O
Figura 6 – Aspecto macrosc“pico da sinovial na fase cr”nica
Fonte: Reumatologia / Hilton Seda, p. 472.
51
Anexo G - S‹TIMA ILUSTRA†‡O
Figuras 7/8 – Raio X de m‚os com Artrite Reumat“ide comprometendo as falanges e as
falangetas
a
Fonte: Complexo Hospitalar Santa Therezinha (Cortesia da Dr . Marisa Mathias)
52
Anexo H - OITAVA ILUSTRA†‡O
Figura 9 – Artrite Reumat“ide
Fonte: Reumatologia Pedi•trica, p. 53