ocorrência de hiperglicemia concomitante à administração

OCORRÊNCIA DE HIPERGLICEMIA CONCOMITANTE À ADMINISTRAÇÃO DE
NUTRIÇÃO PARENTERAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA1
FREITAS, Matheus Müller de2; BERTOLINO, Karla Cristiane Oliveira3; DURAND,
Thiago Mussoi4; GEHLEN, Maria Helena5; DIEFENBACH, Grassele Denardin
Facin6
1
Trabalho de pesquisa. Centro Universitário Franciscano (UNIFRA).
Enfermeiro egresso da UNIFRA.
3
Curso de Enfermagem. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professor Assistente da UNIFRA.
4
Curso de Nutrição. Nutricionista. Mestre em Fonoaudiologia. Professor Assistente da UNIFRA.
5
Curso de Enfermagem. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professor Assistente da UNIFRA.
6
Curso de Enfermagem. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professor Assistente da UNIFRA.
E-mail: [email protected]
2
RESUMO
Na terapia intensiva, a hiperglicemia é um evento comum. Assim, o objetivo deste trabalho
buscou identificar a ocorrência de hiperglicemia concomitante ao uso de Terapia Nutricional
Parenteral (TNP) em UTI. Este estudo teve caráter quantitativo, descritivo, retrospectivo,
com análise descritiva dos dados. De 25 pacientes, 52% são do sexo masculino e 48%, do
feminino, cuja maioria está acima de 60 anos. Foram internados devido a pós-operatório,
doenças inflamatórias, neoplasias, distúrbios renais, cardiorrespiratórios e sepse/choque
séptico. A maior parte dos pacientes apresentou variação de fluxo de infusão de TNP de 21
a 30 ml/h ou 61 e 70 ml/h e teve de um a 20 episódios de hiperglicemias. Identificou-se que
há necessidade de mais estudos na área devido à escassez de trabalhos acerca desta
temática na literatura pertinente.
Palavras-chave: Hiperglicemia; Unidade de Terapia Intensiva; Terapia Nutricional
Parenteral.
1 INTRODUÇÃO
Na terapia intensiva, a hiperglicemia é um evento comum, ocasionado por situação
de estresse metabólico ou por Diabetes Mellitus, cuja ocorrência tem sido associada ao
aumento da resistência à insulina, principalmente em pacientes em condição crítica devido
ao seu estado hipermetabólico (VAN DEN BERGHE et al., 2001; BONET e GRAU, 2005).
No momento em que existe relação de hiperglicemia e infusão de Terapia Nutricional
Parenteral (TNP), esta deve ser iniciada de modo gradativo a fim de que a sua alta
concentração de glicose não ocasione problemas metabólicos, pois grandes alterações na
velocidade de infusão da TNP podem resultar em hiper ou hipoglicemia (GOMES e REIS,
2003).
1
Segundo Nasraways (2006), a hiperglicemia é uma reação natural do organismo,
decorrente de estresse metabólico devido a alterações hormonais. Além disso, os cuidados
agressivos ao paciente crítico aumentam a resposta hiperglicêmica, com o uso de
corticosteroides, agentes adrenérgicos e suporte nutricional rico em glicose. Apesar de ser
uma resposta normal do organismo, a redução dos níveis de glicemia melhora a evolução e
diminui o risco de complicações, especialmente infecciosas.
Apesar dos benefícios da TNP, esta pode ser complexa em decorrência das
características e quantidade de nutrientes administrados, além dos distintos tipos de
pacientes que recebem esse tratamento, podendo ocasionar complicações múltiplas, tais
como problemas de assimilação dos nutrientes, desequilíbrio hidroeletrolítico e disfunção
orgânica, que compromete a função metabólica normal (LLOP-TALAVERÓN et al., 2009).
A TNP abarca o conjunto de procedimentos terapêuticos que visam à conservação
ou recuperação do equilíbrio nutricional do paciente por meio da infusão endovenosa de
Nutrição Parenteral (NP). São candidatos a esta terapia os pacientes que não satisfazem
suas necessidades nutricionais por via digestiva ou o trato gástrico não pode ser utilizado,
considerando-se seu estado clínico e qualidade de vida. Sua complexidade exige
comprometimento e capacitação de uma equipe multiprofissional para garantir sua eficácia e
segurança (BRASIL, 1998).
A ANVISA determina que a administração da NP deve ser executada de forma a
garantir ao paciente uma terapia segura e que permita a máxima eficácia, em relação aos
custos, utilizando materiais e técnicas padronizadas. O acesso venoso para sua infusão
deve ser estabelecido sob supervisão médica, ou de enfermeiro, por meio de técnica
padronizada e conforme protocolo previamente estabelecido na instituição, devendo ter uma
via de acesso exclusiva (BRASIL, 1998).
Partindo do exposto, e com vistas a oferecer dados concretos para a provisão da
assistência multidisciplinar ao paciente em utilização de TNP em UTI, o objetivo deste
trabalho buscou identificar a ocorrência de hiperglicemia concomitante ao uso de Terapia
Nutricional Parenteral em uma Unidade de Terapia Intensiva.
2 MÉTODO
Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, retrospectivo no qual foi analisada a
ocorrência de hiperglicemia em pacientes que utilizaram TNP na UTI de um hospital privado,
de médio porte, no Rio Grande do Sul. Esta unidade possui capacidade para dez leitos
designados a pacientes adultos, dando suporte a patologias clínico-cirúrgicas, neurológicas
e traumas, dentre outras. Os dados foram obtidos por meio da consulta aos prontuários dos
pacientes internados entre janeiro e dezembro de 2011, identificando-se: sexo, idade,
motivo da internação, fluxo de infusão da TNP, quantidade de episódios de hiperglicemia.
2
Para a identificação dos pacientes hiperglicêmicos, utilizou-se o esquema de terapia
insulínica utilizado na UTI em questão, prescrito pelo médico rotineiro desta unidade:
considerou-se hiperglicemia passível de administração de insulina todos os casos em que o
teste glicosimétrico foi igual ou superior a 160 mg/dL, uma vez que, os casos fora deste
padrão não recebem insulina.
Utilizaram-se como critérios de inclusão: pacientes internados na UTI, entre janeiro e
dezembro de 2011, que utilizaram TNP e desenvolveram glicemia maior que 160 mg/dL.
Como critérios de exclusão, citam-se: pacientes internados fora do referido período,
portadores de Diabetes Mellitus previamente diagnosticada, aqueles não utilizaram TNP
e/ou não desenvolveram hiperglicemia concomitante à administração de TNP.
Os dados foram armazenados e organizados em formulário próprio, construído no
Programa Microsoft Office Excel, para posterior análise descritiva dos resultados, com
tratamento percentual dos mesmos.
Neste estudo foram observados todos os preceitos éticos, conforme preconiza a
Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Está formalizado um Termo de
Confidencialidade dos dados no intuito de preservar o sigilo e a privacidade dos sujeitos
cujos dados serão estudados, bem como manter outros compromissos. A pesquisa foi
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFRA, sob o registro CONEP nº 1246 e
CEP/UNIFRA 378.2011.2, aprovada em 18 de janeiro de 2012.
3 RESULTADOS
Dos 25 pacientes incluídos nesta investigação, 52% são do sexo masculino (n=13) e
48%, do sexo feminino (n=12). Quanto à faixa etária, 32% dos pacientes (n = 8) têm entre
71 e 80 anos; 24% (n = 06), de 81 e 90 anos; 20% (n = 05) estão entre 51 e 60 anos; 16% (n
= 04) contam de 61 a 70 anos e 8% (n = 02) estão entre 41 e 50 anos. As idades variaram
de 44 a 89 anos (tabela 1). Estes dados denotam que uma parcela significativa dos
pacientes que necessitou de TNP se encontra na terceira idade: 18 pacientes (72%) em
utilização de TNP se encontram acima de 60 anos.
Tabela 1: Caracterização dos pacientes que desenvolveram hiperglicemia concomitante à infusão de
TNP quanto ao sexo e faixa etária. Santa Maria-RS, 2012.
Faixa etária
Sexo
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
TOTAL
Masculino
01
04
01
05
02
13
n = 13 (52%)
4%
16%
4%
20%
08%
52%
Feminino
01
01
03
03
04
12
n = 12 (48%)
4%
4%
12%
12%
16%
48%
Total
8%
20%
16%
32%
24%
100%
n = 02 n = 05 n = 04 n = 08 n = 06
N = 25
N = 25 (100%)
8%
20%
16%
32%
24%
100%
3
Os pacientes em utilização de TNP foram internados na UTI devido a diversos e/ou
múltiplos problemas ou diagnósticos: pós-operatório (n=7), doenças de origem inflamatória
(n=5), neoplasia (n=1), distúrbios renais (n=2), cardiorrespiratórios (n=8), sepse/choque
séptico (n=5). Nesse caso, alguns pacientes foram diagnosticados com mais de um
problema ou patologia, variando de uma a três por cada paciente.
Para os pacientes com necessidade de monitorização mais rigorosa da glicemia
capilar, devido a um quadro clínico mais crítico, o fluxo de infusão de TNP variou de acordo
com os episódios hiperglicêmicos detectados durante os cuidados de rotina. Sete pacientes
apresentaram variação de fluxo de infusão de 21 a 30 ml/h ou 61 e 70 ml/h e sete pacientes
tiveram o número de episódios de hiperglicemias dentre um e 10 ou entre 11 e 20. No geral,
ocorreu variação total de 11a 90 ml/h de taxa de infusão (tabela 2).
Tabela 2: Caracterização da taxa de infusão de TNP e episódios de hiperglicemia (número absoluto).
Santa Maria-RS, 2012.
Episódios de hiperglicemia (nº de vezes)
Fluxo de infusão (ml/h)
1-10
11-20
21-30
31-40
71-80
11-20
2
0
2
0
0
21-30
3
7
3
1
1
31-40
1
1
0
0
0
41-50
0
1
0
1
0
51-60
2
1
1
0
0
61-70
7
2
2
0
1
71-80
0
1
0
0
0
81-90
1
0
0
0
0
TOTAL: N = 41 vezes
16
13
08
02
02
A maior variação de episódios de hiperglicemia ocorreu no intervalo demarcado entre
uma e 10 vezes, denotando um número com relativa significância de hiperglicemia.
4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Nesta pesquisa, dos 25 pacientes incluídos, 52% são do sexo masculino e 48%, do
sexo feminino, corroborando com um estudo realizado no Brasil o qual relata maior
prevalência do uso de TNP em pacientes do sexo masculino (MENDES; MEDEIROS e
PAULO, 2008). Quanto à faixa etária, a idade mínima encontrada foi de 44 anos e a máxima
de 88, em que se observou uma alta prevalência na população de idosos, uma vez que 72%
dos pacientes que desenvolveram hiperglicemia concomitante ao uso de TNP se
encontravam na faixa etária dos 61 aos 80 anos.
Da mesma forma que o presente estudo evidenciou, Novaes (2005) identificou que
os principais motivos de internação dos pacientes em uso de TNP em UTI se referem a
complicações na recuperação pós-operatória, doenças do aparelho circulatório, respiratório
e digestivo. As doenças do aparelho digestório são intimamente interligadas à TNP, sendo a
4
principal indicação para pacientes impossibilitados de se alimentarem ou receber os
nutrientes através do trato gastrintestinal.
A TNP deve ser iniciada com baixo fluxo de infusão, devido às suas altas
concentrações de cloreto de sódio e glicose, com necessidade de monitorização de
eletrólitos e controle glicêmico a cada seis horas até normalizar valores de glicose circulante
na corrente sanguínea. A infusão de glicose estimula a secreção de insulina adicional e tem
um efeito antilipolítico, suspendendo a saída das gorduras do tecido adiposo, podendo levar
o paciente a um estresse metabólico. A hiperglicemia limita a quantidade ofertada de glicose
e o grau da hiperglicemia induzida pela TNP é diretamente proporcional à dose de glicose
infundida (WEISSMAN, 1999). Muitos pacientes utilizam insulina regular junto à
administração de TNP, como componente da fórmula da TNP como administração
subcutânea suplementar porque o organismo do paciente, às vezes, não está adaptado à
infusão da terapia, que é composta basicamente de glicose ou infundida, na grande parte
das vezes, por acesso venoso central (CERRA et al., 1997).
Van den Bergue et al., em uma pesquisa sobre pacientes de uma UTI, avaliou o
controle glicêmico por meio de um protocolo de uma terapia de infusão contínua de insulina
para manter níveis de glicose abaixo de 110 mg/dL, em que observou-se uma redução
significativa da morbidade e mortalidade destes pacientes submetidos a TNP.
Em se tratando do cuidado acerca da assistência ao paciente em uso de TNP,
salienta-se que a Resolução COFEN nº 277/2003 determina que o enfermeiro atente
sempre para a velocidade correta da infusão, devendo esta ser gradativa, conforme a
aceitação do paciente, verifique o aprazamento das glicemias capilares, bem como registre
e averigue o preparo da solução pelo rótulo e prescrição, atente para a validade dos
sistemas, conexões e avalie a adequação da oferta de glicose como continuidade da
prescrição nutricional.
Ainda, conforme o COFEN (2003), quanto à avaliação final do paciente, antes da
interrupção ou suspensão da TNP, o mesmo deve ser avaliado pela equipe multiprofissional
(enfermeiro, nutricionista e médico) em relação à capacidade de atender às suas
necessidades nutricionais por via digestiva, avaliar a presença de complicações que
ponham o paciente em risco de vida e a possibilidade de alcançar os objetivos propostos
pela recuperação com a TNP, conforme normas médicas e legais.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A TNP proporciona uma efetiva contribuição na recuperação dos pacientes
internados em UTIs, uma vez que fornece todos os nutrientes essenciais para a manutenção
do organismo que se encontra impossibilitado de metabolizá-los através da via enteral.
5
Dentre os 25 pacientes em uso de TNP estudados, predominou o sexo masculino. O
pós-operatório foi o diagnóstico de maior prevalência como motivo para internação na UTI,
sendo um fator contribuinte pela maior necessidade de utilização da TNP, sobretudo porque
a principal indicação desta terapia está relacionada ao impedimento do uso do aparelho
gastrointestinal.
O que observou é a necessidade de monitorização contínua destes pacientes a fim
de prevenir e minimizar agravamento de seu quadro clínico. Por conseguinte, sugere-se a
realização de mais estudos acerca da presente temática, visto que são escassos, ainda, no
Brasil. Tal fato permitirá uma melhor análise para o desenvolvimento dos cuidados de
enfermagem aos pacientes internados em UTI que fazem uso TNP. Ademais, acredita-se
ser premente a criação e a prática efetiva de normas e protocolos individualizados
direcionados à efetividade da administração da TNP, especialmente sobre os cuidados de
enfermagem associados, considerando as condições fisiopatológicas de cada paciente,
como forma de praticar o cuidado de maneira eficaz, ética e humana no dia a dia das UTIs.
REFERÊNCIAS
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GOMES, M. J. V. M.; REIS, A. M. M. Ciências farmacêuticas - uma abordagem em
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