secretaria de estado da saude programa de aprimoramento

SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
KENIA PATRÍCIA DOS SANTOS DO CARMO
TÉCNICAS UTILIZADAS PARA SELEÇÃO DE UNIDADES DE CONCENTRADO
DE HEMÁCIAS EM PACIENTES COM ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE
Marília
2013
SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
KÊNIA PATRÍCIA DOS SANTOS DO CARMO
TÉCNICAS UTILIZADAS PARA SELEÇÃO DE UNIDADES DE CONCENTRADO
DE HEMÁCIAS EM PACIENTES COM ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE
Trabalho
de
apresentado
Conclusão
ao
Aprimoramento
de
Programa
Curso
de
Profissional/SES-Fundap,
elaborado na Faculdade de Medicina de
Marília, sob a orientação de David Sebastião
Lopes Nevoa Junior
Área: Hemoterapia
Marília
2013
C287t
Carmo, Kênia Patrícia dos Santos do
Técnicas utilizadas para seleção de unidades de
concentrado de hemácias em pacientes com anemia
hemolítica auto-imune. - - Marília, SP: [s.n.], 2013.
Orientador: David Sebastião Lopes Nevoa Junior
Trabalho de Conclusão de Curso (Programa de
Aprimoramento Profissional) – Secretaria de Estado da
Saúde-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de
Marília.
Área: Hemoterapia.
1. Anemia hemolítica auto-imune. 2. Auto-anticorpos. 3.
Adsorção.
1. Anemia hemolítica auto-imune. 2. Auto-anticorpos.3.
Adsorção
Kênia Patrícia dos Santos do Carmo
Técnicas Utilizadas para Seleção de Unidades de Concentrado de Hemácias
em Pacientes com Anemia Hemolítica Auto-Imune.
Trabalho
de
apresentado
Aprimoramento
Conclusão
ao
de
Programa
Curso
de
Profissional/SES-Fundap,
elaborado na Faculdade de Medicina de
Marília em fevereiro de 2013.
Área: Hemoterapia.
Comissão de Aprovação:
__________________________
David Sebastião Lopes Nevoa Junior
Supervisor/Orientador
__________________________
Sérgio Manoel Zimmermann Dias
Coordenador PAP (SES/Fundap) – Famema – Hemoterapia
__________________________
Profa. Dra. Roseli Vernasque Bettini
Coordenador PAP (SES/Fundap) – Famema
Data de Aprovação:
Agradecimentos
Acima de tudo agradeço a Deus pela sabedoria e raciocínio exigidos para realização
deste trabalho.
À minha família pelo respaldo a mim dedicado.
Ao meu orientador David Sebastião Nevoa Junior pela paciência, compreensão e
tempo a mim dispensado.
E aos meus amigos de curso, pelos momentos de companheirismo.
Nunca deixem que lhe digam que não vale a pena acreditar num sonho que se tem,
ou que seus planos nunca vão dar certo, ou que você nunca vai ser alguém... tem
gente que machuca os outros, tem gente que não sabe amar, mas eu sei que um dia
a gente aprende. Se você quiser alguém em quem confiar, confie em si mesmo!
Quem acredita sempre alcança!
Renato Russo
Resumo
Uma grande dificuldade é encontrada nos casos de anemia hemolítica auto-imune
quando é necessária uma transfusão sanguínea para pacientes com esse tipo de
patologia. A compatibilidade sanguínea entre doador e receptor é sempre priorizada,
e em alguns casos, é necessária a realização da fenotipagem dos eritrócitos do
receptor, principalmente para os antígenos mais imunogênicos dos sistemas de
grupos sanguíneos Rh, Kell, Kidd e Ss. Um TAD (teste de coombs direto) positivo,
indicando a presença de auto-anticorpos revestindo a membrana eritrocitária é o que
traz a maior dificuldade na realização desse tipo de análise, pois nela é realizada a
fase de anti-globulina humana (AGH) e a presença desses auto-anticorpos leva a
resultados falso-positivos, além do tempo levado para realização de técnicas viáveis
para remoção dos auto-anticorpos e pela complexidade da realização dessas
técnicas. A auto-adsorção é quase sempre necessária, mas pode-se realizar a
interação com outras técnicas, em determinados casos. Neste trabalho serão
revisadas informações sobre essa patologia e sobre as técnicas utilizadas para
seleção de unidades de concentrados de hemácias adequados em casos de
necessidade de terapia transfusional em pacientes com anemia hemolítica autoimune.
Palavras-chave: Anemia hemolítica auto-imune. Auto-anticorpos. Adsorção.
Abstract
A great difficulty is found in the cases of autoimmune hemolytic anemia when it is
needed a blood transfusion for patients with this type of condition. The blood
compatibility between donor and receptor is always prioritized, and in some cases it
is necessary phenotyping of receptor erythrocytes. A positive DAT (direct Coombs´
test) indicating the presence of autoantibodies bound to the erythrocyte membrane is
what brings the greatest difficulty in performing this type of analysis, both by the time
taken for completion of viable techniques for the removal of these autoantibodies,
and the complexity of these techniques. The adsorption is almost always necessary,
but in certain cases it is possible the interaction with other techniques. In this work,
information about this pathology and the techniques used for selection of packed red
blood cells units appropriate in cases of needed transfusion therapy in patients with
autoimmune hemolytic anemia will be reviewed.
Keywords: Autoimmune hemolytic anemia, Autoantibodies. Adsorption.
Sumário
1 Introdução ................................................................................................................ 8
2 Auto-anticorpos frios .............................................................................................. 10
3 Auto-anticorpos quentes......................................................................................... 11
4 Desenvolvimento .................................................................................................... 12
4.1 Presença de aloanticorpos com auto-anticorpos ............................................. 12
5 Teste de coombs direto (TAD) ............................................................................... 13
6 Teste da antiglobulina indireto (TAI) ....................................................................... 14
6.1 Reagentes de globulina anti-humana............................................................... 14
6.1.1 Antiglobulina humana poliespecífica .......................................................... 14
6.1.2 Antiglobulina humana monoespecífica ...................................................... 15
7 Técnicas utilizadas para detectar aloanticorpos em pacientes com TAD positivo.. 16
7.1 Adsorção .......................................................................................................... 16
7.1.1 Auto-adsorção ........................................................................................... 17
7.1.2 Aloadsorção ............................................................................................... 18
7.2 Dissociação ...................................................................................................... 18
7.2.1 Dissociação (tratamento de hemácias com ZZAP) .................................... 18
7.2.2 Dissociação (tratamento de hemácias com difosfato de cloroquina) ......... 19
7.3 Fenotipagem .................................................................................................... 19
7.4 Diluição ............................................................................................................ 20
8 Conclusão .............................................................................................................. 21
Referências ............................................................................................................... 22
8
1 Introdução
Auto-imunidade pode ser definida como ação do sistema imune voltada contra os
componentes do próprio indivíduo. Os linfócitos T ficam ativados e produzem
anticorpos que atacam e destroem órgãos alvos, como por exemplo a tireóide, e os
linfócitos B secretam anticorpos como os responsáveis pela anemia hemolítica autoimune (FERREIRA; ÁVILA, 2001).
A destruição intravascular ou intra-esplênica maciça de eritrócitos é conhecida como
anemia hemolítica (RAVEL, 1995). A anemia hemolítica pode ser reconhecida pelos
seguintes aspectos: encurtamento da duração de sobrevida dos eritrócitos; elevados
níveis de eritropoetina e eritropoese elevada na medula óssea; acúmulo dos
produtos do catabolismo da hemoglobina por um aumento de destruição dos
eritrócitos (ROBINS, 2005).
Anemia hemolítica auto-imune (AHAI) ocorre quando o organismo forma anticorpos
dirigidos contra os próprios eritrócitos, chamados de auto-anticorpos, aglutinando,
sensibilizando ou hemolisando esses eritrócitos ou eritrócitos provenientes de uma
transfusão recebida. (HARMENING, 2006).
De acordo com sua etiologia, a AHAI pode ser classificada em dois tipos: primária ou
idiopática, quando não se está relacionada a uma patologia de base, ou secundária,
quando se está relacionada a uma patologia, como doenças linfoploriferativas,
imunodeficiências, uso de medicamentos ou neoplasias. (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2010).
A AHAI pode ser classificada em duas classes distintas de auto-anticorpos antieritrocitários, IgM e IgG, sendo cada uma com especificidades diferentes,
caracterizando formas de anemia (FERREIRA; ÁVILA, 2001). São: - AHAI a frio,
onde a melhor temperatura de reação dos anticorpos é a 4ºC, levando a hemólise
por ativação do sistema complemento, ou seja, a fixação imune leva a uma série de
reações em cascata, levando à lise dos eritrócitos (hemólise intravascular). Os
anticorpos presentes geralmente são da classe IgM; e - AHAI a quente, onde a
melhor temperatura de reação dos anticorpos é a 37ºC (responsável por 70% a 80%
dos casos de AHAI) levando a hemólise pelo sistema reticuloendotelial, onde os
eritrócitos são fagocitados pelo sistema macrofagocítico (hemólise extravascular). A
classe de anticorpo normalmente encontrada nesse tipo de AHAI é IgG. Raramente
é encontrada IgA. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
9
Tabela 1 – Diagnósticos associados com anemia hemolítica auto-imune
causada por anticorpos a quente
Tipo de AHAI
Prevalência
Primária ou idiopática
60%
Secundária:
Induzida por drogas
10%
Síndromes linfoploriferativas
10%
Carcinomas
5%
Mielodisplasia
2%
Outras
6%
Fonte: Zago; Falcão;Pasquini, 2004
Tabela 2 - Comparação de anemias hemolíticas auto-imunes a quente e a frio
AHAI Quente
AHAI Fria
> 32ºC
< 30ºC
Classe da imunoglobulina
IgG
IgM
Ativação do complemento
Pode ligar complemento
Liga complemento
Local de hemólise
Geralmente extravascular
Geralmente intravascular
(sem lise celular)
(lise vascular)
70% a 75% dos casos
16% dos casos
Temperatura ideal de
reação
Frequência
Fonte: Harmening, 2006
Nos casos mais severos de AHAI, muitas vezes o paciente necessita de terapia
transfusional para corrigir a anemia desenvolvida. Além da importância clínica, a
AHAI é de importante conhecimento para rotina laboratorial em imunohematologia,
sendo que os auto-anticorpos formados nessa patologia interferem diretamente nos
resultados dos testes pré-transfusionais realizados entre doador e receptor, elem
dos resultados das fenotipagens, identificação de aloanticorpos, entre outros.
(GIRELLO, 2002).
Será abordado neste trabalho a respeito da AHAI primária, onde não se tem uma
patologia de base que origina esse distúrbio (idiopática) e o organismo adquire autoimunidade contra os próprios eritrócitos. Trata-se da sobrevida dos eritrócitos
encurtada pela presença de auto-anticorpos. (GIRELLO, 2002).
10
2 Auto-anticorpos frios
Auto-anticorpos frios normalmente pertencem à classe IgM e são assim chamados
por reagem a baixas temperaturas (0 a 4ºC), não reagindo na temperatura corpórea,
sendo assim, de pouca importância clínica. (HARMENING, 2006)
A ligação da imunoglobulina de classe IgM resulta na aglutinação dos eritrócitos e
consequentemente fixa rapidamente o sistema complemento em sua superfície,
levando à hemólise (ROBINS, 2005). A habilidade desses anticorpos em destruir os
eritrócitos está relacionada com a capacidade de fixar complemento quando há
exposição do paciente em baixas temperaturas (BARBOSA et al.,2008).
Os auto-anticorpos frios podem aparecer de forma aguda, levando a uma hemólise
perceptível pela anemia, durante a fase de recuperação de certas doenças
infecciosas, como pneumonia por micoplasma e mononucleose infecciosa. Pode
também estar relacionada de forma crônica em associação a certos neoplasmas
linfóides ou em uma condição idiopática (ROBINS, 2005).
A AHAI causada por auto-anticorpos frios é relativamente rara, bem menos
freqüente com a AHAI causada por auto-anticorpos quentes, sendo responsável por
aproximadamente 10 a 20% de todas as anemias hemolíticas. Em geral, os autoanticorpos desse tipo são incapazes de aglutinar os eritrócitos em temperaturas
acima de 30ºC (ANDRADE et al., 1999), entretanto, seu significado clínico não deve
ser negligenciado, pois podem interferir com tipagens e provas cruzadas (HENRY,
1983). É difícil estabelecer sua especificidade, porém podem ser frequentemente
identificadas. Os mais comuns são: auto-anti-I, auto-anti-H e auto-anti-HI
(HARMENING, 2006).
11
3 Auto-anticorpos quentes
Como já relatado anteriormente, a classe de anticorpos quentes geralmente são
pertencentes à classe IgG, sendo ativos em temperatura corporal (HARMENING,
2006).
Os anticorpos quentes da classe IgA, em associação com outras imunoglobulinas a
classe IgM e/ou IgG estão presentes em torno de 14% dos pacientes com AHAI,
enquanto que é rara a presença de somente imunoglobulina da classe IgA
(BUENTES; MESS, 2003) (JANVIER et al., 2002).
Clinicamente, a AHAI por auto-anticorpos quentes pode afetar qualquer grupo etário,
podendo ser crônica ou aguda. Quando crônica, é quase sempre de baixo grau.
Quando aguda pode ser mais grave e fatal. Os achados laboratoriais são como
qualquer anemia hemolítica, dependendo do grau de hemólise: os reticulócitos
podem apresentar elevados, frequentemente é observada esplenomegalia, pode
haver a presença de esferócitos e o TAD normalmente é positivo. (RAVEL, 1995).
É a forma mais comum das anemias hemolíticas auto-imunes (48% a 70%)
(ROBINS, 2005), e esses auto-anticorpos sensibilizam os eritrócitos autólogos in
vivo em temperatura corporal, sendo considerado o tipo mais patológico.
(HARMENING, 2006).
Os auto-anticorpos desse tipo são compostos basicamente da subclasse 1 ou 3 de
IgG, sendo mais patológico que as imunoglobulinas de subclasses 2 ou 4
e a
anemia ocorre quando a velocidade de destruição dos eritrócitos ultrapassa a
capacidade de produção pela medula óssea. (HARMENING, 2006).
A presença de auto-anticorpos geralmente dificulta ou impossibilita a identificação de
aloanticorpos na rotina de banco de sangue, sendo estes aloanticorpos,
considerados na rotina transfusional, de significância clinica, onde pela legislação
vidente devemos identificar sua especificidade e por sua vez o concentrado de
hemácias a ser transfundido deve carecer do seu respectivo antígeno. (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2011).
12
4 Desenvolvimento
4.1 Presença de aloanticorpos com auto-anticorpos
Pacientes com AHAI podem desenvolver uma anemia severa, podendo haver a
necessidade de terapia transfusional (LIUMBRUNO et al., 2006)
Os auto-anticorpos presentes na superfície dos eritrócitos e que reagem otimamente
a 37ºC são um desafio para o laboratório de imuno-hematologia, uma vez que esses
auto-anticorpos podem esconder a presença de um aloanticorpo (anticorpo formado
devido ao contato prévio com antígenos eritrocitários, através de transfusão
sanguínea ou gestação). (LEGER; GARRATTY, 1999).
Quando auto-anticorpos estão presentes em pacientes que necessitam de terapia
transfusional, tipicamente eles reagem com todas as células de um painel de
hemácias, pois elas reagem com todas as hemácias normais, inclusive as do próprio
indivíduo (HARMENING, 2006), mascarando assim a presença de possíveis
aloanticorpos. (BRANCH; PETZ, 1999).
Em pacientes com AHAI que necessitam de terapia transfusional, aloanticorpos não
detectados podem ser a causa do aumento de reações transfusionais hemolíticas,
muitas vezes falsamente atribuídas a um aumeto na severidade da patologia de
base. (BRANCH; PETZ, 1999).
As investigações imuno-hematológicas utilizadas para selecionar unidades de
concentrados de hemácias para pacientes com AHAI inclui testes básicos como a
pesquisa de anticorpos e sua possível identificação através de painéis de hemácias
comerciais e prova de compatibilidade, usando o soro do paciente (LIUMBRUNO et
al., 2006), e quando necessário, até testes mais complexos, como adsorção, testes
com tratamento enzimático ou químico ou associação de técnicas que permitam
uma fenotipagem confiável (como a técnica de bloqueio associada à técnica de
adsorção) e a identificação de aloanticorpos em misturas de auto-anticorpos.
13
5 Teste de coombs direto (TAD)
Após descobrirem os anticorpos anti-Rh, Coombs, Race e Mourant relataram como
detectar anticorpos anti-Rh “incompletos” (GIRELLO, 2002). Esses anticorpos
“incompletos” eram anticorpos da classe IgG, que normalmente não são capazes de
aglutinar eritrócitos alvos (FERREIRA; ÁVILA, 2001). Então, utilizaram uma
antiglobulina humana (AGH), obtida através da imunização em coelhos, ficando
conhecido como teste de antiglobulina (TAG) ou teste de Coombs. O teste de
Coombs foi então, utilizado para detectar eritrócitos sensibilizados in vivo e in vitro,
auxiliando no diagnóstico de doenças como doença hemolítica do recém-nascido e
anemia hemolítica auto-imune (GIRELLO, 2002).
A diferenciação da AHAI dos outros tipos de anemias hemolíticas (como por
exemplo: anemia hemolítica causada por enzimopatia ou por hemoglobinopatias) é
demonstrar a presença de anticorpos antieritrocitários e isso é realizado,
inicialmente, através do TAD (GIRELLO, 2002).
O TAD é normalmente utilizado por ser um teste simples, rápido e barato
(NATHALANG et al., 2011) e detecta hemácias sensibilizadas in vivo e in vitro com
componentes de imunoglobulina IgG e/ou frações do complemento (HARMENING,
2006). Contudo, um TAD negativo não exclui totalmente as chances de um indivíduo
ter AHAI, uma vez que 2-10% desses pacientes com características clínicas de AHAI
exibem um TAD negativo.
Esse fenômeno pode ocorrer, pois, deve haver no
mínimo 500 moléculas de IgG por eritrócito para que a sensibilidade do TAD comum
em tubo possa detectá-las (THEDSAWAD; TAKA; WANACHIWANAWIN, 2011).
14
6 Teste da antiglobulina indireto (TAI)
O uso da AGH para detectar a sensibilização de eritrócitos in vitro é chamado de
Teste de Antiglobulina Indireto (TAI), também conhecido como Teste de Coombs
Indireto, e é realizado em duas fases.
O princípio do teste de Coombs é que globulinas anti-humanas obtidas de espécies
não humanas imunizadas se ligam a globulinas humanas como IgG ou complemento
livres no soro ou fixas a antígenos eritrocitários (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PATOLOGIA CLÍNICA MEDICINA LABORATORIAL).
Os anticorpos chamados de “completos” são da classe IgM e por sua estrutura
pentâmera, se ligam facilmente aos antígenos eritrocitários favorecendo a
aglutinação direta desses eritrócitos. Os anticorpos chamados de “incompletos”,
como mencionado anteriormente, são da classe IgG, e por apresentar uma estrutura
pequena (monômera) não são capazes de aglutinar os eritrócitos, apenas
sensibilizando-os quando apresentam antígenos correspondentes. As hemácias
sensibilizadas por esses anticorpos necessitam da adição da AGH para aglutinarem
e
assim
proporcionar
sua
detecção
ou
identificação
nos
testes
pré-
transfusionais.(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA MEDICINA
LABORATORIAL).
6.1 Reagentes de globulina anti-humana
São em 2 tipos: antiglobulina humana poliespecífica, antiglobulina humana
monoespecífica e anti-IgG.
6.1.1 Antiglobulina humana poliespecífica
Contém anticorpos IgG e C3d do complemento humano, podendo estar presente
também outros anticorpos anticomplemento, como anti-C3b, anti-C4b ou anti-C4d.
Esse tipo de AGH comercialmente preparada não contém atividade contra cadeias
pesadas de IgA e IgM, porém, a mistura de soros poliespecíficos podem conter
atividades de anticorpos contra cadeias leves kappa e lambda comuns a todas as
classes de imunoglobulinas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA
MEDICINA LABORATORIAL).
15
6.1.2 Antiglobulina humana monoespecífica
Esse tipo de reagente contém apenas uma especificidade de anticorpos, podendo
ser anti-IgG (mais utilizado) ou anticorpos contra componentes do complemento
como C3b ou C3d (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA
MEDICINA LABORATORIAL).
16
7 Técnicas utilizadas para detectar aloanticorpos em pacientes com TAD
positivo
7.1 Adsorção
Junto com os auto-anticorpos podem estar presentes também aloanticorpos (de
significância clínica), caso o paciente já tenha recebido uma transfusão
anteriormente ou histórico de gestação anterior (BRANCH; PETZ, 1999), levando a
entender a razão pela qual a pesquisa destes é obrigatória nos testes prétransfusionais, mesmo ao apresentar um TAD positivo (LIUMBRUNO et al., 2006;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Para identificar os aloanticorpos de paciente que possui também a presença de
auto-anticopos, os serviços de bancos de sangue podem abrir mão de varias
técnicas entre elas a auto-adsorção, onde permite a remoção dos auto-anticorpos do
soro do paciente, sendo assim possível a identificação aloanticorpos que estejam
presentes no soro adsorvido (PETZ, 2004).
Um número considerável de abordagens é avaliado para selecionar doadores de
sangue para pacientes que necessitam de transfusão e que tem a presença de autoanticorpos quentes por causa de uma AHAI (LAWRENCE; PETZ, 2004).
Geralmente, o mais eficaz é realizar o procedimento de adsorção, que permite a
remoção dos auto-anticorpos do soro do paciente, sendo possível a identificação de
possíveis aloanticorpos que estejam presentes no soro adsorvido (PETZ, 2004).
No banco de sangue, auto-adsorção é o processo em que se realiza a retirada de
auto-anticorpos presentes no soro, através da ligação (adsorção) destes com
antígenos eritrocitários correspondentes em condições adequadas para isso.
Realiza-se uma mistura de hemácias do próprio paciente com seu soro, incuba-se
essa mistura e após a centrifugação, os anticorpos presentes são removidos do soro
através da ligação aos antígenos eritrocitários (HARMENING, 2006).
Utiliza-se adsorção a frio ou a quente, dependendo da classe do anticorpo presente
que caracteriza o tipo do auto-anticorpo. Auto-adsorção a frio é realizada em baixas
temperaturas, a 4ºC, para retirada de auto-anticorpos da classe IgM. Auto-adsorção
a quente é realizado em temperaturas mais elevadas, a 37ºC e remove autoanticorpos da classe IgG. Para o procedimento de adsorção pode-se utilizar
hemácias do próprio paciente (autólogas), chamando esse processo de auto-
17
adsorção, ou utilizar hemácias alogênicas, chamado de aloadsorção (HARMENING,
2006).
A adsorção é uma técnica muito utilizada demonstrando alta eficiência para remoção
dos auto-anticorpos, permitindo a utilização do soro auto-adsorvido para
identificação de anticorpos e teste de compatibilidade (PETZ, 2004).
Para realizar o processo de auto-adsorção as hemácias podem ser tratadas com
determinados reagentes que potencializam a expressão de determinados antígenos
e consequentemente melhoram a reatividade do anticorpo por esses antígenos.
7.1.1 Auto-adsorção
O procedimento chamado de auto-adsorção, como mencionado anteriormente, é o
método ideal para detectar aloanticorpos de alta significância clínica, uma vez que
as hemácias do paciente são utilizadas para adsorver os auto-anticorpos, deixando
livre os aloanticorpos no soro. Uma grande vantagem desse método é a utilização
de apenas um tipo de hemácia, as do próprio paciente, diferentemente do processo
de aloadsorção, uma vez que esse trabalho se tornaria muito exaustivo e trabalhoso.
Outra vantagem é a quantidade de material utilizada para a realização dessa
técnica. A quantidade de soro remanescente após a auto-adsorção é maior do que
se utilizasse uma adsorção com mais células. Isso é consideravelmente importante,
principalmente quando o volume de sangue disponível é limitado ou quando o
paciente possui uma anemia severa impossibilitando a aquisição de grandes
volumes de amostra. Em casos de volume limitado de amostra, a quantidade de
soro remanescente poderia não ser suficiente para a realização de determinados
testes, como a especificidade do anticorpo ou prova cruzada, caso fosse necessária
a adsorção com várias células alogênicas (BRANCH; PETZ, 1999).
A desvantagem da realização da técnica de auto-adsorção é que ela não pode ser
realizada em pacientes que receberam terapia transfusional há menos de 3 meses,
uma vez que hemácias alogênicas provenientes da transfusão ainda estariam
presentes na circulação do paciente, tornando difícil a validade do teste (BRANCH;
PETZ, 1999).
18
7.1.2 Aloadsorção
Aloadsorção é o procedimento realizado através da adsorção de anticorpos com
hemácias alogênicas fenotipicamente conhecidas para remover seletivamente um
aloanticorpo (HARMENING, 2006).
Nesse procedimento, utilizam-se hemácias com fenótipos conhecidos para adsorver
os aloanticorpos, possibilitando a identificação de múltiplos anticorpos. Por exemplo:
Usa-se uma hemácia com fenótipo Jk (a-); outros aloanticorpos se ligarão a essas
células (se reagirem com antígenos presentes nessas hemácias) deixando os
aloanticorpos anti-Jka livres no soro, podendo ser identificado (PETZ, 2004).
O que leva a escolha de realizar auto-adsorção e/ou aloadsorção é a quantidade de
amostra disponível, a gravidade da anemia do paciente e a possibilidade do paciente
ter recebido transfusão há menos de 90 dias (DAS; CHAUDHARY, 2009).
7.2 Dissociação
A técnica de dissociação de anticorpos consiste na remoção dos anticorpos da
classe IgG da membrana dos eritrócitos com o teste de TDA positivo, mantendo
intacta as hemácias, sem alterar a grande maioria dos antígenos eritrocitários.
Atualmente, na rotina dos Bancos de sangue, pacientes portadores de AHAI com o
teste de TDA positivo, que necessitam de transfusão de sangue e que não tenham
histórico transfusional inferior a 90 dias, é indicado a realização da dissociação de
auto-anticopos para podermos realizar sua fenotipagem e auto-adsorção para
investigar a presença de aloanticorpos (anticorpos de significância clinica). As
subtâncias utilizadas para a técnica de dissociação são: disfofato de cloroquina e
ZZAP (DTT (0.2 M ditiotreitol) + papaína).(HARMENING, 2006).
7.2.1 Dissociação (tratamento de hemácias com ZZAP)
ZZAP é um reagente capaz de dissociar imunoglobulinas da classe IgG ligadas a
membrana dos eritrócitos enquanto que, ao mesmo tempo, trata enzimaticamente as
hemácias (BRANCH; PETZ, 1982).
O reagente é uma mistura de DTT (0.2 M ditiotreitol) e papaína, e ao tratar as
hemácias, deixa-as adequadas para procedimentos de auto-adsorção, pois reduz a
quantidade de IgG presentes na membrana, deixando maior disponibilidade de
locais para anticorpos, e as trata com enzima para melhorar a ligação entre antígeno
e anticorpo (HARMENING, 2006).
19
Certo cuidado deve ser tomado ao utilizar esse tipo de reagente, pois por possuir
enzimas em sua composição, o reagente ZZAP pode destruir determinados
antígenos eritrocitários, como antígenos do sistema Kell, Duffy, S e s (LIUMBRUNO
et al., 2006).
7.2.2 Dissociação (tratamento de hemácias com difosfato de cloroquina)
Difosfato de cloroquina é um reagente utilizado para desligar anticorpos da classe
IgG que estão sensibilizando os eritrócitos (TAD positivo). A grande vantagem desse
reagente e de manter intactas as hemácias, preservando os antígenos eritrocitários,
como já mencionado, possibilitando o uso destas hemácias para realização de
testes de auto-adsorção e ou fenotipagem que utilizam técnicas que possuem a fase
de AGH.
7.3 Fenotipagem
O que pode ser realizado para uma terapia transfusional mais segura é a
fenotipagem das hemácias do paciente e das unidades de concentrado de hemácias
a serem transfundidas, para que o processo transfusional seja fenótipo compatível
(KUHN, 2006).
A fenotipagem é realizada através da análise dos antígenos presentes na membrana
dos eritrócitos do paciente, utilizando antissoros específicos contra determinados
antígenos para selecionar unidades de hemácias com antígenos compatíveis. Essa,
sem dúvida alguma, seria a mais viável técnica para ser realizada em casos de
terapia transfusional em pacientes com AHAI, porém, é difícil a realização dessa
técnica nesse tipo de paciente pelo fato das hemácias estarem revestidas com autoanticorpos do tipo IgG, sendo necessário o tratamento prévio dessas hemácias
(BRANCH; PETZ, 1999), levando maior tempo de trabalho, e pela dificuldade de ter
sempre disponível unidades de sangue com fenótipo compatível (LIUMBRUNO et
al., 2006).
Em busca de uma transfusão mais segura, é aconselhável realizar a fenotipagem
para vários antígenos de significância clínica (fenótipo estendido, como ex. D, C, E,
c, e, K, Jka, Jkb, Fya, Fyb, S e s) em busca de sangue compatível (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2011). Isso faz com que esse procedimento se torne difícil em um paciente
nessas condições, sendo necessária a realização prévia da dissociação de autoanticorpos de seus eritrócitos. (PETZ, 2004).
20
A fenotipagem parcial, onde é realizada para apenas alguns antígenos, como ex. Rh
e Jka, forneceria proteção apenas contra esses antígenos, e as chances do indivíduo
desenvolver uma reação transfusional hemolítica é maior (PETZ, 2004). Devido ao
fato mencionado, é necessária a realização de uma fenotipagem estendida.
7.4 Diluição
Uma outra técnica que pode ser utilizada é a diluição do soro do paciente, em uma
proporção de 1:5 com salina tamponada com fosfato, descrita por Oyen e Angeles,
na tentativa de minimizar a quantidade de auto-anticorpos ali presentes, para depois
utilizá-lo para passar em um painel de hemácias com fenótipo conhecido para
possível identificação dos aloanticorpos (LEGER; GARRATY, 1999). Isso poderia
ser realizado quando ocorre certa discrepância entre a quantidade de autoanticorpos com relação a aloanticorpos, sendo viável quando há uma reação fraca
dos primeiros e uma reação forte dos segundos. Mesmo sendo uma técnica simples
e barata, não é garantido que isso ocorra (não sendo possível a confirmação da
presença de uma menor quantidade de auto-anticorpos com relação aos
aloanticorpos), é uma técnica muito incerta (PETZ, 2004).
A realização das técnicas que são utilizadas em caso de pacientes com AHAI, que
apresentam auto-anticorpos quentes e que possivelmente apresentam um
aloanticorpo “mascarado” pelos autos, levam tempo para serem realizadas, trazendo
problemas para transfusões consideradas de urgência (PETZ, 2004).
Nesses casos, há relatos na literatura sugerindo utilizar a técnica de diluição na
tentativa de selecionar unidades para transfusão em menor quantidade de tempo.
Quando a técnica de diluição não trouxer solução, a transfusão de fenótipos
parcialmente compatíveis tem sido outra sugestão (LIUMBRUNO et al., 2006).
Ao mesmo tempo que se sabe da pouca confiabilidade que essas técnicas trazem e
o alto risco do paciente em desenvolver uma reação transfusional hemolítica, atrasar
a transfusão pode levar o paciente a correr risco de vida. Cabe ao serviço
transfusional a informação de um caso de transfusão desse tipo para o clínico,
ficando a este a responsabilidade da decisão (PETZ, 2004) (GIRELLO, 2002).
21
8 Conclusão
De
acordo
com
o
levantamento
bibliográfico,
conclui-se
que
diferentes
procedimentos podem ser utilizados para selecionar unidades de concentrado de
hemácias para pacientes com AHAI que necessitam receber transfusão, e esses
procedimentos serão realizados de acordo com a situação apresentada pelo
paciente.
O ideal seria a realização de uma transfusão planejada, onde se teria tempo
suficiente para se obter hemácias para a realização das provas que necessitam de
testes
complementares,
como
auto-adsorção,
dissociação
de
anticorpos,
fenotipagem e detecção de aloanticorpos através de técnicas que utilizam a fase de
AGH.
Outros métodos são obtidos na literatura, como a diluição do soro do paciente para
reduzir a quantidade de auto-anticorpos e assim identificar os aloanticorpos
presentes e a transfusão de concentrado de hemácias totalmente fenotipadas de
acordo com as hemácias do paciente. Porém, há controvérsias a respeito da técnica
de diluição, por não permitir a diluição de soros com altos títulos de auto-anticorpos
e a respeito da fenotipagem, pela impossibilidade de fenotipar pacientes com AHAI
que recebem frequentemente transfusões de concentrados de hemácias
Em casos em que não é possível a identificação de aloanticorpos no soro de
pacientes com AHAI pela presença de auto-anticorpos, e que também não é
possível a realização de fenotipagem eritrocitária, e que esses casos não são de
urgência, pode-se utilizar a biologia molecular para distinguir o fenótipo do paciente
através da análise de genotipagem. Dessa forma, seria possível analisar
adequadamente quais antígenos presentes em seus eritrócitos, podendo selecionar
unidades compatíveis, tornando a terapia transfusional um procedimento com
menores riscos aos pacientes com AHAI.
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