- Curso de Medicina Veterinária da Regional Jataí da UFG

UNIVERSIDADE FEDERALDE GOIÁS
CAMPUS JATAÍ
TCCG – TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO DE GRADUAÇÃO
EM MEDICINA VETERINÁRIA
ULTRA-SONOGRAFIA
NA REPRODUÇÃO DA FÊMEA BOVINA
Orientadora: Profa. Dra. Carla Afonso da Silva Bitencourt Braga
Supervisor: Médico Veterinário Rodrigo Mendes Untura
JATAÍ
2007
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
(GPT/BC/UFG)
Souza, Fabiano Rodrigues de.
S729u
Ultra-sonografia na reprodução da fêmea bovina /
Fabiano
Rodrigues de Souza. – 2007.
xii,40 f. : il., figs., tabs., qds.
Orientadora: Profa. Dra.. Carla Afonso da Silva
Bitencourt
Braga; Supervisor: Médico Veterinário Rodrigo Mendes
Untura.
Monografia (Graduação) – Universidade Federal de
Goiás. Medicina Veterinária. Campus Jataí, 2007.
Bibliografia: f. 37-40.
Inclui listas de figuras, tabelas e de quadros.
1. Bovino – Reprodução 2. Ultra-sonografia veterinária
I. Braga, Carla Afonso da Silva Bitencourt II. Untura,
Rodrigo
Mendes III. Universidade Federal de Goiás. Medicina Veterinária. Campus Jataí IV. Titulo.
CDU: 619:636.2.082
FABIANO RODRIGUES DE SOUZA
ULTRA-SONOGRAFIA
NA REPRODUÇÃO DA FÊMEA BOVINA
Trabalho de conclusão curso de graduação
em medicina veterinária apresentado para
obtenção do grau de bacharel em Medicina
Veterinária, junto à Universidade Federal de
Goiás, Campus Jataí.
Orientadora: Profa. Dra. Carla Afonso da Silva Bitencourt Braga
Supervisor: Médico Veterinário Rodrigo Mendes Untura
JATAÍ
2007
“Dedico esse trabalho primeiramente a Deus por
ter me feito chegar até aqui. Pelo seu amor para
com minha vida, pela sua graça e misericórdia
para comigo. Obrigado Senhor por tudo que já
fizestes, por tudo que estás fazendo e por tudo
que vais fazer. Dedico também aos meus pais
pelo amor, apoio e torcida.”
Agradecimentos
Primeiramente, a Deus por ter me proporcionado o sonho de ser
veterinário e me dar à graça de realizá-lo. Por que á sete anos atrás o Senhor
deu sentido a minha vida, quem conhece minha vida sabe do que estou falando.
Obrigado Senhor, pois se cheguei até aqui é porque permitistes. Por todas as
vezes que me fortaleceu e que me fez acreditar. Acima de tudo, obrigado por me
amar mesmo eu sendo pecador.
Aos meus pais, Sebastião e Leonilda, pela educação e pelo homem que
vocês fizeram de mim. Pelo apoio financeiro, foi indispensável. Pelo exemplo de
coragem e determinação. Com certeza a expectativa de dividir essa conquista
com vocês foi uma grande motivação durante esses anos.
Aos meus irmãos Adriana e Cristiano e ao meu cunhado Thiago. Sem
dúvida nenhuma vocês sãos os melhores amigos que Deus me deu. Obrigado
por existirem e principalmente por acreditarem em mim. Amo vocês.
Ao meu sobrinho André por ter trazido mais alegria e unidade a nossa
família.
Aos meus líderes Bp. Fábio Sousa e Bp. Priscíla Sousa pelo exemplo de
homem e mulher de Deus que são. Pelos conselhos e pelas orações a meu
favor. Também, à Igreja Apostólica Fonte da Vida em Goiânia e em Jataí, pois
sem dúvida se tornaram família para mim.
Aos meus avós, João e Antônia, muito obrigado pelo carinho, torcida e
orações.
A todos os meus tios, e em especial Alaor, Evanete, Laurencí e Luziano.
Vocês fazem parte dessa conquista.
Aos amigos de Goiânia que fazem parte da minha família, em especial
João Victor, João Alves e Jônatas.
A pessoa que se tornou mais um irmão para mim, dividindo quatro anos e
meio de esforço e dificuldades. Deus foi benigno comigo quando escolheu você
para compartilhar essa jornada. Muito obrigado a você e a sua família Raphael.
A cada colega da Universidade e em especial, Heriton, Pedro, Poliane,
Talita e Yara. E ainda, ao colega que com certeza se tornou amigo, Thiago Vilar.
A todos os professores da UFG Jataí, em especial a minha orientadora de
estágio e amiga professora Carla, ao meu orientador de iniciação científica e
amigo professor Fabiano Sant’ana, a professora Lorena, ao meu amigo e
companheiro professor Silvio Oliveira. Com certeza o veterinário que serei é
fruto do esforço e carinho de cada um de vocês.
A coordenadora de estágio, professora Alana. Muito obrigado pela
paciência, respeito e carinho.
A cada funcionário, da manutenção a administração, muito obrigado por
fazerem dessa universidade um local maravilhoso para se estudar.
Aos amigos que conquistei em Jataí que com certeza fizeram essa
conquista chegar mais rápida.
Não poderia esquecer de agradecer aos fazendeiros, vendedores e
demais viajantes da BR 060 de Goiânia a Jataí por todas as caronas. Muito
obrigado por me ajudarem a matar a saudade da família e dos amigos de
Goiânia, e também por ajudarem a economizar uma fortuna que com certeza eu
não tinha. Obrigado por cada informação e cada história de vida que
compartilharam comigo durante as viagens.
A todos que minha memória não alcançou aqui, mas que diretamente ou
indiretamente participaram dessa trajetória.
Muito obrigado!
“Portanto, quer comais, quer bebais ou
façais outra coisa qualquer, fazei tudo
para glória de Deus.”
Apóstolo Paulo
FABIANO RODRIGUES DE SOUZA
Trabalho de conclusão de curso de graduação em medicina veterinária,
defendido e aprovado em 21 de dezembro de 2007, pela seguinte banca
examinadora:
a
Profa. Dra. Carla Afonso da Silva Bitencourt Braga
Presidente da Banca
a
Prof. Dr. Silvio Luiz de Oliveira
Membro da Banca
a
Profa. Msc. Lorenna Cardoso Rezende
Membro da Banca
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO............................................................................................. 1
1.1
Local de estágio........................................................................................... 3
1.2
Atividades acompanhadas e desenvolvidas no estágio supervisionado..... 4
2
REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO.............................................. 6
2.1
Princípios da ultra-sonografia...................................................................... 6
2.2
Aplicações práticas da técnica ultra-sonográfica......................................... 12
2.2.1
Guia para punção folicular de oócitos.......................................................... 12
2.2.2
Ultra-sonografia no monitoramento ovariano............................................... 13
2.2.3
Ultra-sonografia no monitoramento uterino................................................. 19
2.2.3.1 Estado fisiológico......................................................................................... 19
2.2.3.2 Estado patológico........................................................................................ 21
2.2.4
Ultra-sonografia no diagnóstico de prenhez e desenvolvimento fetal......... 23
2.2.5
Uso da ultra-sonografia na sexagem fetal................................................... 28
2.2.6
Perda embrionária....................................................................................... 31
3
CONCLUSÃO.............................................................................................. 35
REFERÊNCIAS............................................................................................ 37
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Imagem ultra-sonográfica em que as setas vermelhas
apontam para uma área anecóicas e as setas azuis apontam
para uma área ecogência..........................................................
Aparelho de ultra-som veterinário Pie Medical modelo Falco
vet com transdutor linear 5.0/7.5 e transdutor EV convexo
5.0/7.5 Mhz R10 para aspiração folicular..................................
Exemplos de transdutores para uso na medicina veterinária:
A, B e C - Transdutor setorial; D, E e F - Transdutor linear.......
Figura ilustra a posição do transdutor e o feixe de ultra-som
sendo projetado sobre o trato reprodutivo da fêmea.................
Imagem ultra-sonográfica com diferentes transdutores: A Transdutores setoriais (imagem em formato de “pizza”); B Transdutores
lineares
(imagem
em
formato
retangular).................................................................................
Imagem ultra-sonográfica de um ovário bovino bem
delimitado, com um folículo (setas vermelhas) presente..........
Imagens ultra-sonográficas de ovários superestimulados,
através de hormônios reprodutivos, à produção de um grande
7
8
9
10
10
14
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Figura 14
Figura 15
Figura 16
Figura 17
Figura 18
Figura 19
Figura 20
Figura 21
número de folículos dominantes................................................
Imagem ultra-sonográfica de corpo lúteo de fêmeas bovinas:
A - Corpo Lúteo maciço; B - Corpo Lúteo com cavidade..........
Imagem ultra-sonográfica de um ovário cístico.........................
Imagem ultra-sonográfica de um útero não-gravídico de
ecogenicidade normal...............................................................
Imagens ultra-sonográficas patologias uterinas: A Endometrite, com fluído hipoecogênico e paredes uterinas
espessadas; B - Piometra, presença de fluído hiperecogênico,
de caracter purulento no interior do órgão.................................
Imagem ultra-sonográfica de um útero com inflamação
intensa. Epitélio espessado e muito edema..............................
Figura ilustra a posição do transdutor no reto da fêmea bovina
e a projeção do feixe de ultra-som para formar a imagem fetal
Imagem ultra-sonográfica de um útero gravídico, visualizável
a vesícula embrionária no lúmen do órgão...............................
Imagem ultra-sonográfica de um útero gravídico de 32 dias,
visualizável apenas a vesícula embrionária no lúmen do
órgão.........................................................................................
Imagens ultra-sonográficas para sexagem fetal: A e B - Fetos
fêmeas, com vistas ventrais, em que observa o as primeiras
vértebras coccigenas (seta azul) e o tubérculo genital (seta
vermelha)..................................................................................
Imagens ultra-sonográficas para sexagem fetal: A e B - Fetos
machos, com vistas ventrais, em que observa o cordão
umbilical (seta azul) e o tubérculo genital (seta vermelha)......
Imagens ultra-sonográfica de um feto macho. As setas “scr”
indicam a bolsa escrotal e a seta “tes” aponta para os
testículos. Observe que a bolsa ainda encontra-se vazia com
as gônadas ainda presente na cavidade abdominal.................
Imagem ultra-sonográfica de um útero que se encontrava
gravídico, porém ocorreu morte embrionária, com
desaparecimento do embrião e alterações na ecotextura da
vesícula embrionária..................................................................
Imagem ultrasonografica do útero. Vesícula embrionária
repleta de debrides celulares provenientes de morte
embrionária precoce..................................................................
Imagem ultrasonografica do útero preenchido com conteúdo
purulento. Visualização de conteúdo hiperecogênico na luz do
útero característico de conteúdo purulento resultado de
infecção......................................................................................
16
17
18
20
21
22
23
24
25
29
29
31
32
33
33
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Atividades desenvolvidas no Grupo Elite durante o período de estágio
curricular supervisionado, no período de três de setembro a nove
de novembro de 2007. ...................................................................... 5
LISTA DE QUADROS
Quadro 1
Identificação e características observadas pela ultra-sonografia das
estruturas fetais ao longo da gestação ............................................. 27
1 INTRODUÇÃO
A atual palavra de ordem no contexto da bovinocultura do país é a
"eficiência". Cada vez mais o controle das etapas relacionadas à produção se
tornam imprescindíveis para o sucesso da exploração. Com o desenvolvimento
da técnica de ultra-sonografia aplicada à reprodução de bovinos, novas
perspectivas surgem para melhorar o controle destas atividades, visando a
aumentar o desempenho reprodutivo dos rebanhos.
A relação custo-benefício é a principal variável a ser observada na
incorporação de novas tecnologias pelas empresas, em qualquer setor
produtivo. Sem as informações corretas sobre esta condição, a aplicação de
certas técnicas, em determinadas situações, pode trazer resultados diferentes
dos esperados, o que às vezes diminui a credibilidade e o interesse para a
mesma.
A utilização da técnica de ultra-sonografia cresceu muito nas últimas
décadas. A razão disto é a eficiência da técnica em responder algumas questões
sobre o ciclo estral e patologias reprodutivas das fêmeas bovinas que outras
técnicas de diagnóstico não o fazem (RIBADU & NAKAO, 1999).
Até o início da utilização da ultra-sonografia em medicina veterinária, a
avaliação semiológica do trato reprodutivo, e particularmente dos ovários de
grandes animais, estava limitada aos achados oriundos da técnica de palpação
retal e de técnicas invasivas, como a laparotomia e laparoscopia.
A técnica de ultra-sonografia transretal demonstrou ter múltiplas
aplicações na avaliação morfológica e funcional do aparelho reprodutor feminino
em eqüinos e ovinos e também em outras espécies (PIERSON et al., 1988).
As vantagens da ultra-sonografia são muitas. É um método não-invasivo e
que permite repetidas avaliações sem prejudicar o desempenho reprodutivo
animal. Pode ser utilizado no diagnóstico precoce de prenhez, predizer a idade,
o sexo e acompanhar o desenvolvimento fetal. Além disso, de acordo com
FRICKE (2002), é possível monitorar a involução uterina pós-parto, e desordens
uterinas (endometrite, piometra, hidrometra) e ovarianas (cistos foliculares,
tumores ovarianos).
O uso do ultra-som possibilitou grandes avanços no estudo da fisiologia
ovariana, particularmente na caracterização do padrão de crescimento folicular,
desenvolvimento, manutenção e regressão luteal, e ocorrências durante a fase
inicial da gestação (PIERSON & GINTER, 1988).
A obtenção de oócitos disponíveis para produção in vitro de embriões
(PIV) ocorre através da técnica de aspiração folicular transvaginal, ou OPU
(ovum pick up). Há mais de uma década a OPU tem sido a melhor opção para a
recuperação de oócitos in vivo na espécie bovina. Valendo-se das possibilidades
da ultra-sonografia, CALLESEN et al. (1987) relataram pela primeira vez o uso
desta técnica para a obtenção de oócitos bovinos, através da punção ovariana
transcutânea na região paralombar. Um ano depois, PIETERSE et al., (1988)
descreveram
a
aspiração
folicular
transvaginal
guiada
pela
imagem
ultrasonográfica, que tornou viável o aproveitamento de oócitos bovinos, sem as
limitações dos procedimentos existentes até então. Após avaliações iniciais, a
técnica mostrou-se simples e aplicável, viabilizando a obtenção repetida de
oócitos destinados aos procedimentos in vitro, inclusive com citações de
aumento no número de folículos recrutados após várias semanas de aspirações
foliculares. Outro aspecto favorável da OPU/PIV é a possibilidade de se
conseguir embriões mesmo em fêmeas gestantes. Isto é possível porque os
ovários mantêm sua atividade durante a prenhez, tornando viável a recuperação
dos oócitos. Se a técnica de OPU for bem conduzida, não há qualquer risco à
gestação e pode-se realizar a aspiração folicular até o terceiro mês de gestação,
ou até o período em que o médico veterinário conseguir manipular os ovários
sem que seja necessária uma tração vigorosa.
Devido o desenvolvimento de projetos de extensão, difusão do
conhecimento e as mudanças culturais, muitos produtores já conhecem o
impacto
negativo
que
baixos
índices
reprodutivos
podem
representar
tecnicamente e financeiramente. Torna-se, portanto, um tema bastante
interessante, já que a cada dia, mais produtores desejam obter os benefícios
que o uso desta técnica oferece.
Entretanto, no Brasil, devido a pouca utilização dessa tecnologia à campo,
muitas pessoas do meio pecuário ainda desconhecem as aplicações práticas da
ultra-sonografia na reprodução, e de que forma esta técnica pode contribuir para
a melhoria da eficiência reprodutiva dos rebanhos bovinos.
1.1 Local de estágio
O estágio supervisionado foi realizado no Grupo Elite, composto pelas
seguintes empresas: Elite Biotecnologia, Elite Shop Bovino, Elite Expotation
Genetics, Elite Gestão Rural, Elite Treinamentos, Elite Representações e Elite
Doadoras e Receptoras. O estágio foi realizado na área de biotecnologia
aplicada a reprodução de fêmeas bovinas, durante o período de 03 de setembro
a 09 de novembro de 2007, perfazendo um total de 400 horas, quando foram
acompanhadas atividades de avaliação de doadoras e receptoras de embriões,
aspiração folicular, diagnóstico precoce de gestação por ultra-sonografia,
diagnóstico e tratamento de patologias reprodutivas, exames de brucelose,
seleção de oócitos para fertilização in vitro (FIV), sexagem fetal por ultrasonografia e transferência de embriões (inovulação).
O Grupo Elite é umas das empresas do Espaço Rural, um condomínio de
empresas do meio rural, onde também se encontram a Lagoa da Serra/Topgens,
Meio Rural Agromarketing, Café Rural e a In Vitro Brasil. Está localizado em
Goiânia – GO, na Alameda Ricardo Paranhos, número 960, Espaço Rural, Salas
4 / 6, Qd. 250, Lt. 14, St. Marista.
A empresa conta ainda com o suporte de uma central de receptoras
(EMBRIO), no município de Nerópolis a 30 km de Goiânia, de propriedade da
família da sócia Lúcia Mundin..
O Grupo Elite é dirigido pelas três sócias, Lúcia Mundin, Márcia Carneiro
e Simone de Fátima, cada uma sendo responsável por uma área do Grupo. O
Espaço Rural, e dentro dele o Grupo Elite, foi criado em maio de 2007 com a
intenção de proporcionar conforto e comodidade ao produtor rural, agregando-se
empresas das mais variadas áreas do agronegócio.
A Biotecnologia da reprodução da fêmea bovina é o know how do Grupo
Elite, com ênfase principal na produção de prenhez por meio da FIV. O grupo
tem prestado serviços nessa área em diversos estados como Goiás, Minas
Gerais, Pará, Rio de Janeiro e Tocantins.
Pouco tempo atrás o principal mercado do Espaço Rural eram os
criadores de animais de elite, que são premiados em exposições, ou de
linhagens de animais de alto valor zootécnico e comercial. Até porque, a
tecnologia de FIV ainda não se mostra viável para o rebanho comercial.
Com a elevação dos preços do leite, o produtor tem procurado essa
tecnologia, visto que, o rebanho leiteiro brasileiro é de baixíssima produção e,
esta tecnologia se mostra como mais uma ferramenta a ser aliada na busca de
melhorias significativa nos índices da pecuária leiteira nacional em curto prazo
de tempo.
Mensalmente, o Grupo Elite junto com o laboratório In Vitro Brasil é
responsável pela produção de cerca de 400 embriões por meio de FIV. Esses
embriões são transferidos para receptoras de produtores gerando em torno de
40% de prenhez. Aliado ao serviço de produção in vitro de embriões e a
transferência para as receptoras, também faz-se o diagnóstico precoce de
gestação, com 23 dias após a transferência e a sexagem fetal 53 dias após a
transferência, ou seja, 30 e 60 dias após a FIV, respectivamente.
Antes da punção folicular de oócitos ou da transferência de embriões, as
doadoras e receptoras, respectivamente, são avaliadas pela ultra-sonografia
quanto à ecogenicidade de corpo lúteo, tamanho dos folículos, presença de
líquido e tonicidade do útero.
1.2 Atividades acompanhadas e desenvolvidas no estágio supervisionado
O acompanhamento e desenvolvimento de atividades estagiadas se
realizaram na sede da empresa em Goiânia, na central de receptoras na cidade
de Nerópolis – GO, nas centrais de transferência de embriões e nas
propriedades rurais assistidas pelo Grupo Elite, em Goiás e no Distrito Federal.
Durante o período de estágio foi possível acompanhar atividades de
avaliação de doadoras e receptoras de embriões, aspiração folicular, diagnóstico
precoce de gestação por ultra-sonografia, diagnóstico e tratamento de patologias
reprodutivas, exames de brucelose, seleção de oócitos para FIV, sexagem fetal
por ultra-sonografia e transferência de embriões, estando estas discriminadas na
Tabela 1.
TABELA 1: Atividades desenvolvidas pelo Grupo Elite durante o período de
estágio curricular supervisionado, no período de três de setembro a
nove de novembro de 2007.
ATIVIDADES ACOMPANHADAS E
MESES
DESENVOLVIDAS
Avaliação de doadoras de oócitos
Avaliação de receptoras de embriões
Aspiração folicular (OPU)
Seleção e classificação de oócitos para FIV
Transferência de embriões
Diagnóstico precoce de gestação
Sexagem fetal
Diagnóstico de patologias reprodutivas
Exames de brucelose
TOTAL
Set. Out. Nov. Total
36
55
35
126
281 438 123
842
31
49
25
105
31
49
25
105
218 351 105
674
59
37
96
114
24
138
52
68
13
133
480 162 207
849
1302 1233 533 3068
%
4,11
27,44
3,42
3,42
21,98
3,13
4,50
4,33
27,67
100
2
REVISÃO
DE
LITERATURA
E
DISCUSSÃO
DAS
ATIVIDADES
DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO
2.1 Princípios da Ultra-sonografia
O som é um movimento vibratório de um corpo sonoro que se propaga
pelo ar (340m/s), nos líquidos (1425m/s) e nos sólidos (maior velocidade e mais
variável), sofrendo reflexão (produção de ecos) quando encontra um obstáculo
fixo. Já o ultra-som é definido como um som de alta freqüência, usualmente de 5
a 7 milhões de ciclos por segundo (MHz) acima da média normal audível pelo
homem (16000 a 20000Hz).
A ultra-sonografia utiliza ondas sonoras de alta freqüência para produzir
imagem de tecidos e órgãos internos (PIERSON et al., 1988). As ondas
acústicas do ultra-som são produzidas pela compressão e descompressão
alternadas das moléculas dos tecidos adjacentes (GINTER, 1995). As ondas
sonoras de pressão, inaudíveis ao ouvido humano (RIBADU & NAKAO, 1999)
são geradas pela vibração de cristais com propriedades piezoelétricas,
presentes no transdutor do aparelho, quando submetidas a correntes elétricas
alternadas. Como característica, estas têm a propriedade de se propagar pelos
tecidos orgânicos. (GRIFFIN & GINTHER, 1992).
Quando aplicado em superfícies corpóreas, o som encontra tecidos de
diferentes composições e uma parte das ondas sonoras é refletida de volta ao
transdutor. A densidade e a organização de um tecido determina que proporção
da onda ultra-sonográfica será refletida. O eco que retorna é convertido em
impulsos elétricos capazes de formar uma imagem no monitor do aparelho
(PIERSON et al., 1988).
Cada tecido apresenta um padrão ultra-sonográfico próprio. Tecidos de diferentes
resistências acústicas, quando em contato, produzem interfaces que permitem
diferenciá-los. Os cristais agem, ao mesmo tempo, como transmissores e como
receptores. As ondas refletidas pelos tecidos são reconvertidas pelos cristais do
transdutor em pulsos elétricos. Os pulsos são amplificados, compensados para
diferenças de intensidade e utilizados por um receptor na geração de uma imagem
bidimensional.
Assim, as características dos tecidos determinam qual será a proporção
do som que será refletida (PIERSON et al., 1988). Líquidos, por exemplo,
refletem pouco o som e formam imagens negras, tecnicamente chamadas de
não-ecogênicas ou anecóicas (Figura 1 - Setas vermelhas). Da mesma forma,
tecidos densos refletem grande fração do som emitido, formando imagens claras
ou também denominadas de ecogênicas (Figura 1 - Setas Azuis) ou ecóicas
(RIBADU & NAKAO, 1999).
FIGURA 1 - Imagem ultrasonográfica de cisto folicular
em ovário bovino em que as
setas vermelhas apontam para
uma área anecóicas e as
setas azuis apontam para uma
área ecogência.
Fonte:
http://drostproject.vetmed.ufl.edu/bovine/
Existem basicamente quatro modelos de imagem ultra-sonográfica
utilizados na medicina humana e veterinária (MOURA & MERKT, 1996). O
modo-A forma uma imagem unidimensional, fornecendo a amplitude e a
profundidade das ondas no tecido (MOURA & MERKT, 1996). Já o modo-B
produz uma imagem bidimensional em tempo real e consiste de um conjunto de
ecos ultra-sonográficos dispostos em um plano lado a lado (MOURA & MERKT,
1996). Na reprodução bovina, o modo-B é o mais utilizado, pois permite um
exame detalhado do trato reprodutivo (RIBADU & NAKAO, 1999). O modo-M é
uma adaptação do modo-B para avaliação de estruturas em movimento,
principalmente coração (MOURA & MERKT, 1996). O último modo denominado
Doppler permite estudar a dinâmica normal e patológica da circulação sanguínea
no coração e nos vasos, através da velocidade do sangue circulante (MOURA &
MERKT, 1996).
Os procedimentos realizados e acompanhados durante o estágio eram
todos em aparelhos regulados para o módulo B.
O equipamento utilizado na medicina veterinária consiste de duas partes
básicas interligadas por um cabo de fibra óptica: (FIGURA 2)
a) corpo principal - composto de computador e monitor, responsáveis pela
origem da energia, recebimento, amplificação e conversão dos sinais,
culminando com a exposição visual (sonograma) das ondas sonoras captadas
pelo transdutor;
b) transdutor - produz as ondas sonoras e capta sua reflexão da
superfície tissular, por meio de cristais piezelétricos que transformam corrente
elétrica em ondas sonoras e vice-versa.
FIGURA 2 – Aparelho de ultra-sonografia
veterinário Pie Medical modelo Falco vet® com
transdutor linear 5.0/7.5 e transdutor EV
convexo 5.0/7.5 MHz R10 para aspiração
folicular.
Fonte: http://www.nutricell.com.br/_site2007/produtos/
O tempo entre a emissão do pulso elétrico e o retorno do eco é utilizado
no cálculo da distância entre a estrutura e o transdutor. Um tecido mais distante
do transdutor, no momento da análise, apresenta imagem na porção inferior da
tela (REEVES, 1984).
Os aparelhos de ultra-som podem ser equipados com transdutores de
várias freqüências: 3,5; 5,0; 6,0; 7,5 e 8,0 MHz. Baixas freqüências penetram
muito no tecido, porém produzem uma imagem de baixa resolução, quando
comparadas às de alta freqüência. Diz-se, então, que a penetração, ou seja, a
capacidade de atingir determinadas estruturas é inversamente proporcional a
freqüência utilizada; já a resolução, que é a capacidade de discriminar
espacialmente duas estruturas, aumenta proporcionalmente com a freqüência.
Na veterinária, as freqüências mais utilizadas são de 3½, 5 ou 7½MHz.
A resolução das imagens geradas por equipamentos de 3,5MHz, apesar de
apresentarem imagens em torno de 12 a 15 cm de profundidade só permitem a
visualização de estruturas de 6 a 8 mm e, portanto, a qualidade das imagens geradas é
inadequada para a visualização de estruturas menores que 6 mm, servindo para as
avaliações de gestações mais tardias. Já o equipamento de 5MHz é suficiente para a
identificação de estruturas de 3 a 5 mm a uma profundidade de 8 a 10 cm, tornando-se
ideais para os exames rotineiros do trato genital dos grandes animais e em gestações
iniciais. No entanto, para aumentar a qualidade das imagens podem ser utilizados
transdutores de 7,5MHz, com a profundidade ficando restrita à apenas 4 a 5 cm, mas
de ótimo uso para a avaliação de estruturas próximas ao transdutor. Assim,
transdutores de baixa freqüência (3,5 MHz) são utilizados para visualização de
estruturas grandes e distantes do transdutor (PIERSON et al., 1988). Aqueles de maior
freqüência (5,0-7,5 MHz) são mais indicados para exames em que o transdutor está
próximo as estruturas, como é o caso do exame do trato reprodutivo das fêmeas
bovinas (PIERSON et al., 1988; RIBADU & NAKAO, 1999).
Além disso, os transdutores podem ser:

Setoriais : Transdutor micro convexo 5.0/7.5 Mhz, R17 (Figura 3D);
Transdutor convexo 3.5/5.0 Mhz, R40 HiD (Figura 3E); Transdutor
EV convexo 5.0/7.5 Mhz R10 (Figura 3F), sendo o ultimo utilizado
para aspiração folicular

Lineares: Transdutor linear 8.0 Mhz, 4cm (Figura 3A); Transdutor
linear 5.0/7.5 Mhz ou 6.0/8.0 Mhz (Figura 3B); Transdutor linear
3.5 Mhz 18 cm (Figura 3C).
FIGURA 3 - Exemplos de transdutores para uso na medicina veterinária: A, B e
C - Transdutor setorial; D, E e F - Transdutor linear.
Fonte: http://www.nutricell.com.br/_site2007/produtos/ultra_som_vet/falco.html#ultra
A ultra-sonografia trans-retal é utilizada para o exame do trato reprodutivo
da fêmea bovina (Figura 4), sendo as sondas lineares as mais indicadas
(RIBADU & NAKAO, 1999), devido à proximidade do transdutor no interior do
reto às estruturas reprodutivas de interesse (GRIFFIN & GINTHER, 1992),
demonstrada na Figura 5.
FIGURA 4 - Figura ilustra a
posição do transdutor e o feixe de
ultra-som sendo projetado sobre o
trato reprodutivo da fêmea bovina.
Fonte:
http://drostproject.vetmed.ufl.edu/bovine/
Os transdutores setoriais formam imagens em formato de “pizza” (Figura
4A) enquanto os lineares formam imagens retangulares (Figura 4B), (RIBADU &
NAKAO, 1999).
FIGURA
5
-
Imagem
ultra-sonográfica
com
diferentes
transdutores: A - Transdutores setoriais (imagem em formato de
“pizza”), Fígado e vesícula biliar de um cão; B - Transdutores
lineares (imagem em formato retangular), cisto ovariano bovino.
Fonte: http://www.esaote-piemedical.com/products&services/aquila/aquila.html
No local de estágio havia quatro aparelhos de ultra-som com transdutores
lineares. Um dos aparelhos possuía também um Transdutor EV micro-convexo
5.0 Mhz para aspiração folicular com uma sonda WTA. Uma vez que este é o
mais utilizado para OPU.
A produção da imagem e a interpretação dependem da interação de
quatro fatores: operador, aparelho, ambiente e animal (PIERSON et al., 1988).
A preparação e as precauções para a ultra-sonografia trans-retal são
semelhantes as da palpação retal (PIERSON et al., 1988; GRIFFIN & GINTHER,
1992). Importante ressaltar que antes de se iniciar o exame ultra-sonográfico
nos grandes animais é necessária a realização da palpação transretal dos
órgãos reprodutivos internos, com a finalidade da localização e orientação
espacial inicial, bem como a remoção das fezes presentes no reto para evitar
interferências na propagação das ondas sonoras. Em seguida, o transdutor é
introduzido no reto e movimentado de um lado a outro, sobre a genitália interna
(ovários, cornos e corpo uterino), produzindo imagens longitudinais do útero, ou
girando 90º de modo a mudar o plano de longitudinal para transversal em
relação ao eixo do corpo, obtendo, assim, secções transversais do útero.
No estágio pode-se observar que a avaliação reprodutiva do animal pelo
toque retal e a retirada das fezes é de suma importância para a qualidade do
serviço técnico. A presença de fezes no reto do animal dificultava a realização
da técnica pela formação de artefatos ecogênicos na imagem do ultra-som,
como afirmado por PIERSON et al., (1988) e GRIFFIN & GINTHER (1992).
Assim,
a
ultra-sonografia
serve
como
uma
ferramenta
para
auxiliar
procedimentos na área da reprodução da fêmea bovina, não podendo descartar
métodos tradicionais como o toque retal, que também são ferramentas de suma
importância.
Durante o estágio a empresa ministrou um curso de ultra-sonografia na
reprodução de bovinos.
2.2 Aplicações práticas da técnica ultra-sonográfica
2.2.1 Guia para punção folicular de oócitos (OPU)
Outra aplicação importante da ultra-sonografia é no auxilio a aspiração de
folículos antrais. Com o crescimento da técnica de fecundação in vitro, houve
maior demanda para aspiração folicular de oócitos via ultra-sonografia (VIANA et
al., 2003). Potencialmente podem ser aspirados todos os folículos visíveis de
acordo com a resolução do equipamento (FERNANDES, 2006).
Utiliza-se uma probe geralmente setorial, ou mais recentemente microconvexa colocada via vaginal, acoplada a uma guia de punção. Requer muita
habilidade do técnico que manuseia o equipamento, a fim de evitar lesões nos
órgão genitais, principalmente ovários. Vários trabalhos têm procurado adequar
o ritmo de coleta de oócitos no sentido de maximizar a produção e minimizar as
lesões que a técnica provoca na fêmea doadora (FERNANDES, 2006).
Nas atividades acompanhadas, os procedimentos de OPU eram
realizados com uma probe micro-convexa acoplada a uma guia de aspiração.
Além da aspiração, o ultra-som possibilitou estimar o número de oócitos
que seriam encontrados na pesquisa no laboratório, através da visualização da
imagem ultra-sonográfica dos folículos à serem aspirados.
Foi observado que animais obesos, com escore corporal acima de 3,75 numa
escala de zero a cinco, apresentavam maior número de
patologias reprodutivas, e que ocorreu uma redução quantitativa
e qualitativa nos oócitos desses animais, além de apresentarem
maior dificuldade para a realização da OPU. Este tipo de
problema foi mais comum nos animais de exposição, os quais
eram confinados em baias.
PIETERSE et al.(1988) afirmam que a aspiração folicular pode ser feita
até aproximadamente o terceiro mês de gestação, porém, durante o estágio
observou-se que a aspiração folicular pode ser feita até o sexto mês. Entretanto,
pode ocorrer dificuldade para se alcançar os ovários, principalmente o ipsilateral
ao corno gestante devido à prenhez avançada. Os autores também relatam um
aumento no número de folículos visualizados na imagem ultra-sonográfica após
várias semanas de aspiração, no entanto, observou-se que, o animal
normalmente mantém o mesmo número de folículos visualizados pelo ultra-som
nas primeiras aspirações após regulares serviços de aspiração.
Algo muito importante observado foi a diferença no manejo e nos resultados obtidos
na bovinocultura leiteira e de corte quando se trabalha com biotecnologias
reprodutivas, como a diferença no número de prenhez por aspiração. Enquanto na raça
zebuína têm-se índices de 2,5 a 3,2 prenhez por aspiração, nos animais taurinos esses
índices caem para 1,2 a 1,5. Essa disparidade de resultados se justifica pelo fato de se
conseguir uma menor quantidade de oócitos por OPU e uma maior dificuldade para
seleção dos mesmos, além de outros fatores inerentes ao animal e ambiente.
2.2.2 Ultra-sonografia no monitoramento ovariano
A ultra-sonografia é um método seguro para o monitoramento ovariano
(PIERSON & GINTHER, 1988). Com o uso desse método diagnóstico é possível
identificar e mensurar folículos e corpo lúteo (PIERSON & GINTHER, 1988;
GRIFFIN & GINTHER, 1992; RIBADU & NAKAO, 1999), acompanhar a dinâmica
folicular (PIERSON & GINTHER, 1988; SIROIS & FORTUNE 1988) e patologias
ovarianas (FRICKE, 2002).
GRIFFIN & GINTHER (1992) relatam que somente após a utilização da
ultra-sonografia na espécie bovina foi possível o estudo mais detalhado da
dinâmica folicular.
A presença de cistos era facilmente visualizada pela ultra-sonografia
durante o estágio, entretanto não era feita a diferenciação entre cistos foliculares
e luteínicos. Quando se observava cisto na OPU era realizada a punção dos
mesmos.
No monitor, os folículos aparecem-se esféricos e negros (anecóicos)
(PIERSON & GINTHER, 1998), devido a sua natureza vesicular (MOURA &
MERKT, 1996), circunscritos por áreas mais claras do tecido ovariano (Figura 6).
Alguns folículos podem apresentar-se em formato elíptico (mais achatados),
sendo este fato atribuído a compressão entre folículos adjacentes ou corpo lúteo
ou ainda o próprio estroma ovariano (GRIFFIN & GINTHER, 1992). Até folículos
pequenos, de 2 a 3 mm de diâmetro, podem ser visualizados, quantificados e
sequencialmente monitorados (PIERSON & GINTHER, 1988).
Além de pequenos folículos eram visualizados ainda pequenos pontos
ecogênicos no ovário característicos de excesso de procedimento errado de
OPU. Segundo o veterinário Rodrigo Untura, supervisor do estágio, esses
pontos são pequenas fibroses que ocorrem devido ao excesso de lesões
causadas pela agulha de aspiração ao estroma ovariano. Essas lesões podem
reduzir a funcionalidade do ovário e encurtar a vida funcional do mesmo.
FIGURA 6 - Imagem ultra-sonográfica de
um ovário bovino bem delimitado, com um
folículo presente (setas vermelhas).
Fonte: http://drostproject.vetmed.ufl.edu/bovine/
GRIFFIN & GINTHER (1992) relataram que se estimou um alto
coeficiente de correlação entre a ultra-sonografia e a peça necropsiada quanto
ao tamanho e o número dos folículos presentes nos ovários. Em estudo com 50
ovelhas, VIÑOLES et al. (2004) testaram a acurácia da ultra-sonografia na
mensuração do tamanho e do número de folículos e corpo lúteo, pelo exame
ultra-sonográfico ante-mortem e a análise visual pos-mortem. Os resultados
sugerem que a ultra-sonografia apresenta alta acurácia para determinar o
número e o tamanho de corpo lúteo e folículos maiores de 4 mm de diâmetro,
porém sua sensibilidade diminui com a diminuição do diâmetro dos folículos
(VIÑOLES et al., 2004).
Através da visualização do útero e do ovário com seus folículos, pelo
ultra-som os veterinários relatavam com acurácia a data do último cio dos
animais, que era confirmada pelos peões responsáveis pela visualização de cios
nas fazendas. Faziam previsão da data da ovulação e após os trinta dias de
gestação era relatada a idade do embrião e, após os 60 dias, o sexo do feto.
RUIZ-CORTÉS & OLIVERA-ANGEL (1999) classificaram, em estudo
sobre a dinâmica folicular ovariana em 17 vacas zebuínas lactantes, o número
de folículos presentes nos ovários, a presença de folículos dominantes e
subordinados, a duração da onda de crescimento folicular e o período de
crescimento e regressão dos folículos. Da mesma forma, SIROIS & FORTUNE
(1988) caracterizaram a dinâmica folicular completa de dez novilhas holandesas
com o uso da ultra-sonografia em tempo real.
A ultra-sonografia não só é capaz de identificar os folículos, mas também
é capaz de classificá-los quanto a sua ecotextura (TOM et al., 1998). Estes
autores, em estudo da ecotextura da imagem folicular, chegaram à conclusão
que a imagem ultra-sonográfica representa a fase fisiológica dos folículos. Os
autores verificaram que a homogeneidade do antrum e a ecotextura da parede
dos folículos podem refletir a fase de crescimento, dominância ou atresia dos
mesmos. Em um outro estudo, VASSENA et al. (2003) concluíram também, que
a ecotextura do estroma perifolicular está relacionado com a competência do
oócito presente no folículo. Além disso, concluíram que a presença do corpo
lúteo e/ou do folículo dominante não interfere na ecogenicidade dos folículos
subordinados (VASSENA et al., 2003).
No estágio os folículos só eram classificados pelo tamanho, geralmente
em ovulátorios e pré-ovulatórios. Já com a visualização do corpo lúteo era
facilmente diagnosticada a idade deste e a fase reprodutiva do animal.
Os corpos lúteos mais novos, após a ovulação, apresentavam uma
ecotextura mais fácil de ser visualizada na imagem ultra-sonográfica, enquanto
os que se encontravam no fim do diestro apresentavam uma leve diferenciação
da ecotextura do estroma ovariano na imagem ultra-sonográfica. Esta diferença
de textura e ecogênicidade são de grande auxilio para se identificar a fase
reprodutiva do animal.
Da mesma forma que em fêmeas normais, a ultra-sonografia pode ser
utilizada para o monitoramento de animais superestimulados (PIERSON &
GINTHER, 1988) conforme a Figura 7, o que é comprovado pelo estudo de
SINGH et al. (2004).
FIGURA 7 - Imagens ultra-sonográficas de ovários superestimulados, através de
hormônios reprodutivos, com produção de um grande número de folículos
dominantes. Fonte: Adaptado de PIERSON et al. (1988).
A ovulação é facilmente percebida, pois verifica-se o desaparecimento do
folículo ovulatório que estava presente no exame anterior e a formação do corpo
hemorrágico (PIERSON & GINTHER, 1988; RIBADU & NAKAO, 1999).
Na prática era observada com facilidade a ovulação quando se avaliavam os animais
no dia anterior, porém também eram visualizados vários folículos em crescimento.
Após a ovulação também se observava um aumento fisiológico na quantidade de muco
uterino e maior relaxamento da musculatura do órgão.
A visualização do corpo lúteo, em média, foi possível aproximadamente
no terceiro dia após a ovulação, mas em vários animais eram visualizados dois
dias após a ovulação, já em outros, quatro dias. Este fato se assemelha ao
relatado por RIBADU & NAKAO (1999), que também descrevem que a
identificação do corpo lúteo ocorre três dias depois da ovulação, o qual aparece
como uma área ecogenicamente distinta do estroma ovariano. Muitos podem ser
massas compactas (Figura 8A) ou possuírem cavidade contendo fluídos (Figura
8B). Uma cavidade central se forma em aproximadamente 70% dos corpos
lúteos. As cavidades centrais não possuem efeito significativo sobre fertilidade,
duração do ciclo ou concentração plasmática de progesterona. (FRICKE, 2002).
O corpo lúteo é geralmente visível aproximadamente até a ovulação
subseqüente, às vezes até dois ou três dias após a próxima ovulação. Daí em
diante, o CL não pode ser distinguido do estroma ovariano (PIERSON &
GINTHER, 1988).
FIGURA 8 - Imagem ultra-sonográfica de corpo lúteo de fêmeas
bovinas: A - Corpo Lúteo maciço; B - Corpo Lúteo com cavidade.
Fonte: Adaptado de http://drostproject.vetmed.ufl.edu/bovine/
Com relação à cavidade central que ocorre no corpo lúteo, a afirmação de
FRICKE (2002) coincide com o encontrado no estágio, sendo que 70% ou mais
dos corpos lúteos observados na ultra-sonografia possuem cavidade e são
classificados em cavitários. Nenhuma relação com fertilidade ou outro parâmetro
reprodutivo foi relatado pelo supervisor do estágio em relação a presença dessa
cavidade.
Na maioria das vezes o corpo lúteo só era visualizado até a ovulação
subseqüente, entretanto, em vários casos ele permanecia por vários dias, sendo
visualizado na ultra-sonografia menos ecogênico que o da ovulação atual.
Quanto a ecotextura e tamanho, TOM et al. (1998) verificaram
significativas mudanças quanto a ecogenicidade do corpo lúteo durante os
processos de crescimento, regressão e produção de progesterona. A
ecogenicidade do corpo lúteo aumenta durante o crescimento, diminui na sua
máxima função (produção de progesterona), e aumenta drasticamente no início
da regressão. O aumento da ecogenicidade no início da regressão luteal
coincide com as quedas das concentrações plasmáticas de progesterona. Tais
mudanças parecem ser atribuídas às alterações histológicas e bioquímicas do
tecido luteal (TOM et al., 1998).
Através das alterações na ecogêniciade do corpo lúteo semelhantes às
descritas por TOM et al., (1998), era possível classificar a idade do corpo lúteo e
a fase reprodutiva do animal. Contudo, nenhuma explicação foi dada a respeito
dessa mudança de ecotextura.
Observa-se que um dos grandes benefícios do monitoramento ovariano é
a detecção de animais não-ciclícos, o que promove baixa eficiência reprodutiva
em gado de corte. A acurácia na identificação de estruturas ovarianas e
determinação da ciclicidade pelo uso da ultra-sonografia facilitam a escolha dos
protocolos de sincronização a serem utilizados nas matrizes (BEAL et al., 1992).
Na maioria das fazendas de leite visitadas a prescrição do protocolo de
sincronização ou de tratamento era de acordo com a avaliação reprodutiva do
animal, sendo que, em cada situação era sugerido um protocolo para a situação
particular do animal. Nas fazendas de corte isso também ocorria, mas como a
proporção de anormalidades era menor, quase sempre os protocolos eram
apenas para sincronização de receptoras e não para tratamento de patologias.
Normalmente, o diagnóstico de cistos ovarianos é realizado por palpação, pela
presença de uma estrutura fluída, de maior tamanho no ovário (Figura 9) (FRICKE,
2002). Este mesmo autor relata que a diferenciação entre um cisto folicular e luteal se
torna complicada somente pela palpação retal. A acucária no diagnóstico com o uso da
ultra-sonografia é de 90% para cistos luteais e de 75% para cistos foliculares.
FIGURA 9 - Imagem
ultra-sonográfica
de
um cisto ovariano de
uma fêmea bovina.
Fonte: Untura (2007).
Todas as doadoras de oócitos avaliadas estavam aptas a serem
aspiradas, no entanto algumas delas apresentavam cistos foliculares e/ou
luteínicos, o que não impediu a aspiração. Porém, observou-se uma diminuição
significativa do número e da qualidade dos oócitos aspirados. Alguns animais
com cistos ovarianos apresentavam atividade folicular observada na ultrasonografia, contudo, quando feita a OPU não se encontravam oócitos viáveis na
seleção e classificação. Outros já apresentavam número menor e qualidade
reduzida.
A presença de cistos era facilmente visualizada pela ultra-sonografia,
entretanto não era feita a diferenciação entre cistos foliculares e luteínicos.
Quando se observavam cistos na OPU era realizada a punção dos
mesmos. No caso de cistos observados na avaliação de receptoras, os animais
eram descartados e indicava-se o tratamento hormonal. Após tratamento,
principalmente a base de GnRH, os animais deveriam ser emprenhados, pois, a
maioria dos animais tratados voltava a apresentar cisto novamente quando não
emprenhados.
Nas receptoras avaliadas observou-se que, animais com escore corporal
muito baixo geralmente apresentavam-se em anestro, não sendo observada
atividade folicular à ultra-sonografia, sendo esta a patologia reprodutiva mais
encontrada, seguida da presença de cistos, mortes embrionárias precoces e
infecções uterinas.
2.2.3 Ultra-sonografia no monitoramento uterino
2.2.3.1 Estado fisiológico
A ultra-sonografia também é utilizada na avaliação das mudanças
morfológicas que ocorrem no útero (Figura 10). As imagens dos cornos uterinos
mostram características do estágio do ciclo estral. As características visíveis
pelo ultra-som envolvem a espessura do corpo do útero, evidências de aumento
de vascularização, edema e acúmulo de fluídos intrauterino, intracervical e
intravaginal (PIERSON & GINTHER, 1988).
FIGURA 10 - Imagem ultrasonográfica de um útero nãogravídico
de
ecogenicidade
normal.
Fonte: Untura (2007).
O aumento fisiológico na quantidade de muco uterino foi facilmente
visualizado durante o estágio nos animais próximos a ovulação. Também se
observou alterações na ecotextura do útero e do epitélio uterino de acordo com
a fase do ciclo estral do animal.
Deve-se ajustar a posição do transdutor para obter uma boa imagem do
corno uterino. Em geral, uma visão do corno é mais útil em seções sagitais, pois
seções angulares são mais difíceis de interpretar. Seções transversais podem
auxiliar no diagnóstico de algum conteúdo na luz. Um exame sistemático dos
cornos uterinos é recomendado iniciando-se pela cérvix e progredindo
distalmente ao longo de cada um dos cornos uterinos. A aparência ultrasonográfica do útero e das estruturas presente nos ovários auxilia a
determinação do estágio do ciclo estral.
O período do estro caracteriza-se por expansões edematosas do
endométrio. Nesta fase, a ecotextura varia entre áreas hiper e hipoecogênicas.
Já no diestro, a ecotextura é marcada por uma imagem mais homogênea
(GRIFFIN & GINTHER, 1992). Durante o estro era observado um grande
aumento de muco e edema no útero, facilmente visualizados na ultra-sonografia.
O acompanhamento da involução uterina também pode ser assistido
através da ultra-sonografia, sendo possível a avaliação do diâmetro das
estruturas do trato reprodutivo, espessura da parede do útero, ecotextura e
acúmulo de fluídos no lúmen uterino, sendo este fato relatado por RIBADU &
NAKAO (1999).
Além do acompanhamento da involução uterina, a ultra-sonografia
proporcionou o diagnóstico preciso de casos de abortos que não eram
identificados pelos peões ou mesmo omitidos por eles. Também era possível
identificar com facilidade, animais que tinham sofrido retenção de placenta há
vários dias, através da visualização do epitélio uterino pela ultra-sonografia.
2.2.3.2 Estado patológico
A ultra-sonografia pode auxiliar no diagnóstico de patologias uterinas
incluindo as endometrites (Figura 11A), piometra (Figura 11B), maceração fetal e
mumificação fetal.
FIGURA 11 - Imagens ultra-sonográficas de patologias uterinas: A Endometrite,
com
fluído
hipoecogênico
e
paredes
uterinas
espessadas; B - Piometra, presença de fluído hiperecogênico, de
caráter purulento, no interior do órgão.
Fonte: http://drostproject.vetmed.ufl.edu/bovine/
O útero em condições inflamatórias é caracterizado pela distensão do
lúmen com variados graus de ecotextura (Figura 12). O grau de ecogenicidade
depende da consistência do fluído (RIBADU & NAKAO, 1999).
FIGURA 12 – Imagem ultrasonográfica de um útero com
inflamação
intensa.
Epitélio
espessado e muito edema.
Fonte: UNTURA (2007).
De acordo com o tipo de patologia ocorrido era observado um grau de ecotextura
diferente no útero. No caso de infecções era observado aumento de volume uterino e
presença de conteúdo piogênico, caracterizado por grânulos hiperecóicos na luz do
útero.
No caso de maceração fetal, os ossos do feto podem ser visualizados
suspensos em um fluido anecóico e com a parede uterina espessada. Já nos
casos de mumificação fetal, observa-se a estrutura do feto na completa ausência
de fluídos anecóicos no interior do útero (RIBADU & NAKAO, 1999).
Quando ocorrido maceração fetal, eram observados grânulos de tecidos
hiperecóicos de vários tamanhos imersos em fluido anecóico no lúmem uterino.
A parede do útero se apresentava extremamente espessada e edematosa
caracterizada por vários graus de ecogênicidade.
Durante o estágio não foi diagnosticado nenhum caso de mumificação
fetal, mas, de acordo com o supervisor do estágio, as características dessa
patologia são semelhantes às descritas por RIBADU & NAKAO (1999).
A ultra-sonografia também pode auxiliar no diagnóstico de hidrometra e
mucometra em bovinos (RIBADU & NAKAO, 1999).
Em uma visita na central de receptoras da empresa, pôde ser observado
um animal com grande volume de muco no lúmem uterino, característico de
mucometra crônica. Foi indicada a drenagem do conteúdo, infusão uterina de
antibiótico e antibiótico-terapia sistêmica.
Vacas com endometrite ou piometra, o fluído endometrial pode ser
incorretamente interpretado com fluídos de um feto e um diagnóstico incorreto
de prenhez pode ocorrer (KASTELIC et al., 1988). Entretanto, se o técnico for
bem treinado dificilmente vai confundir uma endometrite com uma gestação. Na
gestação podem ser visualizadas estruturas como vesícula embrionária,
membrana amniótica e alantoideana. Dos casos de diagnóstico de gestação
precoce acompanhados durante todo estágio, houve 100% de precisão.
2.2.4 Ultra-sonografia no diagnóstico de prenhez e desenvolvimento fetal
Em qualquer método de diagnostico de gestação em bovinos, o que
principalmente interessa ao técnico na prática, ou seja, a maior atenção deve ser
sempre dispensada às fêmeas não gestantes. É imprescindível que para cada
um destes animais seja feito um exame minucioso de todo o genital seguido de
uma recomendação de qual procedimento executar para tornar esta fêmea
gestante o mais rápido possível. Neste quesito, a ultra-sonografia é insuperável,
pois além de permitir um diagnóstico acurado e precoce, permite naquelas
fêmeas não gestantes uma excelente avaliação de todo trato genital.
Na prática, dois métodos são utilizados para diagnóstico imediato de prenhez na
fêmea bovina: a palpação retal e a ultra-sonografia, mostrado na
Figura 13 (ROMANO et al., 2006).
FIGURA 13 - Figura ilustra a
posição do transdutor no reto
da fêmea bovina e a projeção
do feixe de ultra-som para
formar a imagem fetal.
Fonte: PIERSON et al. (1988).
A principal vantagem do uso da ultra-sonografia em relação à palpação
retal é a detecção mais precoce da presença do concepto no útero. Além disso,
a não manipulação direta do trato reprodutivo pela ultra-sonografia reduz
também o risco de indução de morte embrionária de forma iatrogênica (BEAL et
al., 1992).
Nos casos acompanhados, a ultra-sonografia entrava sempre como uma
ferramenta auxiliar para diagnóstico de prenhez, pois sempre era feito o
diagnóstico por palpação retal antes e depois confirmado pela ultra-sonografia. A
detecção da vesícula embrionária era realizada á partir dos 23 dias após a
transferência do embrião. A facilidade na realização do diagnóstico de prenhez
com auxilio do ultra-som proporcionou uma mínima manipulação do concepto, o
que, com certeza, diminuía a perdas gestacionais.
O diagnóstico precoce de prenhez é realizado pela detecção de uma
discreta estrutura anecóica no interior do lúmen uterino, chamada de vesícula
embrionária (Figura 14).
FIGURA 14 - Imagem ultra-sonográfica de um útero gravídico, com
visualização da vesícula embrionária no lúmen do órgão.
Fonte: SANCHES (2007).
O diagnóstico precoce de prenhez pode ser confirmado basicamente pelo
alongamento da vesícula embrionária e pela presença do feto (Figura 15).
FIGURA
15
-
Imagem
ultra-
sonográfica de um útero gravídico de
32
dias,
visualizável
apenas
a
vesícula embrionária no lúmen do
órgão.
Fonte: SANCHES (2007).
Segundo KÄHN (1994) a vesícula embrionária nos bovinos pode ser
visualizada pela primeira vez aos 11,7 dias após a ovulação. No entanto, uma
melhor acurácia só é vista a partir do 17º dia pós-ovulação, onde a vesícula
embrionária pode ser visualizada no corno que a abriga, aparecendo como uma
área anecóica, estreita e comprida no “corte” longitudinal, e circular no
transversal (2 a 4 mm diâmetro) ( TOTEY, 1991).
Até o 16o dia de gestação, a vesícula embrionária apresenta um processo
de elongação e não está ocupando completamente o corno uterino, o qual
apresenta fluido livre, confundindo o operador. O diagnóstico preciso após o 17o
dia de gestação é fornecido pela utilização de transdutor de alta freqüência
(7,5MHz), o qual apresenta um alto poder de resolução e melhora a qualidade
da imagem (PETER, 1992).
Entre os dias 17 e 20, as secções hipoecóicas da vesícula embrionária
são visíveis em várias regiões do corno gravídico. Por volta do 19º dia, a
expansão da vesícula é ainda maior e resulta na distensão óbvia do lúmen
uterino, usualmente próxima ao meio do corno uterino gravídico na mesma área
onde ela apareceu primeiro (KÄHN, 1994).
BEAL et al. (1988) e KASTELIC et al. (1988) relataram que existem
trabalhos reportando o diagnóstico por ultra-sonografia a partir do 11º dia de
prenhez. Entretanto, trabalhos mais recentes confirmam que a detecção do
embrião é somente 100% confiável após o 24º dia de gestação (ROSILES et al.,
2005).
O diagnóstico de prenhez com ultra-som geralmente não é acurado antes
do 22º dia. Antes do 20º dia é difícil detectar conteúdo característico de gestação
no interior do útero. O próprio embrião dificilmente pode ser detectado antes do
25º dia. Entre o 20º e 25º dia, o embrião está em íntima aposição ao endométrio
e encontra-se circundado por uma pequena área circular de fluido (KASTELIC et
al., 1988).
Como o diagnóstico de prenhez era feito apenas com 30 dias de gestação
e todos os diagnósticos eram de transferência de embrião, não foi possível à
visualização da vesícula embrionária antes dessa data. Entretanto, o supervisor
do estágio afirmou que ela pode ser visualizada com acurácia aos 26 dias de
gestação.
Nos diagnósticos de prenhez sempre se utilizavam o ultra-som com uma
freqüência de 6.0 Mhz em aparelhos com freqüência que variam de 3.0 a 9.0
Mhz.
Após o 25º dia, a detecção do fluido cório-alantóico é fortemente sugestiva
de prenhez. No entanto, a detecção do próprio embrião, com o batimento
cardíaco, é o método mais confiável de verificar a viabilidade do feto. Acima de
30 dias de gestação é possível a clara visualização do feto, que nesta fase se
encontra mais distante (solto) do endométrio. Com aparelhos de boa resolução é
fácil a percepção dos batimentos cardíacos e, com isto, identificar a viabilidade
fetal (KASTELIC et al., 1988).
A avaliação da viabilidade do feto era realizada com precisão por meio
dos batimentos cardíacos e através da ausência de conteúdo ruminal dos
embriões, com 30 dias de gestação. O rúmem é facilmente visualizado como
uma área circular anecóica do lado esquerdo do embrião.
Em condições de campo, um operador experiente, com um bom
equipamento, deve ser capaz de detectar o embrião ao 28º dia, na maioria das
vacas. O embrião localiza-se na base da primeira curvatura do corno uterino.
Neste período, o embrião está acoplado à face dorsal do lume uterino.
No estágio a visualização das porções e órgãos fetais pela ultrasonografia foi ocorrendo com o avançar da gestação, permitindo a avaliação de
suas características semelhantes às citadas por WOLF e GABALDI (2002)
conforme o Quadro 1.
QUADRO 1 - Identificação e características observadas pela ultra-sonografia
das estruturas fetais ao longo da gestação em bovinos.
Estrutura
Coração
Alantóide
Identificação
20 a 22 dias
23 a 27 dias
Âmnion
30 dias
Características
Pulsatilidade
Membrana
hiperecóica com
fluído (vesícula)
Membrana
Observação
Fluído hipoecóico
Hiperecogenicidade
Cabeça
5a semana
Cordão umbilical
5ª semana
3º mês
Coluna espinhal
5ª semana
8ª semana
40 dias
Estômagos
hiperecóica com
fluído (vesícula)
Centros de
ossificação
Linha sinuosa
hiperecóica
2 artérias e 2 veias
Linha hiperecóica
Vértebra individual
Grande área
anecóica
Cavidade
arredondada
com o tempo
Movimento
Fácil visualização
Secção transversal
Secção sagital
Secção transversal
Determina posição
fetal
Secção transversal
Órbitas oculares
Cavidade craniana
(ventrículos,
cérebro e
meninges)
Bexiga urinária
40 dias
50 a 60 dias
Estruturas
oculares
Membros
anteriores e
posteriores
Ossos pélvicos
70 dias
Cavidade oval
Pequena área
anecóica
_
10ª a 12ª
semana
Estruturas
hiperecóicas
Mensuração entre
finais da diáfise
11ª a 12ª
semana
2 pares de estruturas
lineares hiperecóicas
paralelas ao eixo
longitudinal do corpo
Válvulas e vasos
Visualização do
cone pélvico
Câmaras
cardíacas
Fígado
até 7º mês
60 dias
90 dias
3º mês
Secção sagital
Eco grosseiramente
granular e grandes
vasos sanguíneos
Mandíbula
3º mês
Rins
_
Hipoécoica
(anatomia própria)
Fonte: adaptado de WOLF e GABALDI (2002)
Difícil localização
_
Movimento
_
Entre osso ilíaco e
última costela
A identificação de vacas não prenhes mais precocemente melhora a
eficiência reprodutiva do rebanho e a taxa de prenhez, porque diminui o intervalo
entre os serviços (FRICKE, 2002).
Como se trabalhava principalmente com receptoras de embriões, o
diagnóstico de gestação era feito o mais precoce possível, então os animais que
não emprenhavam, em torno de 60%, entravam no programa de transferência
subseqüente, já que é normal na transferência de embriões de FIV, com índices
de 30% de prenhez somente, sendo que essa é a media nacional do Brasil e,
nesse caso, a prenhez é produto de vários fatores extrínsecos.
2.2.5 Uso da ultra-sonografia na sexagem fetal
O desenvolvimento de aparelho de ultra-sonografia de alta resolução
tem permitido a visualização do feto, com a determinação do sexo mais
precocemente aos 49 dias de prenhez e na maioria dos casos entre o 56º e 60º
dia de gestação (ALI, 2004).
Durante o período de estágio, todas as sexagens fetais foram
realizadas após os 56 dias de gestação, na maioria das vezes com 60 dias para
facilitar a programação de viagens às fazendas.
O tubérculo genital é a estrutura que dará origem ao pênis e ao prepúcio
nos machos, à vulva e ao clitóris nas fêmeas, apresentando-se à ultrasonografia
como uma estrutura bilobulada, com cada lobo alongado e ovóide, de poucos
milímetros de tamanho e ecogenicidade intensa (CURRAN, 1992; KÄHN, 1994).
Localiza-se inicialmente sobre a linha média, entre os membros posteriores e
detectada a partir do 50º dia de gestação (CURRAN et al., 1986). Até esta idade
não é possível detectar diferenças entre fetos macho ou fêmea. A partir do 55º
dia de gestação, inicia-se a migração do tubérculo.
Na fêmea o tubérculo genital migra a uma pequena distância em
sentido posterior, ventral à base da cauda, antes das primeiras vértebras
coccigenas (seta azul) como pode ser observados nas Figuras 16A e 16B,
dando origem à vulva e ao clitóris. No macho, o tubérculo genital (seta vermelha)
migra uma distância maior em sentido anterior, até imediatamente posterior ao
cordão umbilical (seta azul) como nas Figuras 17A e 17B, e origina o pênis e o
prepúcio. Acurado diagnóstico do sexo fetal é possível aproximadamente entre
55 e 90 dias de gestação ou mais tarde, desde que se tenha acesso para
visualizar as áreas corretas (CURRAN et al., 1986; SANTOS et al., 2007).
FIGURA 16 - Imagens ultra-sonográficas para sexagem fetal de gestação
bovina: A e B - Fetos fêmeas, com vistas ventrais, em que observa as
primeiras vértebras coccigenas (seta azul) e o tubérculo genital (seta
vermelha).
Fonte: UNTURA (2007).
FIGURA 17 - Imagens ultra-sonográficas para sexagem fetal de gestação bovina:
A e B - Fetos machos, com vistas ventrais, em que observa o cordão umbilical
(seta azul) e o tubérculo genital (seta vermelha).
Fonte: UNTURA (2007).
Nos procedimentos de ultra-sonografia o tubérculo genital era
facilmente visualizado como dois pontos hiperecogênicos após os 60 dias de
gestação, na região posterior ao cordão umbilical nos machos e na região da
base da cauda nas fêmeas. A acurácia das sexagens fetais durante o período de
estágio foi de 100%. O processo de sexagem é confiável (BEAL et al., 1992) e a
acurácia é de 97,3 %, segundo estudo conduzido por ALI (2004).
ALI (2004) e BEAL et al. (1992) verificaram que o cordão umbilical é uma
ótima referência para localização do tubérculo nos fetos machos. Entretanto, a
identificação do clitóris na base da cauda é relativamente mais dificultada devido
à quantidade de estruturas hiperecogênicas presentes nessa região, pois o
tubérculo genital pode ser confundido com a cauda e a coluna vertebral, que são
semelhantes em ecogenicidade e também bilobuladas.
Durante o estágio o cordão umbilical era muito utilizado como referência
para encontrar o tubérculo genital nos fetos machos. Também se encontrou
certa dificuldade para diferenciar o tubérculo genital das vértebras coxigenas nos
fetos fêmeas.
Importante ressaltar que para a sexagem fetal, deve ser seguido o critério
de localizar a cabeça, a cauda e o cordão umbilical antes do diagnóstico do
sexo. Geralmente, a secção transversal ajuda na determinação do tubérculo
genital e de pontos de referência como o úraco e as glândulas mamárias; já a
secção frontal determina a localização relativa do tubérculo genital em relação
às estruturas adjacentes (CURRAN, 1992).
Em nenhum momento foi possível visualizar as glândulas mamárias nos
casos acompanhados, mas, sem dúvida nenhuma, o melhor procedimento é a
identificação da cabeça, cauda e cordão umbilical, respectivamente, antes da
sexagem do feto.
Segundo ALI (2004), o escroto no macho (Figura 18) e a glândula mamária na fêmea
podem ser utilizados para a determinação do sexo do feto, a partir dos 70 dias de
gestação. A ecogenicidade da glândula mamária, nesses casos, aumenta com a idade
do feto.
FIGURA
18
-
Imagens
ultra-
sonográfica de um feto bovino
macho. As setas “scr” indicam a
bolsa escrotal e a seta “tes” aponta
para os testículos. Observe que a
bolsa ainda encontra-se vazia com
as gônadas ainda presente na
cavidade abdominal.
Fonte: ALI (2004).
Em alguns casos o escroto pode ser visualizado, principalmente em
sexagens mais tardias, acima dos 80 dias.
A possibilidade de determinação do sexo do feto diminui com o progresso
da gestação, isso por que o feto de maior tamanho dificulta a manipulação do
mesmo e do transdutor, para atingir a posição ótima para a visualização do
sexo. Além disso, gestações mais adiantadas têm o feto projetado ventralmente,
apoiando-se na cavidade abdominal, o que dificulta ainda mais o processo de
sexagem (ALI, 2004).
Não foi realizado nenhum diagnóstico do sexo fetal em animais com mais
de 95 dias de gestação durante o período de estágio. Em alguns animais com
gestação acima de quatro meses, em que foi realizada a ultra-sonografia, não foi
possível a determinação do sexo pela dificuldade de manipulação e pela falta de
interesse do proprietário, já que esse procedimento era cobrado e, nesse caso,
os animais não tinham grande valor zootécnico.
A determinação do sexo pode ser útil para a tomada de decisão do
produtor principalmente sobre o manejo, devido ao acompanhamento mais
preciso da evolução de rebanho (FRICKE, 2002).
2.2.6 Perda embrionária
Outra aplicação da ultra-sonografia envolve a detecção da morte
embrionária e o monitoramento dos eventos que culminam com a morte do
concepto. Antes da detecção do batimento cardíaco, outros indícios podem
determinar a morte embrionária, como o retardo no crescimento e o próprio
desaparecimento do concepto (Figura 19). O batimento cardíaco pode ser
visualizado próximo aos 21 dias de gestação (KASTELIC et al., 1988).
FIGURA 19 - Imagem ultrasonográfica de um útero bovino que se
encontrava gravídico, porém ocorreu
morte embrionária, com
desaparecimento do embrião e
alterações na ecotextura da vesícula
embrionária.
Fonte: UNTURA (2007).
Como já mencionado a determinação da viabilidade do embrião era
realizada pela mensuração dos batimentos cardíacos e pela presença de
conteúdo no rumem. Também se utilizavam parâmetros como tamanho do feto
e, principalmente, a presença do mesmo.
A retenção de um embrião não viável (morte embrionária) no interior do
útero é normalmente acompanhada pela manutenção do corpo lúteo. Assim,
quando diagnosticadas por ultra-sonografia, as fêmeas podem ser tratadas com
drogas luteolíticas para regressão do corpo lúteo, diminuindo as concentrações
de progesterona, acompanhado da expulsão do tecido embrionário e o retorno a
ciclicidade (BEAL et al., 1992)
Em todos os casos de morte com retenção embrionária que culminavam
em algum tipo de infecção era indicado o tratamento com drogas luteolíticas e
antibióticos, visando o retorno mais rápido possível do animal à atividade
reprodutiva.
Anteriormente, a detecção destas perdas não era possível, pois não havia
um diagnóstico precoce de gestação, nem um método para se avaliar a
viabilidade fetal. Com a ultra-sonografia, todas as imagens de gestação não
fisiológicas levam a um diagnóstico presuntivo de morte embrionária ou fetal
precoce (GINTHER, 1986).
Vários parâmetros podem ser utilizados para esta avaliação:
a)
ecogenicidade no fluido vesicular - presença de células pela decomposição
dos envoltórios embrionários (Figura 20);
Figura 20 – Imagem ultrasonografica
do
útero
embrionária
celulares
bovino.
repleta
de
provenientes
embrionária precoce.
Fonte: UNTURA (2007).
Vesícula
debrides
de
morte
b) ondulação do limite entre a vesícula embrionária e o endométrio redução da quantidade de líquido da vesícula embrionária;
c) bradicardia do feto – sofrimento fetal;
d) presença de secreções patológicas no lúmen uterino – infecção (Figura
21) (GINTHER, 1986; KÄHN, 1990).
Figura 21- Imagem ultrasonografica do
útero bovino preenchido com conteúdo
purulento. Visualização de conteúdo
hiperecogênico na luz do útero,
característico de conteúdo purulento,
resultante de infecção.
Fonte: UNTURA (2007)
Os parâmetros “a” e “b” perdem sua confiabilidade a partir do momento
em que a vesícula embrionária adquire formas irregulares fisiológicas. Por este
motivo, a monitorização ultra-sonográfica do feto é de fundamental importância
para resguardar o profissional de possíveis erros de diagnóstico com apenas
uma observação (MOURA, 1996).
Com isso, a taxa de perda embrionária é considerada normal em 5%,
aceitável em 8,2% a 10,6% e anormal acima de 10% (FORAR, 1995).
No caso de embriões de FIV, e de acordo com critérios de classificação
da empresa onde foi realizado o estágio, os índices são considerados normais
com até 70% de perdas, aceitáveis com 80% e anormais acima de 90%.
A maior taxa de perda embrionária em bovinos (21%) é detectada por
volta do 16º ao 18º dias de prenhez, devido à falha do embrião em bloquear a
luteólise entre os dias 11 e 17 (LULAI, 1994). Esta taxa pode variar com a
categoria, 7 a 20% em novilhas e 9 a 12% em vacas, e com o período do ano,
18% na primavera e verão e, 9% no outono e inverno (GREGORY, 1996).
Pôde ser constatado que a maior parte das perdas embrionárias ocorreu
até os primeiros 30 dias de gestação. As perdas foram maiores durante o
período da seca e vacas geralmente possuíam índices de prenhez superiores
aos das novilhas.
Em estágio mais avançado, os sinais mais evidentes de morte
embrionária são parada dos batimentos cardíacos, separação das membranas
fetais da mucosa uterina, perda da forma e aumento da ecogenicidade do
embrião, diminuição dos líquidos fetais e presença de fragmentos nos líquidos
(STROUD, 1994), quando podem ocorrer sintomas de estro e expulsão de
debrides sólidos pela cérvix (KÄHN, 1994).
Pode ocorrer também a mumificação fetal, onde o útero apresenta poucas
informações ultra-sonográficas conclusivas, ficando o diagnóstico baseado nas
características fetais: perda da identificação de partes do corpo do feto e
diminuição da penetração das ondas sonoras no feto, formando uma área
periférica hiperecogênica, com os tecidos profundos do feto não refletindo os
ecos ultra-sonográficos, permanecendo anecóico (alteração na absorção do
som). Também pode ser detectada a maceração fetal, onde o fluido amniótico
tem sua ecogenicidade aumentada, resultado da desintegração dos tecidos
fetais, as estruturas do feto são vagamente reconhecidas e apenas partes
ósseas podem ser diferenciadas (KÄHN, 1994).
3 CONCLUSÃO
Diante do que foi apresentado, conclui-se que a ultra-sonografia tem diversas aplicações na reprodução da fêmea bovina, no
intuito de melhorar a eficiência reprodutiva dos rebanhos.
Com o monitoramento ovariano é possível a avaliação sobre o ponto de
vista da ciclicidade das fêmeas antes do início da estação de monta ou da
inseminação artificial, e caso seja necessário, utilizar protocolos para estimular
ou regular o eixo hipotálomo-hipófise-gonadal. Além disso, fêmeas que
apresentarem cistos e outras patologias poderão ser tratadas e seus
tratamentos comprovados posteriormente.
Fêmeas utilizadas para produção de embriões in vitro, o monitoramento
permite a avaliação dos protocolos de sincronização e estimulação. As vacas
receptoras também poderão ser avaliadas quanto ao número de corpos lúteos e
a ecogenicidade dos mesmos.
Quanto ao monitoramento uterino, a ultrasonografia permite identificar
vacas com patologias e auxiliar na avaliação de receptoras para transferência de
embriões.
O diagnóstico precoce de prenhez e a sexagem fetal auxilia o produtor na
tomada de decisão e melhora o retorno econômico da atividade devido ao menor
tempo para confirmação da prenhez e, conseqüentemente, menor tempo que as
vacas não prenhes permanecem vazias.
É claro que, devido ao alto investimento inicial para a aquisição desse
equipamento, o diagnóstico por imagem é o futuro para o monitoramento do
trato reprodutivo. Além disso, a cada dia torna-se necessário maior precisão nos
serviços prestados pelos técnicos da área.
Em vista disso, a ultra-sonografia deverá ocupar a maior parte do exame
semio-técnico do trato reprodutivo das fêmeas bovinas e será uma ferramenta
indispensável para qualquer profissional e produtor que desejar obter resultados
zootécnico-econômicos satisfatórios.
O estágio supervisionado na área de Biotecnologia da Reprodução
animal, principalmente na área de ultra-sonografia, proporcionou um vasto
aprendizado na área.
A maioria das faculdades ainda não aprofunda o suficiente a respeito da
biotecnologia reprodutiva, desta forma o aluno acaba saindo do ensino superior
com pouco conhecimento na área. Então, o estágio supervisionado configura-se
como uma ferramenta de suma importância para sanar esse tipo de deficiência.
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