Aconselhamento Genético e Diagnóstico Pré-natal
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Aconselhamento Genético e Diagnóstico Pré-natal Disciplina: Estudo da Genética e da Evolução Turma: Terapia Ocupacional (1o Ano) Docente: Profa. Dra. Marilanda Ferreira Bellini E-mail: [email protected] Blog: http://marilandabellini.wordpress.com O CIDADÃO DIFERENTE E O PROFISSIONAL DA SAÚDE Histórico 1883 1922 Histórico • 1883: Eugenia “aplicação às sociedades humanas do princípio da eliminação dos menos aptos no seio de uma concorrência generalizada.” Galton apud Opitz, 1997 ; Tort, 2000 Histórico "Assim que eu realmente estiver no poder, minha primeira e mais importante tarefa será a aniquilação dos judeus. Tão logo eu tenha o poder de fazer isso, eu terei forcas construídas em fileiras na Marienplatz em Munique, por exemplo, tantas quantas o tráfego permitir. Então os judeus serão enforcados indiscriminadamente, e eles continuarão pendurados até federem; eles ficarão pendurados lá tanto tempo quanto os princípios da higiene permitirem. Assim que eles tiverem sido desamarrados, o próximo lote será enforcado, e assim por diante da mesma maneira, até que o último judeu em Munique tiver sido exterminado. Outras cidades farão o mesmo, precisamente dessa maneira, até que toda a Alemanha tenha sido completamente limpa de judeus.” Entrevista de Hitler a Joseph Hell, em 1922 http://holocausto-doc.blogspot.com/2008/01/adolf-hitler-fala-sobre-o-extermnio-dos.html Justificativa Histórica Gregos antigos exterminavam seus filhos com deformidades ou saúde frágil. Será? Mitologia Grega: Hefesto: Feio e Coxo Ciclope: 3º olho Histórico • 1975 - ONU Declaração sobre a utilização do progresso científico e tecnológico no interesse da Paz e em benefício da Humanidade • 1993 - Comitê Internacional de Bioética- UNESCO • 1996 - Convenção sobre Direitos Humanos e Biomedicina Conselho de Ministros do Conselho da Europa • 1998 - Declaração Universal do Genoma Humano e Direitos Humanos - UNESCO (Dallari, 1997; Cruz-Coke, 2000) Brasil ...A criança com anomalias congênitas ...e desde antes de seu nascimento • reconhecida desde seu nascimento como cidadã pela Constituição Federal do Brasil de 1988, em seu artigo 5º., por seu registro civil • Lei 8069/90 de 13 de julho de 1990, ECA: – artigo 8º. – cuidados com a gestante no pré e perinatal; – artigo 10 – diagnóstico e medidas terapêuticas precoces em acometimentos congênitos e metabólicos; – artigo 15 – sujeito de direito total, como tal, inserido em uma família e uma comunidade, livre de qualquer discriminação. DIFERENTE, mas NÃO DESIGUAL Sheldon Reed (1947): “concenciosamente dava respostas cuidadosas a questões genéticas indagadas por pais ansiosos” (serviço genético social) ACONSELHAMENTO GENÉTICO Atualmente: Consulta Médica - “processo pelo qual um indivíduos ou família obtém informações sobre um problema genético real ou possível” CONSULTA GENÉTICA: • 1975: American Society of Human Genetic É um processo de comunicação que lida com problemas humanos associados à ocorrência de risco de um distúrbio genético em uma família. Este processo envolve uma tentativa por uma ou mais pessoas apropriadamente treinadas de ajudar a pessoa ou família. O Profissional • Compreender os fatos médicos: diagnóstico, progressão da doença e conduta disponível; • Modo de herança e o risco de recorrência em parentes; • Comprender as alternativas para se lidar com o risco de recorrência; • Fazer as melhores adaptações possíveis ao distúrbio em um membro afetado da família e/ou ao risco de recorrência deste distúrbio; • Respeitar os valores éticos, religiosos e a decisão da família. Equipe Multidisciplinar • • • • • • • Médico Geneticista Biólogo Biomédico Bioquímico Farmacêutico Enfermeiro / Técnico/ Auxiliar de enfermagem • • • • • • Assistente Social Psicólogo Terapeuta Ocupacional Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Outras especialidades médicas e paramédicas Normas e Responsabilidades 1. Privacidade e confidência das informações dadas e recebidas; 2. Os procedimentos devem ter o consentimento do consulente, inclusive fotos, pesquisas, etc; 3. Respeitar a herança cultural, social e religiosa; 4. Usar linguagem acessível; 5. Informar e não recomendar; 6. Falar a verdade, exceto nos casos onde possa trazer danos irreparáveis; 7. Responder ao que foi e ao que deveria ter sido perguntado; 8. Diminuir a ansiedade, culpa e raiva, auxiliando na aceitação do problema; 9. Fazer com que as informações sejam bem compreendidas, não rejeitadas ou esquecidas. ETAPAS DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO 1. Entrevista: 2. Exame clínico: 3. Exames complementares: 4. Hipótese Diagnóstica: 5. Laudo: ETAPAS DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO 1. Entrevista: DETERMINAÇÃO DO TIPO DE HERANÇA Diagnóstico clínico seguro Análise do heredograma Estudo clínico de familiares Genética e/ou ambiental Tipo de transmissão genética Pesquisa bibliográfica Comparar com os dados da literatura Detecção de heterozigotos ETAPAS DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO 1. Entrevista: 2. Exame clínico: -aspecto geral do paciente; medidas antropométricas e exame específico Medidas da Face: Anomalias Minor Padrão Alterações Medidas da Face: Anomalias Minor Padrão Alterações Anomalias Minor Anomalias Minor ETAPAS DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO 3. Exames complementares: -cariótipo, moleculares, -bioquímicos -radiográficos 4. Hipótese diagnóstica: -causa genética ou ambiental; cromossômica, monogênica, ou multifatorial. -estabelecer o padrão de herança e risco de recorrência 5. Laudo: relatório com diagnóstico da doença, informações do quadro clínico, causa, prognóstico, evolução, conduta terapêutica, risco de recorrência, necessidade de investigação de outros membros da família ou diagnóstico pré-natal. Risco de Recorrência Causa Estimativa de Recorrência Doença Monogênica 25 – 50% (recessiva), 50 - 100% (dominante) Aberração Cromossômica Estrutural 10 – 100% Aberrações cromossômicas com pais normais a nível de cariótipo < 2% Multifatoriais < 5% Doenças Infecciosas 0% Indicações Casal Normal com história reprodutiva insatisfatória: • Esterilidade (1/10) • Aborto de repetição; • Uma ou mais crianças com anormalidades; Indicações Casamento Normal sem ou com filhos normais: • Consanguinidade entre o casal Indicações Casamento Normal sem ou com filhos normais: Idade Materna x Síndrome de Down • Consanguinidade entre o casal • Idade avançada de um dos cônjuges – Materna (> 35 anos) – Paterna (> 55 anos) Indicações Casamento Normal sem ou com filhos normais: • Consanguinidade entre o casal • Idade avançada de um dos cônjuges – Materna – Paterna • História familial de um dos cônjuges com anomalias que parecem hereditárias • Quando um dos cônjuges: – Recebeu radiação ionizante – Fez uso de drogas mutagênicas – Fez uso de drogas teratogênicas • Teve ou tem doenças infecciosas (Sífilis, Rubéola, AIDS, Toxoplasmose) • Tem doença crônica (Hanseníase, Diabetes) Indicações Casamento Normal com filhos afetados: • • • • • Retardo mental; Defeito físico congênito; Síndrome com etiologia mendeliana; Síndrome com aberração cromossômica; Síndrome com etiologia multifatorial. Reações Questionamentos • • • • • • • • • • • • Impacto Negação Tristeza, culpa e ódio Equilíbrio Reorganização O que nosso filho apresenta? Por que isto aconteceu? Tem cura? O que podemos fazer por ele? Pode acontecer de novo? Tem como prevenir? Tem como saber antes? Os Pais Indicações Pessoa Afetada, solteira ou já Casada: • Risco alto: – Síndromes mendelianas (Albinismo, Nanismo, Marfran, Hemofilia, Duchene, Daltonismo...) • Risco moderado: – Defeitos multifatoriais • Risco nulo: – Síndrome de Turner – Síndrome de Klinefeltter – Feminização Testicular Opções Reprodutivas • Tentar outra gestação: – Com diagnóstico pré-natal – Sem diagnóstico pré-natal • Inseminação artificial com doador • Fertilização in vitro – Com diagnóstico antes da implantação – Sem diagnóstico antes da implantação • Adoção DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL (DPN) DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL (DPN) • Fornece informações ao casal para que eles tomem as decisões necessárias como: • Levar à gravidez à termo • Preparar-se para um parto difícil e os cuidados especiais necessários ao recém-nascido • Tranquilizar e reduzir a ansiedade • Terminalização da gestação • ~98% casos: resultado normal DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL (DPN) • Abortos 2% • DPN não exclui todos os defeitos fetais possíveis distúrbio específico. • Equipe Multidisciplinar: obstetrícia e ultra-sonografia, genética clínica (avaliação, diagnóstico e informação) • Exames laboratoriais: citogenética, bioquímica e análise do DNA • Aconselhamento Genético antes e após o exame: riscos e limitações, consentimento, repetições, exames adicionais DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL (DPN) Idade materna avançada Filho anterior com anomalia Abortos espontâneos História familiar de distúrbios genéticos Anomalias cromossômicas em um dos genitores Anomalias fetais Risco de defeito de tubo neural Consanguinidade entre os cônjuges Métodos de Diagnóstico Pré-natal Não-invasivos • Ultra-sonografia • Marcadores Bioquímicos: Triagem tripla do soro materno • Isolamento de células fetais da circulação materna Nenhum risco para o feto Amplamente indicados Invasivos • Amniocentese • Punção de vilosidades coriônicas (CVS) • Cordocentese ↓risco de aborto ↓ indicado na minoria das gestações Técnicas Não-invasivas Ultra-Sonografia Emissão de ondas sonoras ou eletromagnéticas de baixa intensidade e alta frequência. Abdome da mulher grávida ↓ transdutor emite e recebe o som por sinais acústicos ↓ convertidos em sinais elétricos ↓ amplificados e visualizados em um monitor Técnicas Não-invasivas Ultra-Sonografia Sangramentos •Vitalidade • Distúrbios de crescimento fetal • Quantidade de líquido amniótico • Gestações múltiplas • Idade gestacional e fetal • Análise direta da anatomia interna e externa •Apresentação e posição • Localização da placenta • Morfologia fetal (11a semana) Técnicas Não-invasivas Ultra-Sonografia Distúrbios Monogênicos Displasias esqueléticas Doença renal policística Pé torto Técnicas Não-invasivas Ultra-Sonografia Distúrbios Monogênicos Displasias esqueléticas Fenda labial e palatina Doença renal policística Distúrbios Multifatoriais Cardiopatias congênitas Anencefalia, espinha bífida Espinha Bífida Fenda labial e palatina Anancefalia Técnicas Não-invasivas Ultra-Sonografia Distúrbios Monogênicos Anomalias Indicadoras de Síndromes Displasias esqueléticas Face anormal Doença renal policística Genitália anormal Polidactilia Distúrbios Multifatoriais Cardiopatias congênitas Anencefalia, espinha bífida Fenda labial e palatina Polidactilia Técnicas Não-invasivas Translucência Nucal Fetal (NT) Marcador Ultrassonográfico Medida da região entre a pele e o tecido mole que recobre a coluna cervical Realizada entre a 10a e 14a semana NT↑: acúmulo de líquido posterior ao pescoço fetal 2,5 - 3,9 mm: risco 3x↑ ↑ ↓ 4 - 4,9 mm: risco 18x↑ ↑ ↑ risco de cromossomopatias Acima de 5 mm: 13% aborto Técnicas Não-invasivas Marcadores Bioquímicos • Triagem Tripla no Soro Materno: – Alfa-fetoproteina (AFP):proteína fetal (saco vitelínico e fígado) – Beta-gonadotrofina coriônica (β-hCG): produzido pelos trofoblastos – Estriol (uE3): produzido pelo feto (glândula Adrenal e metabolizado pela placenta) Triagem Tripla associada com idade materna avançada FETO COM CROMOSSOMOPATIA Técnicas Não-invasivas Células Fetais Isoladas de Sangue Materno • • • • Hemáceas nucleadas (comuns no feto) Isoladas na 8a semana Análise FISH → trissomias PCR → distúrbios monogênicos → sexo fetal : gene SRY (Lo et al., 1998) • Nenhum risco para o feto Dificuldade: separar populações puras de células fetais Técnicas Invasivas AMNIOCENTESE Serr et al (1955): determinação do sexo por exame da cromatina X (líquido amniótico) Ultrassom Células fetais Precoce: 12a a 14a semana Tradicional: 14a - 17a semana Dosagem de metabólitos Cariotipagem Extração DNA Técnicas Invasivas AMNIOCENTESE ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) do Líquido Amniótico •rastreamento de fetos com Tubo Neural (DTN) aberto → AFP↑ • 95% dos bebês com DTNs nascem em famílias sem história conhecida • espinha bífida e anencefalias são detectadas (99%) • Período: 15a a 18a semana •Suplementação com ácido fólico: 1 mês antes da concepção e durante o 1º trimestre de gestação •↓ Em 75% os DTN Técnicas Invasivas AMNIOCENTESE Resultado: 2- 3 semanas • Riscos: 0,2 - 0,5% de induzir aborto 0,1% deformidade de membros • Complicações aspiração de sangue materno • Imunização por Rh da mãe (Rh-) • acidentes de punção • Infecção materna • perda de líquido (raro) • diagnóstico mais tardio Técnicas Invasivas Coleta de amostras das vilosidades coriônicas (CAVC) • tecido do trofoblasto (estruturas digitiformes) da área vilosa do cório (placenta) • via transcervical ou transabdominal (monitorização ultrassonográfica) • período variável → 8a - 12ª semana Complicações: - sangramento ou aborto (1%) - risco de defeitos de redução de membros - sucesso da análise cromossômica é menor - CAVC falha → amniocentese subsequente Técnicas Invasivas Coleta de amostras das vilosidades coriônicas (CAVC) Coleta transcervical -cateter acoplado a seringa com meio de cultura -aspiração de ~50mg de vilo corial -cultura de curta duração (24h) -resultado em 1-3 dias Coleta transabdominal Em relação à amniocentese Vantagem : culturas de curta duração Desvantagem: -medição da AFP não pode ser realizada -mosaicismo placentário (1-2%) Técnicas Invasivas CORDOCENTESE •amostra de sangue fetal do cordão umbilical (linfócitos) •a partir da 18 semana • Aplicações: • presença de alguma anormalidade fetal detectada pela ultra-sonografia • falha nas culturas de amniocentese e vilo corial • cultura de células de línfócitos – curta duração (2-3 dias) • extração de DNA •Hemoglobinopatias e doenças hematológicas Técnicas Invasivas CORDOCENTESE Amostra direta do cordão umbilical (1 – 6 ml de sangue – veia umbilical) 18ª a 21ª semana de gestação - Risco de aborto: até 3% acima da média normal -Complicação: hemorragia no sítio de punção Alguns dias... análise Cultura de células O que fazer com o material coletado? Cultura Cariotipagem FISH Análises no DNA Análises bioquímicas Aneuploidias DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO Diagnóstico Pré-implantação Objetivo: Selecionar embriões livres de doença genética para implantação no útero Pré-Concepção Remoção do 1o. ou 2o. corpúsculo polar ↓ Não está envolvido com o desenvolvimento do embrião Biópsia - Blastômero Remoção de um blastômero ↓ Células totipotentes Não afeta embrião Corpúsculo Polar Ovulogênese: Formação dos glóbulos polares. No caso feminino as células formadas na divisão I são muito diferentes entre si. Uma delas fica praticamente com todo o citoplasma ( e vitelo ) , e é chamada de ovócito secundário ( ou ovócito II ou de 2º ordem ). A outra célula , apesar do núcleo normal, quase não tem citoplasma . Ela nada mais é do que um pequeno glóbulo aderido a um dos pólos do ovócito II, daí ser denominada glóbulo (ou corpúsculo _ polar I). A meiose II só prossegue depois da fecundação . A penetração do espermatozóide estimula o ovócito II a prosseguir a meiose. Se a fertilização ocorrer a meiose se completa . Forma-se o óvulo e é liberado o corpúsculo polar II. Após corpúsculos polares são degenrados e participam da formação do embrião. Blastômero • O blastômero é a estrutura que resulta da divisão do ovo fertilizado durante o desenvolvimento embrionário. Diagnóstico Pré-implantação Indicações: • • • • • Abortos anteriores de causa desconhecida Idade materna avançada Rearranjos estruturais nos genitores Mutações gênicas Mosaicismo gonadal Diagnóstico Pré-implantação Pré-Concepção ou Biopsia de Corpúsculo Polar • DNA do corpúsculo polar → mutação causadora de doença → ovócito não contém → fertilizado e implantado - Desvantagem: não detecta aneuploidias paternas e anomalias após a fertilização - Método caro e limitado Diagnóstico Pré-implantação Biopsia de Blastômero • Análise genética de 1-2 blastômeros removidos por micromanipulação no estágio de 8 células (3 dias), após fertilização in vitro • DNA da célula biopsiada → amplificado por PCR e submegdo a testes moleculares para verificação de várias doenças→ mutações gênicas •DMD •Doença de Huntington •Fibrose Cística •Retinite pigmentosa •Hemoglobinopatias •Síndrome de Marfan •Doenças ligadas ao X •Síndrome do X frágil •Doença de Tay-Sachs •Hemofilia Diagnóstico Pré-implantação Análise do DNA da Célula biopsiada FISH - mulheres > 35 anos - célula fetal fixada em lâmina - Utilização de sondas específicas - 90% de eficiência FISH: Sinais para X e Y PERSPECTIVA DNA de 1 única célula amplificado e hibridizado contra um chip de centenas de marcadores FISH: Trissomia do 21 Diagnóstico Pré-implantação Biósia Embriões não afetados Implantados Embriões afetados Descartados Vantagem: evitar a implantação de embrião inviável. Questão ética: Seleção da vida em fase cada vez mais precoce Em que momento se inicia a vida? “Ter nascido vivo significa ter atingido a condição necessária para assumir seus direitos como cidadão; é uma vitória, uma distinção.” Dalva Maria de Almeida Marchese, 2003 “Creio que a sociedade entrará em colapso se a competência média de seus membros, encarregados de manter os sistemas que preservam a vida, não for consideravelmente aumentada e se a capacidade dos mais talentosos não for devolvida completamente, de modo a promover o bem geral.” Potter, VR: Bioetics for whom? Ann.N.Y. Acad. Sci 196/4: 200-205, 1972. Referências • NUSSBAUM, RL; MCINNES, RR & WILLARD, H.F. Thompson e Thompson - Genética Médica. 7ª ed.Elsevier, 2008. Capítulos 15, 19 e 20. • Moore, KL. Embriologia Clínica. 3a. ed. Editora Interamericana, 1984. Capítulo 8. • Langman, J. Embriologia Médica. 4a. ed. Atheneu Editora, São Paulo, 1985. Capítulo 8.
