averiguação do pico de fluxo expiratório e

UNISALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Hospitalar
Alana Santos Dias
AVERIGUAÇÃO DO PICO DE FLUXO
EXPIRATÓRIO E VOLUMES PULMONARES EM
PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
SUBMETIDO À HEMODIÁLISE E FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA POR MEIO DE INCENTIVADOR
INSPIRATÓRIO À FLUXO
LINS – SP
2010
1
ALANA SANTOS DIAS
AVERIGUAÇÃO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO E VOLUMES
PULMONARES EM PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
SUBMETIDO À HEMODIÁLISE E FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA POR MEIO
DE INCENTIVADOR INSPIRATÓRIO À FLUXO
Monografia
apresentada
Banca
Examinadora do Centro Universitário
Católico Salesiano Auxilium, como
requisito parcial para obtenção do titulo de
especialista em Fisioterapia Hospitalar
sob a orientação dos Professores M.Sc.
Antonio Henrique Semençato Júnior e
M.Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva.
LINS – SP
2010
2
Dias, Alana Santos
Averiguação do Pico de Fluxo Expiratórios e Volumes
D58a
Pulmonares em Portador de Insuficiência Renal Crônica Submetido à
Hemodiálise e Fisioterapia Respiratória por Meio de Incentivador
Inspiratório à Fluxo / Alana dos Santos Dias. – – Lins, 2010.
53p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico
Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins, SP para Pós-Graduação
“Lato Sensu” em Fisioterapia Hospitalar, 2010.
Orientadores: Antonio Henrique Semençato Júnior; Heloisa
Helena Rovery da Silva
1. Insuficiência Renal Crônica. 2. Fisioterapia Respiratória. I
Título.
CDU
3
ALANA SANTOS DIAS
AVERIGUAÇÃO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO E VOLUMES
PULMONARES EM PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
SUBMETIDO À HEMODIÁLISE E FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA POR MEIO
DE INCENTIVADOR INSPIRATÓRIO À FLUXO.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Hospitalar.
Aprovada em: _____/_____/_____.
Banca Examinadora:
Prof. M.Sc. Antonio Henrique Semençato Júnior
Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI - Instituto Brasileiro de Terapia
Intensiva da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI/SP.
_______________________________________________________________
Prof. M.Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva
Mestre em Administração pela CNEC/FACECA – MG
_______________________________________________________________
LINS – SP
2010
4
Dedico este trabalho a meus pais,
pois sem sua dedicação,
paciência e perseverança,
nada seria possível.
5
Agradeço a Deus, nosso ser supremo, por ter me dado forças para
vencer obstáculos, por ter me feito forte, não permitindo que o cansaço me
dominasse e, se consegui chegar ao meu ideal, devo ao Senhor.
Aos meus pais, que se doaram inteiros e renunciaram aos seus sonhos,
para que, muitas vezes, pudesse realizar os meus. Pela longa espera e
compreensão durante minhas longas viagens, não bastaria um muitíssimo
obrigado. A vocês, pais por natureza, por opção e amor, não bastaria dizer, que
não temos palavras para agradecer tudo isso. Mas é o que acontece agora,
quando procuro arduamente uma forma verbal de exprimir uma emoção ímpar.
Uma emoção que jamais seria traduzida por palavras. Amo vocês!
Meu irmão pela ajuda no início da carreira, pelas conversas que muito
me ajudaram neste trabalho e pela torcida positiva, muito obrigado.
Meu namorado por sua paciência e todo seu carinho, sempre me
apoiando e ajudando a resolver tudo, meu muito obrigado.
Amigos pelo apoio e pelas agradáveis lembranças que serão
eternamente guardadas no coração, muito obrigado.
A fisioterapeuta Dra Estela pelo tempo dedicado, compreensão,
paciência e sem medir esforços para auxiliar na conclusão deste trabalho, meu
muito obrigado.
A voluntária Bete por ter contribuído sempre com carinho e atenção para
realização deste trabalho, obrigado.
Ao enfermeiro Gilberto Especialista em auditoria em serviços de saúde,
pelo auxílio, paciência, em poder ter me ajudado no resultado do trabalho de
conclusão do curso. O meu muito obrigado.
6
Ao Orientador Prof. M.Sc. Antonio Henrique Semençato Júnior, pela
resignação e prudência durante o processo de conclusão desta fase
suplementar a minha vida profissional.
7
RESUMO
Apesar dos avanços tecnológicos à custa de modelos científicos de
última geração que crescem a cada dia em nosso meio, facilitando desde a
recuperação parcial até a cura de pacientes em tratamento hemodialítico. Fazse necessária uma observação abrangente de portadores de processos
patológicos renais, pois os mesmos podem desencadear alterações de sua
cinesia fazendo-se necessária a intervenção neste contexto do Fisioterapeuta
Intensivista (Cardiorrespiratório) que assume papel importante para o sucesso
e melhora dos aspectos gerais destes pacientes. Este trabalho abeirou-se na
acuidade frente à utilização de incentivador inspiratório a fluxo no processo
terapêutico inerente ao sistema respiratório de uma paciente com hipótese
diagnóstica médica de insuficiência renal crônica submetida a tratamento
hemodialítico três vezes por semana, para tanto se utilizou de aferições do pico
de fluxo expiratório bem como volumes pulmonares, demonstrando alterações
dignas de intervenções Fisioterapêuticas Respiratórias precoces no caso.
Assim a finalidade última deste, destacou a ocorrência de alterações dos
volumes pulmonares através de mensurações executadas através do aparelho
Ventilômetro de Wright®, bem como o grau de obstrução e/ou restrição das
vias aéreas por meio do Peak Flow®, que evidenciaram ocorrência na
biomecânica respiratória do caso avaliado; ressaltando tal fato aos demais
portadores de insuficiência renal crônica, cujo comprometimento e ocorrência
de maiores complicações parecem ser comuns. Por fim se faz respeitável com
que profissionais da saúde tenham maiores conhecimentos dos aspectos
relevantes a tal assunto, bem como a população portadora de tal processo
patológico seja conscientizada, destes achados a fim de melhorar sua
qualidade terapêutica, diminuindo riscos referentes a complicações passíveis
de tratamentos de fácil acesso e baixo custo. Ressaltam-se avaliações
constantes dos tratamentos adaptados de acordo com o agravo e fase do
processo patológico, considerando que o objetivo principal desta fora referente
à melhora dos volumes pulmonares através da reexpansão pulmonar em
paciente sob hemodiálise. Para equalização deste estudo fora executada
pesquisa descritiva de um caso, sendo entrevistada uma paciente com
Insuficiência Renal Crônica, submetido às sessões de hemodiálise na Santa
Casa de Misericórdia de Tupã/SP, seguindo seu consentimento livre e
esclarecido se fez desde a avaliação, tratamento, obtenção de dados que
receberam tratamento estatístico descritivo através de tabelas e gráficos que
expressam os achados. Por fim enfatizaram-se aspectos na conclusão desta
que devem sofrer maiores explorações científicas por profissionais de
Fisioterapia.
Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica. Fisioterapia Respiratória.
8
ABSTRACT
Despite technological advances at the expense of scientific models of
last generation that grows each day in our country, making a partial recovery
from even the cure of patients on hemodialysis. There needs to be a
comprehensive observation of patients with renal disease processes, as these
can trigger changes in your kinesis making necessary intervention in the context
of Intensive Physical Therapist (Cardiorespiratory) assumes an important role
for the success and improvement of the general aspects of these patients. This
work approached except in front of the visual use of incentive spirometry to flow
in the therapeutic process inherent in the respiratory system of a patient with a
medical diagnosis of chronic renal failure treated by hemodialysis three times a
week, so we used measurements of peak expiratory flow and lung volumes,
showing changes worthy of respiratory physiotherapy interventions early in the
case. So the ultimate purpose of this, highlighted significant changes in lung
volume measurements performed by using the apparatus Ventilometer Wright®,
and the degree of obstruction and / or restriction of the airways through the
Peak Flow®, which showed the occurrence biomechanics respiratory case
evaluated, noting that fact to other patients with chronic renal failure, whose
commitment and occurrence of complications appear to be common. Finally it is
respectable that health professionals have a greater knowledge of issues
relevant to the subject, and the population with this disease process is made
aware of these findings to improve their quality therapy, reducing risks for
complications that might treatments accessible and low cost. Stand out constant
evaluations of treatments tailored according to the injury and stage of disease
process, whereas the main objective of this out on the improvement of lung
volumes by pulmonary edema in patients on hemodialysis. For equalization of
this study was performed descriptive of a case, and interviewed a patient with
chronic renal failure, underwent hemodialysis at the Santa Casa de Misericórdia
de Tupã/SP, following their informed consent was made from the assessment,
treatment, obtain data that were treated through descriptive statistical tables
and graphs that express the findings. Finally aspects are emphasized in
conclusion that this must be most scientific explorations of physical therapy
professionals.
Keywords: Chronic Renal Failure. Respiratory Therapy.
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Hemodiálise ...............................................................................
28
Figura 2: Diálise peritoneal .......................................................................
29
Figura 3: Incentivador Inspiratório Fluxométrico - Respiron® ..................
33
Figura 4: Ventilometria - Ventilômetro de Wright® ...................................
35
Figura 5: Pico de Fluxo Expiratório – Peak Flow® ...................................
36
Figura 6: Avaliação inicial e final do Volume Minuto, antes e após
tratamento .................................................................................................
39
Figura 7: Avaliação inicial e final do Volume Corrente, antes e após
tratamento .................................................................................................
40
Figura 8: Avaliação inicial e final do Pico de Fluxo Expiratório, antes e
após tratamento ........................................................................................
41
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Valores observados, inicial e final, e percentual de melhora da
variável volume minuto antes e após o tratamento fisioterapêutico .........
39
Tabela 2: Valores observados, inicial e final, e percentual de melhora da
variável. Volume corrente antes e após tratamento fisoterapêutico .........
40
Tabela 3: O nível de variação entre os valores previstos e observados
foi calculado pela equação .......................................................................
41
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DP: Diálise Peritoneal
DPA (diálise peritoneal automatizada
DPAC (diálise peritoneal ambulatorial contínua
IRA: Insuficiência Renal Aguda
IRC: Insuficiência Renal Crônica
11
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................. 13
CAPÍTULO I - INSUFICIÊNCIA RENAL .......................................................... 15
1
INSUFICIÊNCIA RENAL....................................................................... 15
1.1
Morfofisiologogia renal .......................................................................... 15
1.2
Insuficiência renal aguda....................................................................... 16
1.2.1 Diagnóstico laboratorial ......................................................................... 16
1.2.2 Prevenção ............................................................................................. 17
1.2.3 Tratamento clínico ................................................................................. 17
1.3
Insuficiência renal crônica ..................................................................... 18
1.3.1 Sinais e sintomas da insuficiência renal crônica ................................... 20
1.3.2 Complicações da insuficiência renal crônica ......................................... 21
1.3.3 Hemodiálise e tratamentos clínicos ....................................................... 22
1.3.4 Diálise peritoneal ................................................................................... 26
CAPÍTULO II - INCENTIVADOR INSPIRATÓRIO FLUXOMÉTRICO ............. 31
2
INCENTIVADOR INSPIRATÓRIO FLUXOMÉTRICO - RESPIRON® .. 31
2.1
Ventilometria ......................................................................................... 33
2.2
Pico de fluxo expiratório ........................................................................ 35
CAPÍTULO III - PESQUISA ............................................................................. 37
3
PICO DE FLUXO E VOLUMES PULMONARES .................................. 37
3.1
Do relato................................................................................................ 37
3.2
Resultados e discussões....................................................................... 38
3.3
Parecer final .......................................................................................... 42
CONCLUSÃO .................................................................................................. 43
12
REFERÊNCIAS ............................................................................................... 44
APÊNDICES .................................................................................................... 48
13
INTRODUÇÃO
A insuficiência renal crônica (IRC) é o resultado de lesões renais
irreversíveis e progressivas provocadas por processos patológicos que tornam
os rins incapazes de realizarem suas funções. A progressão depende da
doença primária e de determinadas causas agravantes, como hipertensão
arterial, infecção urinária, nefrite, hiperuricemia e alteração da glicemia na
corrente sanguínea. De acordo com o grau da disfunção, é necessário realizar
procedimento terapêutico denominado hemodiálise, cuja filtragem do sangue
se dá de forma artificial. (MARQUES; PEREIRA; RIBEIRO, 2005)
Apesar de ser um processo lento, a única escolha para se ter qualidade
de vida melhorada, é proporcionado por tratamento de diálise peritoneal ou
hemodiálise, sendo que as pessoas acometidas por IRC, no Brasil fazem
acompanhamento em programas de hemodiálise laboratorial que são
realizados três vezes por semana cuja duração em torno 3 a 4 horas por
sessão
dependendo
da
gravidade
da
cada
paciente.
(ANDREOLI;
NADALETTO, 2010)
Os rins são órgãos pares, na forma de um grão de feijão gigante, de
coloração castanha - avermelhada, que fazem parte do sistema excretor, estão
localizados na região retroperetoneal. Cada rim é constituído por cerca de um
milhão de néfrons com capacidade para formar a urina. Os rins filtram todas as
substâncias provenientes da corrente sanguínea, cujos resíduos formam parte
da urina continuamente conduzidas, pelos ureteres até a bexiga, onde é
armazenada e posteriormente expelida do organismo, através da uretra.
(FIGUEIREDO; VIANA; MACHADO, 2008)
O objetivo deste trabalho, foi levantar dados inerentes ao pico de fluxo e
volumes pulmonares para posterior intervenção com incentivador inspiratório
fluxométrico em pacientes com IRC, na tentativa de elucidar e demonstrar tais
métodos e técnicas, prevenindo e tratando possíveis disfunções como
atelectasias.
Para tanto foi realizada pesquisa de campo em uma cliente da Santa
Casa de Misericórdia de Tupã entre março a junho de 2009, observando-se o
14
pico de fluxo inspiratório através do aparelho Peak Flow® e os volumes
pulmonares pelo ventilômetro de Wright®.
Diante destes pressupostos surgiu a questão: O pico de fluxo inspiratório
bem como os valores pulmonares podem estar alterados em pacientes
portadores de IRC e submetidos a tratamento dialíticos?
Em resposta a tal problema emergiu a hipótese de que clientes que
estejam em tratamento para hemodiálise e até mesmo diálise peritoneal podem
apresentar diminuição da mecânica respiratória e conseqüentemente em longo
prazo tornando-se pacientes com grau de restrição respiratória as custa de tal
diminuição, o que poderia ser evitado utilizando de recursos, manobras e
técnicas fisioterapêuticas que têm por finalidade de averiguar, propor e efetuar
uma gana de programas de reabilitação, prevenção e tratamento, antes que
tais pacientes possam sofrer efeitos cardiopulmonares deletérios secundários
tanto ao processo patológico em si com procedimentos médicos específicos.
Desta forma o trabalho foi dividido de forma a elucidar brevemente a
morfofisiologia renal, no primeiro capítulo descrevendo seus mecanismos e as
formas de procedimentos empregados aos mesmos para melhorar reflexão dos
problemas levantados. Também discorre sobre a IRA (Insuficiência Renal
Aguda) sob aspectos fisiopatológicos, enfatizando sua evolução para IRC
(Insuficiência Renal Crônica), além de elucidar os tratamentos médicos através
de diálise e hemodiálise executados em tais pacientes.
No segundo capítulo finalizando aspectos teóricos envolvidos na
elaboração deste, demonstraram – se á a execução, configuração e aspectos
fisioterapêuticos
inerentes
ao
incentivador
fluxométrico
-
Respiron®,
ventilometria de Wright®, Peak Flow® durante as atividades executadas frente
a conduta fisioterapêutica adotada para o caso, por fim seguem os resultados
obtidos através de gráficos, tabelas para meio de estatística descritiva
elucidando tal trabalho, concluindo desta forma o trabalho em questão.
15
CAPÍTULO I
INSUFICIÊNCIA RENAL
1
INSUFICIÊNCIA RENAL
1.1
Morfofisiologogia renal
Dentre os órgãos humanos o sistema urinário é um dos principais, em
virtude de suas as atividades orgânicas que resultam na decomposição de
proteínas, lipídios e carboidratos, acompanhada da liberação de energia e
formação de produtos que devem ser eliminados para o meio externo.
Conforme descreve (FIGUEIREDO; VIANA; MACHADO, 2008), o sistema
urinário tem seu papel importante na homeostase, regulando a pressão arterial,
sendo um importante dispositivo para a redução do volume hídrico. Os rins são
responsáveis pela filtração do sangue, onde se constitui a urina, mantém o
equilíbrio homeostático e excreta os produtos residuais que ficam no sangue, o
mesmo é formado por um tecido conjuntivo que forma e sustenta a glândulas
supra - renais.
Os rins são órgãos pares de coloração vermelho - escuro, localizados na
cavidade abdominal, coberto por uma cápsula fibromuscular fina, sendo que
cada rim pesa 150 gramas, tamanho de uma mão fechada, sua forma é de um
grão de feijão envolvida por uma membrana fibroelastica fina e brilhante
denominada de cápsula renal que adere a pelve e os vasos sanguíneos da
região do hilo (concavidade na borda média, onde os vasos e os ureteres
penetram). O rim direito está situado em nível um pouco mais abaixo que o
esquerdo, além disso, ele tem seu tamanho reduzido, em relação ao rim
esquerdo. O rim direito localiza-se logo abaixo do fígado e o rim esquerdo está
situado abaixo do baço, diante da suas localizações são chamados de órgãos
retroperitoniais. (SMELTZER; BARE, 2007)
Segundo Figueiredo; Viana; Machado (2008), os rins têm suas
16
estruturas divididas em quatro partes: vasos sangüíneos, glomérulos, túbulos e
interstício. Filtra em torno de 150 litros de sangue por dia dependendo do
biótipo do individuo, produzindo aproximadamente 1000 mililitros de líquido
denominado urina, além do que, desempenha outras funções, dentre elas a
excreção dos produtos de degradação do metabolismo; regula a concentração
corporal de água e sais, mantêm o equilíbrio do ácido básico apropriado do
plasma e funciona como órgão endócrino.
1.2
Insuficiência renal aguda
Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a redução aguda da função renal em
horas ou dias. Refere-se principalmente à diminuição do ritmo de filtração
glomerular, porém ocorrem também disfunções no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico. Podem ocorrer alterações hormonais, como a
deficiência de eritropoetina e de vitamina D. Identificar causas (perda de
volume extracelular), fatores de risco (drogas, contrastes radiológicos) e
severidade da IRA. Manifestações clínicas como febre, mal-estar, rash cutâneo
e sintomas musculares ou articulares podem estar associados à vasculites ou
glomerulonefrites. Dores lombares ou suprapúbicas, dificuldade nas micções,
cólicas nefréticas e hematúria podem sugerir IRA pós-renal. (SMELTZER;
BARE, 2007)
Na investigação deve se atentar aos sinais associados com a etiologia e
repercussão da IRA. A Hipovolemia, Hipotensão arterial, obstrução do trato
urinário, alterações na coloração da urina, observando se a presença de
hematúria, anúria, edema de face pode diferenciar IRA como, pré - renal e pós
- renal. (GARCIA, et. al, 2005)
1.2.1 Diagnóstico laboratorial
Segundo Smeltzer; Bare (2007):
17
a) bioquímica: uréia, creatinina, bicarbonato, sódio, potássio, ácido
úrico, cálcio e fósforo;
b) urina: sedimento urinário, sódio, creatinina, osmolaridade;
c) imagem: ultra-sonografia e tomografia computadorizada (tamanho,
forma, ecogenicidade, simetria e número de rins);
d) biópsia renal: casos selecionados (causa desconhecida, evolução
atípica e/ou prolongada, nefrite intersticial por drogas, necrose
cortical, doença ateroembólica).
1.2.2 Prevenção
Estabeleça o nível basal de função renal por dosagem de creatinina
sérica ou depuração de creatinina. Pacientes com o nível de creatinina elevada
apresentam
maior
possibilidade
de
desenvolver
lesão
renal
após
procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotóxicas; avalie as condições
clínicas do paciente.
A medida mais importante é assegurar que o volume intravascular esteja
convenientemente expandido. Mantenha pressão arterial média acima de 80
mmHg (ou mais, se o paciente for hipertenso), hematócrito acima de 30% e
oxigenação tecidual adequada;
Corrija as doses das drogas de acordo com a função renal, mantenha o
paciente adequadamente hidratado e monitorize a função renal.
Evite associação de drogas nefrotóxicas;
Não utilize diuréticos de alça para prevenção de nefrotoxicidade;
Em caso de mioglobinúria e hemoglobinúria, o uso de solução
expansora com bicarbonato de sódio e manitol reduz a prevalência e a
gravidade da lesão renal. (INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA, 2010)
1.2.3 Tratamento clínico
18
Segundo Smeltzer; Bare (2007):
a) evite hiperhidratação, que poderá causar edema, hipertensão,
insuficiência
cardíaca
hipercatabólico,
se
o
e
hiponatremia.
paciente
que
IRA
não
é
um
estiver
processo
eliminando
aproximadamente 300 g de peso corporal por dia certamente,
encontra-se em desequilíbrio no balanço positivo de água;
b) previna hipercalemia diminuindo a ingestão de potássio e evite
drogas que interferem com a sua excreção. Trate agressivamente
hipercalemias graves ou sintomáticas através de infusão endovenosa
de cálcio, soluções polarizantes (glicose e insulina), uso de agonistas
ß2 correção da acidose e hemodiálise;
c) a prevenção de processos infecciosos evita problemas para o
paciente e equipe médica. Evite antibioticoterapia desnecessária,
quebras da barreira cutâneo-mucosa (sondas, cateteres, etc) e
pesquise cuidadosamente a presença de focos infecciosos;
d) é preciso manter equilíbrio nutricional, para repor as perdas, balanço
nitrogenado menos negativo possível através da administração
fracionada de calórico/protéica adequada. Se a sobrecarga de
volume for um problema não contornável clinicamente, inicie diálise
precocemente ou a intensifique.
1.3
Insuficiência renal crônica
A insuficiência renal crônica é uma perda brusca ou gradativa, de forma
irreversível de sua função renal, ou seja, pode começar com um quadro
progressivo, lento ou agudo. Na verdade o tratamento mais indicado para esse
tipo de doença que também é considerado como definitivo é o transplante
renal.
Apesar de ser um processo lento, a única escolha para se ter uma
qualidade de vida melhor está no tratamento de diálise peritoneal ou
hemodiálise, sendo que as maiorias destas pessoas com IRC, no Brasil fazem
acompanhamento em programas de hemodiálise laboratorial que são
19
realizados três vezes por semana que tem duração de 3 a 4 horas por sessão
dependendo da gravidade da cada paciente.
A hemodiálise substitui a função renal pelo método de remoção tóxica e
substâncias prejudiciais ao organismo por meio da circulação sanguínea
extracorpórea (é utilizado em casos de cirurgias cardíacas, ou seja, quando o
coração precisa parar seu funcionamento para que a cirurgia possa ser
realizada). (TRENTINI, et al, 2004)
Apesar de ser uma doença progressiva o portador dessa doença na
maioria das vezes morre de doenças cardiovasculares, até mesmo antes de
utilizar a diálise. Em fase terminal da doença do renal crônico, os rins não
mantêm mais sua normalidade do meio interno do paciente.
Sabe-se hoje que o paciente renal crônico se tornou um grande
problema tanto de saúde publica quanto para os médicos, pois a quantidade de
pacientes com IRC aumentou muito nos últimos oito anos no Brasil, segundo
Romão (2004), sendo que a incidência de novos pacientes cresce a cada ano
com o percentual de 8% ao ano, com o total de 18.000 pacientes em 2001 e
que os gastos com programas de diálise e transplantes renal no Brasil chega a
1,4 bilhões de reais ao ano. No Brasil de 24.000 de pacientes mantidos em
tratamento dialítico em 1994, teve um alcance de 59.153 em 2004.
Referente ao tratamento da Insuficiência Renal Crônica, é observada de
perto com exames físicos freqüentes, checagem de pressão sanguínea e
exames de sangue, sendo que o tratamento inclui uma dieta com baixo teor de
proteína e de sal, medicamentos para tratar a pressão alta e às vezes
medicamento hormonal chamado eritropoietina (é um hormônio secretado pelo
rim que estimula a medula óssea a elevar a produção de células vermelhas do
sangue. O principal benefício do treinamento em altitude é aumentar a
produção natural de EPO (eritropoietina), o que eleva a quantidade de
hemoglobina no sangue) para corrigir a anemia. (CARDOZO; VIEIRA;
CAMPANELLA, 2006)
A IRC não tem muitas expectativas de cura, desta forma o tratamento
tem como fundamental objetivo oferecer uma maior qualidade de vida aos
portadores da doença. Mesmo sabendo que o portador da IRC tem que se
adaptar as várias mudanças e desafios no seu estilo de vida, é difícil para eles
compreenderem que todo esse processo deve ser feito e que tornam
20
essenciais na luta pela sua própria vida, e que se torna muitas vezes
incômodo, se sentem excluídos ou diferentes por serem restrito a certos
alimentos, ou seja, os familiares e amigos do paciente devem colaborar o
máximo possível para que seus dias sejam melhores.
1.3.1 Sinais e sintomas da insuficiência renal crônica
A insuficiência renal crônica manifesta-se clinicamente de forma
inespecífica durante uma grande parte da sua evolução. O paciente que possui
a doença renal crônica apresenta inúmeros sinais e sintomas, pois quase todo
sistema orgânico é afetado pela uremia, portanto a gravidade desses
indicadores depende, em parte, do grau de comprometimento renal de outras
condições subjacentes inclusive da idade do paciente.
Os problemas cardiovasculares são considerados a causa predominante
da morte em pacientes com doença renal crônica; dentre eles destacam-se a
hipertensão, a insuficiência cardíaca, o edema pulmonar, a pericardite,
acidente vascular cerebral podendo também deixar com seqüelas, relacionado
a hipervolemia. Smeltzer, Bare (2007), definem que a hipertensão pode ser
controlada se houver uma supervisão rigorosa do volume hídrico em pacientes
que recebem diálise peritoneal. Em pacientes que realizam a hemodiálise
crônica, aproximadamente 45% da mortalidade total são atribuídas a doenças
cardíacas e cerca de 20% dessas mortes cardíacas devem-se ao infarto agudo
do miocárdio.
É muito comum observar o prurido intenso, principalmente no membro
em que foi realizada a fístula arterovenosa, e conseqüentemente naquele local
onde será inserido o cateter para realização da hemodiálise.
Pode ocorrer também o congelamento urêmico (depósito de cristais de
uréia na pele), mas nos dias atuais é raro por causa do tratamento precoce e
agressivo da doença renal crônica com a diálise.
De acordo com Smeltzer, Bare (2007), os sinais e sintomas
gastrintestinais (GI) são comuns, incluindo a anorexia, náuseas, vômitos e
soluços; as alterações neurológicas, inclusive os níveis alterados da
21
consciência, incapacidade de se concentrar, contratura muscular, dores de
cabeça, convulsões, cãibras, hipotensão (por causa da excessiva ultrafiltração,
podendo ser outros fatores também), a síndrome do desequilibro (relacionado
por tontura, confusão), ocorrendo principalmente quando as alterações
bioquímicas da uremia são corrigidas. As infecções podem desencadear
septicemia severa, e pode ser observado em pacientes renais crônicos. Ainda
não se sabe os mecanismos exatos para muitos desses sinais que ocorrem, no
entanto acredita-se em geral, que o acúmulo dos produtos residuais urêmicos é
a provável causa.
1.3.2 Complicações da insuficiência renal crônica
Na doença renal crônica observam-se muitas complicações potenciais,
das quais mais preocupam e que exigem uma conduta colaborativa para o
cuidado são a hipercalemia (que decorre da excreção diminuída), acidose
metabólica, catabolismo e ingesta de medicamentos ou líquidos; a pericardite e
tamponamento pericárdico devido à retenção de produtos residuais urêmicos e
diálise inadequada; a hipertensão que ocorre devido à retenção de sódio e
água e funcionamento deficiente do sistema renina – angiotensina aldosterona; a doença óssea e calcificações metastáticas devido à retenção de
fósforo, baixos níveis séricos de cálcio, metabolismo anormal da vitamina D e
níveis de alumínio elevados.
A anemia é uma das complicações que mais preocupa pacientes RC,
devido à produção diminuída de eritropoetina, espectro de vida diminuído dos
eritrócitos e sangramento no trato gastrintestinal a partir de toxinas irritativas e
perdas sangüíneas durante a hemodiálise. A eritropoetina que normalmente é
uma substância produzida pelo rim, estimula a medula óssea liberar os
eritrócitos, mas a liberação de eritropoetina diminui e resulta na anemia
profunda, fazendo com que os pacientes apresentam fadiga, angina e falta de
ar.
Smelttzer, Bare (2007), afirmam que os principais sintomas da doença
renal crônica são: hipercalemia provocada pela excreção diminuída de líquidos,
22
a pericardite que é o derrame pleural e tamponamento do pericárdio, a
hipertensão causada pela retenção de água e sódio, a anemia que é provocada
pela eritropoetina diminuída do organismo, e doenças ósseas e calcificações
metastáticas devido á retenção do fósforo, cálcio e vitamina D.
O distúrbio no metabolismo de cálcio e fósforo é outra anormalidade
importante observada na insuficiência renal crônica. Os níveis séricos de cálcio
e fosfato apresentam uma relação inversa no corpo: quando um se eleva, o
outro diminui. Se a filtração através do glomérulo renal diminui, ocorre um
aumento no nível sérico de fosfato e uma diminuição correspondente no nível
sérico de cálcio, o nível sérico de cálcio diminuído provoca a secreção
aumentada de paratormônio a partir das glândulas paratireóides.
Contudo, na insuficiência renal, o corpo não responde normalmente à
secreção aumentada do paratormônio; em conseqüência disso, o cálcio sai do
osso, gerando, com freqüência, alterações ósseas, além disso, o resíduo ativo
da vitamina D (1,25-diidroxicolecalciferol) normalmente pelo rim diminui à
medida que a insuficiência renal progride. A doença óssea urêmica,
freqüentemente chamada de osteodistrofia renal, desenvolve-se a partir das
alterações complexas no equilíbrio do cálcio, fosfato e paratormônio.
Na
doença
renal
crônica
a
osteodistrofia,
favorece
para
o
desenvolvimento de complicações aumentando a morbidade dos pacientes,
entre elas o número de fraturas e calcificações vasculares é favorável para a
mortalidade, e independente do tempo da doença renal, mesmo com Doença
Renal Crônica terá alguma alteração óssea.
1.3.3 Hemodiálise e tratamentos clínicos
O tratamento clinico da hemodiálise em pacientes renais crônicos, o
objetivo do tratamento é manter a função renal e a homeostasia pelo tempo
maior de intervalo possível, onde todos os fatores são identificados e tratados.
O tratamento é feito com medicamentos, terapia com dieta, e às vezes a diálise
também pode ser útil para diminuir o nível de resíduos no sangue (SMELTZER;
BARE, 2007).
23
Para a realização da hemodiálise é necessária à utilização de uma
máquina computadorizada que tem a função de tratar a água juntamente com
um filtro que fará as trocas entre a solução de diálise e o sangue do paciente.
De acordo com Souza, Mozachi (2007), neste tipo de diálise, o sangue
do paciente passa por meio de um filtro, entrando indiretamente em contato
com uma solução de diálise. Para que o fluxo de sangue seja adequado é
necessário um acesso vascular de bom calibre, cateter de duplo lúmen
instalado em veia jugular interna, veia femoral ou subclávia ou fistula
arterovenosa.
Segundo Smeltzer, Bare (2007), a hemodiálise (HM) é o conceito de
diálise mais utilizado para pacientes que estão agudamente doentes e exigem
diálise por curto prazo (dias a semanas) e para aqueles com doença renal
crônica, que necessitam de terapia de substituição ou por longo prazo. Ela é
realizada por um dialisador, que serve como uma membrana semipermeável
sintética, que substitui os glomérulos e túbulos renais como um filtro para os
rins lesionados.
A (HM) tem como propósito extrair as substâncias nitrogenadas tóxicas
do sangue e remover o excesso de água; o sangue carregado de toxinas e
resíduos nitrogenados é desviado do paciente para o dialisador, em que é
retirada a impureza, em seguida, devolvido ao paciente.
Para os pacientes com doença renal crônica, a (HM) evita
mesmo que não tenha prognóstico da melhora
morte,
da doença renal e não
compense quanto à perda das atividades endócrinas ou metabólicas dos rins.
A (HM) é um tratamento que deve ser feito para o resto da vida ou até que se
submetam a um transplante renal bem-sucedido. Comumente o tratamento
ocorre três vezes por semana durante, pelo menos 4 horas. Nos intervalos
entre as sessões de hemodiálise, os pacientes podem executar suas tarefas
normais de trabalho, mas como as toxinas do corpo vão se acumulando é
preciso uma restrição alimentar e controle de ingesta de sal e água.
(CARDOZO; VIEIRA; CAMPANELLA, 2006)
De acordo com Souza, Mozachi (2007), a difusão, a osmose e a
ultrafiltração são os princípios nos quais se baseia a hemodiálise, as toxinas e
os resíduos no sangue são removidos por difusão, eles movimentam-se de
uma área de maior concentração no sangue para uma área de menor
24
concentração no dialisado, que é constituído de todos os eletrólitos importantes
em suas concentrações extracelulares ideais. Quanto ao nível de eletrólitos no
sangue do paciente, o mesmo pode ser colocado sob controle ajustando-se
adequadamente o banho de dialisado; a membrana semipermeável impede a
difusão de grandes moléculas, como eritrócitos e proteínas. Os pacientes
recebem diálise crônica ou de retenção quando precisam da terapia de diálise
para a sobrevida e controle dos sintomas urêmicos. A tendência é iniciar o
tratamento da doença renal crônica antes que os sinais e sintomas associados
à uremia se tornem grave.
O excesso de água é removido do sangue por osmose, na qual a água
de uma área de maior concentração do soluto (o sangue), para uma área de
menor concentração do soluto (o dialisado), a ultrafiltração é definida como a
água que se move sob alta pressão para uma área de menor pressão, esse
processo é muito mais eficiente na remoção de água que a osmose. A
ultrafiltração é realizada ao se aplicar à pressão negativa ou uma força de
aspiração na membrana de diálise. Como os pacientes com doença renal
geralmente não podem excretar água, essa força é necessária para remover o
líquido visando alcançar o equilíbrio hídrico.
Smeltzer; Bare (2007), mediante o uso de um dialisado constituído de
bicarbonato ou acetato, que o sistema-tampão do corpo é mantido, que é
metabolizado para formar bicarbonato. A heparina é administrada para impedir
que o sangue coagule no circuito de diálise e o sangue limpo é devolvido ao
corpo. Quando a sessão da diálise termina muitos produtos residuais foram
removidos, o equilíbrio eletrolítico foi restaurado e o sistema-tampão foi
reposto.
É de extrema importância dizer que a (HM) pode ser combinada com
ultrafiltração no mesmo procedimento, removendo até 1-1,5 litros por hora em
pacientes hipervolêmicos. No início da diálise é feita à programação da
quantidade a ser removida, mediante o balanço positivo do dia anterior e o
previsto para o dia atual, isso possibilita maior segurança para a infusão dos
volumes necessários de hemoderivados, fluídos, drogas vasoativas e nutrição
parenteral. (SMELTZER; BARE, 2007)
Os pacientes que são submetidos a tratamentos de diálise podem
permanecer dependentes durante anos. Em comparação com a diálise
25
peritoneal a hemodiálise ainda é uma escolha do paciente com cirurgia
abdominal recente ou fistula, sendo sua contra indicação para pacientes com
hipotensão, sangramento ativo ou coagulopatia. As limitações da capacidade
de trabalho do paciente decorrentes da doença e da diálise usualmente
impõem uma grande carga financeira sobre os pacientes e suas famílias.
Sabe-se que a (HM) prolonga a vida, mas não altera a evolução da
doença e nem substitui por completa a função renal, podendo o paciente
apresentar várias complicações, entre elas à fatal é a doença cardiovascular
aterosclerótica, doença inflamatória crônica na qual ocorre a formação de
placas de gordura dentro dos vasos sanguíneos. (SMELTZER; BARE, 2007)
Alguns medicamentos utilizados na hemodiálise:
a) ferro: para melhorar a anemia;
b) vitamina D ativada: aumenta a absorção intestinal de cálcio
melhorando a mineralização óssea;
c) eritropoetina: aumenta a produção dos eritrócitos ou glóbulos
vermelhos, medula óssea e corrigindo desta forma a anemia;
d) vitaminas: há perdas de vitaminas durante a diálise, assim refaz a
proteína e a reposição A ingestão de vitaminas repõe o seu nível;
e) acetato ou carbonato de cálcio: fornece suplemento de cálcio,
evitando a absorção do fósforo e diminuindo acidose no sangue.
Reduzindo o fósforo evita-se a doença do doente renal;
f) anti-hipertensivos: a pressão alta que não baixa depois da sessão de
diálise precisa de medicação para controlá-la, sendo que o médico
indicara o mais adequado para cada paciente, ou seja, qualquer um
desses medicamentos, tomados sem controle medico podem ter
efeitos desastrosos, por isso é importante que cada paciente siga as
orientações de seu médico.
O médico determina a quantidade de hemodiálise que o paciente precisa
de acordo com a atividade que cada corpo necessita, da alimentação e
ingestão de líquidos. O tratamento tem o objetivo do bem estar do paciente,
bem nutrido, livre dos inchaços, pressão alta controlada, níveis aceitáveis de
potássio, uréia entre outros. De certa forma a doença renal é comum, podendo
ser ameaçadora para a saúde, é fácil identificar e tem tratamentos eficazes.
26
Não deixe de procurar o médico caso tenha dúvidas e obtenha o Maximo de
informação que puder e aproveite para fazer uma revisão de sua saúde.
1.3.4 Diálise peritoneal
A primeira descrição de aplicação clínica da DP foi em 1923 por Georg
Ganter, mas, somente a partir de 1959, esta terapia passou a ser utilizada em
todo o mundo, na forma de diálise peritoneal intermitente. Palmer e Tenckhoff,
na década de 1960, criaram o cateter peritoneal de longa permanência, e, em
1976, Moncrief e Popovich introduziram a diálise peritoneal ambulatorial
contínua. (ABENSUR, 2008)
A DP é a modalidade utilizada em cerca de 10% a 12% dos pacientes
com DRC em programa de diálise no Brasil (CENSO, 2009). As contraindicações para realização de DP são: aderências peritoneais extensas,
hérnias não corrigíveis, colostomia e ausência de estrutura domiciliar para
realização do método.
As principais modalidades de DP são:
a) DPAC (diálise peritoneal ambulatorial contínua): trata-se de um
método manual. Caracteriza-se pela infusão de 1,5 a 2,5 L de
solução de diálise na cavidade peritoneal. O volume infundido é
drenado após certo tempo de permanência na cavidade peritoneal.
Habitualmente são realizadas três trocas diurnas com permanência
de 5 a 6 horas e uma troca noturna com permanência de 6 a 8 horas;
b) DPA (diálise peritoneal automatizada): trata-se de um método
automático. Utiliza-se uma máquina cicladora que é acoplada ao
cateter peritoneal (cateter de Tenckhoff). Essa cicladora realiza, de
forma automática, as trocas de solução de diálise (infusão e
drenagem). São feitas de três a seis trocas no período da noite,
enquanto o paciente dorme. Os tipos mais empregados de DPA são:
1) DPCC (diálise peritoneal cíclica contínua): três a seis trocas
noturnas, mantendo líquido na cavidade peritoneal durante o dia.
Volume de infusão a cada troca de 1,5 a 2,5 L; 2) DPIN (diálise
27
peritoneal intermitente noturna): realiza-se de três a seis trocas
noturnas, com volume de infusão por troca de 1,5 a 2,5 L, porém a
cavidade peritoneal fica vazia durante o dia, sendo indicada a
pacientes que ainda apresentam função renal residual ou baixa
drenagem da solução de diálise infundida, ou até mesmo volume
drenado inferior ao infundido, quando a solução de diálise
permanece por muito tempo na cavidade peritoneal.
Na DP, as trocas são feitas entre o sangue contido nos capilares
peritoneais e a solução de diálise infundida na cavidade peritoneal. A
membrana peritoneal é composta de diversas camadas: endotélio, membrana
basal endotelial, interstício e mesotélio. Essas camadas impõem grau variável
de resistência à passagem dos solutos. (MARGETTS; BRIMBLE, 2006)
O peritônio possui superfície de troca de cerca de 1 a 2 m² no indivíduo
adulto, com fluxo de sangue nos capilares peritoneais de 50 a 100 mL/min2.
Duas categorias de transporte ocorrem de maneira simultânea dos capilares
peritoneais para a solução de diálise: a) difusão, que é a passagem de solutos
a favor do seu gradiente de concentração (por exemplo, uréia, creatinina,
potássio, com maior concentração sangüínea, passam através da membrana
peritoneal para solução de diálise), e b) ultrafiltração, que é a passagem de
água para a cavidade peritoneal promovida por gradiente osmótico, o qual é
estabelecido pela elevada concentração de glicose presente na solução de
diálise. (MARGETTS; BRIMBLE, 2006)
A
ultrafiltração
também
pode
ser
promovida
por
gradiente
coloidosmótico, quando em vez da glicose é empregado um polímero de
glicose com elevado peso molecular, a icodextrina, que será introduzida
brevemente no Brasil e que, diferentemente da glicose, não é pouco absorvida
da cavidade peritoneal, mantendo a ultrafiltração por períodos mais
prolongados, podendo drenar em torno de 400 ml de ultrafiltrado do paciente.
(SOUZA; MOZACHI, 2007)
A peritonite bacteriana é a principal complicação da DP e tem como
agente etiológico mais freqüente o estafilococo. Também pode ser causada por
bactérias Gram-negativas e, menos freqüentemente, por fungos. O achado de
turvação do líquido peritoneal e dor abdominal são suficientes para o
diagnóstico, mas sempre deve ser colhida amostra de líquido peritoneal para
28
contagem de leucócitos, Gram e cultura. A contagem de leucócitos deverá
mostrar mais
que
100
leucócitos/ml,
com
predomínio
de
leucócitos
polimorfonucleares. (PIRAINO; BENDER, 2008)
Pode haver complicações mecânicas pelo aumento da pressão intraabdominal, tais como: hérnias, extravasamento de líquido ao redor do cateter e
edema genital, complicações metabólicas, como: hiperglicemia, sendo
freqüentemente necessário o ajuste das doses de insulina; perda protéica que
pode atingir até 10 g/dia; e hipo ou hipernatremia, a depender da taxa de
ultrafiltração e da ingestão hídrica. É importante ressaltar que, para pacientes
mantidos em terapia dialítica de manutenção, em especial, DP, deve-se
preservar a função renal residual, visto que na DP a depuração renal residual
contribui de maneira importante na retirada total de solutos e para o balanço
hídrico. Logo, deve-se evitar, sempre que possível, o uso de antiinflamatórios
não hormonais, contraste iodado e outras drogas nefrotóxicas.
Fonte: autora, 2009
Figura1: Hemodiálise
Quando os rins falham, os produtos da degradação metabólica e o
excesso de água podem ser removidos do sangue através da hemodiálise ou
da diálise peritoneal. Na hemodiálise, o sangue é removido do corpo e
29
circulado através de um aparelho denominado dialisador, o qual realiza a sua
filtração. Na diálise peritoneal, o peritôneo, uma membrana existente no
abdômen, é utilizado como filtro.
Na hemodiálise, uma fístula arteriovenosa (conexão entre uma artéria e
uma veia) é criada cirurgicamente para facilitar a remoção e o retorno do
sangue. O sangue flui para o dialisador através de um tubo conectado à fístula.
No interior do dialisador, uma membrana artificial separa o sangue de um
líquido (dialisado) similar aos líquidos corpóreos normais. Através da
membrana, o líquido, os produtos da degradação metabólica e as substâncias
tóxicas presentes no sangue são filtrados para o dialisador. O sangue
purificado retorna ao corpo da pessoa. (SMELTZER; BARE, 2007)
Fonte: autora. 2009
Figura 2: Diálise peritoneal
30
Na diálise peritoneal, um cateter é inserido através de pequena incisão
na parede abdominal até o espaço peritoneal. O dialisado drena através da
ação da força da gravidade ou é bombeado através de um cateter, sendo
mantido no espaço peritoenal durante um período suficiente para permitir a
filtragem dos produtos da degradação metabólica presentes no sangue para o
dialisado. Em seguida, o dialisado é drenado, descartado e substituído.
(SOUZA; MOZACHI, 2007)
31
CAPÍTULO II
INCENTIVADOR INSPIRATÓRIO FLUXOMÉTRICO
2
INCENTIVADOR INSPIRATÓRIO FLUXOMÉTRICO - RESPIRON®
Na década de 1970, a inspirometria tornou-se uma terapia respiratória
profilática eficiente e segura, sua aplicação terapêutica possibilitava o paciente
a realizar uma inspiração máxima, como o objetivo de prevenir a hipercapnia, o
shunt, a atelectasia e a hipóxia, desta forma a técnica da inspirometria tornou
se eficaz no tratamento, melhorando o trabalho respiratório. (RODRIGUES;
BRITO, 2010)
A
recuperação
da
expansibilidade
pulmonar
é
uma
técnica
fisioterapêutica utilizada de forma mecânica ou através de exercícios atuando
em áreas pulmonares que não estejam expandindo adequadamente, cujos
volumes e capacidades pulmonares principalmente podem estar afetados.
Esses exercícios ou utilização de incentivadores são destinados a auxiliar o
desempenho muscular respiratório bem como a eficiência mecânica da
ventilatoria pulmonar, proporcionando o aumento da oxigenação arterial.
(NAKAGAWA, 2006)
Os intervalos entre os exercícios devem ser monitorados. O incentivador
inspiratório a fluxo é por via oral, sendo seu inicio rápido e mantido até o final
com maior trabalho ventilatório, essa técnica deve ser aplicada em pacientes
que requerem acompanhamento clínico, para que o incentivador não traga
desconforto.
Os autores Nakagawa (2006) descreve em sua obra que existe dois
tipos de inspirometros de incentivo: através de fluxo e a volume:
a) inspirometro de incentivo de fluxo – permite o controle da
estabilidade do fluxo expiratório lento;
b) os aparelhos a volume permitem uma maior controle do volume de ar
inspirado;
32
c) porém os aparelhos deve ser utilizado de acordo com as patologias
dos
pacientes
para
tornarem
eficaz
na
recuperação
da
expansibilidade pulmonar, para que o fluxo possa atingir todas as
estruturas internas.
É um aparelho incentivador expiratório com pressão positiva,
indicada para pacientes com alguma obstrução ou diminuição
do espaço aéreo no pulmão, tendo por objetivo manter uma
pressão positiva da via aérea durante a fase de inspiração
promovendo a reexpansão do pulmão. Esse aparelho incentiva
o paciente a fazer esforços máximos de inspiração, sendo
possível obter os valores inspiratórios através da elevação de
esferas no interior do aparelho que funcionam como um feed
back visual. (AGUIAR; RECH, 2008, p.24)
Os testes de função pulmonares têm um importante papel no diagnóstico
e na quantificação da intensidade dos distúrbios respiratórios dos pacientes
com doenças pulmonares que atinge tanto adulto quanto as crianças.
Sendo assim a eficácia do diagnóstico depende do fisioterapeuta possuir
competências e habilidades para manusear e interpretar os resultados obtidos
no exame clínico.
O incentivador inspiratório a fluxo por sua vez tem o objetivo de melhorar
o condicionamento de pacientes antes das cirurgias, prevenção e tratamento
de atelectasias pulmonares, prevenção de infecções pulmonares em idosos,
incentiva a inspiração profunda, expande os alvéolos pulmonares e melhora da
perfusão renal com O2, através de exercícios respiratórios aumentando o fluxo
inspiratório, auxilia na prevenção de doenças bronco-pulmonares, acamados
ou outras situações segundo orientações médicas ou fisioterapêuticas. Para o
uso do incentivador a fluxo deve-se graduar a dificuldade do exercício.
Devendo girar o anel regulador, utilizando a alavanca anterior, a posterior ou
ambas. A alavanca anterior move-se sob uma escala (0 – 1 – 2 – 3) e funciona
como um ponteiro, indicando o grau de dificuldade do exercício, o ponteiro
posicionado no 0 - fácil, 1 - regular, 2 - difícil, 3 -muito difícil. É um sistema de
variação
continua,
todas
as
posições
intermediárias
proporcionando dificuldades também intermediárias.
são
possíveis,
O aparelho deve ser
mantido na embalagem quando não utilizado, o bocal deve ser lavado antes e
depois de cada sessão de exercícios, o bocal deve ser ajustado aos lábios e
inspire (não soprar), essa inspiração deve ser profunda e enérgica, mas não
repentina, ou seja, o tempo não pode ser muito curto, onde as esferas devem
33
se elevar com movimentos suaves e uniformes, mas não brusco finalizado o
exercício retire o bocal dos lábios concluindo a inspiração e expirando
normalmente (NCS, 2009).
Fonte: RESPIRON, 2009
Figura 3: Incentivador Inspiratório Fluxométrico - Respiron®
2.1
Ventilometria
A ventilometria submete o paciente à pressão positiva intermitente e
contínua em portadores de IRC, com decréscimo do trabalho ventilatório,
diminuição do índice de dispnéia e aumento do volume residual, prevenindo a
presença de patologia que colabem as estruturas internas pulmonares
34
favorecendo o retorno do trabalho alveolar, como também aumentando a
pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2).
De acordo com Cangussu (2006), define o objetivo da ventilometria
como mensuração do volume corrente (Vt), volume minuto (VM), e freqüência
respiratória (FR), e a capacidade vital (VC), volumes residuais (VR),
capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional, entre outros
necessitam de equipamentos específicos. Sendo que, a capacidade vital (CV) é
um dos mais importantes e testes utilizado na mensuração do trabalho do
sistema respiratório, porém destaca que o pesquisador não encontrou obras
que estabeleçam a ligação entre a permanência do paciente em decúbito
dorsal e a diminuição da CV, a CV é a quantidade de ar expirado como define o
autor, após da maior inspiração possível. Também descreve que outros autores
têm definição da CV como o volume medido na cavidade oral entre as posições
de inspiração total e expiração completa. Representando o maior volume de ar
mobilizado.
Para a mensuração da ventilometria utiliza-se de um aparelho
concebido com a finalidade de analisar a expiração de
indivíduos para que possa ser estabelecido através dos valores
por ele fornecidos, o limiar anaeróbio ventilatório, e mesmo
outras variáveis quando o equipamento é acoplado a outros
aparelhos como volume de oxigênio, gás carbônico e
coeficiente respiratório, sendo que os valores mencionados são
obtidos da seguinte maneira: estando um indivíduo realizado
um esforço pré determinado em um ergômetro e utilizando o
bocal com a válvula bidirecional (do aparelho, sua expiração é
mensurada e demonstrada no display constante da parte
frontal do aparelho sendo que para obter os pontos
necessários para que se possa estabelecer o limiar anaeróbio,
o equipamento pode fornecer de maneira automática a soma
dos valores a cada minuto ou estando na posição manual o
momento da soma será determinado pelo examinador, que
para tal se utilizará dos botões "congela" e "rearme”, sendo que
para confirmar a condição do que está sendo demonstrado no
display, um led existente no equipamento acenderá vermelho
para valores "congelados" e verde para valores simultâneos a
expiração do indivíduo. (VENTILÔMETRO, 2010)
Este aparelho é uma das tecnologias utilizada na atualidade no campo
da fisioterapia, tanto quando na área hospitalares e esportivos, proporcionando
assistência qualificada aos indivíduos com ou sem patologias avaliando a
capacidade pulmonar e melhorando a qualidade de vidas destes.
35
Fonte: VENTILÔMETRO DE WRIGHT, 2009
Figura 4: Ventilômetro de Wright®
2.2
Pico de fluxo expiratório
O PFE (Pico de Fluxo Expiratório), é uma medida espirométrica, onde
avalia a velocidade com que o ar é expelido dos pulmões com registro em
Litros/min. Como na crise de asma, os brônquios encontram - se estreitados,
obstruídos e conseqüentemente o ar passa com dificuldade, o PFE possibilita
analisar o grau de estreitamento e de obstrução dos brônquios. A importância
da mensuração do PFE em portadores de asma pode ser detectada na
correlação positiva do mesmo com o volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1). (FONSECA, et. al. 2006).
Pico de fluxo expiratório se trata de um aparelho destinado a
profissionais de saúde principalmente por fisioterapeutas que utilizam tal
ferramenta com objetivo ultimo de averiguar possíveis alterações fisiológicas
inerentes ao trato respiratório humano principalmente aqueles que porventura
apresentam e a classe médica, como recurso para a avaliação das alterações
fisiológicas do aparelho respiratório e que acompanha a evolução do
tratamento dos pacientes com qualidade e precisão. Os medidores de pico de
fluxo expiratório fornecem informações de grande valia para utilidade clinica, de
certa forma quando alterado este aparelho revela o grau de obstrução das vias
aéreas. O aparelho é de estrutura e concepção simples que possuam aspectos
fundamentais no seu manejo.
36
A medida do pico de fluxo expiratório representa o pico máximo de fluxo
expiratório (PFE), atingindo um ponto da curva expiratória, ou seja, uma
expiração forçada. O aparelho é de baixo custo e de fácil manuseio, e permite
que o fisioterapeuta avalie com máxima segurança a obstrução das estruturas
internas dos pulmões. O instrumento utilizado para a avaliação do pico de fluxo
expiratório,
tem como objetivo avaliar a
demanda, e executar várias
mensurações diárias, ou seja, normalmente esses períodos variam de 7, 14, 21
dias, para que se tenha uma precisão na evolução do tratamento indicado. O
tempo é um ponto negativo em relação à tomada de decisão, pois às vezes é
preciso alterar o tratamento e analisar os dados obtidos sem uma ferramenta
de apoio em longos períodos, à tarefa é complicada e pode acarretar erros
principalmente se o período exceder a 7 dias (FERNANDES, 2008).
Segundo Fernandes (2008), ele é utilizado para:
a) diagnosticar a asma;
b) avaliar a severidade da doença;
c) monitorizar a evolução da asma;
d) registrar dados objetivos e regulares que servirão de apoio ao
médico assistente;
e) verificar a resposta à medicação;
f) prevenir crises.
Dos valores obtidos indicam se há resistência ou obstrução do fluxo
aéreo nas vias respiratória.
Aparelho utilizado para aferir o Pico de Fluxo Expiratório – Peak Flow®:
Fonte: PEAK FLOW, 2009
Figura 5: Pico de fluxo expiratório – Peak Flow®
37
CAPÍTULO III
PESQUISA
3
PICO DE FLUXO E VOLUMES PULMONARES
O objetivo deste trabalho, foi levantar dados inerentes ao pico de fluxo e
volumes pulmonares para posterior intervenção com incentivador inspiratório
fluxométrico em pacientes com IRC, na tentativa de elucidar e demonstrar tais
métodos e técnicas, prevenindo e tratando possíveis disfunções como
atelectasias.
Para tanto foi realizada intervenção em uma cliente da Santa Casa de
Misericórdia de Tupã entre março a junho de 2009, observando – se o pico de
fluxo inspiratório através do aparelho Peak Flow® e os volumes pulmonares
pelo ventilômetro de Wright®.
3.1
Do relato
Inicialmente foi feito o contato com um paciente que realiza (HM) neste
contato são expostos às técnicas e procedimentos a que o paciente é
submetido. O estudo foi composto de avaliações fisioterápicas (APÊNDICE A),
contendo dados pessoais do paciente, anamnese clínica, antecedentes
pessoais, exames físicos para mensuração dos sinais vitais e testes
específicos, sendo elaborado pela pesquisadora responsável pelo trabalho.
A paciente é do gênero feminino, com idade de 46 anos e aposentada,
não tabagista apresenta alergia ao medicamento dipirona, relata renite, nega
HAS e HAD, diabetes. O diagnóstico foi preciso quando a paciente foi ao
médico, pois a mesma apresentava dispnéia, o médico relatou que um dos rins
estava com comprometimento, que foi desencadeado devido a Neuropatia
Crônica (força muscular reduzida). Atualmente a paciente relata estar bem, faz
38
hemodiálise três vezes por semana a 18 anos. Cerca de um ano atrás foi feito
um transplante renal, doado por familiares de um paciente com morte cerebral,
mas o mesmo apresentou rejeição. A paciente apresentava uma pressão
arterial de 90/60 mmHg, freqüência cardíaca de 72 bpm, freqüência respiratória
de 16 rpm, saturação de oxigênio de 97% através do oximetro e normotérmica
e apresentava diminuição de murmúrio vesicular em bases.
O trabalho buscou analisar os benefícios do incentivador inspiratório
fluxométrico na melhora dos volumes pulmonares (volume corrente, volume
minuto) e do grau de obstrução.
3.2
Resultados e discussões
O pico de fluxo expiratório do sistema respiratório foi avaliado através do
Peak Flow da marca AIRMED® mensurando o pico de fluxo expiratório e
volume corrente e volume minuto através do Ventilômetro de Wright Mark 14 Ferraris, no início e término do tratamento com incentivador inspiratório
fluxométrico - Respiron®, sendo verificada em cada sessão, a freqüência
respiratória, a saturação de oxigênio, a freqüência cardíaca e a pressão
arterial.
A avaliação do pico de fluxo expiratório foi realizada na paciente
sentada, a mesmo foi orientada a inspirar profundamente e em seguida expirar
o mais forte e rápido no bucal do aparelho, este procedimento foi feito por três
vezes, sendo registrado o de maior valor.
Na avaliação da pressão positiva intermitente e contínua, no intuito de
mensurar o volume corrente e volume minuto, foi utilizado o recurso da
ventilometria, Ventilômetro de Wright®, com a paciente sentada, o mesmo
inspira e expira normalmente, no bucal do aparelho, durante um minuto e a
pesquisadora faz a contagem da freqüência respiratória, ou seja, número de
vezes que o paciente inspira/expira por minuto, obtendo o valor do volume por
minuto indicado no aparelho. Os valores do volume minuto e da freqüência
respiratória são para calcular o volume corrente minuto (VC = FR / VM). O
39
volume minuto é o volume de gás entregue aos alvéolos em um minuto e o
volume corrente é o gás entregue a cada inspiração.
O tratamento, com incentivador inspiratório fluxo métrico foi realizado
com o paciente na posição sentado; consistia em levar o bocal do aparelho até
os lábios e inspirar (não soprar) através do mesmo, de modo a elevar
seqüencialmente às três esferas do aparelho, mantendo-as elevadas por
alguns segundos.
O tratamento foi realizado por um período de dois meses e meio, sendo
três vezes por semana, realizando três séries de dez repetições em cada
sessão de 30 minutos.
Na tabela 1 estão apresentados os valores do teste da ventilometria na
mensuração do volume corrente em mililitros e volume minuto em litros, antes e
após o tratamento fisioterapêutico. O volume minuto na avaliação inicialmente
foi de 6 litros, enquanto que seu valor final foi de 10 litros, observando assim
uma melhora de 40%.
Tabela 1: Valores observados, inicial e final, e percentual de melhora da
variável volume minuto antes e após o tratamento fisioterapêutico
Variável
Avaliação Inicial
Avaliação Final
% de Melhora
Volume Corrente
500
1000
100
(ml)
Fonte: Dados coletados pela autora, 2009
Volume minuto antes e após
tratamento fisioterapêutico
L
12
I
10
T
8
R
O
Volume
6
minuto
4
2
S
0
1
Avaliação Inicial na 1º série de 10
2
Avaliação Final após 3º série de 10 em 30 minutos
Fonte: Dados coletados pela autora, 2009
Figura 6: Avaliação inicial e final do Volume Minuto, antes e após tratamento
40
Na figura 6, estão apresentados os valores do pico de fluxo expiratório
antes e após o tratamento de fisioterapia. Observou-se na avaliação inicial
atingiu 330L/min e na reavaliação 350 L/min. Observou-se melhora após a
reabilitação pulmonar, alcançando 85,37% do valor ideal para sua idade e
estatura.
Verificou-se resultado significante de melhora com 6% em relação ao
pico fluxo expiratório inicial.
Volume c orrente antes e após
tratamento fis ioterapêutic o
1200
ML
1000
800
V olume
C orrente
600
400
200
0
1
2
Avaliação Inicial
Avaliaç ão F inal
Fonte: dados coletados pela autora. 2009.
Figura 7: Avaliação inicial e final do Volume Corrente, antes e após tratamento
Na tabela 2, através do ventilômetro obteve o volume minuto, e assim
calculamos os valores do volume corrente (VC = FR / VM) que na avaliação
inicial foi de 500 ml e na avaliação final foi de 1000 ml, obtendo 100% de
melhora.
Tabela 2: Valores observados, inicial e final, e percentual de melhora da
variável. Volume corrente antes e após tratamento fisoterapêutico
Variável
Avaliação Inicial
Avaliação Final
% de melhora
VM (L)
6,0
10,0
40
Fonte: Dados coletados pela autora.
41
P ic o d e flu x o ex p irató rio n o p rimeiro
s eg u n d o an te e ap ó s o tratamen to
fis io terap êu tic o
355
350
345
340
335
PFE
330
325
320
1
2
Avaliaç ão
F inal
Avaliaç ão
Inic ial
Fonte: dados coletados pela autora, 2009
Figura 8: Avaliação inicial e final do Pico de Fluxo Expiratório, antes e após
tratamento
Para análise dos dados, os achados das variáveis numéricas foram
resumidos por meio de gráficos, tabelas, valores absolutos e porcentagem, as
variáveis nominais foram encontradas no procedimento realizado. O nível de
variação entre os valores previstos e observados foi calculado pela equação na
tabela 3 a seguir. (BOAVENTURA et. al, 2007)
Tabela 3: Nível de variação entre os valores previstos e observados
Variável
Avaliação Inicial
Avaliação Final
% de
melhora
observado
previsto
% do
observado previsto
previsto
PFE
330
410
80,49
% do
previsto
350
410
85,37
Fonte: BOAVENTURA, et. al, 2007
Δ% = (Valor Observado – Valor Previsto) x 100%
(Valor Previsto)
6,0
42
Os níveis indicam melhora para as variáveis em relação ao tratamento
fisioterapêutico foi obtido pela equação:
% de Melhora = (Valor Observado Final – Valor Observado Inicial) x 100%
(Valor Observado Inicial)
3.3
Parecer final
A teoria demonstrou que a paciente apresenta insuficiência renal
crônica, tem indicação de faça exercícios com incentivadores respiratórios a
fluxo e volume, pois a insuficiência renal crônica é uma destruição dos néfrons,
resultando em dano renal irreversível, tendo como sintomas fadiga, edema
progressivo, diminuição do débito urinário.
O tratamento utilizado, através do incentivador inspiratório fluxométrico
que tem como objetivo de resgatar a reexpansão pulmonar, aumentando assim
seus volumes pulmonares mostrando que seus sintomas podem ser
melhorados para que, conseqüentemente, realize suas atividades físicas
diárias.
A observação de um caso submetido a esse tratamento obteve melhora
de 6% através do pico de fluxo expiratório, sendo realizadas 30 sessões, assim
o tratamento realizado foi baseado inteiramente em sua avaliação, para assim
obter o melhor resultado desejado.
No que se foi levantado em questões literárias e práticas do tratamento
terapêutico da inspirometria de incentivo a fluxo e a de volume, obteve
resultados satisfatórios em otimizar a insuflação pulmonar, em ganho da
reexpansão pulmonar.
43
CONCLUSÃO
O paciente com insuficiência renal crônica requer um cuidado específico
para evitar as complicações da função renal reduzida, os estresses e
ansiedades, a fim de lidar com uma doença de risco de morte. Há necessidade
de fornecer as explicações necessárias para o paciente e a família em relação
à doença e ao tratamento hemodialítico, já que o mesmo será realizado
constantemente.
A equipe multiprofissional deve atuar na realização de procedimentos,
mas deve fornecer também apoios emocionais aos pacientes e familiares por
causa das inúmeras alterações experimentadas, além disso, eles precisam de
considerável assistência e apoio para lidar com a necessidade de um
tratamento doloroso tanto no aspecto físico, como psicológico.
A anemia é uma das complicações que mais preocupa a equipe e
pacientes com insuficiência renal crônica, ocorre devido à produção diminuída
de eritropoetina, espectro de vida diminuído dos eritrócitos e sangramento no
trato GI a partir de toxinas irritativas e perdas sangüíneas durante a
hemodiálise, por isso é importante o acompanhamento médico para intervir no
que necessário dependendo do agravo da patologia e ou doença.
Sabe-se que a hemodiálise é o método mais comum para tratamento de
insuficiência renal, mesmo com melhores procedimentos e equipamentos, a
hemodiálise ainda é uma terapia complicada e inconveniente, a qual requer
esforço de toda uma equipe que pode incluir nefrologista, técnico de diálise,
enfermeiro de diálise e nutricionista.
Os exercícios respiratórios nada mais são do que um complemento no
tratamento da expansibilidade pulmonar promovendo um padrão respiratório
normal e adequado.
Conclui-se através da pesquisa realizada em paciente com insuficiência
renal crônica, que foi possível obter maior conhecimento sobre a patologia,
sendo avaliado e tratado com incentivador inspiratório fluxométrico, para
beneficiar sua estrutura respiratória, melhorando assim sua condição de vida.
44
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dez. 2009.
48
APÊNDICES
49
APÊNDICE A - ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO
1
INTRODUÇÃO
Os tratamentos foram realizados na unidade hemodiálise da Santa
Casa de Misericórdia de Tupã, No período vespertino, sendo 3 vezes por
semana com duração média 30 minutos com incentivador inspiratório
fluxométrico - respiron®.
1.1
Relato do Trabalho Realizado Referente ao Assunto Estudado
Os materiais utilizados para a realização do tratamento foram:
Ventilômetro de Wright® , incentivador inspiratório fluxométrico - respiron®,
para o pico de fluxo expiratório - Peak Flow .
1.2
Discussão
Melhora da reexpansão pulmonar em um paciente com insuficiência
renal crônica.
1.3
Parecer Final Sobre o Caso
50
APÊNDICE B - AVALIAÇÃO HOSPITALAR
Avaliação Hospitalar
Nome:
Gênero:
Idade:
Endereço:
Responsável:
Hip. Diagnostico:
Data:
Profissão:
Telefone:
Investigação
Hipótese Principal:
Hipótese Secundário:
Tabagismo passivo
Sim ( )
Não ( )
Tabagismo ativo atual
Quantos maços/dia?
Sim ( )
Não ( )
Há quanto tempo fuma?
Tabagismo ativo no passado Sim ( )
Não ( )
Quantos maços/dias?
Há quanto tempo?
Medicamentos:
História Pregressa:
Historia Atual:
Antecedentes Pessoais
Hospitalizações
Sim ( )
Não ( )
Quando foi a ultima internação?
Motivo:
Alérgico
A que:
Diabético
Controle:
Medicamentos:
HAS:
Controle
Sim ( )
Não ( )
Sim ( )
Não ( )
Sim ( )
Não ( )
51
Medicamentos:
Fator que desencadeou a insuficiência renal?
Faz hemodiálise
Sim ( )
Quanto tempo:
Possui caso familiar:
Não ( )
Faz uso de bebida alcoólica
Quanto tempo:
Sim ( )
Não ( )
Faz uso de drogas
Quais:
Sim ( )
Não ( )
Exame Físico
PA:
Sp O2
FC:
%
bem:
T (ºC):
F:
RPM
Inspeção Sinais
Coloração: acianótico ( )
Pálido ( )
ictérico ( )
cianose periférica ( )
corado ( )
Regiões periféricas: edema de MMII ( )
baqueamento digital ()
cianose central ( )
edema de MMSS ( )
Tipo corpóreo: normolineo ( ) brevilineo ( ) longilineo ( )
Avaliação Respiratória
Inspeção Torácica
Padrão ventilatório: normal ( )
hiperventilação ( ) ortopnéia ( )
dispnéia ( ) taquipnéia ( ) bradispnéia ( )
apnéia ( ) Cheyne-Stokes ( ) paradoxal ( )
Configuração Torácica: ausência de deformidade () tórax em barril () pectus
carinatum () pectus escavatum ()
hipercifose () escoliose ()
Palpação
Expansibilidade: diminuída ( )
Frêmito tóraco vocal:
Diminuído ( ) aumentado ( )
assimétrica ( )
normal ( )
não avaliado ( )
simétrica ( )
Dor torácica:
ausência ( )
aumenta com palpação ( )
Aumenta ao inspirar ( )
não se modifica a palpação e inspiração ( )
Ausculta Pulmonar: MVnormal ( ) MV diminuído ( )
Roncos ( )
sibilos ( ) estridor ( ) estertores creptantes ( ) estertores
bolhosos ( )
52
Local:
Percussão: maciço ( ) timpânico ( )
Não avaliado ( )
Local:
normal ( )
Tosse: ausente ( ) seca ( )
produtiva ( ) ineficaz ( )
eficaz ( )
deglutiva ( ) expectorada ( )
Secreção
Coloração: clara ( ) amarela esverdeada ( )
rósea ( )
marrom ( )
Consistência:
( )
Odor:
fluídica ( )
ausente ( )
semi-espessa ( )
fétido ( )
Testes para Avaliar Função Pulmonar:
Manovacuômetro:
Ventilômetro
Diagnóstico Fisioterapêutico:
Objetivos do tratamento:
Conduta/ tratamento:
sanguinolenta ( )
espessa ( )
espumosa
53
APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO
Termo de consentimento livre e esclarecido
Eu,
, do gênero
, de
ano, residente á
, do RG estou
de pleno acordo em participar do estudo referente a monografia como parte
integrante do processo de conclusão da pós-graduação hospitalar; autorizando
para tanto a utilização de tais dados, exames e testes necessários com o
intuito de maximizar os conteúdos e objetivos proposto e com a finalidade de
avaliar alguns mecanismos para reexpansão pulmonar em pacientes renal
crônicos mensurando o volume e obtendo-se o volume corrente com atenção
do pico de fluxo expiratório posteriormente tratado com Respiron®; fornecendo
condições de avaliar tais que resultados com maior precisão e assim e definir
novos procedimentos que possam se fazer necessários, condizentes com o
quadro apresentado.
Declaro ter sido informado de que minha participação, não é
obrigatória e de minha liberdade em contribuir em parte ou não da pesquisa,
sem nenhum ônus relacionado ao tratamento ou qualquer custo adicional, bem
como a garantia do sigilo frente a ética e a moral de minha identidade.
Data.......................de............................de 2009
De acordo
Nome do paciente:
________________________
Assinatura
Pesquisadora: Alana Santos Dias
Orientador: Prof. M. Sc. Antonio Henrique Semençato Júnior.