Programa de Aprimoramento Profissional Secretaria de

Programa de Aprimoramento Profissional
Secretaria de Estado da Saúde
Coordenadoria de Recursos Humanos
Fundação do Desenvolvimento Administrativo
– FUNDAP
DANIEL DE OLIVEIRA GRASSI
AS CLASSIFICAÇÕES DE DOR LOMBAR EM SUBGRUPOS: REVISÃO DA
LITERATURA
RIBEIRÃO PRETO
2011
Programa de Aprimoramento Profissional
Secretaria de Estado da Saúde
Coordenadoria de Recursos Humanos
Fundação do Desenvolvimento Administrativo –
FUNDAP
DANIEL DE OLIVEIRA GRASSI
AS CLASSIFICAÇÕES DE DOR LOMBAR EM SUBGRUPOS: REVISÃO DA
LITERATURA
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento
Profissional/CRH/SES-SP
e
FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo – USP.
Área:
Fisioterapia
Traumatologia
em
Ortopedia
e
Orientador: Daniel Martins Coelho
Supervisor Titular: Marisa de Cássia Registro
Fonseca
RIBEIRÃO PRETO
2010
Resumo
A literatura demonstra que a aplicação de exercícios terapêuticos a pacientes
com dor lombar inespecífica geralmente apresenta resultados moderados ou
insatisfatórios. Isto se deve ao fato de que pacientes com lombalgia inespecífica
representam um conjunto heterogêneo de quadros disfuncionais, onde uma abordagem
terapêutica generalizada não é capaz de tratar todos os problemas. Estudos nas
ultimas décadas mostram que esses pacientes podem ser triados em subgrupos mais
específicos e homogêneos, no qual determinadas condutas aumentam drasticamente
as chances de sucesso na reabilitação de cada subgrupo. Neste sentido, o objetivo do
presente estudo foi realizar uma revisão da literatura e destacar os principais critérios
de identificação dos subgrupos existentes, decorrer sobre as condutas de cada
subgrupo e documentar resultados de outros estudos perante a utilização desse
método de classificação de dor lombar. As evidencias apontam favoravelmente ao uso
de classificação de dor lombar em subgrupos, porém mais estudos são necessários
para a realização de analises de confiabilidade e validade dos métodos propostos para
cada subgrupo.
Sumário
Introdução
5
Revisão de Literatura
7
Objetivo
10
Material e Métodos
11
Resultados
12
Discussão
14
-
Estabilização Segmentar
15
-
Manipulação Articular Vertebral
18
-
Exercícios Direcionais
22
-
Tração Mecânica
25
-
Mobilização Neurodinâmica
27
Conclusão
30
Referencias Bibliográficas
31
1. Introdução
O termo “lombalgia” se refere à dor no segmento lombar da coluna
vertebral, e pode ser classificada como: aguda se apresentar duração de até 1 mês;
sub-aguda se durar até 3 meses; e crônica caso durar por mais de 3 meses desde o
episódio inicial (PIRES; SAMULSKI, 2006). O objetivo principal no tratamento
fisioterapêutico é identificar estruturas disfuncionais que contribuem para a dor do
paciente, controlar o quadro álgico, possibilitar reabilitação funcional e retorno as
atividades diárias profissionais e recreativas (BRIGANÓ; MACEDO, 2005).
Na atualidade, a dor lombar vem sendo considerada uma epidemia no mundo
devido a sua alta prevalência como dor musculoesquelética em adultos acima de 25
anos de idade (PICAVET; SCHOUTEN, 2003). Estima-se que 54% de adultos na
população mundial já desenvolveram dor lombar em algum momento da vida, e desses,
25% já buscaram auxilio fisioterapêutico (JETTE et al., 1994). A importância de eficácia
no tratamento da dor lombar baseia-se em aspectos clínicos e econômicos: inúmeros
fatores causais contribuem para o desenvolvimento de lombalgia; e gastos para
tratamento de lombalgia pode atingir montantes próximo a 50 bilhões de dólares por
ano em outras nações como Estados Unidos e a União Européia (FRYMOYER;
DURETT, 1997). Em âmbito nacional a dor lombar é a principal causa de afastamento
do trabalho (INSTITUTO BRASILEIRO DE AUDITORIA EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA,
2006), o que afeta diretamente cofres públicos e provavelmente gera gastos
semelhantes para o Sistema Único de Saúde.
5
A identificação da causa exata de dor lombar representa o grande objetivo de
fisioterapeutas que atuam no tratamento da coluna vertebral. Entretanto, estudos
realizados nos últimos anos sugerem que o problema é complexo e multifatorial,
dependendo de diversos aspectos etiológicos, onde uma causa única e isolada dos
sintomas provavelmente não exista (DUTTON, 2008). Há uma grande variedade de
dados referente à prevalência de dor lombar na literatura, indicando a influência de
fatores como idade, sexo, profissão, e status socioeconômico no desenvolvimento da
dor.
Entretanto, a grande dificuldade em proporcionar eficiência no tratamento
conservador
da
lombalgia
está
intimamente
ligada
à
ampla
complexidade
anatomofuncional da região, pois inúmeras estruturas são capazes de tornarem-se
disfuncionais e gerarem dor. A importância do diagnóstico diferencial para elucidar
quadros disfuncionais no segmento lombar desses pacientes é enfatizada na literatura
e é fundamental para propor o tratamento correto.
6
2. Revisão da Literatura
Fisioterapeutas utilizam ferramentas analíticas para compreender melhor a
situação de pacientes com dor lombar. O raciocínio clínico permite que o fisioterapeuta
faça o diagnóstico diferencial para identificar estruturas geradoras de dor lombar. Tanto
estruturas contráteis como as não-contráteis podem gerar dor e contribuir para o quadro
lombálgico do paciente (DUTTON, 2008). Disfunção das unidades contráteis, como os
músculos paravertebrais, pode comprometer a função do segmento lombopélvico e ser
fonte de dor lombar (SIHVONEN et al., 1991; CASSISI et al., 1993; HIDES et al., 1996;
FRYER et al., 2004). Tecidos não-contráteis também causam dor quando acometidos.
Estruturas como o disco intervertebral, ligamentos e fáscias segmentares, as
articulações zigoapofisárias lombares, e até mesmo o corpo vertebral podem ser fonte
de estímulo nociceptivo (KUSLICH et al., 1991). A diferenciação entre as estruturas
geradoras de dor do segmento lombopélvico fornece ao fisioterapeuta melhor chance
de sucesso no tratamento (MAGEE, 2009).
Quando há dificuldade em identificar estruturas disfuncionais, ou quando o
motivo da dor não é tão obvio, existe uma tendência na literatura em classificar esses
pacientes como portadores de dor lombar “inespecífica” (DUTTON, 2008). Por muito
tempo estipulou-se que pacientes com lombalgia de causa inespecífica constituía um
grupo homogêneo. Entretanto, sabe-se hoje que esse grupo de pacientes é composto
por uma série de subgrupos menores com características próprias, e que condutas
especificas existe para cada um deles (DELITTO et al., 1995).
7
Embora ainda não há consenso na literatura, muitos autores reconhecem a
existência das classificações de paciente com lombalgia nos seguintes subgrupos,
nomeados por suas respectivas condutas terapêuticas: grupo de estabilização
segmentar, grupo de manipulação vertebral, grupo de tração mecânica, grupo de
exercícios direcionais e grupo de mobilização neurodinâmica (DUTTON, 2008). A
classificação da dor lombar em subgrupos tem função de facilitar a abordagem
terapêutica utilizada para aquele paciente, no intuito de aumentar a probabilidade de
sucesso na reabilitação.
A classificação de dor lombar em grupos específicos é um conceito relativamente
antigo concedido pela comunidade médica a fim de identificar diferentes tipos de
pacientes que respondem a diferentes tipos de tratamento, tanto cirúrgico quanto
conservador. Entretanto, a opinião diferenciada entre diversos autores inicialmente
dificultou agrupar pacientes com características semelhantes, pois não havia consenso
na literatura referente à relação entre patologia e tratamento (MAGEE, 2009). Porém,
Delitto et al. (1995) estabeleceu uma nova abordagem no sistema de classificação
baseado em condutas de tratamento. Este modelo utilizou conceitos já estabelecidos
para determinar subgrupos de dor lombar e propôs condutas terapêuticas específicas
para cada subgrupo, facilitando assim a atuação de fisioterapeutas e permitindo uma
reabilitação mais segura e efetiva dos pacientes com dor lombar. Atualmente o sistema
proposto por Delitto et al. (1995) representa o principal modelo de subgrupos e
encontra-se em constante evolução com o advento de novos estudos e resultados na
literatura (FRITZ, 2007a).
8
Inerente a este sistema de classificação, é necessário aplicar o raciocínio de
diagnóstico diferencial para identificar fatores conhecidos como “bandeiras vermelhas” e
“bandeiras amarelas”. Esse procedimento altamente importante permite a identificação
de patologias graves ou moderadas e alterações psicológicas que podem contribuir
para a dor lombar. Bandeiras vermelhas representam fontes de dor lombar que podem
ser oriundas de patologias graves e potencialmente letais, como aneurismas
abdominais, doença renal, fraturas, câncer, úlceras duodenais, dentre outras
(HENSCHKE et al., 2009). Por outro lado, bandeiras amarelas representam alterações
e padrões psicológicos que podem influenciar na não-evolução e piora da dor lombar,
como a depressão, o medo da dor e crença de que o quadro álgico nunca melhorará
(DUTTON, 2008). A identificação das bandeiras permite ao fisioterapeuta encaminhar o
paciente para outros profissionais da área da saúde quando necessário (ROACH et al.,
1995), e permite a classificação da dor lombar em subgrupos.
Tendo em vista a alta demanda do Centro de Reabilitação (CER) do Hospital das
Clínicas de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, e consequentemente o alto
fluxo de pacientes atendidos no setor, este estudo visa revisar a literatura atual e
elucidar a importância da classificação de pacientes lombálgicos em subgrupos
específicos.
9
3. Objetivos
Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão da literatura referente ao
tema de classificação da dor lombar em subgrupos, a fim de permitir melhor
compreensão de pesquisas atuais sobre este tópico e maior entendimento sobre a
dinâmica e complexidade envolvida no tratamento de pacientes com dor lombar.
10
4. Material e Métodos
Este trabalho figura-se como um estudo descritivo sobre a classificação de
lombalgia em subgrupos. Foram incluídas na revisão 40 referências na língua inglesa e
portuguesa. Os critérios de inclusão foram estabelecidos a fim de abranger o maior
número de resultados referente ao tema: publicação nos últimos 30 anos em revistas
indexadas ou livros texto didáticos, estar relacionado ao método de classificação de dor
lombar em subgrupos, e abordar tratamento fisioterapêutico referente ao subgrupo em
questão. Foram utilizados os bancos de dados Scientific Electronic Library Online
(SciELO) e Public/Publisher Medline (PUBMED).
Os descritores utilizados para a busca dos artigos referentes a subgrupos de
lombalgia foram “low back pain”, “subgroup classification”, e “physical therapy”, na
língua inglesa. As demais referências citadas foram encontradas por meio de buscas
generalizadas com o uso de palavras-chave relacionados ao tema em questão, tanto na
língua portuguesa quanto inglesa.
11
5. Resultados
Foram incluídos 40 referencias, constituídas por livros texto, artigos relacionados
ao tema de lombalgia e artigos específicos referente a subgrupos de dor lombar. No
total, 20 artigos sobre a classificação em subgrupos foram utilizados e categorizados de
acordo com a classificação do subgrupo em questão. A inserção de 2 livros texto sobre
reabilitação e 18 artigos científicos não relacionados diretamente a subgrupos de dor
lombar foi realizada para a elaboração do texto. Os trabalhos estão expressos na tabela
1.
Tabela 1. Dados referentes à categorização geral, quantidade e porcentagem dos referências
incluídas neste estudo.
Trabalhos
Categorias Principais
Quantidade de artigos
Porcentagem (%)
Exercícios Direcionais
4
10
Manipulação Vertebral
5
12.5
Estabilização Segmentar
4
10
Tração Mecânica
4
10
Mobilização Neurodinâmica
3
7.5
Livros Texto
2
5
Artigos Gerais
18
45
12
Os resultados mostram maior quantidade de estudos relacionados aos
subgrupos de manipulação vertebral, exercícios direcionais, estabilização segmentar e
tração mecânica respectivamente, com comprovação satisfatória das técnicas
terapêuticas propostas. O subgrupo de mobilização neurodinâmica demonstra menor
número de trabalhos realizados, mas os estudos existentes apontam para a
aplicabilidade desse grupo.
13
6. Discussão
Existe uma variedade de condutas fisioterapêuticas indicadas ao tratamento de
lombalgia, porém a heterogeneidade de casos com lombalgia leva a resultados clínicos
insatisfatórios ou moderados e contribui para a falta de sucesso na reabilitação desses
pacientes. Nesse sentido, a literatura revela que a classificação de dor lombar em
subgrupos permite dividir pacientes em grupos mais homogêneos e providenciá-los com
intervenções específica, consequentemente aumentando as chances de sucesso no
tratamento (FLYNN et al., 2002).
A literatura é rica em estudos referente à utilização de exercícios terapêuticos
para o tratamento de dor lombar. Entretanto, os resultado são inconclusivos e as vezes
contraditórios, o que não fornece embasamento cientifico concreto para a indicação de
exercícios específicos. Acredita-se que parte desse desacordo esta intimamente
relacionado à grande variedade de pacientes utilizadas nos estudos, pois nenhum
tratamento único é capaz de tratar todo tipo de dor lombar (FRITZ et al., 2007a).
Segundo Magee (2009), após excluir a existência de bandeiras vermelhas
(patologias graves que requerem atenção medica), e bandeiras amarelas (padrões
psicológicos que influenciam na não-evolução ou piora do quadro), o fisioterapeuta
pode utilizar a classificação de dor lombar em subgrupos a fim de proporcionar um
tratamento seguro e com maiores chances de sucesso. Os cinco subgrupos atualmente
reconhecidos na literatura são descritos pelas suas respectivas condutas, sendo eles:
estabilização segmentar; manipulação articular vertebral; tração mecânica; exercícios
direcionais; e mobilização neurodinâmica.
14
Existe uma tendência na literatura relacionado à classificação em subgrupos
conhecida como “regra de predição clínica”, a qual objetiva prever as chances de
melhora do paciente com determinada conduta. Atualmente existem inúmeras regras de
predições clínicas, porém são relativamente recente no âmbito de reabilitação. Para
fisioterapeutas, as regras de predições clínicas são ferramentas avaliativas que
objetivam identificar achados cinético-funcionais importantes durante a avaliação do
paciente, a fim de possibilitar maior chance de sucesso no tratamento proposto.
Atualmente, o desenvolvimento de pesquisas referente à identificação de achados
clínicos que compõem as regras vem sendo considerado como prioridade na literatura
(FRITZ et al, 2007a). Com sua utilização, as regras de previsão clinica podem auxiliar
no tratamento fisioterapeutico de pacientes com lombalgia com a identificação de
subgrupos.
6.1 – Estabilização Segmentar
A literatura atual relata que a musculatura paravertebral está alterada e
disfuncional em pacientes com dor lombar. Em estudo, já foi observado sinais
eletromiográficos alterados, atrofia muscular e substituição de tecido muscular por
fibroso (HIDES et al., 1996), aumento de fadigabilidade e perda de força (FRYER et al.,
2004), e ativação anormal durante movimentos do tronco (ARAB et al., 2011). Tal
condição altera a biomecânica do segmento lombopélvico e pode proporcionar um
quadro de instabilidade na região.
15
O fortalecimento da musculatura estabilizadora do segmento lombar é uma
conduta muito comum para pacientes com lombalgia. Teoricamente, estes exercícios
devem ser prescritos para indivíduos com instabilidade vertebral na coluna lombar
(MAGEE, 2009), porém ha grande dificuldade em diagnosticar instabilidade segmentar
com radiografias (FRITZ et al., 1998). Por não haver o método “padrão ouro” para tal
diagnóstico, a identificação de paciente com instabilidade segmentar depende de
exame físico detalhado, levando em consideração a queixa do mesmo, bem como uma
avaliação segmentar e postural (FRITZ et al., 2005).
A literatura é abundante em relação a estudos que utilizam exercícios de
estabilização segmentar em diversas situações clinicas, porém os dados são
contraditórios. Há estudos que apontam para a eficácia e ineficácia desses exercícios
em pacientes com lombalgia aguda ou crônica. O subgrupo de estabilização segmentar
visa auxiliar nesse impasse com a formulação da regra de previsão clínica, a fim de
facilitar a identificação de pacientes que se beneficiariam de fato com exercícios para o
fortalecimento da musculatura estabilizadora da coluna lombar
Hicks et al. (2005), identificou um subgrupo de pacientes onde quatro achados
clínicos suportam a ideia de que o tratamento com exercícios de estabilização
segmentar favorecerá a melhora no quadro clinico de dor lombar. De acordo com o
estudo mencionado, quatro achados clínicos foram considerados para a formação da
regra, sendo eles a idade, a amplitude de flexão anterior do tronco, a média da
amplitude de movimento bilateral da flexão do quadril com o joelho estendido, e o teste
de instabilidade em prono (Tabela 2).
16
Tabela 2. Critérios clínicos para definição de regra de predição clínica referente ao subgrupo
de estabilização segmentar.
Achado Clínico
Definição
Idade
< 40 anos
Qualidade de movimento do tronco
Recrutamento muscular desordenado
durante flexão anterior do tronco
Amplitude de flexão de quadris com joelho
estendido
Media de flexão bilateral > 91º
Teste de instabilidade vertebral
Dor durante a pressão postero-anterior
diminui ou desaparece na presença de
contração dos músculos extensores da
coluna
Para o subgrupo de estabilização segmentar, a presença de pelo menos três
achados constitui em uma regra de predição positiva, enquanto a presença de dois ou
menos constitui em uma regra negativa. Em outras palavras, quando três achados
estão presentes, o paciente apresenta 50% de chance ou mais de obter melhora
significativa na sua dor lombar em 8 semanas de tratamento com exercícios de
estabilização. A presença de dois achados ou menos indica uma regra negativa, ou
seja, provável ausência de melhora no quadro do paciente com o tratamento proposto.
. Hicks et al. (2005) determinou que os quesitos idade, recrutamento muscular do
tronco durante movimentação, média de amplitude de movimento do quadril e presença
de instabilidade segmentar configuram o subgrupo de pacientes que responderão
favoravelmente ao tratamento a base de exercícios estabilizadores para o segmento
lombopelvico. Em seu estudo, 72.2% dos pacientes tratados por lombalgia de acordo
com a regra de predição clínica demonstraram melhora significante após exercícios de
17
estabilização segmentar. Os exercícios propostos por esses autores são direcionados
aos músculos multifidos e eretores da coluna, o transverso abdominal, e o obliquo
externo/interno por um período de tratamento de 2 meses.
Stephen e Rosedale (2009) relatam em sua revisão sistemática que as
evidências atuais para a aplicabilidade de exercícios de estabilização segmentar são
promissoras. Seu estudo mostra que o desenvolvimento de regras de predição clinica
para o tratamento de dor lombar não-especifica deve ser enfatizado como prioridade,
entretanto relata que ainda há a necessidade de maior comprovação com estudos de
validação e confiabilidade referente ao uso da regra para a identificação deste
subgrupo.
6.2 – Manipulação Articular Vertebral
Um grande recurso à disposição de fisioterapeutas é a terapia manual, pois com
a sua utilização o profissional é capaz de empregar técnicas específicas no tratamento
de seus pacientes, a fim de promover alívio de dor, ganho de amplitude de movimento,
rearranjo postural, bem como a normalização de funções musculoesqueléticas e
neurodinâmicas. Dentre as diversas técnicas existentes, encontra-se as manipulativas
da coluna, que exercem ajustes nas suas articulações e provocam reações terapêuticas
locais ou à distância.
18
Referente a dor lombar, manipulação vertebral é historicamente um tratamento
antigo para lombalgia, pois há relatos de aplicações manipulativas em tempos da
Grécia antiga (PETTMAN, 2007). Utilizada na forma correta, é capaz de tratar
disfunções musculoesqueléticas como perda de mobilidade articular, recrutamento
muscular debilitado e alterações na complacência tecidual, além de propiciar estímulos
sensoriais que induzem o relaxamento, sensação de bem estar e o alívio de dor
(DEYLE et al., 2000; CLELAND et al., 2005; ANDERSON; SENISCAL, 2006). Contudo,
o mecanismo exato pelo qual a manipulação articular vertebral proporciona efeitos
terapêuticos ainda permanece desconhecidos.
Na literatura atual, existe grande debate sobre a indicação de técnicas
manipulativas na coluna, pois a utilização de testes dinâmicos e a palpação de
assimetrias lombopélvicas (aspectos importantes para a indicação da técnica)
demonstram baixa confiabilidade e validação (DUTTON, 2008). Entretanto, o estudo de
Childs (2004) identificou a regra de previsão clínica que determina um subgrupo de
pacientes que respondem satisfatoriamente ao tratamento manipulativo.
O subgrupo de manipulação vertebral refere-se a pacientes que apresentam
lombalgia e respondem bem a técnicas manipulativas da coluna lombar (CHILDS et al.,
2004). Para estes autores, a regra de previsão clínica referente a uma abordagem
manipulativa é constituída pelos seguintes cinco itens: duração da dor, mobilidade
segmentar da coluna lombar, amplitude de movimento do quadril, território de irradiação
da dor, e a pontuação no Fear-Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) (Tabela 3).
Pacientes que apresentam quatro dessas cinco características representam uma regra
de previsão clínica positiva e demonstram melhora de no mínimo 50% durante uma
19
semana após a manipulação articular vertebral (FLYNN et al., 2002). Entretanto, os
mesmos autores relatam que as chances de sucesso terapêutico com manipulação
articular
vertebral
se
reduzem proporcionalmente
quando
menos
de
quatro
características estão presentes na avaliação do paciente.
Tabela 3. Critérios clínicos para definição de regra de predição clínica referente ao subgrupo
de manipulação articular.
Achado Clínico
Definição
Duração da dor
< 16 dias
Mobilidade segmentar lombar
Presença de segmentos hipomoveis
Amplitude de movimento do quadril
> 35º em um ou ambos os quadris
Território de irradiação da dor
Dor não ultrapassa o joelho
Pontuação no FABQ
No máximo 19 pontos de 42 totais
A literatura atual não especifica qual técnica manipulativa oferece melhor
resultado para este subgrupo. Segundo Ross et al. (2004), não existe comprovação da
especificidade de aplicação de técnicas manipulativas, pois seu estudo demonstrou
falta de correlação entre o local teoricamente manipulado e a articulação zigoapofisaria
geradora de cavitação na coluna torácica e lombar. Neste sentido, não há menção de
qual tecnica manipulativa deve ser utilizada para este subgrupo, permitindo ao
fisioterapeuta utilizar a abordagem que escolher.
20
Em outro estudo, Flynn et al. (2002) observou a aplicabilidade da regra de
previsão clínica em pacientes encaminhados ao serviço de fisioterapia da instituição,
evidenciando que dos 71 pacientes recrutados com dor lombar inespecífica, quase
todos obtiveram pelo menos 50% de alívio da dor após duas sessões de manipulação
lombar. Seu estudo também relata que a presença das cinco variáveis que compõe a
regra de previsão clinica aumenta as chances de sucesso para 95% após tratamento
manipulativo. Fritz et al. (2005) relata resultados satisfatórios no tratamento de
pacientes com lombalgia após o uso da regra de previsão clínica para a indicação de
manipulação vertebral. Neste estudo, foram utilizados 141 pacientes com lombalgia não
especifica encaminhados ao serviço da instituição. Foi verificado que os critérios de
duração dos sintomas por menos de 16 dias e a ausência de irradiação dos sintomas
para distalmente aos joelhos estão associados a bom prognóstico neste subgrupo. Em
outras palavras, considerando que a regra de previsão clinica é positiva com a
presença de quatro das cinco variáveis, a presença dessas duas variáveis garante
melhor resultado para este subgrupo.
Embora não seja pertinente ao escopo do presente estudo, o trabalho de Cleland
et al. (2005) verificou a aplicabilidade da regra para manipulação torácica em pacientes
com cervicalgia, observando que 55% dos pacientes demonstraram melhora após a
primeira sessão e os outros 45% após a segunda sessão de manipulação. Seu estudo
revela que o potencial para a aplicabilidade de regras de predição clinica são se limita a
somente a coluna lombar.
Em contrapartida, Hancock et al. (2008) alega que a aplicabilidade da regra de
previsão clínica para manipulação lombar não é fidedigna e que os pacientes utilizados
21
em seu estudo não apresentaram melhora após a utilização de manipulação neste
subgrupo. O mesmo autor observa que para que a regra de previsão clinica seja
realmente confiável, estudos de validade e confiabilidade devem ser conduzidos por
diferentes equipes de pesquisadores no intuito de garantir reprodutibilidade externa da
metodologia. Seu estudo abordou o tema com 240 pacientes, divididos em grupos
placebo e intervenção, sendo aplicado ao grupo placebo um ultrassom desligado e
terapia manual para o grupo intervenção. Entretanto, a terapia manual aplicada ao
grupo intervenção não buscou utilizar um thrust manipulativo em todos os voluntários,
mas sim adequar intervenções manuais de acordo com a necessidade de cada
paciente. Os autores relatam que o termo “manipulação” foi compreendido como
qualquer intervenção pertinente à terapia manual. Na realidade, a manipulação de alta
velocidade e baixa amplitude foi aplicada em somente 5% dos pacientes.
Possivelmente esta mudança metodológica tenha refletido nos resultados.
6.3 – Exercícios Direcionais
Um conceito conhecido como fenômeno de centralização foi inicialmente
proposto por Robin McKenzie em 1981, e denota o subgrupo de pacientes que
respondem favoravelmente a exercícios terapêuticos com movimentos específicos para
a coluna lombar (DELITTO et al., 1995). Para este subgrupo, quando ocorre
centralização da dor com movimento de extensão ou flexão da coluna lombar, o
paciente é tratado com exercícios no sentido do movimento que causou a centralização
22
e é orientado a evitar posições que causam periferização da dor. A centralização de
sintomas é definida como uma migração da dor para próximo à linha media da coluna
após a aplicação de sobrepressões especificas do terapeuta ou movimentos repetitivos
próximos ao fim do arco de amplitude (Tabela 4). Pacientes que apresentam o
fenômeno de centralização demonstram grande chance de melhora após exercícios
terapêuticos direcionais. Por outro lado, a periferização de sintomas ou a incapacidade
de centralizar a dor esta geralmente associada a um pior prognostico no quadro do
paciente.
Tabela 4. Critérios clínicos para indicação de pacientes ao subgrupo de exercícios
direcionais propostos por McKenzie.
Movimentos do segmento lombar
Extensão
Identificação de movimento preferencial
Sintomas distais, além das nadegas
Centralização com extensão lombar
Periferizacao com flexão lombar
Preferência direcional para extensão
Flexão
>50 anos de idade
Exame por imagem compatível com
estenose lombar
Preferência direcional para flexão
Inclinação
Assimetria entre ombros e pelve, visto pelo
plano frontal
Preferência direcional para desvios laterais
da pelve
23
O subgrupo relacionado ao fenômeno de centralização da dor utiliza exercícios
direcionais descritos pelo método de McKenzie para o tratamento de dor lombar
(DUTTON, 2008). Neste método, movimentos específicos são aplicados no paciente
para estressar estruturas lombares com gestos repetitivos ou em fim de arco para
rotação, flexão, extensão, ou em combinação. A presença de sintomas que se
centralizam para a linha media do corpo indica o movimento preferencial para se aplicar
exercícios direcionais, porém pacientes que não apresentam centralização de sintomas
demonstram pior prognostico de sua condição (MAGEE, 2009).
A analise da literatura do presente estudo demonstra que pacientes que foram
tratados com os exercícios direcionais apropriados possuem maior chance de melhora
quando comparados a pacientes tratados com exercícios contrários, indicando a
confiabilidade do método (LONG et al., 2004). O estudo de Razmjou et al. (2000)
demonstra que os testes utilizados para determinar o movimento preferencial que gera
centralização dos sintomas são reprodutíveis entre diferentes avaliadores, indicado pelo
maior coeficiente de correlação inter-avaliadores. O mesmo estudo também evidenciou
o valor prognostico dos movimentos irritativos do método, sendo observado melhor
chance de sucesso na reabilitação de pacientes capazes de centralizar a dor com
determinados movimentos.
Long et al. (2004) relata que pacientes tratados com exercícios direcionais
adequados atingem alívio de dor lombar com duas semanas de tratamento quando
comparados a outros exercícios para lombalgia. O mesmo estudo demonstra que
pacientes tratados com exercícios direcionais adequados apresentam quase 3 vezes
maior chance de relatar que sua queixa lombar havia se resolucionado. Em seu estudo,
24
Long et al. (2004) utilizou randomização dos voluntários em três grupos (exercícios
direcionais no sentido da centralização, exercícios direcionais contrários, e exercícios
convencionais não específicos), sendo observado melhora significativa somente no
grupo submetido a exercícios direcionais compatíveis com o movimento irritativo que
causava centralização dos sintomas.
Acredita-se que a utilização de exercícios direcionais esta relacionada ao quadro
clinico de movimentação do segmento lombar do paciente, e não necessariamente aos
conceitos biomecânicos do disco intervertebral (Adam et al, 2000). Portanto, exercícios
direcionais de McKenzie não podem ser generalizados como sendo movimentos de
extensão da coluna, pois obrigatoriamente deve-se avaliar qual movimento proporciona
o fenômeno de centralização (DUTTON, 2008).
6.4 – Tração Mecânica
Pacientes com lombalgia por compressão de estruturas neurais ou vasculares na
região intervertebral representam o subgrupo relacionado à estenose lombar. Essa
patologia pode ser primaria quando a alteração encontra-se na formação anatômica dos
elementos envolvidos ou secundaria se a redução do espaço for proveniente de
processos degenerativos locais, como a diminuição do disco intervertebral ou a
protrusão discal para o canal vertebral ou forame intervertebral (DUTTON, 2008).
Segundo Fritz et al. (2007b), pacientes classificados com estenose lombar
respondem bem ao tratamento que visa a abertura do espaço intervertebral posterior;
os mesmos autores relatam que técnicas como tração segmentar, tanto manuais mas
25
principalmente com aparelhos específicos, auxiliam no alívio de dor desses pacientes
dependendo das seguintes características clínicas: local de sintomas, irritação de raiz
nervosa e migração de sintomas (Tabela 5). Em estudo randomizado, os mesmos
autores observaram que pacientes com estenose lombar apresentam melhor
rendimento no teste em esteira inclinada a 15º de rampa do que em superfície plana,
pois a coluna lombar encontra-se em flexão durante a subida para anteriorizar o centro
de gravidade e consequentemente aumenta o espaço intervertebral posterior (FRITZ et
al.,1997).
Tabela 5. Critérios clínicos para indicação de pacientes ao subgrupo de tração mecânica.
Achado
Definição
Local de sintomas
Irradiada para membro inferior
Alterações de reflexos, sensibilidade ou
forca muscular
Sinais e sintomas de compressão de raiz
nervosa
Migração de sintomas
Nenhum movimento centraliza os sintomas
O estudo de Beurskens et al. (1995) relata que aparentemente não há relação
entre tração mecânica do segmento lombar e melhora no quadro clinico de pacientes
com lombalgia. Seu estudo não observou indicativos de que um subgrupo de pacientes
possa existir, porém seus critérios de inclusão eram abrangentes e a amostra utilizada,
embora randomizada, era heterogênea. Não houve cuidado em recrutar pacientes que
apresentavam somente as características clinicas de acometimento de raiz nervosa.
26
Por outro lado, num estudo mais atual, Fritz et al. (2007b) sugere a existência do
subgrupo referente a estenose na coluna lombar, a qual pode ser tratada por meio de
tração mecânica. Em seu estudo, pacientes que se encaixaram na classificação do
subgrupo apresentaram melhora significante com duas semanas de tratamento. Os
autores utilizaram tração mecânica mantida por 10 minutos com 60% do peso corporal
do pacientes como forca de tração. Após o período de tratamento, os pacientes
tratados com tração mecânica baseado nas características clinicas demonstraram
melhora significativa quando comparado ao outro grupo, a qual durou mais que duas
semanas após o termino do experimento.
Holtzman et a., (2011) também relata que a descompressão de cargas axiais
propõe alivio a pacientes com dor lombar crônica quando classificadas pelos critérios do
subgrupo para tração mecânica. Neste estudo, 70 pacientes receberam tração
mecânica, porem a conduta não se limitou simplesmente à distração craniocaudal, mas
aplicou variações concomitantes à tração como inclinação lateral do tronco ou tração
em decúbito lateral, demonstrando que mudanças de decúbito podem melhorar as
chances de sucesso para este grupo de pacientes.
6.5 – Mobilização Neurodinâmica
Este subgrupo refere-se a dor lombar devido a alterações na mobilidade
neurodinâmica de estruturas nervosas lombossacras. Embora menos documentado na
literatura, é hipotetizado que tensões mecânicas adversas podem causar respostas
anormais no sistema nervoso quando este excede seu comprimento normal de
27
movimento (DUTTON, 2008). Esta restrição é capaz de gerar dor local e periférica
quando a mobilidade neural esta diminuída (COPPIETERS et al., 2001). Segundo
Cleland et al. (2006), o teste de tensão neural conhecido como slump test representa
uma ferramenta para a avaliação destes pacientes, pois a flexão da coluna cervical,
torácica e lombar estira a dura mater e raízes nervosas lombosacrais, gerando dor e
reproduzindo a queixa do paciente. George et al. (2004) relata que técnicas de
mobilização neural periférica e central são de grande valia para o tratamento de
lombalgia dependendo do local de sintomas, da resposta ao teste de slump, da
resposta à movimentos lombares repetitivos e do exame neurológico de membros
inferiores (Tabela 6). O mesmo autor descreve que pacientes que se encaixaram nos
critérios de inclusão demonstraram melhora após exercícios de mobilização neural.
Tabela 6. Critérios clínicos para indicação de pacientes ao subgrupo de mobilização
neurodinâmica.
Achado
Definição
Local de sintomas
Irradiação distalmente às nadegas
Teste de irritação neurodinamica
Dor familiar ao realizar o teste de slump
Migração de sintomas
Nenhuma mudança com
extensão do coluna lombar
Ausência de alteração de
sensibilidade, e forca muscular
Pontuação no Oswestry
reflexos, Ausência
nervosa
de
acometimento
flexão
de
ou
raiz
>10%
28
Embora menos documentado na literatura, a classificação do subgrupo
relacionada a distúrbios neurodinâmicos refere-se a pacientes com acometimento do
sistema neuromeníngeo da região lombopélvica, possivelmente por aderências nas
estruturas neurais que impossibilitam ou prejudicam o deslizamento do sistema nervoso
durante atividades específicas.
Outro estudo referente a este subgrupo também evidenciou melhora em
pacientes
com
lombalgia
após
a
aplicação
de
mobilização
de
estruturas
neuromeníngeas (CLELAND et a., 2006). O mesmo estudo evidenciou que a
mobilização dessas estruturas por meio de movimento em slump proporcionou melhora
significativa aos pacientes após uma semana de tratamento.
29
7. Conclusão
A classificação de dor lombar em subgrupos não engloba todas as síndromes e
sinais e sintomas relacionados a lombalgia, porém representa um grande passo para o
avanço do tratamento fisioterapêutico desses pacientes. Foi possível observar lacunas
na literatura em termos de quantidade e qualidade de pesquisas referente a cada
subgrupo. Aparentemente existem mais artigos relacionados a manipulação vertebral,
estabilização segmentar, seguidos por exercícios direcionais e tração mecânica. Em
contrapartida, estudos referentes ao subgrupo de dor lombar por acometimento da
mobilidade neurodinâmica são mais escassos.
A literatura aponta que a utilização de classificação de dor lombar em subgrupos
é benéfico ao pacientes, pois estudos mostram resultados satisfatório nos cinco
subgrupos apresentados. Contudo, mais estudos são necessários para a realização de
analises de confiabilidade e validade dos métodos propostos para cada subgrupo.
Aplicando os achados do presente estudo para o CER, pode-se pensar em
adotar a utilização da classificação de dor lombar em subgrupos a fim de promover
melhora ao paciente com dor lombar de modo seguro e eficaz, e consequentemente
promover assim maior rotatividade de pacientes e melhor qualidade de tratamento no
serviço de fisioterapia.
30
8. Referencias
ADAMS, M.A.; MAY, S.; FREEMAN, B.J.; MORRISON, H.P.; DOLAN, P. Effects of
backward bending on lumbar intervertebral discs. Relevance to physical therapy
treatments for low back pain. Spine, v.25, p.431-437, 2000.
ANDERSON, R.E.; SENISCAL, C.R.M.T. A Comparison of Selected Osteopathic
Treatment and Relaxation for Tension–Type Headaches. Headache Journal, v.46, n.8,
p. 1273-1280, 2006.
ARAB, A.M.; ABDOLLAHI, I.; JOGHATAEI, M.T.; GOLAFSHANI, Z.; KAZEMNEJAD, A.
Inter- and intraexaminer reliability of single and composites of selected motion palpation
and pain provocation tests for sacroiliac joint. Manual Therapy, v.14, n.2, p.213-21
BRIGANÓ, J.U.; MACEDO, C.S.G. Análise da mobilidade lombar e influência da terapia
manual e cinesioterapia na lombalgia. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, v.26,
n.2, p.75-82, 2005.
CASSISI, J.E.; ROBINSON, M.E.; O’CONNER, P.; MACMILLAN, M. Trunk strength and
lumbar paraspinal muscle activity during isometric exercise in chronic low-back pain
patients and controls. Spine, v.18, n.245-251, 1993.
CLELAND, J.A.; CHILDS, J.D.; MCRAE, M.; PALMER, J.A.; STOWELL, T. Immediate
effects of thoracic manipulation in patients with neck pain: a randomized clinical trial.
Manual Therapy, v.10, n.2, p.127-135, 2005
31
CLELAND, J.A.; CHILDS, J.D.; PALMER, J.A.; EBERHART, S. Slump stretching in the
management of non-radicular low back pain: a pilot clinical trial. Manual Therapy, v.11,
n.2, p.279-286, 2006b
CHILDS, J.D.; FRITZ, J.M.; FLYNN, T.W. A clinical prediction rule to identify patients
with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann
Intern Med, v.141, p.920-928, 2004.
COPPIETERS, M.W.; STAPPAERTS, K.H.; EVERAERT, D.G.; STAES, F.F. Addition of
test components during neurodynamic testing: effect on range of motion and sensory
responses. J Orthop Sports Phys Ther, v.31, n.4, p.226-235, 2001
DELITTO, A.; ERHARD, R.E.; BOWLING, R.W. A treatment-based classification
approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative
treatment, Phys Ther, v.75, p.470-485, 1995
DEYLE, G.D.; HENDERSON, N.E.; MATEKEL, R.L.; RYDER, M.G.; GARBER, M.B.;
ALLISON, S.C. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis
of the knee. A randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine, v.1, n.132,
p.173-81, 2000.
DUTTON, M. Orthopaedic Examination, Evaluation, & Intervention. Segunda Edicao.
Chicago: McGraw-Hill, 2008.
FLYNN, T.; FRITZ, J.; WHITMAN, J. A clinical prediction rule for classifying patients with
low back pain who demonstrate short term improvement with spinal manipulation. Spine,
v.27, p.2835-2843, 2002
32
FRITZ, J.M.; ERHARD, R.; DELITTO, A.; WELCH, W.C.; NOWAKOWSKI, P.E.
Preliminary results of the use of a two-stage treadmill test as a clinical diagnostic tool in
the differential diagnosis of lumbar spinal stenosis. J Spinal Disord, v.10, n.4, p.410-416,
1997.
FRITZ, J.M.; ERHARD, R.E.; HAGEN, B.F. Segmental instability of the lumbar spine.
Phys Ther, v.78, n.30, p.889-896, 1998
FRITZ, J.M.; PIVA, S.R.; CHILDS, J.D. Accuracy of the clinical examination to predict
radiographic instability of the lumbar spine. Eur Spine J, v.14, n.3, p.743-750, 2005.
FRITZ, J.M.; CLELAND, J.A.; CHILDS, J.D. Subgrouping patients with low back pain:
Evolution of a classi?cation approach to physical therapy. journal of orthopaedic &
sports physical therapy, vo.37, n.6, p.290-302, 2007a
FRITZ, J.M.; LINDSAY, W.; MATHESON, J.; GERARD, P.B.; HUNTER, S.J.; MOFFIT,
S.D.; SWALBERG, A.; RODRIQUEZ, B. Is There a Subgroup of Patients With Low Back
Pain Likely to Benefit From Mechanical Traction?: Results of a Randomized Clinical Trial
and Subgrouping Analysis. Spine, v.32, n.26, p.793-800, 2007b
FRYER, G.; MORRIS, T.; GIBBONS, P. Paraspinal muscles and intervertebral
dysfunction. Part 2. J Manip Physiol Ther, v.27, n.348-357, 2004.
FRYMOYER, J.; DURETT, C. The economics of spinal disorders. Spine, v.10, n.2,
p.127-135, 1997
33
HENSCHKE, N. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients
presenting to primary care settings with acute low back pain, Arthritis & Rheumatism,
v.60, n.10, p.3072–3080, 2009
HICKS, G.E.; FRITZ, J.M.; DELITTO, A.; MCGILL, S.M. Preliminary development of a
clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a
stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil, v.86, p.1753-1762, 2005.
HIDES, J.A.; RICHARDSON, C.A.; JULL, G.A. Multifidus muscle recovery is not
automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine, v.21, p.27632769, 1996.
INSTITUTO BRASILEIRO DE AUDITORIA EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA, Lombalgia é a
principal
causa
de
afastamento
do
trabalho.
Disponível
em
<http://www.inbravisa.com.br/>. Acesso em: 15 Nov. 2011.
JETTE, A.M.; SMITH, K.; HALEY, S.M.; DAVIS, K.D. Physical therapy episodes of care
for patients with low back pain. Physical Therapy, v.74, p. 101-115, 1995.
KUSLICH, S.D.; ULSTROM, C.L.; MICHAEL, C.J. The tissue origin of low back pain and
sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar
spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am, v.22, p.181-187, 1991.
HANCOCK, M.J.; MAHER, C.G.; LATIMER, J.; HERBERT, R.D.; MCAULEY, J.H.
Independent evaluation of a clinical prediction rule for spinal manipulative therapy: a
randomised controlled trial. European Spine Journal, v.17, n.5, p.936–943, 2008
34
MAGEE D. J.; ZACHAZEWSKI J. E.; QUILLEN W. S. Pathology and intervention in
musculoskeletal disorders. Saint Louis: Elsevier, 2009.
ROACH, K.; BROWN, M.; RICKER, E.; ET AL. The use of patient symptoms to screen
for serious back problems, J Orthop Sports Phys Ther, v.21, n.2-6, 1995
PETTMAN, E. A History of Manipulative Therapy. J Man Manip Ther, v.15, n.3, p.165174, 2007
PICAVET,
H.S.;
SCHOUTEN, J.S.
Musculoskeletal
pain in
the
Netherlands:
prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain, v.102, n.10,
p.167-178, 2003
PIRES, E.O.; SAMULSKI, D.M. Visão interdisciplinar na lombalgia crônica causada por
tensão muscular. Revista Brasileira de Ciência e Movimento, v.14, n.1, p.13-20, 2006
RAZMJOU, H.; KRAMER, J.F.; YAMADA, R. Intertester reliability of the McKenzie
evaluation in assessing patients with mechanical low-back pain. J Orthop Sports Phys
Ther, v.30, n.4, p.368-383, 2000.
ROSS, J.K.; BEREZNICK, D.E.; MCGILL, S.M. Determining cavitation location during
lumbar and thoracic spinal manipulation. Spine, v.29, n.13, p.1452–1457, 2004.
STEPHEN, M.; ROSEDALE, R. Prescriptive Clinical Prediction Rules in Back Pain
Research: A Systematic Review. J Man Manip Ther. v.17, n.1, p.36–45, 2009.
SIHVONEN, T.; PARTANEN, J.; HANNINEN, O.; SOIMAKALLIO, S. Electric behavior of
low back muscles during lumbar pelvic rhythm in low back pain patients and healthy
controls, Arch Phys Med Rehabil, v.72, p.1080-1087, 1991.
35