prevalência da deficiência e insuficiência de vitamina d na vertigem

HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO
PAULO
ÉRICA CARLA FIGUEIREDO DE SOUZA
PREVALÊNCIA DA DEFICIÊNCIA E INSUFICIÊNCIA DE
VITAMINA D NA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXÍSTICA BENIGNA IDIOPÁTICA
SÃO PAULO
2015
HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO
ÉRICA CARLA FIGUEIREDO DE SOUZA
PREVALÊNCIA DA DEFICIÊNCIA E INSUFICIÊNCIA DE
VITAMINA D NA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXÍSTICA BENIGNA IDIOPÁTICA
Trabalho de conclusão de curso,
apresentado como requisito parcial para
obtenção do título de pós-graduação com
especialização em otorrinolaringologia
pelo Hospital do Servidor Público
Municipal de São Paulo.
Orientação: GISELA ANDREA YAMASHITA
SÃO PAULO
2015
FICHA CATALOGRÁFICA
Souza, Érica Carla Figueiredo de
Prevalência da deficiência e insuficiência de vitamina D na vertigem
posicional Paraxística benigna idiopática / Érica Carla Figueiredo de Souza.
São Paulo: HSPM, 2015.
18 f.: il.
Orientador: Dra. Gisela Andrea Yamashita.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de
Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de São
Paulo, para obter o título de Residência Médica, na área de
Otorrinolaringologia.
1. Vertigem posicional paroxística benigna 2. Deficiência de vitamina D
I. Hospital do Servidor Público Municipal II. Título
AGRADECIMENTOS
Ninguém trilha um caminho de vitórias sozinho. E, hoje, tenho tanto a agradecer a todos
que me ajudaram a chegar até aqui.
Em primeiro lugar, quero agradecer a Deus por ter me dado as melhores oportunidades
e ter colocado em meu caminho pessoas tão especiais.
Aos meus pais Almir e Marizélia pelo apoio incondicional e por me ensinarem valores
que carregarei sempre comigo. Tudo que consegui até hoje foi para que se orgulhassem
de mim.
Aos meus irmãos Flávio e Leandro por sempre estarem presentes mesmo distantes.
Ao meu noivo Daniel por cada segundo de felicidade, por ser minha inspiração de ser
humano e de médico otorrinolaringologista. Nada sairia tão perfeito sem a sua ajuda.
Aos meus grandes amigos residentes (Guilherme, Diogo, Lívia, Camila, Samuel,
Nicole, Gabriella) que tornaram meus dias de HSPM tão mais fáceis e divertidos,
especialmente a irmã que ganhei nesses anos, minha R igual Paloma, que foi minha
muleta em momentos decisivos na medicina e na vida. Não poderia ter tido
companheira melhor nesse árduo caminho.
Aos meus mestres queridos que contribuíram substancialmente para minha formação
como otorrinolaringologista: Dra. Fátima, Dra. Patrícia (idealizadora desse trabalho),
Dra. Gisela (minha orientadora tão querida e paciente), Dr. César, Dra. Geórgia, Dra
Erika, Dra. Rozana, Dr. Carlos, Dr. Augusto, Dr. Romualdo e a minha mãe paulistana
Dra Carmela, que por diversas vezes enxugou minhas lágrimas e me fez ver que tudo
era possível.
A todos os funcionários do HSPM que, de forma direta ou indireta, contribuíram para
concretização desse sonho.
RESUMO
Introdução: A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a desordem
otoneurológica mais comum dos consultórios médicos. Sabe-se que, idade avançada,
traumatismo craniano, doenças da orelha interna e sexo feminino são fatores
predisponentes a VPPB. Porém, 70% dos casos são idiopáticos. Levando em conta que
a vitamina D tem papel importante na regulação de cálcio e fósforo e, portanto, na
biomineralização das otocônias, alguns estudos têm sugerido íntima relação da
deficiência de tal componente com a fisiopatogenia da VPPB.
Objetivo: O objetivo desse estudo foi avaliar a prevalência da deficiência e insuficiência
de vitamina D na VPPB idiopática.
Metodologia: Trata-se de um estudo do tipo transversal. Foram analisados prontuários
dos pacientes do ambulatório de otoneurologia de um hospital terciário atendidos no
período de junho de 2013 a junho de 2015, os quais, a partir do diagnóstico clínico de
VPPB, foram investigados através da dosagem de vitamina D. Para análise, foi utilizado
o Teste exato de Fisher e considerados significantes valores de p<0,05.
Resultados: Dos 76 sujeitos avaliados, 63 eram do sexo feminino e 13, do sexo
masculino. A média de idade foi de 62 anos. Sessenta e quatro pacientes realizaram a
dosagem e retornaram para análise do exame. Observou-se uma prevalência
significativa de 62,5% de deficiência e insuficiência de vitamina D nos pacientes
estudados.
Discussão: A deficiência e a insuficiência de vitamina D alteram a composição das
otocônias, tornando-as frágeis e facilmente deslocáveis do seu eixo. Tal fato tem feito
desse componente importante figura no cenário de investigação de uma doença tão
comum nos consultórios otorrinolaringológicos.
Conclusão: Corroborando alguns estudos já existentes na literatura, a deficiência de
vitamina D tem surgido como explicação plausível para justificar a etiologia da VPPB
idiopática. Levando-se em conta a simplicidade da dosagem desse componente, os
riscos trazidos aos idosos pelo controle inadequado da doença, a relação colocada aqui
em estudo não deve ser desconsiderada.
Palavras-chave: Deficiência de vitamina D, Vertigem posicional paroxística benigna
ABSTRACT
Introduction: Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is the most common
neurotological disorder of doctors' office. It is known that age, head trauma, diseases of
the inner ear and females are predisposing factors to BPPV. However, 70% of cases are
idiopathic. Considering that vitamin D plays an important role in the regulation of
calcium and phosphorus and, therefore, the biomineralization of the otoconia, some
studies have suggested close relation between the deficiency of such component with
the pathophysiology of BPPV.
Objective: The objective of this study was to evaluate the prevalence of deficiency and
insufficiency vitamin D in idiopathic BPPV.
Methodology: This is a cross-sectional study. It were analysed medical records of
Neurotology outpatients in a tertiary hospital treated between June 2013 to June 2015,
which, after the clinical diagnosis of BPPV were investigated by dosage of vitamin D.
For analysis, we used Fisher's exact test and considered significant p <0.05.
Results: Of the 76 subjects evaluated, 63 were female and 13 male. The average age
was 62 years. Sixty four patients made the dosage and returned for analysis of the exam.
There was a significant prevalence (62,5%) of deficiency and insufficiency vitamin D in
patients of our study.
Discussion: The deficiency and insufficiency vitamin D alters the composition of
otoconia, making them fragile and easily moved its axis. This fact has made this
component important figure in the research of this common disease in clinics of
otorhinolaringology.
Conclusion: Confirming some existing studies in the literature, vitamin D deficiency
has emerged as a plausible explanation for the etiology of idiopathic BPPV. Taking into
account the simplicity of dosing this component, the risks posed to elderly by
inadequate control of the disease, the relationship put under study here should not be
disregarded.
Keywords: Vitamin D deficiency, benign paroxysmal positional vertigo
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..........................................................................................................8
2. OBJETIVOS...............................................................................................................9
2.1 OBJETIVO GERAL........................................................................................9
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO...............................................................................9
3. MÉTODO ............................................................................................................ 10
4. RESULTADOS.................................................................................................... 12
5. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 15
6. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 17
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 18
8
1. INTRODUÇÃO
A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a desordem otoneurológica mais
comum dos consultórios médicos. Caracteriza-se clinicamente por breves episódios de
vertigem, náusea e/ou nistagmo de posicionamento à mudança de posição da cabeça.1.
O deslocamento de debris otolíticos (otocônias) pode causar tal desordem ao entrar em
um dos canais semicirculares e induzir o fluxo de linfa pela movimentação da cabeça.
Entretanto, embora o mecanismo da vertigem posicional seja bem estabelecido, a causa
subjacente de degeneração otoconial e deslocamento dos debris permanece ainda sem
completa elucidação. Os estudos tem mostrado que, idade avançada, traumatismo
craniano, desordens afetando a orelha interna, e sexo feminino são fatores
predisponentes a VPPB2. Porém, 70% dos casos são tidos como idiopáticos2.
Sabe-se que as otocônias são compostas de carbonato de cálcio e um centro orgânico de
glicoproteínas2. Sua formação depende, portanto, de uma boa dinâmica de absorção do
cálcio, fenômeno mediado pela vitamina D2,3. Estudos com ratos mostraram que,
aqueles que não tinham receptores para vitamina D nos órgão vestibulares,
apresentavam disfunção vestibular2.
Levando em conta que a vitamina D tem papel importante na regulação de cálcio e
fósforo e, portanto, na biomineralização das otocônias, alguns estudos têm sugerido esta
íntima relação da deficiência de tal componente com a fisiopatogenia da VPPB3.
O reconhecimento dessa associação torna-se um problema de saúde pública, já que, se
por um lado a VPPB é conhecida como uma das principais causas de queda em idosos,
por outro, a deficiência de vitamina D e, portanto, a redução da densidade mineral
óssea, aumenta o risco de fraturas.
9
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar a prevalência da deficiência e insuficiência de vitamina D na VPPB
idiopática
2.2 Específicos
Avaliar a relação entre canais acometidos na VPPB e a dosagem de vitamina D
Avaliar o perfil do paciente quanto à idade, gênero, tipo e localização da lesão
na VPPB.
10
3. MÉTODOS
Trata-se de um estudo do tipo transversal. Foram analisados os prontuários dos
pacientes do ambulatório de otoneurologia de um hospital terciário atendidos no período
de junho de 2013 a junho de 2015, os quais, a partir do diagnóstico clínico de VPPB,
foram investigados através da dosagem de vitamina D. A partir de tal avaliação,
classificou-se como deficientes aqueles pacientes com dosagem de vitamina D inferior a
10 ng/ml, insuficiente, aqueles pacientes com dosagem entre 10 ng/ml e 30 ng/ml e,
normais, aqueles com dosagem acima de 30ng/ml. Os pacientes foram informados do
propósito do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes da
participação. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital do
Servidor Público Municipal, parecer 1.049.504.
Os critérios de inclusão para análise dos prontuários foram:
1. Diagnóstico de VPPB – seja ela de canal posterior, anterior ou lateral – através
do teste de Dix-Hallpike ou de Girar que apresentaram nistagmo positivo
2. Faixa etária a partir dos 30 anos sem distinção de sexo
A manobra de Dix- Halppike foi considerada positiva quando houve desencadeamento
de vertigem e nistagmo à mudança da posição do indivíduo de sentado para deitado com
a cabeça sustentada abaixo do plano horizontal e com uma rotação cefálica de 45° para
o lado a ser testado. No teste de girar, posicionava-se o paciente em decuìbito dorsal,
com uma flexaÞo da coluna cervical de 30o, para que os canais horizontais ficassem no
plano transverso, em relac
aÞo ao paciente. Este mantinha os olhos abertos e o
examinador fazia uma rotac
aÞo cefaìlica lateral raìpida do paciente, observando a
presenc
a de nistagmo.
Os critérios de exclusão foram:
11
1. Pacientes com história de traumatismo crânio-encefálico, neuronite vestibular,
labirintite, doença de Meniére, insuficiência vertebrobasilar, doenças da orelha
média, cirurgia otológica prévia que pudessem ter uma causa primária que
justificasse a doença.
Foram colhidos e, em seguida, analisados os seguintes dados:
1. Sexo
2. Idade
3. Canal acometido
4. Dosagem de vitamina D
A análise estastística dos dados foi feita com o teste exato de Fisher para comparações
de idade, canal acometido e dosagem de vitamina D. Foram considerados significativos
valores de p< 0,05.
12
4. RESULTADOS
No total, foram analisados 76 pacientes com diagnóstico clínico de VPPB, sendo que,
63 (83%) eram do sexo feminino e 13 (17%) do sexo masculino(Figura 1). A média de
idade foi de 62 anos, o sujeito de menor idade estava com 38 anos e o com maior idade,
91 anos. O desvio padrão da amostra foi de 12 anos.
Figura 1 – Distribuição por gênero em pacientes acometidos por VPPB
No que se refere aos canais acometidos, houve uma predominância de canal posterior
(84%), sendo 41% de canal posterior esquerdo e 43% de canal posterior direito.
13
Figura 2 – Distribuição dos pacientes no que se refere ao canal acometido
Analisando os pacientes que fizeram a dosagem (64 pacientes), observou-se uma
prevalência de insuficiência/ deficiência de 62,5% (Figura 3). Doze pacientes não
fizeram a dosagem e não voltaram em acompanhamento.
Para
valores críticos da
tabela da distribuição do
qui-quadrado,
avaliados
comparativamente pelo teste exato de Fisher, aceitou-se que os desvios proporcionais
encontrados nas amostras não são devidos ao acaso, sendo significativas as diferenças
entre deficientes/insuficientes e normais, assim, as amostras foram heterogêneas para
valores de p=0,0016.
Figura 3: Pacientes com deficiência/ insuficiência de vitamina D X normais
14
Fazendo-se uma análise comparativa entre o canal acometido e a dosagem de vitamina
D, observou-se que os pacientes com insuficiência predominavam no acometimento do
canal posterior (p=0,0021). Já os pacientes com deficiência, foram exclusividade desse
mesmo canal (Figura 4).
Gráfico 4: Relação entre canal acometido e dosagem de vitamina D
Relacionando a faixa etária do paciente e a dosagem da vitamina D, constatou-se que a
idade (>60 anos) é um fator preponderante para alteração dos resultados (Tabela 2).
Utilizando-se também o teste exato de Fisher, percebeu-se que, os desvios proporcionais
encontrados não são devidos ao acaso, sendo a amostra heterogênea para valores de p=
0,0072.
Tabela 2: Relação entre idade e dosagem de vitamina D nos pacientes acometidos por VPPB
Resultado
Deficiente (<10 ng/ml)
Insuficiente (10 -30 ng/ml)
Suficiente
Total Geral
< 60 anos
1
17
10
> 60 anos
28
36
3
19
14
15
5. DISCUSSÃO
A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é uma das patologias mais comuns
do sistema vestibular1,2,3. Predomina na faixa etária entre 50 e 55 anos nos casos
idiopáticos e é rara na infância3. O caráter epidemiológico descrito se deve,
provavelmente, a degeneracão das otocônias com o avançar da idade secundária à
desmineralização , fato que se tornou objeto do nosso estudo3.
Analisando o perfil dos pacientes estudados, indentificou-se uma maior prevalência na
faixa etária acima de 60 anos, corroborando dados já citados por Büki et al que
mostrava significante prevalência da VPPB idiopática em idosos e a sua íntima relação
com aumento da morbidade nesse grupo4. Doze pacientes não retornaram para mostrar
exame. O caráter resolutivo do tratamento da VPPB com manobras possivelmente
justifique o abandono do acompanhamento.
No que se refere ao sexo, foi observada maior prevalência no feminino (83%).
Kourosh já dizia em seu estudo que as mulheres tem uma propensão duas vezes maior
de ter VPPB6,7. No presente estudo, essa diferença foi ainda maior. Acredita-se que
mulheres na pós menopausa, devido à redução dos hormônios sexuais, apresentem uma
alteração no metabolismo do cálcio e da vitamina D, modificando sobremaneira a
síntese e absorção das otocônias8. Tal fato justificaria a predominância neste grupo.
16
Relacionando os canais acometidos, houve um número significativamente maior de
pacientes com comprometimento do canal posterior (84%). Shuddong sugere em seu
estudo que a prevalência de canal posterior acometido gira em torno de 90% dos
episódios de VPPB9. A justificativa para essa dominância estaria na posição espacial do
canal semicircular posterior que favorece a migração das frações de estatocônios
provenientes do utrículo10. Não foi encontrada na literatura alguma explicação
fisiopatogênica que justificasse a maior prevalência de insuficiência/ deficiência de
vitamina D nos pacientes com acometimento do canal posterior, além do fato de o
mesmo ser mais predominante.
A prevalência da deficiência e insuficiência de vitamina D neste estudo foi significante
(62,5% dos pacientes que fizeram a dosagem). Essa associação positiva já havia sido
descrita por diversos autores. Seong-Hae et al, por exemplo, encontraram em seu estudo
um número consideravelmente maior de indivíduos (independente de idade, raça, sexo)
portadores de VPPB acometidos por deficiência de vitamina D, sugerindo, portanto, ser
este um importante fator de risco para a doença em questão1. Já Hossam et al
encontraram em sujeitos com níveis muito baixos de vitamina D um aumento da chance
de recorrência da VPPB2. Alguns outros trabalhos fizeram correlação da VPPB com a
osteoporose e osteopenia7,8,9,11, todos com a explicação fisiopatogênica comum de que o
desbalanço no metabolismo do cálcio e da vitamina D alteraria a composição das
otocônias, tornando-as frágeis e mais facilmente deslocáveis do seu eixo.
17
6. CONCLUSÃO
Corroborando alguns estudos já existentes na literatura, a deficiência de vitamina D tem
surgido como explicação plausível para justificar a etiologia da VPPB idiopática.
Levando-se em conta a simplicidade da dosagem desse componente, os riscos trazidos
aos idosos pelo controle inadequado da doença, a relação colocada aqui em estudo não
deve ser desconsiderada.
18
1. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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D in idiopathic benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol. 2013;260(3):832-8.
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vitamin D deficiency in patients with benign positional paroxysmal vertigo. Eur Arch
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sem nistagmo: diagnóstico e tratamento. Braz J Otorhinolaryngol. 2011;77(6):799-804.
4. Bela B, Michael E, Heinz J, Yunxia WL. Vitamin D deficiency and benign
paroxysmal positioning vertigo. Med Hypotheses. 2013;80(2):201-4.
5. Altuna X, Navarro JJ, Martinez Z, Lobato, R, Algaba J. Island cartilage
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6. Von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T, et al.
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9. Yu S, Liu F, Cheng Z, Wang Q. Association between osteoporosis and benign
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10. Caldas MA, Ganança CF, Ganança FF, Ganança MM, Caovilla, HH. Vertigem
posicional paroxística benigna: caracterização clínica. Braz J Otorhinolaryngol.
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11. Jeong SH, Choi SH, Kim JY, Koo JW, Kim HJ, Kim JS. Osteopenia and
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12. Mikulec AA, Kowalczyk KA, Pfitzinger ME, Harris DA, Jackson LE. Negative
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women. J Laryngol Otol. 2010;124(4):374-6.