Avaliação em Saúde

Avaliação de Qualidade em Saúde
Avaliar

Qualidade 
significa conferir valor, julgar o quão bom ou ruim é
determinada coisa
atributo das coisas. Aquilo que determina que uma
coisa seja boa ou ruim
Avaliação
Qualidade
São conceitos que interdependem pois para se avaliar temos de ter noção
do que é bom
Porém esses dois conceitos começaram a ser utilizados com diferentes
conotações e em diferentes áreas de conhecimento
Pesquisas
Avaliativas
Avaliações de
Qualidade
 Area de ciências sociais,
Administração e planejamento
Surge com o desenvolvimento
paralelo de dois processos:
 Refere-se mais a à avaliação
de Programas e política de saúde
• Normatização dos hospitais
americanos no início do
século XX (Ernest Codeman
/Florence Nigthingale)
 Classifica as Avaliações
(Patton) em Normativas e
Investigações avaliativas
• Gestão de qualidade total
nas indústrias japonesas no
pós-guerra (Demming/Juran)
Avaliações de Qualidade em Saúde
Normatização dos
hospitais
americanos
Gestão de
qualidade total
Ernest Codeman
Florence Nightingale
Demming
Juran
Conceitos da GQT na Área da Saúde
+
Normatização, documentação, verificação de resultados
Literatura propõe modelos
Avedis Donabedian
Déc. 60 (Modelo unificado)
Pesquisas
Avaliativas
X
Avaliações de
Qualidade
METODOLOGICAMENTE
DEFINE INDICADORES

AVALIA SEM PREOCUPAÇÃO
COM PADRÕES PRÉDEFINIDOS
DEFINE INDICADORES
(PARÂMETROS) E PADRÕES
A PRIORI

AVALIA COMPARANDO COM
PADRÕES PRÉ-DEFINIDOS
Avaliações de Qualidade em Saúde
(avaliações normativas)
 DEFINE PADRÕES A PRIORI (consta na metodologia)
PADRÃO
consenso
Evidência científica
Opinião de
especialistas/reuniões de
consenso
Revisões sistemáticas de
literatura
Guidelines
Avaliações de Qualidade em Saúde
(avaliações normativas)
Avedis Donabedian
 surge na década de 60
 sistematiza o conhecimento sobre qualidade
 propõe normalização de conceitos e nomenclatura
 propõe “modelo unificado”
Avaliações de Qualidade em Saúde
(avaliações normativas)
Avedis Donabedian  Modelo Unificado baseado em 3
componentes do cuidado em saúde:
ESTRUTURA
PROCESSO
RESULTADO
Avaliações de Qualidade em Saúde
(avaliações normativas)
ESTRUTURA
 condições físicas, humanas e organizacionais em que
o cuidado se dá.(recursos físicos, humanos, materiais e financeiros
necessários para a assistência médica. Inclui financiamento e
disponibilidade de mão-de-obra qualificada )
  ou  as chances de se ter um bom cuidado
 por si só uma boa estrutura não garante um bom
cuidado
Indicadores: presença e adequação de: equipamentos;
área física; instalações; insumos; recursos humanos
Avaliações de Qualidade em Saúde
(avaliações normativas)
PROCESSO
 É onde se dá a inter-relação entre prestador e receptor
dos cuidados
 É a dinâmica do cuidado de saúde
Ex: Indicadores: solicitação de exames; ouvir o paciente;
verificação de exames; exame do paciente; execução
procedimentos etc.
Avaliações de Qualidade em Saúde
(avaliações normativas)
RESULTADO
 produto final da assistência prestada, considerando
saúde, satisfação de padrões e de expectativas É a
mudança no estado de saúde do paciente que pode ser
atribuída a esse cuidado (validade atribuível)
 É a característica do cuidado de saúde mais difícil de
avaliar
Ex: Indicadores: cura; seqüela; adaptação ao meio;
desconforto; mortalidade; morbidade; estado funcional;
estado de Saúde ; qualidade de vida
etc
Avaliações de Qualidade em Saúde
(avaliações normativas)
Exemplos de avaliações baseadas nestes três componentes
Estrutura: Ex: auditorias médicas. A estrutura necessária
está presente?
Processo: Avaliam o quanto as coisas são feitas. Avaliações
que se baseiam em “padrões de processo” – p.ex: % de
RN que faz Vitamina K em determinado serviço.
Resultado: Ex: avaliações de taxas de mortalidade em
hospitais.
Aspectos ou atributos da qualidade
(os sete pilares da qualidade de Donabedian)
Eficácia É o resultado do cuidado obtido na melhor situação possível
Efetividade É o resultado do cuidado obtido na situação real
Eficiência Inclui o conceito de Custo.Se duas medidas são igualmente
eficazes e efetivas, a mais eficiente é a de menor custo.
Aceitabilidade É o quanto o cuidado se adapta aos desejos,
expectativas e valores dos pacientes.
Legitimidade É a aceitabilidade do ponto de vista da sociedade ou
comuidade
Otimidade é o cuidado relativizado quanto ao custo ( do ponto de vista
do paciente)
Equidade É o que é justo ou razoável na distribuição dos cuidados e de
seus benefícios
Alguns Conceitos na Avaliação Normativa
Critério
Algo que deve ser feito por ser bom a priori. Idealmente deve
ser validado cientificamente baseado em conhecimento
fundamentado (evidência)
Ex: Fazer VIT. K em RNs imediatos
Indicador
Especificação numérica do critério
Ex: Percentual de RNs que recebe Vit. K
Padrão
É o ideal (em termos numéricos) do indicador.
Ex: 100% dos RNs devem receber vit K.
Tipos de Avaliações de Qualidade em Saúde
Avaliação econômica na área da saúde:
Custos
iii.Análise custo-benefício (ACB)
iv.Análise custo-efetividade (ACE)
Atributos avaliados: eficiência e otimidade
Tipos de Avaliações de Qualidade em Saúde
Avaliação de Tecnologias em Saúde A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é
um processo de investigação das
conseqüências clínicas, econômicas e sociais
da utilização das tecnologias em saúde
Principal recurso metodológico:
Estudos experimentais (clinical trials)
Atributos avaliados: Eficácia; Efetividade;
Segurança
Tipos de Avaliações de Qualidade em Saúde
Avaliação de Eqüidade em Saúde  alocação de recursos financeiros
 oferta e utilização de serviços
 atributos avaliados: Eqüidade
Tipos de Avaliações de Qualidade em Saúde
Opinião do Usuário  Qualquer tipo de avaliação (êconômica,
tecnológica; de eqüidade etc)
 Qualquer componente da qualidade
(estrutura, processo, resultado)
 atributos avaliados: Aceitabilidade;
Legitimidade; Otimidade; Eqüidade
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
Objetivos
Avaliação da qualidade da assistência ao parto e ao recém-nascido
Universo do Estudo
4 maternidades ligadas ao Sistema
Único de Saúde
(85% dos partos do município)
Período
Setembro de 1997
Instrumentos
Questionários fechados e SIM (MS)
Variáveis analisadas
(parto e RN)
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
Unidades Avaliadas
Características
Duas Unidades Públicas
• Estadual - 7656 partos em 1997
• Federal - 5697 partos em 1997
Duas Unidades filantrópicas
• 3969 partos em 1997
• 2049 partos em 1997
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
OS MOMENTOS DA PESQUISA
Momento Quantitativo
avaliação de estrutura
avaliação de processo
avaliação de resultados
Momento Qualitativo
o olhar do profissional
(observação participante)
o olhar da gestante à gravidez e parto
(entrevista semi estruturada)
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
Momento Quantitativo
Estrutura:
(questionário OPAS modificado)
 Área física
 RH
 Material de consumo
 Material permanente e equipamentos
 Normas/procedimentos/registros
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
Momento Quantitativo
Processo: O Parto
 Elo entre pré-natal e parto
 Assistência durante o trabalho de parto:
Monitorização (PA/BCF/partograma)
Local de permanência
 Assistência durante o parto:
Capacitação do profissional
Local da ocorrência
Tipo de parto
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
Momento Quantitativo
Processo: O
Recém-Nascido
 Local da assistência imediata
 Contato visual da mãe com o bebê
 Procedimentos na sala de parto
(Credé/Vit.K.)
 Aleitamento precoce
(na primeira hora)
 Local de permanência após o parto
 Existência de registros de dados
(condições de nascimento / B. de Apgar)
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
Momento Quantitativo
Resultado
Parto
• Mortalidade neonatal hospitalar
•
Mortalidade neonatal redutível por
adequada atenção ao parto (fundação SEADE)
Recém-Nascido
• Mortalidade neonatal hospitalar
• Mortalidade neonatal redutível por
diagnóstico e tratamento precoces (fundação SEADE)
Mortalidade Materna  pequeno número
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICAS
São Luís -MA Assistência ao RN
Estrutura
Maternidade A
Maternidade B
%
%
100
80
ES
Mediana
ES
Mediana
100
80
MC
100
80
60
40
20
0
MC
%
P&A
%
P&A
Maternidade D
N&P
Maternidade C
N&P
RH
Mediana
ES
MC
P&A
N&P
RH
RM
PF
20
0
RM
60
40
PF
100
80
60
40
20
0
RH
RM
PF
Mediana
20
0
ES
MC
P&A
N&P
RH
RM
PF
60
40
PF-Planta física
RM-Recursos materiais
RH - Recursos humanos
N&P - Normas e procedimentos
P&A - Programação e administração
MC - Material de consumo
ES - Educação em saúde
Mediana
Mamaram
C.visual
Mediana
Mamaram
C.visual
%
Al.conjunto
%
Al.conjunto
Maternidade B
Credê
Vitamina K
Apgar
Maternidade A
Credê
Vitamina K
100
80
60
40
20
0
Apgar
%
Pediatra
Mediana
Mamaram
C.visual
Al.conjunto
Credê
Vitamina K
Apgar
Pediatra
100
80
60
40
20
0
Pediatra
Maternidade C
Mediana
Mamaram
C.visual
Al.conjunto
Credê
Vitamina K
Apgar
Pediatra
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICAS
São Luís -MA Assistência ao RN
Processo
100
80
60
40
20
0
Maternidade D
%
100
80
60
40
20
0
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICAS
São Luís -MA Assistência ao RN
Resultado
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
47,6
30
9,93
2,45
A
B
C
Mortalidade Hospitalar
por Maternidade 1995-1996
D
24
21
18
15
12
9
6
3
0
17,98
8,95
1,74
A
0
B
C
Mortalidade hospitalar redutível
por diagnóstico e tratamento precoce
por Maternidade
D
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICAS
São Luís -MA Assistência ao RN
Desempenho das maternidades na atenção ao recém-nascido segundo
indicadores de estrutura e processo. São Luís, 1997
%
200
P
150
100
50
E
0
A
B
C
D
Mediana
Padrão
%
%
100
80
100
Mediana
Maternidade D
Mediana
Maternidade C
ES
PF
Mediana
ES
MC
P&A
N&P
0
RH
0
RM
40
20
PF
20
ES
80
60
60
40
MC
100
80
MC
100
P&A
%
P&A
%
RH
Maternidade B
RM
Maternidade A
N&P
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICAS
São Luís -MA Assistência ao Parto
Estrutura
80
60
60
40
40
20
20
0
N&P
RH
RM
PF
Mediana
ES
MC
P&A
N&P
RH
RM
PF
0
Médico
Cesárea
Mediana
Médico
Cesárea
Mediana
PA
BCF
Exame
Sala parto
100
80
60
40
20
0
Sala parto
%
Partograma
Maternidade D
Partograma
PA
100
80
60
40
20
0
BCF
%
Exame
Maternidade C
Pré-parto
100
80
60
40
20
0
Pré-parto
%
Cartão
Mediana
Cesárea
Médico
Sala parto
Partograma
PA
BCF
Exame
Pré-parto
Cartão
Maternidade A
Cartão
Mediana
Cesárea
Médico
Sala parto
Partograma
PA
BCF
Exame
Pré-parto
Cartão
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICAS
São Luís -MA Assistência ao Parto
Processo
Maternidade B
%
100
80
60
40
20
0
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICAS
São Luís -MA Assistência ao Parto
Resultado
Desempenho das maternidades segundo coeficientes mortalidade hospitalar
Neonatal e neonatal reduzível por adequada atenção ao parto. São Luís, 1997
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
14
47,6
12
10,31
10
30
8
6
4
9,93
A
B
C
2,79
2
2,45
1,92
0,24
0
D
a. Mortalidade hospitalar neonatal
A
B
C
D
b.Mortalidade hospitalar neonatal
reduzível por adequada atenção ao
parto hospitalar
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES PÚBLICAS
São Luís -MA Assistência ao parto
Desempenho das maternidades na atenção ao parto segundo
Indicadores de estrutura e processo. São Luís, 1997
%
200
P
150
100
E
50
0
A
B
C
D
Mediana Padrão
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
Momento Qualitativo
O olhar do profissional
(dia-dia das maternidades)
Observação
participante
⇓
Diário de campo
⇓
Análise
O olhar das mulheres
(gravidez e parto)
Entrevistas
semi-estruturadas
⇓
Análise
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
O olhar do profissional:
o dia a dia do trabalho nas maternidades
•
•
aprofundar questões relativas à
organização dos serviços
contextualizar o processo de
assistência à gestante
Os pesquisadores vivenciaram as situações
do cotidiano das pacientes e dos profissionais
de saúde envolvidos na assistência ao parto
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
O olhar do profissional:
o dia a dia do trabalho nas maternidades
Violência institucional
•
negação do atendimento
•
inadequação de recursos materiais e humanos
•
relação do profissional de saúde com a paciente
condições inadequadas de higiene
deficiência de equipamentos e materiais
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
O olhar das mulheres: vivendo a gravidez
e o parto
assistência pré-natal
•
•
•
•
a escolha do local de atendimento
a falta de informação
a inadequação da informação
a percepção do atendimento
assistência ao parto
•
•
•
escolha do local de atendimento
percepção do atendimento
a solidão
AVALIAÇÃO DE MATERNIDADES
EM SÃO LUÍS
Conclusões
O pré-natal não cumpre o seu papel de atenção integral
As informações nem sempre respondem as dúvidas e ansiedades
das mulheres
O bom atendimento do ponto de vista da gestante envolve:
pontualidade e assiduidade do profissional; gratuidade de exames
laboratoriais e a limpeza do local
A escolha do local para fazer o pré-natal é determinada pela
proximidade da residência; e para o parto, pela presença de uma
pessoa conhecida no serviço
A desvalorização da dor e a solidão do parto e da sala de
recuperação são as marcas do atendimento público ao parto
O atendimento despersonalizado reflete o caráter mecanicista da
atenção à saúde