Aplicação do FMEA nas Centrais de Quimioterapia

Aplicação do FMEA nas
Centrais de Quimioterapia
Mario Luiz P. Ferreira
Área da Qualidade
Introdução
• O tema Segurança do Paciente se transformou em
preocupação, nas instituições de saúde, a partir de 2003
com a publicação do artigo Errar é Humano:
Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro.
• Cada ano, os erros médicos provocam morte entre
44.000 e 98.000 pacientes, nos EUA.
• O custo total de eventos médicos adversos está entre
US$ 17 milhões e US$ 29 milhões, por ano.
Introdução
Introdução
Tipos de Eventos Sentinela Qtde %
Cirurgia em lado errado
921 13,3
Suicídio
816 11,8
Complicações operatórias
749 10,8
Atraso no tratamento
592 8,6
Erro de medicação
554 8,0
Queda de paciente
450 6,5
Fonte: Joint Comission International
Introdução
ERRO DE MEDICAÇÃO – qualquer erro que ocorra, desde a
prescrição até a administração de medicamento ao paciente.
• Erro de Prescrição: escolha incorreta do medicamento, erro de
cálculo na dose, via de administração, concentração, velocidade de
infusão ou prescrições ilegíveis.
• Erro de Preparação: diluição incorreta, reconstituição
inapropriada, medicamento fora do prazo de validade.
• Erro de Administração: técnica inapropriada (inclui via errada); via
correta, porém em local errado; velocidade da administração;
intervalo diferente do prescrito; omissão e doses extras.
Fonte: Carvalho, M e Vieira, AA. Erro Médico em Pacientes Hospitalizados.
Jornal de Pediatria (Rio) 2002; 78 (4): 261-8:
Introdução
• O Instituto de Medicina, dos EUA, estima que morrem 7.000
americanos, por ano, devido a erros de medicação.
• Na Espanha, erros de medicação são responsáveis por 5% da
hospitalização com custo médio de 3.000 Euros por paciente.
• Na Colômbia, entre 1993 e 2006, erros de medicação foram
responsáveis por 45% das mortes e 47% de danos aos
pacientes.
• Na Argentina, estima-se que a cada dez prescrições duas
contêm erros.
Introdução
• No Brasil, um estudo em hospital privado de Campinas
mostrou que erros de medicação representaram 50% de
todos os eventos adversos contabilizados.
• Em Belo Horizonte, estudo de um hospital público mostrou
que 82% das 422 prescrições avaliadas continham pelo
menos um erro de dispensação.
• Estudo multicêntrico, conduzido pelo Brasil mostrou que
27% dos eventos adversos eram devidos a erros de
administração.
Objetivo
• Apresentar de forma sintética o método de
Análise do Modo e Efeito da Falha (Failure Mode
and Effect Analysis – FMEA).
• Mostrar como foi desenvolvido o trabalho de
aplicação do FMEA no processo de cuidado nas
Centrais de Quimioterapia do INCA.
O Método FMEA
• Origem do Método – National Aeronautics and Space
Administration (NASA), para prevenção de defeitos
em projetos , processos e de eventos adversos.
• Permite identificar possíveis falhas na execução dos
processos de trabalho.
• Induz a discussão sobre as causas e efeitos das
falhas.
O Método FMEA
AÇÕES
RECOMENDADAS
CONTROLES
ATUAIS
CAUSA(S)
OCORRÊNCIA
DETECÇÃO
MODO DE
FALHA
SEVERIDADE
TEMPO
ÍNDICE
DE
RISCO
EFEITO(S)
O Método FMEA
CONCEITOS
Modo de Falha – deixa de atender a uma função.
Efeito – impacto ou consequência do Modo de
Falha.
Causa – evento(s) que produz(em) o Modo de Falha.
Controles – mecanismos que previnem ou detectam
o Modo de Falha
FMEA - Severidade
1
Mínima
Não compromete o tratamento nem gera dano
2e3
Pequena
Pode não comprometer o tratamento e não causar dano
4
Média
Pode causar dano temporariamente
5
Média
Pode causar dano temporariamente e prolongamento da
hospitalização
6
Média
Pode causar dano temporariamente, com uso de antídotos para
reverter o dano
7
Alta
Pode resultar em intervenção com baixo risco de morte
8
Alta
Pode resultar em intervenção com médio risco de morte
9
Muito Alta
Pode resultar em intervenção com alto risco de óbito e medidas
especiais em UTI
10
Muito Alta
Pode resultar em dano permanente ou resultar em morte
FMEA - Ocorrência
1
Remota
Taxa de falhas: 1 em 10.000.000
2
Pequena
Taxa de falhas: 1 em 20.000
3
Pequena
Taxa de falhas: 1 em 4.000
4
Moderada
Taxa de falhas: 1 em 1.000
5
Moderada
Taxa de falhas: 1 em 400
6
Moderada
Taxa de falhas: 1 em 80
7
Alta
Taxa de falhas: 1 em 40
8
Alta
Taxa de falhas: 1 em 20
9
Muita Alta
Taxa de falhas: 1 em 8
10
Muito Alta
Taxa de falhas: 1 em 2
FMEA - Detecção
1
Muito Alta
Probabilidade: 10 em 10
2e3
Alta
Probabilidade: 7 em 10
4, 5 e 6
Média
Probabilidade: 5 em 10
7e8
Pequena
Probabilidade: 2 em 10
9
Mínima
Mínima Possibilidade
10
Mínima
Detecção Nula
FMEA – Índice de Risco
IR = Oco x Sev x Det
Para IR ≥ 50 as equipes precisam
implementar ações para a
redução do nível risco.
FMEA nas Centrais de QT
1. Identificar as Etapas do Processo
• Início do Processo
• Término do Processo
2. Associar os Modos de Falhas com as Etapas
3. Identificar os Efeitos dos Modos de Falha
4. Identificar as Causas dos Modos de Falha
5. Identificar os Controles Existentes
6. Definir os critérios para a avaliação (Oco, Sev e Det).
7. Avaliar o Risco dos Modos de Falha ou das Causas.
8. Discutir as Ações Necessárias
FMEA nas Centrais de QT
Equipes Participantes
• Enfermagem
Cristiane, Selma e Valdete, do HC I, Maxwell e Sheila do
HC II, Ana Cristina e Maria Cristina, do HC III.
• Farmácia
Letícia e Dulce, do HC I, Priscila, Carlos e Denise, do HC
II, Maria Fernanda e Fernanda Maria, do HC III.
FMEA nas Centrais de QT
Definição das Etapas do Processo
HC I
Agendamento na Central
Agendamento na Farmácia
Elaboração de Rótulo
Manipulação
Identificação e Rotulagem
Dispensação
Entrega na Central
Recepção
Administração
HC II
Prescrição Médica
Agendamento
Recepção
Análise
Elaboração do Rótulo
Manipulação
Dispensação
Conferência
Verificação de Sinais Vitais
Punção de Acesso Venoso
Administração
Liberação
HC III
Agendamento
Recepção
Elaboração de Rótulo
Análise
Manipulção
Dispensação
Administração
FMEA nas Centrais de QT
Etapas do Processo
Modos de Falha
Associados as Etapas
Agendamento
Errado
Sem
Liberação
Médica
Dose
errada
Erro na
Rotulagem
Tempo de
infusão
errado
Erro na
Prescrição
Erro na
Identificação
Hora
errada
Via de
Administração
Errada
FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC I
Etapa: Entrega do Antineoplásico na Central de QT.
Modo de Falha: Erro na Entrega.
Efeito: Atraso no Atendimento.
Causa Potencial: Não há norma de checagem na etapa.
Controle: Não há.
Oco = 3; Sev = 7; Det = 10; IR = 210
Ação: Normatizar a etapa de recebimento.
FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC I
Etapa: Administração de Antineoplásico.
Modo de Falha: Sem Liberação Médica.
Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial: Falta de atenção da equipe.
Controle: Não há.
Oco = 1; Sev = 10; Det = 10; IR = 100
Ação: Implementar controle no momento do agendamento.
FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC II
Etapa: Preparo do Antineoplásico.
Modo de Falha: Contaminação da Bolsa.
Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial: Uso incorreto da técnica de manipulação.
Controle: Visual.
Oco = 1; Sev = 10; Det = 9; IR = 90
Ação: Planejar treinamento da técnica de manipulação.
FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC II
Etapa: Administração do Antineoplásico.
Modo de Falha: Extravazamento.
Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial: Mobilização indevida do paciente.
Controle: Visual.
Oco = 4; Sev = 10; Det = 3; IR = 120
Ação: Em discussão.
FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC III
Etapa: Manipulação do Antineoplásico.
Modo de Falha: Medicamento errado.
Efeito: Atraso no atendimento.
Causa Potencial 1: Técnico lê errado. Controle 1: Não há.
Causa Potencial 2: Farmacêutico ouve errado. Controle 2:
Alguns farmacêuticos repetem o que ouvem.
Oco = 2; Sev = 5; Det = 8; IR = 80
Ação: Verificação do rótulo pelo farmacêutico.
FMEA nas Centrais de QT
Recomendações HC III
Etapa: Administração do Antineoplásico.
Modo de Falha: Dose errada.
Efeito: Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial: A tripla checagem não inclui o item
medicamento.
Controle: Não há.
Oco = 2; Sev = 5; Det = 8; IR = 80
Ação: Incluir a dose na tripla checagem.
A Planilha FMEA
Comentários Finais
FERRAMENTA
Conduz o grupo para uma avaliação dos modos de falha, assim
como suas causas e mecanismos de controle.
Prioriza os modos de falha por meio do índice de risco.
Promove mais CONFIABILIDADE e SEGURANÇA.
O GRUPO
1. Reconhecimento da utilidade da ferramenta.
2. Variação na pontuação (ocorrência e detecção).
3. “Falta de Atenção” como Causa.
4. Dificuldade de definição dos modos de falha, controles e efeito.
OBRIGADO !!!
Direção Geral
Dr. Luiz Antônio Santini
Assessoria de Gestão da Qualidade
Mário Ferreira
Ronaldo Cunha
Amanda Adorno
TEL.: (21) 2276-4786
E-mail: [email protected]