curso aberto sobre transtornos do humor
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CURSO ABERTO SOBRE TRANSTORNOS DO HUMOR Coordenador: Prof. Dr. Teng Chei Tung 23 de Outubro 2010 Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br Aula 4 – 23 de Outubro de 2010 TRANSTORNOS DO HUMOR: COMORBIDADES COM TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E USO PROBLEMÁTICO DE SUBSTÂNCIAS DR. LUIS PEREIRA JUSTO Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (CID-10) • Perturbações graves da constituição do caráter e dos comportamentos • Aparecem na infância ou adolescência e continuam pela vida adulta, que é quando se pode fazer o diagnóstico • São desvios significativos em relação a uma dada cultura, quanto ao modo de perceber, sentir, pensar e se relacionar com os outros Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (CID-10) • Transtornos de personalidade não são secundários a outros transtornos mentais ou doenças cerebrais, embora possam ocorrer em comorbidade • Transtornos da personalidade distinguem-se de alterações da personalidade • Alterações da personalidade podem surgir subsequentemente a estresse catastrófico prolongado ou a doença psiquiátrica CID-10 Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br AS ALTERAÇÕES DA PERSONALIDADE: • Também são permanentes • Podem se parecer com os transtornos da personalidade, mas são claramente produzidas pelo trauma devastador ou transtorno psiquiátrico • Não existiam antes destes • Não são sintomas dos transtornos mentais CID-10 Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br OS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE SÃO DISTINTOS DE TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO COMO: • Transtornos de hábitos e impulsos (jogo patológico, piromania, cleptomania, tricotilomania) • Transtornos de identidade sexual (transexualismo, transvestimo) • Transtornos de preferência sexual (fetichismo, transvestismo fetichista, exibicionismo, voyerismo, pedofilia, sadomasoquismo) Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br CID-10 TIPOS DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE – CID-10 •Paranóide F60.0 • Esquizóide F60.1 • Antissocial F60.2 • Emocionalmente Instável: Impulsivo F60.30 Borderline F60.31 • Histriônica F60.4 • Anancástica F60.5 • Ansiosa (evitação) F60.6 • Dependente F60.7 • Outros T. de Personalidade F60.8 • T. de Personalidade Não Especificado F60.9 Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br TIPOS DE T. DE PERSONALIDADE - CID-10 T. de Personalidade Mistos e Outros • T. Mistos de Personalidade F61.0 • Alterações Inoportunas de Personalidade F61.1 Alterações Permanentes de Personalidade Não Atribuíveis a Lesão ou Doença Cerebral • Após experiência Catastrófica F62.0 • Após Doença Psiquiátrica F62.1 • Outras Alt. De Personalidade F62.8 • Não especificada F62.9 Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br TRANSTORNO ANTISSOCIAL DA PERSONALIDADE • Indiferença por sentimentos alheios • Irresponsabilidade; desrespeito por normas e obrigações sociais • Incapacidade de manter relacionamentos, embora possa iniciá-los • Baixa tolerância à frustração; facilidade de descargas agressivas e violentas • Incapacidade de experimentar culpa e de aprender com a experiência e punição • Propensão a culpar outros e oferecer racionalizações quando confrontado CID-10 Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br TRANST. BORDERLINE DA PERSONALIDADE 5 ou mais critérios • Esforços frenéticos para evitar abandono real ou imaginado • Relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, alternado idealização com desvalorização • Perturbação da identidade com instabilidade da autoimagem e do sentimento de self • Impulsividade (atividade sexual, gastos, drogas, etc) • Recorrência de automutilantes ameaças ou comportamentos suicidas • Alta reatividade do humor: instabilidade afetiva • Sentimento crônico de vazio • Raiva inadequada e intensa e dificuldades de controlá-la • Ideação paranoide transitória Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br DSM-IV ou TRANST. HISTRIÔNICO DA PERSONALIDADE • Teatralidade; expressão exagerada de emoções • Sugestionabilidade • Afetividade superficial e lábil • Busca contínua de ser o centro das atenções • Sedução inapropriada em aparência e comportamento • Preocupação com atratividade física CID-10 Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br PREVALÊNCIAS DOS T. DE PERSONALIDADE E COMORBIDADE COM T. BIPOLAR • Ainda muitas controvérsias devido a diferenças metodológicas entre estudos • Na população geral a prevalência varia entre 5.9% e 17.9%, conforme o estudo • Em pacientes que tenham T. Bipolar já em tratamento, as prevalências variam de 12% a 89% conforme o estudo Fan AH et al, 2008 Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br RELAÇÕES ENTRE TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E TRANSTORNOS DE HUMOR • Aparentemente maior comorbidade nos transtornos bipolares • Importante considerar a complexidade dos transtornos bipolares: suas consequências no modo de reagir do portador também são complexas • A gravidade dos transtornos do humor pode implicar na existência de sintomas crônicos que são passíveis de confusão com transtornos de pesonalidade Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E TRANSTORNOS DO HUMOR • Frequentemente é difícil fazer o diagnóstico diferencial • É imprescindível avaliação evolutiva, longitudinal e não só transversal • Os traços dos transtornos de personalidade são mais duradouros, de ocorrência menos periódica do que os sintomas dos transtornos de humor • Mesmo que retrospectivamente, muitas vezes é possível detectar os traços dos t. de personalidade desde muito cedo na vida do indivíduo, e não tanto os de t. de humor • A personalidade tende a não se modificar significativamente com o uso de estabilizadores do humor e outros medicamentos utilizados para tratar estes transtornos Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br IMPACTO DA COMORBIDADE TH/TP • A comorbidade tende a dificultar o manejo de ambas; TH com cursos mais complicados • Menor adesão ao tratamento • Maiores problemas na recuperação funcional • Maiores taxas de suicídio • Maiores taxas substâncias de abuso/dependência Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br Fan AH et al, 2008 de IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO • Situações ainda pouco estudadas • Vantagem para estratégias multimodais de tratamento (medicamentos, psicoterapia, outras intervenções psicossociais) • As psicoterapias psicodinâmicas são tradicionalmente mais utilizadas para manejo de transtornos da personalidade • Terapia cognitivo-comportamental tem sido tentada para personalidade borderline Fan AH et al, 2008 Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br ABUSO/USO NOCIVO E DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: àlcool, cocaína, crack, maconha, anfetamina, LSD, ecstasy, etc Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br ABUSO/USO NOCIVO E DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: • Nem todo o consumo de substâncias potencialmente causadoras de problemas, leva necessariamente aos problemas. Todavia, o risco existe sempre • Os conceitos de abuso, uso nocivo e dependência devem ser explícitos e usados com a maior acuidade possível • Os diagnósticos devem ser bem sustentados pelas informações colhidas com paciente/família e pela consideração das melhores evidências disponíveis Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br O QUE SIGNIFICA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS? • Abuso é um conceito utilizado para dizer que o uso repetido de uma substância está causando prejuízos à pessoa que a consome • Não há compulsão para o uso: a pessoa pode interromper o consumo, se desejar DSM-IV Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br CRITÉRIOS PARA DETERMINAÇÃO DO ABUSO Os prejuízos podem aparecer como: 1 - Dificuldades de cumprir obrigações 2 - Uso que leva a situações de perigo físico 3 - Múltiplos problemas legais 4 - Problemas sociais e interpessoais DSM-IV Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br USO NOCIVO CID-10 – DIRETRIZES: Padrão de uso de substância psicoativa que está causando dano, físico ou mental, à saúde. O dano deve ser claro e não se refere a julgamentos sobre conduta e correlatos, por parte do meio sócio-familiar DANO REAL CAUSADO À SAÚDE FÍSICA OU MENTAL • Não basta que existam em problemas sociais ou interpessoais • Intoxicação aguda ou ressaca não são por si só evidências • Não se superpõe ao diagnóstico de dependência Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS • É um conceito que define o uso repetido uma substância, de modo prejudicial, e esse uso é feito de modo compulsivo • Há grande dificuldade de interromper esse consumo, mesmo que a pessoa empregue muito esforço Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS O diagnóstico é feito a partir da presença de 3 ou mais das seguintes características (CID-10): • Compulsão para o consumo • Dificuldade de controlar início, término ou quantidades do consumo • Sintomas de abstinência fisiológica, quando há diminuição ou interrupção do consumo Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS • Tolerância (necessidade de quantidades cada vez maiores) • Atividades habituais são reduzidas ou interrompidas em função do uso da substância • Mesmo reconhecendo que está havendo danos, a pessoa não consegue deixar de fazer uso Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br DESAFIOS NO TRATAMENTO DO . USUÁRIO DE DROGAS Dependência: Interações causais - Vulnerabilidade herdada - Modificações em SNC após exposição - Comorbidades BIO - Personalidade - Relacionamentos inter-pessoais - Escassez de recursos/interesses - Pressão social - Escassez de recursos - Disponibilidade DROGA SOCIAL PSICO Propriedades farmacológicas Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br DO CONTATO À DEPENDÊNCIA CONSUMO PROBLEMAS ABUSO/ U.NOCIVO RISCO DEPENDÊNCIA Um espectro de problemas relacionados ao uso... considerando todos os indivíduos com problemas e seus colaterais... Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br RECENTE REVISÃO DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS NOS EUA, RELATOU QUE: 61% das pessoas com transtorno bipolar I 48% com transtorno bipolar II 27% com depressão unipolar 17% da população geral fazem abuso ou tornam-se dependentes de álcool e/ou outras drogas, ao longo de suas vidas Kessler RC. The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry 56:730-7, 2004 Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br PARA FAZER A DISTINÇÃO ENTRE A EXISTÊNCIA VERDADEIRA OU FALSA DE COMORBIDADE DO USO PROBLEMÁTICO DE SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNOS DO HUMOR, É PRECISO CONSIDERAR QUE: • Os sintomas de humor podem fazer parte do quadro de intoxicação ou da síndrome de abstinência (são secundários) • Os sintomas de humor podem ser devidos a um transtorno primário de humor • Podem estar ocorrendo as duas coisas simultaneamente Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br ASPECTOS QUE DEVEM SE CONHECIDOS: • Quais as substâncias consumidas e suas características (intoxicação e sintomas de abstinência) • Datas dos últimos consumos • O tempo de abstinência total e sua relação com a evolução dos sintomas de humor Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br ASPECTOS QUE DEVEM SE CONHECIDOS: • Muitas vezes passa despercebido o transtorno de humor em usuários de álcool e outras drogas • Todavia, parece haver excesso de diagnósticos errôneos de transtornos de humor em usuários de substâncias (Goldberg et al, 2008) • O diagnóstico deve ser sempre checado após a interrupção do consumo de substâncias, e se necessário reformulado Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br IMPACTO • Dificultar o diagnóstico • Agravar sintomas de episódios de mania e de depressão: aumento de impulsividade e agressividade, intensificação da tristeza e da exaltação, prejuízos de concentração, etc • Recaídas mais frequentes em usuários que interromperam o consumo • Diminuir a adesão a tratamentos Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br IMPACTO • Diminuir resposta a estabilizadores do humor • Aumentar o número de hospitalizações • Aumento de episódios mistos e ciclagem rápida no transtorno bipolar • Interações medicamentosas Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br IMPACTO • Risco de comportamento violento dirigidos a si ou a terceiros • Tentativas de suicídio (especial// com álcool) • Desencadeamento de episódios do humor, fazendo surgir o transtorno em pessoas que tendo potencial biológico talvez menos intenso, poderiam não desenvolver o problema, sem o uso de álcool ou drogas Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br TRATAMENTO Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br TRATAMENTO • Ainda há poucos estudos sobre tratamento, com bons métodos, realizados especificamente para esta comorbidade • Transtornos de humor e transtornos relativos a consumo de substâncias devem ser tratados simultaneamente Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS • Quando estiverem disponíveis modelos de psicoterapia integrativos, específicos para este tipo de comorbidade, estes são a melhor escolha • Na ausência de modelos mistos, deve-se conjugar intervenções específicas para cada um dos tipos de transtorno • Nas ações de reintegração social, é necessário que se considere as peculiaridades de cada transtorno e o impacto de sua coexiestência Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS • As psicoterapias melhor estudadas são as congnitivo-comportamentais (TCC) • Existem algumas modalidades de TCC especificamente desenhadas para esta comorbidade Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS • É provável que o valproato de sódio e outros anticonvulsivantes sejam mais efetivos do que o lítio, para pacientes com transtorno bipolar e dependência de substâncias (Swann et al, 2002; Weiss et al, 1998) • Associação entre valproato de sódio e naltrexona parece mais eficaz do que o valproato sozinho, havendo dependência de álcool (Chakravorthy, 2003, estudo não publicado- Quello, 2005) Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br • Pacientes com transtorno de humor fumam mais do que a população geral e há poucos estudos antitabagismo específicos para esta população (Diaz et al, 2009) • Estudos têm mostrado que a interrupção do tabagismo em pacientes com história de depressão recorrente está associada a maior probabilidade de novo episódio (Glassman et al, 2001; Pomelau et al, 2001) • É provável que o uso de antipsicóticos atípicos (risperidona e quetiapina) sejam úteis no tratamento de transtorno bipolar com uso de cocaína ou anfetamina, reduzindo sintomas dos dois quadros (Nejtek et al, 2008, Brown et al, 2002) Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos | Tel. + 55 11 3256 4831 | Web. www.abrata.org.br REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS/CITAÇÕES Diaz FJ, James D, Boots S, Maw L, Susce MT, de Leon J. Tobacco smoking behaviors in bipolar disorder: a comparison of the general population, schizophrenia, and major depression. Bipolar Disorders 11(2):154-165, 2009 Casas M, Franco MD, Goikolea JM, et al. Bipolar Disorder Associated to Substance Use Disorders (Dual Diagnosis). Systematic Review of the Scientific Evidence and Expert Consesnsus. Actas Esp Psiquiatr 36(6):350-361, 2008 Goldberg JF, Garno JL, Callahan AM, Kearns DL, Kerner B, Ackerman SH.Overdiagnosis of bipolar disorder among substance use disorder inpatients with mood instability. Journal of Clinical Psychiatry69(11):1751-7, 2008 Hanley MJ, Kenna GA Quetiapine: treatment for substance abuse and drug of abuse. Am J Health Syst Pharm 65(7):611-8, 2008 Nejtek VA, Avila M, Chen LA, Zielinski T, Djokovic M, Podawiltz A, Kaiser K, Bae S, Rush AJ Do atypical antipsychotics effectively treat co-occurring bipolar disorder and stimulant dependence? A randomized, double-blind trial.Journal of Clinical Psychiatry 69(8):1257-1266, 2008 . Frye MA, Salloum IM. Bipolar Disorder and Comorbid Alcoholism: Prevalence Rate and Treatment Considerations. Bipolar Disorders 8:677-685, 2006 Fan AH, Hassel MA. Bipolar Disorder and Comorbid Personality Psychopathology: A Review of the Literature. J Clin Psychiatry 69(11):1794-1803, 2008 Brown ES. Bipolar Disorder and Substance Abuse. Psychiatr Clin N Am 28:415-425, 2005 Quello SB, Brady KT, Sonne SC. Mood Disorders and Substance Use Disorders: A Complex Comorbidity. Science & Practice Perspectives 3(1):13-21, 2005 Kessler RC. The Epidemiology of Dual Diagnosis. Biol Psychiatry 56:730-737, 2004 Brook DW, Brook JS, Zhang C, Cohen P, Whiteman M. Drug Use and the Risk of Major Depressive Disorder, Alcohol Dependence and Substance Use Disorders. Arch Gen Psychiatry 59:1039-1044, 2002 Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Smoking cessation and the course of major depression: a follow-up study. 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