curso aberto sobre transtornos do humor

CURSO ABERTO SOBRE
TRANSTORNOS DO HUMOR
Coordenador: Prof. Dr. Teng Chei Tung
23 de Outubro 2010
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Aula 4 – 23 de Outubro de 2010
TRANSTORNOS DO HUMOR:
COMORBIDADES COM
TRANSTORNOS DE
PERSONALIDADE E USO
PROBLEMÁTICO DE SUBSTÂNCIAS
DR. LUIS PEREIRA JUSTO
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TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
(CID-10)
• Perturbações graves da constituição do caráter e
dos comportamentos
• Aparecem na infância ou adolescência e
continuam pela vida adulta, que é quando se pode
fazer o diagnóstico
• São desvios significativos em relação a uma dada
cultura, quanto ao modo de perceber, sentir, pensar
e se relacionar com os outros
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TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
(CID-10)
• Transtornos de personalidade não são secundários
a outros transtornos mentais ou doenças cerebrais,
embora possam ocorrer em comorbidade
• Transtornos da personalidade distinguem-se de
alterações da personalidade
• Alterações da personalidade podem surgir
subsequentemente
a
estresse
catastrófico
prolongado ou a doença psiquiátrica
CID-10
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AS ALTERAÇÕES DA
PERSONALIDADE:
• Também são permanentes
• Podem se parecer com os transtornos da
personalidade, mas são claramente produzidas
pelo trauma devastador ou transtorno psiquiátrico
• Não existiam antes destes
• Não são sintomas dos transtornos mentais
CID-10
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OS TRANSTORNOS DE
PERSONALIDADE SÃO DISTINTOS
DE TRANSTORNOS DE
COMPORTAMENTO COMO:
• Transtornos de hábitos e impulsos (jogo patológico,
piromania, cleptomania, tricotilomania)
• Transtornos de identidade sexual (transexualismo,
transvestimo)
• Transtornos de preferência sexual (fetichismo,
transvestismo fetichista, exibicionismo, voyerismo,
pedofilia, sadomasoquismo)
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CID-10
TIPOS DE TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE – CID-10
•Paranóide F60.0
• Esquizóide F60.1
• Antissocial F60.2
• Emocionalmente Instável: Impulsivo F60.30
Borderline F60.31
• Histriônica F60.4
• Anancástica F60.5
• Ansiosa (evitação) F60.6
• Dependente F60.7
• Outros T. de Personalidade F60.8
• T. de Personalidade Não Especificado F60.9
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TIPOS DE T. DE
PERSONALIDADE - CID-10
T. de Personalidade Mistos e Outros
• T. Mistos de Personalidade F61.0
• Alterações Inoportunas de Personalidade F61.1
Alterações Permanentes de Personalidade Não
Atribuíveis a Lesão ou Doença Cerebral
• Após experiência Catastrófica F62.0
• Após Doença Psiquiátrica
F62.1
• Outras Alt. De Personalidade F62.8
• Não especificada F62.9
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TRANSTORNO ANTISSOCIAL DA
PERSONALIDADE
• Indiferença por sentimentos alheios
• Irresponsabilidade; desrespeito por normas e obrigações
sociais
• Incapacidade de manter relacionamentos, embora possa
iniciá-los
• Baixa tolerância à frustração; facilidade de descargas
agressivas e violentas
• Incapacidade de experimentar culpa e de aprender com a
experiência e punição
• Propensão a culpar outros e oferecer racionalizações
quando confrontado
CID-10
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TRANST. BORDERLINE DA
PERSONALIDADE
5 ou mais critérios
• Esforços frenéticos para evitar abandono real ou imaginado
• Relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, alternado
idealização com desvalorização
• Perturbação da identidade com instabilidade da autoimagem e do
sentimento de self
• Impulsividade (atividade sexual, gastos, drogas, etc)
• Recorrência de
automutilantes
ameaças
ou
comportamentos
suicidas
• Alta reatividade do humor: instabilidade afetiva
• Sentimento crônico de vazio
• Raiva inadequada e intensa e dificuldades de controlá-la
• Ideação paranoide transitória
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DSM-IV
ou
TRANST. HISTRIÔNICO DA
PERSONALIDADE
• Teatralidade; expressão exagerada de emoções
• Sugestionabilidade
• Afetividade superficial e lábil
• Busca contínua de ser o centro das atenções
• Sedução inapropriada em aparência e
comportamento
• Preocupação com atratividade física
CID-10
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PREVALÊNCIAS DOS T. DE
PERSONALIDADE E COMORBIDADE
COM T. BIPOLAR
• Ainda muitas controvérsias devido a diferenças
metodológicas entre estudos
• Na população geral a prevalência varia entre 5.9%
e 17.9%, conforme o estudo
• Em pacientes que tenham T. Bipolar já em
tratamento, as prevalências variam de 12% a 89%
conforme o estudo
Fan AH et al, 2008
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RELAÇÕES ENTRE TRANSTORNOS
DE PERSONALIDADE E
TRANSTORNOS DE HUMOR
• Aparentemente maior comorbidade nos transtornos
bipolares
• Importante considerar a complexidade dos
transtornos bipolares: suas consequências no modo
de reagir do portador também são complexas
• A gravidade dos transtornos do humor pode
implicar na existência de sintomas crônicos que são
passíveis de confusão com transtornos de
pesonalidade
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
E TRANSTORNOS DO HUMOR
• Frequentemente é difícil fazer o diagnóstico diferencial
• É imprescindível avaliação evolutiva, longitudinal e não só
transversal
• Os traços dos transtornos de personalidade são mais duradouros,
de ocorrência menos periódica do que os sintomas dos transtornos
de humor
• Mesmo que retrospectivamente, muitas vezes é possível detectar os
traços dos t. de personalidade desde muito cedo na vida do
indivíduo, e não tanto os de t. de humor
• A personalidade tende a não se modificar significativamente com o
uso de estabilizadores do humor e outros medicamentos
utilizados para tratar estes transtornos
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IMPACTO DA COMORBIDADE TH/TP
• A comorbidade tende a dificultar o manejo de
ambas; TH com cursos mais complicados
• Menor adesão ao tratamento
• Maiores problemas na recuperação funcional
• Maiores taxas de suicídio
• Maiores
taxas
substâncias
de
abuso/dependência
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Fan AH et al, 2008
de
IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO
• Situações ainda pouco estudadas
• Vantagem para estratégias multimodais de
tratamento (medicamentos, psicoterapia, outras
intervenções psicossociais)
• As psicoterapias psicodinâmicas são
tradicionalmente mais utilizadas para manejo de
transtornos da personalidade
• Terapia cognitivo-comportamental tem sido tentada
para personalidade borderline
Fan AH et al, 2008
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ABUSO/USO NOCIVO E
DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS:
àlcool, cocaína, crack, maconha,
anfetamina, LSD, ecstasy, etc
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ABUSO/USO NOCIVO E
DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS:
• Nem todo o consumo de substâncias potencialmente
causadoras de problemas, leva necessariamente aos
problemas. Todavia, o risco existe sempre
• Os conceitos de abuso, uso nocivo e dependência devem
ser explícitos e usados com a maior acuidade possível
• Os diagnósticos devem ser bem sustentados pelas
informações colhidas com paciente/família e pela
consideração das melhores evidências disponíveis
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O QUE SIGNIFICA
ABUSO DE SUBSTÂNCIAS?
• Abuso é um conceito utilizado para dizer que o uso
repetido de uma substância está causando
prejuízos à pessoa que a consome
• Não há compulsão para o uso: a pessoa pode
interromper o consumo, se desejar
DSM-IV
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CRITÉRIOS PARA
DETERMINAÇÃO DO ABUSO
Os prejuízos podem aparecer como:
1 - Dificuldades de cumprir obrigações
2 - Uso que leva a situações de perigo físico
3 - Múltiplos problemas legais
4 - Problemas sociais e interpessoais
DSM-IV
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USO NOCIVO CID-10 – DIRETRIZES:
Padrão de uso de substância psicoativa que está
causando dano, físico ou mental, à saúde. O
dano deve ser claro e não se refere a
julgamentos sobre conduta e correlatos, por
parte do meio sócio-familiar
DANO REAL CAUSADO À SAÚDE FÍSICA OU MENTAL
• Não basta que existam em problemas sociais ou
interpessoais
• Intoxicação aguda ou ressaca não são por si só evidências
• Não se superpõe ao diagnóstico de dependência
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DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS
• É um conceito que define o uso repetido uma
substância, de modo prejudicial, e esse uso é feito
de modo compulsivo
• Há grande dificuldade de interromper esse
consumo, mesmo que a pessoa empregue muito
esforço
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DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS
O diagnóstico é feito a partir da presença de 3 ou
mais das seguintes características (CID-10):
• Compulsão para o consumo
• Dificuldade de controlar início, término ou
quantidades do consumo
• Sintomas de abstinência fisiológica, quando há
diminuição ou interrupção do consumo
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DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS
• Tolerância (necessidade de quantidades cada vez
maiores)
• Atividades habituais são reduzidas ou
interrompidas em função do uso da substância
• Mesmo reconhecendo que está havendo danos, a
pessoa não consegue deixar de fazer uso
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DESAFIOS NO
TRATAMENTO
DO
.
USUÁRIO DE DROGAS
Dependência:
Interações causais
- Vulnerabilidade herdada
- Modificações em SNC após exposição
- Comorbidades
BIO
- Personalidade
- Relacionamentos inter-pessoais
- Escassez de recursos/interesses
- Pressão social
- Escassez de recursos
- Disponibilidade
DROGA
SOCIAL
PSICO
Propriedades farmacológicas
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DO CONTATO À DEPENDÊNCIA
CONSUMO
PROBLEMAS
ABUSO/
U.NOCIVO
RISCO
DEPENDÊNCIA
Um espectro de problemas relacionados ao uso...
considerando todos os indivíduos com
problemas e seus colaterais...
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RECENTE REVISÃO DE ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS NOS EUA,
RELATOU QUE:
61% das pessoas com transtorno bipolar I
48% com transtorno bipolar II
27% com depressão unipolar
17% da população geral
fazem abuso ou tornam-se dependentes de álcool
e/ou outras drogas, ao longo de suas vidas
Kessler RC. The epidemiology of dual
diagnosis. Biol Psychiatry 56:730-7, 2004
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PARA FAZER A DISTINÇÃO ENTRE A
EXISTÊNCIA VERDADEIRA OU FALSA DE
COMORBIDADE DO USO PROBLEMÁTICO DE
SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNOS DO HUMOR, É
PRECISO CONSIDERAR QUE:
• Os sintomas de humor podem fazer parte do
quadro de intoxicação ou da síndrome de
abstinência (são secundários)
• Os sintomas de humor podem ser devidos a um
transtorno primário de humor
• Podem estar ocorrendo as duas coisas
simultaneamente
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ASPECTOS QUE
DEVEM SE CONHECIDOS:
• Quais as substâncias consumidas e suas
características (intoxicação e sintomas de
abstinência)
• Datas dos últimos consumos
• O tempo de abstinência total e sua relação com a
evolução dos sintomas de humor
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ASPECTOS QUE
DEVEM SE CONHECIDOS:
• Muitas vezes passa despercebido o transtorno de
humor em usuários de álcool e outras drogas
• Todavia, parece haver excesso de diagnósticos
errôneos de transtornos de humor em usuários de
substâncias (Goldberg et al, 2008)
• O diagnóstico deve ser sempre checado após a
interrupção do consumo de substâncias, e se
necessário reformulado
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IMPACTO
• Dificultar o diagnóstico
• Agravar sintomas de episódios de mania e de
depressão: aumento de impulsividade e
agressividade, intensificação da tristeza e da
exaltação, prejuízos de concentração, etc
• Recaídas mais frequentes em usuários que
interromperam o consumo
• Diminuir a adesão a tratamentos
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IMPACTO
• Diminuir resposta a estabilizadores do humor
• Aumentar o número de hospitalizações
• Aumento de episódios mistos e ciclagem rápida no
transtorno bipolar
• Interações medicamentosas
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IMPACTO
• Risco de comportamento violento dirigidos a si ou a
terceiros
• Tentativas de suicídio (especial// com álcool)
• Desencadeamento de episódios do humor, fazendo
surgir o transtorno em pessoas que tendo potencial
biológico talvez menos intenso, poderiam não
desenvolver o problema, sem o uso de álcool ou
drogas
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO
•
Ainda há poucos estudos sobre tratamento, com
bons métodos, realizados especificamente para
esta comorbidade
• Transtornos de humor e transtornos relativos a
consumo de substâncias devem ser tratados
simultaneamente
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INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS
• Quando estiverem disponíveis modelos de psicoterapia
integrativos, específicos para este tipo de comorbidade,
estes são a melhor escolha
• Na ausência de modelos mistos, deve-se conjugar
intervenções específicas para cada um dos tipos de
transtorno
• Nas ações de reintegração social, é necessário que se
considere as peculiaridades de cada transtorno e o impacto
de sua coexiestência
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INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS
• As psicoterapias melhor estudadas são as
congnitivo-comportamentais (TCC)
• Existem algumas modalidades de TCC
especificamente desenhadas para esta
comorbidade
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INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS
• É provável que o valproato de sódio e outros
anticonvulsivantes sejam mais efetivos do que o
lítio, para pacientes com transtorno bipolar e
dependência de substâncias
(Swann et al, 2002; Weiss et al, 1998)
• Associação entre valproato de sódio e naltrexona
parece mais eficaz do que o valproato sozinho,
havendo dependência de álcool
(Chakravorthy, 2003, estudo não publicado- Quello, 2005)
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• Pacientes com transtorno de humor fumam mais do que a
população geral e há poucos estudos antitabagismo
específicos para esta população (Diaz et al, 2009)
• Estudos têm mostrado que a interrupção do tabagismo em
pacientes com história de depressão recorrente está
associada a maior probabilidade de novo episódio
(Glassman et al, 2001; Pomelau et al, 2001)
• É provável que o uso de antipsicóticos atípicos
(risperidona e quetiapina) sejam úteis no tratamento de
transtorno bipolar com uso de cocaína ou anfetamina,
reduzindo sintomas dos dois quadros
(Nejtek et al, 2008, Brown et al, 2002)
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS/CITAÇÕES
Diaz FJ, James D, Boots S, Maw L, Susce MT, de Leon J. Tobacco smoking behaviors in bipolar disorder: a
comparison of the general population, schizophrenia, and major depression. Bipolar Disorders 11(2):154-165, 2009
Casas M, Franco MD, Goikolea JM, et al. Bipolar Disorder Associated to Substance Use Disorders (Dual Diagnosis).
Systematic Review of the Scientific Evidence and Expert Consesnsus. Actas Esp Psiquiatr 36(6):350-361, 2008
Goldberg JF, Garno JL, Callahan AM, Kearns DL, Kerner B, Ackerman SH.Overdiagnosis of bipolar disorder among
substance use disorder inpatients with mood instability. Journal of Clinical Psychiatry69(11):1751-7, 2008
Hanley MJ, Kenna GA Quetiapine: treatment for substance abuse and drug of abuse. Am J Health Syst Pharm
65(7):611-8, 2008
Nejtek VA, Avila M, Chen LA, Zielinski T, Djokovic M, Podawiltz A, Kaiser K, Bae S, Rush AJ Do atypical antipsychotics
effectively treat co-occurring bipolar disorder and stimulant dependence? A randomized, double-blind trial.Journal of
Clinical Psychiatry 69(8):1257-1266, 2008 .
Frye MA, Salloum IM. Bipolar Disorder and Comorbid Alcoholism: Prevalence Rate and Treatment Considerations.
Bipolar Disorders 8:677-685, 2006
Fan AH, Hassel MA. Bipolar Disorder and Comorbid Personality Psychopathology: A Review of the Literature. J Clin
Psychiatry 69(11):1794-1803, 2008
Brown ES. Bipolar Disorder and Substance Abuse. Psychiatr Clin N Am 28:415-425, 2005
Quello SB, Brady KT, Sonne SC. Mood Disorders and Substance Use Disorders: A Complex Comorbidity. Science &
Practice Perspectives 3(1):13-21, 2005
Kessler RC. The Epidemiology of Dual Diagnosis. Biol Psychiatry 56:730-737, 2004
Brook DW, Brook JS, Zhang C, Cohen P, Whiteman M. Drug Use and the Risk of Major Depressive Disorder, Alcohol
Dependence and Substance Use Disorders. Arch Gen Psychiatry 59:1039-1044, 2002
Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Smoking cessation and the course of major depression: a follow-up
study. Lancet 357 (9272):1929-1932, 2001
Pomerleau CS, Brouwer RJ, Pomerleau OF. Emergence of depression during early abstinence in depressed and nondepressed women smokers. Journal of Addictive Disorders 20(1):73-80, 2001.
Strakowski SM, DelBello M. The Co-Ocurrence of Bipolar and Substance Use Disorders. Clin Psychology Ver
20(2):191-206, 2000
Strakowiski SM, DelBello MP, Fleck DE, Arndt S. The Impact of Substance Abuse on the Course of Bipolar Disorder.
Biol Psychiatry 48:477-485, 2000
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