SANDRA CRISTINA MACHADO ABORDAGENS ATUAIS

SANDRA CRISTINA MACHADO
ABORDAGENS ATUAIS NO TRATAMENTO DO CISTO VOCAL
Monografia apresentada ao
CEFAC – Centro de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica para a obtenção do
Certificado de Conclusão do Curso de
Especialização em Voz.
CURITIBA PR
1999
FICHA CATALOGRÁFICA
MACHADO, SANDRA CRISTINA.
Abordagens Atuais no Tratamento do Cisto Vocal. Curitiba, Pr.
1999. 25 p. Monografia (especialização).
CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica.
Descritores: DISTÚRBIOS DA VOZ / CISTO VOCAL / VOZ
NLMC – WV500
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: VOZ
COORDENADOR: Profª. Dra. Silvia Maria Rebelo Pinho
Mestre e Doutora pela UNIFESP – Escola Paulista
de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora
dos Cursos de Especialização em Voz do CEFAC.
ORIENTADOR DE CONTEÚDO: Profª. Elisabete Carrara de Angelis
Mestre pela UNIFESP – Escola Paulista de Medicina,
Especialista em Voz e Doutoranda em Neurociências
pela UNIFESP – E.P.M.. Docente das Faculdades
Integradas São Camilo. Fonoaudióloga Clínica do
Hospital do Câncer A.C. Camargo.
ORIENTADOR METODOLÓGICO: Profª. Maria Helena U. Caetano
Mestre pela UNIFESP – Escola Paulista de Medicina,
Especialista em Audiologia e Doutoranda em Ciências
na Área de Fisiopatologia Experimental da Faculdade
de Medicina na USP.
Dedico esta monografia, a meus pacientes
com diagnóstico de cisto vocal, através dos quais
meu interesse sobre o tema nasceu e gerou dúvidas
sobre a prática clínica e a vontade de encontrar
respostas as minhas questões.
De tudo ficaram três coisas:
A certeza de que se está começando,
A certeza de que é preciso continuar
E a certeza de que será interrompido
antes de terminar.
Fazer da interrupção um caminho novo,
Fazer da queda um passo de dança,
Do sonho uma ponte
Da procura um encontro.
Fernando Sabino
AGRADECIMENTOS
A meus pais, pelo carinho e apoio a minha escolha profissional.
Ao Fgo. Francisco Pletsch e Dra. Irma Drehmer, pelo apoio e por
acreditarem em mim como profissional.
A Fga. Dra. Silvia Pinho por suas excelentes aulas.
A Fga. Elisabete Carrara de Angelis, pela atenção na organização do
conteúdo e pelo incentivo a novos projetos,
Aos colegas do curso de Especialização, em especial as Fgas. Andréia
Cechin, Simone Santos e Simone Zitta, pela amizade, companheirismo e pelas horas
que dedicamos ao estudo em grupo. A colega Fga. Maria Helena Prado pela troca de
artigos científicos.
Aos colegas de clínica pelo interesse e incentivo, pelo meu curso de pósgraduação.
Aos amigos e familiares que também estiveram presentes nesta etapa.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .....................................................................................................01
LITERATURA .......................................................................................................02
DISCUSSÃO...........................................................................................................14
CONCLUSÃO.........................................................................................................19
RESUMO.................................................................................................................20
SUMMARY.............................................................................................................21
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................22
FONTES CONSULTADAS....................................................................................25
INTRODUÇÃO
Cistos vocais são considerados ALTERAÇÕES CONGÊNITAS DAS
PREGAS VOCAIS, para a maioria dos pesquisadores,
uma patologia de difícil
diagnóstico. Os cistos vocais podem ser subdivididos em: cistos epidermóides, cistos de
retenção ou mucoso. Os cistos epidermóides são formados por uma cavidade cística
com revestimento estratificado escamoso e queratinizado, podendo apresentar uma
pequena abertura para o lúmen laríngeo. Estão geralmente localizados no terço-médio
da prega vocal, na camada superficial da lâmina própria e também no ligamento vocal.
Os cistos de retenção são um revestimento cúbico, cilíndrico com substância de origem
mucosa.
Com os estudos sobre a estrutura de camadas das pregas vocais, surgiu
uma grande preocupação em preservar esta estrutura, já que incisões em camadas mais
profundas podem causar rigidez da estrutura, alterando a qualidade vocal.
Assim, a fonocirurgia começou a visar não somente a retirada de lesões
benignas como também a conservação e a melhoria da qualidade vocal.
Cistos vocais, começaram a ter diagnóstico mais preciso, com o uso da
estroboscopia na rotina clínica. As alterações vocais variam muito, estando relacionados
ao tamanho, localização e ao uso vocal.
O tratamento do cisto vocal, é controvertido, não existindo um consenso
quanto ao melhor procedimento a ser adotado, já que a cirurgia não garante uma
melhora efetiva da voz e a fonoterapia por si só não garante a estabilidade vocal.
O objetivo deste trabalho, é realizar um levantamento bibliográfico,
discutindo e levantando dados sobre as melhores opções atuais de tratamento para o
cisto de pregas vocais.
LITERATURA
MONDAY, BOUCHAYER, CORNUT, ROCH (1983) estudaram 53
pacientes com cistos epidermóides. Os autores apontaram a dificuldade na visualização
de cisto no exame, sendo importante a estroboscopia e a observação dos sinais
associados: monocordite, leve edema, nódulos unilaterais e diminuição ou ausência de
vibração de uma das pregas vocais. Relataram que os sintomas vocais são os principais
motivos para a consulta médica. Com processos traumáticos, tencionais e inflamatórios
o cisto pode tornar-se inflamado e aumentar os sintomas vocais e também aumentar a
produção de queratina. O tratamento indicado: cirurgia e posterior fonoterapia. Na
recusa da cirurgia, somente fonoterapia com o objetivo de diminuir o esforço vocal, mas
a disfonia pode persistir e a tensão retorna.
BOUCHAYER, CORNUT, LOIRE, BASTIAM, WITZIG, ROCH
(1985) realizaram estudo em 157 pacientes, com diagnóstico de cistos, sulcos e ponte
mucosa. Os autores descreveram a dificuldade da identificação do cisto em primeiro
exame laringológico, sendo somente 10% diagnosticados em exame inicial, 60% dos
casos apresentavam processos inflamatórios. A localização mais comum do cisto
encontra-se na face superior da superfície no terço médio da prega vocal, com dilatação
de vasos capilares convergendo no ponto do edema. A patologia apresentando cor
branca ou amarelada. Acreditam na teoria congênita para origem do cisto, acometendo
o quarto e sexto arco braquial, sendo o cisto, sulco e ponte mucosa três estágios
diferentes de desenvolvimento da mesma entidade congênita. Os pacientes estudados
apresentavam como sintomas disfonia e hipertensão vocal, esforço, cansaço, voz
desagradável, sensação de aflição, dores na região do pescoço, escapular e torácica.
O tratamento proposto pelos autores: foi a fonoterapia pré-cirúrgica, cirurgia e
fonoterapia pós-cirurgica. A incisão cirúrgica é feita paralelamente a borda livre na
camada superficial, o cisto é aproximado e retirado. Geralmente a mucosa não é
retirada. Recomendam 08 a 10 dias de repouso vocal absoluto. Nos exames pósoperatórios observaram que em todos os casos não havia sinais de incisão na camada
superior da prega vocal, a prega vocal estava levemente vermelha, ás vezes apresentava
fina mucosa na cobertura da borda livre ou fraca depressão na camada superficial.
Observaram diminuição ou ausência de onda mucosa, reaparecendo o movimento
ondulatório gradualmente, em 10% dos casos apresentavam fenda fusiforme, não
ficando com uma anatomia perfeita. Em relação a voz pós-fonoterapia, em 90% dos
casos houve diminuição dos sintomas vocais e melhora da qualidade vocal. Os
resultados com melhora expressiva, ocorreram em somente em 10% dos casos e
resultados com melhora discreta em 06% dos casos. Os autores concluíram que como a
estrutura é complexa, a voz não retorna completamente a normalidade. Nos 157
pacientes deste estudo,15 tiveram resultados muito bons, 63 bons, 61 médios, 8
discretos e em um caso ruim.
SHAPSHAY, REBETZ, BOHIGIAN (1990), o estudo relatou a
experiência dos autores com o uso do laser CO2 em lesões benignas de laringe em 68
pacientes, entre eles, 08 pacientes apresentavam cistos vocais. Relataram que o uso do
laser em cirurgias de laringe sempre foi limitado, pelo receio de causar conseqüências
adversas nos arredores do tecido da lesão. Em 1987 ocorreu mudança da técnica, onde
começou a utilização de um pequeno ponto (0,3 mm), micromanipulador de laser CO2 e
melhora dos instrumentos de microcirurgia de laringe, ocorrendo uma redefinição do
uso do laser em lesões benignas da prega vocal. Com o uso do laser CO2, nos casos de
cistos obtiveram os seguintes resultados: excelente em 03 casos, bom em 03 casos e
limitado em nenhum caso. Usaram instrumentos frios em 02 casos, tendo 01 resultado
bom e 01 com resultado limitado.Com mudança de técnica e melhor instrumentação do
laser CO2, observaram resultados mais satisfatórios.
Em relação ao fumo, não observaram mudanças nos resultados, quando os pacientes
eram fumantes. Recomendam repouso vocal durante 01 semana e uso gradual de voz,
nas próximas 02 semanas, evitando o consumo de cigarro. Comentam que o laser é
particularmente indicado para o tratamento de pacientes com pólipos vascularizados e
lesões como granulomas. Em adição, o laser é extremamente útil para incisões,
evacuações e técnicas para a retirada de mucosa como no caso de pólipos sésseis com
estroma.
Já MILUTINOVIC & VASILJEVIC (1992) fizeram um estudo com o
objetivo central de estudar a possibilidade da etiologia adquirida para a formação do
cisto vocal, pelo aumento da função vocal. Estudaram 37 pacientes ( 65% com cistos
epidermóides e 35% de retenção), todos foram tratados com micro-cirurgia, utilizando a
técnica de Bouchayer e terapia vocal. Através da eletroglotografia, constataram uso
abusivo do segmento muscular regular nos pacientes em região de pescoço, tórax e
abdômen. Concluíram que os cistos de retenção são adquiridos pelo trauma funcional e
que o trauma vocal em alguns casos poderia formar o cisto epidermóide, admitem que
não podem explicar a origem adquirida e que alguns casos podem ter origem congênita.
BOUCHAYER & CORNUT (1992) descreveram a experiência de trabalho
conjunto entre cirurgião e foniatra em um período de 20 anos, totalizando 2552
microcirurgias em 2334 pacientes com lesões benignas adquiridas e congênitas de
pregas vocais, sendo maior a experiência em lesões congênitas. Novamente, abordaram
a importância do trabalho conjunto entre cirurgião e foniatra. Os princípios básicos da
fonocirurgia para os autores, baseiam-se nos seguintes aspectos: conservação da
mucosa, limitação da intervenção ao longo da borda livre e cuidado para não causar
danos ao ligamento vocal. Colocaram a importância do repouso vocal de 06 a 08 dias.
No caso de professores, retorno das atividades em 04 a 06 semanas.
Neste período uso de tratamento medicamentoso e fonoterapia por 01 mês. Em relação
aos cistos, segundo os autores estão localizados entre o espaço da submucosa e as vezes
invaginando-se nas fibras elásticas do ligamento vocal. Histologicamente o cisto é
formado por epitélio estratificado queratinizado para a mesma superfície e de espessuras
variadas. Ao redor do cisto pode haver reações inflamatórias. A lesão não é óbvia,
geralmente localizada no terço-médio, existe redução da onda mucosa, dilatação de
capilares convergendo para o ponto de alteração. Em crianças apresentam-se como um
ponto fusiforme. As características acústicas da voz de pacientes com cistos apresentam
baixa intensidade, quebras de sonoridade e histórico de disfonia desde a infância. A
intervenção cirúrgica é através de uma incisão na mucosa na superfície superior da
prega vocal. A remoção da bolsa intacta do cisto garante contra recidivas. É importante
explorar cuidadosamente a cavidade. No controle pós operatório, logo após a
intervenção, encontraram no exame laringológico sinais de inflamação moderada com
pequeno edema. Leve depressão no local da retirada da lesão. O uso de cola biológica
auxilia para não deixar marcas no local da incisão. Na segunda avaliação constataram
resultados satisfatórios dependendo da qualidade da fonoterapia, que variou de 03 a 06
meses de terapia vocal. A vibração da mucosa retornou gradualmente ao normal. No
caso de crianças, relataram que a escolha pela indicação cirúrgica deve ser estudada
com muito cuidado, estudando-se o nível de cooperação dos pais e da criança,
principalmente para a realização do repouso vocal após a cirurgia. Observaram que o
diagnóstico de lesões congênitas são mais difícil que em adultos. Nos casos de cistos
epidermóides abertos, apresentam-se como um pequeno ponto de espessamento na
prega vocal, facilmente confundido com lesão nodular. Na cirurgia, a melhor idade para
a intervenção é entre 09 a 12 anos, quando existe uma maior amplitude da laringe e
maior maturidade para a realização do repouso vocal. Os resultados são francos e
altamente dependentes da família e da fonoterapia. Os resultados da qualidade vocal,
dependem da lesão. Bouchayer e col. relataram que são excelentes para nódulo e
reduzidos para cistos. A terapia vocal visa estabilizar os resultado.
Em cantores a cirurgia de laringe para os autores foi considerada, o último recurso de
tratamento. No caso de cantores a responsabilidade da equipe envolvida é muito maior.
A indicação cirúrgica é avaliada com extremo cuidado. A cirurgia é justificada em
lesões (independente do tamanho) que estejam trazendo implicações para o canto.
Cistos são raros em cantores (30%). Relataram que com boa técnica vocal, os cantores
podem compensar a alteração congênita por um certo número de anos, sem precisar de
intervenção cirúrgica. Sempre que necessário a intervenção cirúrgica, esta deve ser
cuidadosa, evitando cicatrizes que podem ser desastrosas para a voz cantada.
Aconselham o afastamento do uso profissional da voz por um período de 03 meses após
a cirurgia. Relataram que a longo prazo os resultados são bons e que em 03 casos
tiveram reincidência, 02 casos de nódulos vocais e 01 caso de cisto epidermóide.
SATALOFF, SPIEGEL, HAWSTAW (1993) apresentaram um caso de
cantor rock, com diagnóstico de massa cística multilobulada com disfonia persistente.
O tratamento eleito foi a microcirurgia mais fonoterapia e aulas de canto. Na cirurgia
observou-se que a massa estava localizada na camada intermediária da lâmina própria.
Pós cirurgia constatou-se melhora da função vibratória, voz normal (com falsete
preservado no canto).
PONTES, BELHAU E GONÇALVES (1994) classificaram o cisto
como uma alteração estrutural mínima de pregas vocais, de origem congênita, sendo um
desvio da configuração da arquitetura histológica da mucosa de diferentes penetrâncias.
Cita também a associação de mais de uma lesão de cobertura. Para os autores o
tratamento combinado é o melhor, utilizando recursos de orientação, reabilitação vocal,
tratamento medicamentoso e procedimentos cirúrgicos. Em relação a cirurgia deve-se
evitar a intervenção cirúrgica quando o impacto vocal é discreto, na indicação cirúrgica
é necessário considerar o maior número de dados das funções fonatórias e laríngea
como também o desejo e expectativa do paciente em relação a sua voz.
No caso de cirurgia de cisto fechado, os autores colocam a necessidade de ressecção e
remoção cuidadosa do cisto e, se possível, a sua retirada por inteiro. Quando há
interferência acentuada do ciclo vibratório cuidar com a possibilidade de produzir lesões
secundárias e cuidar também quando a voz é muito alterada. Em meninos é
indispensável a retirada do cisto antes da muda vocal; para evitar que o cisto se rompa e
forme um sulco vocal. O cisto aberto para o autor deve ser operado na pré-muda vocal,
quando interfere no ciclo vibratório e ao gerar lesões secundárias e monocordites
resistentes. Em estudo com 239 casos de 1989 até 1993, concluíram que o tratamento
combinado, possibilita melhor equilíbrio fonatório. A fonoterapia foi o tratamento
inicial privilegiado. A cirurgia apresentou melhores resultados em cistos fechados,
depois cistos abertos e por último sulco vocal. Obtiveram voz normal em 30% dos casos
com tratamento fono-cirúrgico e piora vocal ou resultado inalterado em 10% dos casos.
O autor conclui que até o presente momento não foi desenvolvido uma opção cirúrgica
ideal, que ofereça uma solução anátomo-funcional satisfatória.
WOO, CASPER, COLTON E BREWER (1994) fizeram estudo em
pacientes com disfonia persistente após cirurgia laríngea em lesões benignas (pólipos,
nódulos ou cistos), os autores concluíram que a disfonia persistente estava diretamente
relacionada a extensão e tipo da lesão, porção da dissecção e extensão da cicatrização
secundária.
Afirmaram
também
a
necessidade
do
trabalho
conjunto,
otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e cientista da voz e da preservação da estrutura de
camadas das pregas vocais. No caso de cistos, enfatizaram que a retirada de epitélio
deve se restringir ao mínimo possível limitando-se a camada superficial e o ligamento
vocal deve ser poupado.
STEFFEN, MOSCHETTI, ZAFFARI (1995) realizaram um estudo
com 96 casos de cistos vocais, com o objetivo de realizar nova nomenclatura. Em seu
artigo, autores relataram a dificuldade para o diagnóstico correto da patologia, sendo
necessário recurso óptico. Comentaram a importância do estudo da estrutura das
camadas proposto por HIRANO & BLESS (1997) já que alterações na cobertura
alteram a qualidade vocal. O tratamento eleito pelos autores: foi a fonoterapia précirúrgica, cirurgia e fonoterapia pós-cirurgica. Dos 96 casos, 40% submeteram-se a
micro-cirurgia. Não foi utilizado anti-inflamatórios no pré-cirúrgico, o uso foi
indicado somente na presença de trauma cirúrgico. Após a cirurgia 58% dos casos
foram para fonoterapia com duração de tratamento médio de 1 a 8 semanas.
Apontaram que as recidivas são comuns, em torno de 20% dos casos por ruptura do
cisto no intra operatório. Relataram também que a voz nem sempre volta
perfeitamente ao normal, mas existe uma melhora considerável em relação a fadiga
vocal.
Para COLTON & CASPER (1996) os cistos são uma patologia de
difícil diagnóstico. Estão localizados na camada superficial da lâmina própria e
inseridos no ligamento vocal, apresentando uma pequena abertura para o lúmem
laríngeo. Relataram que existe alteração da vibração da mucosa, fechamento glótico
alterado, massa e rigidez aumentada. Não existindo geralmente alterações na transição e
corpo. A qualidade vocal é rouca e com freqüência fundamental reduzida. O tratamento
para os autores visa a retirada do cisto em todos os casos. A incisão da mucosa é feita ao
longo da margem lateral ou acima das estruturas vizinhas sendo removido.
PONTES (1997) segue os princípios da fonocirurgia que tem como
objetivo central a recuperação ou melhoria da voz, ás vezes com a necessidade de
retirada de tecidos doentes. Para o autor, o fonocirurgião deve ter consciência dos riscos
da retirada de tecidos doentes ou alterados, já que corre-se o risco de seqüelas de
cicatrização que poderão alterar muito a voz mais do que a produzida pela própria lesão.
Conceituou o cisto de inclusão como uma formação nodular branco-amarelada no
interior da prega vocal. Podendo ser assintomático ou causar disfonia intensa com voz
rouca, áspera e bitonal dependendo do volume e relação com cobertura. No caso
específico de cistos o autor é favorável a retirada do cisto somente quando trouxer
benefícios a qualidade vocal. Inicialmente sugere fonoterapia
HIRANO & BLESS (1997) abordaram a localização e a configuração
das pregas vocais no exame estroboscópico. Afirmaram que a diferenciação entre
nódulos, pólipos e cistos é realizada na estroboscopia, pela limitação acentuada da
vibração das pregas vocais nos casos de cistos. Estes estão localizados na camada
superficial da lâmina própria, com propriedades mecânicas das pregas vocais
assimétricas e borda livre não linear pelo inchaço e protuberância do cisto.
COREY, GARRET, OSSOF (1997) descreveram sua experiência com
técnica cirúrgica medial micro-flap em lesões benignas (nódulos, pólipos e cistos)
localizadas na camada superficial da lâmina própria. Enfatizam o cuidado com a
estrutura de camadas. A incisão cirúrgica é realizada acima da patologia na camada
intermediária da prega vocal. A técnica segundo os autores auxilia na conservação do
mecanismo vibratório da prega vocal, conservando ou melhorando a voz. Em sua
casuística dos 17 pacientes, 15 apresentaram presença de onda mucosa, melhor
fechamento glótico e melhora vocal em 99% dos casos pós-cirúrgicos. A conduta
terapêutica optada pelos autores é a realização de microcirurgia e tratamento
fonoterápico após cirurgia.
PAULUS, BRACK, MACEDO (1998) descreveram um caso de cantora
lírica com diagnóstico de cisto vocal em prega vocal esquerda. Apontaram a dificuldade
do diagnóstico no caso estudado e observaram que o cisto não trazia impacto vocal. Em
alguns momentos da carreira apresentou alterações vocais em mudanças de técnica de
canto e ao ter infecções de vias aéreas superior. A conduta de tratamento foi
fonoterapia, higiene vocal, aulas de canto e exames laringológicos periódicos, já que
não havia grande impacto vocal
PRISTON (1998) descreveu um caso de pré adolescente com
diagnóstico de cisto epidérmico em prega vocal esquerda, com disfonia desde a
infância. Após muda vocal observou-se piora vocal, crescimento laríngeo e mudança
vocal. No exame laringológico observou-se evolução do cisto para sulco vocal. A
conduta utilizada foi 04 meses de fonoterapia, com pouca melhora vocal, microcirurgia
posterior utilizando técnica de frangeamento e posterior fonoterapia
KOTIZIAS (1998) abordou a necessidade da retirada do cisto vocal
antes da muda vocal para evitar a evolução da patologia em sulco vocal. Em relato de
caso de criança de 10 anos, com cisto volumoso em prega vocal esquerda e disfonia, foi
realizado micro cirurgia com incisão na porção lateral da prega vocal, a mucosa é
elevada medialmente sobre o cisto sendo removido por dissecção. Posteriormente a
mucosa é recolocada na posição original. Em seguida fonoterapia. Após 03 anos o
paciente apresentava muda vocal completa, sem queixas e laringe normal.
GIELOW & MANGEON (1998 ) consideraram a teoria de origem
adquirida na maioria dos cistos, decorrentes de processos irritativos e de infecções
crônicas da laringe. Os autores postularam que no caso de cistos, cada caso deve ser
avaliado individualmente sendo que o tratamento conjunto entre fonoaudiólogo e
otorrinolaringologista é fundamental para o sucesso da reabilitação. Relataram um caso
de cantora profissional com cisto em prega vocal esquerda. A conduta proposta indicava
repouso vocal, corticoterapia, cirurgia e posterior fonoterapia. Após 07 sessões de
fonoterapia (12 semanas) observou-se pequena fenda triangular posterior, cantava
profissionalmente, sem queixas quanto a resistência vocal.
REMACLE, LAWSON, WATELET (1998)
realizaram estudo com
251 casos de microcirurgia, utilizando o laser CO2 para a retirada das lesões. A técnica
utilizada, foi derivada de procedimentos de microcirurgia utilizando instrumentos frios.
Colocaram que a técnica é eficiente, desde que seja respeitado os parâmetros indicados
para seu uso. O uso do laser foi um pouco limitado, pelo receio de causar lesões no
espaço de Reinke e ligamento vocal. Afirmaram que o trabalho conjunto entre cirurgião
e fonoterapeuta é indispensável, sendo que a duração da fonoterapia dependerá da
extensão da lesão. A avaliação clínica do cirurgião e fonoaudiólogo é realizada em uma
mesma consulta. A conduta dos autores para lesões pequenas é fonoterapia. Em lesões
maiores, inicia-se por fonoterapia, segue-se com cirurgia e prossegue com terapia,
incluindo aqui os casos de cistos de pregas vocais. Após os procedimentos cirúrgicos,
relataram que o repouso vocal é indispensável, associados ao uso de medicamentos,
exame laringológico de controle e fonoterapia. Acreditam que os cistos vocais são
diagnosticados com absoluta certeza, na exploração pré-operatória da prega vocal. No
procedimento cirúrgico, é indispensável o cuidado para não danificar o ligamento vocal.
No estudo observaram que em lesões pequenas houve melhora satisfatória da amplitude
vibratória do movimento da onda mucosa. Nos casos de cistos (lesões maiores) a
vibração mostrou-se usualmente assimétrica, sem afecção da voz e com certa
diplofonia. Acreditam que nos casos de cisto é impossível retirar delicadamente a lesão,
sendo mais difícil a retirada de lesões intracordais.
Em resultados finais, afirmaram que o uso do laser mostra-se superior nas lesões
como: pólipos angiectásicos, edema de Reinke, sulcus, granulomas e cicatrizes. Em
nódulos, pólipos edematosos, cistos epidermóides e mucosos os resultados são
equivalentes quando usados somente instrumentos frios.
MURRY (1998) que o tratamento inicial para alterações de pregas
vocais deve ser o conservativo, incluindo descanso vocal, terapia vocal e higiene vocal.
Caso esta alternativa não seja satisfatória, a cirurgia é o próximo tratamento de escolha,
onde o cirurgião, o fonoaudiólogo especialista em voz e o paciente assumem um
compromisso para o tratamento que é formulado em conjunto. Sendo que cada um tem
sua parcela de responsabilidade para o sucesso do programa proposto. Para o autor,
existem três fases importantes num programa completo de cuidado vocal:
•
Tratamento pré-operatório e preparação para a cirurgia;
•
Período pós-operatório agudo;
•
Período de reabilitação pós-operatória.
Relatou ser importante a diminuição do uso vocal pré-cirúrgico e
orientações sobre higiene vocal. O repouso vocal para pacientes com cistos vocais deve
ser completo por 05 a 06 dias. Após controle pós-cirúrgico será determinado ou não a
necessidade do prolongamento do repouso vocal ou início do programa de reabilitação
vocal. O tratamento para o autor continua até o paciente retornar a função vocal normal
e a recuperação da mucosa deve ser monitorada pelo otorrinolaringologista e o loudness
e hábitos vocais pelo fonoaudiólogo.
DISCUSSÃO
O estudo deste tema partiu do interesse sobre as chamadas Alterações
Estruturais Mínimas, que segundo PONTES e col. (1994) são pequenas alterações de
cobertura que podem trazer ou não impacto na qualidade vocal.
Na prática clínica observamos que em pacientes com cistos vocais,
existia grande impacto na qualidade vocal, caracterizando a voz como rouca, bitonal e
com grande esforço fonatório.
Alguns pacientes após terapia vocal, apresentavam grande melhora dos
sintomas vocais e diminuição da rouquidão e da bitonalidade. Outros após realização de
fonocirurgia não apresentavam mudanças na qualidade vocal, em alguns casos
observava-se bons resultados e ás vezes piora da qualidade vocal. Já em crianças, o
grande dilema operar ou não, já que existe a hipótese do cisto romper-se e tornar-se um
sulco, mas por outro lado o conhecimento de que a estrutura de camadas não estar
completamente formada, podendo trazer grande prejuízo a qualidade vocal.
Estas questões nos levaram a procurar caminhos para o entendimento da
patologia e a busca da melhor forma de reabilitação.
BOUCHAYER & CORNUT (1992), COLTON & CASPER (1996),
STEFFEN e col. (1995), REMACLE e col. (1998) e HIRANO & BLESS (1997),
abordam a dificuldade do diagnóstico correto do cisto em exame inicial, já que é
facilmente confundido por nódulos vocais. A estroboscopia é uma boa opção na
identificação da alteração, já que denota uma diminuição da vibração da mucosa da
prega vocal; a presença de vasculodisgenesia é outro sinal que auxilia o diagnóstico
correto, também nódulos assimétricos podem ser indicativos de cistos intra-cordais.
Em prática clínica, é comum observarmos o “erro” diagnóstico em
primeiro exame. Em muitos casos inicialmente a avaliação laringológica apresenta
como diagnóstico espessamentos nodulares ao redor do cisto, dificultando o diagnóstico
preciso. Após dois meses de fonoterapia observamos diminuição do espessamento
nodular e maior evidência do cisto intra-cordal. Outro dado que nos leva a hipótese de
cisto vocal é a qualidade vocal, uma diplofonia é presente e nas sessões terapêuticas a
melhora da voz não é tão evidente (rápida) quanto nos casos de nódulos após exercícios
vocais.
Em relação a origem da patologia, existem duas teorias: congênita
(PONTES e col. 1994 e BOUCHAYER & CORNUT, 1992 ) e adquirida
(MILUTINOVIC & VASILJEVIC, 1992 e GIELOW & MANGEON, 1998) para a
formação do cisto. Consideramos que a teoria congênita, é a que melhor explica a
origem já que em muitos casos a rouquidão é presente desde a infância ou somente se
manifesta quando existe uma maior demanda vocal ou em processos inflamatórios.
Em relação ao tratamento utilizado percebe-se duas correntes principais:
A primeira: cirúrgico e posterior fonoterapia ou como Segunda corrente: fonoterapia
pré-cirúrgica, cirúrgico e fonoterapia posterior. Interessante apontar que a maioria dos
autores colocam a importância do trabalho fonoaudiológico no tratamento pós-cirúrgico
para auxiliar a melhoria da qualidade vocal, promovendo melhor movimento vibratório
da mucosa da prega vocal. São poucos os autores que descrevem a importância da
fonoterapia pré-cirurgica (PONTES e col. 1994, BOUCHAYER e col. 1985, PAULUS
e col. 1998, MURRY, 1998) como um meio de preparar a mucosa para a incisão
cirúrgica, para MURRY (1998) além da orientação sobre higiene vocal e relaxamento
vocal, neste período pode ser avaliado o nível de colaboração do paciente para a
realização do pós-cirúrgico e no caso de PONTES (1997) e PAULUS e col. (1998) o
afastamento da opção cirúrgica, caso exista uma melhora efetiva da qualidade vocal
com o trabalho fonoaudiológico.
Em nossa experiência, observamos que o tratamento fonoaudiológico vem
apresentando bons resultados, na melhoria da qualidade vocal e diminuição dos
sintomas vocais, principalmente onde o cisto vocal somente é diagnosticado em exame
de controle. Ficando para o paciente a escolha por optar pela intervenção cirúrgica ou
não, na tentativa de melhorar ainda mais a qualidade vocal. Em nossa experiência os
pacientes sentiram-se satisfeitos com a qualidade vocal alcançada com a fonoterapia
isolada.
MONDAY e col. (1983) só sugere fonoterapia isolada quando o paciente
recusa-se a cirurgia, referindo que o cansaço vocal pode diminuir, mas a qualidade
vocal permanecerá ruim. No caso de crianças, a cirurgia só será indicada quando existir
a colaboração dos pais e maturidade suficiente da criança, para a realização do póscirúrgico.
MURRY (1998) sugere que todos os meios conservativos devem ser
utilizados inicialmente, e a escolha cirúrgica só será posta em prática quando não forem
alcançado melhor qualidade vocal com os tratamentos conservativos
O resultado cirúrgico é bastante controvertido, COREY e col. (1997)
afirma a conservação da mucosa e melhora vocal em 90% dos caso. SATALOFF e
col. (1993)
também relata resultados satisfatórios na qualidade vocal e laríngeo.
BOUCHAYER e col. (1985) relata melhora de 90% na qualidade vocal, mas afirma,
que a voz nunca ficará perfeita já que a intervenção cirúrgica nos casos de cistos são
bastantes evasivos e resultados são dependentes da qualidade da fonoterapia realizada.
Em crianças afirma que os resultados são reduzidos e altamente dependentes da
família; WOO e col. (1994) afirma que o resultado vocal dependerá da lesão e
extensão. PONTES e col. (1994) afirma que existe uma melhora expressiva em 30%
dos caso, não existindo uma opção cirúrgica ideal atualmente, Em lesões que não
alteram muito a qualidade vocal, prefere não realizar intervenções cirúrgicas.
Nossa posição segue os princípios de PONTES e col. (1994) , já que não
existe uma opção cirúrgica ideal, esta deve ser realizada somente quando a fonoterapia
não traz benefícios ao paciente.
Em técnicas que utilizam o laser CO2, REMACLE e col. (1998) afirma
que para os cistos vocais os resultados são os mesmos quando utilizando instrumentos
frios. Já SHAPSHAY e col. (1990), relata melhores resultados ao usar o laser CO2, do
que ao usar instrumentos frios.
No caso de meninos com muda vocal, PONTES e col. (1994),
PRISTON (1998) e KOTZIAS (1998) sugerem que o cisto seja retirado antes da muda
vocal, pois com o crescimento laríngeo este cisto pode romper e transformar-se em
sulco vocal, alterando muito a qualidade da voz.
Constata-se que a partir dos estudos de HIRANO & BLESS (1997)
sobre estruturas de camadas, começou a existir uma grande preocupação em preservar
esta estrutura e tentar diminuir o máximo incisões profundas, que podem levar a
formação de tecidos cicatriciais e em conseqüência,
diminuir a vibração da onda
mucosa, alterando a qualidade vocal.
No caso de cistos vocais, sua localização está entre a camada superficial
e camada intermediária da lâmina própria e incisões na camada intermediária podem
produzir tecidos cicatricias, já que é uma camada rica em fibroblastos. Mais uma
justificativa para utilizar esta intervenção quando não há mais recursos, principalmente
em pacientes que utilizam a voz profissionalmente. A grande maioria dos autores insiste
no cuidado com a estrutura de camadas, com a conservação do ligamento vocal,
restringindo a incisão a mucosa da prega vocal. Na técnica utilizando o laser CO2, este
cuidado também deve ser realizado para não causar danos as estruturas ao redor da
lesão. Como o cisto pode estar firmemente inserido nesta camada, a incisão deve ser a
mais cuidadosa possível para que não modifique a mecânica da estrutura de camadas.
A maioria dos autores (BOUCHAYER e col 1985, MURRY 1998,
COUREY e col. 1997, REMACLE e col. 1998, SHAPSHAY e col. 1990), abordam a
importância da realização de repouso vocal numa média de uma semana e uso gradual
da voz. MURRY (1998) coloca a importância de abordar hábitos de higiene vocal no
pré-cirúrgico para melhor adaptação do paciente. No pós-cirúrgico a manutenção destes
cuidados para melhores resultados vocais.
PONTES (1997), BOUCHAYER & CORNUT (1992), REMACLE e
col. (1998), MURRY (1998) e STEFEN e col. (1995), como a maioria dos autores,
relatam que a qualidade do resultado cirúrgico, dependerá em grande parte dos cuidados
utilizados para a retirada do cisto vocal, sendo que a experiência do cirurgião é essencial
para que não ocorram danos na estrutura de camadas das pregas vocais.
PONTES e col. (1994) afirma que não existe atualmente uma proposta
cirúrgica ideal para a retirada da lesão que ofereça uma solução anátomo-funcional
satisfatória para a retirada de cistos. Em nosso estudo observou-se que a técnica mais
utilizada foi a descrita por BOUCHAYER e col. (1985). Nos últimos anos, as cirurgias
a laser CO2, vem sendo mais disseminadas, aprimorada e estudada, talvez o laser seja
uma solução mais satisfatória daqui a alguns anos com seu aprimoramento do que os
resultados com instrumentos a frio.
Observou-se que somente BOUCHAYER & CORNUT (1992)
e
MURRY (1998) descreveram que a qualidade da fonoterapia aplicada também influem
nos resultados em relação a qualidade vocal e MURRY (1998) vai mais além colocando
a participação do paciente no processo o qual sua colaboração é essencial para a
qualidade final do tratamento proposto.
CONCLUSÃO
Ao terminar este estudo observou-se que atualmente não existe um
consenso sobre o tratamento ideal para o cisto vocal.
Como consenso observa-se:
•
O difícil diagnóstico do cisto vocal;
•
O cuidado com as estruturas de camadas na incisão cirúrgica;
•
A importância da realização de repouso vocal;
•
A importância da fonoterapia pós-cirúrgica.
Como questões a serem mais discutidas:
•
A fonoterapia como primeira opção de tratamento;
•
Técnica cirúrgica mais apropriada para a lesão em questão;
•
A responsabilidade do fonocirurgião, fonoterapeuta especialista em voz e do
paciente no resultado do tratamento empregado.
RESUMO
Este estudo refere-se a uma revisão da literatura sobre as abordagens
atuais no tratamento do cisto vocal. O tratamento do cisto vocal ( principalmente o
epidermóide) é controvertido, não existindo um consenso ou melhor um tratamento
ideal para a patologia.
Constatou-se que os melhores resultados expostos pelos artigos referemse ao trabalho conjunto entre fonoterapeuta e fonocirurgião.
A maioria dos autores relatam a importância da conservação da estrutura
das camadas das pregas vocais, repouso vocal e fonoterapia pós-cirúrgica.
Alguns autores relatam que a técnica cirúrgica desenvolvida atualmente
não é a ideal não promovendo uma grande melhora da qualidade vocal.
Para alguns autores a fonoterapia inicial é o tratamento inicial por
excelência, definindo nesta fase inicial a necessidade ou não da intervenção cirúrgica.
SUMMARY
This study is a literature review about approaches of treatment of vocal
cyst. The treatment of the vocal cyst ( specially the epidermoid cyst is controversy ,
does not existing a consigns or better, an ideal treatment for the pathology.
To be evident that the best results exposits by the articles refers to the
work conjoint between speech therapist and phonosurgeon.
The most of authors refers to the importance of the conservation of the
structure of the layer of the vocal folds, vocal rest and voice therapy after the operation.
Some authors refers that the technique surgery
developed at this
moment is not ideal does not promoting better vocal quality improvent.
For some authors a voice therapy is the initial treatment for excellency,
defining in this initial phase the necessity or not of the microphonosurgery.
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