INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA MESTRADO

1
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
AUGUSTA CARNEIRO DE ALMEIDA NÓBREGA
ASPECTOS BIOÉTICOS NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA COM
ENFOQUE NA DISTANÁSIA E ORTOTANÁSIA: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA DA LITERATURA
JOÃO PESSOA
2016
2
AUGUSTA CARNEIRO DE ALMEIDA NÓBREGA
ASPECTOS BIOÉTICOS NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA COM
ENFOQUE NA DISTANÁSIA E ORTOTANÁSIA: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA DA LITERATURA
Artigo
científico
Instituto
apresentado
Brasileiro
de
ao
Terapia
Intensiva como exigência parcial
para a obtenção de aprovação no
Mestrado
Terapia
Profissionalizante
Intensiva
do
Instituto
Brasileiro de Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Douglas
Ferrari.
JOÃO PESSOA
2016
em
3
RESUMO
Na realidade ocidental, o lidar com a morte é algo interdito, que traz sofrimento, para o
paciente, a família e, inclusive para a equipe de saúde, que ainda vê a morte como um
fracasso profissional. Diante do exposto, o objetivo deste estudo é analisar a produção
científica sobre a prática de distanásia e ortotanásia entre os profissionais de saúde. Para
o alcance dos objetivos propostos foi realizada uma revisão sistemática da literatura.
Pesquisaram-se textos no Scientific Electronic Library Online (SciELO) utilizando os
seguintes
descritores:
“distanásia”
OR
“ortotanásia”,
sendo
localizados,
respectivamente, 21 e 24 artigos. Foi definido como critérios de inclusão artigos
completos disponíveis na língua portuguesa, publicados no intervalo de 2011 a 2016.
Foram excluídos textos listados repetidamente e textos que não estavam ligados
diretamente à temática abordada. Desse modo, os artigos científicos selecionados
resultaram em 10. A partir da análise aprofundada do conteúdo dos artigos encontrados,
emergiram quatro categorias de análise. São elas: 1. Despreparo profissional para lidar
com morte e ortotanásia; 2. Responsabilidade e fragilidade legal da ortotanásia; 3.
Opiniões de profissionais, familiares e pacientes sobre as práticas de distanásia e
ortotanásia; e 4. Práticas que beneficiam a ortotanásia. Percebeu-se que o tema sobre a
morte e morrer, e distanásia e ortotanásia são difíceis para os profissionais de saúde.
Conclui-se que os profissionais de saúde consideram a distanásia irrelevante e
concordam com a premissa da ortotanásia. Observa-se, todavia, que a distanásia é
praticada com maior frequência em relação à ortotanásia, inferindo-se que uma parte
dos profissionais possui a visão tecnicista de buscar sempre curar o paciente.
Palavras-chave: distanásia; ortotanásia; morte; UTI.
4
ABSTRACT
In Western reality, dealing with death is something forbidden, which brings suffering to
the patient, family and even health team, which still sees death as a professional failure.
Given the above, the objective of this study is to analyze the scientific literature on the
practice of futility and orthothanasia among health professionals. To achieve the
proposed objectives a systematic review of the literature was performed. Researched up
texts on Scientific Electronic Library Online (SciELO) using the following descriptors:
"futility" OR "orthothanasia", being located, respectively, 21:24 articles. Was defined as
complete articles inclusion criteria available in Portuguese, published in the 2011 range
to 2016 texts were excluded listed repeatedly and texts that were not directly linked to
the theme. Thus, the selected scientific articles resulted in 10. From the detailed analysis
of the content of articles found, emerged four categories of analysis. They are: 1.
Professional Unpreparedness to deal with death and orthothanasia; 2. Responsibility and
legal fragility of orthothanasia; 3. Opinions of professional, family and patients about
the practices of futility and orthothanasia; and 4. Practices that benefit orthothanasia. It
was noticed that the subject of death and dying, and dysthanasia and orthothanasia are
difficult for health professionals. It was concluded that health professionals consider
irrelevant dysthanasia and agree with the premise of orthothanasia. It is noted, however,
that dysthanasia is practiced more frequently in relation to orthothanasia, inferring that
some of the professionals have the technical vision to seek always cure the patient.
Keywords: dysthanasia; orthothanasia; death; ICU.
5
INTRODUÇÃO
Na civilização ocidental, desde a Idade Média até a contemporaneidade, o
homem tem concebido de diferentes formas a sua compressão acerca da morte. Na
Idade Média, compreendia-se a morte como algo natural da vida humana. O moribundo
utilizava seus últimos instantes para se despedir das pessoas que o visitavam. A morte
era vista como algo inerente à vida, uma etapa a ser vivida por todos os seres humanos
e, assim, era permitida sua compreensão e elaboração. Já na contemporaneidade, a
morte torna-se um tabu, um tema proibido. O indivíduo que desfalece não vivencia seus
últimos dias junto aos seus parentes e o velório agora é privado e rápido. A morte
domada passa a ser interditada (CAPUTO, 2008; KOVÁCS, 2014).
Em consonância com essa perspectiva de interdição da morte, é crescente o
avanço das ciências da saúde e suas tecnologias duras, que transformam a trajetória das
doenças e trazem melhorias significativas para a saúde dos seres humanos. A palavra de
ordem na prática de cuidado ao paciente é salvá-lo a todo custo. Com isso, a morte
domesticada, domiciliar passa a ser uma morte institucionalizada, no hospital. Como
consequência, há uma inversão na estatística de local de morte: no século passado, 90%
das pessoas morriam em casa, perto dos seus entes queridos; hoje, 70% dos pacientes
morrem nos hospitais (FÉLIX et al., 2013; KOVÁCS, 2014).
Nesse contexto, o paciente fica longe do seu lar, em um ambiente insalubre e
muitas vezes rodeado de quem não lhe é importante. A família fica afastada ou com
visitas limitadas pelas regras da rotina hospitalar. Além disso, entre os profissionais, em
especial médicos e enfermeiros, verifica-se o uso de tecnologias e tratamentos marcados
pela obstinação terapêutica – a distanásia – que faz com que o sofrimento seja
prolongado na busca da cura, um reflexo da formação acadêmica voltada para o salvar
vidas a todo custo e visão de morte como fracasso profissional (AZEREDO; ROCHA;
CARVALHO, 2011; FÉLIX et al., 2013; KOVÁCS, 2014; MARTA et al., 2009). Há,
portanto, um conluio em torno do silêncio, que traz como consequências a solidão e
sofrimento silencioso à tríade hospitalar - o paciente, a família e a equipe (HERMES;
LAMARCA, 2013; VARGAS et al., 2013).
Neste cenário emerge a temática da morte e do morrer, que agrega ao fazer do
profissional uma série de condutas e responsabilidades que merecem ser discutidas. A
capacidade das ciências da saúde, por meio do uso da alta tecnologia, de prolongar a
vida dos pacientes, principalmente a manutenção daqueles que se encontram em estado
terminal, gera o questionamento sobre a lacuna na prática de saúde sobre a distinção
6
entre o que “poderia” e o que “deveria” ser feito, e o limite com a ética (MARTA et al.,
2009; MORTIZ; NASSAR, 2004). Além disso, é observada o desconforto ou
despreparo dos profissionais na oferta de cuidados paliativos aos pacientes terminais
(GARCIA, 2011). Torna-se, portanto, indispensável a discussão sobre o impasse entre
métodos artificiais para prolongamento da vida e a aceitação do ritmo natural das
doenças, com destaque para a distanásia e a ortotanásia.
A distanásia é a prática pela qual se prolonga, através de meios artificiais e
desproporcionais, a vida de um enfermo incurável. Trata-se de uma obstinação
terapêutica ou futilidade médica, marcada pela realização de tratamentos inúteis para
salvar a qualquer custo a vida de um paciente. Uma prática que, apesar de danosa a
todos os envolvidos, ocorre de forma silenciosa e frequente nos hospitais brasileiros,
especialmente nas salas de emergências e nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs). Já
a ortotanásia relaciona-se ao processo de humanização da morte e ao alívio da dor. Não
se trata de negligência médica, mas de não realização tratamentos invasivos, com
enfrentamento da morte com dignidade, sem cair na distanásia (GARCIA, 2011). Duas
práticas em oposição, que envolve uma difícil decisão para profissionais de saúde e
familiares e que ocorrem no cotidiano dinâmico e silencioso do hospital.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo é investigar a produção científica
sobre a prática de distanásia e ortotanásia por profissionais de saúde em Unidades de
Terapia Intensiva (UTIs).
MÉTODO
Para o alcance dos objetivos propostos neste estudo, foi realizada uma revisão
sistemática da literatura. Para adequação ao limite mínimo e máximo de referências das
normas de tese, foi realizada uma série de filtros de seleção. Foram pesquisados textos
no Scientific Electronic Library Online (SciELO), por conter um número expressivo de
textos relacionados ao tema proposto neste estudo. Para tanto, foram utilizados os
seguintes descritores: “distanásia” OR “ortotanásia”.
O Portal foi acessado durante o mês de outubro de 2016, sendo obtidos
inicialmente 21 textos para o descritor “distanásia” e 24 textos para o descritor
“ortotanásia. A partir de então, foram definidos os seguintes critérios iniciais de
inclusão: artigos completos disponíveis na língua portuguesa publicados no intervalo de
2011 a 2016.
7
Após a utilização destes critérios de inclusão, houve a redução de textos para 25
artigos científicos distribuídos em 09 textos com descritor “distanásia” e 16 textos para
o descritor “ortotanásia”. Nestes 25 textos resultantes, foram definidos critérios de
exclusão: textos que foram listados repetidamente (f = 06), textos que não estavam
ligados diretamente à temática abordada (f = 00) e textos que não retratavam estudos
empíricos (f = 09). Desse modo, restaram 10 artigos analisados, com processo de
seleção apresentado na Figura 1 e artigos selecionados apresentados no Quadro 1.
Figura 1 – Artigos relacionados após critérios de inclusão e exclusão
8
Quadro 1 Estudos analisados sobre distanásia e ortotanásia
Texto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Título
Autor
MARREIRO, Cecília
Responsabilidade civil do médico na prática da distanásia
Lôbo
MAZUTTI, Sandra
Regina Gonzaga;
. Limitação de Suporte Avançado de Vida em pacientes
NASCIMENTO,
admitidos em unidade de terapia intensiva com cuidados
Andréia de Fátima;
paliativos integrados
FUMIS, Renata Rego
Lins
OLIVEIRA, Maria
Autonomia do idoso e distanásia
Zeneida Puga Barbosa;
BARBAS, Stela
POLETTO, Sadi;
Vivência da morte de idosos na percepção de um grupo de SANTIN, Janaína Rigo;
médicos: conversas sobre a formação acadêmica
BETTINELLI, Luiz
Antonio
Docentes de enfermagem e terminalidade em condições SANTANA, Júlio César
dignas
Batista et al
SANCHEZ Y
SANCHES, Kilda Mara;
Ortotanásia: uma decisão frente à terminalidade
SEIDL, Eliane Maria
Fleury
SANTOS, Luís Roberto
Conhecimento, envolvimento e sentimentos de concluintes
Gonçalves dos;
dos cursos de medicina, enfermagem e psicologia sobre
MENEZES, Mariana
ortotanásia
Pires; GRADVOHL,
Silvia Mayumi Obana
SANTOS, Maria
Terminalidade da vida em terapia intensiva:
Fernanda Gonçalves
posicionamento dos familiares sobre ortotanásia
dos; BASSITT, Débora
Pastore.
Acesso à tecnologia biomédica: perspectiva bioética dos SARAIVA, Ana Maria
enfermeiros portugueses
Pinto
Distanásia e ortotanásia: práticas médicas sob a visão de
SILVA, José Antônio
um hospital particular
Cordero da et al
Ano
2013
2016
2013
2013
2013
2013
2013
2011
2014
2014
9
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os artigos analisados foram publicados entre os anos de 2011 e 2016: 01 artigo
(10,00%) em 2011, 06 artigos (60,00%) em 2013, 02 artigos (20,00%) em 2014 e 01
artigo (10,00%) em 2016. Não foram encontradas publicações dentro dos critérios
estabelecidos nos anos de 2012 e 2015. Observa-se que as publicações se encontram
mal divididas ao longo dos anos, reforçando a necessidade de estudos para manter o
tema atualizado (ver Tabela 1).
Tabela 1 - Ano de publicação
Ano
f
Porcentagem
2011 01
10%
2012 00
00%
2013 06
60%
2014 02
20%
2015 00
00%
2016 01
10%
Fonte: Scielo
Com relação ao tratamento dos dados obtidos, revela-se que a maioria dos
artigos (f = 07; 70,00%) utilizou metodologia qualitativa (entrevistas, casos clínicos,
análise de prontuários) e apenas 03 (30,00%) foram analisados quantitativamente. Além
disso, percebeu-se que 01 (10,00%) estudo foi realizado na região Norte, 01 (10,00%)
na região Nordeste, 04 (40,00%) na região Sudeste, 01 (10,00%) na região Centro-oeste,
01 (10,00%) na região Sul e 02 (20,00%) em Portugal (ver Tabela 2).
Tabela 2 - Região de Publicação
Região
f
Porcentagem
Norte
01
10%
Nordeste
01
10%
Sudeste
04
40%
Centro-oeste
01
10%
Sul
01
10%
Portugal
02
20%
Fonte: Scielo
10
A partir da análise aprofundada do conteúdo dos artigos encontrados, emergiram
quatro categorias de análise que representam um pouco da realidade na formação
acadêmica dos profissionais, legislação sobre distanâsia, e posicionamento de
profissionais, familiares e pacientes sobre a distanásia e ortotanásia. São elas: 1.
Despreparo profissional para lidar com morte e ortotanásia; 2. Responsabilidade e
fragilidade legal da ortotanásia; 3. Opiniões de profissionais, familiares e pacientes
sobre as práticas de distanásia e ortotanásia; e 4. Práticas que beneficiam a ortotanásia
(ver Figura 2).
Figura 2 – Categorias emergidas nas análises dos documentos
1. Despreparo profissional para lidar com morte e ortotanásia
Nessa categoria emergiram três estudos que retratam o despreparo dos
profissionais para o lidar com a morte e o morrer, e para a prática de ortotanásia.
Realidade presente em diferentes categorias de profissionais de saúde, aqui
contemplados por médicos, enfermeiros e psicólogos, em decorrência de uma formação
acadêmica tecnicista e voltada para o “manter a vida”.
Na pesquisa de Poletto, Santin e Bettinelli (2013) objetivou-se conhecer as
vivências e abordagens de médicos envolvendo o processo de morte e morrer de
pacientes idosos em ambiente hospitalar, por meio de entrevistas com 11 médicos.
Como resultado, verificou-se que há uma omissão no ensino médico sobre morte e
11
morrer, pois os temas não são contemplados nos projetos pedagógicos, gerando não
capacitação dos profissionais para lidar com a morte, não aceitação da naturalidade
desta e insegurança na prática de ortotanásia.
Com enfoque sobre docentes de enfermagem, Santana et al. (2013) realizaram
um estudo para compreender a percepção desses sobre a ortotanásia. Os resultados
emergiram o despreparo da equipe em contextos de morte, a dificuldade dos familiares
no processo da finitude, a prática constante de prolongamento do sofrimento humano
nas UTIs e a prática de cuidados paliativos como uma solução emergente.
De forma semelhante, Santos, Menezes e Gradvohl (2013) realizaram uma
pesquisa com objetivo de avaliar o conhecimento sobre ortotanásia dos concluintes dos
cursos de medicina, enfermagem e psicologia de uma universidade. As entrevistas com
22 alunos mostraram que eles possuem um baixo conhecimento sobre o tema,
consideram importante o envolvimento dos familiares na decisão da ortotanásia, e não
se sentem preparados para o enfrentamento da morte. Verificou-se, portanto, a
necessidade de maior enfoque sobre o tema nos cursos de graduação da área da saúde,
visando preparar melhor os futuros profissionais.
2. Responsabilidade e fragilidade legal da ortotanásia
Nessa categoria emergem dois artigos. A partir deles, observa-se que, como um
agravante da falta de capacitação do profissional, está o peso da responsabilidade e
fragilidade legal da ortotanásia.
Marreiro (2013), por meio de estudo de caso hipotético, relata uma história
frequente na realidade dos hospitais. A história remete a um paciente que, ao internarse, ciente de sua terminalidade, expressa o desejo de permanecer sob os cuidados
paliativos e na companhia de sua família. Desejo negado, já no segundo dia de
internação, quando é feita manobra de ressuscitação após parada cardiorrespiratória,
seguida por procedimentos invasivos em uma semana na UTI e morte solitária.
Fica evidente que a obstinação terapêutica predomina sobre a autonomia do
paciente, privando-o de morrer de maneira humanizada e digna. Conclui-se que há
responsabilidade civil do médico pela prática da distanásia, vez que é por meio desta
que se instauram danos ao paciente terminal, o que por si só lhe subtrai o direito a uma
morte digna e humana.
De forma complementar, Sanchez e Seidl (2013) objetivaram refletir sobre
práticas de limitação ou retirada de suporte vital em situações de terminalidade, por
12
meio de entrevistas com dez médicos oncologistas. Seus resultados constataram que
quase todos os médicos compreendiam o conceito de ortotanásia, mas elencavam a
fragilidade legal de sua regulamentação proveniente de uma entidade de classe.
Constatou-se ainda que os princípios bioéticos, como autonomia, beneficência, nãomaleficência e justiça, podem contribuir para a elucidação de dilemas sobre a retirada
ou limitação de suporte vital.
3. Opiniões de profissionais, familiares e pacientes sobre as práticas de distanásia e
ortotanásia
Nessa categoria emergem 4 artigos com estudos de opiniões de profissionais,
familiares e pacientes sobre a preferência pela distanásia ou ortotanásia. Observa-se
que, no geral, essas três categorias de sujeitos preferem as práticas de ortotanásia, não
concordando com intervenções com obstinação e pouca qualidade de morte dos
pacientes. Constatou-se, todavia, em um estudo que, alguns familiares, sem
conhecimento e experiência sobre doença terminal preferem a distanásia.
Com abordagem sobre os profissionais, Saraiva (2014) realizou um estudo que
objetivou analisar os princípios éticos e os fatores relacionados com a política de saúde
que podem limitar ou não a decisão de acesso à tecnologia biomédica, por meio de uma
pesquisa survey com enfermeiras. Concluiu-se que o uso de tecnologia de saúde deve
ocorrer mediante a avaliação dos resultantes de sua utilização, refutando a prática da
distanásia.
Ao lançar o olhar sobre os pacientes, Oliveira e Barbas (2013) objetivaram
conhecer a opinião de 112 idosos sobre o exercício da autonomia, a utilização de
medidas obstinadas de distanásia e a escolha do local de morte. Os resultados
mostraram que 67% não concordam com a manutenção da vida “de qualquer jeito”, com
prolongamento do sofrimento de morrer. A lucidez foi o indicador de qualidade de vida
mais apreciado (79%), seguido pela autonomia em poder respirar sem o uso de
aparelhos (17%) e alimentar-se sem o uso de sonda (4%). A casa do paciente (63%) foi
considerada o local de morte mais apropriado.
Já sobre o olhar dos familiares, Santos e Bassitt (2011) realizaram um estudo
que objetivou avaliar o posicionamento dos familiares sobre a ortotanásia, por meio de
acompanhamento de 60 familiares ao longo de um ano em uma UTI. Os resultados
mostraram que a maioria dos pacientes (53,3%) discutiu o desejo de cuidados de final
de vida com a família, mas 76,7% não discutiram isso com seu médico. A maioria dos
13
familiares afirmou ser a favor da ortotanásia (83,3%), gostariam que os profissionais
falassem abertamente sobre o assunto (85,0%) e desejavam participar do processo de
decisão de qualidade de final de vida (65,0%).
Por outro lado, o estudo de Silva et al. (2014), que avaliou a alternativa mais
aceita entre distanásia e ortotanásia com 190 familiares, verificou que a maioria dos
participantes (64,2%) manifestou preferência pela distanásia como conduta para seu
familiar. Decisão influenciada pelo nível de conhecimento dos participantes acerca do
significado de doença terminal, bem como da existência prévia de diálogo a respeito do
fim da vida, entre o doente e sua família. O estudo indica a necessidade de trazer o tema
para discussão da sociedade, sensibilizando-a a entender implicações individuais e
coletivas do prolongamento da vida em situação de sofrimento.
4. Práticas que beneficiam a ortotanásia
Por fim, essa última categoria é composta por uma única pesquisa, que retrata a
ortotanásia como prática emergente possível, elencando fatores que facilitam sua
operacionalização. O estudo de Mazutti, Nascimento e Fumis (2016) objetivou estimar a
incidência de limitação de Suporte Avançado de Vida em pacientes graves internados
em UTI de um hospital ao longo de três anos e que estavam em cuidados paliativos
integrados. Os resultados mostraram que, entre os 342 que passaram pelo programa de
cuidados paliativos houve uma demora de 2 dias para o óbito, boa parte das limitações
de Suporte Avançado de Vida (42,7%) aconteceu no primeiro dia de internação, e a
ressuscitação cardiopulmonar (96,8%) e o suporte ventilatório (73,6%) foram as
limitações mais adotadas.
O estudo mostra, portanto, que, em hospitais onde existem comissões de
cuidados paliativos, a prática de distanásia é evitada e a ortotanásia é aceita, sem culpa,
por paciente, família e profissional. Como pilar fundamental para esse trabalho está a
realização de comunicação eficaz, por meio de conferência com a família e paciente a
respeito das opções de tratamento, preferencialmente dentro das primeiras 72 horas de
admissão na UTI.
14
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Contempla-se, por meio dos resultados adquiridos no presente estudo, que os
profissionais de saúde, sobretudo médicos e enfermeiros de emergência e UTI, em razão
do constante contato com o óbito de pacientes nesses ambientes, acabam por naturalizar
a ocorrência da morte. Em contrapartida, esse ainda é um tema delicado que sucinta nos
profissionais de saúde frustração, em função da formação acadêmica voltada para o
salvar vidas.
Pode-se verificar que os profissionais de saúde consideram a distanásia
irrelevante e concordam com a premissa da ortotanásia. Observa-se, todavia, que a
distanásia é praticada com maior frequência em relação à ortotanásia, inferindo que uma
parte dos médicos possui a visão tecnicista de buscar sempre curar o paciente. Ainda
assim, a ortotanásia é uma prática presente em hospitais, apontando que é crescente a
preocupação dos profissionais da saúde com o amparo e conforto de pacientes em
estado terminal, item importante para melhorar a qualidade de morte desses pacientes.
Por fim, contempla-se que os profissionais não estão preparados adequadamente para
lidar com a efetivação da morte. Reforça-se a necessidade de ampliar e aprofundar a
preparação dos acadêmicos ao longo de todo o curso sobre Tanatologia, Cuidados
Paliativos e Psicologia Médica. Temáticas, estas, que auxiliam o profissional a lidar
com a terminalidade.
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