fenda fusiforme algumas considerações para a terapia vocal

CEFAC
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
VOZ
FENDA FUSIFORME
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES PARA A TERAPIA VOCAL
ROSANA DE LUCCA CARDILLO
SÃO PAULO
1997
1
RESUMO
A FENDA FUSIFORME pode ser de difícil diagnóstico, pois ela resulta
de vários fatores etiológicos. A sua presença pode ser sinal da presença de
alterações orgânicas importantes, de difícil tratamento e
prognósticos
desfavoráveis. Otimizar seu tratamennto requer um correto diagnóstico. Este
trabalho procurou fazer um levantamento das suas possíveis causas associadas
à história clínica do paciente, suas características vocais, os exames
diagnósticos mais utilizados, os achados laríngeos, os possíveis mecanismos
compensatórios associados à fenda, os tratamentos cirúrgicos mais utilizados e
as técnicas vocais mais adequadas.
2
SUMÁRIO
Pg
INTRODUÇÃO......................................,..........................................01
justificativa......................................................................02
hipótese de trabalho.......................................................04
DISCUSSÃO TEÓRICA....................................................................06
definição...........................................................................09
classificação.....................................................................10
etiologia............................................................................10
etiologia / classificação.....................................................17
etiologia / história clínica...................................................18
características vocais........................................................18
diagnóstico........................................................................20
achados laríngeos.............................................................21
mecanismos compensatórios............................................22
tratamento cirúrgico...........................................................23
terapia vocal......................................................................27
CONCLUSÃO...................................................................................32
......................
CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................38
RERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................39
3
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INTRODUÇÃO
Durante a fonação, as pregas vocais deveriam se coaptar em toda sua extensão. Contudo, nem sempre
isto ocorre e no processo de coaptação pode resultar a presença de espaços, genericamente denominados de
FENDAS GLÓTICAS.(Behlau e Pontes,1995)
As fendas glóticas podem assumir configurações variadas e são classificadas conforme a sua forma e
localização nas pregas vocais. Alguns exemplos são: fenda triangular médio posterior, fenda fusiforme anterior,
fenda paralela, etc.
Dentre os vários tipos de fendas existentes, a fenda glótica do tipo fusiforme será o objeto de estudo
deste trabalho.
É denominada
FENDA FUSIFORME
quando a coaptação das pregas vocais, à fonação, não é
completa, resultando na presença de um espaço entre elas, espaço este sob a forma de um fuso.
As fendas glóticas podem ocorrer tanto por inadaptações anatômicas como por inadaptações
miodinâmicas (Pinho e Pontes,1991) de origem orgânica, funcional ou ambas. Quando a etiologia da fenda se
deve a fatores orgânicos, freqüentemente requer tratamento médico cirúrgico associado à terapia de voz. Se o
aparecimento de fenda é decorrente de desequilíbrios musculares por aumento ou diminuição da atividade de
grupos musculares específicos, então a fenda é passível de ser trabalhada fonoaudiologicamente.(Pinho, 1994)
Portanto, sendo a etiologia da fenda um fator importante, determinando muitas vezes a conduta a ser
seguida no seu tratamento, um dos tópicos deste trabalho será a pesquisa sobre as prováveis causas da
presença de fenda fusiforme em pacientes disfônicos.
Diversas técnicas cirúrgicas são citadas na literatura para a correção da fenda fusiforme dependendo
de sua etiologia. São elas: aplicação de teflon, silicone ou colágeno nas pregas vocais; tiroplastia tipo I de
Isshiki; cirurgia de medialização das pregas vocais por rotação da aritenóide; técnica de reinervação, se houver
comprometimento neurológico; técnica de franjeamento de Pontes, no caso de sulco vocal. Mas os resultados
pós-cirúrgicos têm se mostrado satisfatórios? Em quais aspectos da fonação? Para que grau de
comprometimento estas técnicas são sugeridas?
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Um levantamento sobre algumas técnicas vocais utilizadas para o tratamento da fenda fusiforme
citadas por diferentes autores, também será objeto deste trabalho. Pinho (1994), sugere algumas técnicas
vocais específicas que poderão auxiliar o fechamento glótico. Conforme o tipo da fenda fusiforme algumas
destas técnicas poderão ou não ser utilizadas. Porém, considerando-se a diversidade das causas que levam à
formação de uma fenda do tipo fusiforme e as diferentes configurações que elas podem assumir dependendo a
sua posição e extensão nas pregas vocais, qual é o prognóstico de melhora da qualidade vocal do paciente
através de técnicas vocais, levando-se em conta a especificidade destas variáveis?
JUSTIFICATIVA
Geralmente quando um indivíduo procura ajuda de um profissional da voz a fim de buscar solução para
o seu problema, esta consciência veio no momento em que se sentiu limitado no pleno desempenho de suas
atividades profissionais e sociais. Com a sua comunicação prejudicada, alguns setores de sua vida ficaram
comprometidos. A angústia e a ansiedade com que chega ao consultório podem ser perfeitamente
compreendidas pelo terapeuta da voz.
Sabemos que a voz humana tem papel importante na vida de um indivíduo e pode ser considerada um
dos seus cartões de identificação. Através dela o indivíduo mostra o que é e o que sente: emoções,
sentimentos, desejos e vontades. Traços da personalidade como agressividade, impetuosidade, confiança ou
insegurança podem ser revelados. Uma voz prejudicada é capaz de alterar a própria imagem do falante,
deturpando-o ou até mesmo depreciando-o perante os outros. Além disso, num mundo competitivo como o que
vivemos, a qualidade vocal pode ser capaz de determinar diferentes oportunidades na vida de um indivíduo,
influenciando pessoas, criando oportunidades de emprego e de amizades.
No meu atendimento a pacientes disfônicos, pude perceber que aqueles indivíduos que apresentavam,
ao exame laringoscópico, presença de fenda glótica do tipo fusiforme, sentiam que o seu problema de voz vinha
afetando tanto suas atividades profissionais quanto sociais e isto estava gerando sentimentos de muita
angústia e insegurança. A qualidade vocal destes pacientes mostrava-se realmente bastante prejudicada.
Estes pacientes haviam sido encaminhados pelo otorrinolaringologista, para terapia vocal, mas não
traziam nenhum diagnóstico.Vinham com a expectativa de encontrar uma solução para o seu problema. O
diagnóstico só foi feito, após vários meses de terapia vocal e após consulta a outros otorrinolaringologistas. Um
dos casos tinha como etiologia a presença de sulco vocal. O outro, apresentava uma lesão cicatricial com
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perda de tecido pós cirurgia de prega vocal. Porém, nenhuma técnica médico cirúrgica havia sido indicada para
estes pacientes.
Na terapia fonoaudiológica, algumas técnicas vocais foram utilizadas visando tanto o fechamento da
fenda, quanto a eliminação de mecanismos compensatórios prejudiciais. Enfim, estas técnicas procuravam
auxiliar o paciente a buscar a sua melhor voz. Alguma melhora era sentida quando estes mecanismos
compensatórios eram eliminados, pois a voz saía com menos esforço, o paciente não sentia tanto cansaço ao
falar e a voz mantinha-se mais estável sem tantos períodos de oscilação com melhora e piora da voz. Porém a
qualidade vocal permanecia ruim. O resultado não era satisfatório nem ao paciente e nem ao terapeuta.
A motivação para a escolha deste tema veio portanto, da insatisfação com os resultados obtidos
através das técnicas vocais utilizadas para o tratamento destes casos e da ânsia de poder ajudar e orientar
mais efetivamente estes pacientes.
Através deste estudo, espero auxiliar o fonoaudiólogo a compreender melhor a fenda glótica do tipo
fusiforme, podendo juntamente com o médico procurar qual a melhor conduta a ser tomada em cada momento,
para cada caso. A pesquisa da etiologia do problema deve ser o primeiro passo para o tratamento. Em seguida
deve-se verificar a nescessidade ou não de um tratamento médico cirúrgico, se a terapia vocal poderá ser útil,
ou ainda, se ambos serão necessários, e em que momento do tratamento deverão ser introduzidos. Além
disso, o fonoaudiólogo juntamente com o médico, poderá levantar hipóteses sobre o provável prognóstico,
evitando-se assim tratamentos inúteis e resultados muitas vezes desapontadores.
HIPÓTESE DE TRABALHO
Acredito que a presença da fenda fusiforme pode ser sinal da existência de alguma alteração de origem
orgânica importante, em nível de estrutura de camadas das pregas vocais ou em nível neurológico. A fenda
fusiforme raramente está associada a uma alteração funcional, como fator causal primário. Isto poderia ser um
dos fatores que levaria a terapia vocal a resultados pouco satisfatórios.
A qualidade vocal ruim associada à fenda fusiforme se deveria talvez mais à alteração de estrutura de
camadas das pregas vocais e consequentemente a alteração da onda mucosa, do que propriamenta à fenda,
pois muitas vezes o tamanho da fenda não justifica o grau de disfonia.
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Provavelmente, as técnicas cirúrgicas somente são indicadas em casos bastante prejudicados, uma
vez que o seu resultado pode ser limitado. As várias técnicas citadas visam apenas o fechamento glótico
melhorando a soprosidade e a coordenação-pneumofôno-articulatória. Porém, nenhuma técnica será capaz de
recuperar a estrutura de camada das pregas vocais, devolvendo o movimento muco ondulatório próprio da
mucosa, grande responsável pela qualidade vocal.
Talvez nos casos de fendas fusiformes de origem neurológica, dependendo do grau de
comprometimento das pregas vocais, o prognóstico, tanto cirúrgico quanto fonoaudiológico, seja melhor pois a
estrutura de camadas das pregas vocais, nestes casos, deve estar preservada.
De uma maneira geral acredito que a presença de fenda fusiforme seja indício de um prognóstico não
muito favorável para a melhora da qualidade vocal do paciente.
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DISCUSSÃO TEÓRICA
Para entendermos a fenda glótica fusiforme é importante entendermos primeiramente como ocorre o
mecanismo fonatório normal do falante.
Em seu artigo, Livesey e col.(1995), explicam o mecanismo vibratório das pregas vocais. Segundo ele,
na fonação, as pregas vocais se aproximam provocando um fechamento glótico durante a expiração. Este
fechamento resulta num aumento da pressão aérea subglótica. Estas forças opostas colocam as pregas vocais
em vibração. No ciclo vibratório normal, as pregas vocais movem-se em dois planos: horizontal e vertical.
O movimento horizontal envolve a abertura das pregas vocais tensionadas em adução, decorrentes do
aumento da pressão aérea subglótica. O rápido fluxo aéreo resultante desta passagem através do
estreitamento da glote, causa uma queda na pressão intra glotal, o qual junta as pregas vocais novamente (
Efeito de Bernoulli).
A mucosa das pregas vocais é muito maleável devido à sua separação das camadas intermediárias e
profundas pelo espaço de Reinke. A mobilidade da mucosa é essencial para que esta, relativamente leve, seja
efetivamente sugada pela pressão negativa do efeito de Bernoulli para iniciar o fechamento glotal.
Estas forças opostas causam vibração glótica que converte o fluxo aéreo traqueal contínuo em uma
corrente pulsátil de “puffs” glotais que é utilizado para a articulação no trato vocal superior.
O componente vertical envolve o movimento independente da borda medial superior e borda medial
inferior das pregas vocais. Como a pressão subglótica aumenta, a borda inferior da prega vocal começa a
abduzir através da comissura posterior. Quando a abdução está quase completa , a borda superior começa
abduzir da mesma forma. No entanto, antes que isto esteja totalmente realizado a borda inferior já está
começando aduzir como um resultado do efeito de Bernoulli.
Conforme citado anteriormente, durante a fonação as pregas vocais se aproximam, e na respiração
elas se afastam. Pinho (1994), diz que este mecanismo depende da atividade bem equilibrada da musculatura
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laríngea, composta de músculos adutores, abdutores e tensores das pregas vocais e explica a ação isolada
destes músculos, estudada por Hirano:
- músculo cricoaritenóideo lateral: são músculos adutores das pregas vocais, responsáveis pela adução
dos dois terços anteriores das pregas vocais.
- músculo ariaritenóideo: responsáveis pelo fechamento do terço posterior das pregas vocais.
- feixe externo do músculo tiroaritenóideo: atuam no fechamento da porção medial das pregas vocais
em emissões de fortes intensidades.
- músculo cricoaritenóideo posterior: são os únicos músculos abdutores das pregas vocais e
possibilitam a livre passagem de ar durante a respiração.
- músculo cricotireóideo: são músculos tensores das pregas vocais; durante sua atividade estiram as
pregas vocais e reduzem a porção vibrante, controlando sua tensão e produzindo a elevação do tom.
- feixe interno do músculo tiroaritenóideo: também atuam no controle da tensão das pregas vocais e
sua atividade promove o encurtamento das pregas vocais, aumentando a quantidade de massa vibrante, e
favorecendo a emissão de tons graves.
Concluindo, é importante ressaltar os seis pontos básicos que explicam a grande versatilidade da
produção da voz humana segundo Hirano:
1) a estrutura de camadas, que permite o seu ajuste à fonação.
2) os delicados ajustes executados pelos músculos laríngeos.
3) todos os ajustes das pregas vocais são controlados pelo Sistema Nervoso Central.
4) controle do sistema respiratório.
5) ajuste das cavidades de ressonância.
6) interação entre fonte sonora e ressonador.
A FENDA GLÓTICA também denominada incompetência glótica, insuficiência glótica ou fechamento
glótico imperfeito,ocorre quando durante a fonação, as pregas vocais apresentam um fechamento incompleto
em alguma região da prega vocal ou em toda sua extensão.
Esta desordem afeta a habilidade da laringe servir como um vibrador durante a fonação e esfíncter
durante a deglutição.
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Conforme Lindestad e col (1994), a fenda glótica é o achado laringoscópico mais freqüentemente
observado em pacientes disfônicos.
Para Pinho (1993), a fenda glótica é determinada por desequilíbrios da musculatura laríngea,
especialmente a musculatura intrinseca. Porém lembra que alterações vocais implicam em um conjunto de
fatores de ordem fisiológica, psicológica e social. As condições da mucosa das pregas vocais, o controle
respiratório e o uso equilibrado das cavidades de ressonância exercem igualmente um papel importante
Segundo Isshiki e col. (1996) e Livesey e col. (1995), a fenda glótica é o fator mais importante na
determinação da disfonia, porém clinicamente o grau de disfonia nem sempre é proporcional ao tamanho da
fenda, pois a fonação humana é um mecanismo resultante de vários fatôres: pressão subglótica, área glotal,
tensão das pregas vocais, acoplamento entre a borda média superior e inferior da prega vocal, que corresponde
à mobilidade da mucosa, e à massa da prega vocal em vibração.
A fenda glotal causa disfonia devido a irregularidade vibratória (menos periódica) da prega vocal, ruído
de alta freqüência devido ao fluxo aéreo turbulento através da posição aberta persistente da glote, redução da
amplitude de vibração da prega vocal resultando em componentes harmônicos reduzidos na voz. (Livesey e
col., 1995)
DEFINIÇÃO
Para Lindestad e col. (1994), a fenda fusiforme é uma insuficiência de fechamento no meio da porção
membranosa das pregas vocais, durante a fonação.
Abrahão (1992), denomina de “fenda fusiforme antero posterior” uma coaptação incompleta das pregas
vocais durante a fonação, com o formato de um fuso, partindo da comissura anterior até a porção
intercartilaginosa da glote, ou seja, comissura posterior.
Outra definição é dada por Behlau e Pontes (1995): “denomina-se fenda fusiforme quando à fonação a
imagem glótica tem a forma de um fuso.”
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CLASSIFICAÇÃO
A fenda fusiforme pode ser classificada conforme a sua posição nas pregas vocais. Ela pode se
restringir à região anterior das pregas vocais denominando-se fenda fusiforme anterior; estender-se ao longo das
mesmas - fenda fusiforme antero-posterior; ou limitar-se a parte posterior- fenda fusiforme posterior. (Behlau e
Pontes, 1995)
Pinho (1994), acrescenta ainda a esta classificação a fenda fusiforme central e a fenda duplo fuso que
sugere uma compensação da fenda fusiforme em toda extensão através da atividade da musculatura extrínseca
da laringe, podendo ou não vir acompanhada de nódulos vocais. Porém não se refere a fenda fusiforme
posterior.
ETIOLOGIA
sulco vocal
O sulco vocal é uma alteração da laringe caracterizada por uma depressão na prega vocal, disposta de
forma paralela à sua borda livre. Geralmente é bilateral e assimétrica, com comprimento e profundidade
variáveis. (Abrahão, 1992)
Histologicamente o sulco vocal mostra um déficit de tecido e um aumento de fibras colagenosas.
(Hirano,1994)
Abrahão (1992), encontrou fenda fusiforme antero-posterior em 79,71% dos pacientes com sulco vocal.
Este predomínio é associado à própria alteração estrutural das pregas vocais.
Hirano e col.(1994), em seu artigo sobre “Vocal Fold Bowling”, refere que todos os pacientes com sulco
vocal apresentavam abaulamento da prega vocal.
Os trabalhos de Pinho (1994), Inagi e col.(1996), e Lindestad e col.(1994), também sustentam a
presença de fenda fusiforme em pacientes com sulco vocal.
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paralisia de prega vocal
Para Sataloff (1991), a verdadeira fenda fusiforme ocorre associada a problemas neurológicos
particulares como paralisia do nervo laríngeo superior que inerva o músculo cricotiróideo. Esta condição cria um
déficit na tensão longitudinal, fazendo com que a prega vocal afrouxe e abaule lateralmente com o aumento da
pressão subglótica. Esta condição pode ser unilateral e incompleta ou o nervo laríngeo superior pode estar
totalmente paralisado. Além disso a fenda fusiforme pode ocorrer devido à paralisia unilateral completa da
prega vocal , ou seja, paralisia do nervo recorrente e laríngeo superior.
Já para Pinho e Pontes (1991), a paralisia bilateral do músculo cricotiróideo por redução da atividade do
nervo laringeo superior, tornam as pregas vocais arqueadas e flácidas, levando à fenda do tipo fusiforme em
toda extensão. Porém, a lesão unilateral do nervo laringeo superior, ocasiona um desvio da comissura anterior
da prega vocal para o lado sadio.
Hirano e col.(1994), examinaram eletromiograficamente, pacientes com paralisia de prega vocal e
paralisia do músculo cricotiróideo a fim de verificar a contribuição da paralisia deste músculo, para o
abaulamento da prega vocal. Cerca de 70% das pregas vocais paralisadas apresentaram-se abauladas e isto
estava estritamente relacionado à atividade do músculo tiroaritenóideo, confirmando que a atrofia deste músculo
é a maior causa do abaulamento da prega vocal em paralisia. Os pacientes com paralisia do nervo laringeo
superior e paralisia de prega vocal nem sempre apresentavam prega vocal abaulada, e a ocorrência do
abaulamento era significativamente relatada não pela atividade do músculo cricotiróideo, mas pela atividade do
músculo tiroaritenóideo.
Fisiologicamente o músculo tiroaritenóideo encurta, engrossa e alarga a borda da prega vocal. A falta
de atividade do tiroaritenóideo e sua atrofia portanto podem causar um afinamento e abaulamento da prega
vocal. Por outro lado, o músculo cricotiróideo estica e afina a borda da prega vocal. É portanto improvável que
uma falha na atividade do cricotiróideo resulte em abaulamento da prega vocal. A paralisia unilateral do nervo
laríngeo superior, causa uma rotação da glote posterior para o lado não afetado e uma subsequente glote
oblíqua, mas não resulta em abaulamento da prega vocal.
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Livesey e col.(1995) e Isshiki e col.(1996) também concordam com Hirano. A paralisia do nervo laringeo
recorrente, segundo eles, implica em flacidez da prega vocal. O abaulamento não é devido a excessivo
relaxamento da prega vocal. A paralisia do cricotiróideo sozinho não produz abaulamento da prega vocal.
senilidade
Presbilaringe (abaulamento senil secundário à atrofia), constitui a causa mais comum do abaulamento
das pregas vocais, e é mais observável em pacientes acima de 60 anos (Koufman, 1994).
Hirano e col.(1994), encontraram fenda fusiforme em pacientes sem lesões orgânicas. Destes, 66%
eram homens e 75% destes homens tinham mais de 60 anos. Em estudos anteriores, Hirano verificou que a
camada superficial e intermediária da lâmina própria da prega vocal diminuem com a idade em alguns homens,
porém não pesquisou a causa exata do abaulamento da prega vocal nestes pacientes.
Para Woo e col.(1992), achados laríngeos típicos de presbilaringe com prega vocal abaulada e
soprosidade constante, não é comum e deve ser um diagnóstico de exclusão, pois a fonação é um produto final
complexo, requerendo apropriado controle neuromotor, respiratório e laríngeo. Enfermidades afetando alguns ou
todos sistemas tendem a prejudicar o produto final.
Pacientes idosos com disfonia tem alta incidência de doenças sistêmicas e saúde geral pobre.
Doenças pulmonares são a mais comum, seguida de hipertensão cardíaca. Há alta incidência de paralisia
periférica de prega vocal devido a neoplasma de pulmão, desordens neurológicas como Mal de Parkinson,
tremor essencial, doença de Alzheimer, condições inflamatórias da laringe associadas à laringite sicca,
paquidermia e laringite não específica devido ao fumo, medicamentos (como tranqüilizantes, antidepressivos e
esteróides) e hidratação pobre.
Alterações vasculares e hídricas provocam rigidez de mucosa por falta de nutrição, resultando em
perda de tecido e atrofia da mucosa.(Pinho, 1997).
Segundo Boone e McFarlane (1994), existe um relacionamento direto da forma física geral do idoso
com a sua voz.
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Sataloff (1991), diz que prega vocal senil, atrofiada suficientemente para impedir o contato numa laringe
bem treinada, é incomum. Entretanto, isto pode ocorrer ocasionalmente.
cicatrizes e traumatismo
Traumas resultantes de fratura laríngea, cirurgia endoscópica prévia (tais como a de Edema de Reinke),
pós radiação ou cirurgia para tratamento do carcinoma da prega vocal ou cirurgia overzealous da prega vocal,
podem deixar uma deficiência da mucosa em uma, ou ambas pregas vocais. (Koufman, 1994)
As cirurgias repetitivas de laringe devido a papilomatose e período de entubação prolongado causam
atrofia de prega vocal. A atrofia é uma redução do volume do músculo da prega vocal, da mucosa ou de alguma
estrutura. (Isshiki e col,1996).
Para Pinho (1994), a fenda fusiforme em toda extensão também está relacionada à atrofia das pregas
vocais.
Hirano e col.(1994), relataram presença de prega vocal extremamente abaulada devido à trauma
laríngeo e após cirurgia a laser. Em 35% dos pacientes submetidos à cirurgia a laser, a prega vocal
apresentava-se arqueada.
A cirurgia a laser produz uma vaporização com dano à prega vocal e uma cicatriz se forma com o
tempo. No entanto, alguns pacientes mantêm uma voz bastante boa sem nenhuma deformidade observável,
enquanto que outros apresentam uma função vocal pobre acompanhada pelo abaulamento da prega vocal. Este
abaulamento foi relacionado à extensão da remoção do tecido da prega vocal. O abaulamento sempre ocorre
quando a remoção envolve a camada muscular. No entanto diferenças individuais no processo curativo do
ferimento afetam o estado final das pregas vocais bem como a função vocal após a cirurgia a laser.(Hirano e
col.,1994)
Pinho (1994), também confirma que a fenda fusiforme anterior pode ter como causa a presença de
pequenas cicatrizes.
insuficiência do músculo tiroaritenóideo
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Koufman (1994), denomina “disfonia do músculo tensor” o abaulamento aparente da prega vocal
associado à desordem vocal funcional (não orgânica).
A atividade do músculo tiroaritenóideo interno (músculo vocal), promove o encurtamento das pregas
vocais, aumentando a quantidade de massa vibrante.(Hirano, 1988)
Acredita-se que quando a sua função mostra-se deficiente, resulta um fechamento incompleto da parte
medial da glote membranosa durante a fonação. A principal teoria sobre a causa desta debilidade remete ao
uso hiperfuncional da voz, miositis do músculo vocal após laringite ou desordens do trato respiratório superior,
fadiga muscular geral afetando a laringe após algumas desordens gerais severas ou a uma sobrecarga devido à
muda vocal incompleta na puberdade.
A maior incidências de fenda fusiforme em homens além de sustentar a teoria da muda vocal também
leva a outra explicação: a função do músculo vocal pode ser mais importante para a voz do falante masculino,
principalmente na fonação de registro de peito, que a voz do falante feminino, a qual pode parecer normal ainda
que produzida com algum grau de soprosidade.(Lindestad e col., 1994)
Paralelamente a este fato, o padrão de laringe no homem parece favorecer a formação de fendas
fusiforme. (Kyrillos,1991)
A fenda fusiforme associada a um distúrbio funcional é de caráter transitório. Um indivíduo por exemplo,
após cantar muito em voz grave, pode apresentar este tipo de fenda. (Pinho, 1997)
O hipotireoidismo deixa os músculos frouxos, débeis e com pouca tonicidade. Isto pode provocar uma
hipotonia dos músculos da laringe levando à fenda fusiforme. (Pinho,1997)
distúrbios neurológicos
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Esclerose Múltipla, Miastenia Gravis, Mal de Parkinson, Esclerose Lateral Amiotrófica, assim como a
Disfonia Espasmódica do tipo abdutor, podem muitas vezes revelar abaulamento das pregas vocais. Este
mecanismo de abaulamento ainda não é bem compreendido pelos especialistas, mas sabe-se que estes
pacientes apresentam uma desordem vocal hipocinética, na qual o contato entre os processos vocais é fraco
ou ausente. Deste grupo, o Mal de Parkinson e a Esclerose Lateral Amiotrófica parecem ser os mais
comuns.(Koufman,1994)
Pacientes com Miastenias Gravis e Parkinsonismo freqüentemente apresentam fendas glóticas do tipo
triangular ou fusiforme em toda extensão. (Pinho,1994)
Hirano e col.(1994), observaram vinte pacientes com Mal de Parkinson e encontraram fenda fusiforme
em três deles. Porém o mecanismo de abaulamento das pregas vocais destes pacientes aguardam estudos
adicionais fisiológicos, neurológicos e histopatológicos.
uso de esteróides
O uso de esteróides é citado por Sataloff como sendo uma das causas que levariam ao abaulamento
das pregas vocais.(1991)
ETIOLOGIA \ CLASSIFICAÇÃO
Pinho (1994), faz uma associação dos diferentes tipos de fendas fusiformes com a etiologia.
Para este autor, a fenda fusiforme anterior teria como prováveis causas a ineficiência dos músculos
tiroaritenóideo e cricotiróideo, presença de pequenas cicatrizes, ou sulco vocal na região.
A fenda fusiforme em toda extensão e a fenda fusiforme central, estariam relacionadas à atrofia da
prega vocal, senilidade, sulco vocal ou perda de tecido.
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A fenda fusiforme duplo fuso também estaria associada a mesma etiologia da fusiforme em toda
extensão, já que esta ocorreria por uma compensação da musculatura extrínseca da laringe.
ETIOLOGIA / HISTÓRIA CLÍNICA
Outro achado interessante é publicado por Lindestad e col.(1994). No seu estudo sobre fenda
fusiforme, este autor comparou grupo de pacientes com fenda fusiforme e sulco vocal a outro grupo de
pacientes que apresentavam fenda fusiforme sem sulco vocal.
O grupo com sulco vocal era constituído por um número maior de mulheres. Estas mulheres
geralmente eram saudáveis e apresentavam sintoma de rouquidão desde a infância. A época de surgimento dos
sintomas de rouquidão e fadiga vocal, assim como o seu diagnóstico, ocorriam numa fase dos pacientes ainda
jovens.
Por outro lado, o grupo de pacientes com fenda fusiforme sem sulco vocal, era formado em sua maioria
por homens, menos jovens, cujo sintomas de rouquidão e fadiga surgiram com mais idade. Além disso em sua
história havia relatos de desordens de degeneração crônica ( doenças que provocam diminuição da habilidade
física) ou infecções do trato respiratório superior.
CARACTERÍSTICAS VOCAIS
Bielamowicz e col.(1995), referem que a voz de um paciente com insuficiência glótica é caracterizada
como soprosa e áspera, freqüentemente com restrição de pitch, reduzido loudness e frases curtas na fala
encadeada,
O fechamento incompleto da parte medial da glote membranosa durante a fonação, produz uma voz
soprosa, monótona e hiper ou hipofuncional. (Lindestad e col, 1994)
Para Behlau e Pontes (1995), a fenda fusiforme ântero-posterior apresenta qualidade vocal típica,
rouca, áspera, desagradável, podendo incluir bitonalidade e gerar fadiga vocal.
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Sataloff (1991), associa leve rouquidão e voz fatigada ao abaulamento aparente das pregas vocais. Se o
paciente tensiona diferentemente cada prega vocal, pode-se observar diplofonia. (Koufman,1994)
Em pacientes idosos, Isshiki e col. (1996), encontraram fadiga vocal, voz débil e conseqüente perda de
ar à fonação, devido a atrofia das pregas vocais. Woo e col. (1992) e Koufman (1994), também referindo-se à
presbilaringe, citam persistente escape de ar e projeção vocal fraca como sintomas vocais nestes pacientes.
Em relação ao sulco vocal, Inagi e col.(1996) referem que vários autores têm descrito a presença de
sintomas de rouquidão, voz fatigável, qualidade vocal astênica e esforço na projeção vocal, como sinais clínicos
desta patologia.
DIAGNÓSTICO
Para Koufman (1994), as partes mais importantes do exame diagnóstico da fenda fusiforme são feitas
pela fibroscopia da laringe e no laboratório de voz. O paciente com abaulamento verdadeiro ou atrofia,
demonstrará na eletroglotografia: aumento da soprosidade e rouquidão; medidas aerodinâmicas que indicam
aumento do fluxo aéreo e decréscimo da resistência glótica; forma de onda mais aberta quando o paciente não
usa mecanismos compensatórios.
O diagnóstico de abaulamento da prega vocal raramente é feito após um exame. Quando o
abaulamento é suspeito, ambos, exame fibroscópico e telescópico da laringe devem ser realizados. O exame
telescópico parece remover alguns dos mecanismos compensatórios laríngeos e pode dar uma excelente
imagem do abaulamento. Adicionalmente verifica-se se há mudanças na aerodinâmica e forma de onda na
eletroglotografia quando o paciente elimina os mecanismos compensatórios. A voz do paciente torna-se mais
soprosa e tem uma piora eletroglotográfica com a forma da onda mais aberta
Se há suspeita de paresia ou paralisia da prega vocal, indica-se a eletromiografia laríngea de ambos os
músculos ( tiroaritenóideo e cricotiróideo). A eletromiografia parece ser um teste diagnóstico e prognóstico
extremamente útil, quando o abaulamento é devido a paresia ou paralisia dos nervos laríngeo superior, laríngeo
recorrente ou ambos. A tomografia computadorizada laríngea e o monitoramento ambularorial 24 horas PH
podem ser úteis em casos selecionados.
15
Em termos de diferenciação do abaulamento funcional
e orgânico, Koufman (1994), sugere que o
clínico observe durante a fibroscopia várias tarefas vocais verificando se o paciente é capaz de ativar o
fechamento normal sem encurtamento anterior da laringe ou pressão da prega vestibular. Provas de fonação
vegetativa, tais como pigarrear e tossir, podem ser a chave do diagnóstico correto.
ACHADOS LARÍNGEOS
Abaulamento de prega vocal com amplitude de vibração e onda mucosa diminuída, indicando aumento
da rigidez da mucosa em pacientes com sulco vocal e pacientes idosos são os achados laríngeos citados por
Hirano e col.(1990 e 1994).
Nos sulcos vocais, as pregas apresentam rugas, vibração deficiente devido à menor mobilidade da
mucosa superficial e conseqüente rigidez, geralmente associado à hiperfunção ventricular.(Lindestad,e col
,1994 e Hirano e col.,1995).
Inagi e col.(1996), concordam com estes autores que os achados laríngeos no caso de sulco vocal
incluem enrigecimento de pregas vocais, acentuada redução da amplitude de vibração até completa ausência
de onda mucosa e alterações anatômicas patológicas.
Por outro lado, mucosa laríngea com aparência normal ou aumento da amplitude de vibração e
insuficiência de fechamento sugerem alteracão de coordenação motora ou fraqueza muscular causado por
prejuízo muscular ou nervoso.(Lindestad e col., 1994)
Nos traumas laríngeos citados por Koufman (1994), a estroboscopia mostra falta de vibração da
mucosa indicando presença de tecido cicatricial e perda do espaço de Reike com a cobertura aderida ao corpo
da prega vocal.
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
16
Pacientes com insuficiência glótica desenvolvem posturas laríngeas compensatórias.(Britamowicz e
col.,1995)
A constrição do vestíbulo ou hipertrofia de pregas vestibulares podem ou não ser mecanismo
compensatório dependendo do tipo de fenda. (Pinho, 1994).
Nos casos de arqueamento de origem funcional, Koufman (1994) observa contração anteroposterior da
laringe e encurtamento anterior da prega vocal.
Abrahão (1992), em seu estudo sobre sulco vocal, refere possível pesença de movimentos
compensatórios negativos. Porém a constrição antero-posterior do vestíbulo laríngeo, pode ser um mecanismo
positivo implicando em menor incidência de alterações orgânicas associadas ao sulco.
A presença de mecanismos compensatórios negativos e hipertonicidade muscular associados à
presença de sulco vocal também é referido por Pontes e col.,(1994).
Hirano e col.(1990), relatam o uso de hiperadução da prega ventricular para compensar a fenda glótica
associada ao sulco vocal.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Para Sataloff (1991), as alterações vocais associadas à prega vocal arqueada podem ser corrigidas
com terapia vocal, a menos que haja problemas neurológicos e deficiências respiratórias. Não se aconselha
aplicação de Teflon ou outras substâncias em pregas vocais móveis. Procedimentos fonocirúrgicos de
alongamento de prega vocal têm geralmente resultados de curta duração e são raramente indicados para a
paralisia do nervo laríngeo superior unilateral e incompleta. Neste caso a terapia vocal é usualmente proveitosa.
Quando o nervo laríngeo superior está totalmente paralisado, o tratamento é muito mais difícil. Injeções de
colágeno têm sido indicadas para estes casos, mas um maior estudo é necessário antes que a eficácia destes
tratamentos possa ser confirmada ou refutada. Muitos procedimentos intralaríngeos invasívos são usualmente
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não aconselhados. Em paralisia unilateral completa da prega vocal ( nervo laringeo superior e recorrente), a voz
pode ser melhorada mais efetivamente usando um procedimento de rotação e adução da aritenóide.
Woodson e col.(1994), dizem que a maioria dos procedimentos cirúrgicos tem a intenção de medializar
a prega vocal paralisada, para que a prega vocal móvel possa fechar adequadamente a glote durante a fonação.
No entanto, o resultado vocal é freqüentemente anormal porque a prega vocal paralisada além de imóvel é
também menor que a prega vocal normal. Pacientes usam compressão da glote no plano sagital para encurtar
a prega vocal normal a fim de aproximar o processo vocal, resultando em abaulamento da prega vocal normal.
Este encurtamento da prega vocal acompanhado pela hiperfunção compensatória limita o sucesso da cirurgia
de medialização da prega vocal. Nem injeção de Teflon, nem tireoplastia corrigem o déficit no comprimento e os
pacientes continuam usando compressão ântero-posterior compensatória para propiciar a simetria glótica.
A adução da aritenóide é mais efetiva em casos agudos. Paralisia crônicas apresentam resultado
funcional pobre por fracassar no alongamento da prega vocal, devido à contratura dos tecidos moles. Nestes
casos, é recomendado a medialização da prega vocal membranosa concomitantemente
Bielamowicz e col.(1995), sugerem tireoplastia tipo 1 para fenda glótica medial ou presbilaringe, sulco
ou lesões pós-cirúrgicas e adução da aritenóide para jovens pacientes com grandes fendas glóticas
principalmente fenda glotal posterior. No entanto contra indicam-na em pacientes idosos por problemas com
desenvolvimento de obstrução do fluxo aéreo secundário a overadução ou edema.
Pacientes com insuficiência glotal devido a perda da lâmina própria, resultando em anormalidades da
onda mucosa da prega vocal, formam grupo de maior dificuldade para tratar usando tireoplastia tipo 1 ou
adução da aritenóide. Nenhum consenso existe sobre o melhor tratamento cirúrgico da fenda glótica, porém
todos métodos têm sido descritos com melhora da voz.
Segundo Hirano e col.(1995), a primeira prioridade em fonocirurgia é evitar a formação de cicatriz da
prega vocal. Portanto procedimentos de abertura da laringe tem sido contra-indicados no tratamento da
rouquidão.
Os dois procedimentos mais utilizados para tratamento das disfonias decorrentes do arqueamento das
pregas vocais são: injeções intracordais que consistem na introdução de colágeno ou gordura para engrossar
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as pregas vocais e abordagens cirúrgicas que têm a desvantagem de criar uma cicatriz cervical devido a incisão
da pele, mas têm duas vantagens importantes. A primeira é que permite a medialização da prega vocal sem
formação de cicatrizes teciduais e a segunda é que a qualidade vocal pode ser acertada durante o
procedimento e então há muito poucas falhas. Os resultados são excelentes em paralisia de prega vocal e
bons em atrofia de prega vocal.
Pontes e col.(1994), dizem que a maior dificuldade de uma solução cirúrgica reside nos casos de sulco
vocal. Os tratamentos cirúrgicos indicados para estes casos são: ressecção de parte ou de todo o sulco, que
apresenta bons resultados anatômicos, porém prejudicam ainda mais o equilíbrio glótico funcional; inclusões
de material para correção da fenda glótica ( Teflon, colágeno ou gordura); as tireoplastias, que podem oferecer
conforto ao paciente ao aumentar o tempo máximo de fonação, porém restringem ainda mais a movimentação
da mucosa, e a qualidade vocal pode se tornar acusticamente mais distante da normalidade; técnica de
franjeamento da mucosa do sulco é restrita aos casos severos com vozes inaceitáveis socialmente.
Num sulco vocal, o abaulamento da borda da prega vocal pode ser corrigido por meio da injeção
intracordal (Hirano e col.,1990). A injeção intracordal melhora a voz em graus maiores ou menores em cerca de
três quartos dos pacientes, mas eles usualmente não propiciam uma voz normal. A eliminação da rigidez de
tecido e correção de deformidade da borda da prega vocal é um problema insolúvel na fonocirurgia moderna.
Livesey e col.(1995), analisaram pregas vocais paralisadas antes e após injeção de Teflon. Através da
injeção deste material somente dois terços anteriores da prega vocal são medializados. Não se faz injeção
posteriormente, adjacente ao processo vocal da aritenóide, porque é mais difícil medializar e pode causar
reação tecidual no pericondrio. Consequentemente pode ter um pequeno gap posterior acompanhado de algum
escape de ar. Portanto a injeção e a medialização da corda vocal flácida, fecha a fenda glotal com uma
diminuição no efeito da disparidade da tensão e massa, e retorno para a voz mais normal.
Para Isshiki e col.(1996), a tireoplastia tipo 1 combinada ou não com o tipo 3 (para relaxar as pregas
vocais) é geralmente a primeira indicação para atrofia da prega vocal. O prognóstico é diferente, dependendo de
outros achados laríngeos. Os resultados cirúrgicos indicam claramente que aqueles casos com um sulco ou
cicatriz são mais difíceis para tratar cirurgicamente. Prega vocal atrofiada combinada com extensa cicatriz
pode ser melhor tratada com enxerto mucoso primeiro e depois seguido de tireoplastia tipo 1, conforme
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necessário. Os resultados destas técnicas (tipo 1 com ou sem tipo 3), são mais promissores para os
pacientes com paralisia vocal, sguido dos sem sulco vocal.
Segundo Koufman (1994), nos casos de trauma laríngeo a laringoplastia de medialização sozinha não
normaliza a voz, porém pode propiciar modesta melhora.
Conforme Boone e McFarlane (1994), as técnicas médico cirúrgicas mais comuns para a paralisia de
prega vocal são: injeção de Teflon com a maioria dos pacientes apresentando melhora funcional da voz, porém
com raros casos de obstrução de vias aéreas secundária à edema requerendo traqueostomia temporária;
implante de silastic que engorda a prega vocal paralisada o suficiente para aproximá-la da prega vocal normal
durante a fonação; tireoplastia tipo 1; reinervação dos músculos paralisados por enxerto de nervo.
Quando o abaulamento das pregas vocais é decorrente de Doença de Parkinson, a voz pode ter
acentuada melhora após medialização bilateral das pregas vocais. Já pacientes com Esclerose Lateral
Amiotrófica, não devem se submeter a nenhuma cirurgia, pois não haverá benefício significativo.(Koufman,1994)
TERAPIA VOCAL
Segundo Pinho e Pontes (1991) e Pinho (1994), desequilíbrios musculares podem ocorrer por aumento
ou diminuição da atividade de grupos musculares específicos, causando o aparecimento de fendas que são
passíveis de serem trabalhadas fonoaudiologicamente. Na fenda fusiforme anterior supõe-se a ineficiência da
atividade dos tensores (cricotiróideo e tiroaritenóideo), ou presença de pequenas cicatrizes e sulco vocal na
região. A terapia enfatizando melodia e variação da altura tonal pode ser utilizada neste caso devido ao
fechamento glótico anterior que promove.
Fenda fusiforme em toda extensão tem prognóstico ruim em termos de fechamento glótico mais efetivo,
qualquer que seja a técnica terapêutica utilizada, uma vez que está associada à atrofia da prega vocal, perda
de tecido, senilidade, sulco vocal, dentre outras causas que geralmente apresentam alterações da mucosa
associadas. O “vocal fry” ( tom mais grave da extensão vocal) pode ser utilizado, pois estimula a contração do
feixe externo do músculo tiroaritenóideo, favorecendo a adução da região central das pregas vocais. Exercícios
de variação de intensidade e ataques vocais bruscos devem ser evitados, pois a aproximação das cartilagens
aritenóides existe e o contato brusco entre elas pode gerar alterações orgânicas secundárias.
20
Na fenda fusiforme central o prognóstico é melhor e a ênfase da terapia são os exercícios de melodia e
o vocal fry.
Escape de ar nasal pode estar acompanhando a fenda fusiforme em toda extensão; para estes casos
Pinho (1994) sugere a voz cochichada que também promove o fechamento velofaríngeo.
Segundo Abrahão (1992), nos casos de sulco vocal a terapia visa evitar movimentos compensatórios
negativos. A constrição ântero-posterior do vestíbulo laríngeo é um mecanismo positivo implicando em menor
incidência de alterações orgânicas associadas ao sulco.
Para sulco vocal, a terapia vocal como modalidade única tem resultado limitado, mas é considerada
uma medida acessória perioperativa essencial. A insuficiência glótica predispõe a atividades hiperfuncionais
compensatórias. O objetivo da terapia é estimular a higiene vocal, fortalecer o suporte respiratório e evitar
atividades hiperfuncionais.(Inagi e col., 1996)
Com relação à atrofia de prega vocal, Isshiki e col.(1996), dizem que o treinamento vocal pode ser
indicado se a fenda glótica à fonação é pequena, mas na maioria dos casos severos a cirurgia pode ser mais
eficiente tanto quanto menos incômoda para o paciente.
Sataloff (1991), sugere terapia vocal para os pacientes com prega vocal abaulada associada à idade
avançada, doenças debilitantes e uso prolongado de esteróides, sem problemas neurológicos e deficiência
respiratória. A leve rouquidão e a voz fatigada nestes casos, podem ser corrigidos com terapia vocal, incluindo
exercícios de fala e canto. Os resultados na vasta maioria dos casos são satisfatórios.
Conforme Woo e col.(1992), o tratamento recomendado para disfonia devido a senilidade varia de
acordo com a desordem e o diagnóstico. Os casos de pacientes com presbilaringe simples sem outras
enfermidades associadas, experimentam melhora das voz com melhora das condições físicas gerais após
entrarem num programa de Wellness (Bem Estar). Boone e Mac Farlane (1994), sugerem que a terapia vocal
para estes casos deve visar a boa higiene vocal, a melhora da eficiência aérea e da velocidade de fala,
juntamente com a melhora da forma física geral.
21
Diferença de tensão entre pregas vocais e a fenda glótica devido à paralisia laríngea têm prognóstico
fonoaudiológico ruim, sendo geralmente necessário cirurgia corretiva. Lesões uni ou bilateral do nervo laringeo
superior não apresentam boa evolução através da fonoterapia e muitas vezes não são diagnosticadas,
passando erroneamente por um distúrbio de natureza funcional.
Já para Sataloff (1991), a terapia vocal é usualmente proveitosa para paralisia unilateral e incompleta do
nervo laringeo superior.
O “pushing” sem ataque vocal brusco, pode ser utilizado nos casos de prega vocal flácida por paralisia
do nervo laringeo recorrente, onde a prega vocal fecha, porém sem firmeza. A vogal “i” deve ser a escolhida,
pois esta fecha mais o véu e dá maior firmeza no fechamento das pregas vocais. Os sons nasais também
devem ser trabalhados, pois causam o aumento da adução das pregas vocais. Nestes casos, a ênfase do
trabalho deve ser a firmeza glótica. A prega vocal atrofiada por paralisia deve ser trabalhada utilizando vocal fry,
exercícios de melodia e pushing suave. (Pinho, 1997)
Boone e McFarlane (1994) sugerem a utilização da técnica da deglutição incompleta sonorizada com
pacientes que apresentam severo arqueamento das pregas vocais ou voz em falsete. Esta técnica produz um
fechamento da laringe maior do que o fisiologicamente possível, pois o “Bum” é uma palavra breve, composta
por sons sonoros que podem todos ser produzidos enquanto o ar é liberado da laringe fisiologicamente
comprida e a abertura oral é mínima, o que produz alguma pressão posterior sobre a laringe. A cabeça virada
também tende a auxiliar num sentido mecânico, o fechamento laríngeo.
Nos casos de abaulamento funcional (não orgânico) das pregas vocais, a terapia vocal sozinha pode
ser suficiente para corrigir o problema. (Koufman, 1994)
Conforme Pinho (1994), o fechamento glótico nem sempre é obtido ao final do tratamento, mas outros
aspectos como o controle da rigidez das pregas vocais e da pressão aérea subglótica, podem compensar a
fenda, obtendo-se uma voz de melhor rendimento e com menor esforço. Exercícios fonatórios de vibração são
úteis.
22
Exercícios específicos para auxiliar o fechamento das fendas devem ocupar parte pequena da sessão
terapêutica. O fator mais importante da terapia fonoaudiológica, será sempre a conscientização do paciente
quanto aos mecanismos de produção vocal deficiente.
O prognóstico vai depender dos achados laringoscópicos e do desequilíbrio gerado. Mesmo que não se
realize um completo fechamento glótico através da fonoterapia, muitas vezes é possível produzir emissão vocal
satisfatória através de compensações em outros setores da aparelho fonador.
A terapia fonoaudiológica visa desenvolver a melhor voz possível com o mínimo de esforço e o máximo
de rendimento, o que nem sempre significa voz normal
A história psico social do paciente é crucial para o diagnóstico e tratamento das disfunções e não deve
ser separada da terapia vocal sintomática (Aronson,1990). A principal façanha da terapia fonoaudiológica é
auxiliar o paciente a identificar as produções vocais mais adequadas e transferí-las para a sua fala espontânea,
intencionalmente. (Pinho,1994)
CONCLUSÃO
O termo “Fenda Fusiforme” é usado por alguns autores como Lindestad e col. na Suécia, Abrahão,
Behlau, Pinho e Pontes, no Brasil. A maior parte dos autores utilizam o termo “Bowed Vocal Fold”.
23
Durante a pesquisa alguns dados se cruzavam, tais como fatores etiológicos e tratamentos propostos.
Além disso sabemos que numa prega vocal arqueada os processos vocais podem se aproximar, durante a
fonação, deixando um espaço em alguma região ou em toda extensão da prega, sob a forma de um fuso.
Não foram encontrados muitos estudos sobre a “Fenda Fusiforme” ou a “Bowed Vocal Fold”. Será que
ela não vem despertando muito interesse aos especialistas?
Existe um consenso entre os diferentes autores sobre a etiologia da “Fenda Fusiforme” tais como:
sulco vocal, senilidade, cicatrizes ou traumas e insuficiência do músculo tirearitenoideo (associado a uso
hiperfuncional da voz, miositis do músculo vocal após laringite ou desordens do trato respiratório superior,
fadiga muscular geral, muda vocal incompleta e hipotireoidismo).
Quanto à paralisia da prega vocal, todos autores afirmam que ela pode levar a um arqueamento da
prega. Porém a discussão sobre paralisia de qual nervo provocaria esse abaulamento ainda continua. Seria a
paralisia do nervo laríngeo recorrente ou nervo laríngeo superior? Estudos mais recentes têm dito a favor da
paralisia do nervo laríngeo recorrente uma vez que este encurta e engrossa a prega o que provavelmente não
ocorre na prega arqueada.
Outros fatores que levariam ao arqueamento das pregas vocais como uso prolongado de esteróides e
distúrbios neurológicos associados ao Mal de Parkinson e Miastenias Gravis são citados por alguns autores
Porém estudos adicionais ainda estão por ser realizados para melhor esclarecimento desse mecanismo.
Podemos concluir que, de uma maneira geral, a maioria das fendas fusiformes estão associadas às
situações patológicas onde há atrofia da prega vocal e doenças debilitantes afetando o músculo tirearitenóideo.
Fendas Fusiformes associadas a distúrbios funcionais podem ocorrer, porém são de caráter transitório.
As características vocais de um paciente com fenda fusiforme costumam ser soprosidade, loudness
reduzido, restrição de pitch e voz fatigável. Outras características como aspereza, rouquidão e diplofonia
podem estar associados. Porém, a qualidade da voz e o seu grau de comprometimento podem variar de acordo
24
com a etiologia, tamanho da fenda e mecanismos compensatórios utilizados. Quanto maior o tamanho da
fenda ou a alteração na estrutura da prega vocal mais prejudicada estará a voz.
Além da fenda em forma de fuso, que pode estar localizada na região anterior, medial ou em toda
extensão da prega vocal, os achados laríngeos nesses casos podem ser a diminuição da amplitude de
vibração e da onda mucosa devido à sua rigidez. No caso de sulco vocal há presença de uma ruga ou
depressão em alguma região ou ao longo de toda prega vocal. Entretanto, essa ruga muitas vezes pode passar
despercebida, uma vez que ela nem sempre é de fácil visibilização. Por outro lado, outras alterações podem
acompanhar o sulco vocal como monocordites, pólipos, cistos, hipertrofias e assimetrias.
Já nos casos de fraqueza muscular, pode haver aparência normal da mucosa ou aumento na amplitude
de vibração.
Os pacientes que apresentam fenda glótica do tipo fusiforme freqüentemente utilizam mecanismos
compensatórios do tipo constrição vestibular, participação ou hipertrofia das pregas vestibulares e hipertonia
muscular. Em alguns casos, dependendo da etiologia, estes mecanismos podem ou não serem favoráveis.
O diagnóstico preciso do problema é extremamente importante para a escolha do tratamento mais
adequado para o caso. Este deve sempre partir de um levantamento minucioso da história clínica do paciente,
pois poderá nos fornecer dados relevantes para o seu diagnóstico que, muitas vezes, é bastante difícil. Além
disso, é fundamental a realização de exames laríngeos feitos em boas condições, oferecendo assim, dados os
mais fidedígnos possíveis. Estes exames poderão incluir, dependendo do caso, desde a fibroscopia, telescopia
e laboratório de voz, até a eletromiografia e a tomografia computadorizada.
Com relação às técnicas cirúrgicas, nenhum consenso existe sobre qual a melhor, embora todas elas
revelem melhora na voz. As mais citadas pelos autores são: Injeções Intracordais que visam engrossar as
pregas vocais através do uso de substâncias do tipo Teflon, colágeno, gordura, hidro gel e silicone líquido;
Tireoplastias, principalmente a do tipo 1.
Nos casos de sulco vocal outras técnicas podem ser utilizadas como por exemplo a Técnica de
Franjeamento. Esses casos porém, continuam sendo os mais difíceis para uma correção cirúrgica.
25
Existem outras técnicas citadas pelos autores para a paralisia de prega vocal sendo uma delas a
técnica de reinervação.
As técnicas fono-cirúrgicas utilizadas para a correção da prega vocal abaulada e da fenda glótica
costumam apresentar resultados satisfatórios quanto ao aspecto de soprosidade e fadiga vocal, pois o aumento
do tempo máximo de fonação pode oferecer maior conforto ao paciente. Porém muito cuidado deve ser tomado
para que não restrinja ainda mais a mobilidade da mucosa ou provoque alguma reação cicatricial, o que levaria
a uma qualidade vocal ainda mais prejudicada.
É importante sabermos que até o momento não existe nenhuma técnica capaz de eliminar a rigidez de
mucosa ou a deformidade da borda da prega vocal.
Esses fatores parecem extremamente importantes, restringindo a atuação cirúrgica aos casos de
maior severidade.
Se o problema tiver alguma indicação cirúrgica, a escolha da técnica mais adequada deverá sempre
levar em consideração o seu fator etiológico, não esquecendo-se de uma questão fundamental: qual o benefício
que o paciente poderá obter com o resultado cirúrgico?
Algumas técnicas vocais podem ser utilizadas para auxiliar o fechamento glótico de pacientes com
Fenda Fusiforme. Exercícios de melodia, de variação da altura tonal e vocal fry são sempre úteis. Exercícios
de fala com sons nasais ou com a vogal /i/ podem ser escolhidas uma vez que propiciam maior firmeza no
fechamento glótico. O pushing com ataque vocal suave e com fraca intensidade pode ser usado, porém com
bastante cautela. A voz cochichada favorece o fechamento anterior da glote e também pode ser útil para esses
casos. A mudança postural da cabeça pode melhorar a voz. Se isto ocorrer esta técnica será útil no
tratamento. Essas técnicas porém, precisam ser analisadas com atenção, levando-se sempre em
consideração o tipo de Fenda Fusiforme e a sua etiologia.
O fonoaudiólogo não deve se esquecer que além da fenda fusiforme, outros mecanismos de produção
vocal podem estar alterados e devem ser trabalhados.
26
O prognóstico em termos de fechamento glótico e melhora da voz através de técnicas fonoaudiológicas
vai depender da etiologia: as fendas de origem orgânica com alterações na mucosa das pregas vocais tem
prognóstico pior do que aquelas de origem funcional sem alterações de mucosa.
De qualquer forma, na maioria das vezes o paciente poderá se beneficiar de um tratamento
fonoaudiológico, pois ele geralmente se utiliza de mecanismos compensatórios negativos e apresenta
mecanismos fonatórios deficientes que podem estar piorando ainda mais o desempenho vocal. Estes
mecanismos podem ser eliminadas através da fonoterapia trazendo uma voz de qualidade ainda que não
normal, mas um pouco mais satisfatória.
Nestes casos é fundamental que o fonoaudiólogo, desde o início do tratamento, esclareça ao paciente
o seu problema, suas possibilidades e limitações. Em que a terapia vocal poderá ajudar, e o que ela não poderá
resolver.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Muitos estudos ainda precisam ser realizados para melhor esclarecimento do abaulamento das pregas
vocais que levam a uma insuficiência glótica do tipo fusiforme.
Freqüentemente, esta fenda é de difícil diagnóstico e tratamento, uma vez que ela não nos leva a um
diagnóstico mas à vários, pois pode ser resultado de diversos fatores etiológicos.
Muitas vezes a fenda fusiforme pode ser sinal da presença de alterações orgânicas importantes, de
prognósticos desfavoráveis.
Otimizar seu tratamento requer um correto diagnóstico onde são identificados os fatores causais.
27
Uma cuidadosa avaliação otorrinolaringológica e fonoaudiológica são necessárias, e a anamnese do
paciente tem papel fundamental para este diagnóstico. Com isto, médico e fonoaudiólogo poderão juntos,
procurar o caminho mais adequado a ser seguido para o tratamento daquele paciente, levando-se em
consideração suas possibilidades e limitações. Desta forma pode-se evitar tratamentos desnecessários e
resultados desapontadores,.para estes pacientes, que muitas vezes se encontram extremamente angustiados
com comprometimento de suas atividades profissionais e sociais.
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