Revista SBCCP 42(4).indd - Sociedade Brasileira de Cirurgia de

Relato de Caso
Remoção de corpo estranho de vias aéreas de
pacientes adultos traqueostomizados utilizando
broncoscópio flexível: relato de dois casos
Removal of foreign body obstructing the airway in adult
patients undergoing tracheostomy using flexible
bronchoscope: two case report
Resumo
Introdução: Aspiração de corpo estranho (CE) não é tão comum
em adultos quanto em crianças. A presença de um estoma traqueal
pode ser um fator predisponente para a inalação de corpo estranho
em pacientes traqueostomizados. A história de broncoaspiração
associada à radiografia simples de tórax pode fornecer subsídios
suficientes para identificação e diagnóstico da presença de CE
na luz brônquica. A alternativa mais indicada para a remoção
de objetos das vias aéreas inferiores é a broncoscopia rígida,
podendo ser associada ou não à broncoscopia flexível. Existem
poucos relatos de remoção de corpo estranho em pacientes
traqueostomizados. Objetivo: O presente artigo visa relatar a
remoção de objetos da árvore traqueobrônquica de pacientes
traqueostomizados, utilizando apenas o broncofibroscópio flexível
e sua pinça de biópsia, assim como fazer uma revisão de literatura
do assunto. Relato de caso: Dois pacientes matriculados na
seção de cirurgia de cabeça e pescoço do Instituto Nacional
de Câncer, INCA/MS-RJ, traqueostomizados, submetidos
a retirada de corpo estranho de vias aéreas inferiores com
broncoscópio flexível com resultado satisfatório. Comentários
finais: Corpos estranhos aspirados para via aérea podem
ser removidos com sucesso através de broncoscopia flexível.
Luciana Corrêa de Araújo Arcoverde 1
Terence Pires de Farias 2
Fernando Luiz Dias 3
Paulo Casotti Penedo 4
Ana Carolina Pastl Pontes 1
Marina Azzi Quintanilha 1
Uirá Luiz de Melo Sales Marmhoud Coury 1
ABSTRACT
Introduction: Foreign body (FB) aspiration is not as common
in adults as in children. The presence of a tracheal stoma may
be a predisposing factor for potential foreign body inhalation in
tracheostomized patients. History of bronchial aspiration and
chest X-rays can provide sufficient information to identify and
diagnose FB presence in the bronchial lumen. The traditional
instrument of choice for the management of FB aspiration in the
lower airways is a rigid bronchoscopy and can be associated
with flexible bronchoscopy. There are few reports of foreign
body removal in patients who underwent tracheotomy. Purpose:
The aim of this article is to report the removal of objects in the
tracheobronchial tree of patients with tracheostomy, using only the
flexible bronchoscope and a biopsy forceps, and make a literature
review of this subject. Case report: Two tracheostomized
patients treated at head and neck surgery department at National
Cancer Institute, INCA/MS-RJ, underwent lower airway foreign
body removal using flexible bronchoscopy with good results.
Comments: Flexible bronchoscopy is a useful method used for
the extraction of a tracheo-bronchial foreign body.
Key words: Tracheostomy; Bronchoscopy; Airway Obstruction.
Descritores: Migração de Corpo Estranho; Traqueostomia;
Broncoscopia.
Introdução
Aspiração de corpo estranho (ACE) na árvore traqueobrônquica não é tão comum em adultos quanto em
crianças. A incidência é maior em menores de 15 anos,
sendo mais frequente em pacientes de 1 a 3 anos de idade. Em adultos, a presença de um traqueostoma definitivo
em laringectomizados é um dos fatores predisponentes à
ACE, assim como condições que impeçam mecanismos
de proteção das vias aéreas1. A presença do estoma traqueal definitivo ou temporário pode representar uma con-
dição favorável à inalação de corpo estranho através de
comunicação direta do estoma com o ambiente externo.
Em adultos a aspiração de corpo estranho ocorre mais
frequentemente quando há condições que impeçam os
mecanismos naturais de proteção das vias aéreas1. Limper e Prakash identificaram algumas dessas condições
predisponentes como disordens neurológicas primárias,
perda de consciência por trauma, e o uso de sedativos
ou álcool2. Alguns casos de aspiração de corpo estranho,
como objetos utilizados para a limpeza da cânula traqueal, em pacientes laringectomizados já foram relatados3,4.
1)Residência Médica. Médico Residente, Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro / RJ, Brasil.
2)Mestre em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA). Titular da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro / RJ, Brasil. Professor
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro / RJ, Brasil.
3)Doutor em Medicina pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP, São Paulo/SP. Chefe Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto
Nacional de Câncer (INCA). Professor Titular Coordenador de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro / RJ, Brasil.
4)Especialização em Cirurgia Torácica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro / RJ, Brasil. Médico ex-especializando da Seção de Cirurgia Torácica do Instituto Nacional de
Câncer (INCA), Rio de Janeiro/ RJ, Brasil.
Instituição: Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer MS/RJ.
Praça da Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de Janeiro / RJ – Brasil.
Correspondência: Luciana Corrêa de Araújo Arcoverde - Rua Sucupira do Norte – 221 - Bairro: Piedade - Jaboatão dos Guararapes / PE - Brasil - CEP: 54410-362 - Telefone: (+55 81) 9971-4945
- E-mail: [email protected]
Recebido em 03/07/2010; aceito para publicação em 05/12/2010; publicado online em 23/12/2013.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Remoção de corpo estranho de vias aéreas de pacientes adultos traqueostomizados utilizando broncoscópio flexível: relato de dois casos. A maioria das crianças que chegam ao hospital após
a aspiração de corpo estranho para as vias aéreas já
passaram da fase aguda e podem estar assintomáticas5,
assim como há relatos de pacientes adultos que após a
ACE encontram-se assintomáticos1. Portanto uma história
clínica completa e um exame físico direcionado e detalhado são de suma importância na decisão quanto aos
métodos diagnósticos e terapêuticos que serão empregados. A avaliação radiográfica deverá ser somada à história
clínica e ao exame físico. O CE pode se apresentar como
um objeto radiopaco. Na ACE para os brônquios, a radiografia de tórax é adjunta ao diagnóstico e não deve alterar
a decisão da intervenção terapêutica. O CE poderá estar
nos brônquios apesar de uma radiografia de tórax normal.
Silva identificou taxas de sensibilidade e especificidade
na identificação de corpos estranhos aspirados pela radiografia de tórax de 73% e 45% respectivamente6.
Historicamente, o instrumento de escolha para remoção de corpos estranhos das vias aéreas é o broncoscópio rígido. A habilidade de controlar a via aérea, ventilar e
a larga variedade de instrumentos de extração que podem
ser utilizados estabeleceram a broncoscopia rígida como
método seguro de remoção de CE em vias aéreas7.
A broncoscopia rígida é considerada o padrão ouro
na retirada de CE das vias aéreas, particularmente em
crianças, entretanto, vários autores têm advogado o uso
da broncoscopia flexível na extração de CE em adultos8,9. Em pacientes laringectomizados, a presença do
estoma impede a passagem transoral do broncoscópio
rígido. A passagem através do estoma é dificultada pela
interferência do queixo, mesmo com o pescoço hiperextendido. A hiperextensão cervical pode ser dificultada em
pacientes com pescoço curto e na presença de artrose
em pacientes idosos, além da radioterapia prévia frequente em pacientes laringectomizados1.
Swanson K publicou em 2002 a experiência de 10
anos da Seção de Broncoscopia da Mayo Clinic Rochester com o uso da broncoscopia flexível para retirada de
CEs de vias aéreas em crianças, como método seguro e
de mínimas complicações7. Há poucos relatos na literatura sobre a extração de CE de vias aéreas de crianças e
de adultos através do broncoscópio flexível, assim como
A
B
Arcoverde et al.
da presença de corpo estranho em vias aéreas de pacientes laringectomizados.
No presente artigo, os autores visam relatar a remoção de corpo estranho identificado e removido da via aérea de pacientes adultos traqueostomizados com o uso
de broncoscópio flexível e utilizando para isso apenas a
pinça de biópsia.
Apresentação de caso clínico
Caso 1
Paciente do sexo feminino, 63 anos, portadora de Carcinoma Epidermóde de assoalho de boca (T2N0M0), submetida a glossopelvemandibulectomia de arco central, com
esvaziamento cervical bilateral, lobectomia e istmectomia
da tireóde e reconstrução com retalho de músculo peitoral maior em outubro de 2008, pela Seção de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do INCA/ MS-RJ. Recebeu radioterapia adjuvante (50Gy – 25 frações). Portadora de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), se apresentou no setor de emergência do hospital com quadro de insuficiência
respiratória aguda, sendo submetida à traqueostomia de
emergência após tentativas de intubação orotraqueal sem
sucesso, permanecendo em ventilação mecânica no CTI.
No décimo primeiro dia de internação no centro de terapia
intensiva, após radiografia de tórax de rotina, foi identificado atelectasia total do pulmão esquerdo (Figura 1A), alteração não presente em radiografias anteriores. A paciente
que se encontrava sedada e acoplada a prótese ventilatória, foi submetida à broncoscopia flexível via traqueostomia
no CTI, sendo encontrado corpo estranho (gaze), obstruindo o brônquio fonte principal esquerdo (Figura 1B). Objeto
removido com sucesso utilizando a pinça de biópsia, tração
do objeto até a cânula de traqueostomia, que fora retirada
e reposicionada. Após a retirada do corpo estranho foi feita
toalete brônquica em toda árvore tranqueobrônquica esquerda, onde foi encontrada grande quantidade de secreção purulenta. Radiografia de tórax obtida após o procedimento mostrava expansão pulmonar bilateral (Figura 1C).
Caso 2
Paciente do sexo masculino, 53 anos, com queixa
de rouquidão e disfonia, com diagnóstico de carcinoma
C
Figura 1. A. Radiografia de tórax no leito mostrando atelectasia total do pulmão esquerdo (caso 1). B. Corpo estranho (gaze) retirado do brônquio fonte principal esquerdo (caso 1). C. Radiografia de tórax no leito mostrando expansão pulmonar bilateral após a retirada do corpo estranho
de brônquio fonte esquerdo (caso 1).
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Remoção de corpo estranho de vias aéreas de pacientes adultos traqueostomizados utilizando broncoscópio flexível: relato de dois casos. epidermoide de laringe, T3N0M0 – estágio III, submetido a tratamento radical com radioterapia (70Gy – 35
frações) e quimioterapia a base de cisplatina. Submetido
a traqueostomia de urgência por obstrução tumoral,
mantinha o hábito de limpar a endocânula metálica com
escova fornecida pela seção de cirurgia de cabeça e
pescoço, porém o mesmo fazia a limpeza sem remover
a endocânula da cânula metálica. Chegou ao ambulatório da CP relatando ter quebrado e broncoaspirado
parte da escova durante a limpeza, referia tosse intensa
após tal acontecimento. Realizado radiografia de tórax
em PA e Perfil, onde foi evidenciado artefato metálico
localizado em árvore brônquica esquerda, em topografia de brônquio do lobo inferior esquerdo, sem sinais de
atelectasia (Figura 2A e B). No momento da consulta o
paciente apresentava-se assintomático, sendo internado
e mantido em dieta zero. No dia seguinte foi levado ao
centro cirúrgico e submetido a vídeo-broncoscopia flexível, sem a cânula metálica, utilizando apenas anestesia
tópica com lidocaína 1%, instilada diretamente via ostomia, sendo então removido parte de escova de limpeza
com a utilização da pinça de biópsia (Figura 3 A, B e C).
O paciente foi liberado para casa no mesmo dia.
A
B
Figura 2. A. Radiografia de tórax em PA mostrando artefato metálico
localizado na árvore brônquica esquerda (caso 2).B. Radiografia de
tórax em perfil mostrando artefato metálico localizado na árvore brônquica esquerda (caso 2).
A
Arcoverde et al.
Discussão
A presença de corpos estranhos (CE) endobrônquicos continua a desafiar especialistas, tanto no diagnóstico quanto no tratamento. Mais de 3.000 mortes por ano
são associadas à asfixia, que podem estar associadas
a aspiração de corpos estranhos e podem mimetizar
outros processos, então, um alto índice de suspeição
é necessário para o tratamento. O corpo estranho mais
comum na via aérea nos EUA é o amendoim; pequenos
brinquedos plásticos compõem 5 a 15% e são muitas
vezes inertes prolongando o diagnóstico e tratamento5.
Logo após a aspiração de material estranho, o paciente pode apresentar tosse intensa, sibilância, vômito,
palidez, cianose ou episódios breves de apneia. Após
essas manifestações dramáticas iniciais, o quadro clínico geralmente se atenua, ou mesmo desaparece completamente. Este pequeno intervalo de tempo em que a
criança não apresenta sintomatologia exuberante pode
dar a falsa impressão ao observador de que o CE possa
ter sido expelido através da tosse, ou mesmo deglutido.
Daí a importância do médico estar sempre atento a esta
possibilidade diagnóstica10.
Os princípios do diagnóstico e manejo da via aérea
com relação à aspiração de corpos estranhos não tiveram mudanças desde Chevalier Jackson: a história e o
exame físico continuam a ser os aspectos mais importantes no diagnóstico e manejo. O desenvolvimento de
equipamento óptico endoscópico e avanços na anestesia tornaram o tratamento mais seguro. Oitenta a 90%
dos CE estão nos brônquios, com predileção pelo brônquio fonte direito nos adultos. Em crianças, tende a ser
igual a distribuição entre brônquios direito e esquerdo.
Objetos mais largos tendem a se localizar mais comumente na laringe e traqueia5.
O tratamento é a retirada endoscópica com equipamento rígido ou flexível. Entretanto, em situações raras,
alguns materiais não podem ser retirados por endoscopia, tendo os mesmos que serem removidos por alguma
abertura da via aérea10. Em revisão realizada por Marks
et al, com estudo de 6393 pacientes com CE de via aérea, mostrou que, quando há indicação de cirurgia aberta
para remoção de CE, é mais comum a necessidade de
B
C
Figura 3. A Imagem da vídeo-broncoscopia flexível mostrando o corpo estranho em brônquio fonte esquerdo (caso 2). B. Imagem da vídeo-broncoscopia flexível mostrando o corpo estranho em brônquio fonte esquerdo sendo retirado com a pinça de biópsia (caso 2). C. Corpo estranho (parte da escova de limpeza da cânula traqueal) retirado brônquio fonte esquerdo por broncoscopia flexível e pinça de biópsia (caso 2).
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Remoção de corpo estranho de vias aéreas de pacientes adultos traqueostomizados utilizando broncoscópio flexível: relato de dois casos. toracotomia (2.5%) do que traqueostomia (2%)11. É importante observar que a indicação de traqueotomia para
remover CE traqueobrônquico é relatada em apenas 11
casos da literatura, sugerindo que este é um evento extremamente raro12. Como a região subglótica é um local
estreito da via aérea e qualquer edema provocado pela
passagem de CE calibroso neste local pode diminuir
ainda mais o calibre desta área, e impossibilitar a nova
passagem do CE durante sua retirada. Este é um momento dramático durante a realização do procedimento
endoscópico, pois o CE que não passa na região subglótica obstrui completamente a traqueia, com consequente hipoxemia, bradicardia e parada cardíaca. Antes da
ocorrência deste evento catastrófico, é importante que o
cirurgião empurre o CE com o broncoscópio para um dos
brônquios principais, a fim de permitir a ventilação de no
mínimo um dos pulmões. Esta manobra é fundamental e
salvadora. Durante a remoção de CE traqueobrônquico,
a retirada do mesmo por abertura traqueal está indicada
quando o CE é demasiadamente largo e não passa na
região subglótica, como o observado em um de nossos
pacientes. Outras indicações de abertura traqueal são
remoção de CE pontiagudos, cujas pontas adentram na
subglote ou nas cordas vocais, e quando o CE impacta
na região subglótica e provoca uma obstrução aguda.
Também em pacientes com prévia traqueostomia, a introdução de equipamento endoscópico pela traqueostomia facilita a retirada de grandes materiais aspirados
para a via aérea. Quando a remoção de CE da via aérea
requerer a abertura traqueal, é importante a atuação de
duas equipes treinadas: uma para a abordagem cervical,
abertura traqueal e remoção do CE sob visão direta; e a
outra para realizar a broncoscopia, apreensão e tração
do CE até a região da traqueotomia. A atuação sincronizada destas equipes, em um curto período de tempo, é
fundamental para a remoção do CE e permitir a ventilação adequada, segundo Fraga et al10.
A aspiração de CE para as vias aéreas, apesar de
infrequente, pode ser causa de letalidade entre a população pediátrica. Raul K Shah et al demonstrou taxa de
mortalidade de 3.4% no estudo de 2771 casos com CE
em via aérea ou esôfago com obstrução respiratória13.
O capacitação profissional neste ramo é necessária em
centros de treinamento e estudos têm mostrado que a
simulação de broncoscopias é um método efetivo e deve
ser cuidadosamente avaliado para programas de residência médica. 14,15,16
Nos dois casos estudados, a presença de corpos
estranhos na via aérea propiciou o desenvolvimento
de processos infecciosos associados à obstrução brônquica, sendo nos dois em brônquio fonte esquerdo. No
primeiro caso, a presença de gaze, provavelmente introduzida durante a higienização durante o internamento
em setor fechado, levou a atelectasia total do pulmão esquerdo e necessitou de broncoscopia para diagnóstico e
resolução do quadro. Já no outro caso, a manipulação
inadequada em domicílio de cânula de traqueostomia
com a entrada de escova de higienização levou a pre-
Arcoverde et al.
sença de tosse persistente e o diagnóstico foi confirmado através de radiografia e para a retirada, o uso broncoscópio flexível também foi necessário para o sucesso
do procedimento. Apesar de pouco relatado na literatura,
o uso do broncofibroscópio para retirada do CE foi bastante eficiente nestes dois casos.
Comentários finais
Pode-se concluir que corpos estranhos aspirados
para via aérea podem ser removidos com sucesso através de broncoscopia flexível. A suspeição de tal processo é necessária tanto para o diagnóstico, quanto para
seu tratamento. Nos dois casos estudados, os pacientes
portavam traqueostoma o que favoreceu seja de forma
direta ou indireta a aspiração. Deve-se lembrar que o
adequado manejo da via aérea pela equipe de enfermagem e pelo paciente é fundamental na sua prevenção.
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