Marianna de Almeida Maciel Frech

Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Farmácia
Trabalho de Conclusão de Curso
PROJETO DE IMPLANTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE
SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO PARA
PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE EM
FARMÁCIA ESPECIALIZADA DO DISTRITO
FEDERAL-DF
Autor: Marianna de Almeida Maciel Frech
Orientador: Msc. Eloá Fátima Ferreira de Medeiros
Brasília - DF
2013
MARIANNA DE ALMEIDA MACIEL FRECH
PROJETO DE IMPLANTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE SEGUIMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO PARA PACIENTES COM ARTRITE
REUMATÓIDE EM FARMÁCIA ESPECIALIZADA DO DISTRITO
FEDERAL-DF
Monografia apresentada ao curso de graduação
de Farmácia da Universidade Católica de
Brasília, como requisito parcial para obtenção
do título de Farmacêutico.
Orientadora: Profa. MSc. Eloá Fátima Ferreira
de Medeiros.
Brasília
2013
CURSO DE FARMÁCIA
COORDENAÇÃO DE TCC
Monografia de autoria de Marianna de Almeida Maciel Frech, intitulada “Projeto de
Implantação de um Serviço de Seguimento Farmacoterapêutico para Pacientes com Artrite
Reumatóide em
Farmácia Especializada do Distrito Federal-DF”, a presentada como
requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Farmácia da Universidade Católica
de Brasília, em data 13 de junho de 2013, defendida e aprovada pela Banca examinadora
abaixo assinada:
________________________________________
Professora Msc. Eloá Fátima Ferreira de Medeiros
________________________________________
Professora Esp. Débora Moraes Nunes
________________________________________
Professor Msc.Emmanuel de Oliveira Carneiro
AGRADECIMENTOS
Primeiramente gostaria de agradecer a Deus, que sempre está comigo. Que continue a
cuiar e iluminar meus pensamentos e caminhos. Agradeço a Ele tudo o que sou e tudo o que
conquistei em minha vida.
Aos meus pais, Marcus e Marta Maciel, que sempre estiveram ao meu lado, me apoiando
e incentivando meus estudos. Agradeço pelo amor, carinho, compreensão, dedicação e por sempre
acreditarem em mim
Ao meu marido, Rodrigo Frech, por toda a compreensão, paciência, pelo incentivo, amor e
carinho.
À a minha orientadora, Profa. MSc. Eloá Fátima Ferreira de Medeiros, que me apoia
desde o dia em que eu ingressei no curso de Farmácia. Obrigada pela amizade, paciência e
dedicação.
Á Professora Débora Nunes e demais farmacêuticas e funcionários da Farmácia
Ambulatorial Especializada pela atenção e paciência.
Agradeço aos amigos que sempre estiveram presentes em minha vida. Obrigada pelo
apoio, compreensão e ajuda.
À toda a direção do Curso de Farmácia, que sempre esteve disponível para ajudar e
resolver problemas.
Aos Professores do Curso de Farmácia, por todo o empenho em compartilhar seus
conhecimentos.
CURSO DE FARMÁCIA
COORDENAÇÃO DE TCC
Ciência do Orientador
Eu, Eloá Fátima Ferreira de Medeiros, professora do curso de Farmácia, orientadora
da estudante Marianna de Almeida Maciel Frech autora do Trabalho Intitulado
“Projeto de Implantação de um Serviço de Seguimento Farmacoterapêutico para
Pacientes com Artrite Reumatóide em Farmácia Especializada do Distrito FederalDF”, estou ciente da versão final entregue á banca avaliadora quanto ao conteúdo e à
forma.
Taguatinga: ____/_____/______
Eloá Fátima Ferreira de Medeiros
RESUMO
FRECH, Marianna de Almeida Maciel. Projeto de Implantação de um Serviço de
Seguimento Farmacoterapêutico para Pacientes com Artrite Reumatóide em
Farmácia Especializada do Distrito Federal-Df.2013. 81. Trabalho de Conclusão de
Curso (Farmácia) – Universidade Católica de Brasília, Taguatinga, 2013.
A Artrite Reumatóide é uma doença crônica que está associada a um grande número
de comorbidades. Pacientes portadores desta doença geralmente usam multiplos
medicamentos, o que aumenta as chance de efeitos adversos e interações
medicamentosas. O tratamento farmacológico realizado adequadamente melhora o
prognóstico e diminui as chances de resistência a medicação, evitando a utilização de
fármacos mais caros e complexos. O Seguimento Farmacoterapêutico com pacientes
portadores de Artrite Reumatóide tem como objetivo detectar e resolver Problemas
Relacionados aos seus Medicamentos colaborando com o sucesso terapêutico. A
Farmácia Ambulatorial do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
dispensa medicamentos para Artrite Reumatóide e possui uma rotina de dispensação
que favorece a implantação do serviço de Seguimento Farmacoterapêutico. A partir da
análise observacional da estrutura física, recursos humanos e rotina da Farmácia foi
proposto neste trabalho um projeto de implantação de seguimento farmacoterapêutico.
Acredita-se que este serviço poderá melhorar a qualidade de vida dos paciente, a
adesão à terapêutica proposta e diminuir os custos do governo com medicamentos para
pacientes com Artrite Reumatóide.
Palavras – Chave: Seguimento Farmacoterapêutico, Artrite Reumatóide, Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Ciclo da Assistência Farmacêutica. .......................................................................... 15
Figura 2:Etapas do Método Dáder ............................................................................................ 22
Figura 3: Processo de cuidado com o paciente ........................................................................24
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Definições de PRM e RNM ...................................................................................... 23
Tabela 2: Exemplos de PRM segundo o 30 Consenso de Granada...........................................21
Tabela 3: Classificação RNM de acordo com o Terceito Consenso de Granada......................23
Tabela 4: Problemas relacionados com a terapêutica farmacológica........................................24
Tabela 5: Critérios para diagnóstico de AR .............................................................................27
Tabela 6: Classificações de Artrite Reumatóide.......................................................................28
Tabela 7: Classes e fármacos pretencentes aos grupos de financiamento 1, 2 e 3...................34
Tabela 8: Documentos necessários para requisição de medicamentos. ...................................36
Tabela 9: Áreas das Salas de Consultas ...................................................................................40
Tabela 10: Diagnóstico Situacional da Estrutura .....................................................................41
Tabela 11: Número de farmacêuticos por turno........................................................................42
LISTA DE ABREVIATURAS
AF – Assistência Farmacêutica
AR – Artrite Reumaóide
ATENFAR – Atenção farmacêutica
APAC – Autorização de Procedimento de Alta Complexidade
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
DCV – Doenças Cardiovasculares
CEME - Central de Medicamentos
CEAF - Componente especializado da assistência farmacêutica
CFT – Comissão de farmácia e Terapêutica
FR – Fator Reumatóide
Ig - Imunoglobulina
LME - Laudo
para a Solicitação , avaliação e autorização do Componente
especializado da Assistência Farmacêutica.
OPAS – Organização Pan- Americana de Saúde
PNM – Política Nacional de Medicamentos
PRM – Problemas Relacionados a Medicamentos
RDC- Resolução da Diretoria Colegiada.
RME – Recibo de Medicamento
RNM - Resultados Negativos associados à Medicação
RENAME – Relação Nacional de Medicamentos essenciais
SF – Seguimento Farmacoterapêutico
SUS – Sistema Único de Saúde
TNF- Fator de Necrose Tumoral
URM – Uso Racional de Medicamentos
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 11
2 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 14
2.1 OBJETIVOS GERAIS .................................................................................................... 14
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 14
3 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................................. 15
3.1 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA .............................................................................. 16
3.2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA ..................................................................................... 20
3.3 MODELOS DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA .......................................................... 22
3.3.1 Método Dáder ........................................................................................................... 23
3.3.2 Método Minessota .................................................................................................... 25
3.4 DOENÇAS CRÔNICAS ................................................................................................ 27
3.5 ARTRITE REUMATÓIDE ............................................................................................ 28
3.5.1. Classes de Artrite Reumatóide ................................................................................ 29
3.5.2 Tratamento Farmacológico ...................................................................................... 31
3.6 FINANCIAMENTO DOS MEDICAMENTOS PELO SUS.......................................... 33
3.7 COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA (CEAF)
.............................................................................................................................................. 34
3.7.1 Medicamentos para Artrite Reumatóide e seus grupos de financiamento ............... 34
3.8 SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO EM AMBULATÓRIO DO
COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ................. 36
4. METODOLOGIA................................................................................................................. 39
4.1 METODOLOGIA DO REFERENCIAL TEÓRICO ...................................................... 39
4.2 METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO DA FARMÁCIA AMBULATORIAL DO
COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ................. 39
4.3 METODOLOGIA DA CONSTRUÇÃO DO MANUAL DE SEGUIMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO ............................................................................................... 40
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................................... 41
6 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 45
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 46
APÊNDICE A – Diagnóstico Situacional da Estrutura Física ................................................. 57
APÊNDICE B - Manual de Seguimento Farmacoterapêutico.................................................. 58
APÊNDICE C – Roteiro de Consulta ....................................................................................... 77
APÊNDICE D – Esquema de Estrutura do Serviço ................................................................. 80
ANEXO A – Laudo para a Solicitação , avaliação e autorização do Componente
especializado da Assistência Farmacêutica (LME). ................................................................. 81
11
1 INTRODUÇÃO
A expansão progressiva da medicina curativa nos problemas de saúde, além da intensa
intervenção medicamentosa em todos os desconfortos gerados no dia-a-dia, desencadeou o
termo conhecido como medicalização da saúde (TESSER, 2006; FLEISCHER, 2012). Além
disso, o marketing acerca da medicação e variedade de produtos no mercado contribui com o
consumo excessivo e transforma o medicamento, na concepção do usuário, em um bem de
consumo capaz de curar qualquer dano à saúde (PAULA, 2011; VINHOLES, ALANO e
GALATO, 2009).
O aumento da morbimortalidade relacionado ao uso excessivo de medicamentos é
considerado um problema de saúde pública que eleva, consideravelmente, os gastos em
hospitais para a resolução de Problemas Relacionados ao Medicamento (PRMs), pois aumenta
o número de internações ou mesmo o tempo de permanência no ambiente hospitalar
(SECOLI, 2010; VOSGERAU, 2012).
É importante considerar que a falta de orientação ao paciente também propicia um
mau uso do medicamento. É comum observar o não entendimento no que diz respeito a
posologia e esclarecimentos quanto a administração (FLEISCHER, 2012; VINHOLES,
ALANO e GALATO, 2009). A escolha de medicamento sem o auxílio de profissionais
capacitados também pode cursar com desfecho negativo e consequente prejuízo à saúde
(FLEISCHER, 2012; SECOLI, 2010)
A medicalização torna-se mais importante quando o paciente em questão é portador de
doença crônica fazendo uso de mais de um medicamento (FIGUEIREDO e ASAKURA,
2010; FROHLICH e MENGUE, 2011). O elevado número de medicamentos eleva as chances
de interações e adesão ao medicamento. Este último pode ter como causa a confusão quanto
as diversas posologias,
manutenção de
rotina de utilização, efeitos adversos e outros
(FLEISCHER, 2012; FROHLICH e MENGUE, 2011; VINHOLES, ALANO e GALATO,
2009).
A adesão ao tratamento é necessária para manter a doença crônica sob controle e
garantir a qualidade de vida do paciente (FIGUEIREDO e ASAKURA, 2010; SILVA et al.,
2011). O farmacêutico desempenha um importante papel no que diz respeito a adesão ao
tratamento e cuidados com a terapêutica. Este profissional pode promover o Uso Racional
de Medicamentos (URM) a partir do contato direto com o paciente (NASCIMENTO,
CARVALHO e ACURCIO, 2009; VINHOLES, ALANO e GALATO, 2009).
12
A Atenção Farmacêutica, responsável por prover uma famacoterapia adequada e
racional, pode retardar ou interromper processos patológicos melhorando a qualidade de vida
do paciente (DEWULF, 2010; MARQUES, 2011).
A partir de um seguimento/acompanhamento farmacoterapêutico o profissional é
capaz promover a educação na utilização de medicamentos, identificar, prevenir e resolver
problemas relacionados ao tratamento terapêutico adotado propiciando uma diminuição nos
riscos
(NASCIMENTO, CARVALHO e ACURCIO, 2009; LAUBSCHER et al., 2009;
VINHOLES, ALANO e GALATO, 2009).
As doenças crônicas são as principais causas de morbimortalidade em países
desenvolvidos. São doenças de curso longo e em geral possuem catáter progressivo, que
podem ser controladas ( REIF et al., 2011; SEARS at al., 2012). Um exemplo é a Artrite
Reumatóide (AR) que é uma doença inflamatória crônica que incapacita o paciente a realizar
atividades diárias e associa-se a uma série de comorbidades (POPA et al., 2007;
SCHNEIDER, 2012).
É estimado que 30% dos pacientes com AR se tormam incapazes após o primeiro ano
de desenvolvimento da doença. Este percentual se eleva com a evolução da AR e o número de
doentes inaptos a exercer atividades econômicas é progressivo. Os
gastos do MS com
medicamentos neste grupo de pacientes é cada vez maior e alcançou o valor de R$
351.872.288,00 no ano de 2009 segundo estudo de coorte tranversal e quantitativo
(SCHNEIDER, 2012).
As doenças cardiovasculares são importantes causas de morte entre pacientes com AR
(CAVAGNA et al., 2012; CHANG et al., 2012). A síndrome metabólica também é altamente
prevalente neste grupo de pacientes e, por isso é de grande importância o acompanhamento do
paciente afim de controlar os fatores de risco das DCV ( COJOCARU et al., 2012)
CHANG e colaboradores (2012) afirmam que alguns medicamentos como:
corticoesteroides e antinflamatórios não esteroidais são associados a hipertensão.
Grande parte dos medicamentos relacionados pelo Sistema Único de Saúde para o
tratamento da Artrite Reumatóide são dispinibilizados no âmbito do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica, que é uma estratégia para garantir a integralidade
do tratamento desde que o diagnóstico e tratamento estejam de acordo com Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (BAGATINI, 2010; NOBRE, 2010).
Diante de tais evidências faz – se necessário o acompanhamento farmacoterapêutico
de portadores de AR. Segundo SCHNEIDER (2012) o tratamento adequado e precoce
13
controla fatores de risco para o desenvolvimento de comorbidades e melhora o prognóstico
do paciente.
Este trabalho visa propor um projeto de seguimento farmacoterapêutico em uma
Farmácia Ambulatorial do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica em
Ceilândia, região administrativa do Distrito Federal.
14
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS GERAIS
Propor um projeto de Seguimento Farmacoterapêutico para pacientes com Artrite
Reumatóide em uma Farmácia Especializada do Distrito Federal-DF
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Realizar levantamento bibliográfico sobre Assistência Farmacêutica, Atenção
Farmacêutica e seus modelos, Artrite Reumatóide e seu protocolo clínico.
•
Avaliar a estrutura física de uma Farmácia Ambulatorial Especializada.
•
Avaliar a necessidade de recursos humanos para a implementação do serviço.
•
Avaliar os documentos necessários para a dispensação de medicamentos para
pacientes com Artrite Reumatóide em uma Farmácia Ambulatorial Especializada.
•
Criar um manual para realização de Seguimento Farmacoterapêutico para pacientes
com Artrite Reumatóide em Farmácia Ambulatorial Especializada.
15
3 REFERENCIAL TEÓRICO
Com o advento da indústria farmacêutica e com o investimento no desenvolvimento de
novos fármacos o número de medicamentos comercializados torna-secada vez maior. Estimase que cerca de 12.700 apresentações de medicamentos e 2500 princípios ativos estejam no
mercado hoje (OPTIZ, 2006). Devido a grande quantidade de medicamentos no
disponibilizadofoi observado um aumento de propagandas, um consequente incentivo à
utilização de medicamentos e à prática da automedicação (MELO; RIBEIRO;STORPIRTIS,
2006; COSTA KS et al., 2011; SILVA et al., 2011). Além disso, a medicalização da saúde é
mais um incentivo ao consumo excessivo de medicamentos, pois todo problema tende a ser
resolvido com o uso deste recurso terapêutico (MEIRA, 2012).
A dificuldade para conseguir uma consulta com um médico e a falta de informações
confiáveis disponibilizadas na mídia levam a um aumento no consumo de medicamentos
inadequados, na maioria das vezes escolhidos pelo próprio paciente, que se baseia em receitas
anteriores e em propagandas que garantem a resolução dos sintomas apresentados (COSTA
KS et al., 2011; SCHMID B. et al., 2010; SILVA et al., 2011).
A escolha irracional da terapia medicamentosa não se restringe aos usuários, pois
profissionais de saúde também cometem uma série de erros nas prescrições e dispensação
devido a informações recebidas de propagandistas (MELO; RIBEIRO; STORPIRTIS, 2006;
SCHMID B. et al., 2010).
Segundo CARVALHO (2007), algumas das causas mais comuns de morbidades
associadas ao medicamento são prescrições inadequadas, reações adversas ao medicamento,
não adesão ao tratamento, superdosagem ou subdosagem e falta de acesso ao medicamento.
Todas as inadequações acerca da farmacoterapia podem levar à Problemas Relacionados aos
Medicamentos (PRMs), importantes causas de internações e aumento nos gastos com saúde
(BRASIL, 2010b; CIPOLLE et al., 2006; MELO; RIBEIRO;STORPIRTIS, 2006; PORTELA
et al., 2010). Acredita-se que cerca de 24.000 pessoas morram por intoxicação medicamentosa
no Brasil (CASSIANI, 2005).
A educação continuada dos profissionais de saúde, campanhas educativas para os
usuários e a garantia de acesso a medicamentos eficazes e de qualidade foram algumas das
estratégias adotadas pela Política Nacional de Medicamentos (PNM), instaurada em 1998,
para a promoção do Uso Racional de Medicamentos (URM) (BRASIL, 1998; BRASIL,
2010b; PORTELA et al., 2010).
16
O Uso Racional de Medicamentos (URM) é definido como: “(...) quando o paciente
recebe o medicamento apropriado à sua necessidade clínica, na dose e posologia corretas,
por um período de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade” (
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2007). A Assistência Farmacêutica, reorientada a
partir da PNM, busca o URM para garantir que os insumos farmacêuticos utilizados sejam os
melhores possíveis para promoção, proteção e recuperação da saúde, diminuindo desta forma
os PRMs (BRASIL, 1998; BRASIL, 2004).
3.1 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
A Assistência Farmacêutica (AF) no Brasil originou-se na década de 70, a partir da
Central de Medicamentos (CEME) (BORGES, 2008; BRASIL, 2011b; PORTELA et al.,
2010), que realizava a gestão centralizada de medicamentos, sendo responsável pela
produção, armazenamento e distribuição destes produtos (BORGES, 2008; BRASIL, 2011b;
PORTELA et al., 2010). No ano de 1975 a CEME aprovou a Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (RENAME) (PORTELA et al., 2010). Esta deve servir para a
padronização das prescrições facilitando o acesso aos medicamentos, uma vez que o governo
disponibiliza à população os componentes desta lista (BRASIL, 1998; KORNIS et al., 2008;
PORTELA et al., 2010). Esta relação de medicamentos levou a criação do Programa de
Farmácia Básica em 1987, que disponibilizava medicamentos essenciais padronizados à
população (KORNIS et al., 2008; PAULA et al., 2009; PORTELA et al., 2010).
Devido ao modelo centralizado de AF adotado pelo país, as demandas regionais não
eram supridas adequadamente, além de serem observados altos índices de perda de
medicamentos, pois não eram considerados os dados epidemiológicos das diferentes regiões
brasileiras (BORGES, 2008; PORTELA et al., 2010). Diante deste cenário a CEME foi
extinta no ano de 1997 e, a partir de então, surgiram novas discussões a cerca da AF que
culminaram com a criação da Política Nacional de Medicamentos no ano de 1998 (BORGES,
2008; BRASIL, 2011b; PAULA et al., 2009; PORTELA et al., 2010).
A PNM é baseada nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), responsável pelas
políticas e ações em saúde (BRASIL, 1998; BRASIL, 2006a). Esta política tem como objetivo
garantir segurança, eficácia e qualidade de medicamentos, promover o uso racional de tais
produtos e assegurar o acesso da população aos medicamentos considerados essenciais. O Uso
Racional de Medicamentos (URM), tem como objetivo a educação dos usuários acerca dos
17
riscos relacionados ao uso indevido de medicamentos, dando ênfase aos problemas da
automedicação, interrupção de tratamentos e à troca de medicação prescrita (BRASIL, 1998)..
A partir da implantação da PNM ocorre a reorientação AF e esta passa a ser definida
como:
Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações
de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de
medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e
controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o
acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação
sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do
paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos.
(BRASIL, 1998)
Segundo ARAÚJO (2008), a AF apresenta pelo menos duas subáreas complementares.
Uma responsável por garantir o acesso aos medicamentos e outra responsável pela promoção
do URM por meio do acompanhamento (seguimento) farmacoterapêutico. As várias etapas
do ciclo da AF (Figura 1) devem se articular para o sucesso do processo, sendo que a presença
de erros em qualquer parte do ciclo pode levar a uma deficiência na oferta de medicamentos,
o que prejudica a qualidade de vida do usuário (CORADI, 2012; JÚNIOR; NUNES, 2012).
Figura 1: Ciclo da Assistência Farmacêutica.
Fonte: Adaptado de SANTOS, 2001
18
Para que o abastecimento de medicamentos seja adequado às necessidades da
população um planejamento deve ser realizado considerando os aspectos epidemiológicos da
região, número de unidades a serem abastecidas, características socioculturais, recursos
financeiros entre outros (BRASIL, 2006d; BRASIL, 2009a; MARIN et al., 2003).
A Seleção de medicamentos deve ser baseada no planejamento realizado considerando
as necessidades da população local ( BRASIL, 2011b; MARIN et al., 2003). Além disso, para
garantir o acesso à medicamentos de qualidade e, em consequência, o sucesso terapêutico,
são necessários estudos farmacoepidemiológicos de eficácia e segurança, que subsidiarão os
gestores na definição daqueles que serão escolhidos. Outro ponto importante no momento da
escolha é a relação custo/tratamento, sendo preferível sempre que possível, aqueles produtos
com menor custo (BRASIL, 20011; CORADI, 2012).
A Seleção pode ser realizada pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), equipe
multiprofissional formada por médicos, farmacêuticos, enfermeiros, dentistas que conhecem
prevalência de morbimortalidades e estão aptos a selecionar, em conjunto, às melhores
possibilidades de tratamento para uma população. (BRASIL, 2011b; CORADI, 2012). É
recomendado que a Seleção de medicamentos seja baseada na RENAME e que todos os
medicamentos selecionados, que não constam nesta relação, possuam eficácia e segurança
comprovadas
para
que
as
prescrições
possuam
medicamentos
de
qualidade
(MARGARINOS-TORRES et al., 2011; MARIN et al., 2003).
Depois da relação de medicamentos estabelecida é realizada a etapa da programação.
É necessário avaliar a demanda do serviço de saúde com base em dados epidemiológicos,
consumo histórico entre outros aspectos que caracterizem a demanda destes produtos
(BRASIL, 2006d; BRASIL, 2011b; CORADI, 2012; MARIN et al., 2003). As quantidades de
produtos a serem adquiridos deve estar baseado no controle de estoque a fim de evitar perdas
e onerar o mais ainda o sistema (BRASIL, 201b1; CORADI, 2012). Uma Programação
adequada garante a disponibilidade de medicamentos (BRASIL, 2006d; BRASIL, 2011b;
CORADI, 2012; MARIN et al., 2003) para isso, é necessário decidir com qual periodicidade
os produtos que serão recebidos levando em consideração o orçamento disponível (BRASIL,
2011b; CORADI, 2012).
O processo de aquisição consiste na compra dos produtos baseando-se na programação
estabelecida para manter um abastecimento compatível com as necessidades locais (BRASIL,
2011b; CORADI, 2012; MARIN et al., 2003). Além disso, é imprescindível a escolha de
fornecedores que ofereçam produtos de qualidade e com o menor preço possível (BRASIL,
2011b; CORADI, 2012; MARIN et al., 2003).
19
O setor público realiza suas aquisições por modalidades de licitações, assim como
determinado na Lei 8666, de 21 de julho de 1993, a fim de garantir que a compra seja
realizada de acordo com a proposta mais vantajosa (BRASIL, 2002; BRASIL, 1993;
SFORSIN et al., 2012). Há uma grande preocupação acerca da qualidade dos medicamentos
comprados nestes processos pois em muitos casos existem dúvidas quanto a qualidade do
produto adquirido (BIANCHIN et al., 2012).
Já os hospitais privados determinam como serão realizadas suas compras a partir de
diretrizes institucionais. Segundo SFORSIN e colaboradores (2012) as compras devem ser
realizadas com fornecedores cadastrados, a cotação deve ter um número mínimo, os prazos de
entrega e pagamento devem ser definidos e para garantir a melhor proposta é necessário
conhecer o valor de mercado.
O armazenamento inicia no recebimento dos produtos e envolve atividades como a
estocagem, controle de estoque, conservação dos produtos, entre outros pontos importantes.
As atividades realizadas no armazenamento tem por objetivo garantir o acesso ao
medicamento evitando perdas, manter e preservar a qualidade do produto e suas
características fisico-químicas (BRASIL, 2011b; CORADI, 2012).
Os medicamentos devem ser distribuídos para as unidades básicas de saúde e hospitais
com rapidez, eficiência e segurança. Com o auxílio de sistema de informação os produtos
podem ser rastreados sempre que necessário. A distribuição ocorre de uma central de
abastecimento até as unidades básicas de saúde e hospitais onde os medicamentos serão
dispensados aos usuários ou administrados em pacientes (BRASIL, 2011b; CORADI, 2012).
A dispensação é realizada em estabelecimentos que entregam o medicamento
diretamente ao usuário na dose e quantidade corretas. É um ato exclusivo do profissional
farmacêutico, que por meio das orientações ao usuário garante o uso correto e seguro do
medicamento (BRASIL, 2011b). As dúvidas do paciente devem ser esclarecidas para que ele
realize de forma correta o tratamento, aumentando as chances de sucesso da terapêutica. A
orientação é de grande importância para a promoção do URM (ANGONESI; RENNÓ, 2011;
BRASIL, 2011b; CORADI, 2012).
A avaliação das etapas do ciclo da AF é necessária para garantir um impacto positivo
na saúde dos usuários (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005; BRASIL,
2010b; MARIN et al., 2003). Destaca-se a importância da avaliação dos resultados obtidos a
partir da utilização de medicamentos, além de rever o que não deu certo para consertar e
garantir o sucesso do processo (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE;
BRASIL, 2010b; MARIN et al., 2003).
20
Neste contexto o acompanhamento/seguimento do paciente deve ser realizado para
que o impacto da utilização dos medicamentos eleve a qualidade de vida dos usuários
(BRASIL, 2002; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005; MARIN et al.,
2003). O seguimento farmacoterapêutico constitui uma importante forma de acompanhamento
dos resultados obtidos a partir de intervenções farmacoterapêuticas (BRASIL, 2002.;
CIPOLLE et al, 2006)
O acompanhamento farmacoterapêutico, no Brasil, é realizado no contexto da Atenção
Farmacêutica (ATENFAR), que está inserida na AF (ALANO; CORRÊA; GALARO, 2012;
ANDRADE et al., 2013; VIEIRA, 2007).
3.2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA
Antigamente o farmacêutico apresentava um valor social reconhecido não só pela
manipulação de produtos utilizados na cura de doenças, mas pela orientação oferecida ao
paciente., Existia inclusive a permissão de curar enfermidades garantido por lei. Estes
profissionais desempenharam um papel de grande importância nas reformas sanitárias, pois
ofereciam um atendimento assistencial aos doentes (KANIKADAN, 2010; FARINA, 2005).
Porém quanto mais crescia o processo de industrialização na
produção de
medicamentos, menos espaço no cuidado ao paciente o farmacêutico tinha. A partir de então
este profissional passou a buscar novos campos de trabalho, principalmente na área das
análises clínicas, distanciando-se do contato direto com a terapêutica medicamentos as
utilizada no tratamento dos pacientes. Por outro lado nas drogarias os farmacêuticos passaram
a ser vistos apenas como dispensadores perdendo o prestígio que anteriormente possuíam
(ANGONESI; SEVALHO, 2010; BORGES, 2008; PEREIRA; DE FREITAS, 2008).
A perda do reconhecimento social e a percepção de que a sociedade necessitava de
profissionais que conhecessem os medicamentos foram fundamentais para a reestruturação da
profissão (ANGONESI; SEVALHO, 2010; BORGES, 2008; FUNCHAL-WITZEL, 2009).
Era necessário que um profissional garantisse uma farmacoterapia eficaz assegurando o uso
racional de medicamento e melhorando a qualidade de vida da população (ANGONESI;
SEVALHO, 2010; BORGES, 2008; FUNCHAL-WITZEL, 2009).
Na década de 60, surgiu nos Estados Unidos da América, um movimento denominado
Farmácia Clínica. Este movimento veio resgatar o reconhecimento do farmacêutico como
profissional de saúde (ANGONESI; SEVALHO, 2010; PEREIRA; DE FREITAS, 2008). O
Colégio Americano de Farmácia Clínica (2008) define esta área de atuação como uma
21
disciplina das ciências da Saúde na qual o farmacêutico fornece ao paciente cuidados que
otimizem a terapêutica, promovam a saúde, o bem estar e previnam doenças.
A Farmácia Clínica se limita ao ambiente hospitalar e mantém seu foco no
medicamento (PEREIRA; DE FREITAS, 2008). Sentindo a necessidade de criar uma atuação
farmacêutica que tivesse o paciente como foco principal surgiu a Atenção Farmacêutica
(tradução do inglês de Pharmaceutical Care) que é definida por CIPOLLE et al. (2006) da
seguinte maneira: “O cuidado farmacêutico é um exercício em que o profissional assume a
responsabilidade das necessidades do paciente em relação ao emprego de medicamentos e
adquire um compromisso a este respeito.”
No Brasil a Atenção Farmacêutica (ATENFAR) está inserida no ciclo da Assistência
farmacêutica
definida pelo Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica da seguinte
maneira:
Um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência
Farmacêutica e compreendendo atitudes, valores éticos, comportamentos,
habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças,
promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a
interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia
racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a
melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções
dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica
da integralidade das ações de saúde (BRASIL, 2002, P. 16-17).
A Atenção Farmacêutica, como é denominada no Brasil, surgiu a partir do modelo
americano proposto por um grupo de estudiosos de Minessota. Vários países adotam este
novo modelo que apresenta alterações de acordo com as particularidades de cada nação, mas
todos têm sua prática centrada no paciente e buscam a promoção do Uso Racional de
Medicamento a fim de impedir danos a saúde deste (ANGONESI; SEVALHO, 2012;
FUNCHAL - WITZEL, 2009). Isso ocorre devido ao excesso de medicamentos utilizados
pelos pacientes, principalmente quando existem múltiplos prescritores, caracterizando uma
importante causa de problemas causados por estes produtos (CIPOLLE et al., 2006). Tais
problemas são responsáveis pela elevação na morbimortalidade mundial e no Brasil levando
a uma grande preocupação no que diz respeito ao Uso Racional de Medicamentos (OSHIRO;
CASTRO, 2006)
Além disso, de acordo com o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, o URM
é um componente da ATENFAR inserido na Educação em Saúde. Desta forma, o
farmacêutico passa a ser co-responsável pelo tratamento do paciente tendo um importante
papel na adesão ao tratamento e avaliação da terapêutica, garantindo que o usuário receba o
melhor tratamento possível (OPAS, 2002.; CIPOLLE et al, 2006).
22
É observada uma necessidade social quanto ao URM (OMS, 1993). Os farmacêuticos
possuem em suas instituições de ensino um currículo rico em conteúdos relacionados a
terapêutica como a farmacologia clínica, terapêutica farmacológica, além de possuir
conteúdos que abordam a fisiopatologia das doenças. Desta forma acredita-se que o
farmacêutico possa realizar um trabalho único no cuidado do paciente se responsabilizando
pelo uso correto do medicamento (CIPOLLE et al., 2006; OPAS, 2002; HERNÁNDEZ et al.,
2009).
O Consenso Brasileiro de ATENFAR determina que a prática da Atenção
Farmacêutica deve ser constituída dos seguintes itens: Educação em Saúde, Orientação
Farmacêutica, Dispensação, Atendimento Farmacêutico, Acompanhamento/Seguimento
Farmacoterapêutico, registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos
resultados (OPAS, 2002; VIEIRA, 2007).
A partir do momento em que os farmacêuticos são responsáveis pela Educação em
Saúde eles ampliam sua atuação. A preocupação com o paciente não se restringe ao URM e
suas consequências na qualidade de vida do paciente. O farmacêutico também é responsável
pela divulgação de informações e educação de temas como tabagismo, alcoolismo,
alimentação, prática de atividades físicas e outros. Desta forma o farmacêutico é inserido na
equipe de saúde passa a atuar na prevenção de enfermidades e promover a saúde junto à uma
equipe multiprofissional (OPAS, 2002; BRASIL, 2006c).
O contato com o paciente no seguimento farmacoterapêutico proporciona ao
profissional a possibilidade de interagir com o usuário levando a uma cooperação mútua. O
paciente oferece ao farmacêutico as ferramentas necessárias para a realização do
acompanhamento e o profissional oferece ao paciente a garantia de uma farmacoterapia
adequada e eficaz, além do compromisso de garantir uma melhora na qualidade de vida do
usuário (CIPOLLE et al., 2006; HOLBACH; DOBLINSKI; DELAPORTE, 2006).
3.3 MODELOS DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA
Hoje, são conhecidos alguns modelos de seguimento farmacoterapêutico (SF). Dentre
estes podemos citar os Métodos Dáder e Minessota (BORGES, 2008; CARVALHO, 2007;
SIMONI, 2009). Apesar de apresentarem divergências, ambos os métodos buscam o sucesso
da terapêutica a partir do URM (BORGES, 2008; CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et
al., 2009 ).
23
3.3.1 Método Dáder
Com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do doente, o Método Dáder propõe
um modelo de SF que auxilia no monitoramento da continuidade do tratamento farmacológico
(HERNÁNDEZ et al., 2009).
O método propõe sucessivas entrevistas para que o farmacêutico tenha a oportunidade
de conhecer a historia da farmacoterapia do paciente e documentá-la (HOLBACH et al., 2012;
YOKOYAMA et al., 2012). A partir da detecção de Problema Relacionado à Medicamentos
(PRM) é possível prevenir Resultados Negativos associados à Medicação (TABELA 1)
(HERNÁNDEZ, et al., 2009).
Tabela 1: Definições de PRM e RNM
DEFINIÇÕES DE PROBLEMAS RELACIONADOS COM MEDICAMENTO E RESULTADO
NEGATIVO ASSOCIADO A MEDICAÇÃO
Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM): situações em que durante o processo de uso de
medicação podem causar ou causam resultados negativos associados à medicação.
Resultados Negativos associados à Medicação(RNM): alterações não desejadas no estado de saúde do
paciente causadas pela utilização da medicação.
Fonte: Adaptado de COMITÊ DE CONSENSO, 2007
Anteriormente o método utilizava o termo PRM como o resultado de problemas
causados por medicamentos. Percebeu-se que a definição era equivocada e a partir do
Terceiro Consenso de Granada o PRM (TABELA 2) passou a ser a causa de RNM (TABELA
3) (COMITÊ DE CONSENSO, 2007; HERNÁNDEZ et al., 2009).
Tabela 2: Exemplos de PRM segundo o 30 Consenso de Granada
PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS
Administração errada do medicamento
Dosagem inadequada
Duplicidade
Erros de Prescrição
Adesão ao Tratamento
Armazenamento inadequado
Características pessoais do usuário
Fonte: COMITÊ DE CONSENSO, 2007
24
Para a realização do seguimento farmacoterapêutico o Método Dáder utiliza sete
etapas resumidas na FIGURA 2.
O SF inicia-se na oferta do serviço, etapa determinante para início do cuidado
farmacêutico, uma vez que este depende da aceitação do serviço. A partir de então é marcada
a primeira entrevista (COMITÊ DE CONSENSO, 2007).
A partir da detecção destes é possível realizar uma avaliação e determinação, junto
com paciente, de como será realizada uma intervenção. Posteriormente acontecem entrevistas
sucessivas, a fim de verificar a resolução de PRM e RNM (COMITÊ DE CONSENSO, 2007).
Com a realização das entrevistas sucessivas o profissional tem a possibilidade de
avaliar o sucesso ou insucesso da intervenção. Por tal motivo um novo estado de situação é
realizado e as etapas do método são repetidas a partir deste ponto. Esta repetição de etapas é
necessária para manter um acompanhamento dos resultados de intervenções e diminuir as
possibilidades de PRM e RNM (COMITÊ DE CONSENSO, 2007).
Figura 2: Etapas do Método Dáder
Fonte: Adaptado de COMITÊ DE CONSENSO, 2007
25
Tabela 3: Classificação RNM de acordo com o Terceiro Consenso de Granada.
Fonte: COMITÊ DE CONSENSO, 2007
3.3.2 Método Minessota
Assim como no Método Dáder, o seguimento farmacoterapêutico baseado no Método
Minessota deve ser sistemático e consistente na avaliação das necessidades do paciente em
relação a medicação (CARVALHO, 2007; CIPOLLE et al, 2006; COMITÊ DE CONSENSO,
2007). Para facilitar a organização dos atendimentos/ consultas suas etapas são divididas em
uma análise de situação, planejamento do cuidado e avaliação das intervenções realizadas
(CIPOLLE et al, 2006; SIMONI, 2009).
As consultas são guiados pelas necessidades do paciente que são conhecidas por meio
da interação entre farmacêutico e paciente. O sucesso do SF depende da avaliação completa e
correta das necessidades que devem ser satisfeitas para uma posterior avaliação da
intervenção (CIPOLLE et al, 2006; SIMONI, 2009).
O modelo proposto, assim como qualquer método de SF, tem como objetivo garantir a
eficácia, segurança, comodidade e correta terapia farmacológica ao paciente (FIGURA 3)
(CIPOLLE et al, 2006).
O Método Minessota abrange a classificação de PRM à Problemas Relacionados a
Terapêutica Farmacológica (TABELA 4) (BORGES, 2008). Os criadores deste método
consideram a não adesão ao tratamento farmacológico um problema relacionado a terapêutica,
26
já o Método Dadér considera este fator uma possibilidade de surgimento de PRM (CIPOLLE
et al., 2006; BORGES, 2008; CARVALHO, 2007; COMITÊ DE CONSENSO, 2007).
Figura 3: Processo de cuidado com o paciente.
ESTABELECER UMA RELAÇÃO TERAPÊUTICA
AVALIAÇÃO DO SEGUIMENTO
Fonte: Adaptado de CIPOLLE et al., 2006.
CIPOLLE e colaboradores (2006) consideram os fatores que influenciam
negativamente o cumprimento da terapêutica um problema para o sucesso do tratamento. O
não cumprimento pode ter uma série de motivos e dentre estes podemos citar a falta de acesso
ao medicamento, problemas relacionados ao ato de administrar o medicamento, não
compreensão das instruções de uso, além de outros (CIPOLLE et al.,2006).
Tabela 4: Problemas relacionados com a terapêutica farmacológica.
PROBLEMAS RELACIONADOS COM A TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA QUE DEVEM
SER RESOLVIDOS OU PREVENIDOS
Avaliação
Problemas
relacionados
com
a
Avaliação
terapêutica farmacológica
Indicação
•
Necessidade de adicionar
Problemas relacionados com a
terapêutica farmacológica
Segurança
•
medicamento.
•
Reação
adversa
a
medicamento.
Medicamento
•
Dosagem elevada.
•
Falta de seguimento das
desnecessário
Efetividade
•
Fármaco inadequado.
•
Posologia Baixa.
Fonte: Adaptado de CIPOLLE et al., 2006.
Cumprimento
instruções.
27
3.4 DOENÇAS CRÔNICAS
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são altamente prevalentes em todo
o mundo e constituem, desta forma, um importante problema de saúde pública (BRASIL,
2011a; MANTOVANI et al., 2011; VERAS, 2011). O aumento da expectativa de vida e o
novo estilo de vida adotado pela população levou a um crescente número de indivíduos
acometidos por tais doenças (BRASIL, 2011a; VERAS, 2011).
Consideradas importantes causas de morbimortalidade no Brasil, grande parte das
DCNT cursam com incapacidades e perda significativa na qualidade de vida dos pacientes e
seus familiares (BRASIL, 2011a; SCHMIDT;DUNCAN, 2011; VERAS, 2011). A doença
acomete pessoas de todas as idades, mas é prevalente em idosos e em pessoas com baixo nível
de escolaridade e renda (VERAS, 2011).
As DCNTs apresentam um longo curso e não possuem cura em muitos casos e, por
isso, os tratamentos são contínuos (MARTOVANI et al., 2011; VERAS, 2011). Os gastos
com medicamentos e internações para pacientes com tais doenças são muito dispendiosos
para os setores públicos e privados (BRASIL, 2011a; MALTA et al., 2011; VERAS, 2011). O
número de pacientes com estas patologias continua aumentando em conjunto com a
população idosa (SCHMIDT;DUNCAN, 2011).
Segundo GOTTLIEB e colaboradores (2011) o próprio processo de envelhevimeto
leva a alterações moleculares, morfofisiológicas e funcionais originados do acúmulo de danos
causados por fatores genéticos e hábitos de vida.
Para conter o aumento de doenças crônicas, diminuir gastos futuros e melhorar a
qualidade de vida da população o governo brasileiro criou um “Plano de Ação Estratégica
para
o
Enfrentamento
de
Doenças
não
transmissíveis”
(BRASIL,
2011a;
SCHMIDT;DUNCAN, 2011). Este determina ações que devem ser realizadas para prevenir e
controlar doenças crônicas (BRASIL, 2011a).
Algumas das doenças crônicas mais comuns são: hipetensão, diabetes e doenças
respiratórias, insuficiência renal (BRASIL, 2011a; MALTA et al., 2011). Doenças mentais e
Artrite Reumatóide são doenças com elevada morbimortalidade, mas ainda não estão
incluídas no Plano de Ação, pois apresentam fatores de risco mais complexos e de difícil
controle (BRASIL, 2011a).
Um aspecto importante em relação aos pacientes com doenças crônicas é a adesão ao
tratamento. Este é um problema conhecido e se relaciona, por exemplo, ao acesso a
medicação, características do paciente e o número de medicamentos utilizados. A adesão é
28
considerada um obstáculo no tratamento que pode cursar com uma piora no prognóstico do
paciente (AXELSSON et al., 2011; GRENARD et al., 2011; MARTOVANI et al., 2011).
Além disso, acredita-se que cerca de 50% dos paciente não utilizam seus medicamentos da
forma correta (BROWN; BUSSELL, 2011).
Muitos pacientes com doenças crônicas apresentam comorbidades associadas e
consequentemente um maior número de medicamentos prescritos. A utilização de mais de um
medicamento aumenta a possibilidade de efeitos adversos (PEREIRA et al., 2012; SILVA et
al., 2012).
3.5 ARTRITE REUMATÓIDE
A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória das articulações com caráter
autoimune, crônico, de curso doloroso e origem desconhecida (ALETAHA et al., 2010;
BAGATINI et al., 2011; BRASIL, 2006c; CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011;
PEREIRA, 2012). O acometimento ocorre devido a destruição das membranas sinoviais por
células de defesa do organismo do portador da doença o que pode levar à incapacitação
(BRASIL, 2006c; CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011; PEREIRA, 2012; ALETAHA et
al., 2010; KRISTIANSEN et al., 2012).
Esta doença reumática é associada a diversas de comorbidades que desencadeiam a
hipertensão arterial sistêmica, diabetes e importante acometimento pulmonar. Desta forma é
interessante manter a doença sob controle a fim de impedir ou retardar tais consequências
(BAGATINI et al., 2011; MONTEIRO, 2011; PEREIRA, 2012; PEREITA et al. 2012).
KRISTIANSEN et al. (2012), detectou em sua pesquisa que um pequeno grupo de
pacientes que foi diagnosticado no início da doença não teve grande prejuízo na qualidade de
vida. Há a necessidade de realizar o diagnóstico precoce e controle de doenças crônicas a fim
de garantir a qualidade de vida por um período maior (KRISTIANSEN et al., 2012; VERAS,
2011).
Cerca de 1% da população adulta é acometida pela AR e deste total é observado um
predomínio da doença em mulheres (CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011; PEREIRA,
2012). As articulações mais acometidas são as das mãos e punhos e geralmente ocorrem
simetricamente (BRASIL, 2006c; CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011).
Embora existam várias teorias no que diz respeito a origem patogênica da AR não
existem causas definidas (BRASIL, 2006c; CICONDELLI, 2010). Segundo GOELDNER
(2011), “a AR é resultante da ação das células T e B autorreativas, que levam à sinovite, à
infiltração celular e a um processo desorganizado de destruição e remodelação óssea.” Os
29
danos causados nas articulações são irreversíveis e culminam com a perda de movimentos
(BRASIL, 2006c; CICONDELLI, 2010; KRISTIANSEN et al., 2012; PEREIRA, 2012).
Acredita-se que a liberação de substâncias pró-inflamatórias como Interleucina (IL) 1 , IL 6,
IL 8 e Fator de Necrose Tumoral (TNF) nas articulações sinoviais seja uma das causas de
lesões articulares e sistêmicas (BUENO e ALVES, 2011; GOELDNER, 2011; PEREIRA et
al., 2012).
A AR possui um caráter sistêmico e, por isso, acomete outros órgãos e tecidos, como
pulmões, vasos sanguíneos, coração, outros tecidos musculares (BRASIL, 2006c; BUENO;
ALVES, 2011; CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011; PEREIRA, 2012). Segundo
MARTINEZ et al. (2008), “ as manifestações extra-articulares associam-se aos altos títulos
de Fator Reumatóide sérico e a pior prognóstico articular”. O Fator Reumatóide é constituído
por Imunoglobulinas (Ig) M e A, que reconhecem moléculas Ig G como antígeno (DA
SILVA; ANDRADE, 2010).
O diagnóstico de AR deve ser realizado com base nos critérios da TABELA 5. Dos
critérios apresentados quatro devem estar presentes para determinação da AR e pacientes com
2 ou 3 critérios podem desenvolver AR (BRASIL, 2006).
Tabela 5: Critérios para diagnóstico de AR
CRITÉRIOS
Rigidez matinal*: Rigidez articular e periarticular durando pelo menos 1 hora antes de máxima melhora
Artrite em 3 ou mais áreas*: Pelo menos 3 áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular
Artrite de articulações das mãos (articulações interfalangianas proximais ou metacarpofalangianas) ou
punhos*
Artrite simétrica:* comprometimento simultâneo bilateral
Nódulos reumatóides: nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas, superfície extensora ou região
justarticular
Fator reumatóide sérico
Alterações radiológicas: erosões localizadas ou osteopenia justarticular em radiografias de mãos e punhos
*Estão presentes por pelo menos 6 semanas
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2006c.
3.5.1. Classes de Artrite Reumatóide
A AR é uma doença de caráter sistêmico que pode apresentar diferentes características
e graus de acometimento. Sua classificação, apresentada na TABELA 6, é realizada com base
nos órgãos acometidos e sintomas apresentados pelo paciente (BRASIL, 2006c; BUENO;
ALVES, 2011; CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011; PEREIRA, 2012).
A Síndrome de Felty é caracterizada por uma tríade composta por artrite reumatóide,
neutropênia e esplenomegalia (SILVA e NUNES, 2012; VIANA et al., 2010). Segundo
VIANA e colaboradores (2010), “A causa da neutropenia é multifatorial e inclui deficiência
da granulocitopoiese e sequestro periférico de neutrófilos.”
30
Tabela 6: Classificações de Artrite Reumatóide.
CLASSIFICAÇÕES DA ARTRITE REUMATÓIDE
Síndrome de Felty
Doença reumatóide do pulmão
Vasculite reumatóide
Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos ou sistemas
Outras artrites reumatóides soro-positivas
Artrite reumatóide soro-negativa
Outras artrites reumatóides
Artrite reumatóide juvenil
Fonte: BRASIL, 2006c.
O acometimento de órgãos e tecidos como pulmões e vasos caracterizam a doença
reumatóide pulmonar e vasculite reumatóide. Quando outros órgãos, como o coração, são
acometidos por danos devido a AR a doença é classificada como artrite reumatóide com
comprometimento de outros órgãos. O comprometimento pulmonar e as doenças
cardiovasculares apresentam uma alta frequência em pacientes com AR ao contrário da
vasculite que raramente é observada (BUENO; ALVES, 2011; MARTINEZ et al., 2008;).
A doença reumatóide pulmonar representa uma importante causa de malignidade e
morbidade entre os pacientes portadores da doença chegando a ser responsável por 18% das
mortes (MARTINEZ, 2011; MARTINEZ et al., 2008). Cerca de 20% dos pacientes
apresentam sintomas pulmonares antes de desenvolverem acometimento das articulações e
69% dos pacientes com AR apresentam alterações pulmonares (MARTINEZ, 2011;
MARTINEZ et al., 2008).
A frequência de danos cardiovasculares é grande e sua prevalência varia de 53% e
73% (PEREIRA et al., 2012). Não é incomum o desenvolvimento de aterosclerose, pericardite
e hipertensão arterial causadas pela ação dos fatores pró-inflamatórios (MARDELI;
HOFFMAN, 2006; PEREIRA et al., 2012). Também são importantes comorbidades a
diabetes, dislipidemia, síndrome metabólica (PEREIRA et al., 2012; MONTEIRO, 2011).
Segundo MOTA et al. (2009), cerca de 70% dos paciente diagnosticados com AR
apresentam Fator Reumatóide (FR) no soro. O FR é um dos critérios a serem avaliados para a
realização do diagnóstico da doença, mas está presente em outras patologias e sua ausência
não exclui a possibilidade de diagnóstico de AR (DA SILVA e ANDRADE, 2010; MOTA et
al., 2009). Por isso,
a AR pode ser classificada como soro-positiva ou soro-negativa
dependendo da presença ou ausência do FR.
Na AR juvenil observa-se uma artrite crônica de origem desconhecida em uma ou
mais articulações. Inicialmente o paciente pode apresentar anorexia, fadiga, diminuição de
peso e sinais de inflamação em uma ou mais articulações. A doença inicia-se antes dos 16
anos e seu diagnóstico é baseado na clínica do paciente (BUENO et al., 2007; LEN e
31
HILÁRIO, 2010). A artrite juvenil pode acarretar em incapacidade física de crianças e
adolescentes (BUENO et al., 2007; LEN e HILÁRIO, 2010).
3.5.2 Tratamento Farmacológico
Para a realização dos diagnósticos de uma série de doenças e escolha da
farmacoterapia racional foram criados Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).
Estes buscam a garantia de diagnósticos e prescrições corretas, acesso ao medicamento e
dispensação racional (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2006c).
Existe, desde 2006, um PCDT para o diagnóstico e escolha de tratamento para
pacientes com AR. Neste documento encontram-se descritos todos os tratamentos para os
diversos estágios da doença. Os medicamentos presentes no protocolo são distribuídos pelo
SUS e só podem ser dispensados mediante a uma autorização concedida após uma série de
etapas de análise de documentos e avaliações dos pacientes (BRASIL, 2010a; BRASIL,
2006b).
Segundo BRASIL (2006c), o governo disponibiliza 5 classes de medicamentos para o
tratamento
de
AR:
analgésicos,
anti-inflamatórios
não-esteroidais,
medicamentos
modificadores do curso da doença (MMCD), corticosteróides, e agentes anti-citocinas,
também chamados biológicos.
Os analgésicos e anti-inflamatórios geralmente são utilizados no início da AR para
diminuir o processo de dor e inflamação, respectivamente (BRASIL, 2006c; CICONELLI,
2010; MOTA et al. 2012). Não é indicada a associação de anti-inflamatórios, pois além de
não serem observadas evidências de potencialização de eficácia podem desencadear efeitos
adversos no trato gastrointestinal (BRASIL, 2006c; CICONELLI, 2010).
A utilização de corticóides, é indicada para diminuição da inflamação e dor (BRASIL,
2006c; CICONELLI, 2010; MOTA et al. 2012). CICONELLI (2010) sugere que os
corticóides sejam utilizados quando os anti-inflamatórios não apresentam eficácia. O período
de tratamento deve ser o mais curto possível (CICONELLI, 2010; MOTA et al., 2012).
Os corticoides apresentam uma série de efeitos adversos que comprometem a saúde
dos pacientes, como osteoporose, hipertensão arterial, diabetes e obesidade (ZANETTE et al,
2010). Grande parte dos pacientes em tratamento com tal classe farmacológica desenvolvem
osteoporose devido à diminuição da absorção de cálcio, inibição da formação óssea e aumento
da remodelagem óssea (DONATTI et al., 2011). MOTA e colaboradores (2012) sugerem
suplementação de cálcio e vitamina D neste grupo de pacientes.
32
A administração de corticóides também pode ser realizada intra-articular
principalmente em pacientes que possuem poucas articulações acometidas (BRASIL, 2006c;
CICONELLI, 2010; MOTA et al. 2012). MOTA e colaboradores (2012) alerta que as
articulações podem receber no máximo 4 aplicações de corticoides no ano.
O PCDT de AR não preconiza nenhum corticóide específico para aplicação intraarticular, mas BRASIL (2010) avalia a utilização de dexametasona (4 mg/mL), hidrocortisona
(100 mg e 500mg), metilpredinisona (500 mg) e betametasona (3 mg de acetato de
betametasona + 3 mg de fosfato dissódico de betametasona por mL). Os Medicamentos
Modificadores do Curso da Doença (MMCD) levam uma diminuição da destruição de
cartilagem e ossos objetivando o controle da doença impedindo o avanço da mesma
(BRASIL, 2010a; BRASIL, 2006c; CICONELLI, 2010). O tratamento com essa classe de
medicamentos, geralmente, deve ser iniciado assim que o diagnóstico da doença é realizado a
fim de diminuir a possibilidade do surgimento de danos (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2006c;
CICONELLI, 2010; MOTA et al. 2012).
Os MMCDs utilizados no tratamento de AR disponibilizados pelo estado são:
metotrexato,
sulfassalazina,
hidroxicloroquina,
cloroquina,
leflunomida,
ciclosporina
(BRASIL, 2010a; BRASIL, 2006c). Tais medicamentos são imunomoduladores que atuam
por meio de diversos mecanismos como, por exemplo, inibição de prostaglandina, inibição da
síntese de bases nitrogenadas e outros (MOTA et al., 2012).
Apesar de serem considerados MMCD, os corticóides só devem ser utilizados quando
o paciente não responde mais aos AINE. A adoção desta conduta é contrária aos outros
MMDC que devem ser introduzidos desde o diagnóstico da doença . (BRASIL, 2006c;
CICONELLI, 2010; MOTA et al. 2012)
Agentes anti-citocinas atuam inibindo a ação do fator de necrose tumoral (TNF)
(BRASIL, 2006c; MOTA et al., 2012). Segundo MOTA e colaboradores (2012) o TNF
promove a liberação de IL 1, IL 6 e IL 8, e por tanto sua inibição promove o controle da
doença. Atualmente os medicamentos pertencentes a esta classe disponibilizados pelo SUS
para o tratamento de AR são: infliximabe, adalimumabe, etanercepte, golimumabe,
certolizumabe pegol, rituximabe, abatacepte e tocilizumabe (BRASIL, 2013; BRASIL, 2010a;
2006c).
Os agentes biológicos são considerados MMCD e quando utilizados devem ser
monitorados devido aos seus vários efeitos adversos (CICONELLI, 2010; MOTA et al.,
2012). CICONELLI (2010) evidencia importantes efeitos adversos como: infecções
oportunistas, tuberculose, doenças desmielinizantes outras alterações graves.
33
3.6 FINANCIAMENTO DOS MEDICAMENTOS PELO SUS
O governo brasileiro, por meio do artigo n0 196 da sessão II da Constituição Federal
de 1988, garante a população brasileira o direito a saúde e assume esta como dever do Estado.
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.” (BRASIL, 1988)
O Sistema Único de Saúde (SUS), criado nesta mesma constituição, possui como
princípios a universalidade, equidade e integralidade. Desta forma toda a população brasileira
tem direito ao acesso integral a saúde gratuitamente (BRASIL, 2011.b). A Política Nacional
de Assistência Farmacêutica, integrante da Política Nacional de Medicamentos, reafirma os
princípios do sistema de saúde brasileiro que são a universalidade, integralidade e equidade
(BRASIL, 2004).
Respeitando seus preceitos, o SUS oferece a população brasileira tratamento para
doenças de alta e de baixa prevalência. Os medicamentos disponibilizados para tratamentos
ambulatoriais apresentam vários níveis de complexidade e são distribuídos em
estabelecimentos de atenção primária e secundária (BRASIL, 2011.a; BRASIL, 2010.a).
O Sistema Único de Saúde divide os medicamentos em 3 componentes financiados por
diferentes blocos financeiros: Componentes Básico, Estratégico e Especializado (BRASIL,
2011b).
O Componente Básico é dispensado no âmbito da atenção primária em saúde. São
medicamentos para o tratamento de problemas específicos e prevalentes na população como
hipertensão, asma, rinite e outros (BRASIL, 2011b; BRASIL,2010a; BRASIL, 1998).
O Componente Estratégico é constituídos por medicamentos utilizados no tratamento
de doenças transmissíveis como a síndrome da imunodeficiência adquirida, hanseníase, e
problemas de alto impacto populacional como o tabagismo, coagulopatias (BRASIL, 2011b;
BRASIL, 2010a; BRASIL, 1988).
O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica é definido por BRASIL
(2010a) “como uma estratégia do SUS para garantir a integralidade do tratamento
medicamentoso na forma de linhas de cuidados, desvinculando-o do custo individual dos
medicamentos e do seu caráter de excepcionalidade.”
Este último componente contempla uma série de doenças que possuem suas linhas de
cuidados especificadas em protocolos e diretrizes clínicas. É importante citar que muitas
doenças que possuem em seus tratamentos medicamentos que pertencem ao componente
34
especializado também utilizam, em diferentes fazes da doença, medicamentos dos outros dois
componentes (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a)
3.7 COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA (CEAF)
Segundo o artigo 8º da Portaria Nº 2981 de 26 de novembro de 2009 o componente
especializado é definido como:
O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) é uma estratégia
de acesso a medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde, caracterizado pela
busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível
ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Ministério da Saúde.
Os medicamentos do componente especializado são financiados pela União, estados e
municípios. Para o financiamento são divididos em três grupos (1,2 e 3).Os medicamentos do
grupo 1 são financiados pela União. São produtos com alto custo e indicados para doenças
complexas e casos de refratariedade (BRASIL, 2011b; BRASIL,2010a; BRASIL, 2009b).
O grupo 2 tem seus medicamentos financiados pelo estado e, são utilizados no
tratamento de doenças menos complexas e refratariedade (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a;
BRASIL, 2009b).
O terceiro grupo apresenta medicamentos financiados pelas três esferas do governo e
dispensados pelos municípios, estão presentes na RENAME e são utilizados como tratamento
inicial às doenças contempladas pelo CEAF (BRASIL, 2011b; BRASIL,2010a; BRASIL,
2009b).
3.7.1 Medicamentos para Artrite Reumatóide e seus grupos de financiamento
O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) oferece tratamento
para pacientes diagnosticados com AR que preenchem os critérios determinados pelo
Protoloco Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2006c). Os
tratamentos preconizados pela PCDT de AR incluem medicamentos dos grupos de
financiamento 1, 2 e 3 (BRASIL, 2010a).
Os medicamentos do grupo 1 são indicados para pacientes com doenças complexas, ou
que não respondem mais a outros tratamentos (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a; BRASIL,
2009). As doenças complexas são aquelas que possuem causas hereditárias e ambientais
(BRASIL, 2010a).
35
O grupo de financiamento 1 é dividido em 1 A, medicamentos adquirido de forma
centralizada pela União, e grupo 1 B, medicamentos adquiridos com recursos da União pelos
Estados e Distrito Federal (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a; BRASIL, 2009b).
No grupo 2 os medicamentos são destinados a doenças menos complexas, mas que
não respondem mais aos tratamentos iniciais. Já os medicamentos do grupo 3 constituem a
primeira linha de tratamento de muitas doenças (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a; BRASIL,
2009)
As classes e medicamentos para a artrite reumatóide e seus diferentes grupos de
financiamento então esquematizados na TABELA 7 na ordem preferencial de escolha de
classe terapêutica.
Tabela 7: Classes e fármacos pertencentes aos grupos de financiamento 3,2,1.
Classe Medicamentosa
Princípio Ativo
Grupo
Acido acetilsalicilico
ANALGÉSICOS E
Dipirona
ANTINFLAMATÓRIOS
Ibuprofeno
GRUPO 3
Paracetamol
Hidrocortisona
CORTICÓIDE
Metilprednisolona
GRUPO 3
Betametasona
Prednisona
Leflunomida*
Cloroquina
Hidroxicloroquina
MMCD
Sulfassalazina
GRUPO 2
Metotrexato
Ciclosporina
Infliximabe
Etanercepte
AGENTES BIOLÓGICOS
Adalimumabe
GRUPO 1
Golimumabe
Certolizumabe Pegol
Rituximabe
AGENTES BIOLÓGICOS
Abatacepte
Tocilizumabe
*A Leflunomida é o único MMCD pertencente ao grupo de financiamento 1
Fonte: BRASI, 2013; BRASIL, 2010a, BRASIL, 2006c
GRUPO 1
36
Muitos dos medicamentos utilizados por paciente com AR fazem parte do componente
básico da AF. Sendo assim, muitos dos produtos são de responsabilidade municipal, fazem
parte do grupo de financiamento 3 (BRASIL, 2010a).
3.8
SEGUIMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO
EM
AMBULATÓRIO
DO
COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
O seguimento farmacoterapêutico (SF) é importante para a detecção de Problema
Relacionado à Medicamentos em pacientes com doenças crônicas e que utilizam múltiplos
medicamentos, características comuns aos pacientes com AR e usuários dos medicamentos do
CEAF (BRASIL, 2010a; MOTA et. al.; TAKAHASHI, 2009).
Os pacientes com AR apresentam em suas prescrições medicamentos com perfil de
interação, importante toxicidade e causadores de efeitos adversos (BAGATINI et al., 2011;
MONTEIRO, 2011). Por meio de um SF é possível realizar análise das prescrições, verificar
as dúvidas do paciente e avaliar se o tratamento medicamentoso escolhido se adéqua aquele
paciente em especial, desta forma, o farmacêutico colabora para prevenção do agravamento
do quadro (BAGATINI et al., 2011; MONTEIRO, 2011; OMS, 1993; WIEDENMAYER et
al., 2006).
A realização de um tratamento adequado leva a um controle desejável da doença e
consequentemente a um melhor prognóstico. Desta forma, as chances de utilização de
medicamentos mais complexos e dispendiosos são menores (BRASIL, 2010a; FOPPA et al.,
2008; MOTA et al., 2010).
Segundo BRASIL (2009d) as farmácias no âmbito do SUS necessitam de estrutura e
qualificação dos serviços de AF para que os usuários sejam acolhidos com dignidade e
respeito. O realização do seguimento farmacoterapêutico necessita de estrutura física
adequada, recursos humanos disponíveis e documentação para registro das consultas
(BRASIL, 2011b; BRASIL, 2009d;
LIMA-DELLAMORA; CAETANO; OSORIODE
CASTRO,2012).
O espaço destinado aos atendimentos individualizados deve ser reservado, com
tamanho e mobílias que tornem o ambiente confortável e possibilitem o armazenamento das
documentações utilizadas (BRASIL, 2009c; BRASIL, 2009d).
O ambiente deve conter mesa com gavetas, cadeiras confortáveis, armários,
iluminação adequada, computador com acesso a internet para realização de pesquisas e
atualização de dados cadastrais, lixeira com tampa e pedal. De acordo com este mesmo autor
37
as superfícies internas das salas de atendimento devem ser lisas, impermeáveis, fáceis de
limpar e resistentes aos sanitizantes utilizados no ambiente (BRASIL, 2009). O espaço
destinado as consultas deve ter área maior ou igual a 7,5 m2 (BRASIL, 2002).
Para a implantação de um serviço de SF são necessários profissionais competentes,
com
habilidades necessárias e disponíveis para a realização do serviço. Profissionais
competentes geram resultados positivos aos pacientes atendidos (CASSIANI, 2013;
SOARES, 2013).
As consultas devem ser registradas e arquivadas em documentos padronizados. Este
deve conter um roteiro de perguntas e uma ficha farmacoterapêurica para registro das
medicações utilizadas pelos pacientes (BRASIL, 2011a; CIPOLLE et al., 2006;
HERNÁNDEZ et al., 2009).
O contato propiciado pela dispensação na farmácia ambulatorial do CEAF favorece
uma interação entre paciente e farmacêutico. Neste momento o profissional tem a
possibilidade verificar a existência de
PRM e ofertar o serviço (BRASIL, 2011b;
HERNÁNDEZ et al., 2009: MONTEIRO, 2011; OMS, 1993; WIEDENMAYER et al., 2006).
3.9 A DISPENSAÇÃO NA FARMÁCIA AMBULATORIAL DO COMPONENTE
ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
A dispensação no CEAF é realizado mediante Autorização de Procedimento de Alta
Complexidade (APAC). Esta pode ser adquirida após uma solicitação do médico ou do
paciente para que este tenha acesso a medicação. Para solicitar o serviço uma série de
documentos
(TABELA 8) que buscam, identificar o paciente, avaliar se o diagnóstico
realizado e tratamento estão de acordo com os PCDT, são analisado (BRASIL, 2011b;
BRASIL, 2010a; BRASIL, 2009).
A APAC é realizada mediante apresentação da Laudo para solicitação, avaliação e
autorização de mecicamento do CEAF (LME) e tem um periodo de vigência de 3 meses.
Após este período a avaliação e autorização devem ser renovadas com a apresentação de uma
nova LME (ANEXO A) preenchida pelo médico que informa, além de dados pessoais do
paciente, qual o diagnóstico, quais medicamentos devem ser dispensados, como esta a
evolução do paciente, quais tratamentos já foram realizados e se o paciente é capaz de pegar a
medicação (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2009).
38
Tabela 8: Documentos necessários para requisição de medicamentos.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA REQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS
Cópia do cartão nacional de saúde
Cópia do documento de identidade
Laudo para solicitação, avaliação e autorização de mecicamento do CEAF
preenchidos corretamente (LME) adequadamente preenchidos.
Receita médica devidamente preenchida.
Documentos exigidos no PCDT/ Exames comprobatórios – Radiografia de mãos e
punhos e fator reumatóide quando necessário, proteína C reativa e velocidade de
hemosedimentação.
Termo de consentimento informado.
Cópia do comprovante de residência.
Fonte: BRASIL, 2010a; BRASIL, 2007, BRASIL, 2006c
A documentação é avaliada por qualquer profissional com ensino superior completo e
apto a realização de tal atividade. A solicitação será deferida desde que os critérios
determinados pelos PCDT sejam atendidos (BRASIL, 2010; BRASIL 2007).
Segundo BRASIL (2002) a dispensação pode ser definida da seguinte forma:
Dispensação é o ato profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais
medicamentos a um paciente, em resposta a apresentação de uma receita elaborada
por um profissional autorizado. Neste ato o farmacêutico informa e orienta o
paciente sobre o uso adequado do medicamento. São elementos importantes da
orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento da dosagem, a influência dos
alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações
adversas potenciais e as condições de conservação dos produtos. (BRASIL, 2002)
A dispensação deve seguir os preceitos da atenção farmacêutica no Brasil e, por isso,
as dúvidas do usuário devem ser esclarecidas e algumas explicações são necessárias
(BRASIL, 2007).
O profissional deve realizar análise da prescrição e medicamentos a serem
dispensados, orientar o paciente quanto a forma de utilização do medicamento, horários de
administração, dose adequada, como deve ser realizado o armazenamento (BRASIL, 2011b;
BRASIL, 2007).
Ao final da dispensação um recibo de medicamento (RME) é emitido e assinado pelo
paciente que recebe uma cópia da autorização. O objetivo da realização de uma dispensação
correta é garantir o sucesso do tratamento (BRASIL, 2007).
39
4. METODOLOGIA
Para melhor compreenção deste trabalho sua metodologia foi dividida em Metodologia
do Referencial Teórico, Metodologia da
Avaliação da Farmácia Ambulatorial do
Componente Especializado da assistência farmacêutica, Metodologia da Construção do
Manual.
4.1 METODOLOGIA DO REFERENCIAL TEÓRICO
Para propor um projeto de implantação de seguimento farmacoterapêutico é necessário
compreender em qual contexto ele esta inserido. Por tal motivo realizou-se um levantamento
de referenciais bibliográficos em base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde), Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde), Biblioteca digital de
teses e dissertações da Universidade de São Paulo (USP), Biblioteca digital de teses e
dissertações da Universidade Federal de São Paulo (UNESP).
Os artigos e dissertações escolhidos foram publicados a partir de 2002 até 2013.
Também foram utilizados livros referentes aos temas atenção farmacêutica e artrite
reumatóide. As pesquisas foram realizadas de julho de 2012 a maio de 2013.
Para realização de pesquisas em bases de dados e bibliotecas digitais foram utilizadas
as seguintes palavras chave: assistência farmacêutica, política nacional de medicamentos, uso
racional de medicamentos, atenção farmacêutica, cuidados farmacêuticos, adesão ao
tratamento, problemas relacionados com medicamentos, seguimento farmacoterapêutico,
método dáder. Outros termos utilizados foram: componente especializado, artrite reumatóide,
vasculite reumatóide, comprometimento pulmonar. Livros, resoluções, protocolos e diretrizes
publicados pelo Ministério da Saúde também foram necessários para compreensão da AF,
ATENFAR e Artrite reumatóide dentro do contexto do SUS.
4.2 METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO DA FARMÁCIA AMBULATORIAL DO
COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Para dar continuidade ao trabalho foram realizadas nos meses de março e abril, visitas
à Farmácia Ambulatorial Especializada de Ceilândia. Foram observados a estrutura física e os
recursos humanos disponíveis na farmácia especializada. As visitas também possibilitaram o
contato com os pacientes e os principais problemas que aparecem no momento da
dispensação.
40
O diagnóstico situacional da estrutura física (APÊNDICE A) foi feita com base em
informações das Diretrizes para Estruturação de Farmácias no Âmbito do Sistema Único de
Saúde (BRASIL, 2009d) e Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) no 44 e no50, de 19 de Agosto de 2009 e 21 de fevereiro de
2002 respectivamente (BRASIL, 2009c; BRASIL, 2002).
As salas de atendimento foram medidas com fita métrica para determinação de suas
áreas e em seguida foi realizada uma média para comparação com os valores de referência
presentes na RDC no 50 (BRASIL, 2002).
Os recursos humanos foram avaliados com base em artigos e dissertações encontados
em bases de dados Scielo e Lilacs e Biblioteca de teses e dissertações da USP.
Algumas informações foram obtidas com um dos farmacêuticos da farmácia
ambulatorial do CEAF.
4.3 METODOLOGIA DA CONSTRUÇÃO DO MANUAL DE SEGUIMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO
Foi criado um manual para a realização de um seguimento farmacoterapêutico para
pacientes com Artrite Reumatóide no componente especializado (APÊNDICE B). Para a
confecção deste foram utilizadas infomações obtidas em bases de dados LILACS (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde),
Biblioteca digital de teses e dissertações da USP, livros e manuais .
Um roteiro de consulta (APÊNDICE C) foi confeccionado a partir das informações
disponíveis no Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia (MOTA, 2012) para
o tratamento de Artrite Rematoide e perguntas presentes no material utilizado no estágio de
atenção farmacêutica foram adaptadas para o grupo de pacientes escolhidos.
A estruturação do serviço (APÊNDICE D) foi baseada nos métodos Minessota e
Dáder (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009) com adequações à rotina da
farmácia especializada.
41
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
No Distrito Federal existem duas Farmácias Ambulatoriais do CEAF. Estas estão
localizadas na no subsolo do metrô da estação 102 Sul e na Praça do Cidadão na EQNM
18/20 de Ceilândia (Secretaria de Estado de Saúde do Distitro Federal, 2013).
A farmácia do CEAF de Ceilândia apresenta salas que foram criadas para a realização
de SF, mas estas não são utilizadas para tal atividade. São 4 (quatro) salas que estão próximas
a recepção e apresentam em seu interior cadeiras confortáveis, mesas com gavetas, ar
condicionado, computador, lixeiras com pedais, estantes e iluminação com luz fluorescente
assim como preconizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2009d).
O material de paredes, chão e teto estão de acordo com as sugestões do MS em suas
diretrizes de estruturação de farmácias do SUS (BRASIL, 2009d).
Os locais de atendimento apresentam áreas aparentemente semelhantes, porém as
medidas foram verificadas e uma média foi calculada. Os valores encontram-se descritos na
TABELA 9.
Tabela 9: Áreas das Salas de Atendimento
Salas
Área (m2)
Sala de Atendimento 1
2,87
Sala de Atendimento 2
2,58
Sala de Atendimento 3
2,43
Sala de Atendimento 4
2,50
Média
2,57
Fonte: Autoria própria
Segundo a RDC da ANVISA no 50 (BRASIL, 2002) os consultórios indiferenciados
devem ter no mínimo 7,5 m2 e sua dimensão pode variar para mais ou menos 5%. A partir
destes valores é possível afirmar que o tamanho das salas é inadequado para a realização de
consultas farmacêuticas.
Uma das salas é utilizada para o atendimento de pacientes com insuficiência renal,
duas salas são para o cadastro de pacientes e uma para realização de ligações informando se o
processo de solicitação de medicamento foi deferido ou indeferido.
Ao lado do prédio onde funciona a dispensação existe um local próprio para realização
de cadastro de pacientes. As atividades que são realizadas, atualmente, nas salas destinadas ao
42
seguimento farmacoterapêutico serão transferidas para o local onde o cadastro deveria estar
sendo realizado.
Algumas alterações precisam ser realizadas para que o serviço seja oferecido. O
espaço físico para realizar o SF existe, mas precisa ser desocupado, ampliado e sofrer algumas
alterações, como: a instalação de água corrente são necessárias. Alguns outros itens como
sabonete líquido, toalha de papel descartável e gel bactericida também são necessários
(TABELA 10). Segundo FARINA e ROMANO-LIEBER (2009) a mudança estrutural é
necessária para que o serviço seja adequado à sua finalidade.
BORGES (2008) implantou um serviço de Atenção Farmacêutica em uma Unidade
Básica de Saúde que não possuia espaço físico para a realização das atividades propostas e
considerou a falta de estrutura o principal empecilho para o estabelecimento do serviço.
Os farmacêuticos da farmácia ambulatorial de Ceilândia são responsáveis pela
avaliação, autorização e dispensação de medicamento, controle de estoque e atividades
administrativas. Os profissionais realizam atividades especificas e dificilmente conseguem
intervalos de seus afazeres.
Tabela 10: Diagnóstico Situacional da Estrutura.
ESTRUTURA FÍSICA DO AMBIENTE
Possui espaço especifico para a realização dos atendimentos?
O ambiente garante conforto e privacidade ao usuário?
Possui dimensões adequadas para realização do atendimento?
Possui mesa com gaveteiro?
Possui cadeiras confortaveis?
Possui armários simples?
Possui Lixeira com tampa e pedal?
Possui computador?
Possui lavatório com água corrente?
Possui toalhas de uso individual descartável?
Possui sabonete líquido?
Possui gel bactericida?
O acesso ao sanitário é por meio do local de atendimento
farmacêutico?
Área destinada ao atendimento maior ou igual a 7,5 m2
Fonte: Baseado em BRASIL, 2009c; BRASIL, 2002.
SIM
X
NÃO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Durante uma conversa com farmacêuticos foi possível perceber que em muitas
ocasiões não é possível atender adequadamente aos pacientes com dúvidas referentes a
medicação. O número de farmacêuticos por turno está representado na TABELA 11.
43
Tabela 11: Número de farmacêuticos por turno
FARMACÊUTICOS
MANHÃ
TARDE
ATENDENTES
6
3
RESPONSÁVEL PELO ESTOQUE
1
1
CHEFE
1
1
TOTAL
8
5
Fonte: NUNES, Débora Moraes
É importante citar que um dos farmacêuticos é responsável pelo estoque e, por isso,
não realiza atendimentos assim como o chefe, que realiza atividades administrativas.
PEREIRA e FREITAS (2008) relatam que, na maior parte das unidades de saúde o
fluxo de usuários é grande e, por isso, o tempo de atendimento é reduzido. Além disso, são
necessários profissionais qualificados com o conhecimento e treinamento adequado para a
realização do seguimento e em quantidade suficiente (CARVALHO, 2007; OLIVEIRA et al.,
2005; SIMONI, 2009).
Os farmacêuticos que realizam a dispensação não possuem tempo hábil para a
realização do seguimento farmacoterapêutico e por isso é necessário que o efetivo de
farmacêuticos seja maior. A falta de tempo é uma grande barreira para implementação de
serviços da Atenção Farmacêutica (FARINA; ROMANO-LIEBER,2009). Segundo o chefe
do CEAF do Distrito Federal são acompanhados cerca de 11 mil usuários por mês na
Farmácia especializada de Ceilândia.
O Seguimento Farmacoterapêutico exige uma maior atenção e tempo do profissional,
desta forma, o serviço só poderia ser oferecido com um aumento no número de farmacêuticos,
pois a impossibilidade de atender aos usuário durante o tempo necessário muitas vezes
permite que os medicamentos sejam utilizados de forma irracional gerando PRMs
(ANGONESI; RENNÓ, 2011; GALATO et al., 2008).
Não foi encontrado um tempo ótimo de dispensação na literatura, mas se for
considerado que a orientação nem sempre é adequada por não sanar todas as dúvidas do
paciente entende-se que o tempo não é suficiente para uma dispensação orientada.
Portadores de AR buscam seus medicamentos na farmácia mensalmente. A
dispensação geralmente é realizada na renovação da autorização. Nos meses subsequentes a
maior parte dos pacientes recebe os medicamentos de técnicos capacitados e, por isso, não
ocorre uma dispensação adequada com o farmacêutico mensalmente.
44
Considerando a rotina da farmácia do CEAF de Ceilândia a oferta do serviço seria
facilitada pelo contato inevitável entre farmacêutico e paciente. HERNÁNDEZ et al. (2009)
sugere que o serviço seja ofertado no momento da dispensação, de preferência no primeiro
atendimento, quando o usuário apresenta dúvidas sobre a medicação e doença e quando há
queixas sobre a medicação.
Os pacientes relatam uma inconstância no corpo clínico das unidades de saúdes e por
isso em muitas ocasiões possuem multiplos prescritores. Segundo BUENO et al. (2007) o
risco de interações medicamentosas é diretamente proporcional ao número de prescritores. A
adesão ao SF pode trazer benefícios a estes pacientes pois auxilia na detecção de tais
interações (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009).
Caso o serviço seja aceito a primeira consulta pode ser marcada para o próximo mês
numa data em que o paciente esteja disponível para buscar a medicação e ser atendido. Os
encontros que sucederão deverão ser mensais de acordo com o que foi proposto no Manual de
Seguimento Farmacoterapêutico (APÊNDICE B).
45
6 CONCLUSÃO
A Farmácia Ambulatorial do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
não possui todos os quesitos para a oferta do Seguimento Farmacoterapêutico e, por isso,
precisa sofrer alterações.
A rotina de dispensação de medicamentos na farmácia ambulatorial do CEAF facilita a
implantação do serviço de Seguimento Farmacoterapêutico, pois os pacientes ou seus
representantes comparecem ao estabelecimento mensalmente facilitando a marcação dos
atendimentos e o seu acompanhamento. Porém, devido a falta de espaço físico e recursos
humanos adequados o serviço não é ofertado, pois estes são de grande importância para a
qualidade seguimento.
O presente trabalho apontou algumas mudanças estruturais necessárias para que o
acompanhamento farmacoterapêutico seja ofertado.
A implantação do serviço pode colaborar com a identificação e resolução de
Problemas Relacionados ao Medicamento e melhora na qualidade de vida. Desta forma, as
chances de estabilização da Artrite Reumatóide são aumentadas e consequentemente será
observada uma diminuição de comorbidades.
É possível que exista uma diminuição nos gastos com medicamentos para Artrite
Reumatóide e suas comorbidades, o que geraria uma economia para a Secretaria de Saúde do
Distrito Federal e Ministério da Saúde.
A confecção do Manual de Seguimento Farmacoterapêutico e do Roteiro de Consulta
agilizará o acesso à algumas informações importantes e facilitará o registro de dados do
paciente.
Para avaliar a qualidade e importância do serviço serão necessários estudos de
avaliação para realizar uma comparação de resultados antes e depois da implantação do
serviço proposto.
46
REFERÊNCIAS
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serviço de Atenção Farmacêutica (SAF) da Universidade do Sul de Santa Catarina.
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ANGONESI, Daniela; RENNÓ, Marcela Unes Pereira. Dispensação Farmacêutica: proposta
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57
APÊNDICE A – Diagnóstico Situacional da Estrutura Física
ESTRUTURA FÍSICA DO AMBIENTE
Possui espaço especifico para a realização dos atendimentos?
O ambiente garante conforto e privacidade ao usuário?
Possui dimensões adequadas para realização do atendimento?
Possui mesa com gaveteiro?
Possui cadeiras confortaveis?
Possui armários simples?
Possui Lixeira com tampa e pedal?
Possui computador?
Possui lavatório com água corrente?
Possui toalhas de uso individual descartável?
Possui sabonete líquido?
Possui gel bactericida?
O acesso ao sanitário é por meio do local de atendimento
farmacêutico?
Área destinada ao atendimento maior ou igual a 7,5 m2
Fonte: Baseado em BRASIL, 2009c; BRASIL, 2002.
SIM
NÃO
58
APÊNDICE B - Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
MANUAL DE SEGUIMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO
FARMÁCIA AMBULATORIAL DO COMPONENTE
ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
ARTRITE REUMATÓIDE
Brasília
2013
59
APRESENTAÇÃO
O Manual de Seguimento Farmacoterapêutico deve ser utilizado como um guia do
acompanhemento farmacoterapêutico para pacientes com Artrite Reumatóide que buscam
suas medicaçoes na Farmácia do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
(CEAF).
A AR é uma doença autoimune de caráter crônico que geralmente é tratada com
combinações de medicamentos capazes de gerar efeitos tóxicos (PEREIRA et al., 2009). Esta
artropatia é capaz de gerar comorbidades como a Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e
dislipidemia, que pioram o prognóstico do paciente e aumenta a necessidade do uso de
medicamentos (CUNHA, et al., 2011).
A possibilidade de acompanhar pacientes com Artrite Reumatóide, que devido à
polimedicação, apresentam elevado risco de interação medicamentosa e consequentes efeitos
adversos, poderá proporcionar uma melhora na evolução da sua doença, com consequente
melhora na qualidade de vida do paciente. Este acompanhamento quando realizado pelo
farmacêutico é denominado de Seguimento Farmacoterapêutico (BAGATINI et al., 2011;
MONTEIRO, 2012).
O Seguimento
Farmacoterapêutico (SF) proporciona o
Uso Racional de
Medicamentos e aumenta a efetividade do tratamento, além de melhorar a adesão à
farmacoterapia e melhoria da qualidade de vida dos pacientes (FREITAS; OLIVEIRA;
PERINI, 2005; PEREIRA; FREITAS, 2008).
Outro ponto importante é que o
acompanhamento farmacêutico está relaciodado com um melhor prognóstico da doença o que
diminui, a longo prazo, os gastos com a saúde, minimizando internações e reduzindo a
necessidade do uso de medicamentos (PENAFORTE, 2011; PEREIRA; FREITAS, 2008).
Este Manual foi criado para descrever como as etapas do acompanhamento devem ser
realizadas a fim de padronizar o SF contribuindo com a qualidade e melhoria do serviço.
Marianna de Almeida Maciel Frech
Graduanda do Curso de Farmácia da UCB
60
SUMÁRIO
1 ESTRUTURA DO SERVIÇO........................................................................................... 3
2 OFERTA DO SERVIÇO ....................................................................................................3
3 CONSULTA (ROTEIRO DE CONSULTA).......................................................................4
4 ANÁLISE DA SITUAÇÃO.............................................................................................. 6
5 ESTUDO E AVALIAÇÃO DE CASO/PLANEJAMENTO DO SEGUIMENTO............7
6 INTERVENÇÃO .............................................................................................................. 8
7 AVALIAÇÃO DO RESULTADO ....................................................................................9
REFERENCIAS ...................................................................................................................10
APÊNDICE A ......................................................................................................................14
61
1 ESTRUTURA DO SERVIÇO
O Seguimento Farmacoterapêutico (SF) realizado na Farmácia do Componente
Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) deverá ser realizado em 7 etapas
conforme esquematizo na FIGURA 1.
Figura 1: Esquema do Seguimento Farmacoterapêutico
Oferta de serviço
(dispensação)
Consulta
Estudo e Avaliação de
Caso/Plano de
Intervenção
Análise da Situação
Avaliação do Resultado
Intevenção
Os Procedimentos Operacionais Padrões (POPs) devem ser criados para dar base aos
procedimentos descrevendo cada etapa a ser realizada e auxiliando na qualidade dos
resultados obtidos (GUERRERO; BECCARIA; TREVIZAN, 2008; HONÓRIO; CAETANO;
ALMEIDA, 2011).
A estrutura do serviço foi baseada nos Métodos Dáder e Minessota adaptada de acordo
coma rotina da Farmácia do Componente Especializado de Cêilândia e dos pacientes a serem
atendidos.
2 OFERTA DO SERVIÇO
Inicialmente o serviço será ofertado no momento da primeira dispensação. O
farmacêutico deve explicar que as consultas serão realizados para ajudar o paciente a
compreender a necessidade da sua farmacoterapia, melhorar aa adesão ao tratamento, auxilar
3
62
o paciente na organização dos horários da medicação, sanar dúvidas sobre a medicação,
detectar reações adversas,entre outros. (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009).
Alguns pacientes portadores de Artrite Reumatóide chegam a um estágio da doença
que os impossibilita de realizar uma série de atividades (CICONDELLI, 2010; GOELDNER,
2011; PEREIRA, 2012; ALETAHA et al., 2010; KRISTIANSEN et al., 2012). Em alguns
casos são considerados incapazes de buscar a medicação e, por isso, outras pessoas são
autorizadas a pegar os medicamentos na farmácia. Neste caso, o farmacêutico poderá explicar
a importância do acompanhamento e oferecer auxílio caso necessário. Além disso,o serviço
também poderá ser ofertado aos familiares e cuidadores, pois muitas vezes estes são os
responsáveis pelo tratamento do paciente.
Caso o serviço seja aceito o profissional deve marcar a primeira consulta de acordo
com a disponibilidade do paciente e preferencialmente no próximo mês quando este vier
buscar seus medicamentosaumentando as chaces de participação e aceitação do serviço. .
A data e o horário deverão ser anotados em um papel que será grampeado na cópia da
autorização de dispensação entregue ao paciente. Para facilitar a consulta o farmacêutico deve
pedir que o paciente traga no dia do encontro todos os medicamentos que este utiliza e, se
possível, os últimos exames realizados.
3 CONSULTA (ROTEIRO DE CONSULTA)
As consultas que visam o acompanhamento do tratamendo farmacológico devem ser
devidamente documentados e arquivados (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009).
O farmacêutico deve ter acesso a alguns dados do paciente tais como nome completo,
data de nascimento, idade, profissão, alguns hábitos, informações a respeito da medicação e
doença (BORGES, 2008; HERNÁNDEZ et al., 2009). Um Roteiro de Consulta foi criado
com base
no Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para orientar o
atendimento.
Os registros das consultas também são muito importantes para que outros
farmacêuticos possam atender os pacientes sem prejuízo para o seguimento. Além disso, com
acesso a informações essenciais previamente coletadas não existe a necessidade de repetir um
série de perguntas ao paciente (CIPOLLE et al., 2006).
Antes da primeira consulta é possível buscar informações do paciente em fontes
secundárias de consulta. Um exemplo são as informações contidas no Hórus, Sistema
Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica, que apresenta informações sobre o paciente
e as medicações dispensadas pela farmácia do CEAF (COSTA; NASCIMENTO, 2012).
4
63
No primeiro encontro o farmacêutico deve procurar conhecer um pouco melhor o
paciente. O Roteiro de Entrevista, que contém perguntas relacionadas a informações sócioeconômicas e outras que proporcionam a compreenção da história da doença e tratamentos
previamente realizados, deverá ser preenchida nesta consulta (BORGES, 2008; CIPOLLE et
al., 2006; FREITAS;OLIVEIRA;PERINI, 2005).
Para manter o acompanhamento de comorbidades (ex. Hipertensão Arterial Sistêmica
e Diabetes Mellitus) parâmetros como a pressão arterial (PA) e glicemia devem ser avaliados.
Este processo faz parte do rol dos Serviços Farmacêuticos, preconizados pela RDC no 44
(BRASIL, 2009), além simples, rápido e de grande utilidade para avaliar pacientes que já
possuem tais doenças ou detectar pacientes que estejam no início da doença (BRAGA, 2006;
GEORG, 2005; TOSCANO, 2004). Os materias necessários para a realização de tais
procedimentos encontam-se na TABELA 1
Tabela 1: Materiais necessários para controle da pressão arterial e glicemia.
MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL E GLICEMIA
Estetoscópios
Esfignomanômetros
Aparelhos de glicemia
Fitas para teste de glicemia
Lancetas
Álcool 70%
Luvas de procedimento
Algodões
Fonte: KANDA; BETTENCOURT; CAVLCANTE, 2007a; KANDA; BETTENCOURT; CAVLCANTE, 2007b
Devido à associação de uma série de patologias nos pacientes acometidos por AR é
comum que estes sejam tratados por mais de um médico, aumentando a chance de prescrição
de medicamentos sem a devida análise de possíveis interações medicamentos ou mesmo
incompatibilidades. Durante a Consulta Farmacêutica
poderão ser encontrados Problemas
Relacioandos à Medicamentos (PRM) ( conforme TABELA 2) (PEREIRA et al., 2012;
SILVA et al., 2012).
5
64
Tabela 2: Problemas Relacionados a Medicação
PROBLEMAS RELACIONADOS À MEDICAMENTOS
Administração errada do medicamento
Adesão ao Tratamento
Dosagem inadequada
Armazenamento inadequado
Necessidade da medicação
Posologia inadequada
Erros de Prescrição
Reações adversas
Fonte: CIPOLLE
et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009
Caso o paciente traga os medicamentos em uso para a Consulta Farmacêutica isso
facilitará o registro da farmacoterapia utilizada pelo paciente (HERNÁNDEZ et al., 2009). O
farmacêutico responsável pelo SF deverá criar uma relação que contenha os produtos de uso
contínuo e esporádico com a finalidade de conhecer os tratamentos terapêuticos escolhidos
pelos prescritores facilitando a análise da análise de situação e estudo de caso (CIPOLLE et
al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009).
Se o farmacêutico também obtiver acesso aos exames do paciente, este deverá realizar
uma rápida análise dos resultados em busca de alterações fisiológicas comuns durante o uso
das medicações e fazer o registro no Roteiro de Consultas no espaço destinado a Informações
Complementares. Se alguma alteração dispertar o interesse do profissional este deve anotar as
informações mais relevantes e devolver os exames ao paciente.
A percepção do grau de adesão e fatores que interferem na utilização correta da
medicação deverão ser observados durante a Consulta Farmacêutica. Muitas vezes a falta de
informação impede o paciente de realizar o tratamento correto (BUGNI et al., 2008;
CORNELIO et al, 2009).
Ao perceber, durante a Consulta, algum PRM que possa ser resolvido nesta ocasião, o
entrevistador poderá intervir (HERNÁNDEZ et al., 2009).No final deste Manual existem
tabelas com as principais interações medicamentosas e sempre que sentir necessidade o
farmacêutico poderá consultá-las
4 ANÁLISE DE SITUAÇÃO
Após a primeira consulta, o farmacêutico realizará uma análise das informações
obtidas na consulta e na coleta das fontes secundárias. É importante também observar as
principais queixas dos pacientes, pois estas podem ser indícios de PRM (CIPOLLE et al.,
2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). O paciente tem o costume de relacionar a utilização de
determinados medicamentos com algumas reações adversa, o que causa a desistência da
6
65
continuidade do tratamento (BUGNI et al., 2008; CORNELIO et al, 2009; MENDES;
FENSTERSEIFER, 2004
Os objetivos principais da análise devem ser a busca por PRMs, a avaliação do estado
de saúde do paciente e o que poderá ser feito para melhorar a qualidade de vida e adesão à
farmacoterapia. Após esta etapa será possível determinar quais as necessidades do paciente
(HERNÁNDEZ et al., 2009).
Para facilitar a Análise de Situação o farmacêutico também poderá consultar as tabelas
de Informações sobre a Medicação que estão APÊNDICE A deste Manual.
No Roteiro de Consulta existe um espaço para o registro dos PRMs. Esse deverá ser
preenchido para avaliar os resultados obtidos apósa intervenção.
5 ESTUDO, AVALIAÇÃO DE CASO E PLANO DE INTERVENÇÃO
Na Análise de Situação é possível determinar quais as necessidades do paciente. Na
presente etapa o farmacêutico precisará estudar e avaliar como algumas mudanças podem ser
propostas (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009).
Devido aos processos que ocorrem durante a dispensação dos medicamentos do CEAF
é possível afirmar que os medicamentos utilizados para o tratamento de AR em pacientes
portadores da doença é indicada e necessária para o controle da doença, pois são baseados em
Protocolos Clínicos. Atenção especial deve ser dada aos tratamentos de comorbidades,
interações medicamentosas,reações adversas e adesão.
A efetividade do tratamento deve ser observado com muita atenção e cuidado. As
renovações não são realizadas, em muitas ocasiões, por médicos especialistas. Desta forma, é
comum escutar pacientes reclamando que não recebem a atenção necessária quando pedem
que a LME seja preenchida para a renovação. Caso seja relevante, o farmacêutico poderá
criar um informativo a ser encaminhado ao prescritor. Neste material poderá conter principais
informações sobre o paciente e o seu tratamento, além das informações sobre a dispensação
de medicamentos no CEAF.
Existe uma inconstância no corpo clínico dos postos de saúde relatada pelos usuários e
por isso os paciente não possuem
um acompanhamento adequado e apresentam vários
prescritores. O número de interações medicamentosas é aumentado com a elevação no
número de médicos que são responsáveis por um mesmo paciente (BUENO et al., 2009).
7
66
Caso interações medicamentosas estejam presentes o profissional deverá buscar, por
meio de pesquisas bibliográficas, possíveis alterações na terapêutica e estas deverão ser
indicadas aos prescritores (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009).
Quando as alterações realizadas no tratamento precisam de mudanças na prescrição o
farmacêutico deve entrar em contato com o prescritor por meio de um relatório (CIPOLLE et
al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009; SIMONI, 2009). Esta deve conter argumentos baseados
em importantes referenciais que evidenciem a indicação das alterações sugeridas
(HERNÁNDEZ et al., 2009).
O estudo e avaliação de caso são importantes para que o farmacêutico descubra
soluções para possíveis PRM e suas consequências (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et
al., 2009).
A partir desta estapa o farmacêutico deve começar a elabora um plano de intervenção
a ser apresentado ao paciente.
6 INTERVENÇÃO
O farmacêutico deverá criar um Plano de Intervenção com base nas necessidades do
paciente. As opções disponíveis deverão ser discutidas com o paciente para que seja acordado
e, assim, o Seguimento Farmacoterapêutico seja estabelecido (CIPOLLE et al., 2006;
FREITAS;OLIVEIRA;PERINI, 2005; HERNÁNDEZ et al., 2009; SIMONI,2009).
Na segunda
consulta (Retorno) o farmacêutico deverá expôr ao paciente quais
mudanças poderão ser realizadas objetivando o controle da doença, melhoria da qualidade de
vida e adesão à terapia proposta(CIPOLLE et al., 2006; FREITAS;OLIVEIRA;PERINI, 2005;
HERNÁNDEZ et al., 2009). É importante explicar que a realização de um tratamento
adequado pode estabilizar a doença, impedindo que o paciente se torne cada vez mais incapaz
de realizar suas atividades diárias (MOTA et al., 2012).
O paciente deverá entender que o sucesso do tratamento não depende exclusivamente
da adesão ao tratamento medicamentoso e sim de um conjunto de fatores que inclui:
alimentação correta, atividades físicas, redução no consumo de bebidas alcoolicas e cigarro e
administração correta dos medicamentos (BRASIL, 2006c; MOTA et al., 2012).
O farmacêutico deverá deixar o paciente confortável para que este seja sincero quanto
às mudanças que é capaz de realizar (CIPOLLE et al.,2006). Só então é possível criar o plano
de Intervenção e dar continuidade ao seguimento.
Neste momento poderão ser propostas as intervenções que nãonecessitam da
autorização de um prescritor. Estas deverão ser apresentadas e explicadas ao paciente
8
67
(HERNÁNDEZ et al., 2009; SIMONI, 2009). No caso de intervenções que necessitem de
uma nova prescrição médica o farmacêutico deverá encaminhar ao clínico o relatório
confeccionado com as sugestões propostas de intervenção (SIMONI, 2009).O profissional
deveráinformar ao paciente que sugeriu algumas alterações ao médico e explicar que este
pode aprovar ou não a sua sugestão, pois este profissional é que possui a autorização para
realizar este procedimento. O relatório deverá ser entregue ao médico no próximo retorno que
o paciente realizar. Se a sugestão de intervenção for importante, o farmacêutico deve pedir
que a consulta seja antecipada.
O Seguimento Farmacoterapêutico será criado, inicialmente, com as intervenções que
podem ser realizadas sem o consentimento médico. Ao finalizar a consulta o paciente é
dispensado e é orientado para que no próximo mês retorne para uma nova consulta.
7 AVALIAÇÃO DO RESULTADO
A avaliação do resultado ocorre na terceira consulta na qual o farmacêutico deverá
verificar se as intervenções realizadas foram efetivas, se o paciente aderiu ou não às propostas
e se este percebeu alguma melhora em seu estado geral, principalmente na sua qualidade de
vida(CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). Estes resultados deverão ser
registrados no Roteiro de Consulta.
Esta
consultatambém é importante para verificar se o clínico, que recebeu as
sugestões de intervenção, aderiu ou não ao que foi apresentado pelo do farmacêutico. Caso a
resposta seja positiva deverá ser realizada uma Análise da Situação e se necessário, outro
Plano de Intervenção..
Após a avaliação dos resultados o paciente retorna à fase de consulta e suas etapas
subsequentes. É importante lembrar que como o farmacêutico já realizou o registro das
consultas e que isso facilitará os retornos e as análises posteriores.
9
68
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Assistência Farmacêutica na atenção primária no município de Petrolina (PE). Arquivos
Brasileiros de Ciências da Saúde, Santo André, n. , p.65-69, 2012.
SIMONI, Cristina Rosat. Avaliação do impacto de Métodos de Atenção Farmacêutica em
Pacientes hipertensos não-controlados. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Framácia,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Prto Alegre, 2009.
TOSCANO, Cristiana M.. As campanhas nacionais para detecção das doenças crônicas nãotransmissíveis: diabetes e hipertensão arterial. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 9,
n. 4, Dec. 2004 .
13
72
APÊNDICE A – INFORMAÇÕES SOBRE A MEDICAÇÃO
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Tabela 1: Interações Medicamentosas
Medicamento
Ciclosporina
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Leflunomida
Metotrexato (MTX)
Sulfassalazina
Abatacepte
Adalimumabe
Certolizumabe Pegol
Etanercepte
Principais Interações
- Alisquireno: pode ter aumento da exposição sitêmica e concentração plasmática.
- Ciclofosfamida: pode diminuir concentração plasmática de ciclosporina.
- Colchicina: pode ocorrer aumento das concentrações plasmáticas de ambos os fármacos.
-Drodedarona: tem sua concentração plasmática aumentada.
- Estatinas: aumento do risco de miopatias e rabdomiolise.
- Felodipino: pode ter sua toxicidade aumentada.
- Ciclosporina e Cimetidina : aumento do efeito tóxico da ciclosporina e cloroquina respectivamente.
- Digoxina: aumento do efeito da digoxina.
- Metoprolol, Carvedilol e digoxina: podem ter seus efeitos e toxicidade aumentados.
- Metotrexato: hepatotoxicidade aumentada.
- Hidroxicloroquina: aumento da hemo e hepatotoxicidade; aumento dos níveis de tiroxina.
- AINES, Doxiciclina, Amiodarona, Fenitoína, Omeprazol, Penicilinas e Sulfonamidas: aumento do risco de
toxicidade do MTX.
- Indapamida e hidroclorotiazida (HCTZ): pode pronlogar leucopenia causada pelo MTX.
- Digoxina: redução da absorção da digoxina.
- Varfarina: aumenta o risco de hemorragia.
- Ciclosporina: redução de efeito da ciclosporina e aumento do rosco da nefrotoxicidade .
- Digoxina: diminuição da biodisponibilidade do digitálico.
- MTX: risco de hepatotoxicidade aumentado.
- Anticoagulantes (Varfarina): aumento do risco de hemorragia.
- Etanercepte: aumenta o risco de infecções severas.
- Abatacepte, Anakinra e Rilonacepte aumentam o risco de infecções severas.
- Abatacepte, Anakinra e Rilonacepte aumentam o risco de infecções severas.
- Ciclofosfamida: há relatos de aumento no desenvolvimento de tumores sólidos não cutâneos
Golimumabe
Infliximabe
- Abatacepte, Anakinra e Rilonacepte aumentam o risco de infecções severas.
Rituximabe
Tocilizumabe
Fonte: SCHMIDT et al,2008, JACOMINE; SILVA, 2011; BRASIL, 2010a ; BRASIL, 2006 c
14
73
INFORMAÇÕES SOBRE A MEDICAÇÃO
MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA (MMCD)
Tabela 2: Informações sobre os medicamentos modificadores do curso da doença.
Medicamento
Menismo de Ação
Apresentação
Indicações*
Ciclosporina
Atividade imunomoduladora
específica para linfócitos T.
Comprimidos de 10,
25, 50 e 100 mg e
soluçãooral de
100mg/mL (Frasco
com 50 mL)
- AR não responsiva ao
MTX
-Alternativa segura para
paciente com hepatopatia e
envolvimento pulmonar..
Cloroquina
Mecanismo pouco
conhecido, mas possui
atividade antinflamatória.
Comprimidos de
150 mg
Contraindicação/
Efeitos Adversos
- Contraindicada no caso de
pacientes com alterações da
função renal, hipertensão não
controlada e neoplasias.
-Hirsutismo, cefaleia, tremosr,
convulsão, HAS,
hepatotoxicidade e miopatia.
- Utilizada no início do
- Erupção cutânea, nâusea,
tratamento associada à
vômito, diarreria, cefaleia,
antinflamatórios.
psicose, convulsão, alterações
- Em associaçãoao MTX
hematológicas, hepatite e
quando não há respostas ao miopatia.
tratamento com
antinflamatórios
associados a um MMCD.
Hidroxicloroquina Mecanismo pouco
Comprimidos de
- Deve ser considerado no - Obstipação, obstrução
conhecido, mas possui
400 mg
caso de disfunção hepática intestinal, diarreia,
atividade antinflamatória.
ou renal, em caso de hipofosfatemia, encefalopatia.
pacientes que também
possuam Lupus.
*Todos os MMCD são considerados primeira escolha de tratamento monoterápico se a doença apresentar baixa atividade e bom prognóstico.
AR: Artrite Reumatóide HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
MTX: Metotrexato
Fonte: ARMSTRONG; KLICKSTTEIN, 2009; BRASIL, 2013; BRASIL, 2012, BRASIL, 2010 a.; BRASIL, 2006 c; LAURINDO, 2004.
15
Dose e Posologia
- Inicialmente 2,5 mg/kg/dia
dividida em 2 doses
- A dose pode aumentar de
0,5 a 0,75 mg/Kg/dia a cada
4-8 semanas.
-Dose máxima de
4mg/kg/dia.
- de 150 mg a 900 mg/dia
- de 400 a 800 mg/dia
74
MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA (MMCD)
Tabela 3: Informações sobre os medicamentos modificadores do curso da doença.
Medicamento
Menismo de Ação
Apresentação
Indicações*
Comprimidos com 20 mg
- Quando não há resposta
ao MTX
Leflunomida
Inibição da diidroorotato
desidrogenase/
Agente
imunomodulado
com
atividade antiproliferativa
Inibição da síntese de
DNA e RNA, timidinato e
proteínas.
- Comprimidos de 2,5 mg
- 2,5 mg/mL por ampola
de 2 mL.
- Melhor MMCD para
início de tratamento de
pacientes com AR grave.
Inibição de PG, funções
neutrofílicas e
linfocitárias e
daquimiotaxia.
Comprimidos de 500 mg
Metotrexato
(MTX)
Contraindicação/
Efeitos Adversos
- Contraindicado na
gestação e amamentação.
- Causa náuseas, vômitos,
dor abdominal, alterações
de enzimas hepáticas,
exantemas e HAS.
- Containdicado na
gestação, lactação e
homens que pretendem ter
filhos nos próximos 2
anos, derame pleural,
ascite.
- Alterações
hematológicas
importantes, osteoporose,
precipitaço de DM,
hepatotoxicidade,
pneumonia intersticial,
falência renal.
- Alterações na retina ou
campo visual, distúrbios
neutropênicos.
- Pode ser considerado um
fármaco de primeira
escolha.
Sulfassalazina
- Opção ao MTX em
gestantes e homens que
pretendem ter filhos.
*Todos os MMCD são considerados primeira escolha de tratamento monoterápico se a doença apresentar baixa atividade e bom prognóstico.
AR: Artrite Reumatóide
DM: Diabetes Melitus
HAS : Hipertensão Arterial Sistêmica
Fonte: ARMSTRONG; KLICKSTTEIN, 2009BRASIL, 2013; BRASIL, 2012, BRASIL, 2010 a; BRASIL, 2010b.; BRASIL, 2006 c.
16
Dose e Posologia
- 20 mg/dia
-7,5 mg/semana
- A dose pode ser
aumentada até 15 mg /
semana.
- Inicialmente 500 mg de
12/12 ou 24/24 com
aumento de 500m g a cada
uma semana.
-Dose máxima de 3g/dia.
75
AGENTES BIOLÓGICOS
Tabela 4: Informações sobre Agentes Biológicos
Medicamento
Menismo de
Apresentação
Ação
Bloqueador da
Frasco com
coestimulação
250 mg
do linfocito T
Abatacepte
Seringas com
40 mg
AR grave, ativa e
progressiva sem
tratamento prévio
com MTX.
Anti-TNF
Seringas com
200 mg/mL
Não apresenta outras
indicações
Anti-TNF
Frascos com
25 mg ou 50
mg
AR grave em
pacientes não
tratados previamente
com MTX.
Pegol
Etanercepte
AR ativa moderada a
grave com resposta
inadequada a
tratamento prévio
com anti-TNF.
Anti-TNF α
Adalimumabe
Certolizumabe
Indicações*
Contraindicação/
Observação
- Pacientes com DPOC
- Associação com Anti
TNF α elevado risco de
infecção.
- Atenção aos indícios de
tuberculose latente.
-Irritação no local de
aplicação, rash, cefaleia e
infecções portunistas.
- O medicamento esta
associado a uma maior
incidencia de infecções
graves quando comparado
com Adalimumabe e
Abatacepte.
- Reação no local de
aplicação e infecções
graves
Dose e Posologia
- Pacientes com menos de 60 kg: 500mg
- Pacientes com peso entre 60 Kg e 100 Kg:
750 mg
- Paciente com mais de 100 kg: 1000 mg
- Administração IV por 30 min a cada 2
semanas
- Injeção SC de 40 mg a cada 2 semanas
- Injeção SC de 400 mg a cada duas semanas
durante as 4 primeiras semanas. Após este
período usar 200 mg a cada 2 semanas.
- Injeção SC de 25 mg duas vezes por semana.
- Injeção SC de 50 mg semanalmente.
*Todos os Agentes biológicos são indicados em casos de pacientes com AR ativa moderada a grave com resposta inadequada com MMCD. **
Histoplasmose, aspergilose, candidíase, citomegalovírus.
AR : Artrite Reumatóide DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
MTX: Metotrexato
Fonte: ARMSTRONG; KLICKSTTEIN, 2009; BRASIL, 2013; BRASIL, 2012, BRASIL, 2010b.
17
76
AGENTES BIOLÓGICOS
Tabela 4: Informações sobre Agentes Biológicos
Medicamento
Golimumabe
Menismo de
Ação
Anti-TNF
Infliximabe
Anti-TNF α
Apresentação
Indicações*
Seringas com
50 mg
- AR grave
progressiva em
pacientes não tratados
previamante com
MTX.
Contraindicação/
Observação
- É recomentada a
associação ao MTX.
- Pode ocasionar aumento
da PA.
Dose e Posologia
- Aplicação de 50 mg SC mensalmente
Frascos com
10 mg/mL
- Associado ao MTX
- Esquema para início de tratamento: após a
primeira dose a administração deve ser
aumenta o risco de
pneumonia.
repetida na segunda e sexta semana.
- Atenção aos indícios de
- 3 mg/Kg via IV, infusão lenta (mínimo de 2
tuberculose latente e outras horas) a cada 8 semanas.
doenças oportunistas **
- Pode ocasionar aumento
da PA, cefaleia.
Rituximabe
Depletor de
Frascos de 50 -Pacientes com AR
- É recomendada somente
- Infusões IV de 500 mg a cada 14 dias.
linfocito B
mL com
ativa com resposta
associado com MTX.
- Infusões IV de 1.000 mg a cada 14 dias.
500mg
inadequada ou
- Neutripenia e
intolerância a uma ou trombocitopenia.
mais drogas Anti-Pneumonia intersticial.
TNF.
- Pode ocasionar aumento
da PA.
Tocilizumabe
Bloqueador do
Frascos com
- Falha terapêutica
- Neutropenia,
- 8 mg/Kg uma vez a cada 4 semanas.
receptor de
200 mg/ mL
com Anti-TNF.
plaquetopenia, alteração de
interleucina-6
transaminases (alterações
dose dependentes).
- Pode ocasionar aumento
da PA.
*Todos os Agentes biológicos são indicados em casos de pacientes com AR ativa moderada a grave com resposta inadequada com MMCD
AR: Artrite Reumatóide PA: Pressão Arterial
MTX: Metotrexato
Fonte: ARMSTRONG; KLICKSTTEIN, 2009; BRASIL, 2013; BRASIL, 2012, BRASIL, 2010 b.; BRASIL, 2006 c. ; MOTA et al., 2012
18
77
APÊNDICE C – Roteiro de Consulta
ROTEIRO DE CONSULTA
Data:
Tempo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Farmacêutico:
Paciente:
Data de Nascimento:
Profissão:
Onde Mora:
Auto Avaliação:
Idade:
A) Ruim ( ) B) Bom ( ) C) Muito Bom ( ) D) Excelente ( )
7. Hábitos:
a) ( ) Álcool
Frequência (copos/dia):
b) ( ) Cigarro
Frequência (maços/dia):
c) Exercício/Fisioterapia
Frequência (vezes na semana):
d) Sono
Frequência(horas/dia):
8. Há quanto tempo faz tratamento?
9. Possui alguma limitação causada pela doença?
10. QueixaAtua:
11. Marque os medicamentos utilizados no tratamento de AR:
Classe
Terapêutica
Analgésicos e
Antinflamatórios
Corticóides
MMDC
Medicamento
Acido acetilsalicilico
Dipirona
Ibuprofeno
Paracetamol
Dexametasona
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Betametasona
Predinisona
Leflunomida
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Sulfasalazina
Metotrexato
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) – Dose/Posologia:
) – Dose/Posologia:
) – Dose/Posologia:
) – Dose/Posologia:
) – Dose/Posologia:
) – Dose/Posologia:
) – Dose/Posologia:
) – Dose/Posologia:
) – Dose/Posologia:
( ) – Dose/Posologia:
( ) – Dose/Posologia:
( ) – Dose/Posologia:
( ) – Dose/Posologia:
( ) – Dose/Posologia:
( ) – Dose/Posologia:
Agentes
Infliximabe
( ) – Dose/Posologia:
Biológicos
Etanercepte
( ) – Dose/Posologia:
Adalimumabe
( ) – Dose/Posologia:
*Já utilizou outros medicamentos para AR? Se sim, quais e porque não os utiliza mais?
78
a) Compreende a doença e porque precisa da medicação?
b) É responsável pela administração dos medicamento? Se não, quem é o responsável?
12. Possui outras doenças crônicas? ( ) Sim (
( ) Hipertensão
( ) Diabetes Mellitus
( ) Osteoporose
( )Aterosclerose
) Não
( ) Isquemia Cardiovascular
( ) Depressão
( ) Fibromialgia
( ) Outros:
13. Realiza tratamento medicamentoso para outras doenças ou utiliza alguma medicação que
não esteja prescrita pelo médico?
Medicamento
Motivo
Dose/Posologia
Prescrito (Sim
Frequência de
ou Não)
uso
14. Já esqueceu de tomar alguma medicação? Se sim, com qual frequência?
15. O que faz quando esquece de tomar a medicação?
16. Adquire todos os medicamentos gratuitamente do governo?
17. Quais as maiores dificuldades para ter acesso a medicação?
18. Compreende o funcionamento da farmácia especializada? Sim ( ) Não ( )
19. Classifique sua dor de 0 a 10, onde 0 representa ausência de dor e 10 uma dor
insuportável.
79
Registro de PRM, intervenção e resultados:
PRM
INTERVENÇÃO
Informações Complementares:
Assinatura do Farmacêutico
RESULTADO
80
APÊNDICE D – Esquema de Estrutura do Serviço
Oferta de serviço
(dispensação)
Análise da Situação
Intevenção
Consulta
Estudo e Avaliação de
Caso/Plano de
Intervenção
Avaliação do Resultado
81
ANEXO A – Laudo para a Solicitação , avaliação e autorização do Componente
especializado da Assistência Farmacêutica (LME).
Fonte: BRASIL, 2010a.