Pró-Reitoria de Graduação Curso de Farmácia Trabalho de Conclusão de Curso PROJETO DE IMPLANTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO PARA PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE EM FARMÁCIA ESPECIALIZADA DO DISTRITO FEDERAL-DF Autor: Marianna de Almeida Maciel Frech Orientador: Msc. Eloá Fátima Ferreira de Medeiros Brasília - DF 2013 MARIANNA DE ALMEIDA MACIEL FRECH PROJETO DE IMPLANTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO PARA PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE EM FARMÁCIA ESPECIALIZADA DO DISTRITO FEDERAL-DF Monografia apresentada ao curso de graduação de Farmácia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do título de Farmacêutico. Orientadora: Profa. MSc. Eloá Fátima Ferreira de Medeiros. Brasília 2013 CURSO DE FARMÁCIA COORDENAÇÃO DE TCC Monografia de autoria de Marianna de Almeida Maciel Frech, intitulada “Projeto de Implantação de um Serviço de Seguimento Farmacoterapêutico para Pacientes com Artrite Reumatóide em Farmácia Especializada do Distrito Federal-DF”, a presentada como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, em data 13 de junho de 2013, defendida e aprovada pela Banca examinadora abaixo assinada: ________________________________________ Professora Msc. Eloá Fátima Ferreira de Medeiros ________________________________________ Professora Esp. Débora Moraes Nunes ________________________________________ Professor Msc.Emmanuel de Oliveira Carneiro AGRADECIMENTOS Primeiramente gostaria de agradecer a Deus, que sempre está comigo. Que continue a cuiar e iluminar meus pensamentos e caminhos. Agradeço a Ele tudo o que sou e tudo o que conquistei em minha vida. Aos meus pais, Marcus e Marta Maciel, que sempre estiveram ao meu lado, me apoiando e incentivando meus estudos. Agradeço pelo amor, carinho, compreensão, dedicação e por sempre acreditarem em mim Ao meu marido, Rodrigo Frech, por toda a compreensão, paciência, pelo incentivo, amor e carinho. À a minha orientadora, Profa. MSc. Eloá Fátima Ferreira de Medeiros, que me apoia desde o dia em que eu ingressei no curso de Farmácia. Obrigada pela amizade, paciência e dedicação. Á Professora Débora Nunes e demais farmacêuticas e funcionários da Farmácia Ambulatorial Especializada pela atenção e paciência. Agradeço aos amigos que sempre estiveram presentes em minha vida. Obrigada pelo apoio, compreensão e ajuda. À toda a direção do Curso de Farmácia, que sempre esteve disponível para ajudar e resolver problemas. Aos Professores do Curso de Farmácia, por todo o empenho em compartilhar seus conhecimentos. CURSO DE FARMÁCIA COORDENAÇÃO DE TCC Ciência do Orientador Eu, Eloá Fátima Ferreira de Medeiros, professora do curso de Farmácia, orientadora da estudante Marianna de Almeida Maciel Frech autora do Trabalho Intitulado “Projeto de Implantação de um Serviço de Seguimento Farmacoterapêutico para Pacientes com Artrite Reumatóide em Farmácia Especializada do Distrito FederalDF”, estou ciente da versão final entregue á banca avaliadora quanto ao conteúdo e à forma. Taguatinga: ____/_____/______ Eloá Fátima Ferreira de Medeiros RESUMO FRECH, Marianna de Almeida Maciel. Projeto de Implantação de um Serviço de Seguimento Farmacoterapêutico para Pacientes com Artrite Reumatóide em Farmácia Especializada do Distrito Federal-Df.2013. 81. Trabalho de Conclusão de Curso (Farmácia) – Universidade Católica de Brasília, Taguatinga, 2013. A Artrite Reumatóide é uma doença crônica que está associada a um grande número de comorbidades. Pacientes portadores desta doença geralmente usam multiplos medicamentos, o que aumenta as chance de efeitos adversos e interações medicamentosas. O tratamento farmacológico realizado adequadamente melhora o prognóstico e diminui as chances de resistência a medicação, evitando a utilização de fármacos mais caros e complexos. O Seguimento Farmacoterapêutico com pacientes portadores de Artrite Reumatóide tem como objetivo detectar e resolver Problemas Relacionados aos seus Medicamentos colaborando com o sucesso terapêutico. A Farmácia Ambulatorial do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica dispensa medicamentos para Artrite Reumatóide e possui uma rotina de dispensação que favorece a implantação do serviço de Seguimento Farmacoterapêutico. A partir da análise observacional da estrutura física, recursos humanos e rotina da Farmácia foi proposto neste trabalho um projeto de implantação de seguimento farmacoterapêutico. Acredita-se que este serviço poderá melhorar a qualidade de vida dos paciente, a adesão à terapêutica proposta e diminuir os custos do governo com medicamentos para pacientes com Artrite Reumatóide. Palavras – Chave: Seguimento Farmacoterapêutico, Artrite Reumatóide, Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Ciclo da Assistência Farmacêutica. .......................................................................... 15 Figura 2:Etapas do Método Dáder ............................................................................................ 22 Figura 3: Processo de cuidado com o paciente ........................................................................24 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Definições de PRM e RNM ...................................................................................... 23 Tabela 2: Exemplos de PRM segundo o 30 Consenso de Granada...........................................21 Tabela 3: Classificação RNM de acordo com o Terceito Consenso de Granada......................23 Tabela 4: Problemas relacionados com a terapêutica farmacológica........................................24 Tabela 5: Critérios para diagnóstico de AR .............................................................................27 Tabela 6: Classificações de Artrite Reumatóide.......................................................................28 Tabela 7: Classes e fármacos pretencentes aos grupos de financiamento 1, 2 e 3...................34 Tabela 8: Documentos necessários para requisição de medicamentos. ...................................36 Tabela 9: Áreas das Salas de Consultas ...................................................................................40 Tabela 10: Diagnóstico Situacional da Estrutura .....................................................................41 Tabela 11: Número de farmacêuticos por turno........................................................................42 LISTA DE ABREVIATURAS AF – Assistência Farmacêutica AR – Artrite Reumaóide ATENFAR – Atenção farmacêutica APAC – Autorização de Procedimento de Alta Complexidade ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária DCV – Doenças Cardiovasculares CEME - Central de Medicamentos CEAF - Componente especializado da assistência farmacêutica CFT – Comissão de farmácia e Terapêutica FR – Fator Reumatóide Ig - Imunoglobulina LME - Laudo para a Solicitação , avaliação e autorização do Componente especializado da Assistência Farmacêutica. OPAS – Organização Pan- Americana de Saúde PNM – Política Nacional de Medicamentos PRM – Problemas Relacionados a Medicamentos RDC- Resolução da Diretoria Colegiada. RME – Recibo de Medicamento RNM - Resultados Negativos associados à Medicação RENAME – Relação Nacional de Medicamentos essenciais SF – Seguimento Farmacoterapêutico SUS – Sistema Único de Saúde TNF- Fator de Necrose Tumoral URM – Uso Racional de Medicamentos SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 11 2 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 14 2.1 OBJETIVOS GERAIS .................................................................................................... 14 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 14 3 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................................. 15 3.1 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA .............................................................................. 16 3.2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA ..................................................................................... 20 3.3 MODELOS DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA .......................................................... 22 3.3.1 Método Dáder ........................................................................................................... 23 3.3.2 Método Minessota .................................................................................................... 25 3.4 DOENÇAS CRÔNICAS ................................................................................................ 27 3.5 ARTRITE REUMATÓIDE ............................................................................................ 28 3.5.1. Classes de Artrite Reumatóide ................................................................................ 29 3.5.2 Tratamento Farmacológico ...................................................................................... 31 3.6 FINANCIAMENTO DOS MEDICAMENTOS PELO SUS.......................................... 33 3.7 COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA (CEAF) .............................................................................................................................................. 34 3.7.1 Medicamentos para Artrite Reumatóide e seus grupos de financiamento ............... 34 3.8 SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO EM AMBULATÓRIO DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ................. 36 4. METODOLOGIA................................................................................................................. 39 4.1 METODOLOGIA DO REFERENCIAL TEÓRICO ...................................................... 39 4.2 METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO DA FARMÁCIA AMBULATORIAL DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ................. 39 4.3 METODOLOGIA DA CONSTRUÇÃO DO MANUAL DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO ............................................................................................... 40 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................................... 41 6 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 45 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 46 APÊNDICE A – Diagnóstico Situacional da Estrutura Física ................................................. 57 APÊNDICE B - Manual de Seguimento Farmacoterapêutico.................................................. 58 APÊNDICE C – Roteiro de Consulta ....................................................................................... 77 APÊNDICE D – Esquema de Estrutura do Serviço ................................................................. 80 ANEXO A – Laudo para a Solicitação , avaliação e autorização do Componente especializado da Assistência Farmacêutica (LME). ................................................................. 81 11 1 INTRODUÇÃO A expansão progressiva da medicina curativa nos problemas de saúde, além da intensa intervenção medicamentosa em todos os desconfortos gerados no dia-a-dia, desencadeou o termo conhecido como medicalização da saúde (TESSER, 2006; FLEISCHER, 2012). Além disso, o marketing acerca da medicação e variedade de produtos no mercado contribui com o consumo excessivo e transforma o medicamento, na concepção do usuário, em um bem de consumo capaz de curar qualquer dano à saúde (PAULA, 2011; VINHOLES, ALANO e GALATO, 2009). O aumento da morbimortalidade relacionado ao uso excessivo de medicamentos é considerado um problema de saúde pública que eleva, consideravelmente, os gastos em hospitais para a resolução de Problemas Relacionados ao Medicamento (PRMs), pois aumenta o número de internações ou mesmo o tempo de permanência no ambiente hospitalar (SECOLI, 2010; VOSGERAU, 2012). É importante considerar que a falta de orientação ao paciente também propicia um mau uso do medicamento. É comum observar o não entendimento no que diz respeito a posologia e esclarecimentos quanto a administração (FLEISCHER, 2012; VINHOLES, ALANO e GALATO, 2009). A escolha de medicamento sem o auxílio de profissionais capacitados também pode cursar com desfecho negativo e consequente prejuízo à saúde (FLEISCHER, 2012; SECOLI, 2010) A medicalização torna-se mais importante quando o paciente em questão é portador de doença crônica fazendo uso de mais de um medicamento (FIGUEIREDO e ASAKURA, 2010; FROHLICH e MENGUE, 2011). O elevado número de medicamentos eleva as chances de interações e adesão ao medicamento. Este último pode ter como causa a confusão quanto as diversas posologias, manutenção de rotina de utilização, efeitos adversos e outros (FLEISCHER, 2012; FROHLICH e MENGUE, 2011; VINHOLES, ALANO e GALATO, 2009). A adesão ao tratamento é necessária para manter a doença crônica sob controle e garantir a qualidade de vida do paciente (FIGUEIREDO e ASAKURA, 2010; SILVA et al., 2011). O farmacêutico desempenha um importante papel no que diz respeito a adesão ao tratamento e cuidados com a terapêutica. Este profissional pode promover o Uso Racional de Medicamentos (URM) a partir do contato direto com o paciente (NASCIMENTO, CARVALHO e ACURCIO, 2009; VINHOLES, ALANO e GALATO, 2009). 12 A Atenção Farmacêutica, responsável por prover uma famacoterapia adequada e racional, pode retardar ou interromper processos patológicos melhorando a qualidade de vida do paciente (DEWULF, 2010; MARQUES, 2011). A partir de um seguimento/acompanhamento farmacoterapêutico o profissional é capaz promover a educação na utilização de medicamentos, identificar, prevenir e resolver problemas relacionados ao tratamento terapêutico adotado propiciando uma diminuição nos riscos (NASCIMENTO, CARVALHO e ACURCIO, 2009; LAUBSCHER et al., 2009; VINHOLES, ALANO e GALATO, 2009). As doenças crônicas são as principais causas de morbimortalidade em países desenvolvidos. São doenças de curso longo e em geral possuem catáter progressivo, que podem ser controladas ( REIF et al., 2011; SEARS at al., 2012). Um exemplo é a Artrite Reumatóide (AR) que é uma doença inflamatória crônica que incapacita o paciente a realizar atividades diárias e associa-se a uma série de comorbidades (POPA et al., 2007; SCHNEIDER, 2012). É estimado que 30% dos pacientes com AR se tormam incapazes após o primeiro ano de desenvolvimento da doença. Este percentual se eleva com a evolução da AR e o número de doentes inaptos a exercer atividades econômicas é progressivo. Os gastos do MS com medicamentos neste grupo de pacientes é cada vez maior e alcançou o valor de R$ 351.872.288,00 no ano de 2009 segundo estudo de coorte tranversal e quantitativo (SCHNEIDER, 2012). As doenças cardiovasculares são importantes causas de morte entre pacientes com AR (CAVAGNA et al., 2012; CHANG et al., 2012). A síndrome metabólica também é altamente prevalente neste grupo de pacientes e, por isso é de grande importância o acompanhamento do paciente afim de controlar os fatores de risco das DCV ( COJOCARU et al., 2012) CHANG e colaboradores (2012) afirmam que alguns medicamentos como: corticoesteroides e antinflamatórios não esteroidais são associados a hipertensão. Grande parte dos medicamentos relacionados pelo Sistema Único de Saúde para o tratamento da Artrite Reumatóide são dispinibilizados no âmbito do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, que é uma estratégia para garantir a integralidade do tratamento desde que o diagnóstico e tratamento estejam de acordo com Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (BAGATINI, 2010; NOBRE, 2010). Diante de tais evidências faz – se necessário o acompanhamento farmacoterapêutico de portadores de AR. Segundo SCHNEIDER (2012) o tratamento adequado e precoce 13 controla fatores de risco para o desenvolvimento de comorbidades e melhora o prognóstico do paciente. Este trabalho visa propor um projeto de seguimento farmacoterapêutico em uma Farmácia Ambulatorial do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica em Ceilândia, região administrativa do Distrito Federal. 14 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVOS GERAIS Propor um projeto de Seguimento Farmacoterapêutico para pacientes com Artrite Reumatóide em uma Farmácia Especializada do Distrito Federal-DF 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Realizar levantamento bibliográfico sobre Assistência Farmacêutica, Atenção Farmacêutica e seus modelos, Artrite Reumatóide e seu protocolo clínico. • Avaliar a estrutura física de uma Farmácia Ambulatorial Especializada. • Avaliar a necessidade de recursos humanos para a implementação do serviço. • Avaliar os documentos necessários para a dispensação de medicamentos para pacientes com Artrite Reumatóide em uma Farmácia Ambulatorial Especializada. • Criar um manual para realização de Seguimento Farmacoterapêutico para pacientes com Artrite Reumatóide em Farmácia Ambulatorial Especializada. 15 3 REFERENCIAL TEÓRICO Com o advento da indústria farmacêutica e com o investimento no desenvolvimento de novos fármacos o número de medicamentos comercializados torna-secada vez maior. Estimase que cerca de 12.700 apresentações de medicamentos e 2500 princípios ativos estejam no mercado hoje (OPTIZ, 2006). Devido a grande quantidade de medicamentos no disponibilizadofoi observado um aumento de propagandas, um consequente incentivo à utilização de medicamentos e à prática da automedicação (MELO; RIBEIRO;STORPIRTIS, 2006; COSTA KS et al., 2011; SILVA et al., 2011). Além disso, a medicalização da saúde é mais um incentivo ao consumo excessivo de medicamentos, pois todo problema tende a ser resolvido com o uso deste recurso terapêutico (MEIRA, 2012). A dificuldade para conseguir uma consulta com um médico e a falta de informações confiáveis disponibilizadas na mídia levam a um aumento no consumo de medicamentos inadequados, na maioria das vezes escolhidos pelo próprio paciente, que se baseia em receitas anteriores e em propagandas que garantem a resolução dos sintomas apresentados (COSTA KS et al., 2011; SCHMID B. et al., 2010; SILVA et al., 2011). A escolha irracional da terapia medicamentosa não se restringe aos usuários, pois profissionais de saúde também cometem uma série de erros nas prescrições e dispensação devido a informações recebidas de propagandistas (MELO; RIBEIRO; STORPIRTIS, 2006; SCHMID B. et al., 2010). Segundo CARVALHO (2007), algumas das causas mais comuns de morbidades associadas ao medicamento são prescrições inadequadas, reações adversas ao medicamento, não adesão ao tratamento, superdosagem ou subdosagem e falta de acesso ao medicamento. Todas as inadequações acerca da farmacoterapia podem levar à Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRMs), importantes causas de internações e aumento nos gastos com saúde (BRASIL, 2010b; CIPOLLE et al., 2006; MELO; RIBEIRO;STORPIRTIS, 2006; PORTELA et al., 2010). Acredita-se que cerca de 24.000 pessoas morram por intoxicação medicamentosa no Brasil (CASSIANI, 2005). A educação continuada dos profissionais de saúde, campanhas educativas para os usuários e a garantia de acesso a medicamentos eficazes e de qualidade foram algumas das estratégias adotadas pela Política Nacional de Medicamentos (PNM), instaurada em 1998, para a promoção do Uso Racional de Medicamentos (URM) (BRASIL, 1998; BRASIL, 2010b; PORTELA et al., 2010). 16 O Uso Racional de Medicamentos (URM) é definido como: “(...) quando o paciente recebe o medicamento apropriado à sua necessidade clínica, na dose e posologia corretas, por um período de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade” ( ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2007). A Assistência Farmacêutica, reorientada a partir da PNM, busca o URM para garantir que os insumos farmacêuticos utilizados sejam os melhores possíveis para promoção, proteção e recuperação da saúde, diminuindo desta forma os PRMs (BRASIL, 1998; BRASIL, 2004). 3.1 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA A Assistência Farmacêutica (AF) no Brasil originou-se na década de 70, a partir da Central de Medicamentos (CEME) (BORGES, 2008; BRASIL, 2011b; PORTELA et al., 2010), que realizava a gestão centralizada de medicamentos, sendo responsável pela produção, armazenamento e distribuição destes produtos (BORGES, 2008; BRASIL, 2011b; PORTELA et al., 2010). No ano de 1975 a CEME aprovou a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) (PORTELA et al., 2010). Esta deve servir para a padronização das prescrições facilitando o acesso aos medicamentos, uma vez que o governo disponibiliza à população os componentes desta lista (BRASIL, 1998; KORNIS et al., 2008; PORTELA et al., 2010). Esta relação de medicamentos levou a criação do Programa de Farmácia Básica em 1987, que disponibilizava medicamentos essenciais padronizados à população (KORNIS et al., 2008; PAULA et al., 2009; PORTELA et al., 2010). Devido ao modelo centralizado de AF adotado pelo país, as demandas regionais não eram supridas adequadamente, além de serem observados altos índices de perda de medicamentos, pois não eram considerados os dados epidemiológicos das diferentes regiões brasileiras (BORGES, 2008; PORTELA et al., 2010). Diante deste cenário a CEME foi extinta no ano de 1997 e, a partir de então, surgiram novas discussões a cerca da AF que culminaram com a criação da Política Nacional de Medicamentos no ano de 1998 (BORGES, 2008; BRASIL, 2011b; PAULA et al., 2009; PORTELA et al., 2010). A PNM é baseada nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), responsável pelas políticas e ações em saúde (BRASIL, 1998; BRASIL, 2006a). Esta política tem como objetivo garantir segurança, eficácia e qualidade de medicamentos, promover o uso racional de tais produtos e assegurar o acesso da população aos medicamentos considerados essenciais. O Uso Racional de Medicamentos (URM), tem como objetivo a educação dos usuários acerca dos 17 riscos relacionados ao uso indevido de medicamentos, dando ênfase aos problemas da automedicação, interrupção de tratamentos e à troca de medicação prescrita (BRASIL, 1998).. A partir da implantação da PNM ocorre a reorientação AF e esta passa a ser definida como: Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos. (BRASIL, 1998) Segundo ARAÚJO (2008), a AF apresenta pelo menos duas subáreas complementares. Uma responsável por garantir o acesso aos medicamentos e outra responsável pela promoção do URM por meio do acompanhamento (seguimento) farmacoterapêutico. As várias etapas do ciclo da AF (Figura 1) devem se articular para o sucesso do processo, sendo que a presença de erros em qualquer parte do ciclo pode levar a uma deficiência na oferta de medicamentos, o que prejudica a qualidade de vida do usuário (CORADI, 2012; JÚNIOR; NUNES, 2012). Figura 1: Ciclo da Assistência Farmacêutica. Fonte: Adaptado de SANTOS, 2001 18 Para que o abastecimento de medicamentos seja adequado às necessidades da população um planejamento deve ser realizado considerando os aspectos epidemiológicos da região, número de unidades a serem abastecidas, características socioculturais, recursos financeiros entre outros (BRASIL, 2006d; BRASIL, 2009a; MARIN et al., 2003). A Seleção de medicamentos deve ser baseada no planejamento realizado considerando as necessidades da população local ( BRASIL, 2011b; MARIN et al., 2003). Além disso, para garantir o acesso à medicamentos de qualidade e, em consequência, o sucesso terapêutico, são necessários estudos farmacoepidemiológicos de eficácia e segurança, que subsidiarão os gestores na definição daqueles que serão escolhidos. Outro ponto importante no momento da escolha é a relação custo/tratamento, sendo preferível sempre que possível, aqueles produtos com menor custo (BRASIL, 20011; CORADI, 2012). A Seleção pode ser realizada pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), equipe multiprofissional formada por médicos, farmacêuticos, enfermeiros, dentistas que conhecem prevalência de morbimortalidades e estão aptos a selecionar, em conjunto, às melhores possibilidades de tratamento para uma população. (BRASIL, 2011b; CORADI, 2012). É recomendado que a Seleção de medicamentos seja baseada na RENAME e que todos os medicamentos selecionados, que não constam nesta relação, possuam eficácia e segurança comprovadas para que as prescrições possuam medicamentos de qualidade (MARGARINOS-TORRES et al., 2011; MARIN et al., 2003). Depois da relação de medicamentos estabelecida é realizada a etapa da programação. É necessário avaliar a demanda do serviço de saúde com base em dados epidemiológicos, consumo histórico entre outros aspectos que caracterizem a demanda destes produtos (BRASIL, 2006d; BRASIL, 2011b; CORADI, 2012; MARIN et al., 2003). As quantidades de produtos a serem adquiridos deve estar baseado no controle de estoque a fim de evitar perdas e onerar o mais ainda o sistema (BRASIL, 201b1; CORADI, 2012). Uma Programação adequada garante a disponibilidade de medicamentos (BRASIL, 2006d; BRASIL, 2011b; CORADI, 2012; MARIN et al., 2003) para isso, é necessário decidir com qual periodicidade os produtos que serão recebidos levando em consideração o orçamento disponível (BRASIL, 2011b; CORADI, 2012). O processo de aquisição consiste na compra dos produtos baseando-se na programação estabelecida para manter um abastecimento compatível com as necessidades locais (BRASIL, 2011b; CORADI, 2012; MARIN et al., 2003). Além disso, é imprescindível a escolha de fornecedores que ofereçam produtos de qualidade e com o menor preço possível (BRASIL, 2011b; CORADI, 2012; MARIN et al., 2003). 19 O setor público realiza suas aquisições por modalidades de licitações, assim como determinado na Lei 8666, de 21 de julho de 1993, a fim de garantir que a compra seja realizada de acordo com a proposta mais vantajosa (BRASIL, 2002; BRASIL, 1993; SFORSIN et al., 2012). Há uma grande preocupação acerca da qualidade dos medicamentos comprados nestes processos pois em muitos casos existem dúvidas quanto a qualidade do produto adquirido (BIANCHIN et al., 2012). Já os hospitais privados determinam como serão realizadas suas compras a partir de diretrizes institucionais. Segundo SFORSIN e colaboradores (2012) as compras devem ser realizadas com fornecedores cadastrados, a cotação deve ter um número mínimo, os prazos de entrega e pagamento devem ser definidos e para garantir a melhor proposta é necessário conhecer o valor de mercado. O armazenamento inicia no recebimento dos produtos e envolve atividades como a estocagem, controle de estoque, conservação dos produtos, entre outros pontos importantes. As atividades realizadas no armazenamento tem por objetivo garantir o acesso ao medicamento evitando perdas, manter e preservar a qualidade do produto e suas características fisico-químicas (BRASIL, 2011b; CORADI, 2012). Os medicamentos devem ser distribuídos para as unidades básicas de saúde e hospitais com rapidez, eficiência e segurança. Com o auxílio de sistema de informação os produtos podem ser rastreados sempre que necessário. A distribuição ocorre de uma central de abastecimento até as unidades básicas de saúde e hospitais onde os medicamentos serão dispensados aos usuários ou administrados em pacientes (BRASIL, 2011b; CORADI, 2012). A dispensação é realizada em estabelecimentos que entregam o medicamento diretamente ao usuário na dose e quantidade corretas. É um ato exclusivo do profissional farmacêutico, que por meio das orientações ao usuário garante o uso correto e seguro do medicamento (BRASIL, 2011b). As dúvidas do paciente devem ser esclarecidas para que ele realize de forma correta o tratamento, aumentando as chances de sucesso da terapêutica. A orientação é de grande importância para a promoção do URM (ANGONESI; RENNÓ, 2011; BRASIL, 2011b; CORADI, 2012). A avaliação das etapas do ciclo da AF é necessária para garantir um impacto positivo na saúde dos usuários (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005; BRASIL, 2010b; MARIN et al., 2003). Destaca-se a importância da avaliação dos resultados obtidos a partir da utilização de medicamentos, além de rever o que não deu certo para consertar e garantir o sucesso do processo (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; BRASIL, 2010b; MARIN et al., 2003). 20 Neste contexto o acompanhamento/seguimento do paciente deve ser realizado para que o impacto da utilização dos medicamentos eleve a qualidade de vida dos usuários (BRASIL, 2002; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005; MARIN et al., 2003). O seguimento farmacoterapêutico constitui uma importante forma de acompanhamento dos resultados obtidos a partir de intervenções farmacoterapêuticas (BRASIL, 2002.; CIPOLLE et al, 2006) O acompanhamento farmacoterapêutico, no Brasil, é realizado no contexto da Atenção Farmacêutica (ATENFAR), que está inserida na AF (ALANO; CORRÊA; GALARO, 2012; ANDRADE et al., 2013; VIEIRA, 2007). 3.2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA Antigamente o farmacêutico apresentava um valor social reconhecido não só pela manipulação de produtos utilizados na cura de doenças, mas pela orientação oferecida ao paciente., Existia inclusive a permissão de curar enfermidades garantido por lei. Estes profissionais desempenharam um papel de grande importância nas reformas sanitárias, pois ofereciam um atendimento assistencial aos doentes (KANIKADAN, 2010; FARINA, 2005). Porém quanto mais crescia o processo de industrialização na produção de medicamentos, menos espaço no cuidado ao paciente o farmacêutico tinha. A partir de então este profissional passou a buscar novos campos de trabalho, principalmente na área das análises clínicas, distanciando-se do contato direto com a terapêutica medicamentos as utilizada no tratamento dos pacientes. Por outro lado nas drogarias os farmacêuticos passaram a ser vistos apenas como dispensadores perdendo o prestígio que anteriormente possuíam (ANGONESI; SEVALHO, 2010; BORGES, 2008; PEREIRA; DE FREITAS, 2008). A perda do reconhecimento social e a percepção de que a sociedade necessitava de profissionais que conhecessem os medicamentos foram fundamentais para a reestruturação da profissão (ANGONESI; SEVALHO, 2010; BORGES, 2008; FUNCHAL-WITZEL, 2009). Era necessário que um profissional garantisse uma farmacoterapia eficaz assegurando o uso racional de medicamento e melhorando a qualidade de vida da população (ANGONESI; SEVALHO, 2010; BORGES, 2008; FUNCHAL-WITZEL, 2009). Na década de 60, surgiu nos Estados Unidos da América, um movimento denominado Farmácia Clínica. Este movimento veio resgatar o reconhecimento do farmacêutico como profissional de saúde (ANGONESI; SEVALHO, 2010; PEREIRA; DE FREITAS, 2008). O Colégio Americano de Farmácia Clínica (2008) define esta área de atuação como uma 21 disciplina das ciências da Saúde na qual o farmacêutico fornece ao paciente cuidados que otimizem a terapêutica, promovam a saúde, o bem estar e previnam doenças. A Farmácia Clínica se limita ao ambiente hospitalar e mantém seu foco no medicamento (PEREIRA; DE FREITAS, 2008). Sentindo a necessidade de criar uma atuação farmacêutica que tivesse o paciente como foco principal surgiu a Atenção Farmacêutica (tradução do inglês de Pharmaceutical Care) que é definida por CIPOLLE et al. (2006) da seguinte maneira: “O cuidado farmacêutico é um exercício em que o profissional assume a responsabilidade das necessidades do paciente em relação ao emprego de medicamentos e adquire um compromisso a este respeito.” No Brasil a Atenção Farmacêutica (ATENFAR) está inserida no ciclo da Assistência farmacêutica definida pelo Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica da seguinte maneira: Um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica e compreendendo atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde (BRASIL, 2002, P. 16-17). A Atenção Farmacêutica, como é denominada no Brasil, surgiu a partir do modelo americano proposto por um grupo de estudiosos de Minessota. Vários países adotam este novo modelo que apresenta alterações de acordo com as particularidades de cada nação, mas todos têm sua prática centrada no paciente e buscam a promoção do Uso Racional de Medicamento a fim de impedir danos a saúde deste (ANGONESI; SEVALHO, 2012; FUNCHAL - WITZEL, 2009). Isso ocorre devido ao excesso de medicamentos utilizados pelos pacientes, principalmente quando existem múltiplos prescritores, caracterizando uma importante causa de problemas causados por estes produtos (CIPOLLE et al., 2006). Tais problemas são responsáveis pela elevação na morbimortalidade mundial e no Brasil levando a uma grande preocupação no que diz respeito ao Uso Racional de Medicamentos (OSHIRO; CASTRO, 2006) Além disso, de acordo com o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, o URM é um componente da ATENFAR inserido na Educação em Saúde. Desta forma, o farmacêutico passa a ser co-responsável pelo tratamento do paciente tendo um importante papel na adesão ao tratamento e avaliação da terapêutica, garantindo que o usuário receba o melhor tratamento possível (OPAS, 2002.; CIPOLLE et al, 2006). 22 É observada uma necessidade social quanto ao URM (OMS, 1993). Os farmacêuticos possuem em suas instituições de ensino um currículo rico em conteúdos relacionados a terapêutica como a farmacologia clínica, terapêutica farmacológica, além de possuir conteúdos que abordam a fisiopatologia das doenças. Desta forma acredita-se que o farmacêutico possa realizar um trabalho único no cuidado do paciente se responsabilizando pelo uso correto do medicamento (CIPOLLE et al., 2006; OPAS, 2002; HERNÁNDEZ et al., 2009). O Consenso Brasileiro de ATENFAR determina que a prática da Atenção Farmacêutica deve ser constituída dos seguintes itens: Educação em Saúde, Orientação Farmacêutica, Dispensação, Atendimento Farmacêutico, Acompanhamento/Seguimento Farmacoterapêutico, registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados (OPAS, 2002; VIEIRA, 2007). A partir do momento em que os farmacêuticos são responsáveis pela Educação em Saúde eles ampliam sua atuação. A preocupação com o paciente não se restringe ao URM e suas consequências na qualidade de vida do paciente. O farmacêutico também é responsável pela divulgação de informações e educação de temas como tabagismo, alcoolismo, alimentação, prática de atividades físicas e outros. Desta forma o farmacêutico é inserido na equipe de saúde passa a atuar na prevenção de enfermidades e promover a saúde junto à uma equipe multiprofissional (OPAS, 2002; BRASIL, 2006c). O contato com o paciente no seguimento farmacoterapêutico proporciona ao profissional a possibilidade de interagir com o usuário levando a uma cooperação mútua. O paciente oferece ao farmacêutico as ferramentas necessárias para a realização do acompanhamento e o profissional oferece ao paciente a garantia de uma farmacoterapia adequada e eficaz, além do compromisso de garantir uma melhora na qualidade de vida do usuário (CIPOLLE et al., 2006; HOLBACH; DOBLINSKI; DELAPORTE, 2006). 3.3 MODELOS DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA Hoje, são conhecidos alguns modelos de seguimento farmacoterapêutico (SF). Dentre estes podemos citar os Métodos Dáder e Minessota (BORGES, 2008; CARVALHO, 2007; SIMONI, 2009). Apesar de apresentarem divergências, ambos os métodos buscam o sucesso da terapêutica a partir do URM (BORGES, 2008; CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009 ). 23 3.3.1 Método Dáder Com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do doente, o Método Dáder propõe um modelo de SF que auxilia no monitoramento da continuidade do tratamento farmacológico (HERNÁNDEZ et al., 2009). O método propõe sucessivas entrevistas para que o farmacêutico tenha a oportunidade de conhecer a historia da farmacoterapia do paciente e documentá-la (HOLBACH et al., 2012; YOKOYAMA et al., 2012). A partir da detecção de Problema Relacionado à Medicamentos (PRM) é possível prevenir Resultados Negativos associados à Medicação (TABELA 1) (HERNÁNDEZ, et al., 2009). Tabela 1: Definições de PRM e RNM DEFINIÇÕES DE PROBLEMAS RELACIONADOS COM MEDICAMENTO E RESULTADO NEGATIVO ASSOCIADO A MEDICAÇÃO Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM): situações em que durante o processo de uso de medicação podem causar ou causam resultados negativos associados à medicação. Resultados Negativos associados à Medicação(RNM): alterações não desejadas no estado de saúde do paciente causadas pela utilização da medicação. Fonte: Adaptado de COMITÊ DE CONSENSO, 2007 Anteriormente o método utilizava o termo PRM como o resultado de problemas causados por medicamentos. Percebeu-se que a definição era equivocada e a partir do Terceiro Consenso de Granada o PRM (TABELA 2) passou a ser a causa de RNM (TABELA 3) (COMITÊ DE CONSENSO, 2007; HERNÁNDEZ et al., 2009). Tabela 2: Exemplos de PRM segundo o 30 Consenso de Granada PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS Administração errada do medicamento Dosagem inadequada Duplicidade Erros de Prescrição Adesão ao Tratamento Armazenamento inadequado Características pessoais do usuário Fonte: COMITÊ DE CONSENSO, 2007 24 Para a realização do seguimento farmacoterapêutico o Método Dáder utiliza sete etapas resumidas na FIGURA 2. O SF inicia-se na oferta do serviço, etapa determinante para início do cuidado farmacêutico, uma vez que este depende da aceitação do serviço. A partir de então é marcada a primeira entrevista (COMITÊ DE CONSENSO, 2007). A partir da detecção destes é possível realizar uma avaliação e determinação, junto com paciente, de como será realizada uma intervenção. Posteriormente acontecem entrevistas sucessivas, a fim de verificar a resolução de PRM e RNM (COMITÊ DE CONSENSO, 2007). Com a realização das entrevistas sucessivas o profissional tem a possibilidade de avaliar o sucesso ou insucesso da intervenção. Por tal motivo um novo estado de situação é realizado e as etapas do método são repetidas a partir deste ponto. Esta repetição de etapas é necessária para manter um acompanhamento dos resultados de intervenções e diminuir as possibilidades de PRM e RNM (COMITÊ DE CONSENSO, 2007). Figura 2: Etapas do Método Dáder Fonte: Adaptado de COMITÊ DE CONSENSO, 2007 25 Tabela 3: Classificação RNM de acordo com o Terceiro Consenso de Granada. Fonte: COMITÊ DE CONSENSO, 2007 3.3.2 Método Minessota Assim como no Método Dáder, o seguimento farmacoterapêutico baseado no Método Minessota deve ser sistemático e consistente na avaliação das necessidades do paciente em relação a medicação (CARVALHO, 2007; CIPOLLE et al, 2006; COMITÊ DE CONSENSO, 2007). Para facilitar a organização dos atendimentos/ consultas suas etapas são divididas em uma análise de situação, planejamento do cuidado e avaliação das intervenções realizadas (CIPOLLE et al, 2006; SIMONI, 2009). As consultas são guiados pelas necessidades do paciente que são conhecidas por meio da interação entre farmacêutico e paciente. O sucesso do SF depende da avaliação completa e correta das necessidades que devem ser satisfeitas para uma posterior avaliação da intervenção (CIPOLLE et al, 2006; SIMONI, 2009). O modelo proposto, assim como qualquer método de SF, tem como objetivo garantir a eficácia, segurança, comodidade e correta terapia farmacológica ao paciente (FIGURA 3) (CIPOLLE et al, 2006). O Método Minessota abrange a classificação de PRM à Problemas Relacionados a Terapêutica Farmacológica (TABELA 4) (BORGES, 2008). Os criadores deste método consideram a não adesão ao tratamento farmacológico um problema relacionado a terapêutica, 26 já o Método Dadér considera este fator uma possibilidade de surgimento de PRM (CIPOLLE et al., 2006; BORGES, 2008; CARVALHO, 2007; COMITÊ DE CONSENSO, 2007). Figura 3: Processo de cuidado com o paciente. ESTABELECER UMA RELAÇÃO TERAPÊUTICA AVALIAÇÃO DO SEGUIMENTO Fonte: Adaptado de CIPOLLE et al., 2006. CIPOLLE e colaboradores (2006) consideram os fatores que influenciam negativamente o cumprimento da terapêutica um problema para o sucesso do tratamento. O não cumprimento pode ter uma série de motivos e dentre estes podemos citar a falta de acesso ao medicamento, problemas relacionados ao ato de administrar o medicamento, não compreensão das instruções de uso, além de outros (CIPOLLE et al.,2006). Tabela 4: Problemas relacionados com a terapêutica farmacológica. PROBLEMAS RELACIONADOS COM A TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA QUE DEVEM SER RESOLVIDOS OU PREVENIDOS Avaliação Problemas relacionados com a Avaliação terapêutica farmacológica Indicação • Necessidade de adicionar Problemas relacionados com a terapêutica farmacológica Segurança • medicamento. • Reação adversa a medicamento. Medicamento • Dosagem elevada. • Falta de seguimento das desnecessário Efetividade • Fármaco inadequado. • Posologia Baixa. Fonte: Adaptado de CIPOLLE et al., 2006. Cumprimento instruções. 27 3.4 DOENÇAS CRÔNICAS As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são altamente prevalentes em todo o mundo e constituem, desta forma, um importante problema de saúde pública (BRASIL, 2011a; MANTOVANI et al., 2011; VERAS, 2011). O aumento da expectativa de vida e o novo estilo de vida adotado pela população levou a um crescente número de indivíduos acometidos por tais doenças (BRASIL, 2011a; VERAS, 2011). Consideradas importantes causas de morbimortalidade no Brasil, grande parte das DCNT cursam com incapacidades e perda significativa na qualidade de vida dos pacientes e seus familiares (BRASIL, 2011a; SCHMIDT;DUNCAN, 2011; VERAS, 2011). A doença acomete pessoas de todas as idades, mas é prevalente em idosos e em pessoas com baixo nível de escolaridade e renda (VERAS, 2011). As DCNTs apresentam um longo curso e não possuem cura em muitos casos e, por isso, os tratamentos são contínuos (MARTOVANI et al., 2011; VERAS, 2011). Os gastos com medicamentos e internações para pacientes com tais doenças são muito dispendiosos para os setores públicos e privados (BRASIL, 2011a; MALTA et al., 2011; VERAS, 2011). O número de pacientes com estas patologias continua aumentando em conjunto com a população idosa (SCHMIDT;DUNCAN, 2011). Segundo GOTTLIEB e colaboradores (2011) o próprio processo de envelhevimeto leva a alterações moleculares, morfofisiológicas e funcionais originados do acúmulo de danos causados por fatores genéticos e hábitos de vida. Para conter o aumento de doenças crônicas, diminuir gastos futuros e melhorar a qualidade de vida da população o governo brasileiro criou um “Plano de Ação Estratégica para o Enfrentamento de Doenças não transmissíveis” (BRASIL, 2011a; SCHMIDT;DUNCAN, 2011). Este determina ações que devem ser realizadas para prevenir e controlar doenças crônicas (BRASIL, 2011a). Algumas das doenças crônicas mais comuns são: hipetensão, diabetes e doenças respiratórias, insuficiência renal (BRASIL, 2011a; MALTA et al., 2011). Doenças mentais e Artrite Reumatóide são doenças com elevada morbimortalidade, mas ainda não estão incluídas no Plano de Ação, pois apresentam fatores de risco mais complexos e de difícil controle (BRASIL, 2011a). Um aspecto importante em relação aos pacientes com doenças crônicas é a adesão ao tratamento. Este é um problema conhecido e se relaciona, por exemplo, ao acesso a medicação, características do paciente e o número de medicamentos utilizados. A adesão é 28 considerada um obstáculo no tratamento que pode cursar com uma piora no prognóstico do paciente (AXELSSON et al., 2011; GRENARD et al., 2011; MARTOVANI et al., 2011). Além disso, acredita-se que cerca de 50% dos paciente não utilizam seus medicamentos da forma correta (BROWN; BUSSELL, 2011). Muitos pacientes com doenças crônicas apresentam comorbidades associadas e consequentemente um maior número de medicamentos prescritos. A utilização de mais de um medicamento aumenta a possibilidade de efeitos adversos (PEREIRA et al., 2012; SILVA et al., 2012). 3.5 ARTRITE REUMATÓIDE A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória das articulações com caráter autoimune, crônico, de curso doloroso e origem desconhecida (ALETAHA et al., 2010; BAGATINI et al., 2011; BRASIL, 2006c; CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011; PEREIRA, 2012). O acometimento ocorre devido a destruição das membranas sinoviais por células de defesa do organismo do portador da doença o que pode levar à incapacitação (BRASIL, 2006c; CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011; PEREIRA, 2012; ALETAHA et al., 2010; KRISTIANSEN et al., 2012). Esta doença reumática é associada a diversas de comorbidades que desencadeiam a hipertensão arterial sistêmica, diabetes e importante acometimento pulmonar. Desta forma é interessante manter a doença sob controle a fim de impedir ou retardar tais consequências (BAGATINI et al., 2011; MONTEIRO, 2011; PEREIRA, 2012; PEREITA et al. 2012). KRISTIANSEN et al. (2012), detectou em sua pesquisa que um pequeno grupo de pacientes que foi diagnosticado no início da doença não teve grande prejuízo na qualidade de vida. Há a necessidade de realizar o diagnóstico precoce e controle de doenças crônicas a fim de garantir a qualidade de vida por um período maior (KRISTIANSEN et al., 2012; VERAS, 2011). Cerca de 1% da população adulta é acometida pela AR e deste total é observado um predomínio da doença em mulheres (CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011; PEREIRA, 2012). As articulações mais acometidas são as das mãos e punhos e geralmente ocorrem simetricamente (BRASIL, 2006c; CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011). Embora existam várias teorias no que diz respeito a origem patogênica da AR não existem causas definidas (BRASIL, 2006c; CICONDELLI, 2010). Segundo GOELDNER (2011), “a AR é resultante da ação das células T e B autorreativas, que levam à sinovite, à infiltração celular e a um processo desorganizado de destruição e remodelação óssea.” Os 29 danos causados nas articulações são irreversíveis e culminam com a perda de movimentos (BRASIL, 2006c; CICONDELLI, 2010; KRISTIANSEN et al., 2012; PEREIRA, 2012). Acredita-se que a liberação de substâncias pró-inflamatórias como Interleucina (IL) 1 , IL 6, IL 8 e Fator de Necrose Tumoral (TNF) nas articulações sinoviais seja uma das causas de lesões articulares e sistêmicas (BUENO e ALVES, 2011; GOELDNER, 2011; PEREIRA et al., 2012). A AR possui um caráter sistêmico e, por isso, acomete outros órgãos e tecidos, como pulmões, vasos sanguíneos, coração, outros tecidos musculares (BRASIL, 2006c; BUENO; ALVES, 2011; CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011; PEREIRA, 2012). Segundo MARTINEZ et al. (2008), “ as manifestações extra-articulares associam-se aos altos títulos de Fator Reumatóide sérico e a pior prognóstico articular”. O Fator Reumatóide é constituído por Imunoglobulinas (Ig) M e A, que reconhecem moléculas Ig G como antígeno (DA SILVA; ANDRADE, 2010). O diagnóstico de AR deve ser realizado com base nos critérios da TABELA 5. Dos critérios apresentados quatro devem estar presentes para determinação da AR e pacientes com 2 ou 3 critérios podem desenvolver AR (BRASIL, 2006). Tabela 5: Critérios para diagnóstico de AR CRITÉRIOS Rigidez matinal*: Rigidez articular e periarticular durando pelo menos 1 hora antes de máxima melhora Artrite em 3 ou mais áreas*: Pelo menos 3 áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular Artrite de articulações das mãos (articulações interfalangianas proximais ou metacarpofalangianas) ou punhos* Artrite simétrica:* comprometimento simultâneo bilateral Nódulos reumatóides: nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas, superfície extensora ou região justarticular Fator reumatóide sérico Alterações radiológicas: erosões localizadas ou osteopenia justarticular em radiografias de mãos e punhos *Estão presentes por pelo menos 6 semanas Fonte: Adaptado de BRASIL, 2006c. 3.5.1. Classes de Artrite Reumatóide A AR é uma doença de caráter sistêmico que pode apresentar diferentes características e graus de acometimento. Sua classificação, apresentada na TABELA 6, é realizada com base nos órgãos acometidos e sintomas apresentados pelo paciente (BRASIL, 2006c; BUENO; ALVES, 2011; CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011; PEREIRA, 2012). A Síndrome de Felty é caracterizada por uma tríade composta por artrite reumatóide, neutropênia e esplenomegalia (SILVA e NUNES, 2012; VIANA et al., 2010). Segundo VIANA e colaboradores (2010), “A causa da neutropenia é multifatorial e inclui deficiência da granulocitopoiese e sequestro periférico de neutrófilos.” 30 Tabela 6: Classificações de Artrite Reumatóide. CLASSIFICAÇÕES DA ARTRITE REUMATÓIDE Síndrome de Felty Doença reumatóide do pulmão Vasculite reumatóide Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos ou sistemas Outras artrites reumatóides soro-positivas Artrite reumatóide soro-negativa Outras artrites reumatóides Artrite reumatóide juvenil Fonte: BRASIL, 2006c. O acometimento de órgãos e tecidos como pulmões e vasos caracterizam a doença reumatóide pulmonar e vasculite reumatóide. Quando outros órgãos, como o coração, são acometidos por danos devido a AR a doença é classificada como artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos. O comprometimento pulmonar e as doenças cardiovasculares apresentam uma alta frequência em pacientes com AR ao contrário da vasculite que raramente é observada (BUENO; ALVES, 2011; MARTINEZ et al., 2008;). A doença reumatóide pulmonar representa uma importante causa de malignidade e morbidade entre os pacientes portadores da doença chegando a ser responsável por 18% das mortes (MARTINEZ, 2011; MARTINEZ et al., 2008). Cerca de 20% dos pacientes apresentam sintomas pulmonares antes de desenvolverem acometimento das articulações e 69% dos pacientes com AR apresentam alterações pulmonares (MARTINEZ, 2011; MARTINEZ et al., 2008). A frequência de danos cardiovasculares é grande e sua prevalência varia de 53% e 73% (PEREIRA et al., 2012). Não é incomum o desenvolvimento de aterosclerose, pericardite e hipertensão arterial causadas pela ação dos fatores pró-inflamatórios (MARDELI; HOFFMAN, 2006; PEREIRA et al., 2012). Também são importantes comorbidades a diabetes, dislipidemia, síndrome metabólica (PEREIRA et al., 2012; MONTEIRO, 2011). Segundo MOTA et al. (2009), cerca de 70% dos paciente diagnosticados com AR apresentam Fator Reumatóide (FR) no soro. O FR é um dos critérios a serem avaliados para a realização do diagnóstico da doença, mas está presente em outras patologias e sua ausência não exclui a possibilidade de diagnóstico de AR (DA SILVA e ANDRADE, 2010; MOTA et al., 2009). Por isso, a AR pode ser classificada como soro-positiva ou soro-negativa dependendo da presença ou ausência do FR. Na AR juvenil observa-se uma artrite crônica de origem desconhecida em uma ou mais articulações. Inicialmente o paciente pode apresentar anorexia, fadiga, diminuição de peso e sinais de inflamação em uma ou mais articulações. A doença inicia-se antes dos 16 anos e seu diagnóstico é baseado na clínica do paciente (BUENO et al., 2007; LEN e 31 HILÁRIO, 2010). A artrite juvenil pode acarretar em incapacidade física de crianças e adolescentes (BUENO et al., 2007; LEN e HILÁRIO, 2010). 3.5.2 Tratamento Farmacológico Para a realização dos diagnósticos de uma série de doenças e escolha da farmacoterapia racional foram criados Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Estes buscam a garantia de diagnósticos e prescrições corretas, acesso ao medicamento e dispensação racional (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2006c). Existe, desde 2006, um PCDT para o diagnóstico e escolha de tratamento para pacientes com AR. Neste documento encontram-se descritos todos os tratamentos para os diversos estágios da doença. Os medicamentos presentes no protocolo são distribuídos pelo SUS e só podem ser dispensados mediante a uma autorização concedida após uma série de etapas de análise de documentos e avaliações dos pacientes (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2006b). Segundo BRASIL (2006c), o governo disponibiliza 5 classes de medicamentos para o tratamento de AR: analgésicos, anti-inflamatórios não-esteroidais, medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD), corticosteróides, e agentes anti-citocinas, também chamados biológicos. Os analgésicos e anti-inflamatórios geralmente são utilizados no início da AR para diminuir o processo de dor e inflamação, respectivamente (BRASIL, 2006c; CICONELLI, 2010; MOTA et al. 2012). Não é indicada a associação de anti-inflamatórios, pois além de não serem observadas evidências de potencialização de eficácia podem desencadear efeitos adversos no trato gastrointestinal (BRASIL, 2006c; CICONELLI, 2010). A utilização de corticóides, é indicada para diminuição da inflamação e dor (BRASIL, 2006c; CICONELLI, 2010; MOTA et al. 2012). CICONELLI (2010) sugere que os corticóides sejam utilizados quando os anti-inflamatórios não apresentam eficácia. O período de tratamento deve ser o mais curto possível (CICONELLI, 2010; MOTA et al., 2012). Os corticoides apresentam uma série de efeitos adversos que comprometem a saúde dos pacientes, como osteoporose, hipertensão arterial, diabetes e obesidade (ZANETTE et al, 2010). Grande parte dos pacientes em tratamento com tal classe farmacológica desenvolvem osteoporose devido à diminuição da absorção de cálcio, inibição da formação óssea e aumento da remodelagem óssea (DONATTI et al., 2011). MOTA e colaboradores (2012) sugerem suplementação de cálcio e vitamina D neste grupo de pacientes. 32 A administração de corticóides também pode ser realizada intra-articular principalmente em pacientes que possuem poucas articulações acometidas (BRASIL, 2006c; CICONELLI, 2010; MOTA et al. 2012). MOTA e colaboradores (2012) alerta que as articulações podem receber no máximo 4 aplicações de corticoides no ano. O PCDT de AR não preconiza nenhum corticóide específico para aplicação intraarticular, mas BRASIL (2010) avalia a utilização de dexametasona (4 mg/mL), hidrocortisona (100 mg e 500mg), metilpredinisona (500 mg) e betametasona (3 mg de acetato de betametasona + 3 mg de fosfato dissódico de betametasona por mL). Os Medicamentos Modificadores do Curso da Doença (MMCD) levam uma diminuição da destruição de cartilagem e ossos objetivando o controle da doença impedindo o avanço da mesma (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2006c; CICONELLI, 2010). O tratamento com essa classe de medicamentos, geralmente, deve ser iniciado assim que o diagnóstico da doença é realizado a fim de diminuir a possibilidade do surgimento de danos (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2006c; CICONELLI, 2010; MOTA et al. 2012). Os MMCDs utilizados no tratamento de AR disponibilizados pelo estado são: metotrexato, sulfassalazina, hidroxicloroquina, cloroquina, leflunomida, ciclosporina (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2006c). Tais medicamentos são imunomoduladores que atuam por meio de diversos mecanismos como, por exemplo, inibição de prostaglandina, inibição da síntese de bases nitrogenadas e outros (MOTA et al., 2012). Apesar de serem considerados MMCD, os corticóides só devem ser utilizados quando o paciente não responde mais aos AINE. A adoção desta conduta é contrária aos outros MMDC que devem ser introduzidos desde o diagnóstico da doença . (BRASIL, 2006c; CICONELLI, 2010; MOTA et al. 2012) Agentes anti-citocinas atuam inibindo a ação do fator de necrose tumoral (TNF) (BRASIL, 2006c; MOTA et al., 2012). Segundo MOTA e colaboradores (2012) o TNF promove a liberação de IL 1, IL 6 e IL 8, e por tanto sua inibição promove o controle da doença. Atualmente os medicamentos pertencentes a esta classe disponibilizados pelo SUS para o tratamento de AR são: infliximabe, adalimumabe, etanercepte, golimumabe, certolizumabe pegol, rituximabe, abatacepte e tocilizumabe (BRASIL, 2013; BRASIL, 2010a; 2006c). Os agentes biológicos são considerados MMCD e quando utilizados devem ser monitorados devido aos seus vários efeitos adversos (CICONELLI, 2010; MOTA et al., 2012). CICONELLI (2010) evidencia importantes efeitos adversos como: infecções oportunistas, tuberculose, doenças desmielinizantes outras alterações graves. 33 3.6 FINANCIAMENTO DOS MEDICAMENTOS PELO SUS O governo brasileiro, por meio do artigo n0 196 da sessão II da Constituição Federal de 1988, garante a população brasileira o direito a saúde e assume esta como dever do Estado. “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” (BRASIL, 1988) O Sistema Único de Saúde (SUS), criado nesta mesma constituição, possui como princípios a universalidade, equidade e integralidade. Desta forma toda a população brasileira tem direito ao acesso integral a saúde gratuitamente (BRASIL, 2011.b). A Política Nacional de Assistência Farmacêutica, integrante da Política Nacional de Medicamentos, reafirma os princípios do sistema de saúde brasileiro que são a universalidade, integralidade e equidade (BRASIL, 2004). Respeitando seus preceitos, o SUS oferece a população brasileira tratamento para doenças de alta e de baixa prevalência. Os medicamentos disponibilizados para tratamentos ambulatoriais apresentam vários níveis de complexidade e são distribuídos em estabelecimentos de atenção primária e secundária (BRASIL, 2011.a; BRASIL, 2010.a). O Sistema Único de Saúde divide os medicamentos em 3 componentes financiados por diferentes blocos financeiros: Componentes Básico, Estratégico e Especializado (BRASIL, 2011b). O Componente Básico é dispensado no âmbito da atenção primária em saúde. São medicamentos para o tratamento de problemas específicos e prevalentes na população como hipertensão, asma, rinite e outros (BRASIL, 2011b; BRASIL,2010a; BRASIL, 1998). O Componente Estratégico é constituídos por medicamentos utilizados no tratamento de doenças transmissíveis como a síndrome da imunodeficiência adquirida, hanseníase, e problemas de alto impacto populacional como o tabagismo, coagulopatias (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a; BRASIL, 1988). O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica é definido por BRASIL (2010a) “como uma estratégia do SUS para garantir a integralidade do tratamento medicamentoso na forma de linhas de cuidados, desvinculando-o do custo individual dos medicamentos e do seu caráter de excepcionalidade.” Este último componente contempla uma série de doenças que possuem suas linhas de cuidados especificadas em protocolos e diretrizes clínicas. É importante citar que muitas doenças que possuem em seus tratamentos medicamentos que pertencem ao componente 34 especializado também utilizam, em diferentes fazes da doença, medicamentos dos outros dois componentes (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a) 3.7 COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA (CEAF) Segundo o artigo 8º da Portaria Nº 2981 de 26 de novembro de 2009 o componente especializado é definido como: O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) é uma estratégia de acesso a medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde, caracterizado pela busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Ministério da Saúde. Os medicamentos do componente especializado são financiados pela União, estados e municípios. Para o financiamento são divididos em três grupos (1,2 e 3).Os medicamentos do grupo 1 são financiados pela União. São produtos com alto custo e indicados para doenças complexas e casos de refratariedade (BRASIL, 2011b; BRASIL,2010a; BRASIL, 2009b). O grupo 2 tem seus medicamentos financiados pelo estado e, são utilizados no tratamento de doenças menos complexas e refratariedade (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a; BRASIL, 2009b). O terceiro grupo apresenta medicamentos financiados pelas três esferas do governo e dispensados pelos municípios, estão presentes na RENAME e são utilizados como tratamento inicial às doenças contempladas pelo CEAF (BRASIL, 2011b; BRASIL,2010a; BRASIL, 2009b). 3.7.1 Medicamentos para Artrite Reumatóide e seus grupos de financiamento O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) oferece tratamento para pacientes diagnosticados com AR que preenchem os critérios determinados pelo Protoloco Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2006c). Os tratamentos preconizados pela PCDT de AR incluem medicamentos dos grupos de financiamento 1, 2 e 3 (BRASIL, 2010a). Os medicamentos do grupo 1 são indicados para pacientes com doenças complexas, ou que não respondem mais a outros tratamentos (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a; BRASIL, 2009). As doenças complexas são aquelas que possuem causas hereditárias e ambientais (BRASIL, 2010a). 35 O grupo de financiamento 1 é dividido em 1 A, medicamentos adquirido de forma centralizada pela União, e grupo 1 B, medicamentos adquiridos com recursos da União pelos Estados e Distrito Federal (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a; BRASIL, 2009b). No grupo 2 os medicamentos são destinados a doenças menos complexas, mas que não respondem mais aos tratamentos iniciais. Já os medicamentos do grupo 3 constituem a primeira linha de tratamento de muitas doenças (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a; BRASIL, 2009) As classes e medicamentos para a artrite reumatóide e seus diferentes grupos de financiamento então esquematizados na TABELA 7 na ordem preferencial de escolha de classe terapêutica. Tabela 7: Classes e fármacos pertencentes aos grupos de financiamento 3,2,1. Classe Medicamentosa Princípio Ativo Grupo Acido acetilsalicilico ANALGÉSICOS E Dipirona ANTINFLAMATÓRIOS Ibuprofeno GRUPO 3 Paracetamol Hidrocortisona CORTICÓIDE Metilprednisolona GRUPO 3 Betametasona Prednisona Leflunomida* Cloroquina Hidroxicloroquina MMCD Sulfassalazina GRUPO 2 Metotrexato Ciclosporina Infliximabe Etanercepte AGENTES BIOLÓGICOS Adalimumabe GRUPO 1 Golimumabe Certolizumabe Pegol Rituximabe AGENTES BIOLÓGICOS Abatacepte Tocilizumabe *A Leflunomida é o único MMCD pertencente ao grupo de financiamento 1 Fonte: BRASI, 2013; BRASIL, 2010a, BRASIL, 2006c GRUPO 1 36 Muitos dos medicamentos utilizados por paciente com AR fazem parte do componente básico da AF. Sendo assim, muitos dos produtos são de responsabilidade municipal, fazem parte do grupo de financiamento 3 (BRASIL, 2010a). 3.8 SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO EM AMBULATÓRIO DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA O seguimento farmacoterapêutico (SF) é importante para a detecção de Problema Relacionado à Medicamentos em pacientes com doenças crônicas e que utilizam múltiplos medicamentos, características comuns aos pacientes com AR e usuários dos medicamentos do CEAF (BRASIL, 2010a; MOTA et. al.; TAKAHASHI, 2009). Os pacientes com AR apresentam em suas prescrições medicamentos com perfil de interação, importante toxicidade e causadores de efeitos adversos (BAGATINI et al., 2011; MONTEIRO, 2011). Por meio de um SF é possível realizar análise das prescrições, verificar as dúvidas do paciente e avaliar se o tratamento medicamentoso escolhido se adéqua aquele paciente em especial, desta forma, o farmacêutico colabora para prevenção do agravamento do quadro (BAGATINI et al., 2011; MONTEIRO, 2011; OMS, 1993; WIEDENMAYER et al., 2006). A realização de um tratamento adequado leva a um controle desejável da doença e consequentemente a um melhor prognóstico. Desta forma, as chances de utilização de medicamentos mais complexos e dispendiosos são menores (BRASIL, 2010a; FOPPA et al., 2008; MOTA et al., 2010). Segundo BRASIL (2009d) as farmácias no âmbito do SUS necessitam de estrutura e qualificação dos serviços de AF para que os usuários sejam acolhidos com dignidade e respeito. O realização do seguimento farmacoterapêutico necessita de estrutura física adequada, recursos humanos disponíveis e documentação para registro das consultas (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2009d; LIMA-DELLAMORA; CAETANO; OSORIODE CASTRO,2012). O espaço destinado aos atendimentos individualizados deve ser reservado, com tamanho e mobílias que tornem o ambiente confortável e possibilitem o armazenamento das documentações utilizadas (BRASIL, 2009c; BRASIL, 2009d). O ambiente deve conter mesa com gavetas, cadeiras confortáveis, armários, iluminação adequada, computador com acesso a internet para realização de pesquisas e atualização de dados cadastrais, lixeira com tampa e pedal. De acordo com este mesmo autor 37 as superfícies internas das salas de atendimento devem ser lisas, impermeáveis, fáceis de limpar e resistentes aos sanitizantes utilizados no ambiente (BRASIL, 2009). O espaço destinado as consultas deve ter área maior ou igual a 7,5 m2 (BRASIL, 2002). Para a implantação de um serviço de SF são necessários profissionais competentes, com habilidades necessárias e disponíveis para a realização do serviço. Profissionais competentes geram resultados positivos aos pacientes atendidos (CASSIANI, 2013; SOARES, 2013). As consultas devem ser registradas e arquivadas em documentos padronizados. Este deve conter um roteiro de perguntas e uma ficha farmacoterapêurica para registro das medicações utilizadas pelos pacientes (BRASIL, 2011a; CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). O contato propiciado pela dispensação na farmácia ambulatorial do CEAF favorece uma interação entre paciente e farmacêutico. Neste momento o profissional tem a possibilidade verificar a existência de PRM e ofertar o serviço (BRASIL, 2011b; HERNÁNDEZ et al., 2009: MONTEIRO, 2011; OMS, 1993; WIEDENMAYER et al., 2006). 3.9 A DISPENSAÇÃO NA FARMÁCIA AMBULATORIAL DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA A dispensação no CEAF é realizado mediante Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC). Esta pode ser adquirida após uma solicitação do médico ou do paciente para que este tenha acesso a medicação. Para solicitar o serviço uma série de documentos (TABELA 8) que buscam, identificar o paciente, avaliar se o diagnóstico realizado e tratamento estão de acordo com os PCDT, são analisado (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2010a; BRASIL, 2009). A APAC é realizada mediante apresentação da Laudo para solicitação, avaliação e autorização de mecicamento do CEAF (LME) e tem um periodo de vigência de 3 meses. Após este período a avaliação e autorização devem ser renovadas com a apresentação de uma nova LME (ANEXO A) preenchida pelo médico que informa, além de dados pessoais do paciente, qual o diagnóstico, quais medicamentos devem ser dispensados, como esta a evolução do paciente, quais tratamentos já foram realizados e se o paciente é capaz de pegar a medicação (BRASIL, 2010a; BRASIL, 2009). 38 Tabela 8: Documentos necessários para requisição de medicamentos. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA REQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS Cópia do cartão nacional de saúde Cópia do documento de identidade Laudo para solicitação, avaliação e autorização de mecicamento do CEAF preenchidos corretamente (LME) adequadamente preenchidos. Receita médica devidamente preenchida. Documentos exigidos no PCDT/ Exames comprobatórios – Radiografia de mãos e punhos e fator reumatóide quando necessário, proteína C reativa e velocidade de hemosedimentação. Termo de consentimento informado. Cópia do comprovante de residência. Fonte: BRASIL, 2010a; BRASIL, 2007, BRASIL, 2006c A documentação é avaliada por qualquer profissional com ensino superior completo e apto a realização de tal atividade. A solicitação será deferida desde que os critérios determinados pelos PCDT sejam atendidos (BRASIL, 2010; BRASIL 2007). Segundo BRASIL (2002) a dispensação pode ser definida da seguinte forma: Dispensação é o ato profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, em resposta a apresentação de uma receita elaborada por um profissional autorizado. Neste ato o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento. São elementos importantes da orientação, entre outros, a ênfase no cumprimento da dosagem, a influência dos alimentos, a interação com outros medicamentos, o reconhecimento de reações adversas potenciais e as condições de conservação dos produtos. (BRASIL, 2002) A dispensação deve seguir os preceitos da atenção farmacêutica no Brasil e, por isso, as dúvidas do usuário devem ser esclarecidas e algumas explicações são necessárias (BRASIL, 2007). O profissional deve realizar análise da prescrição e medicamentos a serem dispensados, orientar o paciente quanto a forma de utilização do medicamento, horários de administração, dose adequada, como deve ser realizado o armazenamento (BRASIL, 2011b; BRASIL, 2007). Ao final da dispensação um recibo de medicamento (RME) é emitido e assinado pelo paciente que recebe uma cópia da autorização. O objetivo da realização de uma dispensação correta é garantir o sucesso do tratamento (BRASIL, 2007). 39 4. METODOLOGIA Para melhor compreenção deste trabalho sua metodologia foi dividida em Metodologia do Referencial Teórico, Metodologia da Avaliação da Farmácia Ambulatorial do Componente Especializado da assistência farmacêutica, Metodologia da Construção do Manual. 4.1 METODOLOGIA DO REFERENCIAL TEÓRICO Para propor um projeto de implantação de seguimento farmacoterapêutico é necessário compreender em qual contexto ele esta inserido. Por tal motivo realizou-se um levantamento de referenciais bibliográficos em base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde), Biblioteca digital de teses e dissertações da Universidade de São Paulo (USP), Biblioteca digital de teses e dissertações da Universidade Federal de São Paulo (UNESP). Os artigos e dissertações escolhidos foram publicados a partir de 2002 até 2013. Também foram utilizados livros referentes aos temas atenção farmacêutica e artrite reumatóide. As pesquisas foram realizadas de julho de 2012 a maio de 2013. Para realização de pesquisas em bases de dados e bibliotecas digitais foram utilizadas as seguintes palavras chave: assistência farmacêutica, política nacional de medicamentos, uso racional de medicamentos, atenção farmacêutica, cuidados farmacêuticos, adesão ao tratamento, problemas relacionados com medicamentos, seguimento farmacoterapêutico, método dáder. Outros termos utilizados foram: componente especializado, artrite reumatóide, vasculite reumatóide, comprometimento pulmonar. Livros, resoluções, protocolos e diretrizes publicados pelo Ministério da Saúde também foram necessários para compreensão da AF, ATENFAR e Artrite reumatóide dentro do contexto do SUS. 4.2 METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO DA FARMÁCIA AMBULATORIAL DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Para dar continuidade ao trabalho foram realizadas nos meses de março e abril, visitas à Farmácia Ambulatorial Especializada de Ceilândia. Foram observados a estrutura física e os recursos humanos disponíveis na farmácia especializada. As visitas também possibilitaram o contato com os pacientes e os principais problemas que aparecem no momento da dispensação. 40 O diagnóstico situacional da estrutura física (APÊNDICE A) foi feita com base em informações das Diretrizes para Estruturação de Farmácias no Âmbito do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2009d) e Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no 44 e no50, de 19 de Agosto de 2009 e 21 de fevereiro de 2002 respectivamente (BRASIL, 2009c; BRASIL, 2002). As salas de atendimento foram medidas com fita métrica para determinação de suas áreas e em seguida foi realizada uma média para comparação com os valores de referência presentes na RDC no 50 (BRASIL, 2002). Os recursos humanos foram avaliados com base em artigos e dissertações encontados em bases de dados Scielo e Lilacs e Biblioteca de teses e dissertações da USP. Algumas informações foram obtidas com um dos farmacêuticos da farmácia ambulatorial do CEAF. 4.3 METODOLOGIA DA CONSTRUÇÃO DO MANUAL DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO Foi criado um manual para a realização de um seguimento farmacoterapêutico para pacientes com Artrite Reumatóide no componente especializado (APÊNDICE B). Para a confecção deste foram utilizadas infomações obtidas em bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde), Biblioteca digital de teses e dissertações da USP, livros e manuais . Um roteiro de consulta (APÊNDICE C) foi confeccionado a partir das informações disponíveis no Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia (MOTA, 2012) para o tratamento de Artrite Rematoide e perguntas presentes no material utilizado no estágio de atenção farmacêutica foram adaptadas para o grupo de pacientes escolhidos. A estruturação do serviço (APÊNDICE D) foi baseada nos métodos Minessota e Dáder (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009) com adequações à rotina da farmácia especializada. 41 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO No Distrito Federal existem duas Farmácias Ambulatoriais do CEAF. Estas estão localizadas na no subsolo do metrô da estação 102 Sul e na Praça do Cidadão na EQNM 18/20 de Ceilândia (Secretaria de Estado de Saúde do Distitro Federal, 2013). A farmácia do CEAF de Ceilândia apresenta salas que foram criadas para a realização de SF, mas estas não são utilizadas para tal atividade. São 4 (quatro) salas que estão próximas a recepção e apresentam em seu interior cadeiras confortáveis, mesas com gavetas, ar condicionado, computador, lixeiras com pedais, estantes e iluminação com luz fluorescente assim como preconizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2009d). O material de paredes, chão e teto estão de acordo com as sugestões do MS em suas diretrizes de estruturação de farmácias do SUS (BRASIL, 2009d). Os locais de atendimento apresentam áreas aparentemente semelhantes, porém as medidas foram verificadas e uma média foi calculada. Os valores encontram-se descritos na TABELA 9. Tabela 9: Áreas das Salas de Atendimento Salas Área (m2) Sala de Atendimento 1 2,87 Sala de Atendimento 2 2,58 Sala de Atendimento 3 2,43 Sala de Atendimento 4 2,50 Média 2,57 Fonte: Autoria própria Segundo a RDC da ANVISA no 50 (BRASIL, 2002) os consultórios indiferenciados devem ter no mínimo 7,5 m2 e sua dimensão pode variar para mais ou menos 5%. A partir destes valores é possível afirmar que o tamanho das salas é inadequado para a realização de consultas farmacêuticas. Uma das salas é utilizada para o atendimento de pacientes com insuficiência renal, duas salas são para o cadastro de pacientes e uma para realização de ligações informando se o processo de solicitação de medicamento foi deferido ou indeferido. Ao lado do prédio onde funciona a dispensação existe um local próprio para realização de cadastro de pacientes. As atividades que são realizadas, atualmente, nas salas destinadas ao 42 seguimento farmacoterapêutico serão transferidas para o local onde o cadastro deveria estar sendo realizado. Algumas alterações precisam ser realizadas para que o serviço seja oferecido. O espaço físico para realizar o SF existe, mas precisa ser desocupado, ampliado e sofrer algumas alterações, como: a instalação de água corrente são necessárias. Alguns outros itens como sabonete líquido, toalha de papel descartável e gel bactericida também são necessários (TABELA 10). Segundo FARINA e ROMANO-LIEBER (2009) a mudança estrutural é necessária para que o serviço seja adequado à sua finalidade. BORGES (2008) implantou um serviço de Atenção Farmacêutica em uma Unidade Básica de Saúde que não possuia espaço físico para a realização das atividades propostas e considerou a falta de estrutura o principal empecilho para o estabelecimento do serviço. Os farmacêuticos da farmácia ambulatorial de Ceilândia são responsáveis pela avaliação, autorização e dispensação de medicamento, controle de estoque e atividades administrativas. Os profissionais realizam atividades especificas e dificilmente conseguem intervalos de seus afazeres. Tabela 10: Diagnóstico Situacional da Estrutura. ESTRUTURA FÍSICA DO AMBIENTE Possui espaço especifico para a realização dos atendimentos? O ambiente garante conforto e privacidade ao usuário? Possui dimensões adequadas para realização do atendimento? Possui mesa com gaveteiro? Possui cadeiras confortaveis? Possui armários simples? Possui Lixeira com tampa e pedal? Possui computador? Possui lavatório com água corrente? Possui toalhas de uso individual descartável? Possui sabonete líquido? Possui gel bactericida? O acesso ao sanitário é por meio do local de atendimento farmacêutico? Área destinada ao atendimento maior ou igual a 7,5 m2 Fonte: Baseado em BRASIL, 2009c; BRASIL, 2002. SIM X NÃO X X X X X X X X X X X X X Durante uma conversa com farmacêuticos foi possível perceber que em muitas ocasiões não é possível atender adequadamente aos pacientes com dúvidas referentes a medicação. O número de farmacêuticos por turno está representado na TABELA 11. 43 Tabela 11: Número de farmacêuticos por turno FARMACÊUTICOS MANHÃ TARDE ATENDENTES 6 3 RESPONSÁVEL PELO ESTOQUE 1 1 CHEFE 1 1 TOTAL 8 5 Fonte: NUNES, Débora Moraes É importante citar que um dos farmacêuticos é responsável pelo estoque e, por isso, não realiza atendimentos assim como o chefe, que realiza atividades administrativas. PEREIRA e FREITAS (2008) relatam que, na maior parte das unidades de saúde o fluxo de usuários é grande e, por isso, o tempo de atendimento é reduzido. Além disso, são necessários profissionais qualificados com o conhecimento e treinamento adequado para a realização do seguimento e em quantidade suficiente (CARVALHO, 2007; OLIVEIRA et al., 2005; SIMONI, 2009). Os farmacêuticos que realizam a dispensação não possuem tempo hábil para a realização do seguimento farmacoterapêutico e por isso é necessário que o efetivo de farmacêuticos seja maior. A falta de tempo é uma grande barreira para implementação de serviços da Atenção Farmacêutica (FARINA; ROMANO-LIEBER,2009). Segundo o chefe do CEAF do Distrito Federal são acompanhados cerca de 11 mil usuários por mês na Farmácia especializada de Ceilândia. O Seguimento Farmacoterapêutico exige uma maior atenção e tempo do profissional, desta forma, o serviço só poderia ser oferecido com um aumento no número de farmacêuticos, pois a impossibilidade de atender aos usuário durante o tempo necessário muitas vezes permite que os medicamentos sejam utilizados de forma irracional gerando PRMs (ANGONESI; RENNÓ, 2011; GALATO et al., 2008). Não foi encontrado um tempo ótimo de dispensação na literatura, mas se for considerado que a orientação nem sempre é adequada por não sanar todas as dúvidas do paciente entende-se que o tempo não é suficiente para uma dispensação orientada. Portadores de AR buscam seus medicamentos na farmácia mensalmente. A dispensação geralmente é realizada na renovação da autorização. Nos meses subsequentes a maior parte dos pacientes recebe os medicamentos de técnicos capacitados e, por isso, não ocorre uma dispensação adequada com o farmacêutico mensalmente. 44 Considerando a rotina da farmácia do CEAF de Ceilândia a oferta do serviço seria facilitada pelo contato inevitável entre farmacêutico e paciente. HERNÁNDEZ et al. (2009) sugere que o serviço seja ofertado no momento da dispensação, de preferência no primeiro atendimento, quando o usuário apresenta dúvidas sobre a medicação e doença e quando há queixas sobre a medicação. Os pacientes relatam uma inconstância no corpo clínico das unidades de saúdes e por isso em muitas ocasiões possuem multiplos prescritores. Segundo BUENO et al. (2007) o risco de interações medicamentosas é diretamente proporcional ao número de prescritores. A adesão ao SF pode trazer benefícios a estes pacientes pois auxilia na detecção de tais interações (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). Caso o serviço seja aceito a primeira consulta pode ser marcada para o próximo mês numa data em que o paciente esteja disponível para buscar a medicação e ser atendido. Os encontros que sucederão deverão ser mensais de acordo com o que foi proposto no Manual de Seguimento Farmacoterapêutico (APÊNDICE B). 45 6 CONCLUSÃO A Farmácia Ambulatorial do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica não possui todos os quesitos para a oferta do Seguimento Farmacoterapêutico e, por isso, precisa sofrer alterações. A rotina de dispensação de medicamentos na farmácia ambulatorial do CEAF facilita a implantação do serviço de Seguimento Farmacoterapêutico, pois os pacientes ou seus representantes comparecem ao estabelecimento mensalmente facilitando a marcação dos atendimentos e o seu acompanhamento. Porém, devido a falta de espaço físico e recursos humanos adequados o serviço não é ofertado, pois estes são de grande importância para a qualidade seguimento. O presente trabalho apontou algumas mudanças estruturais necessárias para que o acompanhamento farmacoterapêutico seja ofertado. A implantação do serviço pode colaborar com a identificação e resolução de Problemas Relacionados ao Medicamento e melhora na qualidade de vida. Desta forma, as chances de estabilização da Artrite Reumatóide são aumentadas e consequentemente será observada uma diminuição de comorbidades. É possível que exista uma diminuição nos gastos com medicamentos para Artrite Reumatóide e suas comorbidades, o que geraria uma economia para a Secretaria de Saúde do Distrito Federal e Ministério da Saúde. A confecção do Manual de Seguimento Farmacoterapêutico e do Roteiro de Consulta agilizará o acesso à algumas informações importantes e facilitará o registro de dados do paciente. Para avaliar a qualidade e importância do serviço serão necessários estudos de avaliação para realizar uma comparação de resultados antes e depois da implantação do serviço proposto. 46 REFERÊNCIAS ALANO, Graziela Modolon; CORREA, Taís dos Santos; Galato, Dayani. Indicadores do serviço de Atenção Farmacêutica (SAF) da Universidade do Sul de Santa Catarina. Ciênc. Saúde Coletiva , Rio de Janeiro, v.17, n. 3, março, 2012. ALETAHA, Daniel et al., 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. ARTHRITIS & RHEUMATISM, V. 62, n. 9, Set. 2010. AMERICAN COLLEGE OF CLINICAL PHARMACY. The definition of clinical pharmacy. Pharmacotherapy.v. 28, n.6, p. 816-817, 2008 ANDRADE, Tadeu Uggere de et al. Produção científica na assistência farmacêutica: comparação entre Brasil, EUA e Espanha. Braz. J. Pharm. Sci. , São Paulo, v 49, n.1, março, 2013. ANGONESI, Daniela; RENNÓ, Marcela Unes Pereira. Dispensação Farmacêutica: proposta de um modelo para a prática. 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SIM NÃO 58 APÊNDICE B - Manual de Seguimento Farmacoterapêutico MANUAL DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO FARMÁCIA AMBULATORIAL DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ARTRITE REUMATÓIDE Brasília 2013 59 APRESENTAÇÃO O Manual de Seguimento Farmacoterapêutico deve ser utilizado como um guia do acompanhemento farmacoterapêutico para pacientes com Artrite Reumatóide que buscam suas medicaçoes na Farmácia do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). A AR é uma doença autoimune de caráter crônico que geralmente é tratada com combinações de medicamentos capazes de gerar efeitos tóxicos (PEREIRA et al., 2009). Esta artropatia é capaz de gerar comorbidades como a Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e dislipidemia, que pioram o prognóstico do paciente e aumenta a necessidade do uso de medicamentos (CUNHA, et al., 2011). A possibilidade de acompanhar pacientes com Artrite Reumatóide, que devido à polimedicação, apresentam elevado risco de interação medicamentosa e consequentes efeitos adversos, poderá proporcionar uma melhora na evolução da sua doença, com consequente melhora na qualidade de vida do paciente. Este acompanhamento quando realizado pelo farmacêutico é denominado de Seguimento Farmacoterapêutico (BAGATINI et al., 2011; MONTEIRO, 2012). O Seguimento Farmacoterapêutico (SF) proporciona o Uso Racional de Medicamentos e aumenta a efetividade do tratamento, além de melhorar a adesão à farmacoterapia e melhoria da qualidade de vida dos pacientes (FREITAS; OLIVEIRA; PERINI, 2005; PEREIRA; FREITAS, 2008). Outro ponto importante é que o acompanhamento farmacêutico está relaciodado com um melhor prognóstico da doença o que diminui, a longo prazo, os gastos com a saúde, minimizando internações e reduzindo a necessidade do uso de medicamentos (PENAFORTE, 2011; PEREIRA; FREITAS, 2008). Este Manual foi criado para descrever como as etapas do acompanhamento devem ser realizadas a fim de padronizar o SF contribuindo com a qualidade e melhoria do serviço. Marianna de Almeida Maciel Frech Graduanda do Curso de Farmácia da UCB 60 SUMÁRIO 1 ESTRUTURA DO SERVIÇO........................................................................................... 3 2 OFERTA DO SERVIÇO ....................................................................................................3 3 CONSULTA (ROTEIRO DE CONSULTA).......................................................................4 4 ANÁLISE DA SITUAÇÃO.............................................................................................. 6 5 ESTUDO E AVALIAÇÃO DE CASO/PLANEJAMENTO DO SEGUIMENTO............7 6 INTERVENÇÃO .............................................................................................................. 8 7 AVALIAÇÃO DO RESULTADO ....................................................................................9 REFERENCIAS ...................................................................................................................10 APÊNDICE A ......................................................................................................................14 61 1 ESTRUTURA DO SERVIÇO O Seguimento Farmacoterapêutico (SF) realizado na Farmácia do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) deverá ser realizado em 7 etapas conforme esquematizo na FIGURA 1. Figura 1: Esquema do Seguimento Farmacoterapêutico Oferta de serviço (dispensação) Consulta Estudo e Avaliação de Caso/Plano de Intervenção Análise da Situação Avaliação do Resultado Intevenção Os Procedimentos Operacionais Padrões (POPs) devem ser criados para dar base aos procedimentos descrevendo cada etapa a ser realizada e auxiliando na qualidade dos resultados obtidos (GUERRERO; BECCARIA; TREVIZAN, 2008; HONÓRIO; CAETANO; ALMEIDA, 2011). A estrutura do serviço foi baseada nos Métodos Dáder e Minessota adaptada de acordo coma rotina da Farmácia do Componente Especializado de Cêilândia e dos pacientes a serem atendidos. 2 OFERTA DO SERVIÇO Inicialmente o serviço será ofertado no momento da primeira dispensação. O farmacêutico deve explicar que as consultas serão realizados para ajudar o paciente a compreender a necessidade da sua farmacoterapia, melhorar aa adesão ao tratamento, auxilar 3 62 o paciente na organização dos horários da medicação, sanar dúvidas sobre a medicação, detectar reações adversas,entre outros. (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). Alguns pacientes portadores de Artrite Reumatóide chegam a um estágio da doença que os impossibilita de realizar uma série de atividades (CICONDELLI, 2010; GOELDNER, 2011; PEREIRA, 2012; ALETAHA et al., 2010; KRISTIANSEN et al., 2012). Em alguns casos são considerados incapazes de buscar a medicação e, por isso, outras pessoas são autorizadas a pegar os medicamentos na farmácia. Neste caso, o farmacêutico poderá explicar a importância do acompanhamento e oferecer auxílio caso necessário. Além disso,o serviço também poderá ser ofertado aos familiares e cuidadores, pois muitas vezes estes são os responsáveis pelo tratamento do paciente. Caso o serviço seja aceito o profissional deve marcar a primeira consulta de acordo com a disponibilidade do paciente e preferencialmente no próximo mês quando este vier buscar seus medicamentosaumentando as chaces de participação e aceitação do serviço. . A data e o horário deverão ser anotados em um papel que será grampeado na cópia da autorização de dispensação entregue ao paciente. Para facilitar a consulta o farmacêutico deve pedir que o paciente traga no dia do encontro todos os medicamentos que este utiliza e, se possível, os últimos exames realizados. 3 CONSULTA (ROTEIRO DE CONSULTA) As consultas que visam o acompanhamento do tratamendo farmacológico devem ser devidamente documentados e arquivados (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). O farmacêutico deve ter acesso a alguns dados do paciente tais como nome completo, data de nascimento, idade, profissão, alguns hábitos, informações a respeito da medicação e doença (BORGES, 2008; HERNÁNDEZ et al., 2009). Um Roteiro de Consulta foi criado com base no Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para orientar o atendimento. Os registros das consultas também são muito importantes para que outros farmacêuticos possam atender os pacientes sem prejuízo para o seguimento. Além disso, com acesso a informações essenciais previamente coletadas não existe a necessidade de repetir um série de perguntas ao paciente (CIPOLLE et al., 2006). Antes da primeira consulta é possível buscar informações do paciente em fontes secundárias de consulta. Um exemplo são as informações contidas no Hórus, Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica, que apresenta informações sobre o paciente e as medicações dispensadas pela farmácia do CEAF (COSTA; NASCIMENTO, 2012). 4 63 No primeiro encontro o farmacêutico deve procurar conhecer um pouco melhor o paciente. O Roteiro de Entrevista, que contém perguntas relacionadas a informações sócioeconômicas e outras que proporcionam a compreenção da história da doença e tratamentos previamente realizados, deverá ser preenchida nesta consulta (BORGES, 2008; CIPOLLE et al., 2006; FREITAS;OLIVEIRA;PERINI, 2005). Para manter o acompanhamento de comorbidades (ex. Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus) parâmetros como a pressão arterial (PA) e glicemia devem ser avaliados. Este processo faz parte do rol dos Serviços Farmacêuticos, preconizados pela RDC no 44 (BRASIL, 2009), além simples, rápido e de grande utilidade para avaliar pacientes que já possuem tais doenças ou detectar pacientes que estejam no início da doença (BRAGA, 2006; GEORG, 2005; TOSCANO, 2004). Os materias necessários para a realização de tais procedimentos encontam-se na TABELA 1 Tabela 1: Materiais necessários para controle da pressão arterial e glicemia. MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL E GLICEMIA Estetoscópios Esfignomanômetros Aparelhos de glicemia Fitas para teste de glicemia Lancetas Álcool 70% Luvas de procedimento Algodões Fonte: KANDA; BETTENCOURT; CAVLCANTE, 2007a; KANDA; BETTENCOURT; CAVLCANTE, 2007b Devido à associação de uma série de patologias nos pacientes acometidos por AR é comum que estes sejam tratados por mais de um médico, aumentando a chance de prescrição de medicamentos sem a devida análise de possíveis interações medicamentos ou mesmo incompatibilidades. Durante a Consulta Farmacêutica poderão ser encontrados Problemas Relacioandos à Medicamentos (PRM) ( conforme TABELA 2) (PEREIRA et al., 2012; SILVA et al., 2012). 5 64 Tabela 2: Problemas Relacionados a Medicação PROBLEMAS RELACIONADOS À MEDICAMENTOS Administração errada do medicamento Adesão ao Tratamento Dosagem inadequada Armazenamento inadequado Necessidade da medicação Posologia inadequada Erros de Prescrição Reações adversas Fonte: CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009 Caso o paciente traga os medicamentos em uso para a Consulta Farmacêutica isso facilitará o registro da farmacoterapia utilizada pelo paciente (HERNÁNDEZ et al., 2009). O farmacêutico responsável pelo SF deverá criar uma relação que contenha os produtos de uso contínuo e esporádico com a finalidade de conhecer os tratamentos terapêuticos escolhidos pelos prescritores facilitando a análise da análise de situação e estudo de caso (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). Se o farmacêutico também obtiver acesso aos exames do paciente, este deverá realizar uma rápida análise dos resultados em busca de alterações fisiológicas comuns durante o uso das medicações e fazer o registro no Roteiro de Consultas no espaço destinado a Informações Complementares. Se alguma alteração dispertar o interesse do profissional este deve anotar as informações mais relevantes e devolver os exames ao paciente. A percepção do grau de adesão e fatores que interferem na utilização correta da medicação deverão ser observados durante a Consulta Farmacêutica. Muitas vezes a falta de informação impede o paciente de realizar o tratamento correto (BUGNI et al., 2008; CORNELIO et al, 2009). Ao perceber, durante a Consulta, algum PRM que possa ser resolvido nesta ocasião, o entrevistador poderá intervir (HERNÁNDEZ et al., 2009).No final deste Manual existem tabelas com as principais interações medicamentosas e sempre que sentir necessidade o farmacêutico poderá consultá-las 4 ANÁLISE DE SITUAÇÃO Após a primeira consulta, o farmacêutico realizará uma análise das informações obtidas na consulta e na coleta das fontes secundárias. É importante também observar as principais queixas dos pacientes, pois estas podem ser indícios de PRM (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). O paciente tem o costume de relacionar a utilização de determinados medicamentos com algumas reações adversa, o que causa a desistência da 6 65 continuidade do tratamento (BUGNI et al., 2008; CORNELIO et al, 2009; MENDES; FENSTERSEIFER, 2004 Os objetivos principais da análise devem ser a busca por PRMs, a avaliação do estado de saúde do paciente e o que poderá ser feito para melhorar a qualidade de vida e adesão à farmacoterapia. Após esta etapa será possível determinar quais as necessidades do paciente (HERNÁNDEZ et al., 2009). Para facilitar a Análise de Situação o farmacêutico também poderá consultar as tabelas de Informações sobre a Medicação que estão APÊNDICE A deste Manual. No Roteiro de Consulta existe um espaço para o registro dos PRMs. Esse deverá ser preenchido para avaliar os resultados obtidos apósa intervenção. 5 ESTUDO, AVALIAÇÃO DE CASO E PLANO DE INTERVENÇÃO Na Análise de Situação é possível determinar quais as necessidades do paciente. Na presente etapa o farmacêutico precisará estudar e avaliar como algumas mudanças podem ser propostas (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). Devido aos processos que ocorrem durante a dispensação dos medicamentos do CEAF é possível afirmar que os medicamentos utilizados para o tratamento de AR em pacientes portadores da doença é indicada e necessária para o controle da doença, pois são baseados em Protocolos Clínicos. Atenção especial deve ser dada aos tratamentos de comorbidades, interações medicamentosas,reações adversas e adesão. A efetividade do tratamento deve ser observado com muita atenção e cuidado. As renovações não são realizadas, em muitas ocasiões, por médicos especialistas. Desta forma, é comum escutar pacientes reclamando que não recebem a atenção necessária quando pedem que a LME seja preenchida para a renovação. Caso seja relevante, o farmacêutico poderá criar um informativo a ser encaminhado ao prescritor. Neste material poderá conter principais informações sobre o paciente e o seu tratamento, além das informações sobre a dispensação de medicamentos no CEAF. Existe uma inconstância no corpo clínico dos postos de saúde relatada pelos usuários e por isso os paciente não possuem um acompanhamento adequado e apresentam vários prescritores. O número de interações medicamentosas é aumentado com a elevação no número de médicos que são responsáveis por um mesmo paciente (BUENO et al., 2009). 7 66 Caso interações medicamentosas estejam presentes o profissional deverá buscar, por meio de pesquisas bibliográficas, possíveis alterações na terapêutica e estas deverão ser indicadas aos prescritores (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). Quando as alterações realizadas no tratamento precisam de mudanças na prescrição o farmacêutico deve entrar em contato com o prescritor por meio de um relatório (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009; SIMONI, 2009). Esta deve conter argumentos baseados em importantes referenciais que evidenciem a indicação das alterações sugeridas (HERNÁNDEZ et al., 2009). O estudo e avaliação de caso são importantes para que o farmacêutico descubra soluções para possíveis PRM e suas consequências (CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). A partir desta estapa o farmacêutico deve começar a elabora um plano de intervenção a ser apresentado ao paciente. 6 INTERVENÇÃO O farmacêutico deverá criar um Plano de Intervenção com base nas necessidades do paciente. As opções disponíveis deverão ser discutidas com o paciente para que seja acordado e, assim, o Seguimento Farmacoterapêutico seja estabelecido (CIPOLLE et al., 2006; FREITAS;OLIVEIRA;PERINI, 2005; HERNÁNDEZ et al., 2009; SIMONI,2009). Na segunda consulta (Retorno) o farmacêutico deverá expôr ao paciente quais mudanças poderão ser realizadas objetivando o controle da doença, melhoria da qualidade de vida e adesão à terapia proposta(CIPOLLE et al., 2006; FREITAS;OLIVEIRA;PERINI, 2005; HERNÁNDEZ et al., 2009). É importante explicar que a realização de um tratamento adequado pode estabilizar a doença, impedindo que o paciente se torne cada vez mais incapaz de realizar suas atividades diárias (MOTA et al., 2012). O paciente deverá entender que o sucesso do tratamento não depende exclusivamente da adesão ao tratamento medicamentoso e sim de um conjunto de fatores que inclui: alimentação correta, atividades físicas, redução no consumo de bebidas alcoolicas e cigarro e administração correta dos medicamentos (BRASIL, 2006c; MOTA et al., 2012). O farmacêutico deverá deixar o paciente confortável para que este seja sincero quanto às mudanças que é capaz de realizar (CIPOLLE et al.,2006). Só então é possível criar o plano de Intervenção e dar continuidade ao seguimento. Neste momento poderão ser propostas as intervenções que nãonecessitam da autorização de um prescritor. Estas deverão ser apresentadas e explicadas ao paciente 8 67 (HERNÁNDEZ et al., 2009; SIMONI, 2009). No caso de intervenções que necessitem de uma nova prescrição médica o farmacêutico deverá encaminhar ao clínico o relatório confeccionado com as sugestões propostas de intervenção (SIMONI, 2009).O profissional deveráinformar ao paciente que sugeriu algumas alterações ao médico e explicar que este pode aprovar ou não a sua sugestão, pois este profissional é que possui a autorização para realizar este procedimento. O relatório deverá ser entregue ao médico no próximo retorno que o paciente realizar. Se a sugestão de intervenção for importante, o farmacêutico deve pedir que a consulta seja antecipada. O Seguimento Farmacoterapêutico será criado, inicialmente, com as intervenções que podem ser realizadas sem o consentimento médico. Ao finalizar a consulta o paciente é dispensado e é orientado para que no próximo mês retorne para uma nova consulta. 7 AVALIAÇÃO DO RESULTADO A avaliação do resultado ocorre na terceira consulta na qual o farmacêutico deverá verificar se as intervenções realizadas foram efetivas, se o paciente aderiu ou não às propostas e se este percebeu alguma melhora em seu estado geral, principalmente na sua qualidade de vida(CIPOLLE et al., 2006; HERNÁNDEZ et al., 2009). Estes resultados deverão ser registrados no Roteiro de Consulta. Esta consultatambém é importante para verificar se o clínico, que recebeu as sugestões de intervenção, aderiu ou não ao que foi apresentado pelo do farmacêutico. Caso a resposta seja positiva deverá ser realizada uma Análise da Situação e se necessário, outro Plano de Intervenção.. Após a avaliação dos resultados o paciente retorna à fase de consulta e suas etapas subsequentes. É importante lembrar que como o farmacêutico já realizou o registro das consultas e que isso facilitará os retornos e as análises posteriores. 9 68 REFERENCIAL ALETAHA, Daniel et al., 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. ARTHRITIS & RHEUMATISM, V. 62, n. 9, Set. 2010 ARMSTRONG, Ehrin J.; KLICKSTEIN, Loyd B.. Farmacologia da Supressão. In: GOLAN, David E.; TASHJIAN JUNIOR, Armen H.; ARMSTRONG, Ehrin J.. Princípios de Farmacologia: A base fisiopatológica da farmacoterapia. 44. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. Cap. , p. 742-757 BAGATINI, Fabíola et al . Potenciais interações medicamentosas em pacientes com artrite reumatoide. Rev. Bras. Reumatol., São Paulo, v. 51, n. 1, Fev. 2011. BORGES, Anna Paula de Sá. 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Rituximabe Tocilizumabe Fonte: SCHMIDT et al,2008, JACOMINE; SILVA, 2011; BRASIL, 2010a ; BRASIL, 2006 c 14 73 INFORMAÇÕES SOBRE A MEDICAÇÃO MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA (MMCD) Tabela 2: Informações sobre os medicamentos modificadores do curso da doença. Medicamento Menismo de Ação Apresentação Indicações* Ciclosporina Atividade imunomoduladora específica para linfócitos T. Comprimidos de 10, 25, 50 e 100 mg e soluçãooral de 100mg/mL (Frasco com 50 mL) - AR não responsiva ao MTX -Alternativa segura para paciente com hepatopatia e envolvimento pulmonar.. Cloroquina Mecanismo pouco conhecido, mas possui atividade antinflamatória. Comprimidos de 150 mg Contraindicação/ Efeitos Adversos - Contraindicada no caso de pacientes com alterações da função renal, hipertensão não controlada e neoplasias. -Hirsutismo, cefaleia, tremosr, convulsão, HAS, hepatotoxicidade e miopatia. - Utilizada no início do - Erupção cutânea, nâusea, tratamento associada à vômito, diarreria, cefaleia, antinflamatórios. psicose, convulsão, alterações - Em associaçãoao MTX hematológicas, hepatite e quando não há respostas ao miopatia. tratamento com antinflamatórios associados a um MMCD. Hidroxicloroquina Mecanismo pouco Comprimidos de - Deve ser considerado no - Obstipação, obstrução conhecido, mas possui 400 mg caso de disfunção hepática intestinal, diarreia, atividade antinflamatória. ou renal, em caso de hipofosfatemia, encefalopatia. pacientes que também possuam Lupus. *Todos os MMCD são considerados primeira escolha de tratamento monoterápico se a doença apresentar baixa atividade e bom prognóstico. AR: Artrite Reumatóide HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica MTX: Metotrexato Fonte: ARMSTRONG; KLICKSTTEIN, 2009; BRASIL, 2013; BRASIL, 2012, BRASIL, 2010 a.; BRASIL, 2006 c; LAURINDO, 2004. 15 Dose e Posologia - Inicialmente 2,5 mg/kg/dia dividida em 2 doses - A dose pode aumentar de 0,5 a 0,75 mg/Kg/dia a cada 4-8 semanas. -Dose máxima de 4mg/kg/dia. - de 150 mg a 900 mg/dia - de 400 a 800 mg/dia 74 MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA (MMCD) Tabela 3: Informações sobre os medicamentos modificadores do curso da doença. Medicamento Menismo de Ação Apresentação Indicações* Comprimidos com 20 mg - Quando não há resposta ao MTX Leflunomida Inibição da diidroorotato desidrogenase/ Agente imunomodulado com atividade antiproliferativa Inibição da síntese de DNA e RNA, timidinato e proteínas. - Comprimidos de 2,5 mg - 2,5 mg/mL por ampola de 2 mL. - Melhor MMCD para início de tratamento de pacientes com AR grave. Inibição de PG, funções neutrofílicas e linfocitárias e daquimiotaxia. Comprimidos de 500 mg Metotrexato (MTX) Contraindicação/ Efeitos Adversos - Contraindicado na gestação e amamentação. - Causa náuseas, vômitos, dor abdominal, alterações de enzimas hepáticas, exantemas e HAS. - Containdicado na gestação, lactação e homens que pretendem ter filhos nos próximos 2 anos, derame pleural, ascite. - Alterações hematológicas importantes, osteoporose, precipitaço de DM, hepatotoxicidade, pneumonia intersticial, falência renal. - Alterações na retina ou campo visual, distúrbios neutropênicos. - Pode ser considerado um fármaco de primeira escolha. Sulfassalazina - Opção ao MTX em gestantes e homens que pretendem ter filhos. *Todos os MMCD são considerados primeira escolha de tratamento monoterápico se a doença apresentar baixa atividade e bom prognóstico. AR: Artrite Reumatóide DM: Diabetes Melitus HAS : Hipertensão Arterial Sistêmica Fonte: ARMSTRONG; KLICKSTTEIN, 2009BRASIL, 2013; BRASIL, 2012, BRASIL, 2010 a; BRASIL, 2010b.; BRASIL, 2006 c. 16 Dose e Posologia - 20 mg/dia -7,5 mg/semana - A dose pode ser aumentada até 15 mg / semana. - Inicialmente 500 mg de 12/12 ou 24/24 com aumento de 500m g a cada uma semana. -Dose máxima de 3g/dia. 75 AGENTES BIOLÓGICOS Tabela 4: Informações sobre Agentes Biológicos Medicamento Menismo de Apresentação Ação Bloqueador da Frasco com coestimulação 250 mg do linfocito T Abatacepte Seringas com 40 mg AR grave, ativa e progressiva sem tratamento prévio com MTX. Anti-TNF Seringas com 200 mg/mL Não apresenta outras indicações Anti-TNF Frascos com 25 mg ou 50 mg AR grave em pacientes não tratados previamente com MTX. Pegol Etanercepte AR ativa moderada a grave com resposta inadequada a tratamento prévio com anti-TNF. Anti-TNF α Adalimumabe Certolizumabe Indicações* Contraindicação/ Observação - Pacientes com DPOC - Associação com Anti TNF α elevado risco de infecção. - Atenção aos indícios de tuberculose latente. -Irritação no local de aplicação, rash, cefaleia e infecções portunistas. - O medicamento esta associado a uma maior incidencia de infecções graves quando comparado com Adalimumabe e Abatacepte. - Reação no local de aplicação e infecções graves Dose e Posologia - Pacientes com menos de 60 kg: 500mg - Pacientes com peso entre 60 Kg e 100 Kg: 750 mg - Paciente com mais de 100 kg: 1000 mg - Administração IV por 30 min a cada 2 semanas - Injeção SC de 40 mg a cada 2 semanas - Injeção SC de 400 mg a cada duas semanas durante as 4 primeiras semanas. Após este período usar 200 mg a cada 2 semanas. - Injeção SC de 25 mg duas vezes por semana. - Injeção SC de 50 mg semanalmente. *Todos os Agentes biológicos são indicados em casos de pacientes com AR ativa moderada a grave com resposta inadequada com MMCD. ** Histoplasmose, aspergilose, candidíase, citomegalovírus. AR : Artrite Reumatóide DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica MTX: Metotrexato Fonte: ARMSTRONG; KLICKSTTEIN, 2009; BRASIL, 2013; BRASIL, 2012, BRASIL, 2010b. 17 76 AGENTES BIOLÓGICOS Tabela 4: Informações sobre Agentes Biológicos Medicamento Golimumabe Menismo de Ação Anti-TNF Infliximabe Anti-TNF α Apresentação Indicações* Seringas com 50 mg - AR grave progressiva em pacientes não tratados previamante com MTX. Contraindicação/ Observação - É recomentada a associação ao MTX. - Pode ocasionar aumento da PA. Dose e Posologia - Aplicação de 50 mg SC mensalmente Frascos com 10 mg/mL - Associado ao MTX - Esquema para início de tratamento: após a primeira dose a administração deve ser aumenta o risco de pneumonia. repetida na segunda e sexta semana. - Atenção aos indícios de - 3 mg/Kg via IV, infusão lenta (mínimo de 2 tuberculose latente e outras horas) a cada 8 semanas. doenças oportunistas ** - Pode ocasionar aumento da PA, cefaleia. Rituximabe Depletor de Frascos de 50 -Pacientes com AR - É recomendada somente - Infusões IV de 500 mg a cada 14 dias. linfocito B mL com ativa com resposta associado com MTX. - Infusões IV de 1.000 mg a cada 14 dias. 500mg inadequada ou - Neutripenia e intolerância a uma ou trombocitopenia. mais drogas Anti-Pneumonia intersticial. TNF. - Pode ocasionar aumento da PA. Tocilizumabe Bloqueador do Frascos com - Falha terapêutica - Neutropenia, - 8 mg/Kg uma vez a cada 4 semanas. receptor de 200 mg/ mL com Anti-TNF. plaquetopenia, alteração de interleucina-6 transaminases (alterações dose dependentes). - Pode ocasionar aumento da PA. *Todos os Agentes biológicos são indicados em casos de pacientes com AR ativa moderada a grave com resposta inadequada com MMCD AR: Artrite Reumatóide PA: Pressão Arterial MTX: Metotrexato Fonte: ARMSTRONG; KLICKSTTEIN, 2009; BRASIL, 2013; BRASIL, 2012, BRASIL, 2010 b.; BRASIL, 2006 c. ; MOTA et al., 2012 18 77 APÊNDICE C – Roteiro de Consulta ROTEIRO DE CONSULTA Data: Tempo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Farmacêutico: Paciente: Data de Nascimento: Profissão: Onde Mora: Auto Avaliação: Idade: A) Ruim ( ) B) Bom ( ) C) Muito Bom ( ) D) Excelente ( ) 7. Hábitos: a) ( ) Álcool Frequência (copos/dia): b) ( ) Cigarro Frequência (maços/dia): c) Exercício/Fisioterapia Frequência (vezes na semana): d) Sono Frequência(horas/dia): 8. Há quanto tempo faz tratamento? 9. Possui alguma limitação causada pela doença? 10. QueixaAtua: 11. Marque os medicamentos utilizados no tratamento de AR: Classe Terapêutica Analgésicos e Antinflamatórios Corticóides MMDC Medicamento Acido acetilsalicilico Dipirona Ibuprofeno Paracetamol Dexametasona Hidrocortisona Metilprednisolona Betametasona Predinisona Leflunomida Cloroquina Hidroxicloroquina Sulfasalazina Metotrexato ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) – Dose/Posologia: ) – Dose/Posologia: ) – Dose/Posologia: ) – Dose/Posologia: ) – Dose/Posologia: ) – Dose/Posologia: ) – Dose/Posologia: ) – Dose/Posologia: ) – Dose/Posologia: ( ) – Dose/Posologia: ( ) – Dose/Posologia: ( ) – Dose/Posologia: ( ) – Dose/Posologia: ( ) – Dose/Posologia: ( ) – Dose/Posologia: Agentes Infliximabe ( ) – Dose/Posologia: Biológicos Etanercepte ( ) – Dose/Posologia: Adalimumabe ( ) – Dose/Posologia: *Já utilizou outros medicamentos para AR? Se sim, quais e porque não os utiliza mais? 78 a) Compreende a doença e porque precisa da medicação? b) É responsável pela administração dos medicamento? Se não, quem é o responsável? 12. Possui outras doenças crônicas? ( ) Sim ( ( ) Hipertensão ( ) Diabetes Mellitus ( ) Osteoporose ( )Aterosclerose ) Não ( ) Isquemia Cardiovascular ( ) Depressão ( ) Fibromialgia ( ) Outros: 13. Realiza tratamento medicamentoso para outras doenças ou utiliza alguma medicação que não esteja prescrita pelo médico? Medicamento Motivo Dose/Posologia Prescrito (Sim Frequência de ou Não) uso 14. Já esqueceu de tomar alguma medicação? Se sim, com qual frequência? 15. O que faz quando esquece de tomar a medicação? 16. Adquire todos os medicamentos gratuitamente do governo? 17. Quais as maiores dificuldades para ter acesso a medicação? 18. Compreende o funcionamento da farmácia especializada? Sim ( ) Não ( ) 19. Classifique sua dor de 0 a 10, onde 0 representa ausência de dor e 10 uma dor insuportável. 79 Registro de PRM, intervenção e resultados: PRM INTERVENÇÃO Informações Complementares: Assinatura do Farmacêutico RESULTADO 80 APÊNDICE D – Esquema de Estrutura do Serviço Oferta de serviço (dispensação) Análise da Situação Intevenção Consulta Estudo e Avaliação de Caso/Plano de Intervenção Avaliação do Resultado 81 ANEXO A – Laudo para a Solicitação , avaliação e autorização do Componente especializado da Assistência Farmacêutica (LME). Fonte: BRASIL, 2010a.