RSL_Vantagens desvantagens da terapêutica e hidratação

VANTAGENS E DESVANTAGENS DA
TERAPÊUTICA E HIDRATAÇÃO SUBCUTÂNEA
Ana Paula Lopes
Rita Esteves
Paula Sapeta
Mestrado em Cuidados Paliativos
Outubro, 2012
ÍNDICE
RESUMO .......................................................................................................................... 2
ABSTRACT...................................................................................................................... 3
INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 4
1 - METODOLOGIA........................................................................................................ 8
2 - RESULTADOS ......................................................................................................... 11
2.1 Vantagens e fatores promotores de uso da via subcutânea ................................... 12
2.2 Desvantagens, dificuldades e entraves ao uso da via subcutânea ......................... 18
2.3 Controlo sintomático em situações de emergência ............................................... 25
2.4 Últimos dias e horas de vida ................................................................................. 28
2.5 Cuidados domiciliários ......................................................................................... 30
CONCLUSÃO ................................................................................................................ 33
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 34
APÊNDICES ........................................................................................................ XXXVII
Apêndice 1 – PICOD descritivo dos artigos em estudo...................................XXXVIII
RESUMO
PROBLEMÁTICA: O envelhecimento populacional tendencialmente crescendo,
associado ao aumento de doenças crónicas de evolução prolongada levam ao aumento
significativo do número de internamentos de doentes terminais em hospitais de agudos.
Este facto exige formação adequada dos profissionais de saúde para cuidar de doentes
em que o intuito curativo deixa de ser a exigência.
OBJETIVOS: Este estudo pretende identificar as vantagens e desvantagens da
terapêutica e hidratação subcutânea em cuidados paliativos bem como, mais
especificamente, descrevê-las reportando-as para o contexto de controlo sintomático em
emergências, nos últimos dias e horas de vida e em cuidados domiciliários, cruzando
com os objetivos principais e secundários deste estudo.
DESENHO: Revisão sistemática da literatura que inclui estudos de natureza qualitativa,
quantitativa e mista.
METODOLOGIA: Para a sua realização foram incluídos 23 estudos empíricos, 17 de
fonte primária e 6 revisões sistemáticas da literatura, publicados no horizonte temporal
entre janeiro de 2007 e junho de 2012, pesquisados a partir de bases de dados de texto
integral e de referência.
RESULTADOS: Este estudo evidenciou não só a existência de vantagens e
desvantagens da via subcutânea, como também a presença de fatores promotores, de
dificuldades e entraves com que se deparam o doente, o cuidador, o profissional e as
organizações de saúde.
CONCLUSÃO: A via subcutânea é um recurso importante em cuidados paliativos. As
suas imensas vantagens superam as suas possíveis desvantagens, sendo pouco
frequentes, facilmente ultrapassáveis e previsíveis. As barreiras ao seu uso precipitam as
suas desvantagens ofuscando muitas vezes as suas vantagens. Os ganhos em saúde com
o recurso a esta via, são notórios.
Palavras-chave: terapêutica subcutânea; via subcutânea; hipodermoclise; vantagens;
desvantagens; cuidados paliativos; controlo sintomático; emergências paliativas;
últimos dias e horas de vida; cuidados domiciliários
.
ABSTRACT
PROBLEM: The aging population is growing, and its association with increased
chronic disease of prolonged evolution has led to significant increases in the number of
admissions of terminally ill patients in acute hospitals. Consequently, this requires
adequate training of health professionals to care for patients whose curative intent is no
longer a requirement.
OBJECTIVES: This study aims to identify the advantages and disadvantages of therapy
and subcutaneous hydration in palliative care and, more specifically, perform it
description by reporting the context of symptomatic control in emergencies, in the last
days and hours of life and in home care, to make it possible to cross-reference it with
the primary and secondary objectives of this study.
DESIGN: A systematic literature review of studies that includes qualitative, quantitative
and mixed.
METHODOLOGY: For its realization it were included 23 empirical studies, from
which 17 primary source and 6 systematic reviews, published in the timeframe between
January 2007 and June 2012, surveyed from databases and full-text reference.
RESULTS: This study showed not only that there are advantages and disadvantages of
the subcutaneous route, but also the presence of factors that are fostering difficulties and
obstacles faced by the patient, caregivers, health professionals, and health organizations.
CONCLUSION: The subcutaneous route is an important resource in palliative care.
Their immense advantages prevail over the possible disadvantages, which are
infrequent, easily surmountable and predictable. Barriers to its use promote the
occurrence of disadvantages often overshadowing the advantages. The health gains by
using of this route are notorious.
Keywords: subcutaneous therapy; subcutaneous route; hypodermoclysis; advantages;
disadvantages; palliative care; symptomatic treatment; palliative emergencies; final
days and hours of life; homecare.
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INTRODUÇÃO
As necessidades de cuidados paliativos são universais, sendo uma prática que deverá
estar presente em cada gesto do cuidar. Ainda que, moralmente, devam estar disponíveis
para todos os que dele necessitem e acompanhar o doente em todo o seu processo de
doença, independentemente do contexto em que este se encontre, esta é uma realidade
ainda muito ténue em Portugal. Estima-se que, a nível mundial, menos de 8% dos que
carecem deste tipo de cuidados a eles tenham acesso, e que em Portugal o número de
camas satisfaça apenas 10% das necessidades (Capelas, 2009), ainda que o que se
preconize seja a garantia de que qualquer doente que carece de cuidados paliativos a
eles possa ter acesso, com os concorrentes critérios de qualidade e independentemente
do local onde se encontre, seja no domicílio ou em qualquer instituição (Direcção Geral
de Saúde, 2004).Bloomer, Moss et Cross (2011), referem que prestadores de cuidados
de saúde generalistas devem possuir suficientes habilidades e conhecimentos, assim
como sentirem-se confortáveis com a gestão do fim de vida, para assegurar cuidados de
alta qualidade aos que morrem, fora da especialidade de cuidados paliativos.
A negação social da morte, o envelhecimento populacional e o aumento de doenças
crónicas, principal causa de morte no mundo, num contexto de elevada tecnologia,
intensifica a demanda para a urgência de implementação de cuidados paliativos
(Barbosa, 2003; DGS, 2004; Floriani e Shramm, 2007; Onslow, 2009). Ainda o
recorrente aumento do número de mortes em hospitais, não se coaduna com a ênfase
atribuída à extensão da vida e cura pelos profissionais de saúde, educacionalmente não
preparados para encarar a morte como um processo natural que faz parte da vida
(Bloomer, Moss et Cross, 2011). O hospital, vocacionado e estruturado com elevada
sofisticação tecnológica, para tratar a doença, perante a falência dos meios habituais de
tratamento, quando a cura não é possível e o doente se aproxima inexoravelmente da
morte, raramente está preparadopara cuidar do sofrimento, para proporcionar uma morte
digna (DGS, 2004). Por sua vez, no centro de saúde, essencialmente direcionado para a
promoção da saúde e prevenção da doença, também se verifica uma enorme dificuldade
de resposta às múltiplas necessidades destes doentes. Impera, pelo referido, a
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necessidade de uma mudança de atitude com sentido na valorização do sofrimento,
dignidade e qualidade de vida do doente.
A promoção da qualidade de vida dos doentes deve ser o objetivo primordial premente
no cuidar, por todos os profissionais de saúde, salvaguardando a dignidade da pessoa
vulnerável pela imposição da doença. As ações paliativas são, por este motivo, um
requisito em saúde, exigido a todos os profissionais (DGS, 2004). Em cuidados
paliativos, esta premissa atinge o seu exponencial na dualidade da promoção ativa do
conforto e do controlo sintomático eficaz.
A via subcutânea elege-se como suprema, perante a perda ou impraticabilidade da via
oral, quando surge a necessidade de escolha de uma nova via para administração de
medicamentos ou hidratação (BENPCT, 2006; Ferreira e Santos, 2009; Márquez e
Prado, 2010; Neto, 2008). Na generalidade, esta impera como vantajosa por ser pouco
agressiva, permitir autonomia e mobilidade do doente e pela sua facilidade de
manipulação pelo doente/família. Deste modo, evitando internamentos desnecessários,
como consequência do seu uso, diminuem-se custos institucionais e evita-se o distress
induzido pelo internamento no doente, família e cuidador (Barton, Fuller e Dudley,
2004; Bruera [et al], 2005; Gill e Rochon, 2001; Khan e Younger, 2007; Màrquez e
Prado, 2010).
Com a aproximação da morte, muitas pessoas com doença crónica, experimentam
sintomas desconfortantes. Entre estes os mais frequentes são: dispneia, dor, agitação,
delirium, obstipação, ansiedade, fadiga, fraqueza, náuseas e vómitos (ARCY, 2012).
Estima-se que 53 a 70% dos doentes oncológicos terminais careçam da alternativa a
outra via que não a oral e que esta percentagem aumente nos últimos dias de vida
(Perera, Smith e Perera, 2011; Pérez e Rodriguez, 2002). Neste sentido, assegurando um
controlo sintomático eficaz e evitando crises, o intento será proporcionar a possibilidade
de viver a vida até à morte, com qualidade e dignidade. Em bólus ou infusão contínua a
administração de medicamentos subcutâneos é uma preciosa ajuda. Zyczkowska e
Wordliczek (2009) atribuem ainda especial relevo à analgesia controlada pelo doente
passível de ser utilizada por esta via, quando perante casos de doentes com dor
incidental com intensidades extremamente diferentes, que desejam manter controlo
sobre a terapia ou com ansiedade excessiva relacionada com eventos adversos. A
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desidratação ligeira, associada a sintomas perturbadores do bem-estar ou de causa
reversível, pode também ela ser indicação para hidratação subcutânea – hipodermoclise.
O despertar para a manifesta necessidade de estudo desta temática – vantagens e
desvantagens da terapêutica e hidratação subcutânea em cuidados paliativos, emerge
sobretudo durante a frequência do Curso de Mestrado em Cuidados Paliativos da Escola
Superior de Saúde Dr. Lopes Dias em Castelo Branco, não só pela importância que lhe é
atribuída neste contexto, mas também por nos parecer um importante recurso em
cuidados agudos pouco praticado nos nossos serviços de saúde. Embora em unidades de
cuidados paliativos esta prática seja frequente, o que poderia diminuir a pertinência
deste estudo, há ainda realidades em que esta é quase desconhecida. Segundo Lima e
Simões (2007), o impacto que causa a utilização da via subcutânea, para administração
de fármacos ou soros, na melhoria da qualidade de vida do doente e da família, justifica
que a mesma passe a ser uma atividade comum na prática diária dos profissionais de
saúde.
Uma revisão sistemática da literatura, investigação científica que pretende reunir,
avaliar criticamente e conduzir uma síntese dos resultados de múltiplos estudos
primários, objetivando a resposta a uma pergunta claramente formulada, com recurso a
um processo metodológico sistemático e explícito, para selecionar e avaliar pesquisas
relevantes, reunir e analisar dados, acerca deste tema, adquire, neste âmbito, toda a
relevância (Cordeiro [et al], 2007). Em enfermagem, a sua importância assenta não só
na necessidade, mas também na expectativa, de que os profissionais desta área do saber,
da ajuda e do cuidado, se envolvem, dedicam, escolhem e decidem, baseados no mais
atual conhecimento (Melo-Dias e Lopes, 2011).
A situação de crise económica atualmente vivenciada pelo nosso pais e o
envelhecimento populacional tendencialmente crescendo, associados ao aumento de
doenças crónicas de evolução prolongada (Instituto Nacional de Estatística, 2009)
parecem-nos, argumentos suficientes na sustentação e na necessidade de realizar este
estudo.
Uma revisão sistemática da literatura sobre este tema, justifica-se pela necessidade de
conhecer, se nos últimos cinco anos, houve evidências que permitam concluir os
benefícios e handicaps do uso desta terapia, no que se refere ao controlo sintomático e
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emergências em cuidados paliativos, ao seu recurso durante os últimos dias e horas de
vida e em cuidados domiciliários. Deste modo, objetivando a melhoria da qualidade de
vida dos doentes, e desmistificando alguns conceitos, que possam ainda estar enraizados
pelo desconhecimento norteador de mau uso desta técnica, acreditamos promover a sua
utilização na globalidade dos serviços de saúde.
Pretendendo a resposta à questão central: Quais as vantagens e desvantagens da
utilização da terapêutica e hidratação subcutânea em cuidados paliativos? ambiciona-se
a direção deste estudo para conteúdos que nos parecem importantes neste âmbito. Deste
modo definem-se como questões orientadoras: Quais as vantagens e desvantagens da
utilização da terapêutica e hidratação subcutânea nos seguintes contextos – controlo
sintomático/emergências em cuidados paliativos, últimos dias e horas de vida e
cuidados domiciliários. Estas questões não pretendem, no entanto, limitar o estudo, não
se encontrando a pesquisa e análise da literatura circunscrita às mesmas.
O desenho criterioso deste estudo permitiu-nos delinear com maior precisão e ambição
o protocolo de pesquisa: descritores de pesquisa, critérios de inclusão e exclusão de
artigos e metodologia PICOD (Participantes, Intervenções, Comparações, Outcomes/
resultados e Desenho do estudo).
De modo a apresentar todo o percurso investigacional, em toda a sua amplitude, esta
revisão sistemática da literatura encontra-se estruturada em capítulos: a metodologia,
que compõe todos os pormenores referentes ao tipo e objetivos de estudo, as fontes de
informação e estratégias de pesquisa e seleção utilizadas, bem como toda a didática de
análise de resultados; e os resultados obtidos organizados segundo categorias discutidos
à luz do mais atual conhecimento tendo em conta as questões delineadas.
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1 - METODOLOGIA
O recurso a estudos qualitativos, quantitativos e mistos relacionados com a temática,
pretende ser a chave na reunião de conhecimentos acerca das vantagens e desvantagens
da terapêutica e hidratação subcutânea com sentido na movimentação da mudança de
práticas em saúde (Zimmer, L., 2006).
A questão central deste estudo, quais as vantagens e desvantagens da utilização da
terapêutica e hidratação subcutânea em cuidados paliativos? desdobra-se em questões
secundárias, que pretendem torná-la mais operacional e específica. Assim sendo,
definem-se como questões de orientação: Quais as vantagens e desvantagens da
utilização da terapêutica e hidratação subcutânea em cuidados paliativos nos seguintes
contextos – controlo sintomático/emergências, últimos dias e horas de vida e cuidados
domiciliários. A resposta a estas, pretende identificar as vantagens e desvantagens da
terapêutica e hidratação subcutânea em cuidados paliativos bem como, mais
especificamente, descrevê-las reportando-as para o contexto de controlo sintomático em
emergências, últimos dias e horas de vida e cuidados domiciliários, cruzando com os
objetivos principais e secundários deste estudo, respetivamente.
As fontes de informação e estratégia de pesquisa utilizadas procuraram ser abrangentes
por forma a abarcarem ao máximo todos os artigos científicos publicados passíveis de
serem englobados no nosso horizonte temático. A pesquisa realizou-se com recurso às
bases de dados electrónicas DOAJ, Library of Congress, Oaister, PubMed, Scielo
Global e SCIRUS, consultadas a partir da B-on. Foram ainda englobados artigos do
Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal, OPENDOAR - Directory of Open
Acess Repository, DOVEPRESS - Open access peer-reviewed scientific and medical
journal, AMEDEO – Free Medical Information e do motor de busca Google,
considerando ainda algumas referências bibliográficas pertinentes dos artigos
consultados.
Os descritores de pesquisa, delineados numa primeira fase com o que nos parecia
pertinente em relação ao tema, foram sendo alargados com palavras-chave de artigos
relevantes, são estes: advantages/ benefits; disadvantages/ drawbacks/ handicaps/
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complications; subcutaneous therapeutic; subcutaneous route; subcutaneous hydration /
hypodermoclysis/ subcutaneous infusion of fluids; palliative care / terminal care / endof-life care; symptoms control/ palliative care emergencies/ hipercalcaemia/ massive
hemorrhage/ spinal cord compression/ superior vena cava syndrome/ last days and hours
of life/ home care.Com recurso aos idiomas português, inglês, espanhol e francês foram
realizadas as combinações possíveis.
Nesta revisão sistemática da literatura incluem-se estudos empíricos de natureza
qualitativa, quantitativa ou mista, realizados no horizonte temporal de janeiro de 2007 a
junho de 2012 e que considerem:
- Variáveis de estudo: vantagens e desvantagens da terapêutica e da hidratação
subcutânea;
- Amostra: adultos em cuidados paliativos.
Pela sua pertinência teórica, englobam-se 4 estudos que abordam a temática
generalizando à utilização da via parentérica, não se restringindo apenas à subcutânea.
Este fato parece-nos pouco relevante uma vez que, como já foi referido, a via
subcutânea deve ser a eleita perante a perda ou impraticabilidade da via oral (BENPCT,
2006; Ferreira e Santos, 2009; Márquez e Prado, 2010; Neto, 2008), o que nos dá a ideia
que será a mais utilizada das vias parentéricas em cuidados paliativos.
Foram excluídos estudos dirigidos exclusivamente à eficácia farmacológica de
determinado medicamento, e ainda os efetuados unicamente em contexto de agudos.
Os parâmetros considerados indispensáveis para a leitura, análise e resumo dos artigos
definem-se segundo o protocolo PICOD (Ver Quadro 1).
Quadro 1 - Protocolo PICOD
P
Participantes
Adultos (doentes, profissionais e cuidadores) em cuidados paliativos
I
Intervenções
Terapêutica e hidratação subcutânea
C
Comparações
Comparação das variáveis dos estudos
Terapêutica subcutânea/Hidratação subcutânea
O
Resultados
Vantagens/desvantagens
Controlo sintomático/emergências/últimos dias e horas de vida/ cuidados
domiciliários
D
Desenho do estudo
Metodologia qualitativa, quantitativa e mista
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A pesquisa para o horizonte temporal, 2007-2012, resultou em 203 artigos, na sua
maioria revisões narrativas sem base empírica, assentes na pesquisa bibliográfica sem
pretensões de produção de evidência científica. Numa segunda fase, após a leitura do
abstract, reduzimos à pertinência temática apenas 42 artigos. Como resultado final,
numa última fase de seleção, em que foi realizada a leitura integral de todos os artigos e
aplicados todos os critérios de inclusão e exclusão anteriormente referidos, restam 23
estudos empíricos, 17 de fonte primária e 6 revisões sistemáticas da literatura (Ver
Apêndice 1), a partir dos quais elaborámos esta revisão sistemática da literatura. O
número de artigos encontrados foi francamente inferior ao esperado, daí a inclusão de
tantos estudos secundários. Associa-se este acontecimento ao facto da utilização da via
subcutânea ser uma temática já muito estudada e muito comum em cuidados paliativos.
Alargar o horizonte temporal para 10 anos iria decerto enriquecer esta análise,
aumentando a evidência do estudo. Ainda a inclusão do contexto de agudos, permitiria
uma comparação, talvez mais motivadora para o seu uso neste âmbito.
Para facilitar a análise dos resultados recorreu-se à categorização de artigos. Este passo
possibilitou-nos direcionar esta revisão sistemática da literatura para o foco de cada
artigo alargado à globalidade dos mesmos. Para a concretização de uma abordagem
mais sistemática, foram ainda incluídas nas categorias o que nos parecem bases de
sustentação da temática em estudo, resultantes da operacionalização da questão
principal, as quais pretendem ser a chave para discussão de resultados.
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2 - RESULTADOS
Esta revisão sistemática da literatura foi conduzida com base em 23 estudos empíricos,
17 dos quais artigos de fonte primária e 6 de fonte secundária, a maioria publicados
recentemente, durante o ano 2012 (Ver Apêndice 1). Portugal, ainda que apenas
representado com 1 estudo resultante de uma tese, faz parte da maioria de estudos por
continente. A Europa assume-se assim, durante os anos em estudo, perante a pertinência
temática desta revisão sistemática da literatura, como o continente que mais emana
conhecimento com 12 estudos publicados. (Ver Gráfico 1)
A necessidade de
atualização
de conhecimentos
pelas
equipas de saúde,
maioritariamente de cuidados paliativos, é manifesta perante a leitura dos artigos em
estudo, pelo facto, de uma grande parte, ser inerente à verificação de guidelines. A
precisão do cuidar, em constante mudança, exige a melhoria e uniformização de práticas
à luz do mais atual conhecimento.
Gráfico 1 - Estudos por ano de publicação e país de origem
Alemanha
Brasil
Canadá
Cuba
Dinamarca
Espanha
EUA
França
Israel
Japão
Portugal
Reino Unido
2012
1
1
2011
1
1
2010
1
1
2009
1
2007
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2008
1
1
11
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2.1 Vantagens e fatores promotores de uso da via subcutânea
Os cuidados paliativos são encarados como uma intervenção técnica e rigorosa no
sofrimento dos doentes que têm doença avançada, progressiva e incurável. É portanto
necessário maximizar o conforto e a qualidade de vida do doente e família, promovendo
um controlo sintomático rigoroso e o mais eficaz possível. Para os doentes o controle de
sintomas é uma prioridade central, no bem-estar em fim de vida (Moreira, 2010).
A via subcutânea é considerada primeira opção perante a perda ou impraticabilidade da
via oral, ou quando surge a necessidade de escolha de uma nova via, tanto para
administração de fármacos como para hidratação, Neste contexto, a terapêutica e a
forma de administração estabelecidas devem respeitar o princípio do menor sofrimento
e da maior eficácia possível (Moreira,2010). Através dos resultados dos estudos,
pretendemos colocar em evidência as vantagens da via subcutânea. Não se focando
apenas num interveniente do processo do cuidar, doente, cuidador, profissional de saúde
e organização, eles interligam-se, otimizando-as. Mesmo que cada um usufrua de
benefícios, coincidentes ou não, estes influenciam-se culminando na sua ligação (Ver
diagrama 1). Os fatores promotores do seu uso assumem um papel preponderante na
intensificação das vantagens desta via. É indispensável salientar o benefício que esta via
garante ao doente, manifestado pelo conforto, comodidade, autonomia, satisfação, alívio
do distress e esperança realista resultando numa melhoria da qualidade de vida e
preservação da sua dignidade. É ainda de realçar o facto destes últimos, além de
incentivarem o recurso a esta via, serem também eles dependentes do resultado dessa
mesma ação.
A questão da hipodermóclise ou perfusão subcutânea é tema de discussão, se para
alguns o seu uso é legítimo, para outros prolonga inutilmente a vida na fase agónica
(Lopez-Tourres [et al], 2010). Apesar da polémica que rodeia a hidratação em fim de
vida, se ela for contemplada, a via subcutânea parece a mais adaptável por questões de
conforto. A desidratação ligeira associada a sintomas desconfortantes ou de causa
reversível, ainda que alvo de alguma controvérsia pela dificuldade diagnóstica associada
à multiplicidade e similaridade sintomática experienciada pelos doentes terminais, é
apontada por muitos autores como indicação para hidratação subcutânea (BENCPT,
2006; Bruera [et al], 2005; Centeno, Rubiales e Hermansanz, 2008; Gill e Rochon,
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2001). Perez e Rodriguez (2002), salientam o seu uso como benéfico no alívio ou
supressão de confusão e agitação psicomotora, no aumento da excreção renal,
promotora da eliminação de metabolitos opióides, na hidratação da pele como
complemento de prevenção da formação de úlceras de pressão e ainda na prevenção da
obstipação. Um estudo realizado por Gutierrez [et al] (2005), refere alívio ou reversão
desta sintomatologia em 30 a 70% dos casos. Segundo diversos autores, a
hipodermoclise deve ser prática de primeira escolha perante casos não emergentes em
doentes idosos e/ou terminais (Barton, Fuller e Dudley, 2004; Barua e Bhowmich, 2005;
Fonzo [et al], 2009, Khan e Younger, 2007; Mell e Auerhahn, 2009, Perera, Smith e
Perera, 2011).
A hipodermóclise é atualmente uma técnica muito usada nas unidades de cuidados
paliativos. Se corretamente utilizada, é uma técnica simples, segura e eficaz para tratar a
desidratação moderada no doente idoso, mas também para a prevenir. Menos agressiva
e invasiva, que a via endovenosa, de fácil aplicação e manutenção contribui para o
conforto do doente idoso, sendo também muito vantajosa no doente em fim de vida
(Moreira, 2010). Centeno, Rubiales e Hermansanz (2008), reforçam a ideia de que a
utilização da via subcutânea para hidratação é simples e isenta de complicações severas,
em comparação com a via endovenosa. A perfusão de 1000 ml por dia é suficiente para
manter a turgência da pele e uma diurese aceitável. Pino [et al], (2011), acrescentam
ainda que a mesma via é uma alternativa eficaz para infusão de medicamentos e fluidos
em doentes em fim de vida, e com baixo índice de complicações. Os autores anteriores
consideram que as vantagens sobre a via endovenosa se manifestam por uma menor
taxa de complicações infeciosas, ser de fácil aplicação e manipulação, cómoda para o
doente e implicar menos custos, pelo que deve ser uma alternativa para hidratação de
doentes idosos, em fase terminal ou não. Tejedor e Alvarez (2010), indicam também
como vantagens o facto da via subcutânea ser bem tolerada pelos doentes, ter poucas
complicações e ser útil no controlo de sintomas em doentes terminais, contribuindo para
a sua melhoria da qualidade de vida. Pontalti [et al] (2012), mencionam as seguintes
vantagens da referida via: menos dolorosa, complicações raras, boa aceitação,
efetividade, favorecimento da funcionalidade do doente, baixo índice de infeção e
redução da flutuação das concentrações plasmáticas de opióides. Os autores anteriores
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acrescentam a sua fácil aplicabilidade, o baixo custo, o bom controlo sintomático e a
possibilidade de utilizar a maioria dos fármacos necessários em cuidados paliativos.
No que concerne a eleição do local de punção, esta varia consoante os autores, para
Pino [et al] (2011), a região infraclavicular foi a primeira escolha (em 100% dos casos).
Tejetor e Alvarez (2010), revelaram preferência pela região deltoide (em 30% dos
casos) e infraclavicular (em 21%), por estarem associadas a menos complicações. Os
referidos autores acrescentaram ainda que a região abdominal, ao nível dos quadrantes
inferiores é mais utilizada para hipodermóclise (em 6% dos casos). Moreira (2010),
concluiu através do seu estudo, que o local mais escolhido foi a região abdominal, por
ter maior capacidade de absorção de fluidos, no recurso à hipodermoclise e
administração prolongada de fármacos. Perera, Smith e Perera (2012), referem que os
efeitos adversos relacionados com absorção insuficiente e/ou sinais e sintomas de
transtorno locais foram resolvidos com a mudança do local de punção. A ausência de
complicações severas que parecem preveníveis com aplicação de baixos volumes e
vigilância do nível de hidratação.
Entre as indicações para utilização da via subcutânea destacaram-se: controlo da dor
(45%), necessidade de infusão contínua (36%), administração em bólus de medicação
(15%), hipodermoclise (4%) e pouco frequente para sedação (Tejetor e Alvarez, 2010).
Pino [et al] (2011), relatam que se utilizou esta via em 76.9% dos casos para
administração de fluidos e medicação, nos restantes foi utilizada apenas para hidratação.
Lopez-Tourres [et al] (2010), descrevem mediante o seu estudo que no último dia de
vida, a maioria dos doentes portadores de doença de Alzheimer receberam tratamento
antiálgico por via subcutânea. A evidência do estudo de Moreira (2010), revela que a
desidratação (42.5%) e a fase agónica (35%) foram as situações que levaram ao recurso
desta via.
A técnica que se utiliza para administração de terapêutica é a mesma que para a
hipodermoclise. Habitualmente o doente que faz hidratação e outro tipo de medicação
tem dois locais puncionados, para facilitar a intervenção da família/cuidador (Moreira,
2010). A velocidade de absorção de um medicamento quando administrado por via
subcutânea é razoavelmente lenta e constante, semelhante ao que acontece com a via
intramuscular, o que permite um efeito sustentado da terapêutica utilizada (Neto, 2008).
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Relativamente aos fármacos mais utilizados por via subcutânea, Moreira (2010), de
acordo com o seu estudo, refere que o cloreto de sódio a 0.9% está na primeira linha
(47.5%) seguindo-se a metoclopramida (37.5%) e por último a morfina, a furosemida e
a butilescopolamina (25%). Pino [et al] (2011), indicam que no seu estudo o tramal e a
morfina foram os fármacos mais utilizados e o cloreto de sódio a 0.9% a única solução.
Em relação aos medicamentos passíveis de serem administrados pela referida via,
Morisson [et al] (2012), concluíram que dos 72 fármacos potencialmente utilizáveis por
via subcutânea, 45 deles ou seja 63% possuem um nível de evidência bom ou aceitável.
Em síntese, os mesmos autores dizem que à simplicidade da técnica soma-se a
possibilidade de utilizar um número importante de moléculas, que permitem um bom
controlo da dor e de outros sintomas desconfortantes, presentes na maioria das situações
clínicas em fim de vida.
Neto (2008),refere que a administração de medicação por via subcutânea possibilita um
melhor controlo de sintomas, no domicílio, pela família, principalmente em gestão de
crises sintomáticas. Roberge [et al] (2008), salienta o facto de existir a possibilidade de
deixar medicação preparada em seringas pré cheias no domicílio. Parsons [et al] (2008),
acrescentam que o fornecimento de seringas pré cheias é um modo de providenciar
excelente controlo da dor nos doentes, no domicílio, com perda ou ineficácia da via
oral.
A via subcutânea não necessita de uma vigilância tão rigorosa como a via endovenosa.
Por esta razão, a primeira é muito útil em contexto domiciliário ou noutra instituição,
como é o caso dos lares, em que a permanência de um profissional de saúde não é
possível. Pontalti [et al] (2012), consideram que a referida via pode ser apontada como
instrumento do cuidado que viabiliza o conforto e controlo sintomático, que antecipa a
alta hospitalar e que impõe custos mais racionais para o sistema de saúde. Deste modo,
fica demonstrado o seu benefício nas várias esferas: para o doente, família/cuidador,
profissionais de saúde e também no plano financeiro, na medida em que se verifica uma
redução de custos para as organizações de saúde, que resulta da economia em termos de
recursos humanos e materiais.
Moreira (2010) refere que a prestação de cuidados paliativos exige formação específica
dos profissionais de saúde nesta área, pelo que consideramos fundamental a divulgação
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desta carência, dado que cada vez mais os doentes com doença crónica de evolução
prolongada, principalmente na fase de fim de vida, preferem permanecer no domicílio,
preservando assim a vida familiar. É indispensável que os profissionais de saúde tenham
formação e treino nesta área do cuidar, melhorando os conhecimentos, aumentando a
confiança na técnica, o reconhecimento do benefício da mesma tanto para o doente,
como para o cuidador, possibilitando-lhes deste modo uma prestação de melhores
cuidados
individualizados,
permitindo
morrer
com
dignidade.
É
importante
acompanhar, apoiar e esclarecer o cuidador e família, transmitindo-lhe confiança para
poder participar na prestação dos cuidados, permitindo-lhe um melhor envolvimento nas
decisões. A este propósito, Moreira (2010), acrescenta que a família deve integrar a
equipa de saúde como parceira no cuidar. Assim sendo, é necessário fornecer à
família/cuidador os meios e recursos para que ela possa ter uma atitude interventiva,
assegurando que a sua participação ajuda na diminuição da ansiedade e no estreitamento
das relações afetivas do doente e família.
Deste modo, fica evidenciado o benefício da utilização da via subcutânea, nas várias
esferas: para o doente, família/cuidador, profissional de saúde e também no plano
financeiro, na medida em que se verifica uma redução de custos para as organizações de
saúde, que resulta da economia em termos de recursos humanos e materiais e da
otimização dos meios disponíveis.
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Diagrama 1 – Vantagens e fatores promotores de uso da via subcutânea
vantagens objetivas da VIA SUBCUTÂNEA
fatores promotores de uso da VIA
Antecipação da alta hospitalar, diminuição de custos
SUBCUTÂNEA
Prestação de melhores cuidados, facilidade técnica, recurso
terapêutico domiciliar, recurso em emergência, recurso terapêutico
Credibilidade, disponibilidade de fármacos e materiais
alternativo eficaz, necessidade de menor dispêndio de enfermagem,
adaptação segura de materiais e fármacos
Formação, conhecimentos, confiança na técnica, consciência de
Organização
necessidades em fim de vida, interesse, reconhecimento de benefício,
Apoio no cuidado, facilidade de aprendizagem, facilidade de
manutenção/manipulação, fácil aplicabilidade, controlo de
intercorrências ao bem-estar do doente, prevenção no controlo de
emergências, controlo e segurança no cuidado, alternativa à via oral,
experiência, prática técnica, perícia da equipa, avaliação de recursos e
riscos, prognóstico de necessidades, disponibilidade, esclarecimento
Profissional
do cuidador, envolvimento do cuidador nas decisões, confiança no
cuidador, evidência cientifica,
Cuidador
eficácia
Aceitação, satisfação, esperança realista, ultrapassar limites pessoais,
Previsibilidade/prevenção de complicações, baixo índice de
complicações locais, segurança, promotores de absorção, controlo
sintomático, alternativa a outras vias invasivas, eficácia, optimização
papel ativo no cuidado, envolvimento no cuidar, alívio de distress,
gratificante, impacto positivo no processo do luto, apoio da equipa de
saúde, preservação da vida familiar, tranquilidade
Doente
de opioides, prevenção de hospitalização, facilidade de
manutenção/manipulação, cuidados no domicílio, resposta à
preferência do doente
Cuidados personalizados, benefício, aceitação, dignidade, qualidade
de vida, esperança realista, conforto, comodidade, autonomia,
satisfação, alívio de distress, preservação da vida familiar, liberdade
de escolha
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2.2 Desvantagens, dificuldades e entraves ao uso da via subcutânea
A via subcutânea, ainda que impere como vantajosa perante a perda ou
impraticabilidade da via oral (BENPCT, 2006; Ferreira e Santos, 2009; Márquez e
Prado, 2010; Neto, 2008),carrega consigo desvantagens e ainda dificuldades e entraves
que a aniquilam no sentido da sua não utilização. As primeiras restringem-se aos efeitos
negativos, passíveis de ocorrência, diretamente relacionados com a via. As dificuldades
e entraves, por sua vez, são inerentes aos obstáculos ou barreiras que o doente,
cuidador, profissional de saúde e/ou organização necessitam transpor para que a
necessidade ao seu recurso seja reconhecida.
A interligação destes itens de estudo, categorias resultantes da operacionalização e
sistematização dos artigos, é óbvia (Ver Diagrama 2). As desvantagens induzem ou
aumentam dificuldades e entraves ao uso desta via. Consequentemente, também as
últimas ampliam a possibilidade de ocorrência ou agravamento de acontecimentos
nefastos resultantes da sua utilização.
Mais uma vez, à semelhança do que se verificou anteriormente, também neste contexto,
em que se assumem as partes negativas, os intervenientes do processo do cuidar, sofrem
influências mútuas.
A
desvantagem,
efeitos
adversos/complicações
da
via
subcutânea,
e
as
dificuldades/entraves, sobrecarga do cuidador, falta de conhecimentos dos profissionais
e acréscimo de custos institucionais, carecem da nossa merecida atenção pela sua
relevância, expressa na maioria dos estudos.
A falta de conhecimentos dos profissionais, os conhecimentos inapropriados
relacionados com o fim de vida e a falta de confiança nos cuidados terminais em
domicílio, derivam da sua fraca formação neste âmbito. As deficiências de
conhecimentos, segundo Yamagishi, Tanaka e Morita (2009), são inerentes à
disponibilidade no apoio em cuidados paliativos, à hidratação/alimentação em fim de
vida e à necessidade de alívio da sede. Salienta-se ainda o facto de as enfermeiras não
atribuírem diferenças na utilidade prática da via endovenosa e subcutânea para
hidratação, indicador da falta de conhecimentos neste âmbito (Remingtom e Hultman,
2007). A incoerência na transmissão de informação e no apoio ao doente e cuidador e a
desvalorização da via subcutânea, como alternativa eficaz à via oral, são o resultado
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desta relação, manifestas na ausência de diagnóstico e sistematização de necessidades
culminam na sua subutilização.Torres-Vigil [et al] (2012), verifica a preferência
hospitalar de recurso à via endovenosa para hidratação nas últimas semanas de vida. No
estudo acerca de sedação em fim de vida, em que em 77% dos casos se privilegiou a via
endovenosa, colocando a via subcutânea como segunda opção perante a impossibilidade
de acesso venoso, a desvalorização é evidente (Aatti, 2011). Acrescenta-se ainda o facto
de na generalidade, para administração de terapêutica e hidratação, a via subcutânea ser
pouco utilizada em domicílio correspondendo a 38,7% dos casos (Moreira, 2010). As
más práticas emergem com alguma facilidade perante este cenário.
A inexistência de avaliação e a metodização de necessidades do doente e família
direcionam as barreiras profissionais em extremos opostos: na subutilização da via
subcutânea ou na sua banalização (Torres-Vigil[et al], 2012; Yamagishi, Tanaka e
Morita, 2009).
O desperdício de um recurso terapêutico eficaz que prima pelo benefício do doente
aparece-nos como resultado de diversos fatores: da restrição de fármacos promotora da
preferência de recurso à via endovenosa pelos profissionais de saúde, causadora de
desconforto ao doente; da inexperiência; da insegurança na administração de medicação
subcutânea e na conversão de dosagens, que no seu conjunto precipitam o medo ao seu
recurso; das limitações legais; da carência de recursos humanos e materiais; de ideias
extremistas da não hidratação artificial e controvérsia da administração/suspensão de
terapêutica em fim de vida; da perceção de sobrecarga adicional de trabalho para a
equipa que pode estar correlacionada com a indisponibilidade de recursos humanos por
parte da organização; da insustentabilidade prática por ausência de equipa
multidisciplinar e da falha na uniformização de práticas e as condições sociais,
ambientais e clínicas do doente (Centeno, Rubiales e Hermansanz, 2008; Dylan [et al]
2009; Górlen [et al] 2012; Perera, Smith e Perera, 2012; Pontalti [et al] 2012; Roberge
[et al], 2008; Torres-Vigil [et al], 2012). A ausência de prescrição clínica, a escassez de
estudos empíricos acerca de medicamentos para administração subcutânea, o
compromisso da estabilidade do medicamento quando em infusão contínua e a
necessidade de ambiente estéril na sua preparação induzem também eles à sua
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subutilização por aumento da insegurança do profissional (Dylan et al 2009; Morisson
et al, 2012; Roberge et al, 2008; Yamagishi, Tanaka e Morita, 2009).
Pontalti [et al] (2012), na revisão sistemática da literatura, via subcutânea: segunda
opção em cuidados paliativos, aponta como motivos médicos para a não utilização desta
via em cuidados paliativos a inexperiência, a falta de recursos humanos e materiais e a
não-aceitação dos doentes. Ainda no mesmo estudo, refere-se à restrição de fármacos
para uso subcutâneo, pelas suas caraterísticas, necessitando ser hidrossolúveis e bem
toleráveis no tecido conjuntivo e adiposo para evitar complicações major, e às
limitações legais pelo não licenciamento de fármacos para utilização por esta via. O
desconhecimento da estabilidade e conservação de medicamentos aparece também neste
encadeamento como barreira (Roberge [et al], 2008). Neto (2008) realça a ideia que
questões como a responsabilidade profissional e o consentimento informado, impostas
pela falta de licenciamento de fármacos, poderão estar na base da fuga a este tão
importante recurso. Zyczkowska e Wordliczek (2009) contrapõem, salientando a
segurança expressa nos inúmeros manuais de medicina paliativa que recomendam o seu
uso.
Os custos institucionais são ainda acrescidos por necessidade de desperdício de
medicação preparada para administração domiciliária, e ainda mais se a mesma não for
preparada num ambiente estéril (Roberge [et al], 2008).
Ideias extremistas da não hidratação em fim de vida precipitam o abandono deste
recurso. A possibilidade de existência de profissionais defensores destas ideias,
encontra-se patente quando 3 profissionais referem não prescrever hidratação a doentes
em fim de vida, sistematizandodeste modo as necessidades destes à superfluidade de
hidratação (Torres-Vigil [et al], 2012). Lopez-Tourres [et al] (2010) refere-se também a
estes profissionais quando nos expressa que para alguns a hipodermoclise prolonga
inutilmente a fase agónica.
O uso abusivo, em extrema relação com a futilidade terapêutica em fim de vida, retrata
um quadro em que se considera a hipodermoclise como standard mínimo de cuidado,
em que se sistematizam necessidades estabelecendo que qualquer pessoa em fim de vida
beneficia de hidratação, ainda que nem sempre assim seja. O acréscimo de custos
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institucionais inerente a este procedimento é com certeza agravado (Torres-Vigil [et al],
2012; Yamagishi, Tanaka e Morita, 2009).
A desvalorização de valores do doente e cuidador e o compromisso subsequente da
visão holística do doente pelo profissional de saúde comprometem todo o processo de
cuidado (Centeno, Rubiales e Hermansanz, 2008; Torres-Vigil [et al], 2012; Yamagishi,
Tanaka e Morita, 2009). A falta de apoio e informação ao doente e cuidador pelos
profissionais interpelam o cuidador com sentido na renitência ao cuidado, surgindo a
dificuldade ao doente de designação de um cuidador e, por este motivo, o compromisso
da preservação da vida familiar, do cuidado em domicílio (Dylan [et al], 2009; TorresVigil [et al], 2012). Ainda estes, em conjunto com as desvantagens da via subcutânea e
inquietação do cuidador, relacionada normalmente com a incapacidade oral para comer,
beber ou toma de medicamentos, incutem insegurança e sobrecarga no cuidado, esta
também coincidente com a frequente necessidade de administração pautada de
medicação quando se utiliza a via subcutânea intermitente, conduzindo à sua nãoaceitação e a um frequente recurso ao serviço hospitalar (Centeno, Rubiales e
Hermansanz, 2008; Dylan [et al], 2009; Pontalti [et al], 2012; Watanabe [et al], 2008;
Weilbull, Olesen et Neergaard, 2008). Um familiar sem apoio e em sobressalto, perante
um cuidado desprogramado em domicílio, rapidamente recorre ao serviço de urgência
apelando por ajuda contribuindo, mais uma vez, para o aumento de custos institucionais.
A falta de programas de apoio institucionais contribui de sobremodo para uma carência
de apoio e falta de estímulo profissional (Torres-Vigil [et al], 2012).
Dificuldades técnicas sentidas pelo profissional perante o uso da via subcutânea serão
certamente uma barreira ao cuidado. A necessidade de apoio técnico quando se
recorrem a materiais precisos de infusão contínua (seringas ou bombas infusoras) pode
intensificar custos (Menahem, Sasson e Svartzman, 2010; Watanabe [et al], 2008)
Como já foi referido as desvantagens da via subcutânea, ainda que facilmente
controláveis e sem consequências muito agressivas, contribuem conjuntamente com a
insegurança, o medo e a inexperiência para a sua não utilização pelos profissionais de
saúde. Um acontecimento associado a esta via, que possa ser nefasto para o doente, é,
por este motivo, uma interferência que atrapalha profissionais e cuidadores não
preparados para a sua solução.
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As manifestações passíveis de ocorrer perante a administração de opióides, ainda que
idênticas nas outras vias de administração, tais como sonolência, náuseas/vómitos e
boca seca, podem aparecer como uma novidade que quem desconhece interpreta com
rejeição da via (Radbrush, 2010). Também incidentes provocados pela escolha errada de
materiais podem ser encarados como desmotivantes para o doente, cuidador e
profissional de saúde. Menahem, Sasson e Shvartzman (2010), no estudo Continuous
subcutaneous delivery of medications for home care palliative patients – using an
infusion set or a pump, comparam a eficácia de um kit de infusão e de uma bomba
infusora na infusão contínua de medicamentos concluindo que os incidentes são mais
frequentes com o primeiro e que a este se associa a perfusão rápida, a imprecisão por
líquido no contador de gotas e a saída acidental da agulha, do que com o segundo em
que muito raramente a medicação fica retida por falha técnica.
Os efeitos adversos ou complicações, por norma previsíveis, passíveis de prevenção e
pouco frequentes, têm uma relação direta com o desaconselhamento de alguns locais de
punção do tecido subcutâneo. A punção subcutânea dos quadrantes abdominais
superiores provoca dor e incómodo (Tejedor e Alvarez, 2010). Segundo Perera, Smith e
Perera (2012),também a aplicação desta em regiões junto a articulações diminui a
mobilidade, em pele com lesões/irradiada ou em membros com edema, prejudica a
absorção, e no tecido mamário ou proeminências ósseas em que para além de ser
extremamente dolorosa, a sua pobreza em tecido celular subcutâneo, diminui a
capacidade de absorção. As complicações locais que regridem, por norma, com a troca
de local da punção (Parsons [et al], 2008), sucedem, na sua maioria, por saturação do
local que resulta numa insuficiente absorção (Centeno, Rubiales e Hermansanz, 2008;
Perera, Smith e Perera,2012). Centeno, Rubiales e Hermansanz (2008), no estudo
Hidratación por via subcutánea en pacientes com cáncer avanzado, evidenciam a troca
de local de punção para hidratação por extravasamento, dor, inflamação, saída acidental
da agulha, necessidade de acesso venoso, fim de tratamento e morte. As complicações
locais detetadas por Tejedor e Alvarez (2010) são: hemorragia local, dor, rubor e
edema, hematoma e arrancamento acidental sendo as cinco primeiras coincidentes com
as referenciadas por Remingtom e Hultman (2007). Estes acrescentam ainda a equimose
e o extravasamento já referido no contexto exclusivo de hipodermoclise. Na sua revisão
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sistemática da literatura, Pontalti [et al] (2012), adicionam como complicação a rigidez
local. Pino[et al] (2011) acrescentam ainda o aparecimento de eritema.
As
complicações
major,
frequentemente
associadas
às
más
práticas,
farmacodermia e também ao uso abusivo de hidratação subcutânea em fim de vida, são:
aumento de náuseas e vómitos (Menahem, Sasson e Shvartzman, 2010; Yamaguchi [et
al], 2012), aumento de secreções brônquicas e consequente encharcamento
pulmonar(Yamaguchi [et al], 2012), edema, eritema, formação de abcesso (Remingtom
e Hultman, 2007), celulite (Pontalti [et al], 2012; Remingtom e Hultman, 2007),
granuloma e infiltração(Pontalti [et al], 2012).
As contraindicações à colocação de acesso subcutâneo não são absolutas. Uma
avaliação da necessidade e a seleção do local de punção criteriosas podem ditar a sua
relatividade. Assim, edemas, hemorragia ou distúrbio da coagulação, comprometimento
ou lesão tecidular, insuficiência cardíaca, desidratação grave, infeção, doentes em
diálise peritoneal ou ainda a não-aceitação do doente ou família, não são impeditivos de
recurso a esta via, exigem sim uma avaliação ainda mais rigorosa e adopção de
estratégias que permitam salvaguardar a sua melhor eficácia (Perera, Smith e Perera,
2012; Pontalti [et al], 2012; Remington e Hultman, 2007)
Em suma, poder-se-á concluir que as desvantagens, dificuldades e entraves ao uso da
via subcutânea se interligam com prejuízo do cuidado ao doente por parte da
organização, do profissional de saúde e do cuidador. A suavização das desvantagens da
via subcutânea, com sentido ao seu reconhecimento como recurso terapêutico eficaz,
parece-nos interligada sobretudo com a adoção de estratégias de combate à sobrecarga
do cuidador, de reforço no apoio e informação do doente e cuidador, de formação dos
profissionais de saúde com sentido na aquisição de conhecimentos inerentes a cuidados
paliativos e na produção de evidência científica e de diminuição de custos institucionais.
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Diagrama 2 - Desvantagens, dificuldades e entraves ao uso da via subcutânea
Desvantagens da VIA SUBCUTÂNEA
Necessidade de apoio técnico
Organização
Dificuldades técnicas de manipulação/manutenção,
Dificuldade de manipulação /manutenção, contra-indicações relativas
Dificuldades e entraves ao uso da VIA
SUBCUTÂNEA
Profissional
Conhecimentos inapropriados relacionados com fim de vida, falta de
Efeitos adversos/complicações, complicações locais, complicações
major, contra-indicações relativas, locais de punção desaconselhados,
Cuidador
incidentes
Acréscimo de custos, restrições/burocracias relacionadas com uso de
opióides, restrições e falta de licenciamento de fármacos para uso por
via subcutânea, indisponibilidade de recursos materiais e humanos,
falta de programas de apoio
conhecimentos, falta de formação, inexperiência, insegurança,
ausência de prescrição clínica, ausência de diagnóstico ou
sistematização
de
necessidades,
banalização/uso
abusivo,
subutilização, futilidade terapêutica, preferência de recurso à via
endovenosa em emergências, desvalorização da via subcutânea, má
Doente
praxis, falha na uniformização de práticas, escassez de estudos
Falta de apoio informação, sobrecarga, insegurança, inquietação, não
aceitação, recurso frequente ao hospital, renitência no cuidado,
desvalorização de valores
empíricos, falta de confiança nos cuidados terminais em domicílio,
incoerência, carência de recursos humanos e materiais, limitações
legais, restrição de fármacos, ideias extremistas da não hidratação
artificial em fim de vida, controvérsia na administração/suspensão de
Falta de apoio/informação, manifestação dos efeitos secundários dos
terapêutica,
opióides, desvalorização de valores, compromisso da visão holística,
sobrecarga adicional de trabalho, insustentabilidade prática por
medo, apoio institucional insuficiente,
ideia de
desconforto, dificuldade na designação de cuidador
ausência de equipa multidisciplinar, compromisso da estabilidade do
medicamento, necessidade de ambiente estéril na preparação de
medicamentos, condições sociais ambientais e clínicas do doente
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2.3 Controlo sintomático em situações de emergência
O conceito de emergência em cuidados paliativos não difere do de contexto de agudos,
o que diverge é o objetivo da atuação. Entende-se urgência em saúde como uma
situação súbita, ainda que em fase terminal de doença, que necessite de solução
imediata. Na maior parte das especialidades, se não resolvida rapidamente, ameaça a
vida. No âmbito de cuidados paliativos, tal como nos é referido nos guias de orientação
prática consultados, a cura não será por certo o intento da resposta de urgência quando a
morte é o resultado esperado. O controlo de sintomas desconfortantes, resultantes de
condições paliativas, eleva-se a este patamar como necessidade emergente. Cuida-se
tratando a ameaça à qualidade de vida do doente.
Em complemento das categorias resultantes dos estudos, sem esquecer o objetivo
primordial desta revisão sistemática da literatura, utilizam-se guias norteadores, com
sentido na discussão de práticas inerentes ao controlo sintomático em situações de
emergência aliados às vantagens e desvantagens de uso da via subcutânea. Para este
efeito socorremo-nos sobretudo dos guias: Palliative Care Guidelines - NHS Lothian;
European Association for Palliative Care (EAPC) Recommended framework for the use
of sedation in palliative care;Quality standard for end of life care for adults – NHS Nice
e Emergencies in Palliative Care do Tasmanian Department of Health and Human
Services (TDHHS) e do Cambridgeshire Community Services NHS (CCS).
Segundo o guia Quality standard for end of life care for adults uma crise, como
evento não planeado, é um fator de distress para o doente, família e profissional de
saúde requerendo uma intervenção imediata e apropriada. Este guia perceciona ainda a
ideia de cuidados urgentes em cuidados paliativos, descrevendo-os como uma série de
respostas que os serviços de saúde e profissionais fornecem a pessoas que deles
precisam ou que deles julguem necessitar, como sejam conselho urgente, cuidados,
tratamento ou diagnóstico. O aumento do indicador, proporção de cuidadores informais
de doentes em fim de vida, que têm informação de como aceder a cuidados urgentes
perante uma crise a qualquer hora do dia ou da noite, pretende o alívio de distress
perante situações de crise e a salvaguarda de apoio do doente e cuidador. Os doentes e
cuidadores esperam, neste âmbito, estarem informados, disponibilidade 24horas por dia,
7 dias por semana, para que numa situação de urgência saibam como reagir, onde se
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dirigir ou para quem telefonar com o objetivo de uma resposta atempada, segura e
eficaz com base nas necessidades do doente em fim de vida e na sua preferência.
Neste seguimento, a via subcutânea parece-nos um importante recurso. Tejedor e
Alvarez (2010) referem-se a esta como a via de eleição depois da oral. Também Pontalti
[et al] (2012) nos diz que é indicada perante a inviabilidade da via oral. O seu recurso,
proporciona a resposta à preferência do doente e às inquietações do cuidador,
favorecendo o cuidado em domicílio preservando de sobremodo a vida familiar. A
insegurança, indutora da renitência ao cuidado, é diminuída pelo apoio/informação,
controlo de intercorrências ao bem-estar do doente e prevenção/controlo de
emergências. Estas salientam-se ainda como resultado do referido, sendo benéficas,
proporcionando alívio de distress no doente e cuidador.
O compromisso da qualidade de vida causado por sintomas refratários ou resultantes de
condições clínicas, tais como hemorragia, obstrução aérea, compressão medular,
obstrução da veia cava superior e hipercalcémia são marcantes para o doente e cuidador,
com interferência na boa gestão do luto (CCS, 2011; TDHHS, 2009). Por este motivo,
uma avaliação criteriosa de necessidades é imprescindível, ponderando a possível
necessidade e ajustamento na reversão do problema. As situações de emergência
precisam ser geridas atendendo aos desejos do doente e cuidador, à sua natureza, à
condição física geral do doente, à doença e prognóstico, à presença de comorbilidades e
outros sintomas e à probabilidade de eficácia e toxicidade dos tratamentos disponíveis
(TDHHS, 2009).
A qualidade de vida do doente é atingida negativamente por todas as desvantagens da
via subcutânea bem como por todas as dificuldades e entraves ao uso desta. Se a
promoção da qualidade de vida, a manutenção da dignidade, o controlo sintomático e o
benefício do doente são algumas das vantagens desta via, parece-nos plausível que esta
se torne um recurso frequente, quando em contexto de emergência paliativa. O cuidador
beneficia com o envolvimento gratificante no cuidado, que tem um impacto positivo no
seu processo do luto, categoria de evidência do nosso estudo (Weilbull, Olesen e
Neergaard, 2008).
As situações de emergência raramente ocorrem inesperadamente uma vez que têm um
alto índice de suspeita relacionado com o diagnóstico (TDHHS, 2009). Em destaque,
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encontra-se a necessidade de existência de um plano preventivo e de intervenção rápida
partilhado com o doente e cuidador (CCS,2011; NHS, 2010; TDHHS, 2009).
Como nos é dado a saber a partir da leitura exaustiva das guidelines CCS (2011), NHS
(2010) e TDHHS (2009) a via subcutânea é aconselhada no controlo sintomático em
condições de emergência. Perante uma avaliação de risco e benefício em que o
tratamento efetivo não tem sentido, pela condição do doente e/ou pelo prognóstico de
proximidade de fim de vida, impera o controlo sintomático. Dylan [et al] (2009) verifica
que apenas alguns autores do seu estudo se referem ao benefício do uso da via
subcutânea perante uma hemorragia terminal e que estes atribuem importância ao uso
de seringas pré-cheias em domicílio. Em seguimento disto, verifica-se que apenas
perante uma hemorragia terminal CCS (2011), NHS (2010) e TDHHS (2009) se referem
à possível ineficácia desta via por défice de absorção associado à falha da circulação
periférica por perda sanguínea. Ainda assim, o ensino de administração de medicação
por esta via ao cuidador é referenciado em TDHHS (2009). Subjacente a este facto
poderá estar a vantagem de controlo/prevenção de emergências por parte do cuidador,
sendo este promotor de alguma tranquilidade no cuidado em domicílio.
Keeley (2009) reporta no seu estudo a baixa evidência acerca do benefício/malefício da
utilização de hipodermoclise em doentes com delirium terminal e salienta que a mesma
será vantajosa apenas por não ser necessário o recurso à via endovenosa para hidratação.
A sedação, uso monitorizado de medicação com o intuito de induzir a diminuição ou
supressão do nível de consciência, é indicada perante a existência de sintomas
refratários e situações de emergência, com o objetivo de aliviar o sofrimento intratável
de modo eticamente aceitável para o doente, cuidador e profissional de saúde (Cherny et
Radbruch, 2009). No guia da EAPC (2009) não se abordam drogas ou vias a utilizar
mediante a necessidade ao seu recurso. Segundo Aatti (2011), as recomendações da
Sociétè Française d´accompagnement et de Soins Paliatifs reportam-se à utilização da
via parentérica sem distinção entre a via endovenosa e a subcutânea. A sua variabilidade
nos serviços de saúde remete-nos para a necessidade de uniformização de práticas neste
contexto (Kira, 2009). As más práticas e o desconhecimento dos profissionais de saúde
emergem deste modo, manifestando-se na utilização de medicamentos analgésicos e de
misturas aleatórias para sedação. Kira (2009) salienta que a via subcutânea é mais
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prática e cómoda, passível de ser utilizada para sedação caso o doente não tenha acesso
venoso.
A via subcutânea é um recurso alternativo a vias mais invasivas no controlo sintomático
em emergências causadoras de distress ao doente e cuidador. Desta forma, proporcionase qualidade de vida ao doente e um impacto positivo no processo do luto ao cuidador.
A necessidade de uniformização de práticas nos serviços de saúde merece a nossa
atenção.
2.4 Últimos dias e horas de vida
Os últimos dias e horas de vida são “uma etapa de grande impacto emocional no doente,
família e equipa terapêutica […] um período de expressão de sentimentos, de
despedidas, de conclusões, de encerrar de ciclos, o que carece de alguma intimidade e
tranquilidade. O domicílio é certamente o lugar onde, uma vez garantido um suporte
eficaz, todas estas tarefas melhor se podem cumprir” (Neto, 2006:296).
Proporcionar uma “boa morte”, uma morte digna, respondendo aos desejos e
preferência do doente tendo em conta a família é o objetivo em fim de vida. A
segurança, conforto e a presença de entes queridos e família são um requisito.
Para discussão deste tema, em consonância com a temática em estudo, socorremo-nos
do guia prático Palliative Care Guidelines - NHS Lothian e do instrumento Liverpool
Care Pathway (LCP) versão 12 - Marie Curie Palliative Care Institute Liverpool
(MCPCIL).
A guideline da NHS Lothian (2010), expressa o benefício do uso de um instrumento de
planeamento e documentação do cuidado, considerando o recurso a guias de cuidados
ou a uma checklist.
O LCP é um documento que norteia a prática de médicos e enfermeiros no sentido da
prestação da melhor qualidade de cuidados a doentes em últimos dias e horas de vida.
Aspetos, como o local de preferência de cuidados do doente, ficam documentados.
Yamagishi, Tanaka e Morita (2009) afirmam que os enfermeiros possuem
conhecimentos incorretos relacionados com o fim de vida. A falta de formação e
consequentemente de conhecimentos neste âmbito, por parte dos profissionais de saúde,
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prejudicam o cuidado ao doente. O Liverpool Care Pathway surge neste contexto como
uma preciosa ajuda com sentido na uniformização das melhores práticas. A aplicação do
LCP tem início quando, depois de todas as causas reversíveis serem consideradas, a
equipa multidisciplinar concorda com o complexo diagnóstico de últimos dias e horas
de vida e o transmite ao doente (se possível) e cuidador. A necessidade de mudança no
intento do cuidar está subjacente (MCPCIL, 2009).
O doente e cuidador são envolvidos na discussão e explicação do plano de cuidados,
que deve responder às suas necessidades individuais, assegurando-se a sua
compreensão. Porque a condição do doente pode modificar-se, deve ser realizada uma
avaliação constante. Uma reavaliação pela equipa é necessária sempre que a condição
do doente se altere, por preocupação manifesta deste, do cuidador ou dos profissionais,
ou se passaram três dias desde a última avaliação.
Com base no melhor interesse do doente, o LCP toca nos quatro domínios do cuidado
físico, psíquico, social e espiritual, em três momentos distintos: 1. Avaliação inicial; 2.
Avaliação contínua do plano de cuidados; 3. Cuidados após a morte.
O LCP salvaguarda a interrupção de medicação não essencial ao controlo de sintomas e
de intervenções não apropriadas ao conforto do doente, como sejam a reanimação
cardiopulmonar e a utilização da via endovenosa. No guia Palliative Care Guidelines
(2010) estas indicações estão também expressas, bem como a necessidade de escolha de
uma via apropriada e a possibilidade de necessidade de infusão subcutânea por seringa
infusora, na presença de vários sintomas. A utilização de seringas pré-cheias pode ser
uma alternativa quando este dispositivo de infusão contínua não se encontra disponível
para uso domiciliar (Parsons [et al], 2008).O LCP previne ainda o aparecimento dos
sintomas mais frequentes nesta fase (dor, agitação, secreções no trato respiratório,
náuseas/vómitos e dispneia) através da recomendação de prescrição antecipatória de
medicação subcutânea, a fim de ser utilizada quando necessário. Também no referido
guia, este conselho é tido em conta. A ausência de prescrição clínica foi um entrave
encontrado ao recurso à via subcutânea que, deste modo, nos parece ser combatido com
a utilização do LCP. As desculpas muitas vezes inerentes a este fato para não
administração de medicação em SOS, perante um sintoma que surge, perdem também a
sua validade.
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Todos os doentes devem ser apoiados na satisfação da necessidade de comer/beber até
que tolerem a ingestão oral. Contudo, a perda de interesse e a redução desta necessidade
é parte integrante no processo de morte. Motores de inquietação para a família,
verificam-se como uma frequente causa de recurso hospitalar (Centeno, Rubiales e
Hermansanz, 2008). Por este motivo são uma realidade que precisa ser previamente
acautelada. No LCP não se impede a alimentação ou hidratação artificial mas balança-se
o seu benefício com o distress que possa provocar e individualiza-se a sua necessidade
às especificidades do doente e família.
A hipodermoclise pode ser necessária para hidratação com o intuito de prevenir úlceras
por pressão e promover a eliminação de resíduos dos opióides. A guideline da NHS
Lothian (2010) refere, contudo, que por norma não é apropriada uma vez que pode
contribuir para o aumento de distress por secreções respiratórias.
Um fim de vida com dignidade é a exigência que se impõe aos profissionais e
organizações de saúde. Munir os profissionais de conhecimentos apropriados e a
utilização de instrumentos de planeamento e documentação, relacionados com o fim de
vida, são a resposta que se pretende das organizações. A via subcutânea assume aqui,
quando comparada a outras vias, a sua quase exclusividade e relevância no conforto e
controlo sintomático.
2.5 Cuidados domiciliários
Cuidar de alguém com uma doença progressiva e incurável é uma experiência que
acarreta sempre sofrimento para as pessoas que mantêm um vínculo afetivo com o
doente, nomeadamente, a família e outras pessoas significativas. O impacto do
diagnóstico e a vivência de todo o processo de fim de vida, acarreta sempre sofrimento
para o cuidador/família que desempenha um papel fundamental no apoio ao seu ente
querido (Moreira, 2010).
Cada vez mais os doentes escolhem um fim de vida juntos dos seus e do que é seu,
preservando a vivência natural da família. É fundamental respeitar a vontade do doente
em permanecer no domicílio, mantendo assim a sua vida familiar e garantindo a
prestação de cuidados mais personalizados.
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É importante para a família sentir que têm a situação controlada em relação ao
sofrimento do familiar, contribuindo para a sua tranquilidade, e melhorando deste modo
a qualidade de vida do doente e preservando a sua dignidade. O envolvimento da
família é muito importante, pelo que ela requer medidas de ajuda, que só são possíveis
com um bom apoio da equipa de saúde que intervém no domicílio (Moreira,2010).
Weilbull, Olesen e Neergaard (2008), concluíram através do seu estudo que o
envolvimento do cuidador no processo do cuidar é gratificante, gerando satisfação por
conseguir prestar cuidados, ainda que por vezes passem por períodos em que
ultrapassam os limites pessoais. Atribuem grande importância ao facto de poderem
responder aos desejos do seu familiar doente, assim como a liberdade conferida pela
possibilidade do doente permanecer no domicílio, podendo deste modo continuar a
viver a vida familiar mais naturalmente. Toda a dedicação do cuidador tem
posteriormente um impacto positivo no processo do luto. Moreira (2010) considera que
a família deve ser entendida como uma unidade global, não existindo famílias iguais,
ela é muito mais do que a soma dos seus membros. Cada família, na sua singularidade
possui fragilidades e potencialidades que devem ser tidas em conta pelos profissionais
de saúde, porque a família é o núcleo fundamental do apoio ao doente, adquirindo uma
relevância especial na atenção domiciliária.
No que concerne o controlo sintomático, os respondentes participantes no estudo
de Moreira (2010), reforçaram a ideia que a via subcutânea é um ótimo recurso para
administração de terapêutica em cuidados paliativos, no domicílio, podendo ser
manuseada pelo doente e/ou cuidador, evitando deslocações a serviços hospitalares.
Parsons [et al] (2008), acrescentam que a possibilidade de providenciar seringas pré
cheias é uma excelente forma de controlo da dor em doentes com perda/ineficácia da via
oral, no domicílio. Ainda em relação a esta questão, o estudo de Dylan [et al] (2009),
evidencia que os profissionais que dão preferência à via subcutânea, reportam-se à
importância da utilização de seringas pré cheias ao dispor do cuidador no domicílio,
promovendo deste modo o conforto e reduzindo o distress do doente e cuidador.
Roberge [et al] (2008), descrevem a organização de quadros que reúnem dados
relacionados com a estabilidade dos medicamentos, servindo de guia orientadores,
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relativamente ao tempo de conservação dos fármacos, preparados em seringas, no
domicílio.
O enfermeiro é, por excelência, o profissional de saúde que, permanecendo mais tempo
junto do doente, estabelece uma relação mais próxima com ele e com a família. É ao
profissional, que geralmente, o doente e família confiam informações de caris pessoal,
familiar, social, cultural e económico. Segundo Weilbull, Olesen e Neergaard (2008), a
segurança oferecida pelo apoio 24 horas, a confiança do profissional nas capacidades do
cuidador e deste em relação à concretização do cuidado, e o diálogo, considerado muito
importante no esclarecimento do cuidador e no seu envolvimento na tomada de
decisões, são pré-requisitos indispensáveis neste contexto.
32
CONCLUSÃO
A via subcutânea é um recurso importante em cuidados paliativos. As suas imensas
vantagens superam as suas possíveis desvantagens que são pouco frequentes, facilmente
ultrapassáveis e previsíveis.
As barreiras ao seu uso, dificuldades e entraves, precipitam as suas desvantagens
ofuscando muitas vezes as suas vantagens. Por este motivo, as necessidades primárias
neste contexto são a educação e formação dos profissionais, munindo-os de
instrumentos que lhes facilitem o apoio, compreensão e cuidado de doentes em que o
tratamento curativo deixa de ter sentido. Quando imperam as necessidades de conforto e
o controlo sintomático exige-se uma mudança no que por norma são as práticas comuns
em saúde. A extensão da vida e negação da morte por parte dos profissionais de saúde
são bloqueios constantes nas práticas diárias em hospitais e centros de saúde em que
ações paliativas são desconhecidas. O compromisso da dignidade e qualidade de vida
naquela que é a etapa final, encontra-se aqui subjacente.
A renitência à mudança, o desconhecimento, a desmotivação e a falta de licenciamento
de fármacos são alguns dos entraves com que os profissionais de saúde se deparam no
exercício das suas funções sendo ainda um handicap à utilização da via subcutânea.
A via subcutânea é um recurso alternativo eficaz no controlo sintomático em contexto
de emergência, nos últimos dias e horas de vida e na prestação de cuidados
domiciliários. Esta, por ser menos invasiva causa menos distress no doente,
família/cuidador promovendo uma melhor prestação de cuidados e assim uma maior
realização do profissional de saúde.
Os ganhos em saúde com o recurso a esta via, são notórios, não apenas pela redução de
custos diretos mas também pela possibilidade de antecipação da alta hospitalar,
evidência realçada nos resultados deste estudo. Motivo pelo qual um dos papeis
fundamentais das instituições deveria ser o estímulo dos seus profissionais na aquisição
de conhecimentos neste âmbito.
33
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APÊNDICES
XXXVII
Apêndice 1 – PICOD descritivo dos artigos em estudo
Intervenções
Título
1 - Artificial hydration therapy for terminally ill câncer patients: A nurse-education intervention
Autores
Yamagishi, Akemi; Tanaka
Fukuko e Morita, Tatsuya
Referência
Journal of Pain and
Symptom Management,
38(3), 358-364
Ano/Pais
2009, Japão
Participantes
76 enfermeiros
Desenho
Quantitativo; Questionário
(Delphi Method)
Limitações
Selecção da amostra (sem
teste prévio)
Efeitos a curto prazo
Comparações
Conhecimentos e
confiança quanto à
utilidade prática pré e pós
workshop
Título
Autores
Referência
Ano/Pais
Participantes
Desenho
Limitações
Comparações
Título
Autores
Referência
Ano/Pais
Resultados
- Efeitos da intervenção educacional
(workshop interativo de 5 h, baseado
nas guidelines de hidratação
artificial para doentes em fim de
vida (HA), da Japanese Society of
Palliative Medicine), nos
conhecimentos. confiança e prática
(adesão e recomendação) em
enfermagem no que se refere à HÁ
- Verificou-se um aumento de conhecimentos e confiança no
que se refere à HA após o workshop que se concretiza no relato
de adesão e recomendação das práticas aconselhadas nas
guidelines;
- O aumento da confiança e de conhecimentos é demonstrado
pelo aumento da compreensão de: utilidade da HA; possíveis
efeitos na qualidade de vida e sobrevivência; fisiologia da perda
de apetite e caquexia no doente com cancro; cuidados de
enfermagem inerentes à sua utilização e princípios éticos;
- Verificam-se conhecimentos incorretos dos enfermeiros
relativamente a: disponibilidade no apoio em cuidados
paliativos, alimentação/hidratação em fim de vida, alívio da
sensação de sede e HA como standard mínimo de cuidados;
- Os enfermeiros apontam como necessidades de melhoria na
sua prática: compreensão dos valores e desejos do doente no
que se refere à HA, preocupação do doente e família quanto ao
fato do doente não comer nem beber; cuidados à boca e
observação da mucosa;
- Apenas 53 a 68% dos enfermeiros referem recorrer
futuramente à hipodermoclise, os restantes reconhecem a sua
importância, no entanto a ausência da prescrição clínica é um
entrave.
2 - Hidratación por via subcutánea en pacientes com cáncer avanzado
- O motivo mais frequente para mudança do local de punção foi
a absorção insuficiente, solucionada, por norma, com a sua
troca; enzimas proteolíticas aumentam a absorção tecidular
Rev. Med. Univ. Navarra,
embora a necessidade ao seu recurso seja pouco frequente;
52 (3), 3-8
- Outros motivos apontados para a mudança de local de punção
2008, Espanha
foram extravasamento, dor, inflamação, saída acidental da
24 doentes Unidade de
agulha, necessidade de acesso venoso, fim de tratamento e
Medicina Paliativa del
- Hidratação subcutânea (HS) em
morte.
Grey Nuns Hospital
doentes oncológicos terminais, com
- Os efeitos adversos da HS são pouco relevantes e preveníveis
(Canadá) e 9 do Hospital
Valladolid (Espanha)
desidratação ou sob risco de
com administração de volumes reduzidos e observação
apresentá-la, e comparação prática
periódica do nível de hidratação do doente;
Qualitativo/comparativo
em contextos distintos, pretendendo
- A experiência de utilização da HS permite uma tendência
/observacional
demonstrar a sua viabilidade bem
menos restritiva ao seu uso. No hospital de Valladolid recorrecomo uma actualização técnica e de
se com frequência à via endovenosa (tendência perante
conhecimentos (dificuldades e
complicações) e o número de dias de hidratação é inferior ao
Não referidas
possíveis complicações, volume
utilizado no GNH;
adequado e conveniência de
- 1000cc/dia – suficiente para manter a turgescência da pele e
associação de enzimas proteolíticas)
uma diurese aceitável;
- É frequente o atendimento hospitalar de doentes em fim de
Práticas da Unidade de
vida pela preocupação do cuidador, relacionada sobretudo com
Medicina Paliativa del
a diminuição ou incapacidade oral do doente para comer, beber
Grey Nuns Hospital
(GNH)(Canadá) e do
ou toma de medicamentos;
Hospital Valladolid
- A utilização da via subcutânea para hidratação é simples e
(Espanha)
isenta de complicações severas quando comparada com a via
endovenosa.
3 - The Meaning of Parenteral Hydrationto Family Caregivers and Patients WithAdvanced Cancer Receiving Hospice
Care
- Significado da hidratação
- A HP simboliza a esperança de prolongar a dignidade e
Cohen, Marlene Z. et al
parentérica (HP) (doentes terminais,
qualidade de vida, reduz a fadiga, melhora o sono, aumenta o
com perda ou diminuição da via oral, estado de alerta e energia, e melhora a aparência (+ saudável);
Journal of Pain and
Symptom Management,
ingestão hídrica <1000cc/dia, com
também é vista como promotora de conforto por diminuição da
43(5), 855-865
evidência de desidratação ligeira a
dor e aumento da eficácia da medicação anti-álgica;
2012, EUA
moderada e em “hospice home
- Esperança associada ao controlo sintomático, qualidade de
Centeno, C., Rubiales, Á.
S. e Hermansanz, S.
XXXVIII
Participantes
85 doentes e 84 cuidadores
Desenho
Qualitativo/Estudo
fenomenológico/
Entrevista
Limitações
Impossibilidade de
generalização de
resultados;
Selecção de participantes recusa de participação =
ideia negativa
Comparações
Não existentes
Título
Keeley, Paul
Referência
Clinical Evidence,
2405(7), 1-11
Ano/Pais
2009, Reino Unido
Participantes
Doentes terminais com
delirium
Desenho
Revisão sistemática da
literatura (MEDLINE,
EMBASE, Cochrane
Library) – sem restrição de
temporal
Limitações
Baixa evidência/Nº
limitado de estudos
inseridos nos critérios de
inclusão delineados
Comparações
Não existem
Autores
Referência
Ano/Pais
Participantes
Desenho
Limitações
Comparações
Título
vida e dignidade (bem estar físico e psicológico – boa morte),
não ao prolongamento da vida nem à cura;
- A HP em domicílio é eticamente apropriada, técnicamente
possível e bem aceite pelo doente e cuidador.
4 - Delirium at the end-of-life
Autores
Título
care”) para os pacientes e seus
cuidadores
- Efeitos das intervenções no fim de
vida, em pessoas com delirium
causado por doença terminal
- Eficácia e segurança das seguintes
intervenções: hidratação artificial,
barbitúricos, benzodiazepinas,
haloperidol, troca de opioides,
fenotiazidas e propofol
- Baixa evidência no que se refere à hidratação artificial de
doentes com delirium terminal; não existe evidência sobre o
beneficio/malefício da hipodermoclise vs não hidratação;
- A principal vantagem da utilização da hipodermoclise no
cuidado de doentes terminais é o fato de não ser necessário
recorrer à via endovenosa para hidratação.
5 – Effect of Parenteral Hydration Therapy Based on Japanese National Clinical Guideline on Quality of Life,
Discomfort, and Symptom Intensity in Patients Whith Advanced Cancer
- Exploração do efeito da hidratação
Yamaguchi, Takashi et al
parentérica (HP), aplicada com base
nas guidelines, a dois grupos de
Journal of Pain and
Symptom Management, 43
doentes com cancro abdominal
- Com HP ao longo do estudo verificou-se: manutenção dos
(6), 1001-1012
avançado (≥ 1000cc/dia - grupo de
scores de qualidade de vida e conforto; estabilidade
2012, Japão
grande volume; < 1000cc/dia - grupo sintomática, com exceção das naúseas e vómitos que
de pequeno volume), na qualidade
aumentaram; os sinais de retenção de fluidos mantiveram-se
161 doentes
de vida, sintomas (dor, fadiga,
depois de uma semana na maioria dos pacientes; os doentes
naúseas, vómitos, dispneia,
referem elevada satisfação e grande benefício;
Qualitativo/Observacional/
sonolência, boca seca e edemas) ,
- O aumento do volume de hidratação melhorou a sensação de
Questionário C30/Escalas
conforto, sinais de retenção de
boca seca (poderá ainda estar relacionado com o facto do
de avaliação
fluidos (derrame pleural, ascite e
prognóstico destes doentes ser ainda longo) e fadiga,
edemas periféricos), na satisfação e
aumentando contudo secreções brônquicas;
Impossibilidade de
generalização de resultados
na sensação de benefício do doente
- No grupo de pequeno volume de hidratação verificou-se um
à globalidade dos doentes
em
relação
à
HP
aumento da incidência de delirium e agitação;
terminais
- Avaliação da presença de secreções - A capacidade de comunicação mantém-se sem diferenças
brônquicas, delirium hiperativo,
significativas nos dois grupos.
Entre os grupos de grande
agitação
e
capacidade
de
volume e pequeno volume
de hidratação
comunicação 48h antes da morte do
doente
6 - Management of Terminal Hemorrhage in Patients With Advanced Cancer: A Systematic Review
Autores
Dylan, G. et al
Referência
Journal of Pain and
Symptom Management, 38
(6), 913-927
Ano/Pais
2009, Reino Unido
- Hemorragia terminal (HT) e
sedação em doentes com cancro
avançado
- A HT é pouco frequente (3 a 12%) mas extremamente
stressante para o doente, cuidador e profissionais de saúde;
- Apenas alguns autores se referem ao benefício do uso da via
subcutânea neste contexto;
- Ainda que as drogas e a via utilizadas para sedação sejam
pouco consensuais, verifica-se uma preferência de
XXXIX
Participantes
Doentes com cancro
avançado
Desenho
Revisão Sistemática da
Literatura (Cochrane
Library, EMBASE, Ovid
MEDLINE, CINAHL e
SIGLE) – Horizonte
Temporal ≤ 2008
Limitações
Não referidas
Comparações
Não existem
Título
7 - Low confidence among general practitioners in end-of-life care and subcutaneous administration of medicine
Autores
Gorlén, Thomas et al
Referência
Danish Medical Journal,
59 (4), 1-6
Ano/Pais
2012, Dinamarca
Participantes
204 médicos clínica geral
(MCG)
Desenho
Quantitativo/ questionário
Limitações
Viés na seleção – os que
responderam ao estudo
estarão mais interessados
nesta temática estando,
eventualmente, mais
despertos para a sua
utilização
Comparações
Entre as variáveis de
estudo
Título
Pino, Carlos et al
Referência
Revista Horizonte Médico,
11 (1), 36-39
Ano/Pais
2011, Espanha
Participantes
13 doentes
Desenho
Qualitativo/ Estudo
Retrospetivo/ Histórias
clínicas
Limitações
Não referidas
Comparações
Via subcutânea vs
endovenosa
Autores
- Utilização da via subcutânea,
medicação em fim de vida e
confiança dos MCG na decisão de
trajetórias paliativas e relação com
as suas características
- MCG sentem-se pouco confiantes no que se refere às
responsabilidades de cuidados terminais no domicílio, poucos
utilizam a via subcutânea neste contexto (11% dos que
experienciaram trajetórias paliativas);
- A via subcutânea contribuiria para 43% dos MCG para uma
boa trajetória paliativa (ainda que pouco usada reconhecem o
seu possível benefício);
- Muito poucos se sentem seguros na administração de
medicação subcutânea (8%) e na conversão de dosagens de oral
para esta via (5%);
- A correlação positiva entre a confiança e o número de
trajetórias experienciadas podem ser reveladoras de atitudes e
uma tendência de “aprender fazendo”.
8 - Uso de la via subcutânea en cuidados del final de la vida en el Centro Geriátrico Naval
Autores
Título
administração de Midazolam por via ev;
- Os que dão preferência à via subcutânea reportam-se à
importância do uso de seringas pré-cheias ao dispor do
cuidador no domicílio (menor distress, maior conforto);
- Outros autores não compreendem a necessidade de
administração de medicação para sedação perante uma HT uma
vez que esta por si só provocará a inconsciência do doente antes
da atuação de qualquer medicamento por qualquer via;
- Não existe evidência crítica que prove que uma via produza
mais rápido ou maior efeito sedativo perante uma HT.
- Utilização da via subcutânea em
cuidados paliativos no fim de vida,
(revisão de histórias clínicas de
doentes terminais, internados no
Centro Geriátrico Naval, em que se
recorreu a esta via) no que se refere
a: tipo de doença, estado funcional,
indicação de utilização; local de
punção; medicação/solução utilizada
e duração; velocidade de infusão e
efeitos adversos.
- Dos 257 doentes hospitalizados, 22 têm diagnóstico de doença
terminal e em 13 houve necessidade de recurso à via
subcutânea;
- 61,5% doentes têm dependência total e 38,5% parcial;
- 76,9% têm cancro;
- O local de eleição para punção subcutânea foi a região
infraclavicular (100%);
- Em 76,9% utilizou-se esta via para administração de fluidos e
medicação, enquanto nos restantes apenas para hidratação;
- O tramal (9 doentes) e a morfina (4 doentes) foram os
fármacos mais utilizados e NaCl 0,9% a única solução;
- Alívio eficaz da dor em todos os casos;
- Para hipodermoclise infundiram-se 500 a 1500cc/d;
- Apenas um doente teve complicações (eritema local –
reverteu com retirada da via);
- A via subcutânea oferece vantagens sobre a endovenosa:
menor taxa de complicações infeciosas, fácil aplicação e
manipulação, cómoda para o doente e implica menos custos,
pelo que deve ser a alternativa para hidratação de doentes
idosos, em fase terminal ou não;
- A via subcutânea é uma alternativa eficaz para infusão de
medicamentos e fluidos em doentes em fim de vida e com
baixo índice de complicações.
9 - Estudio de la utilización de la vía subcutánea en los pacientes ingressados en una unidad de cuidados paliativos
Tejedor, Dionisia F. e
Alvarez, Ana I.
- Vantagens, inconvenientes e
indicações do uso da via subcutânea
- A maior parte dos doentes admitidos a estudo provieram de
serviços hospitalares (70%), 24% do serviço de urgência, 3%
XL
Referência
Ano/Pais
Participantes
Desenho
Limitações
Comparações
Título
do domicílio e ainda alguns de outros centros (3%);
- Entre as indicações para colocação de via subcutânea
destacaram-se: o mau controlo da dor em 45% dos doentes
2010, Espanha
(EVA após administração de medicação por esta via mantevese 0-1); a necessidade de infusão contínua de medicamentos
34 doentes
(36%) ou de administração de medicações específicas como o
ocreótido ou a dexametasona (15%); a necessidade de
Qualitativo descritivo/
hidratação (4%) e, muito pouco frequente, a necessidade de
Histórias clínicas
sedação;
- As zonas preferenciais para punção foram a região deltóide
(30%) e a infraclavicular (21%) que se associam a menores
Não referidas
complicações. A região abdominal (6%) é mais utilizada para
hipodermoclise ao nível dos quadrantes inferiores por ter maior
capacidade de absorção; os quadrantes superiores não são
aconselhados para administração subcutânea por se tornarem
mais dolorosos e incómodos para o doente
- Em 30% dos doentes houve necessidade de mudar o local de
punção antes dos 7 dias protocolados neste serviço por
aparecimento de complicações locais (hemorragia local, dor,
rubor, edema – incidência de 5,5% e hematoma ou
Não existem
arrancamento acidental em 4%); recomenda-se a mudança de
local de punção a cada 7 dias para prevenção de complicações;
- A via subcutânea é cómoda, fácil de manipular pelos
profissionais, é bem tolerada pelos doentes, com poucas
complicações e é útil no controlo de sintomas em doentes
terminais contribuindo para a melhoria da sua qualidade de
vida; é a via de eleição depois da oral.
10 - A Randomized Double-blind Crossover Comparison of Continuos and Intermittent Subcutaneous Administration of
Opioid for Cancer Pain
Revista Enfermería CYL, 2
(1), 1-6
Autores
Watanabe, Sharon et al
Referência
Journal of Palliative
Medicine, 11(4), 570-574
Ano/Pais
2008, Canadá
Participantes
12 doentes
Desenho
Quantitativo
Limitações
Impossibilidade de
generalização (doentes
com dor instável,
domicílio)
Comparações
Administração opióides
por via subcutânea
contínua VS intermitente
em doentes ingressados na Unidade
de cuidados paliativos do Hospital
San Isidro no 1º trimestre
- Administração contínua de
opióides (ScC);
- Administração intermitente de
opióides (ScI)
(em doentes com cancro, dor estável
requerendo opióides, necessidade de
via parentérica e sem alterações
cognitivas)
- Não há diferenças entre a ScC e ScI de opióides no que se
refere à avaliação por EVA para dor, naúsea ou sonolência,
número de resgates, eficácia medicamentosa ou efeitos
adversos;
- A dor manteve-se controlada;
- Sem expressão de preferência do doente ou profissional por
uma das modalidades;
- ScI pode ser menos conveniente uma vez que existe a
necessidade de administração de 4/4h, por outro lado, ScC, está
mais susceptível de mau funcionamento e requer apoio técnico
tornando-se mais dispendiosa.
11 – Hypodermoclysis to Treat Dehydration: A Review of the Evidence
Título
Autores
Remingtom, Ruth e
Hultman, Todd
Referência
Journal American
Geriatrics Society, 55 (12,
2051-2055
Ano/Pais
2007, EUA
Participantes
Doentes idosos com
desidratação ligeira a
moderada
Desenho
Revisão Sistemática da
Literatura (Medline,
CINAHL, Cochrane
Library, Embase e Joanna
Brigs Institute) – Horizonte
temporal: 1996 a 2006
- Segurança e eficácia da
hipodermoclise no tratamento da
desidratação ligeira a moderada
- A HSc é tão eficaz como a HEv na reversão do quadro de
desidratação ligeira a moderada apresentando, no entanto, mais
vantagens (menos complicações, menos custos, melhor
conforto do doente e menos dispêndio de tempo de enfermagem
para iniciar e manter a infusão);
- As enfermeiras não atribuem diferenças na utilidade prática
destas duas vias para hidratação, mas os médicos referem-se à
HSc como significativamente melhor;
- Efeitos adversos ligeiros ao nível do local da punção ocorrem
com maior frequência na HEv, contudo efeitos major são
semelhantes (edema, eritema e celulite);
- À HSc associa-se um menor risco de hipervolémia que na
HEv
XLI
Limitações
Variabilidade de doentes
(agudos, crónicos e
terminais)/ amostras dos
estudos pequenas
Comparações
Hipodermoclise (HSc) VS
hidratação endovenosa
(HEv)
12 – Intermittent Subcutaneous Opioids for the Management of Cancer Pain
Título
Autores
Parsons, Henrique A. et al
Referência
Journal of Palliative
Medicine, 11 (10), 13191324
Ano/Pais
2008, EUA
Participantes
298 doentes (301
admissões)
Desenho
Qualitativo retrospetivo
(2004-2006)
Limitações
Não referidas
Comparações
Não existem
Título
- A formação de abcesso ao nível do local de administração é
pouco frequente; aparece relacionado à insuficiente assépcia e
má preparação da pele;
- A HSc pode estar contra-indicada em doentes com edemas,
hemorragia ou distúrbio da coagulação e perante
comprometimento tecidular ou lesão da pele
- Não existem diferenças significativas no que se refere à
duração do local da punção (HSc 2,8d/ HEv 2d);
- Doentes com HSc sofrem menos de agitação que os com HEv
(80% VS 37%) no entanto sem diferenças nas avaliações de
desconforto;
- A HSc é segura – complicações locais (11 a 16%) como
inflamação local, dor, edema, equimose, extravasamento e
hemorragia; sem ocorrências de efeitos sistémicos ou sépsis;
- A HSc é eficaz – a condição dos doentes manteve-se igual ou
melhorou (melhoria da condição geral, cognição e capacidade
oral);
-Um menor custo associado à HSc quando comparado com
HEv, não só pelo menor dispêndio com material mas também
pela poupança de tempo de trabalho dos profissionais uma vez
que a segunda requer maior vigilância e pela possibilidade de
prevenção domiciliária de hospitalizações desnecessárias por
desidratação (HEv 4 X HSc).
- Controlo da dor com recurso à
administração de opioides por via
subcutânea de forma intermitente
(Edmonton Injector)
- A duração da punção, frequência e tipo de efeitos colaterais
não sofrem grandes diferenças com o local utilizado;
- 20% dos doentes apresentou rubor, menos frequentemente
hemorragia, extravasamento, dor e arrancamento acidental;
estas complicações regrediram com troca do local de punção;
verifica-se que os efeitos adversos tendem a diminuir com a
perícia da equipa;
- 48 h após início da infusão a dor tende a diminuir;
- A eficácia, custo reduzido, o fato de doentes e família
poderem manter, ainda que com um treino mínimo, a
administração intermitente de opióides subcutâneos, são
vantagens que este estudo reforça;
- O Edmonton Injector é um dispositivo barato e fácilmente
manipulável por enfermeiros, família e doentes;
- Providenciar seringas pré-cheias é um modo de promover
excelente controlo da dor em doentes em domicílio com
perda/ineficácia da via oral quando não há disponibilidade deste
dispositivo.
13 – Continuous subcutaneous delivery of medications for home care palliative patients – using an infusion set or a pump
Autores
Menahem, Sasson e
Shvartzman
Referência
Support Care Cancer 18,
1165-1170
Ano/Pais
2010, Israel
Participantes
27 doentes
Desenho
Quantitativo/”Edmonton
Symptom Assessment
System”/Likert scale
Limitações
Não referidas
Comparações
Kit de infusão VS bomba
infusora
- Eficácia, viabilidade e segurança
da infusão contínua de
medicamentos por via subcutânea
através de sistema infusor conectado
a solução (contexto paliativo
domiciliário) - controlo sintomático
e efeitos adversos
- 9 doentes não completaram o estudo (6 morreram e 3 foram
abandoraram por se mostrarem muito ansiosos);
- Verificou-se melhoria da dor em ambos os sistemas de
infusão, contudo as naúseas e os vómitos agravaram;
- Os incidentes são mais frequentes perante a utilização do kit
de infusão (perfusão rápida, contador de gotas com líquido,
saída acidental da agulha) do que da bomba infusora (falha
técnica – medicação retida);
- Doentes terminais, normalmente, necessitam de
medicamentos subcutâneos contínuos para controlo sintomático
quando a sua doença avança;
- Embora a bomba infusora se mostre mais precisa e segura,
com menos falhas técnicas, o controlo sintomático mostrou-se
melhor com o kit de infusão, ainda que com uma diferença
pouco significativa;
- As bombas exigem conhecimentos de programação pela
equipa, têm elevado custo, necessidade de suporte técnico e por
norma estão indisponíveis para uso domiciliário;
- O uso de medicação contínua por kit de infusão para controlo
sintomático pode ser considerado no sentido de eliminar
XLII
algumas desvantagens da bomba infusora.
Título
14 – Caregivers’ active role in palliative home care – to encorage or to dissuade? A qualitative descriptive study
Autores
Weilbull, Anna; Olesen,
Frede e Neergaard, Mette
Referência
BMC Palliative Care, 7
(15), 1-8
Ano/Pais
2008, Dinamarca
Participantes
7 Cônjuges
Desenho
Qualitativo descritivo/
Entrevista semi-estruturada
Limitações
Não referidas
Comparações
Não existem
- Impacto do envolvimento de
conjuges, em luto, no cuidado
médico e/ou físico
(responsabilidades relacionadas com
medicação e sua administração, oral
ou subcutânea, colocação de agulhas
subcutâneas, higiene, tratamento de
feridas, manipulação de ostomias…)
durante a fase terminal do seu
falecido marido/esposa, na sua
experiência de doença
- Todos tiveram um papel activo no cuidado e experimentaram
satisfação em realizá-lo;
- Todos administraram medicação para controlo sintomático;
- 3 dos cônjuges aplicaram agulhas subcutâneas; um destes
refere-se ao esforço e à sobrecarga do cuidado mas também ao
impacto positivo no processo do luto;
- Todos passam por um período em que ultrapassam os seus
limites pessoais e ainda assim conseguem;
- Experiência positiva associada ao facto de terem contribuído e
de conseguirem fazê-lo;
- Em todos se verifica existência de apoio das enfermeiras de
cuidados de saúde primários 24h/dia e contacto regular com
médico de clínica geral (6 possuem contato deste para
emergências/conselhos);
- A vontade de envolvimento no cuidado e o fato de voltarem a
fazer tudo de novo é universal;
- Liberdade e possibilidade de viver mais naturalmente a vida
familiar pela possibilidade de permanecer no domicílio;
- Importância de preencher desejos do seu marido/esposa;
- Referem lidar melhor com o processo de luto;
- Impacto negativo relacionado com: falta de confiança e sentirse só (em relação à família), amargura/impotência em redor do
diagnóstico (má comunicação, incoerência dos profissionais);
- A segurança pelo apoio 24h/dia, a confiança do profissional
nas capacidades do cuidador e deste em relação à concretização
do cuidado, e o diálogo (importância atribuída pelo profissional
no esclarecimento do cuidador e no envolvimento na tomada de
decisões) são pré-requisitos indispensáveis neste contexto.
15 – Via Subcutânea: segunda opção em cuidados paliativos
Título
Autores
Pontalti, Gislene et al
Referência
Rev. HCPA, 32 (2), 199207
Ano/Pais
2012, Brasil
Participantes
Doentes com necessidades
de cuidados paliativos
Desenho
Revisão sitemática da
literatura ((LILACS,
Medline, Scielo e PubMed)
– Horizonte temporal: ano
1998 a 2010
Limitações
Não referidas
Comparações
Não existem
- Uso da via subcutânea na prática
clínica em doentes paliativos
(aplicabilidade, eficiência, eficácia,
tipos de medicação e locais
utilizados)
- Os efeitos adversos da via subcutânea são raros e facilmente
evitáveis. As reacções locais verificadas são: rubor, rigidez, dor
e extravasamento. No que se refere às raras complicações,
relacionadas principalmente com o fármaco, volume e local da
punção, encontram-se documentadas a famacodermia,
granuloma, infiltração, celulite e hemorragia discreta.
- Indicações relacionadas sobretudo com a inviabilidade da via
oral (naúseas e/ou vómitos, intolerância gástrica, disfagia,
obstrução intestinal, dispneia severa, diarreia). Em estados
confusionais, agonia e necessidade de sedação também é
indicada;
- Contra-indicações relativas à sua utilização: edema, ICC,
desidratação grave, coagulopatias, foco infeccioso próximo do
local da punção, não aceitação do doente e cuidador e doentes
em diálise peritoneal.
- Os fármacos utilizados por esta via devem ser hidrossolúveis e
bem toleráveis no tecido conjuntivo e adiposo;
- Quando existe necessidade de controlo sintomático a via
subcutânea pode ser utilizada de modo contínuo;
- Vantagens: pouco dolorosa, complicações raras, boa
aceitação, segurança, efectividade, favorecimento da
funcionalidade do doente, possibilidade de realização em
domicílio não requerendo supervisão direta do profissional,
baixo índice de infeção e redução da flutuação das
concentrações plasmáticas de opióides;
- Motivos apontados por médicos para a não utilização: falta de
experiência, de recursos humanos e de material e não-aceitação
dos doentes;
- Limitações: restrição e não licenciamento de fármacos para
uso subcutâneo;
- A via subcutânea mostra-se de fácil aplicabilidade, baixo
XLIII
Título
custo e assegura o controle sintomático, podendo utilizar a
maioria dos fármacos necessários em cuidados paliativos. Esta,
é um instrumento do cuidado que viabiliza o conforto e
controlo sintomático, antecipando a alta hospitalar e impondo
um custo mais racional para o sistema de saúde.
16 – Systematic review of the role of alternative application routes for opioid treatment for moderate to severe câncer
pain: An EPCRC opioid guidelines Project
Autores
Radbruch, Lukas et al
Referência
Palliative Medicine, 25 (5),
578-596
Ano/Pais
2010, Alemanha
Participantes
Doentes com dor
relacionada com cancro e
com inviabilidade da via
oral para toma de opioides
(18 estudos/674 pacientes e
3 RSL)
Desenho
Revisão sistemática da
literatura (Medline) – sem
restrição temporal
Limitações
Não referidas
Comparações
Entre as diferentes vias de
administração
Título
Autores
Referência
Ano/Pais
Participantes
Desenho
Limitações
Comparações
Título
- Vias alternativas para
administração de opióides
- A melhor evidência encontrada foi referente à via subcutânea;
- Sem diferenças na comparação da via subcutânea e
endovenosa (fiáveis, efectivas e seguras);
- A via rectal tem equivalente eficácia à da via parentérica
- Os efeitos secundários dos opióides são idênticos na
administração subcutânea, intravenosa, rectal ou transdérmica
(sonolência, naúsea, vómitos, boca seca); no que se refere aos
efeitos locais, tais como eritema e prurido, verificam-se
passíveis de ocorrer em qualquer uma das vias à excepção da
endovenosa;
- Risco de complicações menor com recurso à via subcutânea
quando comparado com a endovenosa;
- A administração subcutânea de opióides é uma alternativa
eficaz para os doentes com cancro se a via oral não é possível.
17 – Practice Patterns and Perceptions About Parenteral Hydration in the Last Weeks of Life: A Survey of Palliative
Care Physicians in Latin America
- A maioria dos médicos (92%) prescreveu ou administrou HP
Torres-Vigil, Isabel et al
(endovenosa ou subcutânea) a doentes nas últimas semanas de
vida durante o último ano; 60% prescreveu HP a mais de 40%
Journal of Pain and
Symptom Management, 43
dos seus doentes; apenas 3 referiram prescrever a 100% dos
(1), 47-58
seus doentes e 3 a 0;
2012, EUA
- As decisões de prescrição de HP são individuais e baseadas
nas necessidades do doente não havendo uniformização nos
238 médicos
critérios que permitam generalizar a sua aplicação ou
suspensão;
- A via endovenosa é preferida em hospital (59%) enquanto que
Misto/Questionário
a subcutânea é mais utilizada no domicílio (68%) pela sua
simplicidade e baixo custo;
- 63% dos médicos prescrevem 500 a 1000ml/dia, 20% entre
Impossibilidade de
1001 e 1500ml/dia, 10% menos de 500ml/dia e 7% mais de
- Modelos, percepções (atitudes e
generalização
1500ml/dia;
crenças) e factores (demográficos,
- Médicos mais graduados defendem mais argumentos a favor
treino e características práticas) que
da eficácia da HP; alguns consideram a HP o standard mínimo
influenciam a prescrição de
do cuidar que poderá estar associado ao uso abusivo desta em
hidratação parentérica (HP) a
fim de vida se não houver rigor na avaliação das necessidades
doentes nas últimas semanas de vida.
do doente;
- Barreiras à utilização da HP no domicílio: falta de programas
de apoio domiciliário (78%), falta de programas de treino para
o cuidador (73%) e sobrecarga adicional de equipas de saúde
domiciliárias (54%); ainda convições de que a HP não beneficia
Via subcutânea VS
doentes em fim de vida, que é fútil, a resistência da equipa de
endovenosa
enfermagem, o medo, as dificuldades na obtenção de materiais,
a falta de condições de higiene e a dificuldade na designação de
um cuidador;
- Médicos com < 45anos praticantes de medicina paliativa
numa unidade especializada tendem a prescrever mais HP que
os mais velhos que trabalham na comunidade sem uma equipa
de cuidados paliativos;
- HP melhora delirium, fadiga e sensação de sede.
18 - Hipodermoclisis en pacientes com câncer terminal
XLIV
Autores
Referência
Ano/Pais
Participantes
Desenho
Limitações
Comparações
Título
Autores
Referência
Ano/Pais
Participantes
Desenho
Limitações
Comparações
Título
Perera, Abel; Smith,
Charles H. e Perera, Aliana
H.
- A via subcutânea para hidratação em doentes oncológicos
terminais é segura e parece isenta de complicações importantes;
- 1000cc/dia foram suficientes para hidratação;
Revista Cubana de
- Soluções utilizadas: Soro fisiológico 0,9% e Soro fisiológico
Medicina, 50 (2), 150-156
0,9% com dextrose 5% em partes iguais;
2012, Cuba
- Zonas de punção: região peitoral ou região deltóide
- Fiabilidade da hidratação
- Descartaram-se regiões irradiadas, próximas de articulações
10 doentes
subcutânea em doentes oncológicos
(diminuição da mobilidade), pele danificada, membros com
terminais;
edema (diminuição da absorção), tecido mamário e
- Técnica e dificuldades de
proeminências ósseas;
Qualitativo observacional
aplicação.
- 6 doentes preferiram hidratação nocturna e 4 intermitente nas
(em doentes com incapacidade de
24h;
ingestão hídrica por via oral, com
- Necessidade de troca de local de punção aos 3 a 6 d;
desidratação ou sob risco de
- Efeitos adversos relacionados com absorção insuficiente e
Não referidas
desenvolvê-la)
sinais/sintomas de transtorno locais resolveram com a mudança
do local da punção; ausência de complicações severas que
parecem preveníveis com aplicação de baixos volumes e
vigilância periódica do nível de hidratação
Não existem
- Associa-se o seu pouco uso ao desconhecimento dos
profissionais no que se refere à sua administração bem como à
falta de experiência
19 - Durée de stabilité de médicaments en seringe pour administration sous-cutanée à des patients en fin de vie à
domicile
- Uma das potenciais barreiras à preparação e à conservação
Roberge, Annie et al
adequada dos medicamentos administráveis por via parentérica,
no domicílio é a falta de acesso a informação inerente ao modo
Pharmactuel, 41(4), 230de preparação e conservação dos medicamentos, uma vez que
236
este é muitas vezes desconhecido;
2008, Canadá
- Os injetáveis subcutâneos devem, preferencialmente, ser
administrados após a sua preparação. No entanto, os cuidados
Doentes em fim de vida em
no domicílio podem tornar este princípio inaplicável e
contexto domiciliário
surrealista, se considerarmos os recursos limitados e a
sobrecarga para o cuidador. As situações que requerem uma
Qualitativo/Focus group
prévia preparação dos fármacos no domicílio levantam
inevitavelmente a questão da sua estabilidade na seringa
Poucos dados científicos
- A situação particular de cada doente deve orientar na decisão
no que concerne a
de preparar ou não o fármaco em seringas, no domicílio, assim
estabilidade de alguns
como o ajuste do tempo de conservação. Algumas situações
produtos
- Recolhe e divulga informação
sociais, ambientais e clínicas podem justificar a redução do
relativa à estabilidade de produtos
tempo de conservação do produto, de modo a manter a sua
frequentemente utilizados em
estabilidade e reduzir os riscos
contexto de fim de vida em
- Pelo facto de haver pouca informação científica para
domicílio
fundamentar os dados referentes à estabilidade dos produtos
preparados nas referidas condições, devemos privilegiar a
preparação dos mesmos em ambiente estéril. Quando esta
situação é inaplicável, a medicação deve ser preparada para um
período de tempo o mais curto possível
- É importante avaliar a situação de cada doente, ter presente os
riscos de infeção, a vulnerabilidade do doente, a
Não existem
imunocompetência, o prognóstico de vida, o objetivo
terapêutico estabelecido com o doente e a família. Os dados do
estudo podem considerar-se aceitáveis na medida em que a via
subcutânea é menos invasiva do que a via endovenosa;
- Foram criados quadros, servindo de guia orientador, que
reúnem os dados relacionados com a estabilidade dos
medicamentos, em função do meio em que são preparados,
estéril ou não, e a estabilidade físico-química e microbiológica.
Assim, o tempo de conservação na seringa no domicílio pode
variar entre 7 a 14 dias
20 - Médicaments administrables par voie sous-cutanée en soins palliatifs: revue de la litérature et
recommandations
Autores
Morisson, Stéphanie et al
Referência
Médecine palliative, 11,
39-49
- Melhora e aprofunda os
conhecimentos no que concerne a
eficácia da via subcutânea em fim de
vida, quando é necessário um
- Foram estudadas 72 moléculas, 45 delas, pertencentes a 15
classes de medicamentos, fazendo referência a diferentes níveis
evidência científica, permitindo reparti-las por quatro quadros,
segundo o grau de recomendações ou por acordo entre os
XLV
tratamento injetável
Ano/Pais
2012, França
Participantes
Alguns fármacos mais
utilizados por via
subcutânea (53 artigos)
Desenho
Revisão sistemática da
literatura (PubMed) –
Horizonte temporal: ano
1995 a 2008
Limitações
Poucos estudos clínicos
relacionados com a
farmacopeia
Comparações
Não existem
Título
profissionais envolvidos no estudo. As outras 27 moléculas não
são recomendadas para utilização por via subcutânea por
ausência ou insuficiência de referências científicas
- Dos 72 medicamentos potencialmente utilizáveis por via
subcutânea, 45 deles, ou seja 63% beneficiam de um nível de
evidência bom ou aceitável
- À simplicidade da técnica de administração por via
subcutânea, soma-se a possibilidade de utilizar um número
importante de moléculas, que permitam um bom controlo da
dor e de outros sintomas desconfortantes, presentes na maioria
das situações clínicas em fim de vida
21 - Fin de vie et maladie d´Alzheimer: étude rétrospective dans un service de gériatrie
Autores
Lopez-Tourres,F. et al
Referência
NPG Neurologie, 10, 3742
Ano/Pais
França, 2010
Participantes
182 doentes portadores da
doença de Alzheimer,
hospitalizados numa
unidade especializada de
gerontologia
Desenho
Qualitativo
descritivo/restrospetivo
Limitações
Não referidas
Comparações
Práticas vs literatura
Título
- Divulga as práticas de uma equipa,
durante o acompanhamento em fim
de vida dos doentes, analisando a
totalidade dos pacientes falecidos no
período de 4,5 anos. Os dados
analisados referem-se às patologias
associadas ao último mês de vida e
aos sintomas e cuidados
implementados na última semana de
vida.
- No período em estudo observaram-se 33 óbitos (18.1%) dos
182 pacientes hospitalizados nesta unidade. A duração média
do internamento até ao momento do óbito foi de 4.4meses
- 22 pacientes apresentavam uma demência do tipo Alzheimer,
5 demência mista, 3 demência de origem vascular e 3 um
síndrome demencial não diferenciado
- A maioria dos pacientes apresentava uma demência num
estadio muito avançado, 97% totalmente dependentes nos
cuidados de higiene, 85% na alimentação e 80% na locomoção
- Além da demência, os pacientes apresentavam também outras
patologias no último mês de vida, sendo as mais frequentes as
infeções e a desnutrição
- Dos 31 doentes com infeções, apenas 5 (16%) foram
medicados com antibiótico por via subcutânea
- Foram estudados todos os sintomas presentes em fim de vida
(última semana), sabendo que o mesmo paciente podia
apresentar vários sintomas em simultâneo, a dor esteve presente
em 33 doentes (100%), o encharcamento brônquico em 25
(75.7%), a febre em 14 (42.4%), a recusa de cuidados em 10
(32%), o grito em 4, as alterações de comportamento em 7
(21.2%), a rigidez muscular em 7 (21.2%);
- Todos os doentes com dor tiveram um tratamento antiálgico,
para o efeito a via oral foi privilegiada (20 tratamentos per os
versus 7 por via subcutânea), pelo contrário, no último dia de
vida, apenas existiam 5 tratamentos por via oral contra 22 por
via subcutânea;
- O recurso à via subcutânea para hidratação é geralmente bem
tolerado pelo paciente. A questão da hipodermoclise é tema de
discussão, se para alguns o seu uso é legítimo para o conforto
geral, para outros prolonga inutilmente a vida na fase agónica.
22 - Sédation en fin de vie a domicilie: étude de 22 dossiers de patients
Autores
Aatti, Nadia
Referência
Tese
Ano/Pais
2011, França
Participantes
22 pacientes, em contexto
de cuidados paliativos que
beneficiaram de sedação
no domicílio
Desenho
Qualitativo/Descritivo/
retrospetivo
Limitações
Utilização de um único
fármaco, considerado de
referência
- Avaliar se as recomendações da
Sociedade Francesa de
Acompanhamento em Cuidados
Paliativos, sobre a sedação em fase
terminal para alívio do distress,
foram aplicadas
- A via endovenosa foi privilegiada em 77% dos casos. A via
subcutânea foi a segunda opção, na impossibilidade de um
acesso venoso. Segundo as recomendações da Sociedade
Francesa de Acompanhamento e dos Cuidados Paliativos, a via
parenteral está recomendada, sem distinção entre a via
endovenosa e a via subcutânea.
- A sedação é considerada um tratamento de último recurso
perante sintomas refratários. A frequência com que se pratica a
sedação é muito variável, entre 10 a 52%. Neste estudo em
concreto, a frequência foi de 15%.
- Os sintomas aliviados com a sedação foram, por ordem de
frequência: a dispneia (41%), a dor (18%), a angústia (18%), a
agitação (14%) e a associação da dor e da dispneia (9%).
XLVI
Comparações
Não existem
Título
23 - Hipodermoclise uma forma de dignificar a vida na prestação de cuidados no domicílio
Autores
Moreira, Luísa
Referência
Tese
Ano/Pais
Portugal, 2010
Participantes
Médicos e enfermeiros
Desenho
Qualitativo/Exploratório
descritivo/Inquérito por
questionário
Limitações
Foram devolvidos apenas
31.6% dos questionários
distribuídos
Comparações
Não existem
- Conhecer as dificuldades que os
profissionais (médicos e
enfermeiros) das equipas de
cuidados continuados, sentem
relativamente à utilização da via
subcutânea para hidratação e/ou para
administração de terapêutica, em
pessoas com doença crónica de
evolução prolongada, no domicílio
- Face aos resultados obtidos,
desenvolver estratégias que perante
os benefícios da utilização da
referida técnica, motivem os
profissionais de saúde para a
importância da sua utilização.
- Dos 106 profissionais que responderam ao questionário,
apenas 38.7% utilizaram a via subcutânea para hidratação ou
administração terapêutica.
- Os respondentes que nunca utilizaram a via subcutânea
consideram imprescindível a formação nesta área, dada a
importância do recurso a esta via, para o controlo sintomático
do doente em cuidados paliativos, no domicílio
- As situações clínicas em que os respondentes recorreram mais
vezes à via subcutânea foram: desidratação (42.5%) e fase
agónica (35%)
- O local de punção mais utilizado foi a região abdominal, por
ter maior capacidade de absorção de fluídos, escolha
preferencial para o recurso à hipodermoclise e administração
prolongada de fármacos.
- Os fármacos mais utilizados pela via subcutânea, segundo
47.5% dos respondentes é o cloreto de sódio a 0.9%, 37.5 % a
metoclopramida e 25% a morfina, furosemida e
butilescopolamina
- 55% dos respondentes referiram percecionar dificuldades do
cuidador em lidar com a via subcutânea, ultrapassáveis com um
apoio adequado da equipa de saúde
- Os respondentes reforçaram a ideia que a via subcutânea é um
ótimo recurso para administração de terapêutica em cuidados
paliativos no domicílio, conseguindo-se um bom controlo
sintomático, podendo ser manuseada pelo doente e/ou cuidador,
evitando o recurso aos serviços hospitalares
XLVII