RETINOPATIA DIABÉTICA - UED-HAM
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RETINOPATIA DIABÉTICA Apresentação: Narriane Chaves P. Holanda, E2 Orientador: Francisco Bandeira, MD, PhD, FACE Retinopatia Diabética Introdução • Retinopatia Diabética (RD): principal causa de cegueira em adultos (países desenvolvidos • Após 20 anos: • Quase 100% dos pctes DM tipo 1 (surge pós 3 a 5 anos do diagnóstico) • > 60% dos pctes DM tipo 2 (UKPDS: + no diagnóstico em 35-39%) Ali TK et al. Pharmacotherapy, 2009. • No Brasil (Região Sul): Esteves J, Laranjeira AF, ABEM, 2008. • 48% dos pctes DM tipo 2 • DPP: RNP em 8% dos pctes com pré-DM ________________________________________________________________________________________________________________________ Retinopatia Diabética Fisiopatologia ________________________________________________________________________________________________________________________ Retinopatia Diabética Classificação Fig 54.1 Vilar A / B - Retinopatia diabética não proliferativa Leve Moderada Grave C - Retinopatia diabética proliferativa D - Retinopatia diabética proliferativa de alto risco ________________________________________________________________________________________________________________________ UpToDate, versão 17.1, 2009. Retinopatia Diabética Fisiopatologia / Anatomia ________________________________________________________________________________________________________________________ Retinopatia Diabética Diagnóstico e Classificação da RD Grau da RD Achados FO Características RD NP* Leve Microaneurismas +/- Hemorragias IR e Exudatos duros (lipídicos) RD NP Moderada Microaneurismas + ↑ Hemorragias IR +- Exud. duros, algodonosos (isquêmicos) ou IRMA RD NP Grave RD NPM mais intensos Veias em rosário, alças venosas RD Proliferativa Neovascularização + Hemorragias vítreas Descolamento de retina e Glaucoma • * Não Proliferativa – 90% casos • Proliferativa – 10%. Após 20 anos: • 50% se DM tipo 1 / 25 % se DM tipo 2 com insulinoterapia ________________________________________________________________________________________________________________________ Aiello LP et al. Diabetic Retinopathy (Technical Review). Diabetes Care , 1998. Retinopatia Diabética Classificação • Maculopatia diabética: envolvimento da mácula por edema (exsudativa) ou por falta de perfusão capilar (isquêmica) • Edema Macular Clinicamente Significativo (EMCS): risco de perda visual → devem ser tratados • Causa mais comum de perda da visão central em diabéticos • Todas as fases da RD podem ser ou não acompanhadas de edema macular ________________________________________________________________________________________________________________________ UpToDate, versão 17.1, 2009. Retinopatia Diabética RDNP / Edema Macular Difuso ________________________________________________________________________________________________________________________ UpToDate versão 17.1, 2009. Retinopatia Diabética Neovascularização / Hemorragia Vítrea ________________________________________________________________________________________________________________________ UpToDate versão 17.1, 2009. Retinopatia Diabética Fatores de Risco • Tempo de evolução do DM • DM Tipo 1: 2% (< 2a); 98% (>15a) • DM tipo 2 com insulina: 23% (< 2a); 85% (> 15a) • Controle glicêmico Scheffel RS et al. Rev Assoc Med Bras, 2004. • DCCT: Intensivo x Convencional→ ↓ RR 27% pra o grupo intensivo, mesmo pós 4 anos com HbA1C ~ • UKPDS: melhor controle HbA1C (7% x 7,9%) → ↓ RR 25% para dça microvascular • Controle pressórico • UKPDS: controle rígido → ↓ RR de dça microvascular (37%) e progressão da RD (34%) ________________________________________________________________________________________________________________________ Retinopatia Diabética Outros Fatores de Risco • Nefropatia Diabética • Macroalbuminúria em DM 1 → ↑ 95% risco de edema macular • Microalbuminúria no DM 2 → ↑ 3,3 x chance de RD • Dislipidemia • Gravidez e puberdade • Hormônios contra-insulínicos • Tabagismo (?) • Anemia (?): hipóxia retiniana • Fatores genéticos ________________________________________________________________________________________________________________________ UpToDate, version 17.1, 2009. Retinopatia Diabética História Natural •Duração do DM / Controle glicêmico • Início da insulinoterapia: piora transitória → exsudatos algodonosos (alt.na osmolaridade plasm) • Gravidez: fatores hemodinâmicos hormonais / ↑ crescimento, • Depende do tipo de RD, controle glicêmico prévios • RD = marcador de morbi-mortalidade • ↑ risco de DCV, pp se RDP . ______________________________________________________________________________________________________________________ UpToDate, versão 17.1, 2009. Retinopatia Diabética Diagnóstico Manifestações Clínicas • Maioria assintomáticos • Perda visual: • Maculopatia • Complicações da RP (descolamento de retina e hemorragia vítrea) • Glaucoma ________________________________________________________________________________________________________________________ Frank RN eta al. Diabetic Retinopathy, NEJM, 2004. Retinopatia Diabética Diagnóstico / Seguimento • Fundoscopia: exame mais custo-efetivo Paciente Primeiro Exame Seguimento DM tipo 1 3-5 anos após diagnóstico em pctes >= 10 anos Anual (ou a cada 2-3 anos se nl e baixo risco) DM tipo 2 Ao diagnóstico Anual (ou a cada 2-3 anos se nl e baixo risco) Gestantes (DM preexistente) Antes da concepção e 1º trimestre Freqüente durante a gestação e 1º ano pós parto ________________________________________________________________________________________________________________________ UpToDate versão 17.1, 2009. Diabetes Care Vol 32, Supplement 1, 2009. Retinopatia Diabética Tratamento • Objetivo: ↓ risco de perda de visão • Mapeamento de retina e angiografia fluoresceínica a cada 6m – 1ano • Tratamento medicamentoso • Controle glicêmico e de outros fatores de risco • Tratamento específico: • Fotocoagulação a Laser • Vitrectomia ________________________________________________________________________________________________________________________ Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007 Retinopatia Diabética Prevenção / Tratamento Medicamentoso • Controle Glicêmico • DCCT, UKPDS → HbA1C < 7% • Controle pressórico • PA < 130/80 mmHg (?) • IECA em normotensos (?) • Controle da ND • Relação (+) entre proteinúria e RD • Controle da DLP • CARDS (Atorvastatina): não ↓ progressão de RD • Fibratos: < necessidade de laser e ↓ progressão de RD préexistente ________________________________________________________________________________________________________________________ Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial The Lancet, Volume 370, Issue 9600, Pages 1687 - 1697, 17 November 2007 Methods: The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study was a multinational randomised trial of 9795 patients aged 50—75 years with type 2 diabetes mellitus. Eligible patients were randomly assigned to receive fenofibrate 200 mg/day (n=4895) or matching placebo (n=4900). Results: Laser treatment was needed more frequently in participants with poorer glycaemic or blood pressure control than in those with good control of these factors, and in those with a greater burden of clinical microvascular disease, but the need for such treatment was not affected by plasma lipid concentrations. The requirement for first laser treatment for all retinopathy was significantly lower in the fenofibrate group than in the placebo group (164 [3·4%] patients on fenofibrate vs 238 [4·9%] on placebo; hazard ratio [HR] 0·69, 95% CI 0·56—0·84; p=0·0002; absolute risk reduction 1·5% [0·7—2·3]) Conclusions: Treatment with fenofibrate in individuals with type 2 diabetes mellitus reduces the need for laser treatment for diabetic retinopathy, although the mechanism of this effect does not seem to be related to plasma concentrations of lipids. Retinopatia Diabética Tratamento Específico • Fotocoagulação a Laser • Mais eficaz na prevenção da perda que na reversão da perda instalada • Evitar se RDNP leve – moderada (piora visual e contração de campo visual) • Focal: • Edema de mácula clinicamente significativo (EMCS) • Difusa: • RP com características de alto risco • RNP grave • Qualquer RP DM tipo 2, gravidez, ND, descontrole glicêmico.. ________________________________________________________________________________________________________________________ Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007 Retinopatia Diabética Tratamento • Vitrectomia • Hemorragia vítrea • Descolamento de retina • Neovascularização intensa • Complicações: glaucoma, catarata, descolamento de retina ________________________________________________________________________________________________________________________ Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007 Retinopatia Diabética Perspectivas Terapêuticas Estratégias contra os mecanismos moleculares envolvidos na patogênese da RD • Inibidores da Proteína C Quinase • Ruboxistaurina • Inibidores da Aldose Redutase (enzima-chaves da via poliol) • Análogos da Somatostatina → ↓ GH e IGF-1 • Inibidores do VEGF → ↓ neovascularização e outras anldades vasculares • Injeções intra-oculares de GC • Acs anti-VEGF ________________________________________________________________________________________________________________________ Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007 Retinopatia Diabética OBRIGADA!
