uveíte anterior e artrite, relato de caso e revisão da - BVS SMS-SP

1
Hospital do Servidor Público Municipal
UVEÍTE ANTERIOR E ARTRITE, RELATO DE CASO E REVISÃO
DA LITERATURA
TÚLIO CÉSAR RÊGO GOMES
Trabalho de Conclusão de
Curso apresentado à Comissão
de Residência Médica do
Hospital do Servidor Público
Municipal, para obter o título da
Residência Médica.
Área: Clínica Médica.
Orientadora: Dra. Maria Vitória
São Paulo
2012
2
FICHA CATALOGRÁFICA
GOMES,Túlio César
AUTORIZO A INCLUSÃO INTEGRAL DO TCC DE MINHA
UVEÍTE
ANTERIOR
E ARTRITE,
RELATO
DE CASO
REVISÃO DA
AUTORIA
NA BIBLIOTECA
VIRTUAL
EM SAÚDE
DOEMUNICÍPIO
LITERATURA
/ Túlio César Rêgo Gomes – São Paulo 2012.
DE SÃO PAULO.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de
______________________________
Residência Médica do HSPM-SP, para obter o título de Residência
Túlio César Rêgo Gomes
Médica, na área de Clínica Médica.
Residente de Clínica Médica
Descritores:
1. LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO. 2. UVEÍTE ANTERIOR.
São Paulo
__/__/__
3.ARTRITE. 4.SARCOIDOSE. 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
3
Agradecimentos
À Dra. Maria Vitória pela
colaboração para a
realização deste
trabalho.
4
Resumo em português
Introdução: A uveíte anterior é definida como a inflamação da uvea, que
consiste da íris, corpo ciliar e coroide. Sua inflamação pode ser causada por
agentes infecciosos como herpes simplex e sífilis, mas são mais frequentes as
causas não-infecciosas como as auto-imunes. Várias são as doenças
reumatológicas que cursam com uvéite e artrite simultaneamente. O Lúpus
eritematoso sistêmico raramente é causa de uveíte Relato de caso: ADL 49
anos, há dois meses com artrite em articulações Interfalangianas proximais,
metacarpofalangianas, punhos,joelhos, bilateral e simétrico. Como queixa
sistêmica apresentou úlcera oral e reclamou de borramento visual, dificuldade
de enxergar ( principalmente com o olho esquerdo) sendo diagnosticado uveíte
anterior. Resultado laboratorial apresentou FAN e anti DNA- dupla hélice
positivo.
Discussão: Das várias doenças reumatológicas que cursam com
artrite e uveíte anterior, LES é uma das causas mais raras de ocorrer.
Abordamos outras causas possíveis e diagnósticos diferenciais. No relato em
questão o paciente confirmou diagnóstico de lúpus e teve melhora com
tratamento especifico.
PALAVRAS-CHAVES: Lúpus eritematoso sistêmico, LES, uveíte
anterior, artrite.
5
Summary
Introduction: The anterior uveitis is defined as inflammation of the uvea,
consisting of iris, ciliary body, and choroid. Its inflammation may be caused by
infectious agents such as herpes simplex, syphilis, etc., but are the most
common non-infectious causes such as autoimmune diseases. There are
several rheumatic diseases with uveitis and arthritis simultaneously. Systemic
lupus erythematosus is rarely the cause of uveitis. Case report: ADL 49 years,
two months ago initiated
with arthritis in proximal interphalangeal joints,
metacarpophalangeal, wrists and knees, bilateral and symmetrical. As systemic
symptoms presented oral ulcer e and complained of blurred vision, difficulty
seeing (especially with the left eye) being diagnosed anterior uveitis. Lab results
showed ANA and anti-double-stranded DNA positive. Discussion: Of the
various rheumatic diseases whit arthritis and anterior uveitis LES is one of the
rarer causes to occur. We discuss other possible causes and differential
diagnoses. In this case report
improves
with
the patient was diagnosed with lupus and
specific
therapy.
KEY WORDS: Systemic lupus erythematosus, SLE, anterior uveitis,
arthritis
6
Sumário
1. Relato de caso...............................................p. 8-13
2. Discussão......................................................p. 13-20
3. Referências Bibliográficas.............................p. 21-22
7
Relato de caso.
ADL 49 anos, branco , natural e procedente de São Paulo capital,
auxiliar administrativo. Seu trabalho consiste basicamente em preencher
formulários e digitar documentos.
Paciente foi internado neste hospital com queixa principal de dor nas
mãos há 01 ano. De caráter insidioso com dificuldade em
exercer suas
atividades no trabalho, com aumento de volume na região das articulações, das
mãos e punhos. Apresentando dificuldades em retirar sua aliança do dedo.
Há dois meses o edema foi acompanhado de dores em articulações
Interfalangianas proximais, metacarpofalangianas, punhos, joelhos, bilateral e
simétrico. Não apresentava rigidez matinal e a dor piorava ao movimento,
melhorando com o repouso. Com limitação em exercer suas funções no
trabalho, apesar do uso de analgésicos.
Procurou o atendimento em vários prontos socorros e fez uso de
paracetamol, dipirona, AINS( cetoprofeno, nimesulida, etc.) apenas com
melhora parcial. Somente obteve alívio das dores com uso de betametasona
injetável. Contudo, a melhora foi curta e com agravamento posterior. Como as
crises estavam ficando cada vez mais frequentes, procurou o ambulatório da
reumatologia, sendo então internado.
Como antecedentes patológicos negava qualquer doença prévia e não
fazia uso de qualquer medicação. Nunca realizou cirurgias e não possuía
alergias. Ex- tabagista, parou há 11 anos, iniciou aos 20 anos com 01 maço de
cigarros ao dia; ex-etilista durante 20 anos com consumo de destilados,
também fez uso de drogas como cocaína, crack e maconha. Negou uso de
8
drogas injetáveis ou transfusões. Negou antecedestes familiares de qualquer
câncer ou outra patologia.
Na investigação dos diversos sistemas reclamou de borramento visual e
dificuldade de enxergar, principalmente com o olho esquerdo, acompanhado de
sensação de olho seco. Notou eritema e descamação em sobrancelhas nas 3
semanas antecedentes, além de pequenas feridas em orelha, nariz e boca.
Apresentava queda de cabelo, negando queixas intestinais ou urinárias.
Ao exame físico apresentava artrite nas articulações interfalangianas
proximais, metacarpofalangianas, punhos e joelhos. Exibiu pequenas úlceras
em mucosa labial e pavilhão auricular,apresentando conjuntamente alopecia
difusa, eritema e descamação nas sobrancelhas.Fotos abaixo:
Foto 1:cabelo antes da doença.(Foto feita
pelo próprio paciente em 12/2010.)
9
Foto 2 : cabelo após doença.( Foto
feita pelo autor na enfermaria do HSPM, durante a internação)
Foto 3 : artrite de joelhos. (Foto feita
pelo
autor
na
enfermaria
do
HSPM,
durante
a
internação)
Foto 4 : artrite de punho. (Foto feita
pelo autor na enfermaria do HSPM, durante a internação)
10
Foto
5:
artite
de
interfalangianas
proximais e metacarpofalangianas . (Foto feita pelo autor na enfermaria do
HSPM, durante a internação)
Avaliação laboratorial inicial do paciente que mostrou glicemia de jejum
72mg/dl; uréia 27mg/dl; creatinina 0,7 mg/dl; sódio 137 mg/dl; potássio 3,8
mg/dl; TGO 20U/L; TGP 10U/L; GGT 72 U/L; Fosfatase Alcalina 51 U/L;
proteínas totais 7,5g/dl ; albumina 3,3 g/dl; bilirrubina total 0,5 mg/dl; Bilirrubina
direta 0,3 mg/dl;. TTPA 29,9 segundos; TP 12,4 segundos, com INR 0,95;
colesterol total 120 mg/dl; HDL 29; LDL 61, Triglicerídios 152. Resultado dos
anticorpos e sorologias em tabela 01 :
Anticorpos/antigeno
FAN(padrão
11
1/1280
Anti-HIV
NR
Anti-DNA
1/80
HBsAg
NR
FR
NR
Anti-HBsAg
<10
C3
26,4
Anti-Hbc total
NR
C4
1,9
VDRL
NR
Anti-TPO
<10
homogêneo)
Tabela 1.
Outros exames: hemograma com hemoglobina 10g/dl, leucócitos 3100;
9% de bastonetes; 65% segmentados; 1,8% eosinófilos; 16,4% linfócitos.
Plaquetas 327.000/mm3. VSH 87mm/h; PCR 0,4 mg/dl; TSH 8,75mUI/L; T4
livre 0,848ng/dL; PSA total 0,10 ng/dl; CEA negativo; CA125 < 20 u/L; alfafetoproteína 1,46mcg/L; ASLO 94,2.
Urina 1 com PH 6,0; densidade 1010, proteinúria negativa, 1.000
eritrocitos por campo, 5.000 leucócitos por campo.Urina de 24 horas com clcr
de 120ml/h, proteinúria ausente.
Foi solicitado, ao departamento de dermatologia do nosso hospital,
avaliação sobre quadro em sobrancelhas. O parecer apontou para dermatite
seborreica e foi iniciado tratamento tópico com corticosteroide; foi constatado
melhora com o tratamento. Da mesma forma, foi solicitado avaliação da equipe
de oftalmologia, que constatou no olho esquerdo uveíte posterior, tendo como
provável etiologia toxoplasmose. Concomitantemente, no mesmo olho, foi
diagnosticado uma uveíte anterior.
12
O tratamento foi iniciado com pulsoterapia com metilprednisolona 1g/dia
durante três dias. No terceiro dia, pós corticosteroide, o paciente iniciou
alteração
comportamental
com agitação psicomotora,
agressividade
e
impulsividade. Foi pesquisado vasculite cerebral com RNM de crânio; esta
mostrou-se
normal.
Feito
então
hipótese
de
psicose
secundário
ao
corticosteroide. Para o tratamento da uveíte anterior foi iniciado corticosteroide
tópico e midriático, entretanto o paciente teve perda visual no olho esquerdo
ficando com apenas 20% da capacidade visual. O tratamento sistêmico foi
continuado com pulsoterapia mensal e prednisona 1mg/kg via oral. Ocorreu
negativação dos auto-anticorpos e melhora do complemento( tabela 2). O
paciente apresentou melhora completa da artrite, úlceras orais e da alopecia.
Evolução temporal dos auto anticorpos e complemento.
09/2011
10/2011
11/2011
01/2012
03/2012
06/2012
FAN
1/1280
NR
1/80
NR
NR
NR
Anti-DNA
1/80
1/80
1/20
NR
NR
NR
C3
26,4
69,3
87,4
130
109
103
C4
1,9
9,4
9,22
22,9
20,7
23,3
dupla hélice
Tabela 2
13
Discussão do caso clínico
Considerando a apresentação clínica, decidimos fazer o diagnóstico
diferencial
baseado
em
doenças
reumatológicas,
concomitante de artrite e uveíte anterior.
com
apresentação
Estes dois sintomas são muito
frequentes na reumatologia e permitem um amplo espectro de doenças como
diagnóstico(tabela 3).
Doença mediadas imunologicamente mais associadas com uveíte. (1)
Espondilite Anquilosante.
Artrite reativa.
Doença de Behcet.
Sarcoidose.
Sinovite granulomatosa familiar.
Síndrome de Sweet’s.
Doença inflamatória intestinal.
Lupus eritematoso sistêmico.
Nefrite intersticial.
Sind. Vogt-koyanagi-Harada.
Esclerose múltipla.
Vasculites : doença de Kawasaki.
Artrite psoriatica.
Doença
inflamatória
multisistemica
neonatal.
Tabela 3.
Como várias das doenças citadas são muito raras, decidimos focar nas
mais comuns e frequentes. Da mesma forma, não abordaremos doenças
sistêmicas como tuberculose ou sífilis.
A uveíte anterior é definida como a inflamação da uvea , que consiste,
da íris, corpo ciliar e coroide. Sua inflamação pode ser causada por agentes
infecciosos como herpes simplex, sífilis etc; todavia, são mais frequentes as
causas não-infecciosas, como as auto-imunes
(2,3).
Apresenta-se clinicamente
como borramento visual, às vezes fotofobia e Hipópio, dependendo da
14
intensidade da inflamação. O não diagnostico ou falta de tratamento pode levar
à diminuição da acuidade visual e cegueira
(4).
Na tabela 4 apresentamos a
frequência de uveíte anterior nas doenças mais comuns.
Frequência de uveíte anterior nas doenças mais comuns.
Espondilite
25-40 %
Doença
anquilosante.
(5,6,7, 8, 9)
10-36%
inflamatória
intestinal.
Artrite psoriatica.
25%
Doença
de Ocasionalmente.
Behcet
Artrite reumatoide 20%
na
forma LES
juvenil.
oligoarticular.
Sarcoidose.
10-25 %
Artrite reativa.
Raramente.
25%
Tabela 4.
Existe uma forte associação entre uveíte anterior e fatores genéticos. A
mais marcante é com o HLA-B27 presente nas espondiloartropartias
soronegativas. A positividade para o HLA-B27 aumenta a probabilidade de
desenvolver uveíte anterior, além disto, nos casos já com uveíte, existem maior
chance de hipópio. Na doença de Behcet e na doença inflamatória intestinal, o
gene de classe II DRB1-0103, aumenta a associação com uveíte anterior
(10).
Na artrite reumatoide juvenil, dos pacientes com uveíte, 20% tem o anticorpo
anti-nuclear positivo(6).
A artrite idiopática juvenil é a doença do tecido conjuntivo mais frequente
na infância. Abrange todas as artrites de causa desconhecida, em menores de
16 anos com duração maior que 6 semanas. Como apresentação clínica,
15
apresenta artrite, rash cutâneo, febre intermitente, anemia, leucocitose e
uveíte; a forma de apresentação pode ser com predominância sistêmica ou
articular. A forma articular pode ser oligoarticular, mais associado com uveíte
anterior ou poliarticular(3,6,11).
Como o paciente do caso apresenta idade
superior a faixa etária para artrite juvenil e a apresentação articular foi
poliarticular , excluímos esta enfermidade como diagnostico.
A tríade de artrite, uretrite e conjuntivite é característica da artrite reativa.
Afeta principalmente homens jovens e associa-se com o HLA-B27. Ocorre em
1% dos pacientes com uretrite não gonocócica (por clamídia ou ureaplasma
urealítico) e em 2% dos pacientes pós infecção intestinal por shigella,
normalmente 2-4 semanas após a infecção. Como manifestação sistêmicas
pode apresentar aftas orais e balanite. Já as manifestações articulares podem
ser tenossinovite, sacroileíte, oligoartropatia inflamatória que afeta mãos,
punhos e pés(3,11). No caso clínico, não há antecedente de infecção uretral ou
intestinal anterior, o envolvimento articular foi periférico posto que na artrite
reativa o mais comum é sacroileíte.
A doença inflamatória intestinal é transtorno crônico de origem autoimune,
tendo a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn como principais
enfermidades. A doença de Crohn pode afetar qualquer porção do trato
gastrointestinal, sendo o ílio terminal a região mais acometida. A retocolite
ulcerativa apresenta-se como proctite em 55% dos casos, 30% como colite
esquerda e 15% como pancolite. A diarreia crônica é o sintoma mais comum,
mas, manifestações extra-intestinais são frequentes. Pode ocorrer perda de
peso, febre, uveíte anterior, artrite, sacroileíte, eritema nodoso, úlceras orais na
doença de Crohn, pioderma gangrenoso, etc
(3,6,11,12).
Novamente não há relato
16
de diarreia crônica no caso, que é a principal manifestação destas doenças,
também não há a apresentação em surtos desta doença, à perda de peso e os
outros sintomas mais comuns.
A doença de Behcet é uma doença inflamatória crônica de etiologia
desconhecida. A lesão básica é uma vasculite de pequenos vasos com
inflamação perivascular. Seu diagnóstico é baseado em critérios clínicos, que
incluem úlceras orais recorrentes, úlceras genitais recorrentes, lesões oculares
(uveíte anterior ou posterior e vasculite retiniana), lesões cutâneas (eritema
nodoso, nódulos acneiformes e pseudofoliculite) e teste da patergia positivo.
Ainda pode causar artrite sem deformidades, lesões vasculares, lesões no
sistema nervoso central e gastrointestinais(3,5,11). No relato de caso há úlceras
orais, que foram episódicas e não recorrentes. Não houve descrição de úlceras
genitais ou teste da patergia positivo, o que, torna o diagnóstico de doença de
Behcet improvável.
O protótipo de doença inflamatória articular é a artrite reumatoide, que
afeta de 0,5 a 1% da população mundial, 3x mais frequente em mulheres e
com pico entre 30-40 anos de idade. O envolvimento articular é periférico,
bilateral,
simétrico
e
cumulativo,
atingindo
principalmente
as
mãos
(interfalangianas proximais e metarcapofalangianas), punhos, joelhos e pés
(metatarsofalangianas). Os pacientes apresentarão ao longo da doença
positividade entre 70-80% para o FR e o anti-CCP. O envolvimento extra
articular pode ocorrer na pele, pulmão, olhos, coração, rins e nervos
periféricos(3). Entre 20-35% dos pacientes terão afecção ocular, entretanto, a
lesão mais comum é a ceratocunjuntivite seca(6). A uveíte incide em até 30%
dos casos de envolvimento ocular, mas a uveíte anterior ocorre em uma
17
porcentagem menor
(3).
Neste relato de caso, o envolvimento articular é
compatível com artrite reumatóide, mas o período de 6 semanas para ser
critério diagnóstico não é cumprido, e tão pouco ocorreu positividade para o FR
ou anti-CCP. A AR também não justificaria as úlceras orais ou alopecia.
Já a sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica que pode
afetar qualquer órgão, principalmente pulmão, gânglios linfáticos, pele e olhos.
Mais prevalente em adultos entre 30-40 anos, mulheres e pessoas da cor
negra. Na maioria dos casos, o processo é assintomático e o diagnóstico
casual em uma radiografia de tórax é a rotina. Pode apresentar-se de forma
aguda ou subaguda, com quadro de febre, mal estar geral, tosse seca, artrite,
uveíte e eritema nodoso
(3,13).
No relato não há afecção pulmonar ou
adenopatia hilar, que são as lesões mais frequentes na sarcoidose. Novamente
não teríamos justificativa para os auto-anticorpos.
Outra das espondiloartropatias soronegativas é a artrite psoriásica. A
psoríase é uma doença muito prevalente que acomete 1-2% da população,
destes 5-10% apresentarão artrite. Comumente tem inicio entre 20-40 anos,
sem predomínio de sexo e as formas articulares pode ser: oligoartrite
assimétrica, poliartrite simétrica, distal, artrite mutilante e espondilite. O
acometimento cutâneo precede a artrite em 75% dos casos e em 10% deles é
simultâneo. Os locais mais frequentes de lesão são as superfícies extensoras,
couro cabeludo e lesões ungueais. A uveíte anterior pode ocorrer em até 25%
dos casos. O paciente em discussão não apresenta as lesões cutâneas da
psoríase, além da mesma não justificar a queda do complemento e as outras
alterações (3,6 ,11).
18
Dentre todas as doenças, a que melhor justifica todas as manifestações
clínicas e que preenche critérios diagnóstico é o lúpus eritematoso sistémico.
LES é uma doença auto-imune crônica do tecido conjuntivo com acometimento
multissistêmico. Atinge preferencialmente mulheres entre 15-35 anos; na idade
adulta são de 8-13 mulheres para cada 1 homem. As manifestações clínicas
são variáveis, o acometimento articular com artrite e artralgia ocorre em até
95% dos casos, variando desde artralgia simples até artrite franca. Pode ser
assimétrico e migratório ou semelhante à artrite reumatoide. Manifestações
dermatológicas atingem 70-80% dos pacientes, normalmente em áreas
expostas ao sol; a mais comum é o rash malar.
Critérios de classificação para LES do american college of rheumatology.
Rash malar
Lesão discóide
Fotossensibilidade
Úlceras na mucosa oral
Artrite não deformante
Serosite(pleurite/pericardite)
Doença renal(hematúria, proteinúria, Envolvimento
cilindrúria)
sistema
nervoso
central(psicose ou convulsões)
Alterações imunológicas (anti-DNA, Fator na,tinúcleo positivo
anti-Sm, VDRL falso positivo)
Alterações hematológicas( anemia hemolítica, leucopenia, plaquetopenia)
Tabela 5 (3,6 ,10) ( em vermelho os critérios positivos no caso clínico).
19
Existem vários auto-anticorpos no LES que são critérios de classificação
e alguns tem valor prognóstico. O FAN está presente em até 95-98% dos
casos, normalmente em altos títulos. É muito sensível, mas pouco específico.
O anti-DNA ocorre em 50-75% dos casos, é mais específico e aumenta a
probabilidade de acometimento renal e doença mais grave. Outros auto
anticorpos e porcentagens na tabela 6
(3,6,11).
Auto anticorpos no LES
Anti-SSA(Ro) -30%
Anti-SSB(La)-10%
FAN- 95-98%
Anti-DNA-50-75%
Anti-RNP-30%
Anti-P – 10%
Anti-Sm – 25-30%
Anticardiolipina -20%
FR- 20%
Tabela 6(3,6,11).
Como mostrado, o paciente do relato preenche os critérios para lúpus e
mostra uma manifestação muito rara para o LES como a uveíte anterior. O
relato espera demostrar a forte associação entre doenças reumatológicas e a
uveíte anterior. Assim incentivando sua investigação e tratamento precoce para
prevenção de complicações oculares.
20
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21
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