síndrome do roubo subclávio: relato de caso - BVS SMS-SP

Hospital do Servidor Público Municipal
SÍNDROME DO ROUBO SUBCLÁVIO: RELATO DE
CASO
MURILO MIGLIO NEIVA
São Paulo
2011
MURILO MIGLIO NEIVA
SÍNDROME DO ROUBO SUBCLÁVIO: RELATO DE
CASO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Comissão de
Residência Médica do Hospital
do Servidor Público Municipal,
para obter o título da Residência
Médica.
Área: Clínica Médica.
Orientadora:
Dr.
LEONEL
ADELINO DE MOURA JUNIOR.
São Paulo
2011
FICHA CATALOGRÁFICA
NEIVA, MURILO MIGLIO
Síndrome do Roubo Subclavio: Relato de Caso – São
Paulo 2011.
17p
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Comisão de Residência Médica do HSPM-SP, para obter o
título de Residência Médica, na área de Clínica Médica.
Descritores: 1 HEPARINA 2 TROMBOCITOPENIA 3
TEP
AUTORIZO A INCLUSÃO APENAS DO RESUMO DO TCC DE MINHA
AUTORIA NA BIBLIOTECA VIRTUAL DE SAÚDE DO MUNICIPIO DE SÃO
PAULO.
São Paulo, ____/____/______
Assinatura do Autor:
E-mail do autor: [email protected]
Murilo Miglio Neiva
Síndrome do Roubo Subclávio: Relato de caso
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Hospital do Servidor Público
Municipal, para obtenção de título de Residência Médica.
Área: Clínica Médica.
Comissão Examinadora
Dr (a):
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
Dr (a):
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
Dr (a):
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
Data de aprovação: ______/________/_______
Sumário
1.
Resumo........................................................p. 5
2.
Abstract.........................................................p. 6
3.
Introdução......................................................p. 7
4.
Relato de caso...............................................p. 10
5.
Discussão......................................................p. 12
6.
Conclusão......................................................p. 15
7.
Referências....................................................p. 16
Resumo
Introduçaõ: A Síndrome do roubo da subclávia é caracterizada por
estenose severa ou oclusão da artéria subclávia ou, mais raramente, da
inominada, proximal à origem da artéria vertebral, ocorrendo inversão do fluxo
da artéria vertebral, apresentando sintomas decorrentes da hipoperfusão
cerebral vértebro-basilar e/ou isquemia do membro superior acometido. A
primeira descrição angiográfica ocorreu em 1960, por Contorni. Há prevalência
de homens em relação às mulheres. A principal etiologia é a doença
ateromatosa, com prevalência três vezes maior à esquerda. É necessária a
medida da pressão arterial nos membros superiores, além da palpação de
pulsos periféricos e pesquisa de sopros. Método diagnóstico mais sensível e
específico é a ultrassonografia com Doppler. Outro método diagnóstico
disponível é a angiografia. O tratamento da síndrome do roubo da subclávia é
realizado, tradicionalmente, através de abordagem cirúrgica, objetivo do
tratamento é restaurar o fluxo normal da artéria vertebral, acabando com a
hipoperfusão cerebral e seus sintomas associados
Relato: Paciente do sexo masculino, 75 anos apresentando zumbido, dor
atípica em hemitórax esquerdo, vertigem e perda auditiva. Diferença de
pressão em membros superiores, sopro carotídeo à esquerda, pulsos mais
fortes e cheios em membro superior direito. A angioTC evidenciava obstrução
de subclávia esquerda e a ultrassonografia com duplex scan de carótidas
mostrou alteração do fluxo na artéria vertebral esquerda (fluxo retrógado).
Conclusão:
A
Síndrome
do
Roubo
Subclávio
é
uma
doença
relativamente rara. Devendo ser subdiagnosticada, devido a maioria ser
assintomática. Faz-se necessário, uma história clínica detalhada e um exame
físico minucioso em busca dos principais sinais e sintomas, para realização
correta do diagnóstico e instituição do tratamento.
Abstract
Introduction: The subclavian steal syndrome is characterized by severe
stenosis or occlusion of the subclavian artery or, more rarely, the innominate,
proximal to the origin of the vertebral artery, reverse flow occurring vertebral
artery, symptoms of cerebral hypoperfusion resulting from vertebrobasilar and /
or ischemia of the affected. The first angiographic description was in 1960 for
Contorni. There is a prevalence of men compared to women. The main etiology
is atherosclerotic disease, with prevalence three times greater on the left. It is
necessary to measure blood pressure in the upper limbs, and palpation of
peripheral pulses and research bruits. Diagnostic method more sensitive and
specific is Doppler ultra-sonography. Another method is available diagnostic
angiography. Treatment of subclavian steal syndrome is done traditionally by
surgical approach, goal of treatment is to restore the normal flow of the
vertebral artery, ending the cerebral hypoperfusion and associated symptoms
Report: A male patient, 75 years old swith tinnitus, atypical pain in the left
hemithorax, vertigo and hearing loss. Pressure difference in upper limbs, the left
carotid bruit, pulse stronger and filled in the right arm. The angioTC showed
obstruction of the left subclavian and ultrasonography of the carotid duplex scan
showed a change of the flow in the left vertebral artery (retrograde flow).
Conclusion: The subclavian steal syndrome is a relatively rare disease.
Should be underdiagnosed because most are asymptomatic. It is necessary, a
detailed clinical history and a physical examination in search of the main signs
and symptoms, for the correct diagnosis and start treatment.
Introdução
A Síndrome do roubo da subclávia é caracterizada por estenose severa
ou oclusão da artéria subclávia ou, mais raramente, da inominada, proximal à
origem da artéria vertebral1. É uma doença relativamente rara, ocorrendo em
aproximadamente 6 % dos pacientes assintomáticos com sopro cervical2.
Nesta síndrome ocorre uma inversão do fluxo da artéria vertebral 1,3. O sangue
é proveniente da vertebral contralateral, “roubando” assim o sangue da
circulação cerebral2. O sangue que seria distribuído pelas artérias basilar,
vertebral contralateral e carótida segue em parte em direção a artéria vertebral
ipsilateral à estenose, devido à baixa pressão nesse vaso e nas artérias dos
membros superiores4,5 (figura 1). A síndrome ocorre quando há inversão desse
fluxo sanguíneo, associado a sintomas decorrentes da hipoperfusão cerebral
vértebro-basilar (hemianestesia, hemiparesia, cefaléia, disfagia, distúrbio
visual, confusão mental, vertigem, diplopia, disartria, perda de consciência,
ataxia, náuseas e nistagmo) e/ou isquemia do membro superior acometido6.
Figura 1
A primeira descrição angiográfica ocorreu em 1960, por Contorni 7. O
termo síndrome do roubo da subclávia foi introduzido por Fisher, em 1961 4. O
maior estudo já realizado sobre esta síndrome foi o “Joint Study of Extracanial
Artery Occlusion”, demonstrando uma ligeira prevalência de homens em
relação às mulheres, com uma média de idade de 61 anos para o sexo
masculino e 59 anos para o sexo feminino2,6,8.
A doença obstrutiva da artéria subclávia tem etiologia diversa e na
maioria das vezes é consequente a doença ateromatosa, porém obstrução de
origem inflamatória, congênita, embólica e traumática são também descritas. O
tabagismo está presente em 80 % dos casos e há uma forte relação com a
doença arterial coronariana9. Há ainda uma prevalência três vezes maior, em
pacientes sintomáticos, quando a obstrução ocorre na subclávia esquerda
comparada a direita10.
O diagnóstico é feito através de uma boa história clinica e exame físico
cuidadoso. É necessário a medida da pressão arterial nos membros superiores,
visto que a diferença entre a pressão arterial sistólica entre os braços é
sugestiva como um dos principais sinais da síndrome. O pulso radial fraco,
ipsilateral a lesão, constitui-se também em um dos sinais do exame físico. A
diferença de pressão tem correlação com os sintomas apresentados, por
exemplo, uma diferença entre 40-50 mmHg ocasiona sinais de insuficiência
arterial de membro superior como claudicação; quando há uma diferença entre
20-40 mmHg, ocorre um predomínio de sintomas cerebrais10,11. À ausculta
devem-se pesquisar sopros carotídeos e supraescapulares, frequentemente
presentes no roubo da subclávia. Há ainda um teste de compressãodescompressão da artéria braquial, que exacerba os sintomas vértebrobasilares; consiste em realizar uma compressão da artéria braquial por 3
minutos com uma pressão acima da pressão sistólica. Após descompressão há
um aumento no fenômeno de roubo da artéria vertebral, com hiperemia reativa
pós-isquemia do membro superior, levando assim aos sintomas vértebrobasilares12.
Exames complementares são necessários para o diagnóstico. A
ultrassonografia com Doppler tem sido considerado o método diagnóstico mais
sensível e específico; considerado seguro, de alta precisão, não invasivo, sem
ocasionar alterações hemodinâmicas e pode ser repetido sem causar danos
aos pacientes6,13,14. O teste de compressão-descompressão pode ser realizado
durante o Doppler, para aumentar a acurácia do exame em pacientes com
diagnóstico duvidoso. Outro método diagnóstico disponível é a angiografia.
Alguns autores, entretanto, têm relatado fluxo retrógado na artéria vertebral
durante a angiografia devido o contraste, sem se constituir em um roubo de
subclávia, fato esse ocorrendo mesmo na ausência de lesões subclávias.
O tratamento da síndrome do roubo da subclávia é realizado,
tradicionalmente,
através
de
abordagem
cirúrgica6,15.
A
angioplastia
transluminal percutânea é uma opção terapêutica15,16. Nos últimos tempos
outros métodos tem se mostrado interessantes como a arterectomia e o
implante de stents17,18. O objetivo do tratamento é restaurar o fluxo normal da
artéria vertebral, acabando com a hipoperfusão cerebral e seus sintomas
associados. Há varias técnicas cirúrgicas: bypass carótida-subclávia, trata-se
de um enxerto entre a carótida comum e a subclávia, com a veia safena ou
com enxertos protéticos, estes últimos apresentando melhores resultados 19;
transposição carótida-subclávia, neste procedimento a subclávia é seccionada
e fechada na sua origem sendo a porção distal anastomosada à carótida.
Quando comparado ao primeiro procedimento a vantagem é quanto à
permeabilidade em 10 anos, 100 % neste e 75 % no primeiro, além de ser
realizada apenas uma anastomose; está indicada quando ocorre embolização
da lesão subclávia20. Na presença de doença arterial carotídea concomitante, a
endarterectomia deve ser considerada6. A angioplastia transluminal percutânea
é um procedimento novo e tem demonstrado eficácia na dilatação da estenose.
Entretanto
com
resultados
ainda
inferiores
quando
comparado
aos
procedimentos previamente ilustrados, com uma taxa de reoclusão de 14 % em
três anos16. Uma modalidade tratamento recente é a arterectomia da artéria
subclávia, procedimento realizado pela primeira vez em 1993; através da
introdução, via femoral, de um cateter com realização de múltiplos cortes
direcionados, admitindo-se uma estenose residual de até 30 %21. Por último há
também a implantação de stents, que reduz as taxas de reestenose e melhora
as porcentagens de permeabilidade em longo prazo dos tratamentos; também
diminui o risco de eventos embólicos, já que aprisiona o material contra a
parede da artéria22.
Relato de caso
Paciente do sexo masculino, 75 anos, apresentando história de dor há
dois anos, inicialmente em região cervical esquerda, intermitente, que piorava
aos esforços, ocorria também esporadicamente em repouso; associada a
vertigem. Quatro meses após, houve aparecimento de zumbido em ouvido
esquerdo e migração da dor para hemitórax esquerdo, com característica
atípica, duração aproximada de 1 h e ocorrendo durante esforço fisico.
Realizou investigação diagnóstica com teste de esforço que não evidenciou
processo isquêmico.
Admitido em nosso ambulatório de cardiologia referindo dor precordial
de moderada intensidade, tipo aperto, em repouso, com duração de até 2 horas
e que acentuava com esforço físico.
Ao exame físico apresentava diferença importante da pressão arterial
nos membros superiores: 180 x 120 mmHg em membro superior direito e 120 x
80 mmHg em membro superior esquerdo, hiperfonese de B2 em foco mitral e
tricúspide com sopro sistólico em foco mitral e sopro carotídeo à esquerda. Os
pulsos eram mais fortes e cheios em membro superior direito.
O paciente tinha teste ergométrico com presença de extrasístoles
frequentes e episódios de taquicardia paroxística supraventricular. O
eletrocardiograma de 12 derivações em repouso demonstrava frequência
cardíaca de 55 bpm com ritmo sinusal e alterações da repolarização
ventricular.
A angiotomografia computadorizada de tórax evidenciava obstrução de
subclávia esquerda. A ultrassonografia com duplex scan de carótidas mostrou
alteração do fluxo na artéria vertebral esquerda (fluxo retrógado) com inversão
do componente sistólico denotando aumento da resistência do leito distal, com
os valores presentes na tabela 1.
Tabela 1
VASOS
VELOCIDADE SÍSTOLICA
(cm/s)
VELOCIDADE
DIASTÓLICA (cm/s)
ACCD
85,3
20,6
ACED
74,7
14,3
ACID
61,5
18,7
ACCE
110,0
30,6
ACEE
97,3
24,1
ACIE
42,3
9,8
AVE
-66,1
--
Discussão
A maioria dos pacientes com roubo da subclávia são assintomáticos.
Ambos pacientes assintomáticos e sintomáticos com sintomas hemisféricos
podem mostrar a mesma alteração no fluxo vértebro-basilar13; essa variação
envolve um variado número de fatores. A presença de sintomas parece estar
associada ao grau de estenose e a sua localização; também a concomitância
com doença arterial carotídea e lesões na artéria vertebral contralateral, dados
demonstrados em estudos prévios como em 1996 por Lacey (35 – 85%) e Joint
Study of Extracranial arterial Occlusion (80%). Devido ao grande número de
colaterais presentes na circulação do Polígono de Willis, alguns pacientes
apresentam ainda fluxo retrógado mesmo na ausência de estenose subclávia.
No caso relatado o paciente apresentava estenose completa da artéria
subclávia esquerda, ressaltando a prevalência à esquerda da síndrome, como
demonstrada em 1993 por Zimmerman e em 1998 por Kaneko e cols 23. Os
sintomas presentes neste caso referentes à hipoperfusão de carótida era
cefaléia e sintomas sugestivos de isquemia vértebro-basilar como náuseas,
zumbido, perda auditiva e vertigem, este o mais comum dos sintomas. Psillas
e cols, em 2007 publicaram três relatos de caso onde os principais sintomas
eram otoneurológicos, como perda auditiva, vertigem e zumbido 24, sintomas
estes referidos por nosso paciente. Ao exame físico o mesmo apresentava os
principais sinais e sintomas da síndrome como diferença de pressão arterial em
membros superiores maior que 20 mmHg, diferença de amplitude de pulsos em
extremidade
superiores.
Durante
toda
internação
permaneceu
com
discrepância na medida da pressão arterial, com média de 160 x 120 mmHg
em membro superior direito e 110 x 70 mmHg em membro superior esquerdo.
Pulsos radial e ulnar com amplitude diminuída à esquerda. Há relatos também
de úlceras em extremidades e claudicação do braço afetado. Esses sinais não
encontrados no estudo, apesar da diferença média entre as pressões sistólicas
ser de 50 mmHg; divergindo dos dados da literatura, que relata aparecimento
dos sintomas quando ocorre uma discrepância acima de 40 mmHg 10,11. Todos
os pulsos devem ser examinados para excluir outras doenças como Arterite de
Takayasu. Faz-se necessário a pesquisa de sopros, avaliando a presença de
sopros carotídeo e supraescapular, no diagnóstico desta síndrome, este
segundo ausente ao exame físico do paciente e o primeiro presente à
esquerda.
Para elucidação diagnóstica desse caso clínico, realizamos inicialmente
a angiotomografia computadorizada de tórax, com evidência de estenose total
de subclávia esquerda. Houve uma complementação diagnóstica com
ultrassonografia com duplex-scan, evidenciando alteração no fluxo da artéria
subclávia esquerda (fluxo retrógado). A severidade pode ser graduada de
acordo com o fluxo no Doppler: grau I quando há apenas redução da
velocidade sistólica; grau II ocorre alternância do fluxo, anterógrado na fase
diastólica e retrógado na sistólica; grau III ocorrendo fluxo retrógado tanto na
fase sistólica quanto na diastólica25. Neste caso o paciente apresentava fluxo
reverso na fase sistólica e estase na diastólica (classificação grau II). A maioria
dos autores considera o Doppler o método diagnóstico mais eficaz devido alta
precisão, segurança e pela ausência de invasividade. Outros autores como
Lacey, consideram que esse método deve funcionar como meio de triagem
para o diagnóstico, com o objetivo de identificar lesões em artéria subclávia.
Ocorrendo dificuldade de visualização, em alguns casos, dos vasos em virtude
das estruturas ósseas presentes nesta topografia, como a primeira costela e a
clavícula. Sendo o diagnóstico definitivo feito pela angiografia. Por outro lado,
já foi demonstrado que após injeção de contraste para realização deste exame,
pode ocorre inversão do fluxo na artéria vertebral, apesar da ausência de lesão
estenosante em subclávia, não se constituindo assim em uma síndrome do
roubo da subclávia.
A principal causa da síndrome é a doença aterosclerótica.
Existem
outras causas mais raras e que devem ser afastadas. Podendo ocorrer
obstruções de origem inflamatória, como a Arterite de Takayasu; congênita,
como anormalidades do tronco braquiocefálico e no arco da aorta; embólica e
traumática, como no trauma torácico fechado, devido à ruptura da camada
íntima dos vasos, formando-se assim a trombose. No caso em questão,
tratava-se da causa mais comum, uma placa ateromatosa obstruindo
totalmente a artéria subclávia esquerda. Os principais fatores de risco são
tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia. A hipertensão
com tratamento irregular foi o único fator de risco observado neste paciente.
O tratamento definitivo pode ser cirúrgico ou, mais recentemente,
abordagem por angioplastia transluminal percutânea. Devido sua etiologia
ateromatosa, há benefícios na prevenção secundária dos fatores de risco:
controle rigoroso da pressão arterial, controle glicêmico em diabéticos,
interrupção do tabagismo, tratamento da dislipidemia, mudança no estilo de
vida, terapia antiplaquetária, à vezes terapia anticoagulante. Nossa prescrição
médica foi baseada na orientação do uso regular do antiagregante plaquetário
(aspirina), inibidor da enzima conversora da angiotensina e estatina.
Conclusão
A Síndrome do Roubo Subclávio é uma doença relativamente rara. Devendo na
verdade ser subdiagnosticada, devido a maioria ser assintomática. Faz-se
necessário, em pacientes sintomáticos, uma história clínica detalhada,
associada a um exame físico minucioso em busca dos principais sinais e
sintomas desta doença, para realização correta do diagnóstico e instituição do
tratamento adequado.
Referências
1- Contorni L. The vertebro-vertebral collateral circulation in obliteration of the
subclavian artery at is origin. Minerva Chir 1960; 15:268
2- Fields WS, Lemark NA. Joint study of extracranial arterial occlusion VIII. Subclavian
steal: a review of 168 cases. JAMA 1972;222: 1139-43
3- Reivich M, Holling HE, Roberts B, Toole JF. Reversal of blood flow through the
vertebral artery and its effect on cerebral circulation. NEJM 1961; 265:878
4- Fisher CM. A new vascular syndrome: The subclavian steal. NEJM 1961; 265:912
5- Toole JF Mcgraw CP. The steal syndromes. Annu Ver Med 1975; 26:321
6- Delaney CP, Couse NF, Mehigan D, Keaveni TV. Investigation and management of
subclavian steal syndrome. British Journal of Surgery 1994; 81:1093-5
7- Contorni L. The true story of the subclavian steal syndrome or Harrison and Smyth`s
syndrome. Journal of Cardiology Surg 1973; 14:408-7
8- Smith JM, Houry HI, Hafner CD, Welling RE. Subclavian steal syndrome a review of
59 consecutive cases. J Cardiovasc Surg 1994; 35:11-4
9- Lacey KO. Subclavian steal syndrome a review. Journal of Vascular Nursing 1996;
15:1-7
10- Zimmerman NB. Occlusive vascular disorders of the upper extremity. Hand Clinics
1993; 9:139-50
11- Machleder H. Vaso occlusive disorders of the upper extremity. Curr Probl Surg
1988; 25:7-67
12- Thomassen L, Aarli TL. Subclvian steal phenomenon; clinical and hemodynamic
aspects. Acta Neurologica Scandinavica 1994; 90:241-4
13- Walker PM, Paley D, Harris KA, Thompson A, Jonhoston KW. Whats determines
the synthoms associated with subclavian artery occlusion disease?. Journal Vasc Surg
1985; 3:565-7
14- Hennerici M, Klemm C, Raumtemberg W. The subclavian steal phenomenon: a
common vascular disorder with rare neurologic deficits. Neurology 1988; 38:669-73
15- Crowe KE, Iannone LA. PTA for the subclávia artey stenosis in patients with
subclavian steal syndrome. American Heart Journal 1993; 126:229-33
16- Marques KM, Ernst SM, Mast EG, Bal ET. PTA of the left suclacia artery to prevent
or treat the subclavian steal syndrome. American Journal of Cardiology 1996; 78: 68790
17- Iannone LA, Tonn RS, Rayl KL. PTA of the innominate artery combined with carotid
endarterectomy. American Heart Journal 1993; 126: 1466-9
18- Sixt S, Rastan A. Results after baloon angioplasty or stenting of subclavian artery
occlusion. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73-395
19- Salam TA, Smith RB. Subclavian artery revascularization: a decade of experience
with extrathoracic bypass procedures. Journal Surg Res 1994; 56-387
20- Nguyen NH, Reeves F, Latour Y. PTA in coronary internal thoracic subclavian steal
syndrome. Canadian Journal of Card 1997; 13: 285-9
21- Breaal J, Ducksoo K, Baim D, Grossman W. Coronary subclavian steal: na unusual
cause of angina pectoris after successful internal mammary-coronary arterial graft.
Cath cardivasc Diag 1991; 24:274-6
22- Polydorou A, Kouvaras G, Vlachos L. Subclavian steal syndrome: report of a case
tratead with subclavian angioplasty. Japanese Heart Journal 1995; 36:259-65
23- Kaneko A, Ohno R, Hattori K, Furuya D, Asano Y, Yamamoto T, Kim H, Shimazu
K, Hamaguchi K. Color-coded Doppler Imaging of Subclavian Steal Syndrome. Internal
Medicine 1998; 3: 259-64
24- Psillas G, Kekes G, Consstantinidis J, Triaridis S, Vital V. Subclavian steal
syndrome: neurotological manifestations. Acta Otorhinolaryngologica Itálica 2007; 27:
33-37
25- Lee DHF, Leung TW, Yu SCH, Chan JW, Wong LKS. . Subclavian steal syndrome.
Hong Kong Med Journal 2009; 15:311-12