Distúrbios Mentais Iniciados na UTI

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FACULDADE REDENTOR
Departamento Nacional de Pós-Graduação e Atualização
ADALBERTO PEREIRA DE ARRUDA
Distúrbios Mentais Iniciados na UTI
SÃO PAULO
2013
ADALBERTO PEREIRA DE ARRUDA
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Distúrbios Mentais Iniciados na UTI
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao curso de pós-graduação
em Medicina Intensiva, da Faculdade Redentor
Orientador: Prof. Dr. Renato Terzi
SÃO PAULO
2013
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ADALBERTO PEREIRA DE ARRUDA
Distúrbios Mentais Iniciados na UTI
COMISSÃO EXAMINADORA
_____________________________________________
Prof. Dr. Renato Terzi
_____________________________________________
CONCEITO:
DATA DA APROVAÇÃO:
4
RESUMO
Este trabalho visa revisar a literatura internacional sobre os distúrbios mentais
iniciados durante a internação dos pacientes em unidades de terapia intensiva,
relacionando todas as possíveis causas, indicando, quando possível, condutas
menos agressivas ao estado emocional do paciente, minorando a ocorrências
dos distúrbios mentais durante a estada dos pacientes nessas unidades. Para
tanto foi utilizado o método de revisão bibliográfica de casos e a conclusão foi
que os familiares devem, quando possível, acompanhar os pacientes durante a
internação na UTI, ou seja, as UTI’s devem ser humanizadas.
O tempo de internação deve ser o mais breve possível, portanto deve-se dar
alta para a enfermaria tão logo seja possível.
Certos medicamentos devem ser evitados ao máximo como midazolam,
fentanil, diazepam e outros; bem como certas associações que causam efeitos
mentais como Zofran com Tramadol.
Palavras-chave: distúrbios mentais / Unidade de Terapia Intensiva /
humanização na UTI
ABSTRACT
This paper aims to review the international literature on mental disorders
initiated during hospitalization of patients in intensive care units, listing all the
possible causes, indicating, if possible, less aggressive behavior to the
/emotional state of the patient, lessening the occurrences of mental disorders
during stay of patents in these in these units. For this we used the method of
literature review of cases and the conclusion was that family members should
monitor patients during ICU stay, ie ICUs should be humanized.
The hospital should be as brief as possible, so you must discharge to the ward
as soon as possible.
Certain medications should be avoided as much as possible as midazolam,
fentanyl, diazepam etc, as well as certain associations that cause mental effects
as Zofran with Tramadol.
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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................................6
2. Objetivo ......................................................................................8
3. Metodologia ...............................................................................9
4. Estressores na UTI ............................................................................10
5. O Delirio como Preditor de Mortalidade em Pacientes sob
Ventilação Mecânica.........................................................................11
6. Impacto Psicológico a Curto Prazo em Pacientes Internados em
UTI e seus Familiares ...........................................................................13
7. Estresse Pós-Traumático, Ansiedade e Depressão em Pacientes
Durante um Ano de Internação em UTI ...............................................14
8. Uso Rotineiro do Método de Avaliação de Confusão Mental na
UTI: Um Estudo Multicêntrico ..............................................................15
9. Transtornos Mentais em Medicina Intensiva – Princípios e
Diagnósticos ..........................................................................................17
10. Sintomas Depressivos em Pacientes Internados em UTI por
Acidente Vascular Encefálico ..............................................................18
11. Classificação dos Transtornos Mentais na UTI............................19
12. Transtorno de Estresse Pós-Traumático e a Presença de
Recordações Referentes à UTI ............................................................20
13. Conclusão .............................................................................31
Referências ..................................................................................32
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1. Introdução
Tendo trabalhado muitos anos em unidades de terapia intensiva notou-se que
surgem vários distúrbios mentais durante o período de internação, os quais os
pacientes não eram portadores antes de serem internados. Isso nos chamou a
atenção para uma pesquisa dos fatores causadores desses distúrbios e das
medidas preventivas que deveriam ser tomadas pelos médicos intensivistas.
Para iniciar este trabalho foi feita uma revisão da bibliografia acadêmica
mundial acerca da ocorrência de todos os distúrbios mentais durante o
tratamento médico intensivo. Foram encontrados vários distúrbios como delírio,
transtorno do estresse pós-traumático, ansiedade e depressão.
O diagnóstico e tratamento de transtornos psiquiátricos em pacientes de
terapia intensiva têm sido negligenciado por muito tempo. Hoje eles são melhor
reconhecidos e gerenciados. Esses distúrbios são principalmente: delírio,
distúrbios de ansiedade, de angústia simples ao transtorno de pânico com
agitação, distúrbios de adaptação com humor depressivo, transtornos
psicóticos breves com idéias de perseguição. As manifestações de transtornos
psiquiátricos ocorrem não somente durante a permanência na unidade de
terapia intensiva (UTI), mas também após a transferência da UTI e vários
meses após a alta hospitalar. Parte dos transtornos psiquiátricos tem causas
orgânicas ou tóxicas (distúrbios metabólicos, desequilíbrio eletrolítico,
síndromes de abstinência, infecção, doenças vasculares e traumatismo
craniano). No entanto, alguns autores estimam que sejam devidas ao ambiente
particular de UTI. As particularidades destas unidades são: o nível de som alto
(média nível de ruído entre 50 e 60 dBA), a ausência de ciclo dia-noite normal,
a privação do sono, a privação sensorial, a incapacidade para pacientes
entubados para falar, a dor provocada por alguns procedimentos médicos, a
possibilidade de testemunhar a morte outros pacientes. Embora a maioria dos
pacientes se sentir seguro em UTI, alguns deles percebem o ambiente de UTI
como ameaçador. Simples modificações ambientais poderiam evitar a
ocorrência de algumas manifestações psiquiátricas. Devem ser feitos esforços
para reduzir o ruído gerado por conversas, equipamentos e pessoal, fornecer
janelas externas, relógios visíveis e calendário, para garantir um sono
adequado com o ciclo dia-noite normal e incentivar mais o contato humano. As
drogas psicotrópicas são úteis, mas uma atitude acolhedora e empática pode
ser muito útil. Alguns autores descreveram intervenções psicoterápicas
específicas na UTI (hipnose, estratégias de enfrentamento.). Para enfrentar a
ansiedade, muitos pacientes tem atitudes de defesa como regressão
psicológica e negação. A família do paciente está sofrendo também. A
hospitalização de um parente provoca uma crise na família. As doenças
imprevisíveis muitas vezes forçam os membros da família a reorganizarem-se
para recuperar o seu equilíbrio. A cada família deve ser proposto um apoio
psicológico. Os cuidadores podem ser angustiados também. Esta tensão é
devida à sua elevada responsabilidade e o fato de que eles enfrentam a
doença e a morte. Medidas simples podem diminuir o estresse e evitar a
síndrome de burn-out. A importância de um bom relacionamento entre médico
intensivista e o psiquiatra na terapia intensiva deve ser enfatizado para que o
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paciente e sua família tenham um melhor suporte psicológico. A gestão
psicológica deve ser proposta durante a internação e após a alta hospitalar.
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2. Objetivo
Este trabalho visa revisar a literatura internacional sobre os distúrbios mentais
iniciados durante a internação dos pacientes em unidades de terapia intensiva,
relacionando todas as possíveis causas, indicando, quando possível, condutas
menos agressivas ao estado emocional do paciente, minorando a ocorrências
dos distúrbios mentais durante a estada dos pacientes nessas unidades.
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3. Metodologia
Inicialmente foi realizado um estudo abrangente da bibliografia internacional
acadêmica sobre os distúrbios mentais que surgem durante o tratamento
médico intensivo e suas possíveis causas. Após isso foi feito uma pesquisa
junto aos familiares no que tange aos efeitos psíquicos que o tratamento
intensivo causou sobre a família.
De posse da experiência clínica pessoal em unidades de terapia intensiva
buscou-se soluções para evitar, ou ao me nos, reduzir os impactos dos
estressores do tratamento intensivo sobre os pacientes e seus familiares.
Foram descritas as pesquisas mais relevantes sobre o tema e encontram-se
neste trabalho com as conclusões sobre a eficiência das medidas
recomendadas para cada caso.
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4. Estressores na UTI
A Admissão Do paciente na unidade de terapia intensiva pode ter efeitos de
longo alcance psicológico por conta do ambiente distinto. Os serviços de
cuidados críticos estão sendo remodelados para atender as sequelas a longo
prazo, incluindo o transtorno pós-traumático, ansiedade e depressão. As
consequências da doença crítica a longo prazo não somente afetam o
indivíduo, mas também tem implicações para a sociedade, tais como
diminuição da qualidade de vida, do sono, redução da capacidade de voltar ao
trabalho e desfrutar de atividades recreativas (Comissão de Auditoria , 1999;
Hayes et al, 2000). O debate em torno do fenômeno da síndrome da unidade
de cuidados intensivos é discutido com referência ao pensamento atual. Depois
dos cuidados intensivos, os pacientes podem experimentar amnésia,
alucinações contínuas ou flashbacks, ansiedade, depressão, sonhos e
pesadelos. Os cuidados de enfermagem para os pacientes, enquanto no
ambiente de cuidados intensivos, pode ter um efeito positivo sobre o bemestar. Facilitar a comunicação, explicando o cuidado e racionalizando
intervenções, assegurando aos pacientes que sejam orientados quanto ao
tempo e lugar, tranquilizando os pacientes sobre a transferência,
proporcionando aos pacientes, sempre que possível, informações sobre os
cuidados críticos antes da admissão e considerando o uso de ansiolítico, são
todas as práticas que têm um efeito benéfico no atendimento ao paciente. Os
serviços de acompanhamento podem ajudar os pacientes a entrarem em
acordo com as suas experiências de doença crítica e esclarecer sobre o
tratamento e os processosinvasivos. Trabalhando no sentido de proporcionar
atendimento psicológico ideal terá um efeito positivo na recuperação
psicológica dos pacientes e também podem ajudar a recuperação física depois
de cuidados intensivos.
PMID:16116371[PubMed - indexed for MEDLINE]
11
5. O Delirio como Preditor da Mortalidade em Pacientes sob
Ventilação Mecânica
O Delirio foi um preditor independente de maior mortalidade de seis meses e
mais dias de internação, mesmo após o ajuste para co-variáveis relevantes,
incluindo coma, sedativos e analgésicos em pacientes submetidos à ventilação
mecânica.
As estadias em unidades de terapia intensiva são uma fonte de estresse
psicológico e físico, às vezes resultando em distúrbios psicológicos que podem
persistir após a alta. Os estressores da unidade de terapia intensiva incluem a
exaustão, induzida por drogas, privação do sono, a intubação, a dor, o ruído, e
uma ciclo interrompido claro-escuro. Após a alta os pacientes lembram de
experiências traumáticas, como um medo de serem mortos ou abandonados,
pesadelos e ataques de pânico. A depressão é freqüente, mas difícil de
detectar. Os transtornos psiquiátricos como delírio e confusão (alucinações,
agitação, estupor) ocorrem em quase metade de todos os pacientes de
unidade de terapia intensiva. Medidas simples podem reduzir o risco de tais
distúrbios, incluindo a redução de ruído, iluminação menos intensa
(especialmente à noite), quartos individuais, relógios visíveis para reduzir a
confusão, freqüentes visitas de familiares, contato verbal, tranquilidade, e
ansiolíticos. A ansiedade e a depressão são freqüentes após estadias de
unidade de terapia intensiva e podem ser adicionada ao transtorno de estresse
pós-traumático, que pode incluir o medo, sentimentos de horror, evitar
pensamentos, desamparo, sintomas neurovegetativos e intrusivos. Novas
técnicas estão sendo testadas para evitar esses transtornos, tais como famílias
e membros da equipe observando eventos durante e após a internação na
unidade de terapia intensiva e no final da estadia psicológico. Também
consultas com psicólogos para o paciente e para a família.
PMID:22096876[PubMed - indexed for MEDLINE]
A partir do momento em que uma doença cujo tratamento vai necessitar de
hospitalização para uma intervenção cirúrgica é diagnosticada, o paciente e
seus / seus familiares ou cuidadores primários estão envolvidos em um
processo que pode envolver a experiência de várias alterações emocionais.
Este trabalho concentra-se na descrição dos diferentes problemas psicológicos
e necessidades manifestadas pelos pacientes que necessitam, como parte do
processo de tratamento e controle de recuperação, a admissão a uma Unidade
de Terapia Intensiva (UTI). Durante a permanência do paciente na UTI, as
alterações emocionais mais apontadas por eles são a ansiedade, estresse,
depressão, ou a chamada síndrome de cuidados intensivos, durante a qual
fatores como ruído excessivo que pode fazer para dormir e descansar dor,
difícil, os métodos usado para a ventilação que impedem os pacientes de se
comunicar adequadamente, etc Além disso, os pacientes geralmente
desenvolvem um sentimento de perda de auto-controle, as principais
necessidades descritas sendo a sensação de segurança e "saber o que está
acontecendo". As experiências vividas podem continuar a produzir alterações
emocionais até meses após a alta hospitalar, com o desenvolvimento de um
Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Isso justifica um acompanhamento a
fim de detectá-los e tratá-los adequadamente. Parece ser adequado para o
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tratamento desses pacientes a serem multidisciplinar, atendendo a ambas as
necessidades físicas relacionadas com a doença, bem como os psicológicos.
tratamento desses pacientes a serem multidisciplinar, atendendo a ambas as
necessidades físicas relacionadas com a doença, bem como os psicológicos.
PMID:17663957[PubMed - indexed for MEDLINE]
Am Fam Physician. 2009 Mar 15;79(6):459-64.
A maioria dos pacientes tem memórias factuais de sua estadia na unidade de
terapia intensiva. No entanto, os pacientes delirantes tinham recordação
significativamente menos factual do que os pacientes não-delirantes. As
sequelas psicológicas adversas expressas como o estresse pós-traumático
foram incomuns nesse estudo. Devem ser feitas todas as tentativas para
garantir que o ambiente da unidade de terapia intensiva seja tão hospitaleira
quanto possível para diminuir o estresse da doença crítica. Pós- unidade de
terapia intensiva e seu acompanhamento deve incluir preencher as "lacunas
que faltam", particularmente para os pacientes delirantes. As explicações em
curso e um ambiente de carinho podem ajudar o doente a fazer uma
recuperação completa, tanto física quanto mentalmente.
PMID:17727586 [PubMed - indexed for MEDLINE]
13
6. Impacto Psicológico a Curto Prazo em Pacientes Internados em
UTI e seus Familiares
OBJETIVO: Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto de curto prazo
psicológico sobre familiares de Unidade de Terapia Intensiva durante a sua
permanência na unidade.
MÉTODOS: Trinta e dois parentes de primeiro grau de pacientes tratados na
Unidade de Terapia Intensiva de dois hospitais gerais foram investigadas para
os sintomas da reação de estresse pós-traumático, ansiedade e depressão. Os
dados sociodemográficos e informações relativas ao tratamento dos pacientes
da Unidade de Terapia Intensiva foram coletados. Os membros da família
foram avaliados na entrada e antes da alta através do Centro de Estudos
Epidemiológicos com a Escala de Depressão, o Inventário de Ansiedade e da
Escala de Impacto de Eventos.
RESULTADOS: Taxas elevadas de depressão, ansiedade (97%) e estresse
pós-traumático (81%) foram registrados sintomas na avaliação inicial. Embora
os sintomas remetidos significativamente, 87% e 59% da amostra preencheram
os critérios para uma depressão e estresse pós-traumático, respectivamente,
na segunda avaliação. As mulheres apresentaram níveis mais elevados de
estresse e sintomas mais persistentes do que os homens. Traço de ansiedade
foi o preditor mais significativo (P <0,001) da severidade dos sintomas
depressivos e a previsão do desenvolvimento da reação de estresse póstraumático (P <0,000); também o estado ansioso foi um preditor do
desenvolvimento do estresse pós-traumático, especialmente do sexo feminino.
CONCLUSÕES: Os familiares de pacientes internados em Unidade de Terapia
Intensiva apresentam elevados níveis de angústia que persistem durante toda
a internação de seus parentes. Mulheres e indivíduos com traço de alta
ansiedade estão em maior risco para o desenvolvimento de tais reações.
Respostas severas de ansiedade no início da internação previu o
desenvolvimento de sintomas de estresse pós-traumático. A identificação e
intervenção precoces podem impedir o pleno desenvolvimento do transtorno de
estresse pós-traumático.
PMID:17084152[PubMed - indexed for MEDLINE]
J Psychosom Res. 2006 Nov;61(5):719-22.
14
7. Estresse Pós-Traumático, Ansiedade e Depressão em Pacientes
Durante um Ano de Internação em UTI
OBJETIVO: Estudar o nível e preditores de sintomas pós-traumáticos de
ansiedade, estresse e depressão em pacientes médicos, cirúrgicos e trauma
durante o ano unidade de terapia intensiva.
MÉTODOS: Dos 255 pacientes incluídos, 194 participaram em 12 meses. Os
pacientes completaram o Impact of Event Scale (IES), Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS), Teste de Orientação da Vida (TOV) em 4 a 6
semanas, 3 e 12 meses e avaliação da memória na primeira avaliação. O nível
de caso para sintomas de estresse pós com alta probabilidade de um
transtorno de estresse pós-traumático foi maior ou igual a 35. O nível de
ansiedade ou depressão foi maior oun igual a 11. A memória da dor durante a
internação na unidade de terapia intensiva foi medida no início do estudo em
cinco pontos da escala Likert (0 a 4). Os dados demográficos do paciente e as
variáveis clínicas foram controladas na análise de regressão logística.
RESULTADOS: O escore médio de IES em um ano após tratamento em UTI foi
de 22,5 (IC 95% 20,0-25,1) e 27% (48/180) foram acima do nível do caso, IES
maior ou igual a 35. Não houve diferenças significativas na IES nos escores
médios nos três momentos foram encontrados (P = 0,388). Num subgrupo,
27/170 (16%), os pacientes pontuação IES aumentou de 11 para 32, P <0,001.
Não houve diferenças no estresse pós-traumático, ansiedade e depressão
entre pacientes clínicos, cirúrgicos e trauma. Nível de escolaridade (OR 0,4, IC
95% 0,2-1,0), traço de personalidade (otimismo) ou 0,9, IC 95% 0,8-1,0),
recordação factual (OR 6,6, IC 95% 1,4-31,0) e memória da dor (OR 1,5, IC
95% 1,1 a 2,0) foram preditores independentes de sintomas de estresse pós
em um ano. O otimismo foi um forte preditor para menos ansiedade (OR 0,8,
0,8 a 0,9) e sintomas de depressão (OR 0,8, 0,8 a 0,9) após um ano.
CONCLUSÕES: O nível médio de sintomas de estresse pós em pacientes um
ano após tratamento em unidade de terapia intensiva foi alta e um dos quatro
preditores de casos de nível de sintomas de estresse pós-traumático foram
principalmente as experiências durante a internação hospitalar enquanto que
as variáveis clínicas relacionadas com lesões foram insignificantes. O
pessimismo foi um preditor de sintomas pós-traumáticos de ansiedade,
estresse e depressão. Um subgrupo de pacientes desenvolveram sintomas de
sofrimento clinicamente significativo durante o período de acompanhamento.
PMID:20144193 [PubMed - indexed for MEDLINE] PMCID:PMC2875529
Intensive Care Unit, Ulleval, Oslo University Hospital, Kirkeveien 177, 0407
Oslo, Norway
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8. Uso Rotineiro do Método de Avaliação de Confusão Mental na
UTI: Um Estudo Multicêntrico
O Delirio muitas vezes não é reconhecido em pacientes de unidade de terapia
intensiva sendo associado com mau prognóstico. A triagem para delírio UTI é
recomendada por várias organizações médicas para melhorar o diagnóstico
precoce e o tratamento. O Confusion Assessment Method para a unidade de
terapia intensiva (CAM-UTI) tem alta sensibilidade e especificidade para delírio
quando avaliado por enfermeiras da pesquisa. No entanto, as características
de teste do CAM-UTI como executadas na rotina não são claras.
OBJETIVOS: Investigar o valor diagnóstico do CAM-UTI na prática diária.
MÉTODOS: Equipes de três peritos em delírio incluindo psiquiatras, geriatras e
neurologistas visitaram 10 unidades de terapia intensivas por duas vezes.
Baseado no exame cognitivo, inspeção de arquivos médicos e no Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4 ª edição, os critérios de
revisão de texto para delírio, as equipes de peritos classificaram como
pacientes acordados e não delirantes, delirantes ou em coma. Isso serviu como
um padrão de ouro para que o CAM-ICU fosse executado ao lado da cama na
unidade de terapia intensiva. Os assessores não sabiam das conclusões um do
outro.
MEDIDAS E PRINCIPAIS RESULTADOS: Quinze especialistas em delírio
avaliaram 282 pacientes, dos quais 101 (36%) estavam em coma e foram
excluídos. Nos restantes 181 (64%) pacientes, o CAM-ICU teve uma
sensibilidade de 47% (intervalo de confiança de 95% [IC], 35% -58%),
especificidade de 98% (95% CI, 93% -100% ), valor preditivo positivo de 95%
(95% CI, 80% -99%) e valor preditivo negativo de 72% (95% CI, 64% -79%). A
razão de verossimilhança positiva foi de 24,7 (IC 95%, 6,1-100) e da razão de
verossimilhança negativa foi de 0,5 (95% CI, 0,4-0,8).
CONCLUSÕES: A especificidade do CAM-UTI como executada na rotina
parece ser alta, mas a sensibilidade é baixa. Isso dificulta a detecção precoce
do delírio
O delirio é uma condição comum na unidade de terapia intensiva. Entre 1689% de todos os pacientes internados na unidade de terapia intensiva
experimenta um episódio de delirium durante a internação. Ferramentas de
detecção de vários tipos foram especificamente desenvolvidas para utilização
em unidade de terapia intensiva . O Confusion Assessment Method para a
unidade de terapia intensiva (CAM-ICU) e Lista de Verificação de Delirio na
Terapia Intensiva (ICDSC) combinam alta sensibilidade com alta
especificidade. O tratamento consiste no tratamento das doenças subjacentes,
medidas não farmacológicas e terapia com medicação sintomática. O
prognóstico para pacientes de unidade de terapia intensiva que experimentam
delírio é pior do que para aqueles que não o fazem. Os pacientes delirantes
são mais propensos a desenvolver complicações, gastam mais tempo no
hospital e tem uma maior taxa de mortalidade. Tendo em vista a alta freqüência
de mau prognóstico, os altos custos e a falta de estudos sobre o tratamento do
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delirio na unidade de terapia intensiva, a investigação sobre as possibilidades
de prevenção, detecção precoce e tratamento da doença são essenciais.
by the CAM-ICU.
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Aug 1;184(3):340-4. Epub 2011 May 11.
And Universitair Medisch Centrum Utrecht, Intensive Care Centrum, Q.o04.460,
Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 Dec 20;152(51-52):2768-73.
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9. Transtornos Mentais em Medicina Intensiva – Princípios e
Diagnósticos
Os transtornos mentais mais freqüentes na unidade de terapia intensiva são
abuso de substâncias, delírio, intoxicação, tentativas de suicídio, transtornos de
ansiedade, depressão ou psicose. Os transtornos mentais podem ser a razão
para a admissão ou podem desenvolver-se no decurso do tratamento de
cuidados intensivos, tais como, por exemplo, um distúrbio de estresse póstraumático. As suas consequências incluem um aumento da morbidade,
mortalidade e tempo de internação. A participação inicial de um psiquiatra no
processo de diagnóstico é recomendada.
Alguns pacientes que sobrevivem a unidade de terapia intensiva apresentam
sequelas do tratamento no relatório psicológico durante sua recuperação. Este
estudo analisou os fatores associados com resultados psicológicos de expacientes de unidade de terapia intensiva até seis meses após a alta
hospitalar.
MÉTODOS: Os participantes (n = 195) eram sobreviventes adultos da unidade
de terpia intensiva matriculados em um estudo multicêntrico de reabilitação
física após a alta hospitalar. O Health Survey Short-Form (SF-36), o impacto da
Escala de Eventos (IES) e as escalas de ansiedade, depressão e estresse
foram concluídas, e o sono foi classificado em uma escala de cinco pontos nas
semanas 1, 8 e 26 e os dados clínicos e demográficos foram obtidos a partir de
registros de pacientes.
RESULTADOS: Os participantes eram do sexo feminino 41%, com média de
idade ± desvio padrão (SD) de 57 ± 16 anos e fisiologia aguda e crônica Health
Evaluation II (APACHE II) pontuação de 19 ± 7; comprimentos médios de
ventilação mecânica e internação em UTI foi de 89 h e 6 dias, respectivamente.
Os estressores mentais melhoraram significativamente após uma semana. O
sexo feminino, idade mais jovem e problemas de sono foram associados com
resultados psicológicos deficientes nas análises.
CONCLUSÃO: Sexo feminino, níveis iniciais de maior estresse e problemas de
sono estão associados com pior recuperação psicológica para os sobreviventes
da doença crítica.
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2012 Mar;47(3):150-7. Epub
2012 Mar 22 and Intensive Care Med. 2012 Apr;38(4):627-33. Epub 2012 Feb
9.
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10. Sintomas Depressivos em Pacientes Internados em UTI por
Acidente Vascular Encefálico
O objetivo deste estudo foi avaliar os sintomas depressivos em uma unidade
semi-intensiva do curso (SI-SU) por uma escala especificamente concebida
para avaliar a depressão em pacientes com acidente vascular encefálico e para
identificar os sintomas melhor contribuir para a detecção precoce da depressão
pós acidente vascular encefálico (PSD ). Foram inscritos cinqüenta e quatro
pacientes internados em um SI-SU por causa do sofrimento de um único
acidente vascular cerebral primeira vez hemisférica. Os sintomas depressivos
foram avaliados pela Escala de Depressão (PSDRS). Todos os pacientes
foram avaliados pela Escala do Instituto Nacional de Saúde para acidente
vascular encefálico (NIHSS), a escala de Rankin modificada, o Mini Exame do
Estado Mental (MMSE) e Bateria de Avaliação (FAB). Os PSDRS detectados
sintomas depressivos em 22 pacientes (40%). As pontuações PSDRS não
foram influenciados pela gravidade do acidente vascular cerebral funcional,
sítio da lesão e do tipo de acidente vascular cerebral. Três fatores
psicopatológicos foram identificados dentro das PSDRS: "reatividade",
"melancólico" e "apático", com significativas correlações inversas com medidas
cognitivas encontradas apenas com o fator "apático" Menos de metade dos
PSDRS foram capazes de identificar os sintomas depressivos. Os sintomas
depressivos são uma complicação freqüente e precoce em pacientes
encaminhados a um SI-SU com a PSDRS sendo uma ferramenta adequada
para detectar sintomas depressivos em fase aguda do acidente vascular
encefálico.
Acta Neurol Belg. 2011 Dec;111(4):276-81.
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11. CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS MENTAIS NA UNIDADE
DE TERAPIA INTENSIVA
OBJETIVO: Determinar a incidência e as características dos transtornos
mentais na Unidade de Terapia Intensiva para definir um sistema de
classificação adaptado para esse ambiente.
PROJETO: Uma análise retrospectiva e descritiva.
LOCAL: Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Arnau de Vilanova, em
Lérida (Espanha).
PACIENTES: Todos os pacientes com transtornos mentais admitidos durante
cinco anos (periodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2008).
Principais variáveis: variáveis gerais incluíram clínico-demográficas, variáveis
de diagnóstico, procedimentos, escore de gravidade, tempo de internação e
mortalidade. As variáveis específicas incluído história psiquiátrica, triagem para
o abuso de substâncias, avaliação psiquiátrica, monitoramento e transferência
para um centro psiquiátrico. Classificação dos distúrbios mentais foram a
seguinte: 1) a intoxicação aguda substância (SI), 2) tentativas de suicídio (SA),
e 3) Distúrbios mentais associada com o diagnóstico principal (AMD).
RESULTADOS: Um total de 146 pacientes tiveram distúrbios mentais (7,8%),
eram predominantemente do sexo masculino (74%) e eram mais jovens do que
a população de unidade de terapia intensiva geral (43,9 vs 55,3 anos, p
<0,001). A unidade de terapia intensiva fica dos pacientes com SMD eram mais
curtos (4 dias vs 7 dias, p <0,001), e houve menor mortalidade hospitalar (17,1
vs 25%, p <0,05). Eles também apresentaram uma maior incidência de
pneumonia (19,9 vs 13,8%, p <0,05), mas não há diferenças no nível de
severidade. O grupo SI (24,7%) continham o maior número de jovens, o grupo
SA (36,3%) mostraram uma predominância de mulheres, e o grupo AMD (39%)
tiveram as maiores estadias e maior mortalidade. A consulta psiquiátrica foi
realizada, principalmente, no grupo de SA (62,3%).
CONCLUSÕES: O disturbio mental é um problema relativamente comum na
unidade de terapia intensiva. A colaboração com o Departamento de Psiquiatria
raramente ocorre, mas devem ser incentivada a desenvolver uma gestão
totalmente integrada com os pacientes críticos com disturbio mentais.
Med Intensiva. 2011 Dez; 35 (9) :539-45. Epub 2011 Jul 23.
20
12. Transtorno de Estresse Pós-Traumático e a Presença de
Recordações Referentes à UTI
OBJETIVO: Identificar a incidência do transtorno de estresse pós-traumático
em pacientes submetidos à ventilação mecânica e analisar a sua relação com
variáveis clínicas, demográficas e presença de recordações referentes à
unidade de terapia intensiva.
MÉTODO: Estudo prospectivo longitudinal realizado durante o período de um
ano na unidade de terapia intensiva de um hospital-escola. A avaliação ocorreu
três meses após a alta da unidade de terapia intensiva durante consulta
ambulatorial. Os sujeitos foram avaliados utilizando-se um instrumento para
avaliar memórias de unidade de terapia intensiva (IAM-TI) e o Impact of Event
Scale-Revised (IES-R), para avaliar o transtorno do estresse pós-traumático.
RESULTADOS: Do total de respondentes, 68,8% eram do sexo masculino, a
idade variou entre 18 e 79 anos, com média de 43,5 anos ± 17,1. Quanto à
avaliação dos pacientes, 14,5% apresentaram sintomas de transtorno do
estresse pós-traumático, quando utilizado um ponto de corte > 20 pontos. Para
uma melhor precisão diagnóstica, foi utilizado também o ponto de corte ≥ 33
pontos e, nesse caso, sete pacientes (5,1%) apresentaram o transtorno.
CONCLUSÃO: O Delirio é um estado mental transitório, com início agudo,
caracterizado pela diminuição nas funções cognitivas, um nível reduzido de
consciência, falta de atenção, aumento ou diminuição na atividade psicomotora
e desordem no ciclo de sono-vigília. Diversos mecanismos têm sido proposto
na fisiopatologia do delírio, incluindo inflamação, abrindo a perspectiva
terapêutica para uso de antiinflamatórios neste contexto.
Poucos pacientes preencheram todos os critérios para o diagnóstico de
transtorno do estresse pós-traumático, indicando que a grande maioria deles
apresentou apenas sintomatologia relacionada ao transtorno do estresse póstraumático.
As consequências físicas e emocionais relacionadas à internação em unidade
de terapia intensiva têm despertado o interesse de muitos pesquisadores.
Atualmente, é consenso entre os estudiosos da área que a internação em
unidade de terapia intensiva pode gerar alterações emocionais por conta dos
eventos estressantes e das diversas modalidades terapêuticas, a exemplo dos
procedimentos invasivos, sedação, ruídos e privação do sono.
As desordens mentais como ansiedade, depressão, alterações de memória e o
transtorno de estresse pós-traumático têm sido amplamente estudadas,
indicando que tais reações podem surgir após eventos traumáticos e
estressantes, como a internação na unidade de terapia intensiva.
Estima-se que a prevalência desse transtorno na população de pacientes
internados em unidade de terapia intensiva geral varia entre 17% e 30%, 14% a
18% em pacientes cardíacos e 15% a 24% em pacientes com trauma, a
21
diferença que pode ser atribuída ao período da avaliação e aos diferentes
instrumentos utilizados.
Alguns fatores de risco para o desenvolvimento de transtorno do estresse póstraumático têm sido identificados, incluindo idade jovem, gênero feminino,
longa permanência na unidade de terapia intensiva, altos níveis de sedação,
história psiquiátrica anterior e presença de memórias ilusórias.
O transtorno do estresse pós-traumático manifesta-se por meio de um conjunto
de reações emocionais e comportamentais; seus sintomas causam sofrimento
significativo em diversas áreas de funcionamento, como isolamento social e
embotamento afetivo. Além disso, sua sintomatologia frequentemente está
associada às comorbidades psiquiátricas, como os transtornos de ansiedade,
depressão, transtorno de pânico e dissociação.
Para diagnosticar o transtorno do estresse pós-traumático, o paciente deve ter
sido exposto a um evento estressante de curta ou longa duração. Em
consequência desse evento, desenvolvem-se três dimensões de sintomas:
1) Revivência – caracteriza-se por recordações aflitivas recorrentes e intrusivas
do evento, incluindo pensamentos, imagens ou percepções, sonhos
recorrentes, agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo
novamente com episódios de flashbacks;
2) Esquiva/ entorpecimento emocional – pensamentos de evitação associados
ao trauma; incapacidade de lembrar algum aspecto importante do trauma e
sentimento de distanciamento das outras pessoas;
3) Hiperestimulação/hipervigilância – caracterizado pela dificuldade em
conciliar ou manter o sono, irritabilidade ou surtos de raiva, dificuldade em
concentrar-se, hipervigilância e resposta de sobressalto exagerada.
Os sintomas do transtorno do estresse pós-traumático habitualmente aparecem
depois de um mês e até três meses após o evento traumático, configurando-se
um quadro agudo, e se a duração é superior a esse período é diagnosticado
como crônico. Quando o início dos sintomas ocorre em um período superior a
seis meses, especifica-se transtorno do estresse pós-traumático com início
tardio.
A observação de que as vivências do paciente e os tipos de memórias
referentes à sua permanência na unidade de terapia intensiva podem
desencadear alterações emocionais a longo e curto prazo sendo temas
devidamente documentados. Estudos sobre o transtorno do estresse póstraumático em pacientes avaliados após a alta da unidade de terapia intensiva
classificaram as memórias do período de internação em memórias de fatos
reais, memórias de sentimentos e memórias ilusórias. As memórias ilusórias
são memórias de formações delirantes e oníricas formadas após a retirada da
sedação, no momento de recuperação da consciência.
22
Recordações de sonhos, pesadelos e alucinações, além das experiências
vividas na unidade de terapia intensiva, são frequentemente relatadas pelo
paciente após a alta. Tais recordações podem ser de natureza desagradável e
persistente ao longo do tempo, estando associadas ao risco de desenvolver
reações atípicas crônicas, como o transtorno do estresse pós-traumático.
Nos últimos anos, os cuidados intensivos têm sido vistos como um processo
que envolve o bem-estar psíquico do indivíduo após a alta. Assim,
considerando o impacto da internação na unidade de terapia intensiva para a
saúde mental do paciente, a avaliação e a identificação precoce das possíveis
alterações têm se configurado como relevantes e de considerável importância
clínica.
Diante disso, definiu-se como objetivo do estudo identificar a incidência do
transtorno do estresse pós-traumático em pacientes submetidos à ventilação
mecânica e analisar a sua relação com variáveis clínicas, demográficas e
presença de recordações referentes à unidade de terapia intensiva.
MÉTODO
Trata-se de um estudo prospectivo longitudinal, com abordagem quantitativa,
realizado durante o período de um ano na unidade de terapia intensiva de um
hospital-escola localizado na região oeste do Paraná. A unidade de terapia
intensiva em estudo é referência de alta complexidade para 26 municípios da
região e conta com nove leitos destinados a pacientes adultos acometidos de
patologias clínicas diversas.
Participaram do estudo todos os pacientes internados durante o período de
setembro de 2008 a agosto de 2009 que preencheram os seguintes critérios de
inclusão:
1) maiores de 18 anos;
2) com permanência maior que 24 horas na unidade de terapia intensiva;
3) que ficaram em ventilação mecânica.
Optou-se por estudar apenas os pacientes sob ventilação mecânica, por eles
constituírem a maioria dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva
em estudo e também para tornar a amostra mais homogênea em virtude das
características e especificidades dos procedimentos realizados com esses
pacientes, o que é bastante diverso do que ocorre com aqueles que não são
submetidos à ventilação mecânica.
Foram excluídos pacientes com diagnóstico prévio de doença mental, doença
terminal, os internados por tentativa de suicídio, os impossibilitados de falar, os
que apresentaram danos neurológicos após a alta da unidade e aqueles que
não retornaram ao serviço para atendimento/acompanhamento ambulatorial.
A primeira etapa de coleta de dados ocorreu durante o período da internação
do paciente na unidade de terapia intensiva. Para tanto, realizou-se
diariamente o rastreamento das admissões e alta de pacientes por meio da
23
verificação do livro de registro da unidade. Em seguida, a partir de consulta ao
prontuário, foram identificados aqueles pacientes que atendiam aos critérios de
inclusão e para estes foram coletados dados sociodemográficos e clínicos,
incluindo causa da admissão, complicações na unidade de terapia intensiva,
presença de agitação e confusão mental, tempo de ventilação mecânica,
sedação e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva.
A avaliação ocorreu três meses após a alta da unidade de terapia intensiva por
ocasião do retorno do paciente no Ambulatório Interdisciplinar de Seguimento
em Terapia Intensiva da instituição pesquisada. Nessa ocasião, foram
aplicados dois instrumentos:
1) instrumento para avaliar memórias da unidade de terapia intensiva (IAMUTI)17;
2) Impact of Event Scale-Revised (IES-R), para avaliar estresse póstraumático.
Para confirmação do diagnóstico, foram utilizados dados de prontuário
referentes à entrevista psicológica realizada com o paciente na avaliação
ambulatorial. A entrevista psicológica utilizou os critérios diagnósticos
empregados no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais
(DSM-IV-R).
Para os pacientes que não compareceram à consulta ambulatorial, ocasião em
que seria realizada a segunda etapa da coleta de dados, foi realizada busca
ativa por meio de contato telefônico e agendada nova data para a realização
dela. Em caso de não comparecimento, o paciente foi excluído do estudo.
Os motivos apontados para o não comparecimento à consulta agendada foram:
a) dificuldade de transporte, uma vez que um número razoável de pacientes
residia em outros municípios;
b) dificuldade de algum familiar acompanhar o paciente especialmente nos
casos de idosos;
c) condições clínicas do paciente – acamado e/ou com dificuldade de
locomoção, entre outras.
INSTRUMENTO
1. Planilha para coleta de dados do prontuário. Nesta foram registrados dados
sociodemográficos (nome, idade, sexo, escolaridade, estado civil) e clínicos
(tempo de ventilação mecânica, de permanência na unidade de terapia
intensiva e enfermaria, dados de sedação, causa de admissão e complicações
na unidade de terapia intensiva). Quanto à prática de sedação, foram coletados
do prontuário, durante a internação do paciente na unidade de terapia
intensiva, os seguintes dados:
a) sedação e analgesia: tipo de droga, tempo de sedação em dias, dose diária
administrada, quantidade total administrada;
b) nível de sedação: dados referentes às escalas de RASS (Escala de
Richmond de Agitação-Sedação);
c) registro da presença de agitação, confusão mental e uso de restrição física.
Para classificação dos níveis de sedação, utilizou-se como parâmetro a
seguinte classificação: pontuação de -2 e -3 (sedação leve a moderada) e -4 e 5 (sedação profunda). A escala de RASS é baseada em critérios clínicos, com
24
numeração variando entre +4 e -5 pontos para graduar ansiedade, agitação ou
ambas até estado de coma irresponsivo.
2. Instrumento de avaliação de memórias de unidade de terapia intensiva.
Elaborado especificamente para o estudo com base no conteúdo de alguns
itens da versão inglesa do instrumento Intensive Care Unit Memory (ICUM). O
instrumento ora proposto foi validado com a ajuda de 11 experts da área de
terapia intensiva e os resultados mostraram que a maioria dos itens foi avaliada
de forma positiva, alcançando alta concordância entre os peritos. O referido
instrumento é do tipo checklist constituído por duas questões abertas e nove
itens agrupados em quatro grandes domínios: memórias relacionadas ao
tratamento (tubo no nariz e boca, extubação, aspiração etc.); memórias do
ambiente (visita da família, barulho, alta para enfermaria etc.); memórias
relacionadas às experiências emocionais (dor, sede, fome, agitação, confusão,
medo etc.) e àquelas relacionadas às memórias ilusórias (sonhos, pesadelos e
alucinações). Para identificação dos tipos de memórias, classificou-se como
apresentando amnésia total – aqueles pacientes que não tiveram nenhuma
recordação do período de internação na unidade de terapia intensiva;
memórias de fatos reais – aqueles com recordações relacionadas a fatos reais
referentes ao tratamento, ao ambiente e eventos emocionais; e, por fim,
memórias ilusórias – relacionadas a eventos irreais, como pesadelos, sonhos e
alucinações.
3. Impact of Event Scale-Revised (IES-R). A escala contém 22 itens agrupados
em três subescalas. A primeira subescala está relacionada com sintomas de
intrusão (sete itens), caracterizada pela presença de pensamentos e imagens
indesejadas. A segunda é caracterizada pela presença de pensamentos de
evitação (oito itens). E por último a subescala de hiperestimulação (sete itens),
que inclui distúrbios do sono, sintomas de flashback e labilidade emocional. As
respostas são pontuadas numa escala tipo likert de cinco pontos e o seu
escore varia de 0 a 66 pontos. Um escore > 20 indica a presença de sintomas
de transtorno do estresse pós-traumático e uma pontuação ≥ 33 indica provável
transtorno clínico20. A IES-R tem demonstrado boa consistência interna,
validade preditiva e discriminativa.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram armazenados no programa Microsoft Excel® e para análise e
interpretação dos resultados foram utilizados os programas Statistica 8.0 e
Statistical Analisys System (SAS-9.1). Para comparar os grupos com e sem
sintomas de transtorno do estresse pós-traumático, as seguintes variáveis
foram categorizadas como independentes: sexo, idade, causa de admissão,
tempo de unidade de terapia intensiva, tempo de ventilação mecânica,
recordações de unidade de terapia intensiva e tipos de memórias. O Teste
Exato de Fisher foi empregado para investigar a associação de cada fator com
o desfecho. Estatísticas descritivas foram realizadas para todas as variáveis,
visando à caracterização geral dos participantes e à descrição da presença de
recordações referentes à unidade de terapia intensiva. Os resultados são
mostrados em forma de tabelas e apresentados em frequência absoluta e
relativa. Dados contínuos são apresentados como média e desvio-padrão
25
quando indicados e dados categóricos, em número absoluto e porcentagem.
Em todas as análises foi estabelecido o nível de significância de 5%.
O estudo foi desenvolvido em conformidade com o preconizado pela Resolução
nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e o projeto foi apreciado pelo
Comitê Permanente de Ética em Pesquisas envolvendo Seres Humanos da
Universidade Estadual de Maringá (Parecer nº 461/2008). A avaliação de todos
os pacientes incluídos no estudo ocorreu após a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Ao todo, 330 pacientes foram admitidos na unidade de terapia intensiva
durante o período do estudo. Desses, 279 atenderam aos critérios de inclusão
e 138 foram avaliados no seguimento três meses após a alta da unidade de
terapia intensiva. Os demais deixaram de ser avaliados por motivos diversos
como: óbito durante a internação (78) e após a alta (8); sequelas neurológicas,
confusão mental, traqueostomia e quadro clínico grave (32); transferência (3);
alta hospitalar para casa (4); não comparecimento para avaliação no
ambulatório (16).
Dos 138 participantes, 68,8% eram do sexo masculino, a idade variou entre 18
e 79 anos, com média de 43,5 anos (±17,1). A maioria dos pacientes (44,2%)
foi admitida por causa de trauma, seguidos daqueles com disfunções clínicas
diversas (42,1%) e por condições neurológicas (13,7%). O tempo médio de
permanência na unidade de terapia intensiva foi de 10,0 dias (±8,5), variando
entre 2 e 37 dias, e 47,8% dos pacientes ficaram internados na unidade de
terapia intensiva por mais de sete dias e mais da metade (55,8%) permaneceu
em ventilação mecânica por mais de dois dias, com um tempo médio de 7,2.
Quanto à presença do transtorno do estresse pós-traumático, 14,5% dos
pacientes apresentaram sintomas quando foi utilizado um ponto de corte > 20.
Para melhor precisão diagnóstica, foi utilizado também o ponto de corte ≥ 33
pontos e, nesse caso, somente sete pacientes (5,1%) apresentaram o
transtorno clínico, confirmado com dados da entrevista psicológica realizada no
ambulatório. Dos sete pacientes que apresentaram transtorno do estresse póstraumático, cinco eram mulheres, com idade média de 38,7 anos, com tempo
de unidade de terapia intensiva e VM maior que dois dias e tempo médio de
internação na enfermaria de 21,5 dias. Todos os pacientes com transtorno do
estresse pós-traumático apresentaram alteração psicológica – cinco
apresentaram sintomas de ansiedade e dois, ansiedade e depressão.
Não foram observadas associações entre presença ou não de transtorno do
estresse pós-traumático e variáveis demográficas e clínicas, com exceção da
faixa etária abaixo dos 50 anos de idade (p = 0,0496). Embora os resultados
das análises estatísticas não tenham apontado associação entre os grupos,
constatou-se no grupo de pacientes que apresentou sintomas do transtorno do
estresse pós-traumático um tempo de internação maior do que sete dias e de
VM maior do que dois dias (50,0% e 65,0%, respectivamente), mais da metade
26
dos pacientes foi sedada (65,0%) e submetida à sedação profunda (65,0%), e a
grande maioria relatou memórias da unidade de terapia intensiva (80,0%).
Ao se investigar de forma mais específica os sintomas do transtorno do
estresse pós-traumático, a partir dos escores alcançados por cada um dos
domínios que compõem o instrumento IES-R, que o maior valor médio entre os
domínios esteve relacionado a pensamentos de evitação (5,2) e com maior
variabilidade de resultados (DP = 4,90), observando-se, também, que nesse
domínio os pacientes alcançaram a maior pontuação quando comparado aos
outros. Na sequência ficou o agrupamento de sintomas de intrusão (3,9
pontos), seguido da subescala de hiperestimulação (3,6 pontos).
Pelas medidas descritivas referentes aos domínios do instrumento usado para
avaliar memórias de unidade de terapia intensiva, constatou-se que as médias
de recordações relacionadas a fatos reais foram relativamente próximas (5,2;
5,1 e 5,1).
Dentre os pacientes que se recordaram de algum evento relacionado à unidade
de terapia intensiva (n = 61), observou-se que a maioria (93,4%) relatou tanto
memórias de fatos reais, relacionadas ao tratamento (33,0%), ao ambiente
(34,0%) e às emocionais (33,0%) como memórias ilusórias; e os demais (6,6%)
tiveram somente memórias ilusórias como sonhos, pesadelos e alucinações.
Quanto às recordações de fatos reais, as lembranças mais frequentes foram: a
alta para a enfermaria (86,2%), a visita da família (79,4%), presença de
confusão/agitação (56,6%), contensão física (54,7%) e sentir sede (57,2%).
Lembranças relacionadas ao tubo endotraqueal, à aspiração e à extubação
foram relatadas por apenas 24,7% dos pacientes.
DISCUSSÃO
A avaliação dos pacientes submetidos à ventilação mecânica realizada três
meses após a alta da unidade de terapia intensiva mostrou que poucos
pacientes apresentaram sintomas de transtorno do estresse pós-traumático e
em apenas 5,1% o transtorno clínico foi diagnosticado. A prevalência de
sintomas de transtorno do estresse pós-traumático encontrada entre os
pacientes tratados na instituição em estudo, portanto, foi bastante inferior aos
resultados encontrados na literatura, os quais apontam uma prevalência que
varia entre 22% e 64%.
A diferença observada na baixa incidência de pacientes com transtorno do
estresse pós-traumático, em comparação com estudos que encontraram alta
incidência, pode ser explicada pelo fato de ter sido utilizado não só o
instrumento IES-R, mas também dados da entrevista psicológica, bem como
devido ao fato de esse evento ter sido estudado em períodos distintos, com
diferentes instrumentos, metodologias e coortes de pacientes. A opção por
estudar apenas os pacientes submetidos à ventilação mecânica associada e de
excluir aqueles com transtorno psiquiátrico prévio pode ter sido responsável
pela diferença dos resultados de outros estudos.
27
Estudos que investigaram a presença de sintomas de transtorno do estresse
pós-traumático em pacientes de unidade de terapia intensiva a partir de
entrevista clínica e adotando os critérios do DSM-IV, tal como ocorreu com o
presente estudo que realizou a confirmação do diagnóstico clínico com dados
da entrevista psicológica, encontraram prevalência mais baixa do transtorno do
que aqueles que usaram instrumentos de auto-relato.
Observou-se associação significativa entre faixa etária abaixo dos 50 anos e a
presença de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. Outros
estudos já haviam constatado que idade jovem é um fator de risco para o
desenvolvimento de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. Estudo
realizado com pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e à ventilação
mecânica identificou que após 50 anos de idade os pacientes apresentaram
menos sintomas de transtorno do estresse pós-traumático.
No entanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos com e sem sintomas de transtorno do estresse pós-traumático
em relação aos fatores: sexo, causa de admissão, tempo de unidade de terapia
intensiva, nível e tempo de sedação e memórias de unidade de terapia
intensiva. Quanto a essas variáveis, não é possível afirmar que o grupo de
pacientes com sintomas de transtorno do estresse pós-traumático é diferente
daquele que não apresentou tais sintomas. Infere-se que a falta de significância
estatística pode ter se dado em virtude do reduzido número de pacientes que
apresentou sintomas do transtorno.
Apesar de neste estudo não terem sido observadas correlações significativas
entre a presença de sintomas de transtorno do estresse pós-traumático e
alguns fatores de risco já identificados em outros estudos quando os sete
pacientes diagnosticados com transtorno do estresse pós-traumático foram
analisados mais profundamente, constatou-se que a maioria era do sexo
feminino; o tempo de unidade de terapia intensiva e ventilação mecânica foi
superior a dois dias e esses pacientes tiveram uma longa permanência na
enfermaria. Resultados da literatura têm demonstrado que pacientes jovens, do
sexo feminino, com longa permanência na unidade de terapia intensiva e na
enfermaria e submetidos à ventilação mecânica prolongada apresentaram
incidência maior desse transtorno.
Todos os pacientes diagnosticados apresentaram sintomas de depressão e/ou
ansiedade, observando-se uma relação significativa entre sintomas de
ansiedade e a presença de transtorno do estresse pós-traumático (p = 0,0006).
Resultados de alguns estudos demonstraram que os pacientes com transtorno
do estresse pós-traumático apresentam risco maior de desenvolver outras
desordens mentais, a exemplo da ansiedade e depressão, em que, se não
tratadas adequadamente, em mais de um terço dos casos os pacientes não se
recuperam.
Dos 20 pacientes com sintomas de transtorno do estresse pós-traumático, seis
apresentaram somente memórias de fatos reais, 10 relataram memórias de
fatos reais e de ilusão e quatro não relataram nenhuma lembrança desse
período.
28
O tipo de memória relatada não apresentou relação com a presença de
sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. Pacientes que relataram
tanto memórias de fatos reais quanto ilusórias apresentaram sintomas do
transtorno. Ao contrário do que tem sido descrito na literatura a presença de
memórias de fatos reais parece não ter sido um fator de proteção contra o
desenvolvimento de sintomas relacionados ao transtorno do estresse póstraumático. Resultados de outro estudo15 mostraram que pacientes que não
tinham recordações de fatos reais de sua permanência na unidade de terapia
intensiva, mas apenas memórias ilusórias, apresentaram altas taxas de
transtorno do estresse pós-traumático. Essa discrepância pode ser explicada a
partir de alguns fatores:
1) no estudo citado as avaliações das memórias de unidade de terapia
intensiva e do transtorno do estresse pós-traumático foram realizadas
respectivamente, em duas e oito semanas após a alta da unidade de terapia
intensiva, e no presente estudo elas foram avaliadas simultaneamente três
meses após a alta da unidade de terapia intensiva;
2) naquele estudo, a proporção de pacientes que apresentou memórias
ilusórias foi de 20% contra 6,6% no presente estudo, e estes não apresentaram
sintomas do transtorno do estresse pós-traumático. E, por fim, as diferenças
relacionadas às práticas e características estruturais das unidades de terapia
intensiva podem resultar nas diferenças observadas.
Embora o transtorno do estresse pós-traumático seja debilitante, uma vez
diagnosticado, o tratamento envolve uma combinação de métodos desde a
utilização de psicofármacos associados à psicoterapia até abordagens
psicoeducacionais. Em um estudo de intervenção cognitiva, mediante a
aplicação de um manual educativo que continha sugestões de enfrentamento
perante o aparecimento de sintomas do transtorno do estresse pós-traumático,
ansiedade e depressão, observou-se uma diminuição dos sintomas referentes
a esses transtornos. Outro estudo que investigou os efeitos psicológicos do
procedimento de interrupção diária da sedação constatou significativa
diminuição na sintomatologia de transtorno do estresse pós-traumático.
Dos agrupamentos de sintomas que compõem o transtorno do estresse póstraumático, os pensamentos de evitação/entorpecimento foram os mais
referidos pelos pacientes. Tais sintomas podem ser considerados como
estratégias emocionais, cognitivas e comportamentais para minimizar o
desgaste provocado pelo evento. Os sintomas desse grupo caracterizam-se
por esforços despendidos pelos pacientes para evitar pensamentos,
sensações, atividades, pessoas e locais relacionados ao evento traumático. Os
resultados de um estudo referente ao grupo de sintomas do transtorno do
estresse pós-traumático apresentados pelos pacientes foram semelhantes aos
encontrados no presente estudo.
Descrições de memórias de fatos reais, como a visita da família, sentir-se
confuso e agitado, de ter ficado com as mãos e pés amarrados foram as mais
citadas pelos participantes.
29
Já as memórias de ilusões, relatadas por 44,2% dos pacientes, foram descritas
como fonte de desconforto e, na maioria das vezes, estavam relacionadas com
fragmentos de situações vividas durante a internação na unidade de terapia
intensiva. Esses dados são consistentes com os resultados encontrados na
literatura, demonstrando uma variação entre 44% e 77% de recordações de
memórias ilusórias.
Presença de sentimentos de impotência, medo, insegurança e perda de
controle também esteve presente nos relatos dos pacientes avaliados, e tais
experiências foram vivenciadas de forma muito real, gerando ansiedade, medo
e até mesmo levando o paciente a exibir alterações comportamentais, a
exemplo de agitação psicomotora e confusão mental.
Algumas limitações devem ser ponderadas:
1) Não foram excluídos pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico
(TCE), sendo essa uma causa de admissão frequente na unidade de terapia
intensiva estudada. No entanto, sabe-se que o TCE, dependendo da sua
extensão, resulta em deficiências e incapacidades que se caracterizam por
ocasionar perdas ou alterações na memória.
2) Alguns pacientes deixaram de ser avaliados por causa das condições
clínicas desfavoráveis após a alta, bem como pelo não comparecimento na
segunda avaliação.
3) Embora pacientes com histórico de doença mental prévia apresentem maior
risco em desenvolver o transtorno do estresse pós-traumático, optou-se por
excluir esses pacientes em virtude da falta de registro mais detalhado em
prontuário. Cabe salientar, no entanto, que apenas três pacientes foram
excluídos do estudo por apresentarem diagnóstico prévio de transtorno mental.
E, por fim, não foi avaliada a presença de eventos traumáticos antes da
internação na unidade de terapia intensiva, bem como internações anteriores.
Portanto, a frequência de transtorno do estresse pós-traumático pode ter sido
subestimada e os dados finais podem apresentar distorções.
CONCLUSÃO
O estudo demonstrou que para alguns pacientes a internação em unidade de
terapia intensiva pode se constituir em um evento traumático, levando-os a
desenvolver desordens emocionais. Poucos pacientes preencheram todos os
critérios para o diagnóstico de transtorno do estresse pós-traumático, indicando
que a grande maioria deles apresentou apenas sintomatologia relacionada ao
transtorno do estresse pós-traumático. Pacientes com idade abaixo de 50 anos
foram os mais acometidos com sintomas do transtorno do estresse póstraumático, três meses após a alta da unidade de terapia intensiva. Assim, a
identificação precoce desses sintomas e o tratamento adequado poderão trazer
benefícios, tanto para a reabilitação física do paciente quanto para a prevenção
de transtornos emocionais crônicos subsequentes. Portanto, o conhecimento
de equipes de saúde na identificação do transtorno do estresse pós-traumático
30
em pacientes de unidade de terapia intensiva e no desenvolvimento de
estratégias de intervenção é recomendado.
Jaquilene Barreto da CostaI; Sonia Silva Marcon; Robson Marcelo Rossi
Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP), Setor de Psicologia
31
13. Conclusão
Em conexão com o atendimento recebido na unidade de terapia intensiva, o
paciente pode sentir desconforto e frustração. Estudos anteriores mostraram
ventilação mecânica, para ser um fator que aumenta as memórias dos
pacientes delirantes na unidade e terapia intensiva. Os pacientes que precisam
de ventilação mecânica após um trauma físico constituem um grupo vulnerável,
que até agora tem chamado a atenção de uma perspectiva de longo prazo.
O delirio é um fator de risco independente para o período de internação
prolongado de permanência e aumento da mortalidade. Vários antipsicóticos
têm sido estudadas para o tratamento do delírio em unidades de terapia
intensiva, que levou a uma alta variabilidade nos padrões de prescrição desses
medicamentos. Na prática clínica, a documentação não mostra a incidência de
delírio relatados em ensaios clínicos prospectivos.
Trabalhar em qualquer área de um hospital pode ser uma experiência muito
estressante. No entanto, ao trabalhar em áreas como a sala de emergência ou
unidade de terapia intenseiv os acientes necessitam de um maior nível de
atenção e pode tomar um rumo pior, em um piscar de olhos. Estas situações
podem exigir resposta imediata por parte do pessoal de enfermagem e muitas
vezes pode provocar alto nível de estresse na equipe também e não somente
nos pacientes.
Unidade de Terapia Intensiva é um setor que oferece cuidados aos pacientes
que apresentam instabilidade clínica grave, através de atenção constante e
especializada. Seu ambiente frequentemente é avaliado como altamente
estressante, tanto pelos pacientes, quanto pela equipe de saúde que atua na
unidade.
A angústia, que emerge do contato mais próximo com o adoecer e com os
riscos de morte do paciente, pode ser perturbadora e desorganizadora,
também para o familiar do paciente. A hospitalização pode significar uma
situação de crise para a família, o que causa uma ruptura no que é considerado
normal na dinâmica familiar.
No caso do processo de internação na unidade de terapia intensiva, pode
haver a emergência de uma série de sinais e sintomas de desestabilização
física e emocional.
A família é um sistema intercomunicante. Sua função é fornecer alimento
afetivo para manter a homeostasia psíquica dos seus componentes, princípio
fundamental para manutenção do equilíbrio familiar. No entanto, é preciso ter
em mente que para a família cumprir seu papel, e dar suporte à situação
vivenciada pelo paciente, ela também precisa de apoio em suas necessidades
físicas e emocionais. A hospitalização de um de seus membros pode ser
percebida como um evento estressor e o estresse psicológico é uma reação
particular entre a pessoa e o ambiente, que é avaliada por ela como
sobrecarregando ou excedendo seus recursos, colocando em risco seu bemestar. Se a hospitalização for percebida desta forma, pode gerar uma
desorganização do núcleo familiar, exigindo uma adaptação. A forma como os
indivíduos enfrentam esses eventos estressores é chamada de coping, termo
cujo correspondente em português é estratégias de enfrentamento.
32
REFERÊNCIAS
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environments. Crit Care Nurs. 2001;24:21-35.
2. Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, Gordon MS, Pun BT, Henderson MS, et
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30. Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV-R).
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MEU TCC UTI
Diretório:
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aplicativos\Microsoft\Modelos\Normal.dotm
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FUNDAÇÃO ARMANDO ALVARES PENTEADO
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XP
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