Fitoterapia no SUS: Panorama da 2ª Regional de Saúde do Paraná
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Fitoterapia no SUS: Panorama da 2ª Regional de Saúde do Paraná LEGENDA DO HELVO: modificações realizadas em verde; observações em azul itálico; problemas assinalados em vermelho. Autores: PREISLER, L1; LUIZÃO, JER1; PECHARKI, KA1; GRANDE, CD1; NAKATO, RM1; ALBUQUERQUE, BD1; MORAES, EF1; RIBEIRO, LS1; SLOMP JUNIOR, H. 2. 1. Alunos de graduação em medicina da Universidade Federal do Paraná; 2. Professor do Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Paraná. Resumo não vamos revisar agora, pois primeiro precisamos fechar o texto Os fitoterápicos são regulamentados no Brasil desde os anos 80. O presente trabalho traz um panorama da utilização desses medicamentos na 2ª Regional de Saúde do Paraná, e faz uma revisão bibliográfica e de legislação referente a esse tema. O estudo revela que dos 29 municípios da 2ª Regional, 10 utilizam o fitoterápico guaco, 7 utilizam espinheira-santa, 4 usam ginkgo e 2 utilizam isoflavona de soja. Durante a revisão bibliográfica, foram encontrados estudos que apontam outras indicações para os fitoterápicos além das expressas nas suas respectivas bulas. Os autores concluem que faltam investimentos em pesquisa com plantas nativas, que de modo geral dispõem de escassa literatura cientifica publicada em comparação com plantas disponíveis em outros países. Os fitoterápicos disponíveis nos municípios da 2ª Regional de Saúde do Paraná contam com amplos estudos que comprovam a segurança e eficácia desses medicamentos e contam com regulação da ANVISA, portanto são adequados e justificam seu emprego na Atenção Básica à Saúde. Palavras-chave: Fitoterapia, Saúde Pública, rede básica de saúde, atenção primária em saúde, assistência farmacêutica, 2ª Regional de Saúde do Paraná Abstract Introdução É muito comum o uso de fitoterápicos em todo o mundo, seja indicado por médicos especialistas seja por automedicação (consumo de pacientes que sequer chegaram a se consultar com um profissional). Contudo, muitas vezes a fitoterapia é vista como uma forma de medicina alternativa, atribuindo-se às plantas medicinais um valor terapêutico menor comparando-se a outros medicamentos alopáticos que estariam indicados para as mesmas doenças. Haveria alguma referência para dar sustentação a essas afirmações aqui? Observem que juntei os parágrafos. Entretanto, segundo a Organização Mundial de Saúde, 85% da população mundial utiliza plantas medicinais e/ou seus derivados para tratamentos de saúde; sendo que 80% das pessoas dos países em desenvolvimento (e os subdesenvolvidos, não?) no mundo dependem da medicina tradicional e/ou complementar para suas necessidades básicas de saúde; acrescentando-se que cerca de 85% das práticas em medicina tradicional envolvem o uso de extratos de plantas (Soler, 2000). Entende-se por “medicina tradicional”, ou sistemas médicos complexos, o somatório de conhecimentos, habilidades e práticas baseados em teorias, crenças e experiências inerentes a diferentes culturas, sejam explicáveis ou não, empregados na melhoria e na manutenção da saúde, bem como na prevenção, diagnóstico ou tratamento das doenças físicas e mentais (WHO, 2000). No Brasil, o conjunto das medicinas tradicionais já institucionalizadas (homeopatia, acupuntura e medicina antroposófica), somadas a outros recursos terapêuticos (como a fitoterapia), são denominados “práticas integrativas e complementares em saúde” (Brasil, 2006), cuja legitimação e institucionalização tiveram início nos anos 1980, principalmente, após a descentralização, participação popular e crescimento da autonomia municipal promovidos pelo SUS, fato observável mediante a presença desse tema nos relatórios finais de Conferências Nacionais de Saúde (10ª - 1996, 11ª - 2000, 12ª - 2003 e 13ª 2007), acessíveis na página do Conselho Nacional de Saúde (CNS, 2011). Em 1985 foi celebrado o primeiro ato de institucionalização da Homeopatia na rede pública de saúde, e desta data até a publicação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC-SUS) em 2006, muitos atos foram registrados. No entanto, um marco nesse processo foi a produção do diagnóstico nacional da oferta de práticas complementares no SUS e a criação de grupos de trabalho multiinstitucionais, para tratar da Homeopatia, Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura, Medicina Antroposófica e Plantas Medicinais e Fitoterapia. Além disso, há movimentos muito fortes apoiando as iniciativas em terapias “não convencionais” no Brasil, uma vez que aproximadamente 100 milhões de pessoas não têm acesso a medicamentos (Marques, 2001; Sacramento, 2001) Nesse contexto, o presente trabalho teve como objetivos: levantar os fitoterápicos que já fazem parte do elenco de medicamentos dos 30 municípios da 2ª Regional de Saúde Metropolitana do Paraná; bem como, por meio de uma sucinta revisão bibliográfica e de legislação, ressaltar aspectos técnicos e científicos dos fitoterápicos compilados, nos quesitos eficácia (revisão de literatura a partir das indicações preconizadas pela ANVISA), segurança (revisão de literatura) e qualidade (registro na ANVISA), a fim de compor uma avaliação preliminar da fitoterapia praticada no sistema público de saúde da região. Metodologia Os dados dos 29 municípios da 2ª Regional de Saúde do Paraná foram obtidos através do contato telefônico com seus respectivos setores de Assistência Farmacêutica, argüindo-se se há e quais são os fitoterápicos dísponíveis na rede pública de saúde. A fim de avaliar a eficácia, segurança e qualidade de cada fitoterápico utilizado nessa região, os autores realizaram uma revisão bibliográfica e de legislação mediante buscas nas bases de dados PubMed e Scielo, a partir das indicações dos fitoterápicos preconizadas pela ANVISA, e suas propriedades farmacológicas. Além disso, foram analisadas as bulas dos respectivos medicamentos utilizados. Resultados Dos 29 municípios pesquisados, 10 utilizam o fitoterápico guaco, 7 utilizam a espinheira-santa, 4 usam o ginko biloba e 2 fazem uso da isoflavona de soja (Tabela 1). Tabela 1: Lista de plantas a partir das quais há fitoterápicos hoje utilizados nos municípios da 2ª Regional de Saúde do Paraná. Fonte: contatos telefônicos realizados pelos autores durante os meses de abril e maio de 2011. Nos próximos dias devo conseguir as informações faltantes, pois já as encomendei.. Guaco Espinheira-Santa Isoflavona de soja Ginko Biloba Adrianópolis não não não não Agudos do Sul sim não não não Almirante Tamandaré não sim não não Araucária sim não não sim Balsa Nova não não não não Bocaiúva do Sul sim não não não Sul não não não sim Campo do Tenente não não não não Campo Largo sim sim não não Campina Grande do Campo Magro Cerro Azul Colombo sim sim sim sim Contenda não não não não Curitiba sim sim não não Fazenda Rio Grande não não não não Itaperuçu não não não não Lapa não não não não Mandirituba não não não não Piên sim sim não não Pinhais não não não não Piraquara sim sim não não Quatro Barras sim não não sim Quitandinha sim sim sim não Rio Branco do Sul não não não não Rio Negro não não não não São José dos Pinhais não não não não Tijucas do Sul não Não não Não Doutor Ulysses Tunas do Paraná Revisão bibliográfica sucinta das plantas levantadas Ainda não incluí aqui minhas observações quanto a cada planta, além daquelas que fiz na aula, porque queros lhes pedir revisem o texto de acordo com os 3 critérios: eficácia, segurança e qualidade. Pode ser um parágrafo para cada um. As anotações de legislação que incluí já ajudam um pouco. Guaco O guaco (Mikania glomerata Sprengl.) integra a lista nacional de registro simplificado de fitoterápicos (ANVISA, 2008) com as indicações “expectorante e broncodilatador”, e está disponível para ser adquirido pelos municípios no elenco da farmácia básica do SUS (Brasil, 2009). No Brasil as espécies de Mikania glomerata Spreng. e M. laevigata Sch. Bip. ex Baker, Asteraceae, popularmente conhecidas como guaco, são amplamente utilizadas com evidências pré-clínicas para o tratamento de doenças onde estejam envolvidas suas ações broncodilatadoras, antialérgicas, antiasmáticas, anti-inflamatórias, antiulcerogênicas e relaxantes da musculatura lisa (Gaspareto, 2010). A folha da espécie Mikania glomerata Sprengel (M.glomerata) foi oficializada na 1ª Farmacopéia Brasileira (Silva, 1929) como droga vegetal a ser utilizada.Em diversos estudos fitoquímicos das folhas da Mikania glomerata foi isolado como substância majoritária a cumarina.(Santos, 1996; Vilegas,1997; Soares de Moura, 2002). Segundo estudos in vivo e in vitro, a M.glomerata possui as seguintes ações: antiinflamatória, antiespasmódica e broncodilatadora , de maneira dose-dependente (Leite,1993). A cumarina age na fluidificação dos exsudatos traqueobrônquicos ou estimula sua secreção de maneira que possam ser mais facilmente expulsos pelo reflexo da tosse. É de conhecimento que receptores da acetilcolina estão presentes no sistema respiratório e sua estimulação,pela acetilcolina, produz broncoconstrição e aumento da secreção. Assim, o bloqueio destes receptores pelo princípio ativo do guaco provoca a diminuição da secreção brônquica e relaxamento da musculatura lisa respiratória, fazendo do guaco um auxiliar no tratamento de tosses persistentes, tosses com expectoração e rouquidão. Por segurança,não deve ser utilizado em crianças abaixo de dois anos, pessoas com problemas hepáticos, lactantes e gestantes. De acordo com a categoria de risco de fármacos destinados às mulheres grávidas, este fitoterápico apresenta categoria de risco C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Deve-se tomar a precaução de não utilizar simultaneamente com anticoagulantes, pois pode potencializar seus efeitos e antagonizar a ação da vitamina K. Em pacientes com quadros respiratórios crônicos não diagnosticados, deve-se excluir a suspeita de câncer ou tuberculose, antes de prescrever o medicamento. Outro detalhe a ser lembrado, o xarope de guaco não deve ser utilizado em pacientes diabéticos, devido ao alto teor de açúcar presente na solução. A hipertensão é uma reação adversa ao uso do guaco. Raramente ocorre, em pessoa hipersensíveis à cumarina, agravamento da dispneia e tosse. Em casos de superdosagem por longos períodos, pode ocorrer taquicardia, vômitos e diarreia, que desaparecem quando cessa o uso do medicamento. Espinheira-santa A espinheira santa (Maytenus ilicifolia Mart. ex Reiss.) integra a lista nacional de registro simplificado de fitoterápicos (ANVISA, 2008) com as indicações “dispepsias, como coadjuvante no tratamento de gastrite e úlcera gastroduodenal”, e está igualmente disponível para ser adquirido pelos municípios no elenco da farmácia básica do SUS (Brasil, 2009). A Maytenus ilicifolia Mart. ex Reissek é conhecida popularmente como “espinheirasanta”, “cancerosa”, “cancorosa-de-sete-espinhos” e “maiteno”, dentre outros nomes (Lorenzi & Matos, 2002; Brandão, 2006). Pertence à família Celastraceae possuindo 55 gêneros e 850 espécies espalhadas nas regiões trópicas e subtrópicas do mundo. No contexto brasileiro, onde seu crescimento é nativo a espécie M. ilicifolia é largamente utilizada na medicina popular (Mossi, 2004). Segundo o uso popular acredita-se que a M. ilicifolia possa combater várias doenças, dentre as quais podem-se destacar, gastrites e dispepsias, podendo ser preparada tanto na forma de emplastros de suas folhas, decocto, por infusão, como na forma de chás e extratos (Lorenzi & Matos, 2002). Atualmente há estudos que afirmam que a M. ilicifolia apresenta, também, atividades antineoplasicas e antimicrobiana. (Ming, 1998; Pereira, 1992) Dentre as substâncias estudadas e classificadas na Maytenus ilicifolia, pode-se citar vários grupos, dentre eles os terpenos (maitenina, tringenona, isotenginona II, congorosinas A e B, ácido maitenóico), os triterpenos (friedelanol e friedelina), óleos essenciais (friedenelol), taninos, principalmente os gálicos (epicatequina, epigalocatequina e galato de epigalocatequina), glicolipídeos (monogalactosildiacilglicerol, digalactosildiacilglicerol, trigalactosildiacilglicerol, tetragalactosildiacilglicerol e sulfoquinovosildiacilglicerol) e, por último, os alcalóides (maiteina, maitanprina e maitensina) (Alonso, 1998; Carlini & Frochtengarten, 1988; Mendes, 2006). Foi demonstrado por Pereira et al. (1993) e por Ming et al. (1998), que tanto os taninos, principalmente a epigalocatequina, quanto os óleos essenciais, em especial o fridenelol, são responsáveis por parte dos efeitos gastroprotetores. Carlini & Frochtengarten (1988), por sua vez, em estudos realizados com o abafado da M. ilicifolia relatam que, quanto maior o tempo do tratamento, maior será a gastroproteção sem, entretanto, haver alterações no pH. Souza-Formigoni (1991), em estudos realizados com a infusão de folhas, tanto por via oral como via intraperitoneal, utilizando como controles positivos a ranitidina e a cimetidina, demonstraram que a M. ilicifolia tem atividade comparável, superior em alguns casos, com as atividades dos medicamentos-controle. Se faz ressaltar que se observou nesse estudo um aumento no volume do suco gástrico e efeitos sobre o pH idênticos ao da cimetidina (Souza-Formigoni, 1991). Em relação à atividade antineoplásica, os primeiros estudos foram realizados no Instituto de Antibióticos da Universidade Federal de Pernambuco. Nesses estudos foram isolados compostos triterpenoídicos com atividade citotóxica, in vitro, contra células tumorias (Santana, 1971). Estudos posteriores identificaram que a M. ilicifolia possui, ainda, atividade antioxidante, com ação quelante para metais pesados, além de agir sobre diferentes radicais livres (Ho, 1992; Melo, 2001). O mecanismo de ação ocorre pela ação da maitensina que inibe a polimerização da tubulina, proteína que forma os microtúbulos nas células. A inibição da formação de microtúbulos interfere na atividade dos centrômeros, organelas que formam o fuso acromático durante a divisão celular, impedindo assim a reprodução de células cancerosas (Alonso, 1998). De acordo com Zeng (1994), outros triperpenos, além da maintesina, também exibem atividade citotóxica sobre linhagens tumorais in vitro, como a friedelina e o friedelol. Os taninos epigalocatequina e epigalocatequina-3-galato inibem a incorporação de timidina marcada em células tumorais gástricas, o que indica uma interferência na sua capacidade de crescimento. Além disso estudos pioneiros como o de Lima (1969) já demonstravam que a maitenina exibe forte atividade antimicrobiana contra várias bactérias Gram positivas. Tais efeitos foram corroborados com a demonstração que os extratos das folhas e raízes têm efeito antimicrobiano para vários patógenos, dentre eles Staphylococcus aureus e Streptococcus sp. Em relação a atividade antioxidante a espinheira-santa possui cerca de 19% de substâncias polifenólicas, sob forma de taninos não condensados derivados da catequina (Carlini & Frochtengarten, 1988). Os derivados da catequina são potentes antioxidantes (mais potentes que a vitamina C ou E para inibir a oxidação in vitro), além de exibirem atividade sobre diferentes radicais livres, tais como o radical superóxido ou peróxido (Ho, 1992). Quanto aos efeitos colaterais do uso da espinheira-santa não foram relatadas reações adversas sérias ou que coloquem em risco a saúde dos pacientes (Carlini & Frochtengarten, 1988; Alonso, 1998). Um estudo de tolerância clínica foi feito com sete voluntários saudáveis que usaram o dobro da dosagem máxima relatada (200 ml a 10%, ao dia) para o decocto de espinheira-santa, por 14 dias, sem o relato de qualquer efeito adverso ou sintoma subjetivo (Carlini & Frochtengarten, 1988). Os estudos feitos com roedores sugerem que M. ilicifolia e M. aquifolium possuem excelente tolerância terapêutica e toxicidade muito baixa, afastando a possibilidade de efeitos tóxicos ou cumulativos, como conseqüência dos fármacos dessas espécies, mesmo os com atividade anticancerígena (Alonso, 1998). Entretanto o uso da espinheira-santa é contra indicada na gestação uma vez que em certas partes da América do Sul, a espinheira-santa é usada no controle de natalidade, como contraceptivo. De acordo com Montanari & Bevilacqua (2002), administrando-se uma dose de 1000 mg/kg/dia de extrato hidroalcoólico liofilizado, das folhas via oral a ratas entre o primeiro e o terceiro dias de gravidez (DOP - day of pregnancy), entre o quarto e o sexto DOP e entre o sétimo e o nono DOP, foi verificada uma diminuição da pré-implantação embrionária, mas não foram observados efeitos na implantação nem na organogênese, assim como efeitos teratogênicos. Além disso existem indícios que o uso de espinheira-santa cause redução do leite materno (Vieira & Albuquerque, 1998), contra-indicando o seu uso durante a lactação. Por fim de acordo com Calini & Frochtengarten (1988) posteriormente confirmado por Alonso (1999), não há relatos de superdosagem de espinheira-santa. Schvartsman (1992) entretanto, contrapõe que com doses excessivas, as plantas ricas em taninos podem causar irritação da mucosa gástrica e intestinal, gerando cólicas intestinais e diarréia. Isoflavona de Soja As isoflavonas de soja (Glycine max) não integram integra a lista nacional de registro simplificado de fitoterápicos (ANVISA, 2008), porém encontram-se disponíveis para serem adquiridas pelos municípios no elenco da farmácia básica do SUS (Brasil, 2009) com as indicações “coadjuvanteno no alívio dos sintomas do climatério”. As isoflavonas são substâncias presentes principalmente na soja e em seus derivados, denominadas de fitoestrogênios por apresentarem semelhança estrutural com os hormônios estrogênicos, encontrados em maior concentração nas mulheres. Acreditase que a isoflavona mimetize algumas das ações dos estrogênios naturais, pois, se os fitoestrogênios atuam nos receptores de estrogênio, melhorariam os sintomas indesejáveis da síndrome do climatério. Do mesmo modo que o estrogênio natural, os fitoestrogênios agiriam nos centros termorreguladores de hipotálamo, atenuando os sintomas vasomotores. Resultados são semelhantes aos encontrados na literatura, que relacionaram o uso de isoflavona com a melhora deste sintoma. Em outro trabalho realizado com a isoflavona, constatou-se que ocorre redução importante dos números dos fogachos das pacientes comparando-se ao placebo. (Han, 2002) A diminuição dos níveis séricos de colesterol foi esperada e também foi verificada em outros estudos, especialmente nos países do Oriente, onde o consumo de soja e seus derivados é aproximadamente 20 vezes superior ao verificado nos Estados Unidos da América. (Han, 2002) Nas doenças cardiovasculares e dislipidemias, a proteína de soja já demonstrou efeitos benéficos na melhora dos níveis plasmáticos. O efeito hipocolesterolêmico da proteína de soja é reconhecido há mais de 30 anos (Setchell & Cassidy, 1999). Segundo estudo de Souza (2006), os resultados observados indicam que houve redução significativa dos sintomas depressivos, superior à resposta do grupo controle, sugerindo que as isoflavonas podem ter um efeito sobre esses sintomas da síndrome climatérica. Este efeito pequeno poderá beneficiar pacientes que decidem não usar a terapêutica hormonal ou que apresentam efeitos colaterais com o uso de estrógenos, tais como sangramento vaginal, náuseas, cefaléia, mastalgia, sinais de retenção hídrica e, no caso do esquema combinado com progesterona, alterações do humor, e para as quais outras alternativas medicamentosas não sejam apropriadas. (Souza, 2006) No que se refere aos sintomas vasomotores, a literatura sugere que a administração de extrato de isoflavonas da soja reduz tais manifestações em cerca de 45% dos casos. E de acordo com Souza (2006), o efeito do extrato de isoflavonas mostrou-se superior ao placebo, sobre sintomas vasomotores. Usando a metade da dose empregada, a isoflavona proporcionou reduções sintomatológicas percentuais variando entre 10 e 40%. Ainda o estudo demonstrou uma redução significativa nos níveis plasmáticos de FSH, indicando que houve efeito estrogênico no grupo que recebeu isoflavonas. Em outro estudo, de acordo com Nahás (2003) aos dois meses de estudo, constatou-se uma redução na freqüência de problemas típicos do climatério. No grupo que recebeu isoflavona ocorreu alívio completo das ondas de calor em 44% das pacientes contra 12% sob placebo. Esses resultados estão em concordância com outros autores, que notaram melhora dos sintomas vasomotores com suplementação dietética de soja. Ainda de acordo com Nahás (2003), os valores médios iniciais de CT e LDL foram significativamente superiores aos do grupo que recebeu placebo. Após seis meses, as usuárias que receberam 60 mg isoflavona obtiveram uma redução significativa de 11,8% nos valores médios de LDL e elevação de 27,3% no HDL, com pequena diminuição no colesterol total. Ao final do estudo de Nahás (2003), evidenciou-se elevação significativa dos valores médios de estradiol plasmático entre as pacientes que receberam isoflavona, quando comparadas às do grupo placebo. As isoflavonas, compostos não esteróides, parecem ter efeitos hormonais do tipo estrogênio quando ingeridas em doses elevadas. Ginkgo Biloba O Ginkgo biloba L. integra a lista nacional de registro simplificado de fitoterápicos (ANVISA, 2008) com as indicações “vertigens e zumbidos (tinitus) resultantes de distúrbios circulatórios; distúrbios circulatórios periféricos (claudicação intermitente); insuficiência vascular cerebral”, não constando do elenco da farmácia básica do SUS (Brasil, 2009). O Ginkgo biloba origina-se da Ásia, mas precisamente das regiões da Coréia, China e Jápão. Há anos é empregado a utilização do extrato de ginkgo biloba na farmacopéia chinesa para o tratamento de disfunções cardiopulmonares, bem como a promoção de longevidade (Forlenza,2003). Apesar de boa quantidade de ensaios clínicos que comprovam o emprego do ginkgo em diversas situações, ainda é necessário a padronização do extrato, e principalmente a fiscalização de agências reguladoras. O principal efeito do extrato de Ginkgo biloba é o aumento do fluxo sanguíneo através de um mecanismo vasodilatador, além de possuir propriedades antiplaquetárias, assim sendo possuindo diversas indicações, atuando em distúrbios das funções do Sistema Nervoso Central, como na insuficiência cérebro-vascular e suas manifestações funcionais: tonturas, zumbidos (tinidos) resultantes de distúrbios circulatórios; cefaléias, fadiga, déficit de memória, dificuldade de concentração e atenção; tratamento sintomático dos distúrbios do desempenho cerebral causados por síndromes demenciais. No sistema vascular periférico atua na insuficiência vascular periférica e suas manifestações, como claudicação intermitente, cãibras noturnas e edemas idiopáticos ortostáticos. Alguns estudos relatam benefícios do uso do extrato do Gb no tratamento do Mal de Alzheimer. No estudo realizado por Birks, em 2002, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas da eficácia do Gb no comprometimento cognitivo e na demência em comparação com um grupo placebo. O extrato de Ginkgo biloba é constituído de ginkkgoflavonas (24%) e terpenóides (6%) entre estes últimos os bilobalídeos e os ginkgolídeos A, B, C, M e J (Kleijnen e Knipschild, 1992). Os extratos secos padronizados de Ginkgo biloba, principalmente o EGb 761 e o LI 1370, são os utilizados na elaboração de medicamentos e alvos dos estudos sobre o fitoterápico.Os extratos promove o aumento do fluxo sanguíneo através da vasodilatação e da diminuição da viscosidade sanguínea, além de efeito na redução da densidade dos radicais livres de oxigênio sobre os tecidos e da diminuição da agregação eritrocitária (Forlenza,2003) Dentre os medicamentos fitoterápicos estudados até agora o ginkgo biloba é o que apresenta maior literatura, entre ensaios clínicos, meta-análises e revisões sistemáticas acerca de sua eficácia, indicações de uso e segurança. A tabela a seguir, retirada do estudo Fitoterapia Baseada em Evidências. Parte 1. Medicamentos Fitoterápicos Elaborados com Ginkgo, Hipérico, Kava e Valeriana, verifica que houveram várias revisões sistemáticas e meta-análises avaliando as reais propriedades dos extratos de ginkgo, isso até o ano de 2005. É necessário ressaltar que houve inúmeros outros estudos acerca do assunto após a data, porém é interessante notar a quantidade de evidências conseguidas em relação aos demais fitoterápicos. Sem contar a literatura oriental onde o ginkgo é comercializado há décadas como fitoterápico importante da farmacopéia oriental. Tabela 2: Resultados da pesquisa bibliográfica sobre as evidências de eficácia e segurança do uso de medicamentos fitoterápicos à base de extratos padronizados de ginkgo (Ginkgo biloba L.). Fonte: Fitoterapia Baseada em Evidências. Parte 1. Medicamentos Fitoterápicos Elaborados com Ginkgo, Hipérico, Kava e Valeriana, 2005 Como observado na tabela, foram avaliadas as mais variadas indicações de atuação do extrato de Ginkgo biloba por revisões sistemáticas e meta-análises de numerosos ensaios clínicos com resultados diversos. Foram observados efeitos superiores ao placebo no uso de ginkgo na insuficiência cerebral em idos, na demência do tipo Alzheimer e multi-infarto e efeito significativo no cuidado da claudicação intermitente. Em outras indicações como no zumbido e na memória sobre indivíduos saudáveis não foram encontradas evidências clínicas que reforçariam o uso nesses casos, mas ainda sendo necessários novos estudos sobre a questão. Apesar dos resultados positivos há a necessidade de novos estudos e ensaios acerca do assunto devido principalmente a baixa qualidade metodológica de alguns estudos individuais ( Alexandre,Garcia & Simões,2005) Devido a seu efeito antiplaquetário deve-se restringir o uso do extrato de Ginko biloba em pacientes portadores de coagulopatias ou que usem outros medicamentos com as mesmas propriedades concomitantemente. Também se ressalta a suspensão do uso, pelo menos três dias antes de algum procedimento cirúrgico (Mills & Bonés,2005) Quantos a efeitos adversos devido ao uso indiscriminado de Ginkgo biloba foram observados as seguintes situações de acordo a bula da ANVISA: Distúrbios gastrintestinais, cefaléias e reações alérgicas cutâneas (hiperemia, edema e prurido) (Garcia, 1998); Enjôos, palpitações, hemorragias e hipotensão (Blumenthal, 1987); Hemorragia subaracnóide, hematoma subdural,hemorragia intracerebral, hematoma subfrênico, hemorragia vítrea e sangramento pós-operatório foram relatados em pacientes que faziam uso de G. biloba Discussão depois da revisão dos textos acima, revisamos a partir daqui, pois nossos critérios mudam. Após levantamento dos dados junto a assistência farmacêutica dos municípios da 2ª Regional de Saúde do Paraná, os autores atentam para o fato de que dos 8 medicamentos fitoterápicos que estão disponíveis no elenco de referência nacional do componente básico da assistência farmacêutica (P Nº 4.217), sendo eles: espinheirasanta, guaco, alcachofra, aroeira, cáscara-sagrada, garra-do-diabo, isoflavona-de-soja, unha-de-gato. Desses medicamentos, 3 (guaco, espinheira-santa, isoflavona de soja) foram encontrados nos municípios citados acima, e 1 medicamento que foi encontrado na pesquisa (ginkgo biloba) não pertence ao elenco da assistência farmacêutica. Durante a revisão bibliográfica, foram encontrados estudos que apontam outras indicações para os fitoterápicos além das expressas nas suas respectivas bulas. A isoflavona-de-soja apesar de efeitos antidepressivos serem descritos por Souza (2006) na bula do medicamento consta apenas as indicações no tratamento dos sintomas vasomotores, tais como: fogachos (ondas de calor) e sudorese, associados ao climatério e como coadjuvante no controle da hipercolesterolemia. No caso do guaco a indicação terapêutica que consta na bula, diz respeito sobre as propriedades expectorante (auxiliar na eliminação das secreções respiratórias) e broncodilatador (dilatação dos brônquios). Entretanto não há menção sobre os efeitos antiulcerogenicos de acordo com Gaspareto (2010). Fato semelhante ocorre com a espinheira-santa, que apesar de ter propriedades antineoplasicas e antimicrobiana descritas em estudos (Ming, 1998; Pereira, 1992) seu uso comercial e portanto descrito como indicação do medicamento na bula se limita à proteção gástrica, sendo usado em casos de dispepsia e como coadjuvante no tratamento de gastrite e úlcera gastroduodenal. O Ginkgo biloba dentre os fitoterápicos pesquisado foi o único em que as indicações citadas pela bula padronizada pela ANVISA abrange todas as propriedades terapêuticas demostradas nos artigos pesquisados. Sendo usados em insuficiência cérebro-vascular, insuficiência vascular periférica, distúrbios neurossensoriais. Após análise da bibliografia disponível sobre o assunto, os autores concluem que faltam investimentos em pesquisa com plantas nativas, que de modo geral dispõem de escassa literatura cientifica publicada. Nas bases de dados como o PubMed, não existem metanálises sobre guaco e espinheira-santa, fato esse que demonstra a falta de pesquisa em plantas brasileiras, frente a uma vasta literatura de referência sobre o ginkgo biloba e a isoflavona de soja. Os fitoterápicos disponíveis nos municípios da 2ª Regional de Saúde do Paraná contam com amplos estudos que comprovam a segurança e eficácia desses medicamentos, contam com regulação da ANVISA sobre produção, registro e comercialização fitoterápicos, tais como: informações de bula (Portaria nº 110/97 e RDC nº140/03) e testes de comprovação de qualidade. Portanto são adequados e justificam seu emprego na Atenção Básica à Saúde. Referências Bibliográficas o que acham de colocarmos as referências em ordem alfabética? Ou pelo menos fechar em Vancouver numerando? Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Instrução normativa nº 5 de 11 de dezembro de 2008, publicada no DOU de 12 de dezembro de 2008. Determina a publicação da "LISTA DE MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS DE REGISTRO SIMPLIFICADO". Brasília, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM nº 971, de 3 de maio de 2006 - Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil – Edição Número 84, p. 20-24. Brasília, DF, de 04 de maio de 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios) Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Brasília: Ministério da Saúde, 136 p. : il., 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Portaria nº 2.982 de 26 de novembro de 2009. Aprova as normas de execução e de financiamento da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Marques, FC. Fito 2000 – Lima/ Peru. 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