Aula 1 nutrição em pacientes terminais
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PACIENTE TERMINAL Ms. Roberpaulo Anacleto Bioética é a reflexão sobre a adequação ou inadequação de ações envolvidas com a vida. Competência Científica Conhecimento Tecnologia Técnica Competência Humanista Sabedoria Confiança Ética Bioética e Terminalidade BENEFICÊNCIA - Evitar submeter o paciente a intervenções cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício eventualmente conseguido. NÃO-MALEFICÊNCIA - Evitar intervenções que determinem desrespeito à dignidade do paciente como pessoa. AUTONOMIA - O exercício do princípio da autonomia na situação do paciente terminal, em razão da dificuldade e abrangência de tal decisão, mesmo para aqueles que não estejam emocionalmente envolvidos, deve ocorrer de uma maneira evolutiva e com a velocidade adequada a cada caso. Em nenhum momento, essa decisão deve ser unilateral, muito pelo contrário, ela deve ser consensual da equipe e da família. Bioética e Terminalidade JUSTIÇA DISTRIBUITIVA - Se o paciente está na fase de morte inevitável e são oferecidos cuidados desproporcionais (Obstinação Terapêutica), está sendo utilizado inadequadamente os recursos existentes, que poderiam ser aplicados a outros pacientes. O princípio da justiça deve ser levado em conta nas decisões clínicas, mas não deve prevalecer sobre os princípios da beneficência, da não-maleficência e da autonomia. Se há um consenso de que um paciente, mesmo em estado crítico, será beneficiado com um determinado tipo de medicação e procedimento, a despeito de que o produto esteja escasso, preservam-se os princípios da beneficência e da autonomia sobre os da justiça. - Cuidado Paliativo não é abandono terapêutico! Hierarquização e Aplicação dos Princípios da Bioética na Evolução de uma Doença ADOECIMENTO Vida Salvável Preservação da vida Alívio do Sofrimento Morte Inevitável Inversão de Expectativas Beneficência Não-Maleficência Autonomia Justiça Alívio do Sofrimento Preservação da vida Não-Maleficência Beneficência Eutanásia • A Eutanásia - originalmente definida como a boa morte; no grego eu - bom e thanatos - morte. Nos dias de hoje, a isto acrescentou-se mais um sentido: o da indução, ou seja, um apressamento do processo de morrer. • Só se pode falar em eutanásia se houver um pedido voluntário e explícito do paciente – se este não ocorrer, trata-se de assassinato, mesmo que tenha abrandamento pelo seu caráter piedoso. E é só neste sentido que difere de um homicídio, que ocorre à revelia de qualquer pedido da pessoa. Distanásia Distanásia: é a manutenção dos tratamentos invasivos em pacientes sem possibilidade de recuperação, obrigando as pessoas a processos de morte lenta, ansiosa e sofrida; é morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento. Trata-se de um neologismo composto do prefixo grego dys, que significa ato defeituoso, e thanatos, morte. Trata-se de morte defeituosa, com aumento de sofrimento e agonia. É conhecida também como obstinação terapêutica e futilidade médica. A distanásia é sempre o resultado de uma determinada ação ou intervenção médica que, ao negar a dimensão da mortalidade humana, acaba absolutizando a dimensão biológica do ser humano. Distanásia "Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento". “Distanásia significa prolongamento exagerado da morte de um paciente. O termo também pode ser empregado como sinônimo de tratamento inútil. Trata-se da atitude médica que, visando “salvar a vida” do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento. Nesta conduta não se prolonga a vida propriamente dita, mas o processo de morrer. No mundo europeu fala-se de "obstinação terapêutica", nos Estados Unidos de "futilidade médica" (medical futility). Em termos mais populares a questão seria colocada da seguinte forma: até que ponto se deve prolongar o processo do morrer quando não há mais esperança de reverter o quadro?” Ortotanásia Seguindo a sequência da aplicação dos princípios éticos, tão logo seja definido que o paciente não é mais salvável, nossos esforços devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o seu conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de sua vida "a qualquer custo". Essa postura está muito distante da promoção do óbito, como proposto pela eutanásia que, à luz dos conhecimentos atuais, não se enquadra nem no princípio da beneficência nem no da nãomaleficência. Ortotanásia A Ortotanásia, entendida como possibilidade de suspensão de meios artificiais para manutenção da vida quando esta não é mais possível (desligamento de aparelhos quando o tratamento é fútil, não promovendo recuperação e causando sofrimento adicional), não é um ato ilícito. Ou seja, a conduta de desligar equipamentos será lícita se não significar encurtamento da vida, obedecendo ao princípio de não maleficência. Mistanásia: MISTANÁSIA: morte como um fato “sócio-político”: pobreza,violência e exclusão. “E somos Severinos iguais em tudo na vida, morreremos de morte igual, da mesma morte Severina. Que é a morte de que se morre de velhice antes do trinta, de emboscada antes dos vinte, de fome um pouco por dia. De fraqueza e de doença é que a morte Severina ataca em qualquer idade, e até gente não nascida”. (“MORTE E VIDA SEVERINA” – João Cabral de Mello Netto) Programas de cuidados paliativos - opção à eutanásia, ao suicídio assistido e à distanásia • Seriam os cuidados paliativos um caminho entre a eutanásia, o suicídio assistido e a distanásia? Uma possibilidade operacionalização da ortotanásia? A morte na hora certa? de • Pacientes gravemente enfermos que frequentam programas de cuidados paliativos têm grande possibilidade de terem aliviados seus sintomas incapacitantes e sua dor e há grande preocupação da equipe em relação à qualidade de vida. Assim, pode-se dizer que o movimento de cuidados paliativos traz um grande progresso no que concerne aos cuidados no fim da vida, restituindo o bem estar global e a dignidade ao paciente gravemente enfermo, favorecendo a possibilidade de viver sua própria morte, um respeito por sua autonomia e não o abandonando à própria sorte. NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS PALIATIVOS Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009): - Capítulo I: • A autonomia tem sido um dos itens de maior destaque. Inciso XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por ele expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS PALIATIVOS Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009): - Capítulo I (cont): • O novo Código reforça o caráter anti-ético da distanásia, entendida como o prolongamento artificial do processo de morte, com sofrimento do doente, sem perspectiva de cura ou melhora - Aparece aí o conceito de cuidado paliativo: Inciso XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. Cuidados Paliativos “Paliativo” - do latim pallium: manto ou capote • “Conjunto de medidas capazes de prover uma melhor qualidade de vida ao doente portador de uma doença que ameace a continuidade da vida e seus familiares através do alívio da dor e dos sintomas estressantes, utilizando uma abordagem que inclui o suporte emocional, social e espiritual aos doentes e seus familiares desde o diagnóstico da doença ao final da vida e estendendo-se ao período de luto”. (WHO, 2002). NUTRIÇÃO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS HEPATOPATIA Nutrição na hepatopatia Funções do fígado: # Metabolismo, armazenamento e distribuição dos nutrientes # Filtro, pela ação das células de Kupffer que fagocitam toxinas e microorganismos Hepatopatia: # Alteração do metabolismo # Predisposição a quadros infecciosos Nutrição na hepatopatia # Deficiência nutricional é uma constante no paciente com hepatopatia # Melhora do estado nutricional é uma meta nos estágios iniciais e moderados # Nos estágios avançados, a maior preocupação é a correção metabólica do paciente Nutrição na hepatopatia Desnutrição # Sinal precoce e característico da insuficiência hepática # Não é paralela ao grau de disfunção hepática # Pode aumentar a frequência das complicações: ascite, encefalopatia hepática, suscetibilidade a infecções Nutrição na hepatopatia Desnutrição – fisiopatogenia # Baixa ingesta de nutrientes # Má absorção de alimentos # Aumento das necessidades calóricas # Anormalidade metabolismo dos aminoácidos e dos carboidratos, infecções recorrentes, perdas protéicas em paracenteses Nutrição na hepatopatia Desnutrição – fisiopatogenia # Inadequação dos metabolismos de adaptação à desnutrição: aumento da lipólise, menor mobilização de proteínas e de glicogênio em reposta ao jejum # Isso determina maior catabolismo e agravamento da desnutrição Nutrição na hepatopatia Avaliação nutricional # Difícil # Anamnese alimentar # Avaliação nutricional subjetiva # Peso? # Estatura? # Proteínas séricas? # CMB, pregas cutâneas Nutrição na hepatopatia Repercussão na nutrição: # Maior catabolismo: aumentar RDA em até 150% # Maior suscetibilidade à infecções oriendas dos alimentos; cuidado com preparo e armazenamento dos alimentos Nutrição na hepatopatia Proteínas # Balanço nitrogenado negativo (mínimo 1g/kg/dia) # Fígado não libera glicose para necessidades metabólicas e há menor conversão de ácidos graxos livres para corpos cetônicos # Assim, a outra fonte de energia é o consumo periférico de aminoácidos de cadeia ramificada (isoleucina, leucina e valina) Nutrição na hepatopatia Repercussão na nutrição: # Aminoácidos de cadeia ramificada: - evidências iniciais indicando algum benefício no paciente com encefalopatia hepática crônica - devido ao custo e pouca demonstração clínica, uso restrito aos pacientes que não toleram as proteínas iniciais Nutrição na hepatopatia Carboidratos # Insuficiência hepática aguda: hipoglicemia devido ao esgotamento dos depósitos de glicogênio e diminição da gliconeogênese # Doença hepática crônica: intolerância à glicose com hiperglicemia devido à resistência periférica à insulina, aumento dos ácidos graxos não esterificados e aumento da relação glucagon:insulina Nutrição na hepatopatia Gorduras # Menor síntese de apoproteínas de VLDL, com maior depósito de gordura no fígado # Menor síntese de carnitina, que seria essencial no transporte de ácidos graxos de cadeia longa # Menor síntese de ácidos biliares, com esteatorréia # Pacientes com cirrose têm menor capacidade de captar TCM da circulação e metabolizar, podendo o mesmo passar a barreira hematocefálica e determinar ou piorar encefalopatia Nutrição no câncer Caquexia associada à desnutrição: êingestão + éconsumo energético + tratamento Nutrição no câncer Prevalência da desnutrição depende: # Tipo de tumor # Estágio da doença # Resposta da terapia Nutrição no câncer Principais fatores etiológicos: # Ingestão # Hipermatabolismo pelo crescimento tumoral # Efeitos metabólicos do tumor no hospedeiro Nutrição no câncer Recuperação nutricional # Identificação do estado nutricional # Introdução precoce da terapia nutricional Nutrição no câncer Manutenção do estado nutricional durante o tratamento antineoplásico pode influenciar favoravelmente a qualidade de vida Nutrição no câncer Fatores que induzem a desnutrição: # Anorexia pela doença, tratamento e/ou depressão # Alterações do paladar # Aversão alimentar adquirida # Estresse # Distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia, máabsorção, constipação, obstrução # Lesões na cavidade oral e tubo GI: mucosite severa Nutrição no câncer Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia # Mucosite: • dieta com alimentos à temperatura ambiente ou frios • modificar consistência para líquido ou pastoso • evitar alimentos ácidos, condimentos e doces concentrados • fazer bochechos com chá de malva ou camomila (?) • uso de TCM tôpico Nutrição no câncer Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia # Náuseas e vômitos: • dieta fracionada em pequenos volumes • sem concentrações de lipídios • preferência para pastosos e brandos • alimentos frios e secos • líquidos nos intervalos das refeições Nutrição no câncer Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia # Diarréia: • sem lactose se houver intolerância • cuidar hidratação • sem alimentos com alta osmolaridade Nutrição no câncer Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia # Enterite pós-radioterapia: • dieta sem resíduos Nutrição no câncer Medidas iniciais para aliviar os efeitos da terapia # Anorexia: • utilizar alimentos habituais e agradáveis ao paladar (?) Nutrição na nefropatia Metabolismo do rim e nutrição # Filtração glomerular # Função tubular # Função endócrina Nutrição na nefropatia Função endócrina # # # # # # # Sistema renina-angiotensina-aldesterona Regulação da excreção Na/H2O Hormônio anti-diurético Corticosteróides Vitamina D Eritropoetina Hormônio de crescimento Nutrição na nefropatia Dieta e Rim Normal • Alimentação adequada para idade qualitativos • Aspectos quantitativos NÃO EXISTEM RESTRIÇÕES Nutrição na nefropatia Crianças e Adolescentes Doença Renal • PROTEÍNAS nunca restringir! Síndrome Nefrótica Alteração da permeabilidade glomerular Proteinúria (albuminúria) Hipoalbuminemia - Hiperlipidemia pressão oncótica no plasma Hipovolemia Edema Intersticial Retenção de Na+ Síndrome Nefrótica • Avaliação nutricional (sem edema) • Análise ingestão alimentar • Avaliação bioquímica • Corticoterapia • Diuréticos balanço nitrogenado retenção H2O e Na+ glicemia obesidade crescimento Glomerulonefrites • Processo inflamatório agudo ê Filtração glomerular é Na e H2O (intravascular) Glomerulonefrite Aguda • Calorias • Proteínas • Glicídios RDA para idade • Lipídios • Vitaminas • Minerais: sem sal K (diuréticos) • Líquidos: restrição hídrica Insuficiência Renal AGUDA Perda súbita da função renal • Fases: - oligoanúrica - poliúrica • Evolução: - cura - progressão para IRC CRÔNICA Perda progressiva da função renal, com evolução de pelo menos 3 meses • Classificação: LEVE: 50-75% TFG MODERADA: < 50% TFG SEVERA: < 25% TFG TERMINAL: < 5%TFG Insuficiência Renal Aguda • Controlar o catabolismo • Manter volemia normal (balanço hídrico, peso corporal e controle ingestão de Na) • Corrigir e evitar distúrbios eletrolíticos (Na e K) • Avaliar repercussões da síndrome urêmica Insuficiência Renal Aguda • Calorias: 150 RDA • PROT: 80-100% AVB • HC: 60-70% • LIP: 35-40% • Vitaminas: RDA Insuficiência Renal Aguda • SÓDIO Oligúrica: 1-2mEq/Kg Poliúrica: normo/hiper • POTÁSSIO Oligoanúrica: 1-2mEq/Kg Poliúrica: éprogressivamente • Líquidos: restrição se edema ou congestão vascular e na fase poliúrica é liberado Insuficiência Renal Crônica • Avaliação nutricional • Análise da ingestão alimentar • Estágio e duração da doença renal: Conservador Método dialítico (CAPD,DPI,HD) Transplantado • Complicações: HAS, osteodistrofia renal, ICC Insuficiência Renal Crônica • Calorias: 150-200% RDA ( idade estatura ) • PROT: normoproteica (preferência AVB) • HC: 45-55% (sem concetração) • LIP: 35-40% • Vitaminas: ácido fólico, complexo B, vitamina D Insuficiência Renal Crônica • Na (se edema, oligúria e HAS?) Reposição: Rins Policísticos Hipoplasia ou Displasia Renal Nefropatia Túbulo Intersticial Tubulopatias • K: individualizado • Ca: manter calcemia • P: carbonato cálcio é excelente quelante • Fe: RDA (anemia déficit de eritropoietina) • Líquidos: individualizado, RH se congestão vascular Terapia Renal Substitutiva - CAPD • Calorias: hipercalórica • Proteínas: hiperproteica Diálise (prot/AA) – 240mg/Kg dia Crescimento - 70mg/Kg dia Fezes - 195mg/Kg dia 500mg/Kg dia • Glicídios: normais (s/ concentração) • Lipídios: normais Hemodiálise Terapia Renal Substitutiva • Calorias: 150% RDA • Proteínas: hiperproteica • Na, se edema, HAS? e congestão vascular • Líquidos: (diurese) controlar, evitando grandes oscilações de peso (+5%) entre as sessões Transplante • Calorias: RDA idade • Proteínas: hiperproteica • Glicídios: 50% (s/ concentração) • Lipídios: 30% • Na: ê se edema ou HAS • Colesterol: hipocolesterolêmica • Líquidos: individualizar Nutrição em cardiologia Estado nutricional fundamental! Prepara para a cirurgia - dando condições! Nutrição em cardiologia Densidade calórica Controle hídrico Controle de sódio Cuidar com osmolaridade
