Apresentação Estrongiloidíase Disseminada
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João Victor Notini Arcanjo Rodrigo Borges CASO CLÍNICO • Identificação – JJ, masculino, 36 anos • Q.P. – Vômito e diarreia www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral CASO CLÍNICO • H.M.A. – História de vômitos e diarreia aquosa esverdeada, sem muco, pus ou sangue com 20 dias de evolução. – Inapetência, cólicas abdominais difusas de forte intensidade – Febre intermitente não aferida – Tosse produtiva com expectoração esbranquiçada – Astenia e emagrecimento de cerca de 5kg no período. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral CASO CLÍNICO • H.P. – Portador de miastenia gravis diagnosticada há cinco anos. – Realizou timectomia há três anos – Faz uso de piridostigmina e prednisona (60mg/dia). www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral CASO CLÍNICO • Exame físico – REG, apático, hipocorado, desidratado, emagrecido, eupnéico, anictérico, afebril – MV+ bilateral sem RA – Abd plano, flácido, doloroso difusamente, sem sinais de irritação peritoneal, com RHA + – Membros sem demais particularidades www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral CASO CLÍNICO – Exames laboratoriais • • • • • • • • Anemia normocítica normocrômica (Hb 11,2 g/dl) Leucócitos: 8200 (4.000 a 11.000 /mm³) Ausência de bastonetose e eosinofilia Plaquetas 216.000/mm³ (150.000 a 450.000/mm³) Hiponatremia: 114 mEq/L (135mEq/L) Hematúria importante Raio-X de Tórax normal Anticorpo anti-HIV negativo www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral CASO CLÍNICO • D2 internamento – Paciente apresentou febre baixa (38ºC), dispnéia e hemoptise – Aparecimento de lesões cutâneas pápuloeritematosas e purpúricas em abdome – Evoluiu com sinais de irritação peritoneal e surgimento de infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso bilateral ao raio-X www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral CASO CLÍNICO www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral CASO CLÍNICO www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral CASO CLÍNICO • Exames laboratoriais – – – – – Queda da hemoglobina para 7,2 mg/dl Queda da contagem de plaquetas para 174.000/mm³ Baixa atividade de protrombina, hipofibrinogenemia Hiperbilirrubinemia indireta (1,36 mg/dl) Níveis de LDH de 808 u/dl www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral CASO CLÍNICO • Conduta – Coleta de culturas – Alta suspeição de infecção – Início de antibioticoterapia de amplo espectro • Cefalosporina de 4ª geração+ Imidazólico – Histopatológico das lesões de pele www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral •Qual o Diagnóstico? www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral ESTRONGILOIDÍA SE DISSEMINADA www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA • Introdução – Parasitose geralmente crônica e assintomática – Forma disseminada: invasiva e frequentemente fatal – Aumento da população imuno comprometida fez aumentar incidência de doenças oportunistas – Estrongiloidíase disseminada • Envolve múltiplos sistemas além do pulmonar e GI www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA • Clínica – Forma aguda • Eritema serpinginoso, tosse mimetizando asma, dor abdominal ou diarréia – Forma crônica • Assintomática. Pode haver sintomas GI e pulmonares – Hiper-infecção • Causada pela grande multiplicação e migração de larvas infectantes, principalmente em imunossuprimidos • Caracterizada apenas pelo envolvimento GI e pulmonar • Pode haver sangramento GI e pulmonar www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA • Clínica da estrongiloidíase disseminada – GI • Dor abdominal, diarréia, náusea, vômitos – Respiratório • Tosse, hemoptise, dispnéia, SARA – SNC • Cefaléia, alteração do nível de consciência, convulsão, coma – Cutâneas • Lesões púrpuras peri-umbilicais – Outras • Meningite, peritonite, endocardite www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA • Diagnóstico – Alta suspeição clínica – Quando pensar em estrogiloidíase? • Sinais e sintomas são inespecíficos • Sintomas GI ou pulmonares em pacientes susceptíveis: sinais de alerta • Dor e distensão abdominal, desconforto respiratório agudo, tosse, hemoptise e choque são manifestações frequentes • + comuns: febre, infiltrado pulmonar, dor abdominal, diarréia • Sepse por gram – • Envolvimento cutâneo: associado à formas graves e fatais da doença www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA • Diagnóstico laboratorial – Pouca utilidade no diagnóstico – Eosinofilia no sangue periférico: contagem N ou ↓ – Diagnóstico definitivo • Larva nas fezes, secreção traqueal, lavado brônquico, aspirado gástrico ou biópsia gástrica, jejunal, cutânea ou pulmonar www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral Biópsia de pele com larva de S stercoralis na derme. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA • Profilaxia – Identificar e tratar alto risco antes de imunossupressores – Profilaxia ainda é controversa • Baixa eficácia do Albendazol • Não houve superioridade do Tiabendazol em relação ao placebo na profilaxia para pacientes imunocomprometidos Baixa toxicidade da Ivermectina+ alta mortalidade das formas graves+ falta de consenso= reavaliar benefício www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA • Tratamento – Ivermectina • Melhor tolerado • Maior erradicação de larvas do parasita comparado ao Albendazol • Menos efeitos colaterais que o Tiabendazol – Problema: biodisponibilidade na doença disseminada • Lesão dos linfáticos intestinais e na mucosa intestinal • Choque reduz perfusão intestinal e ainda mais a absorção • Não existem anti-helmínticos de uso parenteral licenciados para uso em humanos www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA • Tratamento – Ivermectina • 200 mcg por Kg • • • • • • • www.gemecs.com.br Peso DOSE ORAL ÚNICA 15 a 24 kg: 1/2 comprimido 25 a 35 kg: 1 comprimido 36 a 50 kg: 1 1/2 comprimidos 51 a 65 kg: 2 comprimidos 66 a 79 kg: 2 1/2 comprimidos >= 80 kg: 200 mcg/Kg Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral ESTRONGILOIDÍASE DISSEMINADA • Tratamento – Ivermectina SC • Níveis plasmáticos maiores na forma SC do que apresentação VO • Forma de tratamento não licenciada para uso em humanos • Casos extremos sem resposta à tratamentos convencionais em pacientes imunossuprimidos com sepse grave • Opção promissora www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral REFERÊNCIAS • Estrongiloidíase disseminada: diagnóstico e tratamento, 2007. Jorge I. F. Salluh. Revista Brasileira de terapia intensiva vol. 19 nº 4, Out/Dez. 2007 • Púrpura em paciente com estrongiloidíase disseminada, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.38 nº3 May/June 2005 • Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis: relato de caso autopsiado, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol 41 nº4 Jul/Ago 2008 www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral OBRIGADO! www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral
