Apresentação Estrongiloidíase Disseminada

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João Victor Notini Arcanjo
Rodrigo Borges
CASO CLÍNICO
• Identificação
– JJ, masculino, 36 anos
• Q.P.
– Vômito e diarreia
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CASO CLÍNICO
• H.M.A.
– História de vômitos e diarreia aquosa esverdeada,
sem muco, pus ou sangue com 20 dias de evolução.
– Inapetência, cólicas abdominais difusas de forte
intensidade
– Febre intermitente não aferida
– Tosse produtiva com expectoração esbranquiçada
– Astenia e emagrecimento de cerca de 5kg no
período.
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CASO CLÍNICO
• H.P.
– Portador de miastenia gravis diagnosticada há cinco
anos.
– Realizou timectomia há três anos
– Faz uso de piridostigmina e prednisona (60mg/dia).
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CASO CLÍNICO
• Exame físico
– REG, apático, hipocorado, desidratado, emagrecido,
eupnéico, anictérico, afebril
– MV+ bilateral sem RA
– Abd plano, flácido, doloroso difusamente, sem sinais
de irritação peritoneal, com RHA +
– Membros sem demais particularidades
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CASO CLÍNICO
– Exames laboratoriais
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Anemia normocítica normocrômica (Hb 11,2 g/dl)
Leucócitos: 8200 (4.000 a 11.000 /mm³)
Ausência de bastonetose e eosinofilia
Plaquetas 216.000/mm³ (150.000 a 450.000/mm³)
Hiponatremia: 114 mEq/L (135mEq/L)
Hematúria importante
Raio-X de Tórax normal
Anticorpo anti-HIV negativo
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CASO CLÍNICO
• D2 internamento
– Paciente apresentou febre baixa (38ºC), dispnéia e
hemoptise
– Aparecimento de lesões cutâneas pápuloeritematosas e purpúricas em abdome
– Evoluiu com sinais de irritação peritoneal e
surgimento de infiltrado pulmonar retículo-nodular
difuso bilateral ao raio-X
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
• Exames laboratoriais
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Queda da hemoglobina para 7,2 mg/dl
Queda da contagem de plaquetas para 174.000/mm³
Baixa atividade de protrombina, hipofibrinogenemia
Hiperbilirrubinemia indireta (1,36 mg/dl)
Níveis de LDH de 808 u/dl
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CASO CLÍNICO
• Conduta
– Coleta de culturas
– Alta suspeição de infecção
– Início de antibioticoterapia de amplo espectro
• Cefalosporina de 4ª geração+ Imidazólico
– Histopatológico das lesões de pele
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•Qual o Diagnóstico?
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ESTRONGILOIDÍA
SE DISSEMINADA
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ESTRONGILOIDÍASE
DISSEMINADA
• Introdução
– Parasitose geralmente crônica e assintomática
– Forma disseminada: invasiva e frequentemente fatal
– Aumento da população imuno comprometida fez
aumentar incidência de doenças oportunistas
– Estrongiloidíase disseminada
• Envolve múltiplos sistemas além do pulmonar e GI
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ESTRONGILOIDÍASE
DISSEMINADA
• Clínica
– Forma aguda
• Eritema serpinginoso, tosse mimetizando asma, dor
abdominal ou diarréia
– Forma crônica
• Assintomática. Pode haver sintomas GI e pulmonares
– Hiper-infecção
• Causada pela grande multiplicação e migração de larvas
infectantes, principalmente em imunossuprimidos
• Caracterizada apenas pelo envolvimento GI e pulmonar
• Pode haver sangramento GI e pulmonar
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ESTRONGILOIDÍASE
DISSEMINADA
• Clínica da estrongiloidíase disseminada
– GI
• Dor abdominal, diarréia, náusea, vômitos
– Respiratório
• Tosse, hemoptise, dispnéia, SARA
– SNC
• Cefaléia, alteração do nível de consciência, convulsão, coma
– Cutâneas
• Lesões púrpuras peri-umbilicais
– Outras
• Meningite, peritonite, endocardite
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ESTRONGILOIDÍASE
DISSEMINADA
• Diagnóstico
– Alta suspeição clínica
– Quando pensar em estrogiloidíase?
• Sinais e sintomas são inespecíficos
• Sintomas GI ou pulmonares em pacientes susceptíveis:
sinais de alerta
• Dor e distensão abdominal, desconforto respiratório agudo,
tosse, hemoptise e choque são manifestações frequentes
• + comuns: febre, infiltrado pulmonar, dor abdominal, diarréia
• Sepse por gram –
• Envolvimento cutâneo: associado à formas graves e fatais
da doença
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ESTRONGILOIDÍASE
DISSEMINADA
• Diagnóstico laboratorial
– Pouca utilidade no diagnóstico
– Eosinofilia no sangue periférico: contagem N ou ↓
– Diagnóstico definitivo
• Larva nas fezes, secreção traqueal, lavado
brônquico, aspirado gástrico ou biópsia gástrica,
jejunal, cutânea ou pulmonar
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Biópsia de pele com larva de S stercoralis na derme.
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ESTRONGILOIDÍASE
DISSEMINADA
• Profilaxia
– Identificar e tratar alto risco antes de
imunossupressores
– Profilaxia ainda é controversa
• Baixa eficácia do Albendazol
• Não houve superioridade do Tiabendazol em relação ao
placebo na profilaxia para pacientes imunocomprometidos
Baixa toxicidade da Ivermectina+ alta mortalidade das
formas graves+ falta de consenso= reavaliar
benefício
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ESTRONGILOIDÍASE
DISSEMINADA
• Tratamento
– Ivermectina
• Melhor tolerado
• Maior erradicação de larvas do parasita comparado ao
Albendazol
• Menos efeitos colaterais que o Tiabendazol
– Problema: biodisponibilidade na doença disseminada
• Lesão dos linfáticos intestinais e na mucosa intestinal
• Choque reduz perfusão intestinal e ainda mais a absorção
• Não existem anti-helmínticos de uso parenteral licenciados
para uso em humanos
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ESTRONGILOIDÍASE
DISSEMINADA
• Tratamento
– Ivermectina
• 200 mcg por Kg
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Peso DOSE ORAL ÚNICA
15 a 24 kg: 1/2 comprimido
25 a 35 kg: 1 comprimido
36 a 50 kg: 1 1/2 comprimidos
51 a 65 kg: 2 comprimidos
66 a 79 kg: 2 1/2 comprimidos
>= 80 kg: 200 mcg/Kg
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ESTRONGILOIDÍASE
DISSEMINADA
• Tratamento
– Ivermectina SC
• Níveis plasmáticos maiores na forma SC do que
apresentação VO
• Forma de tratamento não licenciada para uso em humanos
• Casos extremos sem resposta à tratamentos convencionais
em pacientes imunossuprimidos com sepse grave
• Opção promissora
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REFERÊNCIAS
• Estrongiloidíase disseminada: diagnóstico e
tratamento, 2007. Jorge I. F. Salluh. Revista Brasileira
de terapia intensiva vol. 19 nº 4, Out/Dez. 2007
• Púrpura em paciente com estrongiloidíase
disseminada,
Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.38 nº3 May/June 2005
• Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis: relato
de caso autopsiado, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol 41
nº4 Jul/Ago 2008
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