circulatório "a função"

CONDUTAS ORIENTADORAS DO ENFERMEIRO NA ÁREA DO NTERNAMENTO EM ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA
CONDUTAS ORIENTADORAS DO ENFERMEIRO
INTERNAMENTO EM ORTOPEDIA/TRAUMATOLOGIA
NA
ÁREA
DO
As intervenções a nível dos cuidados de enfermagem nesta área específica da saúde
podem resumir-se numa frase da Enfermeira Marie-Françoise Collière, “ Gente que
cuida de Gente”. Ela reflecte esta dualidade da profissão de Enfermagem, - a sua
universalidade e a sua especificidade -, enquanto ciência humana, hábil, criativa,
actualizada e interventiva.
É neste âmbito que pretendemos, aqui definir condutas, que orientarão os enfermeiros
nas suas intervenções junto de doentes com afecções musculo-esqueléticas. No que se
refere às intervenções autónomas de enfermagem a pacientes com lesões musculoesqueléticas, elas englobam no seu âmbito geral as definidas pelo Decreto-Lei nº
437/91, alterado pelo Decreto-Lei nº 412/98 de 30 de Dezembro, no seu Capitulo II,
(conteúdo funcional), Secção I, (área de actuação da prestação de cuidados), Artigo 7º,
(conteúdo funcional das categorias de Enfermeiro, Enfermeiro Graduado e Enfermeiro
Especialista), conjuntamente com o Regulamento do Exercício Profissional dos
Enfermeiros, (Decreto-Lei nº 161/96 alterado pelo Decreto-Lei nº 104/98 de 21 de
Abril), orientadas na sua praticabilidade pelo Código Deontológico do Enfermeiro.
No caso específico da Ortopedia/ Traumatologia, o que se pretende com este
documento é determinar e descrever as condutas orientadoras de enfermagem, que
achamos apropriadas, para um óptimo desempenho dos enfermeiros nesta área.
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INTERNAMENTO
Na área do internamento a actuação do enfermeiro(a), deve reger-se por quatro
princípios básicos:
1. O Enfermeiro desenvolve a sua actividade, na área da prestação de cuidados
directos à pessoa doente;
2. O Enfermeiro deve saber identificar e avaliar os deficites em saúde, que
requerem a sua actuação, enquanto, técnico de saúde;
3. O Enfermeiro deve, adoptar os princípios e executar as técnicas próprias à
prestação dos cuidados aos doentes, consoante os seus graus de dependência;
4. O Enfermeiro assegura a preparação da alta/transferência da pessoa doente,
assegurando a continuidade dos cuidados em situação de transferência ou de
alta para o domicílio.
Estes princípios, como garantes da qualidade do exercício profissional, servem de
plataforma para o desenvolvimento dos critérios particulares da actuação do
enfermeiro na unidade de Ortopedia/Traumatologia. Considerando, este aspecto
intrínseco, do seu exercício profissional, abordaremos, agora, as intervenções de
enfermagem que consideramos fundamentais, em situações que envolvem pacientes
com lesões do aparelho musculo-esquelético.
O Enfermeiro de Ortopedia e Traumatologia actua, para, prevenir e corrigir as alterações
desencadeadas por:
1. Traumatismos musculo-tendinosos:
a) Contusões;
b) Entorses e distensões;
Nos casos descritos, os critérios de actuação englobam:
- Elevar o membro afectado;
- Aplicação de crioterapia até as 72 horas;
- Vigiar e controlar sinais de compromisso neuro-vasculares distais (sensibilidade,
temperatura, coloração, pulso capilar, mobilidade passiva e activa e o edema);
- Vigiar e controlar a perfusão tecidular, (hematoma, hemorragia);
- Nos casos que requererem imobilizações ou cirurgia, manter o alinhamento, a
estabilidade e a integridade da área afectada;
- Vigiar e controlar a dor (posição antiálgica, ensino ao doente de técnicas de
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relaxamento e administrar medicação antiálgica)
- Prevenir e atenuar a deteriorização e os danos provocados pelas alterações da
tonicidade e funcionalidade dos segmentos articulares afectados e livres.
2. Lesões osteoarticulares:
a) Fracturas e luxações;
b) Distúrbios degenerativos.
Nestes casos, os critérios de actuação têm como objectivos primordiais:
- Redução da dor local;
A dor é um sintoma preponderante em doentes que apresentam traumatismos
osteoarticulares ou lesões degenerativas musculo-esqueléticas. A sua manifestação
permanente, pode atrasar a redução e estabilidade das lesões, assim o seu controle, o
mais precoce possível obriga que…
As intervenções de enfermagem a realizar requeiram:
1. Administração de analgésicos e relaxantes musculares;
2. Crioterapia localizada;
3. Posicionamento anti-álgico e/ou com alternância de decúbitos, com restrições
impostas pelo tipo e localização da lesão ou técnica cirúrgica;
4. Ensino ao doente, na utilização de técnicas de relaxamento para reduzir a
rigidez e a tensão muscular.
- Estabilização e consolidação óssea;
A estabilização de lesões por traumatismo ósseo (fracturas) envolve a redução e a
imobilização externa ou interna dos segmentos afectados. Pode ser obtida com o
recurso à manipulação manual, aplicação externa de ligaduras, colocação de aparelhos
gessados, talas, ortóteses, fixadores externos e tracções cutâneas ou esqueléticas, ou de
forma interna, esta redução e imobilização pode ser executada com o recurso à
aplicação de material de osteosíntese, (cavilhas, placas, fios, parafusos e material
protésico), recorrendo à cirurgia em bloco operatório. Todos métodos acima indicados
permitem uma consolidação óssea eficaz e permanente, acautelando e corrigindo as
deformidades e proporcionado uma recuperação o mais precoce possível.
No que diz respeito aos métodos de fixação externos, os mais comuns são a
imobilização gessada ou fibra resinosa, as tracções (como exemplo, temos as
percutâneas e esqueléticas, com o recurso ao plano do leito ou a tala de Braun) e os
fixadores externos.
Com as intervenções de enfermagem, a adoptar nestes casos, pretende-se:
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Elevar o segmento afectado, recorrendo ao uso de almofadas, tacões e elevação da
parte distal do leito;
Alinhar posicionando correctamente o segmento afectado, para aliviar e evitar zonas
de pressão;
Monitorizar os parâmetros neuro-vasculares distais (dor, edema, coloração
temperatura, pulso capilar, sensibilidade e mobilidade passiva e activa);
Preparar e utilizar correctamente o material necessário à realização de:
- imobilizações gessadas de diferentes tipos;
- tracções percutâneas e esqueléticas;
- remoção de aparelhos gessados, talas de imobilização e fios de Kirschner
Colaborar com o médico na execução de imobilizações gessadas e aplicação de
tracções de fixação externa;
No caso de alterações dos sinais compromisso neuro-vasculares distais, retirar e
refazer ligadura da tracção percutânea ou abrir o aparelho gessado longitudinalmente ou em valva e informar o médico de serviço;
Observar a integridade cutânea, procedendo à massagem das zonas de pressão com
cremes protectores da pele;
Manter a funcionalidade da tracção (cutânea ou esquelética), verificando e
reajustando, regularmente, a direcção da força de tracção. Se os cabos de tracção se
encontram desimpedidos e se os pesos se encontram na posição correcta;
Manter as zonas cutâneas de inserção dos cravos de tracção limpas e desinfectadas;
Vigiar o aparecimento de sinais de infecção a nível dos orifícios dos cravos;
Aplicar nas extremidades dos cravos ou pinos de tracção, dispositivos protectores
que evitem lesões cutâneas, por contacto, no paciente e/ou no cuidador;
Valorizar e controlar todas as queixas do doente, portador de um dispositivo de
fixação externa, providenciando o seu atendimento e rápida resolução.
No que diz respeito aos métodos de fixação internos, a estabilização das lesões por
traumatismo ósteoarticular, são executadas através de redução cirúrgica, recorrendo-se
a aplicação de material de osteosíntese (cavilhas, placas, fios, parafusos e material
protésico), em bloco operatório.
As intervenções de enfermagem em pacientes submetidos, a fixação interna mediante
redução cirúrgica incluem:
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a) Condutas de Enfermagem pré-operatórias;
Avaliar o estado emocional, físico e nutricional da pessoa doente;
Identificar e corrigir precocemente alterações nutricionais e hidroelectrolíticas,
que possam por em risco a realização da intervenção cirúrgica;
Reconhecer alterações de comportamento, actuando no sentido de minimizar o
seu impacto, a nível dos cuidados pré e pós-cirúrgico;
Esclarecer a pessoa doente, sobre os cuidados de enfermagem pré e póscirúrgicos;
Providenciar higiene corporal, cuidada e eficaz, aos doentes, a submeter a acto
cirúrgico tendo em atenção o seu grau de dependência;
Preparação da superfície cutânea peri-lesional (tricotomia), de acordo com as
normas do serviço ou por indicação clínica;
Proceder ao ensino antecipado sobre mobilização no leito e o uso correcto dos
equipamentos auxiliares de deambulação;
Vigiar sinais vitais (dor, temperatura, respiração, frequência cardíaca e pressão
arterial);
Controlar a dor através do uso terapia farmacológica prescrita e não
farmacológica adequada;
Monitorizar os parâmetros neuro-vasculares distais (dor, edema, coloração
temperatura, pulso capilar, sensibilidade e mobilidade passiva e activa);
Preservar a imobilização do segmento lesado;
Confirmar requisitos pré-cirúrgicos (análises laboratoriais, processo radiológico e
e registo electrocardiográfico);
Administrar terapêutica pré-operatória protocolizada ou prescrita.
Acompanhar o doente até ao bloco operatório e comunicar aos elementos da
equipa de enfermagem que recepcionam o doente, informação considerada
relevante sobre o seu estado de saúde, indicações médicas (orais ou
escritas),importantes e/ou procedimentos de enfermagem específicos
relacionados com o doente.
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b) Condutas de Enfermagem pós-operatórias imediatas;
Acompanhar o doente após a cirurgia, à unidade de internamento, recolhendo da
parte elementos da equipa do bloco operatório (enfermeiros ou médicos), ou da
unidade de recobro pós-anestésico, informação essencial de carácter médico
(cirúrgico ou anestésico) e de enfermagem pós-cirúrgico;
Transferir o doente para o leito, de forma correcta e segura, recorrendo a todos
os meios logísticos e humanos adequados, em especial na cirurgia da coluna e
protésica.
Colocar o paciente no leito em posição correcta, consoante a zona corporal
intervencionada, recorrendo ao uso de almofadas ou ortóteses;
Verificar a existência e permeabilidade de:
- perfusão por cateterismo periférico ou central;
- drenagens, por recipientes de hemo-vácuo e sonda vesical;
Avaliar sinais vitais, (dor, temperatura, respiração, frequência cardíaca e pressão
arterial), utilizando a monitorização contínua, se possível nas primeiras 24ª a 48
horas pós-cirurgia;
Elevar o segmento ósteoarticular intervencionado e aplicar crioterapia dirigida
conforme prescrição ou protocolo de actuação estabelecido;
Detectar alterações dos parâmetros neuro-vasculares distais (dor, edema,
coloração, temperatura, pulso capilar, sensibilidade e mobilidade passiva e
activa);
Vigiar estado do penso cirúrgico (presença hemorragia excessiva) e
características das drenagens (drenos e vesical);
Administrar terapêutica pós-operatória prescrita (analgésica, antibiótica, anticoagulante e oxigenoterapia, em especial);
Proceder com frequência regular, à alternância de decúbitos e alívio das zonas
de pressão;
Comunicar ao médico responsável qualquer ocorrência anómala encontrada,
junto do paciente.
c) Condutas de Enfermagem pós-operatórias tardias;
Manter com regularidade a mudança de posicionamento no leito, evitando
colocar o doente para o lado operado;
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Proporcionar uma hidratação parentérica e/ou oral adequada e uma dieta
nutricional equilibrada;
Conservar a integridade da pele quer nas zonas de pressão, quer nas zonas de
solução de continuidade, através da massagem de conforto.
Realização e substituição do penso e remoção dos drenos (após as 48 a 72
horas ou por indicação médica) e dos pontos ou agrafos, entre o 7 e 15 dias,
mediante técnica asséptica médica;
Controlar a dor, através do uso terapia farmacológica prescrita e não
farmacológica adequada;
Prevenir a ocorrência de tromboembolias de diferentes etiologias, estase
pulmonar, deterioração neurológica das áreas afectadas ou adjacentes as
lesões, infecção necrose tecidular e o Síndrome compartimental, entre outras;
Iniciar precocemente, com conhecimento médico, a execução de exercícios
activos e passivos dirigidos, com a finalidade de preservar e restabelecer a
função músculo-esquelética, quer dos segmentos livres, quer dos segmentos
intervencionados;
Assumir em co-responsabilidade com enfermeiro de reabilitação ou
fisioterapeuta a execução de um programa de reabilitação funcional, prescrito
pelo elemento médico da equipa de saúde, desde as mobilizações activas e
passivas no leito, passando pelo levante progressivo, treino de marcha e
deambulação, com o recurso aos meios auxiliares de marcha;
Atender, valorizando as queixas do paciente, transmitindo-as ao médico
responsável;
Preparar a alta ou transferência do doente em colaboração com o técnico de
Serviço Social, garantindo a continuidade dos cuidados, com o envolvimento de
um familiar cuidador de referência e/ou de uma estrutura de Saúde de
proximidade, com a finalidade de, o mais rapidamente possível, o doente
retomar o seu papel no seio da família e da comunidade onde se encontra
inserido.
- Prevenção e minimização das complicações;
A vigilância dos parâmetros de compromisso neuro-vasculares deve ser, uma das
preocupações imediatas na actuação do enfermeiro numa unidade de Ortopedia e
Traumatologia. Na presença de uma fractura ou no momento da sua redução, através
da utilização de aparelhos ou dispositivos de fixação externa ou interna, podem ocorrer
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danos a nível dos vasos sanguíneos e/ou dos feixes nervosos. Estas lesões podem ir
desde, o simples edema, à alteração da integridade cutânea, ao choque circulatório (por
hemorragia), à ocorrência de tromboembolias de diferentes etiologias, estase pulmonar,
à deterioração neurológica das áreas afectadas ou adjacentes as lesões, infecção, a
necrose tecidular e o paradigma destas complicações, o Síndrome Compartimental.
A observância desta acção a nível dos cuidados de enfermagem, pode ajudar a prevenir
ou minimizar as complicações susceptíveis de ocorrerem nestas situações.
As intervenções de enfermagem que, nestes casos, podem ajudar a prevenir ou
compensar essas complicações são:
1. Vigilância dos sinais de compromisso neurovasculares (tumefacção,
temperatura, coloração, sensibilidade, pulso capilar, mobilidade passiva e
activa e dor) dos segmentos afectados e áreas adjacentes (importante na
detecção precoce do síndrome compartimental;
2. Observar com regularidade as áreas de proeminência óssea, identificando
precocemente o aparecimento de úlceras de pressão;
3. Usar com frequência a alternância de decúbitos ou, nos casos em que o
posicionamento está limitado, o alívio das zonas de pressão, recorrendo-se
do mais variado material de suporte para estas circunstâncias (almofadas,
colchões de pressão alterna, carneiras, etc.);
4. Ajudar o doente a conservar as áreas cutâneas próximas das extremidades
dos aparelhos gessados e tracções ou fixadores limpas e secas;
5. Incentivar o doente a realizar regularmente um programa de exercícios
activos ou passivos, incluindo cinesiterapia respiratória, instituído para o seu
caso particular;
6. Estimular a implementação de um regime alimentar rico em vitaminas,
proteínas, minerais e fibras, no sentido de evitar o desequilíbrio nutricional,
subsequente às situações de imobilização forçada;
7. Garantir a hidratação do doente, através do encorajamento à ingestão de
líquidos, entre os 2 e 3 litros /dia;
8. Atender, valorizando as queixas do paciente nas mais variadas situações,
envolvendo em especial, a utilização de aparelhos de fixação externa e/ou
interna;
9. Registar as ocorrências anómalas detectadas e comunica-las ao médico
responsável pelo doente.
- Manutenção e potencialização da mobilidade e funcionalidade dos segmentos
musculares e articulares livres, segundo um programa de reabilitação dirigido e
adequado às limitações do paciente.
A manutenção da funcionalidade, da tonicidade e da motricidade, quer dos segmentos
musculares e osteoarticulares livres ou lesionados, deve ser uma das preocupações
fundamentais de qualquer enfermeiro a trabalhar nesta área. A implementação inicial
de um programa de exercícios adequados à situação clínica da pessoa doente e ao seu
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grau de dependência, - complementado, posteriormente por um programa de
reabilitação mais abrangente e completo -, pode prevenir, minimizar ou evitar a rigidez
articular e a atrofia muscular pós-lesional.
Para que, qualquer programa de reeducação funcional tenha êxito, é necessário
desenvolver um relacionamento de ajuda com a pessoa doente, no sentido de,
encorajar e estimular a sua adesão, o seu empenho e o seu esforço no plano de
reabilitação com o objectivo de promover, recuperar e reforçar a sua auto-estima e
autonomia.
Neste, sentido, as intervenções de enfermagem, são…
1. Obter informação, a mais detalhada possível, de carácter médico/cirúrgico,
como, historial clínico do paciente, técnica cirúrgica utilizada, orientação
clínica prescrita, de acordo com a situação clínica do doente;
2. Estimular e orientar o doente na execução de exercícios activos e passivos
dirigidos, decorrentes de planos de acção previamente definidos pela
equipa multidisciplinar em que estão integrados, com a finalidade de
preservar e restabelecer a função músculo-esquelética, quer dos segmentos
livres, quer dos segmentos afectados;
3. Assumir a responsabilidade pela execução de um programa de actividades,
baseado numa prescrição de outro profissional da equipa de saúde,
(prescrição médica), que englobe desde a fisioterapia, - terapias passivas
(calor e frio, massagem, relaxamento e outras) e terapias activas
(cinesioterapia – exercícios isométricos, exercícios isotônicos e exercícios
isocinéticos -), à terapia ocupacional, de maneira a, assistir as necessidades
sentidas e percebidas do doente;
4. Ensinar a pessoa doente, a utilizar os vários equipamentos disponíveis que
auxiliam na reabilitação durante o seu tratamento ou na minimização das
sequelas, por perda da função temporária ou permanente (cadeira de
rodas, andarilhos, canadianas ou muletas, tripés, ortóteses, entre outros);
5. Auxiliar o doente a finalizar o programa de reabilitação instituído, com o
propósito de retomar, o mais rapidamente possível, a sua autonomia e
funcionalidade normais, em todas a actividades da vida diária, tendo em
consideração as limitações impostas, pelo acessório ou dispositivo de
imobilização ou fixação utilizado;
6. Envolver a família ou pessoa significativa nos cuidados à pessoa doente,
para que estes possam colaborar na reeducação e recuperação da sua
autonomia, facilitando assim o retomar do seu papel no seio da família e da
comunidade, de acordo com as suas capacidades físicas, favorecendo a sua
adaptação à nova condição de saúde.
No capítulo seguinte abordaremos as condutas do enfermeiro em urgência de
ortotraumatologia.
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