uningá – unidade de ensino superior ingá faculdade ingá

UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
CRISTIAN FERLIN ZILLI
UNIÃO DENTE-IMPLANTE: COMO E QUANDO USAR?
PASSO FUNDO
2007
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CRISTIAN FERLIN ZILLI
UNIÃO DENTE-IMPLANTE: COMO E QUANDO USAR?
Monografia apresentada à Faculdade IngáUNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito
parcial para obtenção do titulo de
Especialista em Prótese Dentária.
Orientadora: Dra. Noéli Boscato
PASSO FUNDO
2007
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CRISTIAN FERLIN ZILLI
UNIÃO DENTE-IMPLANTE: COMO E QUANDO USAR?
Monografia apresentada à Faculdade Ingá
UNINGÁ-P a s s o F u n d o -RScomo
requisito
parcial para obtenção do título de Especialista
em Prótese Dentária.
Orientadora:Dra. Noéli Boscato
Aprovada em ____/____/_____
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________
Profª. Dra. Noéli Boscato
________________________________________
Profª. Dra. Simone Alberton da Silva
________________________________________
Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin
3
A todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram
na confecção deste trabalho, principalmente aos meus pais,
irmã e a minha noiva Milene que sempre esteve
ao meu lado.
4
RESUMO
A necessidade de confecção de próteses para desdentados parciais, fez com que a
união de dentes a implantes resultasse em um grande dilema para o clínico. A
dificuldade em estabelecer esta união, ocorre porque dentes e implantes
apresentam diferentes graus de mobilidades. A partir disso, surge à dúvida sobre
qual é o tipo de conexão que deve ser usado, uma vez que a literatura tem mostrado
divergências quanto ao uso de conexões rígidas e não-rígidas, mostrando sucessos
e fracassos para ambos os tipos de conexões. Outro impasse encontrado pelos
cirurgiões dentistas é como caracterizar o dente ideal para se fazer a união a
implantes, uma vez que não existe um protocolo na literatura que informe
claramente sobre este assunto. Dessa forma, esta monografia teve o intuito de
elucidar, qual o tipo de conexão a ser usada e quando deve ser realizada a união de
dentes a implantes, além de caracterizar o dente natural ideal, para o sucesso desta
conexão. Foi concluído que ambas as Conexões podem ser usadas em dentes com
mobilidade clinica zero. Entretanto, a conexão não-rígida deve ser usada nos casos
onde a mobilidade dental é maior. Quanto a posição do conector, nos casos de
conexão não-rígida a fêmea da conexão deve ficar na coroa do dente natural e o
macho junto ao pôntico. E quando a conexão for rígida por attachment esta deve
ficar entre dente e pôntico.
Palavras-chave: Conexão rígida. Conexão não-rígida. Prótese parcial fixa.
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ABSTRACT
The need of prosthesis construction for partial edentulous, made the union of teeth to
implants resulted in a big dilemma for the clinician. The difficulty in establishing this
union occurs because of teeth and implants present different mobility. Since that,
appears the doubt over what is the type of connection that should be used, since the
literature has been showing divergence regarding the use of rigid and non-rigid
connections, showing success and fails for both types of connections. Other impasse
met by the dentist surgeon is how to characterize the ideal tooth to make the union to
implants, since there is no protocol in the literature that clearly inform over this issue.
So, this research paper has the objective to elucidate what type of connection to be
used and when has to be accomplish the union of teeth to implants, besides
characterizing the ideal natural tooth, for the success of this connection.It was
concluded that both connections can be used on teeth with zero clinical mobility.
Otherwise, non-rigid connection must be used in the cases where the dental mobility
is higher. Regarding the connector position, in cases of non-rigid connection, the
female of the connection must be in the crowd of the natural tooth and the male
joined in the Pontic. Where is a rigid connection, by attachment, this must be
between the tooth and the Pontic.
Key-words: Rigid connection. Non-rigid connection. Fixed partial prostheses.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................7
2. REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................9
2.1. UNIÃO DENTE-IMPLANTE...............................................................................
9
2.2. CONEXÃO RÍGIDA X CONEXÃO NÃO RÍGIDA............................................... 11
2.3. INTRUSÃO........................................................................................................ 16
2.4. BIOMECÂNICA................................................................................................. 19
2.5. DENTE NATURAL COMO PILAR PARA UNIÃO.............................................. 22
3. CONCLUSÃO...................................................................................................... 24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................ 25
7
1. INTRODUÇÃO
Com o advento dos implantes, cada vez mais, pacientes edentados totais e
parciais
tem
sido restabelecidos proteticamente com o uso de implantes
osseointegrados. Porém, nem todos os pacientes apresentam condições ideais para
que a prótese seja implantossuportada. Limitações anatômicas relacionadas ao seio
maxilar e ao nervo alveolar inferior, muitas vezes impedem que a instalação de
implantes apresente número e localização adequados. Além disso, limitações
financeiras contribuem para que a prótese parcial fixa, n ã o seja somente
implantossuportada (LINDH, 1997).
Nestes casos a união de dentes a implantes, configura uma possibilidade de
planejamento, permitindo restabelecer o paciente com próteses parciais fixas,
usando-se como pilares de suporte, implante e dente natural. No entanto, o fato de
se unir dente natural a implante, suscita dúvidas quanto ao prognóstico desta união,
devido principalmente a diferença de mobilidade que é de 5:1 entre dente e
implante, quando em função (WEINBERG, KRUGER, 1997). Além disso, também
podem ocorrer problemas biomecânicos, decorrentes desta união devido a forma de
absorção e distribuição de cargas oclusais, exercidas durante a mastigação.
A diferença de mobilidade existente entre o pilar de dente natural e o implante
osseointegrado, fez com que surgissem estudos avaliando esta união. Neste
quesito, as conexões rígidas e semi-rígidas usadas para tal finalidade, foram
avaliadas e originaram dúvidas e controvérsias, uma vez que foi demonstrado
sucessos e fracassos, para ambos os tipos de conexões (McGLUMPHY,
CAMPAGNI, PETERSON, 1989). A forma de se fazer esta união e quando estaria
indicada também se apresenta de forma controversa na literatura, uma vez que
autores sugerem o uso de conexões semi-rígidas para dentes tratados
periodontalmente e outros não aconselham esta conexão.
As dúvidas geradas, também recaem sobre a localização da conexão, visto
que, esta posição pode alterar a forma de como a absorção e distribuição de cargas
será distribuída, interferindo assim na durabilidade e nos efeitos adversos que
podem vir a ocorrer neste tipo de associação.
Um dos problemas relacionados a este tipo de união, e que tem causado a
inquietude de pesquisadores é o fenômeno da intrusão ou migração apical do pilar
de dente natural e que podem vir a ocorrer a partir da associação dente-implante e é
8
um movimento irreversível (SHEETS e EARTHMAN, 1993). Problemas como
sobrecarga do implante, fratura e afrouxamento de parafusos e componentes da
parte implantossuportada, também estão associadas a este tipo de união
(SHULUMBERG, BOWLEI, MAZE, 1998).
Na união de dentes a implantes, a discussão se concentra principalmente no
tipo de conexão que deve ser usada e quando deve ser empregada. Também
existem dúvidas sobre a biomecânica relativa à carga e distribuição de tensões,
além da intrusão, que está intimamente relacionado ao tipo de conexão.
Portanto, esta monografia tem o intuito de discutir, qual o tipo de conexão a
ser usada e quando deve ser realizada a união de dentes a implantes, além de
caracterizar o dente natural ideal, para o sucesso desta conexão.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
Com o advento dos implantes, Branemark idealizou um protocolo, onde
apenas pacientes totalmente edêntulos eram privilegiados. Com o passar do tempo
ocorreram evoluções e pacientes parcialmente edentados, começaram a ser
tratados com próteses implantossuportadas e implantodentossuportadas. Porém, a
união de dentes naturais a implantes, no tratamento de pacientes parcialmente
edentados, ainda origina controvérsias, principalmente pelo fato de que implantes e
dentes naturais, apresentam mecanismos de ancoragem óssea diferentes. Também
existem controvérsias no que diz respeito, a opção pelo uso de conexões rígidas ou
não-rígidas (SPIEKERMANN, 2000).
2.1. UNIÃO DENTE-IMPLANTE
A união de implantes a dentes naturais, na confecção de próteses parciais
fixas, suscita dúvidas quanto ao prognóstico do tratamento protético, uma vez que a
prótese poderia atuar como um cantilever sobrecarregando o implante, já que este
último não tem nenhum tipo de amortecimento de cargas, como possui o dente
natural (McGLUMPHY, CAMPAGNI e PETERSON,1989).
Em função disso, existem divergências de opiniões entre autores quanto à
indicação da união entre dente e implantes, principalmente no que se refere á
distribuição biomecânica das cargas oclusais, sobre elementos de suporte e
estrutura óssea. Por isso as forças exercidas sobre os pilares, sejam eles dentes ou
implantes, devem ser controladas para que sejam reduzidos efeitos prejudiciais
(COHEN e ORENSTEIN, 1994).
Amet (1993) afirmou que próteses extensas estão sujeitas a falhas e próteses
parciais removíveis, são insatisfatórias para a maioria dos pacientes. Assim, o uso
de dentes remanescentes com boa saúde periodontal, unidos a implantes e servindo
de pilares de uma prótese, seria uma boa indicação na reabilitação de pacientes em
tais situações.
Astrand et
al.
(1991) fizeram considerações quanto ao fato d e q u e
teoricamente, a união dente-implante, poderia apresentar problemas biomecânicos e
alto risco de insucesso. Entretanto, no estudo realizado pelos autores, comparando
próteses implantossuportadas e próteses com união dente-implante, a taxa de
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sucesso não sofreu efeitos negativos em ambos os tipos de tratamento, embora
todos os pacientes usassem prótese total superior.
Astrand et al. (1991) relatou um estudo que fez o acompanhamento de 23
pacientes, classe I de Kennedy, reabilitados com próteses que uniam dente a
implantes. O estudo mostrou não haver desvantagens em se unir dentes a implantes
na mesma prótese.
No entanto, Ismail e Misch (1991) relataram, baseados na literatura, que a
união de dentes a implantes é desencorajada devido aos possíveis problemas
biomecânicos. Desta forma avalia-se que a união seria uma boa conduta apenas
quando esta for a mais conveniente para o paciente (TELLES, 1997).
Na opinião de Spiekermann (2000) apesar dos problemas biomecânicos que
podem ocorrer, a união dente-implante ainda assim deve ser indicada em alguns
casos tais como: a-quando existissem limitações anatômicas, b- para ferulizar
dentes com problemas periodontais, c- quando não existe a presença de pônticos e
d- para um aumento da propiocepção do conjunto.
Para Lindh, Gunne, Danielsson, (1997) uso de implantes em desdentados
posteriores pode ser utilizado para substituir a dentição perdida, e a união dentesimplantes é necessária quando os seios maxilares ou o nervo dentário inferior
impede a confecção de próteses retidas por implantes isolados.
Da mesma forma, Ingber (1997), Schulumberger, Bowley, Maze, (1998),
Gross e Laufer (1998) também evidenciam que a união deve ser feita somente em
situações clínicas onde existe um número insuficiente de dentes ou implantes para
suportar uma prótese fixa num determinado segmento e nos casos de implantes
e/ou dentes mal posicionados com implantes entre dentes, situações de dente
remanescente ou implante que venham a ser perdidos e em ocasiões em que se
deseja reduzir o stress sobre o implante em casos de cantilever.
Além das limitações anatômicas e financeiras citadas como indicações para a
união de dentes naturais a implantes, Naert (1998) afirmou que este procedimento
vai depender também da necessidade de distribuir as forças sobre dentes e
implantes, porém adverte que sempre que possível a união não deve ser realizada,
devido a diferença de mobilidade entre dente e implante.
Por outro lado, o referido autor relata que apesar de existirem algumas
situações onde a união de dentes naturais a implantes se faz necessária, esta união
deve ser evitada nos casos onde os pacientes apresentam transpasse profundo, em
11
que a oclusão ocorre apenas na região da prótese implanto suportada, nos casos
em que a distância entre o plano oclusal e o plano ósseo é mais de três vezes o
comprimento do implante osseointegrado, quando os dentes artificiais estão longe
do eixo longitudinal dos implantes e quando o ângulo dos implantes desvia-se da
direção perpendicular do plano oclusal.
Segundo Neves et al. (2004) o receio de se indicar a união entre dentes e
implantes esta baseado na teoria de problemas que podem ocorrer, e no
desconhecimento dos reais efeitos clínicos.
Para um melhor entendimento sobre as divergências a respeito deste
assunto, deve-se saber que existem itens a serem observados para que se tenha
sucesso quando se optar pela união entre dentes e implantes. São eles a
localização dos implantes, o comprimento da área desdentada, a natureza da
dentição oposta, a condição dos dentes remanescentes e existência de
restaurações, a capacidade da dentição remanescente de suportar a dimensão de
oclusão e necessidade de implante somente para substituir um dente perdido ou
para ajudar dentes com mobilidade.
Dessa forma, mesmo havendo dúvidas sobre a união dente-implante, a
literatura tem mostrado que quando adequadamente realizada, é de grande valia e
muitas vezes necessária, pelo fato de que nem sempre a anatomia dos rebordos é
favorável à colocação de um suficiente número de implantes. Também pelo fato de
que a situação econômica, muitas vezes impede que a prótese se torne somente
implantossuportada. Além disso, está união auxilia em muitos casos, na
propiocepção, limitando a carga sobre a prótese (FREITAS et al., 2004; SCOLARO
et al., 2005).
2.2. CONEXÃO RÍGIDA X CONEXÃO NÃO-RÍGIDA
Na união de dentes a implantes, a discussão se concentra principalmente no
tipo de conexão que deve ser usada e quando deve ser empregada. Também
existem dúvidas sobre a biomecânica relativa à carga e distribuição de tensões,
além da intrusão, que está intimamente relacionado ao tipo de conexão.
Numa revisão de literatura foi observado que há indicações para a união de
dentes naturais a implantes, a partir disso a dúvida que surge aos clínicos é a forma
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como esta união deve ser realizada. Sullivan (1986) relatou três formas de se fazer
esta união:
a) prótese fixa convencional, com coroa cimentada no dente e parafusada no
implante;
b) prótese fixa convencional, com coroa telescópica no dente;
c) conexão não rígida, com o uso de um encaixe intra-coronário.
Em um dos primeiros estudos sobre a união dente-implante Ericsson et al.
(1986) relataram que após o tratamento periodontal, restavam poucos dentes e
estes ainda se situavam em locais desfavoráveis para serem usados como pilares
de sustentação na confecção de próteses fixas. Assim avaliaram 10 pacientes com
doença periodontal avançada e que estiveram em tratamento periodontal e
instalaram implantes osseointegrados de titânio, usando estes últimos e os dentes
remanescentes como pilares na construção de pontes fixas convencionas. Os
autores optaram por unir rigidamente dentes e implantes em 6 dos pacientes e nos 4
pacientes restantes usaram conexões semi-rígidas, onde o segmento fixado ao
dente exibiu mobilidade acentuada. A avaliação foi realizada durante 6 a 30 meses
sem que ocorressem falhas. Em torno de dois segmentos, rigidamente conectados a
dentes naturais, houve a perda de 3mm de osso marginal. Foi atribuido à conexão
rígida a responsabilidade pela sobrecarga transmitida aos implantes causando a
perda óssea.
Kent e Block (1990) acompanharam 772 implantas osseointegrados por mais
de 5 anos. Neste estudo foram confeccionadas 59 próteses com união de dentes a
implantes, sendo que em 29 próteses foi usada conexão rígida e em 30 próteses
conexão semi-rígida. O estudo obteve 96% de sucesso, sendo que 29 implantes
foram removidos. Porém, nenhuma associação entre o tipo de conexão e falha foi
citada.
Block et al. (2002) fizeram um trabalho avaliando o efeito de dentes e
implantes quando unidos com conexões rígidas e não-rígidas. A pesquisa contou
com 30 pacientes, que receberam dois implantes, um de cada lado da mandíbula,
usados na confecção de próteses fixas de três elementos que usavam tanto
conexões rígidas, como conexões não rígidas. O trabalho acompanhou os pacientes
por cinco anos, e não apresentou diferenças significantes entre os dois tipos de
conexão quanto à perda óssea ao redor do implante. Durante o tempo de
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acompanhamento, um implante conectado rigidamente foi removido, quatro
apresentaram perda óssea maior que 2 mm. Além disso, dois dentes do lado não
rígido e um do lado conectado rigidamente, apresentaram perdas na crista óssea
maior que 2mm e vieram a ser removidos após fraturas. Quanto ao tecido mole,
também não se evidenciaram diferenças significantes. A intrusão se mostrou em
66% dos pacientes com conexão não rígida e 44% nos pacientes com conexão
rígida. O sucesso foi obtido, segundo o estudo, em ambos os tipos de conexão,
apesar disso a sugestão de tratamentos sem o uso da união de dentes a implantes,
continua sendo a primeira escolha a ser indicada.
Naert et al. (2001b) avaliaram por 15 anos o desempenho de próteses
implantossuportadas e próteses fixas sobre implante e dente natural com conexões,
tanto do tipo rígido, com não rígido. O estudo chegou a conclusão de que em
relação à perda óssea marginal não houve diferença significante quando
comparadas próteses implantossuportadas e próteses com conexão não rígida,
diferente de quando a comparação foi feita entre próteses implantossuportadas e
próteses com conexão rígida, onde a perda óssea marginal em torno do implante foi
maior. Assim concluíram que o uso do conector não rígido é melhor, pois preserva o
osso marginal, mas ressaltam a probabilidade de intrusão dentária é maior.
Lundgren e Laurell (1994) em seu estudo sobre como a biomecânica age
sobre o sucesso de próteses parciais fixas, tanto quando são suportadas por dente,
como quando são suportadas por implantes e na união dos dois, sugeriu o uso de
elementos intra-móveis, no implante nos casos de união dente implante. Isso foi
sugerido devido às diferenças de mobilidades, supondo que os implantes
osseointegrados seriam imóveis durante a aplicação de cargas oclusais. Quanto ao
uso de conectores rígidos, recomendou que deveria ser evitado, devido ao risco de
que o implante seja sobrecarregado.
Cohem e Orenstein (1994) estudaram o uso da conexão semi-rígida
descrevendo técnicas que reduzem o efeito de cantilever, que é extremamente
danoso, nas próteses fixadas rigidamente. Assim concluíram que em casos em que
o conector é intra- coronário, a fêmea do conector deve estar na coroa do implante,
e o macho no pôntico ligado ao dente, sendo a coroa do dente cimentada
definitivamente. Desta forma há uma limitação das forças de cantilever sobre o
dente natural, além de permitir que as forças oclusais sejam na direção do longo
eixo do implante. Em casos onde o conector usado é do tipo extra-coronário a
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sugestão é de colocar a parte macho, na conexão do implante e a fêmea no pôntico
que une ao dente, desta forma haverá maior higiene, estética oclusal e maior
flexibilidade.
Engelman (1996) afirma em relação a conexão dente implante, que se usado
um conector rígido, a prótese se transformará em um longo cantilever do implante,
que sofrerá com as forças oclusais quando o dente do conjunto se movimentar. O
autor ainda afirma que deveriam ser usados o maior número de implantes possíveis
na confecção da prótese sem a conexão destes a dentes naturais. Afirma ainda que
os conectores não-rígidos apresentam a vantagem de não comprometerem o dente
natural, mas como desvantagens causam modificações na crista marginal, tanto em
implante como em dente. Relata também que o uso de coroas telescópicas tem
desvantagens relacionadas ao agente cimentante, ao metal da armação da prótese
fixa, a porcelana oclusal e ao próprio coping.
Kay (1993) em seu estudo mostrou que próteses com attachment de semiprecisão, unindo implantes com dentes naturais, tem uma instabilidade inerente e
uma esplintagem de baixa qualidade, além de ter um potencial para que ocorra a
migração dos dentes. Além disso, nos casos de conexão rígida, a potencialidade
biomecânica é ruim, principalmente em casos onde existe mobilidade dentária.
Também relata que a conexão resiliente para implantes melhora a distribuição do
stress, melhorando problemas que estão ligados a conexão rígida.
Weinberg e Kruger (1994) recomendaram o uso de conexão semi-rígida,
colocado na distal do dente e que o pôntico deveria estar unido à coroa do implante,
na conexão de próteses implantossuportadas e dentossuportada. E m s u a s
considerações biomecânicas, ressaltou a necessidade de uma análise especial na
distribuição das cargas, no intuito de prevenir fraturas do implante e o cuidado para
que o pôntico não seja muito grande, haja vista, que a força de alavanca aumenta
em proporção ao comprimento do mesmo.
Hobo e Garcia (1997) relata que na necessidade de se usar uma conexão
entre dente e implantes, a escolha recai sobre o tipo semi-rígido ou macho-fêmea,
instalados entre a secção suportada pelos implantes e a suportada pelos dentes,
devido ao fato dos implantes serem mais rígidos que os dentes naturais. Quando
conectados rigidamente dente-implante, as forças oclusais recaem sobre o implante
primeiramente, podendo assim apresentar problemas clínicos, como sobrecarga do
implante e posterior falha, principalmente em casos de implante unitário conectado a
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um dente. Além disso pode ocorrer atrofia por desuso nos dentes naturais e também
e x i s t e a possibilidade de que os dentes naturais sejam sobrecarregados ou
impropriamente carregados.
Gunne et al. (1999) avaliaram o comportamento ósseo marginal em próteses
fixas tanto implantossuportadas como as suportadas por dente e implante. Este
trabalho longitudinal avaliou 23 pacientes durante dez anos. Estes pacientes faziam
uso de próteses fixas implantossuportadas, com dois implantes localizados em um
lado da mandíbula, e próteses fixas, que usaram como suporte, dois implantes
conectados rigidamente por attachment de precisão tipo McCoullum a um dente. O
estudo mostrou ao fim dos dez anos que, quanto à estabilidade, as próteses
implantossuportadas apresentaram 80% de estabilidade e as suportadas por
implante
e
dente
85%,
quanto a
perda
óssea
marginal,
em
próteses
implantossuportadas foi de 0,6 a 0,7 e nas suportadas por dente e implante foi de
0,5. Assim concluíram que não houve diferença entre os tipos de próteses e que a
união de implantes e dentes naturais pode ser recomendada, sendo até melhor em
alguns casos que as próteses implantossuportadas.
Jiménez (2000) recomenda entre as formas de encaixe, o uso de conexões do
tipo semi-rígida, sendo que na hora da escolha, o encaixe tenha passividade
suficiente para permitir que haja a recuperação dos dentes naturais que ás vezes,
sofrem intrusão.
Porém alguns autores obtiveram sucesso com conexões rígidas como é o
caso de Patrick et al. (1989) que em seu estudo avaliando 1.524 implantes, usados
em próteses suportadas somente por implantes ou combinadas, sendo estas
suportadas por dente e implante e conectadas rigidamente. A taxa de sucesso
obtido foi de 97% não havendo diferenças significativas entre os tipos de design
protéticos utilizados.
Olsson et al. (1995) relataram não terem encontrado nenhum efeito ruim em
se fazer o uso de conexões rígidas para unir dentes e implantes na região posterior
de mandíbula com suporte alveolar saudável.
Lindh, Gunne, Danielsson, (1997) avaliaram pacientes que foram tratados
com próteses fixas localizadas bilateralmente na mandíbula, onde de um lado a
prótese fixa usava dente e implante que estavam conectados rigidamente por
attachment de precisão, e do outro lado a prótese era suportada por dois implantes.
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O estudo indicou não haver problemas mecânicos, nem ser prejudicial para a
prótese o uso de conexão rígida.
Rangert et al. (1995) em estudo in vivo fizeram medições da força de mordida,
forças axiais do implante e momentos de torção em pacientes com próteses fixas
que usavam um dente e um implante unidos por uma conexão rígida, usando um
attachment de precisão do tipo McCollum. Os resultados mostraram que houve um
compartilhamento das forças axiais entre dente e implante, sendo que isso se deve
aparentemente ao fato da junção do parafuso do implante ter uma flexibilidade a
torção que se equipara a flexibilidade do ligamento periodontal. Além de mostrarem
que a força máxima de torção transferida ao implante terem ficado bem a baixo dos
limites aceitáveis de carga para os elementos mecânicos.
2.3 INTRUSÃO
A intrusão dentária é um dos grandes problemas deste tipo de planejamento
para prótese fixa, principalmente pelo fato de não haver um motivo claro para que
aconteça. Porém sabe-se que esta está mais relacionada às conexões não rígidas.
Segundo Fugazzoto et al. (1999) em exame retrospectivo em 843 pacientes,
onde foram confeccionadas 1.206 próteses com 3.096 attachments de precisão que
estabeleciam conexões rígidas parafusadas entre dente e implante e que estavam
em função durante o período de três a quatorze anos, não apresentando índices
significativos de intrusão do dente natural. Relatou também que em casos onde
ocorra a intrusão, esta pode ser constatada com três meses em que a prótese esteja
em função. N os casos onde ocorreu a fratura do parafuso, alguns problemas
ocorreram, comprovando a necessidade de um controle de sua integridade,
cuidados do paciente e manutenção para que n ã o s e tenham conseqüências
negativas neste tipo de união.
Gracis e Nichols (1991) observaram em estudos clínicos que não houve
conseqüências adversas nas estruturas de suporte em conexões de dentes e
implantes, não importando se a conexão era do tipo rígida ou não-rígida. Entretanto
a intrusão dentária foi um problema relacionado a conexão não rígida, mesmo que
numa baixa incidência de casos.
Em seu estudo Rieder e Parel (1993) mostraram que o dente natural
conectado a implante por prótese fixa parcial pode sem dúvidas sofrer o efeito da
17
intrusão. A intrusão foi observada em todos os tipos de conectores não rígidos e em
qualquer área da boca, principalmente na região anterior da maxila e na região de
pré-molares, onde foi de duas vezes mais que em qualquer outra área da boca. A
intrusão se apresentou no primeiro ano de função variando, na maioria dos casos,
em 2 mm ou menos abaixo do plano de oclusão, tendo um caso de 12mm. Também
evidenciou que este movimento é irreversível. Relataram também, que a intrusão
tem causa provavelmente multifatorial, sendo variável de indivíduo para indivíduo.
Especularam como uma etiologia a atrofia de desuso e a inibição da desintrusão do
dente, devido ao tipo de união.
Hosny et al. (2000) avaliou a estabilidade óssea e a biomecânica de próteses
fixas suportadas por dente e implante e próteses fixas implantossuportadas, após 14
anos de uso. Foram avaliados 18 pacientes que receberam os dois tipos de prótese
Nas próteses com suporte de dente e implante foram usadas conexões do tipo rígida
e não-rígida, sendo que o suporte foi feito por um dente e um implante, vários dentes
a um implante e vários implantes a um dente. Ao fim do estudo, os resultados
mostraram não haver diferença significante, quanto a perda óssea marginal, quando
comparada as próteses implantossuportadas e próteses suportadas por dente e
implantes em todas as formas de conexão, disposição e quantidade de pilaras
usados no estudo. Quanto à biomecânica não foram reportadas complicações das
próteses suportadas por dente e implante. Também foi relatado ausência de
mobilidade e intrusão de dentes naturais, além de obterem sucesso por longo
período de tempo, em comparação as próteses impantossuportadas.
Sheets e Earthman (1993) relataram ser consenso entre os dentistas que a
união de dentes naturais a implantes está sujeito ao fenômeno da intrusão, que
segundo resultados é irreversível. Segundo os autores a causa da intrusão é
controversa, porém chegaram a algumas conclusões, como as de que quando
possível, dente e implante não devem ser ligados e devem permanecerem
independentes, na união de dente e implantes forças consideráveis devem ser
incluídas a um mecanismo de absorção de energia no desenho da prótese, além de
que o futuro mostrara a importância da absorção de energia em próteses suportadas
por dente e implante e investigações futuras determinarão a magnitude de absorção
de energia de um implante e o que será necessário para manter a remodelação
óssea fisiológica.
18
Naert e t a l . (2001a) em estudo de 15 anos, compararam próteses
implantossuportadas e próteses fixas suportadas por dente e implante e avaliaram
suas complicações. Os autores chegaram a conclusão, a partir dos resultados, que
não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois tipos de prótese,
Porém evidenciaram que existe a tendência de fracasso na união de dentes e
implantes e recomendaram que a primeira escolha sempre recaia sobre as próteses
suportadas somente por implantes, e nos casos em que a união de dentes e
implantes for eleita a recomendação é de que conexão rígida seja usada afim de
evitar a intrusão do dente natural.
Nos estudo de Ericsson et al. (1986), English (1993), Groos e Laufer (1997),
Laufer e Gross (1998) e também existem relatos de que o uso de conexões nãorígidas, em próteses parciais fixas, podem vir a causar a intrusão do dente natural.
Schlumberger, Bowley, Maze (1998) em revisão de literatura, avaliaram
porque o dente natural sofre o efeito da intrusão, quando usado junto com implantes,
no suporte de próteses parciais fixas e o que deve ser feito para evitar essa
conseqüência. O estudo mostrou que a intrusão pode ocorrer tanto em conexões
rígidas como não rígidas, sendo mais prevalente nos casos onde a conexão nãorígida foi utilizada. Os autores ainda sugerem que a experiência do clínico em indicar
corretamente o tipo de conexão a ser feita no planejamento da prótese, e uso desta
para o paciente certo, ou seja, que não tenha principalmente hábitos parafuncionais
é de grande importância para que não ocorra a intrusão. Na tentativa de evitar a
intrusão os autores sugerem algumas formas de se fazer a conexão entre dente e
implante, e onde deve ser instalada, como usar attachment tipo U-Shaped sendo
que a fêmea deve ficar na coroa do dente natural, nos casos onde a conexão for
instalada entre o implante e o pôntico, o dente natural deve receber uma coroa
telescópica e que esta seja cimentada com cimento temporário e se a conexão for
instalada entre o dente e o pôntico, esta deve ser rígida por attachment tipo T-block.
Jiménez (2000) relatou ter usado até o ano de 2000, coroas telescópicas no
planejamento de próteses fixas que usavam dente natural e implante como suporte
desta. Porém após a revisão de seus casos e a avaliação de artigos, abandonou a
técnica devido aos problemas de intrusão encontrados em seus casos, adotando
outra técnica para solucionar casos de união de implante e dente.
19
2.4. BIOMECÂNICA
A biomecânica, é sem dúvida, um dos pontos chaves para que o sucesso de
próteses que unem dentes e implantes aconteça, isso ocorre porque dentes e
implantes estão fixados ao osso por diferentes estruturas e apresentam, após
atuação
de
uma
força
gradual,
mobilidades
extremamente distintas
(SPIEKERMANN, 2000). No implante, após receber uma carga, ocorre um deflexão
de comportamento linear e elástico, ao passo que no dente, em resposta a mesma
carga aplicada, a deflexão ocorre em duas fases . A primeira é permitida pelo
ligamento periodontal, e a segunda ocorre por uma deformação elástica do osso
alveolar e do dente. A movimentação de um dente fica em torno de 100 a 200 µm
dentro do osso alveolar, já um implante tem de 10 a 20 µm.
Rangert, Torsten, Jorneus, (1989) mostraram em seu estudo, baseado em
considerações teóricas e experiência clínica, que as cargas que ocorrem durante a
mastigação agem primeiramente sobre a prótese e após são distribuídas no osso ao
redor do implante, sendo que a quantidade de carga que vai incidir dentro do osso
será quantificada pela geometria em que a prótese foi configurada. As forças que
ocorrem durante a movimentação mandibular, principalmente durante a mastigação
são normalmente duas, as verticais ou axiais, que dissipam as tensões ao redor do
implante mais facilmente e as transversais, que são geradas pela inclinação das
cúspides e pelas excursões horizontais da mandíbula, que concentram tensões na
crista óssea e por isso são consideradas mais prejudiciais. Outra referência que se
faz, é o fato de que durante a aplicação de força sobre o pôntico, o parafuso retentor
poderá se sobrecarregado e vir a fraturar ou se soltar se a força for maior que 600 N.
Por ocorrer essa situação o parafuso é considerado um sistema de segurança dando
indícios ao clínico da sobrecarga sobre prótese e implante.
Skalak (1987) também considerou que a distribuição de forças, dependem da
geometria e da rigidez da prótese que determinará deslocamentos, torções e flexões
da ponte e flexão ou rotação dos parafusos e ou dentes. O autor afirma que o uso de
uma conexão resiliente pode ajudar na distribuição mais uniforme das forças quando
a prótese parcial fixa por suportada por dente e implante apesar de que as forças
irão se concentrar mais sobre o implante que é mais rígido devido ao contato mais
íntimo com o osso, transmitindo toda tensão aplicada sobre a estrutura. Deste modo
há o aconselhamento por parte do autor de que estruturas amortizadoras de
20
choques e stress sejam utilizadas, como dentes em acrílico, que proporcionarão
uma proteção adequada a intima ligação do implante ao osso de suporte. O mesmo
autor determina que devido ao implante não ter uma liberdade de movimentos, como
os permitidos pelo ligamento periodontal e que possibilitam uma adequada
distribuição das forças, as forças distribuídas sobre o implante vão se concentrar no
pescoço do implante e suas roscas produzirão forças sobre a crista e o ápice ósseo.
Branemark, Zarb, Albrektsson (1987) lembram que o dente possui
proprioceptores e ligamento periodantal que o protegem contra forças oclusais
ecxessivas, e que o implante não possui nenhuma proteção específica contra os
traumas oclusais. Assim, uma oclusão deficiente pode determinar o potencial de
sucesso ou insucesso de uma prótese suportada por implantes.
Nishimura et al. (1999) estudaram, devido as controvérsias geradas sobre as
conexões de dentes e implantes em próteses parciais fixas, a distribuição de
tensões dentro do osso. Por meio da técnica fotoelástica avaliaram a distribuição da
tensão intra-óssea em situações como só o dente, não unido a implante, dente unido
a dois implantes formando uma prótese fixa de três elementos e um dente ligado a
um implante formando uma prótese fixa de três elementos, sendo que nas últimas
duas conformações foram usados conectores rígidos e não rígidos variando as
situações. A carga aplicada foi igual ao padrão mastigatório normal e que tivesse
uma resposta óptica no modelo fotoelástico. Estas cargas foram aplicadas sobre o
dente, entre e sobre os implantes e nas proximais. Os resultados mostraram não
haver diferença na distribuição das cargas nos casos do dente que não estava
ligado a implante e no caso de dois implantes unidos por conexão não rígida a um
dente. No caso da conexão não rígida de um dente e um implante formando uma
prótese fixa de três elementos, quando a carga foi aplicada sobre o dente as tensões
se concentraram ao redor do seu ápice e a medida que a carga era aplicada mais
perto do implante, as tensões se concentravam mais nele e aliviavam ao redor do
ápice do dente. As concentrações foram maiores quando a carga foi aplicada sobre
o implante e na distal de sua coroa. Na conformação de implante ligado a dente
natural por conexão rígida formando prótese fixa de três elementos as tensões ao
redor do dente quando aplicada carga sobre ele foram menores quando comparadas
a do dente ligado por conexão não rígida, efeito que ocorreu também no ápice do
implante quando comparado ao que usou a conexão não-rígida. Os autores
21
recomendaram que a saúde do ligamento periodontal é o fator que deve ser levado
em conta para a seleção da conexão.
Rangert, Gunne e Sullivan (1991) em estudo sobre aspectos mecânicos do
implante conectado com dente natural, mostraram que do ponto de vista mecânico
existe um pequeno risco de sobrecarga no implante, isto é, devido ao parafuso do
abutment atuar como um elemento flexível nessa situação. Por causa desta
flexibilidade, a força será distribuída entre dente e implante de forma regular,
permitindo assim que o dente suporte seja estimulado de forma natural. Durante
essa flexibilidade ocorrerá uma curva, que será a capacidade máxima da junta do
parafuso quando usada dentro da mobilidade vertical normal do dente. No caso de
uma excessiva mobilidade transversal o parafuso pode soltar, sendo o controle
desta mobilidade essencial nessa terapia.
Lundgren e Laurel (1994) analisando os aspectos biomecânicos, afirmaram
que a magnitude da pressão, stress e tensão são decorrentes da mobilidade
vestíbulo lingual do dente, da dimensão e composição do material usado na
construção da viga da ponte. Quando as juntas do parafuso são usadas para ligar a
ponte conectada a um implante, a torção dessas juntas pode ser crítica. No entanto
sugerem que a conexão do dente tenha somente um limitador de mobilidade
vestíbulo lingual evitando assim o enfraquecimento do parafuso.
Jiménez (2000) relata que existem inúmeras forças nocivas que atuam sobre
o implante e seu contorno. Uma destas forças que deve ser evitada é a que produz
como resultado uma falta de ajuste passivo das próteses. Outra, é a tração de
extremo livre que atua como uma das causas mais incisivas no fracasso dos
implantes. Quando uma força atua sobre um dente natural, é sabido que este sofre
uma mínima intrusão, fenômeno fisiológico que não ocorre no implante. Por causa
disto o ajuste da máxima intercuspidação do grupo posterior deve realizar o primeiro
contato da prótese sobre o implante em mordida forçada, sendo assim os dentes
naturais já terão intruido e as forças serão distribuídas perfeitamente. As forças
laterais, que ocorrem por contatos em trabalho, repouso e protrusão, devem ser
evitadas.
22
2.5. DENTE NATURAL COMO PILAR PARA UNIÃO
Na conexão de dentes e implantes existe uma preocupação inerente ao fato
da diferença de mobilidade ente os dois tipos de pilares. Porém, poucos autores se
detém a determinar. como este dente deve apresentar-se quanto a sua mobilidade,
saúde periodontal, tipo de raiz entre outros itens.
Spiekermann (2000) relata que o dente normalmente usado deve ser um prémolar ou um canino e que este deve estar clinicamente saudável, especialmente em
termos de suporte periodontal.
Naert (1998) afirma que o dente natural usado na união ao implante deve
cumprir um pré-requisito, que é de ter uma mobilidade fisiológica normal ou seja,
inferior a 0,1mm
A mobilidade é para Misch (2006) o critério mais importante quando o dente
natural é um pilar potencial na sustentação, junto com um implante, de uma prótese
fixa. Esta mobilidade deve ser avaliada clinicamente como 0 (zero), assim o autor
determina que quando a mobilidade de um dente pode ser observada clinicamente,
esta é maior que 90µm determinando uma movimentação maior que a desejada,
pois não haverá uma compensação da movimentação do dente com a que ocorre
com implante, osso e prótese. Desta forma o critério para a união de dente natural e
implante é a ausência de mobilidade clínica observável.
O mesmo autor determina que raramente se deve unir implantes a dentes
anteriores, devido a estes terem uma mobilidade fisiológica maior que 90µm, além
disso, as forças laterais que devem ser evitadas, pelo fato de aumentarem a
movimentação do dente natural e diminuírem a do implante, vão incidir sobre a
prótese.
Valcanaia et al. (2005) reafirma concluindo seu estudo, a indicação de outros
autores citados, não se deve utilizar dentes com perda óssea ou mobilidade, mesmo
que discreta, como pilares estratégicos. Como afirma também Stauts (1997), não é
indicado
para
união
dente-implante
o
uso
de
dentes
periodontalmente
comprometidos.
Misch (2006) também relata que questões como tamanho do pilar, proporção
coroa/raiz, posição dental, paralelismo, lesão de cárie, configuração radicular, área
de superfície radicular, condição endodôntica e periodontal também devem ser
avaliadas
quando
o
dente
for
usado
como
pilar
de
próteses
fixas
23
implantodentossuportadas, da mesma forma que avaliados em qualquer tipo de
restauração fixa, porém de forma adequada para cada situação.
Clepper (1997) em seu estudo menciona que o tamanho da coroa, presença e
condição de núcleos intra-canais e a possibilidade de conectar mais dentes a
prótese, sejam avaliados para que a união de dentes e implantes seja realizada.
24
3. CONCLUSÃO
Após realizada revisão de literatura sobre a união dente-implante, foi possível
concluir que:
- Os autores são unânimes ao afirmar que indicam como primeira opção a
confecção de próteses suportadas somente por implantes e não a união
dente-implante;
- A união de dente a implantes é passível de ser realizada, principalmente
nos casos onde ocorrem limitações anatômicas e de ordem financeira;
- Avaliando-se as conexões rígidas e não-rígidas, não foi possível estabelecer
qual é a conexão que atende adequadamente a todas as situações clínicas;
- A intrusão foi um problema relacionado principalmente, às conexões nãorígidas;
- A reabsorção horizontal foi um problema relacionado principalmente, às
conexões rígidas;
- A mobilidade do dente natural é o principal item a ser avaliado para que seja
usado como pilar de sustentação e esta mobilidade é o que determina o tipo
de conexão a ser usada. Conexões rígidas e não-rígidas podem ser usadas
em dentes com mobilidade clinica 0 (zero). Entretanto, a conexão não-rígida
deve ser usada nos casos onde a mobilidade dental é maior.
- Quanto a posição do conector, nos casos de conexão não-rígida a fêmea da
conexão deve ficar na coroa do dente natural e o macho junto ao pôntico. E
quando a conexão for rígida por attachment esta deve ficar entre dente e
pôntico.
25
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