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Universidade Federal de Pernambuco
Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e PósGraduação – PROPESQ
Centro de Ciências da Saúde
Mestrado em Medicina Tropical
DANIELLE MEDEIROS MARQUES
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL DA
HANSENÍASE BASEADA NO NÚMERO DE LESÕES
CUTÂNEAS (OMS) X CLASSIFICAÇÃO CLÍNICOBACILOSCÓPICA - VALIDAÇÃO PARA ALOCAÇÃO
DO PACIENTE NA POLIQUIMIOTERAPIA
RECIFE
2006
Universidade Federal de Pernambuco
Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e PósGraduação – PROPESQ
Centro de Ciências da Saúde
Mestrado em Medicina Tropical
DANIELLE MEDEIROS MARQUES
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL DA
HANSENÍASE BASEADA NO NÚMERO DE LESÕES
CUTÂNEAS (OMS) X CLASSIFICAÇÃO CLÍNICOBACILOSCÓPICA - VALIDAÇÃO PARA ALOCAÇÃO
DO PACIENTE NA POLIQUIMIOTERAPIA
Dissertação apresentada ao Centro de Ciências
da Saúde como requisito para obtenção do grau
de Mestre em Medicina Tropical
Área de concentração: Dermatologia
Orientadora: Profª. Drª. Sylvia Maria de Lemos
Hinrichsen
RECIFE
2006
II
Marques, Danielle Medeiros
Classificação operacional da hanseníase baseada
no número de lesões cutâneas (OMS) x classificação
clínico-baciloscópica – validação para alocação do
paciente na poliquimioterapia / Danielle Medeiros
Marques. – Recife: O Autor, 2006.
86: il., gráf., tab. e quadros.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Medicina Tropical, 2006.
Inclui bibliografia, apêndices e anexos.
1. Hanseníase – Classificação operacional –
Baciloscopia. 2. Doenças infecciosas - Mal de
Hansen – Classificação/Normas – Quimioterapia. I.
Título.
616-002.73
616.998
CDU (2.ed.)
CDD (22.ed.)
III
UFPE
BC2006-052
IV
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, pelo exemplo de que na vida pode-se
construir um futuro e mudar um destino, desde que haja
coragem de mudar, trabalho, honestidade e simplicidade.
À minha mãe Marly Medeiros, pela força, presença
forte e amor incondicional.
A todos aqueles que desejaram o meu sucesso e me
deram suporte nessa caminhada.
V
AGRADECIMENTOS
Inicialmente, a Deus, pela proteção, luz e dádivas com que a cada dia nos
presenteia.
Aos meus irmãos e irmãs, cunhadas e cunhados, sobrinhos e sobrinhos, que me
acompanharam e me incentivaram ao longo da produção deste manuscrito.
Ao meu noivo, Eduardo, pelo amor, companheirismo, força e cumplicidade.
Á Profa. Dra. Sylvia Maria de Lemos Hinrichsen, por ter acreditado em nosso
projeto e pela sua disponibilidade e atenção dispensadas.
Ao meu mestre e amigo, Professor Josemir Belo dos Santos, meus sinceros
agradecimentos pelos ensinamentos imensos em dermatologia, de uma
forma
acadêmica
magistral,
dentro
da
ética
e
senso
humanitário
imensuráveis.
A todos os meus professores e preceptores de dermatologia do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, com destaque aos
Professores Luiz Gonzaga Castro Souza Filho, Élcio Lima, Keyla Ribeiro,
Sarita Martins, Margarida Silveira, Valdir Bandeira, Emerson Andrade de
Lima, pelas horas dispensadas ao ensino e diálogo, fazendo do magistério
uma suave e agradável troca de conhecimentos.
Ás Professoras e Mestres Maria de Fátima de Medeiros Brito e Mecciene Mendes
Rodrigues, pelo estímulo à pesquisa e pelo despertar, em mim, a paixão pelo
tema hanseníase.
A todas as residentes e especializandas, que conviveram comigo nessa época
importante da vida, Carla Silveira, Luciana Sobreira, Fabiana, Mara, Nara,
Mércia, Sylvia Laranjeira, Virgínia, Paula, Danielle, Marina, Renata, Sara,
Ana Karla, Carla Cristiane, Ângela, Daniela, Juliana e Lígia, pela amizade
que pude encontrar.
VI
A todos os funcionários do Ambulatório de Dermatologia, pela gentileza e
dedicação.
Ao Dr Gutemberg, que se dedica como ninguém aos pacientes de hanseníase do
Hospital Clementino Fraga, pela ajuda na busca e classificação dos casos
desta pesquisa.
A todos os funcionários do Complexo Hospitalar Clementino Fraga com quem
convivi: Dr Orlando, Lina, Auxiliadora, pela agradável acolhida e atenção.
Aos funcionários da pós-graduação em Medicina Tropical, Jupira e Walter, pela
pronta disponibilidade e atenção a mim conferidas.
Ao Professor Dr Ricardo Ximenes, pela dedicação, empenho e paciência,
surgindo como um pilar mestre na pós-graduação em Medicina Tropical.
Aos meus amigos mestrandos Aganeide, Paula, Gilson, Erlon e Maria José, pela
grata e inesperada amizade.
Aos Tenentes-Coronéis Marques e Ramon, pelo incentivo e compreensão.
Aos meus amigos do Hospital de Guarnição de João Pessoa, pelos momentos
agradáveis e de reflexão divididos.
A todos, os meus sinceros agradecimentos.
Obrigada. Muito obrigada.
VII
EPÍGRAFE
“Pedi, e dar-se-vos-á;
buscai e achareis;
batei e abrir-se-vos-á;
porque qualquer que pede recebe;
e quem busca acha;
e quem bate, abrir-se-lhe-á.”
(Lucas 11; 9-10)
VIII
RESUMO
A Organização Mundial de Saúde recomenda, em países endêmicos para
hanseníase, a classificação operacional baseada no número de lesões para
alocação do paciente na poliquimioterapia. Nessa classificação são considerados
paucibacilares os pacientes com até cinco lesões cutâneas, e multibacilares,
aqueles com mais de cinco. O objetivo desse estudo foi validar a classificação
operacional admitindo-se como padrão-ouro a baciloscopia de esfregaços da
pele. Por meio de estudo prospectivo, tipo validação de testes diagnósticos, foram
analisados 154 casos novos de hanseníase, atendidos no Complexo Hospitalar
Clementino Fraga, João Pessoa, Paraíba, Brasil, no período de junho a dezembro
de 2005. Consideraram-se as características sócio-demográficas, contato prévio
com portadores de hanseníase, tempo de início dos sintomas, número e
características clínicas das lesões cutâneas, formas clínicas segundo a
classificação de Ridley e Jopling e resultado da baciloscopia. Calcularam-se
sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo da classificação
operacional e coeficiente de concordância entre as classificações operacional e
baciloscópica. Dos 154 casos, 42 pacientes apresentavam baciloscopia positiva e
112, negativa. Das positivas, 16 (38,1%) apresentavam até cinco lesões cutâneas
e, das negativas, 12 (10,7%) apresentavam mais de cinco. A sensibilidade, a
especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo foram 61,9%,
89,3%, 68,4% e 86,2%, respectivamente. A concordância entre as classificações
foi significantemente regular (Kappa=0,528 ± 0.080, p<0,001). Concluiu-se que a
classificação operacional apresentou limitações que não invalidam sua
operacionalidade. Todavia deve ser, sempre que possível, associada a exames
complementares como a baciloscopia, visto a possibilidade de sub-tratamento das
formas multibacilares infectantes.
Palavras-chave: 1. Hanseníase – Classificação operacional – Baciloscopia. 2.
Doenças infecciosas - Mal de Hansen – Classificação/Normas – Quimioterapia.
IX
ABSTRACT
According to the World Health Organization recommendations for treatment of
leprosy, at endemic countries, the operational classification based on the number
of cutaneous lesions has been recommended to allocate patients in multidrug
therapy. This system classifies patients having more than five skin lesions as
multibacillary and up five as paucibacillary. To validate the clinical criteria to
allocate patients as paucibacillar or multibacillar, admitting skin smears results as
gold standard, a prospective, type diagnosis tests validation study was performed.
A total of 154 new untreated leprosy patients were studied between June to
December 2005, at Complexo Hospitalar Clementino Fraga, Joâo Pessoa,
Paraíba, Brazil. There were considered socio-demographic characteristics,
previous contact with leprosy patients, date of initial symptoms, number and
clinical characteristics of cutaneous lesions, clinical forms according to Ridley and
Jopling classification and skin smears results. Sensibility, specificity, positive and
negative predictive values and Kappa coefficient were calculated. Among 154
cases, 42 were smear positive, and 112 were smear negative. Within those with
smear positive results, 16 (38.1%) had up five cutaneous lesions and, for negative
ones, 12 (10.7%) presented more than five. Sensibility, specificity, positive and
negative predictive values were 61.9%, 89.3%, 68.4% and 86.2%, respectively.
The classifications had a significant regular concordance (Kappa = 0.528 ± 0.080,
p < 0.001). Thus the study concluded that operational classification presented
limitations that did not invalidate its viability. Although, whenever possible, it must
be associated to additional methods, as skin smear examination, because of the
possibility to undertreatment of multibacillary infective patients.
Key words: 1. Leprosy – Operational Classification – Skin smear. 2. Infectious
Diseases - Hansen Disease – Classification/Roles – Chemotherapy.
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição das variáveis sócio-demográficas dos 154 portadores de
hanseníase – Complexo Hospitalar Clementino Fraga – Paraíba –
junho/dezembro 2005 ................................................................................... 49
Tabela 2 – Distribuição da história de contato com portador de hanseníase e
tempo de início dos sintomas dos 154 portadores de hanseníase – Complexo
Hospitalar Clementino Fraga – Paraíba – junho/dezembro 2005.................. 50
Tabela 3 – Distribuição dos achados ao exame dermatológico dos 154 portadores
de hanseníase – Complexo Hospitalar Clementino Fraga – Paraíba –
junho/dezembro 2005 ................................................................................... 51
Tabela 4 – Tabela de contingência entre os critérios operacional e baciloscópico
para classificação da forma clínica dos 154 pacientes – Complexo Hospitalar
Clementino Fraga – junho/dezembro 2005 ................................................... 54
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição das formas clínicas de 154 pacientes, classificados
segundo o critério de Ridley e Jopling (1966) – Complexo Hospitalar
Clementino Fraga – junho/dezembro 2005 ................................................... 52
Gráfico 2 – Classificação dos 154 pacientes segundo os critérios baciloscópico,
operacional e de Ridley e Jopling (1966) – Complexo Hospitalar Clementino
Fraga – junho/dezembro 2005 ...................................................................... 53
Gráfico 3 – Curva ROC da classificação operacional comparada à baciloscópica
admitindo quatro lesões como ponto de corte............................................... 55
Gráfico 4 – Curva ROC da classificação operacional comparada à baciloscópica
admitindo cinco lesões como ponto de corte ................................................ 56
XI
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Critérios de interpretação do índice Kappa ....................................... 47
Quadro 2 – Parâmetros de validade da classificação operacional de hanseníase
comparada à classificação baciloscópica – Complexo Hospitalar Clementino
Fraga – Paraíba – junho/dezembro de 2005................................................. 55
Quadro 3 – Sensibilidade e especificidade de vários critérios clínicos para
classificar pacientes hansenianos, comparados com o método bacteriológico
como padrão ................................................................................................. 68
XII
LISTA DE ABREVIATURAS
BB ou DD— hanseníase borderline-borderline ou dimorfa-dimorfa
BL ou BV – hanseníase borderline-lepromotosa ou borderline-virchowiana
BT ou DT – hanseníase borderline-tuberculóide ou dimorfa-tuberculóide
DL ou DV – hanseníase dimorfo-lepromatosa ou dimorfa-virchowiana
MS – Ministério da Saúde do Brasil
OMS – Organização Mundial de Saúde
PCR – Reação de cadeia de polimerase
PGL-1 – Antígeno glicolipídico fenólico do Mycobacterium leprae
PSF – Programa de Saúde da Família
ROC – Receiver Operator Characteristic
SINAN – Sistema Nacional de Notificação de Agravos a Saúde
SPSS – Statistical Program for Social Sciences
TT – hanseníase tuberculóide polar
VV ou LL – hanseníase Virchowiana ou lepromotosa polar
XIII
SUMÁRIO
RESUMO ........................................................................................................... IX
ABSTRACT......................................................................................................... X
LISTA DE TABELAS.......................................................................................... XI
LISTA DE GRÁFICOS ....................................................................................... XI
LISTA DE QUADROS....................................................................................... XII
LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................ XIII
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 15
2 OBJETIVOS .................................................................................................. 21
2.1
Geral ...................................................................................................... 21
2.2
Específicos............................................................................................. 21
3 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 23
3.1
Classificações da Hanseníase ............................................................... 23
3.2
Diagnóstico da Hanseníase ................................................................... 25
4 FORMULAÇÃO DA QUESTÃO DA PESQUISA ........................................... 32
4.1
Pergunta condutora................................................................................ 32
4.2
Formulação da hipótese......................................................................... 32
5 PACIENTES E MÉTODOS ........................................................................... 33
5.1
Desenho do estudo ................................................................................ 33
5.2
Limitações metodológicas do estudo ..................................................... 34
5.3
Local do estudo...................................................................................... 36
5.4
População alvo ...................................................................................... 36
5.5
Tipo de amostragem .............................................................................. 37
5.6
Cálculo do tamanho da amostra ............................................................ 37
5.7
Sujeitos da pesquisa .............................................................................. 38
5.7.1
Critérios de inclusão ....................................................................... 38
5.8
Métodos ................................................................................................. 39
5.8.1
Determinação da sensibilidade cutânea ......................................... 39
5.8.2
Baciloscopia.................................................................................... 39
5.8.3
Classificação das formas clínicas segundo critérios clínicos de
Ridley e Jopling............................................................................................. 41
5.9
Variáveis – conceito e categorização..................................................... 44
5.9.1
Variáveis sócio-demográficas ......................................................... 44
5.9.2
Classificação dos pacientes em multibacilar e paucibacilar............ 45
5.10 Coleta dos dados ................................................................................... 45
5.11 Processamento e análise dos dados ..................................................... 46
5.12 Considerações éticas............................................................................. 48
6 RESULTADOS.............................................................................................. 49
7 DISCUSSÃO ................................................................................................. 57
8 CONCLUSÕES ............................................................................................. 72
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 73
10
APÊNDICES.............................................................................................. 78
10.1 APÊNDICE 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............... 79
XIV
10.2 APÊNDICE 2 - Protocolo da pesquisa ................................................... 80
10.3 APÊNDICE 3 – Achados do exame clínico dermatológico dos 12
pacientes falso-positivos pela classificação operacional, comparada à
classificação baciloscópica ............................................................................... 82
10.4 APÊNDICE 4 – Achados do exame clínico dermatológico dos 16
pacientes falso-negativos pela classificação operacional, comparada à
classificação baciloscópica ............................................................................... 83
11
ANEXO - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal da Paraíba............................................................................................... 85
XV
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
1 INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa de evolução crônica,
causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo álcool-ácido resistente, com tropismo
para as células de Schwann e para o sistema retículo-endotelial, que acomete
principalmente pele e tecido nervoso periférico (TALHARI; NEVES, 1997).
O Brasil ocupa a segunda colocação mundial no número de casos
de hanseníase, após a Índia, sendo que nas Américas, aproximadamente 94%
dos casos novos de hanseníase são notificados no Brasil (ARAÚJO, 2003).
Dentro do território brasileiro, as taxas de prevalência são variáveis, atingindo, no
ano de 2002, taxas altas nas regiões Centro-Oeste (11,7 casos:10.000
habitantes), Norte (8,7 casos:10.000 habitantes), e no Nordeste (6 casos:10.000
habitantes), com maiores índices no Piauí (16,6 casos:10.000 habitantes) e
Pernambuco (8,5 casos:10.000 habitantes). Na Paraíba, a prevalência situa-se
em torno de 4,84: 10.000 habitantes. No sul do Brasil, atinge 1,43:10.000
habitantes e no Sudeste, 2,41:10.000 habitantes (BRASIL, 2003).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs aos países
endêmicos a busca de taxas de prevalência menores que 1:10.000 habitantes,
taxa esta determinante para a eliminação da hanseníase como problema de
saúde pública (RINALDI, 2005). Dos 122 países, nos quais a hanseníase era
considerada endêmica, em 1985, 112 alcançaram essa taxa de eliminação no
16
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
final do ano de 2003, porém o Brasil ainda continua integrando o grupo dos dez
países que não alcançaram essa meta, mantendo uma prevalência geral de
4,2:10.000 habitantes, em 2004 (WHO, 2004).
Estudos recentes sobre a epidemiologia da hanseníase demonstram
o declínio da prevalência e a tendência estável ou ligeiramente ascendente na
detecção de casos novos da doença. Este aumento nos casos incidentes poderia
ser explicado através do aumento das campanhas de detecção e da expansão
geográfica de cobertura dos serviços de saúde para o tratamento da hanseníase
nos países endêmicos (LOCKWOOD, 2002; MOSCHELLA, 2004; WHO, 2004).
A transmissão da hanseníase ocorre principalmente pela via
respiratória, considerada a principal porta de entrada e via de eliminação do
bacilo. Porém não há certeza de que a transmissão seja exclusivamente
respiratória, podendo ocorrer também pelo contato com lesões cutâneas erodidas
de pacientes com as formas multibacilares (FOSS,1999; TALHARI; NEVES, 1997;
VAN BEERS; DE WIT; KLATSER, 1996). As secreções orgânicas, como leite,
esperma, suor e conteúdo vaginal, podem também eliminar bacilos, mas não
contribuem para a disseminação da infecção (TALHARI; NEVES, 1997).
Após a infecção, o desenvolvimento da doença depende de fatores
genéticos e da imunidade celular do hospedeiro. Por motivos ainda não
totalmente esclarecidos, 90% da população é resistente ao bacilo (FOSS, 1999).
Entre os fatores genéticos, tem se observado que doentes com antígenos HLADQ1 caracterizam-se por susceptibilidade ao M. leprae, progredindo para o pólo
17
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
virchowiano, enquanto os de padrão HLA-DR2 e HLA-DR3 apresentam
resistência à doença, evoluindo para o polo tuberculóide (FOSS, 1999). É descrito
que pacientes com lesão única, freqüentemente na forma inicial indeterminada da
doença, evoluem para cicatrização espontânea em até 80% dos casos (ARAÚJO,
2003; SAMPAIO; RIVITTI, 2001).
O diagnóstico da hanseníase pode basear-se em características
clínicas cutâneas e neurais e ser corroborado por métodos laboratoriais auxiliares
como o exame histopatológico, a baciloscopia e, mais recentemente, a sorologia
(pesquisa de anticorpos específicos para o antígeno glicolipídico fenólico do
Mycobacterium leprae- anti-PGL1 e a reação de cadeia de polimerase - PCR),
com diferentes sensibilidades e especificidades (BUHRER-SEKULA et al., 2000;
SAMPAIO; RIVITTI, 2001).
Seguindo orientações da OMS para países endêmicos, o Ministério
da Saúde do Brasil preconiza critérios clínicos para o diagnóstico da hanseníase
(BRASIL, 2001). É considerado caso suspeito de hanseníase, o paciente que
apresenta uma ou mais das seguintes características: lesão(ões) de pele com
alteração de sensibilidade, acometimento de nervo(s) com espessamento neural e
baciloscopia positiva (BRASIL, 2001).
Para fins de alocação na terapêutica, o paciente hanseniano deve
ser classificado como multibacilar ou paucibacilar, visto a terapêutica divergir
(BRASIL, 2002). Pacientes multibacilares são tratados com uma dose mensal
supervisionada de rifampicina, clofazimina e dapsona e doses diárias de
18
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
clofazimina e dapsona, por 12 meses a 24 meses, enquanto que os
paucibacilares recebem uma dose supervisionada mensal de rifampicina e
dapsona e diária de dapsona, por seis meses (BRASIL, 2002).
Os métodos utilizados para a alocação do paciente têm mudado ao
longo dos anos. Em 1982, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu como
paucibacilar
aqueles
pacientes
com
as
formas
clínicas
indeterminada,
tuberculóide ou borderline-tuberculóide com um índice baciloscópico menor que
2+ em todos os sítios pesquisados, e multibacilares, aqueles com índice
baciloscópico igual ou maior que 2+, em qualquer sítio (WHO, 1982).
Posteriormente, essa classificação foi mudada para classificar como multibacilar o
paciente com o encontro de positividade do índice baciloscópico em qualquer sítio
(WHO, 1998).
No entanto, visto a baciloscopia por vezes fornecer resultados de
qualidade duvidosa ou não se encontrar disponível (WHO, 1998), maior
simplificação foi proposta baseada em critérios clínicos como a observação do
número de áreas corporais envolvidas por lesões cutâneas e neurais (VAN
BRAKEL; DE SOLDENHOFF; MCDOUGALL, 1992) ou uma classificação
baseada no número de lesões, considerando-se paucibacilar quando da presença
de até cinco lesões e multibacilar, quando um número maior que cinco lesões
(WHO, 2000). Esta última classificação é chamada operacional e é preconizada
pela OMS para países endêmicos (WHO, 2000). A classificação operacional é a
19
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil, sendo a baciloscopia considerada
não necessária ao diagnóstico e tratamento (BRASIL, 2002).
A confiabilidade da classificação operacional, baseada apenas em
critérios clínicos, vem sendo questionada (CROFT et al., 1998; GALLO et al.,
2003), especialmente por ser realizada em nível de saúde coletiva, no qual,
dependendo de fatores culturais, o exame físico do paciente pode ser prejudicado
(BUHRER-SEKULA et al., 2000).
Uma subestimação do número de lesões pode levar a uma
classificação errônea do paciente de multibacilar como paucibacilar e, portanto, a
um curso inadequado na terapêutica. Uma subclassificação aumenta o risco de
recidiva, devido ao curso insuficiente de tratamento, acarretando como
conseqüência o aumento do tempo em que o paciente poderá estar infeccioso,
portanto transmitindo a doença na comunidade, até que apresente sinais clínicos
de recidiva (BUHRER-SEKULA et al., 2000). Além disso, outras características
clínicas encontradas poderiam sugerir uma classificação com tendência a
multibacilaridade (RIDLEY; JOPLING, 1966), independente do número de lesões.
As mudanças, ao longo dos anos, para classificar o paciente
hanseniano, ilustram a dificuldade na correta definição de paucibacilar ou
multibacilar.
Considerando que, no Brasil, a classificação vigente é a operacional,
a baciloscopia é facultativa e o diagnóstico é feito por profissionais de diversas
20
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
especialidades, não raro sem a vivência morfológica em hanseníase, faz-se
necessário
validar
esta
classificação
operacional
no
Brasil
e,
mais
especificamente no estado da Paraíba, onde a taxa de prevalência da doença
ainda se encontra em altos níveis, igualando-se a 4,82:10.000 habitantes em
2002 (BRASIL, 2005).
21
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
2 OBJETIVOS
2.1
Geral
Validar o critério clínico do número de lesões, proposto pela OMS,
para a alocação do paciente em paucibacilar ou multibacilar, tendo como padrãoouro a baciloscopia.
2.2
Específicos
⇒ Identificar as características sócio-demográficas dos portadores de
hanseníase;
⇒ Caracterizar os pacientes quanto à história de contatos com portadores
de hanseníase e tempo de início dos sintomas;
⇒ Descrever as características das lesões, identificadas ao exame
dermatológico, referentes a delimitação periférica, número, tipo,
clareamento central, além da presença de acometimento neural com
espessamento;
22
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
⇒ Classificar os pacientes segundo as formas clínicas da hanseníase
empregando a classificação clínica de Ridley e Jopling (1966);
⇒ Determinar sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor
preditivo negativo do critério clínico do número de lesões (classificação
operacional da OMS) na alocação do paciente em paucibacilar ou
multibacilar, tendo como padrão-ouro a baciloscopia.
23
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1
Classificações da Hanseníase
Para a hanseníase, diversas classificações já foram propostas ao
longo do tempo, algumas mais complexas, outras mais simples; algumas com fins
terapêuticos, outras para fins científicos, nem sempre de fácil operacionalização.
As mais difundidas são: a de Ridley e Jopling (1966) e a da WHO (2000).
⇒ Classificação de Ridley e Jopling (1966)
Empregada em estudos científicos e descrita em 1966,
leva em consideração a imunidade do paciente. É citada até os dias
atuais por adotar variáveis diversas para a classificação. Nessa
classificação, são observadas: as características das lesões
cutâneas, as alterações neuropáticas, a baciloscopia, o teste de
Mitsuda (análise imunológica) e a análise anatomopatológica.
Divide
a
hanseníase
em
formas
indeterminada,
tuberculóide polar (TT), tuberculóide-borderline (BT), borderline (BB),
borderline-lepromatosa (BL ou BV) e lepromatosa (VV ou LL).
24
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
⇒ Classificação da World Health Organization (WHO, 2000)
É adotada desde 1982, tendo sido modificada em
1998. Vem sendo utilizada em programas de controle da doença,
inclusive pelo Ministério da Saúde do Brasil, devido a sua maior
simplicidade. É denominada classificação operacional, sendo
utilizada para a alocação do paciente para fins terapêuticos em
países de alta prevalência da doença.
Classifica os doentes em paucibacilares quando, não
estando em reação hansênica, apresentam até cinco lesões
cutâneas.
Incluem
as
formas
tuberculóide
e
indeterminada.
Considera multibacilares, aqueles que, não estando em reação
hansênica, apresentarem mais de cinco lesões cutâneas.
⇒ Classificação baseada no número de áreas corporais envolvidas por lesões
cutâneas ou neurais (VAN BRAKEL; DE SOLDENHOFF; MCDOUGALL,
1992).
Tem sido citada em programas de controle de
hanseníase no Nepal. Divide o corpo em nove áreas (no Oeste do
país) e em sete áreas (no leste do país). Considera multibacilares,
para fins terapêuticos, os pacientes com lesões cutâneas ou neurais
25
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
em mais de duas áreas corporais, e paucibacilares, aqueles com
uma ou duas áreas afetadas.
⇒ Classificação de Bangladesh (BANGLADESH, 1995; CROFT et al., 1998)
Considera multibacilares, os pacientes cujo número
total de lesões cutâneas e nervos palpáveis seja dez ou mais ou cuja
baciloscopia seja positiva, e paucibacilares, aqueles cujo número
total de lesões cutâneas e nervos palpáveis seja menor que dez.
3.2
Diagnóstico da Hanseníase
O
diagnóstico
da
hanseníase
compreende,
inicialmente,
o
enquadramento do paciente como caso suspeito de hanseníase, respeitados os
critérios do Ministério da Saúde do Brasil (BRASIL, 2002), podendo ser submetido
então a exames complementares. No entanto, deve também ser classificado para
fins de tratamento, obedecendo à classificação operacional, segundo as
orientações da OMS para países de alta endemicidade (WHO, 1998).
Exames complementares, como o exame histopatológico, o teste de
Mitsuda e a baciloscopia, já não são solicitados em regime de rotina e nem são
imprescindíveis ao diagnóstico e tratamento (BRASIL, 2002).
26
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Recentemente, novas técnicas diagnósticas vêm sendo aprimoradas
e incluem a pesquisa de anticorpos anti-PGL-1 e a PCR. O PGL-1 (glicolipídio
fenólico-1) é antígeno específico da parede celular do bacilo de Hansen
(BUHRER-SEKULA et al., 2000). A positividade do anti PGL-1 é feita por
titulação, tendo as formas multibacilares títulos maiores.
Em um ensaio empregando tira reativa que detecta anticorpos IgM
contra o PGL-1 (ML dipstick), identificou-se apresentar grande especificidade e
sensibilidade em multibacilares (BUHRER-SEKULA et al., 2000), todavia, para o
diagnóstico de formas paucibacilares, não tem sido indicado devido à baixa
sensibilidade, variando entre 30% e 60% (SAMPAIO; RIVITTI, 2001). Também
não foi capaz de predizer o desenvolvimento da doença entre contactantes de
casos de hanseníase (MOSCHELLA, 2004).
A reação de cadeia de polimerase (PCR) é descrita como forma
auxiliar para o diagnóstico e caracterização das formas neurais puras, nas quais
há dificuldade de demonstrar o bacilo de Hansen pela baciloscopia convencional
(JARDIM et al., 2005).
No Brasil, para fins operacionais em saúde coletiva, adota-se a
classificação operacional, a qual aumenta a oportunidade de submeter a
tratamento o maior número possível de doentes. Todavia esta classificação
bastante simplificada, na verdade, confere apenas uma estimativa clínica da
forma de hanseníase, devido ao caráter espectral da doença (SAMPAIO; RIVITTI,
2001).
27
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Apesar de ser de fácil operacionalidade, esta forma de classificação,
baseada exclusivamente no número das lesões, sem levar em consideração
outros aspectos, está sujeita a erros, com repercussões, visto que o esquema
terapêutico e o tempo do tratamento dependem da classificação do paciente em
pauci ou multibacilar.
Mesmo em serviços de referência para diagnóstico e tratamento de
hanseníase, é comum a prática de negligenciar o uso de métodos diagnósticos
complementares por serem considerados dispensáveis para o tratamento,
incluindo a baciloscopia, apesar de ser de fácil execução (BRASIL, 2002). A
literatura demonstra que os métodos auxiliares em hanseníase são importantes,
inclusive em alguns casos contrariando a classificação operacional do paciente
(BECX-BLEUMINK, 1991; RANJAN KAR et al., 2004).
Em estudo retrospectivo realizado no Rio de Janeiro, envolvendo
837 casos de hanseníase, correlacionou-se a classificação baseada no número
de lesões ao emprego da baciloscopia. Dos 652 (77,9%) casos que apresentavam
baciloscopia positiva, ou seja, classificados como multibacilares, 68 (10,4%)
apresentavam até cinco lesões. Caso fosse utilizada apenas a classificação
operacional para sua alocação no esquema terapêutico, esses pacientes seriam
tratados para esquema paucibacilar inadequadamente (GALLO et al., 2003).
Crippa et al. (2004) realizaram estudo retrospectivo avaliando 628
pacientes em Manaus, no qual avaliaram a sensibilidade da classificação
operacional da OMS, tendo como padrão-ouro a baciloscopia, tendo encontrado
28
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
sensibilidade de 73,6% (IC 95% 66,4%-79,8%) e especificidade de 85,6%(IC 95%
81,9%-88,6%). Essa afirmação foi corroborada ao se identificar que cerca de 12%
dos verdadeiros multibacilares não são diagnosticados empregando-se na
classificação
operacional
OMS
(DASANANJAL;
SCHREUDER;
PIRAYAVARAPORN, 1997).
Em outro estudo, realizado no estado de Pernambuco, em 2003,
envolvendo 125 pacientes hansenianos para avaliar sua susceptibilidade à
radiação ultravioleta B, observou-se que dos 38 (30,4%) pacientes classificados
com a forma VV polar, ou seja, de baixa imunidade com tendência à
disseminação da doença, 4 (10,5%) tinham lesão única e 2 (5,3%) tinham entre
duas a cinco lesões, o que os classificaria operacionalmente como paucibacilares
(RODRIGUES, 2003).
Outros estudos também demonstraram que a forma virchowiana
pode ter menos de cinco lesões (RAMESH et al., 1991; RANJAN KAR et al;
2004).
Em 1991, foram relatados três casos de hanseníase com lesão
única, inicialmente classificados como paucibacilares, os quais, após realização
do exame histopatológico e baciloscópico, foram relocados para o esquema
multibacilar (RAMESH et al., 1991).
Em trabalho realizado na Etiópia, comparando a classificação clínica
à baciloscópica, cujo ponto de corte na baciloscopia para se considerar o paciente
29
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
como multibacilar foi um índice baciloscópico igual ou maior que dois, identificouse discordância de 1,5% entre os 730 pacientes clinicamente diagnosticados
como paucibacilares e de 21,1%, para 795 clinicamente classificados como
multibacilares (BECX-BLEUMINK, 1991).
Em 2004, foi reportado um caso com lesão única em face que, ao
exame histopatológico, era borderline-virchowiano. Por esse motivo, os autores
sugeriram a realização da baciloscopia como rotina em todos os pacientes
(RANJAN KAR et al , 2004).
Por outro lado, de forma isolada, não só o critério clínico, mas
também a baciloscopia e a histopatologia, para diagnóstico e alocação na
terapêutica do doente hanseniano, podem ser sujeitos a falhas (ANDRADE et al.,
1996; MOSCHELLA, 2004). Em um estudo de revisão bibliográfica demonstrou-se
que apenas 10% a 50% dos pacientes têm amostras positivas à baciloscopia.
(MOSCHELLA, 2004).
Pesquisa realizada em Bangladesh demonstrou que a sensibilidade
da classificação baseada em critérios clínicos, com avaliação do número de
lesões cutâneas e nervos acometidos, obteve valor igual a 92,1%, com uma
especificidade de 41,3%, enquanto a classificação baseada na baciloscopia
obteve uma sensibilidade de 88,4% e uma especificidade de 98,1%, quando
comparada aos resultados da classificação histopatológica (GROENEN et al.,
1995).
30
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
O resultado da baciloscopia também depende da adequabilidade da
coleta e da leitura da lâmina para diagnóstico. Há estudos que reportam que, se a
baciloscopia fosse o único critério para alocação dos pacientes para tratamento,
20% dos casos multibacilares seriam classificados como paucibacilares
(ANDRADE et al., 1996), fato este que ressalta ser examinador-dependente,
passível de falha. A preocupação na disponibilização de centros com capacidade
de realizar a baciloscopia para hanseníase, de forma confiável,
com
equipamentos e pessoal técnico adequadamente treinado, é referida desde o
início da poliquimioterapia
(GEORGIEV;
MCDOUGALL; 1990; RAMESH;
PORICHHA, 1996).
Com relação ao exame histopatológico, em estudo retrospectivo
realizado no estado da Bahia, foram analisadas biópsias cutâneas de 1.108
pacientes com suspeita clínica de hanseníase. Destes, 546 (49,3%), a despeito
da suspeita clínica, tiveram biópsias indistinguíveis de uma dermatite crônica; 484
(43,7%) foram classificados como paucibacilares (sendo 14,5% indeterminados,
5,7% tuberculóide e 23,5% borderline-tuberculóide) e 78 (7%) multibacilares
(sendo
0,9%
borderline-borderline,
0,8%
borderline-virchowiano
e
5,3%
virchowianos) (BARBOSA JUNIOR et al., 1998).
O acurado diagnóstico da hanseníase é de fundamental importância
para todos os aspectos da doença (INTERNATIONAL LEPROSY ASSOCIATION
TECHNICAL FORUM, 2002). O teste diagnóstico ideal deveria ser simples, capaz
de identificar todos os casos (100% de sensibilidade) e deveria ser negativo em
31
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
todas as pessoas não portadoras de hanseníase (100% de especificidade). No
entanto, para esse teste diagnóstico ser avaliado quanto a sensibilidade e
especificidade, deve ser comparado a um padrão-ouro. Esse padrão-ouro
raramente é infalível e, em hanseníase, não existe esse padrão-ouro (VAN
BEERS; DE WIT; KLATSER, 1996). Mesmo o exame histopatológico não pode
ser considerado como padrão-ouro, pois mesmo em laboratórios experientes,
uma significativa proporção de pacientes hansenianos demonstra ser negativa ou
duvidosa ao exame histopatológico (INTERNATIONAL LEPROSY ASSOCIATION
TECHNICAL FORUM, 2002).
No presente estudo, adotou-se a baciloscopia como padrão-ouro por
ser de fácil execução e de rotineira solicitação no serviço de referência do estudo,
sendo realizada com equipamento e pessoal técnico treinado para esse fim, além
do que é citada como padrão-ouro em diversos estudos na qual é feita a
avaliação da eficácia da classificação operacional (CRIPPA et al., 2004; CROFT
et al., 1998; DASANANJAL; SCHREUDER; PIRAYAVARAPORN, 1997; GALLO et
al., 2003).
32
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
4 FORMULAÇÃO DA QUESTÃO DA PESQUISA
4.1
Pergunta condutora
Qual a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e
negativo do critério clínico número de lesões (classificação operacional da
hanseníase segundo a OMS), tendo como padrão-ouro a baciloscopia?
4.2
Formulação da hipótese
A baciloscopia ainda seria primordial para a classificação dos
pacientes em paucibacilar ou multibacilar, melhorando a sensibilidade e
especificidade da classificação operacional.
33
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
5 PACIENTES E MÉTODOS
5.1
Desenho do estudo
O estudo foi prospectivo, do tipo validação ou avaliação de testes
diagnósticos, empregado com o objetivo de determinar o grau com que o teste
afere corretamente o diagnóstico, quando comparado a um teste padrão; oferece
os mesmos resultados ao ser repetido em condições semelhantes e corretamente
diagnostica a presença ou ausência da doença. Em outras palavras tem o objetivo
de determinar a validade (por meio da sensibilidade e da especificidade), a
reprodutibilidade (considerada as variabilidades biológica intra-observador e interobservadores) e a segurança (avaliada pelo valor preditivo positivo e negativo).
Esse tipo de estudo apresenta como limitações as características
técnicas dos critérios avaliados, primordialmente quando esses critérios são
dependentes de outros fatores além do observador, ou seja de coleta da amostra
e de tempo de processamento (PEREIRA, 1995).
34
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
5.2
Limitações metodológicas do estudo
Os estudos de validação ou avaliação de testes diagnósticos estão
sujeitos a erros casuais. No presente estudo, o fato de pacientes selecionados,
que buscaram atendimento por livre demanda em serviço de referência para
hanseníase, poderia ter limitado a representatividade da amostra estudada e,
portanto, comprometido a validade externa. Sendo assim, extrapolar os resultados
da população amostral não-aleatorizada, em serviços de referência, para a
população hipotética, poderia envolver uma margem de incerteza?
Outra causa de erro em estudos de avaliação de testes diagnósticos
é a possibilidade de pacientes com a doença apresentarem um resultado normal
do teste diagnóstico. Este tipo de erro pode ser avaliado, calculando-se o intervalo
de confiança para a sensibilidade e especificidade do teste. Para minimizar o erro
aleatório na fase de delineamento, foi calculado o tamanho da amostra estimando
o nível de significância de 0,05, poder de prova de 80%, para uma proporção
entre paucibacilares e multibacilares de 3:1.
Os indivíduos estudados podem ser diferentes do resto da
população que representam ou do grupo controle a que são comparados, em
algumas características importantes levando a falha de seleção da amostra. O
tamanho insuficiente da amostra também poderia contribuir para um viés de
35
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
seleção. No presente estudo como a população estudada foram pacientes
portadores de hanseníase; consideraram-se na amostra as diversas formas
clínicas da doença (indeterminada, tuberculóide, dimorfa-tuberculóide, dimorfadimorfa, dimorfa-virchowiana e virchowiana) e o local de estudo foi o centro de
referência para o diagnóstico e tratamento da hanseníase no estado da Paraíba,
poder-se-ia admitir ter sido boa a representatividade da amostra.
Para tentar minimizar o viés de classificação, foi considerado caso
de hanseníase, aquele que notificado, preenchia os critérios padronizados pelo
Ministério da Saúde (presença de um ou mais dos seguintes achados: lesão de
pele com alteração de sensibilidade, espessamento de tronco nervoso ou
baciloscopia positiva na pele) (BANGLADESH, 1995), sendo ratificado pela
baciloscopia, quando positiva. Foram retirados do estudo os pacientes que
apresentaram quadros reacionais, que pela própria natureza da ocorrência
poderiam sofrer mudanças de classificação e necessitarem uso de corticóides ou
antiinflamatórios não hormonais.
Para minimizar o viés de informação e de coleta de dados, os dados
foram obtidos pela pesquisadora diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame clínico dos pacientes. Dessa forma, pode-se supor que os limites
metodológicos do estudo foram minimizados.
36
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
5.3
Local do estudo
O presente estudo foi realizado no ambulatório de dermatologia do
Complexo Hospitalar Clementino Fraga, na cidade de João Pessoa, Paraíba,
Brasil, que é considerado como centro estadual de referência para diagnóstico e
tratamento de hanseníase.
5.4
População alvo
Foi definida como população alvo, os indivíduos portadores de
hanseníase,
nas
suas
diversas
formas
clínicas,
que
foram
atendidos
seqüencialmente no ambulatório de dermatologia do Complexo Hospitalar de
Doenças Infecciosas Clementino Fraga (João Pessoa), serviço este de referência
no diagnóstico e tratamento da hanseníase no estado da Paraíba, no período de
junho a dezembro de 2005.
37
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
5.5
Tipo de amostragem
A amostra foi não-probabilística, não-aleatória, de conveniência por
ter sido obtida em centro de referência para diagnóstico e tratamento da
hanseníase, doença escolhida como tema do presente trabalho.
5.6
Cálculo do tamanho da amostra
O cálculo do tamanho da amostra para este estudo foi realizado
admitindo-se nível de significância de 0,05, poder de prova de 80%, proporção
entre paucibacilares e multibacilares igual a 3:1, sensibilidade do método
operacional igual a 85,4% (NORMAN; JOSEPH; RICHARD, 2004), obtendo-se um
total de 152 pacientes, sendo 114 paucibacilares e 38 multibacilares.
Foram
estudados
154
pacientes,
112
paucibacilares
e
42
multibacilares, segundo a baciloscopia, correspondendo a um poder de prova de
99,6% para um percentual de falso-positivos de 4,6%.
38
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
5.7
Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos critérios de inclusão.
5.7.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos na pesquisa, os indivíduos com primeira notificação
para hanseníase, atendidos no serviço de dermatologia do Complexo Hospitalar
Clementino Fraga (João Pessoa - PB), com diagnóstico comprovado de
hanseníase pela presença de lesão de pele com alteração de sensibilidade ou
espessamento de tronco nervoso ou baciloscopia positiva na pele, conforme
critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), adotados no programa
brasileiro de controle da hanseníase (BRASIL, 2002), que não apresentavam
reação hansênica no momento do diagnóstico e que ainda não tinham iniciado
tratamento. Para inclusão na pesquisa, todos os pacientes foram examinados
pela pesquisadora.
39
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
5.8
Métodos
5.8.1 Determinação da sensibilidade cutânea
A pesquisa da sensibilidade foi realizada conforme manual de
controle da hanseníase padronizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002).
A pesquisa de sensibilidade térmica foi feita empregando-se dois
tubos de ensaio - um com água morna (45°C) e outro com água fria - ou com
algodão embebido em éter sulfúrico. Foi pesquisado na área suspeita e na área
sã para fins de comparação. A sensibilidade dolorosa foi pesquisada alternandose a ponta e a base de uma caneta, e a tátil, com um chumaço de algodão seco
atritado sobre a pele. Sempre comparando as reações sobre a pele suspeita e a
pele sã.
5.8.2 Baciloscopia
Para
a
realização
da
baciloscopia,
os
pacientes
foram
encaminhados ao laboratório de bacteriologia do Complexo Hospitalar Clementino
Fraga (João Pessoa - PB), onde foram submetidos à coleta de transudato, obtido
por punção periférica, nos dois lóbulos auriculares, cotovelos e lesões suspeitas,
40
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
sobre lâmina de vidro de 26 mm x 76 mm, após ter sido feita a identificação do
paciente por seu número de registro, na parte fosca da lâmina.
O material foi fixado pelo calor, em chama direta, procedendo-se, a
seguir, à coloração pelo método de Ziehl-Nielsen (REES, 1985).
Seguiu-se a observação de no mínimo 50 campos, em microscópio
óptico, de campo claro, com aumento de 400 vezes e converteu-se o resultado
pela escala logarítmica de Ridley (RIDLEY; JOPLING, 1966).
41
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
5.8.3 Classificação das formas clínicas segundo critérios clínicos
de Ridley e Jopling
Para a classificação dos pacientes segundo a forma clínica, foi
utilizada a classificação de Ridley e Jopling (1966), cujas características são:
™ Hanseníase tuberculóide (TT): a lesão típica é uma placa grande,
eritematosa, com borda periférica bem demarcada e com um centro rugoso
ou arenoso, com ressecamento, perda de pêlos e às vezes cicatricial. Há
anestesia marcante, exceto na face, cuja perda sensorial pode ser ausente
ou de difícil detecção. As lesões são poucas e geralmente solitárias. Um
acometimento neural periférico com espessamento grosseiro e irregular
está habitualmente presente nas vizinhanças da lesão. A lesão inicial pode
ser macular, eritematosa ou hipocrômica. Pode, por vezes, a alteração
clínica inicial ser um nervo periférico espessado, visível, ou um dano neural
clinicamente diagnosticado como anestesia, analgesia, hiperestesia ou
fraqueza muscular. Este dano neural geralmente limita-se a um ou dois
nervos.
™ Hanseníase borderline-tuberculóide ou dimorfo-tuberculóide (BT ou
DT): as lesões maculares ou em placas lembram as de TT, mas são
menores e mais numerosas. Sua superfície é menos seca, a delimitação
(muro) periférica é parcial e o crescimento de pêlos é menos afetado. O
42
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
espessamento neural tende a ser mais numeroso e as lesões satélites são
presentes, em alguns casos, próximas à periferia de grandes lesões.
™ Hanseníase borderline-borderline ou dimorfo-dimorfo (BB ou DD): as
lesões são intermediárias em número e tamanho entre as de TT e as
virchowianas. Mostram moderada perda de sensibilidade e algumas
exibem o típico aspecto de punched-out ou “queijo-suiço”. Essas lesões
apresentam-se como placas eritematosas irregulares com delimitação
periférica parcial e um centro hipopigmentado, com aparência de
escavação. Podem formar bandas eritematosas ovais ou circulares, com
delimitação periférica interna e externa bem definidas. Lesões satélites
podem estar presentes.
™ Hanseníase borderline-virchowiana, dimorfo-virchowiana, borderlinelepromatosa ou dimorfo-lepromatosa (BV, DV, BL ou DL): as lesões
tendem a ser numerosas e podem ser máculas, placas, pápulas e nódulos.
Todavia as lesões diferenciam-se das virchowianas porque são menos
numerosas, em comparação ao tempo de evolução, e, embora múltiplas,
sua distribuição não é verdadeiramente simétrica em todo o corpo.
Algumas placas tendem a ser bem grandes e com áreas anestésicas,
alguns nódulos são como perfurados e algumas placas podem ter a
aparência de “punched-out”. As lesões também são menos brilhantes.
Espessamentos
neurais
estão
usualmente
presentes,
quando
do
43
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
aparecimento das lesões. Não há madarose, ceratite, ulceração nasal ou
face leonina.
™ Hanseníase virchowiana ou lepromatosa (VV ou LL): as lesões iniciais
podem ser máculas ou pápulas, eritematosas, múltiplas, distribuídas
bilateralmente e simétricas. As máculas são pequenas, com delimitação
periférica precária. Têm uma aparência aplainada e brilhante, não são
anestésicas ou anidróticas, e podem adquirir tardiamente coloração
hipocrômica em negros. Não há espessamento neural nesta fase, a menos
que seja uma forma evolutiva de hanseníase borderline. Com a evolução
da doença, aparecem novas lesões, enquanto as lesões antigas tomam
aspecto de nódulos ou placas. Edema de pés e pernas é muito freqüente.
Pode ocorrer infiltração difusa da face, conferindo aspecto leonino, pode
haver perda de cílios e sobrancelhas. Tardiamente, pode evoluir com
ulceração nasal, nariz em sela, ceratite e irite, além de perda de dentes e
alterações ósseas em mãos e pés. Em homens, podem estar presentes
atrofia testicular com infertilidade, impotência e ginecomastia. A fase
neurítica pura não é descrita nesta forma.
™ Hanseníase indeterminada: caracteriza-se por mácula pura em ausência
de placas ou nódulos. Essa mácula é hipopigmentada, ocorre em pequeno
número e se acompanha de perda discreta de sensibilidade.
44
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
5.9
Variáveis – conceito e categorização
5.9.1 Variáveis sócio-demográficas
™
Idade: admitida como o número de anos de vida informado pelo paciente e
conferido pela data de nascimento em documento de identidade. Foi
categorizada em faixas etárias descritas no Sistema Nacional de Notificação
de Agravos à Saúde (BRASIL, 2003):
™
< 1 ano
1 - 4 anos
5 - 9 anos
10 - 14 anos
15 - 19 anos
20 - 34 anos
35 - 49 anos
50 - 64 anos
65 - 79 anos
80 – 99 anos
Sexo: correspondente ao gênero informado pelo paciente, foi categorizado
em masculino e feminino.
™
Escolaridade: foi considerada como o maior nível de instrução informado
pelo paciente e categorizada em: sem letramento, correspondente aos
pacientes que informaram não ler e não escrever ou não ter cursado o
ensino formal em qualquer época da vida; 1º grau incompleto; 2o grau e 3o
grau.
45
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
5.9.2 Classificação dos pacientes em multibacilar e paucibacilar
Os pacientes foram categorizados como multibacilar ou paucibacilar
por três classificações. Pela classificação operacional, foi considerado multibacilar
o paciente que apresentou mais de cinco lesões cutâneas e paucibacilar, aquele
com no máximo cinco lesões.
À baciloscopia, o encontro de qualquer número de bacilos, levou o
paciente a ser enquadrado como multibacilar, seguindo os critérios adotados pela
OMS, sendo considerado paucibacilar quando da ausência de bacilos,
obedecidos os critérios de exame (CROFT et al., 1998).
Segundo os critérios clínicos de Ridley e Jopling (1966), os
pacientes com diagnóstico das formas indeterminadas e tuberculóide foram
considerados puramente paucibacilares e os portadores das demais formas foram
classificados como multibacilares.
5.10 Coleta dos dados
Os pacientes assistidos no local de estudo, por demanda
espontânea ou por encaminhamento, no período de junho a dezembro de 2005,
foram submetidos a anamnese e exame clínico dermatológico. Aqueles, para os
quais foi firmado diagnóstico de hanseníase, foram classificados nas formas
46
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
clínicas, segundo os critérios clínicos de Ridley e Jopling (1966) e encaminhados
para a realização de baciloscopia, no laboratório de bacteriologia do Complexo
Hospitalar Clementino Fraga.
Para os pacientes que obedeciam aos critérios de inclusão, a
pesquisadora fez o convite de participação da mesma, explicando seus objetivos,
os direitos do paciente ao sigilo de identificação e à desistência de participação
sem qualquer prejuízo de seu tratamento. Para os pacientes que concordaram em
participar, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido
(Apêndice 1), foram coletados também os dados sobre o número de lesões
cutâneas no momento do diagnóstico, sendo então os pacientes classificados
operacionalmente em paucibacilares e multibacilares.
Todas as informações do exame clínico e da baciloscopia foram
registrados em protocolo de pesquisa elaborado especificamente para a presente
pesquisa (Apêndice 2).
5.11 Processamento e análise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versão 6.04d. Para análise estatística, empregou-se o
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 13.0.
47
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Na
descrição
das
características
amostrais,
empregaram-se:
distribuição de freqüências absolutas e relativas, assim como os parâmetros
estatísticos descritivos de média e desvio-padrão.
Para a análise comparativa entre a classificação operacional e a
baciloscópica, foi calculado o índice Kappa (κ) de concordância ajustada, para
expressar a confiabilidade de um teste, por meio da proporção de concordâncias
além da esperada pela chance, classificando-se a concordância conforme o
Quadro 1.
Quadro 1 – Critérios de interpretação do índice Kappa
VALOR DO ÍNDICE Kappa
< 0,00
0,00 – 0,20
0,21 – 0,40
0,41 – 0,60
0,61 – 0,80
0,81 – 0,99
1,00
CONCORDÂNCIA
Ruim
Fraca
Sofrível
Regular
Boa
Ótima
Perfeita
FONTE: PEREIRA, 1995
Procedeu-se também à determinação dos parâmetros estatísticos de
validação da classificação operacional comparada à baciloscopia, por meio do
cálculo de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo
negativo, com respectivos intervalos de confiança ao nível de significância de
0,05.
48
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Para descrever a acurácia global da classificação operacional para a
alocação do paciente em paucibacilar ou multibacilar, foi utilizada a curva
Receiver Operator Characteristic (ROC), que permite verificar o balanço entre
sensibilidade e especificidade, auxiliando assim na decisão de qual seria o melhor
ponto de corte para o critério número de lesões.
5.12 Considerações éticas
Em obediência aos requisitos da Resolução CNS 196/96 e da
Declaração de Helsinki de 2002, o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal da Paraíba, tendo sido aprovado na 60ª Reunião Ordinária, protocolo n°
121/05 (Anexo 1).
49
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
6 RESULTADOS
Foram estudados 154 pacientes portadores de hanseníase,
diagnosticados no Complexo Hospitalar Clementino Fraga – Paraíba, no período
de junho a dezembro de 2005, cujas características sócio-demográficas estão
expressas na Tabela 1.
Tabela 1 – Distribuição das variáveis sócio-demográficas dos 154 portadores de hanseníase
– Complexo Hospitalar Clementino Fraga – Paraíba – junho/dezembro 2005
VARIÁVEIS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS
Sexo
feminino
masculino
n
%
69
85
44,8
55,2
Faixa etária (anos)
05 - 09
10 - 14
15 - 19
20 - 34
35 - 49
50 - 64
65 - 79
80 - 99
3
10
11
48
35
26
19
2
1,9
6,5
7,1
31,2
22,7
16,9
12,3
1,3
Escolaridade
Sem letramento
1º grau incompleto
2º grau
3º grau
25
92
30
7
16,2
59,7
19,5
4,5
50
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Identificou-se predomínio do sexo masculino sobre o feminino
(55,2% para 44,8%, respectivamente) e de pacientes na faixa etária de 20 a 64
anos (n=109 casos, 70,8%). A média de idade igualou-se a 39,6 ± 1,56 anos, com
variação entre seis anos e 96 anos. Na faixa etária entre 15 e 44 anos, houve 83
casos (53,9%). A maioria dos pacientes não havia completado o ensino
fundamental (n=92 casos, 59,7%) (Tabela 1).
Questionados quanto à doença atual, a maioria (n=112 casos,
72,7%) dos pacientes negou contágio com portador de hanseníase e apenas um
paciente não soube precisar essa informação (Tabela 2).
Quanto ao tempo de início de sintomas, identificou-se que a maioria
dos pacientes (n=95, 61,7%) buscou atendimento médico decorridos no máximo
12 meses (Tabela 2).
Tabela 2 – Distribuição da história de contato com portador de hanseníase e tempo de início
dos sintomas dos 154 portadores de hanseníase – Complexo Hospitalar Clementino Fraga –
Paraíba – junho/dezembro 2005
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Contato com portadores de hanseníase
não
sim
não sabe informar
n
%
112
41
1
72,7
26,6
0,6
Tempo de inicio dos sintomas
< 06 meses
06 a 12 meses
01 a 05 anos
05 anos ou mais
não sabe informar
34
61
50
7
2
22,1
39,6
32,5
4,5
1,3
51
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Ao exame dermatológico, mais freqüentemente as lesões se
apresentavam com delimitação periférica parcial (n=60, 39%) ou ausente (n=58,
37,7%); sem lesões satélites (n=141, 91,5%), do tipo mácula hipocrômica (n=58,
37,7%) ou eritematosa (n=47, 30,5%), sem clareamento central (n=113, 73,4%)
(Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição dos achados ao exame dermatológico dos 154 portadores de
hanseníase – Complexo Hospitalar Clementino Fraga – Paraíba – junho/dezembro 2005
ACHADOS DO EXAME DERMATOLÓGICO
Delimitação periférica das lesões
ausente
parcial
completa
n
%
58
60
38
37,7
39,0
24,7
Presença de lesões satélite
ausente
presente
141
13
91,5
8,4
Tipo de lesão
mácula hipocrômica
mácula eritematosa
placa
forma neural pura
nódulo
fóvea
forma difusa
58
47
28
9
7
4
1
37,7
30,5
18,2
5,8
4,5
2,6
,6
Clareamento central da lesão
ausente
presente
113
41
73,4
26,6
Acometimento neural periférico com espessamento
ausente
até 01 tronco neural
2 a 3 troncos neurais
múltiplos troncos neurais
96
25
30
3
62,3
16,2
19,5
1,9
52
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
O acometimento neural periférico com espessamento esteve
ausente em 96 pacientes (62,3%) e, quando presente, com maior freqüência
comprometeu dois a três troncos neurais (n=30, 19,5%) (Tabela 3).
A classificação dos pacientes pelo critério de Ridley e Jopling (1966)
permitiu diagnosticar maior número de casos nas formas indeterminadas (n= 47,
30,5%) e DT (n= 34, 22,1%) (Gráfico 1).
47
50
número de casos
45
34
40
35
30
30
20
25
18
20
15
5
10
5
formas clínicas
0
Ind
ete
rmi
nad
a
Tub
erc
ul
Dim
óid
e (T
T)
orfo
-tub
Dim
erc
ul
orfo
-dim
ó id
e (D
T)
Dim
orfo
-vir
c
orfo
(DD
)
Vir
cho
w ia
na
how
(VV
ian
)
a (D
V)
Gráfico 1 – Distribuição das formas clínicas de 154 pacientes, classificados segundo o
critério de RIDLEY; JOPLING (1966) – Complexo Hospitalar Clementino Fraga –
junho/dezembro 2005
Considerando a classificação dos pacientes quanto à forma da
hanseníase, foram classificados como paucibacilares pelos critérios baciloscópico
53
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
e de Ridley e Jopling (1966) 112 (72,7%) pacientes, e 116 (75,3%) casos, quando
se considerou o critério operacional (Gráfico 2).
120
112
116
112
número de casos
100
80
60
41
38
40
42
20
0
baciloscopia
operacional
Ridley-Jopling
critérios de classificação
paucibacilar
multibacilar
Gráfico
2 – Classificação dos 154 pacientes segundo os critérios baciloscópico,
operacional e de RIDLEY; JOPLING (1966) – Complexo Hospitalar Clementino Fraga –
junho/dezembro 2005
Comparando a classificação da forma clínica pelos critérios
baciloscópico e operacional, identificou-se concordância em 126 (81,8%) casos,
sendo 100 (64,9%) paucibacilares e 26 (16,9%) multibacilares. Dentre os 28
(18,2%) discordantes, em 16 (10,4%) casos, o critério operacional subestimou a
classificação, tendo superestimado em 12 (7,8%) (Tabela 4).
Considerando
os
112
pacientes
paucibacilares
pelo
critério
baciloscópico, 100 (89,3%) tiveram a mesma classificação pelo critério
54
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
operacional. Dentre os 42 pacientes multibacilares classificados pelo critério
baciloscópico, 26 (61,9%) tiveram classificação concordante pelo critério
operacional. Nos casos em que houve discordância dos critérios, 12 (10,7%)
paucibacilares foram falsos positivos pelo critério operacional (Apêndice 3) e 16
(38,1%) foram falsos negativos (Apêndice 4), dentre os 42 multibacilares pelo
critério baciloscópico.
Tabela 4 – Tabela de contingência entre os critérios operacional e baciloscópico para
classificação da forma clínica dos 154 pacientes – Complexo Hospitalar Clementino Fraga –
junho/dezembro 2005
Critério operacional
multibacilar
paucibacilar
TOTAL
Critério baciloscópico
multibacilar
paucibacilar
26
12
16
100
42
112
TOTAL
38
116
154
No Quadro 2, estão expressos os resultados de sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da classificação
operacional em relação à classificação baciloscópica, assim como os respectivos
intervalos de confiança, ao nível de significância de 0,05.
Identificou-se
baixa
sensibilidade
e
alta
especificidade
classificação operacional comparada à classificação baciloscópica (Quadro 2).
da
55
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Quadro 2 – Parâmetros de validade da classificação operacional de hanseníase comparada
à classificação baciloscópica – Complexo Hospitalar Clementino Fraga – Paraíba –
junho/dezembro de 2005
PARÂMETRO
Sensibilidade
Especificidade
Valor preditivo positivo
Valor preditivo negativo
VALOR
61,9
89,3
68,4
86,2
IC 95%
45,6 – 76,0
81,7 – 94,1
51,2 – 82,0
78,3 – 91,7
O índice Kappa igualou-se a 0,528 ± 0,080 (p< 0,001), denotando
concordância significantemente regular entre as classificações.
A curva ROC (Gráficos 3 e 4) permitiu identificar que o ponto de
corte para o número de lesões em quatro seria mais acurado que aquele adotado,
igual a cinco lesões, aumentando a área sob a curva de 0,493 para 0,568.
ROC Curve
1,0
,8
Sensitivity
,5
,3
0,0
0,0
,3
,5
,8
1,0
1 - Specificity
Diagonal segments are produced by ties.
Gráfico 3 – Curva ROC da classificação operacional comparada à baciloscópica admitindo
quatro lesões como ponto de corte
56
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
ROC Curve
1,0
,8
Sensitivity
,5
,3
0,0
0,0
,3
,5
,8
1,0
1 - Specificity
Diagonal segments are produced by ties.
Gráfico 4 – Curva ROC da classificação operacional comparada à baciloscópica admitindo
cinco lesões como ponto de corte
57
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
7 DISCUSSÃO
A hanseníase tem apresentado redução da taxa de prevalência na
maioria dos países do mundo, mas mantém níveis elevados de incidência em
alguns países em desenvolvimento, nos quais se constitui grave problema de
saúde pública, dentre os quais o Brasil e especialmente a região Nordeste
(BRASIL, 2003).
A dependência da baciloscopia ou da biópsia de pele para o
diagnóstico da hanseníase tem sido considerada como fator dificultador, que
retarda, sobretudo, a instituição do tratamento, aumentando a disseminação da
doença. A OMS, na tentativa de facilitar o diagnóstico, ainda que presuntivo, e
alocar o paciente na poliquimioterapia, recomendou o emprego do critério clínico
operacional, o qual passou a ser comparado aos padrões baciloscópico e
histopatológico (WHO, 2000).
No presente trabalho, constatou-se que o critério clínico operacional
apresentou baixa sensibilidade e alta especificidade, quando comparado à
baciloscopia, todavia é necessário considerar as características amostrais para
estabelecer comparações com outras pesquisas nacionais e internacionais.
Na presente amostra, observou-se uma predominância discreta do
gênero masculino sobre o feminino, numa proporção de 1,2:1 casos, semelhante
58
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
a Aquino et al. (2003), igual a 1,6:1, relatada no Maranhão, entre agosto de 1998
e novembro de 2000, envolvendo 207 novos casos, tendo sido este o único
trabalho, com desenho semelhante ao da presente pesquisa, que fez referencia a
proporção de gênero, na literatura consultada.
Os resultados da presente pesquisa diferiram da proporção obtida a
partir dos dados do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, para o estado da
Paraíba, nos quais, a partir de 2001, passou a haver predomínio da hanseníase
no gênero feminino (BRASIL, 2005).
Uma explicação possível para tal diferença seria o aumento da
atenção à saúde da mulher no Programa de Saúde da Família (PSF), permitindo
maior rastreamento da doença entre mulheres e invertendo a proporção. No
Complexo Hospitalar Clementino Fraga, os pacientes estudados derivaram de
busca espontânea e não estiveram restritos a encaminhamento pelo PSF.
Quanto à faixa etária acometida, a prevalência em adultos jovens
entre 15 e 44 anos foi menor que a referida por Aquino et al igual a 63,3%, porém
semelhante aos dados do Ministério da Saúde, para o período de 2002 a 2005,
para a faixa etária de 20 a 64 anos (BRASIL, 2005).
Quanto ao grau de instrução, prevaleceram os casos de hanseníase
em pessoas com nível inferior de escolaridade, o que foi similar ao estudo de
Aquino et al. (2003), que obtiveram um percentual de 56% pacientes com
escolaridade de 1º grau.
59
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Quando
foi
questionado
o
contato
prévio
com
pacientes
sabidamente portadores de hanseníase, a maioria dos pacientes respondeu
negativamente, o que pode corroborar hipóteses quanto à possibilidade de
carreadores nasais assintomáticos do bacilo de Hansen, em países de alta
endemicidade, disseminarem a doença (VAN BEERS; DE WIT; KLATSER, 1996).
Por outro lado, a partir da detecção de genoma de M. leprae, na Noruega, em
material de solo, decorridos vários anos após a morte de todos os hansenianos,
aventou-se a hipótese de que o crescimento da bactéria na natureza pode ser
uma fonte adicional de contaminação para humanos e animais (MATSUO, 2005).
O curto espaço de tempo entre o aparecimento dos sintomas e
sinais dermatológicos da hanseníase e a busca por atendimento médico, inferior a
um ano, pela maioria dos pacientes pareceu refletir o impacto observado na
cidade de João Pessoa das campanhas de combate à hanseníase, fenômeno que
tem sido referido na literatura (BBC WORLD SERVICE TRUST, 2003).
Um número grande de casos, classificados pelo critério clínico de
Ridley e Jopling (1966) na forma indeterminada, é compatível com os achados de
Aquino et al. (2003), porém o percentual na forma virchowiana diferiu, pois no
estudo desses autores correspondeu a 22,7% do total, bem maior que o
encontrado no presente estudo.
Considerando
as
categorizações
dos
pacientes
pelas
três
classificações adotadas no presente estudo, identificou-se compatibilidade dos
resultados deste estudo com os de prevalência na Índia, país responsável por
60
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
cerca de 80% da carga global de hanseníase e que apontam para uma proporção
de 70% de casos novos serem paucibacilares (MURTHY, 2004).
Avaliando-se o cruzamento entre a classificação operacional e a
baciloscópica, a operacional concordou em 61,9% dos casos multibacilares, o que
clinicamente acarretaria falta de tratamento adequado para 38,1% dos
multibacilares.
Visto ser a hanseníase uma doença de amplo espectro, a lesão
inicia-se geralmente como uma forma indeterminada, que pode evoluir,
dependendo da imunidade do hospedeiro, para o pólo benigno (tuberculóide) ou o
maligno (virchowiano) (FOSS, 1999). Clinicamente, uma forma inicial da doença
pode se apresentar com poucas lesões, mas já com outras características
sugestivas de maior possibilidade de evolução para o pólo maligno. Por esse
motivo, buscou-se analisar detalhadamente os 16 casos falso-negativos com
classificação operacional discordante da baciloscópica (Apêndice 4), em virtude
do subtratamento a que poderiam ter sido submetidos caso o critério operacional
tivesse sido adotado isoladamente.
Um paciente, classificado como paucibacilar operacional devido à
ausência de lesões, apresentava infiltração difusa do tegumento, com edema de
pés e hiperemia conjuntival, caracterizando a forma virchowiana, portanto
multibacilar pela classificação de Ridley e Jopling (1966). A forma virchowiana, no
trabalho de Croft et al. (1998), foi responsável por quatro casos dentre 18 falsonegativos (Apêndice 4).
61
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Dois casos, sem lesões cutâneas visíveis a olho nu, apresentavam
alterações tróficas e mão em garra, sugerindo tratar-se da forma neural pura.
Essas formas neurais puras são de diagnóstico difícil e, muitas vezes, requerem
biópsias neurais (KUMAR et al., 2004); pesquisa de DNA do M. leprae amplificado
pela reação de cadeia de polimerase (PCR), método mais recentemente
empregado nesses casos (BEZERRA DA CUNHA et al., 2005) ou sorologia para
pesquisa do antígeno específico do agente infeccioso (anti PGL-1) (JARDIM et al.,
2005), métodos esses que não estão disponíveis no serviço de referência do
estudo. No entanto, nesses dois casos, às alterações tróficas e de extremidade,
associou-se acometimento neural com espessamento em mais de dois sítios,
reforçando a hipótese diagnóstica de ser multibacilar (Apêndice 4).
Há referência na literatura de que a forma neural pura é geralmente
negativa ao exame baciloscópico de pele (JARDIM et al., 2005), fato
aparentemente conflitante com os resultados da baciloscopia da presente
pesquisa. Pode-se aventar a hipótese da existência de lesões cutâneas em sítios
outros de difícil acesso, como mucosas nasais ou outras áreas pouco visíveis,
não caracterizando formas realmente neurais puras.
Houve outros quatro pacientes, com uma lesão visível. Um
apresentava-se clinicamente com infiltração da base da lesão e delimitação
periférica parcial da lesão; um outro tinha mácula eritematosa de limites
imprecisos e mais de três troncos neurais acometidos e dois pacientes
apresentavam-se com mácula hipocrômica. Um desses pacientes tinha também
62
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
múltiplos troncos palpáveis e lesão com mais de 10 cm, e o outro, apresentava
clareamento central da lesão (Apêndice 4).
Essas características foram suficientes para enquadrá-los na
classificação clínica borderline ou dimorfa, na qual o encontro de bacilos é mais
provável (RIDLEY; JOPLING, 1966). Ranjan Kar et al. publicaram, em 2004, um
caso com lesão única em face, que, ao exame clínico, apresentava infiltração de
base, bordas imprecisas e teste de sensibilidade preservado, e, aos exames
baciloscópico e anatomopatológico, índices baciloscópicos fortemente positivos.
Depreende-se assim que a presença de múltiplos bacilos pode estar restrita a
uma única lesão, do que derivou a recomendação desses autores para a
realização da baciloscopia em todos os pacientes para diferenciar as formas
paucibacilares e multibacilares, independente do número de lesões.
No grupo dos falso-negativos, pelo critério operacional do presente
estudo, um paciente apresentava-se com duas lesões, sendo uma com cerca de
30 cm de diâmetro e outra semelhante à fóvea, achado que sugeriu forma clínica
dimorfa (Apêndice 4).
Cinco pacientes apresentavam três lesões visíveis, com delimitação
periférica parcial, ou seja, bordas periféricas mal delimitadas, achado sugestivo de
tendência à evolução para a forma dimorfa, que, segundo a orientação da OMS,
deve ser tratada como multibacilar (WHO, 2000).
63
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Com quatro lesões, havia um paciente com nódulos visíveis,
caracterizando-o no polo dimorfo-virchowiano, de baixa imunidade e com
positividade esperada ao exame baciloscópico (RIDLEY; JOPLING, 1966)
(Apêndice 4).
Dois pacientes, com cinco lesões, poderiam ser caracterizados
clinicamente como multibacilares, pela presença de nódulos, que confere uma
classificação clínica borderline-virchowiana, ou de máculas eritematosas de
delimitação periférica parcial, portanto bordeline (Apêndice 4).
Frente ao exposto, não seria fortemente plausível que clinicamente
alguns desses pacientes fossem alocados como potencialmente multibacilares,
caso tivessem sido avaliados segundo os critérios clínicos de Ridley e Jopling
(1966), ao invés do critério exclusivo do número de lesões?
No presente estudo, com relação aos falso-positivos (Apêndice 3),
dos 112 pacientes paucibacilares, 12 seriam expostos à maior duração do
tratamento e à adição de mais um agente farmacológico desnecessariamente,
sujeitos aos efeitos adversos das drogas.
Revendo detalhadamente esses 12 casos falso-positivos (Apêndice
3), observou-se que um paciente apresentava mais de dez lesões cutâneas ao
exame físico, inclusive já com fóvea. Em seis pacientes observavam-se máculas
eritematosas e mais de cinco lesões, porém, dentre eles, três apresentavam
características que os enquadrariam em formas dimorfo-tuberculóides, segundo
64
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
os critérios clínicos. Essas formas, segundo Ridley e Jopling (1966), podem ter
baciloscopia positiva ou negativa. Três pacientes apresentavam-se com
características gerais de migração para a forma dimorfa, mas com predomínio de
máculas hipocrômicas e dois pacientes apresentavam-se com predomínio de
placas (Apêndice 3).
Esses casos falso-positivos poderiam ser explicados por meio de
duas linhas de raciocínio. A primeira linha envolve a consideração da
sensibilidade e da especificidade da baciloscopia. Na literatura consultada,
embora a especificidade da baciloscopia seja aproximadamente de 100%, a
sensibilidade varia conforme o estudo (ANDRADE et al., 1996; GROENEN et al.,
1995; MOSCHELLA, 2004; VAN BRAKEL; SOLDENHOFF; MCDOUGALL, 1992).
Estudo de Andrade et al. (1996) demonstrou que, se a classificação
fosse apenas baciloscópica, 20% de casos multibacilares seriam classificados
como paucibacilares.
Groenen et al. (1995) obtiveram, em Bangladesh, resultados
baciloscópicos com uma sensibilidade de 88,8%, resultado que atribuíram às
“perdas” por casos borderline-tuberculares em que o bacilo foi identificado apenas
nas biópsias das lesões, sendo que, dos 10 casos falso-positivos, seis tinham
índice baciloscópico de 1+, próximo aos nervos dermais; três tinham um índice
baciloscópico de 2+ nos nervos e 1 tinha um índice baciloscópico de 3+, todos
identificados pela biópsia.
65
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Da mesma forma, van Brakel, Soldenhoff e McDougall (1992)
descreveram quatro casos clínicos de pacientes com baciloscopias cutâneas
negativas
e
positividade
dos
índices
baciloscópicos
nos
exames
anatomopatológicos.
Como, no presente estudo, o padrão-ouro foi a baciloscopia e não foi
realizado o exame histopatológico das lesões, não se pode afirmar, com certeza,
se estes pacientes realmente pertenciam ao grupo de verdadeiramente negativos
à baciloscopia cutânea, que só seriam positivos na pesquisa baciloscópica feita
em sítios neurais ao exame histopatológico.
Outra linha de raciocínio seria a confiabilidade de alguns destes
exames baciloscópicos. Esse é um exame operador-dependente e que, como não
houve um segundo examinador ou uma contra-prova em outro serviço, poder-seiam questionar os resultados. Embora padronizada, alguns sítios podem ser mais
sensíveis ao exame baciloscópico que outros (GROENEN et al., 1995).
Essa linha de raciocínio poderia sugerir uma falha do presente
estudo, pela não adoção do exame histopatológico das lesões, que seria adotado
como padrão ouro. Todavia em consonância com o objetivo desta pesquisa,
buscou-se validar a classificação operacional mantidas, o máximo possível, as
condições diagnósticas que o centro de referência, local do estudo oferece. Essa
conduta foi adotada também em virtude das condições de operacionalização da
pesquisa, já que o centro de referência, local do estudo, não disponibiliza exame
histopatológico de lesões em sua rotina diagnóstica.
66
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Avaliando-se pela curva ROC, o ponto de corte neste estudo para
melhorar a sensibilidade da classificação operacional, seria de quatro lesões.
Norman, Joseph e Richard (2004), em estudo semelhante, porém retrospectivo,
envolvendo 5.439 pacientes, determinaram um ponto de corte em seis lesões,
que também é proposto pela OMS como adequado (WHO, 2000). Uma explicação
possível para um ponto de corte menor, identificado no presente estudo, poderia
ser a presença do espectro clínico variado no qual um número menor de lesões já
representava forma multibacilar, todavia este não foi objetivo do presente
trabalho.
A baixa sensibilidade identificada no presente estudo do critério
operacional comparado a baciloscopia, foi preocupante e concordou com a
preocupação internacional quanto a classificação mais adequada para a alocação
dos pacientes com hanseníase, no esquema de poliquimioterapia (CROFT et al.,
1998; RANJAN KAR et al., 2004).
Nos últimos anos, tem havido um alerta para a possibilidade da
classificação baseada apenas em número de lesões estar sendo insuficiente para
estabelecer
um
critério
correto
de
classificação
paucibacilar-multibacilar,
considerando-a como especialmente perigosa quanto à alocação errônea dos
multibacilares como paucibacilares (CROFT et al., 1998; RANJAN KAR et al.,
2004).
A partir da análise detalhada dos diagnósticos falso-positivos e falsonegativos da presente pesquisa, detectou-se que a consideração adicional do
67
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
tamanho das lesões de hanseníase e do acometimento de nervos periféricos
pareceu permitir uma classificação mais adequada, constatação esta referida por
outros autores (KUMARASINGHE; KUMARASINGHE, 2004).
Kumarasinghe e Kumarasinghe (2004) aventaram a possibilidade de
considerar grandes lesões, maiores que 10 cm de diâmetro, como multibacilares,
mesmo quando o total de lesões fosse menor que cinco. Estes autores se
basearam no fato de o acometimento neural e a hipopigmentação patológica na
hanseníase serem dependentes da resposta imune contra o bacilo e sugeriram
que, quanto maior à lesão, maior seria o número de bacilos que causariam a
doença.
Croft et al. (1998) compararam duas classificações clínicas, a de
Bangladesh e a operacional, em um estudo com 2.636 casos, obtidos a partir da
base de dados do Banglasdesh Acute Nerve Damage Study. Associando a
baciloscopia a uma das duas classificações clínicas, esses autores obtiveram
sensibilidade de 92% e 89% respectivamente, o que representou um ganho
diagnóstico tão importante que os autores afirmaram ser a classificação da
hanseníase sem o uso da baciloscopia, menos que o ideal.
Uma interessante revisão sobre o diagnóstico e classificação da
hanseníase foi feita durante o International Leprosy Association Technical Forum
(2002), analisando relevantes trabalhos publicados sobre as comparações entre
as classificações clínicas e a baciloscópica, ressalta a falha do uso da
68
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
classificação operacional como único critério diagnóstico, expressa por Croft et al.
(1998):
A classificação operacional da OMS dos casos
multibacilares é de simples aplicação e tem um razoável balanço entre a
sensibilidade e a especificidade, porém é necessário reconhecer que por
esta classificação uma pequena, mas significante proporção de casos
multibacilares pela baciloscopia é tratada como paucibacilares.
O estudo de Dasananjal, Schreuder e Pirayavaraporn (1997)
demonstrou que o risco de recidiva pode ser grande no pequeno grupo
multibacilar erroneamente classificado e tratado como paucibacilar. Os resultados
de alguns desses estudos estão ilustrados no Quadro 3.
Quadro 3 – Sensibilidade e especificidade de vários critérios clínicos para classificar
pacientes hansenianos, comparados com o método bacteriológico como padrão
AUTORES
Critérios para classificação de multibacilar
Índice
clinicos
baciloscópico
Sensibilidade
(%)
Especificidade
(%)
Becx-Bleumink
(1991)
Número de lesões e nervos
>1
92
42
Groenen (1995)
≥10 lesões ou 4-9 lesões e
≥2 nervos
>0 (em
biópsia)
92
41
>2 áreas corporais
>0 (em
biópsia)
93
39
Croft (1998)
>5 lesões
>0
89
88
Dasananjal
(1997)
>5 lesões
>1
88
88
Buhrer-Sekula
(2000)
>5 lesões
>0
85
81
van Brakel
(1992)
69
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
A hanseníase ainda é uma doença altamente prevalente em nosso
País e, por ocupar o segundo lugar mundial em número de casos (ARAÚJO,
2003), pode ser aceitável a utilização da classificação operacional baseada no
número de lesões nos serviços básicos de saúde no intuito de buscar tratar o
maior número de pacientes de hanseníase e descentralizar o diagnóstico e
tratamento.
Ainda assim é necessário admitir que essa classificação puramente
numérica é falível, tal como se demonstrou no presente estudo por uma
sensibilidade de 61,9% e uma especificidade de 89,3%.
Obtiveram-se poucos pacientes multibacilares e, por isso, outros
estudos, de preferência prospectivos, com baciloscopia e histopatologia devem
ser padronizados para ratificar essa variação na sensibilidade e especificidade da
classificação operacional, assim como outras alternativas diagnósticas, como o
PCR ou a pesquisa de anti PGL-1, podem ser agregadas.
A OMS tinha uma meta de eliminar a hanseníase como problema de
saúde pública até o ano de 2005. As campanhas de esclarecimento à população
obtiveram algum êxito, visto que 11 milhões de casos de hanseníase foram
tratados ao redor do mundo (WHO, 2004). Todavia, novos casos de hanseníase
continuam sendo diagnosticados nos países endêmicos, como no Brasil, cuja
eliminação não foi alcançada (WHO, 2004).
70
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
Uma questão vital, levantada por Lockwood e Suneetha (2005),
ainda não tem resposta: “por quê a poliquimioterapia não interrompeu a
transmissão da doença?” Alguns autores como Lockwood e Suneetha (2005) e
Awofeso (2005) já propõem que esta “eliminação” talvez seja utópica. Muitas
dúvidas ainda existem sobre a epidemiologia e a patogenia dessa doença.
Awofeso (2005) chega a afirmar o seguinte:
[...] a hanseníase poderia ser mais apropriadamente classificada como
uma doença crônica estável ao invés de uma doença aguda responsiva
às campanhas de eliminação e que parece claro que, a menos que as
lacunas ainda existentes a respeito da microbiologia e transmissão
sejam preenchidas, a eliminação da hanseníase é improvável de
progredir para a erradicação da mesma.
A OMS vem adotando uma postura simplista frente à hanseníase,
com receitas pré-fabricadas de diagnóstico e tratamento. A perspectiva de
eliminação da hanseníase inibiu as pesquisas, com algumas exceções, como a
pesquisa do genoma do M. leprae. Importantes fundações como a de Bill e
Melinda Gates Foundation decidiram não mais financiar pesquisas em
hanseníase, pois tiveram a percepção de não ser mais um problema importante
(LOCKWOOD; SUNEETHA, 2005). A postura da OMS frente ao excesso de
simplificação na assistência ao paciente com hanseníase vem gerando várias
indagações. A retirada de um exame simples, como a baciloscopia, da rotina
diagnóstica no Brasil com o argumento de que a rede de assistência seria incapaz
71
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
de realizar este exame é questionada, pois esta mesma rede realiza contagem de
CD4 e CD8 e avaliação da carga viral de HIV como orientadores da terapêutica
retroviral (TALHARI, PENNA, 2005).
Por isso pergunta-se: não estaria na hora de rever a real situação
epidemiológica da hanseníase e identificar onde ela ainda é prevalente? Não
priorizá-la, como no passado, é acertado quando ainda existem países de alta
prevalência e incidência para essa doença? Não seria adequado pesquisar um
esquema terapêutico padrão único, como existe para o M. tuberculosis que
dispensaria a classificação em paucibacilar ou multibacilar, permitindo tratamento
adequado dos hansenianos?
Por ser a hanseníase bastante complexa, seu diagnóstico, embora
deva ser descentralizado, parece exigir suporte técnico e profissional mais
adequado no sentido de se aprimorar e tratar mais adequadamente os
hansenianos. Estudar e pesquisar mais sobre essa doença, poderá ser um
caminho para melhorar o diagnóstico e oferecer aos doentes a melhor forma de
tratamento, pois só se prioriza o que se conhece e só se conhece o que se
pesquisa.
72
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
8 CONCLUSÕES
Quanto às características sócio-demográficas, o gênero masculino
prevaleceu sobre o gênero feminino, numa proporção de 1,2 para 1, quanto à
faixa etária prevaleceram os casos entre 20 e 64 anos, com 1º grau incompleto.
Cerca de dois terços dos pacientes negavam contato prévio com
portadores hansenianos e a maioria relatava até um ano de início dos sintomas.
As características clínicas mais prevalentes foram delimitação
parcial das lesões, ausência de lesões satélites, mácula (hipocrômica e
eritematosa), ausência de clareamento central e ausência de acometimento com
espessamento neural periférico.
Segundo os critérios clínicos de Ridley e Jopling (1966), as formas
indeterminada e dimorfa-tuberculóide foram as mais prevalentes, com 30,5% e
22,1%, respectivamente, seguidas das formas tuberculóide, dimorfo-virchowiana e
virchowiana.
A sensibilidade e a especificidade da classificação operacional
foram de 61,9% (IC 95%=45,6%-76,0%) e 89,3% (IC 95%= 81,7%-94,1%),
respectivamente, com um valor preditivo positivo de 68,4% e valor preditivo
negativo de 86,2%, tendo quatro lesões como melhor ponto de corte para a
correta alocação do paciente como paucibacilar ou multibacilar.
73
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
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10 APÊNDICES
79
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
10.1 APÊNDICE 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título da pesquisa: Classificação Operacional da Hanseníase Baseada no Número de Lesões
Cutâneas (OMS) x Classificação Baciloscópica . Validação para
Alocação do paciente na poliquimioterapia.
Pesquisadora responsável: Danielle Medeiros Marques
Endereço: Rua Alice de Almeida, 40. Cabo Branco. João Pessoa/PB. Cep: 58045320
Fone: (83) 226-6714 - Email: [email protected]
Declaro que fui informado (a) que esta pesquisa destina-se a investigar melhor
algumas dúvidas sobre a melhor classificação da hanseníase, doença da qual estou sendo
diagnosticado (a) e que serei tratado (a), para fins de iniciar o tipo de tratamento. Esta pesquisa
será realizada no Hospital Clementino Fraga- João Pessoa/PB, através da aplicação de entrevista
sobre alguns fatos da minha vida (como idade, sexo, grau de escolaridade) e exame clínico, ou
seja, serei submetido (a) a exame da minha pele completa, com a finalidade de verificar quantas
manchas ou alterações da minha pele estão presentes no momento do meu diagnóstico. Fui
informado (a) que minha identidade será preservada e que não haverá nenhuma forma de meu
nome ou alguma particularidade minha ser exposta para outros. Fui informado (a) também que
será realizado um exame chamado baciloscopia em minhas orelhas, cotovelos e em alguma
mancha da minha pele, exame este que consiste em fazer leve picada nestes locais, a fim de
verificar se existe nestes locais a bactéria que causa a hanseníase. Este exame será realizado
sem custo algum para mim e é realizado rotineiramente em todos os pacientes com hanseníase
acompanhados neste hospital Clementino Fraga.
Sendo assim, concordo em participar como voluntário não remunerado dessa pesquisa,
estando ciente dos riscos e benefícios destes procedimentos para minha pessoa, conforme
exposto pela equipe de estudo.
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem que isso traga prejuízo para mim.
Visto que nada tenho contra a pesquisa, concordo em assinar o presente termo de
consentimento.
João Pessoa, _____,_____, _____ .
Impressão digital
______________________________________
Nome do Voluntário
Assinatura
Testemunhas:
__________________________________________
__________________________________________
______________________________________
Pesquisador responsável
10.2 APÊNDICE 2 - Protocolo da pesquisa
81
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia
FPS
GRC
JGA
MCBS
MPS
RLS
SAC
SJS
TFS
6
7
8
9
10
11
12
FABS
3
5
DAN
2
4
AKMR
1
INICIAIS
completa
ausente
completa
completa
completa
parcial
parcial
completa
ausente
parcial
parcial
parcial
Delimitação
periférica das
lesões
ausente
ausente
ausente
presente
ausente
ausente
ausente
ausente
ausente
ausente
presente
ausente
Presença
de lesões
satélites
presente
ausente
ausente
mácula
eritematosa
mácula
eritematosa
mácula
hipocrômica
presente
ausente
ausente
ausente
mácula
hipocrômica
mácula
hipocrômica
mácula
eritematosa
mácula
eritematosa
ausente
presente
ausente
presente
ausente
Clareamento
central da
lesão
placa
fóvea
placa
mácula
eritematosa
mácula
eritematosa
Tipo de
lesão
ausente
ausente
2 a 3 troncos
neurais
7
10
10
10
6
até 01 tronco
neural
ausente
8
6
7
10
11
6
6
Número
de
lesões
ausente
ausente
ausente
ausente
ausente
2 a 3 troncos
neurais
2 a 3 troncos
neurais
Espessamento
neural periférico
4
3
5
15
12
5
5
5
4
3
9
7
Tamanho
da maior
lesão
classificação operacional, comparada à classificação baciloscópica
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
Classificação
operacional
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
Classificação
baciloscópica
DT
DV
DD
DD
DD
DD
DT
DD
DD
DD
DD
DD
Classificação
de RidleyJopling
10.3 APÊNDICE 3 – Achados do exame clínico dermatológico dos 12 pacientes falso-positivos pela
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do
paciente na poliquimioterapia
82
APS
ASC
BMR
CASS
DBS
EFS
ERS
FSS
1
2
3
4
5
6
7
8
INICIAIS
parcial
ausente
não se aplica
parcial
parcial
parcial
parcial
parcial
Delimitação
periférica das
lesões
presente
ausente
presente
ausente
mácula
hipocrômica
mácula
eritematosa
mácula
hipocrômica
mácula
eritematosa
forma neural
pura
ausente
não se
aplica
ausente
ausente
ausente
ausente
ausente
ausente
ausente
nódulo
mácula
eritematosa
não se aplica
ausente
mácula
hipocrômica
ausente
Clareamento
central da
lesão
Tipo de
lesão
Presença
de lesões
satélites
1
4
até 01 tronco
neural
2 a 3 troncos
neurais
0
3
3
1
3
3
Número
de
lesões
2 a 3 troncos
neurais
ausente
ausente
ausente
ausente
2 a 3 troncos
neurais
Espessamento
neural periférico
10
3
0
7
10
3
5
5
Tamanho
da maior
lesão
classificação operacional, comparada à classificação baciloscópica
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
Classificação
operacional
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
Classificação
baciloscópica
DT
DV
DT
DT
INDETERMINADA
TT
INDETERMINADA
DT
Classificação de
Ridley-Jopling
10.4 APÊNDICE 4 – Achados do exame clínico dermatológico dos 16 pacientes falso-negativos pela
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do
paciente na poliquimioterapia
83
JBS
JCS
JJH
JMG
JVSG
SBS
SSS
TPS
9
10
11
12
13
14
15
16
INICIAIS
parcial
completa
parcial
não se aplica
não se aplica
completa
completa
ausente
Delimitação
periférica das
lesões
ausente
presente
presente
mácula
eritematosa
mácula
hipocrômica
mácula
eritematosa
ausente
ausente
ausente
não se aplica
forma neural
pura
não se
aplica
não se aplica
forma difusa
não se
aplica
presente
ausente
mácula
hipocrômica
fóvea
ausente
Clareamento
central da
lesão
nódulo
Tipo de
lesão
ausente
ausente
ausente
Presença
de lesões
satélites
2 a 3 troncos
neurais
ausente
ausente
2 a 3 troncos
neurais
3
1
5
0
0
2
até 01 tronco
neural
ausente
1
5
até 01 tronco
neural
2 a 3 troncos
neurais
Número
de
lesões
Espessamento
neural periférico
10
4
10
0
0
30
10
2
Tamanho
da maior
lesão
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
paucibacilar
Classificação
operacional
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
multibacilar
Classificação
baciloscópica
DT
INDETERMINADA
DD
DT
VV
DD
INDETERMINADA
MVDV
Classificação de
Ridley-Jopling
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do
paciente na poliquimioterapia
84
11 ANEXO - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
86
Marques, D. M. Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x
classificação clínico-baciloscópica. Validação para alocação do paciente na poliquimioterapia