Emprego daHidralazina edaNifedipina nas

,
·
- - ...•~
.
e
TRABALHOS
ORIGINAIS
.
Emprego da Hidralazina e da Nifedipina
nas Emergências Hipertensivas na Gestação
The use of hydralazine and nifedipine in hypertensiue
emergencies during pregnancy
RESUMO
Cinqüenta gestantes com pressão arterial diastólica maior ou igual a 110 mmHg foram submetidas a estudo
prospectivo, randomizado e duplo-cego com o objetivo de comparar os efeitos de dois hipotensores, a
hidralazina e a nifedipina, no tratamento das emergências hipertensivas na gestação. Vinte e cinco pacientes
receberam 5mg endovenoso de hidralazina e um placebo correspondente
a nifedipina por via oral e, as
demais, o inverso. A redução dos níveis pressóricos e a vitalidade fetal através da cardiotocoqrafia ante parto
foram avaliadas durante os períodos pré e pós-droga, além da ocorrência de efeitos colaterais. Ambas as
drogas promoveram redução lenta e progressiva da pressão arterial. Os efeitos colaterais mais observados
com a nifedipina foram ruborfacial e tonturas e, com a hidrelazma, palpitações. Os registroscardiotocográficos
mostraram-se intalterados após a ministração dos anti-hipertensivos,
na maioria dos casos. Os autores
concluem que as duas drogas foram eficazes, sendo a nifedipina uma alternativa útil e segura, por via oral,
no tratamento da hi pertensão severa, na gravidez.
Palavras-Chave: hipertensão na gravidez; tratamento da hipertensão; complicações da gravidez; hidralazina.
Rev Bras Ginec Obstet, 17: 103, 1995
Maria Rita de Souza MESQUITA*
Álvaro Nagib A T ALLAH*
Nivaldo da .S.ilva Correa ROCHA **
Luiz CAMANO**
Anna Maria BERTINI**
*
**
I
bloqueador de canais de cálcio, a nifedipina, além
de avaliar a ocorrência de efeitos colaterais e as
repercussões sobre o bem-estar letal.
Material e Métodos
Escola Paulista de Medicina e Hospital
e Maternidade Leonor Mendes de Barros
Escola Paulista de Medicina
o
s distúrbios hipertensivos na gestação
constituem a principal causa de mortalidade materna, além de se associarem
à elevada morbiletalidade perinatal. A hemorragia cerebral,principal complicação materna, pode
ser prevenida mantendo-se a pressão arterial
diastólica(PAD) inferior a 120 mm Hg7 O tratamento imediato da emergência hipertensiva gestacional é obrigatório, uma vez que a lesão endotelial instala-se rapidamente frente a níveis de
pressão arterial média> 150 mrnl-lq". e os efeitos
materno-fetais tornam-se prevalentes. A terapêutica medicamentosa mais utilizada com esta finalidade é a hidralazina". Todavia, em alguns países, assim como o Brasil, não dispomos deste
fármaco regularmente no mercado,o que torna
relevante o estudo de outra droga como hipotensor alternativo". Este estudo prospectivo, controlado e duplo-cego tem como objetivo a comparação do efeito hipotensor da hidralazina com um
RBGO março/95 voi. 17 nº 2
Cinqüenta gestantes provenientes dos Serviços
de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina,
Hospital Amparo Maternal e Hospital e Maternidade
Leonor Mendes de Barros foram selecionadas através dos critérios a seguir PAD ~ 110 mmHg após
60 minutos de repouso em decúbito lateral esquerdo
(DLE) e idade gestacional maior que 28 semanas.
Foram excluídas aquelas com patologias clínicas
como: diabetes descompensado, cardiopatia não
decorrente de hipertensão arterial, infecções agudas e lupus eritematoso disseminado; patologias
obstétricas como descolamento prematuro de placenta (DPP), placenta prévia, gemelidade e iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia; em trabalho
de parto e com história de uso de hipotensores ou
sedativos a menos de seis horas. O grupo populacional foi avaliado quanto à idade, grupo étnico,
número de gestações anteriores, paridade, assistência pré-natal, classificação do estado hipertensivo segundo o Comitê de Terminologia do
Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia
(Hughes, 1972), idade gestacional (IG) e cresci-
103
Empregoda Hidralazinae da NifedipinanasEmergênciasHipertensivasnaGestação
mento intra-útero retardado (CIUR), ambos de
forma clínica e ultra-sonográfica.
Após períodocontrole de 60 minutos em DLE, com aferição da
pressão arterial (PA) e registro cardiotocográfico simultâneo, a hidralazina (via endovenosa) ou
a nifedipina (via oral) foram ministradas de forma
aleatória, na dosagem de 5 mg, além do placebo
correspondente
ao outro fármaco (Figura 1).
Durante os 60 minutos subseqüentes, mantivemos os controles preditos. O processo de randomização baseou-se no sorteio de envelopes
lacrados contendo o nome de uma das substâncias por um médico da equipe assistencial.
Ressaltamos que nem a paciente, nem o autor
tiveram conhecimento da droga ministrada até o
término do protocolo. No preparo das drogas,
uma ampola de hidralazina(20mg) foi diluída em
19 ml de água destilada, mantendo-se uma concentração de 1mg por ml e a substância placebo
foi representada por soro glicosado a 5%. Ouanto
à nifedipina, o conteúdo de uma cápsula sublingual (10mg) foi diluído em 10ml de água destilada
(1mg/ml) e o placebo foi obtido pela combinação
de essência natural de menta e corante alaranjado, mantendo-se as características
no que diz
respeito à cor e ao paladar. Nos casos em que a
SELEÇÃO
DAS
PACIENTES
REPOUSO EM DLE
PA E PULSO
CTGA
1
1
PER[ODO CONTROLE
O
PAD ainda manteve-se 3 a 110 mm Hg pós-droga,
mais 10 mg, além do placebo, foram novamente
ministrados.
Os parâmetros
avaliados
incluíram: queda máxima da pressão arterial sistólica
(OPAS), diastólica (OPAD) e média (OPAM) em
mmHg; o tempo em minutos necessário para
obtenção destas quedas (TPAS, TPAD e TPAM)
e o período para obter-se o efeito terapêutico
desejado (PAD< 11OmmHg) Excluímos das duas
últimas análises os casos que necessitaram de
dose complementar
Apuramos ainda os principais efeitos colaterais decorrentes
da droga
ministrada, a vitabilidade fetal através da cardiotocografia anteparto (CTGA), durante o período-controle e pós-droga, além dos resultados
perinatais. A CTGA foi realizada segundo técnica e sistematização padronizadas em 1980 por
Bertini-Oliveira, em protocolo do Setor de Cardiotocografia de Disciplina de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina e os registros cardiotocográficos classificados
em normais, subnor-r
mais e patolóqicos".
Para a análise estatística.
foram aplicados
os testes t de Student para
comparar os grupos em relação aos valores
pressóricos em cada um dos tempos estudados;
Mann-Whitney para as variáveis: idade materna,
REPOUSO EM DLE
PA E PULSO
CTGA
REPOUSO EM DLE
PA E PULSO
CTGA
1
1
1
D_R_O_G_A_I
__
60 mino
INFUSÃO DE SG5%
PA~ 110 mmHg
CTGA
DLE
PAD
PA
-L--
__
I D_R_OG_A_I
__
120 mino
SE PAD ~ 110 mmHg
DROGA + PLACEBO
DOSE: 5 mg
180 mino
SE PAD ~ 110 mmHg
DROGA + PLACEBO
DOSE: 10 mg
- Cardiotocografia anteparto
- Decubito lateral esquerdo
- Pressão arterial diastólica
- Pressão arterial
Figura 1-Protocolo.
RBGO março/95 vol. 17 nº 2
105
Emprego da Hidralazina e da Nifedipina nas Emergências Hipertensivas na Gestação
IG, OPAS,
tempo
OPAD,
mmHg.
Ou i-quadrado,
étnico,
número
tência
TPAS,
para
MacN emar
para
TPAM
que
as variáveis:
anteriores,
classificação
presença
e o de Kappa
TPAD,
menores
de gestações
ao pré-natal,
--tensivo,
ic,IS
OPAM,
para a PAD cair a níveis
de CIUR
demonstrados
hipotensora
lhante
assis-
dados,
hi-
colate-
pelo Teste
card iotocog
estão
grupo
do estado
e efeitos
complementado
resu Itados
e
110
de
ráficos.
quanto
nas
aos
queda
dó -pr o c e s s o
. Através
randorniz ação
préfizeram uso' de hidra-
de
25 pacientes
:é·.zina (Grupo
A) e as demais,
po B). Demonstrou-se
pos no que
número
diz
de
homogeneidade
respeito
gestações
assistência
a idade,
pré-natal
permitindo-nos
da hidralazina
PAS e PAD,
nos mesmos
gru-
étnico,
paridade,
e classificação
hipertensivo,
(Gru-
dos
grupo
anteriores,
va. Os efeitos
a
de nifedipina
do
a análise
IG,
estado
comparati-
e da nifedipina
intervalos
sobre
de tempo,
às
das
A - OPAS:
hidralazina
terapêutico
OPAM:
22,8/
OPAM:
22,8)
correspondente
dos
níveis
36,7,
34,8
minutos
37,8
e 36,4
em minutos
sistólico,
(PAD<
para
para
o Grupo
mais
evidentes
ram
facial
(36%)
após
e tonturas
a
do efeito
11 OmmHg)
foi estaem média,
A e em
B (Figura
colaterais
para
nifedipina,
ocorrendo,
o Grupo
dias-
e 41,1
5). A obtenção
semelhante,
rubor
ou da
estatisticamente
21,2;
(Figura
para
hidralazina
22,4;
desejado
28,0
minutos
da
à
diastólica
OPAD:
foram
respectivamente
quanto
sistólica,
OPAD:
e 30,0,
tisticamente
resultados
ape-
26,4;
máximas
e médio
estu-
na PAD
24,0;
4). O tempo
quedas
seme-
os períodos
semelhantes
B - OPAS:
tólico
em
Os
pressões
o emprego
foram
(Figura
2 e 3. A ação
mostrou-se
estatisticamente
minutos.
após
nifedipina
(Grupo
estabelecido,
45
máxima
e média
Figuras
fármacos
à PAS em todos
diferindo
Grupo
Resultados
nas
destes
6). Os
21,6
efeitos
a nifedipina
(20%).
fo-
Ouanto
!
Período Pós-droga
Período Pós-droga
220
i
ô
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30
Tempo (minuto.>
-
Sill.
___
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Tempo (minuto.)
--.... Diaat.
Figura 2 - Grupo hldralazlna.
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-Si.t.
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o
M6dla
.......
Diast
Figura 3 - Grupo nlfedlplna.
I
Te~m~p~o~m~é~d~IO~(e~m~m~ln~ut=o~s)~
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Hidralazlna
(n-25)
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~rr:;lnutos
após a mtntstreçõo da nidretezin« e da
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março/95
vol, 17 nQ 2
•
Htdralazina
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(n-22)
Figura 5 - Tempo (em minutos) correspondente à queda
máxima das pressões slstátics, diastó/íca e média pósdrogas.
107
Emprego da Hidralazina e da Nifedipina nas Emergências Hipertensivas na Gestação
Tempo médio em minutos
~I
35
30
120~%~------------------------------~
100
28
25
20
15
10
5
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Hidralazina
(n=23)
O
Nifedipina
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Pior
InaJterado
•
HidraJazina
(n::25)
o
Niledipina
(n;25)
Figura 6 - Tempo (em minutos) necessário para a pressão
diastólica cair abaixo de 110 mmHg.
Figura 8 - Análise comparativa dos padrões cardiológicos
antes e após hidralazina e nifedipina (5mg).
à hidralazina, as manifestacões adversas foram
menos freqüentes, destacando-se a presença de
palpitações (Figura 7). Quanto à vitabilidade
fetal, a análise comparativa dos 'registros cardiotocográficos realizados nos períodos controle e pós-droga mostrou padrões inalterados em
92% das vezes no Grupo A e em 96% no Grupo
B. Para as gestantes submetidas à hidralazina,
os índices de melhora e piora foram de 4%, enquanto que em uma paciente do grupo da nifedipina,o bemestar fetal revelou-se melhor após a redução dos níveis
tensionais (Figura 8). Ressaltamos que duas gestantes utilitárias de hidralazina e três de nifedipina
necessitaram de dose complementar (10mg). Dos 50
produtos conceptuais, 46 (92%) apresentaram evolução perinatal normal. No grupo de recém-nascidos
cujas mães fizeram uso de hidralazina, verificamos
a ocorrência de um óbito neonatal e um natimorto por
DPP, 21 horas após a realização do protocolo,
enquanto que, no grupo da nifedipina, registramos
dois óbitos neonatais. Ressaltamos que as causas de
neomortalidade decorrem da prematuridade, e não
tiveram relação com o hipotensor ministrado.
Discussão
30
20
10
O
tontura
•
Hidralazina (n=25)
F~gura7 - Efeitos colaterais após
hipotensores
(5mg). 1
108
[J
Nifedipina (n=25)
a ministração das drogas
As complicações
materno-fetais conseqüentes às emergências
hipertensivas gestacionais
podem ser prevenidas quando o tratamento instala-se precocemente.
Admitimos que, frente a
um quadro hipertensivo severo, o parto seja a
conduta mais adequada visando ao bem-estar
materno. Acrescente-se
porém que, quando o
nascituro é ainda imaturo, com IG<34 semanas,
a utilização de drogas anti-hipertensivas
se impõe com o objetivo de aguardar a maturidade,
desde que a condição clínica materna possa ser
preservada".
A terapêutica medicamentosa nestas eventualidades deve, de forma ideal, incluir um agente
que tenha início de ação rápido, de fácil manuseio, promovendo decréscimo lento e progressivo dos níveis pressóricos. Assinale-se, contudo,
a necessidade
de que não reduza o trabalho
cardíaco e possua a capacidade de reverter a
vasoconstrição
útero-placentária,
minimizando
os efeitos adversos para a mãe e o feto 10. Possibilidades de tratamento têm sido revistas, incluindo drogas como hidralazina, diazóxido, labetalol
e nifedipina, na tentativa de eleger-se a mais
efetiva!'.
Em nossa investigação,
apuramos que a rninistração endovenosa (EV) de 5 mg de hidralazina 'em bolo' foi eficaz no controle dos níveis
tensionais em 92% das gestantes em um tempo
médio de 35 a 40 minutos. Somente duas necessitaram de dose complementar,
nas quais a
redução pressórica manteve-se constante e regular. Acreditamos
que o uso repetido, porém
cauteloso, deste fármaco, em intervalos de pelo
menos 40 minutos, possa diminuir os riscos de
hipotensão
materna, freqüentemente
observados na literatura'>. A eficácia terapêutica da
nifedipina na dosagem de 5 mg via oral (VO) em
nosso estudo foi de 88%, ocorrendo em média de
30 a 35 minutos. Somente em três pacientes
RBGO março/95 vol. 17 nº 2
Emprego da Hidralazina e da Nifedipina nas Emergências Hipertensivas na Gestação
houve a necessidade de ministração complementar. Estudos não controlados, preconizando
doses iniciais entre 10 e 20 mg sublingual ou VO,
reportam declínio rápido e satisfatório da PA, o
que, ao nosso ver, não traz benefícios ao binômio
materno-teta!".
Embora a literatura cor re lacione
a nifedipina a reduções abruptas dos níveis
pressóricos, relevamos que seu potencial hipotensor, assim como o da hidralazina, mostra-se
dependente da dose e do intervalo entre as
rninistr aç õe s'.
A partir de nossos resultados, julgamos que
o emprego deste antagonista de cálcio, em doses iniciais menores do que as preconizadas na
literatura' possa permitir queda lenta e progressiva da PA, sem comprometer a oxigenação
fetal. Quanto aos efeitos colaterais, apuramos
uma maior incidência entre as gestantes usuárias de nifedipina. Em acordo aos nossos achados, a maioria dos autores reportou-se à elevada
prevalência de rubor faciall5,l6 Todavia, acrescentam a cefaléia como sintoma dos mais freqüentes. Merecidas
considerações
tornam-se
imprescindíveis
quando confrontamos
nifedipina e hipotensão.
Em nosso estudo, a hipotensão não assumiu
posição relevante quando comparada aos demais
efeitos colaterais. Assim como Campewell &
Campewell (1991), acreditamos que grande parte das drogas, senão todas destinadas ao tratamento anti-hipertensivo emergencial, são capazes de causar pronunciado efeito hipotensor, em
geral interligados ao emprego de doses excessivas. No que concerne à hidralazina, a detecção
de uma maior incidência de palpitações coincidiu com os achados da literatura, embora alguns
autores ainda destaquem a presença de cefaléia
e rubor tacia!". Verificamos que os efeitos da
hidralazina sobre a vitabilidade do nascituro não
diferiram estatisticamente. Em verdade, o sofrimento fetal detectado através da CTGA é um
risco real da terapia hipotensora, especialmente
quando há reduções severas e agudas da PA.
Além disso, o efeito destes fármacos sobre o
fluxo placentário são ainda incertos e contraditórios". A presença de CIUR parece cursar com
o aparecimento de desacelerações de freqüência cardíaca fetal durante o tratamento antihipertenaivo+!'. Parece-nos que os sinais de
comprometimento letal observados nos exames
cardiotocográficos
estão mais interligados
ao
.
RBGO março/95 vol. 17 nº 2
grau do decréscimo pressórico que propriamente à droga ministrada. Quanto ao desfecho gestacional, destacamos que as razões dos óbitos
neonatais não apresentaram correlação com o
hipotensor utilizado. Apuramos, assim como Fenakel
e col (1991), que a prematuridade constituiu a
principal causa de neomortalidade em virtude de
distúrbios respiatórios.
Desta forma, acreditamos que o tratamento hipotensor frente a condições maternas satisfatórias possa permitir melhores condições de maturidade do concepto,
reduzindo a morbiletalidade
perinatal.
Na maioria dos países, inclusive no Brasil,
tem-se privilegiado o uso da hidralazina
como
anti-hipertensivo de escolha na hipertensão severa na gravidez. Salientamos, porém, que freqüentemente em nosso meio, assim como no México9
e Argentina, este fármaco não se encontra disponível no mercado farmacêutico,
dificultando
o
tratamento erner qencia!'
Em nosso estudo, a
nifedipina mostrou-se um anti-hipertensivo seguro e eficaz, com a vantagem de poder ser mristrado rapidamente por via oral, em particular em
gestantes muito edemaciadas e com difícil acesso venoso.
Conclusões
1) nas emergências hipertensivas gestacionais
o tratamento hipotensor deveser iniciado após um
repouso de no mínimo 30 minutos em DLE, para
confirmação dosníveis tensionais, desde que sinais ou sintomas de iminência de eclâmpsia tenham sidoexcluídos.
2) a nifedipina em baixas
doses é um hipotensor tão seguro quanto a
hidralazina,sendo
uma droga alternativa na terapêutica emergencial na gravidez. 3) o tempo médio deação máxima destes fármacos sobre a PAD
foi semelhante (hidralazina: 37,3 minutos/nifedipina
34,8 minutos) demonstrando que, quando necessário, a ministração de dosecomplementar
deve
respeitar um intervalo mínimo de 40 minutos após
a inicial, com oobjetivo de reduzir os riscos de
hipotensão. 4) a monitoração cardiotocográfica
podedetectar
precocemente
acometimentos
da
freqüência cardíaca fetal, durante o emprego
dehipotensores. 5) o tratamento medicamentoso
em DLE, o controle cardiotocográfico
simultâneo
e a disponibilidade
de acesso venoso para o
controle de eventuais hipotensões podem trazer
a terapêutica da mãe e do feto próximo das
condições ideais.
109
Emprego da Hidralazina e da Nifedipina nas Emergências
Hipertensivas
na Gestação
SUMMARY
Fifty pregnant women with diastolic arterial pressure higher or equal to 110 mm Hg were submitted to a
prospective, randomized and double-blind study with the goal of comparing the effects of two hypotensive
drugs - hydralazine and nifedipine - in the treatment of hypertensive emergencies during pregnancy.
Twenty five patients were given 5 mg of hydralazine intravenously plus a placebo equivalent to nifedipine.
The other patients were given the opposite. The decline of pressure levels and fetal vitality during
cardiotocography before parturition were analysed before and after the drug was given, in addition to
the side effects. Both drugs promoted low and proqressive decrease of arterial pressure. The most frequent
side effects with nifedipine were facial blush and dizziness: with hydralazine the side effect was palpitation.
In most cases, the cardiotocographic records remained unchanged after the administration of the
antihypertensives. The authors concluded that both drugs were proved effective. Nifedipine was a useful
and safe choice, given orally in the treatment of severe hypertension in pregnancy.
Key words: hypertension in pregnancy; hypertension treatment; pregnancy complications;
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