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V Jornada AMI de Pediatria Manejo da Crise de Asma no Pronto Socorro Dra. Cleia Teixeira do Amaral Hospital de Pediatria Prof. Heriberto F Bezerra - UFRN Manejo da Crise de Asma no Pronto-Socorro Manejo da Crise de Asma no Pronto-Socorro Asma é uma doença inflamatória crônica hiper-responsividade das vias aéreas inferiores obstrução ao fluxo aéreo episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 Manejo da Crise de Asma no Pronto-Socorro Impacto da Asma 4ª causa de hospitalização pelo SUS 160.000 internações (DATASUS - 2011) 20 milhões de asmáticos no Brasil Asma Manejo da crise no pronto-socorro Avaliação clínica objetiva Gravidade e duração dos sintomas Limitação para o exercício Perturbação do sono Medicação em uso Tempo de início e causa da exacerbação Exame físico Manejo da crise no pronto-socorro Identificação de risco de evolução quase fatal ou fatal em crianças com idade < 5 anos Menores de 12 meses Doses repetidas e não usuais de β2-agonista nas primeiras horas após instalação da crise Recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tratamento adequado Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 Identificação do paciente de risco Figura 1. Gravidade das exacerbações da asma Achado* Muito grave Grave Mod/Leve Cianose, sudorese, exaustão Sem alterações Sem alterações Agitação, sonolência, confusão Normal Normal Grave Moderada Ausente/leve Fala Frases curtas/monossil. Lactente – dificuldade para se alimentar Frases incompletas; Lactentes: choro curto, dificuldade para se alimentar Frases completas Musculatura acessória Ret. acentuadas ou em declínio Ret. Subcostais e/ou esternocleidemast acentuadas Ret. Intercostal leve ou ausente Gerais Estado Mental Dispneia Identificação do paciente de risco Figura 1. Gravidade das exacerbações da asma Sibilos Ausentes Local. ou difusos ↑↑ MV nl ; sib. local/dif Nl ou ↑ FR (ipm) ↑↑ FC (bpm) > 140 ou brad < 30% > 110 ≤ 110 30-50% >50% Sa O2 (21%) < 90% 91-95% >95% PaO2 (21%) < 60% ± 60% Normal PCO2 (21%) >45 mmHg < 40 mmHg < 40 mmHg PFE (% melhor prev. ) Manejo da crise no pronto-socorro Avaliação inicial: história, ex. físico, uso da musculatura acessória, FR, FC, PFE, SaO2 Oxigênio SaO2 de 95% (6 - 8 L/min) β2-agonista de ação curta de 20/20 min por 1 h Salbutamol spray – 200 a 300µg de 20/20 min Fenoterol – 0,1 mg/kg/dose (max 5 mg) + 2 a 3 ml de soro fisiológico Crises graves – associar brometo de ipatrópio - 125 a 250 µg/dose (10 a 20 gotas) Iniciar corticosteroide se não apresentar boa resposta ou se o paciente for corticodependente – prednisolona/prednisolona (1 a 2 mg/kg/dia) Manejo da crise no pronto-socorro Reavaliação em 1 h: FR, FC,PFE, ausculta, dispneia, SaO2 Boa Resposta Ausculta: sibilos raros ou ausentes Musculatura acessória sem uso Dispneia mínima ou ausente PFE > 70% SaO SaO2>95% > 95% 2 Manejo da crise no pronto-socorro Boa resposta Manter β2-agonista inalatório 1/1 h Observar no mínimo por 1 h Alta domiciliar com orientação Manter β2-agonista inalatório 4/4h Considerar uso de corticoide oral na maioria dos casos (3 a 10 dias) Orientação do paciente Plano de acompanhamento Manejo da crise no pronto-socorro Reavaliação da FR, FC, PFE, ausculta, dispneia, SpO2 Resposta incompleta PFE entre 40 e 70% do basal Aumento da FR e FC Ausculta: sibilância leve/moderada Musculatura acessória: uso moderado Dispneia moderada SpO2 = 91-95% em ar ambiente Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 Manejo da crise no pronto-socorro Resposta incompleta Adicionar prednisona oral ou similar (1-2 mg/kg, máx. 40 mg) ou hidrocortisona/metilprednisolona Nebulização cada 20 min com β2 (0,15 mg/kg) ou nebulização contínua com β2 (0,3-0,5 mg/kg/h) ou Spray dosimetrado com espaçador – 4 a 8 jatos, 20/20min Reavaliar a gravidade em 1 h Manejo da crise no pronto-socorro Resposta incompleta Boa resposta Má resposta PFE>70% SpO2>95% Outros parâmetros melhorando PFE<40% SpO2<91% Outros parâmetros sem melhora Alta domiciliar com orientação β2 20/20 min ou contínuo sulfato de magnésio iv Manejo da crise no pronto-socorro Resposta incompleta PFE = 40-70% SpO2 91- 95% Melhorando outros parâmetros INTERNAÇÃO Manejo da crise no pronto-socorro Má resposta Considerar iniciar β2-agonista iv com 15µg/kg (correr em 10-15 min) infusão contínua 0,5 – 1,0µg/kg/min até 10-15 µg/kg/min. Considerar xantina iv UTI Manejo da crise no pronto-socorro Episódios severos Indicações de transferência para UTI Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) Hipotensão arterial ou arritmias cardíacas graves Persistência dos sinais de gravidade Necessidade de monitorização/β2- iv Possível intubação e ventilação mecânica Falência cardíaca ou respiratória Manejo da crise no pronto-socorro Equívocos mais comuns no tratamento Avaliação incorreta da gravidade História e exame físico inadequados Falta de medidas funcionais (PFE, SpO2) Não identificação da asma de risco Orientação inadequada do tratamento inalatório Técnica incorreta do aerossol Subdoses de B2-agonista Dose insuficiente ou demora na administração de corticosteroide Retardo no uso de O2 em pacientes graves Manejo da crise no pronto-socorro Equívocos no momento da alta Falta de orientação para tratamento de manutenção Não orientar tratamento a longo prazo Não orientar sobre retorno se piorar os sintomas Não prescrever prednisona ou equivalente Não encaminhar ao especialista os casos graves Liberação precoce do pronto-socorro FÁRMACOS USADOS NO TRATAMENTO DA ASMA Uso do aerossol dosimetrado Manejo da crise no pronto-socorro Recomendações Oxigênio para a maioria dos pacientes β2-agonista de ação curta para todos os pacientes (evidência A) Inalador dosimetrado com espaçador (SIM) β2-agonista líquido oral (NÃO) Formoterol ou salmeterol (NÃO) Brometo de Ipatrópio Na emergência (SIM) (evidência A) Manejo da crise no pronto-socorro Recomendações Corticoide oral para a maioria dos pacientes (evidência A) Via oral é tão efetiva quanto a IV (evidência A) Doses maiores não são mais efetivas (evidência A) Sulfato de magnésio IV em dose única (evidência A) Aminofilina IV – NÃO recomendada (evidência A) Manejo da crise no pronto-socorro Tratamentos não recomendados na emergência Metilxantinas (aminofilina, acebrofilina) Antibióticos Hidratação excessiva Tapotagem (só para atelectasia) Mucolíticos Sedação Expert Panel Report 3 (EPR-3). J Allergy Clin Immunol 2007;120:S94 138. GINA 2011 Drogas utilizadas no manejo da asma aguda Salbutamol spray (100 µg/jato) 1 jato/2-3 kg, a cada 20 min, por 3 doses Dose máxima: 10 jatos Utilizar com espaçador Dose controversa na criança; pode ser prescrita de maneira independente do peso Metilprednisolona Solução injetável 0,5-1,0 mg/kg/dose a cada 4-6 h; Dose máxima: 60 mg Administrar ainda na 1ª hora Sulfato de magnésio 50% Solução injetável 25-75 mg/kg/dose Dose máxima: 2 g Diluir a uma concentração de 60 mg/mL (Máximo: 200 mg/mL) Salbutamol spray (100 µg/jato) • Crianças: 1 jato/2-3 kg, a cada 20 min, Prednisona ou por 3 doses 1-2 mg/kg/dia Administrar ainda na 1ª prednisolona Dose máxima: 60 mg hora Dose máxima: 10 jatos Hidrocortisona 2-4 mg/kg/dose a cada Administrar ainda na 1ª Solução Dose controversa naDose crian ça; 250 pode ser prescrita injetável 4-6 h; máxima: hora mg de maneira independente do peso OBRIGADA!!!!!
