avaliação audiológica infantil 0 a 1 ano de idade

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA INFANTIL
0 A 1 ANO DE IDADE
REGINA MONTENEGRO DE CASTRO
GOIÂNIA
1999
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA INFANTIL
0 A 1 ANO DE IDADE
Monografia de conclusão do
curso de especialização em
audiologia clínica
Orientadora: Mirian Goldenberg
REGINA MONTENEGRO DE CASTRO
GOIÂNIA
1999
RESUMO
Pretende-se através desse trabalho teórico chamar a atenção para a
importância da avaliação audiológica durante o primeiro ano de vida, sendo esse
o período crítico para a aquisição de linguagem. A falta de diagnóstico e
conseqüente estimulação ainda nesta época, podem gerar interferências no
desenvolver dessa criança e de sua família, ocasionando alterações sociais,
psicológicas, cognitivas e emocionais.
Atualmente existem inúmeras testagens simples, fáceis e rápidas que
podem ser realizadas na busca de um diagnóstico precoce e preciso. Nesta
pesquisa serão abordados principalmente a realização da anamnese, a testagem
instrumental automatizada, a avaliação comportamental, a observação a estímulos
verbais, a audiometria com reforço visual, o uso das emissões otoacústicas
evocadas e os potenciais evocados de tronco cerebral.
Ressalta-se, assim, a importância da avaliação infantil, assim como a
escolha do método mais adequado a cada situação, na busca de conscientizar os
profissionais
ligados
à
área,
particularmente
os
fonoaudiólogos,
otorrinolaringologistas e principalmente, os pediatras e neonatologistas, que são
os primeiros profissionais em contato com a criança.
SUMMARY
The purpose of this theoretical study is to attract the interest on the auditory
evolution value during the first year age, which is the critical phase for language
acquire. The diagnosis absence and it’s consequent specifical stimulation at this
time can cause interference on child development and bring problems to his family,
what leads to social, cognitive, psychological and emotional disturbs.
Nowadays there are many simple, fast and easy tests that may be done in
the search of an early and precise diagnosis. This research analyzes some tests
such as the Behavioral Observation, Automatical Instrumental Testing, the Verbal
Stimulus Reaction Observation, the Test With Visual Resources, the use of
Otoacustical Emissions, the Brainstem Evoked Responses Audiometry (BERA)
and the measures of Acoustic Impedance on new born child.
We concluded that, it’s clear the importance of child hearing evolution and
choosing the best method for each situation, searching to provide health care
professionals informations upon those tests and making them conscientious,
particulary fonoaudiologists, otorrinolaringologists, pediatrics and neonatologists,
who are the first professionals to contact the child.
Dedico este trabalho especialmente
ao meu pai e as minhas mães que
oferecem oportunidades e incentivo
a cada dia de minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos meus irmãos, pela paciência, ajuda e atenção na execução deste
trabalho.
Ao amigo Clóvis Duarte, pelo empenho em ajudar e disponibilidade.
A amiga Camila Barbosa pelo incentivo e colaboração sempre.
Aos amigos do “Chocolate” pela amizade e incentivo.
Em especial a amiga Valéria S. Caldi, por partilhar seus conhecimentos e à
Dona Ema e família pelo apoio em todos os momentos.
“... praticam a medicina preventiva
todos
aqueles
que
utilizam
o
conhecimento moderno, na medida
de
sua
capacidade,
desenvolvimento da saúde. “
Leavell e Clarck
para
SUMÁRIO
Introdução ...........................................................................
Discussão Teórica ..............................................................
01
03
Considerações Finais ........................................................ . 44
Bibliográfica ...................................................................... ... 47
INTRODUÇÃO
Com o avanço da tecnologia, sobretudo na área da medicina
contemporânea, várias crianças que em outras épocas não teriam a oportunidade
de nascer ou ter uma sobrevida após o parto, hoje são entregues aos seus pais,
contudo, poderão ter seqüelas, entre elas, algum tipo e grau de deficiência
auditiva. Mesmo aquelas crianças normais por ocasião do nascimento, podem vir
a adquirir na primeira infância uma deficiência auditiva proveniente de moléstias
como caxumba, meningite, otites e ototoxicose entre outros.
A deficiência auditiva em bebês é um problema que requer atenção
especial. Quando a sensação auditiva está ausente ou deficiente, ela irá
comprometer diretamente a aquisição e desenvolvimento normal da fala e da
linguagem,
interferindo
no
desenvolvimento
dos
processos
cognitivos,
educacionais, psíquicos e as relações sociais do ser humano. O desenvolvimento
global da criança será comprometido. Este comprometimento poderá ser
minimizado através da intervenção precoce e o fator determinante para essa
intervenção, é a avaliação audiológica atuando como um detector da deficiência
auditiva.
Este é um problema com o qual inúmeros profissionais se preocupam,
sendo consenso que a habilitação, o tratamento auditivo e educacional dessas
crianças devem ser iniciados o mais cedo possível. Para que isso se concretize é
fundamental a detecção precoce da deficiência auditiva, através de uma avaliação
e diagnóstico bem realizados, pois só assim os efeitos da deficiência auditiva
poderão ser amenizados.
Em estudos realizados por Johanson e colaboradores em 1964, foi possível
obter respostas auditivas a estímulos acústicos a partir da 26º semana de
gestação. Contudo é durante o período pós-natal, já na primeira semana de vida,
que a criança deve ser testada, já que apresentam sensibilidade e capacidade
suficientes que possibilitam a avaliação audiológica. (Lichtig, 1990).
Segundo Lichtig (1990), a identificação precoce de deficiências auditivas
deve ser cuidadosa e elaborada, utilizando-se de procedimentos adequados.
DISCUSSÃO TEÓRICA
O sentido auditivo assume um papel fundamental nas etapas do
desenvolvimento infantil, sendo responsável pela captação e processamento dos
estímulos auditivos que irão garantir e proporcionar a aquisição da linguagem oral.
Com essa aquisição a criança consegue estabelecer contatos com seus
semelhantes, compartilhando suas experiências, pensamentos, idéias, desejos e
conquistando novos conhecimentos. Através da linguagem, estabelece-se a
comunicação, satisfazendo necessidades básicas de todo ser humano e
assegurando a integridade social e psíquica. A exposição a sons verbais e
ambientais oferece à criança estados emocionais agradáveis e serve como
modelo para o desenvolvimento de sua linguagem.
Para Russo e Santos (1994) a audição desempenha um papel
preponderante e decisivo na formação da linguagem falada, já que esse fenômeno
só é viabilizado se a criança consegue ouvir, possuindo a integridade do sistema
auditivo como um todo, tanto no nível periférico quanto central.
Tendo em vista a importância que o ouvir bem exerce, Russo e Santos
(1994) nos relatam a necessidade de atacar os problemas auditivos nas crianças,
com a habilidade, conhecimento e possibilidades que somos capazes.
A privação sensorial devido a deficiência auditiva, segundo Boothroyd
citado por Russo a Santos (1994), seria um prejuízo primário que causaria muitos
prejuízos secundários, e nestes, permaneceriam as reais dificuldades da criança
deficiente auditiva.
Em estudos, Carvallo (1990) demonstra que não apenas as perdas de
maior intensidade, mas também aquelas menos intensas, provocam alterações no
desenvolvimento educacional, social e de linguagem.
Períodos Críticos para Aquisição de Linguagem
Avanços na neurociência cognitiva demonstraram a plasticidade funcional
do sistema nervoso central, e a existência de períodos críticos.
Para Lenneberg, citado por Russo e Santos (1994), a aquisição da
linguagem através da audição “é uma função que depende do tempo e está
relacionada a períodos de maturação precoce, que são denominados períodos
críticos para o desenvolvimento de funções biológicas, as quais são responsáveis
pela aquisição da linguagem em tempo certo”. Segundo Russo e Santos (1994), a
estreita relação entre audição e aquisição da linguagem é própria do ser humano,
estando fechada no tempo e relacionada a períodos maturacionais , que ocorrem
muito cedo na vida do bebê. Aquelas crianças que não receberem estimulação
adequada durante os três primeiros anos de vida, nunca terão seu potencial de
linguagem completamente desenvolvido.
Templin segundo Iervolino e Souza (1990), comparou habilidades
lingüisticas de crianças surdas e normais concluindo a presença de um déficit de
linguagem irreversível nas crianças deficientes auditivas, devido a complexidade
de formas e de símbolos de linguagem, isso, devido à privação da linguagem
durante o período critico de aprendizado.
Downs também citado por Iervolino e Souza (1990), nos mostra
experiências em que uma privação sensorial total (em relação à percepção
auditiva) por um certo período de tempo, resulta numa inabilidade irreversível para
perceber diferenças entre sons da fala.
O diagnóstico audiológico precoce segundo Azevedo (1997), quando é
realizado durante o primeiro ano de vida, irá possibilitar a intervenção médica e/ou
fonoaudiológica ainda no período crítico de maturação e plasticidade funcional do
Sistema Nervoso Central, que permitirá um prognóstico mais favorável em relação
ao desenvolvimento global da criança.
Azevedo (1997) correlaciona alterações auditivas aos possíveis problemas
que acarretam, entre elas, encontram-se as perdas auditivas sensorioneural,
aquelas decorrentes de comprometimento timpânico e ossicular e as deficiências
decorrentes de alterações anatomofuncional do Sistema Nervoso Central.
As alterações auditivas causadas por uma perda sensorioneural durante a
infância vão restringir a experiência auditiva no inicio da vida, comprometendo o
desenvolvimento auditivo e de linguagem, o que acarretará uma alteração do
desenvolvimento mental, social e educacional do indivíduo. Aquelas alterações
causadas por um comprometimento do sistema timpânico-ossicular de caráter
flutuante, podem acarretar um comprometimento da habilidade de processamento
dos estímulos sonoros, uma vez que os parâmetros acústicos variam em função da
diminuição temporária e periódica da acuidade auditiva; e por fim, as alterações
anatomofuncionais do Sistema Nervoso Central que irão refletir na habilidade de
processamento dos estímulos acústicos e consequentemente no desenvolvimento
da linguagem e do aprendizado.
Tendo esse conhecimento em mente, Azevedo (1997) preconiza que toda
criança que apresentar algum fator de risco para qualquer distúrbio de audição
deve ser submetida a uma avaliação audiológica logo na primeira infância assim
como ao acompanhamento audiológico, que permitirão a monitorização do
desenvolvimento auditivo e a identificação de qualquer tipo de alteração auditiva
no período optimal de estimulação.
Com a identificação precoce das alterações auditivas periféricas e centrais
no primeiro ano de vida haverá a possibilidade de uma intervenção ainda no
período crítico e optimal de desenvolvimento da criança, prevenindo alterações
futuras.
Profissionais que Auxiliam no Diagnóstico Precoce
Azevedo (1997) relata que no brasil o objetivo da identificação precoce das
alterações auditivas ainda não foi totalmente concluído. Entre a suspeita da
deficiência auditiva pela mãe e o diagnóstico audiológico, existe um período
bastante longo. Geralmente é durante o primeiro ano de vida que as suspeitas de
deficiência auditiva surgem, mas apenas entre o segundo e terceiro ano de vida
irá ocorrer intervenção audiológica, sendo perdido o período critico e optimal de
estimulação
Em estudos realizados nos Estados Unidos, Lichtig (1990), constatou que a
idade média em que os pais suspeitam de problemas auditivos em seus filhos é
por volta do 11º mês, quando a defasagem de aquisição de linguagem oral já é
caracterizada. Nos Estados Unidos a habilitação do deficiente auditivo, segundo
Downs, citado por Russo e Santos (1994), só é iniciada por volta do 27o mês. A
respeito desse estudo Lichtig (1990), acredita que esse fato aconteça devido a
descredibilidade e pouca atenção que os pediatras dão às suspeitas dos pais
diante da audição de seus filhos, postergando assim, o diagnostico.
Downs, citado por Russo e Santos (1994), ressalta que é extremamente
valorosa a habilidade dos pais em perceberem as alterações auditivas de seus
filhos e sendo assim, torna-se muito importante o valor que os pediatras dão a
elas.
Lichtig (1990) cita que os primeiros profissionais em contato com o recémnascido são os pediatras e os neonatologistas, dessa forma eles desempenham
um papel importante na detecção precoce do deficiente auditivo , já que auxiliam a
verificação dos fatores de alto risco para desenvolvimento de uma deficiência
auditiva que o recém-nascido possa apresentar.
Para Lichtig (1990), os obstetras também podem colaborar muito com
esse diagnostico precoce se fornecerem aos pediatras informações sobre o
período gestacional de suas pacientes e sobre os medicamentos e exames (RX)
utilizados nesse período.
Durante o primeiro ano de vida da criança o profissional com maior
contato com a mesma é o pediatra, dessa forma, é importante que ele esteja
atento para o desenvolvimento geral das funções auditivas e de linguagem. Nesse
período se houverem suspeitas de anormalidade de desenvolvimento dessas
funções deverá ser feito o encaminhamento à avaliação audiológica.
Qual a População à Ser Avaliada
A identificação precoce das alterações auditivas periféricas e centrais no
primeiro ano de vida possibilita a intervenção ainda no período crítico e optimal de
desenvolvimento da criança, prevenindo alterações futuras.
Com objetivo de identificar e intervir nos distúrbios auditivos precocemente,
foram criados inúmeros programas para reduzir a idade média do diagnóstico
auditivo na infância.
Downs e Steritt, citados por Russo e Santos (1994), sugeriram que todas as
crianças fossem submetidas a triagem auditiva comportamental, sendo a
incidência de deficiência auditiva na população geral (1:1000) menor que a
incidência em população de alto risco (1:50), a triagem auditiva em berçário
começou a ser recomendada para as crianças que, segundo o Joint Committee on
Infant Hearing (1982) apresentassem em sua história pregressa e clínica algum
dos fatores de risco para surdez.
Segundo o National Institues of Health (1993), apenas o registro de alto
risco para deficiência auditiva como critério de escolha das crianças que deveriam
ser triadas, não seria suficiente, pois 30 a 50% dos bebês com deficiência auditiva
deixariam de ser considerados de alto risco, e assim, não seriam diagnosticados
nos primeiros meses de vida.
Atualmente no brasil segundo Azevedo (1996 e 1997), Russo e Santos
(1994), os programas de avaliação auditiva em bebês recém-nascidos são
iniciados com o levantamento ainda no berçário das crianças de alto e baixo risco
para
deficiência
auditiva,
utilizando-se
os
procedimentos
de
triagem
comportamental e eletrofisiológica (Audiometria de Respostas Elétricas do Tronco
Cerebral).
Lichtig (1990) entende como recém nascido de alto risco aquele que tem
grande possibilidade de tornar-se deficiente auditivo, tanto por causa hereditária,
por doença congênita, por anomalias físicas, por acidentes perinatais ou quais
quer razões que sugiram um futuro diagnostico audiológico.
Para Azevedo (1997), a avaliação audiológica durante o primeiro ano de
vida deve ser destinada a uma população formada por:
•
crianças que apresentem fatores de risco para deficiência auditiva
periférica e/ou central em sua história pregressa segundo os critérios do Joint
Committee on Infant Hearing em 1994;
•
crianças que permaneceram em unidades de terapia intensiva neonatal
por mais de cinco dias;
•
crianças que falharam em triagens auditivas neonatais;
•
crianças que passaram na triagem auditiva neonatal, mas possuem
risco de apresentarem:
-
perda
auditiva
progressiva
(história
familiar,
infecções
congênitas neurofibromatose tipo II e distúrbios neurodegenerativos);
-
perda auditiva transitória (otites persistentes ou recorrentes,
deformidades anatômicas e outros distúrbios que afetam a função da
tuba auditiva) e
-
distúrbio do processamento auditivo central.
No Brasil, a identificação da presença de indicativos de alto risco para
deficiência auditiva periférica e/ou central é adotada de acordo com o critério
sugerido pelo Joint Committee on Infant Hearing de 1994, citados por Azevedo
(1997):
1. Antecedentes familiares de perda auditiva neurossensorial hereditária.
2. Infecções congênitas (rubéola, sífilis, citomegalovírus, herpes e
toxoplasmose).
3. Malformações craniofaciais incluindo as do pavilhão auricular e meato
acústico externo.
4. Peso de nascimento inferior a 1500g.
5. Hiperbilirrubinemia – exsangüíneo transfusão.
6. Medicação ototóxica (aminoglicosídeos, associação com diuréticos,
agentes quimioterápicos).
7. Meningite bacteriana.
8. Apgar de 0 a 4 / 1 º minuto ou 0 a 6 / 5 º minuto.
9. Ventilação mecânica (> 5 dias).
10. Síndromes.
11. Otite média recorrente ou persistente para mais de 3 meses.
12. Suspeita do familiares de atraso de desenvolvimento de fala, linguagem
e audição.
Desenvolvimento Normal do Comportamento Auditivo nos Primeiros
Anos de Vida
De forma geral vários autores, entre eles, Lichtig (1990), Russo e Santos
(1990), Azevedo (1997) e Lopes Filho (1994), afirmam que para uma avaliação ser
realizada de forma eficiente, se faz necessário o conhecimento do comportamento
frente a estímulos sonoros apresentados em crianças com um desenvolvimento
normal da função auditiva. deve ser considerado também o nível de maturação da
criança e o que é esperado como comportamento motor, aquisição de linguagem
e fala adequados.
A maturação da função auditiva na criança é observada a partir do
comportamento que ela demonstra quando é estimulada auditivamente. Northern e
Douwns, citados por Lopes Filho (1994), demonstram esse desenvolvimento
normal do comportamento auditivo. Lichtig (1990), lembra que podem existir
diferenças individuais comportamentais ao nível de maturação, mas esses
parâmetros descritos por Northern e Downs, podem ser esperados em qualquer
idade. “ Se um bebê de seis meses só apresenta reações reflexas a sons do tipo
despertar e abrir bem os olhos, mas não vira sua cabeça nem de modo
rudimentar, a idade de seu comportamento auditivo e menor do que 4 meses de
idade. se uma criança de 18 meses apresenta somente uma virada de cabeça
lateral e não pode fixar uma fonte sonora abaixo ou acima do nível de seus olhos,
ela esta se comportando ao nível de seis a nove meses de idade“. (Lichtig, 1990).
Downs, segundo Lopes Filho (1994) estabelece uma correspondência entre
o nível de comportamento auditivo apresentado e idade mental. em casos por ele
apresentados, as crianças apresentam um retardo mental proporcional ao nível de
comportamento auditivo estimado.
Lichtig (1990) ainda afirma que o diagnostico diferencial entre uma criança
com perda auditiva leve ou moderada e uma criança com retardo mental poderá
ser auxiliada, se o clinico tiver o conhecimento do comportamento auditivo normal.
Pois a criança com a perda auditiva apresentara um comportamento esperado
para sua idade, só que em níveis de intensidade superiores, já que sua
inteligência é normal.
Northern e Downs, citados por Lopes Filho (1994), descreveram o
desenvolvimento normal do comportamento da seguinte forma:
•
Período neonatal (de 0 a 4 meses): O bebê pode ser acordado através
de estímulos sonoros de 90 dBNPS, em um ambiente ruidoso, e 50 a 70
dBNPS em um ambiente silencioso. ele consegue realizar movimentos
rudimentares de cabeça em direção a fonte sonora.
•
De 4 a 7 meses: O bebê vira a cabeça diretamente em plano lateral com
um estímulo sonoro de 40 a 50 dBNPS.
•
De 7 a 9 meses: Localiza a fonte sonora diretamente para os lados e
indiretamente para baixo de 30 a 40 dBNPS.
•
De 9 a 13 meses: Localiza lateral e abaixo diretamente um som de 25 a
30 dBNPS.
•
De 13 a 16 meses: Localiza diretamente estímulos sonoros de 25 a 30
dBNPS para o lado e para baixo e indiretamente para cima.
•
De 16 a 21 meses: Localiza diretamente para o lado, acima e abaixo
uma fonte sonora de 25 a 30 dBNPS.
•
de 21 a 24 meses: Localiza diretamente em todos os ângulos uma fonte
sonora de 25 a 30 dBNPS.
Técnicas Utilizadas Para Avaliação Audiológica Infantil
Segundo Lopes Filho (1994), Russo e Santos (1994), as técnicas de
avaliação infantil devem ser simples, fáceis de serem realizadas e flexíveis o
suficiente para se adequarem as necessidades específicas de cada criança.
Lopes Filho (1994) também alerta que os procedimentos durante a
avaliação são influenciados pela prática e experiência do examinador e
principalmente pelo comportamento da criança. Para Lopes Filho, durante a
avaliação há vários aspectos que podem dificultar ou não, como o
desenvolvimento neuropsicomotor, a aquisição de fala e o desenvolvimento de
linguagem da criança. Segundo Azevedo (1997) e Lopes Filho (1994), a idade
mental e cronológica, o estado neurológico, psicológico e fisiológico da criança,
assim como o ambiente, o “envolvimento” com a criança e o conhecimento do
material ou equipamento usado são fundamentais na precisão da avaliação.
Northern e Downs, citados por Lopes Filho (1994), afirmam que as técnicas
de avaliação subjetivas (avaliação comportamental) são as mais eficientes dentro
da prática audiológica, deixando os testes objetivos só para ocasiões em que há
indicação. Eles consideram suficiente apenas o uso da impedância acústica,
alegando que esta testagem aliada aos testes subjetivos seriam suficientes para
suprir as necessidades imediatas da avaliação auditiva de crianças.
Lichtig (1990) relata que a avaliação auditiva do recém nascido deve ser
realizada
através
da
testagem
eletrofisiológica,
testagem
automatizada,
impedanciometria e testagem através da observação comportamental.
Chapchap (1996) preconiza a realização da triagem auditiva universal em
berçários, utilizando uma metodologia rápida, objetiva, não invasiva e econômica
através das emissões otoacústicas.
Azevedo (1997) descreve uma rotina de atendimento audiológico para
bebês, nessa rotina são incluídos: Anamnese, observação do desenvolvimento
global e das respostas comportamentais à estímulos sonoros, audiometria com
reforço visual, observação das respostas e à estímulos verbais: reação à voz,
detecção de voz e reconhecimento de comandos verbais; avaliação das
condições da orelha média.
Entre os autores pesquisados, há varias técnicas e rotinas audiológicas que
podem ser aplicadas no processo de testagem da audição do recém-nascido, são
elas:
♦ Realização da Anamnese
De acordo com Sansone (1998) a Anamnese é o primeiro passo da
avaliação audiológica. Nela devem ser colhidos os dados referentes a queixa
atual, história pregressa da queixa, historia clínica, história gestacional e perinatal,
antecedentes
familiares
e
fatores
de
risco
para
deficiência
auditiva,
desenvolvimento de fala, linguagem, motor e comportamental da criança. Esses
dados irão auxiliar a escolha do método de avaliação e podem sugerir o grau e o
tipo de comprometimento auditivo.
Azevedo (1997) afirma que a Anamnese deve ser realizada junto aos
familiares da criança.
É considerada uma etapa importante por Russo e Santos (1994),
influenciando no processo diagnóstico. Durante essa etapa o examinador pode
realizar uma aproximação com a criança. Enquanto este registra os dados com a
mãe, a criança pode observá-lo e explorar o ambiente. Este período serve para
descontrair a criança e relaxá-la, diminuindo o medo e a ansiedade frente ao
exame.
♦ Testagem Instrumental Automatizada.
Segundo Lichtig (1990), são técnicas menos invasivas, contudo apresentam
problemas quanto à análise e a interpretação das respostas dadas pelos bebês.
Lichtig (1990) cita o Berço de Respostas Auditivas (ARC), projetado por
Bennett em 1975, para avaliar a função auditiva em neonatos.
Consiste em um colchonete de espuma contendo uma série de
transdutores, onde o recém-nascido deve ser deitado em posição supina com a
cabeça apoiada em uma almofada. A estimulação acústica é realizada através de
alto-falantes de inserção auriculares. A instrumentação ajustada à cama, registra
poligraficamente as respostas auditivas na forma de rotação e movimentos gerais
dos membros. Existem ainda transdutores fixados ao redor da criança que
adicionam sinais de ritmo cardíaco e respiratórios aos parâmetros da atividade
corporal.
Santos e Russo (1994) citam o método Grib-O-Gram (COG) descrito por
Simmons e Russo em 1974, que é utilizado nos Estados Unidos. O método
consiste em alguns dispositivos ligados ao berço com o objetivo de registrar a
atividade do bebê durante e após a estimulação acústica. Os dispositivos são
basicamente estes: um transdutor moto – sensitivo, uma fita para registro dos
movimentos, um sistema de tempo (timer) e um alto-falante. Há a colocação de
uma lanterna especial sob a armação do berço, cujo o foco é direcionado a uma
célula fotoelétrica. A cada movimentação do bebe, a lanterna é acesa, acionando
a célula fotoelétrica que cria uma corrente elétrica e é registrada por um
registrador convencional. O estímulo acústico é apresentado através de um altofalante colocado acima do berço a 1,8m de distância.
O bebê é deitado sobre o transdutor enquanto o sistema de tempo é
acionado, por aproximadamente 20 segundos, toda a atividade da criança é
registrada
antes
e
depois
do
estímulo
acústico
que
é
apresentado
automaticamente através do alto-falante, durante oito segundos a uma intensidade
de 90 dBNPS. E assim os movimentos desencadeados por ela podem ser lidos
no gráfico, o sistema é desligado automaticamente até um novo estimulo ser
apresentado.
Esse procedimento deve ter uma duração mínima de 24 horas e são
necessários no mínimo 18 apresentação do estímulo acústico para que as
respostas registradas possam ser comparadas e analisadas.
A vantagem dessa técnica consiste na facilidade de aplicação, podendo
ser efetuada por um berçarista, reduzindo o custo da testagem. No entanto ela
restringe o número e bebês que podem ser avaliados no mesmo berçário, sendo
assim, só os que possuem registros de alto risco passam no critério inicial de
seleção dos bebês a serem testados.
Atualmente essa técnica de COG foi alterada e o tempo de monitoração
das respostas dura 10 segundos antes da apresentação do estimulo e 3,5
segundos após o mesmo. Para que os estímulos sejam dados é necessário que o
bebê esteja calmo e o tempo de testagem dura apenas de 2 a 3 horas, sendo a
avaliação das respostas do bebê processadas automaticamente.
O COG prevê os mesmos resultados da observação comportamental,
contudo, pesquisadores do Centro Médico da Universidade de Stanford
realizaram um estudo comparativo entre o COG e a Avaliação Comportamental e
chegaram a conclusão que essa segunda técnica possui uma maior eficácia na
identificação de bebês com deficiência auditiva.
Russo e Santos (1994), lembram que nesse tipo de avaliação pode ocorrer
o fenômeno de habituação, devido os estímulos serem repetitivos, caso isso
ocorra a criança pode se tornar indiferente e deixar de responder já que o bebê
responde melhor a estímulos novos. A fim de evitar esse problema é necessário o
intervalo entre um estimulo e outro ou variar a qualidade do estimulo.
♦ Uso das Medidas Imitância Acústica em Recém-nascidos
Segundo Russo e Santos (1994) e Lichtig (1990), as medidas de imitância
acústica do ouvido médio são valioso instrumento de avaliação deste sendo
indispensáveis numa bateria audiológica. Esse método é considerado rápido, de
fácil aplicação, objetivo e indolor.
Esse método compreende três medições separadas:
-
A timpanometria, que avalia a mobilidade do sistema tímpano-
ossicular mediante a variação no meato acústico externo.
-
A complacência ou admitância estática “a medida da
mobilidade do sistema em termos de volume equivalente das cavidades dos
ouvidos externo e médio em centímetros cúbicos (cm3) ou mililitros (ml)” (Russo
e Santos, 1994).
-
Reflexo estapediano ou reflexo do músculo do estribo “consiste
na abstenção do menor nível de densidade de um tom puro ou ruído capaz de
produzir a contração do músculo estapédio”.
Para Lichtig (1990), Russo e Santos (1994) essa técnica é muito útil na
avaliação de problema de ouvido médio, é um teste objetivo, não necessita de
nenhuma informação do paciente e não requerer sedação. Apesar disso, a
impedanciometria não tem sido utilizada como rotina nos programas de detecção
precoce da deficiência auditiva por apresentar uma série de dificuldades como:
-
desenvolvimento incompleto do ouvido médio de zero aos nove
meses de idade, dificultando a obtenção das medidas;
-
hipermobilidade da membrana timpânica ;
-
pequena extensão do meato acústico externo;
-
alteração de ventilação da cavidade timpânica devido às
características anatômicas da tuba auditiva;
-
geralmente não há o exame do ouvido do recém-nascido no
berçário;
-
necessidade da presença de um otorrinolaringologista que
realize a otoscopia e a aspiração do vérnix caseosum, que preenche o meato
acústico externo do recém-nascido;
-
os padrões utilizados para avaliar as curvas timpanométricas
em bebês são baseadas em padrões utilizados para avaliar adultos;
-
há uma menor preocupação com as perdas condutivas leves e
moderadas e as conseqüências que elas podem acarretar;
-
alto custo do equipamento;
-
sonda auditiva muito grande para o ouvido do recém-nascido;
-
grande dimensão da haste que prende o fone e a sonda.
Para Russo e Santos (1994), a identificação precoce das possíveis
alterações de cavidade timpânica e tuba auditiva são a maior vantagem dessa
avaliação, juntamente com o diagnóstico diferencial em patologias condutivas à
pesquisa do recrutamento nas perdas auditivas neurossensoriais, a avaliação da
função tubária em membranas timpânicas perfuradas e a predição dos limiares
tonais a partir do reflexo estapediano.
Azevedo (1997) relata em seu roteiro para avaliação audiológica de recém
nascidos que a identificação das condições da orelha média deve ser realizada
através das medidas de imitância acústica.
Um obstáculo que era apontado por Russo e Santos (1994), era dimensão
da haste que prende o fone e a sonda, que é feito para o adulto, nesse caso as
autoras recomendam que o fone seja solto e o bebê deitado em decúbito lateral,
com um dos ouvidos sobre o fone, sendo a sonda introduzida pelo lado oposto.
Segundo elas, o bebê neonato nesta posição, geralmente permanecem quietos,
não oferecendo resistência à realização do teste.
Azevedo (1997) também ressalta algumas dificuldades para a realização
desta testagem, tais como: crianças muito pequenas, a vedação do conduto
auditivo externo e ajuste do fone e da sonda na cabeça do neonato, esses
empecilhos foram superados com a utilização de um aparelho portátil handtymp tm ,
que realiza rapidamente a curva timpanométrica e a pesquisa do reflexo acústico
(apenas a 95 dBNPS, ipsilateral, de 500 a 4000 Hz). A presença de vérnix no
conduto auditivo externo também é relatada.
Em crianças com menos de sete meses de idade, Paradise, segundo
Russo e Santos (1994), não recomenda esta testagem, já que em avaliações
realizadas, encontraram baixa correlação entre curvas timpanométricas e achados
otoscópicos.
Santos, citada por Russo e Santos (1994), em 1998 realizou um estudo
sobre a timpanometria e o reflexo acústico contralateral do músculo estapédio nos
neonatos de zero a nove meses de vida e observou que as respostas encontradas
variavam com o avanço da idade da criança, diminuindo a incidência de respostas
reflexas ausentes e variando sensivelmente os valores dos níveis mínimos de
respostas obtidas para o reflexo estapediano. Com isso a autora do estudo
concluiu a necessidade de se repetir o exame em vários períodos de
desenvolvimento do bebê, conseguindo um perfil da orelha da criança e não
levando em consideração apenas um exame isolado.
♦ Avaliação da Capacidade Auditiva do Recém-nascido pela
Observação Comportamental
Para Lichtig (1990), Lopes Filho (1998) e Russo e Santos (1994), o
comportamento auditivo do recém nascido pode ser avaliado através das
respostas motoras apresentadas diante da estimulação auditiva. São esperadas
as seguintes respostas: reflexo cócleopalpebral, reflexo de moro, despertar do
sono, atividade de sucção e cessação de movimentos.
Segundo Russo e Santos (1994), um fator decisivo na avaliação
comportamental é o conhecimento do aspecto acústico do estímulo sonoro usado.
Estes estímulos podem ser classificados em instrumentos geradores de ruídos e
instrumentos eletrônicos geradores de sons calibrados.
De acordo com estas autoras, a vantagem do uso de sons calibrados é a
possibilidade de manusear a intensidade e poder repetir o som quantas vezes
forem necessárias, sem alteração das características acústicas.
Os instrumentos geradores de ruídos devem passar por um processo
objetivo de medida de suas características acústicas, para o conhecimento do
aspecto da freqüência e a quantidade de energia sonora que cada um produz.
Novaes e Ficker, citados por Russo e Santos (1994), analisaram o aspecto
sonoro de dezessete fontes instrumentais e ambientais chegando a conclusão, que
o uso do tambor e da batida na porta servem para avaliar freqüências baixas e de
grande intensidade, entre a freqüências de 1000 a 2000 Hz, podem ser
empregados o coco, a sanfona, a batida de palmas ou o apitolino instrumentos
como xilofone, o triângulo, o chocalho e o sino, sendo este último o mais agudo.
Espectro Sonoros de Sons Ambientais e Instrumentais
Instrumentos
Agogô de campânula grande
Faixa de Freqüências
dBNPS (nível de
de Maior Intensidade
pressão sonora)
600 a 800 Hz
85 dBNPS
3000 a 8000 Hz
Campânula pequena
4000 a 10000 Hz
90 dBNPS
Xilofone
4000 a 6000 Hz
80 dBNPS
Triângulo
4000 a 8000 Hz
80 dBNPS
Chocalho
4000 a 8000 Hz
80 dBNPS
Guizo
2000 a 6000 Hz
70 dBNPS
Black-black
2000 a 6000 Hz
80 dBNPS
Sino
4000 a 8000 Hz
90 dBNPS
1600 a 10000Hhz
75 dBNPS
1000 a 2500 Hz
80 dBNPS
Castanhola
Sanfona
Apitolino
1600 a 2000 Hz
80 dBNPS
Coco
600 a 3000 Hz
85 dBNPS
250 a 600 Hz
85 dBNPS
Tambor
Reco-reco
Pratos
1000 a 8000 Hz (picos em 1000 Hz)
80 dBNPS
500 a 20000 Hz (picos em 2000 Hz)
80 dBNPS
Batida na porta
200 a 1600 Hz
70 dBNPS
Batidas de palmas
1000 a 3000 Hz
80 dBNPS
Tabela retirada de Russo e Santos (1994).
Downs, citado por Russo e Santos (1994), realizou um estudo sobre
espectro sonoro no qual reuniu um grupo de brinquedos e denominou Hear Kit,
cada brinquedo corresponde a sons com características diferentes, são eles: dois
chocalhos, um sino, um brinquedo de assobio e uma corneta.
Os instrumentos eletrônicos geradores de sons calibrados é constituído por
tons puros, tons modulados e ruído de banda estreita, esses sinais informam a
sensibilidade auditiva em função de freqüência.
Para Russo e Santos (1994), sons da fala como onomatopéias,
vocalizações, palavras isoladas, ordens simples e/ou complexas, emitidas através
de audiômetro pediátrico, são estímulos de grande importância para a avaliação
infantil. Recomendam os cinco sons de Ling & Ling (1985) - /a/, /i/, /u/, /s/ e / / - já
que estes fonemas representam freqüências e intensidades diferentes.
Medidas de Energia Sonora e Freqüências dos Cinco Sons de Ling &
Ling
Fonemas
Freqüência fundamental
Intensidade
ANSI 1969
A
1000 Hz
40 dBNA
I
3000 Hz
40 dBNA
U
275 Hz
55 dBNA
2500 Hz
50 dBNA
6000 Hz
22 dBNA
S
Tabela retira de Russo e Santos (1994).
Azevedo (1997) esquematiza como a avaliação deve ser realizada: os
estímulos devem ser apresentados em ordem crescente de intensidade, numa
distância de 20cm do pavilhão auricular, com 20 segundos de duração do estímulo
em recém-nascido, 10 segundos até 3 meses e 2 segundos a partir de 3 meses
de idade; entre um estímulo e outro deve haver 30 segundos de intervalo e a fonte
sonora deve ser lateral em um ângulo de 90º à direita e a esquerda e a partir de 6
meses devem ser incluída testagem abaixo e acima (20cm) do pavilhão auricular.
Deve ser evitado pistas visuais e usar um brinquedo pouco atrativo para distrair a
criança a partir de 4 meses se idade. As resposta devem ser registradas quando
houver concordância de dois observadores em relação a ocorrência.
Segundo Azevedo (1997) a avaliação deve ser realizada preferencialmente
em sala acusticamente tratada, nos casos em que a testagem é feita em berçário
ou consultório, é necessário medir e registrar o nível de ruído ambiental do local.
A mesma, ressalta que a criança deve ser avaliada nos seguintes estados:
•
Estado de Sono Leve – A criança de olhos fechados, com movimentos
rápidos destes as pálpebras fechadas, baixo nível de atividade, apresentando
como resposta à estímulos sonoros, movimentos de sobressalto e mudança de
estado.
•
Estado de Sonolência – Criança com olhos abertos ou fechados,
pálpebras em movimentação constante, nível de atividade variável com leves
sobressaltos reagindo a estímulos externos com alguma demora e alterando
seu estado após a estimulação.
•
Estado de Alerta – Criança com olhar luminoso, focalizando a atenção
na fonte do estímulo visual ou auditivo, com atividade motora mínima.
Até três meses as crianças devem ser preferencialmente avaliadas em
estado de sono leve e a partir dessa idade, devem ser testadas sempre em alerta,
sentadas ou apoiadas no colo da mãe.
Segundo Azevedo (1997), Lichtig (1990), Russo e Santos (1994), as
respostas esperadas são: respostas reflexas e ou automáticas inatas (reflexo
cócleopalpebral e sobressalto), atenção ao som, procura da fonte sonora e
localização da fonte sonora.
•
Respostas reflexas e/ou automáticas inatas:
-
Reflexo cocleopalpebral: Contração do músculo orbicular dos
olhos, observada por meio da movimentação palpebral.
-
reação de sobressalto: Reação corporal global que pode
aparecer como reação de moro ou como estremecimento do corpo
com movimentação súbita dos membros.
•
Atenção ao som: Respostas que denotem atenção ao som, por
exemplo, parada da sucção, abrir os olhos e movimentos faciais.
•
Procura da fonte sonora: A criança busca a direção da fonte sonora, no
entanto não consegue localizá-la corretamente.
•
Localização lateral: A criança olha imediatamente na direção da fonte
sonora.
•
Localização de sons para baixo: A criança localiza a fonte sonora
situada 20 cm abaixo do pavilhão auricular no plano lateral.
•
Localização de sons para cima: A criança localiza a fonte sonora situada
20 cm acima do pavilhão auricular no plano lateral.
•
Localização da fonte sonora situada abaixo e acima do pavilhão
auricular: A criança olha primeiramente para o lado e depois para a fonte ou
olha diretamente para a fonte sonora.
♦ Observação das Respostas a Estímulos Verbais, Reação à
Voz, Detecção de Voz e Reconhecimento de Comandos
Verbais
Azevedo (1996 e 1997), descreve a observação das respostas a estímulos
verbais, ou seja, reação à voz, detecção de voz e reconhecimento de comandos
verbais.
Azevedo (1997) recomenda que a pesquisa da reação à voz familiar seja
realizada em crianças de até 6 meses de idade. A mãe deve falar lateralmente, à
direita e à esquerda do pavilhão auricular da criança sem fornecer pistas visuais. A
reação da criança deve ser observada e registrada, até os três meses de idade as
respostas mais comuns são as de atenção, como a parada de atividade e
acalmar-se diante da voz materna. Dos 3 aos 6 meses de idade as crianças
tendem a procurar e localizar a fonte sonora. A partir dos 6 meses de idade a
criança já responde a voz do examinador, sendo possível obter os níveis mínimos
de resposta no qual a criança é capaz de detectar sons.
A pesquisa do nível de detecção da voz segundo Azevedo (1997), é
recomendada a partir de 6 meses de idade, a criança deve ser colocada sentada
no colo da mãe enquanto dois alto-falantes são posicionados a 50 cm de seu
pavilhão auricular. O examinador deve começar chamando o nome da criança
através do alto-falante, usando uma intensidade ascendente, do silêncio para o
som. No momento em que a criança virar a cabeça em direção a fonte
sonora, será considerado como a primeira resposta de localização, ou seja, o nível
de detecção da voz. Nos estudos realizados por Azevedo (1997), crianças normais
entre 6 e 13 meses de idade apresentaram níveis de detecção da voz de 30 a 35
dBNA.
A pesquisa do reconhecimento de comandos verbais consiste na
verificação da ocorrência do reconhecimento e do nível de comandos verbais
reconhecido. Segundo Azevedo (1997) o reconhecimento dos comandos verbais
tendem a evoluir dos níveis mais simples aos mais complexos, as crianças entre 8
e 10 meses já deixam de realizar atividades ao ouvirem a palavra “não”. Entre 9 e
13 meses, já são capazes de reconhecer comandos simples, como: “Dar tchau!
Jogar beijo! ou Bater palma!”. Entre 12 e 18 meses as crianças reconhecem seu
próprio nome. Recomenda-se que essa testagem seja realizada a partir de 9
meses de idade.
A classificação dos comandos verbais foram dispostos por Azevedo (1991)
em Azevedo (1997) na tabela a seguir:
Níveis de solicitação
Exemplos de ordens
Faixa etária (meses)
Verbais
I
Dá tchau !
9 – 12
Joga beijo!
Bate palma!
II
Cadê a chupeta?
12 – 15
Cadê a mamãe?
Cadê o sapato?
III
Cadê o cabelo?
Cadê a mão?
Cadê o pé?
Tabela retirada de Azevedo (1997).
15 – 18
♦ Audiometria com Reforço Visual
Suzuki e Ogiba, citados por Azevedo (1997), propuseram a Audiometria
com Reforço Visual realizada através do condicionamento estímulo - reforço visual.
Russo e Santos (1994) afirmam que apresentado um estímulo visual
estranho a criança, esta tende procurar a fonte ou a origem do estímulo. Depois
quando tiver associado o estímulo acústico ao estímulo visual, ela irá procurar a
fonte sonora mesmo na ausência da estimulação visual.
A Avaliação Audiométrica com Reforço Visual é indicada para criança a
termo a partir de 5 ou 6 meses de idade (Azevedo 1996 e1997) e para crianças
nascidas pré-termo a partir de 8 meses de idade corrigida, 6 meses de idade
mental ou 9 meses de idade cronológica (Azevedo, 1997).
Segundo Moore, citado por Russo e Santos (1994), a avaliação poderá ser
efetuada com um estímulo visual simples, uma luz que é acesa, ou complexo,
brinquedo animado ou filme. Há estudos que demonstram que o tipo de reforço
visual pode interferir na resposta, esse aspecto é mais acentuado em bebês entre
5 e 11 meses de idade, concluí-se que reforço visual animado propicia melhores
respostas que o estímulo luminoso simples.
Russo e Santos (1994) e Azevedo (1997) descrevem que a testagem com
audiômetro pediátrico deve ser feita com a apresentação dos estímulos em
intensidade decrescente, a 20 cm do pavilhão auricular, à direita e à esquerda, nas
freqüências de 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, e 5000 Hz, nesta ordem. A criança
deve localizar a fonte sonora virando a cabeça em direção a ela , e esse ato motor
será reforçado acionando-se o estímulo luminoso. A menor intensidade em que o
tom puro ocorreu em cada freqüência testada será considerado o nível mínimo de
resposta.
Azevedo (1997) concluiu que as respostas a essa avaliação variam em
função do sexo, as meninas obtiveram melhor nível de respostas, da freqüência
sonora, melhores respostas para as freqüências de 1000 e 2000 Hz, e em função
da idade, com o aumento desta as respostas melhoram.
Segundo Azevedo (1997) a audiometria com reforço visual também pode
detectar os níveis mínimos de resposta por via óssea. Esta cita que no trabalho
realizado por Reis em 1996, foram obtidos respostas em 83% de crianças de 7 a
20 meses. sendo os níveis médios obtidos de 35 dB para as freqüências de 500
Hz e 1000 Hz, de 40 dB em 2000 Hz e 45 dB em 4000 Hz.
Abaixo, Azevedo lista os níveis mínimos de resposta esperados por faixa
etária.
Audiometria com Reforço Visual: Níveis mínimos de resposta esperado por
faixa etária (Azevedo, 1993).
Idade (meses)
Nível Mínimo de Resposta (dBNA)
3–6
60 – 80
6–9
40 – 60
9 – 13
20 – 40
Tabela retirada de Azevedo (1997).
Para Russo e Santos (1994) as respostas são mais rápidas e o
condicionamento mais efetivo quando estímulos de fala e ruído de banda estreita
são usados. Também observaram que quando são colocados fones nas crianças,
mantendo a relação tom-luz, com apresentação alternada, o nível mínimo de
resposta para cada ouvido poderá ser determinado separadamente.
Na utilização de outro reforço visual que não seja o audiômetro pediátrico,
Russo e Santos (1994) recomendam que o ambiente de testagem seja organizado
antes do início da testagem. A criança deve permanecer no colo dos pais, de tal
modo que tenha que virar a cabeça para procurar o reforço visual. A cadeira em
que os pais ficaram sentados deve ter um angulo de 90º do reforço visual. Os
estímulos precisam ficar fora do campo de visão da criança e devem ser
introduzidos um a um sob o controle de um assistente, no início, são apresentados
de forma lenta e com um pequeno intervalo entre eles. Essas autoras ressaltam a
importância do assistente durante o processo de avaliação, agindo como
controlador do ambiente e facilitando a aplicação do teste.
Russo e Santos (1994), afirmam que a grande vantagem desta técnica é a
obtenção do nível mínimo de resposta a tom puro, em campo livre, o que
representa pelo menos a audição do melhor ouvido.
♦ Testes Eletrofisiológicos
Segundo Lasmar e Lasmar (1998), os testes eletrofisiológicos realizados
em bebês são: A Avaliação Audiológica através de Emissões Otoacústicas e os
Potenciais Evocados Auditivo de Tronco Cerebral
♦ Avaliação Audiológica através de Emissões Otoacústicas
Em 1978 Kemp (segundo Costa Filho e Vono-Coube (1998), Chapchap
(1996), Isaac e Aquino (1998), Lopes Filho e Carlos (1998) e Pialarissi e Gattaz
(1999) descreveu as Emissões Otoacústicas, desde então têm sido uma
promissora técnica de testagem, simples, rápida e não invasiva.
Write, Vohr, Behrens, segundo Azevedo (1997), relatam que atualmente as
emissões otoacústicas fazem parte da triagem auditiva universal.
Lasmar e Lasmar (1998), descrevem as emissões otoacústicas ou
otoemissões, sendo os sons gerados dentro da cóclea normal, podendo ser
registrado no meato acústico externo através de uma sonda semelhante a de um
impedanciômetro, ligada a uma fonte de sinais e a um mediador destinado a
premedição das respostas. Estas Otoemissões estão relacionadas com o
processo auditivo da cóclea, acreditando que se originem nas células ciliadas
externas.
Para
Pialarissi
e
Gattaz
(1999)as
emissões
otoacústicas
estão
relacionadas ao processo de micromecânica celular.
Chapchap (1996) afirma que a as células ciliadas externas do órgão de
Corti produzem uma energia em forma de eco, denominada de emissões
otoacústicas, quando estimuladas auditivamente por sons de pouca e média
intensidade podendo se manter estáveis desde que não haja alterações cocleares
ou de ouvido médio.
Para Costa Filho e Vono-Coube (1998) a descoberta dos mecanismos
biomecânicos da cóclea teve uma grande importância, pois possibilitou o estudo
dos aspectos mecânicos cocleares, permitindo a criação de uma avaliação não
invasiva e objetiva, permitindo colher informações objetivas sobre as estruturas
pré-neurais.
A aplicação dessa testagem é realizada da seguinte forma, segundo
Chapchap (1996): São acoplados um microfone e um gerados de estímulos em
miniatura à sonda que irá ser inserida no conduto auditivo externo do paciente. Um
estímulo sonoro é emitido em direção a orelha externa, média e interna. Assim que
a cóclea recebe o estímulo, ela emite um eco em direção inversa, no sentido
orelha média e orelha externa. após um intervalo de 5 a 15ms o microfone capta
as respostas evocadas. as respostas são coletadas, ampliadas e filtradas durante
várias repetições dos estímulos e por fim são promediadas.
Costa Filho e Vono-Coube (1998) relatam que as otoemissões são
divididas em classes inter-relacionadas. uma dessas classes é espontaneamente
presente sem estimulação externa, já as outras classes são elucidadas através de
estimulação acústica, de acordo com suas características.
Pialarissi e Gattaz (1999) as classificam em espontâneas e evocadas:
•
Espontâneas: São sinais de banda estreita que podem ser medidos na
ausência de estímulos acústicos. ocorrem em 50% das orelhas testadas e não
têm muita utilidade clínica.
•
Evocadas: Ocorrem em 100% dos indivíduos normais, sendo
subdivididas em três tipos de acordo com a natureza do estímulo utilizado,
podem ser:
-
Transiente: São respostas a sinais acústicos de curta duração.
para Costa Filho e Vono-Coube (1998) elas podem ser registradas em
indivíduos que possuem limiares auditivos de no máximo 30 dBNA e
podem ser detectadas em quase todos os indivíduos com a audição
dentro dos padrões de normalidade, independente da idade ou do
sexo.
-
Estímulo-freqüência: São evocadas por tons puros contínuos e
assemelham-se as emissões transientes. Lasmar e Lasmar (1998)
afirmam que são encontradas em indivíduos com limiares auditivos no
máximo de 20 dBNA.
-
Produto
de
distorção:
São
resultantes
da
estimulação
simultânea de dois tons puros de diferentes freqüências, apresentados
simultaneamente. Analisam as freqüências sonoras situadas entre 500
Hz e 8000 Hz. Segundo Lasmar e Lasmar (1998) seriam úteis em
pacientes com perda auditiva superior a 45 dB, mas a utilização dessa
testagem em berçário é limitada pelo tamanho do equipamento e da
necessidade de haver uma câmara acústica.
Lasmar e Lasmar (1998) referem-se a esse tipo de avaliação como um
meio rápido de testagem, durando cerca de 5 minutos, desde que não existam
processos obstrutivos nas orelhas média e externa. um fator limitante, seria a
ausência de respostas sempre que houvesse perda auditiva superior a 25 dB e os
limiares eletrofisiológicos fossem superiores a 40 dB.
Para Isaac e Aquino (1998), durante as otoemissões ambas as orelhas
podem ser testadas em 3 minutos.
A interpretação dos resultados desse tipo de testagem é influenciado pela
integridade do sistema de condução relacionado ao ouvido médio. Costa Filho e
Vono-Coube (1998) ressaltam que antes das emissões serem captadas no canal
auditivo externo, a energia vinda da cóclea deve passar através da cadeia
ossicular e da membrana timpânica, isso que dizer que as respostas
apresentadas dependem tanto do mecanismo coclear quanto da transmissão
realizada pelo ouvido médio.
Esses autores recomendam a realização de imitanciometria sempre antes
da
avaliação
através
de
otoemissões
acústicas,
descartando
qualquer
possibilidade de patologias de ouvido médio e evitando dessa forma, o risco de
um diagnóstico errado.
Carlos e Lopes Filho (1998), afirmam que para esse exame ser realizado
não há necessidade de colaboradores, é uma testagem rápida e não há
necessidade da criança ser anestesiada.
Para Chapchap (1996) as emissões otoacústicas devem ser a primeira
opção na triagem auditiva em neonatos, devido sua rapidez, por não ser uma
técnica invasiva e avaliar a integridade coclear ou pré-neural, sendo utilizada
também no diagnóstico diferencial entre os problemas auditivos cocleares e
neurais. As emissões otoacústicas também auxiliam no monitoramento da
integridade coclear durante o tratamento com ototóxicos. Sua desvantagem é a
limitação dos dados fornecidos, pois não informa sobre o limiar auditivo da
criança, mostrando apenas se há presença ou ausência de respostas e a não
quantificação da perda auditiva, pois apenas a detecta. Outra desvantagem seria
o ruído do ambiente (berçário), esse afeta a realização da testagem,
principalmente as freqüências graves.
Lasmar e Lasmar (1998) acreditam que a maior limitação dessa avaliação,
é a ausência de respostas sempre que houver uma perda auditiva superior a 25
dB e limiares eletrofisiológicos superiores a 40 dB.
O programa de triagem universal de Rhode Island, EUA (Chapchap, 1996)
adota as emissões otoacústicas como instrumento de triagem auditiva em
neonatos, eles obtiveram a incidência de deficiência auditiva em 5,95% em 1000
nascimentos, ou seja, três vezes maior que o esperado.
Stevens e Bonfils, citados por Chapchap (1996), ressaltam a importância
das emissões otoacústicas como método de triagem auditiva em UTI neonatal,
pois é uma testagem rápida, e recomenda que os Potenciais Evocados Auditivos
de Tronco Cerebral sejam realizados para monitoramento audiológico dos
neonatos que necessitarem. O National instituto of Health (1993) recomenda a
utilização das emissões otoacústicas evocadas como procedimento de triagem
auditiva universal.
♦ Potenciais Evocados Auditivo de Tronco Cerebral
Chapchap (1996) ressalta que a aplicação clínica dos Potenciais Evocados
Auditivo de Tronco Cerebral foram primeiramente registrados por Sohmer e
Feinemsser em 1967, e posteriormente por Jewett e colaboradores. Parte do
princípio que, na presença de uma estimulação sensorial, gera-se uma seqüência
de respostas elétricas ao longo do sistema nervoso que podem ser registradas
sob a forma de deflexões, que são potenciais evocados.
Na década de 70 foi descrito um complexo de sete ondas ou picos,
denominado Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral (PEATC), podendo
ser chamado também de audiometria de respostas elétricas de tronco cerebral ou
BERA – Brainstem Evoked Responses Audiometry.
De acordo com Chapchap (1996) foi na década de 80 que o PEATC
assumiu dimensões diagnosticas e transcendeu a barreira interdisciplinar,
viabilizado pelo avanço tecnológico e pelo desenvolvimento dos estudos e
pesquisas nessa área.
Segundo Isaac e Aquino (1998), a nomenclatura utilizada para esse exame
deve ser bera (Brainstem Evoked Response Audiometry) ou ABR (Auditory
Brainstem Evoked Response).
Chapchap (1996) descreve o potencial evocado auditivo de tronco cerebral
como o registro das atividades elétricas geradas por uma ou mais estruturas ao
longo da via auditiva, durante os 10 milisegundos após a estimulação auditiva.
Pode também ser chamado de respostas de latências curtas ou rápidas , pois
analisam o complexo de 5 a 7 ondas. Suas respostas podem ser consideradas de
campo distante já que os eletrodos são colocados longe da origem de seus
geradores.
Esses geradores podem variar segundo alguns autores, Chapchap (1996)
os descreve a seguir:
Onda I - Porção distal ao tronco cerebral do nervo auditivo
Onda II - Porção proximal ao tronco cerebral do nervo auditivo
Onda III - Núcleo coclear
Onda IV - Complexo olivar superior
Onda V - Lemnisco lateral
Onda VI - Colículo inferior
Onda VII - Corpo geniculado medial
Para que a avaliação seja realizada é necessário que a criança esteja sob
efeito de anestesia geral ou sob sedação. Em lactentes menores de seis meses
de idade consegue-se realizar o exame durante o sono natural. são colocados
eletrodos de superfície nos lóbulos da orelha, mastóide, vértex craniano e região
frontal.
Lasmar e Lasmar (1998) dizem que os eletrodos colocados à cabeça do
paciente recolhem os potenciais oriundos de estímulos. Ao final de cada série de
estímulos obtém-se um traçado que demonstra a medida dessas respostas. Nele
estão representadas várias ondas, classificadas de I a VII (em algarismos
romanos) por Jewett. A correlação entre as latências dessas ondas e suas
amplitudes, pode representar elementos para a conclusão diagnostica.
Chapchap (1996) afirma que o PEATC avalia a integridade neural das vias
auditivas desde sua porção periférica até o tronco cerebral, detectando perdas
auditivas leves a profundas, unilaterais ou bilaterais. Além dessas informações
também fornece dados sobre a condução do estímulo apresentado, avaliando a
maturidade neurológica do neonato, através dos tempo de latência da respostas
obtidas.
Isaac e Aquino (1998), afirmam que a maio aplicação clínicas é a avaliação
auditiva em bebês com alto risco para deficiência auditiva, e a maior desvantagem
é a necessidade de sedação da criança e a não especificidade de freqüências,
pois o teste avalia apenas as freqüências entre 1000hz e 4000hz, levando a
resultados normais em pacientes com perdas auditivas apenas em freqüências
graves.
Chapchap (1996) ressalta que é uma avaliação eletrofisiológica, objetiva,
não invasiva, indicada na avaliação da sensibilidade auditiva de neonatos e no
diagnóstico diferencial de problema audiológicos e/ou neurológicos. Podendo ser
aplicada tanto aos neonatos do grupo de risco para surdez , como estender-se aos
demais, fazendo parte da triagem universal. O Potencial Evocado Auditivo de
Tronco Cerebral não é afetados por sedativos e analgésicos, mas deve sempre
ser tentado realiza-lo com o paciente em sono natural ou calmo e confortável, caso
o paciente não favoreça a realização, é utilizado a sedação por anestesia em local
próprio e com recursos para eventuais emergências.
De acordo com reuniões realizadas pelo Joint Committee in Infant Hearing
realizadas em 1982, 1991 e 1994, o PEATC é a metodologia mais específica e
sensível para a detecção precoce de alterações auditivas em neonatos. Sendo
recomendada há mais de 15 anos o seu uso em unidades neonatais como
detector precoce de pardas auditivas. Desde então os estados unidos a utiliza
com grande sucesso em UTIs neonatais.
Alguns fatores que podem afetar a realização desse exame segundo
Chapchap (1996) seriam os problemas de ouvido médio causados por sepsis, uso
de ventilação mecânica, posição de supino prolongada, redução da atividade de
sucção, fatores anatômicos próprios da tuba auditiva dos pré-termos e presença
de vérnix ou líquido amniótico no ouvido médio e/ou conduto auditivo externo no
primeiro ou segundo dia de vida.
Outro fator seria a imaturidade própria do pré-termo, que pode causar
dúvidas entre uma alteração por imaturidade neurológica ou por problema
condutivo, nesse caso, deve ser levado em conta a história clínica do paciente
para conclusão diagnóstica.
Chapchap (1996) recomenda que essa testagem seja realizada em sala
acusticamente tratada ou em lugar silencioso, no período próximo à alta hospitalar,
para que a criança tenha chance de crescer e desenvolver suas respostas
garantindo melhores resultados. O PEATC deve ser realizado por pessoas
adequadamente treinadas, familiarizadas com o aparelho, com os procedimentos
de testagem, com o estabelecimento de normalidade e com experiência. A autora
ainda afirma que as alterações de PEATC são devidas à patologias auditivas,
dessincronismo das fibras auditivas em decorrência de problemas neurológicos,
ao erro técnico ou de interpretação o exame.
Na tabela a segui Chapchap (1996) configura os problemas mais
encontrados na triagem auditiva em berçário e suas soluções:
Interferência
Solução
Neonato acordado
Testar em outro momento
Impedância alta entre eletrodos
Recolocar os eletrodos
Luz fluorescente ligada (fonte de ruído)
Desligá-la
Fototerapia ligada perto do aparelho
Testar longe da fototerapia
Neonato em fototerapia
Desligá-la
Neonato com soro em bomba de infusão
Colocar bomba na bateria
Neonato em isolete
Desligá-la se possível
Neonato em manta térmica
Desligá-la
Tudo controlado – respostas ausentes
Checar fone de ouvido
Tabela retirada de Chapchap (1996).
♦ O Diagnóstico
Para a realização de um diagnóstico audiológico, Azevedo (1997)
recomenda a realização de uma bateria completa de testes, incluindo a avaliação
comportamental do sistema auditivo como um todo, medidas das emissões
otoacústicas (nível coclear) e a audiometria de tronco cerebral (nervo e vias
auditivas no tronco cerebral).
Essa bateria de testes audiológicos favorece o tipo de diagnóstico e o
diagnóstico diferencial, auxiliando na conduta terapêutica a ser utilizada. Azevedo
demonstra na tabela abaixo a realização do diagnóstico diferencial:
Avaliação Audiológica na Infância: Diagnóstico Diferencial
Imitância
Emissões
BERA
Comportamental
Diagnóstico
acústica
Otoacústicas
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Alterado
Alterado
Alterado
Alterado
Condutivo
Normal
Alterado
Alterado
Alterado
Sensorioneural
audiológico
(coclear)
Normal
Normal
Alterado
Alterado
Retrococlear
nervo
Vias auditivas
centrais
Normal
Normal
Normal ou
Alterado
Alterado
Normal
Normal
Normal
Psíquico
(autismo)
Alterado
Central
Agnosia auditiva
Tabela retirada de Azevedo (1997).
Russo e Santos (1994) afirmam que o primeiro passo após a detecção é o
diagnóstico clínico, deveria ser feito por uma equipe mínima composta de
pediatra, otorrinolaringologista, psicólogo e fonoaudiólogo. o passo seguinte seria
orientar os pais quanto ao caminho a buscar, as opções a fazer e as dificuldades
que poderão encontrar. Sendo muito importante oferecer à família a possibilidade
de falar e ser ouvida.
Oliveira, Zanelli e Mainardi (1998) lembram que há uma farta literatura
apontando os benefícios da avaliação audiológica precoce, no entanto ao
realizarem uma pesquisa em um hospital particular de santa Maria / RS, onde já
existe um programa de triagem auditiva neonatal, com 240 mães internadas na
maternidade, a respeito do conhecimento que elas possuíam sobre a
possibilidade e importância de testar a audição dos bebês, concluíram que o
número de mães que têm esse conhecimento é bem reduzido, apenas 31,25%
das pacientes.
Oliveira,
Zanelli
e
Mainardi
(1998)
afirmam
que
fonoaudiólogos,
neonatologistas, pediatras e obstetras entre outros profissionais, devem trabalhar
em conjunto, enfatizando a importância e recomendando a realização da avaliação
auditiva precoce.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo desta pesquisa teórica foi levantar a importância da avaliação
infantil precoce.
Durante esse trabalho, o maior ponto de convergência entre os autores é
sobre o período crítico de aquisição de linguagem, o primeiro ano de vida da
criança. Sem a estimulação auditiva durante este período, o seu desenvolvimento
global, e não só de linguagem, pode ser prejudicado, já que esta interfere na
formação social, emocional, cognitiva e psicológica. A alteração no processo de
linguagem se reflete diretamente na família e no meio em que esta criança vive.
Mas como é possível intervir na vida desta criança sem ao menos saber o
que ela necessita? A única forma de saber se uma pessoa tem um problema é
avaliando a situação em que esta se encontra. No caso da audição do recém-
nascido, seria necessário avaliá-la para termos a certeza da necessidade ou não
de uma intervenção fonoaudiológica. No entanto, o número de nascimentos diários
é muito grande, em comparação aos recursos financeiros e humanos que
dispomos para realizar esta avaliação. Pensando nisso, o Joint Committee In Infant
Hearing recomendou que apenas as crianças com uma história pregressa e/ou
clínica contendo algum fator de risco para deficiência auditiva, deveriam passar
pela avaliação audiológica, já que em cada 50 crianças com fatores de alto risco
apenas uma apresenta surdez. Mas em 1993, o National Institutes of Health
constatou que apenas a anamnese da criança não é suficiente, pois 30 a 50% das
crianças com deficiência auditiva não seriam diagnosticadas nos primeiros
meses.
Levando este fato em conta, no Brasil estabeleceu-se unanimidade sobre a
necessidade das crianças passarem por uma triagem auditiva. As respostas
obtidas aliadas ao registro dos fatores de alto risco, determinariam as crianças a
serem avaliadas.
Neste instante, fica claro o quanto é importante o papel do neonatologista e
do pediatra, assim como todos aqueles que têm contato com a criança no primeiro
ano de vida, pois poderiam contribuir para detectar uma possível causa de
deficiência auditiva e realizar os procedimentos cabíveis, como o encaminhamento
para a avaliação audiológica.
A avaliação audiológica infantil pode ser efetivada através de métodos
diferentes, desde uma avaliação a partir da observação do desenvolvimento global
da criança, passando por métodos que utilizam instrumentos musicais e
informações colhidas junto aos pais até à utilização de testes que verificam e
analisam a atividade neurológica do Sistema Nervoso Central e Periférico.
Todas essas testagens devem ser usadas de acordo com as
características fisiológicas, motora e cognitivas de cada criança, com o objetivo da
busca de um diagnóstico preciso e precoce.
Os meios e métodos são inúmeros, mas convém ressaltar que um não
invalida o outro, pois seus efeitos são sinérgicos no auxílio e conclusão
diagnóstica.
Percebemos a necessidade do conhecimento do desenvolvimento global e
auditivo da criança, dos meios de avaliação existentes e a necessidade da
relação interdisciplinar, notamos o quanto precisamos estudar esses meios, na
tentativa de bem aplicá-los e aprimorá-los, pois apenas eles nos indicam os
primeiros passos na reabilitação auditiva infantil, sendo decisivo na qualidade de
vida da criança.
Após diagnosticada a deficiência auditiva, os pais devem ser orientados a
respeito das atitudes que deverão ser tomadas, os profissionais e tratamentos que
deverão procurar , assegurando dessa forma, um desenvolvimento mais adequado
para o seu filho.
Para Chapchap (1996) um dos maiores problemas dos Programas de
Triagem Auditiva é saber se as alterações detectadas entre os neonatos
receberão cuidados médicos, educacionais e institucionais apropriados.
Enfatizando
a
necessidade
da
realização
de
triagem
acompanhamento do desenvolvimento da função auditiva.
auditiva
e
do
BIBLIOGRAFIA
AZEVEDO, M. F. _ Programa De Prevenção E Identificação Precoce Dos
Distúrbios Da Audição. In: SCHOCHAT, E. _ Processamento Auditivo. São
Paulo, Lovise, 1996. p. 75 – 96.
AZEVEDO, M. F.; PEREIRA, L. D.; VILANOVA, L. C.;GOULART, A. L. _
Avaliação Do Processamento Auditivo Central: Identificação De Crianças De
Risco Para Alteração De Linguagem E Aprendizado Durante O Primeiro Ano De
Vida. In: MARCHEZAN, I. L.; BOLLATI, C.; GOMES, I. C. D.; GOMES, J. L. _
Tópicos Em Fonoaudiologia – Vol. II. São Paulo, Lovise, 1995. p. 447 – 462.
AZEVEDO, M. F. _ Avaliação Audiológica No Primeiro Ano De Vida. In:
LOPES FILHO, O. _ Tratado De Fonoaudiologia. São Paulo, Roca, 1997. P. 241
– 263.
BORGES, A.C.; SANSONE, A. P. _ Avaliação Audiológica Em Crianças De
0 A 5 Anos De Idade. In: FROTA, S. _ Fundamentos em Fonoaudiologia –
Audiologia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. p. 107 – 119.
CARLOS, R.; LOPES FILHO, O. _ Emissões Otoacústicas Na Avaliação Da
Audição Em Crianças. In: Otorrinolaringologia Pediátrica. Rio de Janeiro,
Revinter, 1998. p. 217 – 220.
CARVALLO, R. M. M. _ Avaliação Audiológica Na Infância. In: KUDO, A.;
MARCONDES, E.; LINS, L.; MORIYAMA, L.; GUIMARÃES, M.; JULIANI, R.;
PIERRI, S. _ Fisioterapia Fonoaudiologia E Terapia Ocupacional Em
Pediatria. São Paulo, Savier, 1990. p. 190 – 206.
CHAPCHAP, M. J. __ Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral
(PEATC) e das Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE) em Unidade Neonatal.
In: ANDRADE, C. R. F. __ Fonoaudiologia em Berçário de Risco. São Paulo,
Lovise, 1996. p. 169 – 199.
COSTA, F. O. A.; VONO-COUBE, C. Z. _ Emissões Otoaacústicas: Uma
Visão Geral In: FROTA, S. _ Fundamentos em Fonoaudiologia – Audiologia.
Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. p. 95 – 106.
IERVOLINO, S. M. S.; SOUSA, M. C. F. _ AUDIOLOGIA EDUCACIONAL In:
KUDO, A.; MARCONDES, E.; LINS, L.; MORIYAMA, L.; GUIMARÃES, M.; JULIANI,
R.; PIERRI, S. _ Fisioterapia Fonoaudiologia E Terapia Ocupacional Em
Pediatria. São Paulo, Savier, 1990. p. 207 – 218.
ISAAC, M. L.; AQUINO, A. M. _ Audiometria Eletrofisiológica. In:
Otorrinolaringologia Pediátrica. Rio de Janeiro, Revinter, 1998. p. 214 – 216.
LASMAR, A.; LASMAR, M. F. _ Deficiência Auditiva – Métodos De
Avaliação. In: Otorrinolaringologia Pediátrica. Rio de Janeiro, Revinter, 1998. p.
203 – 213.
LICHTIG, I. _ Avaliação Audiológica Do Recém-Nascido. In: KUDO, A.;
MARCONDES, E.; LINS, L.; MORIYAMA, L.;GUIMARÃES, M.; JULIANI, R.; PIERRI,
S. _ Fisioterapia Fonoaudiologia E Terapia Ocupacional Em Pediatria. São
Paulo, Savier, 1990. p. 161 – 189.
LOPES
FILHO,
O.
;
CAMPOS,
C.
A.
H.
–
Tratado
De
Otorrinolaringologia. São Paulo, Roca, 1994.
OLIVEIRA, T. M.; ZANELLI, A. C.; MAINARDI, J. - Conhecimento E Atitudes
Das Mães Frente A Triagem Auditiva Neonatal Universal. In: FONOAUDIOLOGIA
BRASIL.1. Distrito Federal, Conselho Federal De Fonoaudiologia, 1998. p. 18 –
21.
PIALARISSI, P. R.; GATTAZ, G. _ Emissões Otoacústicas: Conceitos
Básicos E Aplicações Clínicas. In: @rquivos da Fundação Otorrinolaringologia.
http:// www. Hcnet.usp.br, 1999, 4 p.
RUSSO, I. C. P.; SANTOS, T. M. M._ Audiologia Infantil. São Paulo,
Cortez, 1994. 231p.