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SÍNDROME DE PUSHER COM RELAÇÃO AO ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE): UMA REVISÃO DE
LITERATURA
VANESSA OURIVES GRAUZ¹
GIULLIANO GARDENGHI²
INTRODUÇÃO: As vítimas do Acidente Vascular Encefálico (AVE) vêm aumentando
cada dia que passa e isso acarreta aumento dos déficits neurológicos, fazendo com que o
individuo possa desenvolver alguma síndrome associada. Uma delas é a Síndrome de
Pusher (SP), que atua no controle postural em relação à gravidade, observada em
pacientes que possuem lesões encefálicas. As vítimas dessa síndrome adotam uma
postura inclinada para o lado não parético e se empurram em direção ao lado parético
utilizando o membro não-afetado, causando assim distúrbios de percepção de
verticalidade. MÉTODOS: Esta revisão bibliográfica foi realizada através de busca em
livros e artigos indexados nas bases de dados: Lilacs, PubMed e Google, utilizando
referências publicações do ano de 1985 a 2013 em periódicos nacionais e internacionais.
RESULTADOS E DISCUSSÃO: A Síndrome de Pusher ocorre em indivíduos que
possuem lesões encefálicas, a mesma faz com que haja perda da noção de verticalidade,
fazendo assim com que no seu tratamento ocorra um enfoque para o feedback visual. Os
estudos elucidam qual área do cérebro que podem ser acometidas e mostram também
que essa síndrome pode ser avaliada por uma escala chamada de Scale Contraversive
Pushing (SCP). CONSIDERAÇÕES FINAIS: Pode-se concluir que a Síndrome de
Pusher é uma síndrome ainda pouco conhecida pelos profissionais da saúde e com isso
os estudos tornam-se precários, não havendo tal aprofundamento para que haja melhor
abordagem na forma do tratamento, visando assim a melhora da funcionalidade do
paciente. Palavras-Chave: Acidente vascular encefálico. Reabilitação. Paresia.
VANESSA OURIVES GRAUZ¹
Fisioterapeuta. Pós-graduanda em Fisioterapia Neurológica pela Pontifícia Universidade Católica de
Goiás (PUC-Goiás)
GIULLIANO GARDENGHI²
Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do
Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do
CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em
Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP - Brasil
SÍNDROME DE PUSHER COM RELAÇÃO AO ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE): UMA REVISÃO DE
LITERATURA.
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Pusher (SP), também conhecida como Síndrome do NãoAlinhamento, é considerada uma das mais intrigantes alterações do controle postural
vertical que são encontradas em pacientes com lesão encefálica, uma vez que, a causa
mais típica desta síndrome esteja ligada ao Acidente Vascular Encefálico (AVE)¹.
O Acidente Vascular Encefálico é um importante problema de saúde pública,
que se situa entre as quatro maiores causas de morte e é responsável por uma grande
proporção de distúrbios neurológicos. A OMS (Organização Mundial de Saúde) definiu
o AVE como “rápido desenvolvimento de sinais clínicos de distúrbio focal (por vezes
global) da função cerebral, durando mais de 24 horas ou levando à morte sem nenhuma
outra causa aparente que a origem vascular”. Os déficits motores caracterizam-se por
paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia), tipicamente no lado do corpo oposto
da lesão. Caso os sinais neurológicos cessem dentro de 24h sem deixar seqüelas
considera-se a ocorrência de um AIT (ataque isquêmico transitório), que se caracteriza
pela interrupção temporária de suprimento de sangue para o cérebro2, 3.
A incidência do AVE é cerca de 19% maior em homens, em comparação
com as mulheres, ao passo que, quando comparado por raças os afro-americanos
possuem risco de sofrer AVE duas a três vezes mais que os brancos. A idade é um fator
que faz a incidência aumentar cada vez mais, pois dois terços ocorrem em pessoas
acima de 65 anos, e depois dos 55 anos, o risco dobra a cada 10 anos. Com o grupo
acima de 50 anos crescendo rapidamente, mais do que nunca as pessoas estão sob risco.
Os principais fatores de risco do AVE são hipertensão, doença cardíaca e diabetes, uma
vez que, todos também estão relacionados com a idade da vítima. Deve-se levar em
consideração que nos dias de hoje a alimentação é rica em carboidratos e gorduras e
cada vez mais a prática de atividades físicas estão diminuindo, isso resulta em uma
população mais susceptível a doenças cardiovasculares e favorecem o aparecimento dos
fatores de risco para o AVE3,4,5.
O AVE pode ser classificado em hemorrágico ou isquêmico, uma vez que, o
isquêmico constitui de 70 a 80% dos casos, tendo assim seqüelas piores, pois consiste
na oclusão de um vaso sanguíneo que interrompe o fluxo de sangue de uma região
especifica do cérebro. É subdivido em trombótico, que é considerado o mais comum,
onde apresenta uma progressão gradual. O embólico, geralmente tem inicio no coração
e possui um inicio súbito e o lacunar se caracteriza como o mais raro, está entre 10 a
20% dos casos e é causado por um infarto de tamanho inferior a 1,5 cm. Já o AVE
hemorrágico é responsável por 10 a 30% dos casos, podendo ser causado por aneurisma
ou trauma para as áreas extra-vasculares do cérebro³.
Os déficits neurológicos desencadeados pelo AVE variam de acordo com o local
e extensão da lesão encefálica, além disso síndromes podem se desenvolver durante o
curso da recuperação da mesma, dentre elas citamos a Síndrome de Pusher, que foi
descrita inicialmente por Davies em 1985 e ocorre em pacientes portadores de
hemiparesia esquerda associada à heminegligência e anosognosia após o AVE, a
Síndrome de Pusher tem sido considerada uma das mais intrigantes alterações de
controle postural encontradas em pacientes portadores de lesões encefálicas, pois esses
pacientes tendem a inclinar-se para o lado parético, ou seja, lado contralateral a lesão.3,6.
Na maioria dos casos de Síndrome de Pusher, o lado mais lesado é o hemisfério
direito, porém o hemisfério esquerdo não está descartado. Há diferenças
comportamentais entre os hemisférios, onde o comportamento dos portadores variam
bastante. Os que sofrem danos no hemisfério esquerdo (hemiplegia à direita) têm
dificuldades de comunicação e processamento de informações. Costumam ser descritos
como cautelosos e ansiosos. Em contrapartida, os que apresentam lesões no hemisfério
direito (hemiplegia a esquerda), possuem dificuldades de executar tarefas e captar a
noção integral da mesma. Costumam a ser descritos como impulsivos. Sendo assim,
esse paciente não consegue dar atenção a comando visuo-espaciais de forma eficiente
particularmente em ambientes barulhentos e com muita gente3.
Sendo a Síndrome de Pusher um fato ainda pouco explorado na literatura e com
sinais ainda pouco esclarecidos, esta revisão tem por objetivo, analisar diferentes
estudos que abordam esta síndrome, de modo facilitar diagnóstico destes pacientes,
prognósticos e tratamentos disponíveis para posteriormente ajudar na melhora da
funcionalidade dos pacientes portadores da mesma.
METODOLOGIA
As vítimas do Acidente Vascular Encefálico vem aumentando cada dia que
passa e isso faz com que se torne uma situação alarmante, aumentando assim o número
de portadores da Síndrome de Pusher. O presente estudo foi realizado a partir do
levantamento bibliográfico através de uma busca feita em livros e artigos indexados nas
bases de dados como: Lilacs, PubMed e Google, utilizando referências dos anos de
1985 a 2013 em periódicos nacionais e internacionais. Palavras-chave: acidente vascular
encefálico, reabilitação, paresia. Foram incluídos relatos de caso, com enfoque
terapêutico onde o paciente ou o grupo estudado possuiria o diagnóstico da Síndrome de
Pusher após acidente vascular encefálico. Foram excluídos artigos que não estavam na
língua portuguesa e inglesa e artigos que retratavam a Síndrome de Pusher após outra
patologia, como por exemplo, o TCE (traumatismo crânio-encefálico) e a presença de
tumores cerebrais.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A Síndrome de Pusher foi descrita por Davies em 1985, caracterizando-se por
ser uma síndrome com alteração no controle postural em relação à aceleração da
gravidade, observada em pacientes que possuem lesões encefálicas. As vítimas dessa
síndrome adotam uma postura inclinada para o lado não parético e se empurram em
direção ao lado parético utilizando o membro não-afetado quando estão na postura
vertical. Quando estáticos, tanto sentados como em posição ortostática, apresentam uma
inclinação contralateral a lesão encefálica6, 7.
Karnath sugeriu uma abordagem com feedback visual, pois diziam que se a
visão não está alterada e eles possuem percepção no espaço , esses pacientes podem ser
treinados para realinhar suas posturas na linha média8,9.
Nosso cérebro tornou-se extremamente eficiente na estabilização da posição
corporal no espaço vertical, isso é conseguido através da convergência vestibular, visual
e somatossensorial. Quando isso se encontra em harmonia, a noção de verticalidade
funciona de forma correta, caso contrário, haveria presença de desequilíbrio afetando
assim a postura ereta10.
No estudo de Cecatto e seus colaboradores (2008), demonstraram que a
Síndrome de Pusher está ligada a alterações visuo-espacias e a lesões do hemisfério
direito, podendo ocorrer também quando há lesões do hemisfério esquerdo e em
pacientes sem outras alterações percepto cogntivas. Relatam também que mais de 10%
dos pacientes portadores de AVE apresentam-se com sintomas da SP nas fases agudas e
subagudas da lesão. Acreditam que vários pacientes portadores dessa síndrome, não
foram ainda diagnosticados corretamente, pois na fase aguda da lesão, a maioria deles
encontram-se acamados, não podendo estar submetidos ao ortostatismo para que seja
feito um diagnóstico de maneira correta11.
Quanto às áreas acometidas, estudos dizem que cerca de 60% dos portadores da
SP, apresentam lesões corticais e subcorticais do hemisfério direito, sendo assim 80%
desses portadores apresentam sinais de heminegligência. Estudos de imagem por
ressonância magnética ou tomografia computadorizada indicaram os núcleos ventral
posterior e lateral posterior do tálamo como estrutura critica para a manifestação desse
comportamento. Pode-se ocorrer também, mas de forma menos freqüente em estruturas
extra-talâmicas como, por exemplo, pequenas áreas da ínsula, no giro temporal superior,
no giro pós central e no lobo parietal inferior, tudo isso pode induzir disfunções através
da má perfusão no tálamo ou estruturas neurais estruturalmente intactas, fazendo com
que se perca a verticalidade. Sabe-se também que pequenas diferenças no local da lesão
pode-se dar diagnósticos totalmente diferentes, incluindo assim disfunções de controle
postural e síndromes vestibulares com distúrbios de percepção visual10, 11,12.
Em um estudo realizado por Santos-Pontelli et al (2011), foram observadas as
estruturas acometidas e deu-se atenção para a região parietal posterior, citando assim
como uma região que faz parte da rede sensório-motora que processa informações
utilizadas para obter respostas motoras. Sendo assim, pode-se estar ligada ao conflito
entre percepção do corpo e verticalidade visual12.
Quando a referência é a busca pela simetria corporal, mostra-se no estudo de
Pereira e colaboradores (2010), que a idéia de que padrões compensatórios de assimetria
corporal impostos pelas hemiparesias promovem déficits de equilíbrio na posição
ortostática, determinando modificações dos limites de estabilidade em que o membro
afetado passa ser evitado e o membro não afetado ficaria sobrecarregado. Sendo assim,
a descarga de peso assimétrica em hemiparéticos é discutida como um dos fatores
primordiais para o risco de quedas de pacientes que possuem ou não auxiliares de
locomoção. Relatam que terapias convencionais, que visam à percepção visual para o
treinamento da simetria corporal não se mostraram eficazes em alterar a sobrecarga
sobre o membro parético na distribuição de peso, uma vez que, mencionam a Síndrome
de Pusher em seu estudo como uma exceção por ser menos freqüente13.
No entanto, no estudo de Meneghetti et al (2009), sugeriram que a simetria do
corpo pode ser alcançada, ou melhorada, como conseqüência de alguns fatores, como:
adequação do tônus, fortalecimento da musculatura extensora de tronco e abdominal,
ganho de amplitude de movimento e dissociação de cinturas, uma vez que, se forem
realizados em imersão haverá uma contração da musculatura e conseqüentemente
diminuição do impacto, aumentando assim o beneficio do tratamento por irradiação,
visando assim a estabilização do tronco na água14.
Neste sentido, é provável que a estratégia adequada para tratar pacientes com SP
que apresentam distúrbios de percepção de verticalidade é a de induzir o paciente a
perceber que sua posição no corpo está inclinada, mostrando a diferença entre o efeito
do movimento usando referência vertical que ele percebe (errada), e o efeito do
movimento utilizando a referencia (somestésico ou verbal) fornecido pelo terapeuta
(correta) como diz Pontelli et al (2011) em seu estudo. Refere-se também ao modo que
o tratamento deve ser embasado, pois deve-se visar com esses pacientes o equilíbrio
postural para que haja recuperação nas atividades de vida diária. Assim, os exercícios
prescritos devem ser individualizados e a melhor estratégia terapêutica para o paciente
com SP deve ser escolhida com base na percepção de verticalidade e de maneira mais
precoce15.
Há na literatura uma escala que pontua de 0 a 1 as principais manifestações da
síndrome. É conhecida como Scale Contraversive Pushing (SCP), onde são avaliados
três aspectos distintos do controle postural como: assimetria postural espontânea de
tronco, o uso do membro não afetado para empurrar-se em direção ao lado parético e a
resistência passiva à correção da postura11, 16.
Para que haja confirmação do diagnóstico por essa escala, é necessário que
estejam presentes os três achados e que a pontuação seja no mínimo de um para cada
item. Sendo assim, no estudo de Palmini et al (2013), foram avaliados 30 pacientes e
para que fosse diagnosticada a Síndrome de Pusher foi usada a SCP e utilizaram dois
critérios, o primeiro tendo como ponte de corte para o diagnóstico o resultado ≥ 1 em
cada seção da referida escala e o segundo critério tem como corte para o diagnóstico um
resultado maior que zero para cada seção da mesma. Como resultado obteve-se presença
da SP em 26,6% dos pacientes que estavam incluídos na amostra quando utilizado o
segundo critério para o diagnóstico. Quando usado o primeiro critério, apenas um
paciente apresentou ser portador da síndrome. Então chegaram a conclusão de que
quando analisado, o critério I pode ser muito conservador e poderá levar a resultados
falso negativos, enquanto que o critério II por ser mais abrangente, poderá levar a
resultados falso positivos. Em suma, são necessárias novas publicações sobre a
validação da mesma no Brasil e de seu uso na prática clínica para determinar a
funcionalidade desses pacientes16, 17,18.
Bortoli et al (2008) estudaram sobre o prognóstico da SP, onde fizeram uma
pesquisa que analisava o curso clínico da doença para a resolução da mesma.
Analisaram cinco estudos que verificaram o curso clínico da SP e cada um sugeriu o
desaparecimento dos sintomas em um período de tempo. Um deles citou a melhora do
prognóstico em um período de 12 semanas (20%), outro em 15,3 semanas (20%), em
seguida o outro relatou que demoraria três meses (20%), outro citou que poderia
demorar em seis meses (20%) e o último de uma semana e três meses (20%).
Concluíram que pacientes que possuem a SP decorrentes do acidente vascular
encefálico levam 63% de tempo a mais para atingir o mesmo nível funcional que
pacientes portadores de AVE sem associação com a SP. Sendo que, três desses estudos
relataram que fatores como etiologia e extensão da lesão pioram o prognóstico e dois
desses mostraram lesão no hemisfério direito com presença associada de
heminegligência como fatores que podem prejudicar o prognóstico da doença
aumentando assim o tempo de recuperação19, 20.
Voos et al (2011), realizaram um estudo de caso onde uma paciente de 65 anos
portadora de AVE foi voluntária, a mesma era dependente para higiene pessoal, para
locomoção, precisava de auxilio de uma cadeira de rodas, para se vestir e se alimentar
era semi dependente, pois quando o alimento estava cortado ela conseguia levá-lo a
boca com o membro superior direito. A paciente referiu que, antes da lesão apresentava
habilidade para desenhar, mas embora a força e a coordenação do membro superior
direito não tivessem sofrido alterações, suas criações não eram mais como antes. Ela
levou desenhos feitos antes da lesão, para que fossem comparados com o que estavam
sendo realizados na hora da terapia. Sendo assim, pode-se observar que ela não
conseguia desenhar mãos e braços com a mesma habilidade. O traçado do lado esquerdo
do corpo era menos preciso e às vezes desproporcional.
Com isso, chegaram à
conclusão que a mesma apresentava um quadro de SP associado à heminegligência,
tendo assim uma recuperação lenta e um pior prognóstico funcional. Em contrapartida,
citaram que estímulos visuais ajudam a corrigir o desalinhamento postural e se isso for
feito com auxilio de um espelho, pode ajudar a paciente a se conscientizar da sua
posição no espaço. Após seis meses de tratamento a paciente começou a utilizar o
membro superior esquerdo em algumas atividades de vida diária e passou a manter-se
sem apoio e sem cair para o lado esquerdo, ou seja, foi obtido resolução do quadro da
Síndrome de Pusher após submeter-se ao tratamento fisioterapêutico. Podendo assim,
analisar também, a paciente relatada no estudo de Cecatto et al (2008), onde a mesma
passou por um estágio de observação durante quatro meses e foi observado a
manutenção parcial do sintoma de empurrar-se para o lado acometido, obteve uma
melhora e sua pontuação na escala iniciou-se com 4,5 e terminou com 0,5 11,21.
Por ser uma síndrome pouco conhecida, Góis e colaboradores (2010), fizeram
um estudo sobre o conhecimento da SP por fisioterapeutas, de 60 profissionais
entrevistados 61% informaram conhecer a síndrome, uma vez que, para ter certeza da
mesma, foi aplicado um questionário onde esses profissionais teriam que responder
perguntas específicas a respeito da sua etiologia. Sendo assim, após a aplicação do
questionário, obteve-se a resposta de uma das perguntas que todos os profissionais a
conheciam e indicaram o acidente vascular encefálico como sua principal causa, porém
menos da metade afirmou ter atendido pacientes portadores dessa síndrome e por isso se
tornaram incapazes de reconhecer certamente os sinais indicativos para a mesma. Os
que já haviam feito algum atendimento em portadores da Síndrome de Pusher ficaram
divididos quanto à melhor postura para observar os sinais da SP. Alguns relataram que
no momento da avaliação a principal postura em que se observa a manifestação da SP é
a ortostática e outros em menor quantidade citaram a postura sentada16.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em suma, pode-se concluir que a Síndrome de Pusher necessita de mais
estudos para que haja um aprofundamento desta patologia, pois ainda existem poucos
dados que se referem à mesma deixando assim os estudos precários. Devem-se utilizar
novos recursos e diferentes formas de abordagens para o diagnóstico e tratamento das
incapacidades que ela acarreta, pois só assim haverá estratégias adequadas para a
reabilitação, visando a melhora da funcionalidade dos pacientes.
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