Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PROGRAMA DE PÓS-­‐GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM CIRURGIA Gustavo Rêgo Coêlho Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará Fortaleza 2013 Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará Aula apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Cirurgia pelo Programa de Pós-­‐Graduação em Cirurgia da Universidade Federal do Ceará Orientador: Prof. Dr. José Huygens Parente Garcia INTRODUÇÃO Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará • “ O fígado: para os mesopotâmicos é o depósito da alma; para os gregos apresenta um sublime poder regenerativo; e para os cirurgiões, um desafio constante”. - Mazzieri, 2012 - Biblioteca Digital Mundial (http://www.wdl.org/pt/item/3251/zoom/) Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará • O processo inflamatório periportal e a fibrose dos lóbulos hepáticos levam a uma desorganização difusa da arquitetura do parênquima caracterizando a cirrose - Gayotto; Alves, 2001 - Strauss; Ribeiro, 2001 Indicação de Transplante de Fígado em Adultos 1. Doenças Hepatocelulares Crônicas - Cirrose hepática de etiologia viral - Cirrose hepática autoimune - Cirrose hepática por tóxicos ou chagas - Cirrose alcoólica - Cirrose criptogênica 2. Doenças Hepáticas Colestáticas Crônicas - Cirrose biliar primária - Cirrose biliar secundária - Colangite esclerosante primária 3. Doenças Hepáticas Metabólicas - Hemocromatose avançada - Doença de Wilson - Deficiência de alfa-1-antitripsina 4. Doenças Hepáticas Vasculares - Síndrome de Budd-Chiari - Doença hepática veno-oclusiva 5. Carcinoma Hepatocelular 6. Trauma 7. Insuficiência Hepática Aguda Grave Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará No século XX: • Definidos critérios para as primeiras hepatectomias – Mc Indoe; Counseller, 1927; Raven, 1948; Lortat-jacob; Robert, 1952 • Instituição da técnica de “triangulação” para suturas por Alex Carrel (1912) – (Simmons, 2002). • Progressos relacionados a imunologia – Medwar, 1944; Medwar, 1945 Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará • Transplante Experimental – Welch, 1955, Cannon, 1956 • Em 01 de março de 1963 – Primeiro Tx em humano – Starzl et al., 1963 • Em 27 de julho de 1967 – primeiro transplante bem sucedido – Sobrevida de 13 meses – Starzl et al., 1968. Inicio dos Programas de Transplantes... ANO 1964 PAÍS Japão Nakayama e Iwasaki 1968 Brasil Machado 1968 Estados Unidos Fonkalsrud 1969 Inglaterra Orr 1970 Canadá Dalazone 1972 Alemanha Pichimayr 1974 França Bismuth 1977 Austria Margreiter 1977 China Lin 1979 Holanda Krom 1982 Itália Cortesini 1982 Finlândia Hoekerstedt - Busuttil, 2010 CIRURGIÃO Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará à Melhora sobrevida na década de oitenta • Avanço das técnicas cirúrgicas e anestésicas e o desenvolvimento da ciclosporina – Borel et al., 1976 • Aumento da sobrevida em 1 ano de 35% para 60% – Busuttil, 2005 • Na#onal Ins#tutes of Health dos Estados Unidos (1983) Experimental Aplicação Clínica Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará No Brasil • Primeiro Tx de fígado da América Latina (1968) – sobrevida de 7 dias (FM/USP) – Bacchella; Machado, 2004 • Primeiro Tx de fígado do Brasil com sucesso (1985) – sobrevida de 13 meses – Mies et al., 2006 • Primeiro Tx de fígado do Nordeste (1999) – Lacerda et al., 2003 • Em 18 maio de 2002 - primeiro Tx do HUWC/UFC sobrevida de 2 anos e 8 meses – Garcia et al., 2005 Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará • ABTO/RBT (2012) – 1595 Tx de fígado – Sobrevida 71% • HUWC/UFC (2011) – 126 Tx de fígado – Sobrevida 81,5% – Referência no País – Nordeste, Norte e Centro-Oeste (75 milhões de habitantes) Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará • Desproporção entre DOADOR x RECEPTOR – Merion et al., 2006 • Utilização de doadores com critérios expandidos – Middeleton et al., 2006 • “A decisão de usar ou não um enxerto tem impacto direto nos resultado pós-transplante e na mortalidade em lista de espera”. Fatores associados com diminuição da sobrevida em 555 transplantes de 6gado realizados na Universidade Federal do Ceará • UNOS/OPTN – Doador: idade, sexo, presença de DM e/ou HAS, sorologia das hepatites, combinação idade do D x R, TIQ, TIF, nível de transaminases, nível sérico do sódio, grau de esteatose do enxerto, etc. – Receptor: idade, sexo, raça, região, IMC, status clínico, CHC, sorologias para as hepatites, creatinina, tempo em lista, presença de encefalopatia e/ou ascite, etc. – Aloia et al., 2010 OBJETIVOS • Geral - Identificar fatores associados com a diminuição de sobrevida no transplante hepático. • Específicos - Analisar características do doador e do receptor relacionadas a sobrevida do enxerto e do paciente. - Analisar os resultados dos transplantes de fígado realizados em dois períodos diferentes. CASUÍSTICA E MÉTODO Casuística e Método • Coorte observacional: prospectivo, descritivo e analítico • Todos os transplantes realizados no HUWC/UFC no período de 18 de maio de 2002 a 28 de maio de 2011 n = 555 transplantes em 527 pacientes Casuística e Método • Aprovação no Comitê de Ética do HUWC/UFC (# 034.05.12) • Critérios de Inclusão • Todos os transplantes no período • Termino do seguimento (Censura) - 03 de maio de 2012 • Critérios de Exclusão • Foram excluídos desta análise protocolos com mais de 5% de valores perdidos Casuística e Método Dados dos Doadores: • idade • sexo • GS • causa do óbito, • Sódio • ALT e AST • grau de esteatose hepática • TIF • TIQ Doados dos Receptores: • idade • sexo • GS • etiologia da hepatopatia, • Estado de origem • data do transplante • MELD calculado • uso de hemoderivados • utilização do RIS • necessidade de hemodiálise • número de reTx • sobrevida em dias do enxerto e do paciente Casuística e Método Conceitos: - Tempo de Isquemia Fria (TIF) - é iniciado no momento do clampeamento da aorta do doador, seguido da perfusão e resfriamento dos órgãos abdominais terminando no inicio do TIQ - Tempo de Isquemia Quente (TIQ) - é iniciado no momento em que o enxerto é colocado sobre o receptor e termina no momento da reperfusão sanguínea. - MELD calculado (Meld for End Stage Liver Disease) Cirurgia de Captação Transplante • piggyback • veias hepáticas T-T • Reconstrução arterial com pontos separados • Colédoco T-T, sem dreno Imunossupressão • Corticoide + Tacrolimo Análise Estatística • Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 17.0) • t-Student para amostras independentes • Teste do qui-quadrado para variáveis qualitativas • Teste de longrank para as curvas de Kaplan-Meier • Regressão Cox • *p < 0,05 RESULTADOS e DISCUSSÃO Perfil dos doadores de fígado utilizados durante o período de maio de 2002 a maio de 2011 (n = 555). Idade (anos) Sexo 34,75+ 0,650 M: 68% (378) F: 32% (177) Causa do Óbito TCE: 60% (333) AVC: 35% (194) Outras: 5% (28) Grupo Sanguíneo O: 52% (290) A: 36% (197) B: 9% (52) AB: 3% (16) Sódio Sérico (mg/dl) 153,63+ 0,667 AST (UI/L) 103,58+ 6,276 ALT (UI/L) 68,18+ 4,204 Grau de Esteatose do Enxerto (%) < 30%: 96% (533) 30-60%: 2,7% (15) > 60%: 1,3% (7) Perfil dos Doadores • Algumas regiões da Espanha a idade média 64 anos – Servicio Salus de Castilha-La Mancha, 2010 • Na França, 53 anos – ADOT, 2011 • Na Itália, 56 anos – Angelico at al., 2011 • Eurotransplant, 53 anos – Eurotransplant, 2011 Causa do óbito x Sobrevida do enxerto/paciente TCE x AVC x Outras causas Enxerto Paciente Idade do Doador • Doador > 50 anos X DPE à não deve ser fator isolado – Wall et al., 1990; Mor et al., 1992; Briceno et al., 1997; Oh et al., 2000 • Alemanha - 2095 pacientes – doador > 65 anos – piora resultado TX – Fruhauf et al, 2011 • Nos EUA, utilização de 25 doadores > 70 anos – sobrevida 1 ano de 95% – Kim et al., 2005 • Jornal da Sociedade Americana de Geriatria – doador 97 anos – Ballarin et al., 2010 Idade do Doador x Sobrevida do enxerto < 60 x > 60; < 65 x > 65; < 70 x > 70 anos Enxerto Enxerto Idade do Doador x Sobrevida do enxerto < 60 x > 60; < 65 x > 65; < 70 x > 70 anos Enxerto Foram utilizados 5 doadores idade > 70 anos – 100% de sobrevida Idade do Doador x Sobrevida do paciente < 60 x > 60; < 65 x > 65; < 70 x > 70 anos Paciente Paciente Idade do Doador x Sobrevida paciente < 60 x > 60; < 65 x > 65; < 70 x > 70 anos Paciente Foram utilizados 5 doadores idade > 70 anos – 100% de sobrevida Idade do Doador (HUWC/UFC) • A idade do doador não teve impacto na sobrevida do enxerto e do paciente tempo de isquemia fria ( < 6 horas) idade média incidência de esteatose hepática Sódio do Doador • Hipernatremia fator de risco para NFE – Avolio et al, 1991; Gonzalez et al., 1994; Figueras et al., 1996; Briceno et al., 1997; Totsuka et al., 1999 • Na Universidade da Califórnia, analise de 59 pacientes sugeriram que Na > 170mg/dl maior taxa perda do enxerto – Markmann et al., 2001 • Maior edema celular (osmolarirade) à lesão celular – Totsuka et al., 1999 Sódio do Doador x Sobrevida do enxerto/paciente < 170mg/dl x > 170mg/dl Enxerto Paciente Sódio do Doador • Não há relação entre o Na e Evolução pós-TX • “ menor exposição a hipernatremia” Maior eficiência na procura, captação e implante do enxerto – Captação < 2h – Tempo de isquemia fria < 7 h – Tempo de isquemia quente < 30 min – Tekin et al., 2004; Renz et al., 2005; Tector et al., 2006; Mangus et al., 2010 AST e ALT do Doador • AST e ALT 3x do valor normal à DPE e NFE – Schemmer et al., 2007 • Enxerto pacientes com Sind. Hellp – pico das enzimas não tem bom valor preditivo negativo para sobrevida no Tx – Kitchens et al., 2011 • Na Alemanha, 2175 doadores à a elevação das enzimas hepáticas não apresentou impacto negativo na sobrevida do paciente – Fruhauf et al., 2011 AST e ALT do Doador (HUWC/UFC) • AST ou ALT > 150UI/L – não teve impacto na sobrevida do enxerto e do paciente • AST ou ALT > 500UI/L – não teve impacto na sobrevida do enxerto e do paciente Esteatose hepática • 9-26% dos doadores – D’Alessandro et al., 1991; Loinaz e Gonzalez, 2000 • Doador com critério expandido – Graaf et al., 2012 • Acúmulo de gordura – destruição dos espaços sinusoidais – menor capacidade de armazenamento de energia – necrose de celulas endoteliais à LESÃO DE I/R – danos aos hepatócitos – Busuttil e Tanaka, 2003 Esteatose hepática • > 30% à menor sobrevida do enxerto – Zamboni et al., 2001; Verran et al., 2003; Briceno et al, 2005 – Verran et al., 2003; Afonso et al., 2004 • Spitzer et al., 2010 – 21.777 transplantes (2003 a 2008) – 5000 (Bx) – Donor Risk Index (Feng et al., 2006) – esteatose > 30%, idade > 40 anos,TIF > 5 h, doação/PCR à Diminuição da sobrevida do enxerto à Enxertos esteatóticos poderiam ser usados, desde que não houvesse fatores de risco Esteatose hepática x Sobrevida do enxerto/paciente < 30% x > 30% 4% dos doadores > 30% ( n = 22) * p < 0,05 Enxerto * p < 0,05 Paciente Esteatose hepática x Sobrevida do enxerto/paciente < 30% x 30-60% x > 60% 4% dos doadores > 30% ( n = 22) * p < 0,05 Enxerto * p < 0,05 Paciente Minutos Tempo de Isquemia Quente 70 60 50 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 Média de 41 min 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Ano Tempo de Isquemia Quente • Prolongado TIQ intensifica as lesões ocorridas durante o TIF – Clavien et al., 1992; Ploeg et al., 1993; Piratvisuth et al., 1995; Dunne et al., 1997 • Quanto maior a TIQ à resposta inflamatória à morbidade ao paciente – Platz et al., 1997 • TIQ > 55 minutos à 2,9 X chance de óbito (3200 pacientes) – Busuttil et al., 2005 • Forte associação entre TIQ e DPE – Sirivatavauksorn et al., 2012 Tempo de Isquemia Quente x Sobrevida do enxerto < 45 x > 45 min / < 55 x > 55 min Enxerto Enxerto Tempo de Isquemia Quente x Sobrevida do paciente < 45 x > 45 min / < 55 x > 55 min Paciente Paciente Tempo de Isquemia Quente (HUWC/UFC) • No presente estudo: – Média TIQ: 41 minutos – Somente 13% dos transplantes o TIQ > 55 minutos – Baixo TIF ( < 6h) – Doadores jovens – Baixa incidência de esteatose Minutos Tempo de Isquemia Fria 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Ano Média 350 min Tempo de Isquemia Fria • Fator independente de perda do enxerto pós-transplante – Hong e Busuttil, 2008 • O TIF entre 10 e 12h tem impacto negativo na sobrevida do enxerto – Totsuka et al., 2002 • TIF > 10h associado a esteatose > 15% à maior perda do enxerto – Salizzoni et al., 2003 • TIF prolongado, em fígados esteatóticos, aumenta adesão leucocitaria, infiltração de neutrófilos, alteração da microcirculação e liberação de citocinas. – Selzener etr al., 2000 Tempo de Isquemia Fria x Sobrevida do enxerto < 360min x > 360min; p > 0,05 / < 600min x > 600min Enxerto * p < 0,05 Enxerto Tempo de Isquemia Fria x Sobrevida do paciente < 360min x > 360min; p > 0,05 / < 600min x > 600min Paciente Paciente Perfil dos pacientes submetidos a transplante de fígado durante o período de maio de 2002 a maio de 2011 (n = 527). Idade (anos) Sexo 47,35+ 0,622 M: 73% F: 27% Grupo Sanguíneo O: 51,7 % A: 35,9 % B: 9,5 % AB: 3% Child A: 7,5% B: 54,5 C: 38% MELD calculado 18,55+ 0,272 Prevalência CHC 16% Hemodiálise (30 primeiros dias do Transplante) 10,1% Retransplante 5,1% Etiologia (HUWC/UFC) Vírus C Criptogênica Hepahte Autoimune Vírus B e D Doença de Wilson Colangite Esclerosante Primária Não Função do Enxerto Tumor Carcinóide Ehlismo Crônico Vírus B Hepahte Fulminante Trombose de Artéria Hepáhca Transplante Fígado/Rim Cirrose Biliar Primária Polineuropaha Amiloidóhca Familiar Rejeição Crônica Vírus C, 28% Criptogênica , 11% Hepatite C – Principal causa de Tx no Mundo Forman et al., 2002; Lavanchy, 2011 Ehlismo Crônico, 22% Origem Ceará Amazonas Acre Alagoas Paraíba Rio Grande do Norte Distrito Federal São Paulo Pernambuco Amapá Distrito Federal, 4% Amazonas, 8% Maranhão Roraima Rio de Janeiro Paraná Rondônia Piauí Pará Bahia Goías Piauí, 8% Ceará, 51% Maranhão, 9% Outros Estados, 49% Rio Grande do Norte, 10% Idade do Receptor • Analisaram 575 pacientes submetidos a Tx comparou receptores < 60 anos x > 60 anos – p > 0,05 – Ravaioli et al., 2009 • Analisaram 500 pacientes submetidos TX comparou receptores 18-40 anos x > 63 anos – p > 0,05 – Adani et al., 2009 • Mayo Clinic - receptores < 60 anos x > 70 anos – p > 0,05 “somente a idade não pode ser um fator de exclusão para o Tx” - Aduen et al., 2009 Idade do Receptor x Sobrevida do enxerto/paciente < 65 X > 65 anos Enxerto Paciente Hepatite Fulminante • Condição clínica rara – rápida deteriorização hepática com alteração do nível de consciência e coagulação – Lee, Stravitz e Larson, 2012 • A mortalidade antes do TX era superior a 85% critérios de O’Grady - única opção terapêutica – O’Grady, 2012 • Estados Unidos – Sobrevida em 1 ano 63% • Na Europa – Sobrevida em 1 ano 61% – O’Grady, 2012 • São Paulo – sobrevida em 1 ano 52% – SESA/SP, 2012 Hepatite Fulminante Vianna et al., 2008 (HUWC ) 20 pacientes 12 Tx Sobrevida em 1 ano de 65,7% 8 pacientes faleceram na fila de espera (100%) Hep Crônica x Hep Fulminante Sobrevida em 1 ano – 45% * p < 0,05 Enxerto * p < 0,05 Paciente Hepatite Fulminante • A mortalidade esta relacionado ao tempo de espera pelo TX – Munoz et al, 1993 • Na Inglaterra e no Estados Unidos o tempo médio de espera é inferior a 2 dias – O’Grady, 2012 • No presente estudo (HUWC/UFC*) • O tempo médio de espera foi superior a 3 dias – quando listado • Retardo no encaminhamento ao Centro Hepatite Crônica pelo Vírus C • Principal causa de Tx no Mundo – Lavanchy, 2011 • A recorrência do vírus C pós-TX é imediata e universal • 30% dos TX - cirrose em 5 anos - diminuição da sobrevida (E e P) – Carbone; Lenci e Baiocchi, 2012 – Faria; Lima e Clemente, 2011 – Samuel et al., 2006 • Diminuição global da sobrevida em 10% em 3 anos – Akamatsu e Sugawara, 2012 • A idade do doador, TIF, TIQ e grau de esteatose influenciam na recidiva – Lake et al., 2005, Watt et al., 2006, Carbone; Lenci eBaiocchi, 2012 Hep Crônica x Hep Crônica Vírus C Enxerto Paciente Hepatite Crônica pelo Vírus C (HUWC/UFC) • Resultado semelhante a outras etiologias Tratamento precoce VHC Média de idade do doador de 34 anos incidência de esteatose (4%) TIF TIQ MELD • Model End-Stage Liver Disease – Fev/2002 – TIPS Mostrou ter um valor preditivo excelente para mortalidade em lista – Malinchoc et al., 2000, Kamath e Kim, 2007 • Diminuição da fila em 12%, diminuição dos óbitos em fila 3,5%, diminuição do tempo de espera – Freeman et al., 2004, Wiesner et al., 2006 , Lima et al., 2010 • No Brasil, o MELD - julho de 2006 • Diminuição do tempo de espera e mortalidade na fila – Salvalaggio et al., 2012 MELD • Demonstraram que MELD > 23 – maior morbidade e maior tempo UTI – sem impacto na sobrevida – Oberkofler et al., 2010 • Analisaram 298 Tx – MELD tem baixo poder preditivo de sobrevida pós-TX – Batista et al., 2012 MELD calculado x Sobrevida do enxerto < 25 x > 25 / <19 x 19-24 x > 25 Enxerto Enxerto MELD calculado x Sobrevida do paciente < 25 x > 25 / <19 x 19-24 x > 25 Paciente Paciente Hemotransfusão • Transmissão viral – reações alérgicas – sepse – lesão pulmonar – insuficiência renal – efeitos imunossupressores – Cacciarelli et al., 1999 • Transfusão de plaquetas em cirurgia cardíaca – pior evolução – Massicote et al., 2004 • Em modelos experimentais Tx Fígado – transfusão de plaquetas à pior evolução (apoptose celular endotelial) – Sindram et aal., 2001; Boer et al., 2008 Hemotransfusão • 433 Tx (1989 a 2004) – média de 7 CH e 9 PFC – Impacto negativo da transfusão na sobrevida – Boer et al., 2008 • 144 Tx (2008) – média 6 CH e 14 PFC – 4,6% não tomaram nenhum hemoderivado >7 CH ou > 10 PFC à maior mortalidade – Oberkofler et al., 2010 Uso de hemoderivados (HUWC/UFC) Unidade Média Mediana DP Concentrado de Hemácias 1,01(0-10) 0 +1,696 Plasma Fresco Congelado 1,01(0-15) 0 +2,147 Plaquetas 0,98(0-30) 0 +3,039 Crioprecipitado 0,05(0-10) 0 +0,602 % Uso pelo menos um hemoderivado Sim: 40,1% (transoperatório) Não: 59,9% Recuperação intraoperatória de sangue Sim: 46,4% Não: 53,6% Uso de hemoderivado x Sobrevida do enxerto/paciente SIM x NÃO Enxerto Paciente Hemodiálise • Mortalidade em UTI do paciente com IRA à 50% – Gonwa et al., 2006 • Prevalência de IRA pós-Tx – 17 a 95% – Lau; Martin e Bunnapradist, 2011 • Na fila à alta mortalidade se IRA, mas não é muito claro o impacto pós-Tx – Zand et al., 2011 • Univ. de Rochester – 743 Tx – 2000 a 2005 – Sobrevida Global 3 anos à 48% x 80% – Hemodiálise pós-Tx é fator de risco para mortalidade – Zand et al., 2011 Hemodialise x Sobrevida do enxerto/paciente SIM x NÃO * p < 0,05 Enxerto * p < 0,05 Paciente Carcinoma Hepatocelular (CHC) • É o sétimo câncer mais comum • 750 mil novos casos/ano • Responsável por 22% de todos os Tx realizados nos Estados Unidos – Yang et al., 2010, UNOS, 2011 • No Brasil à Critério de Milão – sobrevida em 5 anos de 70% • Analisaram 575 Tx, dos quais 36,5% tinham CHC Sobrevida semelhante entre os grupos CHC x sem CHC (81%) - Ravaioli et al., 2009 Presença de CHC x Sobrevida do enxerto/paciente SIM x NÃO Enxerto Sobrevida em 1 ano do paciente: 82% (CHC) vs 73% (SCHC) – p > 0,05 Paciente Era – I versus Era - II Doador Era – I Era – II p (n = 200) (n = 355) Idade Doador 33,70+1,012 35,34+0,842 0,212 TCE 64% 57,9% 0,220 AVC 29,5% 36,7% Outros 6,5% 5,4% Sódio (mg/dl) 154,04+1,137 153,39+0,823 0,643 AST (UI/L) 86,41+6,477 113,77+9,194 0,015* ALT (UI/L) 64,53+4,808 111,14+6,072 0,502 < 30% 93%(186) 97,7%(347) 0,006* >30% 7%(14) 2,3%(8) Causa do Óbito Grau de Esteatose Era – I versus Era - II Era – I Era – II (n = 188) (n = 339) 48,87+0,934 46,49+0,815 0,055 A 7,8%(15) 7,3%(22) 0,646 B 56,8%(109) 53,1%(161) C 35,4%(68) 39,6%(120) Prevalência CHC 9%(18) 20%(71) 0,000* MELD calculado 15,81+5,476 20,09+6,145 0,000* Hemodiálise 11%(22) 9,6%(34) 0,595 Retransplante 6%(12) 4%(16) 0,321 TIF (min) 387,17+113,966 330,40+106,799 0,000* TIQ (min) 53,70+17,985 36,16+8,756 0,000* Receptor Idade p Child Era – I versus Era - II Receptor (unidade) Era – I Era – II p (n = 200) (n = 355) Concentrado de Hemácias 1,76+2,149 0,57+1,160 0,000* Plasma Fresco Congelado 1,89+2,858 0,49+1,350 0,000* Plaquetas 2,16+4,351 0,28+1,519 0,000* Crioprecipitado 0,08+0,806 0,03+0,442 0,376 Uso de Algum Hemoderivado 62,5%(125) 27,5%(97) 0,000* Era – I versus Era – II Enxerto e Paciente – p > 0,05 Enxerto Paciente Apesar do MELD 15 à 20 # + 200 Tx # + 60 Tx/ano # ganho de exper#se à 120 Tx/ano Sobrevida Global • UCLA – sobrevida do paciente (3200 pacientes) – 1 ano: 81% - 5 anos: 64% - 10 anos: 59% – Busuttil et al., 2005 • No Estado de SP – 3762 Tx no mesmo período deste estudo – 1 ano: 68% - 3 anos: 63% - 5 anos: 60% - 10 anos: 56% Sobrevida global do paciente – HUWC/UFC (10 anos) (2011) – 126Tx 1 ano: 82% -­‐ MELD 23 74% 68% 64% 60% Análise Multivariada - Enxerto Análise Multivariada - Paciente Análise Multivariada • A situação de urgência caracterizada pela Hepatite Fulminante não teve impacto na análise multivariada - n = 25 • TIF > 600 minutos não apresentou impacto negativo na análise multivariada - n = 26 - Baixa incidência de esteatose ( < idade do doador) - Baixo TIQ Análise Multivariada – Hemodiálise à 4x óbito • Fator de risco • Reflexo da estrutura assistêncial • Maior tempo de internamento em UTI à Infecção – Esteatose > 30% à 1,8x óbito • Risco de DPE • Risco NFE Análise Multivariada • Dutkowski et al., 2011 - escore BAR (MELD, ReTX, Suporte de vida, Idade doador e receptor, TIF) • BAR > 18 à menor sobrevida pós Tx • Annals of Surgery – Escore BAR x Esteatose BAR > 18 + ESTEATOSE >30% BAR < 18 + ESTEATOSE > 30% Dutkowski et al, 2012 Enxertos > 30% esteatose podem ser usado com cautela -­‐ doadores jovens -­‐ baixo TIQ e TIF -­‐ Receptores com baixo MELD CONCLUSÕES - A esteatose > 30% diminui a sobrevida do enxerto e do paciente - A necessidade de hemodiálise nos primeiros 30 dias de transplante reduziu a sobrevida do enxerto e do paciente - TIF > 600 min diminui sobrevida do enxerto na analise univariada - Receptores com hepatite fulminante tiveram menor sobrevida prolongada na analise univariada - Fatores do doador falecido, como idade, causa do óbito, hipernatremia, transaminases elevadas, não influenciaram na sobrevida do enxerto e do paciente - Fatores do receptor, como idade, infecção crônica pelo vírus C, MELD, uso de hemoderivados, unidade federada de origem e presença de CHC, não tiveram impacto na sobrevida do enxerto e do receptor 1. HEPATICA STEATOSIS ASSESSMENT: a comparasve study between surgeon evaluson and forward histopathologic findings Arq. Gastroenterol. – jan 2013. 2. Liver Transplantason in Jehovah’s Witnesses pasents in a center of northeastern Brazil Arq. Gastgroenterol. – jun 2013. 3. Single-­‐center Transfusion Rate of 555 Consecusve Liver Transplantason: impact of two eras Transplantan#on Proceedings – aceito. “A única maneira de falharmos......... .......seria parar de tentar” Thomas Starzl “Olho por olho... e o mundo acabará cego” Mahatma Gandhi “ Aos pacientes e doadores ...motivo maior da nossa profissão” “ Ao meu orientador...exemplo de profissional e caráter” “ A minha família (papai e mamãe, , meus irmãos e cunhados, minha esposa Kersya, Pedro Otávio e Henrique)...motivo maior da minha vida”
