grade ou esporão? uma comparação entre os pontos de

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA
CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
GRADE OU ESPORÃO?
UMA COMPARAÇÃO ENTRE OS PONTOS DE
VISTA ENTRE ORTODONTISTAS DE BELO
HORIZONTE
ANA MARIA PARIZZI
BELO HORIZONTE
1999
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Resumo
Observando existir escassa bibliografia e consequentemente escasso
conhecimento, entre nós fonoaudiólogos, sobre o uso da Grade Lingual e do
Esporão, seus objetivos e sobre a nossa atuação nestes casos, resolvemos então
pesquisar os pontos de vista entre três ortodontistas de Belo Horizonte, na
utilização de um ou outro aparato.
Como esperávamos, existem divergências nas condutas destes
profissionais, mas cada ortodontista diz obter sucesso com sua linha de
tratamento.
Ambas as linhas , entretanto, concordam que a terapia fonoaudiológica,
quando necessária, só deve ser iniciada após o fechamento da mordida.
Grade ou Esporão ?
Uma comparação entre os pontos de vista entre ortodontistas de
Belo Horizonte
Percebendo existir algumas divergências quanto ao uso da grade lingual e
do esporão entre ortodontistas e ainda um grande desconhecimento por parte da
fonoaudiologia, propomos neste trabalho uma breve revisão
teórica sobre o
assunto e estabelecer uma comparação das opiniões entre estes profissionais,
através de entrevistas.
Tentaremos aqui, responder às seguintes questões:
• Qual o objetivo do ortodontista quando opta pelo uso da grade ou do
esporão?
• Qual seria a eficácia destes aparatos?
• A grade deve ser removível ou fixa?
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• Existe estabilidade do tratamento sem terapia miofuncional?
• Quando o ortodontista trabalha junto ao fonoaudiólogo que critérios usa
para indicar a mioterapia nos casos de mordida aberta anterior?
• O fonoaudiólogo participa quando da decisão pelo uso da grade ou
esporão?
Para a realização desta pesquisa, entrevistamos três profissionais da
ortodontia, sabidamente competentes e atuantes há bastante tempo em Belo
Horizonte, cada qual em sua área de atuação.
É preciso que se tenha conhecimento sobre a especialidade com a qual se
trabalha - fonoaudiologia/ortodontia - além daquele conhecimento básico da
anatomia e fisiologia do sistema estomatognático e crescimento crânio facial.
É tempo de se repensar as terapias.
O trabalho realizado é o esperado pelo paciente?
O paciente entende aquilo que é trabalhado com ele ou apenas repete
exercícios e usa aparelho?
Sua queixa principal é levada em consideração?
Porque tantas recidivas?
O paciente foi recebido e entendido como um todo?
Em meia a tantas indagações, o paciente acaba sendo prejudicado e
muitas vezes culpado pelo fracasso do tratamento.
É preciso que se compreenda forma e função. É preciso que
fonoaudiologia e ortodontia utilizem uma mesma linguagem, visando uma
compreensão do indivíduo com o qual irão trabalhar, respetindo-o.
Acreditamos existir divergentes opiniões entre ortodontistas quanto ao uso
da grade lingual e do esporão e sua eficácia. Além disso, cremos não existir
trabalho em equipe com o fonoaudiólogo, visando um resultado melhor de
tratamento.
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Vamos então tentar compreender e correlacionar crescimento crânio facial
e tipologia facial com o uso da grade lingual e do esporão. Baseamo-nos
principalmente nos autores Irene Marchesan e C. R. Douglas; além de outros e
dos especialistas entrevistados, Marília Inês Figueiredo, Tarcísio Junqueira e
José Eymard Bicalho, todos de Belo Horizonte.
Começaremos definido cada aparelho.
A Grade lingual é um aparelho intra oral, fixo ou removível, no arco palatal
superior e anteriormente, que pretende não permitir o posicionamento da língua
entre os dentes, assim como impedir um mau hábito como a sucção digital.
O Esporão é um aparelho fixo, no arco lingual onde são soldados quatro
prolongamentos pontiagudos para cada incisivo, cujas pontas são evertidas no
sentido lingual. O objetivo segundo José Eymard Bicalho é reverter o mau hábito,
pela produção de um reflexo mais adequado.
Entende-se por crescimento as mudanças normais na quantidade de
substância viva. Este crescimento, definido geneticamente, recebe interferências
de fatores sócio econômicos como a nutrição, enfermidades, exercícios físicos,
aspectos psicológicos e de hábitos parafuncionais.
Os ossos são muito dinâmicos, se desenvolvendo por fatores internos onde
eles se empurram, fatores externos como a respiração e pela musculatura. Aliás,
os músculos são os maiores responsáveis pelo crescimento. Sua tração provoca o
crescimento ou o impede pela oposição e reabsorção óssea.
Os
fenômenos
genéticos,
neurológicos
e
hormonais
coexistem
provavelmente sob a influência da função, pois desde que ela é alterada, o
crescimento também o é por via de consequência. Se a forma está inadequada
não adianta adaptar a função. Daí a importância de se analisar o indivíduo em sua
globalidade e se estabelecer um trabalho em equipe.
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Existem os surtos de crescimento que acontecem quando se inicia a troca
de dentição decídua para permanente. O maior crescimento se dá no final do
nascimento dos dentes definitivos, dos dez aos quatorze anos - surto puberal.
Observamos então a necessidade de uma intervenção precoce para um resultado
final adequado.
A determinação genética do padrão de crescimento nos fornece o tipo
facial: o face média apresenta crescimento tanto no sentido horizontal como no
vertical. O face curta apresenta crescimento preponderantemente horizontal.
Já o face longa apresenta prevalência do crescimento vertical. Este indivíduo
poderá ter dificuldade no selamento labial. O crescimento excessivo do terço
inferior da face promove uma dificuldade no tecido mole em acompanhá-lo. É
comum que apresente mordida aberta anterior e respiração bucal. A língua se
encontra mais anteriorizada e no soalho bucal ou entre os dentes.
Tanto ortodontistas como fonoaudiólogos trabalham na cavidade oral do
indivíduo. Ela é o espaço limitado pelos lábios e bochechas anterior e
lateralmente, pelo palato acima e pelo assoalho abaixo. Dentro dos arcos
dentários está contida a língua, que é móvel e inserida no assoalho.
Consideramos de grande importância descrever a língua anatômica e
funcionalmente visto que o uso da Grade lingual e do Esporão é determinado por
ela.
Sicher ( 1991) nos fala que a língua é o mais ágil, versátil e competente
apêndice do corpo humano, sendo essencial às funções do Sistema
Estomatognático ( SEG ) e ao paladar.
Ela não possui base óssea interna. Sua massa muscular fornece sua
própria base esquelética. Seus movimentos partem de um “esqueleto
hidrostático”. Mantém seu volume constante apesar de variações bruscas na
forma.
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O tecido muscular é composto primeiramente por um líquido aquoso, e
portanto incompressivo ( propriedade física da água ) .
A musculatura intrínseca da língua é um arranjo de fibras musculares colocados
nos três planos do espaço: longitudinal, transverso e vertical. A atividade local
controlada das fibras acima, permite ondular, rodar, dobrar, enrolar, protruir e
retrair a língua enquanto seu volume é mantido o mesmo.
Finalmente a língua é presa ao osso hióide, que puxa essa massa para trás e para
frente na cavidade oral.
Douglas ( 1994 ) caracteriza muito bem a importância da língua no
posicionamento dentário:
O dente se posiciona entre dois grupos musculares ativos: a língua por um
lado e os músculos das bochechas e dos lábios por outro. A posição do dente
será estável se ambos os grupos estiverem em equilíbrio. Por outro lado, a forma
do arco dentário, que se mantém constante durante a vida, é devida ao suporte
estabilizador ósseo dependente do equilíbrio das forças musculares que agem
sobre o dente, de modo que a maioria das forças normais está dentro de uma
variação tolerada pelo osso ou contrabalançada por outras forças que atuam
contra os dentes. Pode-se perturbar este sistema de estabilização pela
interposição da língua, sucção digital ou aparelhagem ortodôntica que provoque
movimentos do dente e deformação do processo alveolar. Pode-se novamente
alcançar o equilíbrio através da nova estabilização das forças que agem sobre os
dentes.
Caberia , neste momento, escolher entre o uso do esporão ou da grade
lingual.
Moyers ( 1991 ) nos permite afirmar que os efeitos contínuos da postura
anormal da língua produzem mais mordidas abertas que as mais óbvias
interposições linguais. A postura adquirida da língua protruída geralmente é
resultado da faringite crônica, amigdalite ou outro distúrbio naso-respiratório, ou
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do hábito de sucção digital. Enquanto a causa estiver presente, a língua se coloca
para frente e qualquer posicionamento ou tratamento ortodôntico dos incisivos
pode ser instável. Por isso , a atuação de um otorrinolaringologista e do
fonoaudiólogo neste caso é essencial na retirada desta causa.
Ele sugere a eliminação do hábito e se persistir a protrusão, induzi-la a
mudar pelo uso de esporões.
Sabe-se que as pressões exercidas pela postura da língua e do lábios,
quando não participam funcionalmente, são mais significativas e atuantes no
desenvolvimento das deformidades oclusivas do que seus movimentos rápidos
realizados na mastigação, deglutição e fonação pela sua curta duração. Então, na
presença de má oclusão, a correção da postura da língua torna-se mais importante
do que a correção da interposição durante a deglutição.
O tamanho exagerado da língua em relação à arcada mandibular, faz com
que os incisivos recebam constantemente forças e sejam projetados para frente
dando origem à mordida aberta.
No passado, pensava-se que a língua ao realizar o movimento de deglutir
causava mordida aberta anterior, mas na verdade a língua que se projeta ao
deglutir é apenas uma adaptação `a mordida aberta do que a causa dela. Isso é
confirmado por Petrelli ( 1992 ) que observou existir uma relação morfológica
anormal nesse caso e , portanto, um fenômeno de adaptação.
Assim, só há melhora da projeção da língua quando a mordida já está
quase fechada. Ao contrário, fica difícil a automatização do posicionamento
correto da língua em ausência de movimento ou durante a fonação. Pode haver até
um controle da postura em situação voluntária, mas não há automatização do
padrão.
Sabendo que a língua tem a propriedade de ocupar um espaço limitado,
desde que a mordida esteja aberta, ela ocupará o espaço entre os dentes, Proffit (
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1995 ) nos alerta que a terapia miofuncional para a língua que faz pressão é
ineficaz e não é mais recomendada.
Seria então neste caso indicado o uso de um aparato mecânico.
Petrelli sugere a grade palatina como um meio eficaz e tradicional de
lembrar a língua do local onde ela deve se posicionar.
José Eymard Bicalho e Tarcísio Junqueira ( 1997 ) acreditam ser o
esporão lingual o melhor reeducador pelo seu próprio funcionamento de arco
reflexo 1. Há elevação da ponta e posteriorização da língua mantendo a função.
Produz-se um reflexo mais adequado, revertendo o hábito deletério. O paciente
automatiza a postura correta da língua com mais rapidez, com conseqüente
fechamento, também mais rápido, da mordida.
Nelly Sanseverino ( 1996 ) critica as grades removíveis por não prenderem
a língua e permitir a sua retirada a qualquer momento. Reforça que, se a forma
está alterada, não adianta adaptar a função. E uma vez adaptada a forma, a
função deve adaptar-se ou podem haver recidivas. Ela utiliza o esporão de
Nakajima até o fechamento da mordida e encaminha para o trabalho funcional
caso o hábito persista. Têm a mesma conduta José Eymard Bicalho e Tarcísio
Junqueira.
As recidivas nos casos de mordida aberta, com o uso do esporão lingual,
são quase inexistentes. Quando ocorre, estão relacionadas ao tipo facial,
crescimento,
à
genética
e
aos
pacientes
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que
apresentam
problemas
Na atividade reflexa, para ter uma resposta qualquer, precisa-se de uma série de eventos cujo conjunto
denomina-se arco reflexo. ( Douglas, R. - Tratado de fisiologia aplicada às ciências da saúde - 1994. )
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neuromotores. Estes necessitam de maior tempo de uso do esporão lingual,
acredita José Eymard Bicalho.
Frederico Tenti ( 1993 ) aponta o uso da grade lingual em aparelhos
removíveis como meio de impedir a sucção digital embora seja ineficiente na
limitação dos movimentos linguais.
Por aqui já pudemos perceber como as divergências entre os ortodontistas
ocorrem.
E a terapia miofuncinal?
É sabido que a intervenção fonoaudiológica obterá melhores resultados
quando a mordida já estiver fechada. Pelo que vimos, a língua tende a se projetar
em função do espaço vazio causado pela abertura dental, impedindo a
automatização do seu padrão postural correto.
O ideal é que se consiga estabelecer um diagnóstico correto dentro do que
se conhece teórica e praticamente levando-se em consideração as características
morfofuncionais do paciente, suas limitações e suas queixas, discutindo
interprofissionalmente qual a melhor terapêutica e assim traçar o plano de
tratamento ideal a cada paciente.
E, cada paciente, deve sempre compreender o percurso que será
realizado.
A conscientização é fundamental, sendo necessário que se utilize uma linguagem
com termos compreensíveis por ele. E esta linguagem deve estar em sintonia com
a do ortodontista.
Antes de tratar qualquer hábito, Moyers alerta sobre o papel de toda
musculatura no desenvolvimento normal da oclusão e de hábitos na etiologia da
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má oclusão. Conscientiza o paciente da nova forma de deglutir, transfere o controle
do novo padrão de deglutição ao subconsciente e reforça esse novo reflexo. Esse
reforço, sempre necessário, é feito através da colocação de afiados e pequenos
esporões em um arco lingual superior. O autor nos diz que o tratamento dos
problemas clínicos que têm seu lugar etiológico primário no sistema neuromuscular
e, portanto, na área de atuação fonoaudiológica, deve envolver o condicionamento
de reflexos para produzir condições funcionais mais favoráveis para o crescimento
esquelético crânio facial e o desenvolvimento da oclusão.
Nakajima ( 1985 ) aconselha bandar os caninos inferiores e inserir em um
arco lingual esporões, em forma de U, sem polir os cravos para não perder a
eficácia.
Discorda Petrelli, que considera os esporões aparelhos agressivos, sendo
um método obsoleto e preocupando-se com o emocional do paciente.
Utilizando o esporão lingual sobre os incisivos inferiores e superiores, Tenti
explica ao paciente que o aparelho não constitui uma punição, mas apenas um
recurso para lembrá-lo a manter a língua no palato durante a fonação e deglutição.
Ensina
a deglutição correta alguns dias antes. Exercícios para corrigir a
deglutição, geralmente são descritos para serem realizados regularmente; como o
paciente em geral, não segue esta recomendação, aplica-se o esporão.
Marília Inês Figueiredo ( 1997 ), utiliza nos casos de mordida aberta com
interposição lingual, a grade no arco superior, assim como para a eliminação de
maus hábitos como sucção digital e chupeta.
Ela considera que a eficácia deste aparato é a mesma do esporão ( além
de ser esteticamente melhor e não “machucar” ) sendo colocada o mais cedo
possível, por volta dos cinco a seis anos, durante seis a oito meses, e além disso,
teria uma aceitação melhor pelos pais e pelos próprios pacientes.
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Nega recidivas em casos de maus hábitos habituais ( faz uso da grade ou de
qualquer outro aparato que impeça o hábito, como o quadrihélix ) , pois estes são
corrigidos principalmente em crianças. Diz ainda que a musculatura oral
geralmente se adequa na criança, dependente da função bucal. No caso do
respirador bucal é necessário restabelecer a função, A indicação para mioterapia
se limita ao fechamento da mordida com permanência da interposição lingual e/ou
alguma alteração na fala.
Tarcísio Junqueira e José Eymard Bicalho utilizam o esporão lingual no arco
inferior. Os prolongamentos pontiagudos não encostam nos incisivos para não
impedir a movimentação dos dentes e da boa higiene. Este aparelho é utilizado
nos casos de mordida aberta anterior por hábito inadequado da língua, uso de
chupeta ou sucção digital mais freqüentemente.
Junqueira utiliza ainda o esporão lingual em pacientes com mordida aberta lateral.
Ambos concordam que a idade ideal é o mais cedo possível, em torno dos quatro
ou cinco anos. Bicalho não vê contra-indicação para utilizar o esporão lingual em
criança, adulto ou adolescente e, até mesmo, em casos de deficiência mental.
Ressalta a colaboração do paciente.
Relatam ainda que a aceitação dos pacientes, geralmente, é positiva,
dependendo do emocional dos mesmos. Antes de colocar o esporão lingual há
uma orientação aos pais e pacientes sobre a conduta do uso do aparelho, como é
feito, para que é utilizado e seus benefícios. Sendo feita uma boa orientação o
aparato é bem aceito. Sua eficácia é excelente, acredita José Eymard Bicalho,
desde que bem indicado: bom diagnóstico, bom planejamento, bom uso. Sendo
este um aparato reeducador, a língua não produz mais seu efeito deletério.
O tempo de adaptação do aparelho é de uma semana. No início “espeta” a língua
forçando o paciente a retraí-la, promovendo seu direcionamento correto, elevando
sua ponta. Dessa forma há manutenção adequada das funções de fala e
deglutição, sendo este o objetivo do aparelho.
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Ele é mantido até que se feche a mordida, em tempo mínimo de seis meses. Após
o fechamento, tem-se a opção de retirá-lo ou não, de acordo com o andamento do
trabalho ortodôntico.
Os ortodontistas reforçam que as recidivas são reduzidas, salvo os casos já
relatados: tipo facial, genética, crescimento. Tarcísio Junqueira ao observá-las,
recoloca o esporão. O encaminhamento ao fonoaudiólogo ocorre após o
fechamento da mordida se o hábito persistir.
Justus ( 1976 ) afirma que o melhor método para o tratamento da mordida
aberta associada ao hábito de projeção lingual é o esporão lingual. Com a
colocação deste aparato, cria-se um novo ambiente bucal, a língua fica impedida
de tocar no esporão e nos dentes, consequentemente estes irrompem sem
problemas. Desta forma, ocorre uma modificação na alimentação sensorial do
cérebro permitindo uma nova resposta motora ( função e posição normal da língua
). Esta resposta pode ficar impressa no cérebro se os esporões ficarem por tempo
adequado, no mínimo um ano, evitando assim as recidivas.
Para ele, a terapia fonoaudiológica só funcionaria se houvesse mais
conhecimento por parte do profissional, colaboração do paciente e dos pais na
realização dos exercícios diários e principalmente se não fosse tão difícil
modificar voluntariamente uma atividade reflexa fundamental, como é o caso da
deglutição.
Considera como contra indicação a imaturidade do paciente para
compreender o sistema do aparato ( menos de quatro anos ) e não estiver
motivado a eliminar o hábito. Não é indicado para pacientes que estejam
passando por problemas emocionais, que se encontrem com inflamação aguda de
amígdalas e adenóide, em tratamento de fala e/ou linguagem ( recomenda-se que
se termine o programa ou pedir que cancele e retorne após a retirada do esporão
) e portadores de macroglossia.
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Por muito tempo a língua levou a culpa de abrir e manter aberta uma
mordida. E os fonoaudiólogos se esforçavam para retirá-la da posição interdental
e da sua projeção durante a fala e deglutição. Alguns casos se resolviam, outros
não.
Se torna cada vez mais clara a definição de diagnósticos e a obtenção de
resultados rápidos e melhores, principalmente quando se trata de problemas
relacionados à oclusão dentária e musculatura oro-facial os quais só serão
solucionados quando os profissionais afins perceberem a importância de escutar
e questionar, adquirindo conhecimentos atualizados de áreas correlatas.
De acordo com o que ouvimos, a grade , para Proffit, funciona como uma
ajuda ao paciente e é um aparato efetivo em 85% a 90% dos casos em crianças,
se for fixa, pois de pende da colaboração delas. Concorda com ele, Petrelli, da
linha tradicional dizendo que a grade lembra o paciente do local onde a língua
deve se posicionar. Assim como eles, trabalha com este aparelho, e com sucesso,
a ortodontista Marília Inês Figueiredo.
Já Tenti diz que a grade impede a sucção digital, mas é ineficiente na limitação
dos movimentos linguais.
O esporão é considerado punitivo por alguns, mas Nelly Sanseverino ,
Tarcísio Junqueira e José Eymard Bicalho o utilizam com igual ou melhor sucesso
à grade. Nelly critica o uso das grades, pois elas não prenderiam a língua
permitindo a sua retirada a qualquer momento. Funcionando como um arco reflexo
o esporão seria na verdade um reeducador, sendo mais eficaz, mais rápido no
fechamento da mordida e usado por menos tempo que a grade ( T. Junqueira ).
As divergências existem e sempre existirão.
A escolha pelo melhor aparato e terapia dependerá da opção de cada
profissional para uma BOA indicação, seja para o uso da GRADE ou do
ESPORÃO, variando sempre o caso específico de cada paciente.
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Cabe à nós, fonoaudiólogos, termos conhecimentos sobre o que são estes
aparatos e seus objetivos para discutirmos cada caso com o ortodontista, e em
equipe decidirmos o que será o ideal para o paciente, deixando a TERAPIA
MIOFUNCIONAL, quando necessária, para depois do fechamento da mordida.
Certamente desta forma, ambos os tratamentos terão sucesso.
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Bibliografia
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1992 - Ortodontia para fonoaudiologia. P.R., Lovise;
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1992 - Ortodontia contemporânea. R.J., Guanabara Koogan;
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1993 - Atlas de Aparelhos Ortodônticos Fixos e Removíveis. S.P.,
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