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Atuação do Fisioterapeuta no Pós-Operatório de pacientes submetidos
à Correção Cirúrgica da Comunicação Interatrial (CIA)
Thatyana Abrahim Mugica1
[email protected]
Dayane Priscila Maia Mejia2
Sayonara de Oliveira Vasconcelos3
Pós-Graduação em Terapia Intensiva - Faculdade Ávila
Resumo
O presente artigo tem como finalidade e importância, verificar através da revisão de
literatura, como é realizado o acompanhamento fisioterapêutico em pacientes que serão
submetidos à cirurgia cardíaca. As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte
no mundo, e, no Brasil, estas doenças são a principal causa de morte na população. A
comunicação interatrial (CIA) é uma cardiopatia congênita que raramente é diagnosticada.
A fisioterapia vem exercendo importante função no manejo de problemas relacionados ao
período pós-cirúrgico, atuando objetivamente para manutenção e melhora da função
pulmonar, especialmente nas complicações pulmonares descritas por vários autores como a
maior causa de morbidade no pós-operatório.
Palavras chave: Comunicação interatrial (CIA); Pós-peratório; Fisioterapia.
Introdução
Nas últimas décadas a prevalência de doenças cardiovasculares tem aumentado
expressivamente, sendo causa de grande morbimortalidade entre a população mundial (Matos
SS, 2009). De acordo com a complexidade da doença apresentada pelo paciente pode-se
realizar um tratamento com enfoque clínico ou, se necessário, cirúrgico Galdeano et at 2003).
O defeito cardíaco congênito constitui-se na malformação mais comum no ser humano.
Alguns defeitos discretos são corrigidos espontaneamente em dias ou semanas após o
nascimento, e outros podem ser tão complexos que são capazes de levar rapidamente ao óbito
(Meberg et at, 2002). A comunicação interatrial (CIA) como lesão isolada representa 7% de
todas as anomalias congênitas do coração e tem grande predomínio no sexo feminino, cerca
de dois terços (Fontes VF, Pedra CAC. 2002).
Por serem complexas e invasivas, tais cirurgias estão relacionadas a um expressivo número de
complicações, sobretudo na função respiratória. Nesse sentido, o acompanhamento
fisioterapêutico é importante para auxiliar a equipe de saúde na redução das complicações
pulmonares decorrentes de cirurgias cardíacas (Arcêncio, 2008).
Para Beck et al (2003), o foco é centrado no cuidar do “ser humano em todas as etapas da
vida, também deve implementar ações de saúde específicas, objetivando a promoção, a
proteção e a recuperação da saúde dos indivíduos enfermos, mediante execução de programas
e medidas profiláticas”.
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Pós-graduando em Fisioterapia Intensiva.
Orientadora: Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em
Bioética e Direito em Saúde.
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Co-orientadora: Graduada em Fisioterapia. Especialista em Cardio-pulmonar.
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1. Breve Descrição do Coração e Fisiologia Cardíaca
Segundo Dangelo e Fattini (2005), o coração é um órgão muscular, que funciona como uma
bomba contrátil – propulsora. O tecido muscular que forma o coração é de tipo estriado, e
constitui sua camada média. De acordo com Sleutjes (2004), o coração é como um conjunto
composto por um órgão central de bombeamento muscular, é um conjunto de tubos
comunicantes e interligados (os vasos sanguíneos), estando hermeticamente fechados.
No entender de Guyton (1997), “o coração, na realidade, é formado por duas bombas
distintas, o coração direito que bombeia sangue pelos pulmões, e o coração esquerdo que
bombeia o sangue para os órgãos periféricos”, tendo em vista que “cada um desses corações é
uma bomba pulsátil com duas câmaras, chamadas de átrio e ventrículo”.
O sangue que entra no ventrículo direito, pelo átrio direito, é bombeado, através do sistema
arterial pulmonar, sob pressão média de aproximadamente um sétimo daquela nas artérias
sistêmicas. O sangue então passa através dos capilares pulmonares, onde o dióxido de
carbono no sangue é eliminado e o oxigênio é captado. O sangue rico em oxigênio retorna
pelas veias pulmonares para o átrio esquerdo do coração, onde é bombeado do ventrículo
esquerdo para periferia, completando, dessa forma, o ciclo. Todo o ciclo cardíaco consiste em
um período de relaxamento, a diástole, durante a qual o coração se enche de sangue, seguido
por período de contração, a sístole (AIRES, 1999).
Quanto as distribuição das válvulas atrioventriculares, estas estão localizadas entre o átrio e o
ventrículo direitos, formadas por três cúspides (válvula tricúspide), ao passo que as
localizadas entre o átrio e o ventrículo esquerdo apresentam duas cúspides (válvula mitral). A
área total das cúspides de cada válvula átrio-ventricular (AV) é aproximadamente o dobro da
do respectivo orifício AV, de modo que ocorre considerável sobreposição dos folhetos
quando a válvula está fechada. Existem ligamentos fortes e finos, presos as extremidades
livres dessas válvulas, chamados de cordas tendíneas, (que se originam dos potentes músculos
papilares dos respectivos ventrículos e evitam a inversão das válvulas durante a sístole)
(BERNE & LEVY, 2000).
2. Fisiologia Respiratória
Os pulmões são projetados para fornecer uma distribuição correta de ar inspirado e do fluxo
sanguíneo pulmonar. A relação ventilação/perfusão é o processo da respiração onde acontece
a troca de O2 e CO2, sendo medidas as diferenças de concentrações entre o ar inspirado e o
gás expirado (BERNE & LEVY, 2000).
Na mecânica da ventilação, Guyton e Hall (1997) pontuam que os pulmões podem ser
enchidos e esvaziados por dois mecanismos, ou seja, pelos movimentos do diafragma para
cima e para baixo, que fazem com que a caixa torácica se encurte ou se alongue, ou pela
elevação e abaixamento das costelas, o que aumenta e diminui o diâmetro antero-posterior da
caixa torácica. Durante a inspiração, a contração do diafragma traciona para baixo a superfície
inferior dos pulmões, e, em seguida, durante a expiração, o diafragma simplesmente se relaxa,
e a retração elástica dos pulmões, da caixa torácica e das estruturas abdominais comprime os
pulmões.
3. A Doença cardíaca congênita – Comunicação Interatrial (CIA)
As cardiopatias congênitas constituem um grupo de numerosas lesões que se situam em
diferentes locais do aparelho circulatório, como gravidade variável. São anomalias resultantes
de defeitos anatômicos no coração ou na rede circulatória que comprometem suas funções. O
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defeito resulta da malformação do coração ou dos vasos próximos ao coração que se
desenvolveram normalmente antes do nascimento (Quilici et al, 2009).
A comunicação interatrial tem maior probabilidade de ocorrência, em crianças do sexo
feminino. Consideram-se quatro tipos anatômicos principais, são eles: ostium secundum ou
fossa oval, ostium primum, sinus venosus e o mais raro que é o seio coronariano.
A comunicação interatrial tipo ostium secundum corresponde a cerca de 10-12% de todas as
cardiopatias congênitas , sendo uma das lesões mais frequentes na prática clínica. Por ser uma
cardiopatia com hiperfluxo pulmonar, resultante de uma sobrecarga de volume de câmaras
direitas, e não de pressão, raramente leva a sintomas significativos na faixa etária pediátrica.
O diagnóstico geralmente é sugerido pela presença de sopro cardíaco ejetivo em foco
pulmonar e 2ª bulha com desdobramento constante e fixo em criança com crescimento
pôndero-estatural normal (Carlos et at, 2013).
http://www.hcor.com.br/
Figura 1. Tipos de CIA
4. Cirurgia cardíaca
Cirurgia cardíaca pode ser definida como processo de restauração e restituição das
capacidades vitais, compatíveis com a capacidade funcional do coração daqueles pacientes
que já apresentaram previamente doenças cardíacas. É o processo pelo qual o paciente busca
retorno ao bem-estar do ponto de vista físico, mental e social. Nos últimos anos, observou-se
aumento significativo do número de pacientes com doenças cardíacas que necessitam de
cuidados intensivos, clínicos ou cirúrgicos (PAPA V e TRIMER R, 2000). Embora tenham
evoluído ao longo dos anos, as cirurgias cardíacas não estão livres de complicações pósoperatórias. Estas têm relação com fatores ligados à condição clínica e funcional do paciente e
ao tipo de procedimento cirúrgico (Kagohara et at, 2006).
A cirurgia cardíaca ocasiona reduções dos volumes e das capacidades pulmonares, assim
como redução da força muscular respiratória, o que contribui para o aumento da incidência de
complicações respiratórias (Assumpção et al, 2002).
5. Complicações Pulmonares no Pós-Operatório
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As complicações pulmonares são causas importantes de morbidade e mortalidade nos
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Uma cirurgia na região torácica, como no caso da
cirurgia cardíaca, pode levar a complicações do sistema respiratório, pois existem fatores
relacionados a esta cirurgia que podem comprometer a função pulmonar (DALVIN et al,
2006).
No pós-operatório cardíaco, as complacências pulmonares (dinâmica e estática) encontram-se
diminuídas na maioria dos pacientes. A esternotomia altera principalmente a complacência da
caixa torácica, a qual diminui mais de 80% de sua mobilidade após sete dias da incisão
cirúrgica. Isto leva ao surgimento de atelectasias, diminuindo a complacência da dinâmica
pulmonar (AMBROZIN et al, 2005).
Os pacientes submetidos à cirurgia que requer anestesia geral estão sob risco de complicações
pulmonares pós-operatórias. Esse risco é maior nos pacientes submetidos à cirurgia torácica
(cirurgia cardíaca). Neste sentido, os fatores ocorridos no pós-operatório predispõem o
paciente a complicações pulmonares pós-operatórias. Observa-se que a anestesia geral está
associada com efeitos deletérios sobre a função pulmonar, podendo ocorrer hipoxemia arterial
imediatamente após a anestesia e a cirurgia. Segundo a autora, as causas podem levar à
depressão da respiração, depressão pela inalação de anestésicos, causando hipoventilação
alveolar, redução da resposta ao dióxido de carbono e uma resposta ventilatória intensamente
brusca à hipoxemia. As alterações mecânicas previsíveis após uma cirurgia cardíaca são uma
grande redução da capacidade vital (CV), e uma menor, porém mais importante, redução na
capacidade residual funcional (CRF) (REGENGA, 2000).
Eventualmente, o sistema nervoso ajusta de modo quase exato a ventilação às necessidades de
oxigênio e de dióxido de carbono. O centro respiratório é composto por diversos grupos de
neurônios localizados bilateralmente no bulbo e na ponte, em que a finalidade última da
ventilação e do transporte sanguíneo de gases é a manutenção de concentrações adequadas de
oxigênio, de dióxido de carbono e de íons hidrogênio nos tecidos. Segundo o autor, embora a
atividade do centro respiratório seja altamente sensível às variações, em termos de controle da
respiração, o oxigênio não exerce um efeito direto significativo sobre o centro respiratório
cerebral. Ao contrário, o oxigênio atua quase que inteiramente sobre os quimioceptores
periféricos localizados nos corpúsculos carotídeos e aórticos, e estes é que enviam aos centros
respiratórios sinais nervosos que participam do controle da ventilação (GYUTON, 1997).
A circulação extracorpórea (CEC), pode resultar em alterações da permeabilidade capilar
pulmonar e sistêmica, resultando na síndrome pós-perfusão. Outro possível mecanismo que
leva a lesões pulmonares pode estar relacionado à ativação dos neutrófilos, com desintegração
e liberação de grânulos lisossomais tóxicos e enzimas proteolíticas, que eventualmente
resultam em lesão epitelial e endotelial. Também a oferta de sangue inadequada para o
epitélio alveolar, durante o período de circulação extracorpórea (CEC), pode resultar em
liberação inadequada de surfactante pelos pneumócitos tipo II (GYUTON, 1997).
Segundo Moraes e Gonçalves (2002), decorrentes das complicações pós-operatórias da
cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC), nesses pacientes as complicações
pulmonares são descritas como derrame pleural, atelectasias e lesão no nervo frênico.
Segundo Taniguchi e Pinheiro (2000), o acúmulo de líquido na cavidade pleural é frequente
em pós-operatório de cirurgia cardíaca, a hipomobilazação diafragmática reduz a atividade
nos linfáticos, desequilibra o balanço entre a transudação e reabsorção que favorece o
acúmulo de líquido na pleura. O líquido acumulado no pós-operatório, na maioria das vezes
traduz a reação pleural a alguma infecção pulmonar adjacente. A febre, a expectoração
purulenta, leucocitose e infiltrado pulmonar sugerem a natureza inflamatória do derrame.
Segundo Regan; Kleinfeld e Erik (1994), a atelectasia é a expansão incompleta do pulmão
devido ao colabamento dos alvéolos. A causa pós-operatória mais comum da atelectasia é
devido à hipoventilação, sendo essa uma diminuição do volume pulmonar ocorrida por várias
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razões. Durante a anestesia e as drogas narcóticas podem diminuir a função ciliar e limitar o
esforço inspiratório do paciente, facilitando assim o acúmulo de secreções nos alvéolos.
A paresia do nervo frênico é uma alteração da posição e da mobilidade do diafragma, sendo as
causas mais frequentes como a invasão de neoplasias pulmonares e mediastínites, lesões do
nervo frênico durante intervenções cirúrgicas torácicas e abdominais, podendo assim
gradativamente estas retornar à sua função com o treinamento da musculatura. As causas mais
frequentes de complicações relacionadas com o nervo frênico são a invasão de neoplasias
pulmonares e mediastínites, as lesões do nervo frênico durante intervenções cirúrgicas
torácicas e abdominais, e as paresias, que são alterações da posição e da mobilidade do
diafragma. Com o treinamento da musculatura, o retorno de sua função voltará
gradativamente (PORTO, 2001).
As cirurgias cardíacas estão intimamente relacionadas com as patologias respiratórias, tanto
pela sua importância no tratamento das numerosas afecções do sistema respiratório, como por
sua influência no funcionamento deste. A preocupação com os transtornos da função
respiratória, de pacientes submetidos a toracotomias iniciou-se juntamente com a cirurgia
torácica, tendo aumentado com o advento da cirurgia do coração e grandes vasos (Muller et
al, 1990).
6. Atuação do Fisioterapeuta no Pós-Operatório
A fisioterapia apresenta uma missão primordial de cooperação, mediante a nova realidade de
saúde que se apresenta, através da aplicação de meios terapêuticos físicos, na prevenção,
eliminação ou melhora de estados patológicos do homem, na promoção e na educação em
saúde (Ragasson et al 2003).
A base sólida da atuação do fisioterapeuta, segundo Azeredo (2002) baseia-se no principio de
que o “respiratório é, portanto, o profundo conhecimento da fisiologia respiratória. Todo o
processo respiratório envolve variações pressóricas que ocorrem em diversos setores do
sistema de forma harmoniosa e sincrônica”. Pode-se afirmar que, “do nariz até o alvéolo, e
deste capilar pulmonar, ocorrem distintos gradientes pressóricos que tornam fisicamente
complexas a ventilação pulmonar, a difusão e a perfusão”. O fisioterapeuta encontra “grande
respaldo científico para a atuação do fisioterapeuta respiratório na atualidade”.
Os cuidados com o paciente cirúrgico, segundo Regan; Kleinfeld e Erik (1994), “são
multifacetados e devem ser administrados por profissionais que tenham experiência em
diversas áreas de tratamento. Deve-se abordar um componente de reabilitação na evolução
pós-operatória da maioria dos pacientes”. Para o autor, [...] esse componente inclui os
aspectos preventivos dos cuidados e uma forte ênfase na orientação do paciente. Os
fisioterapeutas podem abordar essas necessidades devido à sua experiência com controle da
dor, higiene pulmonar, educação do paciente, mobilização e conhecimento das ciências
médicas básicas.
A fisioterapia visa adicionar qualidade de vida por meio de aumento da capacidade de
trabalho, recreação e atividade física geral, auxiliando, com isso, a normalizar o estilo de vida.
São poucos os pacientes cardíacos que não se beneficiaram de uma intervenção apropriada de
exercícios, sendo que a intervenção para o paciente pode ir desde exercícios no leito, visando
manter a atividade, da educação em relação a modificações no etilo de vida, até exercícios
para o condicionamento. A fase inicial do tratamento fisioterapêutico dos pacientes de
cirurgia cardíaca em geral dura de 5 a 7 dias, com programa direcionado principalmente para
a prevenção e tratamento das complicações pulmonares (TANIGUCHI & PINHEIRO, 2000).
O músculo respiratório é o principal efetor da bomba respiratória e as técnicas utilizadas que
possibilitam a reeducação do músculo respiratório já citadas em diversas literaturas
constituem a cinesioterapia respiratória: reeducação diafragmática, reeducação dos
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intercostais, reeducação dos músculos acessórios, reeducação do músculo transverso
abdominal e reeducação dos músculos abdominais. Em seguida são recomendados exercícios
para membros superiores, inferiores e conjugados (AZEREDO, 2002).
Após a estabilização hemodinâmica do paciente, que geralmente se dá em torno de uma hora,
faz-se uso das técnicas apropriadas de higiene brônquica utilizando ambú, aspiração e
vibrocompressão. Mobilizações discretas de membros inferiores, objetivando com isso,
prevenir trombos e reduzir a estase venosa (MULLER, 1990). Normalmente entre 20 e 24
horas após o ato cirúrgico, podem ainda persistir algumas características do quadro de pósoperatório tais como: atelectacias de base esquerda, acumulo de secreção, diminuição da
reserva ventilatória, expansibilidade e complacência (FROWNFERTER e DEAN, 2004).
Titoto et al (2005) relata que o tratamento fisioterapêutico na fase hospitalar baseia-se em
procedimentos simples, como exercícios metabólicos de extremidades, para aumentar a
circulação, exercícios respiratórios para eliminar obstruções respiratórias e manter os pulmões
limpos, exercícios ativos para manter a amplitude de movimento e elasticidade mecânica dos
músculos envolvidos, treino de marcha em superfície plana e com degraus, reduzindo os
efeitos prejudiciais do repouso prolongado no leito, com isso aumenta a autoconfiança do
paciente e diminui o custo e a permanência hospitalar.
As manobras fisioterapêuticas aplicadas aos cuidados respiratórios, englobam técnicas que
tem como objetivo promover a higiene pulmonar, treinamento da musculatura respiratória e a
promoção do condicionamento físico, a fim de evitar a inatividade e a deterioração da
capacidade funcional (FROWNFELTER, 2004).
6.1 Técnicas Fisioterapêuticas
Padrão diafragmático: O método prevê que o paciente aprenda a utilizar seu abdome para
respirar, exigindo, dessa forma, o máximo de seu diafragma. Durante a inspiração (realizada
pelo nariz) o paciente será orientado a protrair seu abdome, e na expiração (realizada pela
boca em associação com o exercício de frênulo labial) deverá realizar uma retração abdominal
(TARANTINO, 2002).
O método de reequilíbrio toraco-abdominal foi assim denominado porque as alterações
mecânicas resultantes da cirurgia cardíaca demonstram desequilíbrio de forças entre os
músculos acessórios da inspiração e da expiração, pois esse desequilíbrio muscular e as
alterações do volume pulmonar modificam o ponto de equilíbrio torácico. A técnica do
método de reequilíbrio muscular consiste em um manuseio dinâmico sobre o tronco, quando o
fisioterapeuta deve atuar no sentido de suprir as falhas dos músculos respiratórios oferecendo
pontos fixos, apoios e alongamento muscular para facilitar o funcionamento normal dos
músculos, nos diversos padrões de respiração (AZEREDO, 2000).
Segundo O’sullivan e Schmitz (2004), a base da drenagem postural é o ato de posicionar o
paciente de modo que o brônquio do segmento pulmonar comprometido fique perpendicular
ao chão. Por meio da gravidade, essas posições ajudam no sistema de transporte mucociliar,
removendo o excesso de secreções na árvore traqueobrônquica. Embora essas posições sejam
ótimas para a drenagem de segmentos pulmonares específicos por meio da gravidade, podem
não se adequar a realidade de alguns pacientes. A posição padrão para drenagem postural
poderia piorar a condição respiratória ou algum problema concomitante do paciente. Assim
que as secreções tenham sido mobilizadas com drenagem postural, passa-se a tarefa de
remove-las. A tosse é o meio mais comum e fácil de limpar a via aérea. O huffing (expiração
forçada) é o outro método de limpeza das vias aéreas.
Segundo Irwin e Tecklin (1994), dentre as técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta estão os
padrões ventilatórios para expansão pulmonar como a inspiração fracionada ou em tempos,
soluços inspiratórios, inspiração com apnéia pós-inspiratória e expiração abreviada, etc. A
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utilização de padrões ventilatórios estimula grandes volumes pulmonares, traduzindo uma
eficiência na resposta pulmonar, impedindo o aparecimento de atelectasias.
A inspiração em tempos consiste na inspiração nasal suave e curta interrompida por curtos
períodos de apnéia pós-inspiratória, sendo programados para 2, 3, 4 ou 6 tempos repetitivos,
e, em seguida, expirar suavemente via oral. A técnica dos soluços inspiratórios tem uma
programação em subdividir a inspiração nasal de forma curta e sucessiva até atingir a máxima
capacidade inspiratória. Ambas às técnicas são utilizadas na reabilitação no pós-operatório de
cirurgia cardíaca com ótimos resultados no restabelecimento da complacência global
(CARVALHO, 2001).
A inspiração sustentada ocorre com uma inspiração nasal suave e uniforme até chegar no
nível da capacidade inspiratória máxima, permanecendo em apnéia entre 3 e 10 segundos. A
expiração oral é lenta, contínua e sem esforço, até conseguir atingir o volume de reserva
expiratório máximo. Na expiração abreviada, os ciclos de inspiração profunda podem ser
intercalados com pequenas expirações (TANIGUCHI & PINHEIRO, 2000).
Segundo Dias et al, (1992) a expansão costal lateral é uma técnica particularmente útil para
fortalecer as musculaturas inspiratórias e automaticamente melhorar a ventilação pulmonar. O
paciente pode estar sentado ou em decúbito dorsal com os joelhos flexionados e pés apoiados.
O terapeuta posiciona as mãos ao longo da face lateral das costelas inferiores para fixar a
atenção do paciente nas áreas em que o movimento deve ocorrer. Pedir para o paciente inspira
e assim sentir a caixa torácica mover-se. A medida que ele inspirar, colocar pressão nas
costelas com a palma das mãos, a aplicação da resistência manual deve ser suave na área
inferior das costelas para aumentar a percepção sensorial a medida que o paciente inspira
profundamente.
Os incentivadores respiratórios são exercitadores respiratórios que tem como função a
reexpansão pulmonar, aumento da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento da
musculatura respiratória. Os incentivadores inspiratórios são recursos mecânicos da
fisioterapia respiratória, geralmente, destinados a ajudar no desempenho muscular respiratório
e na eficiência do trabalho mecânico da ventilação pulmonar (ALMEIDA, 2007).
Forma de treinamento ventilatório que enfatiza inspirações sustentadas máximas. Um termo
sinônimo é manobra inspiratória máxima mantida, que é feita com ou sem uso de um
espirômetro. O paciente respira por um espirômetro que fornece feedback visual ou auditivo
enquanto ele inspira o mais profundamente possível (KISNER, 2004).
Nota-se, na prática, que o feedback visual oferece aos pacientes condições de visualizar no
aparelho, a pressão inspiratória gerada por seus músculos ventilatórios. Esta pressão então,
produz uma resposta mais eficaz do que simplesmente realizar uma sustentação máxima na
inspiração (PRESTO, 2007).
Rocha (2002), complementa que a técnica dos incentivadores é fazer com que o paciente,
realize um trabalho ventilatório caracterizado por uma inspiração ativa forçada, que deverá ser
mantida (sustentação máxima inspiratória), por um determinado período de tempo
quantificado em segundos.
Existem dois tipos de incentivadores: fluxo e de volume. Os dois tipos de incentivadores são
equipamentos portáteis, geralmente de plástico ou material semelhante e de baixo custo. São
de fácil utilização, descartáveis e podem ser usados tanto em crianças como em adultos. O
respiron é um incentivador de fluxo, varia em função do tempo de incentivo. Incentiva uma
respiração sustentada máxima, em que o paciente deve inspirar para que consiga fazer com
que as três bolinhas do aparelho subam entre 5 a 10 segundos (ALMEIDA, 2007).
A pressão positiva nas vias aéreas (PAP) inclui o uso de CPAP, EPAP e IPAP, para mobilizar
as secreções e prevenir as atelectasias. A técnica de higiene brônquica com PAP tem-se
mostrado uma eficiente opção em fisioterapia pulmonar para expandir pulmões e mobilizar
secreções. O CPAP realiza uma aplicação da PAP nos pacientes com respiração espontânea
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durante a inspiração e expiração. O CPAP mantém uma pressão contínua nas vias aéreas (5 a
20 cm H2O). A EPAP fornece uma pressão positiva nas vias aéreas, somente na expiração.
Durante a terapia de EPAP, o paciente expira contra uma resistência, gerando pressões
preestabelecidas de 5 a 20 cm H2O. O IPAP fornece uma pressão positiva nas vias aéreas
somente na inspiração. São algumas formas de pressão positivas citadas pelo autor
(AZERREDO, 2002).
Segundo Regenga (2000), o segundo dia pós-operatório refere-se à exemplificação da rotina
de fisioterapia no pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca na unidade de internação. Para
tanto é necessário realizar a transferência da UTI para a unidade de internação, ao mesmo
tempo fazer a avaliação do paciente (evolução na UTI + RX + avaliação física). Na sequência,
o fisioterapeuta deve realizar o processo educativo visando orientar o paciente quanto à AVD
(posicionamento no leito, sentar-se, levantar-se, deambulação) e, ao mesmo tempo,
desenvolver educação em saúde sobre a respiração diafragmática e tosse + inalação e, se
necessário, introdução de oxigenoterapia e/ou aparelhos de pressão positiva e, por último, não
menos importante, deve realizar a escolha do espirômetro de incentivo. O autor descreve que
no terceiro dia pós-operatório as orientações do espirômetro de incentivo e manobras de
higiene brônquica devem ser orientadas pelo fisioterapeuta quando necessário e avaliado pelo
mesmo. A deambulação é um procedimento realizado para o retorno da capacidade funcional,
para as manobras de reexpansão pulmonar, para o padrão ventilatório e para a cinesioterapia.
Também deve realizar o estímulo da atividade física (deambulação assistida), o controle da
FC e, se necessário, da pressão arterial e as orientações dos exercícios metabólicos, bem como
a elevação dos membros inferiores. No 4º dia do pós-operatório, a assistência prestada pelo
fisioterapeuta deve estar centrada na manutenção da conduta anterior, na verificação do
aumento da distância na deambulação, nas orientações posturais para correção da postura
antálgica e nos exercícios de alongamento e relaxamento (amenizar as dores musculares).
O Regenga (2000) descreve que, no quinto dia pós-operatório, o trabalho do fisioterapeuta
recai na avaliação dos exames de controle (RX, ECG, ECO, laboratoriais), na deambulação
associada a exercícios dos membros superiores e inferiores e, no sexto dia do pós-operatório,
o fisioterapeuta realiza o treino de escada e as orientações para a alta.
Metodologia
Após definição da problemática, os estudos a serem consultados foram identificados por
pesquisa em bases de dados eletrônicos e livros específicos. Foi elaborada uma estratégia de
busca específica de pesquisas, cruzando palavras-chave sobre Cirurgia cardíaca, comunicação
interatrial e fisioterapia, no período compreendido entre 1990 e 2013. Dez estudos relevantes
foram identificados. Não havendo assim restrição de idioma. Baseado na semelhança entre os
estudos, para entender a atuação do fisioterapeuta no pós-operatório cardíaco.
Resultados e discursão
As cirurgias cardíacas estão intimamente relacionadas com as patologias respiratórias, tanto
pela sua importância no tratamento das numerosas afecções do sistema respiratório, como por
sua influência no funcionamento deste (Muller et al, 1990).
Regenga (2000), afirma que a fisioterapia no período pós-cirúrgico vem, atuando
objetivamente para manutenção e melhora da função pulmonar, especialmente nas
complicações respiratórias.
Para Muller et al (1998), o acompanhamento Fisioterapêutico vem assegurar boas condições
da ventilação-perfução através das técnicas especificas no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
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São poucos os pacientes cardíacos que não se beneficiaram de uma intervenção apropriada de
exercícios, sendo que a intervenção para o paciente pode ir desde exercícios no leito, visando
manter a atividade, da educação em relação a modificações no etilo de vida, até exercícios
para o condicionamento (TANIGUCHI & PINHEIRO, 2000).
Já na fase pós-operatória, os objetivos principais da fisioterapia são prevenir e auxiliar na
resolução das complicações pulmonares: promovendo a reexpansão de áreas de atelectasia,
mantendo a ventilação adequada, assistindo na remoção de qualquer excesso de secreção
pulmonar e auxiliando no posicionamento geral, na mobilidade no leito e na deambulação
precoce do paciente (PRYOR, 2002).
Indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos torácicos comumente apresentam
alterações respiratórias. A fisioterapia tem a possibilidade de atuar especificamente dentro de
cada tipo de cirurgia, devendo ser iniciado precocemente (Neves, 2005). O trauma torácico
provindo das cirurgias altera as condições respiratórias, gerando um acúmulo de secreção
pulmonar (Regenga, 2000). Segundo Rosa et al (2007), a manutenção da higiene das vias
aéreas é frequentemente realizada diminuindo o acúmulo de secreção e o risco de pneumonia
assim como melhora da função pulmonar.
Irwin e Tecklin (2003), afirmam que a fisioterapia respiratória é frequentemente utilizada na
prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias como: retenção de secreção,
atelectasia e pneumonia.
Segundo Azeredo (2002) a fisioterapia respiratória utilizando padrão ventilatório por meio de
inspiração fracionada tem sido amplamente utilizada, demonstrando eficácia como técnica de
expansão e incremento da função pulmonar.
Almeida (2007), afirma que os incentivadores inspiratórios são recursos mecânicos da
fisioterapia respiratória, geralmente, destinados a ajudar no desempenho muscular respiratório
e na eficiência do trabalho mecânico da ventilação pulmonar (ALMEIDA, 2007).
Romanini et al (2007), também afirma que os aparelhos para realizar exercícios de resistência
à respiração espontânea auxiliam a reexpansão pulmonar, aumentam da permeabilidade das
vias aéreas e o fortalecem os músculos respiratórios, otimizando o trabalho mecânico da
ventilação pulmonar e a oxigenação arterial.
Segundo Silva (2010), a cinesioterapia respiratória é baseada em exercícios e estratégias para
acrescer os volumes pulmonares, diminuir o trabalho respiratório e a sensação de dispnéia,
redistribuir e melhorar a ventilação pulmonar bem como favorecer as trocas gasosas e
potencializar a contração dos músculos respiratórios. Concordando com o presente estudo,
Arcêncio et al (2008) em suas observações constataram que os exercícios de inspirações
seguidas e mantidas não só aumentam a coordenação e eficiência dos músculos respiratórios,
como também são eficazes no tratamento e prevenção de atelectasias refratárias, melhorando
a capacidade vital e a complacência pulmonar.
Para Pulz et al (2006), o tratamento fisioterapêutico no hospital tem como objetivos evitar os
efeitos negativos do repouso prolongado no leito, estimular o retorno mais breve às atividades
físicas cotidianas, manter a capacidade funcional, desenvolver a confiança do paciente,
diminuir o impacto psicológico (como ansiedade e depressão), evitar complicações
pulmonares, maximizar a oportunidade da alta precoce e fornecer as bases de um programa
domiciliar.
Regenga (2000), relata a eficácia dos exercícios respiratórios na melhora tanto da ventilação
como oxigenação de pacientes com alterações pulmonares.
É interessante ressaltar a importância da orientação e auxílio do fisioterapeuta para uma
perfeita execução dos exercícios e assim, garantir o sucesso da terapêutica (RENAULT,
2008).
É consenso que a Fisioterapia tem importância nos resultados dos pacientes submetidos à
correção Cirúrgica da Comunicação Interatrial (CIA), os autores consultados ressaltam o
10
importante papel da Fisioterapia no pós-operatório cardíaco. Com a atuação da Fisioterapia
se previne os comprometimentos respiratórios principalmente no acumulo de secreção e
atelectasia.
Com base na analise feita sobre os dados coletados, não houve divergências entre os autores
em relação à eficácia do método Fisioterapêutico no tratamento respiratório aplicado no pósoperatório de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Conclusão
De acordo com esta revisão bibliográfica, a correção cirúrgica da comunicação interatrial em
pacientes é segura, desde que todos os cuidados necessários para uma boa recuperação sejam
proporcionados pela equipe responsável.
Observou-se a importância da conduta fisioterapêutica com exercícios respiratórios
específicos no pós-operatório para reduzir o risco de complicações pulmonares, obtendo a
melhora da ventilação pulmonar, diminuição da dor, aceleração do processo de recuperação
pulmonar e reduzir o tempo de permanência do paciente no hospital.
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