FQ 1215-01 Rev. 02 Solicitação de Reembolso (2)

SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
Nome do Beneficiário Titular do Plano
Número do Cartão do Titular do Plano
Tipo de Plano
Nome do Paciente
Telefone de Contato
Tipo de Processo
Remoção
Dados Bancários do Titular do Plano
Nome do Banco
Número do Protocolo junto à Operadora
CPF do Titular do Plano
Quantidade de Documentos
Valor Total do(s) Recibo(s) - R$
Número do Cartão do Paciente
E-mail
Internação
Reanálise
Exame
Complemento
Material
Consulta
Honorário Médico
Outros
Conta Poupança
Conta Corrente
Agência
Medicamento
Nº Conta
IMPORTANTE
Para a análise e pagamento do reembolso referente às despesas "cobertas contratualmente", é necessária a apresentação da documentação original e completa, bem como a carta
de justificativa para a referida solicitação, devendo ser entregue pessoalmente no endereço da Fesp ou por Aviso de Recebimento (AR) ;
É necessária a comprovação de envio da solicitação de reembolso nos casos de reclamações para que seja possível efetuar a rastreabilidade. A documentação incompleta ou para
procedimento sem cobertura contratual será devolvida;
Para receber seu reembolso com agilidade mantenha seus dados cadastrais sempre atualizados;
Em casos de inconsistências nos dados cadastrais: Banco, Agência, Conta, CPF e Nome do Titular do Plano a solicitação de reembolso será devolvida;
O formulário é individual e deverá ser utilizado um para cada paciente;
Os documentos enviados devem ser originais, conter a identificação do Prestador e do Paciente, e não possuir datas de atendimentos futuros;
Em todos os recibos devem constar: nº CPF, endereço e telefone do profissional que realizou o atendimento;
Em caso de dúvidas, entrar em contato com a Central de Atendimento com o Cliente: 0800 772 3030.
Check List - Orientações Gerais
1) Consulta Médica
Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrição e data do atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico.
Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e data do atendimento, especialidade e carimbo do médico.
2) Exames
Pedido Médico: Deve constar o nome do paciente, nome de cada exame e justificativa para a respectiva solicitação.
Recibo ou Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituição): Deve constar o valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada exame realizado com seu valor unitário
(para exames de imagens (RX, TC, RNM, etc.), deverá constar também a região examinada e, se for o caso, descrição dos materiais e medicamentos com valores unitários).
3) Terapias (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional)
Relatório Médico: Deve constar o nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justificativa para a terapia indicada.
OBSERVAÇÕES: 1) A solicitação da terapia deve ser feitapor profissional médico (CRM); 2) Em caso de continuidade de terapia, o relatório médico deve ser atualizado após 4 meses.
Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas, valor pago, nome, número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO,
CRF e CRP), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia.
Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas, nome, número de inscrição no
respectivo Conselho Regional (CREFITO, CRF e CRP), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia.
4) Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte, atendimento em PS, etc.)
Relatório Médico: Deve constar o nome do paciente, diagnóstico e tratamento realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrição detalhada das lesões e procedimentos realizados
para cada uma. Anexar o Anatomo patológico (se houver).
Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrição e data do atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico.
Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e data do atendimento.
5) Internação - Honorários Médicos
Relatório Médico: Deve constar o nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolução da doença, descrição e período do atendimento e justificativa para a internação. Anexar o
Anatomo patológico (se houver).
Recibo: Deve constar o nome do paciente, descrição e período do atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e carimbo do médico.
Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e data do atendimento.
6) Próteses e Órteses (OPME)
Relatório Médico: Deve constar o nome do paciente, descrição e data do procedimento, diagnóstico e justificativa para a solicitação do material.
Nota Fiscal original do Fornecedor/ Distribuição/ Fabricante: Deve constar o nome e CNPJ do emitente, data da emissão, nome do paciente, valor pago, descrição do material,
marca, modelo e fabricante.
7) Remoção em Ambulância
Relatório Médico: Deve constar o nome do paciente, diagnóstico e justificativa para a remoção.
Nota Fiscal: Deve constar o nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, data da remoção, quilometragem, local de partida e destino, tempo de espera (se houver), tipo
de ambulância (UTI ou simples) e descrição do valor dos honorários médicos (se houver).
8) Quitação
O titular do plano concorda com a tabela de reembolso apresentada, registrada em cartório sob número 8935859/2016, bem como com os valores ora reembolsados, razão pela qual,
com a efetivação do depósito/pagamento, dá plena, geral e irrevogável quitação, dando-se por satisfeito, nada mais tendo a reclamar ou exigir, a qualquer título, quanto ao presente
reembolso.
Data: __________/__________/___________
SAC 0800 772 3030
FQ 1215-01 Rev. 02 Data: 18/11/2016
Assinatura: __________________________________________________
Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas
www.unimedfesp.coop.br