Check List para reembolso

Solicitação de Reembolso – Check List
Instruções Gerais
1. O formulário é individual. Utilize um para cada paciente.
2. Os documentos enviados devem ser originais, conter a identificação do Prestador e do Paciente e não possuir datas futuras.
3. Para análise e pagamento do reembolso referente às despesas cobertas contratualmente, é necessária a entrega da documentação completa (verificar os itens abaixo)
4. Em caso de dúvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regiões Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais Localidades); Rede Perfil 0800 701 2790;
Concierge 0800 701 2726  SAC: 0800 727 9966  Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708  Ouvidoria: 0800 701 7000.
A Bradesco Saúde poderá solicitar documentos ou informações complementares, caso seja necessário.
Documentação incompleta ou não coberta contratualmente será devolvida.
1 – Consulta Médica
Recibo onde devem constar: Nome do paciente, descrição e data do
atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e
carimbo do médico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago,
nome do paciente, descrição e data do atendimento, especialidade e
carimbo do médico.
Relatório Médico: Para os casos de reconsulta médica no prazo inferior a
20 (vinte) dias do primeiro evento.
2 – Acupuntura
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição do tratamento,
número de sessões e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do médico que realizou a(s) sessão (ões).
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago,
nome do paciente, descrição do tratamento, número de sessões e suas
datas, nome, CRM e carimbo do médico que realizou a(s) sessão (ões).
3 – Ostomias
Relatório Médico onde devem constar: doença de base que levou à
confecção do estoma, tipo de cirurgia realizada, permanência do estoma,
tipo da estomia, alça, terminal, duas bocas ou outras, localização da região
abdominal e do sistema digestório ou urinário, data da realização do
procedimento cirúrgico, quadro clínico atual e definição dos equipamentos
necessários.
Nota Fiscal do Fornecedor/ Distribuidor/ Fabricante onde devem
constar: nome e CNPJ do emitente, data da emissão, nome do paciente,
valor pago, , descrição do material, marca, modelo e fabricante.
4 – Exames
Pedido médico onde devem constar: nome do paciente, nome de cada
exame e justificativa para a respectiva solicitação (ões).
Recibo ou Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Instituição) onde devem
constar: valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada
exame realizado com seu valor unitário (para exames de imagem (RX, TC,
RM, etc.), deverá constar também a região examinada e, se for o caso,
descrição dos Materiais e Medicamentos com valores unitários).
5 – Terapias I (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia
Ocupacional) e Nutrição
Relatório Médico datado, assinado e carimbado onde devem constar:
Nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justificativa
para o tratamento indicado. OBSERVAÇÕES: 1. A SOLICITAÇÃO DA
TERAPIA DEVE SER FEITA POR PROFISSIONAL MÉDICO (CRM). 2. EM
CASO DE CONTINUIDADE DA TERAPIA, O RELATÓRIO MÉDICO DEVE
SER ATUALIZADO APÓS 4 (QUATRO) MESES.
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição da terapia,
número de sessões e suas datas, valor pago, nome, número de inscrição no
respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITOTO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago,
nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas,
nome, número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F,
CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional
que realizou a terapia.
6 – Terapias – II (Diálise, Quimioterapia, Radioterapia)
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico,
descrição e justificativa para o tratamento solicitado, histórico dos
tratamentos já realizados e planejamento terapêutico.
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição do tratamento,
número de sessões e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura
e carimbo do médico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago,
nome do paciente, descrição do tratamento, número de sessões e suas
datas.
Fatura onde deve constar: descrição de todos os itens da conta (materiais,
medicamentos, taxas, etc.) com valores unitários.
ABRIL/2014
7 – Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte, atendimentos em PS, etc.).
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico e tratamento
realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descrição detalhada das lesões e
procedimentos realizados para cada uma.
Laudo Anatomopatológico (se houver)
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição e data do atendimento,.
valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do
paciente, descrição e data do atendimento.
OBSERVAÇÕES:
1 - No Recibo, Nota Fiscal ou Relatório Médico deve constar: descrição dos materiais,
medicamentos, taxas e outras despesas, com valores unitários.
2 – VASECTOMIA: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento expresso.
8 – Internação - Despesas Hospitalares
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico, tempo de
evolução da doença, descrição e período do atendimento e justificativa para a
internação.
Nota Fiscal do Hospital onde devem constar: nome e CNPJ do Hospital valor pago,
nome do paciente e data do evento.
Fatura onde deve constar: descrição de todos os itens da conta hospitalar com seus
valores unitários, data da internação, data da alta e período da cobrança.
Internação – Honorários Médicos
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico, tempo de
evolução da doença, descrição e período do atendimento e justificativa para a
internação.
Laudo Anatomopatológico (se houver)
Recibo onde devem constar: nome do paciente, descrição e período do atendimento,
valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e carimbo do médico.
Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do
paciente, descrição e período do atendimento
OBSERVAÇÕES:
1) No Recibo, Nota Fiscal ou Relatório Médico devem constar: a respectiva participação e
valores (cirurgião, 1° auxiliar, 2° auxiliar, etc.). Se o atendimento for clínico, informar a
especialidade, número e datas das visitas cobradas.
2) Laqueadura Tubária: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento
expresso
9 – Próteses e Órteses de Implantação Cirúrgica
Após a verificação da existência de cobertura contratual, deve ser entregue:
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, descrição e data do
procedimento, diagnóstico e justificativa para a solicitação do material.
Nota Fiscal original do Fornecedor / Distribuidor / Fabricante onde devem constar:
nome e CNPJ do emitente, data da emissão, nome do paciente, valor pago, descrição
do material, marca, modelo e fabricante.
10 – Remoção em Ambulância
Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico e justificativa
para a remoção.
Nota Fiscal onde constem: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do
paciente, data da remoção, quilometragem, local de partida e destino, tempo de espera
(se houver), tipo de ambulância (UTI ou simples) e descrição do valor dos honorários
médicos (se houver)
OBSERVAÇÕES:
1) Não são aceitos recibos de pagamento a autônomo (RPA); recibos provisórios e ou
temporários; nota de serviço ou nota de débito; duplicata e nota fiscal sem quitação.
2) Em todos os recibos devem constar: CPF, endereço e telefone do profissional que
realizou o atendimento.
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CÓD. FORM. ELETR. 0518
Solicitação de Reembolso – Formulário
IMPORTANTE:
Para que o processo de Reembolso seja realizado de forma segura e ágil, siga as instruções contidas no formulário e mantenha os dados cadastrais sempre atualizados.
Em caso de dúvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regiões Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais Localidades);
Rede Perfil: 0800 701 2790; Concierge: 0800 701 2726  SAC: 0800 727 9966  Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 Ouvidoria: 0800 701 7000.
Código
5711
Destino
Bradesco Saúde – Departamento de Sinistro Saúde
Nome do Segurado Titular do Plano
MONILLA QUEIROZ DE OLIVEIRA
Número Protocolo (para uso da Seguradora)
N.º Cartão do Paciente
994040041980018
Telefone de Contato
( )-
Tipo de Plano
TNE1
CPF
052.692.875-10
Quantidade de Documentos Valor Total do(s) Recibos
13
R$2.132,00
Email para contato
Se Apólice Empresarial, informar o Nome da Empresa.
MINERACAO FAZENDA BR
Para Uso da Seguradora
Tipo de Processo
Inicial
Reanálise
Segurado Titular falecido – Favor anexar qualificação de beneficiário.
Complemento
Ambulatorial
Internação
Local de Entrada (Sucursal ou Agência)
Sucursal
Código
Agência
Nome
Forma de Pagamento
Crédito em Conta:
Conforme informações bancárias do Titular/ Beneficiário legal cadastradas em nosso sistema.
Importante:
Em caso de inconsistências nos dados cadastrados: Banco, Agência, Conta, CPF e nome do Titular/ Beneficiário legal o reembolso
será realizado através de Ordem de Pagamento e poderá ser resgatado em qualquer agência do Banco Bradesco, no prazo máximo
de 30 dias após sua emissão.
Quando não houver dados bancários cadastrados, o reembolso será realizado através de Ordem de Pagamento e poderá
Ordem de Pagamento:
ser resgatado em qualquer agência do Banco Bradesco no prazo máximo de 30 dias após sua emissão.
Atenção:
Antes de enviar sua solicitação de reembolso, certifique-se que a documentação está completa e devidamente preenchida, conforme instruções no verso. Você
poderá solicitar esclarecimentos através da Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regiões Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais
Localidades); Rede Perfil: 0800 701 2790; Concierge: 0800 701 2726  SAC: 0800 727 9966 Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708  Ouvidoria: 0800
701 7000. A Bradesco Saúde poderá solicitar documentos complementares, caso seja necessário.
Honorários Médicos – Uso Exclusivo da Matriz
Discriminação
Quantidade
Procedimento
Quant. de U.S. / CRS
do Evento
Plano
Adquirido
Valor da U.S. /
CRS do Plano
%
Valor Liberado (R$)
Valor Original (R$)
1 – Cirurgião
2 – 1º Auxiliar
3 – 2º Auxiliar
4 - 3º Auxiliar
5 – Anestesista
6 – Instrumentador
7 – Clínico
8 – Pediatra
Peq. Atendimento
Materiais
Total
Despesas Hospitalares – Uso Exclusivo da Matriz
Itens
Diárias
Alugueis
Cobrado
Pago
Glosa
N.º Dias
Diária para despesas não comprovadas
Mat. / Med.
HM
Valor por Dia (R$)
Exames
Outros
Total HP
Total
Total Geral
ABRIL/2014
PÁG. 02/02
CÓD. FORM. ELETR. 0518