Protocolos para uso de anti-microbianos no HGCC

Secretaria da Saúde do Estado do Ceará
HOSPITAL GERAL DR. CESAR CALS (HGCC)
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR(CCIH)
PROTOCOLOS PARA
EM ADULTOS
USO
DE ANTIMICROBIANOS
2015 - 2017
(Organizador: JOSÉ EDUILTON GIRÃO)
Autores (ordem alfabética): Ananias Vasconcelos, André Luís Macedo, Antonio
George Matos Cavalcante, Caio Freire, Djalma Ribeiro da Costa, Evelyne
Santana Girão, José Eduilton Girão, José Gerardo de Araújo Paiva, José Iran
de Carvalho Rabelo, Jose Otho Leal Nogueira, José Walter Correia, Leonardo
Robson Pinheiro Sobreira Bezerra, Manoel Martins, Manoel Pedro Guedes
Guimarães, Marcos Flávio Rocha, Mariana
, Milena Santana
Girão, Orivaldo Barbosa, Paola Lemos, Paulo Henrique de Moura Reis,
Raphael Felipe, Robério Dias Leite, Sara Arcanjo Lino Karbage, Sebastião
Diógenes Pinheiro, Suzana Tavares , Thaís Guimarães, .Marco Antônio C.C.
Muniz, Paulo Marcos Lopes, Ricardo Rangel de Paula Pessoa, Silviane
Praciano Bandeira
Fortaleza – Ceará
Sumário
Considerações preliminares
Estes protocolos foram elaborados ou receberam contribuições de médicos com
suficiente experiência no assuntso, os quais se basearam tamnbém em evidências científicas
atuais e no perfil da microbiota do hospital e da comunidade. Os casos mais complexos, que,
por qualquer motivo, não contemplados pelos protocolos, devem ser, sempre, discutidos com
profissionais mais experientes e/ou com os médicos da CCIH.
Antes de fazer a prescrição,
o médico deve se comunicar com a farmácia
hospitalar, sobre a disponibilidade de estoque suficiente do(s) antimicrobiano(s) escolhido(s), a
fim de evitar eventual descontinuidade do esquema terapêutico.
Por outro lado, não se
deve abrir mão da terapêutica racional, em razão de restrição de estoque, salvo por motivo
excepcional.
Nesta situação, cabe à equipe assistencial atuar, com firmeza, junto à
farmácia e, se necessário, à administração do hospital, no sentindo de assegurar a provisão
do (s) produto(s) prescrito(s). Ou seja, é inadequada a prescrição baseada no “ antibiótico de
plantão”...
Para a liberação, pela Farmácia, do(s) antimicrobiano(s), continuará a ser exigido
o receituário, cabível para, até, três produtos, com todos os campos devidamente
preenchidos. Esta exigência se justifica pela grande importância que o referido
documento tem para os seguintes fins: auxiliar na vigilância epimidemiológica das
infecções; contribuir para as ações de consultoria e controle quanto ao uso racional dos
antimicrobianos, visando a favorecer o paciente e a reduzir a resistência microbiana e
permitir, quando necessário, levantamento sobre o consumo daqueles importantes
medicamentos.
Assim, solicita-se que os colegas médicos assistentes perseverem no
preenchimento do mencionado receituário, tanto na indicação terapêutica, como na
profilaxia (clínica ou cirúrgica).
JOSÉ EDUILTON GIRÃO
CAPÍTULO I
ALGUMAS RECOMENDAÇÇÕES GERAIS QUANTO AO USO DE ANTIMICROBIANOS
- Evitemos curso prolongados de antimicrobianos, exceto quando tal foi com uma indicação
precisa.
Há recomendação, bem fundamentada, que muitas infecções, até mesmo
pneumonias adquiridas em hospital, podem ser adequadamente tratadas em 07 (sete) dias.
- Por outro lado há muitos outros processos infecciosos que, por características do agente
etiológico ou do hospedeiro, requerem cursos terapêuticos prolongados, alguns com
associação de antimicrobianos.
- Para paciente vindo da comunidade ou de outra instituição (hospital, UPA etc), sem o
diagnóstico etiológico da infecção, o médico, mesmo antes do isolamento do patógeno,
adotará o esquema antimicrobiano, com base nos dados epidemiológicos, clínicos (e de
outros exames complementares), além de considerar peculiaridades do paciente (idade, peso,
estado nutricional e imunitário, eventuais disfunções orgânicas, alergiaa droga etc).
- Concernente ao paciente oriundo de outro hospital, o médico exigirá o relatório da
instituição de origem, com ênfase a dados de exames microbiológicos, procedimentos
invasivos e tratamentos antimicrobianos, que, lá, tenham sido feitos - Imperioso é, também se
considerar a gravidade, presente ou potencial, de cada caso, ou seja, se a doença é
localizada, potencialmente septicêmica ou septicêmica. Alguns estados, como pneumonias
graves, sepses, síndromes meníngeas, especialmente
com suspeita de etiologia
meningocócica e outras, requerem terapêutica sempre precoce, o que não implica em
conduta de afogadilho (dispensando a realização de, pelo menos, um par de hemoculturas e
de exames microbiológicos que possam ser feitos, de início). Embora tais infecções
ameaçadoras à vida possam exigir, como se verá adiante, associação de antimicrobianos, às
vezes incluindo os mais recentes e avançados, há algumas situações Uma vez identificado e
caracterizado o padrão de sensibilidade do agente, o esquema inicial poderá, obviamente, ser
modificado, conforme tais dados. Cumpre lembrar, a propósito, que não se deixará de fazer o
desescalonamento, quando indicado,
para um esquema mais simples ou de espectro
antimicrobiano mais estreito, não deve deixar de ser feito, apenas porque o paciente esteja
evoluindo bem com o esquema inicial, de amplo espectro.
-Todo paciente grave ou potencialmente grave requer vigilância clínica continuada e adequada
e, em muitos casos, suporte de vida em terapia intensiva.- Em muitos casos, se deve cogitar da
existência de um foco infeccioso, a ser removido, sem o qual o tratamento antimicrobiano não
funcionará.
- Acessos vasculares e outros devices podem ser a fonte de uma infecção, devendo ser
abordados e, geralmente, retirados.
- Em todas as circunstâncias, o esquema terapêutico deve ser objeto de reavaliação clínica e,
se necessário, com imagens e outros exames, incluindo os microbiológicos.
- Os médicos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)/ Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar (SCIH) se colocam à disposição para discussão do que for necessário.
- Condutas terapêuticas fora dos protocolos só podem ser adotadas, conforme avaliação
regirosamente adequada, ouvindo-se, sempre que possível, um médico com suficiente
conhecimento e experiência, incluindo os médicos da CCIH/SCIH ou seus representantes,
designados, em cada serviço do hospital, conforme relação já estabelecida.
- Quanto a diluição de antimicrobianos, interação medicamentosa e outroas aspectos
farmacológicos consultar manuais específicos e os farmacêuticos.
NORMAS SOBRE A INDICAÇÃO E COLETA PARA HEMOCULTURAS
Indicações
- Todo caso de sepse ou bacteriemia/fungemia, incluindo casos de pneumonias adquiridas
fora do hospital (PAC) e outras condições onde seja possível a detecção de um microrganismo
que possa estar sendo o agente causal de um p´rocesso infeccioso.
- Suspeita de endocardite infecciosa e em febre de origem indeterminada.
- Diagnóstico de infecção relacionada a cateter vascular (venoso ou arterial).
- Acompanhamento de tratamento antimicrobiano de infecções, conforme cada situação.
- Na suspeita de infecção por fungos filamentosos (especialmente Aspergillus sp. e Fusarium
sp.), Histoplasma e Micobactérias, usar o frasco específico Myco F e coletar apenas uma
amostra, utilizando o volume máximode 5 ml.
- Se o paciente estiver em vigência de antimicrobianos, as hemoculturas devem ser obtidas
imediatamente antes da administração da próxima dose (vale).
- A coleta de sangue arterial não está associada com aumento da sensibilidade e não é
recomendada, em princípio.
1.TÉCNICA DE COLETA DE HEMOCULTURA PERIFÉRICA
- Higienizar as mãos.
- Colocar luvas de procedimento. HAVENDO DIFICULDADE DA PUNÇÃO OU
DETERMINADAS OUTRAS CIRCUNSTÂNCIAS, O PROFISSIONAL DEVE, LOGO APÓS A
ADEQUADA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS, USAR LUVAS ESTÉREIS.
- Garrotear o membro do paciente e localizar a veia.
- Realizar antissepsia da pela com solução de clorhexidina alcoólica a 0,5%, aplicando o
antisséptico em um único sentido. .Esperar que o antisséptico seque espontaneamente.
- Realizar a punção venosa, SEM COLOCAR A MÃO NO LOCAL DA PUNÇÃO. Se houver
suspeita de contaminação da área, repetir o
procedimento de antissepsia
- Volume do sangue a ser coletado:
Adultos: 10 a 20 ml, dividos em 2 frascos, respeitando o volume máximo de cada frasco.
Neonatos até 1 ano: 0,5 a 1,5 ml, preferencialmente > 1 ml.
Crianças > 1 ano: l ml/ano, divididos em 2 frascos, respeitndo o volume máximo de cada ,
frasco, (ex.: 6 anos 6 ml, distribuídos em 2 frascos de 3 ml).Se necessários coletar > 8 ml,
utilizar frasco de adulto.
- Não se necessita trocar a agulha para inocular o sangue nos frascos.
- Caso se colha sangue para cultura, também, para pesquisa de anaeróbio, inocular,
primeiramente, o sangue no frasco para aeróbio.
- Se houver suspeita de contaminação da área, repetir o
procedimento de antissepsia.
- Misturar o conteúdo do frasco por inversão.
- Dispensar o material de punção em local apropriado (caixa de perfurocortante)
- Dispensar o material de punção em local apropriado
(caixa de perfurocortante). Até que os frascos sigam para o Laboratório, não mantê-los na
geladeira.
2. HEMOCULTURAS POR CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
- A coleta do sangue pelo CVC não deve ser ocorrer em intervalo maior do que 15 minutos da
coleta feita pela veia periférica.
- Identificar, no frasco respectiva, que o sangue foi coletado por tal via.
- Higienizar as mãos e usar as luvas conforme os preceitos antes citados.
- Limpar a conexão e a extremidade distal do cateter com álcool a 70% ou clorhexidina
alcoólica a 0,5%. Esperar, por 30 a 60 segundos, que o antisséptico seque.
- Se estiverem sendo usados conectores, estes devem ser substituídos, antes da coleta.
- Coletar amostra de sangue, de cada lumem do CVC, em quantidade igual do sangue
coletado para hemoculturas por veia periférica (hemoculturas pareadas).
- Seguir os demais passos usados para a coleta do sangue em veia periférica.
CAPITULO II
SEPSE
Definições
I.Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) :conjunto de sintomas/sinais,
causados pela reação orgânica à presença de infecção ou de outro fator agressor (pancreatite
aguda, grandes queimaduras, grandes traumas etc).
Dois ou mais dos seguintes critérios são necessários:



1.T > 38oC ou < 36oC.
2..FC > 90 bpm.
3. FR >29 mrpm ( ou Pco2 <32 ou paciente necessitando de ventilação * mecânica).
4. Leucometria > 12.000/mm3 ou< 4.000/mm3 ou> 10 bastões/mm3]
II.Sepse – se os sintomas/sinais, acima citados, decorrem de processo infeccioso.A
mortalidade aumenta conforme conforme: antibioticoterapiua inadequada,
doenças
debilitantes, pacientes idosos, origem hospitalar e as complicações ( disfunções orgânicas,
SARA etc.). Em sepse secundária a um foco infeccioso (sepse secundária) as maiores
gravidades são, em ordem decrescente: respiratória > abdominal > urinária
III.SepseGrave: evolução para disfunção orgânica, induzida pela infecção - dados:
1. Hipotensão arterial (<90 mmHg max ou PAM < 70 mmHg), após reposição
volêmica.
2.
Hipoxemia
(relação
PaO2/FiO2
=
ou
<
300).
3 .Diurese < 0,5 ml/h, pelo menos p/2 hs, após a reposição volêmica OU
Creatinina
>2mg.
4. Hiperbilirrubinemia total (2 mg/dL) + INR >1,5 + TPTA > 60 s.
5. Plaquetopenia (<100.000/mm3) ou queda de 50%, nas últimas 72 h.
6. Agitação psicomotora ou confusão mental ou rebaixamento da consciência
ou
delirium.
7. pH sanguíneo< 7,30 ou excesso de base < - 5mEq/L + lactato plasmático
1,5 x do normal
IV.Choque séptico: evolução para hipotensão arterial, refratária à reposição volêmica,
requerendo o uso de droga vasoativa (letalidade até 50%)..
Etiologia microbiana, conforme dados epidemiológicos e clínicos:
*Recém-nascidos
Streptococcus
grupo
B.
E.
coli.
*HIV
(CD4
entre
50-100)micobactéria,
CMV,Cripotococo
etc.).
*Usuário
de
droga
IV
S.aureus,
MRSA.
*AsplênicosPneumococo,
Hemophilus
infuenzae,
Meningococo,
Capnocytophaga
canimorsus).
*Neutropênico: bacilos Gram-negativos, ênfase a Pseudomonas
e Aspergillus).
*Viajantes:
malária,
Salmonellas.
*Lesão
valvar
cardíaca
S.viridans,
Enterococo,
S.
aureus,
*Adultos
jovens
previamente
sadiosS.aureus
MRSA,
Meningococo).
*Cateter
IV
de
demoraS.aureus
MRSA.
*Litíase urinária, procedimentos invasivos urológicos E.coli, Enterococo, K. pneumoniae (se
em
hospital
suspeitar
de
microrganismo
multirresistente).
*Procedimentos tocoginecológicos ou abortamento provocado  Anaeróbio, Estreptococo do
grupo
,
Bácilo
Gram-negativo,
Gonococo,
C.
trachomatis).
*Presença
de
Ecthyma
gangrenosum

Pseudomonas
aeruginosa.
*Existência
de
petéquias
ou
púrpuras
Meningococo,
dengue.
*Uso prévio de antibióticos de amplo espectro, nutrição parenteral, cateter venoso central de
longa permanência, imunossupressão, DM, insuficiência renal, cirurgias abdominais múltiplas,
fístulas digestivas, mucosites e colonização por Candida sp
Antibioticoterapia inicial na sepse



Reconhecimento precoce.
Motivação da equipe.
Adoção de medidas rápidas e racionais; monitorização clínica; cuidados intensivos e
antibioticoterapia na primeira hora (após coleta de sangue para hemoculturas v. a
seguir
Realização de culturas microbiológicas
Hemoculturas (2 ou 3 pares, sem intervalo de tempo entre as punções – venosas ou arteriais
e sem aguardar ocorrência de pico febril). Nunca refrigerar o frasco com o sangue
p/hemocultura. Hemoculturas,
positivas para estafilococos coagulase-negativos,
Corynebacterium sp, Streptococcus viridans, Bacillus sp (exceto Bacillus anthracis),
Propionibacterium acnes e Clostrindium perfringen,
podem
representar,
apenas,
contaminação, desde que não haja um quadro clínico compatível e/ou que o crescimento de
um desses micro-organismos ocorra em apenas uma das amostrasHemoculturas, positivas
para estafilococos coagulase-negativos, Corynebacterium sp, Streptococcus viridans, Bacillus
sp (exceto Bacillus anthracis), Propionibacterium acnes e Clostrindium perfringen, podem
representar, apenas, contaminação, desde que não haja um quadro clínico compatível e/ou
que o crescimento de um desses micro-organismos ocorra em apenas uma das amostras.
Algumas bactérias (Brucella sp., Leptospira sp, Bartonella sp., Legionella sp., micobactérias e
anaeróbicos ) não crescem em meios de cultura habituais).
Culturas de outros materiais( urina, secreção traqueal, lavado bronco-alveolar, exsudatos
etc), antes do início do ATM, desde que isso não atrase o inicio do tratamento (máximo 1
hora). Tais culturas (urina, secreção traqueal, lavado bronco-alveolar, exsudatos. Coleção de
sítio cirúrgico etc) devem ser feitas, na conformidade do quadro clínico, ou quando uma fonte
não for encontrada, na origem da sepse. Transporte imediato dos materiais p/ o laboratório de
microbiologia Um resultado negativo de cultura de aspirado traqueal tem alto valor preditivo
negativo(94%), para pneumonia associada com ventilação mecânica (PAV).
Repetição de culturas devem ser feitas após 48-72 h, a fim de orientação sobre a
continuação da terapêutica.
Coloração pelo Gram e/ou outras técnicas deve ser solicitado, conforme a situação clínica,
a fim de fornecer, no mesmo dia, uma pista sobre a natureza da infecção.
Na suspeita de infecção por Legionella sp, fazer pesquisa dos respectivos antígenos na
urina.
Isolamento de fungo em urina ou material de vias respiratórias pode ser
colonização.
apenas
Na suspeita de a infecção ser relacionada a cateter venoso ou arterial, v.CAPÍTULO III.
Critérios para antibioticoterapia inicial, precoce (1ª. hora), empírica e racional:
*Incluir uma ou mais drogas com atividade contra todos os patógenos prováveis da
infecção (bactérias ou fungos). Sendo a infecção adquirida no hospital, considerar a microbiota
do lugar (prevalência e perfil de sensibilidade), especialmente P.aeruginosas, A. baumannii,
K. pneumonais, Esterobacter, E.coli. S. aureus MRSA, enterocoos, Candida sp.
*Considerar a farmacocinética (penetração no foco infeccioso : ciprofloxaciono tem baixa
concentração no tecido pulmonar; polimixina penetra mal no rim e no líquor; aminoglicosideo
tem menor eficácia em ph ácido com nas coleções purulentas; Tigeciclina não alcança níveis
confiáveis para infecções de corrente sanguínea) e a farmacodiâmica do ATM ( os
betalactâmicos, incluindo carbapenêmicos são usados em dose repetidas ou em infusão
contínua; aminogliosídeos podem ser uitilizados em dose única diária)e outras peculiaridades
do ATM (P.mirabilis, Serratia, Providencia, Bulkholderia, cocos e Gram-negativos, todos os
MO Gram-positivos e anaeróbios têm resistência natural para Polimixina; Polimixina pode
usado por via intra-tecal e inalatória, conforme indicações bem precisas etc.)
*As doses iniciais dos antibióticos devem ser completas, mesmo para pacientes com
disfunção renal ou hepática.
*Em pacientes de alto risco, seja pela doença de base, imunossupressão, internações
prologadas, uso prévio de antibióticos ou presença de dispositivos invasivos (cateter venoso
central, tubo traqueal, sonda vesical de demora), deve-se fazer, inicialmente, a associação
de antibióticos, de modo racional, cobrindo os patógenos que podem estar envolvidos na
etiologia da infecção.
*Exemplos de esquema: Pip/Tazobactam 3,375 a 4,g,IV, q6h + Vancomicina 15 mg/kg peso
q12h IV (Vacocinemia após 4 dose 10 a 15 mcg/mL) +/- Gentamicina 3 mg/kg inicialmente,
seguido 2 mg/kg q 8h, IV( OU Amicacina , 8 a 12 mg/kg incialmente seguido por 8 mg/kg q12
h,IV). O esquema inicial por variar conforme cada caso. Em Neutropenia pode-se usar
Cefepima ou Meropenem (ou Imipenem), ATM que pode ser usado também em sepse
abdominal. Em Sepse de foco genital acrescenta-se Metronidazol ou Clidamicina. Em
bacteriemia por Pneumococo, ao betalactâmico, que pode ser Ceftriaxona ou Ceftarolina,
associa-se um macrolídeo (quinolona respiratória). No tratamento de urgência de endocardite
em prótese, de ocorrência precoce, associa-se à Vancomicina + Aminoglicosídeo pode se
acrescentar Rifampicina. Tratando-se de origem nosocomial, em local com
MOs
multirresistentes (P.aeruginosa, Acinetobacter sp ou Klebsiella produtora de KPC), pode-se
usar, desde o início, Polimixina B. Não forte possibilidade de fungo, iniciar Fluconazol na dose
de 800 mg no primeiro dia e 400mg nos dias subsequentes ou, conforme análise criteriosa, até
mesmo uma equinocandina (Micafungina, Caspofungina ou Anidulofungina).
*Mudar para um esquema de espectro mais estreito (de-escalonamento), após a
identificação e a determinação do perfil de sensibilidade do agente causal, observando as
características de cada caso. A mudança do esquema antimicrobiano também deve ser feita
conforme a evolução do caso, valendo-se de dados clínicos e laboratoriais, incliuimdo
marcadores como Proterina C Reativa e Procalcitonina..
*A duração do esquema antimicrobiano dependerá da evolução, não sendo desejável cursos
que ultrapassem 10 dias, exceto em determinadas circunstâncias (imunocomprometimento,
infecções por P. aeruginosa ou S.aureus, endocardites, persistência de foco infeccioso a ser
removio etc.) .
AO LADO DO ESQUEMA ANTIMICROBIANO, AMPLO E EFICAZ, DEVEM SER
SEGUIDOS TODOS OS PASSOS CONSTANTES NO PROTOCOLO DE SEPSE((Ministério
da Saúde. Doenças infecciosas e parasitárias. Guia de bolso. 8ª. edição, revista, Brasilia,
2010Ministério da Saúde. Latin American Sepsis Institute. Anvisa. AMIB.UnB.Organização PanAmericana de Saúde. Hospital Albert Einstein. Programa de Apoio ao Desenvolvimento
Institucional do SUS. Proadi-SUS. Controlando a Infecção, Sobrevivendo à Sepse. São
Paulo/Brasilia. 2012.) , quais sejam: ressucitação hídrica rápida (cristaloides, coloides,
hemoderivados se indicados), a fim de manter equilibrados os parâmetros orgânicos (PA,
PVC, débito urinário, saturação venosa de O2 etc.); vasopressores e inotrópicos conforme
necessidade e esquemas; controle glicêmico; remoção do foc infeccioso se possível; suporte
ventilatório e MEDIDAS VISANDO A PREVENIR O SURGIMENTO DE
INFECÇÃO
RELACIONADA COM A ASSISTÊNCIA (infecção hospitalar).
SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO
Quadro de choque (febre, hipotensão, envolvimento de múltiplos órgãos), rash cutâneo,
descamação cutânea, associado ou não a diarréia ou necrose de partes moles, miosite ou
gangrena.
Etiologia microbiana: S. aureus, S. pyogenes do grupo A
Fatores de risco
Uso de tampões vaginais, ou qualquer foco de nasofaringe, reto, vagina abcesso ou pele pode
albergar cepas de S. aureus produtoras de toxina.
Tratamento
INFEÇÃO ESTAFILOCÓCCICA:Clindamicina 900mg EV a cada 8h MAIS Oxacilina 2g EV a
cada 4h (se suspeita de MRSA: Vancomicina 15 mg/kg dose de ataque, EV, cada 12 h,
podendo chegar a 20mg/kg a cada 8 ou 12h conforme o peso. Ou Linezolida 600mg EV a cada
12h.Obs.: Monitorizar vancocinemia, ver protocolo. Considerar uso de Imunoglobulina
humana hiperimune
INFEÇÃO ESTREPTOCÓCCICA:
Debridamento cirúrgico
Clindamicina 900mg EV a cada 8h MAIS Penicilina G 24 UI milhões ao dia
Considerar uso de Imunoglobulina humana hiperimune EV 1g/kg/dia no primeiro
dia e depois 0,5g/kg/dia no dia 2 e 3.
Protocolo para uso e acompanhamento da dose ideal de Vancomicina
Introdução
A vancomicina é o antibiótico de escolha para tratamento das infecções por Staphylococcus sp
oxacilina resistente. O nível sérico adequado da vancomicina está associado à menor taxa de
falência terapêutica, menor risco do desenvolvimento de resistência bacteriana e de toxicidade.
Definição
Garantir nível sérico bactericida.
Objetivos
Os objetivos do protocolo é corrigir a posologia da vancomicina de acordo com o seu nível
sérico
Dose da vancomicina:

Dose de ataque: 15-20 mg/kg (calculada pelo peso atual do paciente)
o
Não ultrapassar 2g por dose total

Se paciente grave (sepse, meningite, endocardite): 25-30 mg/kg

Dose de manutenção: 15-20 mg/kg/dose a cada 8-12 h
o
Infundir em 2 horas (para evitar Sd. do homen -vermelho)
o
Avaliar necessidade de dose após hemodiálise se capilar de alto fluxo.
Indicação de coleta de vancocinemia

Pacientes sépticos

Infecções graves (endocardite, meningite, pneumonia)

Ins. Renal crônica

Pacientes idosos
Intervalo de coleta:

1º coleta: imediatamente antes (em até 2h antes) da 3ª ou 4° dose da vancomicina,
desde que seja entre 7 e 18 h

Se pacientes em hemodiálise: antes da 2° dose (no mínimo de 24 h após a 1° dose), e
coletar vancocinemia 1 x por dia, até atingir nível terapêutico
Objetivo terapêutico:
Atingir nível de vale (antes da próxima dose): 15 a 20 mcg/mL
OBS:
O nível de vale é o que tem maior acurácia para monitorizar a vancocinemia
 O nível de pico (após a dose) não deve ser monitorizado.
 A monitorização deve ser diária mesmo nos pacientes que estão em suporte dialítico
De acordo com o resultado da vancocinemia, o médico deverá reajustar a dose da
vancomicina seguindo a tabela abaixo:
Ajuste de dose recomendada
Monitorização
Diminuir o intervalo de dose, conforme o
último aprazamento realizado:
Se dose a cada 48h → cada24h
Se dose a cada 24h → cada 12h
Se dose a cada 12h → cada 8h
Se dose a cada 8h → cada 6h
ou
Aumentar a dose em 250 mg mantendo o
aprazamento
Sem alterações na posologia
Colher nova vancocinemia antes da
próxima dose, até atingir a concentração
no vale entre 15 a 20 mcg/mL
20-30 mcg/mL
Diminuir a dose pela metade mantendo o
aprazamento
>31 mcg/mL
Suspende até realização da próxima
vancocinemia
Colher nova vancocinemia antes da
próxima dose, até atingir a concentração
no vale entre 15 a 20 mcg/mL
Colher nova vancocinemia após 12 h da
suspensão , até atingir a concentração no
vale entre 15 a 20 mcg/mL
Concentraçã
o
< 15 mcg/mL
15-20 mcg/mL
Não colher mais
CAPITULO III
INFECÇÕES RELACIONADAS COM CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
Tipos:
Infecções locais (do óstio ou do túnel)
Infecções sistêmicas (Infecções de Corrente Sanguínea – ICS)
1.Infecção do ósteo ou do túnel. Achado: presença de pus, no ósteo ou celulite ou em
torno ou do óstio.
a.CVC de curta permanência:
 Retirar o cateter.
 Enviar a ponta para cultura semiquantitativa (considerar positiva quando há >15 UFC e
geralmente cresce um único micro-organismo).
 Realizar coleta de 2 pares de hemoculturas de ( 1 deles a partir de veia periférica de
outro local). Se o paciente ainda necessitar de acesso venoso central, instalar novo
cateter, em outro local.
- Se cultura da ponta do cateter e hemoculturas forem positivas para o mesmo germe:
tratar conforme esquema para Infecção de Corrente Sanguínea, conforme antibiograma..
- Se cultura da ponta do cateter foi positiva e hemoculturas forem negativas, estando o
paciente sem sinais sistêmicos de ICS: observar o paciente. Em pacientes neutropênicos
ou valvulopatas, instituir o uso de antimicrobiano, quando se tratar de S.aureus ( conforme
antibiograma) ou Candida ( conforme a espécie do fungo e o seu padrão de sensibilidade).
b.CVC de longa permanência
 Não remover, logo, o cateter.
 Colher as culturas (da secreção e 2 pares de hemoculturas), devendo ser, pelo menos
um par de sangue periférico e Iniciar a antibioticoterapia com Vancomicina.
- Se hemoculturas negativas e cultura da secreção pericateter for positiva: completar 7
dias de antibioticoterapia, baseada em antibiograma.
- Se hemoculturas positivas, proceder como se fosse infecção de corrente sanguínea.
(A positividade das hemoculturas colhidas pelo CVC, ocorrendo 2 horas ou mais antes da
positividade das hemoculturas periféricas, sugere ser a infecção apenas local e considerar a
manutenção do cateter; fazer, além da antibioticoterapia sistêmica, SELO de ATM no CVC, o
qual deve ser mantido). A conduta acima (manutenção do cateter com SELO) não deve ser
adotada quando houver sinais de infecção sistêmica e/ou instabilidade hemodiânica e nas
infecções
por S.aureus, fungos, Micrococcus, P. aeruginosa, Propionobacteria
ou
micobactérias. Nestes casos, pois, é indicada a remoção do cateter. Em situações extremas,
de impossibilidade de remnoção, o CVC devem ser mantidos ATM sistêmica e o SELO.
-SELO de ANTIMICROBIANOS
- A ser usado na tentativa de salvar o CVC de longa permanência.
- Deve ser adotado somente quando não há infecção da bolsa ou do túnel, devendo ser
sempre associado com uso sistêmico do ATM.
- Deve se usar também heparina nas concentrações de 100 UI /mL, nos cateteres de
longa permanência e 5.000 UI/mL, nos cateteres de hemodiálise.
- A solução do selo deve preencher completamente todos os lumens do CVC
(~2ml/lumen).
- A renovação do ATM, no selo do cateter, não deve exceder de 48 h (nos doentes em
cateteres femurais, em pacientes sob hemodiálise, a renovação deve ser a cada 24 h); no
pacientes ambulatoriais, a renovação será após cada sessão de hemodiálise.
A duração do tratamento (SELO) deve ser de 10 a 14 dias (se o CVC for, obviamente,
mantindo).
Opções de ATMs e suas concentrações, usáveis no SELO:
Vancomicina 5 mg/ml. Indicações:S. aureus ou Sheph.coagulase-negativos OXA-R ou
tratamento empírico na suspeita de infecção por Gram positivo (desaconselha-se
manutenção sistemática do CVC nas infecções por S. aureus).
Cefazolina 5,g/mL: em se tratando S. aureus ou Staph.coagulase-negativos OXA-S.
Ceftazidima 0,5 mg/mL: Bacilos Gram-negativos não fermentadores (Pseudomonas spp. e
Acinobacter spp). (Desaconselha-se a manutenção sistemátgi9ca do CVC nas infecções
por P. aeruginosa).
Ciprofloxacino; 0,2 mg/mL: para Gram-negativos sensíveis ao ATM
Gentamicina 1mg/mL: para Gram-negativos sensíveis ao ATM ou no tratamento empírico
na suspeita de infecção por Gram-Negativos.
Ampicilina: 10 mg/mL, em Enterococo sensível aoATM
2. Infecção do túnel ou bolsa. Achados: eritema, edema ou dor, por mais de 2 cm, no
trajeto do túnel, a partir do ósteo.
- Conduta: retirar o cateter, drenar a coleção (se houver), realizar cultura (do pus e pelo
menos 1 par de hemoculturas, colhida de sangue periférico). Iniciar esquema empírico com
Vancomicina.
- Se hemoculturas negativas, completar, apenas, 7 a 10 dias da antibioticoterapia., com
base no antibiograma da cultura da secreção peri-cateter, adequadamenente colhida (
afastar contaminação de microbiota da pele).
- Se hemoculturas positivas, proceder como infecção de corrente sanguínea
3. Infecção de corrente sanguínea relacionada da CVC
- Em paciente com cateter venoso ou arterial de curta permanência, com episódio
febril agudo:
-- Doença pouco ou não grave (sem hipotensão ou falência de órgãos)
--- Realizar 2 pares de hemoculturas (1 par de veia periférica)
--- Se foco da afebre não identificado:
Retirar cateter, colocando outro, por punção, em sítio diverso ou no mesmo
local ( usando fio guia). Cultivar a ponta d do cateter,
Decisão quanto a antibioticoterapia:
--- Se hemoculturas negativas e cultura da ponta de cateter não realizada ou
negativa, mantendo-se a febre e na ausência de outro foco remover o cateter e cultivar-lhe a
ponta.
--- Se hemoculturas negativa e cultura da ponta do cateter positiva, sendo S. aureus,
tratar por 7 a 10 dias, monitorizar sinais de infecção e repetir hemoculturas se necessário. Se
outros microrganismos, analisar cada caso e repetir culturas se necessário.
-- Doença grave  INICIAR IMEDIATAMENTE ANTIBIOTICOTERAPIA
- Se cultura da ponta do cateter e hemoculturas forem positivas para o mesmo germe:
tratar conforme esquema para Infecção de Corrente Sanguínea, conforme antibiograma..
- Se cultura da ponta do cateter foi positiva e hemoculturas forem negativas, estando o
paciente sem sinais sistêmicos de ICS: observar o paciente. Em pacientes neutropênicos
ou valvulopatas, instituir o uso de antimicrobiano, quando se tratar de S.aureus ( conforme
antibiograma) ou Candida ( conforme a espécie do fungo e o seu padrão de sensibilidade).
-- Em paciente com cateter venoso central tunelizado ou implantável (port)à remover
CVC.
-- Se infecção não complicada (febre que cede em até 72 h, após a remoção do
cateter), na ausência de: endocardite, prótese valvar ou intravascular,
câncer,
imunossupressão.
 -- Se infecção complicada
--- Túnel ou bolsa: remover cateter e tratar por 7 a 10 dias
--- Tromboflebite séptica, endocardite, osteomielite etc.: remover cateter e tratar, por 4
a 6 semanas (osteomielite (6 a 8 semanas)
Antibioticoterapia
---Se S. coagulase-negativo, tratamento 7 a 10 dias (caso o CVC tenha sido mantido,
além das antibioticoterapia sistêmica, fazer SELO, 10 – 14 dias).
--- Se S. aureus: tratamento 10 – 14 dias. Fazer EcoCG transesofágico (se
Endocardite Infecciosa, tratá-la, conforme protocolo constante em capítulo específico).
--- Se Enterococcus sp: tratamento por 7 a 14 dias
--- Se bacilos Gram-negativos: tratar por 7 a 14 dias
--- Se Candida spp: tratar com antifúngico, conforme dados acima, logo após a
primeira hemocultura positiva e por 14 dias.
 SEGUIR SEMPRE DADOS DA MICROBIOLOGIA (cultura e antibiograma).
 COMUNICAR-SE COM A CCIH/SCIH
CAPÍTULO IV
INFECÇÕES DO TRATO DIGESTÓRIO
Colecistite Aguda
Causas: litíase (90% dos casos); colecistite alitiásica (nutrição parenteral prolongada, doença
grave, pos-operatório de grandes cirurgias, politraumas, AIDS e outras).
Etiologia: Enterobacterias; menos frequentemente, Enterococo; P. aeruginosa, em
pacientes com comorbidades ou complicados
Terapeutica: Ciprofloxacino VO (500 mg, cada 12 ou IV, 400 mg cada 12 h ou Ceftriaxona 1 g
cada 12 hs OU Cefepima 2 g cada 12 hs.
Em casos graves, associar Metrodazol, 500 mg IV cada 8 ou 6 h OU, como único ATM:
Ertapenem 1 g cada 24 h ou Pip/Tazobactam 4,5 g cada 8 ou 6 h. Considerar outros
esquemas.
Colecistite enfisematosa (frequente em diabéticos, podendo ser causada por
anaeróbios, Klebsiella, P. aeruginosa e Enterococo): usar um medicamento pseudomonicida
(Piperacilia-Tazobactam ou Cefepima ou Meropenem, nas doses antes citadas) MAIS um
glicopeptídeo (Vancomicina ou Teicoplanina). Indicar cirurgia.
Colangite aguda
Dados principais, além da dor abdominal pode haver febre e icterícia (tríade clássica de
Charcot). Em casos graves há, também: hipotensão arterial e confusão mental ( pêntade de
Reynold), com alta morbimortalidade.
Antibioticoterapia:
Casos não graves: o mesmo esquema para colecistite aguda
Casos graves: Pip/Tazobactam 4,5 g cada 6 ou 8 h ou Cefepima 2 g IV cada 8 h +
Metronidazol 500 mg cada 6 h OU Meropenem ou Imipenem MAIS Vancomicina (doses antes
citadas).Realizar descompressão da via biliar
Diverticulite
Ïntrodução: 50% das pessoas > 60 anos de idade têm divertículos colônicos e, destas, 10 a
25% sterão diverticulite).
Dados essenciais para o diagnóstico: doença diverticular, com presença de sinais e
sintomas de inflamação: febre, taquicardia, palidez cutaneomucosa, distensão abdominal, dor à
palpação, com ou sem descompressão brusca, principalmente em fossa ilíaca esquerda. Em
2/3 dos casos, não há leucocitose ou há, apenas, leucocitose discreta. Em casos recorrentes
e complicados aderências causadas por peridiverticulite pode dar sintomas obstrutivos.Dados
de TC são importantes.
Bactérias mais comuns (infecção polimicrobiana): Enterobactérias, Anaeróbios incluindo
Bacteroides spp, Enterococo spp (este tem papel controverso).
Tratamento da diverticulite aguda, não complicada: modificação da dieta, suplementação
com fibras e antibioticoterapia de amplo espectro para Gram negativos e anaeróbios, podendo
ser VO (Ciprofloxacino, 500 mg cada 12 h + Metronidazol, 500 mg cada 6 h) ou
Amoxicilina/Clavulanato, 500 mg cada 8 h.Duração: 5 a 10 dias, com acompanhamento clínico
adequado. Nos casos moderados a graves, pacieninte internado: optar por Pip/Tazobactam,
4,5 g q6h( OU Cefalosporina de 3ª. geração OU Ciprofloxacino, IV, 400 mg) + Metronidazol,
500 mg, IV, cada 6 .Ertapenem 1 g, IV, cada 24 ou Meropenem pode ser usado. Com
remissão do sintomas pode-se passar para terapêutica por via oral, em domicílio, até
completar 10 dias, contando do início do .
Um terço dos pacientes irão apresentar episódios recorrentes. Há estudos demonstrando que
Mesalazina MAIS Rifaximina podem reduzir a recorrrência dos episódios de diverticulite.
Tratamento cirúrgico: indicado na fase aguda, quando não há remissão do quadro, com o
tratamento clínico (após ouvir o cirurgião especializado). A indicação cirúrgica, fora da crise,
outrora sempre indicada em casos de episódios recorrentes, é, atualmente controversa, exceto
nos imunocomprometidos ou quando há obstrução intestinal, decorrente da própria
recorrrência.
Apendicite Aguda
Nota introdutória: É a DOENÇA INTRA-ABDOMINAL QUE MAIS NECESSITA DE CIRURGIA)
Etiologia: polimicrobiana (microbiota intestinal). Casos, raros, por Candida spp.
Aspectos diagnósticos: a história e o exame físico são os dados mais importantes. Fazer
diagnóstico diferencial com evento tocoginecológico, D. de Crohn, cólica renal, gastrenterite,
adenite mesentérica.
Antibioticoterapia: na forma edematosa ou úlcero-flegmonosa: Ceftriaxona, 2 g/dia (ou
Cefepima 2 g q8h ou Ciprofloxacina 400 mg q12h) ou Ertapenem 1 gq24h. Em apendicite
perfurada, com abscesso local ou peritonite: acrescentar Metronidazol 500 mg IVq8h.
Detecção de coco Gram-positivo em cultura de coleção ou hemocultura, acrescentar Ampicilina
2 qIVq6h.
Uso de antibiótico no paciente a ser operado: em paciente sem antibióticoticoterapia preoperatória, inciá-la (esquemas citados), uma hora antes da operação ou quando o paciente,
no centro cirúrgico, tiver o primeiro acesso venoso disponível. NÀO HAVENDO
PERFURAÇÃO, ABSCESSO OU PERITONITE, A DURAÇÃO DO ESQUEMA
ANTIMICROBIANO É, NO MÁXIMO, DE 24 HS . Caso contrário, o uso do antibiótico pode ser
de 4 a 7 dias ou, até, mais, dependendo de cada situação e seguindo os critérios racionais.
NOS CASOS NÃO OPERADOS (AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO OU
OPÇÃO
POR
TRATAMENTO
APENAS
CLÍNICO)
DEVE
SER
MANTIDO
ACOMPANHAMENTO CUIDADOSO DO PACIENTE.
Pancreatite aguda
Notas introdutórias: doença c/ importante potencial de gravidade (mortalidade de 5 a 15%);
casos leves a moderados têm curso autolimitado; as causas mais comuns são NÃO
INFECCIOSAS (álcool, litíase biliar, alguns medicamentos, hipertrigliceridemia severa, CPRE,
câncer pancreático ou peri-ampular, vasculites, fatores genéticos e outras; em muitos casos a
etiologia é idiopatia; para o diagnóstico, além das dosagens enzimáticas (amilase, lipase,
transaminases, TC serve para afirmar ou afastar pancreatite, assim como para lhe dimensionar
a área de necrose glandular, que, por sua vez, se correlaciona com a taxa de mortalidade; RM
tem mais sensibilidade para pancreatite leve e mais especifidade para categorizar as coleções
(necrose, abscesso, hemnorragia ou pseudocisto; se causa não óbvia, pode se usar US
endoscópica; as infecções incidindo sobre o tecido pancreático necrosado são causadas
principalmente por aentérica ( em paciente que recebeu antibiótico podem ocorrer bactérias
resistentes e fungos).
Antibioticoterapia: desnecessária nas formas leves (edematosas ou se há necrose menor
do 30%), exceto na presença de asplenia DM, derrame pleural PCR=/>12 mg/dL, Ranso =/>3,
APACHE II =/+ 8 ou imunossupressão. Nas formas graves (necrose extensa e/ou coleções
líquidas), ainda sem infecção: Ciprofloxacino 400 mg,IV,q12h+Metronidazol 500 mg,IVq8h OU
Imipenem 500mg cada 8 h OU Meropenem 1 g q8h, por 14 a 21 dias. Nos casos de infecção
refratária, guia a antibioticoterapia por cultura+TSA do MO, obtida por punção guiada(
laparotomia),CPRE ou por hemocultura. Vigiar a possibilidade de infecção fúngica.
Além das medidas de suporte (reposição hídrica, tratamento da dor, nutrição parenteral se
alimentação enteral não tolerada, suporte ventilatório e cardiocirculatório se indicados),
remover cálculo biliar que esteja impactado por CPRE.
Abscesso hepático piogênico
Introdução: ocorre geralmente em adultos de meia idade (40 – 50 anos); 50% o abscesso é ,
acometendo, em ~ 75% dos csos, o LD; principais causas são: doença biliar ( > 50%), e fonte
intra-abdominal (diverticulite, trauma, foco contíguo); 40% é criptogenético.
Principais dados: febre, dor no QID do abdome, podendo haver icterícia e alterações função
hepática.
Etiologia microbiana: Estreptococos, Enteroco, S. aureus; anaeróbios; enterobactérias;
menos freqüentes: Candida spp e Yersinia enterocolitica, E. histolytica (lesão solitária no LD) e
Echinococcus granulosus (cisto hidático).
Dignóstico: leucocitose, elevação da fosfatase alcalina, hiperbilirrubinemia e icterícia( <50%)
Rx tórax - elevação diafragm D.; US, TC ou RNM; sorologia para ameba e Echonococo;
hemoculturas ( positividade > 50%, nos casos piogênicos); exame do líquido do abscesso,
obtido por drenagem percutânea guiada por US ou TC ou por cirurgia.
Tratamento
Esquema antimicrobiano empírico: Ampicilina 2g,IV,q6h( ou Ceftriaxona 1 a 2 cada 12 h) +
Metronidazol 500 mg,IV,q8g + Gentamicina,IV 1mg/k,q8h, até que se defina a etiologia
microbiana ou se houver dados para mudança do esquema, devendo manter Metronidazol.
Opta-se por Ciprofloxacino 400 mg,IV, q12h+Metronidazol 500 mg,IV, q8h, para casos em que
se preveja a conclusão do tratamento em domicílio, quando estes dois ATMs serão usados por
VO (Metronidazol 700 mg q8h,). Se etiologia fúngica (mortalidade alta); Anfotericina B (até 9g,
no total).Para abscesso amebiano uma alternativa,VO, é Tinidazol 800 mg 3x/dia, por 3 a 5
dias e para a forma luminal da ameba usa-se Paromomicina 500 mg, VO, 3x/dia, 7 dias OU
Iodoquinol 650 mg, VO, 3x/diam 20 dias OU Furoaato de Diloxanida 500 mg VO 3x/dia, 10
dias. Duração: 2 a 3 semanas (até 6 semanas), se drenagem não for feita ou se inadequada.
Drenagem do abscesso: (guiada por imagem, ou através de laparoscopia ou laparotomia,
conforme a situação) se presta também para coleta e analise do material aspirado (Gram,
cultura, pesquisa de protozoário ou helminto e pesquisa e cultura para micobactéria e fungo). A
drenagem pode ser repetida, se necessário. Indicações da drenagem cirúrgica: abscessos
complexos, múltiplos ou não acessíveis pela via percutânea; e quando houve um problema
adicional que demande cirurgia. O tratamento deverá ser apenas conservador em abscessos
pequenos e múltiplos ou inacessíveis pela drenagem, ou quando a condição clínica do
paciente for de alto risco para o procedimento invasivo.
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
Causa: hepatopatia crônica ou ascite; pouco diagnosticada; motalidade > 30%.
Etiologia: geralmente
Cocos G+) .
monomicrobiana (enterobactérias, principalmente K.pneumoniae ou
Quadro clínico pode ser sutil, com febre baixa, dor abdominal (palpação abdominal pouco
elucidativa), ocorrendo cirrótico com ascite, que desenvolve encefalopatia ou insuficiência
renal, ou sangramento digestivo ou alteração da motilidade digestiva.
Diagnóstico: líquido ascítico c/ >250 leucócitos %, podendo a respectiva cultura a ser positiva.
Para aumentar positividade da cultura do líquido ascético, inocula-lo (10 ml) em frasco
de hemocultura.
Descartar forma secundária ( decorrente de apendicite, diverticulite ou víscera oca perfurada,
incluindo bexiga).
Tratamento
- PBE complicada (presença de qualquer um dos seguintes sintomas: encefalopatia grau II a
IV;choque, hemorragia digestiva alta, íleo paralítico ou alteração da função renal) ou se o
paciente já fez uso de Norfloxacino ou outro ATM: Ceftriaxona 1 a 2g q12h, por 7 a 14 dias
+ albumina IV, 1,5g/kg, no 1º. Dia e 1 g/kg no 3º. Dia. VALER-SE DO RESULTADO DA
CULTURA DO LÍQUIDO ASCÍTICO PARA MODIFICAR ESQUEMA ANTIMICROBIANO, SE
NECESSÁRIO.Não havendo melhora clínica em 48 h: considerar nova paracentese.
PBE
Não
complicada:
--Se paciente virgem de tratamento ou de profilaxia: Ciprofloxacino, VO OU AmoxiclinaClavulanato,
VO,
por
7
a
14
dias..
-Se paciente já em tratamento ou profilaxia com quinolona, à Ceftriaxona.
Profilaxia da PBE: (custo/eficaz em paciente c/ PBE prévia ou em ascite com baixa
concentração de proteina): Norfloxacino 400 mg/dia, enquanto houver ascite.
Peritonite associada a diálise peritoneal
Conduta: Coletar líquido peritoneal p/ exames: quimiocitológico, Gram, micológico (direto e
cultura -> inocular 10 ml do líquido peritoneal em frasco de hemocultura).Iniciar esquema
antibiótico empirico, intraperitoneal: Vancomicina + Amicacina OU Cefepima OU (Cefazolina
+ Amicacina) Doses: Amicacina: 2mg/kg/dia; Cefazolina: 15 mg/lg/dia;
Cefepima: 1
g/dia;Ceftazidima 1 a 1,5 g/dia; Vancomicina 15-30/kg (máximo 2 a 3 g a cada 5-7 dias,
conforme função renal). Havendo sintomas/sinais sistêmicos, usar Vancomicina+Cefepima,
EV, dispensando a a via intraperitoneal. Ajustar o esquema, após o isolamento do
patógeno: - S. aureus ou estafilococo coagulase-negativo: Vancomicina (3 semanas para o
primeiro e 2 semanas para o último). - Enterococo : Ampicilina associada ou não a
Gentamicina, 2 a 3 semanas.-Enterobactérias: Cefepima ou Ertapenem ou Pip/Tazobactam,
por 3 semanas.-P. aeruginosa: Ciprofloxacino (podendo ser VO) + Cefepima ou Ceftazidima,
por 3 semanas. Considerar retirada do cateter peritoneal. Indicações para retirada do
cateter peritoneal:
- Peritonite fúngica
- Recorrência da peritonite, após tratamento; ou se não for isolado gérmen.
- Ausência de resposta clínica, após 5 dias de tratamento.
- Presença de doença intra-abdominal (apendicite, diverticulite etc.)
Diarreia aguda
Sem febre
Medidas de suporte
Probiótico.
Evitar entidiarreicos
NÃO USAR ANTIBIÓTICO
Com febre (T axilar =/>38oC):
-Duração <72 h
-Sem indicação de internação e Sem etiologia bacteriana: esquema igual ao anterior
- Suspeita de etiologia: colher coprocultura, evitar antidiarreicos e iniciar Ciprofloxacino 500
mg VO, 12 / 12 h, Ou Ceftriaxona 2 g/dia, IV ou IM 3 a 5 dias
- Se provocada por causada por E.coli enterro-hemorrágica, NÃO USAR ATM (risco de
síndrome hemolítico-urêmica)
-Duração > 72 h, sem portencial de gravidade: Norfloxacino 400 mg VOq12h
Após identificado patógeno intestinal:
- Shigella sp : TMP-SMZ (160/800 mg), VO 12/12 h OU Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h
ou Ceftriaxona 2 g/dia ( 3 a 5 dias)
-Salmonella não hyphi ( tratar somente: casos graves ou em pascientes < 6 anos ou > 50
anos de idade, doença valvar cardíaca, aterosclerose grave, neoplasia ou uremia): mesmos
esquema acimas, com duração maior ( 5 a 7 dias)
-E.coli (não enterro-hemorrágica – mesmos esquemas acima (3 dias)
--Campylobacter : Eritromicina 500 mg, VO, cada 12 h ( 5 dias)
- Giardia: Metronidazol 500 a 750 mg, VO ou EV, cada 8 h ( 7 a 10 dias)
--Yersinia spp.( tratar somente casos graves e/ou associados com bacteriemia) TMP-SMZ
(160/800 mg), VO 12/12 h OU Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h
Infecção por C. difficile
- Coloniza 20 a 40% de pacientes hospitalizados e 3% de adultos sadios. Causa mais
doença em idosos e em pacientes expostos a ATMs( especialmente Clindamicina,
Cefalosporina de 3ª. Geração, fluoroquinolonas, carbapenêmicos e macrolídeos)Há cepas
hipervirulentas, resultando em maiores morbidade e letalidade. Quadro clínico pode se
acompanhar de
febre, íleo adinâmico (megacolon tóxico) hipoalbuminemia, choque
insuficiência renal e reação leucemoide. Há descrição de casos na comunidade sem exposição
conhecidas a antibióticos. Para o diagnóstico realizar pesquisa de toxinas (A e B)
Terapêutica
Se possível, suspender o antibiótico que vinha sendo usado.
Usar Metronidazol, 250 mg 6/6 ou 500 mg, q6h, VO ou 500 mg, IV, q8h ( pode ser EV), 10 –
14 dis ou em pó, por 7 dias após a suspensão do outro antibiótico.
 Casos refratários ou graves (confirmados por colonoscopia); Vancomicina 125 a 500 mg,
VO q6h
Não usar medicação antiperistáltica (RISCO DE MEGACOLON TÓXICO).
Não usar probióticos
 Se recorrência, repetir o esquema acima e, a partir do 3º.episódio, consultar CCIH e cogitar
do novas terapêuticas ( Fidaxomicina, Rifaximina, Nitrazoxanida e transplante de fezes de
paciente hígido).
INSTITUIR PRECAUÇÕES DE CONTATO.
Comunicar à CCIH.
Cólera
Tratamento: Tetraciclina 500 mg vo cada 6 h (3 dias)+ hidratação e suporte de vida
Enteroparasitoses (algumas)
- Tratar inicialmente a enteropasitose potencialmente mais grave.
- Preferir antiparasitários de amplo espectro.
- Não tratar: I. bustchilii. E. nana, Entamoeba coli, C.mesnili ou T.hominis
PARASITOSES INTESTINAIS
PRINCÍPIOS
-Tratar inicialmente a parasitose potencialmente mais grave.
-Observar antiparasitários polivantes.
–A eficácia das drogas é menor quando utilizadas na vigência de multiparasitoses.
–Não tratar : Iodamoeba butschlli, Entamoeba coli, Endolimax nana, C.mesnili e T.hominis.
–Em gestantes, evitar o uso de antiparasitários, principalmente os imidazólicos e sobretudo no
primeiro trimestre da gravidez, cogitando do uso do antiparasitário somente quando a condição
for muito sintomática e protelando, se possível, o seu uso após o referido período (exceção
infestação por Taenia solium).
Amebíase
-Forma intestinal assintomática Etofamida(Kitnos, 500 mg/cp) 1 cp 2 x /dia – 3 dias OU
Teclosasn (Falmonox 100 mg/cp, 1 cp. 3x/dia,5dias. CONTROLE DE CURA: depois de 7, 14 e
21
dias.
–Forma intestinal sintomática ou extra-intestinal:Metronidazol 500 a 750 mg, 3 x /dia, 10
dias OU 20 a 40 mg/kg/dia, em 3 doses, 10 dias OU Tinidazol (Pletil ou Amplium 500 mg/cp) 2
g ou 50 mg/dia, DOSE ÚNICA OU Nimorazol (Naxogin 500 mg /kg ou susp. Oral 250 mf/10
ml)m , DOSE ÚNICA OU Senidazol (Secnidal ou genérico 500 mg e 1 g/cp), 2 g ou
50mmg/kg, DOSE ÚNICA. CONTROLE DE CURA: 7,14,21 e 28 dias
Associar (ao final ) com
Etofamida OU Teclosan (esquemas acima
. Ancilostomíase: Albendazol (Zentel ou genérico, 500 mg ), dose única, repetida após 7
dias OU Mebendazol(Pantelmim ou genérico, 100 mg/cp) 1 cp.2x/dia, 3 dias . Controle de
cura:7, 14 e 21 dias
.
Ascaridíase
Forma habitual: Levamizole (Ascaridil 80 mg e 150 mg/cp 150 mg), 150 mg, dose única OU
Thiabendazol ( Zentel, ou genérico, 400 mg/cp), dose única .Controle de cura:7,14 e 21DIAS
Se oclusão/semioclusão intestinal: Hexahidrato de Piperazina 100 mg/kg 1 cp + 50 ml de
óleo minera, por SNG ; após 24 h: Piperazina 50 mg / kg + 50 ml óleo mineral (dose máxima
de piperazina: 6 g, nome comercial : Laborsil ou Vermifan ou Solução de Piperazina com licor
de ameixa) à se insucesso com tratamento clínicoà cirurgia para remoção manual dos
vermes.Se insucesso com o tratamento clínico  cirurgia, com remoção dos vermes.
Balantidíase (Balantidium coli)  Tetraciclina 30 50 MG/DIA,POR 10 DIAS ou
Metronidazol 20mg/kg/dia, 7 dias. Constrole de cura: 7, 14 e 21 dias
Blastocistose (Blastocystis hominis) Meteronidazol 500 a 750 mg 3x/dia, 10 dias OU
Nitazoxanida 500 mg 2 x/dia, 3 dias.Controle de cura: 7, 14e 21 dias.
Ciclosporíase ( Cyclospora cayetanensis)
- Paciente imunocompetente: Sulfametaxazol+Trimetoprim (800+160) 2x/dia,7 dias
- Imunodeprimido:dose dupla dos esquema acima(4 dias)+ 3
anterior
semanas do esquema
Criptosporidíase: Espiramicina (Rovamicina 500 mg/cp.) 2 cp. 3x/dia, duração
indefinida OU Paromomicina (Humatim 500 mg/cp, atualmente não disponível no Brasi.) 1 cp. 4
x/dia, duração indefinida OU Nitazoxamida (Annita 500 mg/cp) 1 cp. 2 x/dia, 3 dias .
Dientamebíase (Dientamoeba fragilis)  Metronidazol 250 mg, VO, 3x/dia, 7 a 10
dias.Controle de cura:7, 14 e 21 dias.
Enterobíase: Mebendazol 100 mg, dose única; OU Albendazol 400 mg dose única
OU Pamoato de pirvínio (Pyr-pam 100 mg/cp e 50 mg/5 ml susp.oral) 10 mg/kg, VO, dose
única DU (não absorvido PODE SER USADO NA GESTAÇÃO)Controle de cura: swab anal, a
partir do 7º. Dia de tratamento e por mais 7 dias.
. Estrongiloidíase.
Formas habituais: Ivermectina (Revectina ou Ivermec, 200 mg/cp), DOSE ÚNICA OU
Cambendazol 5 mg/kg, DOSE ÚNICA OU Thiabendazol 25mg/kg/dose 2 x ao dia, por 2 dias
(dose máxima de 3 g/dia). REPETIR O ESQUEMA APÓS 10 a 15 dias. Controle de cura: 8,9 e
10 dias ou 7,14 e 21 dias
Hiperinfestação
Ivermectina 200 mg/kg/dia, 2 OU Tiabendaszol 25mg/kg/dose 2 x/dia, 2 dias (máximode 3
g/dia). , por 5 a 7 dias OU 500 mg/dia, por 30 dia OU Cambendazol 5 mg/kg. DOSE ÚNICA
SEMANAL, por 3 a 5 semanas, dependendo da evolução clínica. Controle de cura: até a
negativação ao exame de fezes.
.
Esquistossomose.Oxamniquina (Mansil 250 mg/cp ou 50mg/5 ml susp. Oral) 12,5
a 15 mg/kg dose única OU Praziquantel (Cisticid 500 mg/cp. Ou Cestox 150 mg/cp.) 40 a 60
mg/kg, dose única. Controle de cura: exames de fezes, mensal, após o 45º. dia do tratamento,
por 6 meses.
.
Giardíase. Metronidazol, 250 mg 3 x ao dia, 7 a 10 dias OU Secnidazol OU Tinidazol
(esquema acima) OU Nitazoxanida, 500 mg 2 x / dia, 3 dias. Controle de cura:7,14 e 21 dias.
.
Himenolepíase (H.nana e H. diminuta): Praziquantel 25 mg/kg, dose única, repetir
após 10 dias OU
Clorossalicilamida , 2 g, 6 dias consecutivos..Controle de cura:7,14 e 21
dias.,
Isosporíase (Isospora belli) SMT/TMP – 50 mg/kg/dia SMX e 10 mg/kg/dia TMP,
por 15 dias; a seguir metade das doses por 6 a 8 semanas. OU SCulfadiazina 100 mg/kg/dia +
Pirimetamina (Daraprim 25mg/cpl) 25 mg/dia, por 6 a 8 semanas. Controle de cura: 7, 14 e 21
dias. Controle de cura: 7, 14 e 21 dias
Microsporíase (Enterocytozoon bieneusi e Encephalitozoon intestinalis)  Albendazol
400 mg, 3 x /dia, por 2 a 4 semanas (eficácia duvidosa para E. bieneusi).
.
Teníase (T. solim, T.saginata): Praziquantel 10 mg/kg , dose única OU
Clorossalicilamida,dose única: 2 g. Controle de cura: tamização das fezes, após 24 horas após
o tratamento, para pesquisa de escolex OU idem, após 90 dias, para pesquisa dos proglotes.
.
Tricuríase: Mebendazol 400 mg, dose única OU Mebendazol 100 mg 2 x / dia, 3
dias. Controle de cura: 7, 14 e 21 dias.
 Para tratamento de outras enteroparasitoses ou outras enteroinfecções, consultar
manual especializado ou profissionais com experiência no assunto respectivo.
CAPÍTULO V
INFECÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
1.
Pressuposto: é assim considerada quando ocorre antes da admissão ou, se já no
hospital, os sintomas surgem, no máximo, até 48 horas depois da internaçao.
2.
Fatores de risco: idade avançada, alcoolismo, tabagismo, comorbidades (especialmente
DPOC e asma), imunossupressão.
3.
Principais agentes etiológicos: S .pneumoniae (2/3), H .influenzae, C. pneumoniae,
S.aureus, N.meningitidis, M. catahhhalis, K. pneumoniae, alguns BGN, Legionella sp,
vírus (influenza, parainfluenza, sincicial respiratório e adenovirus).
4.
Achados chamativos: Clínicos, febre (ou hipotermia), taquipneia, tosse (c/ ou
s/expectoração), dispneia ou desconforto respiratório, calafrios e/ou sudorese, crepitações
e/ou roncos. Rx do tórax; consolidação pulmonar.
5.
Critérios de gravidade (ATS/IDSA)
Maiores: Choque (necessidade de vasopressor), insuficiência respiratória (necessidade de
ventilação mecânica).
Menores:
FR
≥30
mrpm,
hipoxemia
(PaO/FiO2
≤
250,
hipotermia,
confusão/desorientação/delírio, opacidades pulmonares multilobares, leucopenia
(<4.000/cm3), trombocitopenia (<100.000/cm3), hiperazotemia, acidose metabólicaa ou
hiperlactatemia.
 Indicação de UTI: 1 critério maior ou 3 critérios menores.
 Nos casos graves, buscar a identificação do agente etiológico.
6.
Exames essenciais: hemoculturas, baciloscopia do escarro (Gram e BAAR), sorologia
para influenza. Outros exames (casos específicos): antígeno urinário para S.
pneumoniae e Legionella; pesquisa de P .jiroveci, pesquisa de fungos filamentosos
(pacientes com doença hematológicas ou transplantados); PCR para M. tuberculosis,
Chlamydia pneumoniae, Legionella spp, Influenza A e P .jiroveci
7.
Alguns desses
exames devem preceder mas não retardar o início da
antibioticoterapia.Tratamento
 É importante considerar dois paradigmas: prontidão de início e seleção correta do
antimicrobiano (direcionado patógenos comprovados ou supostos)
7.1
Esquema terapêutico empírico
7.1.1 Casos não grave (com indicação de tratamento ambulatorial)
a) Paciente sem sinais de doença prévia e que não tenha usado ATM nos últimos 3 meses:
Macrolídeo VO (Claritromicina 500 mg 2x/dia por 7 a 10 dias ou azitromicina 500 mg
1x/dia por 3 a 5 dias).
b) Paciente c/comorbidade ou que tenha usado ATM nos últimos 3 meses ou procedentes de
instituições com alta prevalência de Pneumococo resistente a macrolídeo (MIC ≥16
mcg/mL): Quinolona respiratória VO (Levofloxacino 750 mg 1x/dia ou Moxifloxacino 400 mg
1x/dia) ou Macrolídeo VO associado a betalactâmico (amoxicilina 1 g 3x/dia ou
amoxicilina/clavulanato 2 g x/dia) ou cefuroxima 500 mg 2x /dia).
7.1.2 Casos de média gravidade (com indicação de hospitalização em enfermaria)
- Quinolona respiratória VO ou EV.

Quando necessitar medicação parenteral: levofloxacino 750 mg/dia ou macrolídeo
associado a betalactâmico (ceftriaxona 1 a 2 g cada 12 a 24 h).
7.1.3
Casos graves (com indicação de admissão em UTI)
- Azitromicina IV ou Quinolona respiratória associada a betalactâmico c/ação antipneumocócica (ceftriaxona ou ampicilina/sulbactam).

Casos com risco de infecção por P. aeruginosa: piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 6h/6 ou
8/8 h ou cefepima 2g 2 ou 3x/dia ou imipenem 0,5 a 1 g cada 6 ou 8 h ou meropenem 1 a
2g EV 8/8h ou betalactâmico+aminoglicosídeo+fluoroquinolona (ou azitromicina), todos por
via EV.
Em casos com suspeita de S. aureus oxacilina resistente: vancomicina 25 – 30 mg/kg (dose
de ataque), seguido por 15 mg/kg, 12 / 12 h. Ajustar a dose considerando a função renal e
visando a obter vancocinemia de 15 a 20 mcg/mL, no vale. Conforme a gravidade(PAC
fulminante p/CA-MRSA pode-se por linezolida 600 mg, EV, 2x/dia ou Ceftarolidina.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL E PNEUMONIA RELACINADA COM A
ASSISTÊNCIA A SAÚDE, ESPECIALMENTE PNEUMONIA RELACIONADA COM
VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV)
Ocorre após 48 da admissão (ou antes, se tiver havido procedimento invasivo. Exclue-se,
pois, o caso em que o paciente que já estava com a infecção, ao ser internado
Critérios:
- 2 dois seguintes: febre, leucocitose e expectoração purulenta, opacidade nova
ou progressiva em Rx do tórax (70% sensibilidade e 75 % de especificidade).
- Ocorre principalmente em pacientes na UTI e sob ventilação mecânica(PAV)
Aspectos relevantes´
*É
a
infecção
hospitalar
mais
prevalente
no
HGCC..
*Perfil antimicrobiano (prevalência e sensibilidade) diferente da PAC.
*
*A letalidade pode atingir até mais de 50%, dependo do agente etiológico e de características
do pacientes (incluindo comorbidades, disfunções orgânicas, desnutrição, imunodepresão),
drogas imunossupressoras e procedimentos invasivos).
Principais
fatores
de
risco
-Ventilação
Mecânica.
-Instrumentação das vias aéreas (entubação, broncoscopia, nossa nasogástrica, aerossóis
contaminados).
-Dimuição do nível de consciência (anestesia, sedação, alcoolismo, drogas, coma).
-Uso de antibiótico, dentro dos 90 dias anteriores à internação.
-Admissão por condições agudas, por pelo menos 2 dias dentro de 90 dias antes.
-Residência em asilo ou hospice.
-Doença
ou
terapêutica
causando
imunossupressão.
-Residência em asilo ou similar.
-Uso de
medicação parenteral, especialmente quimioterapia e hemodiálise crônica, dentro do último
mês, mesmo em domicílio
-Uso
de
inibidores
da
acidez
gástrica.
-Existência de feridas ou outras lesões, em pessoa, na mesma casa, portadora ou infectada
com MO MR
Prevalência microbiana
-Pneumoco,
frequentemente
resistente.
-S.
aureus
–
geralmente
Oxacilino-resistente.
-Bacilos Gram-negativos, com maior prevalência, no HGCC, de P. aeruginosa, A. baummanni,
K. pneumoniae e E. coli.(alta resistência dos 3 primeiros aos carbapenêmicos. Importante
resistência
de
e
Klebsiella
-ESBL
e
KPC).
–Stenotrophomonas
maltophilia.
–Legionella. .
–Anaeróbicos, integrando - microbiota mista.
Quadro clínico e radiológico:geralmente inespecífico (v. critérios acima).
Diagnóstico : Lavado bronco-alveolar (LBA) ou aspiração traqueal adequada para exames
microbiológicos (bacterioscopia e cultura+TSA, hemoculturas) e outros. Dosagem de PCR,
procalcitonina sérica ( distingue PN de causas não infecciosas), sorologias, pesquisa de
antígeno urinário para Legionella etc. Diagnóstico diferencial: ICC, atelectasia, aspiração,
SARA, TEP, hemorragia pulmonar e reação a droga
Tratamento ( empírico, a ser mudado conforme o perfil microbiano do hospital e/ou
da microbota identificada )
Pneumonia precoce ( < 5 dias de ventilação mecânica) e sem uso prévio de
antimicrobiano ( nos últimos 90 dias), usar um dos seguintes esquemas:
Ceftriaxona1a2g,q12h,OULevofloxaciono,750mg,IV,OUq24h;OU
Cefepima,2g,IV,q8hOUAmpicilina/sulbactam,3g,IV,q8h,OU Piperacilina-Tazobactam – 4,5 g IV q6h.
APÓS CARACTERIZADO O AGENTE ETIOLOGICO
Pneumococo: v critérios para tratamento de PAC.
S. aureus: se comprovação ou suspeita de MRSA, usar Vancomicina 1 g,Iv.q12h ou
Linezolida 600 mg,IV,q12h.Em se tratando de S.aureus sensível a Oxacilina, este é ATM
a ser usado, na dose de 2 g IV q4h (eventualmente Cefalotina em dose correspondente ou
Cefazolina
2
g
IV
q8h
Klabsiella peneumoniae: Meropenm ou Imipenem (v. doses anteriores.Se resistente (Kpc)
usar Polimixina B, 7.500 a 12.500 U/kg,IV q12h,mantendo o carbapenêmico.
Hemophilus
influenzae:
Ceftriaxona
OU
Fluroquinolona
“respiratória”
ou
Amox/Clavulanaato
(v.
doses
anteriores)
Moraxela catarhalis: Ceftriaxona ou Macrolído ou Amox/Clavulanato ou Amox (v. tabelas).
 Legionella, usar Levofloxacinoa 750 mg IV q24h ou 400 mg IV q 24h, ambos por 7 a 10
dias ou Azitromicina 500 mg IVq24, por 5 dias.
Anaeróbios: Amp.sulbactam OU Piperacilina/Tazobactan OU Ertapenem 1 g IV q24 ou
Meropenem
(doses
acima).
S.maltophilia:TMP/SMX
até
20
mg/kg/dia
(divididos
em
doses
q8h).
P.aeruginosa: Pip/Tazobactam OU Cefepima OU Meropenem OU Ciproloxacino, associado
ou não com Amicacina(v. doses anteriores). Se MR, usar Polimixina B (dose igual à usada
para
K.pneumoniae).
Acinetobacter baumannii: Esquema, em geral, igual ao usado para K.pneumoniae

NÃO PROLONGAR O ESQUEMA ALÉM DE 7 A 10 DIAS, EXCETO SE A INFECÇÃO
FOR POR P.AERUGINOSA (EM GERAL 14 DIAS) OU S.AUREUS (3 SEMANAS OU
MAIS)
Pneumonia tardia( > 5 dias de ventilação mecânica) ou com uso prévio de
antimicrobiano nos últimos 90 dias usar: Carbapenêmico ( Meropenem 1 a 2 g IV q8h ou
Imipenem 500 a 1.000 mgIV q6 h + (MAIS) Vancomicina 15mg/kg q12h p/alcançar
vancocinemia no vale de 15 a 20 mcg/mL, vigiando a função renal. Identificar o MO e seu
perfil de sensibilidade e usar os critérios acima citados.

INSTITUIR PRECAUÇÕES DE CONTATO PARA PACIENTES COM INFECÇÃO COM
BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES E OUTRA SITUAÇÕES INDICADAS.
 A ANTIBIOTICOTERAPIA PARA TAIS CASOS É DISCUTIDA NO CAPÍTULO XV.
PREVENÇÃO DA PNEUMONIA HOSPITALAR
Sendo uma das mais frequentes IRAS, principalmente em pacientes internados em UTI, é
obrigatório que, com precedência sobre a antibioticoterapia, se adotem as necessárias
medidas preventivas, a seguir resumidas:
- Higienização das mãos dos profissionais de saúde, visitantes ou qualquer pessoa
ANTES e depois do contato com o paciente..
- Para entubação, o profissional tem que usar avental de manga
proteção e luvas estéreis.
larga, óculos de
- Evitar contaminação da cânula antes da introdução no orofaringe do paciente.
- Para o paciente que permanece no leito, elevar-lhe a cabeceira de 3Oo a 40º, caso não
exista contraindicação.
- Checar a posição de sonda gástrica ou enteral antes de infundir a dieta.
- Aspiração adequada das secreções acima da região glótica,antes de manipular o cuff da
cânula endotraqueal.
- Controlar a pressão co cuff (aproximadamente 25cmH2O) a cada 12 h.
- Ajustar volume da dieta enteral, considerando sobretudo o volume gástrico residual.
- Em pós-operatório, estimular a respiração profunda (suspiro) e a deambulação precoce.
- Para asopirar secreções em paciente entubados, usar luvas essgtéreis, máscara cirúrgica,
óculos de proteção e avental de manga larga.
- A sonda para aspiração, estéril e de uso único, não deve deve ter o calibre superior à metade
do diâmetro da cânula endotraqueal.
- Havendo secreção espessa, fluidifiá-la com soro fisiológico estéril, 3 a 5ml, para adulto.
- Na aspiração seguir a seguinte ordem: traquéia  nariz e por últimoa a boca.
- A aspiração deve ser feita sempre que necessários e não em intervalos pré-fixados.- Em pacientes em ventilação mecânica, comatosos ou traqueostomizados não realizar
rotineiramente culturas de vigilância.
-
Em pacientes comatosos, em ventilação mecânica ou traqueostomizados,m finalizar a
higiene oral com solução clorexidina aquosa a 0,12 – 0,2%.
- Para realização de traqueostomia convencional realizá-la na sala de cirurgia, com o devido
ritual cirúrgico, exceto em casos de urgência com risco de vidas para o paciente.
- Na troca da cânula de traqueostomia, calçar luvas estéreis.
- O curativo da traqueostomia deve ser trocado diariamente e quando úmido ou sujo.
- -NÃO ADMINISTRAR ANTIMICROBIANOS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA.
OUTRAS MEDIDAS VISANDO À PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
HOSPITALARES
ENFERMAGEM.
CONSTAM
EM
MANUAIS
ELABORADOS
PELA
EQUIPE
DE
PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO
Representa 10% das pneumonias adquiridas na comunidade, ocorrendo também no hospital.
Fatores predisponentes: rebaixamento do sensório (pela idade, doença ou sedação
excessiva) convulsões, pós-anestesia, doença do SNC, disfagia, refluxo gastro-esofagiano
acentuado e presença de tubo endotraqueal ou sonda digestiva, obstrução brônquica . A
aspiração pode ser também química, de conteúdo gástrico ( quadro de dispnéia súbita,
cianose e sibilancia, tipo SARA) ou por afogamento.
Etiologia microbiana: anaeróbios, S. aureus, Estreptocos, bacilos Gram-negativos
Rx de tórax: infiltrado pulmonar em zona de decúbito (segmentos posteriores dos lobos
superiores e segmentos basal e superior dos lobos inferiores.
Tratamento
- Pneumonite aspirativa (“BCP”)+aspiração do conteúdo gástrico, testemunhada; e
ocorrendo, na 1as. 24 h da espiração: febre, leucocitose e imagem radiológica:
Em paciente previamente hígido, sem fator de risco p/ colonização gástrica por BGN (ex:
crise convulsiva, intoxigação exógena aguda ou pós-anestesia eletiva): usar: Clindamicina OU
Ampicilina OU Penicilina, por 7 a 10 dias.
Se a pneumonia for hospitalar ou havendo comorbidades (disfagia neurológica, obstrução
intestinal, sonda naso-gástrica ou enteral ou IBP: usar Cefalosporina
3ª.
geração
+
macrolídeo, considerando associar Clindamicina ou Metronidazol; duração 7 a 14 dias.
- Pneumonia aspirativa (v.comorbidades acima) adquirida na comunidade:
-Tratamento ambulatorial:Quinolona “respiratória” OU Amox/Clavulanato,VO,7 -14dias
-Tratamento hospitalar:Quinolona “respiratória” OU Cefalosporina 3ª. G + Macrolídeo,
considerando acrescentar Clindamicina OU Metronidazol . Medidas de suporte, em UTI
Obstrução brôquica
Conduta:broncoscopia para aspiração e retirada de corpo estranho, medidas de suporte
Antibioticoterapia Penicilina G 1 a 2 mi EV cada 6 h MAIS Metronidazol 500 (EV ou VO) cada
8 h. Em paciente com fator de risco p/colonização gástrica por BGN:
- Levofloxacino
750 mg/dia ou Moxifloxacino 400 mg/dia, EV OU Ceftriaxona 2 g/ dia + Clindamicina (doses
acima ,OU Metronidazol 500 mg EV 6/6h)
ABSCESSO PULMONAR
Etiologia : S. aureus, s MRSA; Estreptococos anaeróbios e microaerófilos; Gram-negativos,
principalmento Klebsiella; Legionella; Nocardia; Actinomyces; H. influezae tipo b; micobatérias
(M.tuberculosis, MAI e M.kansassi); fungos (aspergilose, criptococose, histoplasmose e
blastomicose).
Dados clínicos: fatores predisponentes para aspiração, curso pode ser crônico, tosse, esputo
pútrido, febre baixa, sudorese noturna, perda de peso, pode haver derrame e empiema
pleurais.
Diagnóstico: Rx do tórax, TC do tórax, bacterioscopia e cultura do esputo, leucocitose (pode
haver leucopenia em S.aureus, MRSA); broncoscopia ( nos casos atípicos ou na ausência
de resposta ao tratamento)
Antibioticoterapia ( por 3 ou mais semanas de duração)
Se possível terapêutica ambulatorial: Amox/\clavulanato OU Clindamicina.
Tratamento hospitalar:Quinolona Respiratória OU Cef. 3ª. G + Clindamicina OU Metronidazol
INFILTRADOS PULMONARES EM PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
Ocorrência: HIV c/<1.000 neutrófilos, quimioterapia, outros imunossupressores, corticóide.
Etiologia variada: bactérias piogênicas (S. aureus, enterobactérias, micobactérias, fungos,
protozoários, helmintos, vírus, causas não infecciosas.
Pistas: pneumonia fulminante: pensar em causa bacteriana, sem descartar outros agentes;
pneumonia tardia, após transplante, suspeitar de P.jiroveci, vírus (CMV), fungos (Aspergillus)
Conduta: tratamento empírico, racional, baseado nas possibilidades etiológicas. Valer-se do
resultados de exames microbiológicos de espécimes orgânicos, adequadamente colhidos (LBA
e, se necessário, biópsia pulmonar por toracoscopia vídeo-assistida etc.).
(A
determinação etiológica, porém,
é obtida, no máximo, em 2/3 dos casos). MANTER
CONTATO COM O SETOR DE MICROBIOLOGIA, CCIH E/OU MÉDICO COM EXPERIÊNCIA
NO ASSUNTO.
BRONQUIECTASIAS
Definição: dilatação patológica e irreversível, de um ou mais brônquio de médio calibre, por
lesão de suas paredes
Etiologia microbiana: Pneumococo, H. influenzae, M. catarrhalis, P.aeruginosa, micobactérias
atípicas, Aspergillus fumigatus. Este último pode causar aspergilose broncopulmonar alérgica,
em pacuentes com asma ou fibrose cística, mas o seu isolamento, assim como o isolamento de
uma micobactéria atípica podem representar apenas uma colonização.
Causas: infeções anteriores, como pneumonia e tuberculose, inadequadamente tratadas ou
não tratadas, infeções fúngicas, defeitos congênitos, como a Síndrome de Kartagener,
imunodeficiência, seqüela de inalante tóxico, colagenopatia; idiopáticas (53% em uma estudo
de 150 adultos, no Reino Unido), outras.
Dados clínicos: podem confundir com bronquite crônica (tosse crônica, esputo purulento,
halitose, episódios de hemoptise, perda de peso, roncos,estertores, baqueteamento digital);
nas exacerbações infeciosas, há febre e agravamento dos outros sintomas (tosse, modificação
do escarro, aumento da fadiga, da dispnéia e das alterações auscultatórias, piora dos testes
ventilatórios e surgimento de novos infiltrados pulmonares.
Complicações: hemoptise, às vezes maciça; cor pulmonale, amiloidose secundária; abscesso
à distância (cérebro, por exemplo).
Radiologia: Rx do tórax pode ser normal ou mostrar
resolução é o exame padrão ouro.
alterações sugestivas; TC de alta
Antimicrobianos:
Tratamento ambulatorial: Claritromicina ou Quinolona (Levofloxacimo, Moxifloxacino ou
Ciprofloxacino. Realizar cultura de escarro, adequadamente colhido e processado, quando
necessário: 10 a 14 dias. Às vezes: até 6 semanas, nos casos de recorrência.
Paciente que necessita internação: Betalactâmico anaerobicida (Cefepima, Pip/tazobactam
ou carbapenêmico). Se necessário, cultura do escarro.
Esquemas conforme o agente etiológico
Para P. aeruginosa, além de droga adequada por via sistêmica, há citação de se acrescentar
aminoglicosideo por via inalatóroria (Gentamicina, 40 mg 2 x/dia ou Tobramicina 300 mg, 2 x
/dia, por 4 semanas.
Para H. influenzae ou M. catarrhalis, Amoxicilina/Clavulanato ou Cefalosporina de 2ª. Ou 3ª.
Geração ou Quinolona respiratória.
Micobactéria atípica: Claritromicina 500 mg, VO, 2x/dia+Etambutol 15-25 mg/kg/dia, VO + 1
x/dia + Rifampicina 600 mg 1 x/dia (OU Rifabutina 300 mg, VO, 1 x/dia ); duração do
tratamento: 12 a 18 meses,
Aspergilose broncopulmonar alérgica:corticóide inalatório 2 x/dia + Itraconazol VO
Outros itens do manejo clínico: fisioterapia respiratória, incluindo cinesioterapia e
drenagem postural; mucolítico(Bromexina, 30 mg, VO, 3 x/dia); broncodilatador e corticóide,
via inalatória (resultados não bem estabelecidos); DNAase recombinante humana, 2,5 2 x/dia,
em paciente com cor pulmonale descompensado (?)
Indicações cirúrgicas: processos bem localizados ou quando levam manejo clínico falha.
Embolização de artéria brôquica ou cirurgia em face de hemoptise maciça.
Profilaxia das exacerbações infecciosas: proteção vacinal contra gripe e Pneumococo; uso
de Azitromicina 500 3 x /semana, por, pelo menos, 6 meses; OU cursos de antibiótico,
conforme o agente etiológico, de 4 semanas) OU pulsos de antibióticos, IV, 2 – 3 semanas,
com intercalados por períodos de 4-8 semanas (este último esquema embora reduza a
produção e a “purulência “ do esputo, não teria impacto quanto à função pulmonar, frequência
de exacerbações e redução da mortalidade.
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS ALTAS
FARINGO-AMIGDALITE
Indicações de antibioticoterapia:febre, exsudato tonsilar, ausência de rinorréia ou tosse,
adenopatia cervical dolorosa.
Esquemas: (07 a 10 dias): Amoxicilina VO: 50 mg/kg de peso/dia em 3 doses, OU Penicilina
V, 500 mg q12 h ou Claritromicina VO:15 mg/kg de peso/dia em 2 doses ou Azitromicina 500
mg/dia (este só por 5 dias)
FARINGITE GONOCÓCICAàCeftriaxona IM:25 mg/kg (dose única) associada com Doxiciclina
VO): 100 mg 2 vezes ao dia/7 dias (para Chlamydia).
RINOSSINUSITE AGUDA
Indicações de antibioticotereapia:Persistência dos sintomas por mais de 10 dias; piora dos
sintomas a partir do 5º. Dia (dor facial, secreção nasal purulenta etc.)
Esquemas:Amoxicilina 50 mg/kg de peso/dia em 3 doses /07 a 10 dias. Em caso não
responsaivo, ou se uso recente (últimos 30 dias) de antibiótico  usar: Amox/Clavulanato.
Nos alérgicos a betalactâmicos, usar: Ou Claritromicina 15mg/kg/dia( em doses a q12h), 5 a 7
dias ou Azitromicina (10 mg/dia/dia, 1º.dia, seguido de 5 mg/kg/dia, 3 a 5 dias.
RINOSSINUSITE AGUDA COMPLICADA:Ceftriaxona IV, 50 mg por kg/peso em 2 doses.
RINOSSINUSITE CRÔNICA COMPLICADA: Ceftriaxona IV+ Metronidal IV (cça: 20 mg por
kg/peso/dia em 3 doses; ad: 400 mg de 8/8h
RINOSSINUSITE PÓS-ENTUBUBAÇÃO: (Carbapenêmico ou outro belactâmico conforme a
epidemiologia microbiológica do luar) + Vancomicina
RINOSSINUSITE CRÔNICA (microbiota variada: S. aureus, anaeróbios e P.aeruginosa em
pacientes com fibrose cística): Clindamicina ou Cefuroxima + Metronidazol.Fibrose cística:
Ciprofloxacina. Se necessário encaminhar ao aoORL.
Na forma agudizada, tratar como rinossinusite aguda
RINOSSINUSITE CRÔNICA COMPLICADA: Ceftriaxona IV+ Metronidal IV (cça: 20 mg por
kg/peso/dia em 3 doses; ad: 400 mg de 8/8h.
INFECÇÕES DE OUVIDOS E MASTOIDES
OTITE EXTERNA AGUDA: gotas otológicas ( cloranfenicol ou ciprofloxacino). Nos casos mais
intensos: Cefalexina VO (cça:40 mg por kg de peso/dia em 4 doses/7 dias: ad: 500 mg VO 4
vezes/dia/7 dias).
OTITE EXTERNA MALIGNA OU NECROTIZANTE(Pseudomonas, principal agente,
geralmente afetando paciente com DM, SIDA, imunossuprimidos em geral, idoso): Ciprofloxcino
IVV 400 mg q12h, por 3 semanas, seguido por VO por mais 3 ou 4 semanas. Considerar o
perfil do agente causal ou se basear na epidemiologia microbiana do lugar.
OTITE EXTERNA MICÓTICA (Candida albicans, Aspergilus niger e flavus): gotas otológicas
(Tioconazol 1% ou Ciclopiroxolamino). Se coexistir com perfuração na membrana do tímpano
(MT): Itraconazol 100 mg/dia ou Fluconazol 10 mg/dia (dose inicial: 200 mg em ambos).
PROFILAXIA DAS OTITES EXTERNAS DOS NADADORES: Solução alcoolica de ácido
acético a 2% (4 a 5 gotas após os banhos de imersão). [em farmácia de manipulação].
Otite Média Aguda (OMA)
Indicações para antibioticoterapIa: menores de 6 meses de idade; crianças de até 2 anos
com febre alta e/ou dor intensa e/ou persistência dos sintomas depois de 48-72 h com
tratamento sintomático; e outras doenças predisponentes a OMA (fenda palatina, alguns
transtornos genéticos ou outras doença imunodepressoras)
Esquemas: paciente sem uso recente de ATM: Amoxicilina VO: 50 mg/kg de peso/dia em 3
doses /10 dias. Se uso ATB no
último mês: Amoxicilina/Clavulanato; se alérgicos:
Claritomicina ou Azitromicina (v. esquemas anteriores).Se falha terapêutica com os ATMs
anteriores (Pneumococo resistente): Ceftriaxona IM. Em paciente sob ou após entubação
nasotraqueal, a partir de 48 hs (P. aeruginosa ou outro MO resistente): Cefepima OU outro
ATM pseudomonicida.
OTITE MÉDIA CRÔNICA (OMC)
Infecção polimicrobiana (P. aeruginosa, Proteus sp, S. aureus, anaeróbios):
Amox/Clavulanato/21 dias ou Ciprofloxacino 21 dias. Geralmente cirúrgico.
MASTOIDITE
É uma complicação da OMAou da OMC.
Complicação da OMA: Ceftriaxona IV (hospitalar)
Complicação da OMC: Cefepima + Oxacilina IV + Metronicdazol IV (hospitalar)
EM TODAS AS ESSSAS INFECÇÕES QUE NÃO REMITIREM COM OS ESQUEMAS ACIMA
E NOS CASOS MAIS COMPLEXOS, ENVIAR O PACIENTE AO ORL, COM QUEM DEVE
SER DISCUTIDO O ESQUEMA ANTIMICROBIANO.
CAPÍTULO VI
DOENÇAS INFECCIOSAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
MENINGITE BACTERIANA AGUDA
Diagnóstico: punção lombar à se possível nos primeiros 30 minutos depois do atendimento.
Se déficit neurológico focal, edema de papilar ou outro à TC de crânio antes da punção
liquórica
Achados no LCR: Geralmente, verifica-se pleocitose neutrofílica, mas em alguns casos
(especialmente na meningite meningocócica), pode haver baixa celularidade no líquor inicial
(com predomínio de linfócitos). Proteína: geralmente elevada (> 220 mg); glicose: baixa (<
34mg). Exames para identificação dos agentes microbianos: culturas e coloração pelo Gram do
líquor; antígenos; sorologia; PCR, hemoculturas.
Antibioticoterapia precoce e racional, mesmo antes da realização do estudo do líquor, se le
não puder ser analisado precocemente ou o estado clínico do paciente for grave.
Esquema antimicrobiano, com base na epidemiologia do paciente:
-Adulto, entre 18 a 50 anos (Meningococo ou Pneumococo)à Ceftriaxona 2 g, q12h+
Vancomicina 1 g, EV, 12/12 hs; acrescentar dexametasona 0,15 mg/kg 6 em 6 h,4 dias.
- RN < 1 mês, adultos > 60 anos, gestantes e imunodeprimidos, à acrescentar Ampicilina 2 g
EV 6/6 h, em face das possibilidade de infecção por Listeria
- Presença de shunt, trauma ou manipulação cirúrgica (S. epidemidis ou S aureus ou BGN)à
Vancomicina 2 g (ou 30 mg/kg/dia, divididos em 2 ou 3 doses)+ Cefepima 2gq8h ou
Meropenem 2 gq8h. Opção à Vancomicina: Linezolida .
Evitar Teicoplanina, pela sua baixa penetração no SNC
Tratamento após identificação do MO no líquor + TSA:
Meningococoà PenicilinaG, 250.000-400.000 UI/kg/dia (se sensível) ou Ceftriaxona 2
g.q12h(7 dias)
Pneumococoà Penicilina G ou Ceftriaxona (dependente do MIC) e se, cepa resistente aos
betalactâmicos, associar Vancomicina
S. aureusà Oxacilina 200/kg/dia ou Vancomicina 40-60mgkg/dia-ambos 21 dias
Listeriaà Ampicilina 2 g q6h(14-21 dias) +Aminoglicosideo, 3 dias
H. influenzaeà Ceftriaxona 2g q12h ou Cefepima (doses acima)
P.aeruginosa: Cefepima ou Meropenem, 2 gq8h)
Considerar acrescentar ATM via intra-tecal BGN multirresistente)
Se HIV/SIDAàConsiderar, TAMBÉM: Criptococo, BK,Listeria,Sifilis . Se Toxoplasma) à tratar de
acordo. Em outros estados de imunodepressão, pensar também em fungo e em microrganismo
multirresistenteàbasear-se em cultura e TSA
MENINGITE CRÔNICA(BK, Criptococo,, Lyme, Neoplasia, Sífilis, Whipple)
MENINGITE TUBERCULOSA
- Ocorre mais frequentemente em crianças e adultos debilitados e imunodeprimidos.
Exame físico: pode ser inconclusivo; meningite basilar pode produzir hidrocefalia, paralisia de
nervos cranianos, ou arterite das pequenas artérias penetrantes,
do tronco cerebral.
As
seqüelas são comuns.
LCR: pleocitose moderada (<300 leucócitos / mm3), predomínio de linfócitos. Proteinorraquia
elevada e glicorraquia baixa. Culturas podem levar de 4 a 8 semanas. PCR ( reação em cadeia
da polimerase)pode dar o diagnóstico rapidadamente , mas há casos de falso-negatividade.
Tratamento: Rifampicina + Isoniazida + Prizaninamida + Etambultol ( 2 meses), seguindo-se
Rifampicina + Isoniazida por mais 7 meses. No paciente imunossuprimido, o tratamento pode
ser estendido até completar 18 meses, dependendo da resposta clínica. Associar Prednisona 1
mg/kg/dia, por 4 semanas. Discutir com profissional c/experiência.
ABSCESSO CEREBRAL(Estreptococo ,Bacteroides, Enterobactérias,Estafilococo,Nocardia)
Ocorrência: pode resultar de extensão direta de infecção parameníngea (otite ou e sinusite)
ou por disseminação hematogênica (a causa mais comum é doença pulmonar, especialmente
bronquiectasia); outras causas: cardiopatia cianótica congênita e malformações arteriovenosas
pulmonares.
Aspectos clínicos: na fase aguda, há cerebrite , com febre e cefaléia; os sinais focais vêm a
seguir; a febre pode ceder antes da cura.
TC ou RNM: essenciais
LCR: pouco expressivo
Terapia empírica : Ceftriaxona 2 g EV q12hh+Metronidazol 500 mg q6h. Abordagem cirúrgica
deve ser considerada, exceto nos casos de abscessos múltiplos ou de difícil localização ou
quando a condição clínica do paciente não permitir.
ENCEFALITE OU MENINGOENCEFALITE(H.simplex,arbovirus,raiva, Listeria , outras) .
Quadro clínico: sintomas e sinais de disfunção cerebral (depressão, convulsões, alterações
do sensório, convulsões, alucinações olfativas; o deficit mnésico pode persistir como seqüela,
após a cura da infecção )
LCR: número moderado de células; glicorraquia geralmente normal; proteinorraquia pouco
elevada ou normal. Pode haver presença de hemácias na encefalite herpética necrohemorrágica.
Terapêutica: precoce, com Aciclovir, EV, 10 a 12 mg/kg, EV 8/8 h – 14 a 21 dias
MENINGITE“ASSÉPTICA” (enterovirus, HSV-2, outros virus, Leptospira, medicamentos: AINE,
metronidazol, TMP/SMX, IVIG, contrastes ), carcinomatose, quimioterápicos.
MENINGITE CRIPTOCÓCICA
Quadro clínico: pode ser insidioso, evoluindo para deterioração do sensório, paralisia de
nervos cranianos e disfunção do tronco cerebral, secundária a arterite.
LCR: pode semelhante ao da meningite turberculosa. O fungo pode ser visto na preparação de
tinta da China e pode crescer em cultura. Exames sorológicos podem auxiliar.
Tratamento :
Fase de indução : Anfotericina B, 0,7-1 mg/kg/dia + 5-Fluorocitosina 100mg/kg/dia por 15 dias,
repetindo-se nova coleta de LCR. Se LCR alterado ou persistindo sinais de hipertensão
intracraniana, continuar esquema com Anfotericina B, por 1-2 semanas. Fase de manutenção:
Fluconazol 400 a 800 mg/dia por 4- 8 meses.
Para casos refratários, considerar uso de Anfotericina B intra-tecal
MENINGITE GRAVE, onde a etiologia não está comprovada nem fortemente suspeitada, usase uma esquema amplo (Vancomicina+Ampicilina+Ceftriaxona +Aciclovir, VACA)
INFECÇÕES ASSOCIADAS COM DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONIAL (DVP)
. A maioria ocorre nos primeiros 6 meses, após a inserção do dispositivo
.Suspeitar da referida infecção sempre que o paciente apresentar febre
. Diagnóstico: cultura e exame quimiocitológicos do líquor, colhido através do reservatório da
DVP; TC de crânio. Na suspeita de pseudocisto abdominal, fazer US ou TC do abdome.
Tratramento
Retirar a DVBP e inserir derivação externa (DVE)
Colher o líquor. Iniciar Vancomicina + Cefepima; adequar esquema conforme cultura do líquor.
Após 14 dias de tratamento, se líquor normal, fazer reinserção da DVP; mais 7 dias de ATM.
CAPÍTULO VII
INFECÇÕES GENITAIS
VULVOVAGINITES
Definição:manifestações inflamatórias e/ou infecciosas do epitélio estratificado da
vulva e/ou vagina. Deve-se sempre tentar diferenciar da descarga vaginal fisiológica.
Agentes Etiológicos:
#Infecciosos: fungos, bactérias anaeróbicas e Trichomonas
#Não Infecciosos: vaginite descamativa inflamatória, vaginite citolítica, vaginite por
corpo estranho, vaginite alérgica, vaginite traumática, vaginite atrófica e vaginite
actínica.
Candidíase:Candida albicans( 87%) ou espécies de C. glabrata, C. tropicalis eC.
parapsilosis).
Fatores predisponentes:

Gestação

Diabete mellitus

Uso de antibiótico de largo espectro

Uso de imunossupressores

Doenças crônicas, neoplasias, infecção pelo HIV

Hábitos alimentares e de vestimentas

Alterações imunológicas e reações alérgicas
Diagnóstico:
Sintomas:

Secreção vaginal branca, espessa, sem odor (tipo “leite coalhado”)

Prurido intenso

Ardência vaginal

Disúria externa

Dispareunia superficial
Exame ginecológico:

Corrimento grumoso, aderido às paredes vaginais

Hiperemia da vagina e vulva

Edema

Escoriações na vulva
Exames complementares:

pH vaginal normal (< 4,5)

Exame, a fresco, com KOH 10%, para visualizar hifas e pseudo-hifas
ramificadas e brotamentos

Cultura em meio de Sabouraud ou de Nickerson

Bacterioscopia / Gram
Tratamento:
# Mudanças de hábitos: evitar roupas sintéticas, apertadas e molhadas; evitar
sabonetes e cremes vulvovaginais que não respeitam o pH fisiológico, perfumados ou
irritantes; evitar substâncias cítricas, laticínios e açúcar.
# Asseio vaginal com bicarbonato de sódio na proporção de 1 colher em 500ml de
água.
# Opções de medicamentos por via oral:

Cetoconazol 200mg VO 12/12h por 5 dias

Itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia

Fluconazol 150mg VO em dose única
# Opções por via vaginal:

Butoconazol 2%

Miconazol

Clotrimazol

Tioconazol

Terconazol

Fenticonazol

Isoconazol

Nistatina, por 10 a 14 dias (escolha para pacientes gestantes ou com
suspeitaa de acometimento por espécies não-albicans)
Observações:
Pacientes assintomáticas não necessitam de tratamento. Casos complicados
são definidos por sintomas severos ou recorrentes, por outras espécies de Candida ou
hospedeiro com resposta imunobiológica inadequada.
Não há necessidade de tratar o parceiro, a não ser que o mesmo apresente
queixas.
Para quadros não complicados usar tratamentos, em dose única, ou por
curtos períodos. Não há superioridade entre as vias oral e vaginal. Para quadros
complicados, usar esquemas mais prolongados, como creme vaginal, por, no mínimo,
sete dias, ou múltiplas doses de Fluconazol (150mg a cada 72h, 3 doses).
Casos persistentes: geralmente são causados por outras espécies e
acometem hospedeiras imunocoprometidas ou na perimenopausa.
Casos recorrentes: são definidos por quatro ou mais episódios sintomáticos,
em um ano, e geralmente se devem à C. albicans. O tratamento deve ser feito para
controle do quadro agudo, por 10 a 14 dias, seguido de regime supressivo, por, pelo
menos,
seis meses, com
Itraconazol,
400mg/semana,
ou Fluconazol ,
150mg/semana.
Vaginose Bacteriana
A desordem mais frequente do trato genital inferior, está associada à perda da
flora vaginal normal (Lactobacilos), em detrimento de bactérias vaginais patogênicas,
principalmente as anaeróbicas (Gardnerellavaginalis, Mycoplasmasp, Mobiluncussp,
Bacteroides sp e Prevotellasp).
Fatores predisponentes: uso indiscriminado de antibióticos, diafragma,
espermicidas, anel vaginal, tampões retidos, duchas constantes, “adereçossexuais” e
o próprio coito, dentre outros.
Diagnóstico:(Critérios diagnósticos de Amsel, 1983)

Corrimento vaginal, homogêneo, branco-acinzentado, com odor fétido
(especialmente apósa relação sexual ou após o período menstrual)

pH> 4,5

Teste do KOH10% (ou teste das aminas ou Whifftest) positivo

Exame a fresco com visualização de cluecells
Opções terapêuticas:
# Por via oral:

Tinidazol2g VO em dose única

Secnidazol2g VO em dose única

Tianfenicol 2,5g VO em dose única

Clindamicina 300mg VO 12/12h por 7 dias

Metronidazol 400mg VO 8/8h por 7 dias
# Por via vaginal:

Metronidazol

Clindamicina
#Asseio vaginal com ácido acético, a 1 ou 2% (vinagre)
#Asseio vaginal, com ácido acético, a 1 ou 2% (vinagre)
Observações:
Pacientes gestantes sintomáticas devem ser tratadas, a partir do 2°
trimestre(metronidazol,clindamicina ou tinidazol, por 7dias), para prevenção de parto
prematuro. Durante a lactação, pode-se tratar, com dose única, com o cuidado de
suspender a amamentação por 24h.
Não é necessário tratar os parceiros, exceto em casos recidivantes. Nesses
casos, para as pacientes, prefere-se a combinação das vias vaginal e oral.
Antes de cirurgias ginecológicas, recomenda-se tratar as mulheres,
mesmo que assintomáticas.
Tricomoníase
Causada pelo Trichomonasvaginalis, é sexualmente transmissível. Pode
acometer o colo do útero, causando uma cervicocolpite e dando um aspecto de colo
em morango ou framboesa.Há reação inflamatória intensa, podendo haver, inclusive,
alterações nucleares, evidenciadas na citologia oncótica.
Diagnóstico:
Sintomas:

Secreção vaginal intensa, amarelo-esverdeada, fétida, bolhosa

Prurido/irritação vaginal

Dispareunia e sinusiorragia

Sintomas urinários
Exame ginecológico:

Hiperemia multifocal e edema damucosa cervico-vaginal (aspecto de
framboesa)

pH> 5,0

Exame a fresco, com visualização do parasita

Bacterioscopia: Gram negativo e numerosos PMNs

Cultura em meio de Diamond

Presença do parasita, no exame corado (Giemsa)
Tratamento:
# Opções por via oral:

Secnidazol 2g VO em dose única

Tinidazol 2g VOem dose única

Metronidazol2g VO, dose única ou 250mg VO 8/8h , por 7 dias ou 400mg VO
12/12h por 7 dias
# Opções por via vaginal:

Óvulos ou cremes de imidazólicos: coadjuvante noalívio dos sintomas
Observações:
Pacientes gestantes sintomáticas devem ser tratadas a partir do 2° trimestre,
também com a preferência pela via oral. Durante a lactação, pode-se tratar com dose
única, com o cuidado de suspender a amamentação por 24h.
Sempre devemos tratar os parceiros e orientar a suspender a atividade sexual
durante o tratamento.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
Espectro de distúrbios inflamatórios do trato genital feminino alto, incluindo
qualquer combinação de: Endometrite, Salpingite, Abcesso tubo-ovariano e peritonite
pélvica.
É uma síndrome clínica aguda, de disseminação ascendente dos
microorganismos (da vagina e endocérvice para endométrio, tubas uterinas e
estruturas contíguas).
Etiologia:
1. Microorganismos de transmissão sexual:
Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis
1. Microorganismos da flora vaginal:
Anaeróbicos, G. vaginalis, H. influenzae, Gram negativos intestinais e
Streptococcusagalactiae
2. Microorganismos mais raros: C MV, M. hominis e U. urealyticum
Diagnóstico diferencial
Causas ginecológicas
Aborto séptico
Gravidez ectópica
Rotura ou torção de cisto de ovário
Sangramento do corpo lúteo
Endometriose
Degeneração de miomas
Causas não gnecológicas
Apendicite
Diverticulite
Linfadenite mesentérica
Obstrução intestinal
ITU
Litíase renal
Estadiamento
ESTÁGIO 0: infecção ginecológica baixa , associada a endometrite
ESTÁGIO 1: salpingite, sem peritonite
ESTÁGIO2: salpingite, com peritonite
a.
Infecção monoetiológica
b.
Infecção polimicrobiana
ESTÁGIO 3: salpingite aguda, com ooforite
a.Oclusão tubária
b.Complexo tubo-ovariana
ESTÁGIO 4: ruptura do complexo tubo ovariano
Manifestações comuns (tríade):
15-30% dos casos com tríade clássica
50% , inicialmente afebril, sem leucocitose
75% com infec. endocervical e corrimento purulento
Náuseas e vômitos
Sangramento vaginal: 40%
Dor em baixo ventre (hipogástrio) :+ comum; 90% no início; constante, causada e
piorada com coito; início recente (< 7 dias)
Hipersensibilidade à mobilização cervical
Hipersensibilidade anexial
Febre
Descarga vaginal (corrimento amarelado).
Manifestações incomuns:
Perihepatitegonoóccica – Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis 1-10%
Disseminação vascular ou transperitoneal (dor no QSD, dor pleurítica)
Exames Laboratoriais ( sensibilidade e especificidade baixas)
1.
Leucocitose:< 50% com Leucoc. > 10.000 cels./ml; nem sempre presente na
DIP aguda e sem relação com gravidade
2.
VHS> 15 mm/h; não específico; fraco indicador de severidade; 50% elevado
em dor pélvica sem DIP
3.
Proteína C reativa:mais sensível e específica
4.
Exame da endocérvice para:
leucócitos
coloração por gram
cultura para gonococo e clamídia, se negativos não descartam DIP
aguda
Diagnóstico clínico de DIP aguda:
a)
Critérios mínimos:
1.
Hipersensibilidade uterina ou anexial
1.
Hipersensibilidade à mobilização cervical
b)
Critérios adicionais:
Tentativa de a especificidade
1.
Temperatura > 38 °C
1.
Corrimento vaginal ou cervical mucopurulento
2.
Leucócitos no conteúdo vaginal
3.
VHS elevado
4.
Proteína C reativa elevada
Comprovação laboratorial de infecção cervical, com N. gonorreia ou C. Trachomatis
c)
Critérios mais específicos:
1.
Biopsia endometrial com evidência histopatológica de endometrite
1.
USG transvaginal mostrando:
espessamento, conteúdo líquido tubário,
com ou sem líquido livre no fundo de saco, ou massa anexial tubo-ovariana
3.
Achados laparoscópicos consistentes com DIP.

Considerar o diagnóstico de DIP e tratar em todas as pacientes com
hipersensibilidade pélvica+sinais de inflamação do trato genital baixo
Ultrasonografia:
Se sintomas leves: ruim
Não se indica de rotina
Indicação: na pesquisa de abscessos( pacientes não responsivas ao tratamento após
48-72 h)
Laparoscopia:
.Método mais acurado para confirmar o diagnóstico
. Importante na exclusão de outros diagnósticos e emergências
.Logística e economicamente difícil
Diagnóstico clínico x Laparoscopia
Clínica sugestiva de DIP
65% com evidência visual de DIP
23% com achados normais (Fase inicial da DIP ?)
12% outra doença
Achados mais importantes, à laparoscopia:
Eritema, endurecimento, edema de tubas
Lojas de pus
Extensa piossalpinge e abscesso tubo-ovariano
Desvantagens:
Nem sempre disponível
Pode não detectar endometrite e algumas salpingites agudas
Tratamento da DIP
Consenso:
Causa Polimicrobiana ATB de amplo espectro
Cobertura ATB para:
Gonoococo
Clamídia
Anaeróbios
Gram-negativos facultativos
Estreptococo
Quando iniciar ?
Assim que se faça o diagnóstico presuntivo; quanto mais cedo, maior a
prevenção das seqüelas
Critérios de Hospitalização:
1.
Quando se exclui uma emergências cirúrgica (p.ex.: Apendicite)
1.
Gravidez
2.
Não resposta á terapia oral
3.
Não se pode seguir o paciente, ambulatorialmente
4.
Paciente com quadro clínico grave ( náuseas, vômitos, febre...)
5.
Abscesso tubo-ovariano
Parenteral ou oral?
Maior tendência: parenteral por 24-48 h; se melhora clínica, continuar com
droga, apenas, VO, por 14 dias (Doxiciclina 100mg vo 12/12h
Tratamento Ambulatorial
Tratamento oral:
Reavaliar
em
48-72
h;
se
não
melhora
clinicamente:
terapia
parenteralInternação ?
Primeira linha:
Clindamicina 900 mg EV 8/8h + Gentamicina EV ou IM 2mg/kg de peso, seguido por
dose de manutenção de 1,5 mg/kg de peso, 8/8 h, ou, em dose única, 3-5mg/kg/dia
Segunda Linha:
Ampicilina/Sulbactam,
3g
EV
de
6/6h+Doxiciclina
100mg
vo
12/12hOucombinada(curso de 12 dias de Metronidazol (500 mg EV 1 ou 2 doses,
seguidapor 250 mg oral por 5–6 dias)
Se abscesso tubo-ovariano:Clindamicina ou Metronidazol + Doxiciclina (14 dias)
Conduta com parceiros
Se contato sexual nos 60 dias precedendo sintomas:
examinar e tratar parceiros
Azitromicina 1g vo dose única
Ciprofloxacina 500mg vo dose única
Paciente deve ter melhora clínica em 3 dias
. defervescência
.  na dor à palpação e descompressão
.  na hipersensibilidade uterina, anexial e cervical
Se persistir com os sintomas, proceder assim:
Hospitalização
Exames diagnósticos adicionais
Intervenção cirúrgica ?
CAPÍTULO VIII
INFECÇÕES E USO DE ANTIMICROBIANOS EM OBSTETRÍCIA
Quadro I
Classificação dos antibióticos de acordo com o grau de risco na gravidez (FDA)
Categoria
Descrição
Exemplos
A
Sem risco fetal humano
Becta-lactâmicos e inibidores betalactâmicos, cefalos-porinas,
B
Sem evidência de risco fetal humano;
monobactans, eritromicina, azitromicina,
possível evidência de toxicidade fetal
acido nalidixico, clindamicina,
animal
metronidazol, sulfonamidas, anfotericina
B
Risco fetal humano desconhecido ou Carbapenems, gentamicina,
C
evidência definitiva de toxicidade fetal claritromicina, fluorquinolonas,
animal
trimetoprim, vancomicina
Risco fetal verificado; benefícios
Aminoglicosidos, tetraciclinas,
D
potenciais justificam o uso quando não
estreptomicina
há alternativa disponível mais segura
O risco fetal humano sobrepõe-se aos
X
potenciais benefícios
Contraindicado para uso na gravidez
Quadro II
Antibióticos
Uso
gestação
(categoria
FDA*)
na
Aminoglicosídeos
Amicacina, Gentamicina,
Netilmicina, Tobramicina,
Estreptomicina
D
S
ß-lactâmicos
Penicilinas,
penicilina
com inibidor de ßlactamase,
cefalosporinas,
aztreonam
B
S
Uso na lactação
(OMS)**
Comentários
• Se uso inevitável preferencial
gentamicina, pois há mais estudos
de seu uso durante a gestação, sem
relatos de teratogenicidade
• Compatível
com
aleitamento
materno
• Reação alérgica é o principal
problema: indução de parto
prematuro por liberação de
histamina
• Pequena
excreção
no
leite
materno: possíveis efeitos para o
neonato como modificação na flora
intestinal e reações alérgicas
• Ticarcilina: pode ser teratogênica
para roedores, devendo ser
evitadas em gestantes
• Piperacilina: usada entre 24 e 35
semanas em ruptura prematura de
membranas: não foram observados
efeitos adversos maternos ou fetais.
Pouco excretada no leite e
considerada
compatível
com
amamentação
• Em estudo com grande número de
pacientes, o uso de amoxacilinaclavulato foi associado com uma
taxa significativamente alta de
enterocolite necrotizante neonatal
Imipenem-cilastatina
C
ND
Meropenem
B
?
Cloranfenicol
Clindamicina
Linezolida
C
B
C
E
E
• Aztreonam: estudos inconclusivos
no 1º trimestre da gestação:
potencial
teratogênico
não
estabelecido
• Carbapenens: estudos animais não
demonstraram
teratogenicidade,
mas
aumento
de
abortos
espontâneos
• Não encontramos na literatura
estudos que expliquem a diferença
na categorização entre meropenem
e imipenem
• • Sd do bebê cinzento: Fígado do
RN não faz a conjugação da droga:
altas concentrações de droga livre
Claritromicina
C
Metronidazol
B
E
Nitrofurantoína
Polimixinas
Quinolonas
B
C
C
S
• Eritomicicina:
- Não utilizar a formulação
estolato devido ao riso de
hepatotoxicidade
- Compatível com amamentação
• Espiramicina:
- Difusão pela placenta é
incomum,
entretanto
se
concentra na placenta e alcança
concentrações suficientes para
diminuir a transmissão de
toxoplasmose
- Não trata o feto infectado
- Ausência
de
relatos
de
alterações fetais
- Excretado no leite materno em
concentrações bacteriostáticas
• Claritromicina
- Poucos estudos e resultados
contraditórios:
- Passagem pela placenta em
grandes quantidades
- Base fraca, com concentração
no leite materno podendo ter
efeitos no TGI do RN
• Incompatível com aleitamento
materno
• Ausência de relatos de efeitos
teratogênicos
• Seguro mesmo no 1º trimestre
• Evitar uso próximo ao parto (risco
de anemia hemolítica em RN com
deficiência de G6PD)
• Compatível com a lactação, mas a
OMS recomenda evitar uso no 1º
mês de lactação, em prematuros,
deficiência de G6PD e icterícia
E
• Alta
Macrolídeos
Eritromicina, Azitromicina
B
Espiramicina
concentração
em
líquido
Ciprofloxacino,
Ofloxacino,
Levofloxacino,
Moxifloxacino,
Norfloxacino
Ácido nalidíxico
E
Sulfonamidas/Trimetropi
n
Tetraciclinas
Teicoplanina
Vancomicina
Antiparasitários
Albendazol
Atovaquone
Cloroquina
Ivermectina
C
D
?
C
Uso na gestação
(categoria FDA*)
C
C
C
C
Ver
comentários
ND
Uso na lactação
(OMS)**
S
S
S
amniótico e sangue do cordão
umbilical
• Segurança do uso na gravidez é
controverso:
- Estudos
em
animais:
desenvolvimento de artropatias
e alterações ósseas e de peso
em roedores.
- Estudos em humanos: não
houve
demonstração
de
alterações articulares e estudos
incluindo RN de mulheres
expostas no 1º trimestre não
mostraram aumento no risco de
mal-formações
• Concentrações menores passam
para o leite materno. Ofloxacino e
norfloxacino: menor concentração
no leite materno
• Não passa a placenta
• Sem
efeitos
teratogênicos
(animais/humanos)
• Ação sobre ácidos nucleicos: evitar
1º trimestre da gestação
• Não é recomendado na lactação
• Indução de anemia hemolítica e
depressão medular
• Evitar em RN com deficiência de
G6PD
• Pode competir com a bilirrubina
nos sítios de ligação de albumina,
quando administrado no final da
gestação: aumenta o risco de
kernicterus
• Pode causar anemia no RN devido à
deficiência de G6PD
• Sulfadiazina:
evitar
na
amamentação, especialmente em <
1 mês
• Cotrimoxazol: Compatível, evitar
em prematuros e em <1 mês e
deficiência de G6PD
Droga não aprovada pelo FDA
• Potencial risco para ototoxicidade e
nefrotoxicidade fetal
• Sd do homem vermelho: grande
liberação de histamina pode levar a
contração uterina intensa podendo
levar a parto prematuro
Comentários
Mebendazol
Mefloquina
Pentamidina
Pirimetamina
Praziquantel
Quinidina
C
C
C
C
B
C
S
E
ND
S
Monitorar
hemólise,
icterícia
especialmente em prematuros e em <1
Quinino
X
S
mês
* Categoria A: Estudos controlados em gestantes não apresentaram risco fetal; portanto uso seguro;
Categoria B: Estudos feitos em animais não demonstraram risco, porém não há estudos em humanos ou
animais reprodutivos controlados demonstrando efeitos adversos; usar com cautela;
Categoria C: Estudos em animais mostrando efeitos adversos (teratogênico, embriocida, etc.) e não há
estudos em humanos ou não há estudos controlados em humanos e animais; só usar se o benefício
justificar o risco;
Categoria D: Há evidencia de risco fetal em humanos; só usar se o benefício eventualmente justifica o
risco;
Categoria X: Há demonstração em estudos animais e humanos de elevado risco de anormalidades
fetais; droga contra-indicada
** S: compatível com amamentação
E: evitar durante amamentação
ND: sem dados disponíveis
Outras considerações sobre antimicrobianos, em Obstetrícia
MACROLÍDEOS (ERITROMICINA, AZITROMICINA, CLARITROMICINA, ROXITROMICINA)
O estearato de eritromicina tem sido administrado sem restrições a gestantes alérgicas à penicilina, no
tratamento da sífilis. Com as doses terapêuticas usuais, concentrações séricas muito baixas são
encontradas na circulação fetal.O estolato de eritromicina, que pode causar colestase; deve ser evitado
durante a gravidez ( e ser substituído pelo estearato). Recém-nascido de mãe tratada de sífilis com
eritromicina, durante a gravidez, deve receber benzilpenicilina.A excreção da eritromicina no leite
materno é relativamente elevada, sem proporcionar, no entanto, uma concentração que exija
suspensão da amamentação. A Azitromicina é mais segura que a Claritromicina durante a gestação.
Estudos em animais não mostraram risco de teratogênese com o uso da Azitromicina. A Claritromicina
mostrou toxicidade em animais, entretanto o benefício do uso pode exceder o risco em algumas
situações.
CLINDAMICINA - atravessa, rapidamente, a placenta e alcança níveis terapêuticos no feto. Até o
presente, não se relatou efeito teratogênico atribuível à Clindamicina. A colite associada com o uso
desse antimicrobiano não é mais comum durante a gravidez.No entanto, a administração de
Lincomicina ou Clindamicina durante a gravidez deve ser limitada a indicações especiais, considerandose a pequena experiência com seu uso em gestantes.
GLICOPEPTÍDEOS - atravessam a barreira placentária e provocam concentrações terapêuticas no feto,
mas sua experiência clínica em gestantes é pequena. O emprego da Vancomicina e da Teicoplanina, na
gestante, justifica-se, nos casos de indicação precisa, como nas infecções por estafilococos resistentes à
Oxacilina.
A Vancomicina é uma droga tóxica e seu uso na gestante é acompanhado do risco de neurotoxicidade,
que pode provocar alterações auditivas e nefrotoxicidade fetal. O mesmo ocorre com a Teicoplanina.
TETRACICLINAS - podem causar várias alterações nesses tecidos. Estão demonstradas desde alterações
da coloração dos dentes até hipoplasia da dentina. Outra importante justificativa para evitar seu uso
durante a gravidez relaciona-se ao risco de determinados efeitos tóxicos, tais como necrose gordurosa
aguda do fígado, pancreatite e lesão renal. As concentrações das tetraciclinas no leite materno são
semelhantes às concentrações séricas, com ingestão de quantidades significativamente altas pelo
lactente. Contudo, esses antimicrobianos são quelados pelo cálcio contido no leite materno e,
provavelmente, não são absorvidos no tubo digestivo da criança que está recebendo aleitamento
materno. Apesar disso, é preferível contra-indicar a administração de tetraciclina a mulheres que estão
amamentando.
SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPRINA - Trimetoprina, no início da gestação, traz o risco potencial de
teratogênese; Sulfametoxazol apresenta os mesmos riscos de efeitos nocivos fetais das demais sulfas,
sobretudo no final da gravidez; pode provocar defeitos congênitos, especialmente fenda palatina; é
recomendável evitar o emprego da associação, durante a gravidez, sobretudo durante o primeiro e o
terceiro trimestres. São exceções as situações clínicas nas quais o benefício do uso ultrapassa o risco
potencial dos efeitos adversos para o feto, tais como a pneumocistose.
FLUOROQUINOLONAS – embora tenham sido relatados casos esporádicos de artralgias em pacientes
tratados com todas as quinolonas, esse efeito é transitório, e não foram observadas alterações
articulares permanentes em adultos; a preocupação, quanto à possível lesão articular induzida pelas
fluoroquinolonas, constitui a razão de contra-indicar esses antimicrobianos a gestantes e a crianças.
METRONIDAZOL - seu uso em grávidas não tem sido acompanhado de aumento de defeitos congênitos.;
atravessa a placenta e penetra, eficazmente, na circulação fetal; seu uso durante a gestação deve ter
indicação precisa, não sendo recomendável no primeiro trimestre.
USO DE ANTIMICROBIANOS NA GESTAÇÃO E NA LACTAÇÃO
INFECÇÕES MAIS COMUNS EM OBSTETRÍCIA
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Avaliação inicial:
Ultrassonografia de partes moles e pélvica
Coleta de material (se exsudação) , para bacterioscopia e cultura
Avalição clínica e exames complementares
Terapeutica:
. Casos leves : Tratamento local, com curativos e higienização de ferida.
. Acometimento difuso e acentuado do TCSC sem comprometimento sistêmico:
Amoxiclina/clavulanato OU Clindamicina 300 cada 6 h ou 600 mg cada 8 h (ambos
VO)
.Se houver resposta inflamatória sistêmica : Clindamicina 600 mg 6/6 h +
Gentamicina 3-5 mg/kg/dia parenterais. Abordagem cirúrgica, c/ remoção do tecidos
necróticos,e envio damostra para bacterioscopia e cultura . Se houver fatores de risco
para germe MRSA como : uso prévio de quinolonas, neutropenia, pustulose ;
considerar Glicopeptideo.
.Forma exsudativa/purulenta: Esquema anterior. CONSIDERAR ATM P/ MO
HOSPITALAR
.Celulite/fasciíte necrotizante:Penicilina 2.000.000 cada 4 h+Clindamicina 600 mg cada
6 h, podendo se associar Gentamicina OU Ceftriaxona ou ATM mais largo espectro
INFECÇÃO DAS MEMBRANAS OVULARES (CORIOAMINIONITE)
Definição : infecção de placenta, corioamnio ou decíduas no pós-parto
Fatores de Risco : Ruptura prematura de membranas ovulares, múltiplos toques,
colonização vagina por Streptococus do grupo B, tabagismo.
Mocrobiologia : Polimicrobiana ( Germes de canal de parto e entéricos) – Bacilos gram
negativos, anaerobios, enterococus, Mycoplasma genital.
Conduta :Ampicilina 2 g a cada 6 h+Gentamicina 3-5mg/kg/dia SE paciente for
submetida a parto Cesareano : Adicionar terapia para Anaeróbio com Clindamicina
900 mg 8/8 h ou Metronidazol 500 mg 8/8 h Segunda opção :Ampicilina + sulbactam
3,0 G 6/6 horas ou Ertapenem 1g 1x dia .Ambulatório:Amoxiclina/Clavulanato 500/125
cada 8 h

Procedimento obstétrico, por via vaginal ou por via abdominal
Endometrite Pós-Parto
Definição : Infecção de Decidua no puerpério, com ou sem miometrite ou parametrite.
Fatores de Risco : Parto Abdominal, Rotura prolongada de Membranas, Multiplos
Toques, Líquido Amniótico Meconial, Gravidez Pós-termo ou Pré-termo, HIV.
Microbiologia : Polimicrobiana ( Germes de canal de parto e entéricos) – Bacilos gram
egativos, anaerobios, enterococus, Mycoplasma genital, Ureaplasma, Clostridium
Perfrigens, Staphilococcus Aureus e Streptococcus Sp.
Primeira Escolha : Clindamicina 900 mg 8/8 h + Gentamicina 5mg/kg/dia (Considerar
Adicionar Ampicilina 2 g cada 4 h se presença de Gram Positivo e ausência de
melhora em 48 hora)
Alternativas : Ampicilina + Sulbactam 3,0 g IV 6 /6h / Piperacilina + Tazobactam 4,5 g
6/6 h / Ertapenem 1 g 1x dia
Persistência de febre, após 48 h, s/ foco extragenital Realizar toque vaginal
novamente + imagen ( USTV ou Tomografia ) – avaliar possibilidade de
Abscessos, restos necroticos placentários ou tromboflebite séptica pélvica
ABORTAMENTO SÉPTICO
Definição : Retenção de conteúdo do concepto após aborto, espontâneo ou induzido,
com infecção secundária.
Fatores de Risco : Baixo Nível socioeconômico, Tabagismo, Etilismo, uso de drogas,
HIV, Más condições de higiene, aborto induzido.
Microbiologia : Polimicrobiana ( Germes de canal de parto e entéricos) – Bacilos gram
egativos, anaerobios, enterococus, Mycoplasma genital, Ureaplasma, Clostridium
Perfrigens, Staphilococcus Aureus e Streptococcus Sp.
Tratamento
Estabilização + coleta de culturas ( Sangue e secreção vaginal)
Administração precoce de ATB
Primeira opção: Clindamicina 900 mg 8/8 h + Gentamicina 5mg/kg/dia+ Ampicilina 2 g
cada 4h
Alternativas : Ampicilina + Sulbactam 3,0 g IV 6 /6h / Piperacilina + Tazobactam 4,5 g
6/6 h / Imipenem 500 - 1 g 6/6
Evacuar o Foco : Curetagem (prefere-se por sucção), se houver refratariedade ou
mionecrose / abscesso considerar histerectomia
MASTITE PUERPERAL
Definição : Inflamação localizada e dolorosa associada a febre em mulher durante
amamentação.
Fatores de Risco: Mastite prévia, ingurgitação mamária, laceração mamilar.
Microbiologia : S. Aureus ( Incluindo MRSA . Raramente estreptococus, E.colie
estafilococo coagulase negativo.
Tratamento : Sintomaticos ( Compressas geladas e AINEs) e Educção em técnica de
amamentação
Antibioticoterapia
Oxacilina 2 g cada 4h 7 a 10 dias OU Clindamicina 600 mg cada 6 h – 7 a 10 dias.
Tratamento ambulatorial: Cefalexina 500 mg 6/6h OU Clindamicina 600 mg cada 6 h
(ambos via oral, por 7 -14 dias). Se instabilidade ou sepse grave – Vancomicina 20
mg/kg/ dose 12/12 h ou Linezolida 600 mg 12/12h ou Teicoplanina 400 mg 12/12 h
Se não houver melhora em 48 horas avaliar possível Abscesso e germe MRSA
Drenagem de coleção.
ANTIBIÓTICOS EM
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS, NA GRAVIDEZ E NO
PUERPÉRIO
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO – v. secção anterior
PNEUMOMIA - antibioticoterapia é direcionada, em geral, para Pneumonia Adquirida na
Comunidade (PAC); as gravidas podem ser tratadas de forma segura com azitromicina ou
azitromicina mais ceftriaxona em casos graves. Outros antibióticos com bom perfil de
segurança incluem: penicilinas, beta-lactâmicos, clindamicina e aminoglicosídeos. Os
antibióticos a serem evitados na gravidez incluem doxiciclina, claritromicina, e as
fluoroquinolonas; quanto à Pneumonia Nosocominal (PN) – considerar que as grávidas são
propensasà aspiração durante o trabalho de parto e esta deve ser sempre uma consideração
importante; bstonetes Gram negativos, incluindo Pseudomonas, também se tornam mais
prováveis
neste
cenário;
puérperas em tratamento para infecção respiratória raramente precisam ser separadas de
seus recém-nascidos, mas devem usar máscara para minimizar a transmissão da doença e
lavar sempre as mãos; tuberculose ativa é uma exceção e requer pelo menos separação
temporária entre a mãe eo recém-nascido; em geral, a amamentação não deve ser
desencorajada por causa de infecção respiratória materna; quanto aos antibióticos, atentar
para as restrições já citadas, devendo ser evitados quinolonas e tetraciclinas.
ENDOCARDITE – PROFILAXIA – na ausência de processo de processo infeccioso, parto
(vaginal ou cesárea) não é uma indicação de profilaxia antibiótica de rotina ( Colégio
Americano de Ginecologia e Obstetrícia - ACOG); em pacientes lesões casrdíacas de alto
risco e um infecção genital, com risco de bacteremia (como corioamnionite ou pielonefrite), a
infecção subjacente deve ser tratada do modo usual; caso contrário, realizar a
antibioticoprofilaxia contra endocardite, conforme recomendações em outra secção deste
manual; ampicilina e vancomicinasão são antimicrobianos utilizáveis
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM OBSTETRÍCIA
ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS - tem o objetivo de reduzir a freqüência de
infecção materna (corioamnionite) e feta (infecção neonatal); recomenda-se administração de
um curso de sete dias de antibioticoprofilaxia antibiótica, de preferência 2 g de ampicilina , EV,
6/6 h, por 48 horas, seguido (5 dias) de Amoxicilina (500mg, VO. 8/8h; é recomendável
também uma dose de 1 g de Azitromicina, VO, no momento da admissão;
em pacientes de com alergia de baixo risco para a anafilaxia (exantema maculopapular isolado
sem urticária ou prurido), usar Cefazolina 1 g, EV. 8/8 h (48 hs) e depois 5 dias de Cefalexina
500 mg VO,6/6h; se paciente sugere um "alto risco" para anafilaxia (ex.: anafilaxia,
angioedema, dificuldade respiratória, urticária), recomenda-se Clindamicina 600 mg, EV, 6/6 h
+ Gentamicina 7 mg / kg de peso, 2 doses, intervalo de 24 h, oras de intervalo, seguido ( 5
dias) de Clindamicina, 600 8/8 hs, por 5 dias, + dose única de 1 g de azitromicina.
QUIMIOPROFILAXIA PARA GBS - quimioprofilaxia especificamente para doença
estreptocócica do grupo B (GBS)é indicada se o resultado do teste de rastreio para GBS é
positivo ou desconhecido e o parto é iminente, mas geralmente não é realizada para resultados
recentes (dentro de cinco semanas) negativos para GBS; o esquema é Ampicilina, 2 g, EV, 6/6
h., por 48 h, seguido de Amoxicilina + Azitromicina, VO, completando 7 dias; realizar cultura de
controle.
ESTREPTOCOCO DO GRUPO B – certas características clínicas da gestante/parturiente
predizem riscos de ocorrência de sepse no neonato; tais dados podem chegar a substsituir da
cultura: febre intraparto ≥38 º C, parto antes de 37 semanas de gestação, rotura das
membranas ≥ 18 horas, parto anterior de uma criança afetada pelo GBS e bacteriúria por GBS
(≥104ufc/ml)nagravidezatual; os antibióticos são administrados, via EV; as INDICAÇÕES
PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA são:cultura de vagina ou reto positiva para GBS, recémnascido com doença por GBS, de início precoce, em gravidez anterior, bacteriúria por GBS
durante a gravidez atual, febre intraparto ≥ 38 º C, trabalho de parto prematuro (<37 semanas
de gestação) e rotura prolongada das membranas (≥ 18 horas); não há indicação da
antibioticoprofilaxia contra GBS quando: mesmo quando a mulher, com cultura retovaginal +
para GBS, se submeterem a parto cesariano planejado, sem trabalho de parto ou rotura das
membranas (mesmo assim deve ser feita a cultura entre a 35ª. e 37ª. semanas, em face da
possibilidade, inesperada, do início do trabalho de parto ou da rotura das membranas,
circunstância em que está indicada a antibioticoprovilaxia contra GBS) e grávidas com culturas
com cultura negativa para GBS entre a 35ª. e 37ª. semanas; o ESQUEMA ANTIBIÓTICO é:
Penicilina G, dose inicial de 5 milhões de UI, EV, seguida de 2,5 a 3 milhões, 4/4 h (Ampicilina,
EV, 2 g inicialmente e depois 1 g de 4/4 h - outra alternativa, tem maior potencial de induzir
resistência microbiana); em alérgicas de “baixo risco”, usar cefalosporina; nas de “alto risco”,
Vancomicina ( 1 g a cada 12 horas em pacientes com) ; a DURAÇÃO DA PROFILAXIA deve
começar 4 horas antes do parto ou, já, na admissão das paciente, contínuando até o parto.
TRABALHO DE PARTO PREMATURO - O estado de colonização de mulheres internadas
com trabalho de parto prematuro ou rotura prematura das membranas geralmente não é
conhecido, dessa forma, culturas para GBS são obtidas no momento da apresentação e, em
seguida, a profilaxia antibiótica é administrada. Se o paciente está em trabalho de parto
prematuro verdadeiro, a profilaxia de GBS é continuada até o parto. Se, depois de um período
de observação,o trabalho de parto prematuro não evoluir, a profilaxia GBS deve ser
interrompida. Os resultados da cultura não são preditivos do estado GBS após cinco semanas
após a obtenção da amostra, por isso, se o parto prematuro ocorre mais do que cinco semanas
após a cultura negativa, a abordagem é a mesma que para grávida com estado de colonização
desconhecido.
MULHERES COM CORIOAMNIONITE - normalmente recebem antibióticos de amplo
espectro. Esta terapia deve incluir um agente conhecido por ser ativo contra GBS para
substituir a profilaxia GBS. Nas mulheres com rotura prematura das membranas, sob conduta
expectante, o esquema deve incluir um agente para profilaxia, após obtenção de amostras para
culturas de GBS.
CASOS PERDIDOS - Algumas mulheres colonizadas no momento do parto não são
identificadas, apesar da triagem. Cerca de 4 por cento das mulheres com teste negativo entre
35 e 37 semanas tem um resultado falso negativo, e cerca de 60 por cento dos casos de sepse
de início precoce por GBS ocorre nestas mulheres.
PARTO ABDOMINAL - usa-se Cefazolina 1 g, uma única dose EV (2 g para paciente >70kg),
na indução anestésica; Ampicilina pode uma alternativa; para as alérgicas às penicilinas, usase, em associação com Gentamicina, Clindamicina, 600 mg, EV; este esquema pode não ser
necessário, se a paciente já vinha em tratamento adequado para GBS, sendo preferível usar
Ampicilina-sulbactam.
CAPÍTULO IX
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES
Considerações gerais
Tais infecções são comuns, especialmente na comunidade, onde se sistuam atrás,
apenas de das infecções de vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores. As forma
primárias (celulite, erisipela etc. são cauadas por um único agente. As formas secundárias,
ocorrendo com doença de base( escaras, feridas cirúrgica, pé diabético, fasciíte necrotizante
etc.) são, em geral, polimicrobianas e podem ser graves (fasciíte).
Agentes mais comuns: nas formas primárias: S. aureus e S. pyogenes, sendo
que cresce em frequência S. aureus da comunidade resistente a meticilina (CA-MRSA); nas
forma secundárias: podem, além dos agentes acima, podem ocorrer: Enterobactérias,
Pseudomonas, anaeróbios, Pasteurella multocida
Fatores para gravidade:
Virulência microbiana: M-proteina e enzimas (S. pyogenes), betalactamases, toxinas
exfoliativa e ourigênica(síndrome do choque tóxico estafilocócico e estreptocócico); citotoxina
(leucodina Panton-Valentine – PVL); exotoxinas de BGN e anaeróbios; colagenases e
proteasses do Clostridium perfringens, etc..CA-MRSA portam mais gens de toxina do que
MRSA hospitalar, podendo causar infecções agressivas, como fasciite necrotizanaate,
piomiosite, Síndrome de Waterhouse-Fredricson, Síndrome do Choque tóxico e pneumonia
necrotixante hemorrágica pós-influenza.
Comprometimento da defesa do hospedeiro: lesão (incluindo picadas e mordeduras)
ou secura ou alteração do pH da pele; diminuição da secreção sebácea; ulcera de pressão;
isquemia; neuropatia (DM);
obesidade mórbida;
desnutrição e hipoalbuminemia;
velhice;imunossupressão; presença de corpo estranho etc.
Tratamento
Infecções menores (foliculite, furunculose, paroníquia, hordéolo): compressas
mornas, sendo que as lesões maiores exigem drenagem cirúrgica, acrescentando-se
antibiótico, via oral ou parenteral, se houver sintomas/sinais sistêmicos, lesões amplas ou
múltiplas, existência do doença subjacente ou localização no nariz ou na face. Opções: para
etiologia estafilocóccica, usa cafalosporina de 1ª. ou 2ª. gerações ou macrolídeo, via oral ou
Cefazolina IV cada 8 h, por cerca de 7 dias. Na comprovação ou suspeita de MRSA ou
paciente alérgico ao betalactâmico, Clindamicina (VO ou IV) deve usada. Tendo tal infecção
claro potencial invasivo e/ou com risco de resistência a Clidamicina, como aquelas
causadas pelo S. aureus CA-MRSA, cogite-se de usar um dos seguintes: Vancomicina,
Daptomicina Linezolida ou Ceftarolina, sempre considerando os aspectos de custo – risco
/benefício, além da possível necessidade de drenagem cirpúrgica. Impetigo não disseminado
pode ser tratamento com ATM tópico. Em face da etiologia estreptocócica, deve ser usado o
ATM sistêmico, pelo risco de glomerulonefrite pós-estreptocócica. Para erisipela, não são
indicados exames microbiológicos, exceto em se tratando de paciente com fator
imunodepressor, lesões por imersão e mordidas de animais. O antimicrobiano indicado é
Penicilina G 2 a 4 milhões UI cada 4 a 6 h, IV OU Cefazolina 1 g, IV, cada 8 h OU
Clindamicina 600 a 900 mg, IV, cada 8 h. Não havendo sintomas sistêmicos acentuados ou
preocupantes e conforme a possibilidade de tratamento VO, usar Penicilina V 500.000 UI ou
Cefalexina 500 mg, ambos a cada 8 h. Nos casos de abscessos ou furunculoses
recorrentes: pesquisar um fator local ( cisto pilonidal, hidradenite supurativa, corpo estranho)
ou um fator imuinodepressor; realizar drenagem cirúrgica com cultura do material; antibiótico
terapia por cercaz de 10 com o ATM indicado; considerar regime de 5 dias de descolonização
intranasal com Mupirocim, 2 x ao dia; banhos diários com clorhexidina e descontaminação
diária de itens do paciente (lençóis, toalhas e roupas). Em celulite típica sem sintomas
sistêmicos, a etiologia mais provável é também estreptocócica, podendo-se usar um dos
ATMs acima citados. A fonte de transmissão e o estado de portador crônico, tanto no paciente
como nos seus contatos, devem erradicados. Em celulite com sintomas sistêmicos, cabe
cobertura contra S. aureus, devendo-se usar, caso não se suspeite de MRSA, Oxacilina ou
Cefazolina ou, em casos leves, um dos ATMs conforme indicação para erisipela. Na hipótese
de MRSA ou alergia, cogite-se de Clindamicina ou Vancomicina. Nos casos associados com
trauma penetrante, usuário de droga ilícita ou na constatação de MRSA, usar de início
Vancomicina ou outro ATM para tal grupo de microrganismo. Em casos graves, deve ser
acrescentado Piperacilina/Tazobactam OU Meropenem ou Imipenem. Em celulite recorrente,
especialmente de MMII, se deve, além do tratamento antimicrobiano, identificar e tratar
condições predisponentes (edema, obesidade, eczema, insuficiência venosa ou arterial,
anormaIidades dos pododáctilos). Nos pacientes que sofrem recorrência de celulite ou
erisipela ( 3 a 4 por ano), deve ser feita antibioticoprofilaxia, com Penicilina 250.00 a 500.000
UI ou Eritromicina 250 mg, 2 vezes por dia (VO) ou Penicilina Benzatina 1.200.000, IM, cada 3
a 4 semanas, com duração pelo tempo em que persistirem os fatores predisponentes.
INFECÇÕES MAIORES COM GERMEM PROVAVELMENTE NÃO RESISTENTE
(celulite, feridas profundas, fasciíte necrotizante): antibiótico via parenteral, com eficácia
esperada contra o patógeno (v. esquema adiante). Em Infecções sérias com risco ou
comprovação de resistência: Vancomicina; atentar para a possibilidade de VRSA (MIC > 16
microgama/mL) ou VISA (MIC entre entre 2 e 16). ATMs para estes casos: Linezolida,
Daptomicina, Tigeciclina e outros. Ouvir CCIH, infectologista ou outro profissional com
experiência no assunto.
Medidas de prevenção e controle
- Vigilância epidemiológica
- Notificação dos casos
- Precauções de contato ( além das higienização das mãos dos profissionais)
- Tratar adequadamente comorbidades
- Antibióticos VO (Rifampicina + TMP/SMX, OU Minociclina OU Clindamicina) 10 a 14
dias associado com uso de sabonetes com ação antibacteriana  indicados para evitar
recorrência de furunculose.
- Descolonização do vestíbulo das narinas dos portadores (pacientes e profissionais
da assistência) com Mupirocin: resultados incertos/controversos.
ÚLCERAS DE PRESSÃO ( ESCARAS)
Considerações
iniciais:
prevalência
de
3
a
30%
em
hospitais.
Principais
localizações:
sacro/cóccix
e
quadrís.
Microbiota mista (fecal): Estreptococo do Grupo A, Enterococo, S.aureus, anaeróibios, BGN.
Fatores predisponentes: imobilidade, incontinência fecal/diarreia,
alterações cutâneas
prévias (geralmente idoso), desnutrição, hipoalbuminemia, falta de higiene e pressão sobre a
pele.
Etiologia: polimicrobiana ( Streptococcus sp, Enterococos,
Enterobactérias, Pseudomonas, Bacteroides, S. aureus).
Estreptococo anaeróbico,
Estágios: I – apenas hiperemia; II-Extensão através da epidermia; III-Perda da pele; IVExtensão até músculo, osso ou outras estruturas musculo-esqueléticas; V- estágio indefinido
(quando há crosta encobrindo a escara; VI – lesão tissular profunda, sob pálida, pustulenta ou
bolhosa.
Prevenção: colchões e camas adequadas; mudanças de decúbito; nutrição; cuidados com a
pele e outros.
Complicações temíveis: osteomielite e sepse.
Tratamento (solicitar acompanhamento também por estomatoterapeuta)
Estágios I e II: proteção (filme de poliuretemo, hidrocoloide, curativos semipermeáveis.
Estágios III/IV: escaras muito exsudativas e/ou profundas: curativos absortivos, como
alginato de cálcio; áreas necróticas devem receber desbridamento (cirúrgico, mecânico ou
autolítico); feridas limpas e rasas podem ser cobertas com hidrocoloide, poliuretano ou
curativos semipermeáveis. Escaras em em calcanhares não devem ser desbridadas. Outros
estágios: o caso deve ser analisado em conjunto o estomatoterapeuta e o cirurgião.
Antibioticoterapia
.. Localização acima da cintura (Strepococcus A, BGN, S.aureus): Cefalotina 1 g q4h . Se
optar p/ VO: Cefalexina 500 a 1.000 mg q 6 h.
.. Localização
abaixo da cintura (pensar, também, em Bacteroides.
Para tratamento VO (quadro não
grave) Clindamicina 300 a 600 mg cada 8 h+ Ciprofloxacino 500 a 750 mg cada 12 h. Quadro
grave: acrescentar Imipenem/Meropenem e droga contra Estafilococo resistente.
PÉ DIABÉTICO
É uma complicação comum, respondendo por, até, 25% das hospitalizações em diabéticos e
com
importante
risco
de
amputação.
Fatores de risco: neuropatia, deformidades dos pés, doença arterial obstrutiva e , infecção ou
ulceração anteriores, nos pés. Celulite e úlcera podem ser indolores, em face da neuropatia.
Abordagem clínica: avaliar a magnitude da lesão, a severidade da neuropatia, pulsos,
controle
glicêmico
e
possibilidade
de
a
lesão
fechar
espontaneamente.
Leve: inflamação de até 2 cm, ao redor da úlcera; infecção limitada à pele ou TCSC
(superficial),
sem
complicações
locais
ou
sistêmicas.
Moderada: paciente s/ descompensação metabólica ou infecção sistêmica, mas com 1 dos
seguintes: celulite > 2 cm; linfangite; extensão à fáscia; absceso em planos profundos;
gangrena; ou envolvimento de músculos, tendões, articulações ou osso.
Grave:
presença de toxemia (febre, calafrios, taquicardia, hipotensão, confusão, vômitos, leucocitose)
e/ou desequilíbrio metabólico ( acidose,
hiperglicemia, insuficiência renal).
Patógenos
prováveis,
conforme
alguns
dados:
Celulite
s/ferida
aberta:
Estreptococos
ou
S.
aureus
Úlcera infectada, s/uso prévio de ATM :S.aureus ou Streptococcus b-hemolítico.-Úlcera
infectada, crônica e/ou c/uso prévio de ATM: pensar também em S. aureus oxa-R e
Enterobactérias.
Úlcera macerada, úmida: geralmente policrobiana; pensar também em P.aeruginosa e outros
patógenos
Ferida com odor fétido: Gram positivos aeróbicos e anaeróbicos, BGN, Enterococo,
Enterobactérias, P. aeruginosa.
Feridas
crônicas não cicatrizadas; uso prévio e prolongado de ATMs: pensar em patógenos
resistentes.
Medidas diagnósticas: bacterioscopia e cultura de espécimes dos tecidos afetados (osso,
líquido de abscesso,tecido necrótico desbridamento). Exame de swab não se relaciona,
confiavelmente, com culturas dos tecidos profundos. hemocultura, se sinais de infecção
sistêmica. Imagens: cintilografia óssea (alta sensibilidade, mas não específica); Ressonância
magnética (95% de sensibilidade e e 99% de especificidade; pode falso positivo por
osteoartropatia neuropática).
ESQUEMA ANTIMICROBIANO EMPÍRICO,
CONFORME A GRAVIDADE E DADOS
EPIDEMIOLÓGICOS
(usar
por
14
dias)
.
*Leve: *Se da comunitária e virgem de tratamento, uso VO: Cefalexina, VO, 1 g, 6/6h OU
Amoxicilina-Clavulanato, 500 mg, VO 8/8 h OU Clindamicina 300 a 600 mg, 8/8 h.
**Se relacionado a serviços de saúde ou tendo uso de ATM nos nos últimos 90 dias:
Clindamicina, VO, 600 mg 6/6 h+Ciprofloxacino, VO, 500 mg 12/12 h OU Levofloxacino 750
mg
1x/dia
+
Metronidazol
500
mg
8/8
h,
todos
VO.
*Moderada:
-**Da comunidade e virgem de tratamento: Amoxicilina-clavulanato , VO, 500 mg 8/8 h OU
Clindamicina + Ciprofloxacino (esquema acima) OU Ceftriaxona, IV ou IM, 2 g cada 24 h +
Metronidazol 500 mg VO cada 6 ou 8 h OU Ertapenem 1 g, IV ou IM ao dia. Acrescentar
Vancomicina ou Teicoplanina ou Linezolida, se comprovado ou suspeitado de S. aureus
MRSA,
por
2
a
4
semanas
**(.Relacionada a serviços de saúde ou uso ATM últimos 30 dias: Piperacilina-Tazobactam
4,5 g EV,8/8h ou Ertapenem 1 g, 24/24 h MAIS Vancomicina 1 g, EV, 12 h (checar função
renal
)
ou
Teicoplanina
400
mg
12/12
h
–
até
4
semanas.
*Grave:
**Comunitária e virgem de tratamento: Clidamicina, EV, 600 mg 8/8 ou 6/6 h +Ciprofloxacino,
IV, 400 mg, 12/12 h OU Cefepima 2 g,IV, 12/12 h + Metronidazol 500mg, IV ou Ertapenem 1 g,
IV,
24/24
h.
**Relacionada a serviços de saúde ou uso ATM últimos 90 dias: Imipenem 500 mg, IV, 6/6
h ou Meropenem 1 g, IV, 8/8 h OU Piperacilina-Tazobactam 4,5 g,, cada 8 ou 6 h 8/8h MAIS
Vancomicina 1 g, EV, 12/12 h (checar função renal e vancocinemia) ou Teicoplanina 400 mg,
EV 12/12 h OU Linezolida 600 mg, IV ou VO, q12h (outras opções a serem analisadas:
Daptomicina, Tigeciclina, Ceftarolina). Adequar terapêutica, após identificação e
caracterização do patógeno
DESBRIDAMENTO
Atenção à função renal
Checar vacinação contra o tétano
Participação multiprofissional
A duração da antibioticoterapia dependerá da evolução de cada caso
FASCIÍTE NECROTIZANTE
Infecção ao longo do plano fascial, geralmente em extremidades, feridas cirúrgicas,
feridas
traumáticas,
extremidades,
perianal
e
genitália
(Fournier).
Achados: dor acentuada, toxemia, febre, a evolução pode ser fulminante, podendo haver e
tensão necrose cutâneas, com bolhas, edema e alterações da cor da pele (preta ou azulada).
Todos
os
casos
necessitarão
de
intervenção
cirúrgica.
Patógenos : Microbiota mista (aeróbica, inclu8ndo BGN e anaeróbica, a etiologia mais
comum); Streptococcus do Grupo A; Clostridium perfringens; S.aureus comunitário (CAMRSA)
e
Víbrio
vulnificus.
Fatores do hospedeiro predispondo a determinado patógeno: DM e uso de coerticoides 
mucormicose; queimaduras e
neutropenia celulite gangrenosa por Pseudomonas;
exposição a água de cultura de peixes Streptococcus iniae; exposição a água de aquários,
diques, pântanos, fazendas de camarão ou aquiferos fósseis Aeromonas spp e Vibrio
vulnificus; infecções sistêmicas (Meningoco, sepse por P. aeruginosa) fasciíte pelo
respectivos
agentes.
Diagnóstico: exame do pus (acinzentado, tipo água de lavagem de pratos, pútrido, com
bacterioscopia mostrando mostrando etiologia mista).Imagens: TC e RM. Terapêutica :
Desbridamento urgente, devendo, na maioria das vezes, o paciente ser reabordado 24 a 36
h
depois
ou,
até,
diariamente.
Antibioticoterapia empírica: Linezolida 600 mg,IV,q12h +Meropenem 1-2 q8h ou
Pip/Tazobactam 3.375 a 4,g q6h+Clindamicina 600 mg,IVq8h.Se Estreptococo do grupo A:
Clindamicina(dose acima)+Penicilina 5 milhões UI,q4h. S. aureus CA-MRSA: Linezolida 600
mg IV q12 h OU Vancomicina,15mg/kg/q12h. Usar outros esquemas, conforme a situação.
Medidas de suporte: hidraztação, correção de déficits orgânicos. Se choque tóxico:
Imunoglobulina
hiperimune,
50
g/dose
ou
0,4
g/kg
q6h
IV.
Precauções de contato em caso de Streptococcus, Grupo A e MRSA.
PIOMIOSITE
Também designada de Piomiosite Tropical é a presença de pus dentro de grupos
musculares, causada principalmente por S.aureus (90%; outros: Estreptococo do Grupo A e
S. pneumoniae, BGN, microbiota mista, micobactéria,
Salmonella)
e Aspergillus).
Fatores predisponentes principais: DM e HIV/SIDA; uso de trocas ilícitas inejetáveis, outros:
cirrose,
corticoide,
trauma
e
exercícios
forçados.
Dados: febre, dor e hipertonia em determinado grupo muscular. Afeta principalmente
extremidades (quadríceps, mas, também qualquer musculatura, incluindo ileopsoas, glúteus e
musculatura do tronco. Em casos avançados
há tumefação,
pelo abscesso.
Apoio diagnóstico:RM. CPK levada. Hemoculturas são positivas entre 5 a 30% dos casos.
Bacterioscopia e cultura do material colhido pela drenagem cirúrgica, guiada por US/TC.
Antibioticoterapia empírica inicial: Vancomicina (dose antes citada); acrescentar ATM
contra BGN em paciente imunocomprometido ou que sofreu trauma aberto. Comprovado S.
aureus sensível e paciente não alérgico, usar Oxacilina 2 g,q4h ou Cefazolina; se MRSA ou
alergia usar um dos seguintes: Vancomicina, Clidamicina, Linezolida, Daptomicina ou
Ceftarolina. Em pacientes com doença imunodepressora, acrescentar Pip/Tazobactam ou
Carbapenêmico.
Cirurgia para os casos que não respondem apenas à antibioticoterapia: drenagem guiada por
US/TC; drenagem aberta; fasciotomias, para casos complicados.
GANGRENA GOSOSA
Também chamada de mionecrose por Clostrídio, é causada por espécies do gênero
Clostridium (C.perfringens, C. ramosum, C.bifermentans, C.histolyticum, C.novyi). TCondições
predisponentes: trauma e drogas ilícias injetáveis desvitalização dos tecidos e
anaerobiose,crescimento bacterianotoxinas mionecrose, hemólise e choque.
Dados clínicos: início súbito, com dor em intensidade crescente na área afetada, hipotensão,
taquicardia, febre não necessariamente elevada, evoluindo para prostração, estupor, delírio e
coma. A ferida é edemaciada e circundada por halo pálido,odor fétido, exsudação serosabguinolenta ou marrom. A pele circunjacente se torna escurecida e, depois, francamente
pálida, surgindo vesículas eritematosas, coalescente, podendo-se palpar crepitação (gás).
Diagnóstico: achados clínicos; estudo de imagens demonstra gás nos tecidos. Bacterioscopia
do exsudato mostra
presença de
bastões
Gram-positivos
e
ausência
de
neutrófilos.
Tratamento: Penicilina G 2 milhões UI q3h (ou Cloranfenicol ou Tetraciclina) + Clindamicina
600-900 mg q8h. Desbridamento cirúrgico radical. Cogita-se no uso de O2, em câmara
hiperbárica.
PELE ESCALDADA INFECTADA
(S. aureus): Oxacilina ou Cefalosporina 1ª. geração q4h,IV G ou Vancomicina 1 g q12h,IV
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Esquemas:
-Antimoniato de N-metil-glucamina(Glucantime): 15 mg/kg/dia, 20 dias p/forma cutânea; 20
mg/kg/dia, 30 dias, p/lesões mucosas Contraindicações - absolutas: gestação, insuf.
cardíaca, distúrbio de condução. cardíaca, insuf. renal; relativas:hepatopatias, HAS,alcoolismo
e doenças pancreáticas. Efeitos adversos: consultar ous textos.
Pentamidina IV/IM: contraindicações; gestação, insuf. renal e cardiopatia. Doses: 4 mgkg/dia,
10 aplicações dias alternados – formas cutânea e mucosa.
Anfotericina B desoxicolato: Contraindicações (relativas): cardiopatia e insuf. renal. Doses:
1 mg/kg/fdia (dose máxima diária 50 mg). Doses acumuladas: 1 a 1,5 g, na forma cutânea e 2
a 3 g, na forma mucosa .
Anfotericina B lipossomal. Doses: forma mucosas dose acumlada de 2,5 a 3 g.
Fluconazol
(*) Casos graves:idade acima de 65 anos ou inferior a 6 meses; desnutrição grave; comorbidades; um ou mais
manifestações clinicas:icterícia, fenômenos hemorrágicos, edema, toxemia, instabilidade cardiocirculatória ou
respiratória, transtorno metabólico grave.
.
CAPÍTULO X
INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)
Definição outras considerações: são aquelas ocorrendo como complicação de uma cirurgia,
e comprometendo a incisão, tecidos ou órgão/ cavidade manipulados. É assim considerada se
ocorrer até 30 dias depois da operação (ou até um ano, em caso de implante de prótese ou
corpo estranho). Obs: Não é considerada ISC, se: a) a inflamação é mínima e a drenagem é
limitada aos pontos de sutura; b) infecção de episiotomia ou de circuncisão de recém-nascido;
ferida de queimadura infectada. Afeta em torno de 5% dos pacientes internados, chegando a
representar ¼ das infecções hospitalares. A incidência da ISC varia conforme os fatores de
risco (v. adiante), segundos o sistema NNIS (EUA): IRIC O(Zero fatores): 1,5%; IRIC I (1 fator)
:2,9%; IRIC II (2 fatores):6,8% e IRICIII(3 fatores: 13%.) O IRIC (índice de risco cirúrgico)
considera as condições do paciente, o tempo de operação e o potencial de contaminação da
operação. A ISC se manifesta numa média do 12º. dia do PO, sendo que surgimento mais
precoce sugere infecção causada por microrganismo mais invasivo ou produtor de toxina.
Nos EUA, o custo financeiro adicional por uma ISC varia de US$400.00( ISC superficial) a
US$ 30,000.00 para uma infecção órgão/espaço severa.
Tipos, conforme o acometimento:
Incisional superficial: envolve pele ou o TCSC da incisão. Pressupõe a existência de, pelo
menos, um dos critérios: 1. drenagem purulenta pela incisão, com ou sem confirmação
laboratorial; 2 microorganismo isolado, de maneira asséptica, a partir da secreção ou tecido
da incisão; 3. abertura deliberada dos pontos, pelo cirurgião ( este critério não é válido na
inexistência de pus ou microorganismo isolado); 3. existência de dor, edema, eritema ou calor
local;
4.
diagnóstico
da
ISC
pelo
médico
cirurgião
ou
assistente
Incisional profunda: envolve músculo e fáscia MAIS os seguintes critérios: 1) drenagem
purulenta;2) deiscência espontânea ou deliberada pelo cirurgião, além de, pelo menos, mais
um dos seguintes: febre (>38oC), dor localizada, edema e rubor; 3. abscesso ou outro sinal de
infecção,
envolvendo fáscia ou músculo, através de reabordagem cirúrgica, exame
histopatológico ou por imagem; 4.diagnósco,
pelo médico cirurgião ou assistente.
Infecção de órgão/espaço: envolve qualquer outra região anatômica manipulada no
procedimento cirúrgico (órgão ou espaço), que não a incisão MAIS um dos seguintes: 1.
processo infeccioso, na reabordagem cirúrgica, exame histopatológico ou por imagem; 2.
drenagem purulenta através de dreno colocado entre órgão/espaço; 3. diagnóstico da infecção
pelo cirurgião ou assistente.
Obs: Caso a ISC afete mais de um dos níveis acima citados, considera-se a de nível
mais profundo.
Conduta quanto à infecção de sítio cirúrgico
ISC superficial e s/ risco presente ou potencial: Drenar a ferida e coletar material p/
microbiologia (Gram e cultura).
Superficial, c/risco OU profunda/orgão-espaço: drenar e colher material p/ microbiologia +
terapia empírica (até que se caracterize o agente causal)
1- Esquema antimicrobiano inicial:
2- Operação não envolvendo tratos GI ou GU: Vancomicina ou Teicoplanina.
Operação envolvendo tratos GI ou GU, faringe e/ou com febre
e/ou
neutrofilia:
Cefepima + Metronidazol OU Pip-Tazobactam
+
Vancomicina ou
Teicoplanina. A antibioticoterapia de continuação dependerá da doença de base,
especialmente se a operação foi infectada ou contaminada, do agente isolado, seu perfil
de sensibilidade, características do pacientes e outros dados inerentes a cada caso.
2– Reabordagem cirúrgica conforme cada situação e gravidade.
CAPÍTULO XI
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Cistite Bacteriana Aguda, Não Complicada
ITU é comum entre mulheres de todas as idades; prevalência de bacteriúria
assintomática: 5-6% entre mulheres sexualmente ativas, saudáveis, não grávidas; aumenta
com a idade. Definição: sintomas de urgência miccional, polaciúria e disúria em mulher não
grávida, previamente sadia, com comprovação laboratorial de piúria, cultura positiva para
uropatógenos, ausência de sitomas urinários nas últimas 4 semanas, ausência de febre, de dor
lombar ou de dor à palpação profunda do abdome. Em mulher sexualmente ativa, disúria sem
piúria sugere uretrite (sexualmente transmitida), mais do que cistite.Cistite em homem é rara e
pode decorrer de litíase urinária, prostatite, retenção urinária crônica, defeito anatômico ou
outro processo patológico de vias urinárias, DEMANDANDO INVESTIGAÇÃO.
Principais patógenos: E.coli (75-95%); S.saprophyticus; outros
Fatores: Em mulheres
premenopausa: adesão bacteriana (fímbrias), elevada taxa
multiplicação bacteriana, diminuição do fluxo urinário (micções), coito; história de ITU prévia,
uso de espermicida e uso recente de antibiótico. Em mulheres pós-menopausa: os fatores
acima e MAIS: incontinência urinária, DM; para ITU recorrente: os fatores acima e mais:
história materna de ITU recorrente, história de ITU na infância.
Diagnóstico: Presença de estearase leucocitária e de nitrito (no exame sumário, sensibilidade
75%m especificidade 82%);
>100.000 UFC/mL em urocultura corretamente colhida; > 9
leucócitos/campo.
E
TRATAMENTO: mulher não grávida, não puérpera, não nutriz e sem comorbidade: 
terapia EMPÍRICA, CURTA DURAÇÃO, em geral 3 dias ( para mulher na pré-menopausa,
não grávida, sem anormalidade urológica e sem comorbidade), UM dos ATMs a seguir,
considerando vários fatores, inclusive dados da epidemiologia microbiana do lugar:
Nitrofurantoina 100 mg q6h; TMP/SMX, 800mg/160mg q12h;.Norfloxacino 400 mg q 12h; OU
Ciprofloxacino 250 mg q12h. NA AUSÊNCIA DE MELHORA CLÍNICA, realizar exame sumário
de urina e urocultura tratar conforme o antibiograma; se ausência de piúria no exame de
urina, considerar uretrite por um dos seguintes: Clamydia trachomatis, Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealitycum ou Gardnerella vaginalis e usar um dos seguintes ATMs:Doxiciclina
100 mg q12h, 7 dias ou Azitromicina 1 g VO dose única
Para mulher pós-menopausada, especialmente idosa, ou grávida, ou puérpera ou nutriz
ou com comorbidade:: realizar exame sumário de urina e urocultura e tratar por 7 a 10 dias,
considerando antibiograma e potenciais riscos para paciente e o feto. ATMs recomendados,
para uso empírico, enquanto se aguarda a o resultdo microbiológico: Cefalexina 500 mg
q6h ou Cefadroxila 500 mg q 12 ou q 8h ou Amoxicilina 500 mg q8h.  Reavaliação incluindo
novos exame sumário de urina e urocultura. ITU em homem: realizar exame de urina,
urocultura e avaliação urológica que pode incluir exames de imagem para descartar alterações
anatômicas/obstrutivas das vias urinárias. ITU recorrente (mais de 3 ao ano): se relacionada
com coito, usar profilaticamente um dos ATMs a seguir, VO, após o coito:TMP-SMX, 800
mg/160 mg OU Cefalosporina de 1 geraçâo 500; se não relacionada com coito: profilaxia
contínua, por 6 meses a 1 ano, uma dose diária de um dos seguintes: TMP-SMX
400mg/80mg, Nitrofurantoina 100 mg ou Norfloxacino 200 mg. Em mulheres pósmenopausadas, discutir com ginecologista sobre uso tópico (intravaginal) de estrógeno e
outras medidas a cargo do referido especialista.. Prevenção em paciente com retenção
urinária: cateterismo intermitente. Em pacientes que necessitem de sonda vesical de demora:
se ausência de sintomas clínicos de infecção urinária e sem fatores de risco (gestantes,
neutropênicos, pré-operatório de cirurgias urológicas, ou transplantados de rim)
não usar ATM. Na suspeita de ITU: realizar exame sumário de urina e urocultura, inicar
esquema empírico conforme a epidemiologia microbiana do lugar e as características do
paciente, ajustando depois conforme o antibiograma.
Pielonefrite aguda não complicada
Acomete parênquima e pelve reais, podendo evoluir para sepse, este processo
infeccioso pode ser causada por E. coli (principalmente agente), S. saprofyticus (este,menos
patogênico, pode ser prevalente em mulheres jovens), Proteus, Klebsieella, Enterobacter,
Pseudomonas,
Enterococo
ou
S.
aureus
(este,
por
via
hematogênica).
Fatores de risco: coito recente, uso de espermicida, DIU, banhos de piscina, DM, outros.
Clínica: febre, dor lombar, sintomas urinários baixos (estes nem sempre presentes) e
hematúria macroscópica. Pode haver também náuseas, vômitos e diarreia. O termo não
complicada pressupõe a ausência dos dados enumerados no ítem a seguir deste protocolo.
Cumpre lembrar a necessidade de se realizar urinocultura e hemocultura, além de exame
sumário de urina, hemograma, marcadores de inflamação, bioquímica do sangue e outros
exames indicados conforme cada situação clínica.
Laboratório: leucocitose, com desvio para esquerda; piúria, bacteriúria e hematúria; pode
haver cilindros; urocultura identificando o patógeno e seu perfil de sensibilidade.. Hemocultura
pode
ser
positiva
(20-30%).
Diagnóstico diferencial: DIP, apendicite, urolitíase, diverticulite, doença biliar, pancreatite
aguda e pneumonia basal. Em homem, descartar: epididimite, prostatite aguda e cistite aguda.
Antibioticoterapia empírica inicial (infecção sem risco de microrganismo resistente):
Ampicilina 1 g IV q6hh+Gentamicina 1mk/kgm,IV, q8h (avaliar função renal) OU Ciprofloxacino
400 mg IV 12 h ou 750 mg VO q12h OU Ceftriaxona 2 g q24 h.Suspeita de Enterococo:
Amp/Sulbactam 3 gIV q6h+Gentamicina (esquema acima). Duração: 14 a 21 dias. Não usar
fluoroquinolona em grávida, gestante ou nutriz.Não usar aminoglicosídeo em paciente com
disfunção renal.Modificar o esquema se necessário, conforme o MO isolado, seu perfil de
sensibilidade e variáveis orgânicas do paciente.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO COMPLICADA
Trata-se de uma ITU do trato urinário alto ou baixo, na presença de uma anormalidade
anatômica
ou
funcional
ou
de
uma
cateter
urinário.
Fatores de risco: anormalidades estruturais (aumento do volume prostático, cálculo,
obstrução do fluxo urinário, cateter urinário, bexiga neurogênica) gravidez, DM ou déficit de
imunidade (HIV, transplante renal, neutropenia etc.). As alterações estruturais, com prejuízo do
fluxo urinário, são de tratamento mais difícil e maior tendência a recorrência e podem
necessitar de intervenção urológica
Patógenos: Enterobactérias, P.aeruginosa, Acinetobacter spp., S.aureus MRSA, Enterococos
(incluindo os Vancomicino-resistentes – VRE), Candida spp. ou, até, mais de um patógeno
(ITU polimcrobiana). Tais microrganismos costumam ser resistentes.
Clinica: além dos sintomas antes citados, o quadro costuma ser modificado em razão da
doença de base: pacientes cateterizados podem ter, apenas, febre; idosos podem apresentar
somente alteração do estado mental e quadriplégicos exibir apenas febre+ exacerbação da
espacidade
ou
da
disautonomia.
Diagnóstico: exame de urina, urinocultura +TSA, bacterioscopia do sedimento urinário,
centrifugado, hemocultura, marcadores inflamatórios, bioquímica do sangue, imagens.
Medidas gerais: hidratação, analgésicos e antieméticos, conforme quadro clínico. Tratamento
da
condição
subjacente.
Escolha do antimicrobiano - Dependerá da idade do paciente, sexo, presença ou não de
sintomas e da topografia (alta ou baixa), se é episódio isolado ou recorrente, hospitalar ou
comunitário e condições dohospedeiro.· Escolher ATM de largo espectro, com boa distribuição
no sistema coletor. Na presença de insuficiência renal, fazer ajuste da dose, conforme o
Clearance de creatinina. · A pielonefrite severa deve ser tratada com esquema parenteral,
até o desaparecimento da febre e alívio sintomático. As quinolonas (norfloxacina,
ciprofloxacina, levofloxacina) não devem ser usadas indiscrimadamente em face da crescente
resistência microbiana. Não devem ser prescritas para grávidas, nutrizes ou crianças.
Antibioticoterapia empírica, enquanto se aguarda o resultado da urinocultura, deve levar a
epidemiologia microbiológica. Nos pacientes vindo da comunidade e sem uso de ATM nos
últimos 90 dias, pode-se usar Ciprofloxacino 400 mg,IV,q12h ou VO 750mg, q12h. Ao contrário
em infecção adquirida no hospital e/ou em paciente submetido a uso de ATM nos últimos
3 meses, em comorbidades ou uso de sonda vesical ou procedimento urológico recente:
Cefepima OU Pipo/Tazo ou Meropenem. No HGCC, tem ocorrido vários casos, por P.
aeruginosa e, principalmente por Acinetobacter baumannii ou Klebsiella (Kpc) que só são
sensíveis a Polimixina. Se Gram-positivo no sedimento urinário, acrescentar Vancomicina. Se
infecção por Enterococo resistente a Vancomicina (VRE), usar Linezolida, o que reforça a
necessidade imperiosa de se, valer, sempre, da urinocultura + TSA, a fim de modificar ou
aprimorar o esquema empírico. A duração do tratamento varia conforme a gravidade ou
complexidade de cada caso, indo de 7 a 21 dias.
INFECÇÃO TRATO URINÁRIO HOSPITALAR (ITU H)
A ITU H é relacionada à manipulação do trato urinário, principalmente à
cateterização
urinária,
cerca
de
80%
dos
casos.
Observações: No cateterismo vesical utilizar técnica asséptica rigorosa, assim como cuidados
de fixação do cateter e de manutenção do sistema fechado de drenagem vesical. Nunca elevar
a bolsa coletora de urina acima do nível da bexiga, para evitar refluxo. Rastreamento
bacteriológico não é recomendado, como medida de rotina, para paciente cateterizado. É
indicada urinocultura, na suspeita de infecção do trato urinário, através de dados clínicos e
epidemiológicos. Cabe lembrar que o risco de adquirir ITU H associada ao uso de sonda
vesical está relacionado ao método e duração do do cateterismo, à qualidade do cuidado na
sua manutenção e à susceptibilidade do paciente. Sabe-se que, até o 3° dia de cateterismo, o
risco de infecção é mínimo e que, a partir daí, a curva de infecção torna-se exponencial. Em
pacientes sem bacteriúria prévia à internação, 10 a 20 % irão apresentá-la-ão00, após a
cateterização. O risco de ITU aumenta, de 3 a 10 %, para cada dia de permanência do
cateter, atingindo quase 100 %, após 30 dias de seu uso. É importante citar que uma das
principais medidas de controle de infecção do trato urinário hospitalar é a limitação da
utilização da sonda vesical de demora (SVD), a qual deve ter indicação precisa, técnica
asséptica de realização, utilização de sistema coletor fechado, manutenção adequada e
retirada, tão logo possível. Em muitas situações, deve-se usar cateteterismo intermiente.
Rastreamento microbiológico para ITU não é recomendado. Havendo suspeita da infecção, é
que deve ser realizada a urinocultura + contagem de colônias + antibiograma, além do exame
sumário de urina. No paciente sondado há muitos dias, a urina para tais exames deve ser
colhida
através
um
sonda
recém-colocada.
Precauções de contato são obrigatórios nos casos por MOs multirresistentes.
 Participação de urologista ou uroginecologista deve ser solicitada quando indicada.
Medidas preventivas e outras medidas: se houver inserção de sonda vesical ou ou
qualquer instrumentação urinária, o procedimento deve ser asséptico, mantendo o fluxo
adequado, evitando elevar o saco coletor de urina acima da altura da bexiga do paciente e
retirando da sonda não logo que possível; medidas fisioterapêuticas de assoalho pélvico, nos
casos indicados; cateterismo urinário intermitente, idem. Havendo boa resposta clínica e
laboratorial, nem sempre se necessita de urinocultura de controle, especialmente em paciente
com cateter vesical de demora, estando assintomático; antibioticoprofilaxia para evitar
recorrência da ITU não está indicada, exceto em algumas situações como após transplante
renal; bacteriúria, candidúria e piúria, se assintomáticas, não merecem terapêutica com ATM.
RECOMEDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
1.Não usar sonda vesical de demora (SVD) só por comodidade do profissional de saúde. 2
2.Higienização
correta
das
mãos.
3.Lavar a região perineal e genital do pacientes com água e sabão, com luvas de procedimento
4
Calçar
luvas
estéreis.
5.Usar
campo
estéril
de
pelo
menos
75
cm
x
75
cm.
6.
Usar
sistema
coletor
fechado
7.De modo asséptico, insuflar o balão da sonda, para checar o seu funcionamento.
8.Realizar antissepsia do meato urinário e área adjacente com solução de PVPI tópico a 10%
ou
clorhexidina
tópica
a
1%.
9..Aplicar vaselina líquida ESTÉRIL ou gel anestésico ESTÉRIL,lubrificando a SVD.
10.Já conectada ao sistema coletor, Instalá-lar a SVD com técnica asséptica, evitando forçar a
introdução (se necessário solicitar ajuda de profissiomais experiente ou até urologista).10.
Obserevar se a sonda alcançou a bexiga, depois do que introduzi-la por mais +/- 3 cm.
11.Fixar o cateter no hipogástrio (homem) e face anterior da rariz da coxa (sexo feminino).
12.Fixar o saco coletor de urina no extremo oposto da cabeceiro, manendo-o sempre em
posição abaixo do nível da pelve do(a) paciente.
OUTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS CONSTAM EM MANUAIS DE ENFERMAGEM.
INDICA-SE URINOCULTURA EM PACIENTE COM SVD, quando houver suspeita de ITU
ou outras situações específicas, nunca como vigilância.
EM PACIENTE COM SVD É CONTRAINDICADO USO DE ATM, COMO PROFILÁTICO
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ACOMETENDO APENAS HOMENS
PROSTATITE
BACTERIANA
AGUDA
PROSTATITE
BACTERIANA
CRÔNICA
EPIDIDIMITE AGUDA
(DST)
EPIDIDIMITE não
DST
Ciprofloxacino 500mg q12h
OU Ceftriaxona (IM ou IV)/24h OU TMP-SMX
800mg/160 q 12 h VO
Obs: Pacientes com suspeita de DST associar
Doxiciclina 100mg q 12 h, VO
+Ceftriaxona 500 mg IM, dose única
Se prostatite severa: Ceftriaxona 2/dia (IV ou
IM)+Gentamicina 240 mg/dia(IV ou IM), 7 a 10 dias,
completando com Ciprofloxacino 500 mg q12h,VO
21- 28dias
10 dias
4 semanas
Ciprofloxacino 500 mg q12 h OU TMP-SMX,
800mg/160mg q12 h
Se recorrente, uma dose diária de um dos
seguintes: Nitrofurntoina 100 mg;Ciprofloxaciona
250 mg TMP-SMX 400 mg/80 mg. Ouvir
UROLOGISTA.
Oral
1 a 3 meses
Ceftriaxona, 250mg +
Doxiciclina,100mg de 12/12 h.
IM
Oral
Dose única
10 dias
Ciprofloxacino500mg q 12h OU TMP-SMX
800mg/160, VO
OU Ceftriaxona 2 g/dia,IM ou IV
Oral
10 dias
IM ou IV
Bacteriúria Assintomática
O tratamento deverá ser realizado apenas nas seguintes situações:
*Mulheres
grávidas
*Presença
de
obstrução
urinária.
*Antes de instrumentação urogenital (cistoscopia diagnóstica e demais procedimentos
endoscópicos).
*Pré-operatório, nos sete dias que precedem a intervenção nas cirurgias eletivas e, em casos
de urgências, iniciar o tratamento de imediato, continuando no pós-operatório, particularmente
nas cirurgias com implantes de próteses, osteossínteses, cirurgias plástica, neurocirurgias e
imunossuprimidos .A duração do tratamento dependerá da evolução de cada caso. O esquema
antimicrobiano deve se basear em urocultura e antibiograma, assim como os dados do
pacientes.
 Em paciente com Diabetes mellitus: na ausência de anormalidade anatômica
óbvia, a bacteriúria assintomática não deve ser tratada.
CAPÍTULO XII
ENDOCARDITE INFECCIOSA (EI)
Considerações gerais
Infecção bacteriana ou fúngica da superfícies valvar ou endocárdita do coração, a sua
apresenteção clíinica depende do organismo infectante e da valva ou valvas afetadas. Os
microrganismos mais virulentos, principalmenete S. aureus, costumam produzir infecção mais
rapidamente progressiva, muitas vezes, ocorrendo em valva cardíaca sã, com doença febril
aguda, complicaçõe embólicas precoce , insuficiência valvar valvar aguda e abscesso
miocárdico. Outros, como S. viridans, enterococos e fungos causam um quadro subagudo.
Sequela de febre reumática, atualmente, é menos comum, sendo que outros fatores
predisponentes podem ser: valva aórtica bicúspide, esclerose calcificada de valva, estenose
subaórtica hipertrófica, prolapso mitral e vários defeitos congênitos (Tertralogia de Fallot,
coarctação de aorta, persistência de canal arterial e comunicação interventricular) e EI prévia.
O evento desencadeador da EI, em valva nativa, é a colonização da valva pelo
patógeno que invade a corrente sanguínea, depois de procedimentos dentário, broncoscópico,
urológico, cirúrgico,
próteses valvares, correções de defeitos cardíacos (patch)cateter
intravascular e alguns outros relacionados à assistência à saúde (IRAS), além do uso de
drogas intravasclares. É menos comum em procedimentos tocoginecológicos e endoscópicos
altos.
-Patógenos mais isolados (1.779 casos, 2000-2003:JAMA 2005;293:3012): S. aureus
32%;S. viridans, 18%;Entecococos, 11%; S.bovis, 5%;Grupo HACEK (H. influenzae,
H.aphrobacilus, Cadiobactrium, Eikenella e Kingella), 2%;BGN,2%;fungos,2%. Hemoculturas
negativas, 8%; Estafilococos coagulase-negativos, 11%; bacilos Gram-negativos, 2%. Culturas
negativas. 8%.
Sintomas e sinais: incluem ( variando conforme forma clínica e o estágio evolutivo da EI):
febre, adinamia, palidez, tosse, dispnéia, mialgias, artralgias, perda de peso, sudorese
noturna, sopro cardíaco ou mudança de um sopro anterior. As lesões cutâneas mais comuns
são: petéquias cutâneas, de palato ou conjuntivais; hemorragias sub ungueais (splinter), lesões
violáceas violácios e dolorosos na superfície plantar dos pododáctilos e nos quirodáctilos
(nódulos de Osler), lesões eritematosas indolores das regiões palmares de plantaraes (lesões
de Janeway) e lesões exsudativas na retina (manchas de Roth). A doença tem forma aguda e
ameaçadadora, quando causada, como dito antes, mais frequentemente por S. aureus.
Registram-se alterações decorrentes de eventos embólicos (AVC, em até 25% dos casos).
Também por mecanismo embólico ou imune, podem ocorrem alterações renais (hematúria,
proteinúria e até disfunção).
Exames indicados, além daqueles cabíveis em um quadro febril: Rx de tórax, ECG,
hemoculturas ( de preferência 3 coletas com intervalo de 1 hora e antes de iniciado o esquema
antimicrobiano) e ecocardiograma de preferência o transesofágico (sensibilidade de 90%)
Diagnóstico (Critérios de Duke, modificados, 80% de acurácia): 2 critérios maiores OU 1 maior
e 3 menores OU 5 menores
Critérios maiores: positividade, em 2 hemoculturas, de microorganismo típico ( ou
bacteriemia persistente por outros microrganismos não habituais; ecocardiograma ( de
preferência transesofágico) mostrando vegetação ou abscesso miocárdico ou deiscência de
uma prótese valvar); e surgimento de um sopro de insuficiência valvar, antes inexistente.
Critérios menores: condição cardíaca predisponente; uso de drogas intravenosas ; febre
>38oC; fenômenos vasculares (êmbolo arterial, aneurisma micótico, hemorragia cerebral
hemorragia conjuntival, lesões de Janeway); fenômenos imunes (glomerulonefrite, nódulos
de Osler, Manchas de Roth,fator reumatoide positivo); qualquer hemocultura positiva ou
diagnóstico sorológico de uma infecção ativa.
Tratamento antimicrobiano
Os esquemas variam conforme o acometimento valvar (EI em valva nativa versus EI em
valva prostética), a forma evolutiva (EI subaguda verus EI aguda) e os dados clínicos,
epidemiológicos e microbiológicos ( patógeno causal e seu perfil de sensibilidade).
ENDOCARDITE INFECCIOSA EM VALVA NATIVA
ESQUEMA EMPÍRICO
 EI aguda ( o agente mais comum é S. aureus)
Oxacilina, 2 g, IV, 4/4 h +/- por 6 semanas. Para alérgicos a penicilina, usar Cefazolina 2 gr,
IV, 8/8 h OU Vancomicina, 30 mg/kg/dia (em 2 doses). Vancomicina também está indicada na
suspeita e comprovação de resistência aos betalactâmicos (v. esquema para EI em prótese,
adiante).
 EI subaguda (o agente mais comum é S. viridans)
Pen.Cristalina 18-24 mi UI (divididos em 6 doses de 4 h), por 4 semanas + Gentamicina 1
mg/kg, IV, cada 8 h, nas 2 1as. Semanas. Para alérgicos a betalactâmicos, Vancomicina
conforme o esquema acima. Outra opção para cepas sensíveis é Ceftriaxona 2 g, IV, 24/24 h,
especialmente para tratamento em regime domiciliar (home care). EI em usuários de drogas
IV (estafilococos,
fungos, afetando particularmente o lado direito do coração):
Vancomicina, 30 a 60 mg /dia, dividas em 2 a 3 doses p/atingir vancocinemia de 15 a 20
mcg/mL. OU Daptomicina 6 mg /kg/;24 h; para fungo : Anfotericina.
ESQUEMA ANTIMICROBIANO APÓS RESULTADO DAS HEMOCULTURAS OU, SE
ESTAS FOREM NEGATIVAS, CONFORME DADOS CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS E DE
EVOLUÇÃO
*S. viridans ou S.bovis sensível a Penicilina - Pen. G 18-24 mi/24 milhões UI ou Ceftriaxona
2 g/24h(4 semanas) OU nos casos complicados, acrescentar Gentamicina 1 mg/kg 8/8 h(esta
última por apenas 2 semanas). 30mg/kg/dia. S.viridans ou S.bovis relativamente
resistentes ( MIC entre 0,12 e 0,5 mcg/ml: os mesmos ATMs acima, com Pen. G 24 milhões
UI/dia. Cepas com MIC > 0,5 mcg/mlm usar mesmo para Enterococos sp. Nos alérgicos ou
intoleranres aos betalactâmicos acima, usar Vancomicina 2 g/dia ou 30mg/kg/dia.
Entecocos spp resistentes a Gentamicina: trocar este aminoglicosídeo por Estreptomicina
15 mg/kg/24h (2 doses), por 4 a 6 semanas, em associação com Ampicilina 12 g/dia (ou
Penicilina G 24 milhões UI/24), por 6 semanas. Nos alérgicos ou intoleranates a betalactâmico,
usr Vancomicina, 6 semanas. Se gérmen resistente a Penicilina e sensível a Gentamicina, este
último aminoglicosídeo deve ser usados (v. doses acima) em associação com
Ampicilina/Sulbactam 12 g/dia (6 semanas).Nos alérgicos ou intolerância a betalactâmico, optar
por
Vancomicina
(doses
acima).
..
*Enterococcus faecalis resistente a Penicilina e a Vancomicina(VRE): usar Ampicilina 12
g/dia + Imipnenm OU Ceftriaxona 4 g/24 h (2 doses) + Ampicilina 12 g/24h (6 doses) OU
Daptomicina
6-8
mg/kg/24h
(uma
dose)
.
*Enterococcus faecium resistente (VRE) aos antibióticos acima citados: usar Linezolida
1.200 mg/24 hs, IV ou VO, em 2 doses, 6 semanas (vigiar PLAQUETOPENIA).  Consultar
CCIH/
infectologista
e/ou
profissional
com
experiência
em
tais
casos
*Grupo HACEK : usar, por 4 semanas: Ceftriaxona 2 g/24 h (1 dose) ou outra Cefalosporina
3ª. ou 4ª. G – 4 semanas.Para pacientes alérgicos a betalactâmicos, usar Ciprofloxacino
800
mg/dia,
IV
(2
doses)
ou
1
g,
VO
(2
doses)
*Sthaphylococcus spp sensíveis a oxacilina – v. esquema acima *Sthaphylococcus
resistentes a Oxacilina ou pacientes alérgicos a betalactâmico – v. esquema anterior.
*Candida sp ou Aspergillus sp (este de difícil isolamento em hemocultura), a indicação é para
Anfotericina B.
ENDOCARDITE INFECCIOSA EM VALVA PROSTÉTICA
Paciente com < 12 meses depois do implante da prótese
- Microbiota hospitalar, principalmente S. aureus ou Estafilococo coagulase-negativo,
bacilos Gram-negativos e efungo, principalmente se a EI ocorrer precocemente.
COLHER 3 PARES DEHEMOCULTURAS, COM INTERVALO DE 20 MINUTOS, ANTES DE
INICIAR A ANTIBIOTICOTERAPIA
-- Tratamento empírico: Vancomicina 30 mg/kg/dia(2 doses), MAIS Amicacina, 15
mg/kg/dia (em 2 doses) (ou Gentamicina – 3 a 5 mg/dia, dividios em 3 doses).
--Após
identificação do agente causal e seu padrão de sensibilidade, ajustar o esquema
anatimicrobiano, a ser mantido por 6 a 8 semanas. Mesmo que haja a troca da prótese, o
esquema deve ser mantido pelo menos por 4 semanas após a referida troca. semanas +
(MAIS) Rifampicina 300 mg cada 8 h, por 6 semanas.
 Para S. aureus, mesmo sensível a oxacilina, associar também Rifampicina 300 mg,VO,
8/8h, por seis semanas e suspender o aminoglicosídeo após 2 semanas de seu uso.

Para EI causada por outros microrganismos, incluindo fungo, o caso deve discutido
com a CCIH ou Infectologista. Em endocardite por fungo, geralmente há indicação da troca
da prótese.
Paciente com > 12 meses depois do implante da prótese
O tratamento empírico deve ser feito com Oxacilina 12 g/dia (6 doses) + Ampicilina
12 g/dia(6 doses) + Gentamicina 3 mg/kg/dia (3 doses). Pode-se usar Ceftriaxona 2 g/24, no
lugar da Ampicilina,
4 a 6 semanas. O esquema será ajustado, se necessário, após a
caracterização do agente etiológico e características do pacientes.
Indicações cirúrgicas, mesmo na vigência de infecção ativa: insuficiência cardíaca
congestiva, instabilidade hemodinâmica, etiologia fúngica, bacteriemia refratária (apoós 7 a 10
dias de esquema antimicrobiano racional), embolização contínua, bloqueio progressivo do
sistema de condução cardíaca, abscesso do anel valvar e recaída da EI.  Embolização após
a cura microbiológica não significa necessariamente recorrência da endocardite.
Na ocorrência de rotura de aneurisma micótico, retardar a operação ( e a conseqüente
anticoagulação), visando a que lesão aneurismática possa cicatrizar.
Antibioticoterapia após a troca valvar: manter o esquema por mais 2 semanas.Usar por
mais 4 a 6 semanas, especialmente se hemocultura ou cultura da valva houver sido positiva
por ocasião da operação ou se a histopatologia da peça retirada houver mostrado
microorganismo.
CAPÍTULO XIII
INFECÇÔES EM PACIENTES QUEIMADOS
Etiologia microbiana: Streptococcus pyogenes é o patógeno que mais infecta os locais
queimados.Outros possíveis: Enterobactérias, E. faecalis, P. aeruginosa,fungos.
Medidas iniciais: atenção para: vias aéreas; suporte ventilatório; suporte circulatório;
avaliação e cuidados quanto aos demais comprometimentos orgânico; avaliação quanto
à extensão e o tratameto das queimaduras
Conduta quanto à prevenção da infecção: Swab do nasofaringe, na admissão, p/menores
de 5 anos;
- Se colonizado por S.pyogenesà Profilaxia p/S.pyogenes:
- Pen. G: 200 a 300.000 UI/kg, dividas de 4/4 h por 4 dias.
- Manter o paciente em isolamento de contato durante o período acima.
- Adiar enxertia, até o término do curso da Peniicilina
- Se infectado p/ S. pyogenes: tratamento com Pen.G, doses acima, por 10 a 14 dias,
manter o paciente em isolamento de contato durante o período acima e adiar enxertia, até o
término do curso da Peniicilina..
- Cultura semanal de swab, adequadamente colhido, de cada área queimada, a ser
enxertada. Técnica p/ coleta: remover antimicrobianos/substâncias tópicas;rinsgem com sooro
fisiológico; umedecer o swab com soro fisiológico e passa-lo, com leve pressão, sob 1 cm2 da
terida; encaminhar imediatamente para a Microbiologia.
- Imunizaçao contra tétano – indicada para as queimaduras mais profundas do que
superficiais. Usar a vacina, indipendentemente de já ter sido vacinado, mesmo recentemene.
Se o paciente não tiver sido, antes, completamente imunizado, deve receber, também,
imunoglobulina antitetânica, IM, em local diferente daquele onde foi aplicada a vacina.
Tratamento empírico de infecções nos queimados
Indicação: pelo menos 2 dos critérios: leucopenia (<2.500) ou leucocitose; aumento do grau
da queimadura (exceto em queimadura elétrica); febre (>38,5oC ) ou hipotermina (<36oC);
instabilidade hemodinâmica, após correção hidroeletrolítica; confusão mental (sem outra causa
) ou hiperglicemia (>150 mg ), sem diabetes prévio; aumento de PCR ou da procalcitonina;
celulite em torno da queimadura.
Esquema antimicrobiano empírico. Até 72 h de internação e sem uso prévio de ATM:
Oxacilina + Ciprofloxacino. Se uso prévio de ATM ou piora clínica:Vancomicina 1 g, ICV,q12h
+ Piop/Tazobactam; reavaliação após 48 h: se piora clínica, manater Vancomicina e troca
Pip/Tazobactam por ImipenemAmicacina 10 mg/kg dose incial; depois 7,5 mg/kg q12h, IV +
Pip/Tazobactam 4 g,IV,q q4h ( OU Meropenem 1 g , IV, q8h). Outros esquemas variarão
conforme a epimediologia do lugar.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA SISTÊMICA: SEMPRE, ANTES DA CIRURGIA P/ENXERTO,
com base no MO identificado na cultura de vigilâncias semanal, iniciando-se na indução
anestésica, podendo repetir a dose conforme a duração do procedimento e da meia-vida do
ATM.
Indicações de antimicrobiano tópico: - Em grande queimado (>15%): sulfadiazina de prata +
nitrato de cério, usar 2 vezes ao dia (+arco de proteção), se a queimadura permanecer
exposta. Usar 1 vez ao dia, se queimadura coberta e 2 x/dia, se feridas expostas. Antes de
cada aplicação remover o ATM da aplicação anterior. Manter ATM até que a área queimada
tenha reduzido (espontaneamente ou p/enxertia)
CAPÍTULO XIV
OUTRAS INFECÇÕES COMUNS
Tuberculose
Causada pelo complexo Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis, M.bovis, M.
africanum e M.microti) - BK, a tuberculose tem como reservatório principal: homem. A
transmissão é de pessoa (bacilífera) a outra pessoa, pelo ar, entre 4 a 12 semanas, depois
da lesão primária ( há redução acentuada da transmissibilidade após alguns dias do início do
tratamento adequado) .Crianças, geralmente, não transmitem. Na Tb pulmonar há história de
tosse por mais de 2 semanas, febre, sudorese noturna, perda de peso, perda de peso,
podendo haver hemoptise e dor torácica. Na forma disseminada, o quadro é mais grave e
envolvimento de outros órgãos.
Diagnóstico:
Por ser um metodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratorio publico
de saude e pelos laboratorios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo
alcool-acido resistente – BAAR, pelo metodo de Ziehl-Nielsen, e a tecnica mais utilizada
em nosso meio. A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as
suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que e
importantedo ponto de vista epidemiologico, ja que os casos baciliferos sao os responsaveis
pela manutencao da cadeia de transmissao. a Tubeculose no Brasil
3 Exames complementares 5
A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:
• Criterios de definicao de sintomatico respiratorio (Sintomáticos Respiratórios – SR: indivíduos com tosse
por tempo igual ou superior a três semanas. )
• Suspeita clinica e/ou radiologica de TB pulmonar, independentemente do tempo
de tosse (exame de escarro); e suspeita clinica de TB extrapulmonar (exame em materiais
biologicos diversos).
-A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras: uma por ocasião
da primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia
seguinte, preferencialmente ao despertar.
-Nos casos em que há indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de
diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais. Rx de
tórax= infiltradodos lobos superiores (podendo haver cavitação) Em crianças e pacientes com
HIV a apresenteção pode ser atípica.
-No escarro, a pesquisa de BAAR tem sensibilidade de 50% e a cultura para BK, 80%.
-PPD não distingue doença ativa da latente.
- Reação da polimerase em cadeia (PCR) é exame é oneroso, com menor sensibilidade em
escarro BAAR-negativo e outros materiais com menor carga bacilífera. Há outras provas mais
sofisticadas e não utilizáveis em rotina
Rx do tórax
Cultura do escarro: quando BAAR negativo e persistência da suspeita; formas extrapulmonares; pacientes com HIV ( investigação de Micobacteria não tuberculosa) e formas
resistentes da doença;
TC do tórax (alta resolução): quando Rx do tórax não definir o diagnóstico;
Broncoscopia: indicada se BAAR do escarro negativo ou suspeita de outra doença.;
PPD: indicado em febre desconhecida e em pacientes com HIV; necessita de interpretação
adequada.
Outros exames: histopatológico de peças; citobioquímico e biologia molecular de liquidos
orgânicos (Reação da polimerase em cadeia (PCR) é exame é oneroso, com menor
sensibilidade em escarro BAAR-negativo e outros materiais com menor carga bacilífera.
Tratamento – v. esquemas, a seguir do Ministério da Saúde
Outros efeitos adversos
OUTRAS MEDIDAS
ISOLAMENTO DE AEROSSÓIS: PARA TODO PACIENTE COM TOSSE COM MAIS DE
DUAS SEMANAS DE DURAÇÃO E ALTERAÇÕES NO RX DE TÓRAX
E/OU SE FOR
BACILÍFERO.
Preocupação principal, também, nas seguintes situações: contactantes com pessoas
imunossuprimidas;
moradores
de
rua;
pacientes
de
asilos.
Quando descontinuar o isolamento se 3 pesquisas de BAAR forem negativas.
: Encaminhar o paciente para posto de saúde
Tratamento da infecção latente (ILTB) ou quimioprofilaxia secundária
- Isoniazida – na dose de 5mg/kg a 10 mg/kg de peso ate a dose maxima de 300mg/dia.
- Tempo de tratamento: um periodo minimo de 6 meses.
O tratamento da ILTB reduz em 60% a 90% o risco de adoecimento (SMIEJA
et al., 2000). Esta variação o se deve à duracao e à adesão ao tratamento.
Obs 1 – Ha evidências de que o uso por nove meses protege mais do que o
uso por seis meses (COMSTOCK, 1999), principalmente em pacientes com HIV/aids
(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; THOMPSON, 1982). Para fazer a opcao
entre seis e nove meses de tratamento deve-se considerar a viabilidade operacional e a
adesao do paciente.
Obs 2 – A quantidade de doses tomadas e mais importante do que o tempo
do tratamento. Por isso, recomenda-se que esforcos sejam feitos para que o paciente
complete o total de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso irregular,
considerando a possivel prorrogacao do tempo de tratamento com o objetivo de completar
as doses previstas, nao excedendo esta prorrogacao em ate tres meses do tempo
inicial
INDICAÇÕES para tratamento de ILTB:
Além do resultado do PPD, a indicacão do uso da H para tratamento da ILTB depende
de três fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento (PAI;
MENZIES).
Grupos com indicacao de tratamento:
1. Criancas contatos de casos baciliferos:
- PPD igual ou superior a 5mm – em criancas nao vacinadas com BCG, criancas
vacinadas ha mais de dois anos ou qualquer condicao imunossupressora.
-PPD igual ou superior a 10mm em criancas vacinadas com BCG ha menos de
dois anos.
-Criancas que adquiriram ILTB ate os 5 anos – grupo prioritario para tratamento de ILTB.
2. Adultos e adolescentes:
Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relacao risco-beneficio do tratamento
com H deve ser avaliada. A idade e um dos fatores de risco para hepatoxicidade
pela isoniazida (DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al., 2006). Pelo risco de
hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se o tratamento
conforme o quadro abaixo
Histoplasmose
Doença fúngica sitêmica, 90% assintomática, ou, sendo ativa ou por reativação de focos
latentes, pode ser fulminante, pela invasão pulmonar e, em imunodeprimidos, também com
comprometimento extra pulmonar e com potencial de letalidade.
Etiopatogenia: A doença é causada por inalação de aerossóis contendomicélios do
Histoplasma capsulatum, presente em solos ricos em substâncias orgânicas e pH ácido
(dejeções de aves de criação, morcegos ou pássaros agregados), como em cavernasou
demolição de edificações antigas. Já foi documentada transmissão de pessoa a pessoa.
Formas
clínicas
sintomáticas
no
hospedeiro
normal
- Infecção pulmonar aguda: febre, sintomas respiratórios e achados estetoacústicos de
envolvimento parenquimatoso pulmonar.
Histoplasmose pulmonar crônica cavitária: quadro sugerindo Tb, com infiltrado reticulonoduar
e/ou cavitação.
Formas
clínicas
no
hospedeiro
imunocomprometido
*Histoplasmose disseminada aguda: acomete pessoas imunocomprometidas: quadro clínico
de infecção grave, podendo haver hepatoesplenomegalia, linfadenomegalias generalizadas,
lesões
cutâneas
e
meningoencefalite
(20%).
Alta
letalidade.
*Histoplasmose disseminada subaguda – quadro de evolução mais lenta.
*Histoplasmose disseminada crônica – mais comuns em homens, > 40 anos,
imunodeficiência não acentuada (idade avançada, alcoolismo, DM, corticoterapia, linfomas,
tumores sólidos), sintomas insidiosos, lesões
cutâneas e principalmente mucosas,
pleomórficas.
*Doença mediada imunologicamente: resposta de hipersensibilidade; histoplasmoma,
fibrose mediastinal e síndrome ocular.
Diagnóstico: cultura posistiva de material (escarro, lesões, aspirado de medula óssea);
pesquisa do antígeno em em urina ou sangue.reação de fixação de complemento; exame
histopatológico
de
órgãos
afetados.
Fazer
diagnóstico
diferencial
com:aspergilose,tuberculose, leucemias, linfomas, outros.
Tratamento:
Infecção pulmonar aguda grave: Anfotericina B lipossomal 3 mg/kgx 2 semanas e, a seguir,
se estável, Itraconazol, VO, 200mg 3x ao dia,dia x 3 dias e, então, 200 mg/dia, por 12
semanas.
Forma cavitária crônica: Itraconazol, VO, 200mg, 3 x /dia, por 3 dias e, depois, 200 a 400
mg/dia,
12
a
24
meses.
Em algumas formas está indicado também Prednisona 0,5-1 mg/kg, por 1 a 2 semanas.
Para alguns tipo de acometimento, em particular, consultar outros protocolos ou ouvir
profissional com experiência no assunto.
Toxoplasmose
Uma zoonose cosmopolita, é causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, cujos
hospedeiros definitivos são gatos e outros felídeos; transmitida por: ingestão de oocistos
(provindos do solo, latas de lixo e outras fontes contaminadas com fezes de gatos infectados),
ingestão de carne crua ou mal cozida, especialmente carne de porco e carneiro, infectada
com cistos; via transplacentária (40% de mães infectadas na gravidez). Tem grande morbidade
em imunocomprometidos e grávidas/fetos. Há seroprevalência em grande parte da população.
Formas
clínicas:
Infecção primária assintomática: daí a seroprevalência em grande parte da população.
Febril aguda: em hospedeiro imunocompetente,
podendo haver linfadenite indolor
(geralmente cervical) e sintomas mononucleose-símile, geralmente autolimitada.
Ocular (coriorretinite aguda ou crônica), predominando em adultos jovens.
Neoonatal congênita: podendo ser assintomática ou criança com baixo peso, prematuridade,
coriorretinite, sequelas de comprometimento do SNS, estrabismo, icterícia, anemia,
hepatomegalia,
pneumonia,
miocardite,
hepatite.
Toxoplasmose no imunodeprimido: envolvimento encefálico (Neurotoxoplasmose),
especialmente em pacientes sido-aidéticos (com CD4<50 células/mm3), causando cefaleia,
sinais focais, fraqueza, confusão; coriorretinite; infecção sistêmica: miocardite; pneumonia.
Diagnóstico: anticorpos IgM (sero-conversão com aumento de título em 4 vezes) ou IgG
(>1:200 - O valor dos testes sorológicos para detecção de anticorpos circulantes é discutível,
em tais pacientes durante a fase avançada da imunossupressão); detecção do parasita em
tecido afetado; testes biomoleculares ( PCR – sensibilidade de 50% e especificidade de 96 a
100%); TC e RM ( lesões únicas ou múltiplas, isodenas ou hipodensas, captando o contraste
de forma anelar, circundada por edema e efeito de massa, comprometendo os lobos frontal
parietal, além de núcleos da base) parietal, além de núcleos da base)
Diagnóstico diferencial: linfoma primário de sistema nervoso central.
Terapêutica.
A infecção aguda, em imunocompetente, costuma ser autolimitada e não requer tratamento
específico, exceto em se tratando de grávida e ou havendo envolvimento visceral. ou sintomas
acentuados ou persistentes.
*Em paciente imunocomprometido ou com reativação da infecção, o tratamento busca
resposta clínica e radiológica, dentro de 2 semanas do seu início, até para confirmar o
diagnóstico. Em HIV: Pirimetamina, 200 mg (dose de ataque), seguida de 50 a 100
mg/dia+Sulfadiazina 1 a 1,5 g 4x/dia+ Ácido folínico 10 a 20 mg/dia , até depois de 6 semanas
sem sintomas/sinais, incluindo a resolução das imageins encefálicas (TC ou RM); então,
continuar com Pirimetamina 25 mg/diua+Sulfadiazina 500 mg 4x/dia+àcido Folínico 15 mg/dia,
indefinidamente ou até que se restaure a imunidade.
Alternativas: em vez de Sulfadiazina Clindamicina 600 mg 4x/dia, VO ou IV; TMP/SMX ou
Atovaquone. Havendo necessidade de usar corticoide para efeito de massa no encéfalo,
usar o esteroide pela menor duração possível.
*Para grávidas no 1º. Trimestre, usar Espiramicina 3-4/dia (em 3 doses).
*Nos pacientes imunocompetentes:Nos três 1.os dias de tratamento: Adultos:Pirimetamina 75100 mg + Sulfadiazina 500-1.000mg – 2 a 4 x/dia MAIS Ácido Folínico 5-10 mg/dia. Do 4º. dia
em diante: adultos - Pirimetamina 50 mg/ dia + Sulfadiazina 1.000 mg 4 x/dia + Ácido folínico
15
mg
/dia
–
Duração
4
a
6
semanas.
*Crianças: Pirimetamina 1 mg/ dia + Sulfadiazina 25 mg/kig/dia (4 tomadas ) + Ácido folínico 1
mg/dia – por 4 semanas. Em todas as circunstâncias consultar profissional com exno assunto.
Leishmaniose Visceral (Calazar)
Protozoose (Leishmania chagasi), com o cão como principal fonte de infecção, no ambiente
urbano, transmitida pelos insetos Lutzomya longipalpis e L. Cruzi. A infecção pode, de modo
oportunista, acometer pacientes com SIDA/AIDS, com acometimento multissistêmico (febre,
hepatosplenomegalia, pancitopenia, envolvendo também tratos gasgtrointestinal e respiratório
e pele).
Caso suspeito de leishmaniose visceral
• Todo indivíduo com febre e esplenomegalia, proveniente de área com
ocorrência de transmissão de LV.
• Todo indivíduo com febre e esplenomegalia, proveniente de área sem
ocorrência de transmissão, desde que descartados os diagnósticos diferenciais
mais frequentes na região.
Caso confirmado de leishmaniose visceral
Critério clínico-laboratorial: a confirmação dos casos clinicamente suspeitos
deverá preencher no mínimo um dos seguintes critérios:
• Encontro do parasito nos exames parasitológicos direto ou cultura.
• Reação de imunofluorescência reativa com título de 1:80 ou mais, desde que
excluídos outros diagnósticos.
• Testes imunocromatográficos, comumente conhecidos como teste rápido, que
utilizam antígenos recombinantes.
Critério clínico- epidemiológico: pacientes clinicamente suspeitos, sem confirmação
laboratorial, provenientes de área com transmissão de LV, mas com resposta favorável
Aspectos clínicos.Fase aguda(febre =/<4 semanas,
palidez cutâneo-mucosa e
hepatoesplenomegalia), podendo os sintomas serm discretos. Na fase de estado, há
emagrecimento progressivo, aumento da palidez e da esplenomegalia, além de
comprometimento sistêmico. Na fase final (em paciente não tratados), há com agravamento
dos sintomas, sinais de desnutrição, cílios alongados, pele seca, edema, sangramento, ascite e
icterícia, ocorrendo o óbito por infecções bacterianas.
Laboratório - Imunofluorescência e ELISA (antígeno rK39 – sensibilidade 94%, especificadade
84%); It’Leish( sensibilidade 93%, especificade 97%). Detecção do parasita, em: aspirado de
medula óssea, linfonodo ou baço (este último com sensibilidade de 90-95%); pancitopenia,
linfocitose relativa, inversão albumina-glubulina.
Tratamento:
Antimoniato de N-metil Glucamina (Glucantime): 20 mg/kg/dia, máximo 3 ampolas por dia e
por 20 a 30 dias (máximo 40 dias). Vigiar efeitos colaterais (febre, cefaleia, mialgias, artralgias,
erupção cutânea, pancreatite e arritmia cardíaca).
Se Calazar grave:
O Ministério da Saúde ampliou a indicação de uso do medicamento anfotericina B lipossomal
para o tratamento de pacientes diagnosticados com leishmaniose visceral. A medida adotada
pelo Ministério, além de diminuir os efeitos adversos causados por outras drogas, garante o
acesso de um maior número de pessoas ao medicamento, que é ofertado gratuitamente pelo
Sistema Único de Saúde (SUS).
A anfotericina B lipossomal já era usada no tratamento da doença, mas apenas com indicação
para três grupos prioritários: pessoas com idade acima dos 50 anos, pacientes com
insuficiência renal e transplantados cardíacos, renais e hepáticos. A partir de agora, o
Ministério da Saúde estende as indicações de uso dessa medicação como primeira escolha
para pacientes com leishmaniose visceral que atendam pelo menos a um dos critérios abaixo:
 Idade menor que 1 ano;
 Idade maior que 50 anos;
 Escore de gravidade: clínico ≥ 4 ou clínico-laboratorial ≥ 6 (Ver manual de leishmaniose
visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade);
 Insuficiência renal;
 Insuficiência hepática;
 Insuficiência cardíaca;
 Transplantados cardíacos, renais ou hepáticos;
 Intervalo QT corrigido no exame eletrocardiográfico maior que 450 milissegundos (ms);
 Uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT;
 Hipersensibilidade ao antimoniato de N-metil glucamina ou a outros medicamentos
utilizados para o tratamento da leishmaniose visceral;
 Infecção pelo HIV;
 Comorbidades que comprometem a imunidade;
 Uso de medicação que compromete a imunidade;
 Falha terapêutica ao antimoniato de N-metil glucamina ou a outros medicamentos
utilizados para o tratamento da leishmaniose visceral;
 Gestantes.
OBS:Vale ressaltar que, com exceção das situações descritas acima, o Ministério da
Saúde continua indicando o uso do medicamento antimoniato de N-metil glucamina
 como primeira escolha para o tratamento da doença.
Leptospirose
Doença febril, causada por espiroqueta do gênero Leptospira, transmitida por urina de ratos e
gatos(principalmente), caninos, suínos, bovinos , eqüinos, caprinos e ovinos. A transmissão
pode ocorrer em áreas rurais ou urbanas, especialmente em inundações ou em trabalhadores
em fazendas, matadouros, valas; eventualmente em piscinas.
Dados clínicos. Início abrupto; gravidade variável, desde leve (virose-like) até forma grave
(septicêmica), com febre, cefaléia, mialgias, anorexia, náuseas/vômitos, diarréia, artralgias,
hiperemia, hemorragia conjuntival(30% dos casos), fotofobia, dor torácica, tosse seca; pode
evoluir para icterícia rubínica, insuficiência renal aguda e hemorragia (sindrome de Weil).
Possibilidade de haver, também: miocardite, arritmia e choque, pancreatite, anemia,
envolvimento neural (central ou periférico), hemorragia pulmonar e outros.
Laboratório: sorologia-IgM e microaglutinação (MA), detecção da espiroqueta no sangue (fase
precoce), detecçãodo DNA do microrganismo (PCR) e cultura (fase tardia).
Tratamento: na fase precoce e não septicêmica, por 5 a 7 dias: Amoxicilina 500 mg 8/8 h,VO
ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h. Na fase septicêmica: Peniciliina cristalina 1,5 mi, IV 6/6 h
ou Ampicilina 1 g EV 6/6 h ou Ceftriaxona 1 a 2 g, EV, 12/12 h, 7 dias. MEDIDAS DE
SUPORTE.
Malária
Doença febril aguda, causada por protozoários (Plasmodium malariae, P. vivax e P.
falciparum e, raramente, P. ovale); transmitida por: picada pela fêmea do mosquito Anopheles,
transfusão de sangue e compartilhamento de seringas contaminadas (estas duas pouco
freqüentes). O paciente tratado pode ficar portador do plasmódio por, até, 3 anos.
Aspectos clínicos. Febre alta, calafrios, sudorese profusa, cefaléia, com periodicidade
variando conforme o agente causal. Outros sintomas. Nas formas graves e complicadas (P.
falciparaum): temperatura > 41º C, convulsão, vômitos repetidos, oligúria, dispnéia, anemia
intensa, icterícia, hemorragia, hipotensão, alterações do sensório.
Laboratório: Exame em gota espessa (coloração pelo azul de metileno e Giemsa), com
determinação da densidade parasitária (importante para o prognóstico); esfregaço delgado
(menos sensível, mas adequado para difenciação específica do parasitas); testes rápidos para
detecção de componentes antigênicos do plamódio (sensibilidade >95%m quando a
parasitemia> 100 parasitos/microlitro).
Tratamento para o adulto
P.vivax e P.ovale:1º. dia: Cloroquina 4 comprimidos + Primaquina 2 comprimidos; 2º. dia :
Cloroquina 3 comprimidos + Primaquina 2 comprimidos; 3º / 7o. dias : Cloroquina 2
comprimidos; Primaquina, 14 dias
P.malariae: Cloroquina: 1º. Dia, 4 comprimidos; 2º.e 3º. dias: 3 comprimidos
P. falciparum (combinação de Artemeter + Lumefantrina, em 3 dias),4 comprimidos pela
manhã e 4 à noite, durante os 3 dias
Malária grave e complicada: Artesunato: ataque: 2,4 mg / kg, EV, seguida das doses
1,2mg/kg, depois de 12 e 24 h do ataque. Manter a dose diária de 1,2 mg/kg/dia, por mais 6
dias. Se o paciente puder deglutir, a dose de manutenção pode ser feita em comprimidos.
Clidamicina: 20 mg/kg/dia, EV + solução de glicose 5%, correndo em 1 hora, por 7 dias.
Quando o paciente puder deglutir, passar para forma oral.
Capítulo XV
INFECÇÕES POR MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
P.aeruginosa
Bacilo Gram negativo, não fermentador, colonizante de nichos ecológicos, como a água, solo,
plantas e tecidos animais;importante agente etiológico de infecções hospitalares e a causa
mais comum de infecções do trato respiratório.Resistência elevada a carbapenens e até a
Polimixina.Surtos causados por P. aeruginosa multirresistentes são relatados com
freqüência em unidades de queimados, neurocirurgia,
terapia intensiva, unidades
oncológicas e entre pacientes com fibrose cística.
Opções
terapêuticas
para
cepas
não
multirresistentes:
•Penicilinas com ação antipseudomonas + inibidor de betalactamase (Piperacilina- tazobactam)
•Cefepima
•Ciprofloxacino
•Aminoglicosídeos
(regimes
combinados?)
•Carbapenêmicoss
Para cepas multirressistentes aos antimicrobianos acima usar Polimixina assoacido ou
não com outro ATM (Meropenem e/ou amicacina etc.)
Polimixinas: Espectro de ação semelhante entre Polimixina B e E.Sem atividade contra G+
e anaeróbicos.Ação contra: Enterobactericeas e não-fermentadoras
Microganismos (MO) s ensíveis às Polimixinas:P. aeruginosa, Acinetobacter spp, E. coli,
Klebsiella, Salmonella, Shiguella, Citrobacter, H. influenzae, B. pertussis, L. pneumophila.MO
com sensibilidade Intermediária às Polimixinas:Stenotrophomonas maltophilia, Aeromonas,
Campylobacter, Bartonella spp.MO resistentes às Polimixinas: Burkholderia spp, Proteus
spp, Serratia marcescens, Morganella morganii, Providencia spp, Neisseria spp, Moraxella
catarrhalis, H. pylori, Vibrio spp, Brucella spp. Toxicidade/ipersensibilidade: rara;
nefrotoxicidade: dose-associada(incidência: 0 – 37%, menor que no passado) e reversível com
a suspensão da droga.;neurotoxicidade: dose-dependente; mais comum com: overdose e uso
de curare. Incidência menor que a nefrotoxicidade; resolução com a descontinuação; do
medicamentos. Sintomas: tontura, fraqueza muscular, parestesias, distúrbios visuais, ataxia,
alucinações, convulsões
Outros efeitos colaterais: rash, prurido, dermatite, febre,
rabdomiólise. Fatos preocupantes :>>>Relato de amostras clínicas de P. aeruginosa com
diminuição da sensibilidade à Polimixina.>>>Bactérias intrinsecamente R a polimixina e com
aptidão de transferir tal resistência.>>>Seleção de Proteus, instrinsecamente R a poliximixina.
Apresentação:-Polimixina B ( sulfato); Tópico;Parenteral.-Polimixina E ( Colistina).Sulfato: VO e
tópico.Colistimetato
sódico:
parenteral.
Polimixina B.Frasco 10 ml= 500.000 U ( 1mg= 10.000 U).Parenteral:15.000 a 25.000 U/
kg/dia (em 2 doses), a cada 12 horas;não exceder 2.000.000 U/ dia ou 25.000 U/kg/dia;
intratecal : dose:50.000 U/ dia por 3-4 dias; depois: dias alternados por 2 semanas.Se
Clearance de Creatinina < 50 ml/min 15.000 UI/kg/dia. Em pacientes sob hemodiálise (HD),
deixar para aplicar a 1ª. dose do dia após o termino da sessão de HD.
Colistina (Polimixina E) :1 frasco= 1 .000.000 U=33,3 mg de colistina ou 80 de
colistimetato.Correr em 60 min; Dose Parenteral: EUA: 2,5- 5 mg kg/dia em 2- 4 doses.Função
renal normal: 80-160 mg 12/12 h. Se Insuficiência Renal:Cler. Creat 10-50: 160 mg/ dia ( 1
dose);Clear. Cret < 10: 160 mg a cada 36 h; após hemodiálise ou diálise peritoneal; 80 mg
Acinetobacter spp.
Coco-bacilo Gram negativo; Habitat: agua, solo, alimentos, artrópodes, pele, TGI e
TR.Acinetobacter
complexo=
difícil
diferenciação.A.baumannii,A.calcoaceticus,A.lwofi.Alarmante habilidade no acúmulo de
mecanismos de R; emergência de cepas R a todos antibióticos (ATB) disponíveis; falta
de novos ATB.
Opções terapêuticas para cepas resistentes a carbapenêmicos: se sensíveis a Ampicilina
Sulbactam: 1ª. opção: Ampicilina Sulbactam; 2ª. opção: Polimixina ou Tigeciclina (*); Se
resistentes a Ampicilina/Sulbactam: 1ª. Opção Polimiixina; 2ª. opção : Tigeciclina (*)
(*)Tigeciclina
só
é
aprovada
para
infecções
de
partes
moles,
abdominais
e
pneumonia
comunitária.
Terapia Combinada : PoliB + Rifampicina.Poli B + Amicacina ( OU Tigeciclina ); OU .PoliB +
Rifampicina + Imipenem OU PoliB + Rifampicina + Imipenem.
Enterobactérias produtoras betalactamases de espectro amplo(ESBL)
E. Coli e K.pneumoniae
•Fatores de risco p/ ESBL:Uso prévio de ATM (cefalosporinas de 3ª. G e quinolonas),
hospitalização prévia, sexo masculino, idade >60 anos.•Opção terapêutica para cepas
produtoras de ESBL: 1ª. opção : Ertapenem; 2ª. opção Meropenem ou Imipenem
Enterobactérias produtoras de carbapenemases (KPC), especialmente Klebsiella
pneumoniae
Duas espécies:K. pneumoniae e K. oxytoca.Dois habitats:Meio ambiente( água), solo e
plantas e trato gastrointestinal mamíferos. Em humanos: nasofaringe = 1 a 6% (19%
hospitalar); fezes = 5 a 38% (77% hospitalar); mãos (42%). Patógeno importante causador de
infecções hospitalares (trato urinário, trato respiratório, corrente sanguínea e infecções de sítio
cirúrgico.Patógeno
com
grande
emergência
de
R.
Terapêutica:
Cepas sensíveis a carbapenêmicos: (bacteriemia, pneumonia, intra-abdominal, pele e
partes moles e osteoarticular)  usar Meropenem ou Imepenem; SNC  Meropenem; ITU

Gentamicina
ou
Amicacina.
Doses para função renal normal: Meropenem 6 g/dia; Imipenem: 2 g/dia; Amicacina 15 mg/dia; Gentamicina 5 mg/dia.
Cepas
resistentes
aos
carbapenêmicos:
Pneumonia ou Bacteriemia: Meropenem ou Imipenem + (Polimixina e/ou aminoglicosídeo).
ITU (sem bacteriemia): Gentamicina ou Amicacina; 2ª. opção Fosfomicina.Intra-abdominal,
pele e partes moles: (Meropenem ou Imipenem) + (Tigeciclina e/ou aminoglicosídeo); SNC:
Meropenem+Polimixina;2ª.opção:Meropenem+Polimixina+(Polimixinae/ouAminoglicosídeo.
Osteoarticular:(Meropenem ou Imipenem)+(Tigeciclina e/ou aminoglicosídeo).
Enterococo
Resistente
a
Vancomicina
(VRE)
Sensível a Ampicilina e aminoglicosídeo: 1ª. opção Ampicilina OU Ampicilina +
aminoglicosídeo; 2ª. opção Deptomicina (*) OU Linezolina OU Tigeciclina (**)
Sensível a Ampicilina e alto grau de resistência a aminoglicosídeos: 1ª. opção (Ampicilina
OU Ampicilina+Ceftriaxona); 2ª. opção:Deptomicina(*) OU Ampicilina + Daptomicina (SE
INFECÇÕES
GRAVES:Linezolida
+
Tigeciclina
(**)
Enterococo Resistente a Vancomicina (VRE) e resistenete a Ampicilina: ITU: 1ª. opção
Nitrofurantoina 100 mg q6h; 2ª. opção Ciprofloxacino; infecções graves:Linezolina; 2ª. opção
Daptomicina( *) +/- a aminoglicosídeo (se sensível a aminoglicosídeo) (*)Daptomicina dose:410mg/kg/dia; NÃO PODE SER USADA EM PNEUMONIA.Tigeciclina: aprovada apenas para infecções de pele, partes
moles, abdominais e pneumonias comunitárias.
S.aureus
resistente
a
Meticilina
(MRSA)
Bacteriemia:Vancomicina;2ª. opção Daptomicina; Endocardite: Vancomicina;2ª; opção
Daptomicina 8-10mg/kg/dia(não aprovada para EI em prótese); Pneumonia:Vancomicina; 2ª.
opção Linezolida; Infecção de pele e partes moles:Vancomicina ou Teicoplanina; outras
opções: Linezolida, Daptomicina ou Ceftarolina; I.osteoarticular: Vancomicina ou
Teicoplanina+Rifampicina; SNC: Vancomicina+Rifampicina; 2ª. opção: Linezolida.
Se MRSA sensível
a SMX+TMP ou Clindamicina, usar uma delas, conforme TSA.
Na “Síndrome do Pescoço Vernelho” trocar Vancomicina por Teicoplanina ou Linezolida.
Bulkholderia
Cepacia
Terapêutica: SMX/TNP – 15-20 mg/kg/dia de TMP, IV, dividido em 4 doses OU Levofloxacino
750 mg IV/dia OU Mereopenem 3-6 g/dia ou 60-120mg/kg/dia (3 doses) Ou Cloranfenicol 15-20
mg/kg/dia Ivou VO dividido em 4 doses.
Stenotrophomonas
maltophilia
Terapêutica: SMT/TMP 15-20 mg/kg/dia de TMP IV, 4 doses ou Leovofloxacino 750 mg IV/dia
CAUSAS NÃO UNFECCIOSAS DE FEBRE EM UTI
Colecistite acalculosa, crise tireotóxica, embolia gordurosa, gota, transfusão de
hemocomponentes, hipertemia maligna, uso de medicamentos, infarto agudo do miocárdio,
infarto pulmonar, insuficiência adrenal, ossificação heterotópica, pancreatite, reação de JarishHerxheimer, refeição em transplante, síndrome de lise tumoral, síndrome de Dressler (injúria
pericárdica), síndrome inflamatória da reconstituição imune, sangramento do SNC, síndrome
de abstinência, síndrome neuroléptica maligna, síndrome serotoninérgia, e trombose venosa.
Alguns dados importantes:
Temperatura acima de 41,1oC sugere causa não infecciosa.
Quando a causa é infecciosa, a temperatura encontra-se mais usualmente entre 38,3oC e e
41,1 oC.
Febre contínua sugere reação a droga ou lesão do SNC.
CAPÍTULO XVI
TRATAMENTO DE INFECÇÕES FÚNGICAS HOSPITALARES
Diversidade de síndromes clínicas
Suspeita de etiologia fúngica>>> quadro infeccioso em paciente grave ou
imunocomprometido
Fundamental>>> conhecimento de fatores de risco, história natural da infecção fúngica e os
recursos diagnósticos e terapêuticos.
INFECÇÕES POR CANDIDA SP. Gênero Candida = 80% infecções fúngicas documentadas
em hospitais terciários. Micro-organismo comensal; assume patogenicidade em face de alterações
dos mecanismo de defesa do paciente( Diabete Melito, uso de ATM de largo espectro, cateteres
vasculares, doenças ou terapeuticas imunossupressoras )
Síndromes clínicas
Mucocutâneas
Invasivas ( sistêmicas ou hematogênicas e as de orgãos profundos)
Formas sistêmicas (envolvimento obrigatório da corrente sanguínea, podendo
afetar de diferentes órgãos):
Candidíase disseminada crônica: presença de múltiplos abscessos por Candida spp
em fígado, baço e eventualmente rins, com instalação insidiosa, comumente diagnosticada em
pacientes com doenças hematológicas malignas, após período de neutropenia..
Candidíase disseminada aguda: documentação de fungemia concomitantemente à
presença de infecção em outras vísceras (mais freqüentemente pele e/ou coriorretinite), com
instalação aguda.
Candidemia: documentação de fungemia sem identificação de focos infecciosos em
vísceras
Fatores de risco para candidemia, em pacientes hospitalizados: uso de antibióticos,
quimioterapia, colonização prévia por Candida nutrição parenteral, cirurgia, hemodiálise,
corticosteróides, câncer, procedimentos invasivos (cateter intravascular, hemodiálise, ventilação
mecânica, cirurgia, perfuração gastrointestinal), neutropenia, múltiplas transfusões, prematuridade
e baixo peso ao nascer.
Candidíase hematogênica
Alguns aspectos
A identificação completa da levedura é fundamental para definição do tratamento.
 Espécies não-albicans têm peculiaridades quanto ao reservatório, história natural e
terapêutica (C. krusei e C. glabrata não respondem ao fluconazol)
Considerar a gravidade da doença de base e os fatores de risco
Diagnostico feito, geralmente, com a infecção fúngica já avançada
Medidas terapêuticas insatisfatórias
Complicações:
-Retinite
e
lesões
de
pele
- SNC
- --Endocardite
- - ---Osteomielite
- -- -Forma
disseminada
crônica
(hepatoesplênica)
Assim, em face de paciente com fator de risco, síndrome infecciosa e má resposta aos
antibióticos antibacterianos, fazer avaliação criteriosa, identificação e terapêutica eficaz
da infecção fúngica
Exame clínico completo e repetido. Atenção para lesões de pele e
fundo de olho; novas culturas, especialmente, hemoculturas, antes de iniciar o antifúngico
Considerações preliminares sobre a terapêutica
O tratamento precoce de candidemia reduz mortalidade
Drogas, atualmente, disponíveis:
- Anfotericina B convencional
-Formulações lipídicas da Anfotericina B
-Fluconazol/Voriconazol
-Equinocandinas
Esquemas terapêuticos:
Infecções invasivas e candidemia (suspeita de candidemia ou hemocuyltsura com
crescimento de leveduras)
Sem uso prévio de antifúngico: paciente bnão neutropênicoFluconazol (*); paciente
neutropênicoequinocandina.
Uso prévio de Flconazol ou colonização por Candida com MIC elevado p/Flucoconazol
equinocandina.
Uso
prévio
de
equinocandina Fluconazoll (*) ou Asnfortericina
lipídica
Fungemia identificadaadequar o esquema segundo a espécie e o antifungigrama
(*)
Em
-Remover
pacientes
com
instabilidade
hemodinâmica
preferir
equinocandina.
todos
os
cateteres.
-Na presençade envolvimento ocular maior preferir Fluconazol ou Voriconazol, em vez de
equinocandina.
-Na presença de meningite, endocardite ou tromboflebite , use-se Anfotericina B lipossomal.
-Tempo mínimo de tratamento:14 dias.
Antifúngico conforme conforme a espécie identificada
Candida
albicans
Fluconazol;
2ª.
opção
equinocandina.
-C.
tropicalis
Fluconazol;
2ª.
opção
edquinocandina.
-C.glabrataequinocandina; 2ª.opção: Fluconazol.
C.parapsilosis
Fluconazol;
2ª.
opção:equinocandina.
C.guillermondi Anfotericina B.
C.kruseiequinocandina;2ª.
opção:
Anfotericina
B.-C.lusitanae
Fluconazol.
2ª.
opção:equinocandina
Antifúngico em pacientes com insuficiência renal
Anfotericina B convencional>>> evitar
Formulação Lipídica-anfo B: cuidado com toxicidade residual
Voriconazol:evitar EV, se Clearence Cr<50ml/min (toxicidade da ciclodextrina)
Fluconazol: seguro (adequar dose ao clearence de creatinina)
Equinocandinas: seguras.
Se paciente com insuficiência hepática grave:
Equinocandina de escolha : Anidulafungina : 200 mg EV no 1° dia, seguida de
100mg/dia EV.
ASPERGILOSE
Microbiologia: Aspergillus sp. Fungo filamentoso; ubíquo; A.fumigatus, A. flavus. Patogenia:
inalação de propágulos infectantes => colonização das vias aéreas => processo infeccioso
pulmonar.
Síndromes
clínicas:
-Aspergiloma
(bola
fúngica)
-Aspergilose
crônica
necrotizante
-Aspergilose broncopulmonar alérgica
Aspergilose invasiva
Aspergilose
invasiva
Fatores de risco:neutropenia prolongada, terapia com corticosteróide, transplante (pulmão e
medula óssea), neoplasias hematológicas (leucemia), quimoterapia citotóxica e AIDS (baixa
contagem
de
CD4).
Epidemiologia: é a segunda infecção fúngica mais freqüente, em transplantes; mortalidade
entre 40-100% (3-7% em TMO, alogênico); grau de exposição e esquemas de quimioterapia
Síndromes
-Sinusites
-Pneumonias
-Sistema
-Invasão de vasos sangüíneos
clínicas
nervoso
central
Diagnóstico -deve se basear em critérios do hospedeiro, clínico-radiológico e micológico.
Critérios
do
hospedeiro
--Neutropenia
<500
neutrófilos/mm3,
por
>10
dias
–Transplante
de
órgão
alogênico.
-Uso de corticoide > 3 semanas em dose( correspondendo a =/>0,3mg/kg/dia Prednisona)
-Tratamento com imunossupressores de células T ( Ciclosporina, anti-TNF-alfa, ac.monoclonais
específicos, como alemtuzuma ou análogos de nucleosídeos) nos últimos 90 dias
-Grave imunodeficiência inata, como doença granulomatosa ou imunodeficiência combinada
grave.
Critérios
clínico-radiológicos
-Doença do trato respiratório baixo(nódulos densos com ou sem sinal do halo, sinal do ar
crescente
,
cavitação).
-Traqueobronquite:
úlceras,
nódulos,
pseudomembranas,
placas.
-Sinusiste:imagem +dor localizada com irradiação ocular ou úlcera nasasl com crosta negra ou
invasão
óssea.
--Envolvimento do SNC lesão focal ou realce meníngeo à TC ou RNM
Critérios
Micológicos
-Testes diretos ED, citologia ou cultura (escarro, escovado bronco-alveolar ou aspirado dos
seios
da
face
-Testes indiretos Galactomanana (plasma, soro, LBA ou LCR)
Tratamento da aspergilose invasiva
Aspergilose possível = critério hospedeiro + alterações radiológica  usar Anfotericina B
deoxicolato(*)
1
–
1,5
mg/kg/dia.
Aspergilose provável = critério do hospedeiro + alterações radiológicas + critério micológico
(cultura com Aspergillus sp de sítio não estéril, como LBA ou escarro) OU Galactomanana
positiva em 2 medidas (> 0,5 no soro); outros materiais consultar infectologista.  usar
Anfotericina B Lipossomal (*) (Ambisome 3 mg/kg/dia ) OU complexo lipídico (*) (Abelcet 5
mg/kg/dia) OU Voriconazol 6 mg/kg q12h no 1º. dia, seguido de 4 mg/kg q12h.
Aspergilose confirmada = critério do hospedeiro + alterações radiológicas + critério
micológico (biópsia do sítio afetado demonstrando invasão fúngica OU Aspergillus sp. em sítio
estéril (LCR, líquidos pleural, líquido ascético  mesmo esquema para aspergilose provável.
(*)A administração de todas as formulações de Anfotericina B deve ser precedida de pré-medicação para minimizar
efeitos colaterais: hidrocortisona 25-50 mg + dipirona 1g, antes da infusão. Adicionar, se necessário, anti-histamínico
(IV). Se houver tremores que forem controlados, usar solução decimal de Dolantina, IV. Na insuficiência renal (C lCr <
50 ml/m) o Voriconazol IV não pode ser utilizado. Enm caso de conraindicação de Anfotericina B e Voriconazol,
considerar o uso de Caspofugina ou Micafungina.
Duração do tratamento : manter IV até redução de 50% da lesão; a seguir manter
Voriconazol 200 mg VO q12 h, até a resolução da imagem.
Tratamento de resgate, em caso de não resposta a um dos esquemas acima usar
tratamento combinado, consultando infectologista.
Para estabelecer doses em pacientes com insuficiência renal, consultar Capítulo XXIV
CAPÍTULO XVII
INFECÕES EM PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
Alguns aspectos importantes
- A febre e outros sintomas podem estar mascarados por causa da imunossupressão.
- Com relação a determinado tipo de infecção, o patógeno no imunocomprometido pode não
ser o mesmo que causa habitualmente infecção no imunocompetente.
- Assim, microrganismos, como, por exemplo, S.epidermidis, Corynebacterium jeikeium,
Propionibacterium acnaes e Bacillus spp, considerados saprófitas em imunocopetentes,
podem ter importante papel patogênico em pacientes imunocomprometidos, de modo que
culturas positivas, que poderiam ser interpretadas com contaminadas, devem ser devidamente
analisadas no contexto cada caso.
- O intervalo, por exemplo, entre uma transplante e o grau de imunossupressão pode pode
dificultar o diagnóstico diferencial.
- Em tais pacientes que estejam em alto risco de complicação infecciosa, tenha ou não
sintomas ou sinais
de localização, pode ser necessária a utilização de esquemas
antimicrobianos de espectro amplo, porquanto a infecção pode ser grave, rapidamente
progressiva, com grande risco de letalidade.
PRINCIPAIS TIPOS DE IMUNOCOMPROMETIMENTO
- PREJUIZO DA IMUNIDADE HUMORAL – frequentemente congênito, mas ocorre
disgamaglobulinemiasm em Mieloma Múltiplo, leucemia linfocítica crônica e paciente
esplenectomizados.Tais pacientes têm defeito de anticorpos para opsonização, estando em
risco aumentado infecções por bactérias encapsuladas (H.influenzae, N. meningiyides e S.
pneumoniae).
Há risco de sepse pós-esplenectomia, durante toda a vida: cerca de 5% ( maior incidência
em adolescentes e menores 15 anos). Mais freqüente dentro dos primeiros 2 anos, após a
esplenectomia.
Agentes etiológicos principais: Streptococcus pneumoniae (50% a 90% de todas as
infecções e 60% dos casos fatais), Haemophilus influenzae tipo B e Neisseria meningitidis. Há
maior suscetibilidade também à malária.
Imunoprofilaxia: vacinação contra: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo
B) e Neisseria meningitidis(grupos A, C, Y e W135). Os pacientes submetidos à esplenectomia
eletiva devem ser vacinados, pelo menos 2 semanas antes da cirurgia. Aqueles submetidos à
esplenectomia, em regime de urgência, devem ser vacinados, após 14 dias da cirurgia. Todo
paciente asplênico ou hiposplênico deve ser reimunizado com vacina pneumocócica a
cada 5 a 10 anos.
Antibioticofilaxia
Duração: em crianças, até os 5 anos de idade, ou por, pelo menos, até 2 anos após a
esplenectomia (alguns autores recomendam uso da profilaxia até os 18 anos de idade).
Crianças asplênicas, com anemia falciforme, talassemias e outras hemoglobinopatias, devem
manter a profilaxia até os 5 anos de idade.
Esquemas recomendados:
Crianças< 2 anos: 125 mg de Penicilina V 12/12 h ou Amoxicilina, 20 mg/kg/dia. Crianças >
5 anos: considerar Penicilina V 250-500 mg mg 12/12 h ou Amoxicilina 20 mg/kg/dia. Adultos:
a eficácia dessa profilaxia ainda não está definitivamente comprovada; no entanto, deve-se
considerar antibioticoterapia por toda a vida em sobreviventes de sepse por Pneumococo, pósesplenectomia. Alérgicos: sulfametoxazol-trimeetoprim ou macrolídeo.
Asplênicos com febre: risco de bacteremiaà Hemoculturas. Uso precoce de Amoxicilinaclavulanato OU Fluoroquinolonas (Levofloxacino , Moxifloxacino ou Gemifloxacino
- GRANULOCITOPENIA (NEUTROPENIA) - ocorre em leucemias agudas, seja pela doença
ou drogas mielossupressoras utilizadas no seu tratatamento assim como na terapêutica em
pacientes transplantados.As infecções são principalmente por P. aeruginosa, Cocos Grampositivos, especialmente S. aureus, S. epideermidis, Streptococcus viridans, além de Candida
e Aspergillus e outros fungos( Trichosporon, Scedosporium, Fusarium e Mucor). O tratamento
de tais casos é detalhado à frente.
- PREJUIZO DA IMUNIDADE CELULAR – ocorre em pacientes portadores de HIV/SIDA,
doenças linfoproliferativas,
algumas drogas (corticoides, ciclosporina, tacroniimus,
imunobiológicos, e outros medicamentos com ação citotóxica).Tais pacientes são suscetíveis a
infecções por uma grande grupo de bactérias, particularmente aqueles de replicação
intracelular. Exemplos dos MOs citados são : Listeria,Legionella, Salmonella, Mycobacterium,
vírus (Herpes simples, varicela, CMV) fungos( Cryptococcus, Coccidiodes, Histoplasma e
Pneumocystis, protozoário, incluindo Toxoplasma Sobre infecções em pacientes com HIV, v.
detalhes em capítulo específico.
- RECEPTORES DE TRANSPLANTES DE CÉLULAS HEMATOPOIÉTICAS - os pacientes
podem se infectar com uma grande variedade de agentes cujos tipos ocorrem
preferencialmente de acordo com o perídod de tempo do pós-transplante ( entre 3 semanas e 3
meses, são comuns, além de germens hospitalares, infecções por CMV, adenovírus,
Aspergillus e Candida; pneumonia por P. jirovecii pode ocorrer se houver a doença transplante
versus hospedeiro, a qual levar o risco além dos 3 meses, período em que são comuns,
também, infecção por Aspergillus e CMV. A fonte da infecção é desconhecida em 60 a 70%
dos casos
- RECEPTORES DE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS – O tipo de infecção se
relaciona, também, em geral, com o período de tempo após o transplante, sendo que infecções
podendo ocorrer, entre a segunda e quarta semanas; pneumonia acomete e mediastinite são
comuns após transplante de pulmão; após transplante de fígado, podem ocorrer abscessos
intra-abdominais, colangite e peritonite; após transplante renal, pode surgir infecções do trato
urinário, abscesso perinefrético e linfoceles infectadas. Ocasionalmente as infecções são
veiculados pelo órgão transplantado, como tuberculose e febre pelo West Nile vírus. Infecções
ocorrendo engtre o 1º. 6º. Meses são geralamente relacionadas com a imunossupressão, tais
como reativação de vírus( herpes simples, varicela-zoster e CMV), infecções fúngicas
(Candida, Aspergillus,
Cryptococcus, Pneumocystis) e outras (Listeria, Nocardia e
Toxoplasma). Após o 6º. mês, com redução da imunossupressão, infecções que ocorram
poderão ser as esperadas para a população em geral, mas pacientes com recebendo
imunossupressão por longo tempo continuam em risco para infecções oportunistas.
- OUTROS ESTADOS DE IMUNOCOMPROMETIMENTO - são situações em que os
pacientes não têm, propriamente, um imunodeficiência, mas estão em risco aumentado para
adquirirem infecção em razão a um injuria debilitante (DM, DPOC, hepatopatias, insuficiência
renal, desnutrição, queimaduras, trauma grave, procedimentos invasivos, disfunção do SNC
com risco de pneumonia e úlceras de decúbito, lesões obsstrutivas de órgãos, como
pneumonia por obstrução brônquica causada por tumor, pielonefrite casada por nefrolitiase,
colangite secundária a colelitíase e uso de antsibióticos de amplo espectro,
 Pela sua maior prevalência, se discorrerá, nestes Protocoloos, com mais
detalhes, sobre infecção em pacientes neutropênicos e em portadores de HIV/SIDA.
INFECÇÃO NO PACIENTE NEUTROPÊNICO
Definições
Neutropenia febril: presença de febre (T≥37,8ºC axilar) em uma medição ou calafrios (não
associados a infusão de hemoderivados) + neutropenia (<500 neutrófilos ou entre 500 e
1.000/mm3, com tendência a queda) .
Paciente de baixo risco: neutropenia breve (<7dias), clinicamente estável, sem comorbidades
e MASCC (*) = / > 21. Paciente de alto risco (um ou mais do seguintes dados): Neutropenia
> 7 dias;clinicamenete instável, com comorbidades mucosite e MASCC < 21.
(*) Escore MASCC (multinational Association for Suportive Care em Cancer Risk- index score . Pontuação máxima
26). Características e respectiva pontuação: Paciente sem sintomas ou oligossintomático - 5; quadro moderado = 3;
quadro grave = 0; PA sistólica > 90 mmHg = 5; ausência de DPOC = 4; tumor sólido ou neoplasia hematgológica sem
infecção fúngica prévia = 4; ausência de desidratação =: 3; tratamento que pode ser feito ambulatorialmente = 3; idade
<60 anos = 2
Exames necessários: Radiografia do tórax; hemoculturas (2 pares); urinocultura e cultura de
qualquer outro sítio potencialmente envolvido na infecção.
PRINCÍPIOS BÁSICOS NA TERAPÊUTICA EMPÍRICA
- Considerar neutropenia febril como uma EMERGÊNCIA MÉDICA iniciar prontamente
antimicrobiano de amplo espectro.
- Na escolha do esquema, ter em mente a epidemiologia local (prevalência e sensibilidade da
microbiota), eventual uso prévio de ATM e existência de colonização microbiana, assim como
os vários aspectos do (s) antimicrobiano(s) a ser(em) usado(s)
- Reavaliação diária, cuidadosa e detalhadas da evolução, incluindo quanto à estabilidade do
vários sistemas orgânicos.
- Insistir na busca da etiologia microbiana..
Conduta
(ENFERMAGEM COMUNICA AO MÉDICO ASSISTENTE E/OU TIME DE RESP. RÁPIDA)
Esquemas
1.ADMINISTRAR ATM EM ATÉ 2H DO INÍCIO DOS SINTOMAS
1.1. Para PACIENTE DE BAIXO RISCO
VIA ORAL:
875mg vo 12/12h
Ciprofloxacino 500mg vo 12/12h + Amoxicilina/Clavulanato
VIA INTRAVENOSA (se Infecção grave, intolerância TGI e/ou decisão médica):
Cefepima 2 gq8h ou Pip/Tazobactam 4,5 g IV q6h
Se na reavaliação, paciente estável, Neutrófilos =/> 500 e apirético: suspender ATM
Se instável, adotar o esquema a seguir:
1.2.PACIENTE ALTO ( especialmente se Instabilidade hemodinâmica e/ou Mucosite
importante e/ou Sintomas GI e/ou Alterações do SNC e/ou Infecção de CVC e/ou
Infiltrado pulmonar novo, hipoxemia ou doença pulmonar prévia e/ou Evidências de
insuficiência hepática ou renal e/ou MASCC < 21)
Cefepime2gq8h ou Pip-azobactam, 4,5gq6h ou meropenem2g q8h± Vancomicina 1g
q12h (*)
( Neutropenia febril ocorrendo em Unidade de Transplante de Medula Óssea, estando o paciente instável:
Optar logo por Meropenem + Polimixina B e
se houver: instabilidade hemodinâmica; pneumonia documentada por Rx; culturapositiva para Gram-positivo; suspeita
de ICS relac. a CVC; infecção de partes moles em qualquer sítio; colonização por MRSA, ou VRE ou S. pneumoniae
resistente a penicilina e mucosite severa, após uso profilático de fluoroquinolona ou ceftazidima,
como primeira
escolha para neutropenico febril, acrescentar Vancomicina 1 g IVq12h. )
2. REAVALIAR APÓS 48H e repetir hemoculturas
2.1.1Se paciente apirético e PMN > 500 céls/mm³ por 2 dias + tempo de uso de ATM≥7dias +
resolução do quadro infeccioso) 
SUSPENSÃO dos (s) ATM (s)
2.1.2. Se paciente apirético e estável, mas com neutrófilos < 500/mm3 manter o esquema
por 14 dias.
2.1.3. Se etiologia microbiana e seu perfil forem identificados e/ ou foco infeccioso definido,
reajustar o esquema antimicrobiano conforme TSA, mantendo os princípios de tratamento,
incluindo a duração do esqueja, conforme o referido foco. Havendo recuperação da
contagem de neutrófilos, resolução dos sintomas / sinais, resolução de anormalidades de
imagens, negativação das culturas e após o tempo de uso adequado, suspender o(s) ATM(s).
Usar Metronidazol se houver abscesso peri-anal ou abdominal, ou gengivite e/ou suspeita de
Clostridium difficille.
2.2. SE FEBRE+INSTABILIDADE : na vigência de outro ATM para Grm-negativo, trocar
para Meropenem 2 g IV q8h +/- e se houver os fatores de risco acima citados para
infecção por Gram positivo, acrescentar Vancomicina
2.3. Então, se persistência da FEBRE > 24 h:
2.3.1. – Com previsão de recuperação iminente dos neutrófilos  não mudar
esquema, exceto se surgirem novos sinais de infecção.
2.3.2. Sem previsão de recuperação imininente dos neutrófilos ASSOCIAR
ANTIFÚNGICO: Voriconazol ou Anfotericina B; considerar equinocandina se baixo risco para
Aspergillus +
TC seios da face e/ou tórax + galactomana
Sugestivos de infecção fúngica invasiva (IFI)  v. cápitulo sobre Aspergilose
Não sugestivos de IFI  considerar outras causas de febre: viral etc.
3.NEUTROPÊNICO FEBRIL COLONIZADO POR BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES
3.1. Gram-negativos:
Paciente estável  Meropenem (48 h) se necessário Polimixina
Pac. instável e/ou colonizado por MO prod. de KPC Moropenem + Polimixina
3.2. Gram positivos  Vancomicina (*)
(*) Em transplantados de medula óssea colonizados por VRE ou com doença do enxerto contra
hospedeiro (DECH) de trato digestivo, usar Linezolida
INFECÇÕES
EM
PACIENTES
COM
HIV
/
SIDA
ACHADOS LABORATORIAIS
ELISA: teste de screening; 50% de positividade, dentro de 22 dias depois da exposição ao
vírus; 95% de positividade após 6 semanas da transmissão (sensibilidade 99.9%). Resultados
positivos devem ser confirmados pelo teste Western blot.
Western blot: teste confirmatório; combinado com ELISA tem especificidade >99,99%.
Resultados indeterminados ocrrem em: infecção precoce, infecção pelo HIV-2, doença
autoimune, gravidez evacinação recente com o toxoide tetânico.
Teste rápido: também de screening, com resultados em 10 a 20 minutos, pode ser realizado
por pessoas menos habilitadas. Resultados positivos exigem confirmação.
Hemograma: anemia, neutropenia e plaquetopenia ( NA INFECÇÃO AVANÇADA).
Contagem absoluta de CD4: quando baixa (especialmente <,200 células/mL), prediz
infecções oportunísticas ou doença maligna. Contagem relativa de CD4: mais confiável do
que a contagem absoluta; risco para aquelas complicações aumenta quando <14% e/ou na
ausência de tratamento.
Carga viral: correlaciona-se com a progressão da doença e a resposta ao tratamento; melhor
teste para o diagnóstico da infecção aguda pelo HIV, já antes da seroconversão, com a
ressalva quando se detecta baixa viremia (< 500 cópias/mL)
ETAPAS DO TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV
-Profilaxia de infecções oportunísticas, neoplasias e outras infecções, conforme protocolos.
-Tratamento
das
referidas
complicações,
quando
surgirem
-Uso de terapia antiretroviral, conforme protocolos dos órgãos especializados
Legenda:
Biovir ( AZT + 3TC); 1cp, VO, 12/12h; EFZ ( efavirenz) 1cp 600mg/dia; NVP ( nevirapina ) : 200mg , VO, 12/12h; TDF(
tenofovir ) 300mg. VO 1/dia; 3TC( lamivudina ) 150 mg; VO,12/12h; LPV/r( lopinavir/ rotonavir): 2cp, VO; 12/
PROFILAXIA PRIMÁRIA DE INFECÇÕES OPORTUNÍSTICAS NO PACIENTE COM HIV
RELAÇÃO ENTRE CONTAGEM
OPORTUNÍSTICAS
DE CD4 E SURGIMENTO DE INFECÇÃO
Entre +/- 300 e 500 células/mL: infecções bacterianas, tuberculose pulmonar, Herpes simplex,Herpes zoster,
candidíase vaginal, leucoplasias, sarcoma de Kaposi.
Menos de 200 células/mL: pneumocistose, toxoplasmose, criptococose, coccidiodomicose, criposporidiose
De 50 células/mL, para baixo: Infecção dissemida pelo complexo MAC, histoplasmose, retinite pelo HIV e linfoma do
SNC.)
ESQUEMAS PROFILÁTICOS
Pneumonia por P.jiroveci, 3 a 6 meses, até CD4 > 250: Sulmetoxazol/Trimetoprim – 1 cp.
duplo 3 x por semana
Infecção pelo Complexo M. avium:Claritromicina 500 mg VO 2x/dia ou Azitromicina 1.200
mg,VO,por semana, enquanto CD4 não > 100
Infecção pelo M. tuberculosis: Isoniazida 300 mg, VO,por dia + Piridoxina 50mg/dia - 9 a 12
meses
Toxoplasmose: Trimetoprim+Sulfametoxazol – 1cp. duplo/dia, enquanto CD4 não > 100 OU
Pirimetamina 25 mg/semana + dapsona 50 mg/dia+leucovorim 25 mg / semana
TRATAMENTO DAS REFERIDAS COMPLICAÇÕES
Pneumonia por P.jiroveci: Trimetoprim-sulfametoxazol: 15 mg/kg/dia de TMP, EV ou VO –
14 a 21 dias ou Primaquina 15-3-mg/dia, VO + Clidamicina 600 mg 8/8 h , por 14—21
dias.Associar prednisona 80 mg/ di por 5 dias, seguida de 40mg/ dia por mais 5 dias, com
desmame gradual se hipoxemia ( pO2 < 70 ).Esquema alternativo : Clindamicina 600 mg Ev
6/6h + primaquina 30 mg/dia .
Infecção pelo Complexo M. avium: Claritromicina: 500 mg VO 2x/dia (ou Ciprofloxacino 500
mg VO 2x/dia) MAIS Etambutol: 15 mg/kg//dia (Max 1 g)+/-Rifabutina
Toxoplasmose: Pirimetamina: 100—200 mg, VO (ataque)à 50-75 mg/dia MAIS Sulfadiazina:
4—6 g VO,por dia (4 doses) + Ac. Folínico 15 mg VO/dia; 4-8 semanas .Esquema alternativo:
Clindamicina 600mg EV 6/6h + pirimetamina 50 mg/diaà Pirimetamina 25 mg/dia +
Clindamicina 2,-2,7 g/dia (3 a 4 doses) + ´Ac. Folínico 15 mg/dia, ATÉ RESOLUÇÃO CLÍNICA
E RADIOLÓGICA.
Linfoma: Quimioterapia conforme orientação especializada. Se envolvimento do SNC,
acrescentar radioterapia + dexametasona (se edema)
Meningite criptocócica: Vide capítulo anterior
Infecção por CMV: Ganciclovir, 5mg/kg de 12/12h, EV por 21 dias à 5 mg/kg/dia, por 5 a 7
dias até CD4> 100 OU Valganciclovir, 900 mg 2x/dia, VO, por 21 dias, ingerido com alimento
(ataque)à900mg/dia (com alimento); OU
Foscarnet, 60 mg/kg, 8/8 h, EV, 10 a 14
dias(indução)à 90 mg/kg 1 x /dia
Candidíase esofágica ou candidíase vaginal recorrente: Fluconazol : 100-200 mg, VO,
diariamente, 10 a 14 dias
Infecção pelo Herpes simples: Aciclovir, 400 mg, VO, 3 x /dia, até a cicactrização das lesões
OU Aciclovir, EV, 5 mg/kg, 8/8 h, para os casos severos OU Famciclovir, 500mg, VO, 2 x / dia,
até a cicatrização OU Valaciclovir, 500 mg, VO, 2 x / dia, até a cicatrização OU Foscarnet 40
mg.8/8 h ( PARA OS CASOS RESISTENTES A ACICLOVIR)
Infecção pelo Herpes zoster:Aciclovir, 800 mg, VO, 5 x/dia, por 7 dias. Para infecção ocular
ou disseminada, usar a medicação por via EV, 10mg/kg, 8/8h OU Famciclovir, 500 mg VO 3
x /dia, por 7 dias OU Valaciclovir, 500 mg, VO, 3 x /dia OU Foscarnet 400mg/VO, 8/8 h(PARA
OS CASOS RESISTENTES A ACICLOVIR)
Sarcoma de Kaposi. Limitado à pele: observação e uso de TARV ou Vinblastina,via
intralesional. Lesão cutânea extensa ou agressiva: quimioterapia sistêmica, conforme
orientação especializada. Se necessário:radiotrapia. Encaminhar a oncologista.- Doença
visceral: encaminhar a oncologista.
INFECÇÃO EM PACIENTES COM PREJUIZO DA IMUNIDADE HUMORAL
E OUTROS ESTADOS DE UMUNO COMPROMETIMENTO
Há risco de sepse pós-esplenectomia, durante toda a vida: cerca de 5% ( maior incidência
em adolescentes e menores 15 anos). Mais freqüente dentro dos primeiros 2 anos, após a
esplenectomia.
Agentes etiológicos principais: Streptococcus pneumoniae (50% a 90% de todas as
infecções e 60% dos casos fatais), Haemophilus influenzae tipo B e Neisseria meningitidis. Há
maior suscetibilidade também à malária.
Imunoprofilaxia: vacinação contra: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo
B) e Neisseria meningitidis(grupos A, C, Y e W135). Os pacientes submetidos à esplenectomia
eletiva devem ser vacinados, pelo menos 2 semanas antes da cirurgia. Aqueles submetidos à
esplenectomia, em regime de urgência, devem ser vacinados, após 14 dias da cirurgia. Todo
paciente asplênico ou hiposplênico deve ser reimunizado com vacina pneumocócica a
cada 5 a 10 anos.
Antibioticofilaxia
Duração: em crianças, até os 5 anos de idade, ou por, pelo menos, até 2 anos após a
esplenectomia (alguns autores recomendam uso da profilaxia até os 18 anos de idade).
Crianças asplênicas, com anemia falciforme, talassemias e outras hemoglobinopatias, devem
manter a profilaxia até os 5 anos de idade.
Esquemas recomendados:
Crianças< 2 anos: 125 mg de Penicilina V 12/12 h ou Amoxicilina, 20 mg/kg/dia. Crianças >
5 anos: considerar Penicilina V 250-500 mg mg 12/12 h ou Amoxicilina 20 mg/kg/dia. Adultos:
a eficácia dessa profilaxia ainda não está definitivamente comprovada; no entanto, deve-se
considerar antibioticoterapia por toda a vida em sobreviventes de sepse por Pneumococo, pósesplenectomia. Alérgicos: sulfametoxazol-trimeetoprim ou macrolídeo.
Asplênicos com febre: risco de bacteremiaà Hemoculturas. Uso precoce de Amoxicilinaclavulanato OU Fluoroquinolonas (Levofloxacino , Moxifloxacino ou Gemifloxacino
ANTIMICROBIANO (ATM) PARA PACIENTES EM CUIDADOS PALIATIVOS
- Paciente com perspectiva de intervenções modificadoras da doença
 tratar conforme indicações usuais
- Paciente com doença avançada sem perspectiva de terapia de cura, exceto transplante
 tratar conforme indicações usuais
- Paciente sem perspectiva de tratamento curativo nem transplante
-- Considerar, na decisão, a funcionalidade do paciente (antes de ter adquirido a infecção,
conforme Karnosksky, Paliative Performace Scale, Katz, FAST etc.).
-- Usar ATM para cura da infecção que pudere resultar em recuperação da capacidade
funcional e da qualidade de vida.
-- Uso para controle de sintomas decorrentes de infecção, visando melhorar a qualidade
de vida. (Só há evidencias que apenas sintomas de ITU foram minimizados por uso de
ATM. PARA SINTOMAS RESPIRATÓRIOS, COMO HIPERSECREÇÃO E DISPNEIA, USAR
OPIÓIDE, ESCOPOLAMINA, ATROPINA, FISIOTERAPIA E OUTROS (DIURÉTICOS,
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA ETC.)
 SE, EM QUALQUER DAS SITUAÇÕES ACIMA, HOUVER FALHA TERAPÊUTICA
DO ATM( AUSÊNCIA DE MELHORA CLÍNICA APÓS 72 DO SEU USO), O ESQUEMA
ANTIMICROBIANO DEVE SER SUSPENSO).
- Paciente em fase final de vida (últimos dias/semanas) - nesta fase, quando outras
medidas de suporte para continuidade da vida (diálise, drogas vasoativas etc.) forem
suspensas ou não introduzidas, o esquema antimicrobiano deve também ser suspenso ou
não introduzido, por configurar uso desproporcional ao contexto clínico.
CAPÍTULO XVIII
INFECÇÕES EM OFTALMOLOGIA
(Sempre que necessário abordagem compartilhado com Oftalomologista)
CELULITE ORBITÁRIA:
(Pneumococo,Hemófilo, Moraxela, S.aureus, anaeróbico, Strep.
A,BGN) Oxacilina ou Vancomicina +Ceftriaxona +Metronidazol
HORDÉOLO(S. aureus –MSSA, MRSA-CA, MRSA-) Cef 1ª./2.a G, VO OU TMP/SMX
CONJUNTIVITE NÃO VIRAL (S.aureus, H.influenzae, Pneumoc)à ATM tópico(quinolona ?)
CONJUNTIVITE GONOCOCÓCICAà Cefrtiaxona 1 g IM ou IV dose única
CERATITE VIRAL H.simplex Trifluridina ou Aciclovir, tópicos+oclusão olho; acrescentar
tratamento sistêmico com Aciclovir, conforme cada caso. H. zoster Famciclovir 500 mg VO
tid ouVvalaciclovir1 g VO tid / 10 dias; colírio de ATM anti-zoster
CERATITE BACTERIANA:a) Discreta/paciente s/comorbidade(G+,H.influenzae, BGN):
quinolona
tópica .
b)Usuário de lente(P aeruginosa ) Tobramicina tópica q15 – 60
min/24 hs ; c)olho seco,DM, Imunod(G +BGN, Listeria ) Cefazolina+tobramicina ,tópica q 1560min
CERATITE FÚNGICA(Aspergilus, Fusarium, Candida) Netamicina tópica q 3-4 h
CERATITE APÓS USO DE LASER(M.cheloniae) Moxifloxacino 1 g q24h, VO
CERATITE EM USUÁRIOS DE LENTE DURANTE A NOITE
Propamidina0,1%+neomicina
(Protozoário)
INFECÇÃO DO APARELHO LACRIMAL (Actinomices, principalmente.)àencaminhar ao
oftalmologista
DACRIOCISTITE (G+,BGN, Hemo, P. aer)àATM baseado em cult+tsa; enc. oftalmologista
ENDOFTALMITE
(Fazer cultura de 0,3 ml de humor vítreo/aquoso(em frasco de hemocultura, pediátrico)
Esquema empírico
Forma aguda, pós-op., precoce (S.ep,Strep.sp. S.aur, outros G+ BGN)  usar:
Intravítreo:Vancomicina, 0,1mg/0,1ml+Cefepima,2,25mg/0,1 (ou Amicacina 0,4mg/0,1 ml)+
Dexametasona 0,4 mg/0,1ml
Forma endógena
Mesmo esquema acima, com as seguintes diferenças:
 Não inocular dexametasona
 Fazer ATM Sistêmico: Cefalosporina 3ª. geração, IV.
Infecção fúngica: intravitreo: Anfotericina B, 5 a 10 mcg
Sistêmico: Fluconazol(12 mg/kkg, inicialmente, seguido de 6-12mg/kg/dia
Considerar resultados de exames microbiológicos
Forma Crônica(P.acnes,E.ep S. aur.) Remoção
+vitrectomia
de lente implantada + Vancomicina
RETINITE, aguda necrotizante(V.Zoster, H.simplex)à Aciclovir
diasb800mg/d,6 semanas; -HIV/SIDA(CMV) tratar p / CMV
10-12mg/kg
Ivq8h,5-7
UVEITES INFECCIOSAS
Dados clínicos: olho vermelho, diminuição da visão, dor ocular
Diagnóstico: oftalmológico.
Suporte laboratorial p/ identificar o agente (PCR p/
toxoplasmose, herpes simples, herpes zoster, CMV e vírus Eptein-Barr) e, em transporte
refrigerado, enviar ao laboratório de Biologia Molecular. Se necessário (casos atípicos ou
pacientes imunodeprimidos), análise do humor aquoso/vítreo (colher 0,2 a 0,5mll em frasco
Eppendorf.
Tratamento antimicrobiano específico, com base nos exames acima.
CAPÍTULO XIX
INFECÇÕES ARTICULARES / ÓSSEAS
OSTEOMIELITE AGUDA HEMATOGÊNICA
Realizar hemocultura e cultura + bacterioscopia do osso comprometido ((S. aureus.
Menos frequente: Estrepto e BGN): Oxacilina, 12 g/dia,(se MRSA Vancomicina 1 gq12h ou
Teicoplanina 400mgq12h), até por 6 semanas.
OSTEOMIELITE CRÔNICA
Realizar cultura+bacterioscopia do osso comprometido . Agente mais comum: S.
aureus, especialmente após infecções contínuas ou cirúrgica, com colocação de placas,
próteses e outros corpos estranhos, com infecção do sítiom cirúrgico.
Exemplo de esquema inicial: Clindamicina 600 mg, IV q6h+Ciprofloxacino 400 mg IV q 12h
(durante o período de internação), mudando para apresentação por via oral após a alta
(tratamento prolongado, podendo durar 6 meses ou mais; reavaliação do esquema conforme
o perfiol do agenete causal). devendo ser feito esquema antimicrobiano conforme a
caracteriazação do agente etiológico.
Participação do traumato-ortopedista, para os procedimentos necessários, incluindo
sequestretomia e retirada de placas ou próteses, conforme consenso.
OSTEOMIELITE EM PORTADOR DE HEMOGLOBINOPATIA ( Salmonella sp e BGN)
Sulfametoxazol/Trimetoprim + Cefepima até 6 g/dia (ou Ciprofloxacino+Rifampicina).
ARTRITE SÉPTICA
Microrganismos mais comum: S. aureus, Estreptococo beta-hemolítico, Gonococo, BGN,
Kingella kingae) afetando a articulação por via hematogênica, traumatismo, ou iatrogenismo.
Realizar hemoculturas e cultura + bacterioscopia do material da infecção. Descarta gota,
AR,LES, artrite reativa, Lyme, trauma.
Antibioticoterapia: basear-se em dados clínico-epidemiológicos, em cultura e bacterioscopia
do material infectado: cocos G+ em cachos Estafilococo) Oxacilina 12 g/dia; se paciente
alérigo ou suspeita de MRSAVancomicina 15 mg/kg q12h. Cocos G+ em cadeia
(Estreptococo) Pen. G 12 a 18 milhos UI/dia ou Ampicilina 12 g/dia; BGN  Cefepima 2 g
q8h; Coco G negativo (Gonococo) Ceftriaxona 2 g/dia, 10-14 dias + Azitromicina VO 1 g.
dose unida ou Doxiciclina 100 mg/dia, 10 dias.
Terapia complementar: aspirações repetidas ou drenagem fechada da articulação afetada;
drenagem cirúrgica precoce se necessário (especialmente em infecção por BGN ou pacientes
com artrite reumatoide).
ARTRITE OU OSTEOMIELITE EM ASPLÊNICO
(Pneumococo, H.influenzae) Ceftriaxona 2 gq24h OU Ampicilna até 12 g/dia
ARTRITE EM ARTICULAÇÃO MANIPULADA ( do material, fazer bacterioscopia, cultura e,
se necessário, também: BAAR e pesquisa defungo; pensar em S.aureus, S epidermidis.
BGN)à Usar Vancomicina +Rifampicina. Adequar o esquema ao agente etiológico.
INFECÇÃO EM PRÓTESE ARTICULAR OU OUTRO “DEVICE”àconduta semelhante à
anterior. O tratamento pode durar meses. COGITAR TROCAR PRÓTESE
OSTEOMIELITE, ARTRITE OU OUTRA INFECÇÃO APÓS TRAUMA ABERTO, OPERAÇÃO
OU MANIPULAÇÃO, tratamento a ser iniciado com Oxacilina OU Cefalotina 12 g/dia (ou
Cefazolina 6 g/dia). Esquema posterior conforme a caracterização do agente etiológico.
Profilaxia contra o tétano. Compartilhamento da terapêutica com o traumatologista.
CAPÍTULO XX
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
Tipos de cirurgia, conforme o seu pontencial de contaminação
CATEGORIA
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Limpa
Sem abertura do trato respiratório, digestivo, genital ou urinário;
Não são detectados processos inflamatórios;
Não ocorrem quebras da técnica asséptica
Cirurgia eletiva.
Potencialmente
Contaminada
Abertura do trato respiratório, digestivo, genital ou urinário;
Não são detectados processos inflamatórios;
Ocorre pequena quebra da técnica asséptica.
Contaminada
Extravasamento de secreções do trato digestivo;
Abertura do trato urogenital ou biliar em vigência de infecção;
Processo inflamatório presente;
Grande quebra da técnica asséptica;
Traumas penetrantes.
Infectada
Extravasamento importante e não controlado de secreções viscerais;
Presença de secreção purulenta com contaminação da cavidade;
Traumas penetrantes com mais de4h de evolução;
Feridas traumáticas com tecidos desvitalizados e/ou corpo estranho
Etiologia microbiana
Varia conforme o potencial de contaminação da operação, o sítio/órgão manipulado,
a profundidade da infecção e a natureza do processo infeccioso.
Nas operações limpas,
pressupondo-se correta esterilidade do material, sem quebra da técnica, se houver infecção
de sítio cirúrgico (ISC) o agente causal prevalente é S. aureus, geralmente oriundo da pele do
paciente ou da equipe cirúrgica.
Quando tenham sido adentrados, intencionalmente ou
por acidente, os tratos digestivo, urinário ou genital, predominam bacilos Gram-negativos,
Enterococo ou anaeróbicos. Estes últimos ocorrem se houver, pela doença de base ou pelo
procedimento, compromentimento da irrigação do órgão ou tecido operado, o que pode levar
a um componente necrotizante, com presença de gás ou odor fétido (germens anaeróbicos).
Em operações com prótese ou corpo estranho, além do S. aureus, outro agente
comum é o S. epidermidis.
Preceitos essenciais para o uso de antibiótico profilático em Cirurgia
A utilização de antibiótico é apenas uma medida, MUITAS VEZES DESNECESSÁRIA, para a
prevenção das infecção do sítio cirúrgico, não substituindo as demais, estas, quase sempre,
de maior importância, sendo a principal delas a boa TÉCNICA CIRÚRGICA.
Outras medidas essenciais:
- Evitar internações pré-operatórias prolongadas
- Corrigir, sempre que possível, antes da operação, disfunções orgânicas, a partir do
estado nutricional.
- Erradicar, no paciente, infecções à distância
- Tricotomia a ser realizada imediatamente antes da operação
- Técnica asséptica apropriada
- Mínimo traumatismo tecidual
- Mínimo tempo cirúrgico, necessário, sem prejudicar a técnica
- Evitar materiais estranhos
-Oxigenação tecidual adequada
-- Hemostasia adequada
- Drenagem de sangue e secreções, se necessário com drenos
- Não colocação dos drenos pela incisão cirúrgica
- Outras
Critérios para a antibioticoprofilaxia racional
1.Nas cirurgias contaminadas (risco de infecção 20 a 30%) HÁ INDICAÇÃO FORMAL DA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA.
2. Cirurgia limpa ou potencialmente contaminada não há, em geral
antibioticoprofilaxia, com as seguintes exceções:
indicação de
-- Em uma situação particular, com risco óbvio e significativo de infecção
-- Implante de próteses
-- Pacientes imunocomprometidos
-- Desvios importantes do estado nutricional (desnutrição acentuada ou obesidade)
-- Cirurgias de urgência
-- Procedimento com extensa dissecção tecidual
-- Procedimento em órgão desvitalizado ou com circulação comprometida
-- Pacientes com idade avançada
-- Diabetes mellitus não compensado ou importante complicação
-- Hérnia recidivada
-- Reoperação, nos primeiros dias depois da primeira cirurgia
-- Esplenectomia na esquistossomose
-- Valvopatia cardíaca
3. Escolha doATM: usa-se, como profilático, um ATM que se preveja ser eficaz contra o(s)
patógeno(s) existente no (s) tecidos(s) a ser (em) manipulado (s) cirurgicamente. Não usar,
como profilático, o mesmo ATM que vinha sendo usado antes, exceto em se tratamento de
profilaxia para um processo infeccioso existente, baseando-se, sempre que possível, na
sensibilidade do patógeno isolado. Em grande parte de cirurgias não infectada, como se vê a
seguir, o escolhido é Cefazolina. Em alérgicos a cefalosporinas e outros betalactâmicos,
substitui-se Cefazolina por Clindamicina 900 mg ou Vancomicina 1 g e, havendo indicação
de usar Ceftriaxobna, este é subsstituido por Ciporfloxacino 400 mg , IV. Para pacientes com
internações prolongadas, no mesmo ou em outro hospital, a escolha do ATM deve ser
individualizada, levando em conta dados microbiológicos e discussão com a CCIH.
4. Se, obviamente, durante a operação, for detectado um sítio infectado, o uso de
antimicrobiano deixa de ser considerado profilático e, como terapêutico, deve seguir
critérios clínicos e, sempre que possível, microbiológicos.
5. Não prescrever antibióticos para pós-alta!
6. Quanto ao do antimicrobiano
6.1. Conhecimento do produto (aspectos farmacológicos e toxicidade) e sua eficácia,
considerando o agente causal provável da infecção a ser prevenida.
6.2. Início do antibiótico – é fundamental garantir nível sérico adequado do antibiótico no
momento da agressão tissular, seguindo um importante princípio de prevenção da infecção
cirúrgica que é a aplicação do antibiótico cerca de 60-30 minutos antes do início da cirurgia,
geralmente coincidindo com o momento da indução anestésica. Quando se opta por
Vancomicina ou Cioprofloxacino, a aplicação do ATM deve ser entre 1 e 2 horas antes da
incisão.
6.3 O ATM deve ser aplicado por via intravenosa, exceto em alguns procedimento urológicos.
6.3. Posologia do antibiótico durante cirurgia. Os níveis plasmáticos protetores devem ser
mantidos durante toda a cirurgia, fato freqüentemente esquecido nas intervenções de longa
duração. Recomenda-se que as doses sejam repetidas no decorrer do ato operatório,
respeitando a meia-vida do fármaco e considerando o aumento das perdas sangüíneas
inerentes ao procedimento.
6.4. Duração da profilaxia -Para a maioria dos pacientes não há vantagens em prolongar a
profilaxia além do tempo cirúrgico. Grande parte dos procedimentos com duração inferior a 3
horas necessita de uma única dose de antibiótico na indução anestésica; outros mais
demorados podem receber 2 a 3 doses adicionais. Em poucos pacientes se recomenda
manter a profilaxia por 24 horas e excepcionalmente por 48 horas.
6.5. A conduta de manter a antibioticoprofilaxia, até a retirada dos drenos e/ou de
cateteres, é incorreta, pois além de não reduzir o percentual de infecção, aumenta a
possibilidade de colonização por microrganismos resistentes aos fármacos utilizados.
6.6.Pacientes portadores de MRSA e que necessitam submeter-se a tratamento cirúrgico,
recomenda-se a descolonização tópica prévia do MRSA; se tal for possível, e quando a
profilaxia está indicada, o esquema deverá incluir o uso de glicopeptídeo.
6.7.PROCEDIMENTOS EM QUE É DESNECESSÁRIA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
- Cirurgia proctológica orificial não ausência de infecção ou pus
- Abscessos localizados
- Uso de sonda vesical ou de sonda endotraqueal ou traqueostomia
- Cateterismo cardíaco e vascular
GINECOLOGIA
(Em geral, se usa cefalosporina de 1ª. geração – Cefazolina – em dose única, na indução
anestésica. Dose suplementar, se cirurgia > que 2 vezes a t 1/2 ou sangramento > 1,5L
PROCEDIMENTO
ANTIMICROBIANO PROPOSTO
Histerectomia
Cefazolina 2g IV, na indução e 1 g IV 4//4 h, apenas
No intra-operatório
Histerossalpingografia
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 5dias
Abortamento/Curetagem
Doxiciclina 100mg VO 1h antes e 200mg após
Conização
Sem recomendações claras
Alguns autores sugerem doxiciclina
Colporrafia
Sem recomendações claras
Alguns autores recomendam cefalosporinas
Laparoscopia (limpa)
Nenhuma
Histeroscopia
Nenhuma
MASTOLOGIA
( Mastectomia, nodulectomia, quadrantectomia e cirurgia estética): Cefazolina: 2 g na
indução 1 gq4h penas no transoperatório.
OBSTETRÍCIA – v. em outra seção (anteriormente)
 EM UROLOGIA (antibioticoprofilaxia clínica e cirúrgica)
A profilaxia antibiótica é um breve intercurso de antibióticos administrados antes ou no início
de uma intervenção e é utilizada para minimizar complicações infecciosas resultantes de intervenções
diagnósticas ou terapêuticas. Enquanto o fundamento para o uso de antibióticos é bem aceito, os
possíveis efeitos colaterais e o desenvolvimento de resistência microbiana são riscos potenciais,
tornando seu uso questionável. Por esse motivo, uma política de profilaxia antibiótica deve ser bem
considerada e, idealmente, baseada em altos níveis de evidência. A urologia é uma especialidade
cirúrgica que tem sofrido muitas mudanças na última década. Procedimentos cirúrgicos
consagradamente abertos deixaram de sê-los, passando a vigorar técnicas endoscópicas e
laparoscópicas, concomitantemente ao maior número de pacientes idosos e de portadores de
derivações urinárias temporárias (cistostomia, nefrostomia, pielostomia, entre outros). Destarte, estes
desenvolvimentos podem influenciar a escolha do antibiótico profilático. Embora seja de praxe
administrar antibiótico profilático em muitos procedimentos urológicos, ainda há pouca evidência para
o uso dele nesses procedimentos devido à escassez de estudos bem desenhados e de definições claras
de parâmetros relativos a desfechos favoráveis. Até que ponto a profilaxia antibiótica é benéfica nos
diferentes procedimentos urológicos é a questão que permanece entre os urologistas. AAssociação
Americana de Urologia (AUA) tem disponibilizado desde agosto de 2011 uma edição revisada sobre
antibioticoprofilaxia em urologia, baseando-se em evidência científica, de modo que disponibilizamos
uma versão resumida abaixo.Outrossim, a Associação Europeia de Urologia (EAU) em 2008 e Sociedade
Internacional de Quimioterapia em (ISC) 2011 publicaram em suas periódicos revisões sistemáticas
sobre antibioticoprofilaxia segundo os diversos procedimentos, tentando responder a questão acima.
Ademais, algumas considerações sobre antibioticoprofilaxia em urologia pediátrica serão realizadas,
haja vista ser pouco comentada a despeito de sua igual preocupação entre aqueles que trabalham com
esse grupo. Outro aspecto importante concerne à resistência bacteriana crescente, decorrente do uso,
a larga mano, de antibióticos, especialmente as fluoroquinolonas em Urologia.
Assim, OS PROCEDIMENTOS UROLÓGICOS SÓ DEVEM SER REALIZADOS COM URINOCULTURA
NEGATIVA! ESTANDO O PACIENTE INFECTADO E HAVENDO INDICAÇÃO URGENTE PARA O
PROCEDIMENTO OU CIRURGIA, COMO ESSENCIAL PARA TRATAR O REFERIDO ESTADO INFECCIOSO,
DEVE-SE COLHER URINA E SANGUE PARA CULTURA E INSTITUIR UM ESQUEMA ANTIMICROBIANO, AÍ
JÁ A TÍTULO TERAPEUTICO, COM BASE EM DADOS CLÍNICOS, NA EPIDEMIOLOGIA MICROBIANA DO
LUGAR E SE POSSÍVEL EM RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS REALIZADOS ANTERIORMENTE.
FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PACIENTE QUE AFETAM A RESPOSTA DO
HOSPEDEIRO A INFECÇÕES CIRÚRGICA
Idade avançada
Anomalias anatômicas do tracto urinário
Desnutrição
Tabagismo
Uso crônico de corticoide
Imunodeficiência
Cateteres externalizados
Material exógeno/endógeno colonizado
Infecção coexistente à distância
Hospitalização prolongada
ESQUEMAS RECOMENDADOS
Procedimento
Organismos
Observações
Antimicrobiano
de escolha
Alternativas
Baixo risco: não indicado
Estudo
urodinâmico
ATM
Alto risco: indicado
Cistouretrografia
e cistografia
Duração
24 h
Norfloxacino 400
12/12 h
Ciprofloxacino
TMP-SMX
ou
-Ciprofloxacino
TMP/SMX
ou
Cistouretrografia
com manipulação
Tracto GU
Braquiterapia ou
crioterapia
prostática
Biópsia prostática
transretal
Pele
Incerto
- Cefazolina
IV,dose única
Intestino
Sempre
- Pacientes sem ITU
e
s/uso
de
quinolona
nos
últimos
3
meses:Ciprof.500 mg:
12 h antes da biópsia,
1 g imediatamente
antes da biópsia e
500 mg e 12 h após.
2
g
Ampicilina+ Gentamicina ou
Cefalosporina 1ª ou 2ª
geração ou
Amoxacilina/clavulanato
Aminoglicosídeo
±
ampicilina ou
Cefalosporina 1ª ou 2ª
geração ou
Amoxacilina/clavulanato
- Clindamicina
Aminoglicosídeo
(aztreonamc) + Metronidazol ou
clindamicinae
=/< 24h
≤24h
Dose única
≤24h
Litotripsia
extracorpórea
com ondas de
choque
Tracto GU
Cirurgia
renal
percutânea
Tracto GU e
pele
Ureteroscopia
Tracto GU
Cirurgia
endourológica,
ambulatorial,
colocação
de
cateter duplo J
etc.
Cirurgia
aberta
ou laparoscópica
sem entrar no
trato
urinário,
incl.nefrectomia
Cirurgia
aberta
ou laparoscópica
entrando no trato
urinário ou
RTU
Cirurgia
aberta
ou laparoscópica
envolvendo
o
intestino
Cirurgia
aberta
ou laparoscópica
envolvento
colocação
de
prótese
Usar ATM só se
houver:
cálculo
infectado ou após
nefrolitotomia
percutânea
ou
DM, ou>65 a, ou
hepatopatas,
ou
transplantados
ouHIV
ou
manipulação
recente TU
No intra-op.,colher
urina
e
do
calculo,p/cultura
Colher
urina
durante
o
procedimento
e
tratar se huver
infecção
Sem ITU prévia
ou uso de ATM
nos
últimos
3
meses
Alérgicos
a
quinolona,
Ceftriaxona 1 g na
sedação pre-biópsia
Pacientes sem ITU
mas tendo usado
quinolona
nos
últimos
3
meses:SMX/TMP
800/160 12 h antes e
2 h antes da biópsia
- Ampicilina 2 g VO +
Gentamicina 240 mg,
IM/IV
-Se
urinocultura
PRÉVIA
negativa:
Ceftriaxona 2 g IV/IM
-Se
urinocultura
prévia
Positiva,
tratar,
iniciando 7 dias antes,
ATM cf.TSA
-Cefriaxona 2 g IV/IM
Dose única 1
hora
antes
do
procedimento
- Gentamicina 240 mg IV/IM
Ciprofloxacino
500
mg VO na senação
anestésica
Se uso de ATM últimos 3
meses ou na presença de
infecção se orientar por TSA
ou epidemiologia microbiana
do lugar
Dose única
Pele
Se cirurgia limpa
- Cefazolina 2 g IV na
indução, dose única
Se
cirurgia
infectada,
orientar-se por TSA ou
epidemiologia microbiológica
Tracto GU e
pele
Se ITU,
antes
operação
trata-la
da
- Cefazolina 2 g IV, na
indução anest., 1 g
4/4 h no trans-op e
depois 8/8h
- Ampicilina/sulbactam
- Ciprof.400 EV 12/12 h
≤24h
Tracto GU e
pele
e
intestino
Preparo
prévio
intestinal
Ceftriaxona
(ou
gentamicina)
+_metronidazol(ou
clindamicina)
- Cefazolina 2 gIV +
Gentamicina240 mg
IV
- Ampicilina/sulbactam
- Ticarcilina/clavulanato
- Piperacilina/tazobactam
- Fluoroquinolona
- Ampicilina/sulbactam
- Ticarcilina/clavulanato
- Piperacilina/tazobactam
- Fluoroquinolona
≤24h
Tracto GU e
pele
ANTBIÓTICO PROFILÁTICO
infectologista pediátrico.
EM
UROLOGIA
PEDIÁTRICA:
receber
orientação
48 h
de
CABEÇA E PESCOÇO
Quando a operação não envolve acesso por mucosa, não há benefício comprovado para
a antibioticoprofilaxia (ex.: tireoidectomia).
Cirurgia oncológica potencialmente contaminada:Cefazolina, 1 a 2 g, EV, na
induçãoanestésica, 1 gq4h no transoperatório e 1 gq8h, durante 24 hs do PO + Metronidazol,
500 mg, EV, na indução anestésica , 500 mg q6h no transoperatório e 500 mgq8h durante 24 h
do PO. OU Clindamicina, isolada, 600 mg, na indução, 600 mgq6h no transoperatório e durante
24 hs do PO.
Cirurgia infectada:Clindamicina (mesma dose acima) + Ceftriaxona 1gq 12 no transoperatório
a por 10 dias do pós-operatório.
ESOFAGO
Cirurgias, em geral: Cefazolina; em esofagoplastia ou cirurgia para câncer de esôfago, usar
Cefazolina + Metronidazol ou Cefoxitina; fazer preparo do colon antes da operação onde parte
deste órgão possa a vir ser usado. Alternativa: Clindamicina.
ESTÔMAGO
Gastrostomia: Cefazolina 1 g IV, no início da sedação
Vagotomia/piloroplastia  NÃO INDICADA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Gastrectomias, Gastro-enteroanastomoses, cirurgias bariátricas e gastrostomias:
Cefazolina; alternativas:
Clindamicina ou Vancomicina + aminoglicosídeo.Obs.:1.Em
gastrectomia com anastomose jejunal, faça-se cobertura para anaeróbios (acrescentar
metronidazol). 2- Para cirurgias de curta duração (até 2 horas), como gastrostomia percutânea
endoscópica, apenas uma dose de cefazolina durante a indução anestésica é suficiente.3.NÃO
HÁ INDICAÇÃO PARA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM COLOCAÇÃO DE MARCAPASSO
OU BALÃO DE SILICONE INTRAGÁSTRICOS. 4. Em Gastroduodenopacreatectomia:
Ceftriaxona (2 g na indução e q12 no trans e no pós-operatório + Metronidazol (500 mg, na
indução, 500 mgq6h no transoperatório e q8h por 2 a 3 dias). OU Cefoxitina(2 g no pré, 1 g q2h
no transoperatório e 1 g q6h no pos-operatório, 2 a 3 dias).5. Na cirurgias de pâncreas por
infecção o esquema é terapêutico, conforme normas já estabelecida.
INTESTINOS
Enterorrafia, enterotomia, fechamento de enterostomia - NÃO INDICADA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA, exceto se houver estase do conteúdo entérico(obstrução
intestinal, por exemplo) usar Cefazolina + Metronidazol ou Cefoxtina; alternativa:
Metronidazol + amiglicosídeo
Nas cirurgias dos colons: Cefazolina + Metronidazol ou Cefoxitina; alternativas: Ampicilina +
Sulbactam e Clindamicina + aminoglicosídeo
Apendicectomia:
Cefazolina + metronidazol: alternativas: Cefoxitina,
Clindamicina +
aminoglicosídeo ou Metronidazol + aminoglicosídeo.
OBS:1.Contaminação acidental da
cavidade abdominal, por conteúdo intestinal, não é indicação,para prolongar a duração
da antibioticoprofilaxia.2- Nas perfurações intestinais, por trauma, o antibiótico é
mantido por período curto (3 a 5 dias).3. Em apendicite, o esquema antibiótico é
semelhante, iniciado antes da cirurgia, no momento do diagnóstico. A duração do uso
do ATM variará conforme achados cirúrgicos: apenas hiperemia - 24 horas; infecção
localizada - 3 a 5 dias; peritonite difusa - 7 dias.
Hernioplastia: Cefazolina,
alternativas: Clidamicina, Vancomicina; acrescentar droga
anaerobicida se houver sofrimento de alça intestinal
TRATO BILIAR
Cirurgia laparoscópica: não estaria indicada antibioticoprofilaxia, porém use-se uma dose,
na indução anestésica; completar esquema de 24 horas, nas seguintes condições:
obstrução da árvore biliar (ou icterícia com possibilidade de obstrução) vazamento de bile ou
rotura da vesícula, gravidez, imunossupressão, inserção de prótese ou “devices” cirurgias de
emergências, cirurgias prolongadas, pacientes diabéticos ou com > 70 anos ou com IRIC 3 ou
mais, cólica biliar nos últimos 30 dias, reintervenção em menos de um mês, conversão para
cirurgia aberta)
Procedimentos abertos: Cefazolina; outro (s) antimicrobiano(s), como Metronidazol ou droga
pseudomonicida quando existirem achados que os indiquem ( gangrena de vesícula etc). Na
presença de infecção (colecistite, colangite etc), o uso do antimicrobiano passa ser
considerado TERAPÉUTICO, devendo ser mantido pelo tempo que for necessário.
FÍGADO
Ressecção de cistos hepáticos : não indicada antibioticoprofilaxia
Hepatectomia: Cefazolina: Cefazolina + Metronidazol (500 mg e q8h no transoperatório); usar
por 2 dias. Em cirurgia para colangiocarcionama, usar por 5 dias ou mais),
Transplante de fígado: Pipeeracilina-Tazobactam ou Ceftriaxona+Ampicilina; alternativas:
Clindamicina (ou Vancomicina) + aminoglicosídeo
PANCREAS
Pancreatectomia, duodeno-pancreatectomia e transplante : Cerfazolina; para pacientes
com alto risco de infecção fúngica (drenagem entérica a partir do pâncreas), acrescentar
Fluconazol
ESPLENECTOMIA
Nas esplenectomias por trauma, com baixo risco de infecção, a antibioticoprofilaxia não é
indicada, exceto se tiver havido lesão ou manipulação de víscera oca. A vacinação contra
Pneumococo deve ocorrer duas semanas antes da operação, em cirurgias eletivas. Se de
urgência, a vacina de ser feita no primeiro momento possível depois da operação. Havendo
processo infeccioso afetando o baço, faça-se o esquema de antibioticoterapia, conforme cada
situação.
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DO TUBO DIGESTIVO
Em geral: Cefazolina (dose pediátrica: 30 mg/kg); em Piloromiotomia: NÃO INDICADA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA. Em Substituição esofágica com colon, cirurgia para Atresia
ileal ou Ileo meconial: Cefazolina + Metronidazol (dose pediátrica: 15 mg/kg)
LAPAROTOMIAS EXPLORADORAS
Laparotomia eletiva: não indicada antibioticoprofilaxia, exceto quando for constatada, no
transoperatório, a necessidade de penetração nos tratos, gastrointestinal, biliar ou
genitourinário; o antibiótico deve ser escolhido conforme a microbiota previsível para o
referido trato e na situação encontrada.
Laparotomia para obstrução intestinal: Cefazolina+Metronidazol ou Cefoxitina
Laparotomia diagnóstica ou para ressecção de cistos ou tumores mesentéricos: não
indicada antibioticoprofilaxia, exceto se necessidade de penetração dos tratos acima
citados.
Biópsia percutânea de órgão intra-abdominal: conduta igual à do item anterior
CIRURGIAS EM URGÊNCIAS ABDOMINAIS
Trauma penetrante do esôfago c/contaminação grosseira: Clidamicina(900mg na
indução,600 mgq6h, até p/7dias )+ Gentamicina(240 mg na indução e, no PO, mesma dose
por dia, até reavaliação
Obstrução intestinal: Usar Cefazolina + Metronidazol ou Cefoxitina, na indução anestésica,
podendo ser modificado o esquema, conforme os achados cirúrgicos.
Trauma fechado do abdome: Cefazolina, na indução anestésica; havendo lesão de íleo
terminal ou colons, acrescentar Metronidazol ou trocar para Cefoxitina.
Trauma penetrante (arma branca ou projétil de arma de fogo): esquema anaerobicida desde o
início (Cefazolina+Metronidazol ) ou Cefoxitina
Trauma hepático: Ampicilina-Sulbactam
Trauma urinário: Cefazolina]
CIRURGIAS E PROCEDIMENTOS INVASIVOS VASCULARES
Correção de varizes sem lesões tróficas ou infecções, correção de fístula AV sem
enxerto, angiografias intervencionistas, restauração de fluxo venoso, ressecção de
linfedema e de hemangiomas
e simpatectomia lombar: NÃO INDICADA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Outras cirurgias vasculares diferentes das acima citadas: Cefazolina
Amputação de membro inferior, suturas de ferimentos extensos de face e membros ou
de outras topografias: Cefazolina, em caso de amputação por gangrena seca; se grangrena
úmida :Clindamicina(600mg,EV,q6h)transoperatório)+Ciprofloxacino(400 mg,EV,q12h), ambos
apenas no pré, transoperatório e por 24 h ou Cefoxitina
ABSCESSOS (v.também.tópicos anteriores, quanto ao antibioticoterapia de infecções)
Abscesso drenando por via perineal ou anal: Ciprofloxacino + Clindmicina ou Metronidazol
Cefoxitina ou , mantendo outro antimicrobiano eficaz, que viesse sendo usado, para infecção
estabelecida.
Abscesso cutâneo ou drenando pela boca: Cefazolina
CIRURGIAS PLÁSTICAS ESTÉTICAS
Plásticas de supercílios, orelhas, polidactilia, sindactilia, ginecomastia, queiloplastia,
rinoplastia, fissura labial e lipoaspiração de pequenas áreas: NÃO INDICADA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Lipoaspiração ampla, abdominoplastia, mamoplastia, cirurgia com prótese, plastia de
mão, retalho cutâneopiloso, plásstica de genitália masculina, correção de linfedema
volumoso: Cefazolina, 2 g na indução, 1 g q4h no transoperatório, SEM INDICAÇÃO NO
PÓS-OPERATÓRIO.
Plastia de genitália feminina: Himenoplastia: Cefazolina + Metronidazol ; Neovagina: o
mesmo esquema de antimicrobianos + preparo do colon.Obs:1. Nas cirurgias plásticas
estéticas Cefazolina, nas doses habituais. O ATM é opcional, quando não se coloca
prótese ou não se usam grandes retalhos.2. Nas demais, o ATM só deve ser usado no
trans-operatório.
CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS, use-se Cefazolina, apenas no pré e transoperatório.
EM QUEIMADOS E NA ÚLCERAS DE PRESSÃO :seguir esquemas já descritos antes, na
parte de antibioticoterapia .
TRAUMA BUCOMAXILO FACIAL, OSTEOPLASTIA DE FACE, PALATOPLASTIA COM
ENXERTO, MANDIBULECTOMIA E FISSURAS PALATINAS: Cefazolina
ÚLCERA DE PRESSÃO NA REGIÃO SACRA: Cefazolina + Metronidazol, mantendo outro
antimicrobiano eficaz, que viesse sendo usado, em caso de infecção já estabelecida.
CIRURGIAS DO TORAX
Traqueostomia, drenagem eletiva do tórax, biópsia pleural com agulha, ressecção
de tumor de parede torácica ou de mediastino, videotoracoscopia e mediatinoscopia:
NÃO INDICADA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Biópsia transbronquica, pneumonectomia, lobectomia,
segmentectomia,
traqueoplatia: Cefazolina; havendo processo infeccioso já estabelecido, manter o esquema,
eficaz, que vinha sendo utilizado.
CIRURGIAS CARDÍACAS
Revascularização miocárdica, correção de cardiopatias congênitas, lesões valvares, com
ou sem prótese: Cefazolina 2 g na indução, 1 g q4h no transoperatório . (dose pediátrica 30
mg/kg) e 1 g q8h no pós-operqtório (total 6 doses). Se não usada circulação extracorpórea,
apenas 4 doses. Alternativas: Vancomicina (dose pediátrica 15 mg/kg) ou Clindamicina (dose
pediátrica 10 mg/kg). Na vigência de endocardite ou outra infecção, manter o esquema
antimicrobiano anterior que esteja sendo eficaz.
Implante de Marcapasso definitivo: total de 2 doses.
Drenagem de hemopericárdio: NÃO INDICADA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
NEUROCIRURGIA
O antibiótico é recomendado em todas as neurocirurgias encefálicas, mesmo as eletivas,
e na colocação de derivações (DVE, DVP e DLE), independente da colocação de prótese.
O antibiótico é Cefazolina (v. doses anteriores), durando a profilaxia por 24 h; nos
alérgicos a betalactâmicos, usar Vancomicina ou Teicoplanina. Quando o acesso
cirúrgico é por mucosa, usar Clidamicina (900 mg na indução) e 600 q6h no transoperatórioa
e no PO, conforme as doses citadas.
Em correção fístula liquórica e pneumoencéfalo por trauma a antibioticoprofilaxia vai ate 5 dias.
Em laminectomia para hérnia de disco, usa-se também Cefazolina.
Não há consenso sobre o uso de ATM em cirurgias em nervos periféricos.
. CIRURGIAS ORTOPÉDICAS
Cafazolina: 2 g na indução; 1 g q4h no transoperatório e q8h no PO (24h). Se revisão de
artroplastia, prolongar por 5 dias ou trocar o ATM conforme dados clínicos e, principalmente,
microbiológicos.
OBS: 1. Para os pacientes alérgicos e nas reoperações precoces recomenda-se esquema
semelhante à cirurgia cardíaca (vancomicina + gentamicina).
2. Nas fraturas abertas os pacientes devem receber cefazolina ou amoxicilina/sulbactam por 5
a 7 dias, de acordo com a gravidade do trauma e a evolução do paciente.
CIRURGIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS
Timpanomasstoidectomia e Mastoidectomia: Cefazolina, 2 g, na indução, 1 g q4h, apenas
no transoperatório..
.Ressecção de tumores do ângulo ponto-cerebelar, descompressão de saco
endolinfático, neurectomia vestibular e implante coclear: Ceftriaxona 2 g, na indução.
.Resseção de tumores glômicos: não indicada antibioticoprofilaxia
.Cirurgias endoscópicas dos seios paranasais, ressecção externa de tumores
nassinusaiss e ligadura de artéria esfenopalatina: Cefazolina 2 g, e 1 g q4h, apenas nos
transoperatório.
.Septoplastia/reinoplastia (quando ficar tampão por > 48h):Cefazolina2 g na indução e 1 g
q4h no transoperatório
.Amigdalectomia e Adenoamigdalectomia:Cefazolina 2 g, na indução e 1 g q4h no
transoperatório
.Microcirurgia(pólipos, cisto e nódulos): não indicada antibioticoprofilaxia
.Hemilaringectomia e laringectomia total: Cefazolina 2 g na indução e 1 g q4h no
transoperatórioa
.Tireoplastia/Cirurgias de arcabouço laríngeo: Cefazolina, 2 g na indução e 1 g q4h no
transoperatório
.Submandibulectomia/paratidectomia:Cefazolina, 2 g, na indução e 1 g q4h no
transoperatório
.Mastoidectomia e timpanomastoidectomia: ANTIBIOTICOTERAPIA CONFORME
ESQUEMA EM USO ANTERIOR À OPERAÇÃO.
. CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS
.Não consta haver indicação de antibióticoprofilaxia sistêmica.
.Caso inexista processo infeccioso (descartado em exame prévio por lâmpada de fenda), as
medidas profiláticas são: a) pingar colírio de quinolona, 1 gota, aos 60,
45,
30 e 15 minutos antes da operação; b)antissepsia conjuntival com colírio de iodo-povidine 5%
e, na região peri-orbiária, com iodo-povidine tópico 10%; c) pingar 1 gota de colírio de
quinolona ao final da cirurgia e 1 gota do mesmo coírio, 4x/dia, por uma semana.
CAPÍTULO XXI
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM SITUAÇÕES NÃO CIRÚRGICAS
Acidente Ocupacional com Risco Biológico
.Lavar ferimentos e a pele imdiatamente com água e sabão(não há vantagem em utilizar soluções antissépticas).
.Se houver exposiçõ de mucosa, lavar abundantemente com água corrente.
.Não realizar expressão do local ferido, pois este procedimento pode aumentar a área lesada e, consequentemente,, a
exposição ao material infectante.
.O funcionário infectado deverá ebtrar em contato com sua chefia imediata ou supervisão de enfermagem para
comunicar o acidente e receber as orientações quanto ao fluxograma de atendimento de acidentes com material
biológico.
Recomendações para profilaxia de HIV após exposição a material biológico
PACIENTE
HIV + ASSIN-
HIV SINT.
FONTE OU
FONTE
Exposição
TOMÁTICO OU
CARGA VIRAL
AIDS OU
Carga viral
SOROLOGIA
ANTI-HIV
percutânea
<1.500 Cópias
TIPO DE ACIDENTE
1ª.escolha
>1500 cps
HIV NEGATIVO
desconhecido
1ª.escolha
recomendada
.Agulha usada no pa - AZT+3TC+
AZT+3TC+
Considerar uso de
Ciente, lesão
Tenofovir
Tenofovir
anti-retrovirais somen-
profunda,sangue visí-
2ª.escolha
2ª.escolha
te em locais com alta
vel no objeto contami-
AZT+3TC+
AZT+3TC
prevalência de pacientes
nante,lesão superfici-
Lopinavir/
+Lopinarvir/
HIV + ou hist. epidem.
al etc.
Ritonavir
Profilaxia não
de DST/HIV
Exposição de mucosa
ou pele não intacta
Contato prolongado
Mesmas considerações
AZT+3TC/
1ª.escolha:
ou grande quant. mat.
AZT+3TC+Tenofovir
biológico de risco
2ª. escolha
acima
Profilaxia não
recomendada
AZT+3TC+
Lopinavir/ Riotonavir
Poucas gotas de mat.
Considerar
biológico de risco
AZT +3TC
AZT+3TC
Doses dos antirretrovirais acima:AZT300mg+33TC(1 comprimido) VO q12h; Lopinavir/retonavir 200/50(2 comprimidos)
VO q 12; Tenofovir 300 mg/dia
Profilaxia de Infecção pelo vírus da Hepatite B (HBV)
PROFISSIONAL
PACIENTE-FONTE
PACIENTE-FONTE
PACIENTE-FONTE
EXPOSTO
HBsAg+
HBsAg -
DESCONHECIDO
Não vacinado
HBIG e iniciar
Iniciar vacinação
Iniciar vacinação
Nada a fazer
Nada a fazer
vacinação
Vacinado/resposta
Nada a fazer
Adequada(Anti-HBS

10mU/ml)
Vacinado /resposta HBIG 1 dose de
Nenhuma medida
Se fonte de alto risco:
Inadequada(anti-
vacina anti-hepat.B
específica
HBIG e 1 dose vacina
.Vacinado/resposta
Resposta adequada:
Nada a fazer
Resposta inadequada::
Desconhecida-
nada a fazer
Colher anti-HBs
Resposta inadequada:
BSs<10mU/ml)
nada a fazer
Nada a fazer
HBIG de 1 dose vacina
Se fonte alto risco: HBIG e
1 dose vacina annti-hepatite
B
Anti-Hepatite B
HBIG:dose 0,06 ml/kg IM, a s usada preferencialmente até 72 horas do acidente e no máxio 1 mês após o acidente
VACINAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Vacina dT(dupla adulto contra difteria e tétano)  3 doses, intervalos de 2 meses e depois 1
dose a cada 10 anos; para quem foi vacinado na infâmcia e que receberam a última dose há
10 anos ou menos, basta uma dose da vacina. Quem fez esquema inicial incompleto devem
receber receber as 3 doses, conforme acima citado.
SCR (tríplice viral contra sarampo, caxumba e rubéola)  1 dose, sem precisar reforço, para
todos os trabalhadores de saúde, independente da sua ocupação ou de terem ou não contato
comm pacientes; A VACINA É CONTRAINDICADA PARA IMUNODEPRIMIDOS E
GESTANTES, POR SER DE VÍRUS VIVOS ATENUADOS.
Varicela  2 doses, intervalo de 2 meses; não necessista reforço; todos o profissionais de
saúde suscetíveis devem ser vacinados, exceto quem já teve varicela e herpes zoster.
Contra-indicações: gestantes ( mulheres em idade fértil devem evitar engravidar antes do 30º.
dia após a vacinação); imunodeprimidos (exceto os casos previstos casos específicos
abordados em outros tópicos destes protocolos; pacientes sob terapia imunossupressora só
devem, em geral, ser vacinaçados após pelo menos 3 meses da suspensão da referida
terapia); reação anafilática à dose anterior da vacina ou a seus componentes.
Influenza  1 dose; repetição anual; recomendada para todos os trabalhadores
instituições de saúde; gestação e lactação não são contra-indicação a vacina.
em
Hepatite B  3 doses (0, 1 e 6 meses); não necessita reforço; gestação e lactação não
contraindicam a vacina; todos os paciewntes em contato regular com pacientes e/ou com
sangue e oustros fluidos orgânicos devem ser vacinados, o mesmo ocorrendo para estudantes
de medicina antes do início do treinamento; antes da vacinação de ser checado o estado
imunológico ( anticorpos anti-HBs iguais ou maiores de 10 um/ml são tidos como protetores
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
Fatores predisponentes: procedimentos invasivos e o comprometimento da função
hepática.Etiologia: bacilos Gram negativos (principalmente) e Gram positivos
Indicação da profilaxia antimicrobiana:
. Cirróticos com sangramento gastrointestinal: antibióticoprofilaxia por 7 dias: Ciprofloxacina
400mg IV 12/12 OU Ceftriaxona 2 g EV/dia, início precoce, enquanto sangramento ativo; a
seguir substituir por Norfloxacina 400mg VO 12/12h). Associar albumina, EV, para evitar
insuficiência renal
. Cirróticos com episódios prévios de PBE: Norfloxacina 400mg VO 1x/dia, enquanto tiver
ascite.
Nos cirróticos com ascite e baixos níveis de proteína no líquido ascítico ( < 1,0 g/dl ) a
antibioticoprofilaxi é discutível.
EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Incidência de infecçao: baixa (2-5%), sendo rara tal complicação
Risco conforme o procedimento: alto ( Dilatação de Esôfago, Escleroterapia de varizes e
CPRE); baixo (Endoscopia Digestiva Alta,
Colonoscopia,
Sigmoidoscopia flexível e
Ecoendoscopia).
Nos casos de dilatação de esôfago, a taxa de bacteremia varia :12%22% , sendo o S.viridans responsável por 79% casos. A taxa de bacteremia aumenta no caso
de dilatação de tumores e quando são feitas múltiplas dilatações. Na escleroterapia de varizes,
a taxa de bacteriemia é, em media, de 14,6% e, na ligadura endoscópica de varizes, é de
8,8%. Na CPRE, sem obstrução biliar, a média de complicação bacteriana é baixa (6,4%,
aumentando nos casos de obstrução por cálculo ou tumor -18%). Na Endoscopia Digestiva
Alta, com ou sem biópsia, a taxa de bacteremia varia de 0 a 8% ( média 4,4%), sendo de
curta duração e não associada outras complicações infecciosas. Na colonoscopia,a taxa de
bacteremia varia de 0 a 25% ( média de 4,4%) e, na retosigmoidoscopia flexível, é de 0 a 1 %.
A ecoendoscopia com punção tem taxa de bacteremia de 4 a 5,8%.
Etiologia microbiana: S.viridans ,S.aureus e S.epidermidis
Patogenia das infecções: origem endógena (translocação da microbiota do paciente, após
trauma na mucosa); origem exógenas ( transmissão de patógenos de paciente para paciente
através do aparelho, por falhas na desinfecção ou por microorganismos preexistentes no tubo
digestivo). Há, também, casos, menos comuns, de bacteremias causando infecções, à
distância, como a Endocardite bacteriana (EI), mas houve uma mudança de orientação, com a
não administração de antibioticoprofilaxia para prevenir Endocardite Infecciosa, ficando
estabelecido, porém que, havendo fatores de risco alto para EI ( prótese valvar cardíaca,
história prévia de Endocardite, receptores de transplante cardíaco que desenvolvem
valvulopatias e pacientes com cardiopatia congênita) e, na presunção de colonização do trato
gastrointestinal por Enterococo, para os pacientes, a serem submetidos a procedimentos
endoscópicos com possibilidade elevada de bacrterina, especialmente CPRE, se faça a
antibioticoprofilaxia, com Amoxicilina ou Ampicilina.
EM CPRE
A antibioticoprofilaxia deve ser realizada antes da CPRE, em pacientes com suspeita
ou certeza de obstrução biliar, em que o procedimento pode não vir a propiciar a drenagem
completa da via biliar, como nos casos de estenose hilar ou Colangite Eslerosante Primária (
Grau 2C). Nestes casos de drenagem incompleta, o antibiótico deve ser continuado pós-CPRE.
Se a via biliar for completamente drenada, não se deve continuar o antibiótico pósprocedimento, exceto nos casos de estenose biliar pós-transplante hepático, em que o
antibiótico, nesta situação, é benéfico, mesmo que a drenagem tenha sido completa.
Antibioticoprofilaxia também é recomendada, antes da CPRE, em pacientes com cistos
pancreáticos comunicantes ou pseudocistos e antes de drengem transmural ou transpapilar de
pseudocisto. Esquema: Ciprofloxacino 1 g VO antes do procedimento.
EM ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO
A antibioticoprofilaxia não é recomendada antes de Ecoendoscopia, sem punção, ou
com punção de lesões sólidas, mas está indicada antes da Ecoendoscopia, com punção de
lesões císticas. Deve-se usar .Esquema: Ciprofloxaciono 1 VO antes do procedimento.
DILATAÇÃO DE ESÔFAGO E ESCLEROTERAPIA DE VARIZES ESOFÁGICAS
Se paciente imunocomprometido ou ascético: Ciprofloxacino, 1 g VO antes do procedimento
EM GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA
Cefazolina, 2 g, IV, 30 minutos antes do procedimemento.
EM PACIENTE CIRRÓTICO COM HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, MESMO NÃO
SUBMETIDO A PROCEDIMENTO
Norfloxacino 400 mg VO q12h ou Ciprofloxacino EV q12 h, por 7 dias
DRENAGEM DE VIAS BILIARES: Ceftriaxona 2 g IV; alternativa: Ampicilina 2 g , IV +
Amicacina 500 mg, IV
TIPS (shunts porto-sistêmico, intrahepático, via transjugular): Ceftriaxona 2 g IV; alternativa:
Vancomicina 1 g IV (ou Clindamicina 600 mg IV) + Amicacina 500 mg IVC.
EM OUTROS PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS, INCLUINDO ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA, LIGADURA DE VARIZES E COLONOSCOPIA, NÃO HÁ INDICAÇÃO DE
ANTIBIOTICOPROFILAXIA.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Indicações
Angioplastia com colocação de stent: só usar em casos de reintervenção, em até 7 dias da
primeira; em cateterização arterial prolongada; ou em perpectiva de loga duração do
procedimento  Cefazolina 2 g IV; alternativa Vancomicina 1 g ou Clindamicina 600 mg.
Endopróteses e aorta ou periféricas: mesmo esquema acima.
Embolização das aratérias uterinas (em miomatose): Ceftriaxona 2 IV; alternativas:
Vancomicina 1 g ou Clindamicina 600 mg.
Embolização percutânea de veia porta: indacada apenas se manipulação prévia de via biliar:
Cweftriaxona 2 g IV; alternativa: Clindamicina 600 mg + Amicina 500, ambas IV
Horário de administração endovenosa do ATM: dentro de 1 hora antaes do procedimento,
exceto para Vancomicina e Ciprofloxacino, que devem ser infundidos a 2 horas antes do
procedimento,
FEBRE REUMÁTICA
Prevenção Primordial
Visa a prevenir as infecções estreptocócicas, nas crianças ou adolescentes que
mantiveram contato com pacientes sabidamente portadores de estreptococcia aguda.
Prevenção Primária
Visa a tratar infecções de vias áreas superiores, com o objetivo de evitar o primeiro ou
o surto subsequente de febre reumática. É sabido que, se o tratamento for iniciado até o 5º.
dia do início da estreptococcia, existe, mesmo nos indivíduos predispostos, chance de 70% de
“abortamento” do surto reumático.
Prevenção Secundária
Visa a prevenir estreptococcia, em vias áreas superiores, de paciente que, em
decorrência de surto reumático anterior, tiver coréia de Syhenham ou lesão valvular com
característica reumática, como, por exemplo, estenose mitral.
Esquemas de Prevenção
Prevenção Primária
Droga
Dose
Penicilina Benzatina
Via
600.000 UI (pac. c.<25 kg)
1.200.000 UI (Pac. c/>25
Penicilina V
Duração
Intramuscular
Criança:250 mg 3 x/dia
Dose Única
Oral
10 dias
Adulto: 500 mg 2 a 3x/dia
Pacientes alérgicos a penicilina
Droga
Dose
Estolato de Eritromicina
Via
20-40 mg/kg/dia, 2 a 4 x
ao dia (Maximo 1 g/dia)
Etilsuccinato de Eritro-
Duração
Oral
10 dias
Oral
10 dias
40 mg/kg/dia, 2 a 4x/dia
micina
(máximo de 1 g/dia)
Azitromimicina
500 mg – 1º. dia; 250/dia, por 4 dias
Prevenção Secundária
Droga
Penicilina Benzatina
Dose
Via
600.000 UI (pac.<25 kg)
1.200.000 UI (pac.>25 kg)(ambos a
cada 4 semanas)
PACIENTES DE ALTO RISCO *
Intramuscular
1.200.000 a cada 3 semanas
Penicilina V
ESQUEMA IGUAL AO DA PREVENÇÃO
Sulfadiazina
Oral
0,5 g (pacientes < 27 kg)
1g
Eritromicina**
PRIMÁRIA
(pacientes>27 kg)
250 mg 2 x ao dia
Oral
Oral
(*) PACIENTES DE ALTO RISCO: os que têm lesão valvar reumática e/ou baixas condições
socioeconômicas. (**) Eritromicina: para pacientes Alérgicos a Penicilina
Duração da Prevenção Secundária
Categoria
Duração
Febre reumática COM cardite e COM
lesão valvar residual
Igual ou maior de 10 anos,
niciada desde o último surto
Agudo e até pelo menos aos 4 anos
(alguns por toda a vida) (*)
Febre reumática COM cardite e SEM
lesão valvar residual
Igual ou maior de 10 anos,desde o ultimo surto
e até pelo menos os 21 anos de idade,
Febre reumática SEM cardite
Igual ou maior de 5 anos ou
até a idade de 21 anos
(*) Prevenção por toda a vida é indicada para pacientes com alta probabilidade de contato com
população com alta prevalência de infecção estreptocóccica (professores de ensino primário,
médicos e outros profissionais da saúde)
ENDOCARDITE BACTERIANA (EI)
A manutenção da saúde bucal é a medida mais importante para a prevenção da EI.
Condições em que está indicada a profilaxia: prótese valvar cardíaca, EI prévia, cardiopatia
congênita cianótica complexa (ex.: transposição das grandes artéria, tetralogia de Fallot,
ventrículo único), shunt pulmonar-sistêmico, outros defeitos cardíacos reparados
cirurgicamente e defeitos cardíacos residuais após correção cirúrgica, inclusive insuficiência
valvar após transplante cardíaco.
Procedimentos em que está indicada a profilaxia:
Odontológicos:exodontia, procedimentos periodontais, incluindo cirurgias, raspagem e
aplainamento radicular, sondagens e controles; implantes dentários ou reimplanste de dentes
avulsionados; tratamentos endodônticos ou cirurgias periapicais; colocação de bandas
ortondônticas (exceto se apenas brackets); anestesia injetável intraligamentar (periodontal) e
limpeza profilática com possibilidade de sangramento.
Procedimentos no trato respiratório: amigadelectomia e procedimentos que envolvam
incisão ou biópsia da mucosa respiratória; broncoscopia com aparelho flexível, quando houver
perspectiva de biópsia e broncoscopia com aparelho rígida.
Procedimentos no trato digestivo e vias biliares: escleroterapia de varizes esofágicas,
dilatação esofágica e colangiografia retrógrada, independente da existência de alguma das
condições cardíacas acima citadas.
Antimicrobiano, a ser usado 1 hora antes do procedimento
Procedimento odontológico ou do trato respiratório: ATM por VO: Amoxicilina 2 g
(50mg/kg) ; para uso IV ou IM: Ampicilina 2g (50mg/kg) OU Cefazolina, 2 (50 mg/kg) Ou
Ceftriaxona 1 g; para alérgicos a Penicilina ou Ampicilina, uso oral: Cefalexina 2 g OU
Clindamicina
600 mg (20 mg/kg) Ou Claritromicina ou Azitromicina 500 mg; para
alérgicos, uso IV ou IM: Cefazolina 1 g (50 mg/kg) ou Ceftriaxona 1 (20 mg/kg) ou
Clindamicina 600 g.
Para procecimentos no trato genitourinário ver capítulos anteriores.
DOENÇAS MENINGOCÓCCICAS
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
- Clínico: quadro toxi-infeccioso agaudo, acompanhado de petéquias ou sufusões
hemorrágicas, com ou sem meningite.
- Laboratorial: bacterioscopia, no líquor e/ou raspado de pele, mostrando diplococo Gramnegativo; detecção de antígenos por látex contraimunoeletroforese ou outros métodos
confiáveis; cultura positiva para N.meningitidis em sangue ou líquor.
- Epidemiológico:contato direto e recente com outro caso de doença meningocócica,
confirmado por laboratório, que apresente quadro de meningite, mesmo sem os dados
laboratoriais acima citados,
MEDIDAS NO ATENDIMENTO DE CASO SUSPEITO DE DOENÇA MENINGOCÓCICA
-Instituir precauções para gotículas
- Quarto privativo, uso de máscara cirúrgica, uso de luvas se opaciente apresentar lesões
cutâneas. Duração das precauções: até 24 h de antibioticoterapia efetiva contra a infecção.
- Notificar o caso para o Serviço de Epidemiologia
-Adotar o esquema terapêutico para o paciente (v. capítulo anterior)
-Prescrever quimoprofilaxia
Para os contactantes
Definição de contactante próximo
Quem reside no mesmo domicílio do paciente com doença meningocóccia
Indivíduos que compartilharam o dormitório com o doente, nos últimos sete dias
Contactantes de creche e jardim de infância (professoras e crianças), que dividem a mesma
sala com o doente
Todas as pessoas que tiveram contato com a saliva do doente, nos últimos sete dias (beijar,
compartilhar alimentos e bebidas, grupo de crianças que brincam juntas, dividir a mesma escova
de dentes).
Profissionais da área da saúde, que atenderam pacientes com suspeita de doença
meningocócica com menosde 24 h de anatibioterapia efetiva para a infecção e que não
utilizaram máscara cirúrgica.
Profissionais de saúde que realizaram procedimentos (entubação orotraqueal, exame de fundo
do olho, passagem de cateter nasogástrico) sem utilização de material de proteção adequado
(máscara cirúrgica e luvas).
NÃO HÁ INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA PROFISSIONAIS QUE
ENTRARAM NO QUARTO DO PACIENTE APENAS PARA VERIFICAR SINAIS VITAIS,
SEM UMA APROXIMAÇÃO MAIOR COM O PACIENTE.
A quimioprofilaxia, quando indicada, deve ser iniciada o mais precocemente
possível, de preferência nas primeiras 24 horas e, no máximo, até 10 dias após, pois a
chance de um indivíduo evoluir com doença invasiva é maior nos primeiros cinco dias
após a infecção. A eficácia da quimioprofilaxia, quando feita adequadamente, é de 90 – 95%.
Portanto, mesmo os contactantes que receberam a quimioprofilaxia, podem vir a adoecer e
devem estar alertas para o aparecimento dos primeiros sintomas, pois o retardo no início do
tratamento implica em maior letalidade. Durante epidemias ou surtos, a quimioprofilaxia é
recomendada apenas para os contactantes próximos. Para pessoas com outros fatores de
risco, deve ser considerada a utilização da vacina, como medida profilática. Cabe, assim, aos
serviços de vigilância epidemiológica a identificação precoce de surtos e epidemias e a
definição da população alvo para a vacinação. A maioria das vacinas, disponíveis contra a
doença meningocócica, é constituída por antígenos polissacarídicos da cápsula da bactéria e
confere proteção por tempo limitado (cerca de três anos) e, exclusivamente, para os
sorogrupos contidos na vacina, com reduzida eficácia em crianças de baixa idade
(particularmente abaixo de 2 anos). As mais freqüentemente empregadas são: a vacina
bivalente (A+C), a tetravalente (A+C+Y+W135) e, no caso de menores de 2 anos, a
monovalente A. Para a meningite meningocócica B, nenhuma vacina desenvolvida até então
(inclusive a "cubana") mostrou-se eficaz, de forma inequívoca. Mais recentemente, foi
desenvolvida uma vacina conjugada para a meningite meningocócica C, com elevada eficácia,
proteção prolongada (possivelmente por toda a vida) e boa resposta em menores de um ano.
No Brasil, as vacinas antimeningocócicas estão disponíveis na rede pública, apenas em
situações de surto e epidemias. A vacina conjugada C está disponível nos Centros de
Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE). É destinada, exclusivamente, para
pessoas, a partir dos 2 meses de idade, e que tenham doenças ou condições de base, que
impliquem em um maior risco de doença meningocócica (asplenia congênita ou adquirida,
esplenectomia, deficiências de complemento, anemia falciforme e talassemia). Na rede
privada, podem ser encontradas as vacinas bivalente A+ C e a conjugada C. A vacina
tetravalente ainda não tem registro no país.
DROGAS PARA A QUIMIOPROFILAXIA
1ª. escolha: Rifampicina – 600 mg q 12 h,VO, total de 4 doses. Para cianças: 1 mês a 12 anos:
10mg/kg/dose q12h (máximo 600 mg) total 4 doses; < 1 mês: 5 mg/kg/dose
2ª. escolha:Ciprofloxacino 500 mg, VO, dose única
3ª. escolha:Ceftriaxona 250 mg IM, dose única; crianças <12 anos: 125 mg
Em GESTANTES: recomenda-se o uso de Rifampicina
QUIMIOPROFILAXIA PARA O PACIENTE, APÓS A SUA ALTA :
Por ocasião da alta, os pacientes que adoeceram devem receber Rifampicina, nas
doses acima mencionadas, porquanto as drogas usadas na terapêutica da doença
meningogócica, com exceção da Ceftriaxona, não atingem a nasofaringe, não sendo,
assim,indicados como quimioprofiláticas.
MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
A quimioprofilaxia deve ser instituída, o mais precocemente possível, podendo ser
iniciada até 30 dias após a ocorrência do caso índice.
A quimioprofilaxia da Meninigite por Haemophilus, é indicada para:
Todos os contatos domiciliares (inclusive adultos), desde que existam crianças menores de 4
anos de idade, além do caso índice, sem vacinação ou com esquema de vacinação incompleto,
para Heamophilus (Hib).
Em creches ou escolas onde existam crianças expostas, com idade inferior a 24 meses;
diante da ocorrência de um segundo caso confirmado, é indicada também a quimioprofilaxia
para os contatos, incluindo os adultos.
Por ocasião da alta hospitalar, para aqueles pacientes que possuam, entre seus contatos
domiciliares, crianças menores de 48 meses de idade não vacinadas adequadamente.
Crianças com esquema vacinal completo para Hib não necessitam fazer quimioprofilaxia.
Droga de escolha: Rifampicina
Duração: 4 dias com dose única diária.
- Adultos: 600 mg/dia
- Crianças (1 mês a 12 anos): 20 mg/kg/dia (máx: 600 mg); menores de 1 mês: 10 mg/kg/dia.
A vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) apresenta alta eficácia quando
aplicada no esquema preconizado: 3 doses em menores de 1 ano, aos 2º, 4º e 6º mês de vida.
Os eventos adversos locais (dor, eritema e/ou enduração) e gerais (febre, irritabilidade e/ou
sonolência) são de freqüência e intensidade baixas, ocorrendo em menos de 10% dos
vacinados, nas 24 horas após aplicação. As contra-indicações são, em geral: doenças graves
ou relato de ocorrência de reação anafilática sistêmica, após aplicação de dose anterior. A
vacina utilizada no Brasil é a Tetravalente - que consiste na combinação da vacina Hib com a
vacina contra o Tétano, Difteria e Coqueluche (DPT), em um só produto, conferindo imunidade
para estes quatro componentes. Pessoas ou grupos, em situações clínico-epidemiológicas
especiais, devem procurar os Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE).
ESTREPTOCO DO GRUPO B (EGB) NO RECÉM-NASCIDO
- Rastreamento (swab retal e vaginal) da gestante entre 35 e 37 semanas.
Profilaxia intraparto da infecção neonatal:
Indicações para a profilaxia: positivida da cultura na parturiente;ITU ou bacteriúria pelo EGB
durante a gestação atual ;se não realizada ou desconhecida a cultura no pré-natal ; TPP (<37
semanas);RPMO (>18 h) ou febre intraparto (>38oC)
Esquemas (para a parturiente): Penicilina G 5 milhões UI,IV, no início do trabalho de parto,
preferencialmente 4 horas antes do parto, seguidos de 2,5 mihões UI, IV q4h até o nascimento
do concepto.
Alternativas: Ampicilina 2 g IV, inicialmente e 1 g IB q4h até o nascimento
Alérgicas a Penicilina: Clindamicinas 900 mg IV, q8h, até o nascimento
Em gestantes com cultura negativa do swab no pré-parto, não está, obviamente indicada a
profilaxia. Também não está indicada a antibioticoprofilaxia para parto cesáreo fora de TPP e
sem RPMO.
VARICELA-ZOSTER
(Profilaxia pós-exposição ao vírus em ambiente hospitalar)
Vacina contra varicela: indicada para o controle de surto em ambiente hospitalar, nos
comunicantes suctíveis com 9 meses de idade ou mais. A vacina, que confere proteção de
longa duração) deve ser aplicada no máximo até 120 horas após o contato.
Imunoglobulina antivaricela-zoster (VZIG): indicada para o controle de surto em ambiente
hospitalar para os comunicantes suscetíveis com menos de 9 meses de idade, os
imunodeprimidos e gestantes, devendo ser aplicada no máximo até 96 horas após a
exposição)
Uso de antivirais: pode ser uma alternativa, para a profilaxia pós-exposição à varicela, caso
a imunoglobulina espec´fica (VZIG) não esteja disponível. O Aciclovir deve ser admistrado, do
9º. Ao 14º. Dia do contato, na dose de 40mg/kg/dia, q6h.
Fluxograma para indicação da profilaxia
Contato com varicela por mais de 1 h em ambiente fechado (ou indivíduos que tiveram contato até
48 h antes do surgimento do exantema) ?
Não  não há necessidade de profilaxia
Sim:
Comunicante suscetível (sem história prévia de varicela ou vacinação)
Não  não há necessidade de profilaxia
Sim  indicada a profilaxia
Idade < de 9 meses  Sim Usar VZIG
Não
Imunodeprimido ( pessoas HIV + c/ CD4<200 cels./mm3; ou, com CD4 entre 250 e 350, mas c/manifestações
clínicas de imunossupressão; ou pacientes em uso de corticoide na dose equivalente de prednisona > 2mg/kg/dia; ou
pacientes em uso de outras drogas imunossupressoras; ou paciente c/ outra doenças causadores de imunodepressão
grave) ou gestante 
Não  vacina
Sim  VZIG
Doses e vias de administração:
Vacina: dose ínicas (0,5 ml) – via IM ou subcutânea
VZIG: 125 para cada 10 kg de peso, via IM (a dose mínima é de 125 U e a dose máxima de
625 U). A meia vida da VZIG é de cerca de 3 semana.
TIPOS DE PRECAUÇÕES DE ISOLAMENTO:
. Varicela e herpes zoster disseminado: precauções de contato+precauções para aerossóis.
. Herpes –zoster localizado:
- em paciente imunodeprimido: precauções de contato + precauções para aerossóis.
- em paciente imunocompetente: precauções de contato, apenas.
.Pacientes que receberam profilaxia com VZIG devem permanecer no isolamento até o 28º.
dia após o contato, se permanecerem internados.
.Pacientes que receberam profilaxia com vacina devem permanecer no isolameneto até o
21º. dia após o contato se permanecerem internados.
ATENÇÃO:
Fora do ambiente hospitalar, só devem receber VZIG comunicantes que sejam:
imunodeprimidos; gestantes; recém-nascidos de mães nas quais a varicela se manifestou nos
últimos 5 dias de gestação ou até 48 h após o parto e recém-nascidos prematuros com menos
de 28 semanas de gestação (ou com menos de 1.000 g ao nascimento), independente da
história materna quanto à varicela.
USO DE IMUNOBIOLÓGICOS E PROFILAXIA DE INFECÇÃO
Exemplos de imnunobiológicos:
Anti-TNF:Adalimumabe (Humira), Infliximabe (Remicade),
Golimumabe(Simponi), Certolizumabe pegol( Cimzia).
Inibidor de linfócito B CD20: Rituximabe(Mmabthera).
Inibidor da coestimulação de linfócito T: Abatacept (Orencia)
Inibidor de interleucina 6: Tocilizumabe (Actemra)
Etarnecept
(Embrel),
Recomendações gerais
-Antes de todas as aplicações: avalir os pacientes quanto a presença de sintomas sugestivos
de infecção.
-Conforme o tipo e gravidade da infecção:suspender a aplicação da droga, iniciar tratamento
específico quando indicado e fazer nova avaliação antes de autorizar o reinicio do tratamento
com o imunobiológico.
Manter vacinas atualizadas (antes do início do imunobiológico): influenza, Pneumococo e
tétano).
Durante o uso de imunobiológicos não administrar vacinas de vírus vivos.
Cuidados conforme a possibilidade de cada intercorrência infecciosa
QUANTO A TUBERCULOSE
- Para todos os que receberão imunobiológicos: indagar por contato com tuberculose ou
diagnóstico de tuberculose prévia; realizar PPD (exceto de história de Tb.ou PPD prévios).
- Solicitar radiografia do tórax (ou TC se Rx inconclusivo) e, em casos duvidosos, avaliação
por pneumologista ou infectologista.
Indicações de profilaxia (INH, por 6 meses): PPD =/> 5mm e/ou história de contato com
Tb e/ou imagem de sequela de Tb ao Rx.
Observações: iniciar o uso do imunobiológico somente 1 meses após o início da INH, a
qual não deve ser mantida além de 6 meses, nem ser repetida.  Em caso Tb ativa,
suspender o imunobiológico e só reiniciá-lo após a cura da referida infecção.
QUANTO A HEPATITE B (VHB)
Recomendações gerais
- Realizar sorologia para todos os pacientes (há risco de reativação da hepatite B em pacientes
com contato prévio, ou seja, pacientes com anti-HBc positivo. Tal reativação é geralmente
subclínica ( icterícia e sintomas são incomuns), mas há elevação das transminases ,
reaparecimento ou elevação da carga viral do VHB e, raramente, evolução para casos
fulminantes.
- A profilaxia deve ser iniciada ao mesmo tempo ou uma semana antes da aplicação do
imunobiológico, sendo mantida por 12 meses após a última dose do imunobiológico ou,
indefinidamente em casos de terapias em ciclos ou de longa duração.
- Pacienete com carga viral do VHB baixa(<2.000UI) e imunossupressão de 6 a 12 meses,
usa-se Lamivudina
- Se imunossupressão prolongada (>12 meses) e/ou carga .alta ( >2.000 UI), a escolha é
Tenofovir ou Entecavir.
- Se houve tratamento prévio, consulta especialista.
Monitoramento da profilaxia: quantificação da carga viral do VHB a cada 3 a 6 meses.
Em caso de HBc total negativo:
HBsAg negativo
Anti-HBs negativo, fazer apenas vacinação com dose dobrada, 4 doses), sem necessidade
de aguardar final da vacinação pasra iniciar o imunobiológico.
Anti-HBs positivo (>10)  paciente já imune  nada a fazer
Em caso de HBc total positivo
HBsAg negativo e anti-HBs negativo  realizar PCR p/VHB e. se detectável, fazer profilaxia.
HBsAg negativo e anti-HBs positivo realizar PCR p/VHB e, se detectável, fazer profilaxia.
HBsAg positivo, anti-HBs negativo , encaminhar ao especialista.
QUANTO A HEPATITE C, HIV, DOENÇA DE CHAGAS E SÍFILIS
Não há contra-indicação p/uso de imunobiológico. Se sorologia positiva, encaminhar ao
especialista.
QUANTO A INFECÇÃO POR VARICELA ZOSTER  instituir tratamento precoce
QUANTO A CIRURGIAS ELETIVAS
 Descontinuar o imunobiológico, uma meia vida antes e uma meia vida depois da
operação e reiniciar o imunobiológico após a retirada dos pontos.
ERISIPELA
A erisipela é causada em geral pelo Streptococcus pyogenes. Entretanto, nas últimas
décadas, diversos outros agentes bacterianos têm sido associados em freqüência maior às
erisipelas, como os estreptococos, dos grupos B, C e G, o Streptococcus pneumoniae, o
Staphylococcus aureus e, mesmo, bactérias gram-negativas. A bactéria penetra na pele
através de solução de continuidade desta, algumas vezes por feridas, cirúrgicas ou não.
Freqüentemente a porta de entrada não é reconhecida. Especialmente na presença de fatores
predisponentes, a erisipela pode cursar com recorrências freqüentes, existindo diversos relatos
de profilaxia eficaz dessas, através do uso prolongado de antibiótico. Entretanto a proteção
conferida pela profilaxia restringe-se ao período em uso de antibióticos, de modo que
esse deve ser usado por tempo indeterminado. Assim, a profilaxia deve restringir-se a
pacientes com fatores predisponentes bem definidos após a primeira ou segunda
recorrência, ou naqueles sem fator predisponente definido, mas com uma inequívoca
tendência à recorrência crônica freqüente. Pode-se utilizar a penicilina benzatina
intramuscular, 2.400.000 U de três em três semanas, ou a penicilina V oral 500 a 1.000
mg, de 12 em 12 horas. Nos pacientes alérgicos à penicilina, pode-se usar a eritromicina
250 mg oral, de 12 em 12 horas.
TÉTANO
O tétano é uma doença infecciosa grave causada por uma neurotoxina produzida pelo
Clostridium tetani, uma bactéria encontrada comumente no solo, sob a forma de esporos.
Doença imuno-prevenível, pode acometer indivíduos de qualquer idade e não é transmissível
de uma pessoa para outra. A ocorrência da doença é mais freqüente em regiões onde a
cobertura vacinal da população é baixa e o acesso à assistência médica é limitado. O tétano
acidental ocorre em pessoas que não foram vacinadas ou que receberam esquemas
incompletos. Embora o risco de desenvolvimento de tétano seja maior em pessoas com
ferimentos mal cuidados ou com corpos estranhos (terra, café, fragmentos metálicos e de
madeira), a doença pode ocorrer até mesmo sem lesão aparente (10% a 20% dos casos). Isto
torna a vacinação essencial, independentemente da ocorrência de ferimentos.
Imunização:
A vacina antitetânica, também denominada toxóide tetânico (TT), de aplicação
intramuscular, contém 10 a 20 UI do toxóide, adsorvido em hidróxido de alumínio. Está
indicada para indivíduos com idade acima de sete anos. A vacina antitetânica (TT) só deve ser
utilizada na falta da vacina dupla do tipo adulto (dT). A imunização básica consiste na aplicação
de três doses, com intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda, sendo a terceira
dose seis a doze meses após a segunda.O esquema básico de imunização às gestantes
compreende a aplicação de duas doses, a partir do quarto mês de gestação, com intervalo de
dois meses entre as mesmas. Para proteção adequada da mãe e prevenção do tétano
neonatal, em gestação futura, é importante a aplicação de uma terceira dose - que deverá ser
feita seis meses após a segunda. Quando a gestante já tiver recebido as três doses, aplicar
uma dose de reforço - somente se a última tiver sido aplicada há mais de cinco anos. Os
efeitos adversos locais são do tipo eritema, edema, nódulo e dor. Reações gerais, tais como
artralgias, urticária e edema palpebral podem ocorrer. Complicações raras são: edema
angioneurótico, nefrose, encefalite e choque anafilático. A revacinação deve ser realizada a
cada 10 anos, ou quando houver indicação, em decorrência de ferimentos.
Profilaxia do tétano após ferimentos:
1) Limpeza do ferimento, com água e sabão e desbridamento profundo, se necessário, o mais
rápido possível.
2) Não há indicação de penicilina benzatina. O uso de outros antibióticos não tem valor
comprovado.
3) A necessidade de imunização ativa (vacina) contra o tétano, com ou sem imunização
passiva (soro ou imunoglobulinas) depende do tipo e das condições do ferimento, assim como
da história prévia de vacinação.
Profilaxia do tétano após ferimentos:
TT=toxóide tetânico ou vacina antitetânica SAT=soro antitetânico (5.000 Unidades – via
intramuscular ou gama globulina hiperimune 250 a 500 Unidades via intramuscular ou
subcutânea). Utilizar local diferente daquele em que foi aplicada a vacina.Para crianças abaixo
de 7 anos, usar vacina tríplice (DTP) ou dupla tipo infantil (DT) se o componente pertussis for
contra-indicado. A partir dos sete anos, vacina dupla tipo adulto (dT). (*) Aproveitar a
oportunidade para indicar a complementação do esquema de vacinação.(1) Exceto quando o
ferimento ocorreu há mais de 24 horas(2) Exceto quando a última dose foi aplicada há mais de
10 anos(3) Exceto quando a última dose foi aplicada há mais de 5 anos
MORDEDURAS
Humanas e de animais domésticos (cães e gatos)
-Cuidados locais: limpeza vigorosa com detergente ou sabão e irrigação com soro fisiológico.
-No hospital repetir a limpeza e fazer desbridamento de tecido desvitalizado.
-Lesões puntiformes profundas devem ser abertas cirurgicamente e deixar haver cicatrização
por 2ª. intenção.
-As demais lesões devem ser desbridadas, lavadas e suas bordas devem ser aproxi9madas.
-FAZER PROFILAXIA DO TÉTANO.
Esquemas:
- Mordedura (humana ou de cão ou gato) envolvendo cartilagem, mãos, pés, articulações ou
lesões profundas ou
- Qualquer mordedura em pacientes imunocomprometidos, asplênicos, etilistas, cirróticos ou
diabéticos
1ª. opção: Amoxicilina /clavulanato (500/125) VO q8h, por 5 dias.
2ª. opção Clindamicina 600 mgVO q6h+TMP-SMX (160/800) q12h OU Doxiciclina 100 mg VO q
12h, também por 5 dias
Em caso em que o paciente necessite de internação: Clindamicina 600 a 900 mg,IV
q8h+Ciprofloxacino 400 mg IV q12h( ou Ceftriaxona 2 g,IV q24 h) OU Pip-tazobactam4,5 g
q8h IV também por 5 dias
Outras mordeduras
De porco(Flavobacterium2B) e animais marinhos(Vibrio, Aeromonas e Pseudomonas spp),
fazer Amoxiclina-Clavulanagto + Ciprofloxacino.
USO PROFILÁTICO DE ANTIMICROBIANO EM VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
Atendimento inicial
Coleta de material: secreção de vagina,ou uretra, ou faringe, ou ânus, de acordo com local
violentado, para: Gram, bacterioscópico de secreção vaginal, imunofluorescência direta para
Chlamydia, cultura gereal, cultura para Gonococo (Thayer-Martin) e cultura para fungos.
Sorologias:HIV,HBV,HCV,,HTLV I e II, herpes simples 1 e 2 , sífilis, imunofluorescência
indireta para Chlamydia.
Para o agressor, sob consentimento informado do mesmo: HIV (teste rápido), HCV,HBsAg,
VDRL.
ANTIMICROBIANO (S)
Contra infecções sexual transmissíveis:
Ceftriaxona 1 g IM + Azitromicina 1 g VO + Metronidazol 2 g VO - todos em dose única
Crianças:Ceftriaxona 250 mg IM+Azitromicina 20mg/kg VO+Metronidazol 15 mg/kg, por VO
(este último por 7 dias).
Contra HIV
Penetração anal e/ou vaginal ou oral com ejaculação
Fazer, ATÉ 72 h do ocorrido:
Adultos: AZT+3TC+Lopinavir/R.Foscarnet kit incial para 7 dias. Manter por 4 semanas.
Para paciente com hepatopatia e/ou alterações do trato gastrointestinal:
AZT+3TC+Tenfoovir.
Doses: AZT + 3 TC- 150 mg 1 cp q12h; Lopinavir/R: 200/50 2 cp.q12h;Tenofovir: 200 mg 1
cp/dia.
Crianças: AZT+3TC+Lopinavir/R
Doses: AZT 180 mg q 12h; 3TC 4 mg/kg q12
Lopinavir: 7-15 kg: 12/3mg/kg q 12 h; 15-40 kg:10/2,5 mg/kg q12 h; > 40 kg
 igual à dose de adultos.
Contra Hepatite B
Penetração anal, vaginal ou oral  se paciente não vacinado ou feito esquema incompleto
de vacina imunoglobulina p/hepatite B:0,06 mg/kg + Vacina p/ hepaite B 1 mlm IM, 3 doses.
Contra tétano (se ferimentos ou traumas associados) Anatox tetânico 1 ampola ou 0,5 ml
IM + imunoglobulina huma antitetÇânica 250 a 500 UI, IM
OUTRAS PROVIDÊNCIAS/OBSERVAÇÕES
- Anticoncepção: Levorgastrel 0,75 mg VO q12h, 2 doses (remedicar se houver vômitos).
- Avisar para a vítima que a mesmao deve ser seguida de 6 meses ,durante o qual esta
não poderá doar sangue ou órgão, engravidar ou amamentar.
MALÁRIA
Obter-se informações detalhadas sobre a viagem, incluindo roteiros
características descritas abaixo.
e outras
Situações de risco elevado de transmissão de malária
• Itinerário da viagem: destino que inclua local com níveis elevados de transmissão de malária
e/ou transmissão em perímetro urbano.
• Objetivo da viagem: viajantes que realizam atividades do pôr-do-sol ao amanhecer.
• Condições de acomodação: dormir ao ar livre, em acampamentos, barcos, ou habitações
precárias, sem proteção contra mosquitos.
• Duração da viagem: período da viagem maior que o período de incubação da doença, ou
seja, permanecer no local tempo maior que o período mínimo de incubação da doença (sete
dias).
• Época do ano: viagem próxima ao início ou término da estação chuvosa.
• Altitude do destino: destinos até 1.000 m de altitude.
• Acesso ao sistema de saúde no destino distante em mais de 24 horas
Pacientes que apresentam risco elevado de doença grave
• Indivíduos residentes em áreas onde a malária não é endêmica.
• Crianças menores de cinco anos de idade.
• Gestantes.
• Idosos.
• Esplenectomizados.
• Pessoas vivendo com por portador de HIV/SIDA.
• Neoplasias em tratamento
• Transplantados.
Independentemente do risco de exposição à malária, o viajante deve ser informado
sobre as principais manifestações da doença e orientado a procurar assistência médica
imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma. As medidas de proteção contra
picadas de mosquitos devem ser enfaticamente recomendadas, a todos os viajantes, com
destino às áreas de risco de malária.
Proteção contra picadas de insetos
• Informação sobre o horário de maior atividade de mosquitos vetores de malária, do pôr-do-sol
ao amanhecer.
• Uso de roupas claras e com manga longa, durante atividades de exposição elevada.
• Uso de medidas de barreira, tais como: telas nas portas e janelas, ar condicionado e uso de
mosquiteiro impregnado com piretróides.
• Uso de repelente à base de DEET (N-N-dietilmetatoluamida), que deve ser aplicado nas
áreas expostas da pele, seguindo a orientação do fabricante. Em crianças menores de 2 anos
de idade, não é recomendado o uso de repelente, sem orientação médica. Para pessoas entre
2 e 12 anos, usar concentrações até 10% de DEET, no máximo três vezes ao dia, evitando-se
o uso prolongado.
Quimioprofilaxia contra Malária
Consiste no uso de drogas antimaláricas, em doses subterapêuticas, a fim de reduzir
formas clínicas graves e o óbito pela infecção por P. falciparum. Atualmente existem cinco
drogas recomendadas para a QPX: doxiciclina, mefloquina, a combinação atovaquona +
proguanil e a cloroquina. As duas primeiras apresentam ação esquizonticida sanguínea e a
combinação atovaquona/proguanil possui ação esquizonticida sanguínea e tecidual. Nenhuma
dessas drogas apresenta ação contra esporozoítos (formas infectantes) ou hipnozoítos (formas
latentes hepáticas), não prevenindo, portanto, infecção pelo Plasmodium sp ou recaídas por
P.vivax ou P. ovale. A indicação da QPX deve considerar o risco/benefício. Antes de indicar a
QPX, devese considerar tambémo perfil de resistência do P. falciparum aos antimaláricos
disponíveis, na região para onde o cliente estará viajando. Viajantes em uso de quimioprofilaxia
(QPX) devem realizar pesquisa de hematozoário em sangue periférico (gota espessa) ao
término da profilaxia, mesmo que estejam assintomáticos e, a qualquer tempo, caso
apresentem quaisquer sintomas de doença. Onde há predomínio de P. vivax, cabe se lembrar
que a eficácia da profilaxia para essa espécie de Plasmodium é baixa. Assim, pela ampla
distribuição da rede de diagnóstico e tratamento para malária, não se indica a QPX para
viajantes em território nacional. A QPX poderá ser recomendada para os que visitarão
regiões de alto risco de transmissão de P. falciparum. O viajante para áreas de transmissão de
malária deve, procurar orientação de prevenção, incluindo
a de acessar o serviço de
saúde, caso apresente sintomas de malária dentro de seis meses, após retornar de uma
área de risco de transmissão da doença, mesmo que tenha realizado quimioprofilaxia.
DIARRÉIA DOS VIAJANTES (DV)
A diarréia é o principal problema de saúde para viajantes, afetando-os em cerca de
10% (nos países desenvolvidos) e em até 50% (em países subesenvolvidos, como o Brasil). O
termo diarréia dos viajantes define um grupo de doenças, que é resultante da ingestão de
água e alimentos contaminados por agentes infecciosos e que tem a diarréia como
manifestação principal. Em gera, l tem duração de dois a três dias, mas pode causar
desconforto e impedir a realização de atividades importantes. Pode ainda evoluir com
complicações, como a desidratação, o que é mais comum em crianças pequenas, idosos e
portadores de doenças crônicas. Os agentes infecciosos (bactérias, vírus, helmintos e
protozoários) são a principal causa de diarréia e intoxicações alimentares, em viajantes. A
maioria dos agentes infecciosos pode ser adquirida através de transmissão fecal-oral,
resultante da contaminação da água e alimentos por dejetos, direta ou indiretamente. A
freqüência de cada agente infeccioso, como causa de diarréia dos viajantes e de intoxicações
alimentares, pode variar de acordo com países e regiões visitadas. As bactérias são a principal
causa e, dependendo do local de destino, a Escherichia coli enterotoxigênica (produtora de
toxinas – ETEC) pode ser responsável por 25-50% dos casos, seguida, em freqüência, por
espécies de Shigella, Salmonella e Campylobacter. Os vírus (adenovírus, astrovírus, rotavírus
e calicivirus) podem também ser causa importante; surtos em navios causados por norovírus
(um dos calicivirus) são relativamente comuns. Os parasitas intestinais (Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis) geralmente são os
responsáveis pelas diarréias mais prolongadas, com duração superior 14 dias. As principais
causas de intoxicações alimentares são as enterotoxinas produzidas por Staphylococcus
aureus e Bacillus cereus, bactérias que podem contaminar os alimentos antes, durante ou
depois da preparação.
O risco de diarréia dos viajantes e de intoxicações alimentares pode ser
significativamente reduzido através da adoção sistemática de medidas de proteção
contra doenças transmitidas por água e alimentos.
Recomendações ao Viajante/Medidas preventivas
Não fazer uso de automedicação (antibióticos e quimioterápicos), a qual deverá ser utilizada
somente com a prescrição médica.
Aumentar o consumo de água e outros líquidos, para evitar a desidratação.
Não utilizar os refrigerantes para fins de reidratação (além de ineficazes podem piorar a
diarréia).Aumentar a ingestão de alimentos líquidos, como sopas, sucos, chás, soro
caseiro.Utilizar água tratada/clorada.
Dar o destino adequado às fezes e ao lixo.
Realizar a lavagem correta e freqüente das mãos com água e sabão:
após cada evacuação; após limpar uma criança que acaba de evacuar;
antes de preparar a comida; antes de comer e antes de alimentar a criança.
Lavar adequadamente os utensílios domésticos/cozinha.
Manter os cuidados adequados no preparo, armazenamento e conservação dos alimentos.
Observar as condições higiênicas dos locais de alimentação, quando fizer refeição fora do
domicílio.
Regras da Organização Mundial de Saúde para a preparação higiênica dos alimentos:
1 - Escolher alimentos tratados por métodos higiênicos.
2 - Cozinhar bem os alimentos.
3 - Consumir os alimentos cozidos quando ainda quentes.
4 - Guardar adequadamente os alimentos cozidos, quando destinados ao consumo posterior.
5 - Reaquecer bem, antes de consumir, os alimentos cozidos que tenham sido refrigerados ou congelados.
6 - Evitar o contato entre os alimentos crus e os cozidos.
7 - Lavar as mãos com freqüência.
8 - Manter rigorosamente limpas todas as superfícies da cozinha.
9 - Manter os alimentos fora do alcance de insetos, roedores e outros animais.
10 - Utilizar água potável.
Prevenção:
Não se recomenda a utilização sistemática de antibióticos profiláticos para a
diarréia dos viajantes. Além do alto custo, os antibióticos podem causar efeitos
adversos importantes, como fotossensibilidade (aumento da sensibilidade da pele ao
sol), reações alérgicas, alteração da microbiota intestinal, desenvolvimento de infecções
fúngicas, como candidose vaginal e risco de colite por Clostridium difficille. Não se
recomenda também o uso, como rotina, do subsalicilato de bismuto, uma vez que a
posologia (quatro doses por dia) é pouco conveniente e existe o risco de toxicidade
associada ao salicilato. A utilidade do uso de probióticos (como o Lactobacillus) para
evitar a diarréia dos viajantes não está claramente definida. Não existem vacinas
disponíveis contra todos os agentes infecciosos, que causam a diarréia dos viajantes. A E. coli
enterotoxigênica pode produzir dois tipos de toxinas, isoladamente ou em associação. Uma das
toxinas é sensível ao calor (toxina termolábil) e a outra é resistente (toxina termoestável). A
vacina oral contra a cólera ,que contém a subunidade B da toxina colérica recombinante, pode
ter algum efeito protetor, cruzado, contra a diarréia dos viajantes, exclusivamente quando esta
é causada pela Escherichia coli produtora da toxina sensível ao calor, uma vez que a
subunidade B e a toxina termolábil são semelhantes. O efeito protetor, cruzado, pode variar de
lugar para lugar, de acordo com a freqüência da E.coli, produdora de toxina termolábil, como
causa da diarréia dos viajantes. Nestas circunstâncias, a eficácia da vacina oral contra a
cólera, quando se consideram todas as causas de diarréia dos viajantes, é limitada.
Tratamento:
A reidratação consiste no tratamento básico para casos de diarréia, em viagens, e
deve ser iniciada o mais breve possível, após os primeiros sintomas. Ela pode ser feita por via
oral, com uma solução reidratante composta de sais e glicose,, na concentração ideal.
Em casos de diarréia prolongada e agravamento dos sintomas – como a presença de pus ou
sangue nas fezes e evolução da febre – os viajantes devem procurar rapidamente o serviço de
saúde mais próximo. O uso de qualquer medicamento só deve ser feito após a orientação
médica.
Os antimicrobianos estão indicados nas situações de diarréia dos viajantes,
caracterizadas por 3 ou mais evacuações, moles em 8 horas, particularmente se associadas à
febre, sangue nas fezes, náuseas, vômitos ou cólicas abdominais intensas. A eficácia destes
fármacos depende do agente patogênico envolvido e seu padrão de sensibilidade. De um
modo geral, os fármacos com maior probabilidade de eficácia são:
Fluoroquinolonas: a mais estudada é o Ciprofloxacino – 500 mg de 12/12 horas , durante 3
dias, embora estudos recentes defendam igual eficácia de tratamentos mais curtos (até mesmo
de dose única).
TMP/SMX: tem mais efeitos adversos do que as fluoroquinolonas e a resistência dos
patógenos está mais disseminada.
Azitromicina: tem revelado eficácia igual ou superior às fluoroquinolonas, no tratamento da
DV. Está particularmente indicada em crianças e grávidas e nos viajantes que se desloquem
para áreas onde a probabilidade de resistência às quinolonas é grande (como por exemplo, a
Tailândia). Administra-se na dose habitual, durante 3 dias.
Outros antimicrobianos utilizados incluem antiparasitários (como o metronidazol ou o
tinidazol), indicados em situações de diarréia persistente, e fármacos mais recentes como a
furazolidona (eficaz contra bactérias e alguns parasitas) ou a rifaximina.
CAPÍTULO XXIV
DOSES DE ANTIMICROBIANOS EM OUTRAS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
ANTIMICROBIANOS EM PACIENTES COM DISFUNÇÃO HEPÁTICA
Quanto maior a concentração do antimicrobiano na secreção biliar, melhor sua ação no
tratamento de infecções nessa topografia.
Alguns antimicrobianos alcançam alta concentração na secreção biliar tais como: rifampicina,
nafcilina, eritromicina, mezlocilina, tetraciclinas (principalmente doxicilina), piperacilina,
cefoperazona, ceftriaxona, cefazolina, clindamicina, cefoxitina e ampicilina.
Das doses habituais administradas, 40% da ceftriaxona são eliminadas por via biliar, sob
forma ativa;
As penicilinas são eliminadas usualmente pelos rins por excreção tubular, mas a maioria delas
alcança concentrações terapêuticas na bile, principalmente a mezlocilina e a nafcilina;
Antimicrobianos que necessitam de ajuste da dose
A utilização da vancomicina, cujo índice de ligação às proteínas plasmáticas é muito elevado,
na presença de insuficiência hepática com diminuição dos níveis plasmáticos de albumina,
exige a determinação periódica de sua concentração sérica, para ajuste apropriado das
doses ou de seus intervalos de administração.
Entre as quinolonas, sabe-se que perfloxacina, ofloxacina e, provavelmente, enoxacina
necessitam de ajustes da dose para o uso em hepatopatas, enquanto que ciprofloxacina e
norfloxacina, o ajuste somente na presença de insuficiência hepática grave.
Quando se decidir pelo emprego da isoniazida em doentes com insuficiência hepática grave,
ela deve ser administrada em metade da dose usual.
Antimicrobianos que não necessitam de ajuste da dose
Podem ser usados, com segurança, em doentes com insuficiência hepática ou obstrução de
vias biliares, sem necessidade do ajuste das doses, desde que não haja alterações
concomitantes da função renal:
aminoglicosídeos;
anfotericina B;
doxiciclina;
fosfomicina;
tianfenicol;
penicilinas e
cefalosporinas (com exceção de outras cefalosporinas de segunda e terceira gerações que
têm o radical metiltiotetrazolil em sua molécula).
A doxiciclina é eliminada no intestino grosso, independente de metabolização hepática,
enquanto a minociclina sofre metabolização em local não definido em doentes com
insuficiência hepática, embora em pessoas normais seja metabolizada no fígado.
Antimicrobianos
que
devem
ser
evitados
As tetraciclinas não devem ser usadas (com exceção da doxiciclina e da minociclina) em
pacientes com insuficiência hepática, nem em pacientes com obstrução das vias biliares (com
exceção da doxiciclina). Como geralmente há alternativas apropriadas para os sulfamídicos e a
griseofulvina, esses antimicrobianos não devem ser utilizados em pacientes com insuficiência
hepática.
Quanto aos demais antimicrobianos mencionados, que sofrem intensa metabolização hepática
ou que são dotados de potencial hepatotóxico, deve-se substituí-los por outros, sempre que
possível, em pacientes com hepatopatia crônica e pacientes com insuficiência hepática
grave.
Antimicrobianos francamente hepatotóxicos
Os antimicrobianos que causam, com maior freqüência:
lesão hepatocelular aguda são: ácido para-aminossalicílico, ampicilina, cefalexina,
cetoconazol, dapsona, flucitosina, isoniazida, metronidazol, minociclina, oxacilina, pirazinamida,
sulfadiazina e sulfadiazina/pirimetamina;
colestase aguda são: amoxicilina, ácido clavulânico, anfotericina B, cotrimoxazol, eritromicina,
etionamida, fluconazol, nitrofurantoína, rifampicina e tetraciclinas.
Sempre que possível estes medicamentos não devem ser prescritos a pacientes com
insuficiência hepática grave.
Deve-se ressaltar a importância do cuidado na prescrição de antimicrobianos dotados de
potencial hepatotóxico a pacientes com disfunção hepatobiliar e que também apresentam
DOSES DE ANTIMICROBIANOS EM OBESOS
Princípios
Quanto aos antimicrobianos hidrofílicos (betalactâmicos, glicopeptídeos, aminoglicosídeos,
polimixinas e fosfomicina), a sua concentração sérica diminui no obeso, enquanto os
antimicrobianos lipofílicos (fluoroquinolonas,
macrolídeos, lincosaminas, tetraciclina,
tigeciclina, cotrimoxazol, rifampicina e cloranfenicol), a concentração da concentração sérica
dependen do grau de ligação proteica, da ligação no tecido adipose e magro, do fluxo
sanguineo ao tecido adipose e da atividade metabólica do tecido adiposo.
Vancomicina – calcular a dose baseadando-se no peso corporal: dose inicial 10-15 mg/ksg
(máximo 2 g por dose) e monitorar a vancocinemia no vale.
Aminoglicosídeos – dose baseada no peso corporal ajustado (PCA) e no no peso orporal
ideal(PCI):
PCA = PCI + [0,4 x(PCT-PCA)]
Peso corporal ideal (PCI): homem= 50 kg +2,3kg por cada polegada (2,5cm) de altura acima
de 1,52 m. Mulher= 45 kg + 2,3 kg por polegada (2,5 cm) de altura acima de 1,52 m.
Se disponível monigtorar a dose terapêutica.
Betalactâmicos: Utilizar doses máximas
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[email protected].
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EMPÍRICO DA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO. HOSPITAL SÃO PAULO ...
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