Conhecimentos e condutas práticas dos profissionais de saúde da

Conhecimentos e condutas práticas dos profissionais de saúde da atenção
primária a respeito da hanseníase no estado do Tocantins, Brasil*
Hansen´s disease: practices and knowledge of primary health care professionals in the Tocantins state, Brazil
Adriana Cavalcante Ferreira1 , Claudia Batista Câmara Suleiman2, Luciana
Ferreira Marques da Silva3, Solange Maria Miranda Silva4, Alberto Novaes
Ramos Jr.5, Jorg Heukelbach6
Resumo
A inserção dos profissionais de saúde da atenção primária na detecção e
acompanhamento dos casos de hanseníase é importante para o controle da doença.
Para descrever conhecimento e condutas práticas a respeito da hanseníase dos
profissionais de saúde na atenção primária, realizou-se estudo transversal em nove
municípios do Estado do Tocantins. População-alvo foram todos os 80 profissionais de
saúde das equipes das unidades básicas de saúde desses municípios. Foram incluídos 77
(53 enfermeiros e 24 médicos), 96,3% do total dos profissionais. A maioria (87,5%) dos
médicos referiu estar apto a diagnosticar a hanseníase, em comparação com 43,4% dos
enfermeiros. As capacitações realizadas pelo Programa de Controle da Hanseníase do
Estado resultaram na melhora da aptidão do tratamento da hanseníase nos enfermeiros
e no diagnóstico da hanseníase nos médicos. Entretanto, em geral o impacto das
capacitações foi limitado, quando o grupo de profissionais capacitados é comparado
com os profissionais ainda não capacitados. A conduta dos enfermeiros de tratar o
paciente na unidade de saúde sobressai com 96,6% em relação aos médicos (78,9%).
O estudo mostra que as capacitações em hanseníase não atendem às reais necessidades
de conduta dos profissionais nas ações de diagnóstico e tratamento do agravo.
Palavras-chave
Hanseníase, conhecimentos, atitudes e prática em saúde, profissional de saúde,
capacitação
Abstract
Primary health care professionals play an important role in the detection of new leprosy
cases and follow-up patients. The objective of the present study was to describe the
knowledge, attitudes and practices of primary health care professionals in the Tocantins
State (Northern Brazil) regarding leprosy. We performed a cross-sectional study in
*Projeto de pesquisa financiado pela Associação Netherlands Leprosy Relief (NLR) do Brasil, Rio de Janeiro
1 Especialista. Coordenadora de Doenças Transmissíveis, Secretaria de Estado da Saúde do Tocantins. End: 104 Norte
Avenida NS02 Lt. 30 - Edifício Lauro Knop - 2º Piso - Anexo I da Secretaria de Estado da Saúde - Palmas - TO. CEP:
77.053-110 E-mail: [email protected]
2 Especialista. Médica do Hospital de Doenças Tropicais do Tocantins.
3 Mestre. Gerente Estadual do Programa de Hanseníase. Secretaria de Estado da Saúde do Tocantins.
4 Doutora. Professora Adjunta do Centro Universitário Luterano de Palmas (CEULP/ULBRA).
5 Mestre. Professor Assistente do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina, Universidade Federal
do Ceará.
6 Doutor. Professor Adjunto do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do
Ceará.
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Silva, Solange Maria Miranda Silva, Alberto Novaes Ramos Jr., Jorg Heukelbach
da
nine municipalities of the State. All health care professionals of primary health care
centres of the selected municipalities were included (53 nurses and 24 physicians). We
used pre-tested, self-applied and structured questionnaires with open and closed questions.
The majority (87.5%) of the physicians felt confident to diagnose leprosy, against less
than half (43.4%) of the nurses. Most professionals, principally the nurses, did not feel
safe regarding treatment of complications. Benefits of training courses offered by the
State Leprosy Control Program were observed in terms of the ability of treating leprosy
by nurses, and the improvement of diagnosis of the disease by physicians. However, in
general, the impact of those courses was limited. The vast majority of the professionals
(98.3% of nurses and 94.7% of physicians) informed their patients about the importance of
the contacts presenting themselves at the health care centre for dermatological assessment
and BCG vaccination. More nurses (96.6%) than physicians (78.9%) treated patients at
the primary health care centre. The data showed that training courses in leprosy did
not address the real needs of primary health care professionals regarding diagnosis and
treatment of the disease. We suggest that the Tocantins State Leprosy Control Program
focus on training courses considering the real needs of the health care professionals. The
structure of the contents should be revised in collaboration with all stakeholders.
Key
words
Hansen’s disease, health knowledge, attitudes, practice, health personnel, health
evaluation
1. Introdução
No Brasil, a hanseníase mantém-se ainda como um problema de saúde
pública, especialmente por causar incapacidades permanentes, bem como por suas
consequências sociais, como discriminação e estigma (Claro, 1995; Bakirtzief, 1996;
Feliciano & Kovask, 1997; Brasil, 2007; 2008; Oliveira, 2008). Do ponto de vista
global o Brasil possui uma das situações mais desfavoráveis em termos do coeficiente
de detecção de casos novos (WHO, 2008).
Para o seu controle são fundamentais o diagnóstico e o tratamento o mais
precocemente possível, para evitar o aparecimento de sequelas e diminuir o tempo
de exposição de contatos domiciliares (Brasil, 2007). Para detectar o maior número
de casos nas áreas de alta prevalência é recomendada a busca ativa na população
em geral ou em população considerada com maior vulnerabilidade (Matos et al.,
1999; Shumin et al., 2003; Lastória & Putinatti, 2004; Neto, 2004; Moet et al., 1999;
2004; 2006; 2008; Cavaliere, 2005).
Em 2007, no Brasil, o coeficiente de detecção de casos novos alcançou o valor
de 21,1/100.000 habitantes. Vale ressaltar que o coeficiente de detecção de casos
novos é função da incidência real de casos e da agilidade diagnóstica dos serviços de
saúde. Já o coeficiente de prevalência era de 21,9/100.000 habitantes. Entre 2001 a
2007, observa-se uma maior ocorrência de casos nas regiões Norte e Centro-Oeste,
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seguido da região Nordeste (Brasil, 2008). A região Norte apresentou neste período
um coeficiente médio de 69,4/100.000 habitantes (variando de 54,3/100.000 a
78,0/100.000) (Brasil, 2008).
O estado do Tocantins foi o segundo estado com o maior coeficiente de detecção
de casos novos (93,01/100.000) em 2007, superado apenas pelo Estado do Mato
Grosso, que apresentou coeficiente de 100,27/100.000 habitantes (Brasil, 2008). De
1994 a 2006 observou-se no estado de Tocantins uma redução do coeficiente de
prevalência da hanseníase e uma oscilação na detecção de casos novos da doença.
Para o alcance do controle da hanseníase, as ações devem necessariamente
estar integradas na atenção básica, constituindo uma rede de cuidados e de
atenção integral. Portanto, o papel desses profissionais é fundamental (Ramos Jr.
et al., 2006), sendo que a abordagem de contatos domiciliares é ação-chave para o
alcance dessa meta (Van Beers et al., 1999; Brasil, 2007; Oliveira, 2008). A Atenção
Básica caracteriza-se por um conjunto de ações no âmbito individual e coletivo que
abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico,
o tratamento e a reabilitação (Brasil, 2007). Nesse sentido, a inserção das atividades
das unidades básicas de saúde contribui para aumentar o acesso da população aos
serviços, permitindo maior participação de profissionais na assistência dos portadores
da hanseníase (Campos et al., 2005). Essa inserção pode ocorrer nas unidades das
redes municipais de saúde, a partir da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), universalizando o acesso
da população ao diagnóstico e ao tratamento da hanseníase (Moreira, 2002; 2004,
Mendes et al., 2008).
Mais especificamente, as ações de controle da hanseníase envolvem diferentes
dimensões, altamente complexas e desafiadoras (Oliveira, 2008), que passam
necessariamente por: 1) desenvolvimento e integração de ações de vigilância em
saúde e de análise de dados epidemiológicos, 2) qualificação do processo de gerência
dos programas estaduais e municipais, 3) atividades sistemáticas de monitoramento e
avaliação, 4) educação permanente, 5) comunicação e educação, 6) atenção integral
à pessoa vivendo com hanseníase e 7) desenvolvimento de pesquisas estratégicas,
incluindo as investigações em serviços de saúde (Martelli et al., 2002; Ramos Jr. et
al., 2006; Brasil, 2007; 2008).
O objetivo do presente estudo foi identificar, do ponto de vista do profissional de
saúde, fatores que possam ser modificados para melhorar a efetividade do Programa
Estadual do Controle da Hanseníase, no estado do Tocantins. Com essa finalidade,
realizou-se estudo transversal, avaliando conhecimentos e condutas práticas dos
profissionais de saúde da atenção primária.
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Silva, Solange Maria Miranda Silva, Alberto Novaes Ramos Jr., Jorg Heukelbach
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2. Métodos
O estudo é parte de um projeto de investigação em serviço de saúde (pesquisa
operacional), como resultado de oficinas financiadas pela organização nãogovernamental Netherlands Leprosy Relief (NLR) do Brasil.
Local
e população do estudo
O estudo foi desenvolvido em nove municípios do estado de Tocantins.
Foram selecionados municípios com pelo menos nove casos novos de hanseníase
em 2006, estratificados pela proporção de contatos examinados entre os contatos
intradomiciliares registrados (segundo o Sistema de Informação de Agravos de
Notificação [SINAN]), a saber: bom (> 75% contatos examinados), regular (50%-75%
contatos examinados) e precário (< 50% contatos examinados). Assim, os municípios
incluídos foram: Almas Araguaína, Axixá, Couto de Magalhães, Dueré, Marianópolis,
Miracema, Paraíso do Tocantins e Xambioá. Esses municípios são responsáveis
por aproximadamente 25% do total dos casos notificados no estado.
A população-alvo foi composta por todos os 80 profissionais de saúde das
equipes das unidades básicas de saúde dos municípios incluídos.
Coleta
de dados
Foram utilizados questionários estruturados, pré-testados e autoaplicativos, com
perguntas abertas e fechadas. O questionário incluía questões sobre conhecimento
e condutas práticas a respeito da hanseníase e condutas como: acredita na cura
da doença, se sente apto para diagnosticar, tratar hanseníase e as complicações/
reações, após o diagnóstico da hanseníase, informa ao paciente da necessidade de
trazer seus familiares à unidade de saúde para serem avaliados, quem é responsável
para conversar com o paciente sobre os exames dos contatos.
Em visita às unidades de saúde, os questionários autoaplicados foram entregues
aos profissionais de saúde, após explicitação dos objetivos da pesquisa que, em
seguida, entregaram em envelopes lacrados.
A coleta de dados foi realizada no período de agosto de 2007 a fevereiro
de 2008.
Análise de dados
Os dados foram digitados e analisados por meio do programa EpiInfo™
Versão 6.04d (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA). Antes da
análise, o banco de dados foi avaliado quanto a sua qualidade. Questões abertas
foram categorizadas posteriormente e analisadas de forma quantitativa. Para
fins de avaliação da capacitação, foram comparadas as respectivas variáveis
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relacionadas aos profissionais capacitados com os ainda não capacitados.
Frequências relativas foram comparadas utilizando o teste qui-quadrado ou de
Fisher, quando pertinente.
Considerações éticas
Os sujeitos que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, preenchiam isoladamente o questionário e
devolviam-no em seguida aos pesquisadores em envelopes anônimos e lacrados. O
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário
Luterano de Palmas, Tocantins (parecer no 605/2007).
3. Resultados
Foram incluídos 77 (96,3%) dos 80 profissionais de saúde que se encontravam
presentes nas unidades no momento da coleta de dados (53 enfermeiros e 24
médicos). Não houve nenhuma recusa de participação.
A idade mediana dos respondentes foi de 30 anos (amplitude: 22-67 anos).
Quarenta e seis (86,8%) dos enfermeiros eram do sexo feminino, em contraste aos
médicos: 18 (75%) eram do sexo masculino. No total, 67 (87%) dos profissionais
encontravam-se contratados ou concursados pelos municípios.
Conhecimentos
A Figura 1 mostra que a maioria (87,5%) dos médicos se sentia apta a
diagnosticar casos de hanseníase, em comparação com menos do que a metade
(43,4%) dos enfermeiros. No entanto, por já existir um protocolo de tratamento,
tanto médicos quanto enfermeiros apresentaram percentuais semelhantes de
segurança no tratamento. Tratar as complicações da hanseníase ainda representou
uma área importante que necessita de atenção para os profissionais de saúde,
principalmente para os enfermeiros (Figura 1). Somente um médico afirmou ter
dúvidas com relação à cura da doença.
Capacitações – Educação permanente
Receberam alguma capacitação pelo Programa Estadual de Controle da
Hanseníase 58 (75,3%) dos profissionais, 70% deles no ano anterior à pesquisa.
Em geral, o impacto das capacitações a respeito da melhora da aptidão
em diagnosticar e tratar a hanseníase e tratar complicações foi limitado
(Figuras 2 e 3).
O maior benefício das capacitações foi observado na melhora da aptidão do
tratamento da hanseníase nos enfermeiros (Figura 2) e no diagnóstico da hanseníase
nos médicos (Figura 3).
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A capacitação do enfermeiro não causou impacto considerável na aptidão
de diagnosticar a hanseníase (p = 0,68), no entanto, observa-se uma diferença
acentuada (p = 0,03) na melhora em tratar a doença.
Figura 1
Aptidão dos profissionais no diagnóstico, tratamento da hanseníase e de suas
complicações
Condutas
A grande maioria dos profissionais (98,3% dos enfermeiros e 94,7% dos
médicos) informou aos pacientes sobre a necessidade de os contatos comparecerem à
unidade de saúde para serem examinados e vacinados. Os técnicos de enfermagem
foram responsáveis por aproximadamente 70% da administração da vacina BCG
na unidade de saúde.
As informações fornecidas aos contatos por ocasião das visitas domiciliares
foram realizadas basicamente pelos enfermeiros, seja de forma isolada (41,5%)
ou juntamente com os médicos (29,9%). A conduta dos profissionais ao nãocomparecimento dos contatos à unidade pode ser vista na Tabela 1.
A conduta dos enfermeiros de tratar o paciente na unidade de saúde sobressai
com 96,6% em relação aos médicos (78,9%). A conduta dos profissionais não
difere de forma significante com relação a tratar o paciente na unidade (p =
0,07) ou encaminhar à unidade de referência (p = 0,2), embora o percentual de
encaminhamento do paciente pelo médico à unidade de referência seja maior
que o do enfermeiro.
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Figura 2
Aptidão do enfermeiro frente à capacitação
Figura 3
Aptidão do médico frente à capacitação
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Silva, Solange Maria Miranda Silva, Alberto Novaes Ramos Jr., Jorg Heukelbach
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Tabela 1
Conduta dos profissionais ao não-comparecimento de contatos à unidade de
saúde
Conduta frente ao não-comparecimento
de contatos
Enfermeiro
Médico
Total
n
%
n
%
n
%
29
54,7
12
50
41
53,2
7
13,2
10
41,6
17
22,1
A+B
17
32,1
1
4,2
18
23,4
Nenhuma
—
—
1
4,2
1
1,3
Total
53
100,0
24
100,0
77
100,0
Busca ativa/Visita domiciliar (A)
Aciona o ACS (B)
4. Discussão
O presente estudo mostra que os médicos se sentiam aptos a diagnosticar a
hanseníase, independentemente das capacitações ofertadas em hanseníase. A conduta
do profissional médico e enfermeiro não diferiu com relação a tratar o paciente na
unidade. As capacitações não transformavam a conduta dos profissionais nas ações
de diagnóstico e tratamento da hanseníase.
Embora tenham sido ofertadas capacitações em hanseníase no Estado nos
últimos anos aos profissionais de saúde, observam-se ainda necessidades importantes
no tratamento das complicações da hanseníase. Diante do exposto, faz-se necessária
a reestruturação do conteúdo programático e da metodologia dessas capacitações
para melhor atender as reais necessidades dos profissionais e usuários, revisando os
conteúdos programáticos. Isso deve ser realizado em colaboração com as equipes de
saúde, assim ampliando a rede de monitores regionalizados.
O impacto das capacitações deve ser avaliado de forma regular. Além disso, há a
necessidade de fomentar a criação de núcleos de educação permanente nos municípios
de médio e grande porte do estado, bem como da inserção de demandas de formação
que envolva a temática hanseníase.
Outro aspecto importante no controle e prevenção da hanseníase consiste na avaliação
dermatoneurológica dos contatos intradomiciliares, uma vez que as pessoas que convivem
com um caso de hanseníase possuem maior risco de serem infectadas do que a população
em geral (Matos et al., 1999; Neto, 2004; Calado et al., 2005; Camello, 2006; Fine et al.,
2007; Oliveira, 2008). A não-realização da investigação de contatos pode resultar na
perda da oportunidade de detectar precocemente os casos, alterando assim o processo
de transmissão do Mycobacterium leprae (Félix et al., 2004; Cavaliere, 2005; Cardona-Castro
et al., 2005; Oliveira et al., 2007).
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a respeito da hanseníase no estado do
Tocantins, Brasil
No estado de Tocantins, os dados dos últimos dez anos demonstram a baixa
proporção de contatos examinados de pacientes com hanseníase (comportamento
constante), sendo este indicador considerado de grande relevância no nível de
transmissão da doença. Entretanto, os dados presentes mostram que os contatos
foram orientados pelos profissionais de saúde e pacientes. Claramente, não há
garantia da ida dos mesmos aos serviços de saúde nesse caso. Nesse sentido, para
controlar a hanseníase no Tocantins é necessário aumentar a proporção do exame
de contatos independentemente da classificação operacional e consequentemente
aumentar a detecção de casos novos pelo exame de contatos.
Claramente, estudos futuros mais aprofundados são necessários, utilizando,
por exemplo, a metodologia qualitativa, para melhor compreender por que
os conceitos adquiridos nos cursos não são colocados em prática e por que os
profissionais não os aplicam.
5. Conclusões
O controle da hanseníase como problema de saúde pública no estado de
Tocantins requer medidas adicionais de vigilância epidemiológica, além daquelas
que atualmente vêm sendo utilizadas. Conclui-se que o Programa de Controle da
Hanseníase precisa focalizar as capacitações nas necessidades reais dos profissionais
de saúde e no atendimento aos pacientes de hanseníase, com reestruturação do
conteúdo programático em colaboração com as partes envolvidas.
*Agradecimentos: Agradecemos aos facilitadores de Investigações em Serviços de Saúde
(Pesquisas Operacionais) em Hanseníase, Jaqueline Caracas Barbosa e Márcia Gomide
da Silva Mello, da Universidade Federal do Ceará e da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, respectivamente, pelas orientações técnico-científicas. O estudo foi financiado
pela NLR do Brasil.
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Recebido em: 14/01/2009
Aprovado em: 18/03/2009
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