CORREÇÃO PRECOCE DA PSEUDO CLASSE III COM APARELHO

CORREÇÃO PRECOCE DA PSEUDO CLASSE III COM
APARELHO ORTODÔNTICO REMOVÍVEL E ALÇA
VESTIBULAR DO BIONATOR REVERSO DE BALTERS
Cristiane Celli Matheus dos Santos Pinto
Paulo Roberto dos Santos Pinto
Enzo Pugliesi
Joacir Ferreira Rodrigues
Ary dos Santos Pinto
RESUMO
Com o intuito de enfatizar a importância da correção precoce da mordida cruzada anterior,
apresenta-se o tratamento de paciente com 5 anos de idade com um aparelho expansor
removível e alça invertida de Bionator. Os resultados obtidos após 3 meses de tratamento,
evidenciaram um reposicionamento das estruturas dento-alveolares que promoveu o
restabelecimento do equilíbrio maxilo-mandibular. Pode-se ressaltar que o aparelho expansor
removível com alça invertida de Balters possibilitou a correção precoce da mordida cruzada
anterior de modo rápido e satisfatório.
Palavras-chave: Mordida cruzada anterior, Pseudo Classe III, Aparelho removível com
alça invertida
Mordida cruzada anterior
ABSTRACT
In order to illustrate the importance of the early correction of the anterior crossbite, it was
shown a treatment of a 5 years patient with a removable expander appliance associated to a
Bionator inverted loop. The results obtained after 3 months after of treatment, showed
evidence of dento-alveolar structures repositioning that promoted the reestablishment of the
maxilo-mandibular balance. It was demonstrated that the removable expander appliance
associated to Bionator inverted loop allowed the early correction of the anterior crossbite in a
fast and satisfactory manner.
Key words: Anterior crossbite, Pseudo Classe III, Removable expander with Inverted
loop
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INTRODUÇÃO
Dentre as más oclusões que podem ocorrer na fase de dentadura decídua, a mordida
cruzada anterior merece um destaque em virtude da interferência funcional e das alterações
que promove no desenvolvimento dentofacial, resultando em deformidades importantes que
comprometem a estética e a função do sistema estomatognático.
A mordida cruzada anterior é definida como um relacionamento vestíbulo-lingual
incorreto de dentes anteriores superiores que ocluem por lingual em relação aos inferiores.
(LITTON et al., 1970).
Vários fatores etiológicos intercorrentes durante o desenvolvimento da criança como
retenções prolongadas dos dentes decíduos, presença de raízes residuais ou de dentes
supranumerários, traumatismos em dentes decíduos além de outros fatores podem interferir na
erupção dos dentes permanentes causando uma mordida cruzada anterior dentária ou dentoalveolar (VADIAKAS e VIAZIS, 1992; ALMEIDA et al., 2000).
No decorrer do desenvolvimento dentofacial, a mordida cruzada dentária não tratada
na infância e adolescência, pode gradativamente se transformar e, na fase adulta, resultar
numa má oclusão esquelética. Esta mordida cruzada anterior dentária pode variar em sua
complexidade dependendo do número de dentes envolvidos. Quanto maior seu número, maior
será a tendência no desenvolvimento de um padrão esquelético de Classe III, pelo gradativo
comprometimento dento-esquelético e em função do desequilíbrio funcional do sistema
estomatognático O restabelecimento do processo de crescimento e desenvolvimento
dentofacial com o descruzamento da mordida, favorecerá o equilíbrio destas estruturas
(GRABER, 1972, WOITCHUNAS et al., 2001).
Fatores genéticos podem promover uma desarmonia no relacionamento das bases
ósseas maxilar e mandibular resultando numa displasia esquelética de Classe III e a mordida
cruzada anterior presente está relacionada ao comprometimento esquelético. Nestes casos,
freqüentemente existe uma compensação dento alveolar representado por inclinação lingual
dos incisivos inferiores e vestibular dos superiores. (LEE, 1978; MAMANDRAS e MAGLI,
1984; VADIAKAS e VIAZIS, 1992).
A pseudo Classe III ou mordida cruzada anterior funcional constitui-se num falso
prognatismo mandibular causado pelo deslocamento mandibular anterior, resultante da
interferência dentária promovida pelo cruzamento dentário anterior. Nesta pseudo Classe III,
em fases precoces, ainda não ocorreu uma interferência no crescimento das bases ósseas e os
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incisivos apresentam uma inclinação próxima ao normal. Após a remoção da interferência
oclusal o equilíbrio maxilo-mandibular se restabelece normalmente, evidenciando que a
pseudo Classe III era resultante de um padrão de reflexos musculares adquiridos em resposta
a um contato dentário prematuro (MAMANDRAS e MAGLI, 1984; VADIAKAS e VIAZIS,
1992).
É fator fundamental uma avaliação funcional precisa e minuciosa que permita
distinguir as verdadeiras deformidades esqueléticas daquelas que expressam o resultado de
desvios funcionais para um correto diagnóstico, prognóstico e tratamento (MATTAR NETO
et al., 2002).
Para a realização do diagnóstico diferencial dos vários tipos de mordida cruzada
anterior, a mandíbula deve ser manipulada de modo que os côndilos sejam posicionados
corretamente na cavidade articular possibilitando verificar a relação dos arcos dentários e
bases ósseas (LEE, 1978).
A complementação do diagnóstico é realizada pela aferição do comprimento maxilomandibular e avaliação das inclinações dentárias, em análises cefalométrica a partir de
telerradiografias em norma lateral (VADIAKAS e VIAZIS, 1992).
No primeiro período de transição da dentadura mista, pode ocorrer um padrão de
erupção favorável dos incisivos que elimina a interferência dentária que está causando a
mordida cruzada anterior funcional e restabelece o relacionamento dos arcos dentários e o
desenvolvimento normal das estruturas dentofaciais (NAGAHARA et al., 2001).
Outros autores consideram que a mordida cruzada anterior não se autocorrige e que
vários tipos de tratamento tem sido propostos, dentre os quais desgastes dentários
compensatórios; a utilização da pressão digital; de planos inclinados de acrílico, individuais e
de espátulas de madeira; aparelhos ortodônticos removíveis com molas digitais ou com arco
progênico modificado; arco palatino com molas para vestibularização de incisivos; Bionator
de Balter tipo reverso; mentoneiras e máscaras para tração reversa. Esses recursos tem sido
indicados de acordo com o tipo de má oclusão (PROFFIT, 1991; MARTINS et al., 1995).
Segundo RAKOSI, 1997, o Bionator tipo reverso para o tratamento da Classe III foi
proposto por Balters para promover pressão sobre o arco inferior e liberar a região dento
alveolar superior na qual o estímulo de crescimento é desejado, especialmente na fase de
erupção dos incisivos permanentes. O objetivo deste tipo de bionator era o de promover
pressão sobre a superfície lingual anterior superior pelo aumento da função da língua
conseguido pela utilização do arco lingual (mola de Coffin), mas segundo RAKOSI, sua
aplicação clínica tem mostrado resultados limitados causando apenas inclinação vestibular
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dos incisivos superiores e um reposicionamento mandibular para posterior nos casos de
Pseudo Classe III.
Faltin Jr. e colaboradores apresentaram em 1997 um aparelho com a alça invertida de
Balters, inspirada na alça invertida de Eschler. Este aparelho constitui-se de adaptação do
Bionator de Balters tipo reverso utilizado para o tratamento da pseudo Classe III.
O sucesso do tratamento ortodôntico decorre da identificação dos vários aspectos
presentes na maloclusão e do conhecimento dos métodos para sua interceptação. Um correto
plano de tratamento depende da identificação da etiologia, da elaboração do diagnóstico e
plano de tratamento adequado a cada situação clínica.
TRATAMENTO DA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR
CASO CLÍNICO
O paciente G.A., sexo masculino, melanoderma com 5 anos de idade, apresentou-se
para tratamento na disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Franca, tendo
como queixa principal o mau posicionamento dos dentes anteriores .
A análise facial evidenciou simetria facial, proporção entre os terços faciais, perfil
convexo e suave contração do músculo mentoniano durante o selamento labial (Fig.1).
Fig. 1 - Imagens de frente e perfil iniciais
O exame clínico intrabucal revelou que o paciente encontrava-se em fase de dentadura
decídua, apresentando mordida cruzada dentária anterior complexa, isto é, com envolvimento
dos seis dentes anteriores e com suave desvio funcional da mandíbula para anterior,
caracterizando uma Pseudo Classe III (Fig 2).
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Fig.2- Fotografias intrabucais iniciais
Fig. 3- Telarradiografia e Rx panorâmico iniciais
O plano de tratamento foi elaborado de modo a objetivar a correção da mordida
cruzada anterior e a reorientação da postura mandibular. O aparelho utilizado foi desenhado
de acordo com as especificações reportadas em 1997, por Faltin Júnior e colaboradores onde
descreveram o aparelho removível com alça invertida do Bionator de Balters, baseados em
uma modificação descrita por Cesário Ramos Machado à tradicional alça invertida de Eschler.
O aparelho ortodôntico removível foi confeccionado com torno expansor posicionado
em recorte em “V” anterior e com alça invertida de Balters. Esta alça representa um recurso
bimaxilar, confeccionada com fio 0,9 mm, que atua nos dois arcos dentários, liberando e
favorecendo o crescimento anterior da maxila e reorientando o crescimento mandibular.
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Fig. 4- Aparelho ortodôntico removível com alça invertida de Bionator de Balters
A alça invertida de Balters foi adaptada de modo a não exercer pressão sobre o
segmento anterior do arco dentário inferior e ajustada gradativamente à superfície vestibular
dos dentes inferiores de acordo com as mudanças posturais mandibulares que ocorreram
durante o tratamento (FALTIN JÚNIOR et al., 1997). O parafuso expansor foi ativado ¼ de
volta, uma vez por semana, até a obtenção de um adequado trespasse horizontal e vertical na
região anterior.
O aparelho foi confeccionado com uma adequada cobertura oclusal na região dos
dentes posteriores, com planos de acrílico horizontais e sem edentações (Fig 4). Um
minucioso ajuste dos planos oclusais bilaterais posteriores foi realizado no momento da
instalação do aparelho, de modo a permitir um maior número de contatos oclusais dos dentes
antagonistas posteriores inferiores com o plano de acrílico, tanto em relação cêntrica quanto
nos movimentos de lateralidade (FALTIN JÚNIOR et al.,1997).
O tratamento com o aparelho ortodôntico removível com expansor anterior e alça
invertida de Balters, permitiu a correção da mordida cruzada dentária anterior em,
aproximadamente, 3 meses, restabelecendo o equilíbrio maxilo-mandibular normal por meio
da reorientação da postura mandibular (Fig 5).
O adequado trespasse vertical e horizontal representou um fator indispensável para o
controle da estabilidade. Entretanto, o mesmo aparelho foi utilizado como contenção ativa
por, aproximadamente, 3 meses durante o período noturno.
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Fig.5- Imagens intrabucais após 3 meses de uso do aparelho
A análise das alterações decorrentes do uso do aparelho foi realizada utilizando-se o
método de sobreposição conforme preconizado por Ricketts (Fig6).
1ª. área de sobreposição – Efeito ortopédico
2ª. área de sobreposição - efeito ortopédico
na mandíbula
na maxila
Abertura do eixo facial, provocada por uma
Observou-se um suave avanço do ponto A
rotação mandibular no sentido horário
3ª.área de sobreposição - incisivos inferiores
4ª.área de sobreposição – incisivos superiores
5ª.área de sobreposição – perfil mole
Os incisivos inferiores inclinaram-se para
lingual
Os incisivos superiores inclinaram-se para
vestibular
O perfil do paciente melhorou em
suas proporções
Fig. 6 - Sobreposições de acordo com Ricketts
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As sobreposições realizadas a partir de telerradiografias obtidas no início do
tratamento e após a correção da mordida cruzada, evidenciaram a ocorrência de um
reposicionamento mandibular com abertura do eixo facial e inclinações dento-alveolares dos
incisivos superiores para vestibular e dos incisivos inferiores para lingual (Fig 10).
Após o restabelecimento da oclusão normal o paciente passou a apresentar uma função
mastigatória mais equilibrada e eficiente com um perfil facial mais harmonioso (Fig 7).
Fig. 7 – Imagens de frente e perfil finais
Fig. 8 – Imagens intrabucais finais
A análise cefalométrica da telerradiografia final (tabela 1) revelou que a maxila
apresentou o dobro de deslocamento para anterior que a mandíbula relação à base do crânio
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(respectivamente de 1,7 e 0,8 graus para a diferença do SNA e SNB iniciais – finais),
resultando num aumento da relação maxilo-mandibular de 0,9 graus (ANB incial de 1,2 e
final de 2,1 graus). Pouca alteração foi observada nos ângulos NSGn, e nas distâncias ANperp e Pg-Nperp, porém, nota-se que houve uma tendência a aumento da altura facial
anterior (AFAI) e crescimento mandibular com rotação anti-horária (NSGoGn). Estes dados
indicam o sucesso do tratamento instituído e alertam para um controle das fases subseqüentes
de crescimento mandibular, principalmente o que ocorrerá no surto de crescimento pubertário,
quando a direção e magnitude de crescimento mandibular influenciarão de forma definitiva a
relação maxilo-mandibular.
Tabela 1. Medidas cefalométricas iniciais e finais.
Medidas cefalométricas
Fase
SNA SNB ANB NSGn AFAI NSGoGn A-NPerp Pg-NPerp
Inicial 85,4
84,2
1,2
62,8
52,4
30,4
-0,9
-6,1
87,1
85,0
2,1
62,4
54,8
29,7
-0,8
-6,7
Final
Fig. 9- Telarradiografia e Rx panorâmico finais
10
A
B
Figura 10 A. Sobreposição do traçado inicial (preto) e após o descruzamento da mordida
(azul) sobre a radiografia inicial. B. Sobreposição do traçado após o descruzamento da
mordida (azul) e final de tratamento (vermelho) sobre a radiografia intermediária (após o
descruzamento).
DISCUSSÃO
A interferência dentária gerada pela mordida cruzada anterior, em fase precoce do
desenvolvimento dentofacial, ao promover um deslocamento mandibular para anterior
alterando o relacionamento dos dentes superiores e inferiores para uma relação de Classe III, é
denominada de pseudo Classe III ou mordida cruzada anterior funcional.
As forças oclusais, geradas pela guia incisal incorreta nesta má-oclusão, alteram as
inclinações dos dentes anteriores, restringem o desenvolvimento dento-alveolar da região
anterior da maxila, influenciando gradativamente o desenvolvimento de mandíbula. Os
incisivos superiores tendem a exibir um padrão de erupção lingual e os inferiores vestibular,
enquanto a maxila sofre uma restrição no seu padrão de crescimento ântero-inferior e a
mandíbula é afetada estruturalmente pela alteração no seu padrão funcional.
O crescimento regional adaptativo da área condilar é importante porque permite que a
mandíbula mantenha uma correta adaptação funcional com a base craniana onde articula. O
côndilo e o ramo devem se adaptar às numerosas mudanças funcionais a que são submetidos
permitindo assim, que o processo de crescimento e deslocamento mandibular ocorra de
maneira adequada (MOYERS, 1984).
O deslocamento funcional anterior da mandíbula resultante da interferência dentária
causada pela mordida cruzada anterior gera uma tensão excessiva na articulação
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temporomandibular, que associada à alteração dos movimentos funcionais mandibulares de
abertura, fechamento e lateralidade, interferem no padrão de crescimento mandibular
promovendo estímulo a um incremento ântero-inferior. (PAYNE et al., 1981; CROLL e
RIESENBERGER, 1987).
Assim, com o tempo, a mordida cruzada anterior afeta o relacionamento das bases
óssea maxilar e mandibular resultando na fase adulta numa Classe III verdadeira, isto é, numa
Classe III esquelética.
O tratamento em idade precoce elimina ou minimiza os danos de um crescimento
anormal das bases ósseas e dento-alveolares, evitando problemas periodontais futuros
principalmente no segmento anterior do arco dentário, prevenindo o surgimento de hábitos
deletérios como o bruxismo e o desenvolvimento de mordidas cruzadas esqueléticas
(PAYNE et al., 1981; CROLL e RIESENBERGER, 1987; VADIAKAS e VIAZIS, 1992).
Durante o processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial, a obtenção de uma
guia incisal normal e do estabelecimento de uma função mandibular normal pode promover
um equilíbrio das relações esqueléticas maxilo-mandibular e minimizar ou, na maioria dos
casos, eliminar a necessidade da correção cirúrgica da alteração esquelética que ocorreria sem
esta normalização em fases precoces do desenvolvimento. Quando o paciente busca a
correção da má oclusão de Classe III na fase adulta, o plano de tratamento geralmente inclui
compensações dentárias nos casos de Classe III incipientes e, cirurgia ortognática nos casos
de Classe III severas (ISHIKAWA et al., 1999).
Importante salientar que em pacientes com más oclusões de Classe III, os efeitos
ortopédicos dependem do padrão de crescimento individual, e do tipo de tratamento realizado
(ISHIKAWA et al -1998).
Existem vários métodos de tratamento para a correção da mordida cruzada anterior
funcional ou pseudo Classe III, todavia um correto diagnóstico e a realização do tratamento
em uma idade precoce, são fatores importantes quanto à escolha do método que será utilizado
(WOITCHUNAS et al., 2001). Dentre os tratamentos que tem sido proposto, incluem-se os
desgastes compensatórios de dentes decíduos; a utilização da pressão digital; de planos
inclinados de acrílico, individuais e de espátulas de madeira; aparelhos ortodônticos
removíveis com molas digitais ou com arco progênico modificado; arco palatino com molas
para vestibularização de incisivos; Bionator de Balters tipo reverso; mentoneiras e máscaras
para tração reversa. (PROFFIT, 1991; MARTINS et al., 1995).
Segundo RAKOSI, 1997, o Bionator tipo reverso para o tratamento da Classe III foi
proposto por Balters para promover pressão sobre o arco inferior e liberar a região dento
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alveolar superior na qual o estímulo de crescimento é desejado, especialmente na fase de
erupção dos incisivos permanentes. O objetivo deste tipo de bionator era o de promover
pressão sobre a superfície lingual anterior superior pelo aumento da função da língua
conseguido pela utilização do arco lingual (mola de Coffin), mas segundo RAKOSI, sua
aplicação clínica tem mostrado resultados limitados causando apenas inclinação vestibular
dos incisivos superiores e um reposicionamento mandibular para posterior nos casos de
Pseudo Classe III.
Uma adaptação do Bionator de Balters tipo reverso foi proposta por FALTIN JR. e
colaboradores, em 1997, para o tratamento da pseudo Classe III. Segundo os autores, a alça
invertida de Balters apresenta boa flexibilidade e, portanto, baixo risco de fraturas, permitindo
fácil adaptação aos dentes inferiores. Seu desenho, segundo os autores possibilita um maior
controle mandibular, quando comparado ao da alça invertida de Eschler, por apoiar-se em
maior número de dentes inferiores.
Estes autores, avaliaram o resultado do tratamento da pseudo Classe III de 60 crianças
utilizando a alça invertida de Balters adaptada em aparelho ortodôntico removível superior
aos 5 anos de idade. A avaliação de cefalométrica mostrou que modificações dentoalveolares possibilitaram a correção da mordida cruzada anterior e o restabelecimento
equilíbrio do desenvolvimento maxilo-mandibular. Salientaram que as alterações ortopédicas
observadas não foram significantes, todavia, quando associadas às significantes alterações
ortodônticas, possibilitaram a obtenção de resultados clínicos satisfatórios, com a
harmonização e adequação do desenvolvimento e crescimento facial. Destacaram que o
aparelho ortodôntico removível com alça invertida de Balters tem indicação plena no
tratamento precoce da pseudo Classe III.
No tratamento apresentado foi utilizado o aparelho ortodôntico removível superior,
com alça invertida de Balters, conforme proposto por FALTIN JR. et al, bem aceito e
utilizado pelo paciente devido ao fato da boa adaptação e conforto proporcionado. O desenho
e a localização da alça invertida de Balters favoreceram este conforto, pois não havia
segmento vertical de fio na porção anterior do arco dentário como ocorre na alça invertida de
Eschler. A alça invertida do bionator para classe III acomoda-se na porção vestibular dos
incisivos inferiores, sem comprometer a estética do sorriso, fornecendo uma motivação a mais
para utilização correta do aparelho. A colaboração do paciente quanto ao uso do aparelho
representou um fator de suma importância para o excelente resultado obtido durante o
tratamento.
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O plano de mordida posterior incorporado no aparelho, teve como objetivo promover
o destravamento dos dentes anteriores (GRABER, 1977; SPERRY, 1977; LUNDSTROM,
1988) desprogramando a musculatura e auxiliando na mudança postural mandibular, e assim
facilitar a correção da mordida cruzada anterior.
A contenção após a correção da mordida cruzada anterior não depende apenas da
gravidade da má oclusão, mas também do engrenamento dentário anterior, obtido após sua
correção. Se após a correção da mordida cruzada for obtido um trepasse vertical satisfatório,
não se faz necessária a colocação de um aparelho de contenção, pois os incisivos inferiores
irão naturalmente conter os superiores, mantendo um correto relacionamento no sentido
vestíbulo-lingual (PAYNE et al., 1981).
O equilíbrio maxilo-mandibular obtido após a correção de más oclusões de Classe III
representa um fator favorável, pois auxilia no controle e estabilidade da oclusão no período
pós-tratamento. ( SATRAVAHA & TAWEESEDT ,1999).
As alterações dento-alveolares observadas ao final do tratamento possibilitaram a
obtenção do equilíbrio dentofacial adequado favorecendo a estética e a função mastigatória.
A correção da mordida cruzada anterior durante a primeira infância, favorece o
restabelecimento do processo de crescimento e desenvolvimento dentofacial normal,
impedindo que alterações dento-alveolares resultem em deformações esqueléticas importantes
que comprometam o equilíbrio funcional e a harmonia facial.
O aparelho ortodôntico removível e alça invertida de Balters, possibilitou a correção
da mordida cruzada anterior de modo rápido, estético e satisfatório.
Um diagnóstico correto representa grande parte do sucesso de um tratamento
ortodôntico, haja vista que o resultado final depende, não somente da competência do
profissional, mas também de outros fatores como variabilidade individual, complexidade da
má oclusão, idade do paciente e de sua colaboração durante o período de tratamento.
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